Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-функциональные характеристики и показатели свободно-радикального окисления у больных нестабильной стенокардией при внутривенном лазерном облучении крови

На правах рукопись

Харламова Ульяна Владимировы

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ И ПОКАЗАТЕЛИ СВОБОДНО-РАДИКАЛЬНОГО ОКИСЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ ПРИ ВНУТРИВЕННОМ ЛАЗЕРНОМ ОБЛУЧЕНИИ КРОВИ

14.00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2007

003068110

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней и военно-полевой терапии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Белов Вячеслав Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Закирова Аляра I Ьрмухаметошш

доктор медицинских наук,

профессор Калев Олег Федорович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Екатеринбург)

Защита состоится « -/¡р » 2007г. в «_» часов на

заседании диссертационного совета К.208.019.01при ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454021, г.Челябинск, пр-т Победы, 287.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454021, г.Челябинск, пр-т Победы, 287.

Автореферат разослан « »2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор А. И. Кузин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Совершенствование методов лечения и реабилитации больных ишемической болезнью сердца (ИБС) продолжает оставаться одним из актуальных аспектов кардиологии в связи с непрерывным нарастанием заболеваемости, высокими показателями инвалидизации и смертности больных (Оганов Р.П, Масленникова Г.Я., 2002)

К настоящему времени модифицированным (прежде всего окисленным) липопротеинам низкой плотности приписывается ключевая роль на всех этапах атерогенеза. Одним из факторов, способствующих повышенному образованию окисленных липопротеинов низкой плотности, является су-пероксиданион, образующийся в избытке на фоне угнетения антиоксидант-ной системы (АОС) у больных нестабильной стенокардией (НС) (Ланкин В.З. и соавт., 2000). Супероксиданион взаимодействует и с оксидом азота с образованием пероксинитрита, стимулирующего воспалительные процессы в сосудах, перекисное окисление липидов (ПОЛ), ослабляющего механизмы защиты от других свободных радикалов, что способствует развитию и прогрес-сированию эндотелиальной дисфункции, играющей важную роль в патогенезе НС (Грацианский H.A., 1996). Вместе с тем, результаты изучения процессов свободно-радикального окисления и системы L-аргинин-оксид азота в их взаимодействии у больных НС немногочисленны и противоречивы (Ланкин В.З. и соавт., 2000; Марков Х.М., 2005).

Значительный положительный опыт использования внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) открывает возможности применения его у больных ИБС. Воздействие ВЛОК сопровождается рядом терапевтических эффектов: анальгезирующим, антиаритмическим, гипотензивным, что связывают с улучшением функции эндотелия, реологических свойств крови, активацией антиоксидантной системы, повышением резистентности организма (Корочкин И.М., 2001; Бабушкина Г.В., 2003; Васильев А.П., 2003). Вместе с тем, несмотря на широкое использование ВЛОК в клинике, преобладает эмпирический подход в обосновании указанного метода лечения. Многие механизмы действия и пути реализации лечебного действия ВЛОК до сих пор остаются нераскрытыми, обсуждаются возможные первичные акцепторы энергии гелий-неонового лазерного излучения - молекулы ферментов антиоксидантной защиты, восстановленный гемоглобин, ферменты дыхательной цепи, NO - синтазы (Брилль Г.Е., Брилль А.Г., 1997; Осипов А.Н. и соавт., 2000; Клебанов Г.И и соавт., 2002). Оценка влияния ВЛОК на показатели свободно-радикального окисления, толерантности к физической нагрузке (ТФН) у больных НС неоднозначна. Комплексная оценка обоих звеньев единой системы, функционирующей на основе производства активных кислородных метаболитов, ТФН у больных НС при ВЛОК практически отсутствует.

Одной из «конечных точек» для оценки эффекта лечения и одним из атрибутов рандомизированного клинического испытания является качество жизни (КЖ) (Сенкевич Н.Ю. и соавт., 2000). Исследование показателей ЮК является одним из критериев эффективности проводимого лечения, поскольку позволяет преодолеть односторонне-биологический подход к пациентам (Коц Я.И., Либис P.A., 1993). Данные, касающиеся исследования показателей КЖ у больных НС на фоне ВЛОК, практически отсутствуют.

Цель исследования. Изучить влияние внутривенного лазерного облучения крови на клинико-функциональные, биохимические показател и у больных нестабильной стенокардией

Задачи исследования

1. Изучить динамику клинико-функциональных показателей у больных нестабильной стенокардией при внутривенном лазерном облучении крови.

2. Исследовать динамику биохимических показателей крови у больных нестабильной стенокардией при внутривенной лазерной терапии.

3. Определить влияние внутривенной лазеротерапии на толерантность к физической нагрузке в зависимости от класса тяжести нестабильной стенокардии.

4. Исследовать динамику показателей качества жизни у больных нестабильной стенокардией при внутривенном лазерном облучении крови.

5. Избить влияние внутривенного лазерного облучения крови на показатели качества жизни в зависимости от класса тяжести нестабильной стенокардии.

Научная новизна

1. Впервые уточнен комплекс вопросов, связанных с лазеротерапией у больных нестабильной стенокардией. Впервые показано повышение толерантности к физической нагрузке у больных II и III классов тяжести по данным велоэргометрии и независимо от класса тяжести нестабильной стенокардии по результатам теста с 6-минутной ходьбой.

2. На основе проведенной комплексной оценки показателей ПОЛ-АОС, нитроксидергической системы, липидограммы у больных нестабильной стенокардией при внутривенной лазеротерапии впервые установлено достоверное снижение атерогенных показателей лиггадного обмена (ОХС, ХсЛПНП, ТГ), повышение уровня концентрации нитритов, супероксиддис-мутазы, снижение содержания ТБК-позитивных продуктов.

3. По данным исследования показателей качества жизни показано, что изучение качества жизни дает независимую дополнительную информацию об эффективности проведения физиотерапевтического воздействия.

4. Впервые показано улучшение показателей качества жизни у больных нестабильной стенокардией независимо от класса тяжести.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Внутривенное лазерное облучение крови способствует улучшению течения нестабильной стенокардии, снижая относительный риск развития инфаркта миокарда, желудочковой экстрасистолии.

2. Использование внутривенного лазерного облучения крови сопровождается увеличением толерантности к физической нагрузке у больных II и III классов тяжести нестабильной стенокардии по данным велоэргометрии и независимо от класса тяжести по результатам теста с 6-минутной ходьбой.

3. Использование внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении больных нестабильной стенокардией вызывает изменение исследуемых биохимических показателей: снижение атерогенных показателей липидного обмена (ОХС, ХсЛПНП, ТГ) у больных II класса тяжести нестабильной стенокардии, повышение концентрации нитритов, суммарных метаболитов оксида азота, супероксиддисмутазы, снижение содержания ТБК-позитивных продуктов вне зависимости от класса тяжести нестабильной стенокардии.

4. Включение внутривенного лазерного облучения крови в комплексное лечение больных нестабильной стенокардией способствует повышению качества жизни данной категории больных, вне зависимости от класса тяжести нестабильной стенокардии.

Практическая значимость. Целесообразно использовать доступный, безопасный, высокоэффективный метод внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении больных нестабильной стенокардией, позволяющий улучшить клиническое течение заболевания, повысить толерантность к физической нагрузке, улучшить качество жизни указанной категории больных.

Внедрение результатов работы. Материалы диссертации используются в работе терапевтической службы МУЗ ГКБ№8, учебном процессе кафедры внутренних болезней и военно-полевой терапии ГОУ ВПО «ЧелГМА Рос-здрава».

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы внутренних болезней: традиционные и психосоматические подходы» (г. Челябинск, март 2006 г.); IV итоговой научно-практической конференции молодых ученых (г. Челябинск, май 2006 г.); заседании областного научного общества терапевтов (г.Челябинск, октябрь, 2006 г.); 1-ом Российско-Чешском медицинском форуме (г. Челябинск, ноябрь 2006 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 научных статей, из них 3 в ведущих рецензируемых научных журналах.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 157 страницах и состоит из введения, четырех глав, выводов, рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 218 отечественных и 58 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами, 10 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Воздействие: Для проведения БЛОК использовали специализированный серийный аппарат внутривенного лазерного облучения крови - лазерный «АЛОК-1», разработанный на основе гелий-неонового лазера «ЛГН-208А» НИИ «Плазма» (г. Рязань), генерирующий лазерное излучение с длиной волны 0,63 мкм, мощностью на выходе гибкого световода не менее 1 мВт. Сроки проведения курса лазеротерапии - 2-9 сут. Экспозиция излучения составляла - 30 мин. на 1 процедуру, длительность курса - 7 ежедневных процедур (Корочкин И.М. и соавг., 1989).

Клинические исходы.1. Смерть вследствие сердечной ишемии в течение всего госпитального периода. 2. развитие инфаркта миокарда, подтвержденное данными биохимического исследования (тропонин, МВ-КФК, КФК, АЛТ, ACT), электрокардиограммы 3. необходимость повторной госпитализации по поводу нестабильной стенокардии. 4. нарушения ритма и проводимости (желудочковая экстрасистолия высоких градаций (ЖЭС), частая суп-равентрикулярная экстрасистолия, пароксизмы фибрилляции предсердий, атриовентрикулярная блокада II-III степени), выявленные клинически и на электрокардиограмме покоя.

Дополнительные критерии оценки эффективности: 1.Клинико-функ-циональные показатели: оценка качества жизни (опросник «Nottingham Health Profile») на 2 сутки, 9 сутки и через 3 месяца после выписки из стационара; оценка ТФН (велоэргометрия , тест с 6-ходьбой); эхокардиография на 7-9 сутки от момента госпитализации 2. Исследование показателей ПОЛ-АОС: концентрация ТБК-позитивных продуктов (ТБК), супероксиддисмутазы (СОД) на 2 и 9 сутки 3. Исследование показателей липидного спектра крови: общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина лииопротеинов низкой плотности (ХсЛПНП), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХсЛПВП) на 2 и 9 сутки. 4. Исследование показателей метаболизма оксида азота: суммарной концентрации стабильных метаболитов оксида азота (NocyM), нитратов (N03), нитритов (N02) крови на 2 и 9 сутки.

Тип исследования: Проведено рандомизированное плацебо - контролируемое исследование с «маскированием» пациентов и частичным «маскированием» исследователей. Врачи, проводившие лабораторно-инсгрумен-тальные исследования, не знали о группе, к которой относился данный пациент. Протокол исследования одобрен этическим комитетом.

Источпиковая популяция - пациенты, поступившие в кардиологическое отделение МУЗ ГКБ №8 г.Челябинска за период 2004-2005гг. После включения больных в исследование (п=100) последние были рандомизированны па 2 группы: одной группе проводили BJIOK (п=49); а в другой - эффект плацебо обеспечивался введением плацебо-световода в кубиталъную вену, без подключения генератора лазерного излучателя (п=51). Случайность решения о назначении инвазивного лазерного лечения гарантировалась методикой простой рандомизации, проводившейся с помощью генератора случайных чисел. Отзыва согласия, иных причин для прекращения курса лазеротерапии не отмечено. Общее время наблюдения - 18-20 дней госпитального периода и в течение 3 месяцев после выписки из стационара. Через 3 месяца отказались от участия в исследовании в группе БЛОК — 1 человек, в группе плацебо - 2 человека. Вместе с тем проведен анализ амбулаторных карт указанных лиц.

Критерии включения: 1. клинические признаки нестабильной стенокардии 2. возраст 40-65 лет 3. мужской пол 4. информированное согласие, полученное на 2 сутки от момента госпитализации при условии адекватного состояния больного

Критерии исключения: 1. биохимические, инструментальные признаки инфаркта миокарда, полученные на момент поступления 2. сопутствующие заболевания в стадии обострения 3. наличие аритмий на момент поступления - фибрилляции предсердий, трепетания предсердий, суправент-рикулярной тахикардии, желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков, атриовентрикулярной блокады 11 и более степени, желудочковой экстра-систолии 111 и выше градации по Лауну 4. хроническая сердечная недостаточность 11А ст и выше 5. сопутствующие аутоиммунные заболевания 6. онкозаболевания 7. сахарный диабет 8. ментальные расстройства 9. внутри-сосудистый гемолиз 10. острые инфекции 11. геморраг ические Диатезы 12. анемия (НЬ< 90г/л).

Расчет размера выборки. Согласно литературным данным (Реброва О.Ю., 2002), для обнаружения ожидаемой разницы между методами лечения в 2 раза (в группе плацебо - 60%; в группе БЛОК - 30%), чтобы достичь 95% статистической достоверности (Zalpha=0.05) и мощности 80% (Zbeta=0.02) рассчитываемый размер выборки должен составлять 48 чел. для каждой группы. С учетом статистических данных, в кардиологическое отделение ГКБ №8, в среднем, поступает 200 больных в год, соответствующих критериям включения и исключения. Для нашего пилотного исследования определили изначальный размер выборки 100 человек, поэтому в ходе набора материала мы отбирали каждого второго, поступающего за указанный промежуток времени до необходимого числа пациентов (п=100).

Объекты исследования. Проведено обследование 100 больных НС. Характеристика пациентов обследуемых групп представлена в таблице 1. В начале обследования не выявлено статистически значимых различий в группах обследования по всем анализируемым признакам. Группой сравнения служили практически здоровые мужчины (п=28) сопоставимого возраста (49,5±0,9 лет, р>0,05). Лица, включенные в группу контроля, на момент обследования жалоб не предъявляли, данные опросника Роуза были отрицательными. Физикалъные данные были в пределах нормы. Всем обследованным определяли уровень глюкозы натощак, ACT, АЛТ, билирубина, креатинина, электролитов в сыворотке крови, гемоглобина в соответствии с требованиями стандарта здоровья ВОЗ (1965). Результаты исследования были в пределах нормы.

Таблица 1

Исходные показатели пациентов обследуемых групп

Показатели Группа Группа Р

ВЛОК плацебо

(п=49) (п=51)

Возраст, лет 54,0 ±1,0 53,7±0,9 р>0.05

Избыточная масса тела 35 (71,4%) 37 (72,5%) р>0.05

Число курящих 18 (36,7%) 19(37.2%) р>0.05

Длительность ГБ, лет 7,0±1,09 6,5±0,91 р>0,05

Число больных без ГБ 10 (20,4%) 11(21,5%) р>0,05

Длительность ИБС, лет 4,0±0,55 4,1±0,73 р>0,05

ГБ+ИБС 39 (79,6%) 40 (78.4%) р>0,05

ИБС 7 (14.3%) 5 (9,8%) р>0.05

Постинфарктный кардиосклероз:

Задняя стенка 9(18.4%) 8 (15,7%) р>0,05

Передне-перегородочная, верхушечно- 10 (20,4%) 10 (19,6%) р>0,()5

боковая стенки

Круговые рубцовые изменения 2 (4,1%) 3 (5,9%) р>0,05

Оперативное лечение ИБС в анамнезе:

Аорто-коронарное шунтирование 7 (14,3%) 8 (15,7%) р>0,05

стентирование 2 (4,0%) 2 (3,9%) р>0,05

Число больных НС

1В 6 (12,2%) 7 (13,7%) р>0,05

11В 29 (59,2%) 30 (58,8%) р>0,05

111В классов 14 (28,6%) 14 (27,4%) р>0,05

по C.Hamm,E.Brounwald, 2000

Характеристика методов исследования

При проведении антропометрии рост (L) измерялся без обуви в положении стоя с точностью до 0,5 см, массу тела (М) измеряли без обуви на рычажных весах с точностью до 0,1 кг (Дж. Роуз и др., 1984). Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывался по формуле: ИМТ (кг/м2)=М/(Ь2)

Оценка факторов риска ИБС проводилась в соответствии с рекомендациями P.A. Потемкиной, И.С. Глазунова (2002).

Исследование биохимических показателей проводимость в условиях биохимической лаборатории ЦНИЛ ЧелГМА (Показатели липидного обмена ..., 2002). Проводилось определение содержания ОХС, ХсЛПВП, ТГ в сыворотке крови. Определение содержания ХсЛПНП проводили по формуле Friedwald W.T. (1972): ХС ЛПНП=ОХС-ТГ/2,18-ХС ЛПВП(в ммоль/л). Определение ТБК в сыворотке крови проводили по тесту с тиобарбитуровой кислотой методом В.В.Гаврилова и соавт. (1987) в модификации Э.Н. Коро-бейниковой (1989), содержание СОД в сыворотке крови - по методу С. Чева-ри и соавт.(1985). Концентрацию N02, N03, NOcyM в сыворотке крови определяли по методу Н.Л. Емченко, О.И. Цыганенко (1994).

Регистрация электрокардиограммы производилась на 3-канальном электрокардиографе «Siemmens», с использованием 12 стандартных отведений. Оценка электрокардиограммы обследованных производилась в соответствии с категориями Миннесотского кода (Роуз Дж. и соавт., 1984).

Эхокардиография выполнена на аппарате «HP Sonos 100CF» (Германия) с использованием датчика 3,5 МГц в М-модальном и двухмерном режиме в стандартных эхокардиографических позициях по методике Н.М. Мухар-лямова, Ю.Н. Беленкова (1981) с учетом рекомендаций Американского эхо-кардиографического общества (Henry W.L. et al., 1980)

Велоэргометрия (ВЭМ) проводилась по непрерывной, ступенчато возрастающей схеме, начиная с нагрузки 25 Вт. Продолжительность каждой ступени составляла 3 минуты, прирост нагрузки на каждой ступени - 25 Вт. Пробу считали положительной при наличии электрокардиографических и/ или клинических критериев положительной пробы (Аронов Д.М, Лупанов В.П., 2003).

Тест с 6-минутной ходьбой (ТШХ) проводился в размеченном прямом коридоре по щадящему варианту. Перед началом пробы испытуемый уведомлялся о том, что скорость его движения из конца в конец коридора должна быть максимально переносимой, т.е. обеспечивать прохождение наибольшей дистанции. При ухудшении самочувствия пациенту разрешалось останавливаться и отдыхать, однако при первой возможности рекомендовалось немедленно продолжить пробу (Bittner V. et al., 1993). По истечении 6 мин. исследователь прекращал пробу, суммировал количество пройденных больным метров и регистрировал возникшие жалобы (Lucas С. et al., 1999).

Качество жизни изучалось при помощи русской версии опросника «Nottingham Health Profile», состоящего из двух частей. В исследовании КЖ применяли первую часть опросника, состоящую из 38 вопросов, предусматривающих количественную оценку КЖ и охватывающих 6 категорий КЖ: энергичность, болевые ощущения, эмоциональные реакции, физическую активность, сон и социальную изоляция. Количественные характеристики показателей параметра представляют собой взвешенную величину; их сумма равна 100, что соответствует наихудшему уровню КЖ по данному параметру, и наоборот, меньшая величина свидетельствует о более высоком уровне КЖ.

Характеристика методов лечения. Все пациенты получали медикаментозную терапию в соответствии с Российскими рекомендациями, 2004. Характер медикаментозного вмешательства в обследуемых группах представ-лей в таблице 2.

Таблица 2

Характер медикаментозного вмешательства в обследуемых группах

Медикаментозное вмешательство БЛОК Плацебо

Амбулаторный этап (п=49) Стационарный этап (п-49) Череп 3 меся! [а (п-43) Амбулаторный этап (н-51) Стационарный эгап (П--51) Через 3 месяца (П--49)

Бега- блокаторы 41 (85,7° 4) 49 (100%) 45 (93,8%) 42 (82,3%) 51 (10 0%) 47(95.9%)

иАПФ 40(82%) 49 (100%) 45 (93.8%) 40 (78,4%) 50(98%) 46 (93.8%)

статины 23 (44,9%) 36 (71,4%) 27 (56,3%) 21 (41,2,3%) 37 (72.5%) 26(53,1%)

Антиагреганты (аспирин) 42 (85,7%) 49 (100%) 47 (97,9%) 43 (84,3%) 51 (100%) 48(97,9%)

Анти коагулянты (гепарин) - 49 (100%) - - 51 (100%) -

нитраты 9(18,4%) 20 (40,8%) 6(12,5%) 10 (19,6%) 21 (41,2%) 7 (14.2%)

В ходе исследования не отмечено достоверных различий между двумя группами по медикаментозному вмешательству как на амбулаторном, так и на стационарном этапах (р>0.05).

Статистические методы. Обработка результатов осуществлялась с помощью пакета прикладных программ 8ТЛ'П8'ПСЛ 6.0. Вычислялись оценки показателей описательной статистики (среднее значение (М), стандартная ошибка среднего (т)). Для сравнения зависимых выборок применялся критерий Вилкоксона; для двух независимых групп - критерий Маина-Уитни; для множественных сравнений независимых групп использовали метод Крас-кела-Уоллиса, медианный тест. При сравнении долей применяли 2-критерий.

и

Статистическая связь между количественными показателями выявлялась с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Для проверки независимости качественных показателей применялся критерий Хи- квадрат по Пирсону с поправкой Йетса. Факторный анализ проведен методом главных компонент с последующим Varimax вращением; в качестве значимых для интерпретации принимались корреляции в факторах>0,50. Анализ проводился на основе допущения, что все пациенты получили лечение (intention-to-treat analysis), предписанное при рандомизации. В качестве критерия значимости различия было принято значение р < 0,05.

Результаты проведенного исследования

В таблице 3 представлены результаты анализа клинических исходов у 100 больных НС, прослеженных в течение 18-20 дней госпитального периода, и 97 пациентов, прослеженных в течение 3 месяцев после госпитализации, в зависимости от лазеротерапии. Относительный риск (ОР) развития инфаркта миокарда при лазеротерапии составил 0,34 (р<0,05), повторной госпитализации - 0,45 (р>0,05), ЖЭС высоких градаций по Лауну 0,4 (р<0,05). Вместе с тем включение в комплексное лечение больных НС ВЛОК ассоциировалось со снижением частоты развития инфаркта миокарда с 17,6% в группе плацебо до 6,1% в группе ВЛОК, повторной госпитализации с 13,7% в группе сравнения до 6,1% в группе лазеротерапии, развития ЖЭС высоких градаций с 25,5% в группе сравнения до 10,2% в группе вмешательства. При расчете изменения абсолютного риска (ИАР) показано снижение его величины в группе пациентов с ВЛОК по отношению к группе плацебо по всем указанным клиническим исходам.

Таблица 3

Исходы, имевшие место у больных НС в зависимости от лазеротерапии

Исход ВЛОК [95% ДИ] Плацебо [95% ДИ] ОР [95% ДИ] ИАР Х2 Р

Инфаркт миокарда 6,1%(3) [0,013;0,09] 17,6% (9) [0,12; 0,31] 0,34 [0,15;0,76] -0,116 2,15 р<0,05

Повторная госпитализация 6,1% (3) [0,013;0,09] 13,7% (7) [0,025;0,21] 0,45 [0,1;1,6] -0,076 0,87 р>0,05

ЖЭС 10,2% (5) [0,025 ;0,16] 25,5%(13) [0,19; 0,3 9] 0,4 [0,1;0,94] -0,153 2,99 р<0,05

Данные, представленные в таблице 4, свидетельствуют, что у всех обследованных больных до начала лечения концентрации ОХС, ТГ, ХсЛПНП были достоверно выше указанных показателей в группе контроля. На 9 сутки в группе плацебо уровни вышеуказанных показателей достоверно не отличались от таковых на 2 сутки, в то время как в группе БЛОК отмечено достоверное снижение уровней ОХС, ТГ, ХсЛПНП, в сравнении с результатами исследования концентраций липидов до начала лечения. Статистически значимых отличий концентраций ХсЛПВП в группах не выявлено. При изучении показателей ПОЛ-АОС в обеих группах до начала лечения отмечено достоверное увеличение уровня ТБК в сравнении с группой здорового контроля. На 9 сутки в группе плацебо концентрации ТБК достоверно не отличались от таковых на 2 сутки. В группе БЛОК выявлено достоверное снижение уровня ТБК на 9 сутки. Концентрация СОД у пациентов обех групп на 2 сутки оказалась достоверно ниже по сравнению с группой контроля. На 9 сутки в группе БЛОК, по сравнению с группой плацебо, выявлена тенденция к повышению концентрации СОД (р=0,08), что указывает на необходимость увеличения размеров выборки для получения статистически значимого результата. Средние концентрации N02 до начала лечения в обеих группах оказались ниже, чем в группе контроля. На 9 сутки отмечено достоверное повышение

Таблица 4

Динамика показателей липидограммы, ПОЛ-АОС, нитроксидергической системы у больных нестабильной стенокардией в зависимости от лазеротерапии (М±ш)

Показатели Группа БЛОК (п=49) Группа плацебо (п=51) Группа контроля (п=28) Р

2 сутки 9с>теи 2 сутки 9сутки

ОХС,ыМоль/л 5,41 ±0,21 * 4,90±0,21** 5,51 + 0,26* 5,92±0,29 5,01±0,03 0,001

ТГ, мМоль/л 2,10±0,19* 1.5 1±0,12** 1,91+0,11 * 1,83±0,15 1,27±0,06 0.05

ХсЛПВП, мМоль/л 1,10±0,02 1,21+0,03 1,17±0,02 1,15+0,02 1,17±0,04 02

ХсЛННП, мМоль/л 3,41 ±0,21* 2,88±0Д)** 3,71±0,25* 4,Ш±0,26 3,70±0,22 0,002

ТБК, нМоль/мл 4,17±0,1 3* 3,57+0,11" 3,83±0,11 * 4,13±0,17 3,56±0,13 0,03

СОД, услед/мл 0,92±0,06* 1,1+0,06 0,95±0,05* 1,0±0,06 1,24+0,06 0,08

N03,мМоль/л 17,6±1,5 25,1±2,13** 1 3,7±1,50 22,2±1,17** 1 5,8±2,41 _0,15 1

N02, мМоль/л 8,2±0,52* 12,31+0.63** 9.6±0,55* 9,5±0.49 12,0±0,62 ОДНИ

NOcyм, мМоль/л 25,2±2,4* 37,6±2,21 ** 23,15±1,6* 32,0±1,7** 27,4±2,4 0,03

Примечание: * - различия показателей достоверны у больных обеих групп на 2 сутки и в контроле (р<0,05),** - различия показателей достоверны внутри групп на 2 и 9 сутки (р<0,05), р - достоверность различий между группами вмешательства и сравнения на 9 сутки.

уровня N02 в группе BJIOK. Достоверных изменений концентрации N02 в группе плацебо на 9 сутки не выявлено. Концентрация NOcyM до начала печения в обеих группах оказалась ниже, чем в группе контроля. На 9 сутки отмечено статистически значимое повышение NOcyM в обеих группах, вместе с тем концентрация NocyM в группе BJIOK оказалась достоверно выше, чем в группе плацебо. Достоверной разницы концентраций N03 в группах не выявлено.

У пациентов обследуемых групп I класса тяжести НС на 9 сутки не отмечено достоверной разницы концентраций ОХС (5,54+0,94 и 5,92±0,29 мМоль/л, р>0,05), ТГ (1,71+0,47 и 1,78+0,36 мМоль/л, р>0,05), ХсЛПВП (1,08±0,13 и 1,11±0,05 мМоль/л, р>0,05), ХсЛПНП (2,88+0,52 и 3,1210,28 мМоль/ л, р>0,05); вместе с тем, в группе ВЛОК выявлены тенденции к снижению уровня ТБК (2,8±0,18 и 4,51+0,17 нМоль/мл, р=0,08), увеличению концентрации СОД (1,31+0,26 и 0,87+0,07 усл.ед/мл, р=0,08), концентрации N02 (10,4910,36 и 7,46+0,83 мМоль/л, р=0,08), NocyM (34,75+1,24 и 28,91+2,12 мМоль/л, р=0,08), статистически значимой разницы концентрации N03 в группах не выявлено (25,0310,57 и 21,4410,54 мМоль/л, р>0,05). В группе пациентов II класса тяжести НС с ВЛОК, по сравнению с группой плацебо, на 9 сутки отмечены следующие изменения биохимических показателей: достоверное снижение концентраций ОХС (3,54+0,94 и 5,90+0,35 мМоль/л, р<0,05), ТГ (1,6710,24 и 2,9810,26 мМоль/л, р<0,05), ХсЛПНП (2,75+0,23 и 3,9110,31 мМоль/л, р<0,05), отстут-ствие достоверных различий концентрации ХсЛПВП в группах (1,1710,04 и 1,1110,03 мМоль/л, р>0,05); достоверное снижение уровня ТБК (3,5310,24 и 4,3210,27 нМоль/мл, р<0,05), увеличение концентрации СОД (1,0910,07 и 0,8310,07усл. ед/мл, р<0,05), уровня N02 (12,8810,82 и 9,0610,67 мМоль/л, р<0,05), NocyM (35,7311,27 и 30,5311,67 мМоль/л, р<0,05), статистически значимой разницы концентрации N03 в группах не выявлено (23,4810,64 и 20,9110,54 мМоль/л, р>0,05). У пациентов III класса тяжести НС с ВЛОК, по сравнению с группой плацебо, на 9 сутки не отмечено достоверной разницы концентраций ОХС (5,3110,45 и 5,7910,59 мМоль/л, р>0,05), ТГ (2,2710,17 и 2,59+0,26 мМоль/л, р>0,05), ХсЛПВП (1,2910,07 и 1,1910,04 мМоль/л, р>0,05), ХсЛПНП (3,3610,47 и 3,9810,53 мМоль/л, р>0,05), вместе с тем выявлено достоверное снижение уровня ТБК (3,3610,27 и 4,02+0,25 нМоль/мл, р<0,05), увеличение концентрации СОД (1,17Ю,07 и 0,9310,06усл.ед/мл, р=0,05), концентрации N02 (11,1910,87 и 8,8110,84 мМоль/л, р<0,05), NocyM (38,9512,25 и 34,5312,65 мМоль/л, р<0,05), статистически значимой разницы концентрации N03 не выявлено (27,4810,73 и 25,25Ю,84 мМоль/л, р>0,05).

Из таблицы 5 следует, что показатели ВЭМ в обеих группах оказались ниже, чем в группе здорового контроля. Отмечено, что в группе ВЛОК общее время непрерывной нагрузки (t), мощность нагрузки (W), двойное произведение (ДП) достоверно выше, чем в группе плацебо. В группе плацебо

Таблица 5

Средние значения показателей нагрузочного теста (ВЭМ) (Mim)

Показатели Группа БЛОК (п=49) Группа плацебо (п=51) Группа контроля (п=28) р

\\г, Вт (М+т) 88,8±5.9* 64.8+5,0* 138,2+4,7 0,002

1. мин (М+т) 5,5+0.3 * 3,4±0,3* 8,5+0,3 0,0001

ДП (М±т) 208,9±8,3* 179,9±7,1* 257,3+5,7 0,004

Стенокардия, вызванная нагрузкой, % 12% (6)* 30% (15)* - 0,017

Аритмия, % 4,3%(2) 15,6%(8)* - 0,04

Максимальная депрессия сегмента БТ, мм (М+т) (1,55+0,08* 0,68+0,14* 0,1+0,01 0,03

Примечание: *-различия показателей достоверны у больных обеих групп и в контроле (р<0,05), р-достоверность различий между группами вмешательства и сравнения

достоверно чаще развивались приступы стенокардии на высоте выполненной нагрузки, ЖЭС. У пациентов группы BJIOK максимальные отклонения сегмента ST от изолинии оказались достоверно ниже, чем у лиц группы плацебо'.

При оценке показателей ВЭМ у больных НС в зависимости от класса тяжести выявлено, что в группе BJIOK у пациентов II класса НС, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо-лечение, t (5,4±0,3 и 3,48±0,3 мин., р<0,001), W (88,6+6,6 и 65,1+6,7 Вт; р<0,05), ДП (213,5+10,3 и 179,1+8,9, р<0,05) оказалось достоверно выше. У больных III класса НС в группе BJIOK t (5,1±0,4 и 2,84±0,5 мин., р<0,05), W (88,2+7,2 и 56,1±9,6 ВТ, р<0,05), ДП (205,9±16,5 и 157,0+14,4, р<0,05) было достоверно выше, чем в группе плацебо. Вместе с тем, у пациентов обследованных групп I класса НС статистически значимых отличий W (82,5124,2 и 77,5±12,8 Вт, р>0,05), t (6,68±1,4 и 4,24±0,8 мин., р>0,05), ДП (169,0±16,3 и 189,7+18,1, р>0,05) не выявлено.

На 9 сутки средние величины ТШХ у больных НС в обследования, группах не различались (340±5,6м и 328±6,1м, р>0,05). Через 3 месяца показатели ТШХ в обследуемых группах оказались достоверно выше по сравнению с данными на 9 сутки независимо от лазеротерапии (455±6,9м и 390+5,8м, р<0,05). Прирост показателей ТШХ через 3 месяца в группе BJIOK достоверно выше, чем в группе гшацебо (р<0,001). На толерантность к физической нагрузке оказали влияние как фактор времени, так и BJIOK.

Из таблицы 6 следует, что на 9 сутки средние величины толерантности к физической нагрузке в обследуемых группах достоверно не различались вне зависимости от класса тяжести НС. Через 3 месяца после выписки из стационара выявлено статистически значимое увеличение пройденной дистанции во всех группах пациентов. Вместе с тем, в группе BJIOK показатели

Таблица 6

Средние значения толерантности к физической нагрузке (ТШХ) у больных НС в зависимости от класса тяжести нестабильной стенокардии и лазеротерапии (М±т)

Класс Группа BJIOK Группа плацебо Р

НС 9 сутки 3 месяца 9 сутки 3 месяца

(м/6-мин) (м/6-мин) (м/6-мин) (м/6-мин)

I 355,0±13,2 480,0+33,9* 333,3±5,8 373,3±8,2* Pl>0,05;

(п=6) (п=6) (п=7) (п=7) р2<0,05

II 348,9+4,9 442,6±10,9* 335,2±3,7 373,7+7,9* Pi>0,05;

(п=29) (п=28) (11=30) (п=29) р2<0,001

Ш 325,5+4,3 425,0+10,7* 338,6+7,3 387,3+12,0* Pi>0,05;

(п=14) (п=14) (п=14) (п=13) р2<0,05

Примечание: *-различия показателей достоверны вхгутри групп на9сути через 3 месяца (р<0,05), р1 достоверность различий между группами вмешательства и сравнения на 9 сутки, р,-достоверность различий между группами вмешательства и сравнения через 3 месяца.

ТШХ были достоверно выше, чем у больных НС группы плацебо независимо от класса тяжести НС.

Результаты исследования КЖ представлены в таблице 7. У пациентов обеих групп исходно уровень КЖ по всем исследуемым параметрам был снижен, достоверных различий между показателями КЖ у больных в обследованных группах не отмечено. На 9 сутки в группе БЛОК отмечалось достоверное уменьшение выраженности болевых ощущений, социальной изоляции, повышение энергичности, физической активности, улучшение качества сна. В группе плацебо на 9 сутки выявлено повышение чувства энергичности, отмечено ухудшение качества сна, увеличение ощущения социальной изоляции. Достоверного изменения показателей «болевые ощущения», «физическая активность» на 9 сутки, по сравнению с таковыми на 2 сутки, не выявлено. При оценке КЖ через 3 месяца в группе плацебо выявлено ухудшение показателей по шкале «эмоциональные реакции», достоверного уменьшения выраженности болевых ощущений, социальной изоляции, повышения энергичности и физической активности, улучшения качества сна не отмечено. В группе БЛОК сохранялось достоверное улучшение показателей качества жизни по всем шкалам.

У пациентов I класса тяжести НС на 9 сутки в обследуемых группах статистически значимых изменений по изученным показателям не выявлено. При оценке КЖ через 3 месяца после выписки из стационара в группе БЛОК, по сравнению с группой плацебо соответственно, отмечалось улуч-

Таблица 7

Динамика количественных показателей качества жизни по 1 части опросника «Nottingham health profile» (в баллах) (M±m)

Показатели КЖ Группа БЛОК

2сут.( п=49) 9 сут. (п=49) 3 мес.(п=48)

энергичность 34,8±3,5 22,9 + 3,2* 8,7 ± 3,4**,****

Болевые ощущения 20,6+2,0 14,4+ 1,9*, *** 7 6+- 2 4** ****

Эмоциональные реакции 21,0+3,6 13 1 +2 5* *** 7 1 +2 1* * * * * *

сон 33,8±3,8 29 2+3 5* *** 16,7+ 2,7**,****

Социальная изоляция 13,2±2,1 3 8+1 3* *** 2,5+ 2,1 **ж*

Физическая активность 12,9±1,8 9 7+1 5* *** ß 7-t- 2 ] ** ****

Группа плацебо

2сут.( п=51) 9 сут. (п=51) 3 мес.(п=49)

энергичность 32,6+3,9 27,7+4,3* 31,5±4,3*':'**

Болевые ощущения 21,2±2,2 21,0+2,3 *** 26,3+3,6* ***

Эмоциональные реакции 24,2+3,9 23 8+3 8 *** 32,6±5,1**,****

сон 35,3+4,2 40,0±4,5*, *** 45,1+4,4****

Социальная изоляция 12,2+2,8 13,4+3,1* ,*** 18,4+4,1****

Физическая активность 12,3+1,5 14,8±2,0 *** 15,8±1,8****

Примечание: *- различи! показателей достоверны внутри групп на 2 и 9сут (р<0,05), **- различия показателей достоверны внутри групп на 9сут и через 3 месяца после выписки из стационара (р<0,05),***- различия показателей достоверны между группами (р<0,05), **** - различия показателей достоверны между группами (р<0,001).

шение исследуемых показателей, о чем свидетельствует достоверное уменьшение выраженности болевых ощущений (2,5±1,6и 11,9+3,0, р<0,05), улучшение качества сна (6,2±2,4 и 28,5+1,8, р<0,05), отмечены тенденции к улучшению показателей «энергичности» (5,9+2,4 и 14,6±4,7, р=0,06), «эмоциональных реакций» (5,1+1,2 и 8,9±2,3, р=0,07), «физической активности» (5,4±2,1 и 11,9±2,8, р=0,07), «социальной изоляции» (3,4±0,9 и 6,7±2,4, р=0,07), что указывает на необходимость увеличения размера выборки для получения статистически значимого результата.

У пациентов обследованных групп II класса тяжести НС на 9 сутки, по сравнению с 2 сутками, в группе BJIOK выявлено достоверное снижение болевых ощущений (с 19,2+2,4 до 13,6±2,3, р<0,001), социальной изоляции

пациентов (с 13,9+2,7 до 3,9+1,7, р<0,001), повышение физической активности (с 12,9±2,2 до 9,1+1,9, р<0,001), энергичности (с 34,0±3,б до 24,3+3,7, р<0,001), улучшение качества сна (с 32,4±4,5 до 28,6±4,1, р<0,001), уменьшение выраженности эмоциональных реакций (с 29,5+4,9 до 15,9±3,4, р<0,001). В группе плацебо на 9 сутки выявлено ухудшение качества сна (с 31,7+5,1 до 35,5±5,3, р<0,01), снижение физической активности (с 13,9±1,8 до 18,2+3,1, р<0,01). При оценке показателей КЖ через 3 месяца в группе ВЛОК, по сравнению с 9 сутками, отмечалось улучшение исследуемых показателей, о чем свидетельствует достоверное уменьшение выраженности болевых ощущений (с 13,6±2,3 до 7,2±1,7, р<0,01), эмоциональных реакций (с 15,9±3,4 до 6,3±1,1, р <0,001), социальной изоляции (с 3,9±1,7 до 0,7±0,6, р<0,05), улучшение качества сна (с 28,6±4,1 до 15,8±2,7, р<0,001), повышение энергичности (с 24,3+3,7 до 6,9+1,9, р<0,001), физической активности (с 9,1±1,9до 6,2±1,2, р<0,001). В группе плацебо через 3 месяца после выписки из стационара не вьивлено достоверных изменений показателей КЖ по всем исследуемым шкалам.

При оценке КЖ у больных III класса тяжести НС на 9 сутки, по сравнению с 2 сутками, отмечено достоверное уменьшение болевых ощущений (с 24,7±4,1 до 16,3±4,2,р<0,01), депрессивных расстройств (с 22,0±5,4 до 6,3+1,1, р<0,05), улучшение качества сна (с 32,7+7,2 до 28,2±6,7, р<0,01), повышение энергичности (с 45,8+9,2 до 24,8+8,2, р<0,01), физической активности (с 14,6+3,8 до 10,0±2,7, р=0,05) в группе ВЛОК. В группе плацебо на 9 сутки вьивлено ухудшение качества сна (с 45,7+8,6 до 52,3±9,1, р<0,01), по всем остальным исследуемым шкалам достоверных изменений не выявлено. Через 3 месяца после госпитализации у пациентов группы ВЛОК, по сравнению с группой плацебо, выявлено статистически значимое улучшение показателей КЖ, что проявлялось достоверным снижением выраженности болевых ощущений (10,3±8,9 и 36,2±10,4, р<0,05), депрессивных расстройств (3,2+1,4 и 58,8+11,3, р<0,05), улучшением качества сна (14,1±4,1, р<0,05), повышением энергичности (8,7±3,7 и 41,8±11,2, р<0,05), физической активности (7,9+2,1 и 28,6±10,7, р<0,05).

По данный! факторного анализа выявлено, что на 2 сутки у больных НС выделены два фактора, суммарным влиянием которых объясняется более 58,8% дисперсии выборки. В нервом факторе (38,1% всей дисперсии) -«социально-психологической дезадаптации» - наибольшая факторная нагрузка наблюдалась для шкал «эмоциональные реакции» (0,84), «сон» (0,71), «социальная изоляция» (0,74). Во втором факторе (20,7% всей дисперсии) -«ограничения физической активности» — наибольшие веса наблюдались для шкал «энергичность» (0,85), «физическая активность» (0,72), «болевые ощущения» (0,54). На 9 сутки в группе ВЛОК выявлено снижение значимости фактора «социально-психолог ической дезадаптации» (20,0% всей дисперсии),

в котором отмечено снижение нагрузки на шкалы «сон» (0.24), «социальная изоляция» (0,04). В факторе «ограничения физической активности» (37,0% всей дисперсии) выявлено снижение веса для шкалы «болевые ощущения» (0,44). У пациентов с НС группы плацебо на 9 сутки отмечено увеличение значимости фактора «социально-психологической дезадаптации» (47,0% всей дисперсии), в котором сохранялся наибольший вес для шкал «эмоциональные реакции» (0,87), «сон» (0,81), «социальная изоляция» (0,80). В факторе «ограничения физической активности» (21,1% всей дисперсии) выявлено увеличение веса для шкалы «болевые ощущения» (0,82). Через 3 месяца после выписки из стационара в группе больных НС, получивших лазеротерапию, сохранялось уменьшение признаков социально-психологической дезадаптации, снижение тяжести болевых ощущений. В группе пациентов, получивших плацебо-лечение, через 3 месяца после выписки из стационара не выявлено достоверного изменения исследуемых факторов.

Корреляционный анализ у больных НС после BJIOK показал, что концентрация N03 на 9 сутки положительно коррелировала с W (R=0,29, р<0,05). Выявлена положительная взаимосвязь между NOcyM на 9 сутки и W (R= 0,31, р<0,05); ДП(Я=0,32, р<0,05). Показатель концентрацииN02 на 9 сутки положительно коррелировал с количеством лейкоцитов периферической крови (R=0,33, р<0,05), ДП (R=0,31, р<0,05) и отрицательно коррелировал с КДРЛЖ (R--0.29, р<0,05).

Корреляционный анализ у больных НС после лазеротерапии выявил отрицательные взаимосвязи между W и КСРЛЖ (R=-0,28, р<0,05); ТЗСЛЖ (R=-0,29, р<0,05), ИМТ (R=-0,27, р<0,05) и полжительную взаимосвязь с ФСЛЖ (R=0,35, р<0,01). ФСЛЖ положительно коррелировала с t (R-0,37, р<0,01). Выявлена положительная взаимосвязь между ДП и ФВЛЖ (R=0,3, р<0,05) и обратная корреляционная связь с ИМТ (R=-0,36, р<0,01), КДРЛЖ (R=-0,27, р<0,05). Т1ИХ на 9 сутки положительно коррелировал с ФВЛЖ (R=0,28, р<0,05), ФСЛЖ(Я=0Л Р<0,001); величиной пика Е (R=0,28, р<0,05); E/A (R=0,3, р<0,01), ТШХ через 3 месяца после выписки из стационара (R=0,6, р<0,001) и обратно коррелировал с величиной пика А (R=-0,4, р<0,01).

В группе больных НС после внутривенных плацебо-процедур величина пройденной дистанции на 9 сутки положительно коррелировала с показателем ТШХ через 3 месяца после выписки из стационара (R=0,5, р<0,001). Выявлена положительная взаимосвязь между W и величиной пика Е (R=0,36, р<0,01); ФВЛЖ (R=0,29, р<0,05); ФСЛЖ (R=0,3, р<0,05); концентрацией ОХС (R=0,28, р<0,05); концентрацией ХсЛПНГГ (R=0,29, р<0,05). t отрицательно коррелировало с КДРЛЖ (R=-0,3, р<0,05); КСРЛЖ (R=-0,3, р<0,05); КДОЛЖ (R=-0,29, р<0,05).- Показана положительная взаимосвязь между ДП и величиной пика Е (R=0,3, р<0,01); ФВЛЖ (R=0,295, р<0,05); ФСЛЖ(К=0,41, р<0,01).

У больных НС после лазеротерапии выявлены отрицательные взаимосвязи между количественной оценкой болевых ощущений на 9 сутки и ТШХ, выполненным на 9 сутки (R=-0,28, р<0,05); количественной оценкой болевых ощущений через 3 месяца после госпитализации и W (R=-0,29, р<0,05); t (R=-0,3, р<0,05). Количественная оценка физической активности на 2 сутки отрицательно коррелировала с NOcyM (R=-0,28, р<0,05), а через 3 месяца после выписки из стационара выявлена отрицательная взаимосвязь между показателем физической активности с ТШХ через 3 месяца (R=-0,28, р<0,05); t (R=-0,26, р<0,05). Показатель качества сна на 2 сутки положительно коррелировал с ИМТ (R=0,3, р<0,05). На 9 сутки показатель качества сна положительно коррелировал с ИМТ (R=0,28, р<0,05) и отрицательно - с NOcyM (R=-0,31, р<0,05); t (R=-0,3, р<0,01) и W (R=-0,34, р<0,01). Показана отрицательная корреляция между количественным показателем энергичности на 9 сутки и ТШХ на 9 сутки (R=-0,26, р=0,05).

В группе пациентов с НС, получавших плацебо-лечение, выявлены отрицательные взаимосвязи между количественной оценкой болевых ощущений на 9 сутки и W (R=-0,33, р<0,01); t (R=-0,33, р<0,01). Количественная оценка физической активности на 2 сутки отрицательно коррелировала с концентрацией N03 (R=-0,36, р<0,01), NOcyM (R=-0,3, р<0,01), определенных на 2 сутки.

Выводы

1. Внутривенное лазерное облучение крови при нестабильной стенокардии способствует снижению относительного риска развития инфаркта миокрда, желудочковой экстрасистолии в течение ближайших 3 месяцев.

2. После курса внутривенного лазерного облучения крови выявлено увеличение переносимости физической нагрузки по данным велоэргомет-рии у больных нестабильной стенокардией II и III классов тяжести и вне зависимости от класса тяжести по результатам теста с 6-минутной ходьбой.

3. Внутривенное лазерное облучение крови при нестабильной стенокардии сопровождается достоверными изменениями показателей нитрокси-дэргической системы, липидограммы, ПОЛ-АОС: снижением атерогенных показателей липидного обмена (ОХС, ХсЛПНП, ТГ) у больных II класса тяжести нестабильной стенокардии, повышением концентрации нитритов, суммарных метаболитов оксида азота, супероксиддисмутазы, снижением содержания ТБК-позитивных продуктов вне зависимости от класса тяжести нестабильной стенокардии.

4. У больных нестабильной стенокардией под действием внутривенного лазерного облучения крови установлено улучшение показателей качества жизни: показано достоверное снижение тяжести болевых ощущений, депрессивных расстройств, уменьшение признаков социально-психологической дезадаптации. Улучшение показателей качества жизни проявляется в тече-

ние 3 месяцев и не зависит от класса тяжести нестабильной стенокардии.

5. Доказано существование тесной взаимосвязи между показателями качества жизни пациентов, толерантности к физический нагрузке, нитрокси-дергической системы и действием лазерного облучения крови.

Практические рекомендации

1. Целесообразно включение внутривенного лазерного облучения крови в комплексное лечение больных нестабильной стенокардией

2. Учитывая доказанную эффективность и безопасность использованного режима внутривенного лазерного облучения крови у лиц с нестабильной стенокардией вне зависимости от класса тяжести целесообразно использование следующего режима дозирования - гелий-неоновый лазер с длиной волны 0,63 мкм, мощностью не менее I мВт, экспозиция излучения - 30 минут на 1 процедуру, длительность курса - 7 процедур.

3. У больных нестабильной стенокардией необходимо оценивать качество жизни, являющееся критерием эффективности проводимой терапии.

Список опубликованных работ

1. Белов, В.В. Оценка влияния внутривенной лазеротерапии на биохимические показатели, толерантность к физической нагрузке в зависимости от класса тяжести нестабильной стенокардии / В.В. Белов, У.В. Харламова // Вестник Южно-Уральского государственного университета. - 2005. - Т. 44, № 4. - С. 313-315. - (Сер. «Образование, здравоохранение, физическая культура»; Т.29, Вып.5).

2. Белов, В.В. Динамика показателей качества жизни на фоне внутривенной лазеротерапии в зависимости от класса тяжести нестабильной стенокардии / В.В. Белов, У.В. Харламова //Вестник Южно-Уральского государственного университета. - 2005. - Т. 44, № 4. - С. 301-303. - (Сер. «Образование, здравоохранение, физическая культура»; Т.29, Вып.5).

3. Харламова, У.В. Оценка показателей качества жизни у больных нестабильной стенокардией на фоне внутривенного лазерного облучения крови / У.В. Харламова // Вестник Челябинского государственного педагогического университета. - 2006. - №6. Ч. 3. - С. 263 - 270.

4. Белов, В.В. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на показатели свободно-радикального окисления, нитроксидэргических процессов, толерантности к физической нагрузке, качества жизни у больных нестабильной стенокардией / В.В. Белов, У.В. Харламова // Актуальные проблемы внутренних болезней: традиционные и психосоматические подходы: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Издание 2-е дополненное и переработанное. - Челябинс к: издательство Татьяны Лурье, 2006. -С. 189-193.

5. Харламова, УВ. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на

показатели свободно-радикального окисления, нитроксидэргических процессов, толерантности к физической нагрузке у больных нестабильной стенокардией / У.В. Харламова // Актуальные проблемы внутренних болезней: традиционные и психосоматические подходы: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Издание 2-е дополненное и переработанное. -Челябинск: издательство Татьяны Лурье, 2006. - С. 194- 196.

6. Харламова, У.В. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на толерантность к физической нагрузке у больных нестабильной стенокардией / У.В. Харламова, Н.М. Хабарова, Л.А. Сидорова и др. // Актуальные проблемы внутренних болезней: традиционные и психосоматические подходы: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Издание 2-е дополненное и переработанное.- Челябинск: издательство Татьяны Лурье, 2006.-С. 196-198.

7. Харламова, У.В. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на показатели качества жизни у больных нестабильной стенокардией / У В. Харламова // Актуальные проблемы внутренних болезней: традиционные и психосоматические подходы: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Издание 2-е дополненное и переработанное. - Челябинск: издательство Татьяны Лурье, 2006. - С. 198 - 200.

8. Харламова, У.В. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на показатели СРО и нитроксидэргических процессов у больных нестабильной стенокардией / У.В. Харламова // Задачи кардиологии в реализации национального проекта «Здоровье»: Материалы конференции, посвященной первому съезду кардиологов Уральского Федерального округа. - Челябинск, 2006.-С. 209-210.

9. Харламова, У.В. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на показатели велоэргометрии у больных нестабильной стенокардией / У.В. Харламова // Диагностика. Современное состояние. Перспективы: Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 15-летию Челябинского Областного Диагностического Центра. - Челябинск: ООО «Рекпол», 2006. - С. 212 - 213.

10. Харламова, У.В. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на показатели липидограммы, перекисного окисления липидов у больных нестабильной стенокардией / У.В. Харламова // Диагностика. Современное состояние. Перспективы: Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 15-летию Челябинского Областного Диагностического Центра. - Челябинск: ООО «Рекпол», 2006. - С. 26-27.

11. Белов, В.В. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на показатели качества жизни, толерантности к физической нагрузке у больных нестабильной стенокардией / В.В. Белов, У.В. Харламова // 1-ый Российско-Чешский медицинский форум: Сборник материалов / ЧелГМА, Центр Международной Торговли (г.Челябинск). - Челябинск, 2006. - С. 23-25.

Список использованных в автореферате сокращений

АОС - антиоксидантная система

ВЛОК - внутривенное лазерное облучение крови

ВЭМ - велоэргомегрия

ДИ - доверительный интервал

ДП - двойное произведение

ЖЭС - желудочковая экстрасистолия

ИАР - изменение абсолютного риска

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

КЖ - качество жизни

КДОЛЖ - конечный диастолический о бьем левого желудочка

НС - нестабильная стенокардия

КДРЛЖ - конечный диастолический размер левого желудочка

КСОЛЖ - конечный систолический объем левого желудочка

ОР - относительный риск

ОХС - общий холестерин

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СОД - супероксиддисмутаза

1БК - ТБК-позитивные продукты

ТГ - тригаицериды

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТФН - толерантность к физической нагрузке

ТШХ - тест с 6-минутной ходьбой

ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ФСЛЖ - фракция сократимости левого желудочка

ХсЛПВП - холестерин липопротеинов высокой плотности

ХсЛПНП - холестерин липопротеинов низкой плотности

N02 - нитриты

N03 - нитраты

Иосум - суммарная концентрация стабильных метаболитов оксида азота

I - бщее время непрерывной нагрузки при ВЭМ

- мощность нагрузки при ВЭМ

Харламова Ульяна Владимировна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ И ПОКАЗАТЕЛИ СВОБОДНО-РАДИКАЛЬНОГО ОКИСЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ ПРИ ВНУТРИВЕННОМ ЛАЗЕРНОМ ОБЛУЧЕНИИ КРОВИ

14.00.06- кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2007

Подготовлено к печати в издательстве «Челябинская государственная медицинская академия». Лицензия № 01906. Отпечатано в ООО "ИМСИ". Подписано к печати 06.02.07 г. Объем 1 п.л. Формат 64x84. Гаршггура «Times New Roman суп). Бумага для офисной техники, 80 мг/м2. Тираж 100 экз.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Совершенствование методов лечения и реабилитации больных ишемической болезнью сердца (ИБС) продолжает оставаться одним из актуальных аспектов кардиологии в связи с непрерывным нарастанием заболеваемости, высокими показателями инвалидизации и смертности больных [Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2002].

К настоящему времени модифицированным (прежде всего окисленным) липопротеинам низкой плотности (оЛПНП) приписывается ключевая роль на всех этапах атерогенеза. Одним из факторов, способствующих повышенному образованию оЛПНП, является супероксиданион, образующийся в избытке на фоне угнетения антиоксидантной системы (АОС) у больных нестабильной стенокардией (НС) [Панкин В.З. и соавт., 2000]. Супероксиданион взаимодействует и с оксидом азота (NO) с образованием пероксинитрита, стимулирующего воспалительные процессы в сосудах, перекисное окисление липидов (ПОЛ), ослабляющего механизмы защиты от других свободных радикалов, что способствует развитию и прогрессированию эндотелиальной дисфункции, играющей важную роль в патогенезе НС [Грацианский H.A., 1996]. Вместе с тем результаты изучения процессов свободно-радикального окисления (СРО) и системы L-аргинин-оксид азота в их взаимодействии у больных НС немногочисленны и противоречивы [Ланкин В.З. и соавт., 2000; Марков Х.М., 2005].

Значительный положительный опыт использования низкоинтенсивного лазерного излучения крови (НИЛИ) открывает возможности применения его у больных ИБС. Воздействие НИЛИ сопровождается рядом терапевтических эффектов: анальгезирующим, антиаритмическим, гипотензивным, что связывают с улучшением функции эндотелия, реологических свойств крови, микроциркуляции, активацией антиоксидантной системы, повышением резистентности организма [Корочкин И.М., 2001; Бабушкина Г.В., 2003; Васильев А.П., 2003].

Несмотря на широкое использование НИЛИ в клинике, преобладает эмпирический подход в обосновании указанного метода лечения. Многие механизмы действия и пути реализации лечебного действия НИЛИ до сих пор остаются нераскрытыми, обсуждаются возможные первичные акцепторы энергии гелий-неонового лазерного излучения: молекулы ферментов антиоксидантной защиты, восстановленный гемоглобин, ферменты дыхательной цепи, циклические нуклеотиды, NO - синтазы [Брилль Г.Е., Брилль А.Г., 1997; Осипов А.Н. и соавт.,2000; Клебанов Г.И и соавт., 2002]. Оценка влияния НИЛИ на показатели СРО, нитроксидэргической системы, толерантности к физической нагрузке (ТФН) у больных НС неоднозначна. Комплексная оценка обоих звеньев единой системы, функционирующей на основе производства активных кислородных метаболитов, ТФН у больных НС при НИЛИ практически отсутствует.

Одним из атрибутов рандомизированного клинического испытания лечебных физических факторов или медикаментозных средств является качество жизни (КЖ) [Сенкевич Н.Ю. и соавт., 2000]. Исследование показателей КЖ является одним из критериев эффективности проводимого лечения, поскольку позволяет преодолеть односторонне-биологический подход к пациентам [Коц Я.И., Либис P.A., 1993]. Данные, характеризующие КЖ у больных НС на фоне внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК), практически отсутствуют.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить влияние внутривенного лазерного облучения крови на клиникофункциональные, биохимические показатели у больных нестабильной стенокардией.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить динамику клинико-функциональных показателей у больных нестабильной стенокардией при внутривенном лазерном облучении крови.

2. Исследовать динамику биохимических показателей крови у больных нестабильной стенокардией при внутривенной лазерной терапии.

3. Определить влияние внутривенной лазеротерапии на толерантность к физической нагрузке в зависимости от класса тяжести нестабильной стенокардии.

4. Исследовать динамику показателей качества жизни у больных нестабильной стенокардией при внутривенном лазерном облучении крови.

5. Изучить влияние внутривенного лазерного облучения крови на показатели качества жизни в зависимости от класса тяжести нестабильной стенокардии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые уточнен комплекс вопросов, связанных с лазеротерапией у больных нестабильной стенокрдией. Впервые показано повышение толерантности к физической нагрузке у больных II и III классов тяжести по данным велоэргометрии и независимо от класса тяжести нестабильной стенокардии по результатам теста с 6-минутной ходьбой

2. На основе проведенной комплексной оценки показателей ПОЛ-АОС, нитроксидергической системы, липидограммы у больных нестабильной стенокардией при внутривенной лазеротерапии впервые установлено достоверное снижение атерогенных показателей липидного обмена (ОХС, ХсЛПНП, ТГ), повышение уровня концентрации нитритов, нормализация содержания ТБК-продуктов, увеличение концентрации супероксиддисмутазы.

3. По данным исследования показателей качества жизни показано, что изучение качества жизни дает независимую дополнительную информацию об эффективности проведения физиотерапевтического воздействия.

4. Впервые показано улучшение показателей качества жизни у больных нестабильной стенокардией независимо от класса тяжести.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Целесообразно использовать доступный, безопасный, высокоэффективный метод внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении больных нестабильной стенокардией, позволяющий улучшить клиническое течение заболевания, повысить толерантность к физической нагрузке, качество жизни пациентов указанной категории больных.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Материалы диссертации используются в работе терапевтической службы ГКБ №8, учебном процессе при подготовке и чтении лекционных курсов для студентов, клинических интернов и ординаторов по циклу кардиологии - на кафедре внутренних болезней и военно-полевой терапии Челябинской государственной медицинской академии, на циклах постдипломного усовершенствования врачей.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались:

1. На межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы внутренних болезней: традиционные и психосоматические подходы» (г. Челябинск, март 2006 г.)

2. На IV итоговой научно-практической конференции молодых ученых (г. Челябинск, май 2006 г.)

3. На заседании областного научного общества терапевтов (г.Челябинск, октябрь, 2006 г.)

4. На 1-ом Российско-Чешском медицинском форуме (г. Челябинск, ноябрь 2006 г.)

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Внутривенное лазерное облучение крови способствует улучшению течения нестабильной стенокардии, снижая относительный риск развития инфаркта миокарда, желудочковой экстрасистолии.

2. Использование внутривенного лазерного облучения крови сопровождается увеличением толерантности к физической нагрузке у больных II и III классов тяжести нестабильной стенокардии по данным велоэргометрии и независимо от класса тяжести по результатам теста с 6-минутной ходьбой.

3. Использование внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении больных нестабильной стенокрдией вызывает изменение исследуемых биохимических показателей: снижение атерогенных показателей липидного обмена (ОХС, ХсЛПНП, ТГ) у больных II класса тяжести нестабильной стенокардии, повышение уровня концентрации нитритов, суммарной концентрации метаболитов оксида азота; увеличение концентрации супероксиддисмутазы, нормализацию содержания ТБК-позитивных продуктов вне зависимости от класса тяжести нестабильной стенокардии.

4. Включение внутривенного лазерного облучения крови в комплексное лечение больных нестабильной стенокардией позволяет повысить качество жизни данной категории пациентов, вне зависимости от класса тяжести нестабильной стенокардии

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 11 научных статей, из них

3 в ведущих рецензируемых журналах.

СТУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, рекомендаций, списка литературы и изложена на 157 страницах. Список литературы включает 218 отечественных и 58 зарубежных источников Диссертация иллюстрирована 22 таблицами, 10 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Внутривенное лазерное облучение крови при нестабильной стенокардии способствует снижению относительного риска развития инфаркта миокрда, желудочковой экстрасистолии в течение ближайших 3 месяцев.

2. После курса внутривенного лазерного облучения крови выявлено увеличение переносимости физической нагрузки по данным велоэргометрии у больных нестабильной стенокардией II и III классов тяжести и вне зависимости от класса тяжести по результатам теста с 6-минутной ходьбой.

3. Внутривенное лазерное облучение крови при нестабильной стенокардии сопровождается достоверными изменениями показателей нитроксидэргической системы, липидограммы, ПОЛ-АОС: снижением атерогенных показателей липидного обмена (ОХС, ХсЛПНП, ТГ) у больных II класса тяжести нестабильной стенокардии, повышением концентрации нитритов, суммарных метаболитов оксида азота, супероксиддисмутазы, снижением содержания ТБК-позитивных продуктов вне зависимости от класса тяжести нестабильной стенокардии.

4. У больных нестабильной стенокардией под действием внутривенного лазерного облучения крови установлено улучшение показателей качества жизни: показано достоверное снижение тяжести болевых ощущений, депрессивных расстройств, уменьшение признаков социально-психологической дезадаптации. Улучшение показателей качества жизни проявляется в течение 3 месяцев и не зависит от класса тяжести нестабильной стенокардии.

5. Доказано существование тесной взаимосвязи между показателями качества жизни пациентов, толерантности к физический нагрузке, нитроксидергической системы и действием лазерного облучения крови.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно включение внутривенного лазерного облучения крови в комплексное лечение больных нестабильной стенокардией

2. Учитывая доказанную эффективность и безопасность использованного режима внутривенного лазерного облучения крови у лиц с нестабильной стенокардией вне зависимости от класса тяжести целесообразно использование следующего режима дозирования - гелий-неоновый лазер с длиной волны 0,63 мкм, мощностью не менее 1 мВт, экспозиция излучения - 30 минут на 1 процедуру, длительность курса - 7 процедур.

3. У больных нестабильной стенокардией необходимо оценивать качество жизни, являющееся критерием эффективности проводимой терапии.