Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-инструментальная и лабораторная характеристика больных стабильной стенокардией в процессе внутривенной лазеротерапии

РГ8 ОД

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ 1 2 /п^ОГ^йШлЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НИЖЕГОРОДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

КОРОЛЕВА Любовь Юрьевна

КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ И ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ В ПРОЦЕССЕ ВНУТРИВЕННОЙ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ

14.00.05 Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород, 1996

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии Нижегородской государственной медицинской академии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

H.H. Боровков.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

A.A. Обухова;

доктор медицинских наук, профессор A.A. Пенкнович.

Ведущее учреждение —

Московская медицинская академия им. И.М Сеченова.

Зашита состоится

.1996 г. в.

_час.

на заседании диссертационного Ученого совета Д 08-1 Г>9 0! Нижегородской государственной медицинской академии (г. Н Новгород, пл. Минина, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской медицинской академии.

Автореферат разослан

.1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Е.Ф. ЛУ КУШ КИП А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из важнейших проблем клинической кардиологии. Повышенное внимание к этой патологии определяется ее значительной распространенностью среди населения, приводящей к существенным тру-допотерям, ранней инвалидизации и высокой смертности. Кроме того, в последние десятилетия отмечается тенденция к значительному омоложению ИБС и, в частности, наиболее распространенной ее формы стенокардии (Е.И.Чазов, 1992; Р.Ф.Фомина и соавт., 1992; В.В.Константинов и соавт., 1993; Р.Г.Оганов, 1994).

В настоящее время основные успехи в терапии стабильной стенокардии (СС) связаны с достижениями клинической фармакологии. Однако стало ясно, что длительное использование ряда антиангиналь-ных средств может приводить к развитию лекарственной аллергии, индивидуальной непереносимости медикаментозных препаратов, «синдрому отмены». Немаловажным является и то, что в последние годы выявилось атерогенное действие таких препаратов, как бета-адрено-блокаторы, увеличивающих содержание триглицеридов плазмы крови и снижающих холестерин липопротеидов высокой плотности (А.К. Вейкин и соавт., 1995), установлен факт нередкой тахифилаксии к нитратам (Р.Г.Оганов, 1986). Следует иметь в виду, что при длительном фармакологическом лечении снижается качество жизни больного в связи с необходимостью постоянного приема лекарств и. материальных затрат на их приобретение (В.П.Зайцев и соавт., 1988; Е.И.Чазов, 1995). Поэтому интерес, который проявляется к немедикаментозным методам лечения стенокардии, постоянно растет.

В литературе описан положительный клинический опыт внутривенной лазеротерапии при различных формах ИБС (И.М.Корочкин и соавт., 1984,1986,1988,1990,1991; С.С.Белоусов и соавт., 1989; В.А.Люсов и соавт., 1992; Л.А.Лещинский и соавт., 1995). Тем не менее до сих пор механизм ее действия остается дискуссионным, до конца не изучены процессы, происходящие в тканях при воздействии низкоинтенсивного лазерного излучения (НЛИ). Имеются лишь немногочисленные публикации о влиянии лазерного облучения на коронарный кровоток, микроциркуляцию, состояние сократительной способности миокарда. Весьма противоречивы сведения о действии внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) на ее реологические свойства, показатели переписного окисления липидов (ПОЛ) и общую антиоксидантную активность (АОА) плазмы. Остаются нераскрытыми причины и механизмы неэффективности лазерной терапии у ряда больных. Требуют уточнения конкретные показания и противопоказания

для проведения БЛОК, исходя из показателей гемореологии, гемостаза, ПОЛ и АОА. Не разработаны' биохимические критерии контроля эффективности данного метода лечения.

Весьма актуальным остается поиск новых методов и средств анти-оксидантной коррекции нарушений, которые могут возникать у больных в процессе БЛОК.

Все выше изложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы. Оценить изменения биохимических и инструментальных показателей, реологических свойств крови и системы гемостаза в процессе внутривенной лазеротерапии больных стабильной стенокардией.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику показателей ПОЛ и АОА плазмы крови у больных стабильной стенокардией при инвазивной лазеротерапии.

2. Оценить изменения реологических свойств крови и показателей системы гемостаза в процессе ВЛОК у больных стабильной стенокардией.

3. Изучить состояние сократительной способности миокарда в ходе внутривенной лазеротерапии.

4. Уточнить некоторые патогенетические механизмы положительного воздействия внутривенной лазеротерапии при стабильной стенокардии.

5. Разработать дифференцированные показания к назначению ВЛОК в комплексном лечении больных стабильной стенокардией с учетом активности ПОЛ, состояния системы гемостаза и реологических свойств крови.

6. Оценить возможности использования милдроната для профилактики антиоксидантной недостаточности в процессе внутривенной лазеротерапии.

Научная новизна. Дана комплексная оценка динамики биохимических и инструментальных параметров, показателей системы гемостаза и реологических свойств крови у больных стабильной стенокардией в процессе инвазивной лазеротерапии.

Впервые разработаны дифференцированные показания к назначению внутривенной лазеротерапии в комплексном лечении больных стабильной стенокардией с учетом состояния системы гемостаза, активности процессов ПОЛ и реологических свойств крови, а также, биохимические критерии контроля эффективности ВЛОК.

Впервые показана возможность использования милдроната для коррекции нежелательных эффектов инвазивной лазеротерапии у больных стабильной стенокардией.

Практическая ценность работы. Результаты проведенных исследований дают возможность существенно облегчить отбор больных стабильной стенокардией для внутривенной лазеротерапии с учетом исходных показателей ПОЛ и АОА плазмы, системы гемостаза и реологических свойств крови.

Обоснована целесообразность применения милдроната в качестве эффективного антиоксиданта для профилактики «феномена обострения» стенокардии в процессе ВЛОК.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение ВЛОК в комплексной терапии больных стабильной стенокардией повышает эффективность лечения, нормализуя ге-мореологические показатели и активируя систему антиоксидант-ной защиты.

2. Проведение лазеротерапии должно осуществляться под контролем показателей активности ПОЛ, гемостаза и реологии крови.

3. Для коррекции возможных отрицательных эффектов ВЛОК показано использование милдроната, который обладает свойствами антиоксиданта.

Реализация результатов исследования. Результаты работы — принципы отбора больных стабильной стенокардией для проведения ВЛОК и контроля за лечением, а также способ профилактики и коррекции возможных осложнений лазеротерапии с помощью милдроната внедрены в практику деятельности Нижегородской областной клинической больницы им. H.A. Семашко и Первой градской клинической больницы им. Н.Л. Пятницкого.

По материалам исследования сделано изобретение «Способ коррекции осложнений лазеротерапии при ишемической болезни сердца» (Заявка № 5056278. Приоритет изобретения от 24.07.92г. Положительное решение от 20.01.94г. Патент на изобретение № 2042353 от 27.08.95г.).

Апробация работы. Основные положения доложены на Всероссийском пленуме терапевтов (Нижний Новгород, 1993), Всероссийской научно-практической конференции «Лазерная и магнитная терапия в экспериментальных и клинических исследованиях» (Обнинск, 1993), на заседании проблемной комиссии по сердечно-сосудистым заболеваниям Нижегородской государственной медицинской академии (1994), на расширенном заседании кафедры госпитальной терапии (1996).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, из которых 2 в центральной печати.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, включая рисунки, таблицы и указатель литературы. Она состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литературы, методы и результаты собственных исследований, обсуждение результатов работы, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 193 источника отечественной и 60 иностранной литературы. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 16 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для выполнения поставленных задач было проведено клиническое наблюдение и обследование 95 больных стабильной стенокардией напряжения II-III клинико-функционального класса (КФК) (классификация Канадской ассоциации кардиологов) в возрасте от 36 до 72 лет (средний возраст 54,7± 1,7 года).

Критериями для установления диагноза являлись:

1) типичная клиническая картина заболевания у всех пациентов в виде загрудинных болей , возникающих при физической нагрузке, купирующихся после ее прекращения, или снимающихся приемом нитроглицерина через 1-2 минуты;

2) электрокардиографические признаки перенесенного инфаркта миокарда, положительные данные ВЭМ;

3) наличие эпизодов болевой и безболевой ишемии миокарда при суточном ЭКГ мониторировании;

4) выявление зон гипокинезии стенок левого желудочка при проведении стресс-эхокардиографии;

5) у части больных диагноз был подтвержден коронарографией. БЛОК проводилось на фоне базисной монотерапии нитратами 65

больным стабильной стенокардией (у 29 был установлен II КФК, у 36 — III КФК) гелиево-неоновым лазером с помощью аппарата AJIOK-1, имеющего мощность излучения на выходном конце световода 1мВт, с длиной волны 638 нм. Длительность сеанса составляла 20 минут, ежедневно. Всего проводилось каждому больному 3-5 процедур. Световод вводили в кубитальную вену на глубину 3-4 см венопункцией.

Для уменьшения возможности передозировки была выбрана средняя, судя по публикациям, мощность лазерного излучения при умеренной экспозиции.

В группу сравнения вошли 30 больных стабильной стенокардией II и III КФК, которые по наиболее важным характеристикам не отличались от основной группы.

В качестве базисной терапии в основной и группе сравнения использовались пролонгированные нитраты (нитросорбид в суточной дозе 40 - 100 мг).

Контрольную группу, взятую для получения нормативов инструментальных и лабораторных показателей, составили 30, сопоставимых по полу и возрасту с основной группой, здоровых лиц.

В соответствии с задачами работы методы исследования больных стабильной стенокардией включали: общеклиническое обследование, стандартный лабораторный и инструментальный минимум; методики, характеризующие состояние и динамику коронарного кровотока, функциональную способность мышцы сердца, активность процессов пере-кисного окисления липидов, реологические свойства крови и состояние системы гемостаза.

Состояние коронарного кровотока контролировалось анализом клинической симптоматики, путем коронарографии у части больных, при помощи ЭКГ, суточного мониторирования ЭКГ, ВЭП.

Все больные отмечали в своем дневнике число ангинозных приступов в течение суток, количество таблеток принятого нитроглицерина. Для оценки клинической эффективности проводимого лечения использовались критерии, предложенные И.М. Корочкиным и соавт. (1986).

Селективная коронарография выполнена по методике Джадкинса у 12 больных стабильной стенокардией III КФК в рентгенохирургичес-ких кабинетах областной кардиохирургической больницы на рентгеновских установках фирмы «Simens».

ЭКГ регистрировалось у всех обследованных в 12 общепринятых отведениях на аппарате «6-NEK». ЭКГ-мониторирование по Холтеру у 68 больных в течение 16-24 часов выполнено с использованием кардио-комплекса «Лента-МТ».

Велоэргометрическая проба проведена у 30 больных (19 пациентам со II КФК стенокардии и 11 с III КФК) на велоэргометре фирмы «Simens-EIema» в виде ступенчатой нагрузки с интервалами в 3-5 минут. Нагрузка прекращалась при регистрации субмаксимальной частоты пульса согласно возраста обследуемых, а также при появлении признаков, препятствующих продолжению пробы.

Эхокардиография выполнена у 36 больных стабильной стенокардией III КФК по стандартной методике (Н.М. Мухарлямов, Ю.Н. Бе-ленков, 1987) на ультразвуковом сканере «SIM-7000» с использованием двухмерного и одномерного режимов сканирования, постоянного и импульсного допплеровского режимов, цветного картирования. Исследовались конечный систолический (КСР) и диастолический размеры (КДР) левого желудочка, фракция выброса (ФВ) и фракция сократимости (ФС), наличие зон миокарда левого желудочка с нарушенной кинетикой.

Характеристика реологических свойств крови и системы гемостаза базировалась на исследовании вязкости крови, деформируемости эритроцитов, агрегации тромбоцитов, коагуляционного потенциала крови.

Вязкость крови определяли в динамике у 53 больных стабильной стенокардией (25 — II КФК и 28 — III КФК) с помощью ротационного вискозиметра ВИР-75МБ конструкции А.Н. Сундукова.

Для определения деформируемости эритроцитов (ДЭ) у 70 больных СС (30 — II КФК и 40 — III КФК) использован метод ригидомет-рии, предложенный Г.Я. Левиным и соавт. (1988).

Коагуляционный гемостаз у 58 больных СС (25 — II КФК и 33 — III КФК) оценивали с помощью активированного частично тромбопла-стинового времени (АЧТВ) по R. Proctor и соавт. (1961), протромби-нового времени (ПВ) по A. Quik (1965, 1966) и тромбинового времени (ТВ) по В.В. Меньшикову (1987). Уровень фибриногена (ФГ) определяли по P.A. Рутберг (1964).

Исследование антикоагуляционного звена системы свертывания проводилось с помощью определения функциональной активности антитромбина III (AT III) по методу Marbet и Winterstein в модификации Ю.Л. Кацадзе и М.А. Котовщиковой (1982).

- Фибринолитическая активность (ФА) плазмы крови определялась методом М. Buckell (1958) и Е. Kowalski и соавт. (1959).

Агрегационная активность тромбоцитов у 54 больных СС (24 — II КФК и 30 — III КФК) исследовалась при помощи двухканального лазерного анализатора агрегации тромбоцитов/счетчик модель 230LA научно-производственной фирмы «Биола». Обработка результатов выполнялась при помощи прилагаемого пакета програмного обеспечения на IBM PC/AT 386 под Windows 3.0. Регистрация осуществлялась двумя методами: турбидометрическим, предложенным Борном и О'Брайеном (1962) для определения индуцированной агрегации тромбоцитов (AT), и новым методом, основанном на анализе флуктуаций светопропускания, вызванных случайным изменением числа частиц в

оптическом канале, который был предложен З.А. Габбасовым и соавт. (1989) для изучения спонтанной AT.

Исследование процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) у 62 больных СС (26 — II КФК и 36 — III КФК) проводилось путем определения индуцированной хемилюминесценции плазмы крови, диеновых коньюгатов (ДК) спектрофотометрическим методом по В.З. Лан-кину (1979), оснований Шиффа (OUI) флуориметрическим методом по D.L. Fletcher (1973); антиоксидантные свойства плазмы оценивались по содержанию церулоплазмина, которое определялось модифицированным методом Ревина (по C.B. Бестужевой, В.Г. Колбу).

Для обработки полученных результатов применены непараметрические критерии (%2) и параметрические (критерий Стьюдента), корреляционный анализ. Использовался пакет программ «Medstat» на IBM PC/AT 286.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ полученных данных свидетельствует о том, что применение гелиево-неоновой лазерной терапии повысило эффект комплексного лечения стабильной стенокардии. При этом, клиническая эффективность БЛОК, оцениваемая по изменению суточной частоты приступов и потребности в нитроглицерине, была достоверно выше (р<0,01) у больных СС II КФК, с длительностью заболевания менее 5 лет, без ИМ в анамнезе и не более чем с одним фактором риска ИБС. Хороший и удовлетворительный эффект ВЛОК был у 96,6 % больных II КФК и у 77,5 % больных III КФК. В группе сравнения у лиц со СС при монотерапии нитратами этот показатель за аналогичный срок составил 83,4 % и 55,0 % соответственно.

Более высокая клиническая эффективность ВЛОК в комплексном лечении больных стабильной стенокардией (СС), по сравнению с базисной терапией нитратами, обусловлена возможной коррекцией структурно-функциональных нарушений клеточных мембран и повышением чувствительности рецепторного аппарата к лекарственным средствам (Г.В.Бабушкина, 1988; И.М.Корочкин и соавт., 1990,1992).

Результаты исследования свидетельствуют о существенных нарушениях реологии крови у больных СС. ДЭ и вязкость крови были изменены у 92,3 % больных СС, причем более выраженные нарушения определялись у больных III КФК СС. Так, ДЭ у пациентов II КФК

СС составляла 50,6±0,8 % против 43,3±1,7 % улице III КФК СС (в контрольной группе ДЭ 77±1,3 %).

В процессе лечения больных БЛОК отмечалось увеличение ДЭ в среднем на 34,2 % и уменьшение вязкости крови, причем достоверная динамика определялась после 3 процедур (рис. 1,2), а тенденции к изменению ДЭ были уже после 1 сеанса лазеротерапии. При анализе

До леченая После 3

сея в со в BJIOK

[¿Здоровые Больные II КФК .--: Больные III КФК [

Рис. 1. Динамика показателей деформируемости эритроцитов у больных стабильной стенокардией II-III КФК в процессе проведения лазеротерапии

I -й Здоровые II КФК ¥ III КФК [

Рис. 2.

Динамика показателей вязкости крови у больных стабильной стенокардией Н-Ш КФК в процессе БЛОК на высоком градиенте скорости (25 с1)

результатов получена обратная корреляционная зависимость между показателями вязкости крови и ДЭ, что согласуется с данными литературы (В.А.Левтов и соавт., 1982; А.Я.Бунин и соавт., 1984) и подтверждает влияние состояния мембран эритроцитов на динамическую вязкость крови у больных СС.

Положительное влияние лазеротерапии на ДЭ и вязкость крови способствует улучшению микроциркуляции, и, в частности, в мышце сердца. Учитывая ведущую роль ДЭ в формировании вязкости крови, становится понятным механизм действия ИЛИ через структурно-функциональное обновление мембран эритроцитов. Это соответствует концепции И.М. Корочкина и соавт. (1990, 1992) о мембранах эритроцитов, как важнейших акцепторах монохроматического красного света.

У больных группы сравнения на фоне монотерапии нитратами за аналогичный срок достоверных изменений реологических свойств крови не определялось.

В ходе обследования исходно отмечалось повышение показателей интенсивности (I) и продуктов пероксидации липидов (ДК, ОШ). Высокий показатель светосуммы (Б) и снижение содержания церулоп-лазмина говорили о недостаточности антиоксидантной активности плазмы у больных СС.

После проведения ВЛОК определялось недостоверное увеличение показателя I (р>0,05), что говорит об увеличении свободных радикалов в плазме, и достоверное уменьшение Б (р<0,05), что указывает на активацию антиоксидантной системы. Об этом же свидетельствует достоверное (р<0,01) снижение продуктов ПОЛ и увеличение церу-лоплазмина в плазме крови (рис.3,4). Показатели изменялись достоверно после 3 сеансов ЛТ.

Анализ результатов лечения больных СС группы сравнения за аналогичный срок не выявил достоверной динамики показателей ПОЛ и антиоксидантной защиты плазмы.

|»Здоровые II КФК ■:■■ III КФК

Рис. 3. Динамика ОШ в плазме крови больных СС И-Ш КФК в процессе лазеротерапии

Полученные результаты можно объяснить, опираясь на имеющиеся сведения о механизмах действия лазерного излучения. Активация антиоксидантной системы возможна двумя путями: непосредственный фотоэффект на активные центры ан-тиоксидантных ферментов и через физиологическую активацию процессов ПОЛ, в ответ на что повышается антиоксидантная активность плазмы. Второй механизм в настоящем исследовании подтвержден.

Реакцию антиоксидантной системы организма на повышение уровня ПОЛ считают компенсаторной и отражающей способность организма противостоять патологическим влияниям. Состояние антиоксидантной системы является определяющим в течении заболевания, что было выявлено в ходе исследования. У больных с III КФК СС, длительностью заболевания более 5 лет, ИМ в анамнезе, НК II ст. отмечен более низкий уровень антиоксидантной активности и высокий уровень продуктов ПОЛ.

Снижение антиоксидантной активности плазмы сопровождается повышением продуктов,ПОЛ, что подтверждается обратной корреляционной зависимостью между ЦП и ОШ (г = - 0,568; р<0,05).

При анализе результатов была получена обратная корреляционная зависимость между ДЭ и конечными продуктами ПОЛ — ОШ (г = - 0,714; р<0,02). Это возможно объяснить тем, что жесткость мембраны эритроцита зависит от содержания в ней именно ОШ (Ю.А.Владимиров, А.И.Арчаков, 1972; Е.Б.Бурлакова и соавт., 1985).

Накопление продуктов ПОЛ в мембранах тромбоцитов сопровождается повышением их агрегационной способности (C.B. Андреев, A.A. Кубатиев, 1982). У 89,3 % больных СС было выявлено наличие спонтанной (CAT) и достоверное (р<0,001) увеличение индуцированной агрегации тромбоцитов (ИАТ). У них также определялась активация внутреннего и внешнего механизмов свертывания крови, снижение

[к-Здороные К КФК :■• III КФК |

Рис. 4. Динамика содержания церу-лоплазмина в плазме крови у больных СС в процессе ВЛОК

антикоагулянтной защиты по антитромбину III и фибринолитической активности плазмы.

БЛОК

.. | Н КФК у III КФК )

Рис. 5. Динамика показателей спонтанной агрегации тромбоцитов у больных СС II-III КФК при лечении НЛИ

I Ч-.Здородые И КФК -:■ 1П КФК |

Рис. 6. Динамика показателей индуцированной АДФ агрегации тромбоцитов у больных СС в ходе лечения БЛОК

После проведения курса БЛОК у больных СС отмечалось снижение CAT и ИАТ (рис.5,6), уменьшился коагуляционный потенциал, повысилась активность AT III и имела место активация фибринолитической системы (рис.7,8).

До лечения После 3

процедур ШТОК

IV. Здоровые И КФ К .- Ш К<мГ|

Рис. 7. Динамика активности антитромбина III у больных СС II-III КФК в процессе лечения НЛИ

)аЗлдровые II КОК ■: Ш КФК [

Рис. 8. Динамика показателей фибринолитической активности плазмы крови у больных СС в ходе БЛОК

В процессе анализа динамики показателей АТ и конечных продуктов ПОЛ была получена прямая корреляционная зависимость между этими параметрами (г = 0,653; р<0,05). Это соответствует имеющимся указаниям на активацию тромбоцитарных мембран гидроперекисями полиненасыщенных жирных кислот, образующимися в ходе свободно-радикального аутоокисления фосфолипидов (З.С.Баркаган, 1988).

При изучении динамики показателей AT и системы гемостаза у больных СС в группе сравнения на фоне монотерапии нитратами достоверных изменений не определялось.

Происходящие на фоне BJIOK изменения в коагуляционном гемостазе и системе фибринолиза у больных СС могут быть объяснены активацией тучно-клеточного аппарата с выделением эндогенного гепарина (И.М.Корочкин и соавт., 1990), а также, непосредственным воздействием света ГНЛ на активные центры прокоагулянтов, что может привести к изменениям их структуры. Механизм воздействия на AT III очевидно можно связать с непосредственным влиянием света на состояние его молекулы и через выработку эндогенного гепарина.

Анализ результатов показал, что БЛОК, способствуя снижению активности тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, усиливая систему фибринолиза и активируя физиологическую антикоагулянт-ную защиту, способно уменьшить риск тромбообразования у больных

У больных III КФК СС было проведено ЭХОКГ обследование, которое исходно выявило снижение сократительной способности миокарда левого желудочка (ЛЖ) и его диастолическую дисфункцию. После курса БЛОК определялось достоверное увеличение ФВ ЛЖна 30,4 % и ФС ЛЖ на 26,9 % (р<0,05) (рис.9), имелась тенденция к нормализации КДР ЛЖ, то есть к уменьшению жесткости миокарда. Это можно связать с улучшением микроциркуляции в миокарде, уменьшением липопероксидации в клеточных мембранах, в том числе и кардиомио-цитов.

СС.

<•: Здоровые

До лечения ••• После лечения

g-Здоровые До лечения После лечения

Рис. 9. Динамика показателей фракции выброса и фракции сократимости миокарда левого желудочка у больных СС III КФК в процессе лечения БЛОК

В группе сравнения у больных СС, где проводилась медикаментозная монотерапия, достоверных изменений показателей ЭХОКГ за аналогичный срок не определялось, хотя имелись положительные тенденции.

В ходе исследования была выявлена группа больных СС с исходно мало измененными или, наоборот, значительно негативно отличающимися от нормативных показателями реологических свойств крови, ПОЛ и системы гемостаза. У них в процессе проведения БЛОК определялись активизация процессов ПОЛ, снижение антиоксидантной активности плазмы, что сопровождалось снижением ДЭ, повышением агре-гационной функции тромбоцитов, уменьшением активности AT III. Клинически это соответствовало критериям неудовлетворительной эффективности проводимого лечения. Возможно это следует связать с индивидуальной передозировкой лазерного излучения в первой группе, и глубокой антиоксидантной недостаточностью в другой.

Неудовлетворительная эффективность отмечалась у больных III КФК СС с длительностью заболевания больше 5 лет, с одним и более ИМ в анамнезе, с недостаточностью кровообращения, имеющих более двух факторов риска развития заболевания.

Наличие группы пациентов СС, у которых лазеротерапия оказалась неэффективной, говорит о необходимости тщательного отбора больных и контроля за проведением БЛОК. Имеющаяся корреляционная зависимость между ДЭ и вязкостью крови, ДЭ и Olli, ЦП и ОШ, AT и OUI, изменения данных показателей уже после 1 сеанса лазеротерапии делает возможным для прогнозирования и оценки эффекта лечения использовать весь комплекс или отдельные параметры. В последнем случае предпочтение может быть отдано ДЭ, как показателю более мобильному и не отличающемуся сложностью определения.

При выявлении активизации процессов ПОЛ в ходе ВЛОК у лиц со СС следует прекратить лазеротерапию или продолжать лечение, но с обязательным применением антиоксидантов, поскольку возможно развитие «феномена обострения» стенокардии (И.М.Корочкин и со-авт., 1988).

В группе больных СС с отрицательной динамикой показателей ПОЛ после 3 сеансов дальнейшее проведение ВЛОК сочеталось нами с применением милдроната в суточной дозе 500 мг. Курс лечения 5 дней определялся тем, что уровень ПОЛ остается высоким в течение 5 суток после повреждающего воздействия, затем наблюдается увеличение активности собственных антиоксидантов (Ф.З. Меерсон, 1988). При выше указанной тактике после лечения нами была отмечена по-

ложительная динамика показателей интенсивности и продуктов ПОЛ, увеличение ДЭ (рис.10, 11).

Рис. 10. Динамика ОШ в плазме крови больных СС в процессе комплексного лечения БЛОК и милд-ронатом

ДЭ(%)

До лечеявя

Мялдрон!т 500 мг/сут

После 3 седвсов БЛОК

Рис. 11. Динамика ДЭ у больных СС в ходе лечения ИЛИ и милдронатом

Схема участия милдроната в коррекции процессов ПОЛ у больных СС представлена на рис.12. Побочных эффектов при лечении милдронатом не отмечалось.

Милдронат,

Ишемия

Jl

Накопление Fe

i O j на ОН

-Y-

АФК -

-> Выход цитохрома с

Снижение содержания АТФ Вход Са' в цитоплазму Активация фосфояипаз

I

Повреждение мембран 1

Набухание митохондрий -

1

Разобщение окислительного фосфорилированкя

ПЕРЕКИСНОЕ ОКИСЛЕНИЕ ЛИПИДОВ

Рис. 12. Участие милдроната в коррекции процессов ПОЛ у больных стабильной стенокардией

Полученное в клиническом эксперименте у больных СС антиокси-дантное действие милдроната делает целесообразным его применение при проведении БЛОК для профилактики антиоксидантной недостаточности.

ВЫВОДЫ

1. Внутривенное лазерное облучение крови является эффективным немедикаментозным методом лечения в комплексной терапии стабильной стенокардии. Хорошие и удовлетворительные непосредственные результаты достигнуты у 96,6 % больных II КФК и 77,5 % лиц с III КФК.

2. Вызывая физиологическую активацию свободно-радикальных процессов, ВЛОК одновременно способствует повышению активности антиоксидантной системы и понижению уровня конечных продуктов ПОЛ у больных стабильной стенокардией. Снижение со-

держания оснований Шиффа в клеточных мембранах приводит к стабилизации последних и к уменьшению их «жесткости».

3. Эффективность БЛОК при стабильной стенокардии следует связать с позитивным воздействием на реологические свойства крови за счет повышения деформируемости эритроцитов, снижения аг-регационной способности тромбоцитов, уменьшения вязкости крови, а также с корригирующим действием на систему гемостаза через снижение коагуляционного потенциала, активацию антикоа-гулянтного звена и системы фибринолиза.

4. Лазеротерапия при лечении больных стабильной стенокардией ведет к улучшению контрактильности миокарда левого желудочка и уменьшению его диастолической дисфункции.

5. Выраженный положительный клинико-лабораторный эффект БЛОК у больных стабильной стенокардией развивается уже после 3 сеансов. Увеличение длительности курса свыше 3 процедур не сопровождается дальнейшим существенным повышением его эффективности, ростом положительных тенденций показателей ПОЛ и гемореологии.

6. Исходные показатели гемореологии, ПОЛ и системы гемостаза у больных стабильной стенокардией следует учитывать при отборе пациентов для проведения ВЛОК, а их негативная динамика может служить критерием для прекращения лазеротерапии.

7. Применение ВЛОК в комбинации с милдронатом снижает вероятность развития антиоксидантной недостаточности и повышения уровня процессов ПОЛ, а также, расширяет контингент больных для проведения лазеротерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Внутривенное лазерное облучение крови показано в комплексном лечении больных стабильной стенокардией II-III КФК, причем длительность курса можно ограничить 3 процедурами.

2. Лазеротерапия наиболее эффективна у больных стабильной стенокардией с длительностью заболевания менее 5 лет, без ИМ в анамнезе, недостаточности кровообращения.

3. В качестве критериев отбора больных стабильной стенокардией для получения оптимальных результатов ВЛОК целесообразно использовать следующие показатели: 67,80 % > ДЭ > 35,87 %, 325,90 мг/л > ЦП > 200,96 мг/л, 77,36 отн.ед./мг ОЛ > ОШ > 20,58 отн.ед./мг ОЛ, 107,78 % > AT III > 80,23 %.

4. Рекомендуется применение милдроната в комплексе с БЛОК у лиц со стабильной стенокардией для предотвращения развития «феномена обострения» стенокардии, повышения клинической эффективности и расширения контингента больных для проведения лазеротерапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Внутривенное лазерное облучение в комплексном лечении больных стенокардией / / Лазерная и магнитная терапия в экспериментальных и клинических исследованиях: Тез. докл. — Обнинск, 1993. — Ч. 1. — С. 92-94. (Соавт.: М.Т. Сальцева, Н.В. Аминева).

2. Лазерное облучение крови в комплексном лечении больных ише-мической болезнью сердца / / Нижегородский медицинский журнал. — 1993. — № 4. — С. 41-44. (Соавт.: М.Т. Сальцева, Н.В. Аминева).

3. Динамика некоторых показателей гемостаза, микроциркуляции, перекисного окисления липидов при внутривенной лазеротерапии у больных стенокардией / / V Всероссийский съезд кардиологов: Тез. докл. — Челябинск, 1996. — С. 68-69. (Соавт.: H.H. Боровков, М.Т. Сальцева).

4. Клинико-инструментальная и биохимическая оценка эффективности внутривенной лазеротерапии у больных стабильной стенокардией // Нижегородский медицинский журнал. — 1996. — № I. — С. 39-43.