Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Эффективность новой допплерографической методики выявления начальных проявлений диастолической дисфункции левого желудочка у больных артериальной гипертензией

Актуальность проблемы

На сегодняшний день Всемирная организация здравоохранения выделяет семь факторов риска, достоверно повышающих смертность населения в Европейских странах. К этим факторам можно отнести курение, ожирение, гиперхолестеринемию, артериальную гипертензию (АГ), низкий уровень употребления овощей и фруктов, гиподинамию и чрезмерное употребление алкоголя. В разных регионах значимость этих факторов риска варьирует, однако везде на первом месте стоит АГ [\¥НО., 2006]. АГ в настоящее время — одно из наиболее распространенных заболеваний в развитых странах мира [Мартынов А. И., 2003; Оганов Р. Г., 2008; Чазов Е. И. и Чазова И. Е.; 2005]. Особую актуальность эта проблема приобретает в нашей стране [Агеев Ф. Т. с соавт., 2004]. Ведь Россия относится к регионам с самой высокой частотой АГ, которая доходит до 39,9 % среди мужчин и до 41,1 % среди женщин; то есть АГ страдает около 42,5 миллиона человек [Шальнова С. А. с соавт., 2006]. Занимая ведущее место в структуре сердечно-сосудистых заболеваний, АГ в 2—4 раза повышает вероятность развития ИБС, хронической сердечной недостаточности, острого нарушения мозгового кровообращения, а также хронической почечной недостаточности [Арутюнов Г. П., 2002]. В связи с этим АГ занимает первое место по вкладу в смертность от сердечно-сосудистых заболеваний [Шальнова С. А., 2008].

АГ в России, как и во всех странах с развитой экономикой, относится к категории важных медико-социальных проблем. Это обусловлено не только широкой распространенностью заболевания, не только высоким риском осложнений, но и недостаточными результатами по контролю артериального давления и профилактике поражения органов-мишеней в масштабе популяции. В странах Запада АД должным образом контролируется менее чем у 30% населения, а в России — у 17,5% женщин и 5,7%) мужчин, больных АГ [Оганов Р. Г., 2002]. «Коварство» повышенного артериального давления заключается в том, что зачастую, никак не обнаруживая себя клинически, оно исподволь приводит к развитию сердечно-сосудистых осложнений.

Прогноз пациентов с АГ во многом определяется своевременностью выявления повышенного артериального давления и формирующихся нарушений диастолической функции миокарда. Чем раньше удается выявить эти отклонения, тем лучше могут быть результаты лечения. Ранняя диагностика появляющейся диастолической дисфункции левого желудочка (ДД ЛЖ) предоставляет клиницистам возможность сразу же начать целенаправленную и в большинстве случаев успешную терапию по предупреждению развития гипертрофии миокарда и нормализации релаксационных процессов [Арутюнов Г. П., 2002; Борзова Н. В. с соавт., 2008; Кастанаян А. А. с соавт., 2001; Курбанова Д. Р. с соавт., 2003; Остроумова О. Д., с соавт., 2004; Скибицкий В. В. с соавт., 2007; Чазова Е. И., 2008; Devereux R. В. et al., 2004; Galderisi М. et al., 2004; Muller-Brunotte R. et al., 2005].

Зарегистрировать нарушение диастолической функции миокарда можно только с помощью инструментальных методов диагностики. К ним относятся: зондирование полостей сердца [Мазур А. Н., 2001; Mandinov L. et al., 2000; Nishimura R. A. et al., 1997; Poulsen S. H., 2001], радиоизотопная вен-трикулография [Mandinov L. et al., 2000; Natsuaki M. et al., 1992; Spirito P. et al., 1986], компьютерная томография (KT) [Stolzmann P. et al., 2008; Wen Z. et al., 2010], магнитно-резонансная томография (MPT) [Natale L. et al., 2001; Slama M. et al., 2002; Rathi V. K. et al., 2008; Tseng W. Y. et al., 2002] и допплерэхокардиография (ДэхоКГ) [Агеев Ф. Т., Овчинников А. Г., 2002; Кастанаян А. А., Неласов Н. Ю., 2009; Фейгенбаум X., 1999; Шиллер Н., Осипов М. А., 1993; Appleton С. P., Hattle L. К., 1992; Otto С. М., 2000; Shmailtzl К., Ormerod О., 1994]. Последний метод, в связи с неинвазивностью, отсутствием лучевой нагрузки, относительной дешевизной и низкими временными затратами на исследование, простотой и в то же время высокой эффективностью, получил наибольшее распространения в практическом здравоохранении.

Получить информацию о состоянии диастолической функции миокарда в развернутой стадии заболевания не так уж и сложно. Другое дело — своевременно обнаружить минимальную дисфункцию миокарда на самой ранней стадии развития болезни, когда клинических проявлений сердечной недостаточности еще нет. Ранее было показано, что развитие дисфункции миокарда при медленно развивающейся кардиальной патологии всегда начинается с релаксационных нарушений [Мазур Н. А., 2001; Galderisi М., 2005; Rakowsky Н. et al., 1996]. К сожалению, диагностические ДэхоКГ критерии выявления минимальной ДД миокарда еще находятся в стадии разработки.

В последние годы предпринимаются попытки повысить точность обнаружения нарушений релаксационной функции сердца на ранней стадии развития при различных заболеваниях с помощью тканевого допплера [Galetta F. et al., 2005; Palecek Т. et al., 2004; Zoncu S. et al., 2005]. Подобные попытки предпринимаются и в отношении мягкой АГ [Kimura Е. et al., 2005; Tsai С. Т. et al., 2008]. Уже продемонстрировано, что тканевая допплерография в 6 раз (!) повышает уровень выявления ДД при АГ 1 ст. по сравнению с традиционными показателями трансмитрального кровотока [Саидова М. А. с соавт., 2008].

Много внимания уделяется и тканевому допплерографическому индексу Е/Е' (это отношение включает два показателя — пиковую скорость ранней фазы трансмитрального кровотока и пиковую скорость раннего диастоличе-ского движения фиброзного кольца митрального клапана). Показано, что индекс Е/Е' существенно улучшает дифференциацию различных стадий ДД [Овчинников А. Г., Агеев Ф. Т., 2009; Arques S. et al., 2007; Dokainish H., 2004; Kindermann M. et al., 2008]. Именно этот показатель Американское общество эхокардиографии рекомендует для активного использования при проведении кардиологических научных исследований [Gottdiener J. S. et al., 2004]. В совместных рекомендациях Ассоциаций Сердечной недостаточности и Эхокардиографии Европейского кардиологического общества индекс Е/Е' был отмечен в качестве одного из наиболее важных для диагностики ДД

Paulus W. J. et al., 2007]. Установлено, что новый индекс Е/Е' может быть применен для обнаружения начальных релаксационных нарушений миокарда ЛЖ на ранней стадии АГ [Galderisi M. et al., 2010] и даже на стадии пред-гипертонии [Kim S. H. et al., 2011]. Определен оптимальный положительный критерий (ОПК) для разделения больных АГ 1 ст. и здоровых лиц по показателю Е/Е' (>6,0) [Wang F. F. et al., 2011]. Однако следует признать, что доступность методики тканевой допплерографии для практического здравоохранения в нашей стране невысока. В связи с этим остается актуальным поиск новых простых альтернативных ДэхоКГ подходов к выявлению появляющихся нарушений функции миокарда на самых ранних стадиях развития заболеваний, приемлемых для реальной диагностической практики.

Ранее на кафедре и в отделении ультразвуковой диагностики РостГМУ было продемонстрировано, что спектральные допплеровские артефакты (они же высокоамплитудные отраженные сигналы движения (ВОСД)) имеют тесную связь с систолической и диастолической функцией миокарда ЛЖ. Как оказалось, скоростные показатели ВОСД могут быть применены для точной количественной оценки степени выраженности миокардиальных нарушений [Неласов Н. Ю. с соавт., 2001 и 2003; Неласов Н. Ю., 2005; Nelassov N., 2004]. Было также отмечено, что компоненты спектрограммы ВОСД, записанной с помощью обычной импульсноволновой ДэхоКГ, напоминают компоненты тканевой спектральной допплерограммы. При изучении корреляционных взаимоотношений между аналогичными компонентами обнаружены сильные прямые связи [Nelassov N., 2004]; причем наиболее тесными связи были между пиковыми скоростями компонентов кривой ВОСД (Sa, Еа и Аа), записанной из стандартной позиции, и пиковыми скоростями компонентов кривой движения кольца митрального клапана (S', Е' и А', соответственно). Был сделан вывод: кривая ВОСД, записанная из апикальной позиции датчика на одном уровне с кольцом митрального клапана, является несколько увеличенным отражением тканевой допплерограммы кольца митрального клапана.

С учетом вышеизложенного у нас возникла идея: а не попробовать ли заменить более сложный в получении тканевой допплерографический показатель Е' в отношении Е/Е' на простой допплерографический показатель Еа? Сохранит ли новый упрощенный индекс Е/Еа хорошие диагностические качества своего предшественника — индекса Е/Е'? Сможет ли новый индекс улучшить диагностику ДД на ранней стадии формирования АГ по сравнению с традиционными эходопплеровскими параметрами трансмитрального кровотока? Чтобы получить ответы на эти вопросы и было запланировано настоящее исследование.

Цель и задачи исследования

На основании вышеизложенного была сформулирована цель исследования: изучить возможность применения нового простого допплеро-графического индекса Е/Еа для раннего выявления нарушения диа-столической функции миокарда ЛЖу больных АГ 1 степени.

Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Установить нормативное значение показателя Е/Еа в зависимости от пола и возраста.

2. Сопоставить диагностическую значимость нового отношения Е/Еа и традиционных показателей трансмитрального кровотока в выявлении минимальной ДД у больных АГ 1 ст.

3. Проанализировать уровень воспроизводимости индекса Е/Еа.

4. Проверить, не приведет ли определение отношения Е/Еа к существенному удлинению времени выполнения стандартного ДэхоКГ исследования.

Научная новизна результатов исследования

1. Установлено, что показатель Е/Еа не зависит от пола и возраста.

2. Впервые продемонстрировано, что индекс Е/Еа более чувствителен к выявлению минимальной дисфункции миокарда у больных АГ, чем традиционные эхопризнаки.

3. Впервые определено, что показатели воспроизводимости нового отношения Е/Еа находятся на приемлемом уровне.

Практическая значимость исследования

1. Впервые определено нормативное значение показателя Е/Еа.

2. Разработан новый способ диагностики минимальной ДД ЛЖ на основе анализа индекса Е/Еа, компоненты которого регистрируются с помощью обычной прерывистоволновой допплерографии.

3. Установлено, что при определении нового индекса Е/Еа продолжительность стандартного ДэхоКГ практически не меняется

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У нового показателя Е/Еа нет связи с полом и возрастом.

2. Величины нового индекса Е/Еа достоверно различаются у здоровых лиц и больных АГ 1 ст.

3. Индекс Е/Еа более чувствителен к выявлению начальных проявлений дисфункции миокарда ЛЖ по сравнению с традиционными ДэхоКГ признаками.

4. Параметры воспроизводимости показателя Е/Еа находятся на приемлемом уровне.

Сведения о практическом использовании результатов исследования

Способ диагностики минимальных нарушений функции миокарда ЛЖ у больных АГ 1 ст. используется в отделениях ультразвуковой диагностики клиники Ростовского государственного медицинского университета и в Клинической больнице Северо-Осетинской государственной медицинской академии, а также включены в лекционный курс и курс практических занятий по кардиологии и ультразвуковой диагностике на кафедрах ФПК и ППС

РостГМУ. По результатам исследований опубликовано 17 печатных работ, включая 5 статей в журналах, рекомендованных перечнем ВАК МОиН РФ. Получено решение Роспатента (1.09.2011) о выдаче патента на изобретение по заявке № 2010134243 (приоритет от 16.08.2010) «Способ диагностики минимальных проявлений диастолической дисфункции левого желудочка у больных артериальной гипертензией 1-й степени».

ВЫВОДЫ

1. Взаимосвязи между показателем Е/Еа и половым и возрастным факторами настолько слабые, что принимать их во внимание нет необходимости; определено нормативное значение Е/Еа — у здоровых лиц оно составляет 2,75±0,48.

2. У нового допплерометрического индекса Е/Еа параметры чувствительности и диагностической эффективности в выявлении минимальной ДД ЛЖ при развитии АГ 1 ст. существенно выше, чем у традиционных показателей трансмитрального кровотока; определено значение ОПК для Е/Еа (>3,1), позволяющее эффективно обнаруживать пациентов с появляющимися нарушениями диастолической функции ЛЖ.

3. Показатели воспроизводимости индекса Е/Еа находятся на приемлемом для диагностической практики уровне.

4. Определение отношения Е/Еа не приводит к значимому удлинению времени выполнения стандартного ДэхоКГ исследования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сердечно-сосудистые заболевания стойко занимают первое место в структуре причин общей смертности населения [Оганов Р. Г., 2007; Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я., 2003], а рост показателей смертности от сердечной патологии носит глобальный характер [Аронов Д. М., 2002]. К сожалению, ситуация в России еще более сложная: смертность от болезней системы кровообращения в Российской Федерации у мужчин в возрасте 45—54 лет в 3,3 раза, а у женщин в 3,2 раза выше, чем в экономически развитых странах [Харченко В. И., с соавт., 2005]. Причем следует учитывать, что в спектре сердечно-сосудистых заболеваний наибольшее распространение имеет АГ [Алмазов В. А. с соавт., 2000; Чазова И. Е., 2002]. По данным Оганова Р. Г. [2002], АГ болеет приблизительно 1 миллиард людей во всем мире. В Европе АГ (при уровне АД 140/90 мм рт. ст. и выше) наблюдается у 44% взрослого населения, это на 60% больше, чем в США и Канаде, где АГ отмечается всего лишь у 28%) взрослых жителей [Чазов Е. И. и Чазова И. Е., 2005]. Среди взрослого населения России частота АГ достигает 40% [Шальнова С. А. с соавт., 2006]; а в связи с такой высокой распространенностью АГ занимает и первое место по вкладу в смертность от сердечно-сосудистых заболеваний [Шальнова С. А, 2008]. Наличие гипертензивного синдрома оказывает существенное влияние на состояние здоровья, продолжительность и качество жизни пациентов. Еще в 1991 г. Эгаи и ВгаипшаШ представили картину основных этапов развития сердечно-сосудистого континуума, который начинается с факторов риска: АГ, гиперхолестеринемии, сахарного диабета, ин-сулинорезистентности, курения, приводящих к эндотелиальной дисфункции с патофизиологическими реакциями вначале на клеточном уровне, а затем на полиорганном — с формированием атеросклероза, ишемической болезни сердца, тяжелого поражения сердечной мышцы, развитием мозгового инсульта [Евдокимова А. Г. с соавт., 2008; Чазов Е. И. и Чазова И. Е., 2005]. И на первом месте, как причина развития фатальных осложнений, находится АГ.

Также установлено, что АГ в три раза повышает риск формирования в перспективе сердечной недостаточности (Арутюнов Г. П., 2002); причем в большинстве случаев следует прогнозировать формирование сердечной недостаточности с сохранной систолической функцией ЛЖ (Кастанаян А. А., Нела-сов Н. Ю., 2009). Все вышесказанное позволяет прийти к выводу: АГ является одной из наиболее важных и сложных медико-социальных проблем.

Исходы заболевания у пациентов с АГ во многом определяются своевременностью выявления повышенного артериального давления и формирующегося поражения органов-мишеней (сердце, почки, сетчатка и др.). А изменения в миокарде оказываются одним из наиболее важных прогностических факторов. Так, установлено, что наличие гипертрофии миокарда ЛЖ у больных АГ является самым главным независимым прогностическим фактором сердечных и цереброваскулярных осложнений, а также сердечно-сосудистой и общей смертности [Anderson Т. W., 1987; Benetos А. et al., 2000]. В свое время в исследовании LIFE было убедительно продемонстрировано, что степень гипертрофии ЛЖ у больных ГБ имеет большее прогностическое значение, чем выраженность собственно гипертензионного синдрома (уровень артериального давления) [Gavras I., Gavras Н., 1999]; однозначных объяснений этому феномену пока не дано, однако высказываются предположения, что степень гипертрофии ЛЖ в большей степени коррелирует с уровнем активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и степенью ремодели-рования артерий в некоторых сосудистых бассейнах, чем с уровнем артериального давления, а сам уровень давления имеет менее достоверную связь с этими параметрами.

Как известно, нарушение функции миокарда может быть связано с нарушением в фазу расслабления (диастолическая дисфункция) либо с нарушением сокращения (систолическая дисфункция) [Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю., 2000; Мазур Н. А., 2001; Овчинников А. Г., Агеев Ф. Т., 2009; Rakowsky Н. et al., 1996]. При развитии АГ систолические нарушения функции ЛЖ могут появиться только на поздней стадии заболевания [Мазур Н. А., 2001;

Мартынов А. И. с соавт., 2001; Danzmann L. С. et al., 2008; Galderisi M., 2005]. Манифестация же АГ всегда связана с появлением и прогрессированием диа-столических расстройств [Беленков Ю. Н. с с соавт., 2000; Pedersen F. et al., 2004; Oyati I. A. et al., 2004]. В связи с этим попытка выявить нарушение функции миокарда ЛЖ у больных на начальной стадии формирования АГ — это попытка обнаружить минимальные отклонения в диастолической функции миокарда.

Ранее было показано, что даже на самых ранних стадиях развития АГ у пациентов отчетливо обнаруживаются проявления эндотелиальной дисфункции [Агеев Ф. Т., 2003; Кушаковский М. С., 2002; Лямина С. В., 2005; Ма-колкин В. И., 2006; Чазов Е. И. и Чазова И. Е., 2005; Simon A. et al., 2002]; одновременно с этим формируются нарушения микроциркуляции в миокарде ЛЖ [Бойцов А., 2006; Гириш К. Р. Б., 2007; Маколкин В. И. с соавт., 2003; Antony I. et al., 1992; Gelpi R. J. et al., 1991; Parodi О. et al., 1992; Struijker Boudier H. A. et al., 2003] и диссинхрония сокращения миокардиальных волокон [Yang В. et al., 2008]. На этом фоне появляются и постепенно усиливаются релаксационные нарушения миокарда [Мартынов А. И., 2001; Минеева Е. Е., 2008; Саидова М. А. с соавт., 2008; De Simone G. et al., 2005; Galderisi M., 2005; Slama M. et al., 2002]; затем, с течением времени, формируется его гипертрофия [Мазур Н. А., 2001; Danzmann L. С. et al., 2008; Zabalgoitia M. et al., 1998; Devereux R. В., 2004]. Следующая фаза — появление и прогресси-рование фиброза миокарда [Loek van Heerebeek et al., 2006; Vigorito F., et al., 2004; Krayenbuehl H. P. et al., 1989].

Если заболевание удается выявить на ранней фазе формирования, то назначение активной терапии позволяет добиться отчетливых результатов (предупреждение появления либо регрессия гипертрофии миокарда; нормализация либо существенное улучшение диастолической функции миокарда ЛЖ) [Арутюнов Г. П., 2002; Борзова Н. В., 2008; Глезер М. Г., 2000; Евдокимова А. Г., 2008; Кастанаян А. А., 2001; Конорский Г., Скибицкий В., 1996; Овчинников А. Г. с соавт., 2001; Остроумова О.Д., с соавт., 2004; Чазова Е. И.,

2008; Antony I. et al., 1992; Devereux R. B. et al., 2004; Galderisi M. et al., 2004; Muller-Brunotte R. et al., 2005]. Если же активная терапия запаздывает и начинается тогда, когда уже сформировалась выраженная гипертрофия миокарда и присоединился интерстициальный фиброз, то добиться устойчивой положительной динамики практически невозможно [Кастанаян А. А., Нела-сов Н. Ю., 2009; Чазов Е. И. и Чазова И. Е., 2005; Cleland J. G. et al., 2006; Massie В. M. et al., 2008; Owan Т. E. et al., 2006]. Указанные различия в результатах лечения подчеркивают важность самого раннего обнаружения появляющихся морфофункциональных изменений миокарда при АГ. Однако, анализируя данные литературы, приходится с сожалением констатировать, что выявление ранних стадий развития дисфункции миокарда проводится, как правило, несвоевременно. С одной стороны, к этому приводит поздняя обращаемость пациента за медицинской помощью, так как самочувствие остается относительно удовлетворительным. Другая причина, приводящая к поздней диагностике, — это недоступность для широкой клинической практики новых эффективных методик выявления ранних стадий повреждения и дисфункции миокарда [Агеев Ф. Т., 2000; Bellenger N. G. et al., 2000; Frouin F. et al., 2004; Gopal A. S. et al., 1997; Hoffmann R. et al., 2005; Kimura E. et al., 2005; Koch K. et al., 2004; Markl M. et al., 2004; Mele D. et al., 2004; Naguech S. F. et al., 1997; Natale L. et al., 2001; Sanderson J. E. et al., 2004; Vinereanu D. et al., 2005]. Значительные трудности своевременного распознавания начальных нарушений функции миокарда ЛЖ и разноречивость интерпретации получаемой информации определяет повышенный процент опасных (ложноотри-цательных) ошибок, а в конечном итоге ухудшает прогноз нелеченых больных, многие из которых находятся в молодом и работоспособном возрасте. Это является убедительной мотивацией социальной значимости рассматриваемой темы.

Среди инструментальных методов диагностики ДэхоКГ является не только самым простым и приемлемым для практического здравоохранения, но и весьма эффективным методом выявления ДД ЛЖ [Митьков В. В. с соавт., 1998; Otto С. М., 2000; Appleton С. Р. et al., 1992; Feigenbaum Н., 1986; Galderisi М., 2005]. Однако стандартная ДэхоКГ позволяет обнаруживать нарушения функции ЛЖ в диастолу в основном на развернутой стадии заболевания [Саидова М. А. с соавт., 2008; Abergel Е. 2005; Akdemir О. et al., 2003; Derumeaux G. et al., 2000; Douglas P. S., et al., 1989; Lester S.J. et al., 2008; Pedersen F. et al., 2004]. Как уловить начальные проявления ДД на первых этапах формирования АГ с помощью обычной допплерографии еще не ясно [Galderisi М., 2005]. В связи с этим остается актуальной проблема разработки альтернативных, но в тоже время простых ДэхоКГ приемов диагностики, позволяющих выявлять нарушение релаксации миокарда на самых ранних стадиях ее развития.

В последние годы было показано, что тканевая допплерография может оказаться хорошим подспорьем в обнаружении начальных проявлений ДД ЛЖ, а также дифференциации выраженных и умеренных диастолических расстройств [Алехин М. Н. 2002; Алехин М. Н., Сидоренко Б. А., 2010; Galetta F. et al., 2005; Galderisi M., 2005; Kimura E. et al., 2005; Palecek T. et al., 2004; Sutherland G. R. et al., 1999; Tsai C.T. et al., 2008; Zoncu S. et al., 2005]. Ведь скоростные показатели движения миокарда ЛЖ и кольца митрального клапана, в отличие от показателей трансмитрального кровотока, намного менее зависимы от преднагрузки [Bruch С. et al., 1999; Barberato S. H., Pecoits Filho R., 2006; Pelä G. et al., 2004]. Особенно полезным оказывается использование допплерографического индекса Е/Е' (или E/Em). Продемонстрировано, что скоростной индекс Е/Е', полученный на основе применения тканевой допплерографии, может дать весьма точную информацию о состоянии диа-столической функции ЛЖ [Кастанаян А. А., Неласов Н. Ю., 2009; Овчинников А. Г., Агеев Ф. Т., 2009; Danzmann L. С. et al., 2008; Dokainish Н., 2004; Kasner М. et al., 2007; Kindermann M. et al., 2008]. Первое составляющее этого показателя (Е) — максимальная скорость фазы раннего наполнения ЛЖ, измеренная с помощью обычной прерывистоволновой допплерографии, а второе (Е') — максимальная скорость раннего диастолического компонента тканевой спектральной допплерограммы кольца митрального клапана. Считается, что сочетание указанных допплеровских показателей в одном индексе позволяет нивелировать искажающее влияние измененной релаксации миокарда ЛЖ на скорость раннего наполнения ЛЖ и дать более точную информацию об уровне давления в левом предсердии [Arques S. et al., 2007]. Следует отметить, что в многочисленных исследованиях была обнаружена линейная связь Е/Е' с уровнем конечно-диастолического давления в ЛЖ и давлением заклинивания в легочной артерии [Bruch С. et al., 2005; Danzmann L. С. et al., 2008; Dokainish H. et al., 2004; Hirotsugu Y. et al., 1998; Gonzalez-Vilchez F. et al., 2002; Kasner M. et al., 2007; Sohn D. W. et al., 1999]. В консенсусные рекомендации Ассоциаций Сердечной недостаточности и Эхокардиографии Европейского кардиологического общества по диагностике сердечной недостаточности с сохранной систолической функцией ЛЖ этот тканевой допплерографический индекс был внесен в качестве одного из наиболее ценных показателей [Paulus W. J. et al., 2007]. В последние годы продемонстрировано, что индекс Е/Е' также способен эффективно выявлять минимальные проявления ДД у больных с АГ 1 ст. [Алексеева О. А. и Минеев H. Н., 2011; Саидова М. А. с соавт., 2008; Galderisi M. et al., 2010; Wang F. F. et al., 2011].

К сожалению, рекомендовать важный диагностический показатель Е/Е' для широкой клинической практики в нашей стране не представляется возможным — подавляющее большинство ультразвуковых сканеров, используемых в практическом здравоохранении, не оснащено программой тканевой допплерографии. К сожалению, и в перспективе улучшения ситуации не предвидится. Дело в том, что закупки ультразвукового оборудования по Национальному проекту для практического здравоохранения, осуществляемые в нашей стране в последние годы, почти не включают приборов, оснащенных тканевым допплером. Так что диагностические возможности тканевой допплерографии и в будущем будут оставаться «привилегией» только отдельных специализированных лечебных учреждений. В такой ситуации закономерно возникает вопрос: есть ли возможность обнаружить появление миокардиальной дисфункции на ранней стадии с помощью более простых ДэхоКГ подходов?

Каждый, кто занимается эхокардиографией, хорошо знаком со спектральными допплеровскими артефактами. Некоторые из них визуализируются редко, и их появление почти всегда обусловлено чисто техническими причинами, в частности, неадекватной настройкой допплеровских режимов исследования [Otto С. М., 2000]. Другие видны всегда и на всех спектральных допплерограммах, записанных с помощью прерывистоволнового метода исследования из любой позиции датчика, любого сечения сердца и любого положения контрольного объема. Они представляют собой яркие и низкоскоростные сигналы, располагающиеся рядом с базовой линией, и обусловлены движением сердца (рис. 1.3.5) [Фейгенбаум X., 1999; Сао Т. et al., 1993; Karlsson М. G. et al., 2004]. К физическим принципам, объясняющим появление этих допплеровских артефактов, можно отнести следующие: 1) отражение ультразвукового луча от движущихся структур не только в строго противоположном направлении, но и под различными углами в других направлениях; 2) вторичное отражение и преломление ультразвуковых лучей внутри грудной полости; 3) перенос допплеровской информации к точке расположения контрольного объема из других мест сканограммы за счет эффектов по типу «лобарных артефактов» [Pozniak М. А. et al., 1992]. Все указанные оптические механизмы невозможно учесть и нивелировать при обработке эхографической информации, в связи с чем на спектрограммах, полученных из любой позиции контрольного объема, всегда можно обнаружить допплеровские артефакты.

В серии работ, выполненных в РостГМУ, было показано, что описанный ультразвуковой феномен, который раньше рассматривали только как бесполезный шум, неожиданно может дать ценную информацию о глобальной систолической и диастолической функции ЛЖ [Неласов Н. Ю. с соавт., 2001 и 2003; Неласов Н. Ю., 2005; Nelassov N., 2004]. В связи с этим решено было отказаться от прежнего названия «допплеровские артефакты» и, после консультаций в 2003 г. с президентом Европейской федерации ультразвуковых исследований в медицине и биологии профессором Куртом Ягером, изученному ультразвуковому феномену решено было дать новое название — «высокоамплитудные отраженные сигналы движения» (ВОСД).

В ходе изучения указанного ультразвукового феномена также было замечено, что спектрограмма ВОСД, записанная с помощью обычной импульс-новолновой ДэхоКГ, визуально очень похожа на тканевую спектральную допплерограмму, а между аналогичными компонентами кривых обнаруживаются сильные положительные корреляционные связи [Nelassov N., 2004]. И не мудрено, ведь обе кривые описывают одно и то же состояние — движение структур сердца. Так, параметр Е' тканевого допплера отражает движение фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу, а параметр Еа ВОСД — интегральное движение фиброзного каркаса JDK и левого предсердия в ту же самую фазу ранней диастолы. Поэтому ВОСД можно рассматривать в качестве «суррогата» спектрального тканевого допплера кольца митрального клапана. У нас возникла идея: а не попробовать ли заменить в отношении Е/Е' параметр Е' (который может быть получен только с применением тканевого допплера) на аналогичный компонент Еа ВОСД (получение которого не требует применения тканевого допплера). Сохранит ли новый простой индекс Е/Еа положительные качества индекса Е/Е'? В настоящем исследовании мы решили проверить один из частных вопросов: может ли новый простой допплерографический индекс Е/Еа улучшить диагностику начальных проявлений ДД при манифестации кардиальной патологии. В качестве модели для изучения взята АГ 1 ст.

Всего для решения основных задач исследования было обследовано 167 человек (мужчин 80). Средний возраст обследованных составил 49,7±13,5 лет. Основная методика, использованная в диссертационном исследовании, — ДэхоКГ с определением ВОСД и спектральной тканевой доппле-рографией.

При реализации первой задачи исследования изучено 64 здоровых человека (средний возраст 42,4±17,4 лет, мужчин 40). Проанализировано, влияют ли половой и возрастной факторы на величину показателя Е/Еа у здоровых лиц. В суммарном виде графические данные проведенного анализа приведены на рис. 7.1.

Рис. 7. 1. Влияние возраста и пола на величину допплерографического индекса Е/Еа

Как видно из рисунка, пол особого влияния на новый индекс не оказывает. Эти данные согласуются с данными литературы о том, что тендерный фактор не влияет на стандартные эхокардиографические параметры и функцию сердца [Фейгенбаум X., 1999; Otto С. М, 2000]. Одновременно с этим обнаруживается, что и возраст не оказывает существенного влияния на величину индекса Е/Еа. Полученные нами данные позволили отказаться от необходимости рассчитывать нормативные значения нового допплеровского отношения раздельно для мужчин и женщин и в различных возрастных подгруппах. Это значительно упрощает процедуру анализа. Что касается отношения Е/Е', то для этого индекса, согласно данным литературы, влияние возрастного фактора на величину показателя более выражено [De Sutter J. et al.,

2005; Tighe D. A. et al., 2003]; при обработке информации здесь каждый раз возникает необходимость вводить поправку на возраст, что затрудняет и замедляет анализ.

Таким образом, нами было установлено одно универсальное нормативное значение индекса Е/Еа, равное 2,75±0,48.

При реализации второй задачи исследования нами первоначально были изучены величины тканевого допплерографического индекса Е/Е' у 77 больных с установленным диагнозом АГ 1 ст. Используя ОПК для тканевого допплерографического индекса Е/Е' >6,0, предложенный Wang F. et al. [2011], среди обследованных больных с АГ выделены 67 лиц (87%), имеющих минимальную ДД (группа А). Полученные нами данные оказались близки к данным, полученным Galderisi M. et al. [2010]; в этом исследовании частота обнаружения ДД у лиц с АГ 1 ст. при помощи тканевой допплерографии составила 78%.

Затем нами были оценены стандартные ДэхоКГ показатели у 67 больных АГ 1 ст. из группы А (средний возраст 53,9± 12,3 лет, мужчин 22) и у здоровых лиц (64 человека, средний возраст 42,4±17,4 лет, мужчин 40) (табл. 4.2.1.). Как видно из таблицы, средние значения ДэхоКГ показателей у больных АГ 1 ст. во всех случаях не выходят за рамки общепринятых нормативных значений. В связи с этим сделан предварительный вывод, что стандартные ДэхоКГ показатели не могут эффективно зарегистрировать минимальную ДД. Это совпадает с мнением Саидовой М. А. с соавт. [2008] и Pedersen F. et al. [2004].

Далее нами проведено сопоставление значений Е/Еа у здоровых лиц и больных АГ 1 ст. группы А и обнаружено их достоверное различие (2,75±0,48 против 3,72±0,92; р<0,00001). В ходе изучения диагностической роли нового индекса Е/Еа и традиционных показателей Е/А и Е в выявлении ДД у больных АГ 1 ст. при применении методики ROC обнаружено следующее: для нового показателя Е/Еа с помощью ОПК>3,1 среди 67 больных ДД можно обнаружить у 53 (79,9%), для показателя Е/А из 67 больных с помощью общепринятого значения ОПК<1,0 ДД удается выявить только у 10 (14,9 %; р<0,00001), а для показателя Е из 67 больных с помощью ОГЖ < 65 см/с ДД удается выявить у 44 (65,7%; р = 0,0480). Разница достоверная. Данные о Ч и ДЭ всех трех изученных допплерометрических параметров в выявлении ДД у больных АГ 1 ст. показаны на рис. 7.2.

Рис. 7. 2. Чувствительность (Ч) и диагностическая эффективность (ДЭ) трех допплерометрических показателей Е/Еа, E/A и Е в выявлении минимальной диастолической дисфункции у больных артериальной гипертензией 1 ст.

Полученные данные, таким образом, позволяют утверждать: индекс Е/Еа обладает намного большей чувствительностью к выявлению начальных нарушений функции миокарда ЛЖ, чем традиционные эходопплеровские параметры.

Решение третьей задачи исследования заключалось в изучении параметров воспроизводимости (надежности) нового индекса Е/Еа. Обследовано 26 больных с АГ 1 ст. (группа Б, средний возраст 50,6±10,3 лет, мужчин и женщин по 13). Применен комплексный подход: линейный регрессионный анализ и методика Бланда-Альтмана. В результате проведенного анализа нами установлено, что при повторных измерениях, выполненных одним и двумя исследователями, уровень воспроизводимости оказывается достаточно высоким. Коэффициент детерминации при анализе корреляции между двумя рядами определений Е/Еа, выполненных одним и двумя исследователями, составил 0,91 и 0,79, соответственно. Ни в одном из двух рассматриваемых случаев показатель xl — х2 > 2 SD не превысил по встречаемости 4%. Ранее были изучены показатели воспроизводимости одним и двумя исследователями параметров двумерной ДэхоКГ [Gordon Е. P. et al., 1983; Otterstad J. E. et al., 1997], а также скоростей движения кольца митрального клапана при их регистрации из апикального доступа [Алехин М. Н. с соавт., 2005; Vinereanu D. et al., 1999]. Сравнивая наши и литературные данные об уровне надежности повторных измерений во время ДэхоКГ, можно говорить о большой схожести показателей воспроизводимости. Таким образом, методика обнаружения минимальной ДД ЛЖ с помощью допплерометрического индекса Е/Еа в связи с вполне приемлемым уровнем воспроизводимости может быть рекомендована для практического использования.

При реализации четвертой задачи исследования проанализировано как влияет применение новой методики обнаружения начальной ДД ЛЖ на продолжительность ДэхоКГ исследования. Изучено 26 больных АГ 1 ст. (группа Б, средний возраст 50,6±10,3 лет, мужчин 13). Выяснено, что удлинение исследования At составило 41,7±4,4 сек. Такое удлинение времени исследования является несущественным по сравнению с общей продолжительностью стандартного исследования (3600 с). Сделан вывод: применение новой методики не потребует пересмотра существующих нормативов проведения ДэхоКГ, в связи с этим ее можно рекомендовать к использованию в лечебных учреждениях.

В заключение хочется отметить, что новый индекс Е/Еа сохраняет высокие диагностические свойства допплерографического тканевого индекса Е/Е'. Проведенный анализ убедительно свидетельствует, что отношение Е/Еа намного более чувствительно к выявлению минимальной диастолической дисфункции, чем общепринятые показатели трансмитрального кровотока. Применение нового индекса у больных АГ 1 ст. дает возможность выявить начальные проявления ДД на той стадии ее развития, когда стандартные ДэхоКГ показатели практически еще не меняются. Метод регистрации ВОСД весьма прост, опирается на обычную импульсноволновую допплерографию и не требует специальных программ анализа. В связи с этим предложенный способ выявления минимальной ДД с помощью индекса Е/Еа может быть рекомендован для широкой диагностической практики.