Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Эффективность неонатального скининга в выявлении клинико-эпидемиологических особенностей наследственных болезней и оптимизации системы их диагностики, лечения и реабилитации в РСО-Алания

На правах рукописи

005019305

ТЕБИЕВА ИННА СОСЛАНБЕКОВНА

ЭФФЕКТИВНОСТЬ НЕОНАТАЛЬНОГО СКИНИНГА В ВЫЯВЛЕНИИ КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ НАСЛЕДСТВЕННЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ОПТИМИЗАЦИИ СИСТЕМЫ ИХ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И . РЕАБИЛИТАЦИИ В PCO-АЛАНИЯ

14.01.08 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 ß ДПР 2012

Москва - 2012

005019305

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России Логачев Михаил Федорович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Чубарова Антонина Игоревна - доктор медицинских наук, профессор кафедры детских болезней № 2 педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России

Ботвиньев Олег Константинович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой педиатрии педиатрического факультета ГБОУ ВПО Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: ФГБУ Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии Минздравсоцразвития России

Защита состоится «/» 2012 года в 14.00 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.02 при ГБОУ ВПО РНИМУ им Н.И. Пирогова по адресу: г. Москва ул. Островитянова д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова по адресу: 117997, г. Москва ул. Островитянова д.1.

Автореферат разослан 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Котлукова Н.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Наследственная и врожденная патология - одна из шболее значимых причин, приводящих к детской инвалидности и смертности, азвитие тяжелых и необратимых осложнений, определяющих качество жизни и эогноз пациентов, значительные экономические потери государства, связанные с юходами на симптоматическое лечение и пожизненное содержание детей-инвалидов фсделяют наследственные болезни как патологию, имеющую не только медицинское, э и социально-экономическое значение. В настоящее время для некоторых видов следственной патологии, при условии начала терапии на раннем доклиническом гапе, разработаны эффективные способы лечения, позволяющие избежать летального ;хода и предотвратить развитие тяжёлой инвалидности. Одним из методов эклинической диагностики является массовое обследование новорождённых на аследственные заболевания. Неонатальный скрининг - основа профилактики ¿следственных болезней в популяциях, поскольку позволяет не только выявлять их на эклинической стадии и своевременно начинать лечение, но и формировать энтингенты, требующие систематического медико-генетического консультирования, энаружения гетерозиготного носительства мутантного гена, проведения пренатальной иагностики в генетически отягощенных семьях. Программа массового обследования эворожденных на наследственные заболевания включает в себя несколько эследовательных этапов: 1) забор образцов капиллярной крови у всех новорожденных доставка материала в диагностическую лабораторию; 2) лабораторная просеивающая иагностика; 3) повторная уточняющая диагностика всех случаев с положительными гзультатами при просеивании; 4) лечение больных и их диспансеризация с контролем i ходом лечения; 5) медико-генетическое консультирование семьи (Краснопольская .Д., 2005, Матулевич С.А., 2006).

Концепция неонаталыюго скрининга быстро завоевала передовые позиции в рактике мирового здравоохранения, потому что результаты ее были убедительными, ж с медицинской, так и с экономической точек зрения. На сегодняшний день рограммы неонатального скрининга внедрены более чем в 30 государствах во всём ире и насчитывают более 40 нозологий. Создаваемые в разных государствах рограммы неонаталыюго скрининга отвечают специфическим особенностям 1равоохранения, наличию ресурсов и потребностям общества. В настоящее время из ескольких десятков нозологий лишь 29 несомненно подлежат выявлению при массовом ^следовании новорождённых. Из них фенилкетонурия (ФКУ), врождённый шотиреоз (ВГ), муковисцидоз (МВ), галактоземия (ГАЛ) и врождённая гиперплазия адпочечников (ВГН) включены в государственную программу массового оследования новорожденных на наследственные болезни, реализация которой в РФ существляется в рамках Приоритетного Национального Проекта в сфере 1равоохранения (Юргель Н.В., 2007; Денисенкова Е.В., 2008).

Эпидемиологические исследования являются неотъемлемой частью планирования рофилактических и лечебных мероприятий в любой популяции. До настоящего ремени эпидемиологическая характеристика скринируемых видов патологии в еспублике Северная Осетия-Алания (РСО-Алания) ограничивалась данными,

основанными на выявляемое™ указанных нозологий на этапе выражении, клинических появлений и тяжёлых осложнений, диагностированных, как правило, з; пределами республики. Тогда как учет популяционных особенностей дл; профилактики и прогнозирования наследственных болезней являются необходимы", условием совершенствования организации медицинской помощи пациентам с< скринируемыми видами патологии, обеспечения ее качества и доступности, управлени: финансовыми потоками, идущими на медицинские программы целевого назначения.

Представляет интерес и решение организационных аспектов реализации массовой обследования новорожденных в субъектах РФ. Практически важным моменте» является разработка механизмов оптимизации проведения неонатального скрининга I регионах.

В отечественной и мировой литературе неонатальный скрининг рассматривается ка] один из наиболее эффективных механизмов профилактической медицины, результать которого интересны, как с теоретической, так и с практической точек зрения. Однако до настоящего времени являются немногочисленными сведения о клинико эпидемиологических особенностях скринируемой патологии в различных региона: России (Жученко Л.А., 2006; Денисенкова Е.В., 2008; Матулевич С.А., 2008). Н; территории РСО-Алания подобных исследований до настоящего времени Н1 проводилось. Вышеизложенное определяет актуальность проведения настоящей исследования.

Цель исследования: на основании внедрения современного комплекс; скринирующих программ оценить их эффективность с изучением эпидемиологических генетических и клинических особенностей наследственной патологии в РСО-Алани: для оптимизации её доклинической диагностики, лечения и профилактики.

Задачи исследования:

1. Провести анализ состояния неонатального скрининга на наследственные болезн] в РСО-Алания и сравнить его эффективность в период обследовани: новорождённых на базе ММГК г. Ставрополь и на базе МГК РДКБ РСО-Алания.

2. Провести анализ эпидемиологических, генетических и клинически: особенностей скринируемых форм наследственной патологии (ФКУ, ВГ, ВГН ГАЛ, МВ) в условиях РСО-Алания;

3. Оценить эффективность клинической реабилитации детей с ВГ, выявленных д| внедрения программы неонатального скрининга, в период обследования в ММГ1 г. Ставрополь и в период на базе МГК РДКБ РСО-Алания.

4. Определить степень тяжести йодного дефицита в РСО-Алания в зависимости о частоты неонатального ТТГ >5 мкМЕ/мл.

5. Создать республиканскую компьютерную базу пациентов с наследственно]" патологией (ВГ, ВГН, ГАЛ, ФКУ, МВ).

6. Разработать предложения по оптимизации реабилитации и профилактию изучаемой патологии в РСО-Алания.

Научная новизна. Впервые в РСО-Алания проанализированы результаты массовой обследования новорождённых на наследственные болезни за период с 1997 по 200' годы. На основании полученных данных РСО-Алания можно отнести к территориям

из кой частотой встречаемости фенилкетонурии и классических форм ВГН, средней астотой муковисцидоза и высокой частотой галактоземии и врожденного гипотиреоза.

Данные молекулярно-генетического обследования больных детей могут быть [спользованы при проведении пренатальной ДНК-диагностики в отягощенных семьях.

Впервые по результатам скрининга за период с 2006 по 2009 г.г. проведен анализ [астоты и распределения гипертиреотропинемии (ТТГ>5мкМЕ/мл), что позволило тенить степень йодной эндемии в республике по одному из критериев ВОЗ.

Усовершенствована система организации скрининга посредством разработки и едения компьютерной базы данных новорожденных. Определены причины снижения ффективности скрининга, разработаны меры по их устранению.

Практическая значимость. Анализ эпидемиологических показателей позволил ыявить реальную частоту скринируемой патологии в РСО-Алания и определить вправления совершенствования лабораторно-диагностической базы, медицинской и 1едико-генетической помощи пациентам.

Выявленные эпидемиологические особенности скринируемых видов патологии [еобходимо учитывать при организации обеспечения специализированным [иетическим питанием, гормональными и ферментативными препаратами, а также при щанировании затрат на финансирование целевой программы неонатального скрининга.

Результаты ДНК-диагностики наследственных видов нарушения обмена веществ в рассматриваемой популяции могут использоваться при медико-генетическом юнсультировании семей, входящих в группу риска.

Результаты скрининга показали различия в распределении частоты ТТГ>5мкМЕ/мл \¥НО/1Ж1СЕР/1ССГОО; 2001) в районах республики, что позволило определить тепень йодного дефицита. Изучение уровня неонатальной гипертиротропинемии дает ¡озможность оптимизировать наблюдение за популяцией, проживающей в условиях ¡одного дефицита.

Полученные в ходе выполнения работы данные о клинических особенностях [зученной патологии могут быть использованы при ведении республиканского регистра юльных и дальнейшего клинического мониторинга за пациентами.

Соверщенствование программы скрининга посредством ведения компьютерных баз [анных улучшило качество его реализации - увеличен охват первичным скринингом и ювторным обследованием, значительно сокращены сроки постановки диагноза.

Внедрение в практику. В работу Медико-генетической консультации Республиканской детской клинической больницы РСО-Алания внедрена, разработанная в рамках диссертационного исследования, собственная база данных «Неонатальный :крининг» позволившая оптимизировать реализацию Приоритетного Национального Проекта в сфере здравоохранения в части массового обследования новорожденных на наследственные заболевания.

Данные научно-исследовательской работы внедрены в учебный процесс при проведении лекционных и практических занятий на 4 курсе лечебного, педиатрического, медико-профилактического факультетов и факультета высшего сестринского образования по разделу «Генные болезни» курса медицинской генетики Северо-Осетинской государственной медицинской академии с 2009 г.

Положения, выносимые на защиту. Результаты неонатального скрининга nt наследственные болезни за период со второй половины 1997-го по 2009 г.г. свидетельствуют о высокой частоте ВГ и ГАЛ, средней частоте MB, низкой частоте ФКУ, отсутствии классических форм ВГН и, возможно, высокой частоте более редких форм ВГН на территории РСО-Алания.

Ограниченность клинических признаков при всех видах скринируемой патологии, особенно в первые дни жизни новорождённых, не позволяет на доклиническом этапе поставить диагноз и начать своевременное лечение. Их ранняя диагностика возможне только при биохимическом скрининге новорождённых, основанном на определение уровня специфических биохимических маркеров.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Юбилейная конференция, посвященная 70-летию СевероОсетинской государственной медицинской академии» (Владикавказ, 2008 г.); на научно-практической конференции «Роль наследственных факторов в патологии человека, новые методы диагностики, профилактики и лечения наследственных заболеваний» (г. Нальчик, 2011г.), на заседании Республиканского филиала «Союза педиатров Россию: (Владикавказ, 2011 г), на 69-ой открытой научно-практической конференции молодых ученных и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (г. Волгоград, 2011), на X конференции молодых ученных СОГМА и ИБМИ ВНЦ РАН РСО-Алания (г.Владикавказ, 2011г.), ш II международной научно-практической конференции «Молодые ученые в решении актуальных проблем науки» (г.Владикавказ, 2011), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Алмазовские чтения 2011», посвященной 80-летию со дня рождения академика РАМН В.А. Алмазова (г.Санкт-Петербург, 2011).

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК и одно учебно-методическое пособие с грифом «УМО»

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав, посвященных собственным исследованиям и обсуждению полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 33 таблицами, 18 рисунками, 2 схемами. Указатель литературы включает 166 источника (122 отечественных и 44 иностранных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе Медико-генетической консультации (зав. консультацией до 2010 года Лагкуева Ф.К., с 2010 года - Овсянников Г.И.) Республиканской детской клинической больницы Республики Северная Осетия-Алания (главный врач Джанаев У.Н.) и на кафедре эндокринологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России» (зав. кафедрой Логачев М.Ф.).

Для выполнения поставленных задач дети, состоящие на «Д» учёте в МГК с диагнозами ФКУ, ПГ, МВ, ВГН и ГАЛ были разделены на две группы по каждой нозологии. В 1-ю группу включались пациенты, родившиеся в период отсутствия массового обследования новорождённых на наследственные болезни. Во 2-ую группу включались пациенты, выявленные в результате обследования новорождённых по программе неонатального скрининга. Учитывая, наличие в МГК РДКБ РСО-Алания опыта работы по программе скрининга новорожденных на ФКУ и ВГ, как в качестве прикрепленной территории, так и в качестве самостоятельного подразделения дети, вошедшие во вторую группу, разделены на подгруппы: 1 подгруппа - новорожденные, обследованные в период проведения биохимического исследования в ММГК г. Ставрополь, 2 подгруппа - новорожденные, обследованные в МГК РДКБ РСО-Алания (схема 1).

Схема 1. Группы пациентов с ФКУ и ВГ

Группа 1 - дети с НБ, родившиеся в РСО-Алания до

внедрения неонатального скрининга с 1985 по 1997гг..

Группа 2 - дети с НБ, родившиеся в РСО-Алания после внедрения неонатального скрининга

подгруппа 1.1.-пациенты с ФКУ

подгруппа 1.2 -пациенты с ВГ

подгруппа 2.1 -

обследование в

ММГК г. Ставрополь с 1997 по 2006гг.

подгруппа 2.2 -обследование в МГК РДКБ РСО-Алания с 2006 по 2009гг.

f " г г

2.1.1- 2.2.1.— 2.1.2 2.2.2-

дети с дети с дети с дети с

ФКУ ВГ ФКУ ВГ

■

Дети, родившиеся в период с 1983 по 2006 г.г. и не обследованные по программе скрининга на МВ, АГС и ГАЛ, разделены на группы 1.З., 1.4. и 1.5. соответственно. В группы 2.3., 2.4. и 2.5. включены дети, родившиеся в период с 2006 по 2009 гг. и обследованные на МВ, АГС и ГАЛ соответственно (схема 2).

Схема 2. Группы пациентов с МВ, ВГН, ГАЛ.

Группа 1.З.; 1.4.; 1.5;-дети с МВ, ВГН и ГАЛ, родившиеся в РСО-Алания до

внедрения неонатального скрининга с 1985 по 2006 гг..

Группа 2.3.; 2.4.; 2.5;-дети с МВ, ВГН и ГАЛ, родившиеся в РСО-Алания после внедрения неонатального скрининга с 2006 по 2009 гг..

Лабораторная диагностика в период с 1997 по 2006 гг. на 1-ом и Ш-ем этапах скрининга осуществлялась в ММГК г. Ставрополя (зав. ММГК Е.Г.Бакулина). С 2006 по 2009 г.г. биохимическое обследование новорождённых проводилось в МГК РСО-

7

Алания (зав. МГК Ф.К. Лагкуева, врач-лаборант Г.И. Овсянников). На 1-ом этапе неонатального скрининга в родильном доме на 4-й день жизни у доношенных новорождённых и на 7-е сутки у недоношенных детей производился забор капиллярной крови из пятки с нанесением на пористую фильтровальную бумагу Schleicher & Schuell 2992. Полученные пятна крови высушивались, упаковывались и доставлялись в лабораторию неонатального скрининга.

Для выявления врождённой и наследственной патологии на доклиническом этапе использовались методы определения уровня биохимических маркёров. Полученные результаты оценивали с учетом методических рекомендаций Минздрава РФ и фирмы-производителя диагностических наборов. Определение уровней биохимических маркёров в образцах цельной крови осуществлялось методом иммунофлюоресценции с разрешением по времени с использованием реактивов «DELFIA Neonatal» (Финляндия) и ФАВР (Россия) на оборудовании «Wallak» (Финляндия). Уровень флюоресценции измерялся на приборе "Виктор-2". Результаты измерений поступали в компьютерную программу для обработки и получения данных. При отклонении результата от нормы, проводили повторное определение уровня из первичного образца крови в дублях.

На Ш-ем этапе скрининга оценивали концентрацию исследуемого вещества в повторно взятом образце крови, в условиях лаборатории неонатального скрининга.

Алгоритм обследования на ФКУ включал скрининговое обследование и подтверждающую ДНК-диагностику:

1) первичный тест - при выявлении концентрации ФА в сухом пятне крови выше 2 мг% проводилось повторное обследование;

2) ретест - если при повторном анализе уровень ФА в крови превышал 7,9мг/дл, диагностировалась «Фенилкетонурия» и назначалась терапия. При ФА от 2,1 до 7,9мг/дл ставился диагноз «Доброкачественная гиперфенилаланинемия»;

3) молекулярно-генетическое исследование.

Алгоритм обследования на ВГ включал скрининговое обследование, проведение сывороточных тестов, УЗ-диагностику:

1) первичный тест - при выявлении концентрации ТТГ в сухом пятне крови выше 20 мкМЕ/мл проводилось повторное обследование;

2) ретест - если при повторном анализе уровень ТТГ в крови превышал 20 мкМЕ/мл, то новорожденного включали в группу риска врожденный гипотиреоз;

3) проведение сывороточных тестов для оценки гормонального статуса: гипертиреотропинемия и гипотироксинемия;

4) УЗИ щитовидной железы, для исключения аплазии и гипоплазии органа.

Алгоритм диагностики на MB подразумевал проведение 4 последовательных

этапа:

1) первичный тест - при определении концентрации иммунореактивного трипсина (ИРТ) в высушенных пятнах крови > 70 нг/мл проводилось повторное обследование;

2) ретест - если при повторном анализе уровень ИРТ в крови превышает 40 нг/мл, то новорожденного включали в группу риска муковисцидоза;

3) потовая проба - определение уровня хлоридов пота осуществлялось с помощью систем для сбора и анализа пота Масгоёис! или №пос!ис1. Положительными считались результаты выше 80 ммоль/л, показатели 60-80 ммоль/л интерпретировались как пограничные, менее 60 ммоль/л как отрицательные. В случае пограничных результатов потового теста его повторяли 2-3 раза;

4) ДНК-диагностика (не всегда результативна в связи с тем, что осуществляется поиск 20, наиболее часто встречающиеся в европейской популяции мутаций, из более 1500 известных в настоящее время; проводится, если потовая проба имеет сомнительные результаты или по желанию родителей).

Алгоритм диагностики на ГАЛ также подразумевал проведение 4 последовательных этапа:

1) первичный тест - при выявлении концентрации галактозы в сухом пятне крови >7,2 мг/дл проводилось повторное обследование;

2) ретест - если при повторном анализе уровень ГАЛ >7,2 мг/дл, то новорожденного включали в группу риска галактоземии;

3) определяли активность галактозо-1-фосфата;

4) ДНК-диагностика.

Алгоритм диагностики на ВГН включал:

1) первичный тест - при выявлении концентрации 17-ОПГ в сухом пятне крови >30 нмоль/л у доношенных и >60 ммоль/л у недоношенных детей проводилось повторное обследование;

2) ретест - если при повторном анализе уровень 17-ОПГ в крови превышал >30 нмоль/л для доношенных и >60 ммоль/л для недоношенных, то новорожденного включали в группу риска адреногенитального синдрома;

3) проведение сывороточных тестов - анализ электролитных показателей: гиперкалиемия, гипонатриемия; исследование гормонального статуса: гипокортицизм, гиперандрогения (высокий уровень 17-ОПГ, ДГА-сульфата, тестостерона);

4) молекулярно-генетический анализ.

Для проведения подтверждающей ДНК-диагностики ФКУ, ВГН, ГАЛ, МВ образцы крови направлялись лабораторию пренаталыгой диагностики наследственных болезней института акушерства и гинекологии РАМН г. Санкт-Петербург, в Ростовский государственный медицинский университет, Медико-генетический научный центр РАМН и ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий.

Клиническая диагностика основывалась на общепринятых анамнестических и клинико-лабораторных данных.

Для оптимизации скрининга в 2006 году лабораторией МГК РСО-Алания была разработана компьютерная база данных о детях, родившихся на территории РСО-Алания. В нее вносилась информация, указанная в тест-бланке и данные 1-го этапа неонатального скрининга, сроки и результаты обследования на II этапе. Компьютерная регистрация позволила составлять отчетность по районам республики за любой промежуток времени, отслеживать сроки ретестирования и формировать группы риска по скринируемым болезням.

Все анамнестические, клинические, лабораторные данные были подвергнуты тщательному анализу. Полученные цифровые результаты обрабатывали методом вариационной статистики при помощи стандартных компьютерных программ Accès и Excel.

На основании данных о количестве родившихся новорождённых и выявленных среди них больных, была рассчитана частота скринируемых болезней в РСО-Алания. Учитывая тот факт, что в связи со смертью ребенка до забора крови, отказа родителей от обследования, отсутствием реактивов в лабораториях скрининга, а также потерей тест-бланков в процессе транспортировки не все родившиеся дети обследованы по программе скрининга была рассчитана распространённость скринируемых болезней в РСО-Алания.

Частота = количество родившихся/количество выявленных больных. Распространённость = количество обследованных новорождённых/ количество выявленных больных детей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Организация и оценка эффективности неонатального скрининга в РСО-Алания.

Массовый неонатальный скрининг был внедрён на территории Республики Северная Осетия-Алания с 15 июня 1997 года приказом Минздравсоцразвития РСО-Алания № 134-7 от 04.07.1996 и заключался в проведении мероприятий, предусмотренных 1-м и Ш-м его этапами. Ответственность за организацию скрининга в республике была возложена на медико-генетическую консультацию (МГК) Республиканской детской клинической больницы (РДКБ). В соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 30.12.1993 № 316 П-ой этап осуществлялся в лаборатории скрининга Межрегиональной медико-генетической консультации (ММГК) г. Ставрополя в качестве прикреплённой территории. Лечение и диспансерное наблюдение больных ВГ осуществлялось на базе Республиканского эндокринологического диспансера, а больных ФКУ - на базе МГК РДКБ РСО-Алания. Новый этап развития диагностического обследования новорожденных на наследственные заболевания пришелся на 2006 год. В рамках реализации Приоритетного Национального Проекта «Здоровье» приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 марта 2006 года № 85 «О массовом обследовании новорожденных детей на наследственные заболевания» спектр скринируемой патологии расширен до 5 заболеваний, и наряду с ФКУ и ВГ была внедрена постнатальная диагностика на муковисцидоз, адреногенитальный синдром и галактоземию. В 2006 году лаборатория МГК РДКБ РСО-Алания была оснащена многофункциональной автоматизированной комплексной лабораторией, что позволило самостоятельно проводить лабораторную диагностику в рамках неонатального скрининга. В штат МГК введены должности врача - эндокринолога, осуществляющего лечение и диспансерное наблюдение больных ВГ и ВГН, а также врача-диетолога, курирующего больных ГАЛ, ФКУ и MB. Ответственность за проведение неонатального скрининга на территории РСО-Алания была возложена на заведующую МГК. Координатором неонатального скрининга по эндокринопатиям (ВГ, ВГН) назначен врач-

эндокринолог МГК, а координатором скрининга по ФКУ, ГАЛ, МВ - врач-диетолог МГК. Кроме того, во всех родильных и педиатрических стационарах и в детских поликлиниках республики определены ответственные по проведению 1-го и Ш-го этапа скрининга соответственно. Для верификации диагноза и определения тактики лечения больных МВ привлекались генетик и диетолог МГК, а также пульмонолог и гастроэнтеролог РДКБ.

В период с 15 июня 1997 года по 17 июля 2006 года в РСО-Алания родилось 71829 новорождённых, из них подлежало обследованию с учётом мертворождённых и умерших до сроков забора крови 71244 новорожденных. Обследование в рамках 1-го этапа скрининга охватило 69560 детей, что составило 97,6%. Безусловно, на начальном этапе реализации столь масштабного, в рамках республики, начинания встречались определённые трудности. Основными из них стали проблемы неполного охвата скринингом в связи с ранней выпиской матерей из роддомов, некачественного забора крови, неправильного заполнения тест-бланков, а также несвоевременности доставки бланков в лабораторию ММГК г. Ставрополь и большие почтово-транспортные потери.

Наименьший процент охвата (94%) пришёлся на первый год внедрения скрининга, что связано с начальным этапом организации. В последующие годы охват обследованием составил в среднем 97-98% и был в целом удовлетворительным, т.к. согласно рекомендациям ВОЗ величина потерь не должна превышать 5%.

Причины низкого охвата на П-ом этапе скрининга в период обследования в ММГК г. Ставрополя в качестве прикреплённой территории были выявлены при сверке ежемесячных отчётов родильных домов с данными лаборатории скрининга ММГК г. Ставрополя. Данные о новорождённых, не обследованных в рамках неонатального скрининг за период с 1997-2006 г.г., свидетельствуют о том, что всего за исследуемый период не обследовано 5985 детей (7,98%). Анализ причин не обследования новорождённых в период проведения П-го этапа скрининга в ММГК г. Ставрополя позволил определить, что основной причиной не обследования детей в тот период стали потери тест-бланков в процессе почтовой транспортировки.

Сроки ретестирования при обследовании в качестве прикреплённой территории определялись сроками: обследования в рамках 1-го (забор и доставка образцов крови в ММГК г. Ставрополя) и 11-го этапов (лабораторная диагностика) - около 20 суток; доставки информационных писем, из г. Ставрополь в РСО-Алания - 5-7 дней; обращения семьи в МГК г. Владикавказ; обратной почтовой доставкой бланков - 5-7 дней; повторного обследования в лаборатории ММГК - до 10 суток; оповещения сотрудников МГК г. Владикавказа окончательной информацией - 5-7 дней.

Таким образом, даже при благоприятном стечении обстоятельств информация о результатах ретестирования поступала в МГК РСО-Алания не ранее, чем к концу 2-го месяца жизни ребенка. Верификация диагноза осуществлялась на 3-4-ом месяце жизни. Подобные сроки постановки диагноза, конечно, были более приемлемыми по сравнению со сроками установки диагнозов в доскрининговый период (в возрасте 3-10 лет), но не соответствовали рекомендациям ВОЗ, согласно которым лечение должно быть начато на 1 месяце жизни ребенка.

При организации самостоятельного проведения скрининга в основу деятельности МГК был заложен принцип централизации, т.к. МГК осуществляла функции координации и

контроля деятельности родовспомогательных учреждений и ЛПУ педиатрического профиля. Наиболее позитивно на эффективности реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения в части неонатального скрининга стало функционирование лаборатории неонатального скрининга на собственной базе, что позволило в большей степени отслеживать сроки забора крови в роддомах, качество заполнения тест-бланков, сроки доставки бланков в лабораторию МГК, ускорить сроки лабораторной диагностики.

Всего за период с 2006 по 2009 год в РСО-Алания родилось 33 776 новорождённых. Из них, с учётом умерших до сроков забора крови, подлежало обследованию 33 603 детей и из них на 1-ом этапе скрининга было охвачено 33 552 новорождённых, что составило 99,3%. В период проведения П-го этапа скрининга на территории МГК ДРКБ РСО-Алания транспортные потери удалось сократить до 0, свести к минимуму количество бланков-возвратов (7 за 3 года). Анализ причин не обследования детей в рамках 1-го этапа скрининга выявил основную из них: отказ от обследования в связи с ранней выпиской из роддома - 49 случаев. Таким образом, в период с 2007 по 2009 гг. в родильных домах было не обследовано 0,16% от числа подлежащих обследованию. В связи с этим родильным стационарам было рекомендовано предоставлять полную информацию о детях, не обследованных на 1-ом этапе скрининга новорождённых для усиления контроля обязательного забора крови на уровне детских поликлиник. Однако, в таких случаях не всегда удавалось обследовать детей в нормативные сроки, что приводило к ложным результатам и, в конечном итоге, не только способствовало удорожанию скрининга, но и сказывалось на сроках установления диагноза и начала терапии. В связи с этим родовспомогательным учреждениям республики было рекомендовано не выписывать детей до сроков забора крови без уважительных причин.

Средние сроки ретестирования в группе 2.1.2. и 2.2.2. составили 15 суток. Этот показатель является более приемлемым, чем в группах 2.1.1. и 2.2.1 (более 30 суток), но не оптимальным. При анализе причин позднего ретестирования были выявлены основные из них: неправильно указанный адрес пребывания ребенка после выписки из родильного дома и нежелание родителей срочно являться на консультацию в МГК, что, по нашему мнению, связано с недостаточной информированностью населения о важности и необходимости данного обследования. В связи с этим было рекомендовано обратить больше внимание на данную проблематику в рамках занятий «Школ будущих мам» в женских консультациях, проводить более подробные разъяснительные беседы с роженицами в роддомах, а также были организованы выступления по местным телеканалам и публикации в популярных периодических изданиях.

Всего за период 13-летнего проведения программы неонатального скрининга на территории РСО-Алания на 1-ом этапе массового обследования новорождённых с отклонениями тестов выявлено 2360 новорождённых, из них ретестированно 2037 детей (86,31%). На Ш-ем этапе скрининга не обследовано 323 ребенка (13,69%).

Проведенный анализ, определил основные причины, не позволившие обследовать детей на территории РСО-Алания в рамках III этапа неонатального скрининга в полном объеме: неверно указанный адрес в тест-бланке - 145 случаев (44,8%), отказ родителей - 57 случаев (17,64%), отсутствие реактивов (для диагностики МВ и ГАЛ) - 50 случаев

(15,4%), смерть ребенка - 39 случаев (1,2%), проживание семьи в другом регионе РФ или за пределами страны - 32 (9,9%) случая. Выявлена наиболее часто встречающаяся причина не ретестирования - неверно указанный адрес проживания в тест-бланке, в связи, с чем проведены дополнительные консультации с ответственными за проведение I этапа скрининга (таблица 1).

Таблица 1. Сводная таблица причин не ретестирования.

Причины не ретестирования ФКУ ВГ MB АГС ГАЛ Итого

1. Отказ родителей 6 26 10 6 9 57

2.Семья не проживает по указанному в тест-бланке адресу 11 76 29 12 17 145

3. Смерть ребенка 10 8 12 7 2 39

4. Проживают в другом регионе 2 14 10 3 3 32

5. Отсутствие тест-наборов на момент ретестирования - - 36 - 14 50

Итого по нозологиям 29 124 97 28 45 323

Итак, предпринятая реорганизация работы МГК способствовала ежегодному повышению уровня охвата скринингом, который в 1997 году составил 94%; а в последующем с 98% в период обследования в ММГК г. Ставрополь возрос до 99-100% в период обследования в РСО-Алания.

Для сравнения, в 1996 г. в целом по стране скринингом было охвачено 82,9% новорожденных. В Красноярском крае уровень охвата скрининга па ВГ составил 91%, в Московской области охват скринингом повысился от 80,6% в 1991г. до 91,6% в 1997г., в Приморском крае - от 66% (период становления скрининга) до 96% в 2001г., в республике Башкортостан от 87% в 1994г. до 99% в 2001-2003гг., в Краснодарском крае с 75% в 1994 году до 99,5% - 99,7% в 2003-2005гг. (Voronin S.V.et al., 2004; Мурзабаева С.Ш. и соавт., 2004; Шумливая Е.О., 2005).

По данным зарубежных авторов, уровень охвата скринингом в Мексике повысился от 49,2% в 1995-1998гг. до 95,7% в 1999-2001гг. (Gonzalez M.et al., 2002). Охват скринингом на Тайване в 2001г. составил 65% (Hardy D.et al., 2002), в СевероВосточном регионе Италии в период 1989-2001 гг. - 98,3% (Zamboni G.et al., 2004).

Таким образом, в РСО-Алания, как и в большинстве регионов, с увеличением продолжительности скрининга, повышался ежегодный прирост охвата, что было связано с улучшением организационных мероприятий.

Оценка эффективности неонатального скрининга на ФКУ

Анализ полученных эпидемиологических данных свидетельствует о несоответствии их с общероссийскими показателями. Так по имеющейся информации частота ФКУ в республике в доскрининговый период составила 1:47500 новорожденных, при этом диагнозы были установлены за пределами РСО-Алания. В группу 1.1. включены две пациентки-сибсы, которые имели схожую клиническую симптоматику. Отягощенный

семейный анамнез (наличие в одной семье двух случаев аналогичной патологии) способствовал принятию решения о необходимости иногороднего консультирования. При проведении молекулярно-генетического исследования в лаборатории пренатальной диагностики наследственных болезней института акушерства и гинекологии РАМН г. Санкт-Петербург в 1986 году наиболее часто встречающаяся мутация R408W не была диагностирована, однако семья была признана информативной для возможной пренатальной диагностики по системе VNTR и полиморфизму Mspl. Средние сроки постановки диагноза составили 1,5 года.

Столь низкая частота встречаемости ФКУ в республике рассматривалась нами как следствие недостаточной выявляемое™ данной аминоацидопатии вследствие низкой информированности и настороженности медицинского персонала.

По результатам 13-летнего скрининга на ФКУ обследовано 95252 новорожденных, из них у 151 ребенка (0,15% от числа обследованных) концентрация ФА в крови превысила пороговый уровень. Эти дети составили группу риска по ФКУ и были вызваны для ретестирования. На Ii-ом этапе на ФКУ обследовано 122 ребенка, что составило 80,79 % от числа подлежащих ретестированию. Выявлено 4 пациента с ФКУ. Учитывая тот факт, что ФКУ является одной из наиболее часто встречающихся аминоацидопатий, мы ожидали значительного повышения количества установленных диагнозов после внедрения массового обследования новорожденных. Однако, по данным неонатального скрининга, проводимого в течение 13 лет, частота ФКУ в PCO-Алания составила 1:26448 родившихся и 1:23813 обследованных новорожденных. Так в группу 2.1.1. были включены 3 пациента, выявленные за 10-летний период обследования в ММГК г. Ставрополя, средние сроки постановки диагноза - 2,5 месяца. В группу 2.1.2. вошел один пациент выявленный, при самостоятельном проведении обследования, средние сроки постановки диагноза составили 1,5 месяца (в связи с переездом семьи в другой регион страны).

Внедрение скрининга новорожденных на ФКУ способствовала повышению выявляемое™ заболевания вдвое. Однако даже в этом случае, мы можем охарактеризовать частоту ФКУ в РСО-Алания как низкую. Полученные нами результаты отличаются от общероссийских показателей, т.к. по данным на 2008 год частота ФКУ в России составила 1:6749, что в 3,9 раза чаще, чем в РСО-Алания. По литературным данным отмечается неравномерный характер территориального распределения фенилкетонурии на территории РФ. Наибольшая частота - 1:4100 зарегистрирована в Тамбовской области, в Самарской области -1:5500, в Новосибирской области - 1:10000, в Башкирии - 1:10329 и 1:6000 в Татарстане, что соответственно в 6,5, 4,8, 2,6 и 2,5 раз чаще, чем в РСО-Алания. О высокой частоте ФКУ в России также свидетельствуют материалы, представленные на VI съезде медицинских генетиков, согласно которым частота ФКУ в Москве составляет 1:6772, в Краснодарском крае - 1:9272, в Свердловской области - 1:6500, в Кабардино-Балкарской Республике - 1:5900, что чаще, чем в РСО-Алания в 3,9, 2,8, 4,5 и 4,4 раз соответственно. Среди имеющихся в отечественной литературе данных, мы не встретили популяции с аналогичной частотой ФКУ (рис 1).

Частота ФКУ в некоторых регионах России

■ Частота ФКУ в некоторых регионах России

Рис.1. Частота ФКУ в некоторых регионах РФ

Средняя частота ФКУ в европейских странах составляет 1 на 10000 новорожденных, однако, значительно варьирует в зависимости от популяции от 1:4560 в Ирландии и 1:4370 в Турции до 1:16000 в Швейцарии и Голландии. Во Франции ФКУ встречается с частотой - 1:13715, в Италии 1:12000. Наименьшая частота ФКУ среди европейцев была выявлена в Финляндии и составила 1:100000 новорожденных. В США, данная аминоацидопатия, встречается с частотой 1:13914, в Китае 1:50000, а в Японии -1:100000. Таким образом, ФКУ в РСО-Алания встречается в 5,8 раз реже, чем в Ирландии и в 1,6 раз реже, чем в Швейцарии, но в 3,7 раз чаще, чем в Финляндии.

Анализ эффективности, чувствительности и специфичности используемых методов диагностики свидетельствует о том, что имеющиеся тест-системы позволяют выявлять ФКУ в 99% случаев. Высокий уровень охвата обследованием новорожденных позволяет минимизировать количество пропущенных случаев ФКУ, к тому же за 13 лет не было выявлено ни одного селективного случая ФКУ.

Проведенные молекулярно-генетические исследования не выявили наиболее часто встречающуюся в европейской популяции мутацию Я408\\'. В одном случае обнаружена, характерная для средиземноморских и восточных народов, мутация 11261(3. В остальных случаях ДНК-диагностика признала семьи информативными для возможной пренатальной диагностики по системе УЫТЯ и 8Т11 (высокополиморфные мини- и микросателлитные повторы), которые можно использовать в качестве генетического маркера для косвенной ДНК-диагностики ФКУ в пораженных семьях.

Отсутствие мажорных мутаций в гене ФАГ у выявленных пациентов свидетельствует о наличии определенных особенностей генофонда исследуемой популяции.

Все имеющиеся данные дают основание отнести РСО-Алания к регионам с низкой частотой ФКУ, в отличие от подавляющего большинства территорий РФ и многих популяции мира.

Тем не менее, следует обратить внимание на тот факт, что проведение программы неонатального скрининга на ФКУ является единственным шансом сохранения здоровья новорожденных, т.к. только ранняя доклиническая диагностика ФКУ позволяет избежать тяжелой необратимой умственной отсталости и инвалидности у детей. Проведение программы неонатального скрининга на собственной базе позволяет

устанавливать диагнозы на территории Республики, а проведение пренатальной диагностики на ФКУ способствует предотвращению повторных патологических случаев в генетически отягощенных семьях.

Оценка результатов неонатального скрининга ВГ

13-летний период отсутствия генетического консультирования характеризуется низким уровнем выявляемое™ ВГ. Частота ВГ в данный период составила - 1:11875 новорожденных, что свидетельствует о низкой частоте, тогда как для ВГ, по данным многочисленных зарубежных и отечественных авторов, характерна повсеместность распространения, а частота в большинстве популяций составляет 1:3000 - 1:6000. В группу 1.2. были включены 8 пациентов с ВГ. Диагноз детям данной группы устанавливался на основании анамнестических данных, яркой клинической симптоматики, включающей грубую задержку нервно-психического и физического развития, а также характерной картины гормонального статуса. Практически все дети признаны инвалидами детства, т.к. страдают разной степенью умственной отсталости (олигофрения, дебильность). Средние сроки постановки диагноза составили 4 года 3 месяца. Анализируя доскрининговый период диагностики ВГ можно с уверенностью сказать о недостаточной выявляемое™ данной эндокринопатии на территории РСО-Алания.

По результатам 13-летнего скрининга на ВГ обследовано 80855 новорождённых, из них у 918 детей (1,13% от числа обследованных) концентрация ТТГ в крови превысила пороговый уровень. Эти дети составили группу риска по ВГ и были вызваны для ретестирования. На И-ом этапе обследовано 794 ребенка, что составило 86,49% от числа подлежащих ретестированию.

Группу 2.2.1. составили 17 пациентов, у которых ВГ был диагностирован за 10-летний период обследования в ММГК г. Ставрополь по скринингу и 4 пациента, выявленные на основании клинических данных. Диагноз ВГ по скринингу был установлен в среднем в 2 месяца. Средние сроки постановки диагноза по выявляемое™ составили 6,5 месяцев. В период 3-летнего самостоятельного проведения программы диагноз ВГ по скринингу установлен у 16-ти пациентов, которые были включены в группу 2.2.2., сроки постановки диагноза и начала заместительной гормональной терапии составили 14-18 суток, все дети имеют нормальные показатели нервно-психического и физического развития. Однако, двум пациентам диагноз ВГ был установлен в возрасте 4,5 мес. и 1 года, в связи с тем что дети не были обследованы по программе скрининга из-за отсутствия реактивов в МГК РДКБ РСО-Алания

В целом за весь 13-летний период частота ВГ по скринингу составила 1:2698 обследованных и 1:2073 родившихся новорожденных, тогда как частота ВГ в РФ по данным на 2008 год составила 1:3686, что в 1,7 раз превышала частоту ВГ в республике.

Сравнительные данные частоты ВГ по данным скрининга в РСО-Алания относительно различных округов Российской Федерации показали, что частота ВГ в республике выше, чем в Южном Федеральном округе (1:4000), в Северо-Западном, Дальне-Восточном и Центральном округах (1:4300, 1:4400 и 1:4400, соответственно) и

сопоставима с частотой ВГ в Уральском (1:2600) и Приволжском (1:2800) Федеральных округах (Шумливая Е.О., 2005)

Частота ВГ в соседних с республикой областях была значительно ниже. Так, частота ВГ в Ростовской области (1:9977), в Ставропольском крае (1:5601), в Кабардино-Балкарской Республике (1:6000) была ниже республиканского уровня в 4,8, в 2,7 и в 2,9 раз ниже республиканских показателей, соответственно (рис. 2).

Частота ВГ в некоторых регионах России

і Частота ВГ в некоторых регионах России

с/

¿Г

Рис. 2. Частота ВГ в некоторых регионах РФ

Среди территорий ближнего зарубежья наиболее близкой к частоте ВГ' в РСО-Алания была республика Казахстан (1:3885). На Украине и в Узбекистане ВГ встречался с частотой 1:2639 и 1:2300, соответственно.

Данные о распространенности ВГ в некоторых европейских популяциях показали аналогичную заболеваемость в сравнение с частотой ВГ в республике: частота ВГ в Италии 1:3000, в Польше 1:3948. Распространенность ВГ в Японии среди лиц азиатской национальности 1:4000 выше таковой в РСО-Алания. Максимальная частота ВГ зарегистрирована в Ливане - 1:1650 среди лиц арабской национальности

Проведенный сравнительный анализ позволил отнести РСО-А к территориям с высокой частотой встречаемости ВГ. Таким образом, внедрение программы неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз является единственным методом выявления данной патологии на раннем доклиническом этапе. Совершенствование проведения обследования предотвращает развитие тяжелых инвалидизирующих последствий.

В республиканской базе данных пациентов с ВГ, созданном на базе МГК РДКБ РСО-Алания, содержится информация о 45 пациентах состоящих на «Д» учете в МГК (пациенты, выехавшие за пределы республики, не состоят на «Д» учете в МГК РДКБ РСО-Алания). Проанализировав имеющуюся информацию, мы попытались выявить основные перинатальные факторы риска, имевшиеся у женщин, родивших детей с ВГ. Основными перинатальными факторами риска рождения детей с ВГ явились: психоэмоциональная нестабильность, острые респираторно-вирусные инфекции, эндокринопатии, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, осложнения

беременности в виде угрозы прерывания, выраженного раннего токсикоза, гестоза, многоводия, переношенная беременность.

Однако, в связи с тем, что все перечисленные факторы не являются специфичными только для ВГ, заподозрить рождение ребенка с данным видом эндокринопатий на основании оценки перинатальных факторов риска не представляется возможным.

По данным литературы типичная клиническая картина ВГ у новорождённых и детей первого месяца жизни, когда крайне важно поставить диагноз, наблюдается всего в 1015% случаев. Выраженность симптомов (если они есть) зависит от причины, тяжести и сроков возникновения гипотиреоза. Если явные симптомы отмечаются уже на первой неделе жизни, можно заподозрить тяжёлый и продолжительный внутриутробный гипотиреоз. Проанализировав информацию базы данных пациентов с ВГ о соматическом состояние новорожденных и данные антропометрии при рождении (оценка по шкале Апгар), информацию о соматической патологии, диагностированной в первые дни жизни, а также осуществив ретроспективную оценку по шкале Апгар для диагностики ВГ на первом месяце жизни мы пришли к выводу, что 26 пациентов (57,7%) имели некоторые клинические симптомы ВГ в раннем неонатальном периоде, однако, диагноз ВГ был заподозрен на основании клинической симптоматики лишь в 4 случаях.

Данные скрининга на ВГ могут быть использованы не только для диагностики данной патологии, но и для оценки йодной эндемии в регионе. Показатели концентрации неонатального ТТГ являются одним их критериев ВОЗ для оценки йодного дефицита в регионе. В регионе с легкой степенью йодного дефицита частота неонатального ТТГ выше порогового уровня - 5 мкМЕ/мл., колеблется от 3,0 до 19,9%, со средней степенью - от 20,0 до 39,9% и с тяжелой степенью - от 40% и более.

Так, из 18874 обследований поведенных в МГК РСО-Алания в период с 2006 по 2009 годы уровень ТТГ на 1-ом этапе неонатального скрининга менее 5 мкМЕ/мл был зарегистрирован у 17443 новорождённых (92,42%), соответственно ТТГ более 5 мкМЕ/мл был выявлен в 1431(7,58%) случаев. Частота гипертиреотропинемии в целом по республике составила 7,5 %. В соответствии с одним из критериев ВОЗ, степень йодной эндемии в РСО-Алания можно оценить как лёгкую.

Оценка результатов неонатального скрининга на муковисцидоз

До включения МВ в программу неонатального скрининга в 2006 году диагноз устанавливался на основании клинической картины, данных потовой пробы и результатов ДНК-диагностики. Как правило, это подразумевало длительный, многолетний период постановки диагноза. На учете в МГК состоят 5 детей - группа 1.З., которым диагноз МВ был установлен до включения данной патологии в скрининговую программу. У пациентов, данной группы, показатели трёхкратной потовой пробы интерпретированы как положительные. ДНК диагностика одного пациента данной группы оказалась неинформативной; родители двух пациенток отказались от проведения подтверждающей диагностики; у двух пациентов выявлены мутации: Я334\У, с1е1 Р508/\¥1282х. Средние сроки постановки диагноза составили 4,5 года.

В период со второй половины 2006 по 2009 гг. по программе неонатального скрининга на МВ обследовано 33568 новорождённых, из них у 314 детей (0,94 % от числа обследованных) концентрация ИРТ в крови превысила пороговый уровень 70 нг/мл. Эти дети составили группу риска по МВ и были вызваны для ретестирования. На 11-ом этапе обследовано 217детей, что составило 69,1% от числа подлежащих ретестирован и ю.

В группу 2.3. включены 3 пациента, которым диагноз МВ был установлен в период с 2006 по 2009 год. Двум пациентам с мекониальным илеусом, которым проводилось хирургическая операция в связи с развитием острой кишечной непроходимости в первые сутки жизни диагноз МВ установлен на основании высоких показателей ИРТ (забор крови осуществлен на 1-2 сутки жизни) и данных патологоанатомического вскрытия. Провести потовую пробу этим новорождённым не удалось в связи со смертью в раннем послеоперационном периоде. От ДНК-диагностики родители больных детей отказались.

Один пациент, выявленный при проведении 1-го этапа скрининга (ИРТ-145нг/мл) в последующем обследовался по месту жительства на базе МКГ Республики Дагестан. При проведении ДНК-диагностики 20 наиболее часто встречающихся мутаций в европейской популяции не выявлены.

Распространенность МВ в РСО-Алания по данным скрининга составила 1:11189, а частота — 1:11258, что соответствует общероссийским показателям 1:10500. Наибольшая частота МВ зарегистрирована в Свердловской области 1:8300 и в Москве 1:8960, что соответственно в 1,3 и 1,2 раза выше, чем в республике. Полученные нами данные в целом сопоставимы с результатами, полученными в Краснодарском крае 1:11130, Удмурдской республикой 1:10190 (Рис. 3).

Частота МВ в некоторых регионах России

■ Частота МВ в некоторых регионах России

У

О»*

Рис.3. Частота МВ в некоторых регионах России

Частота встречаемости МВ в европейских странах варьирует в значительных пределах: от 1:25000 в Финляндии до 1:1800 в Ирландии. В Великобритании МВ встречается с частотой 1:2700-2850, в Италии 1:2500-5200, во Франции 1:4700. Гораздо меньшая частота МВ в России, чем в Странах Европы, возможно, связана с недостаточной выявляемостыо данной патологии

Оценка результатов неонатального скрининга на врожденную гиперплазию надпочечников

На учёте в МГК состоят 5 детей (3 девочки и 1 мальчик), которым диагноз ВГН был установлен до включения данной патологии в скрининговую программу. Эти дети составили группу 1.4.. Частота выявляемое™ данной патологии в доскрининговый период составила 1:33296. Сроки установления диагноза ВГН в доскрининговый период зависел от времени манифестации признаков нарушений водно-солевого обмена при сольтеряющей форме составили в среднем 1,5 месяцев; одному пациенту, на основании бисексуального строения наружных половых органов и отягощенного семейного анамнеза (старшая сестра страдала ВГН) - в первые сутки жизни; одной пациентке диагноз сольтеряющей формы ВГН установлен постмортально. Ещё одному ребёнку с бисексуальным строением наружных гениталий, соответствующим степени вирилизации Prader 3, диагноз был установлен в возрасте 6 лет.

Верификация диагноза и уточнение уровня ферментативного нарушения проводились по результатам ДНК-диагностики, проведенной этим пациентам в период с 2005 по 2009 год. У троих пациентов диагноз ВГН , 21-гидроксилазная недостаточность, сольтеряющая форма был изменен на ВГН, связанную с дефицитом Зр-гидроксистероиддегидрогеназы. За трехлетний период по программе неонатального скрининга на ВГН обследовано 33568 новорожденных. Среди 299 детей (0,89 % от числа обследованных), у которых концентрация 17-ОНР в крови превысила уровень 30 нмоль/л., было 158 доношенных и 71 недоношенных новорождённых. Согласно методическим рекомендациям ЭНЦ РАМН, была сформирована группа риска из 176 новорождённых. В эту группу вошли 158 доношенных новорождённых с содержанием 17-ОНР более 30 нмоль/л, а также 16 недоношенных новорождённых со сроком гестации 33—36 недель, массой тела менее 2000 г и содержанием 17-ОНР более 60 нмоль/л и 2 глубоко недоношенных ребёнка со сроком гестации 23—32 недели. Из 176 новорожденных, которые были вызваны для ретестирования, на Ii-ом этапе обследовано 148 детей, что составило 84% от числа подлежащих обследованию.

В группу 2.4 были включены 2 (1 девочка и 1 мальчик) пациента, которым диагноз ВГН был установлен в период со второй половины 2006 по 2009 год. По результатам 3-летнего скрининга не удалось выявить ни одного пациента с 21-гидроксилазной недостаточностью, проживающего на территории РСО-Алания, выявить частоту данной патологии не представляется возможным. Можно предположить, что частота этой формы АГС в республике более 1:33568 новорожденных.

Полученные показатели свидетельствуют о том, что частота 21-гидрокилазной недостаточности в РСО-Алания в 3,3 раза ниже, чем в Москве (1:10014) и Краснодарском крае (1:10070), и в 5 раз ниже, чем в ХМАО-Югра (1:6308) и Свердловской области (1:6600) (Рис. 4).

Частота ВГН в некоторых регионах России

Рис. 4. Частота ВГН в некоторых регионах РФ

Популяционная частота классических форм ВГН, рассчитанная по данным неонатального скрининга, в различных популяциях мира колеблется от 1:10000 до 1:18000 новорожденных, так в США она составляет 1:11000, в Швеции 1:9800, а во Франции 1:13000, что почти в 3 раза выше, чем в РСО-Алания. Это дает основание отнести РСО-Алания к регионам с низкой частотой классических форм ВДКН. В то же время 4 случая ВГН, связанной с дефицитом Зр-гидроксистероид-дегидрогеназы диагностированных в 2 семьях, которые не являются между собой родственниками и не имеют инбридинговых связей, свидетельствуют о возможном высоком гетерозиготном носительстве ранее не известной мутации W2300, приводящей к этой редкой форме ВГН. Методом ПЦР и последующего прямого секвенирования проводился анализ нуклеотидной последовательности экзонов 2-4 и примыкающих участков интронов гена HSD3B2. Во всех случаях выявлена гомозиготная нонсенс-мутация W230X: замена нуклеотидного основания G на А в кодоне TGG в положении 230, что приводит к образованию стоп-кодона TGA. Такая мутация на уровне трансляции проявляется синтезом неполноценного белка Зр-ГСД, содержащего лишь 229 из 373 аминокислотных оснований.

Отечественных литературных данных, свидетельствующих о частоте этой формы ВГН, мы не встретили (Меликян М.А., 2008). В единственной зарубежной статье описаны результаты международного исследования, в рамках которого изучались результаты ДНК-диагностики 11 пациентов из 7 семей, живущих в разных странах мира: 3 семьи из Франции, 1 из Египта, 1 из Шри-Ланки, 1 из Алжира и 1 из Германии (Moisan А. М., 2007). Учитывая, чрезвычайно низкую частоту данной формы ВГН в мире - не более 1%, выявляемость её в РСО-Алания является весьма высокой. Таким образом, в структуре ВГН в РСО-Алания преобладает редко встречающаяся ЗР-гидроксистероидцегидрогеназная недостаточность, что свидетельствует о наличии клинико-эпидемиологических и генетических особенностей ВГН в исследуемой популяции.

Оценка результатов неонатального скрининга на галактоземию

При формировании группы 1.5 были изучены медицинские карты пациентов, состоявших на учете в МГК с диагнозом «Галактоземия». До включения в скрининговую

программу, данная патологии была диагностирована 1 пациентке 1998 г.р., в возрасте 5 лет. В период с 2007 по 2009 гг. по программе неонатального скрининга на ГАЛ обследовано 29828 новорожденных, из них у 458 детей (1,5 % от числа обследованных) концентрация ГАЛ в крови превысила пороговый уровень. Эти дети составили группу риска по галактоземии и были вызваны для ретестирования. В группу 2.5 включены 4 пациента (2 девочки и 2 мальчика). Частота ГАЛ по скринингу 1:8786. Средние сроки постановки диагноза составили 1 мес. Результаты трехлетнего скрининга свидетельствуют о том, ГАЛ встречается с частотой 1:8638, а распространенность её составляет 1:7457.

Результаты неонатального скрининга на ГАЛ свидетельствуют о частоте данной патологии в Москве 1:9033, что сопоставимо с показатели в РСО-Алания, а частота ГАЛ Краснодарском крае (1:40277), в ХМАО-Югра (1:67650), в Свердловской области (1:87000) ниже, чем в республике в 4,6; .7,8; 10 раз соответственно (Рис. 5).

Частота ГА/1 в некоторых регионах России

Рис 5. Частота ГАЛ в некоторых регионах России

Частота разных типов галактоземии в мире варьирует от 1:66700 до 1:1380. Во Франции ГАЛ встречается с частотой 1:32000, что в 4 раза ниже, чем в РСО-Алания, а в Великобритании 1:44000, что в 5 раз ниже, чем в изучаемой территории

В результате, проведенного молекулярно-генетического обследования, у 3 пациентов в гене САН выявлены: компаунд-гетерозиготная мутация М1421Ж285М и гомозиготная мутация - Ш14ЛМ314; а в гене ОАЬК1 гомозиготная мутация (¡>382Х. На основании полученных данных верифицирована галактоземия I типа, типа Дуарте и II типа соответственно.

Таким образом, распространенность галактоземии в РСО-Алания составила 1 случай на 7508 новорожденных. Это дает основание отнести РСО-Алания к регионам с высокой частотой ГАЛ. Данный показатель гораздо выше, чем в среднем по России и в большинстве стран Европы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Настоящее исследование позволило подтвердить тот факт, что осуществление массового обследования новорожденных на наследственные болезни является наиболее действенным инструментом профилактической медицины и единственным способом

22

сохранения здоровья детей. Особое значение имеют, полученные в ходе неонатального скрининга, данные о клинико-эпидемиологических и генетических особенностях скринируемой патологии в регионе. Учет популяционных особенностей для профилактики и прогнозирования наследственных болезней являются необходимым условием оптимизации системы их диагностики и лечения в РСО-Алания.

Выявленные в ходе исследования клинико-эпидемиологические особенности скринируемых заболеваний позволяют отнести РСО-Алания к регионам с низкой частотой встречаемости фенилкетонурии. Тем не менее, учитывая тот факт, что проведение программы неонатального скрининга на ФКУ не требует больших материальных затрат и является единственным шансом сохранения здоровья новорожденных, а проведение пренаталыюй диагностики на ФКУ способствует предотвращению повторных патологических случаев в генетически отягощенных семьях дальнейшее обследование новорожденных на ФКУ в РСО-Алания является обоснованным.

По результатам скрининга на ВГ РСО-Алания можно отнести к регионам с высокой частотой встречаемости ВГ. Внедрение программы неонатального скрининга в РСО-Алания позволило повысить выявляемость данной патологии, сократить сроки постановки диагноза и предупредить развитие умственной отсталости и инвалидности у 95% детей с В Г.

РСО-Алания можно отнести к регионам с низкой частотой классических форм ВГН. Однако, как показала практика, осуществление скрининга на ВГН способствует выявлению редких форм данной патологии. Так в структуре ВГН в РСО-Алания преобладает редко встречающаяся 3(3-гидроксистероиддегидрогеназная недостаточность.

РСО-Алания можно отнести к регионам с высокой частотой галактоземии, в отличии от большинства регионов страны, что обуславливает необходимость включения данной нозологии в региональную скрининговую программу в случае исключения ее из числа патологий скринируемых на государственной уровне.

РСО-Алания относится к регионам со средней частотой муковисцидоза, а тяжелое инвалидизирующее течение определяет необходимость подготовки специализированных медицинских кадров.

Выявленные клинико-эпидемиологические показатели свидетельствуют о необходимости проведения крупномасштабного рандомизированного популяционного исследования для выявления генетических особенностей скринируемых болезней в РСО-Алания.

ВЫВОДЫ

1. Осуществление программы неонатального скрининга в РСО-Алания следует признать важным, актуальным и эффективным методом ранней доклинической диагностики наследственных болезней. Включение массового обследования новорожденных в приоритетный национальный проект «Здоровье», расширение спектра скринируемой патологии и реорганизация работы МГК позволяет более эффективно решать задачи совершенствования медицинской помощи детям с наследственными болезнями.

2. Полученные результаты свидетельствуют о наличии клинико-эпидемиологических и генетических особенностей скринируемой патологии в исследуемом регионе, вследствие чего, РСО-Алания можно отнести к территориям с низкой частотой встречаемости фенилкетонурии и классических форм ВГН, со средней частотой муковисцидоза и высокой частотой галактоземии и врожденного гипотиреоза.

3. Реорганизация работы МГК РДКБ РСО-Алания и проведение лабораторного этапа неонатального скрининга на территории республики позволили приблизить сроки постановки диагноза и начало заместительной гормональной терапии к рекомендуемым ВОЗ нормативам (первый месяц жизни ребенка), тем самым предотвратить развитие тяжелой умственной отсталости и значительно сократить количество детей инвалидов среди пациентов с врожденным гипотиреозом.

4. По результатам массового скрининга новорожденных на врожденный гипотиреоз, проводимого с 2006 по 2009 годы, в соответствии с критерием ВОЗ -частота неонатального ТТГ > 5 мкМЕ/мл, установлено, что РСО-А можно отнести к регионам с легким йодным дефицитом. Данный факт определяет необходимость проведения необходимых медико-социальных мероприятий по профилактике ЙДЗ.

5. Создана компьютерная база данных пациентов с наследственной патологией, содержащая сведения о сроках постановки диагноза, соблюдении терапевтического режима, уровне физического и нервно-психического развития пациентов.

6. Предложения по оптимизации, имеющейся в республике системы диагностики и профилактики наследственных болезней, а также реабилитации пациентов с изучаемыми видами патологии: строгое соблюдение правил и сроков забора, заполнения и транспортировки тест-бланков; бесперебойные поставки тест-систем в лабораторию неонатального скрининга МГК РДКБ РСО-Алания; организация «Д» наблюдения, выявленных пациентов, на базе МГК с целью повышения клинического и лабораторного контроля эффективности проводимого лечения; организация бесперебойного льготного обеспечения пациентов лекарственными препаратами и продуктами лечебного питания; организация ДНК-лаборатории на базе МГК РДКБ РСО-Алания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

для совершенствования проведения неонатального скрининга:

1. Разработка единых для всех субъектов РФ стандартов ведения медицинской документации, диагностики, лечения и «Д» наблюдения пациентов со скринируемыми видами патологии;

2. Создание, внедрение и формирование единого программного комплекса, рекомендованного Министерством здравоохранения и социального развития, действующего на территории всей РФ, с целью повышения эффективности массового обследования новорожденных на наследственные заболевания.

3. Разработке единого для всех субъектов РФ алгоритма организации подтверждающей диагностики в отягощенных семьях и развитие материально-технической базы, необходимой для осуществления подтверждающего этапа диагностики в регионах.

4, Повышение информированности, о необходимости обследования детей на наследственные болезни, широких слоев населения путем обсуждения данной проблематики в рамках занятий «Школ будущих мам» в женских консультациях, проведения более подробных разъяснительных бесед с роженицами в роддомах, а также путем организации выступлений по федеральным телеканалам и публикаций в популярных периодических изданиях.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тебиева И.С. Результаты неонатального скрининга на галактоземию в РСО-Алания / И.С. Тебиева, Ф.К. Лагкуева, Г.И. Овсянников, А.Н. Гацоева // Материалы IX Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва.-2010.-С. 104-105.

2. Тебиева И.С. Артериальная гипертензия у детей при врожденной гиперплазии коры надпочечников / И.С. Тебиева, З.К. Гетоева // Материалов II всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Медико-биологические аспекты мультифакториалыюй патологии». Курск. - 2011. - С.256-257.

3. Тебиева И.С. Результаты неонатального скрининга на 5 наследственных заболеваний в Республике Северная Осетия-Алания / И.С. Тебиева // Материалы 69-ой открытой научно-практической конференции молодых ученных и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины». Волгоград. - 2011. - С. 111-112.

4. Тебиева И.С. Генетические аспекты врожденной дисфункции коры надпочечников в условиях Республики Северная Осетия-Алания / И.С. Тебиева, З.К. Гетоева // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Алмазовские чтения 2011», посвященной 80-летию со дня рождения академика РАМН В.А. Алмазова. Санкт-Петербург. -2011. - С.222-223.

5. Тебиева И.С. Роль компьютерных программ в оптимизации неонатального скрининга / И.С. Тебиева, М.Ф. Логачев // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Алмазовские чтения 2011», посвященной 80-летию со дня рождения академика РАМН В.А. Алмазова. Санкт-Петербург. - 2011.-С. 156-157.

6. Тебиева И.С. Пути оптимизации массового обследования новорожденных на наследственные заболевания в республике Северная Осетия-Алания / И.С. Тебиева, З.К. Гетоева, И.И. Овсянникова // Материалы II международной научно-практической конференции «Молодые ученые в решении актуальных проблем науки». Владикавказ. -2011.-С. 76-78.

7. Тебиева И.С. Клинико-эпидемиологические особенности фенилкетонурии в республике Северная Осетия-Алания / И.С. Тебиева // Материалы X конференции молодых ученных СОГМА и ИБМИ ВНЦ РАН PCO-Алания. Владикавказ. - 2011. -С.56-57.

8. Тебиева И.С. Массовое обследование новорожденных на наследственные заболевания: мировой и отечественный опыт, проблемы и перспективы / И.С. Тебиева,

Ф.К. Лагкуева, М.Ф. Логачов, З.К. Гетоева, Г.И. Овсянников // Медицинская генетика - 2011. - №9. - С. 20-30.

9. Тебиева И.С. Врожденный гипотиреоз: этиология, патогенез, клиника, диагностика, неонатальный скрининг, эффективность неонатального скрининга в РСО-Алания / Ф.К. Лагкуева М.Ф., Логачов, И.С. Тебиева, З.К. Гетоева // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. - 2011 - №4(90) - С. 146-150.

10. Тебиева И.С. Реальность и перспективы массового обследования новорожденных на наследственные заболевания / И.С. Тебиева, Ф.К. Лагкуева, М.Ф. Логачов, З.К. Гетоева, И.И. Овсянникова // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. - 2012 -№1(91) - С.128-132.

Список сокращений:

АГС - адреногенитальный синдром

АКТГ - адренокортикотропный гормон

ВГ - врожденный гипотиреоз

ВГН - врожденная гиперплазия надпочечников

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВУИ - внутриутробная инфекция

Гал - галактоза

ГАЛ - галактоземия

ГАЛК - галактокиназа

ГАЛТ - фермент галактозо-1-фосфат-уридилтрансфераза

ДГА-сульфат - дигидроэпиандростерона-сульфат

ИРТ - иммунореактивный трипсин

МВ - муковисцидоз

НБ - наследственные болезни

ИБО - наследственные болезни обмена

ТЗ - трийодтиронин

Т4 — тироксин

ТТГ - тиреотропный гормон

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФАГ - фенилаланингидроксилаза

ФА - фенилаланин

ФПН - фетоплацентарная недостаточность ФКУ - фенилкетонурия ЩЖ - щитовидная железа ИД - йодный дефицит 17-ОНР - 17-оксипрогестерон