Автореферат и диссертация по медицине (14.04.03) на тему:Моделирование стратегии лекарственного обеспечения больных пневмониями на этапе стационарного лечения в РСО-Алания

На правах рукописи

ЗАКАРЯЕВА ЗАЛИНА ТАЙМУРАЗОВНА

МОДЕЛИРОВАНИЕ СТРАТЕГИИ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЯМИ НА ЭТАПЕ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ В РСО-АЛАНИЯ

14.04.03 - организация фармацевтического дела

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук

14 НОЯ 2013

Пятигорск — 2013 005537/*°

005537748

Диссертация выполнена в Пятигорском медико-фармацевтическом институте - филиале государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: АНДРЕЕВА ИРИНА НИКОЛАЕВНА

доктор фармацевтических наук, профессор

Официальные оппоненты: БАТ НАФИСЕТ МАСХУДОВНА

доктор фармацевтических наук, профессор, ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, профессор кафедры фармации

МОРОЗОВ ВЯЧЕСЛАВ АЛЕКСЕЕВИЧ

кандидат фармацевтических наук, доцент, Северо-Осетинский государственный университет, декан фармацевтического факультета

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования

«Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « 10 » декабря 2013 г. в 10 00 часов на заседали Диссертационного совета Д 208.008.09 при ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава Роса (357532, Ставропольский край, г. Пятигорск, проспект Калинина, 11)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пятигорского медико фармацевтического института - филиала ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава Росси (357532, Ставропольский край, г. Пятигорск, проспект Калинина, 11)

Автореферат разослан « 8 » ноября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.008.09

Ремезова Ирина Петровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Несмотря на достижения современной медицины и появление новых эффективных антибактериальных лекарственных препаратов (ЛП), пневмония является чрезвычайно распространенным и угрожающим жизни заболеванием. По частоте смертельных исходов пневмония стоит на первом месте среди всех инфекционных заболеваний в Российской Федерации (РФ).

По данным официальной статистики ежегодно в России более 1,5 млн. лиц переносят пневмонии. Среди лиц в возрасте старше 18 лет регистрируется около 440 тыс. случаев заболеваний пневмонией в год, что выдвигает вопросы медицинской и лекарственной помощи этого заболевания в число наиболее остро стоящих проблем отечественного здравоохранения. Отмечается высокая смертность от пневмонии, составляя в среднем 5%, в то время как у пациентов, нуждающихся в госпитализации, доходит до 21,9%, а среди лиц пожилого возраста до 46%.

Актуальность этой проблемы определяется также постоянным ростом антибиотикоустойчивости ключевых возбудителей пневмоний, что затрудняет подбор оптимальной антибактериальной терапии. В связи с чем, в последние годы фармакоэкономическое обоснование рациональной антибиотикотерапии входит в число обязательных этапов исследований лекарственного обеспечения больных, получающих лечение в госпитальных условиях.

Необходимость повышения качества лекарственного обеспечения стационарных больных с пневмонией обусловлена широким распространением данной нозологии, а также серьезными медицинскими, социальными, экономическими проблемами, с которыми ассоциировано данное заболевание. Кроме того, в условиях ограниченного финансирования стационаров врачи зачастую придерживаются нерациональной тактики антибиотикотерапии. Поэтому имеется устойчивая тенденция дополнительного приобретения высокоэффективных, но дорогостоящих антибиотиков, не входящих в формуляр стационара за счет средств больных, что является актуальной проблемой на современном этапе развития здравоохранения.

Кроме того, наблюдается увеличение общей стоимости пребывания больных пневмонией в стационаре, что ведет к использованию экономических (стоимостных)

показателей терапии, как одних из самых важных при оценке эффективности лечения. Именно поэтому вопросам снижения затрат на лечение больных пневмонией в последние годы уделяется все большее внимание.

Приведенные данные отражают сложность проблемы и настраивают на поиск путей оптимизации фармакотерапии пневмонии, а также на улучшение лекарственного обеспечения в условиях ограниченного финансирования медицинских организаций (МО).

Степень разработанности диссертационного исследования. Проблеме совершенствования лекарственной помощи стационарных больных посвятили свои исследования такие ученые как: Г.Т. Глембоцкая, Н.Б. Дремова, Л.В. Кобзарь, Е.Е. Лоскутова, Л.В. Мошкова, С.Г. Сбоева. В работах этих ученых отражены фармакоэкономические аспекты оптимизации использования ЛП различнь ■ фармакотерапевтических групп в условиях стационарного лечения.

Однако, целый ряд проблемных и принципиальных вопросов, связанных с лекарственной помощью больным пневмониями на стационарном этапе лечения в РСО-Алания изучен недостаточно, что и предопределило цель настоящего диссертационного исследования.

Цель и задачи диссертационного исследования. Цель диссертационного исследования заключается в разработке стратегии лекарственного обеспечения больных пневмонией на этапе стационарного лечения в РСО-Алания.

Для достижения поставленной цели необходимо решение следующих задач:

1. Изучить и теоретически обобщить данные отечественной и зарубежно" литературы по современным проблемам лекарственного обеспечения стационарнь -больных с заболеваниями органов дыхания и методы их решения органам здравоохранения.

2. Оценить влияние социально-экономических и медико-демографичесю ' показателей, а также экологических факторов на уровень распространенное-болезней органов дыхания среди населения РСО-Алания.

3. Проанализировать динамику заболеваемости населения РСО-Алан; пневмониями и выявить региональные особенности.

4. Изучить структуру фактических экономических затрат на стационарное лечение больных пневмонией и определить возможные пути повышения экономической эффективности лекарственного обеспечения.

5. Проанализировать структуру назначений фактической терапии пневмоний в сравнении со стандартами лечения и определить ассортимент антибактериальных ЛП для закупок пульмонологическим отделением Республиканской клинической больницы (РКБ) г. Владикавказа.

6. Проанализировать затраты пульмонологического отделения РКБ г. Владикавказа для лечения стационарных больных на проведение антибактериальной терапии.

7. Разработать практические рекомендации к оптимизации лекарственной помощи больным при лечении пневмоний в госпитальных условиях.

Научная новизна исследования. Впервые на основе системного применения современных медико-социальных, маркетинговых методов проведены комплексные исследования по моделированию стратегии лекарственного обеспечения больных пневмониями в условиях пульмонологического отделения РКБ г. Владикавказа PCO-Алания.

В ходе диссертационного исследования впервые осуществлена комплексная оценка распространенности заболеваний органов дыхания в целом и пневмониями в частности в РСО-Алания. Изучены потребители антибактериальных ЛП, и выявлены их финансовые возможности по приобретению ЛП.

Проведена оценка ресурсного обеспечения (сеть МО, медицинские кадры, коечный фонд) пульмонологической службы учреждений здравоохранения РСО-Алания и подготовлены предложения по его оптимизации, в условиях реализации современной концепции развития здравоохранения.

В сравнительном аспекте изучены особенности и дана оценка антибактериальной фармакотерапии пневмоний пациентов пульмонологического отделения РКБ г. Владикавказа. Проведен комплексный анализ ассортимента антибактериальных ЛП для лечения пневмоний с использованием фармакоэкономического и маркетингового анализа в РСО-Алания. В стационарах

используется 17 МНН антибактериальных ЛП (40% формулярного перечня) на 75% отечественного производства.

Оценены особенности терапевтической тактики ведения больных с пневмониями и определены оптимальные схемы ступенчатой (step-down) фармакотерапии пульмонологических больных, позволяющие снизить затраты на их лечение на 60%.

Разработана и внедрена в практическую деятельность РКБ г. Владикавказа организационно-экономическая модель совершенствования лекарственного обеспечения стационарных больных РСО-Алания, основанная на принципах фармакоэкономического анализа с позиции «затраты-эффективность».

Теоретическая и практическая значимость работы. Теоретическая значимость диссертационной работы определяется разработкой организационно-функциональной модели совершенствования антибактериальной терапии, применяемой для лечения пульмонологических больных, позволяющей оптимизировать расходы на лекарственное обеспечение, особенно в условиях недостаточного бюджетного финансирования стационаров и нерационального расходования денежных средств, а также повысить ответственность исполнителей структурных подразделений МО в части лекарственного обеспечения стационарных больных.

Практическая значимость работы заключается в том, что результаты комплексного медико-социального и эпидемиологического анализа заболеваемости населения РСО-Алания, а также оценки ресурсного обеспечения эффективности пульмонологической помощи населению имеют существенное значение для медицинской науки и практики, и могут быть использованы в системе управления здравоохранением и специалистами медицинской службы.

Результаты исследования позволяют определить приоритеты развития различных видов пульмонологической помощи на различных этапах ее организации, что будет способствовать улучшению ситуации в республике с адресностью лекарственной помощи, ее результативностью, отражаемой в улучшении показателей здоровья и качества жизни населения РСО-Алания.

Проведенное концептуальное обобщение распространенности пневмоний и ее фармакотерапевтического сопровождения может быть использовано в совершенствовании учебно-методического обеспечения преподавания дисциплин «Менеджмент в фармации» в учебном процессе со студентами, аспирантами, специалистами системы дополнительного профессионального образования фармацевтических и медицинских вузов России.

По результатам проведенных исследований разработаны и внедрены в деятельность МО методические рекомендации:

> «Расчет экономической эффективности и целесообразности фармакотерапии больных с заболеваниями органов дыхания в условиях стационара», позволяющие достичь экономии бюджетных средств и рационального их использования для закупки ЛП, необходимых при оказании медицинской помощи, в том числе лекарственной в условиях стационаров; учитывались в работе МУЗ «Центральной районной больницы» Пригородного района РСО-Алания (акт о внедрении, 2013г.).

> «Методики фармакоэкономического исследования антибиотикотерапии пневмоний у больных на стационарном этапе лечения» применены в работе фармацевтического факультета ФГБОУ ВПО Северо-Осетинского государственного университета им. К.Л. Хетагурова» (акт о внедрении 2013 г.); фармацевтического факультета ГБОУ ВПО «Северо-Осетинской государственной медицинской академии» (СОГМА) (акт о внедрении, 2013 г.).

Методология и методы исследования. Диссертационное исследование базируется на: основах общей теории статистики, экономического анализа в здравоохранении, трудах отечественных и зарубежных ученых в области современного маркетинга и менеджмента; положениях действующего законодательства, Постановлениях Правительства, нормативных документах, регламентирующих систему лекарственного обеспечения и на принципах охраны здоровья граждан РФ; на маркетинговых исследованиях рынка антибактериальных ЛП; на методах фармакоэкономического анализа; на данных собранных в сотрудничестве с работниками РКБ г. Владикавказа о заболеваемости пневмониями пациентов пульмонологического отделения; на данных статистической отчетности о

госпитализации пациентов с пневмонией РСО-Алания; на данных социологического опроса пациентов пульмонологического отделения РКБ г. Владикавказа; на данных анализа листов врачебных назначений.

В работе для научного решения поставленных задач использованы методы: логического, системного, документального и регионального анализа; маркетинговые и социологические (интерактивный опрос, анкетирование) исследования, а также методы сравнения, группировки, контент-анализа, ранжирования.

Обработка статистической, социологической информации, а также результатов анализа отчетных материалов осуществлена с использованием современных математических методов и компьютерных технологий по программам Access и Exel.

Положения, выносимые на защиту

1. Данные эпидемиологических исследований распространенности пневмоний в РСО-Алания, а также основных принципов фармакотерапии пневмоний в условиях пульмонологического отделения РКБ.

2. Результаты оценки рациональности антибактериальной лекарственной терапии пневмоний в условиях стационаров.

3. Организационно-функциональная модель оптимизации лекарственного обеспечения стационарных больных с использованием фармакоэкономического анализа.

4. Методические подходы к рационализации лекарственного обеспечения пульмонологических больных в условиях стационара.

Степень достоверности и апробации результатов. Достоверность полученных результатов определяется применением адекватных научных методов исследования, достаточным объемом используемой информации, подтвержденным выборочной совокупностью изучаемых объектов.

Основные фрагменты диссертационной работы доложены и обсуждены на 64-й, 65-й, 68-й межрегиональных конференциях по фармации, фармакологии и подготовке кадров «Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции» (г. Пятигорск, 2009, 2010, 2013); Межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы фармацевтической науки и практики» (г.

Владикавказ, 2010); Международной научно-практической конференции «Молодые ученые в решении актуальных проблем науки» (г. Владикавказ, 2011, 2013).

По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 4 статьи — в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ЛЕКАРСТВЕННОГО

ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГОСПИТАЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ В РОССИИ И ЗА

РУБЕЖОМ

Современной тенденцией европейской и российской системы здравоохранения является усиление механизмов регулирования и рационального использования ЛП и соответственно, сдерживание затрат на их потребление при лечении в госпитальных условиях. С этой целью в РФ с 2000 года проводится модернизация системы здравоохранения и лекарственного обеспечения, одной из задач, которой является передача финансовых возможностей и ответственности за лекарственное обеспечение в субъекты РФ. Анализ работ зарубежных авторов показал, что, несмотря на многообразие применяемых вариантов лекарственного обеспечения, во всех странах имеются проблемы, связанные с недостаточным финансированием лекарственного обеспечения, как из государственных источников, так и из средств страховых компаний. Подобные проблемы существуют и в нашей стране, как и в странах с моделью здравоохранения на основе всеобщего государственного медицинского страхования. Учитывая менталитет и особенности развития каждого региона страны, используя наиболее выгодный и рациональный опыт западных стран в организации лекарственного обеспечения, возникает потребность в разработке методических подходов к управлению качеством бесплатной медицинской, в том числе и лекарственной помощи, на территориальном уровне в условиях ограниченного финансирования.

Проблема лекарственного обеспечения и оказания доступной медицинской помощи больным пневмониями в стационарных условиях остро стоит, как в целом по России, так и по отдельным республикам, в частности и в РСО-Алания, поскольку зачастую в условиях ограниченного финансирования стационаров врачи придерживаются нерациональной тактики антибиотикотерапии, что требует

пересмотра продолжительности курса лечения больных с целью рационализации финансовых затрат, а также проведения дальнейших фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических исследований, позволяющих снизить показатель экономических потерь связанных с лечением пневмоний.

Сложность данной проблемы требует поиска путей оптимизации лекарственного обеспечения стационарных больных пневмониями в условиях сохранения баланса между имеющимися ресурсами региона и объемами лекарственного обеспечения.

ГЛАВА 2 АНАЛИЗ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ПНЕВМОНИЯМИ В РЕСПУБЛИКЕ СЕВЕРНАЯ

ОСЕТИЯ-АЛАНИЯ

Для РСО-Алания характерны, как типичные черты субъекта РФ, так и

специфические, обусловленные ее географическим положением, природно-климатическими условиями, экономическим и этно-социальным развитием, влияющие на распространенность заболеваний органов дыхания. Одними из множества факторов, влияющих на заболеваемость в РСО-Алания, являются: состояние окружающей среды, условия труда, образ жизни, а также санитарно-просветительная работа среди населения.

Так, анализ статистических данных показал, что в РСО-Алания неблагоприятная экологическая обстановка, среднегодовой объем выбросов загрязняющих веществ в атмосферу составляет 32,4 тыс. тонн, из которых 13% от стационарных источников. Остро стоит в республике проблема с питьевой водой, которая не соответствует гигиеническим нормативам по санитарно-химическим показателям. Организация утилизации бытовых и промышленных отходов не способствует экологической чистоте воздуха и почвы.

На состоянии здоровья населения сказывается, и организация системы профилактических мер по предотвращению профессиональных заболеваний, где выявлены нарушения требований законодательства в части организации условий труда: в проведении медицинских осмотров выявлено 14,7% нарушений; обеспечение работающих средствами индивидуальной защиты и спецодеждой проводится на 46,7%; отмечено использование устаревшего и физически изношенного оборудования

на 96%; имеет место отсутствие или неэффективная работа системы вентиляции, освещения, отопления в 44% производств, организации способа производственного контроля за условиями труда работающих в 25% объектов.

Таким образом, влияние неблагополучной экологической обстановки в республике и низкой организации профилактической работы по предотвращению ряда заболеваний среди населения приводит к снижению показателей здоровья. Так, показатели общей и первичной заболеваемости, свидетельствуют о том, что у мужчин заболевания органов дыхания проявляются в 2 раза чаще, чем у женщин. При этом 64,9% в общей структуре заболеваемости органов дыхания составляют острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей, удельный вес заболеваемости пневмонией составляет — 12,1%, бронхиальной астмой болеют - 8,6% населения, бронхитом — 6,1% населения РСО-Алания.

Динамика показателей общей заболеваемости взрослого населения республики пневмонией за 10 лет (2002-2012 гг.) свидетельствует о тенденциях к ее росту с 349,3 до 370,5 на 100 тыс. соответствующего населения. Показатель общей заболеваемости в РСО-Алания среди данного контингента составил 351,8. Несмотря на некоторое снижение уровня заболеваемости пневмонией в 2012 году, темп прироста показателя за исследуемый период составил 2,9%. Выявленные показатели заболеваемости свидетельствуют о необходимости оптимизации профилактической работы и требуют дифференцированных подходов при планировании объемов пульмонологической помощи населению республики.

Кроме того, экономика РСО-Алания находится в постоянных государственных дотациях, что не может не сказываться на уровне жизни населения и на развитии социальной сферы, основой которой является система охраны здоровья населения. Поэтому цели и задачи фармацевтического сектора здравоохранения всегда остаются постоянными и заключаются, в первую очередь, в организации своевременной, необходимой, качественной и высокоэффективной медицинской помощи населению с одной стороны, и экономически доступной с другой стороны. Доступность, последней на этапе стационара обусловлена имеющимися ресурсами и используемыми технологиями их распределения.

ГЛАВА 3 СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ ОСОБЕННОСТЕЙ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЯМИ

В PCO-АЛАНИЯ

В РСО-Алания достаточно развита инфраструктура лечебно-стационарной базы. На территории РСО-Алания функционирует 235 МО, 51% которых, сосредоточен в г. Владикавказе. Стационарная помощь населению РСО-Алания в 2012 году оказывалась 21 МО, из них: федерального подчинения - 1; субъекта РФ -7; муниципального - 13 и 16 диспансерами (субъекта РФ). Отмечается наличие республиканской клиники при СОГМА, представляющей собой научную базу стационарной помощи в республике.

Число коек круглосуточного пребывания больных - 6729, из них системы МЗ РСО-Алания - 6434; 295 коек — федерального подчинения (клиника СОГМА). Кроме того, в число сметных коек входит 263 койки дневного пребывания, развернутых при больничных МО. Обеспеченность круглосуточными койками составила 91,7 в сравнении с РФ - 96,4; СКФО — 87,1 на 10000 человек, что свидетельствуют о достаточно высокой степени обеспеченности населения РСО-Алания, как коечным фондом МО, так и врачебными кадрами.

В результате анализа организационных аспектов оказания стационарной помощи пульмонологическим больным на базе РКБ г. Владикавказа выявлено, что на лечение в пульмонологическое отделение ежегодно обращается от 456 до 590 человек. Количество фактически развернутых коек в отделении составляет 30, среднегодовая занятость койки увеличилась с 302 дней в 2010 году до 339 дней в 2012 году. Оборот койки увеличился с 27,0 в 2010 году до 29,1 в 2012 году. Средняя длительность пребывания больных составляет 15 дней. В пульмонологическом отделении РКБ г. Владикавказа в 2012 году пролечено 12,5% от всего количества госпитализированных больных.

Анализ затрат на ЛП в целом по РКБ в изучаемый период показал, что наряду с интенсификацией работы коечного фонда отмечается и закономерное увеличение затрат на приобретение ЛП, необходимых для обеспечения лечебно-диагностического процесса с 9,4% в 2010 году до 11,1% в 2012 году. При этом увеличение затрат на ЛП идет более ускоренными темпами по сравнению с

увеличением оборота койки. Расходы МО с 2010 года возросли за 3 года на 36,4%. Структура расходов показала, что расходы на ЛП составили 51,2% от общей суммы, из них на расходы пульмонологического отделения приходится 8,2%.

Вместе с тем установлено, что в РСО-Алания финансовая обеспеченность стационарных больных ниже нормативных показателей по РФ: средства ОМС на одного больного по РФ в 2011 году составили 1507,5 руб., а в РСО-Алания - 1180 руб. Из этой суммы на одну койку пульмонологического профиля приходится 80 руб. в сутки, при нормативе 95 руб. по России.

Нами были проанализирована структура финансирования затрат на приобретение ЛП и МИ для МО и льготных категорий населения РСО-Алания (рисунок 2).

200 9 год 2 0 10 год 2011 гад

■ Консолидированный бюджет РСО-Алания

■ Средства ОМС

»Средства федерального бюджета

Рисунок 2 - Затраты на приобретение ЛП и МИ в РСО-Алания Основным источником финансирования пульмонологической службы являются федеральные, республиканские, краевые, областные, и местные бюджеты, а также фонды обязательного медицинского страхования (ОМС), внебюджетные источники. За три проанализированных года произошло перераспределение финансовых средств, выделяемых в РСО-Алания на закупку ЛП и МИ. Так, возросла с 58,2 % в 2009 г. до 62,9 % в 2011 г. доля затрат из средств ОМС, превышая долю бюджетов в 2 раза. Отмечается уменьшение доли затрат на приобретение ЛП и МИ в составе плановых затрат в рамках территориальных программ государственных гарантий (ТПГГ), что может привести к риску снижения доступности лекарственной помощи для амбулаторных и стационарных больных.

В условиях ограниченного финансирования лекарственной терапии стационарных больных был проведен анализ ассортимента ЛП, применяемых в пульмонологическом отделении РКБ г. Владикавказа. Сегментация больных по

нозологиям показала, что наибольшее число койко-дней приходится на пневмонии -36,4%; хронический бронхит — 32,5%; бронхиальную астму — острая форма 10,8% и бронхиальную астму в хронической форме — 4,7%.

Анализ ассортимента ЛП, закупаемых РКБ для пульмонологического отделения показал, что используемый перечень ЛП в целом соответствует профилю отделения. В отделении используются ЛП, относящиеся к 18 фармакотерапевтическим группам, из них наиболее финансовоемкая группа — антибактериальные, противомикробные и противогрибковые ЛП, доля которых в закупках менялась по годам: 2010 год - 23%, 2011 год - 43,4%, 2012 год - 45,6%. Количество международных непатентованных наименований (МНН) антимикробных ЛП за этот же период составило в: 2010 году — 8, 2011 году - 10, 2012 году - 17. Распределение антибактериальных ЛП по странам производителям показало, что в настоящее время в закупках РКБ г. Владикавказа преобладают ЛП отечественного производства — 75%, далее следуют ЛП индийского производства — 20% и только 5% других иностранных производителей.

Сравнение перечня антимикробных ЛП, используемых в МО и перечня стандарта медицинской помощи больным с пневмонией (Приказ МЗ РФ от 04.09.200бг. № 630), а также частоты назначения антибактериальных ЛП показало, что формулярный перечень ЛП стационара для больных пневмониями в РСО-Алания включает в основном цефалоспорины I и III поколения, фторхинолоны, которые являются отечественными дженериками. Степень соответствия используемых ЛП стандарту лечения низкая. Полнота используемого ассортимента около 40%. Частота назначения антибактериальных ЛП не соответствует рекомендациям стандарта, т.е. отсутствуют в схемах лечения цефалоспорины IV поколения, пенициллины новой генерации с клавулановой кислотой, карбопенемы.

В тоже время в РКБ г. Владикавказа продолжают закупать традиционные антибиотики и, следовательно, по-прежнему практикуют антибиотикотерапию с недоказанной клинической эффективностью при внебольничных пневмониях: Бензилпенициллина натриевая соль, Ампициллина натриевая соль, Ампиокс, Гентамицина сульфат, Линкомицина гидрохлорид (таблица 1).

Таблица 1 — Сравнительные данные по используемым в стационаре антимикробным

ЛД пульмонологическими больными и частоте их назначения

Перечень антимикробных ЛП по ; стандарту медицинской помощи ; - Из них присутствуете -стационаре РСО-Алания Частота назначения

по стандарту фактически

>епим - 0,50 —

Цес ггриаксон + 0,40 0,62

Амикацин + 0,70 0,21

Ианкомицин — 0,6 —

Левофлоксацин — 02

1 риметоприм+ Сульфаметоксазол — 0,05 —

це< >тазидим — 0.1 —

Це( >операзон+ СульЬактам - 0,3 —

Имипенем — 0,3 —

Меропенем — 0,2 —

Ко-тримоксазол + 1,0 0,1

Амоксициллин+Клавулановая кислота — 0,2 —

Кларитромицин — 0,1 —

Линезолид — 0,4 —

Ципрофлоксацин + 0,5 0.5

Метронидазол + 1,0 0,6

Стрептомицин + 0,6 0]1

Рифампицин + 0,2 0,1

Сегодняшние реалии ставят перед врачами принципиально новую задачу — не только правильно подобрать антибактериальные ЛП и определить их дозировку, но и ориентироваться в стоимости лечения. При терапии пневмоний антибиотики применяются парентерально, причем при пневмониях тяжелого течения предпочтителен внутривенный путь введения, который приводит к удорожанию терапии. В связи с этим нами были рассчитаны стоимостные затраты сочетанной антибактериальной терапии пневмоний тяжелого течения (таблица 2).

Таблица 2 — Стоимость сочетанной внутривенной антибактериальной терапии при _пневмониях тяжелого течения

Лекарственный препарат Доза Стоимость в сутки (руб.) Всего

ЛП расходные материалы

Ампициллин 1 г через 8 ч 18,0 78,3 195,3

+Гентамицин 80 мг через 8 ч 20,7 78,3

Клафоран 1 г через 8 ч 202,5 78,3 379,8

+Гентамицнн 80 мг через 8 ч 20,7 78,3

Клафоран 1 г через 8 ч 202,5 78,3 447,0

+Эритромицин 1 г через 12 ч 114,0 52,2

Ципрофлоксацин 0,2 г через 12 ч 112,8 13,2 490,2

+Фортум 1 г через 12 ч 312,0 52,2

Метронидазол 0,5 г через 8 ч 294,3 13,2 803,10

+Фортум 1 г через 12 ч 312,0 52,2

+Амикацин 0,5 г через 8 ч 53,1 78,3

Как следует из данных анализа стоимости антибактериальной терапии за счет

расходных материалов, идет удорожание стоимости лечения в стационаре при

внутривенном введении антибактериальных ЛП. В ряде случаев стоимость 1 суток такого лечения равна стоимости 7 — ми дневного курса пероральной терапии.

В последние годы за рубежом успешно применяется так называемая ступенчатая ферчЬууп) антибактериальная терапия, которая начинается с внутривенного (или внутримышечного) применения антибиотика, а при достижении клинического эффекта (обычно через 2-3 суток), возможен переход на пероральное применение АБП 1-2 раза в сутки. В результате снижается стоимость лечения не только вследствие различной цены на парентеральные и таблетированные ЛП, но и за счет значительного уменьшения используемых расходных материалов. Возможность использования ступенчатой антибактериальной терапии с целью улучшения экономических параметров лечения пульмонологических больных показало следующее: стоимость перорального применения ЛП в 6-12 раз ниже," чем использование этих же ЛП внутривенно (таблица 3).

Таблица 3 —Стоимость курса (7 дней) антибактериальной монотерапии _в различных режимах_

Лекарственный препарат Производитель Стоимость курсовой терапии (руб.)

перорально внутривенно Step-down

Амоксиклав «Leb>, Словения 422,1 3408,0 1275,0

Ампициллин Россия 33,6 957,0 327,0

Зинацеф/Знпнат «Glaxo Wellcome», Англия 957,6 2316,0 1335,0

Левомицетин Россия 16,8 453,0 141,0

Цнпрофлоксацин «Mesco», Индия 54,6 894,0 294,0

Ровамнцнц «Phone PR», Франция 390,6 3735,0 1344,0

Таривнд «Hoechst», Германия 273,0 3801,0 1281,0

Эритромицин Россия 50,4 1527,0 471,0

Из данных представленных в таблице 3 следует, что стоимость лечения при

ступенчатой терапии на примере антибактериальных ЛП ниже в среднем на 60% в сравнении с парентеральным способом введения.

Далее провели оценку по показателю «затраты-эффективность» наиболее часто используемых схем лечения (таблица 4).

Таблица 4 - Оценка «затраты-эффективность» в различных группах пациентов,

получавших в стационаре антибактериальные ЛП

Панменованне ЛП в схеме лечения Характер течения заболевания Количество больных. Средняя длительность лечения Стоимость лечения

моиотерапия ступенчатая терапия

Цефтриаксон средняя 34 16.6±1.4 З/Ь,«)

Амикацин средняя 42 14,4±1.Ь 46Ь,8

Цефоперазон 700тыс. ЕД 2 раза/день в/м средняя 11 12,4±1,6 1835,6

Аугментин 400 мг 3 раза/день в/м средняя 11 10,9±1,2 465,05

Ко-тримаксазол+ средняя ш 11. '/±2.3 /ьи.и

Ципрофлоксации 500 ЕД 2 раза/день средняя 38 15,2±2,8 2074,8

Цефотаксим 800-гыс. ЕД 2раза/день в/м средняя 4/ 12.4±и,6 Зии,2Ь

тяжелая 33 10,7±1,7 326,67

Аксетин 1 млн. ЕД 3 раза/день в/м средняя уг 11.К±и.4 ¿Г2Ь,8

тяжелая IV 13.Ь±1.1 2и4,16

Клафоран 1 млн. ЕД 3 раза/сутки в/м тяжелая 24 12,8±1,2 1872,0

Цефотаксим 500 тыс. ЕД 2 раза/день в/м + Ровамицин 1,5 млн. ЕД 2раза/день внутрь средняя 78 18,0±0,6 726,51

Цефотаксим 1 э млнЕД2 раза/день в/м + Ровамицин 3 млн. ЕД 2раза/день внутрь тяжелая 6 18,4±0,2 648,4

Аксетин 1 млн. ЕД 3 раза/день в/м+ Ровамицин 1,5 млн. ЕД 2раза/день внутрь средняя 61 11,3±0,9 2715,9

Аксетин 350 тыс. ЕД 3 раза/день в/м Ровамицин 3 млн. ЕД 2раза/день внутрь тяжелая б 11,7±0,3 3572,0

Цефотаксим 1,Ь млнЕД2 раза/сутки в/м + Сумамед 250 мг 1 раз/день внутрь тяжелая и 14,7±1,2 927,0

Наименее затратной оказалась терапия Цефтриаксоном, стоимость курсовой

терапии, которым составляет 326,6 руб., однако эффективность ее невысока. Наиболее высокой оказалась эффективность ступенчатой терапии при сочетанном применении ЛП Аксетин + Ровамицин, но стоимость ее наиболее затратна и составляет 3527 руб. Антибактериальные ЛП Аксетил и Ровамицин не включены в стандарт лечения пневмонии, поэтому эти ЛП больные приобретают за свой счет.

Проведенное социологическое исследование продемонстрировало низкую степень экономической доступности лекарственной помощи пациентам, а также

отмечена выраженная материальная ограниченность возможностей больных при приобретении ЛП: только 8,5% могут потратить на покупку необходимых ЛП в том количестве и того качества, которое потребуется в связи с состоянием здоровья. В отношении закупленных ЛП за личные средства граждан в покупках лидируют дорогостоящие ЛП: Цефабол 1,0 (Россия) - 120 руб., Клафоран 1,0 (Франция) -151 руб., Флемоксин 1,2 №4 (Нидерланды) -1030 руб., Амоксиклав 1,2 № 5 (Чехия) -280 руб., Меропенем (Индия) - 1288 руб., Аксетил (Индия) - 329 руб., Ровамицин (Франция-Германия) — 792 руб. Стоимость антибактериальных ЛП является решающим фактором в назначении лечения. В то же время использование эффективных антибиотиков, наиболее показанных при данной патологии, ассоциируется с более быстрой положительной динамикой, сокращением длительности антибиотикотерапии и общей продолжительности лечения, в среднем на 30%, что в конечном итоге дает значительный экономический эффект.

ГЛАВА 4 ПОСТРОЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ МОДЕЛИ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГОСПИТАЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ

ПНЕВМОНИЯМИ

Для обоснования целесообразности проведения терапии с учетом научных

данных и реальных условий была использована методика математического моделирования. С этой целью был разработан алгоритм пересчета эффективности терапии в сохраненные годы жизни. Анализ терапевтической выгоды проводился для 18 ЛП, включенных в стандарт медицинской помощи по стационару, а статистической информации об исследуемой популяции (по РСО-Алания) включал обработку следующих данных: анализ затрат РСО-Алания на проведение антибактериальной фармакотерапии, определение стоимости терапии с учетом одного мг ЛП, продолжительности приема и среднесуточной дозировки. Алгоритм (система уравнений для математического обоснования целесообразности проведения антибактериальной фармакотерапии) пересчета критериев эффективности антимикробной терапии (снижение общей смертности и смертности от БОД) в годы сохраненной жизни позволил оценить выгоду в денежном выражении, а также полезность приема ЛП, являясь обоснованием решения

математической модели для оценки экономической целесообразности проведения антимикробной фармакотерапии больных с заболеваниями органов дыхания.

Предложенная математическая модель дает возможность спрогнозировать

выгоду от проведения фармакотерапии с целью поиска оптимальной схемы лечения.

//КЛТВН + клтв ч \

эвг = Ц-^--) X зп1г_ X НДФЛ X РНj

КСЛЖ = / (СкБОД,СмБОДа>гт СмДП,КЛТВ)

- кслж = клтв х + {(^ЧМ9*) х 100%))

/•С„БОД,ХЮО%\ _ ЛС_ЕОД. X 100%\ кп_ ^ОС, — С„БОД, X 100%^

I 4НТВ ) 1 4НТВ ; х Ч.ьид-)-^_4ЛТВ_)_

100

ЗГССМ..Х 4НТВ1 4- CfMnnx МД X С._1 X (4НТВ..Х РГХЕ_ + 4НТВ_1Х РГХЕ.) ЧшВаит — численность населения, нуждающегося в антимикробной терапии в трудоспособном возрасте; CTi4 - стоимость антимикробной терапии для одного человека, руб.; ЧНТВ — численность населения трудоспособного возраста; КДП — количество дней приема; СД — суточная доза;

С1Нг - стоимость 1 мг лекарственного препарата, руб.

tlDKTB — увеличение продолжительности жизни в трудоспособном возраста, лет;

КЛТВ — количество лет трудоспособного возраста.

КЛТВ„ - количество лет трудоспособного возраста для мужчин;

КЛТВ, - количество лет трудоспособного возраста для женщин.

СмТВ% — смертность за весь период трудоспособного возраста, %;

Си Б ОД % - смертность от болезней органов дыхания за год, %;

СмДП.л — смертность от других причин за год, %.

Смеод — смертность от болезней органов дыхания за год, %

СмБОдч - снижение смертности от БОД на фоне приема антимикробных ЛП, %

Ое, — общее число людей, умерших за год;

Смеод, — число людей, умерших от болезней органов дыхания за год; 4IITB — численность населения трудоспособного возраста. ЭВГ - экономическая выгода государства, руб.; КСЖЛ — количество сохраненных лет жизни;

ЗП — средняя заработная плата за 11 месяцев (больничного листа 30 дней), руб.;

НДФЛ — ставка налога на доходы физических лиц, %

ЧНТВ — численность населения трудоспособного возраста;

PII — доля работающего населения с учетом уровня безработицы, %.

Реализация предложенной модели, рассчитанная для цефалоспоринов III -

поколения, позволит снизить смертность от пневмоний и улучшить качество жизни

населения РСО-Алания, а продолжительность жизни больных в среднем увеличится

на 31,5%. Принимая во внимание множество факторов, которые могут оказывать

влияние на качество лекарственной помощи, разработана организационно-

функциональная модель оптимизации лекарственного обеспечения больных на

этапе стационарного лечения (рисунок 3).

Предложенная модель позволяет провести расчет экономической

эффективности и целесообразности фармакотерапии больных с заболеваниями

органов дыхания в условиях стационара.

МАРКЕТИНГОВЫЙ АНАЛИЗ :: РЫНКА АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ЛП

АНАЛИЗ АССОРТИМЕНТА АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ЛП

ОЦЕНКА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ . СИТУАЦИИ В РЕГИОНЕ '

анализ лекарственных форм АПБ

Степень тяжести заболевания

тяжелая

ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ ■V ; , / АНАЛИЗ :

легкая

Амбулаторно

Сравнение с формулярным списком

Антибактериальная терапия

-- V г"■■--■.'.. :

I монотерапия' - • ступенчатая

" Выбор оптимальной схемы г Определение ассортимента

Социологическим опрос

Определение ' характеристических особенностей рынка

УРОВЕНЬ РЕЗИСТЕНТНОСТИ

Экспертная оценка

ЪЖШШ

поставщики

Расчет потребности в АПБ

ВВЕДЕНИЕ •/' КОМПЬЮТЕРНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

■ -—- «•" -

СОПОСТАВЛЕНИЕ РАСЧЕТНЫХ ДАННЫХ С "л ПЛАНИРУЕМЫМ ОБЪЕМОМ . ФИНАНСИРОВАНИЯ .:

■V? ' - Д.;. ..;..,.....;,,........;_,

ассортиментный й портфель

> * г ;.- . - , - ; ;; ; .

КОМПЬЮТЕРИЗАЦИЯ «

НАЗНАЧЕНИЙ

3 : ПОДДЕРЖКА , : "(, ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЯ

АВТОМАТИЗАЦИЯ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ■ ЛОЗ

• 0

2 х .

. а . ■ ■ ■ IX "У.Г Е

■ 7. а

т и >5 ■ ■ V X ■ и '- .и 1 .. !.-*■;.• I 2 .о.

Си . Аг

А

Рисунок 3 - Организационно-функциональная модель оптимизации лекарственного обеспечения

стационарных больных

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Основные итоги диссертационной работы сводятся к следующим положениям:

1. Изучение и обобщение данных отечественной литературы по доминантным проблемам лекарственного обеспечения стационарных больных показало, что основной нерешенной проблемой в здравоохранении является недостаток финансирования отрасли. Улучшение финансовой составляющей должно предусматривать не только увеличение ассигнований, но и усиление отчетности и контроля за расходованием средств со стороны государства, развитие финансового планирования и программно-целевого бюджетирования.

2. В результате проведенных исследований вьивлено, что неблагополучная экологическая обстановка в республике влияет на показатели заболеваемости, смертности, ожидаемой продолжительности жизни, увеличение в 1,1-1,2 раза числа хронических заболеваний, в частности и пневмонией, что приносит значительный экономический ущерб. Так, темп прироста показателей заболеваемости пневмонией по РСО-Алания в 2012 году составил 2,9%, что выше, чем в целом по России. Причем, наиболее высокие показатели заболеваемости пневмониями, превышающие среднереспубликанский уровень, во всех сельских районах республики: Дигорский - 29,1%, Алагирский - 26,7%.

3. Неуклонный рост заболеваемости в республике влечет и увеличение среднедушевого потребления ЛП, которое в 2012 году составило 775,43 руб., при объеме реализации ЛП за этот же период на общую сумму в 545984 тыс. руб. в год. В республике отмечается низкая финансовая обеспеченность стационарных больных, ниже нормативных показателей по России, если средства ОМС на одного больного по РФ в 2012 году составили 1507,5 руб., то в РСО-Алания 1180 руб., и из этой суммы на лекарственное обеспечение одной койки пульмонологического профиля приходится всего 80 руб., в сутки, при нормативе 95 руб. по России.

4. Исследования, направленные на выявление доступности медицинской и лекарственной помощи населения РСО-Алания показали, что четверть населения (39,9%) редко посещают врачей, предпочитая самолечение или же ранее полученные рекомендации (12,5%), усугубляя тем самым течение и исход лечения.

Предпочитают приобретать недорогие ЛП - 28,1% и только 4% могут тратит ежемесячно свыше 4000 руб., 19,6% респондентов не ставят результаты своег лекарственного обеспечения в зависимость от материальных возможностей.

5. Проанализировав номенклатуру ЛП, используемых в пульмонологическо отделении РКБ г. Владикавказа установлено, что из ЛП, закупаемых отделением наиболее финансовоемкая группа — антибактериальные, противомикробные противогрибковые ЛП, доля которых в закупках за эти годы составляла: 23% — 201 год; 43,4% - 2011 год; 45,6% — 2012 год. Количество МНН антимикробных ЛП за эт 1 период менялось, соответственно по годам: 2010г. — 8; 2011г. — 10; 2012г. — 17. Степе соответствия используемых ЛП стандарту лечения низкая (40%). Частота назначен: антибактериальных ЛП не соответствует рекомендациям стандарта.

6. Обоснована методика фармакоэкономического анализа затра антибиотикотерапии пневмоний в условиях стационара. Установлено, что в схем. лечения преобладают антибиотики (Цефтриаксон, Амикацин) курс лечения которыг

в среднем составляет 326-465 руб., однако эффективность лечения ими ниже на 31,0% чем такими ЛП как: Аксетил, Ровамицин, которые не включены в формуляр лечен по стационару. Показано, что ступенчатая антибактериальная терапия по свое" эффективности не уступает парентеральной терапии, но по стоимости ниж стандартной в среднем на 60%, следовательно, более рациональна в использовании.

7. Принимая во внимание множество факторов, оказывающих влияние н качество лекарственной помощи и используя разработанный алгоритм пересче критериев эффективности антибактериальной терапии пневмоний, разработан организационно-функциональная модель оптимизации лекарственного обеспечен] больных на этапе стационарного лечения, что является математически обоснованием экономической целесообразности рационализации назначения Л для лечения пневмоний.

Результаты данного исследования могут быть рекомендованы для использован; в работе органов здравоохранения по совершенствованию системы лекарственно обеспечения населения на стационарном этапе лечения.

Перспективы дальнейшей разработки темы диссертационного исследования включают в себя следующие научно-исследовательские направления, имеющие важное практическое значение: разработка современных нормативных требовании к закупочной и распределительной деятельности МО, оказывающих больным стационарное лечения; методов и методик государственного регулирования стандартов лекарственной помощи больным пневмониями.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Закаряева, З.Т. Поиск путей повышения эффективности лекарственной помощи больным пульмонологических отделений ЛПУ г. Владикавказа / З.Т. Закаряева, Д.М. Бозрова, И.Н. Андреева // Владикавказский медико-биологический вестник. - 2010. - Том ХП. -Вып. 17.-С. 67-71.

2. Закаряева, З.Т. Организационно-технологические аспекты лекарственного обеспечения стационарных больных РСО-Алания / З.Т. Закаряева, И.Н. Андреева, А. Манар //Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2011. -№ 1(33). - С.107

3. Динамика емкости фармацевтического рынка Российской Федерации / З.Т. Закаряева [и др.] //Естественные и технические науки. -М., 2011. - № 6(56). - С.256-257

4. Закаряева, З.Т. Особенности лекарственного обеспечения больных пневмониями на этапе стационарного лечения в РСО-Алания / З.Т. Закаряева, И.Н. Андреева // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - №3; 1ЛШ\улуж8аепсе-education.ru

5. Закаряева, З.Т. Анализ ассортимента лекарственных средств, используемых для лечения больных пульмонологического профиля в условиях стационара / З.Т. Закаряева, И.Н. Андреева // Актуальные проблемы фармации: сб. статей межрегион, науч. конф. 26-27 апр. 2007г. - Владикавказ: СОГУ, 2007. -С. 149 - 151.

6. Закаряева, З.Т. Анализ организационных аспектов оказания стационарной медицинской помощи больным пневмонией в Республике Северная Осетия-Алания / З..Т. Закаряева, И.Н. Андреева // Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции: сб. науч. тр. — Пятигорск, 2008. — Вып. 63. — С. 581-582.

7. Закаряева, З.Т. Анализ обеспеченности населения Республики Северная Осетия-Алания стационарной лекарственной помощью / З.Т. Закаряева, Ф.Н. Бидарова, И.Н. Андреева // Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции: сб. науч. тр. - Пятигорск, 2009. - Вып. 64. - С. 597-598.

8. Закаряева, З.Т. Результаты социологического опроса больных стационара пульмонологических отделений ЛПУ г. Владикавказа / З.Т. Закаряева, И.Н. Андреева // Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции: сб. науч. тр. Пятигорск ГФА. - Пятигорск, 2010. - Вып. 65. - С.609-610.

9. Закаряева, З.Т. Оценка доступности лекарственной помощи больным в условиях стационара РСО-Алания / З.Т. Закаряева, И.Н. Андреева, А. Манар // Естествознание и гуманизм: междунар. телеконф. «Фундаментальные науки и практика». - Томск, 2010. — Т. 1., №4. - С. 107.

10. Изучение медико-демографической обстановки в РСО-Алания и состояние заболеваемости населения республики / З.Т. Закаряева [и др.] // Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции: сб. науч. тр. - Волгоград, 2013. -С.358-359.

ЗАКАРЯЕВА ЗАЛИНА ТАЙМУРАЗОВНА

МОДЕЛИРОВАНИЕ СТРАТЕГИИ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЯМИ НА ЭТАПЕ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ В РСО-АЛАНИЯ

14.04.03 - организация фармацевтического дела

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук

Подписано в печать: « 6 » ноября 2013 год Формат бумаги 60x84 1/16

Бумага книжно-журнальная. Печать ротапринтная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № №1

Отпечатано в Пятигорском медико-фармацевтическом институте — филиале ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации 357532, г. Пятигорск, пр. Калинина, 11