Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Эффективность лечения высокоинтенсивным импульсным лазерным излучением больных длительно незаживающими язвами двенадцатиперстной кишки

О Ит^ •

ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ им. П. ЛУМУМБЫ

На правах рукописи МЕЩЕРЯКОВА Ирина Леонидовна

УДК 616.342—002.44—039.35—085—039.57—036.3

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ВЫСОКОИНТЕНСИВНЫМ ИМПУЛЬСНЫМ ЛАЗЕРНЫМ ИЗЛУЧЕНИЕМ БОЛЬНЫХ ДЛИТЕЛЬНО НЕЗАЖИВАЮЩИМИ ЯЗВАМИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.00.05 — Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА — 1992

Работа выполнена на кафедре военно-полевой терапии Военно-м дицинского факультета при Центральном институте усовершенств! вания врачей.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Преображенский В. Н.; Научный консультант: доктор медицинских наук Кижаев Е. В. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Раппопорт М. И.; доктор медицинских наук Синев Ю. в.

Ведущая организация —

Московская медицинская академия им. И. Н. Сеченова

Защита состоится « » 1992 г. в 14 часов на заседай!

специализированного совета К 053.22.07 в Университете дружб народов им. Патриса Лумумбы (117279, г. Москва, ул. Вавилова, д. 61)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Уш верситета дружбы народов им. Патриса Лумумбы (117138, г. Москва, ул. Маклухо-Маклая, д. 0).

Автореферат разослан « » 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук, доцент

В. К. АЛЬПИДОВСКИ

Печ. л. 1,0 Тип. ВАБТВ Зак. 126

/

I Актуальность проблема

,, ¿Ззвенная болезнь 12-перстной кивки занимает одно из ве-гдуцих пест среди патологии внутренних органов (Комаров Ф.И., Логиков А.С., Иосин В.И. и др.).

Наличие склонности к рецидивам заболевания, длительно незаяивавцему течении, различным осложнениям, неудовлетворительность результатами лечения традиционными методами, обосновывает высокуп актуальность поиска новых, более аффективных методов терапии этих заболеваний.

В зтоа отноменни веська перспективный направлением является разработка методов лечения основанных на физических процессах. В литературе имеется ряд сообвений об успевноы применении гелиЯ-неонового и гелий-кадмиевого лазеров при терапии язвенной болезни, главным сбразом при его эндоскопическом прикененни (И.М.Корочкин, Н.В.Пославский и др.). В то ве время этот аетод икеет ряд недостатков. Одяик из них является пока еце невозиомность индивидуального дозирования лазерного излучения. Частое проведение эндоскопической процедуры моает привести к возно«ностн инфицирований 8ИЧ-инфек-цией. активизации целого ряда биохиамческих процессов (дестабилизации ыенбран, перикисного окисления липидов и др.) (Бондаренко С.И., Крылов А.Й., Курганов О.).

В нзстоя«ее время достибения в технологии лазерного производства открывавт новые возиояности в применении лазерной терапии при патологии внутренних органов с применением неинвазизных методов на аппаратах "Згода". "Узор" и др.. в тоге врекя недостатком в их применении является невозможность перестраивания длины волны, длительность процедуры. Перспективным направлением является внедрение в клиническую практику новых оидов лазерного излучения с перестраизаиеейся длиной волин, одним из которых является Бысокоинтенсивное импульсное лазерное излучение (9ИИЛИ). что позволяет подводить лечебные дозы на слизкстув яелудка при транскутанном его применении. Б то яе время методика лечения больных ДНЗДПК не разработана, имеются линь единичные исследования, иасамиеса непосредственных результатов лечения, что делает данное направление исследования весьма перспективным.

В патогенезе яэзообразованиа и неблагоприятного течения азвекной болезни вааное место занимает механизма гормоналъ-

1

ной регуляции, иммунологические наруяенид и расстройств; микроциркуляции. В литературе отсутствуют сведения об изучении влияния ВИИЛИ на гормональный статус, динамику микроцир-куляторных нарушений при его применении, патологическую микрофлору и НР у больных с ДНЯДПК, что и обусловливает актуальность намего исследования.

Цель работа. На основе узученид новых патогенетических механизмов разработать программу лечения больных с длительн! незаживающими язвами 12~перстной кишки с помокьв ВШИ кд улучшения непосредственных и отдаленных результатов лечения

Основные задачм исследования

1. Разработать методику транскутанной лазерной терали ВИИЛИ у больных с длительно незамваввими язвами 12-перстно химии. Определить показания и противопоказания к проведены данной методики лечения.

2. Изучить действие лазерной терапии ВИИЛИ на гсрно нальный, иммунологический статус, состояние микроциркуляции регенерации и патолоической микрофлоры организма.

3. Оценить результаты лечения ВИИЛИ у больных ДНЯДПК.

4. Оценить сравнительнув эффективность различных виде лазерной терапии у больных длительно незаживавцими язвах 12-перстной кивки.

Научная новизна. Впервые изучены механизмы терапевт* ческого воздействия высокоинтенсивного импульсного лазерног излучения в аелтом спектре при комплексном лечении больнг длительно-неэамиващими язвами двенадцатиперстной кивки. П( казано влияние ВИИЛИ на состояние системы обвей и локальж микроциркуляции, регенерации, патологическув микрофлору о| ганизма, что и обеспечивает терапевтический эффект.

На основе полученных данных о механизме действия ВИИ) на организм больного, нами впервые разработана патогенет! чески обусловленная программа комплексного лечения больн ДНЯДПК с включением ВИИЛИ.

Разработаны показания и противопоказания для применен ВИИЛИ.

Впервые проведено сравнительное изучение различных -в дов лазерного излучения при ДНЯДПК.

Основные положения, выноеммые на защиту

1. Механизмы терапевтического воздействия нового Ви лазерного излучения (ВИИЛИ) на фоне базисной терапии у бол 2

их ДНЯДПК.

Сравнительная эффективность действия различных видов ззерного излучения у больных ДНЯДПК.

Практическая значимость. Разработан новый метод лече-ая, вклвчапяий воздействие высокоинтенсивнын импульсным ла-»рным излучением в желтом спектре у больных ДНЯДПК. Эффектность метода обусловлена улучвениеа микроциркуляции, нор-мизацией микрофлоры, возможность воздействия на регенера-«ю слизистой оболочки 12-перстной кивки, что обусловливает зстижение клинико-зндоскопической ремиссии у больных ДНЯДПК более короткие сроки, улучвает непосредственные и отдален-. ¡е результаты. Применение данного метода позволило сокра-!ть сроки лечения больных ДНЯДПК и уменьвить частоту реци-¡вированиа в 1.5 раза. Метод безопасен и некнвззивен. Иогет |роко применяться как в стационаре, так и в ам5улаторно-по~ юинической практике.

Апробация работы. Основные полоаениа диссертации обсун-:ны и доложены на: кеядународной конференции "Лазеры и ме-щина". Москва. 1983; научной конференции "Актуальные воп-сы клиники, диагностики, профилактики и лечения заболевай у лиц среднего и пожилого возраста", йоскза, 1939: 4-ом есовзном съезде гастроэнтерологов. Ленинград. 1990; XXII учкой конференции Ц8КГ им. fi.fi.Вивневского, Йосква, 1990; учно-методичесиой конференции ВИедФ при ЦИУВ, йосква. 90; республиканской кколе-семинаре "Лазерная биология и зерная медицина: практика", Тарту. 1990; научной ионферен-и, посвященной ?0-летип Смоленского медицинского институ-. Смоленск. 1990.

Публикации. По теме диссертации опубликовано И работ, них 5 в центральной печати.

Обгеи и структура работа. Работа включает в себз еввде-в, 4 главы, заклпчение, выводы, практические рекомендации, эзатель литературы. Материалы диссертации изложены на 163 ракицах мавинописного текста, иллюстрированны 25 таблица, 5 рисунками и 5 диаграааии. Список литературы включает 1 названий, в том числе работ отечественных авторов - 234. астранных - 7?.

МЕТОДЫ !! НАТЕРШИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для режения поставленных задач было обследовано и

подвергалось лечении 114 больнях ДНЯДПК.

Таблица

Общая характеристика обследованиях большое

Пол Кол-во Возраст (лет)

21-30 31-40 41-50 51-60

мужчины 2 8? 76.3JÍ 12 10.52 29 25.62 28 24.62 18 15.82

женщины 2 27 23.72 4 3.52 4 3.52 9 7.92 10 8.82

На лечение отбирались больные, у которых традиционна терапия и применение современных медикаментозных препарато (холинолитики, антацидн. блокаторы Н2-рецепторов гистамина блокаторы мдекариновнх рецепторов) не давали должного зффен та.

Как видно из таблицы i основную масса больных составил мужчины (76,32). Основная возрастная группа представлена возрасте от 31 до 50 лет (62,5%).

Отмечались редкие рецидивы - 62 больных (542), частые 29 (25/0, впервые выявленные - 20 (172) и с непрерывно рец* дивирнти* течением - 4 (42). Ведущей причиной госпитализг ции у 104 больных (9Ш являлась безуспежность амбулаторног лечения.

Первую контрольную группу составили 15 здоровых лиц. которых проводился забор крови для определения показател« гуморального и клеточного иммунитета, гормонального профил* а также эндоскопическое исследование для уточнения характе{ микрофлоры в слизистой оболочке при отсутствии патологии желудке и 12-перстной кивки. Вторую контрольную груш составили 27 больных неосложненного течения ЯБДПК, Треп группа состояла из 25 больных ДНЯДПК. которые лечились б< эффекта традиционными медикаментозными препаратами, тл блокаторами Н2-рецепторов гистамина. блокаторами мускариж вых рецепторов. Четвертую группу составили 16 больных ДШОН принимавмих изолированно ВИИДИ.

S всех больных в первые дни поступления в клинику npi водилось клиническое обследование с вироким использованж лабораторных и инструментальных методов. В диагностике я: 4

венной болезни режавцее значение придавалось эндоскопическому исследование с обязательной биопсией.

При оценке жалоб больных ДН9ДПК обращалось внимание на наличие болей, их характер, локализация, интенсивность, иррадиации, связь с приемом пижи. характер диспептических проявлений (изжога, отрыжка, тоинста, рвота, состояние физиологических отправлений). При сбсрг анаынеэа отмечались особенности течения заболевания, частота последующих обострений, тяжесть течения заболевания, сезонность, наличие осложнений. В беседе с больным выяснялось наличие факторов риска заболевания, предрасполагавших факторов (отягощенная наследственность. нарувение режима питания, курение, алкоголь и др.).

Для установления диагноза основного заболевания, его осложнений и сопутствующих заболеваний использовался комплекс обследования, вклпчавций клиннческиз, лабораторные и инструментальные методы исследования. Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и !2-перстной кивки производили при поступлении больного и в динамике 1 раз в 10 дней в стационаре. В последующем у ряда больных проводилось динамическое эндоскопическое наблвлекие 2 разг. в год в течении 2-х

лрт.

У всех больных изучали показатели гуморального и клеточного иммунитета до лечения и после него. Для выявления Т-лимфоцитов использовался метод Е-РОК. 8~ликфоцитк определяли с поможьв эритроцитов бака, сенсибилизированных антителами и комплементом. Т-супрессорц идентифицировали по наличии рецепторов к Fc-фрагиенту иммуноглобулина Б. Т-хелперн -по наличии рецепторов к Fc-Фрагаенту иммуноглобулина И. Уровень иммуноглобулинов А. И. & определяли по »anchini.

Микрофлору в зоне яззы идентифицировали по аетодике З.С. Стрелис в навей модификации, HP - с помощью комкер-ческих сывороток фирмы Delta (СВй), частично в окраске Вар-тин-Стари и Грамму. Локальнуэ микроциркуляцив определяли по D.Katz. Системную микроциркуляцив - с помояьв модифицированных системных критериев, предложенных Л.П.Малой. Расчитываемый коньвнктивальный показатель является количественной оценкой наруяений системной микроциркуляции.

Больным ДНЯДПК проводилось лечение високоинтенсивиым импульсным лазерным излучением в комплексе с базисной терапией. Для этой цели применялись, разрезенные Нинэдравом СССР

5

(протокол 3 от 12.09.85 г. и протокол i от 16.01.86 г. комитета по новой медицинской технике) для клинических испытаний внсокоинтенсивные импульсные лазерные терапевтические установки типа ВИИЛТЗ - "Л1Н-402 Г. "9ЛТ". "Л1И-406" на красителях (родамин 6 I) с жидкостной активной средой и перестраиваемыми параметрами, а также в твердой матрице -"Л1И-301-1". Нами разработана методика облучения желтым спектром лазерного излучения с длиной волны 580-600 нм. При этом использовались следующие технологические параметры: режим работы - импульсный с частотой повторения 1-3 Гц. длительность!) импульса излучения 1-3 мкс, энергией излучения 3-5 мДж. средней мощностью излучения до 10-15 мВт (в импульсе 0.5-1.5 кВт/, питание от сети 220 В. 50 Гц. потребляемая мощность не более 200 Вт, готовность установки к работе с момента вклвчения, охлаждение автономное. На одну процедуру отпускается от 30 до 150 импульсов (0,5-1,5 мин.), курс лечения составляет от 10 до 16 процедур.

Воздействие ВИИЛИ проводилось транскутанно при дистанционном облучении наружными полями 6-8 см в диаметре на кож-нув проекция язвы с 1-3 направлений через день. Для подведения излучения использовался гибкий световод с фиксирувцм устройством.

Методика лечения планировалась дифференцированно в зависимости от характера заболевания (степени тяжести, течения. длительности. Фазы обострения, осложнения, наличие сопутствующих заболеваний).

Полученные результаты обрабатывались методом вариационной статистики с применением критерия Стгвдента на персональном компьютере IBM PC/AT с разработкой комплекса программ по веденив базы данных и статистическому расчету показателей.

РЕЗОДТАТН ИССЛЕДОВАНИЯ

В последнее время доказано, что патологическая микроф лора играет важнув роль в развитии и поддержании язвенноп процесса у больных ЯБХДПК. Персистнрувжая в зоне язвы, n^jro логическая микрофлора сопутствует развитие ДНЯДПК.

В связи с недостаточным освежением этого вопроса, в ра боте изучалось влияние ВШИ на патологическув микрофлору : области язвы у 114 больных ДНЯДПК. состав которой представ 6

ен в табл. 2.

Таблица 2

Влияние ВШИ на патологически* микро*лорд у больных ДНЯДПК в астрой фазе и ремиссии

Виды бактерий

Streptococcus faecal is Streptococcus anaerobicus Streptococcus lactis Streptococcus sarouis Streptococcus sallvarlus Streptococcus Hoainis Staphylococcus aureus Staphylococcus Epidersidis Bacteriu» lactis Sarclna ventrlculi Echerichae coll Candida albicans

Выделенные «таимы (основная / контрольная группы}

острая фаза

42 13 И

3 3 2

24 / 2? / - / - / 82 / 1? /

10 1

ремиссия

3 / 1 2/2

1 / 1

- / -

- / -

- / -

3 / 1

1 . . А

с / V

- / -

- / -

- / -

1 / 2

Было отнечено. что патологическая микрофлора в острой 1азе заболевания выявлялась в 76.82 случаев, в фазе ремиссии только в 6.52. В контрольной группе - в 372 случаев. Наи-юлее часто высевались различные виды стрептококка - 67 слу-1аев (55,7%) и кишечная палочка - 82 случая (69.52). !есколько реже выделялись различные виды стафилококка - в 51 лучае (43,22).

При сопоставлении полученных результатов у больных ;онтрольной группа отмечается высевание той ве микрофлоры. 1ТО и у больных длительно незавиващими язвами 12-перстной ;ивки. Аналогичные результаты получены и при посеве биопта-ов из пограничной зоны язвы.

После лечения ВШИ У больных ДНЯДПК отмечается, что ¡атологическая микрофлора высевается только в Б.52 случаев.

Я больных ДНЯДПК в 17,22 случаев отмечалось выявление 1Р. При зтом обрачает на себя внимание, что при наличии НР. ¡атологическая микрофлора практически не выявляется, что видетельствует об антогонестических свойствах мевду НР и [икрофлорой, высеваемой из гастробиоптатов.

Все больные длительно незавиваввими язвами 12-перстной ;иаки имели нарушение локальной микроциркуляции. В основном 1ТО были больные с умеренными (32.42), значительными (352) и

7

выраженными (212) ее нарушениями. После проведенного курса лечения ВИИЛИ у больных отмечается значительное уменьшение выраженности патологического изменения показателей локальной микроциркуляции (незначительно выраженные - 362, умеренные -422, значительное выраженные - ?,Ш.

В острой Фазе заболевания больных обнаруживались выраженные нарушения системной микроциркуляции в виде уменьшения диаметра артериол и венул в 69,92 случаев, сетевидных структур сосудов в 622 случаев, артериовенулярные анастамозы в 312 случаев, неравномерность калибра сосудистой стенки в 69,3 2 случаев и меандрической извилитости венул в 842 случаев.

Внутрисосудистые изменения проявлялись в виде агрегации зритроцитов внутри сосудов и в виде микротромбов в 622 случаев. йериваскулярный отек встречался в 322 случаев и оценивался как внесосудистое проявление изменений микроциркуляции.

Рассматривая вопрос о состоянии системной микроциркуляции у больных ДНЯДПК в стадии ремиссии после проведенного курса лечения ВИИЛИ, отмечается выраженная положительная динамика. Проводя анализ показателей микроциркуляции, следует отметить, что выявляется корреляционная зависимость между Фазой заболевания и выраженностью патологических изменений локальной к системной микроциркуляции. Однако, следует заметить, что полной нормализации зтих показателей достигнуто не было.

После' проведенного курса лечения ВИИЛИ отмечается улучшение вышеописанных показателей. Поддержании наруженнй

системной и локальной микроциркуляции способствовала патологическая микрофлора в зоне язвы, которая высевалась в острой фазе в 622 случаев. Это приводило к иммунологически* и гормональным нарушениям.

Применение курса лечения ВИИЛИ в сочетании с базисной терапией способствовало улучжешш показателей локальной > системной, микроциркуляции, иммунологических показателей, уменьшению и исчезновению патологической микрофлоры.

Прогностически неблагоприятным фактором для развита рецидива язвенной болезни 12-перстной кивки являлоа отсутствие полной нормализации показателей микрофлоры и наличие НР. 8

Для оценки процессов регенерации изучали материалы при-ельной гастробиопсии до лечения и после 3-х. 6-ти и 9-ти азерных процедур. После 3-х процедур ВИИЛИ отмечается зна-ительное умеиыение зкссудативных явлений и нейрофильной нфильтрации слизистой оболочки 12-перстной кивки. В краевых тделах язв отмечается уменьяение реактивной гиперемии, пе-иваскулярных диапедезных кровоизлияний, увеличивалось коли-ество зозинофилов и лаброцитов. Наблюдается активная проли-ерация макрофагальных и оибропластических элементов, оставлявших основу клеточного состава грануляционной ткани.

После 6-ти лазерных процедур отмечалась регенерация, лизнстой оболочки 12-перстной кивки.

В литературе имеется данные сзидетельствувщие об изучена гормонального состояния организма при развитии -ЯБДПК и рактически не изучены гормональные нарувения у больных НЯДПК (Бодня Е.И,, Гросман Б.Е., Налов B.C.. Преображенский .Н, и др).

Полученное данные при изучении гормонального профиля ак у больных ДНЯДПК, так и у больных с неослояненным тече-ием ЯБДПК. вероятно, отражает возрастание функциональной КТИ8Н0СТИ гипофиза, коры надпочечников, парацмтовидной яе-езы и др. со снижением напрякенности гормональной секреции фазе начинавшейся ремиссии язвенной болезни.

Содержании гормонов гипофизарно-гонадной системы при НЯДПК. по-видимому, является защитно-приспособительной ре-кцией организма и обусловлены активацией адаптационных истеа, опосредуввих нейрогуморальнне механизмы регуляции, ти изменения более выражены у больных с обычным течением 5. По-видимому, у пациентов с длительно незаживавщиин язва-и 12-перстной кишки такие механизмы имеет тенденции к исто-енив, и в этих условиях начинает превалировать, как показа-о нами ранее, другие механизмы (нарувения микроциркуляции, ерсистирувчая патологическая микрофлора, наличие HP).

Применение ВИИЛИ в комплексной терапии больных ЯБДПК, ероятно, приводит к опосредувдеыу действие на нейрогумо-альный механизм, который влияет на процессы заживления яз-енного дефекта слизистой 12-перстной кивки. В то же время ледует отметить, что показатели нейрогуморальной системы не мевт ведущего значения в патогенезе ДНЯДПК.

В связи с тем. что вопрос изменения показателей гуко»

9

рального и клеточного иммунитета у больных ДНЯДПК практически не изучался, мы проанализировали динамику иммунологических наруаений у 114 больных под влиянием ВИИЛИ. Эти данные сопоставлялись с показателями в изучаемых контрольных группах, оценивались факторы неспецифической защиты в зависимости от длительности заболевания.

Так, у больных ДНЯДПК отмечается следувщие иммунологические показатели: В-клетки - 28,70 + i,30%. Т-лимфоциты -42,40 ± 0,43%, Т-хелперы - 37.60 ± 0.84%. Т-супрессоры -42,40 + 0.43%, иммуноглобулин С - 14.30 ± 0,40 г/л, комплемент 69.70 ± 2,83 титр усл.ед., лизоцим - 38,93 ± 1,64 титр усл.ед.

При достивении клинико-эндоскопической ремиссии под влиянием ВИИЛИ у больннх ДНЯДПК уровень иммунологических показателей соответствует слевдующим данным: Т-клетки 49,90 ± 4,11%, В-клетки - 24.40 ± 1.32%. Т-супрессоры -12.90 ± 0.71%, Т-хелперы - 39.10 + 0.73%, иммуноглобулин £ -13.10 ± 0,73 г/л, комплемент - В?,62 ± 1,96 титр усл.ед.. лизоцим - 49,53 + 1,27 титр усл.ед.

В результате проведенного исследования получены данные о снижении Т-лимфоцитов и увеличении B-клеток. Отмечено увеличение Т-супрессоров и снижение Т-хелперов. а также повыме-ние уровня иммуноглобулина 6. Отмечается снижение показателей титра комплемента и лизоцима в острой фазе заболевания. Выраженность изменений выже перечисленных показателей за-висили от длительности течения заболевания.

Полученные данные при достижении клинико-эндоскопической ремиссии после комплексного лечения с применением ВИИЛИ свидетельствуют о корреляции показателей клеточного и гуморального иммунитета.

Динамическое наблвдекие за больными ДНЯДПК, проведжими курс ВИИЛИ в сочетании с базисной терапией по сравнению с контрольной группой показал, что рецидивирование заболеваин* снизилось в 1.5 раза по сравнению с контрольной группой.

Важным объективным показателем эффективности терапевтического применения ВИИЛИ являются сроки заживления язвенн.огс дефекта. Полученные данные указывают на высокую эффективность применения ВИИЛИ. Так, полное рубцевание язвенного дефекта происходит в среднем за 11-13 процедур. Более быстрс процесс заживления наблюдается у мужчин в возрасте 21-ЗС 10

ist. а у женщин - в возрасте 51-80 лет. Средние сроки рубцевания составили 26 дней. Отмечено два случая, когда у мужчин I возрасте 51-60 лет после 15 процедур ВИИЛЙ размер язвенно--о дефекта мало изменялся.

Диаграмма 1

Сроки рубцевания ДНЗДПК по наблвдаеммм группам (дни)

основная ВИЙЛИ ГЙтрадиц.группы (эндоскоп) терапия

В группе больных ДНЯДПК <16 пациентов), приникавших летние только ВИИЛИ на фоне соответствующего режима и диеты, крашенное клиническое улучшение отмечалось уже на 4-5 день: [меньшался болевой синдром, исчезали диспепсические асстройства. Рубцевание язвы наступило у 84Z больных. Лояльная микроциркуляция улучшилась у 64% больных, системная у 672. Патологическая микрофлора в конце лечения высева-ась лишь в 192 случаев (грибковая флора и стрептококки). 9 42 больных отмечалось уменьшение размеров язвенного дефек-а. но рубцевания не было достигнуто. Среднее число лазерных роцедур - 23. Средние сроки рубцевания в этой группе соста-или 32.0 ± 1.2 дня. Таким образом, применяя комплексное ле-ение больных ДНЯДПК в сочетании с ВИИЛИ. при динамическом аблвдеиии отмечается положительный эффект, в результате че~ о частота рецидивирования была значительно меньше, чем в онтрольных группах.

В другой группе больных ДНЯДПК (1? пациентов) после обучения гелий-неоновым лазером трансэндоскопически (2 раза в

И

неделю), отмечалось улучшение состояния на 9-10 день, последующем уменьвались размеры язвы, происходило очицен) ее от некротических масс и фибрина, уплощение дна язвы с я! лениями краевой эпителиэации, Клинико-эндоскопической р< миссии удалось достигнуть у 11 больных, в б случаях отмеч. Лось только уменьшение размеров язвенного дефекта, оконч, тельного рубцевания язва достигнуть не удалось, йокальн; микроциркуляция улучшилась у 7 больных. Б фазе рубцевания 5 больных произошла полная регенерация эпителия слизист оболочки. Средние сроки рубцеванеия в этой группе больн составили 43,0 + 1,8 дна. Рубцевание завершилось образован ем звездчатого или линейного рубца без видовой деформац органа. В фазе рубцевания у больных зтой группы патолог ческая микробная флора практически не выявлялась. У пацие тов, не достигших окончального рубцевания, в зоне язвы и пограничном отделе определяли НР.

В течении 2-х лет проводилось динамическое наблюден за больными ДНЯДПК после проведенного комбинированного кур лечения с применением ВИИЛИ. Результаты наблюдения предста лены в таблице 3.

Таблица

Результате динамического эндоскопического наблюдения большшн ДНЯДПК

2.

3.

Методы лечения

Основная группа (ВИНЛИ в комплексном лечении)

Контрольная группа 1 (ГНЛ -эндоскопический в комплексном лечении) Контрольная группа 2 (традиционная терапия)

Число рецидивов язвы после проведенного лечения (годы)

Основнув динамическую группу составили 28 больных,, всех больных проводилось эндоскопическое исследование гастробиопснйным контролем, изучение патологической микрс лоры, а такие системной к локальной микроциркцляции. Реши вирование заболевания отмечалось в течении первого годе 12

3-х больных. На втором году наблюдения - у 2-х пациентов. При сопоставлении с первой контрольной группой, которув составили 14 больных с ДНЯДПК при проведении им комплексного лечения с сочетании с эндоскопическим применением гелий-неонового лазера, число рецидивов составило 5, как на первом, так и на втором году наблюдения.

Во второй динамической группе (16 пациентов), достигших клинико-зндоскопической ремиссии при лечении традиционными медикаментозными препаратами, на первом году наблюдалось 9 рецидивов, на второй - 11 (4 из них имели повторные рецидивы заболевания на втором году наблюдения).

Динамически наблюдалось 27 больным ДНЯДПК. Проводился профилактический курс лазерной терапии ВИИЛИ (10 сеансов) 2 раза в год. Рецидивов ЯБДПК не отмечалось. •

Таким образом, применяя комплексное лечение больных ДНЯДПК в сочетании с ВИИЛИ. при динамическом наблюдении от-иечается положительный эффект, в результате чего частота ре-цидивированиа снижается в 1.5 раз по сравнению с контрольной группой.

Следовательно, применение лазерной терапии ВИИЛИ при ЦНЯДПК является высокоэффективный методом лечения, способствующим быстрому купированна клинических проявлений болезни и заживлению язвенного дефекта слизистой 12-перстной кижки.

внводв

1. Перспективным направлением в лечении больных с длительно незаживающим течением язвенной болезни 12-перстной кивки является применение транскутанной дистанционной высокоинтенсивной импульсной лазерной терапии. Данный метод является неинвазивным высокоэффективным, патогенетическим обоснованным и безопасным, и может применяться в условиях стационара и амбулаторно-поликлинической практике.

2. Под влиянием ВИИЛИ у больных ДНЯДПК отмечается значительное снижение патологической микрофлора в виде киаечной галочки и микробных ассоциаций в острой фазе в 81,52 . в фазе ремиссии в 6,52. В контрольной группе в фазе ремиссии (икробнке ассоциации высевались в 57,52.

3. Под влиянием ВИИЛИ у больных длительно незаживающими ззвами 12-перстной кнаки отмечается улучвение показателей

13

локальной и системной микроциркуляции в 672 случаев, в то время как в острой фазе заболевания они обнаруживаются в 6 контрольной группе в фазе ремиссии микроциркуляторные нарувения отмечаются в 532 случаев.

4. Изучение эффективности лечения при применении ВИИЛИ у больных ДНЯЛПК позволило добиться клинико-зндоскопической ремиссии в 97% случаев. Данные 2-х летнего динамического наблюдения за больными ДНЯДПК после применения ВИИЛИ показало снижение в 1,5 раз частоты рецидивов по сравнению с контрольной группой (23Л.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

К Применение лазерной терапии ВИИЛИ показано при отсутствии эффективности современных медикаментозных методов лечения ДНЯДПК (в том числе при глубоких и гиганских язвенных дефектах), при сочетанных язвенных и эрозивных поражениях желудка и 12-перстной кишки, при других сопутствующих заболеваниях пищеварительного тракта воспалительного генеза, протекающего с болевым синдромом (панкреатит, холецистит, гепатит), при наличии противопоказаний для применения эндоскопического метода лечения, при аллергизации к препаратам гастроэнтерологического назначения, при необходимости исключения (по общим показаниям) возможности обострения к физическому методу лечения. Назначение ВИИЛИ производится после эндоскопического исследования с морфологическим контролем при отсутствии данных за дисплазию 3 степени и онкологического процесса.

2. Мы не рекомендуем применять высокоинтенсивное импульсное лазерное излучение при наличии опухолевого процесса. беременности и тяжелом общем состоянии больного.

3. Метод лазерной терапии ВИИЛИ может эффективн( использоваться как в сочетании с медикаментозным, так и пр» самостоятельном лечении различных Форм язвенной болезни > сочетании с диетой и соответствующим режимом. Сочетание различных методов физиотерапии и ВИИЛИ противопоказано, т.к может вызывать нежелательные побочные эффекты. .

4. Использование гибкого световода ВИИЛТУ позволяв, происводить лазерные процедуры в любом фиксированном положе нии больного. Дистанционный, бесконтактный метод наружаог облучения ВИИЛИ обеспечивает полную безопасность лечени 14

ольного. Органы зрения пациента и медработников во время роцедур обязательно предохраняются от лазерного воздействия ащитными очками. Метод может эффективно использоваться в мбулаторно-поликлинической службе и в стационарных услови-

X.

5. При рецидиве язвенной болезни показано проведение овторных курсов лазерной терапии ВИИЛИ, которые обладают ысокой эффективностью повторного язвозаживления. Больные осле курса лазерной терапии должны находиться под дииаии-еским наблюдением с обязательным проведением контрольных астроскопических исследований.

Работы, опубликованные по теме диссертации

1. Эффективность лечения длительно кезаживавщкх язв ве-|удка с поиоцьв высокоинтенсивного импульсного лазерного обучения /Соавт. Преобравенский В.Н.. Остапенко Г.П. и др. '/Актуальные вопросы клиники, диагностики, профилактики и учения заболеваний у лиц среднего и повилого возраста: У.а-ериалы научной конференции. - К.. 1389. - С. 1 34-136 .

2. Применение внсокинтенсивного импульсного лазерного 1злучения для дистанционной терапии длительно незаживающих гэв желудка и 12-перстной кияки /Соавт. Преображенский В.Н.. 1ижаев Е.В. //Материалы 4-го Всесоюзного съззда гастрознте-юлогов. - Москва-Ленинград, 1990. - Т.1. - С.457-459.

3. Влияние высокоинтенсивного лазерного излучения в лесник длительно незаживающих язв желудка и 12-перстной кивки 'Соавт. Преображенский В.Н., Климов Н.П. //Современные воп-зосы диагностики и лечения в условиях многопрофильного -оспиталя: Материалы 22-ой научной конференции ЦВКГ им. З.А.Вижневского. - М.. 1990. - 4.2. - С.176-178.

4. Транскутанная лазерная терапия у больных с длительно незаживающими язвами желудка и 12-перстной кивки /Соавт. Преображенский В.Н., Остапенко Г.П. и др. //Актуальные вопросы последипломной подготовки военных врачей: Тезисы докладов научно-методической конференции ВМедФ при ЦИУВ под редакцией проф. З.А.Нечаева. - И., 1990. - С.186-187.

5. Возможности лечения длительно незаживающих язв 12-перстной кижки с помощью высокоинтенсивного импульсного лазерного излучения /Соавт.. Преображенский В.Н.. Климов Н.П. и др. //Лазеры и медицина: Материал» международной конферен-

15

ции. - Москва-Ташкент. 1989. - Ч.З. - С.44-45.

6. Результаты транскутанной терапии хронических гастрс дуоденальных язв лазерным излучением установки Л1И-402М » красителях /Остапенко И.Л. //Лазерная биология и лазерна медицина, практика: Материалы докладов республиканской шкс лы-семинара 23-30 апреля 1990. - Тарту. 1991. - С.82-88.

7. Новый метод лечения высокоинтенсивным лазерным излу чением больных с длительно незаживающими язвами желудка 12-перстной кишки /Соавт. Дегоева Б.А..Преображенский Б.Н. др. Б кк: Казуистика, диагностические и лечебные ожибки. ап паратные и инструментальные методы диагностики и лечения гастроэнтерологии. - Смоленск. 1990. - С,110-112.

8. Опыт использования высокоинтенсивного импульсног лазерного излучения (ВИИЛИ) при транскутанной иетоде терапи язвенной болезни «елудка и 12-перстной кишки /Соавт Преображенский В.Н. //Новое в диагностике и лечении заболе ваний органов пищеварения: Тез. докл. - Винница, 1990. С.13-14

9. Сравнительная эффективность различных видов лазерно го излучения у больных длительно незаживающими язвами аелуд ка /Соавт. Преображенский В.Н., Бажанов Б.Л.. Преображенска Г.С. //Психолого-дентологические аспекты и новые направлени в гастроэнтерологии. Поиск. Режения.: Материалы конференции - Смоленск - Москва. 1991. - С.145-146.

10. Высокоинтенсивное импульсное лазерное излучение 1 лечении больных длительно незаживающими язвами 12-перстно; кищки /Соавт. Преображенский В.Н.. Бажанов Б.Л., Киселе: С.Д. //Клин. мед. 1991. - Н 8. - С,73-75.

11. Роль гипофизарно-гонадной системы в формирована длительно незаживающих язв 12-перстной кивки /Соавт. Преображенский В.Н., Климов Н.П. //Тер. архив 1991. - N 10. • С.32-35.