Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндоскопическая лазеротерапия длительно незаживающих язв желудка и двенадцатиперстной кишки

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - одно из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения, наиболее часто встречающееся у лиц трудоспособного возраста. Для него характерно рецидивирующее течение, возможность развития тяжелых осложнений, приводящих к длительной потере трудоспособности и инвалидизацции [122, 189, 61, 116, 219,218,299, 293].

Несмотря на использование современных методов консервативной терапии у 20-30 % больных результаты медикаментозного лечения остаются неудовлетворительными, а стойкая ремиссия наблюдается лишь у 35-40 % пациентов [120,173, 249,191,192,125, 254,303,310, 318].

Длительное нерубцевание язвенного дефекта на фоне медикаментозной терапии является показанием к оперативному лечению, однако, оно связано с высоким хирургическим и наркозным риском, особенно у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией [94, 134]. Неудовлетворенность результатами лечения язвенной болезни с использованием традиционных методов обосновывает высокую активность поиска новых, более эффективных методик. Одной из них является лечение с помощью низкоинтенсивного лазерного излучения при эндоскопии [57, 189, 155,118, 99, 137, 235, 299, 267].

По мнению ряда авторов, лазеротерапия язвенной болезни оказывает выраженное положительное влияние на регенерацию гастродуоденальной слизистой оболочки, что способствует ускорению заживления язвенного дефекта и сокращает сроки лечения в 1,5 раза по сравнению с медикаментозной терапией [108,154, 26, 72, 59, 115, 50, 137, 63].

Приведенные данные свидетельствуют о том, что проблема использования низкоинтенсивного лазерного излучения при лечении длительно незаживающих гастродуоденальных язв патогенетически обоснована и является актуальной.

В проанализированных работах, посвященных этой теме, мы не нашли единого мнения о взаимосвязи энергетических и временных факторов лазеротерапии от размеров язвенного дефекта, подбор этих параметров происходит эмпирически [135, 136, 98].

Современный уровень изучения действия лазерного излучения на биологические объекты позволяет заключить, что лечение имеет положительный эффект только при индивидуальном расчете энергетических параметров в каждом отдельном случае. При неадекватном воздействии лазеротерапия будет либо малоэффективной, либо угнетающей ответные реакции организма [27].

Среди актуальных проблем лечения длительно незаживающих язв желудка и двенадцатиперстной кишки по-прежнему остается совершенствование методики лечебной эндоскопии с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения. Поэтому необходимость клинических исследований и обоснование применения новых методик эндоскопической лазеротерапии при длительно незаживающих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки имеет важное научно-практическое значение.

ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ является повышение эффективности лечения больных с длительно незаживающими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки путем совершенствования эндоскопической лазеротерапии.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие ЗАДАЧИ:

1. разработать и внедрить в клиническую практику методику, позволяющую на основании определения площади язвенного дефекта рассчитать индивидуальное время воздействия лазерного излучения на длительно незаживающий язвенный дефект желудка или двенадцатиперстной кишки;

2. провести сравнительную оценку клинико-эндоскопической эффективности комплексного лечения длительно незаживающих язв желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием гелий-неонового лазера и общепринятых методов медикаментозного лечения;

3. оценить эффективность комплексного лечения длительно незаживающих язв желудка и двенадцатиперстной кишки на основе динамики местного и общего клеточного и гуморального иммунитета.

4. разработать критерии эффективности диагностической и лечебной эндоскопии с использованием градуированного световода при длительно незаживающих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки;

5. изучить отдаленные результаты применения эндоскопической лазеротерапии с использованием градуированного световода при длительно незаживающих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Разработан, запатентован и впервые использован

Способ лечения язвенных дефектов верхнего отдела желудочно-кишечного тракта» (патент № 2119362 от 27.09.98), основанный на возможности определения площади язвенного дефекта с помощью световода с градуированной дистальной частью, что позволило рассчитать время воздействия лазерного излучения. Кроме того, соотнести дозу и лечебный эффект и таким образом оптимизировать методику эндоскопической лазеротерапии.

Проведены исследования, направленные на изучение иммунного статуса больных с длительно незаживающими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, доказавшие иммунокоригирующее действие гелий-неонового лазера.

Представлены результаты однократного воздействия лазерного излучения на иммунокомпетентные клетки in vitro до курса лазеротерапии, что явилось прогностическим критерием эффективности лазерного лечения и показало целесообразность выбора иммуномодулирующих либо иммунозаместительных средств.

Анализ результатов проведенного исследования подтвердил, что использование разработанной методики эндоскопической лазеротерапии является эффективным и патогенетически обоснованным.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Внедрение в клиническую практику усовершенствованной методики лечения длительно незаживающих язв желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием гелий-неонового лазера позволило уменьшить число рецидивов заболевания, а также сократить сроки лечения на 4 - 6 дней по сравнению с традиционной эндоскопической методикой лазеротерапии. Использование специально разработанного лазерного световода позволило точно определить площадь язвенного дефекта и рассчитать индивидуальное время экспозиции лазерного излучения у каждого конкретного больного. Эффективность методики обусловлена нормализацией иммунных нарушений, улучшением микроциркуляции в зоне язвенного дефекта. Патогенетическое действие терапии с гелий-неоновым лазером обусловливает достижение клинико-эндоскопической ремиссии в 1,8 раза быстрее по сравнению с медикаментозной терапией, улучшая непосредственные и отдаленные результаты лечения. Показатели деятельности иммунной системы, электронно-микроскопические исследования биоптатов из края язвы и послеязвенного рубца, характеризующие состояние гастродуоденальной слизистой оболочки могут быть использованы в клинической практике в качестве критериев оценки эффективности лечения, а также прогнозирования течения заболевания. Благодаря простоте и эффективности данную методику целесообразно использовать в широкой сети эндоскопических кабинетов. ПОЛОЖЕНИЕ, ВЫНОСИМОЕ НА ЗАЩИТУ.

Результаты изучения лечебного эндоскопического воздействия гелий-неонового лазера у больных с длительно незаживающими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки по разработанной нами методике свидетельствуют о более высокой ее эффективности по сравнению с лазеротерапией, проводимой традиционным способом и медикаментозной терапией. Эффективность лечения оценивалась по данным иммунологического мониторинга.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Результаты исследований внедрены в отделениях гастроэнтерологии, профпатологии, гемодиализа и трансплантации почки МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ состоялась 15 ноября 2001 года на совместной конференции отделений эндоскопии, абдоминальной хирургии и кафедры ФУВ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Московской региональной научно-практической конференции, посвященной 70-летию образования Московской области (Москва 1999 г.).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 138 страницах, состоит из введения, глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации иллюстрирован 17 таблицами и 5 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. разработанная методика определения площади язвенного дефекта и времени воздействия лазерного излучения с использованием градуированного световода позволяет оптимизировать методику эндоскопической лазеротерапии при длительно незаживающих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки;

2. использование градуированного световода позволяет сократить сроки лечения язвенных дефектов в 1,8 раза по сравнению с медикаментозной терапией, добиться более стойкой ремиссии и способствует заживлению язв по эпителиально-слизистому типу;

3. применение эндоскопической лазеротерапии с использованием градуированного световода позволяет добиться коррекции показателей местного и общего клеточного и гуморального иммунитета, что можно рассматривать как один из критериев эффективности метода;

4. критериями эффективности эндоскопии с применением градуированного световода являются динамика клинико-эндоскопической картины, показатели местного и общего клеточного и гуморального иммунитета;

5. эндоскопическая лазеротерапия с использованием градуированного световода длительно незаживающих язв желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет добиться более стойкой и длительной ремиссии по сравнению с общепринятыми методами медикаментозного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. для оптимизации эндоскопической лазеротерапии у больных с длительно незаживающими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки следует определять площадь язвенного дефекта с использованием световода с градуированной дистальной частью;

2. время воздействия лазерного излучения на язвенный дефект рассчитывается с учетом определенной площади;

3. коррекция времени воздействия лазерного излучения на язву в процессе лечения выполняется перед началом сеанса лазеротерпии после определения ее площади;

4. для оценки эффективности эндоскопической лазеротерпии следует прослеживать динамику показателей местного и общего иммунитета.