Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Дифференцированный подход к лечению больных длительно незаживающими язвами желудка

РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ

На правах рукописи УДК 616.33-002.44-036.17-07:616.16-008.1

ВАЖАНОЗ Вячеслав Львович

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧШШЭ БОЛЬНЫХ ДЛИТЕЛЬНО НЕЗАЖИВАЩИЫИ ЯЗВАМИ ЖЕЛУДКА

14.00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук « >

МОСКВА - 1992

Работа выполнена в Центральной военной мияичеоком гоопитале ЕМ. A.A. Вшневокого в на кафедре военно-полевой терапии Военно-медицияокого факультета при Центральном институте уоовераенотвования врачей

научны!! руководишь»

доктор медицинских наук, профеооор ПРБОЕРАЖШСКИЯ В.Н, ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕШЫ:

доктор медицинских няух, профеооор ВИНОГРАДОВА М.А.

доктор ывдащиноккх наук, профеооор Рапопорт С,И.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.М. СЕЧЕНОВА

Зщята ооотоитоя "^"октября 1992 г. в^^моов на »аоаданин опешылигоро ванного оовота К 053.22.С77 в Росоийоком Универоитете дружбы народов ( 1X7 279, г. Мооква, ул. Вавилов«, д. 61 )

С дхооертаянеЯ можно оэнакомитьоя в научной библиотеке Российского Университета дружбы народов <117199, г. Иооква, ул. Миклухо-Иаюгая, я. б.)

Аотореферат'разослан CJ^jt^a- 1992 г.

Ученый оекротарь специализированного совета

кандидат иедаци неких иву к, доцент в>к> АЛЬПИДОВСЙЙ.

Актуальность проблемы. Современные достижения клинической гастроэнтерологии связаны с углубленным изучением язвенной болезни, совершенствованием методов диагностики и лечения данной патологии. Однако язвенная болезнь остается одним из наиболее распространенных заболеваний у людей трудоспособного возраста. Социальная её значимость определяется высокой заболовасмостьэ, длительным рецидивирующим течением н нередким развитием осложнений, угрожающих жизни больных ( Василенко В.Х. и соавт., IacJ7j Григорьев П.Я. и соавт., 1992; Комаров 4.И. и соазт., 1903, 1990, 1991; Логинов A.C. и соавт,, 1989, 1990, 1991; Ралопорт С.И. и соавт., 1990, 1992 ).

В последние годы значительно возрос интерес исследователей к изучению проблемы длительно незккизайщих.язв желудка, вопросы этиологии и патогенеза которых изучены недостаточно ( Гребенев А.П. и соавт., 1991; Шептулш A.A. и соавт., IS9I ),

Лечение больных длительно иезаглваящими язвами яелудка остается трудной и до конца нерешенной проблемой. Лечебная эффективность современник противоязвенных препаратов достаточна высока у .больных с иеосложненным течением язвенной болезни я малоэффективна у больных длительно ий'зачшпаюсгими язвами яел'-''-ка. В 30 - 50% случаев не удается достичь клмнико-эндоскопи-ческой ремиссии, а частота роцидивирования заболевания достигает 50-60% ( Грзбенев Л.П. и соавт., 1991; Кап Ч. и соавт.,198(3; Майоров В.М: и' соавт., 1989; Опарин А.Г. и соавт., IS85 5.

Всё большее значение приобретает дифференцированный подход к лечению большее длительно незаживающими язвами гслудка. Этому способствует появление новых методов лечения, в частности лазеротерапии, гипербарической оксигенации ( ГБО ), введение через эндоскоп солкосерила, концентрата гранулоцитов, окси-феррискорбона и др., что позволило повысить эффективность ло-чения этих больных ( Буянов В.М. и соавт., 1985; Погромов А.П., 1991; Синев D.B. и соавт., 1985, 1989 ). В то же время не определены показания для комплексного применения ГБО, лазеротерапии, концентрата гранулоцитов с учетом их основного механизма патогенетического воздействия у больных длительно незаживающими язвами желудка, сроки их применения и эффективность для получения оптимальных результатов лечения у этих больных, что является в настоящее время особенно актуальным.

Цель исследования. На основе изучения сравнительной эффективности комплексного применения ГБО, лазеротерапии, концентрата гранулоцитов у больных длительно незаживающими язвами желудка, разработать схему дифференцированного лечения этих больных для улучшения непосредственных и отдаленных результатов.

Основные задачи исследования.

1. Изучить возможности воздействия ГБО на патологическую микрофлору, пилорические хеликобактерии, системную и локальную микроциркуляцию, показатели гуморального и клеточного иммунитета у больных длительно незаживающими язвами желудка в зависимости от фазы заболевания.

2.Иэучить механизмы патогенетического воздействия ГБО в сочетании с лазеротерапией и концентратом гранулоцитов у больных длитольно незаживающими язвами желудка.

3. Оценить эффективность комплексного применения 1Б0, ла- . воротерапии, концентрата гранулоцитов у больных длительно незаживающими язвами желудка и разработать дифференцированный подход к лечению ятих больных.

4. Оценить эффективность дифференцированного лечения больных длительно незаживающими язвами желудка с учетом непосредственных и отдаленных результатов.

Научная новизна. Впервые изучено и проанализировано влияние ГБО и комплексных методик на патологическую микрофлору, пилорические хеликобактерии, состояние системной и локальной микроциркуляции, показатели гуморального и клеточного иммунитета у больных длительно незаживающими язвами желудка. Показана наибольшая эффективность воздействия на патологическую микрофлору и хеликобактерии сочетания ГБО и концентрата гранулоцитов, при микроциркуляторных расстройствах и нарушениях регенерации - ГБО и лазеротерапии. На основе изучения сравнительной эффективности и механизмов патогенетического воздействия впервые предложена схема дифференцированного лечения больных длительно незжшлж^п'и язвами желудка.

Оснопнмг; полет-1 и; я, ичноснмые на зшиту.

I. Механизмы терапевтического воздействия ГГ>0 и комплексных методик у больних длительно неаааиш'юпртми я:шами ж ел.уди п..

'¿, Комплексное) примененио ГБО, л-чзероторппии, концентрата грлнулотцшт способе!нуст ачтсихги^тн^ч-ско;.:,'.' л-'ч^шм ¡1

■ ВОДИТ К V-;;; ; ■ -п;! г]г о С Г'' I;-! >' Г. < •; ^ ^;; [-(.'ММСС::;:.

?

3. Дифференцированный подход к лечении больных длительно незаживающими язвами желудка улучшает непосредственные и отдаленные результаты.

Практическая значимость. Разработана схема дифференцированной терапии больных длительно незаживающими язвами желудка, способствующая оптимизации лечения этих больных. Применение дифференцированного подхода к лечению больных длительно неза живащими язвами желудка позволило сократить сроки лечения и снизить частоту рецидивирования в 1,8 раза. Полученные данные позволяют рекомендовать при нарушениях микроциркуляции применение ГБО в сочетании с лазеротерапией, при наличии патологи -ческой микрофлоры и хеликобактерий - сочетание ГБО и концентрата гранулоцитов.

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на 19-й научной конференции ЦВКГ им. П.В. Мадцрыка, Москва, 1991, Пленуме Правления ВНОГ, Смоленск, 1991, 24-й научной конференции ЦВКГ им. A.A. Вишневского, Москва, 1992, конференции, посвященной 95-летию со дня рождения академика В.Х. Василенко, Москва, 1992.

В завершенном виде диссертация обсувдена на заседании научно-методического бюро ЦВКГ им. A.A. Вишневского и на заседании кафедры внутренних болезней Российского Университета дружбы народов...

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 3 в центральной печати.

Внедрение. Разработанная схема дифференцированного лечения больных длительно незаживающими язвами желудка внедрена в прак- . тику работы ЦВКГ юл. A.A. Вишневского, Военно-медицинского фа-, культета при ЦИУВ, ОВГ МВО и способствует улучшению прогноза у этих больных. Полученные данные используются в преподавании раздела " гастроэнтерология " на кафедре военно-полевой терапии Военно-медицинского факультета при ЦИУВ.

Объем работы и её структура. Диссертация изложена на Ш9 страницах машинописного текста, включая 15 таблиц, 3 рисунков. Состоит из гзведеьия. четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Последний включает 316 •лсточни»'пп. -Qv числе <.0 - парубекнкх.

МАТЕРИАЛ и метода ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач было обследовано и проведено лечение 106 больных длительно незаживающими язвами желудка. На лечение отбирались больные, у которых предшествующая терапия с применением современных противоязвенных препаратов ( блокаторы.Н^-рецепторов гистамина, блокаторы мускариновых рецепторов, энпростил и др. ) в течение 60-65 дней не давала должного эффекта.

Таблица I

Общая характеристика обследованных больных длительно незаживающими язвами желудка

Длительность заболевания Кол-во больных Возраст ( годы ) | ПОЛ

до 40 41—50| 51-60 более 60 м £

до 5 лет 10 4 3 3 9 I

от 5 до 10 яот 49 7 а 31 3 37 12

от 10 до 15 39 - 4 31 4 26 13

более 15 лет 8 ■ - I 3 4 5 3

Всего: 106 ■ II 16 68 II 77 29

.......'"' .................||

Как видно из представленной таблицы I, основную группу больных длительно незаживающими язвами желудка составили мужчины ( 72,656 ). Средний возраст мужчин составил 51,0 - 3,8 года, женщин - 44,2 - 2,6 года. По длительности течения заболева-. ния основную группу составили больные с длительностью заболевания от 5 до 15 лет ( 33,0.й

Дополнительно обследовано 30 здоровых лиц ( слушатели цикла усовершенствования ), у которых проводили гастрофиброскопию для уточнения характера микрофлоры в слизистой оболочке желудка при отсутствии патологии в желудке и двенадцатиперстной кишки, забор крови для определения показателей гуморального и клеточного иммунитета, изучали состояние микроциркуляции.

Все больные длительно ноза-кивающими язвами желудка были разделены на три группы, сравнимые по полу, возрасту, .длительности заболевания и рециднвировшшя. В 1-й группе из 26 человек проводили курс лечения только ГБО - пти больные состарили

А

контрольную группу. Сеансы ГБО проводили в одноместной отечественной барокамере " ОКА-МГ " ежедневно по 5 сеансов в недолю, время экспозиции под давлением 1,7-2,0 ата 40 минут, курс 10-15 сеансов, у части больных проведено до 20 сеансов ГБО. Во 2-й груше из 37 больных лечение ГБО применяли в сочетании с облучением язвы гелий-неоновым лазером типа ЛГ-75, по методике, разработанной Ю.В. Голубенко и соавт. ( 1Э85 ). В 3-й группе из 43 человек лечение ГБО осуществляли о введением в края язвы концентрата гранулоцитов, по методике В.Н. Преображенского и соавт. ( 1996 ). Лечение проводили на фоне стандартной базисной терапии, включающую диету № I, антациды на база геля алюминия, холинолитики, преимущественно платифиллин и ме-тацин.

До начала лечения всем больньм проводилось всестороннее клиническое исследование с широким использованием лабораторных и инструментальных методов. В диагностике язвенных поражений слизистой оболочки желудка решающее значение придавалось данным эндоскопического исследования с обязательной морфологи- . ческой оценкой биоптатов. Оценивая клинические данные, обращали внимание на характер болевого и диспепсического сиццрома, состояние физиологических отправлений, характер стула. При сборе анамнеза фиксировалось внимание на факторах, отягощающих анамнестические данные ( стрессовые ситуации, употребление алкоголя, курение и др. ).

Эндоскопическое исследование проводили по общепринятой методике с помощью панэндоскопов фирмы " ОЛШПАС " ( Япония )при поступлении в стационар, а в последующем, в зависимости от выбранного лечения, каждые 3-7 дней с проведением соответствующих лечебных манипуляций до рубцевания язвы. У части больных проводили динамическое эндоскопическое наблюдение в течение двухлетнего периода с обязательным эндоскопическим исследованием не реже двух раз в год.

Для изучения микрофлоры в зоне язвы прозодилось её исследование по методике С.И. Сытник ( 1982 ). Идентификацию чистых культур проводили по морфологическим, культуральным и биохимическим свойствам. Для. зыявления пидорических хеликобактерий в зоне язвы использовали морфологические методы исследования, i Атэуин Л.И, и соавт., 1988 ), а также экспресс-тетод диагностики. предложенный З.Д. Старостиным и соавт. { 1969 ).

Проводили исследование показателей гуморального и клеточного иммунитета. Определяли относительное содержание Т- и В-лиьфзцитов, Т-хелперов и Т-супрессоров. Уровень иммуноглобулинов А, U, С в крови определяли по Manchini.

Для биомикроскопии микрососудов бульбарной конъюнктивы применяли калилляроскоп Ы-70 "А" и микроскоп МБС-I. Для количественной оценки коныонктивальной микроциркуляции использовали модифицированные критерии, предложенные Л.П. Малой ( 1976 ). Балльная градация критериев позволяет рассчитывать коли -чественный критерий нарушений микроциркуляции - конъюнктиваль-ный показатель. У здоровых лиц этот показатель составил 2,89 £ 0,04 баллов.

Локальную микроциркуляцию в гастробиоптатах оценивали по методике Katz ( 1968 ).

Полученные результаты обработаны методом вариационной ста-. тистики с применением критерия Стьюдента, Х^ и методом выборочных констант на ЭВМ IBM PC/AT.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУВДЕНИЕ

До начала лечения в клинической картине заболевания ведущим был болевой синдром, который выявлялся у 75,5% больных и диспепсические расстройства - у 46,2Х> больных. Боли чаще возникали через I - 1,5 часа после приема пищи, носили преиму -щественно характер тупых и ноющих. Следует отметить, что заболевание протекало торпидно, в ряде случаев больные после предыдущего стационарного лечения выписывались с незарубцевавшимися язвами. Сезонности течения заболевания выявить не удалось.

У большинства больных размеры язв составили от 16 до 25 мм ( 79,2$ ). В 61,случаев язвы локализовались в теле желудка. Глубина язв была от 5 до 7 мм, по форме опалоные, с резко подрытыми краями, дном выполненным фибрином и некротическими массами. Обращает на себя внимание, что в 76% случаев выявлялись диффузные и очаговые атрофические изменения слизистой оболочки желудка. Морфологические изменения слизистой оболочки желудка коррелировали с показателями его кислотообразующей функции. Так, снижение кислотообразующей функции выявлено в 40,6,5 случаев, а повышение - только в 7,случаев.

В последнее время возросло число'исследований, свидетельствующих о том, что патологическая микрофлора, хеликобактсрии

в зоне язвы, нарушения системной и локальной микроциркуляции, показателей гуморального и клеточного иммунитета способствуют развитию длительно незаживающих язв желудка ( Кириллов В.А. и соавт., 1989; Крылов A.A. и соавт., 1983; Преображенский В.Н. и соавт., 1990 ). В то же время практически отсутствуют данные о влиянии ГБО и её сочетаний с лазеротерапией и концентратом гранулоцитов на эти факторы у больных длительно незаживающими язвами желудка. В работе была изучена динамика частоты выявл. -ния пилорических хеликобактерий, видового состава патологической микрофлоры, показателей системной и локальной микроциркуляции, гуморального и клеточного иммунитета у 106 больных длительно незаживающими язвами желудка с учетом фазы заболевания и лечения с применением ГБО и её сочетаний с лазеротерапией и концентратом гранулоцитов.

В процессе лечения ГБО клиническое улучшение в виде значительного уменьшения или исчезновения болевого синдрома наблюдалось у 65% больных длительно незаживающими язвами желудка на 10-12 день, диспепсические расстройства сохранялись дольше и купировались к концу третьей недели от начала лечения. При контрольном эндоскопическом исследовании, которое проводилось калщые семь дней, отмечалось уменьшение экссудативных явлений и нейтрофильной инфильтрации, увеличение количества плазмоци-тов и фибробластов. В последующем уменьшались размеры язвы, происходило очищение её от некротических масс и фибрина, уплощение дна язвы с явленигали краевой эпителизации. Следует отметить, что в 9 случаях в фазе рубцевания сохранялись реактивная гиперемия, отек, расстройства микроциркуляции, а также псевдо-пилорический характер желез и островки энтеролизации. Рубцевание язвенного дефекта наступило у 15 из 26 больных ( 57;7$ ). Средние сроки рубцевания составили 36,2 * 2,3 дня. По данным двухлетнего динамического эндоскопического наблюдения за больными этой группой, у которых удалось достичь заживления язвы, рецидив заболевания констатирован у 10 человек из 15.

В острой фазе заболевания патологическая микрофлора в зоне язвы выявлялась в 80,2% случаев, наиболее часто ( 75,3% ) высевались микробные ассоциации грибковой флоры и различные виды стрептококка и стафилококка. Так, грибковая флора в зоне язвы выявлялась 4в,1% случаев, а различные виды стрептококка - в 60,4% случаев, несколько ре^е высевался стафилококк и его ассоциации - n 36,d.j случаев.

Пилорические хеликобактерии в зоне язвы обнаруживались в 21,7$ случаев. После курса лечения ГБО в зоне рубца патологическая микрофлора продолжала выявляться в 42,3.2 случаев, преимущественно в виде грибковой флоры и микробных ассоциаций различных видов стрептококка. Мы не наблюдали мощного антимикробного действия ГБО на хеликобактерии, после лечения они обнаруживались 0 II,5$ случаев. Наличие у микроорганизмов большого количества супероксиддисмутазы и каталазы, по-видимому, препятствует на клеточном уровне проявлению гипероксических свободно-радикальных эффектов ( Goodwin.С.J. et al., 1985 ).

. Анализ показателей клеточного иммунитета свидетельствовал, что' у больных, получавших лечение ГБО, до начала лечения имеется достоверное, по сравнению со здоровыми, снижение содержания Т-лимфоцитов - 40,5 ± 3,3£ ( у здоровых лиц - 55,2 - I.2JG ), за счет снижения содержания Т-холпоров - 20,6 - 0,а£ ( у здоровых лиц -.42,6 - 0,4,6 } и увеличение содержания Т-супрессоров -21,2 - 1,23! ( у здоровых лиц - 13,8 - 0,2,5 ), наблюдается тенденция к повышению содержания В-лимфоцитов - 27,6 - 1,236 ( у адоровых лиц - 24,2 - 2,63 ), Изменения показателей клеточного иммунитета сопровождались изменениями и в его гуморальном звене. Отуечалось достоверное, по сравнению со здоровыми, повышение в крови уровней иммуноглобулинов А и С соответственно .3,24 ± 0,12 г/л и 13,2 - 0,32 г/л ( у здоровых лиц соответственно 1,85 - 0,04 г/л и 11,4 ~ 0,32 г/л ). После лечения ГБО у,этих больных существенной динамики показателей гуморального и клеточного иммунитета, по нашим данным, не отмечено. Так, содержание Т-лимфоцитов повысилось до 43,3 - 3,2$, за счет Т-хел-пвров ( 22,1 ± 0,(3£ ), снизились содержание Т-супрессоров ( 19,8 i 0,6% ), В-лимфсцитов ( 26,5 - 1,1,5 ) и уровень иммуноглобулинов А и С соответственно до 2,94 - 0,1 г/л и 12,9 - 0,2 г/л. Следует отмстить, что выраженность изменений показателей гуморального и клеточного иммунитета соответствовала фазе течения заболевания.

Привлекает внимание динамика показателей системной и локальной микроциркуляции под влиянием ГБО. Практически у всех больных в острой фазе отмечается значительное нарушение системной микроцирк,уляцип. Ib данным конъюнктивальной биомикроскопик превалирующими нарушениями у этих больных были внутрисосудистая агрегация эритроцитов во всех отделах микроцирк,уляторного русло,

а

нередко сладж-феномен и микротромбы, которые встречались в 63,25 случаев, неравномерность калибра сосудов выявлялась в 64,3% случаев, периваскулярный отек - в 45,2%, меандрическая извилистость венул - в 63,1%, артериоло-венулярные анастомозы -в 22,6%, уменьшение количества функционирующих капилляров - в • 17,9% случаев. Практически у всех обследованных больных до начала лечения имелись нарушения показателей локальной микроциркуляции. По данным гастробиоптатов из области язвы с большим постоянством выявлялись небольшие кровоизлияния в области шейки желез, отторжение поверхностного эпителия, внутрисосудистый стаз форменных элементов крови, микротромбозы. Выраженные нарушения локальной микроциркуляции отмечены в 73,1% случаев. Под ' влиянием ГБО происходило улучшение в системе микроциркуляции, которое выражалось в снижении среднего коныонктивального пока- . зателя при достижении рубцевания язвы. Так, в острой фазе этот показатель составлял 9,65 - 0,32 баллов, в фазе рубцевания -8,5 - 0,12 баллов. При этом уменьшалась вазолонстрикция, практически не встречались агрегация эритроцитов и сладж-феномен, увеличивалось количество функционирующих капилляров. После печения ГБО улучшались показатели локальной микроциркуляции в 65,4% случаев. •

Представляет интерес эффективность лечения с применение^ ГБО у 19 больных с выраженными.нарушениями микроциркуляции ( таблица 2 ). В этой группе больных заживление язв достигнуто у 12 человек. Средние сроки рубцевания составили 34,3 - 2,2 дня. Рецидив заболевания при динамическом наблюдении в сроки до 2-х \ лет возник у 6 человек ( таблица 4 ).

По-видимому, одним из патогенетических механизмов воздействия ГБО является улучшение микроциркуляции, в результате,чего' уменьшается регионарная гипоксия, улучшается утилизация.кислор -да и энергетический обмен. В то же время применение ГБО было. ' . мало эффективно у больных длительно незаживающими язвами желуд- . ка при наличия патологической микрофлоры и пилорических хелико-бактерий ( таблицы 3, 5 ).

В группе больных, которым проводили комплексное лечение ГБО и лазеротерапию, заметное улучшение состояния в виде значительного уменьшения или полного купирования болевого синдрома наступало на 8-10 день в 72% случаев, диспепсические рас-" стройстоа проходили к концу второй недели от начала лечения.

Таблица 2

Результаты лечения у больных длительно незаживающими язвами желудка при наличии нарушений микроциркуляции

Методы лечения ! | Кол-во 1 больных ! Клинико-эндоскопи-(Средние сроки ческая ремиссия | рубцевания абс. % ( М ±т)

ГБО + лазеротерапия 28 26 92,9 27,4 ± 1,5

ГБО + концентрат 31 25 80,6 29,9 ± 1,8

гранулоцитов

ГБО ( контроль ) 19 12 63,2 34,3 ± 2,2

При динамическом эндоскопическом исследовании материалов прицельной биопсии из краев язвы уже после 3^4 сеансов отмечалось уменьшение экссудативных явлений и нейтрофильной инфильтрации, в краевых отделах язв наблюдалось уменьшение реактивной гиперемии,' увеличивалось количество эозинофилов и лаброцитов. В дальнейшем происходила регенерация слизистой оболочки желудка, в единичных случаях сохранялся псевдопилорический характер регенерирующих желез и островки энтеролизации. Рубцевание завершалось образованием звездчатого или линейного рубца без видимой деформации органа. Полного рубцевания удалось достигнуть у 28 человек из 37 ( в контроле - у 15 из 26 больных ). Средние сроки рубцевания язв составили 31,2 - 2,8 дня ( в контроле -36,2 - 2,3 дня ). Рецидив заболевания при динамическом наблюдении в сроки до 2-х лет констатирован у-9 больных.

После курса лечения ГБО и лазеротерапией патологическая микрофлора продолжала высеваться в 18,9% случаев ( в контроле в 42,3% ), хеликобактерии-обнаруживались в 10,О/о случаев ( в контроле - в 11,5% ), что свидетельствовало о возможном воздействии ГБО в сочетании с лазеротерапией на микрофлору в зоне язвы. Однако следует отметить, что видовой состав микрофлоры после лечения был близок к контрольной группе. Под влиянием ГБО и лазеротерапии отмечалась отчетливая- положительная динамика показателей системной и локальной микроциркуляции. В фазе рубцевания средний коньюнктивальный.показатель составил 7,23 ± 0,12 баллов ( в контроле - 8,5 ± 0,12 баллов ). 10

В острой фазе выраженные нарушения локальной микроциркуляции выявлялись в 28 случаях, в фазе рубцевания только в двух случаях.

Таблица 3

Результаты лечения у больных длительно незаживающими язвами желудка при наличии патологической микрофлоры и хеликобактерий в зоне язвы

Методы лечения 1 | Кол-во ! больных 1 Клинико -эндо скопи-| ческая ремиссия Средние сроки рубцевания

| абс. % ( М ±пО

ГБО + концентрат гранулоцитов 34 32 94,1 26,8 ± 1,2

ГБО + лазеротерапия 30 21 70,0 35,1 ± 2,3

ГБО ( контроль ) 21 9 42,9 • 39,0 ± 1,1

Значительный интерес представляют результаты лечения ГБО в сочетании с лазеротерапией у 28 больных с выраженными нарушениями микроциркуляции ( таблица 2 ). Об эффективности применения ГБО и лазеротерапии у этих больных свидетельствуют и данные ' двухлетнего динамического эндоскопического наблюдения ( табли- . ца 4 ). Менее эффективно было применение ГБО и лазеротерапии у больных при наличии в зоне язвы патологической микрофлоры и хеликобактерий ( таблицы 3, 5 ).

Таким образом, сочетание ГБО и лазеротерапии способствует более выраженной коррекции микроциркуляторных расстройств, ускоряет процессы пролиферации и дифференцировки клеточного эпителия слизистой оболочки желудка, чем применение ГБО.

Под влиянием лечения ГБО и концентрата гранулоцитов у больных длительно незаживающими язвами желудка улучшение состояния отмечалось уже на 5-6 день, когда практически у всех больных исчезал болевой синдром, а диспепсические расстройства - у 62,8!о больных. При контрольном эндоскопическом исследовани! отмечалось значительное уменьшение размеров язв,' очищение дна от некротических масс и фибрина, заполнение язвенного кратера грануляционной тканью, в краевых отделах язвы выявлялась реак^ тивная гиперемия, увеличивалось количество эозино^илов и лабро-цитов. В дальнейшем происходила регенерация слизистой оболочки

'желудка. Полное рубцевание язв наступило у 37 человек из 43 ( в контроле - у 15 из 26 больных ), Средние сроки рубцевания составили 28,0 ± 1,3 дня ( в контроле - 36,2 - 2,3 дня ). По данным двухлетнего периода наблюдения рецидив заболевания в этой группе больных возник у 6 человек.

Таблица 4

Данные динамического эндоскопического наблюдения за больными длительно незаживающими язвами желудка при наличии нарушений микроциркуляции

Методы лечения

1—:-

I Кол-во

| больных

Частота рецидивирования

I год

2 год

ГБО + лазеротерапия 26

ГБО + концентрат 25 гранулоцитов.

ПВО ( контроль ) 12

I

3

4

3 3

2

, Наиболее эффективным лечение ГБО и концентратом гранулоцитов отмечено у больных длительно незаживающими язвами желудка при наличии в зоне язвы патологической микрофлоры и хелико-бактерий ( таблица 3 ). Как видно из таблицы 3 у этих больных отмечались наиболее высокий процент заживления язв и короче средние сроки рубцевания. После лечения ГБО в сочетании с концентратом гранулоцитов реже наблюдались рецидивы заболевания, по сравнения) с другими группами больных ( таблица 5 ).

Привлекает внимание снижение частоты выявления патологической микрофлоры и хеликобактерий под воздействием ГБО и концентрата гранулоцитов. Если в острой фазе патологическая микрофлора высевалась в 80,2% случаев, то в фазе рубцевания - только в 8,8% случаев. Уже после первого введения концентрата гранулоцитов и проведения 5-6 сеансов ГБО практически исчезали грибковая флора и хеликобактерии, выявлялись лишь одиночные уонок^льтурк. 3 то время как в контрольной группе, и з ряде слу-чезз у больны::, получавших ГБО в сочетании с лазеротерапией» количественное уменьшение патологической микрофлоры наблюда -лось только з фазе рубца и стойке определялись хеликобактерии и микробные ассоциации грибковой флоры и различные видь- стреп-

Таблица 5

Данные динамического эндоскопического наблюдения за больными длительно незаживающими язвами желудка при наличии патологической микрофлоры и хеликобактерий

Методы ! 1 Кол-во Частота рецидивирования

лечения |больных I год 2 год

ГБО + концентрат гранулоцитов 32 I 2

ГБО + лазеротерапия 21 4 I

ГБО ( контроль ) 9 5 I

тококка, что являлось прогностически неблагоприятным в виду развития рецидива заболевания.

Полученные данные свидетельствуют о выраженном антимикробном действии концентрата гранулоцитов в условиях гипербарического кислорода, что приводило к исчезновению патологической микрофлоры и хеликобактерий и лечебному эффекту у этих больных.

ВЫВОДЫ

1. Лазеротерапия и концентрат гранулоцитов в комбинации с ГБО являются эффективными методами патогенетического лечения у больных длительно незаживаящими язвами желудка. Сочетание ГБО и лазеротерапии, ГБО и концентрата гранулоцитов позволило достигнуть клинико-эндоскопической ремиссии соответственно в 75,7 и 86,ОХ случаев, в то время как при применении ГБО - в 57,7% случаев.

2. Для оптимизации лечения больных длительно незаживающи- ' ми язвами желудка необходим дифференцированный подход. При превалировании в зоне язвы патологической микрофлоры и хеликобак-; терий наиболее эффективным является сочетание ГБО и концентоа-та гранулоцитов, приводящее к рубцеванию язв в 94% случаев

( в контроле - в 43% ), при микроцирхуляторных нарушениях оптимальным является комплексное применение ГБО и лазеротерапии, способствующее достижению клинико-эндоскопической ремиссии в • 93% случаев ( в контроле - в 63,2$ ).

3. Применение ГБО приводило к улучшению системной и локальной микроциркуляции в 64,5% случаев, в то же время было малоэффективно при наличии патологической микрофлоры, хеликобактерий, иммунологических нарушений.

4. Наиболее эффективным в коррекции микроциркуляторных нарушений является сочетание ГБО и лазеротерапии, способствующее улучшению системной и локальной микроциркуляции в 83,8% случаев. Сочетание ГБО и концентрата гранулоцитов оказывает выраженное антимикробное действие, что приводило к исчезновению патологической микрофлоры и хеликобактерий в 91,2% случаев.

5. Дифференцированный подход к лечению больных длительно незаживающими язвами желудка, по данным двухлетнего динамического наблюдения, позволяет снизить частоту рецидивирования в 1,8 раза. '

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

. I. ГБО, лазеротерапия, концентрат гранулоцитов в комплексном лечении больных длительно незаживающими язвами желудка назначаются после проведения гастроскопии с обязательной прицельной биопсией из зоны язвы с последующей морфологической оценкой гастробиоптатов.

2. Применение ГБО в сочетании с концентратом гранулоцитов показано у больных длительно незаживающими язвами желудка при наличии в зоне язвы пилорических хеликобактерий и патологической микрофлоры в виде микробных ассоциаций грибковой флоры и различных видов стрептококка и стафилококка; при микроциркуляторных нарушениях рекомендуется использование ГБО в сочетании с гелий-неоновым лазерным излучением.

3. Для проведения местного введения концентрата гранулоцитов необходимо определение групповой и резус-принадлежности больнох'о. Концентрат гранулоцитов готовится из крови после её проверки на ВИЧ-инфекцию и подбирается одногруппным и резус -совместимым с кровью реципиента, сроком хранения не более суток. Введение концентрата гранулоцитов противопоказано лицам, перенесшим вирусный гепатит.

'т. Концентрат гранулоцитов в количестве э-8 мл вводится ь кгс-я; язвы в 2-3 точки с интервалом семь дней. Курс лечения 4-5 введений.

5. Облу^ниг. ^звекного дефекта осуществляется низко'»' -теч-

сивной гелий-«еоновой лазерной установкой ЛГ-75 два раза в не- • делю, разовая доза 0,35-0,5 Дж/см^. Курс лечения 8-10 сеансов.

6. Местное введение концентрата гранулоцитов и лазеротера-* пия проводятся на фоне курса лечения ГБО, которая назначается

в режиме 1,7-2,0 ата, с экспозицией под давлением 40 минут. . Курс лечения 10-15 сеансов.

7. Комплексное лечение с применением ГБО, лазеротерапии, концентрата гранулоцитов рекомендовано в условиях специализи- 1 рованного отделения, оснащенного современной эндоскопической аппаратурой и при наличии отделения или кабинета гипербари - • ческой оксигенации. •<

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ .

1. Сравнительная эффективность различных видов лазерного излучения у больных длительно незаживающими язвами желудка

/ соавт.: В.Н. Преображенский, И.Л. Осталенк", Г.С. Преображенская // Материалы Пленума Правления ВНОГ. - Смоленск, 1991.-С. 145-146. '

2. Высокоинтенсивное лазерное излучение в лечении больных с длительно незаживающими язвами желудка / соавт.: В.Н. Преображенский, И.Л. Остапенко, С.Д. Киселев и др. // Клин. мед. -

1991. - » 8. - С. 73-75.

3. Эффективность местных методов лечения и ГБО у больных длительно незаживающими язвами желудка у лиц пожилого возраста при наличии кампилобактериоза / соавт.: В.Н. Преображенский,. Н.П. Климов // Актуальные вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения заболеваний у лиц среднего и пожилого воз- ■ раста: Материалы XIX научной конференции ЦВКГ им. П.В. Мандрыка. Ы., 199I. - С. 11-13. ■

4. Дифференцированный подход к лечению больных длительно незаживающими язвами желудка / соавт.: В.Н. Преображенский, • . Н.П. Климов, Н.В. Попова и др. // Актуальные вопросы диагностики и лечения неотложных состояний у лиц пожилого возраста: Тез. докл. ХХТУ научной конференции ЦВКГ им. A.A.. Вишневского. -М.,

1992. - С. 5-7.

5. Влшпше ГБО на состояние микроциркуляции у больных длительно незаживающими язвами желудка / соавт.: В.Н. Преображенский, И.О. Климов, И.Г. Горбунов и др. //Актуаль; je вопросы •

¡диагностики и лечения неотложных состояний у лиц гтозкилого воз-' ■раста: Тез. докл. ХХ1У научной конференции ЦВКГ ш. А.А. Вишневского. -Ы., 1992. - С. 7-8.

6. Перспективные подходы к лечению больных с длительно 'незалашащими язвами келудка / соавт.: В.Н. Преображенский, С.Д. Киселев //Развитие идей академику В.X. Василенко в современной гастроэнтерологии ( к 95-летия со дня роздения ): Ыа-'териалц конференции. - М., 1992. - С. 126-127.

Тематический план 1992 г., й 228

Подписано к печати 23.06.92. Формат 60x90/16. Ротапринтная печать, Усл.печ.л. 1.0. Уч.-изд.л. 0,98. Усл.кр.-отт, 1,125, Тиран 100 экз. -Зек. 441. Бесплатно Издательство Российского Университета друкбы народов

__ 117923, ГСП-1. Москва. Ул.Орджрнитщ^цу

типография издательства РУ2ш

117923, ГС1Ы, Москва, уш.Орджоникидзе.З