Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Течение и эффективность лечения больных диссеминированным туберкулезом легких в условиях Северного региона

На правах рукописи

МУСАТОВА НАТАЛЬЯ ВЛАДИМИРОВНА

ТЕЧЕНИЕ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ДИССЕМИНИРОВАННЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ В УСЛОВИЯХ СЕВЕРНОГО РЕГИОНА

14.00.26 - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003460715

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Сургутском государственном университете ХМАО - Югры (ректор - доктор физико-математических наук, професор Г.И. Назин).

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Кузьмина Наталья Владимировна Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Свистунова Анна Семеновна Доктор медицинских наук Васильева Ирина Анатольевна

Ведущая организация

ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия».

Защита состоится 24 февраля 2009 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 001.052.01 при ГУ Центральном НИИ туберкулеза РАМН.

Адрес института: 107564, г. Москва, Яузская аллея, д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Центрального НИИ туберкулеза РАМН.

Автореферат разослан « » 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор С^О^и^л\ я Л* ФирсоваВ.А.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Северные регионы, занимающие около 60% территории России, являются жизненно необходимой зоной страны. Население Северных регионов подвержено воздействию целого ряда неблагоприятных факторов - это интенсивный процесс урбанизации Северных территорий, способствующий ухудшению экологической ситуации в регионе, экстремальные климато-географические условия проживания, необычайно высокая миграционная активность населения, традиционно мощное представительство учреждений уголовно-исполнительной системы (Казначеев В.П., Казначеев C.B., 1986; Карпин В.А., 2003; Томашевский А.Ф., 2005; Ондар Э.А., 2006).

Комплексное влияние на человека перечисленных факторов Севера создает дополнительную нагрузку на защитные механизмы организма, увеличивая риск развития различных заболеваний, и в первую очередь болезней бронхоле-гочной системы, в том числе туберкулеза (Алексеев В.П. и соавт., 1980; Буга-нов A.A., 1997; Толстых А. С., 1999).

В последние десятилетия проводится изучение особенностей эпидемиологии, клинического течения туберкулеза в экстремальных условиях Севера. (Толстых A.C., 1999; Томашевский А.Ф., Безруков А.Е., 2006; Ондар Э.А., 2006).

Туберкулез в настоящее время остается значимой проблемой здравоохранения. (Хоменко А.Г., 1996; Шилова М.В., 1996, 2001, 2005). При этом среди впервые выявленных больных отмечается значительное число пациентов с остропрогрессирующими, генерализованными и распространенными формами туберкулеза, такими как диссеминированный и милиарный туберкулез (Приимак A.A., Кучеров А.Л., 1995; Хоменко с соавт., 1997; Флигиль Д.М., 2003; Мишин В.Ю. 2006; Ерохин В.В. 2006). Повышение частоты диссемини-рованного и милиарного туберкулеза отмечается в условиях воздействия различных неблагоприятных факторов (Равич-Щербо В.А., 1951; Карапетян Э.Т.,

Маркова Е.Ф., 1991). В настоящее время на долю диссеминированного туберкулеза, по данным некоторых авторов, приходится от 16 до 34,5% остропрогрессирующих форм (Баласанянц Г.С., 2000; Бабаева И.Ю., 2003; Смурова Т.В., 2005; Перминова И.В., 2006). В период резкого ухудшения эпидемиологической ситуации в Российской Федерации изменились клинические проявления и течение диссеминированного туберкулеза, остается низкой его эффективность лечения (Дорошенкова А.Е., Бабаева И.Ю., 2002; Кузьмина Н.В., 2003; Бурухи-наЛ.В., 2004; Перминова И.В., 2006; Горохова И.В., 2006).

Однако в литературе нет данных о частоте и течении диссеминированного и милиарного туберкулеза среди других клинических форм туберкулеза в экстремальных условиях северных широт, методах его выявления, исходах. Не изучено течение генерализованных форм туберкулеза в условиях северного региона. За последнее десятилетие произошли значительные изменения в тактике лечения различных форм туберкулеза легких и других локализаций. В настоящее время не имеется сведений об эффективности лечения диссеминированного туберкулеза в условиях северных широт при воздействии экстремальных климатических факторов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью настоящей работы явилось изучение частоты, течения и эффективности лечения диссеминированного туберкулеза в условиях северных широт при воздействии экстремальных климатогеографических факторов. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить частоту, течение и исходы диссеминированного и милиарного туберкулеза легких в условиях северного региона.

2. Проанализировать клинико-рентгенологические проявления диссеминированного и милиарного туберкулеза в условиях северного региона.

3. Изучить клиническую и иммунологическую характеристику диссеминированного туберкулеза у ВИЧ-инфицированых больных.

4. Изучить распространенность и клинические проявления генерализованных форм туберкулеза в условиях северного региона.

5. Оценить эффективность лечения больных диссеминированным туберкулезом по схемам, определяемым приказом МЗ РФ № 109 от 21.03.2003 года «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ» в условиях северного региона.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

1. Впервые изучены частота, течение и исходы диссеминированного и мили-арного туберкулеза в условиях северных широт.

2. Определены клинико-рентгенологические проявления диссеминированного и милиарного туберкулеза легких в условиях северных широт, характеризующиеся значительной тяжестью клинических симптомов, распространенностью и поликавернозным характером процесса, частым бактериовыделением с высокой частотой лекарственной устойчивости.

3. Впервые исследованы клинические и иммунологические проявления диссеминированного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных в условиях северного региона.

4. Впервые определены частота и течение генерализованных форм туберкулеза в условиях северного региона.

5. Впервые изучена эффективность схем лечения больных диссеминированным туберкулезом по схемам, определяемым приказом МЗ РФ № 109, в условиях северного региона.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Проведенное исследование показало, что диссеминированный п мил и арный туберкулез легких в условиях северного региона характеризуются значительной тяжестью клинических проявлений, распространенностью и поликавернозным характером процесса, частым бактериовыделением с высокой частотой лекарственной устойчивости. Проведенное впервые исследование имму-

нологического статуса ВИЧ-инфицированных больных диссеминированным туберкулезом в условиях северного региона выявило существенные изменения уровня изучаемых показателей. Доказана необходимость проведения своевременного дообследования внутренних органов и консультации узких специалистов в связи со склонностью диссеминированного и милиарного туберкулеза к генерализации. Определены эффективность лечения больных диссеминированным туберкулезом по схемам, регламентируемым приказом МЗ РФ № 109 в условиях северного региона, а также причины, снижающие ее эффективность.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. В условиях северного региона в структуре клинических форм среди впервые выявленных больных диссеминированный туберкулез стоит на 3 месте, а среди причин смерти от туберкулеза - на 2 месте. Несмотря на низкое процентное содержание выявляемых больных милиарным туберкулезом, его значение определяется высокой летальностью больных.

2. Диссеминированный туберкулез легких в условиях северного региона характеризуется значительной выраженностью клинических проявлений, частым бактериовыделением, образованием множественных полостей деструкции в легких, высокой распространенностью лекарственной устойчивости возбудителя заболевания к антибактериальным препаратам.

3. Диссеминированный туберкулез у ВИЧ-инфицированных больных сопровождается бактериовыделением и наличием полостей распада у большинства больных, а также изменениями иммунологического статуса: снижением содержания лейкоцитов у 1/5 больных, общего числа Т-лимфоцитов и абсолютного содержания С04-лимфоцитов у трети больных, снижением коэффициента СЭ4/С08 у всех больных; повышением абсолютного содержания С08-лимфо-цитов у большей части больных.

4. Генерализация туберкулезного процесса наблюдается у 1/10 больных диссеминированным и у 1/3 больных милиарным туберкулезом. Прижизненное выявление изменений туберкулезного характера помимо легких в других органах отмечается менее чем у половины больных.

5. Лечение больных диссеминированным туберкулезом по схемам, определяемым приказом МЗ РФ № 109 в условиях северного региона обеспечивает ускорение темпов абацнллирования и прекращение бактериовыделения через 3 месяца у большей части больных; приводит к закрытию полостей распада через 9 месяцев у половины больных.

6. Проведение коррекции химиотерапии в соответствии с лекарственной чувствительностью МБТ с включением в схему лечения таких препаратов, как фторхинолоны, ПАСК, циююсерин, капреомицин позволяет добиться прекращения бактериовыделения у большего количества больных.

7. На эффективность лечения больных диссеминированным туберкулезом оказывают влияние распространенность процесса, наличие и размер деструкции.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Результаты исследования нашли применение в работе Сургутского клинического противотуберкулезного диспансера, материалы работы используются в лекциях и на практических занятиях в Сургутском государственном университете.

ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

По теме диссертации опубликовано 19 работ в отечественных и зарубежных изданиях. Материал исследований обсуждался на VIII Окружной конференции молодых ученых Ханты-Мансийского автономного округа, на V конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», клинической врачебной конференции Сургутского клинического противотуберкулезного диспансера, заседании кафедры факультетской терапии медицинского института

при Сургутском государственном университете. Работа апробирована на заседании научного проблемного совета при медицинском институте ГОУ ВПО СурГУ ХМАО - Югры.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 266 источников отечественных и зарубежных авторов. Работа содержит 25 таблиц, 34 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для оценки эпидемических характеристик диссеминированного туберкулеза в условиях северного региона была изучена медицинская документация больных, впервые взятых на учет в Сургутском клиническом противотуберкулезном диспансере в период с 2003 по 2005 годы. Всего за этот период было выявлено 982 больных, из них с диссеминированным туберкулезом - 114 больных, с милиарным туберкулезом - 18 больных. Исследование включало анализ клинической структуры впервые выявленного туберкулеза, методов его выявления, частоты бактериовыделения и деструктивных изменений в легких.

В соответствии с задачами исследования для изучения клинико-рентге-нологических проявлений и лабораторных показателей диссе-минированного и милиарного туберкулеза в условиях Северного региона под наблюдение взяты все больные, прошедшие стационарное лечение на базе Сургутского клинического противотуберкулезного диспансера в период с 2003 по 2005 годы -208 больных диссеминированным и 18 больных милиарным туберкулезом. В связи с недостаточным числом больных милиарным туберкулезом за указанный период, в исследование включены еще 8 больных милиарным туберкулезом, проходивших лечение в 2001-2002 годах.

Для оценки клинических проявлений и иммунологических показателей диссеминированного туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, в исследование включены 30 ВИЧ-инфицированных больных диссеминированным туберкулезом.

Для анализа использовались данные отчетов диспансера за 2003-2005 годы, амбулаторные карты, истории болезней и рентгенологическая документация больных диссеминированным и милиарным туберкулезом.

Обследование больных проводилось по единой методике, включающей сбор данных анамнеза, физикального, лабораторного (общеклинические методы) обследования, бактриоскопическое и бактериологическое исследования мокроты, рентгенологическое исследование грудной клетки. Всем больным при поступлении проводили иммуноферментентный анализ на наличие антител к ВИЧ. У 30 ВИЧ-инфицированных больных диссеминированным туберкулезом выполнено углубленное иммунологическое исследование крови с определением общего количества лейкоцитов, абсолютного и процентного содержания лимфоцитов, Т-лимфоцитов, СШ-лимфоцитов, С08-лимфоцитов, а также соотношения СЕ)4/С08.

В соответствии с задачами нашего исследования была изучена эффективность лечения 74 больных диссеминированным туберкулезом в условиях северного региона по схемам, определяемым приказом МЗ РФ № 109. Они составили основную группу. В группу сравнения включены 68 больных диссеминированным туберкулезом, которым проводили химиотерапию до вступления в силу вышеуказанного приказа. Группы были сопоставимы по клинико-рентгенологическим проявлениям. 29 человек (39,2%) в основной группе и 22 человека (32,4%) группы сравнения были выявлены и получали противотуберкулезную терапию впервые (р > 0,05). Остальные больные (45 человек, 60,8% основной группы и 46 человек, 67,6% группы сравнения) получали повторные курсы химиотерапии (р > 0,05).

Лечение впервые выявленных больных диссеминированным туберкулезом в основной группе проводилось по схемам, определяемым приказом № 109 с обязательным применением на первых этапах лечения не менее 4 препаратов основного ряда с длительностью лечения 6-8 месяцев. Выбор схемы лечения определялся риском лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза, распространенностью туберкулезного процесса и эпидемической опасностью больного.

Больным группы сравнения назначалось меньшее количество препаратов с включением в схему лечения в различных комбинациях изониазида, рифам-пицина, пиразинамида, этамбутола, протионамида, с обязательным назначением препаратов из группы аминогликозидов, часть антибактериальных препаратов применялась интермитгирующим режимом. Длительность лечения у больных этой группы составляла не менее 12 месяцев, выбор схемы зависел от распространенности инфильтративных и деструктивных изменений в легких, характера выявленной лекарственной устойчивости, переносимости антибактериальных препаратов. При наличии лекарственной устойчивости к изониазиду его заменяли, как правило, на канамицин или протионамид, к рифампицину -на рифабутин, тогда как в основной группе каждый из них менялся на два резервных препарата. Препараты из группы фторхинолонов назначались крайне редко у больных группы сравнения, а в основной группе у половины больных, ПАСК, циклосерин, капреомицин не назначались ни одному больному группы сравнения. В группе сравнения не допускалось одновременное назначение рифампицина и фторхинолонов.

Эффективность лечения больных диссеминированным туберкулезом оценивалась через 2-3 месяца, через 6, 9 и 12 месяцев по динамике клинических проявлений заболевания, частоте и срокам прекращения бактериовыделе-ния, частоте и темпам регрессии деструктивных и воспалительных изменений в легочной ткани.

Для исследования особенностей клиники и вариантов течения диссеми-нированного и милиарного туберкулеза, послужившего причиной смерти, проведен анализ историй болезней и протоколов вскрытия больных, умерших в 2003-2005 годах. Всего умерших от диссеминированного туберкулеза было 34 больных и от милиарного туберкулеза - 11 больных.

Статистическая обработка материала производилась с помощью компьютерной программы для статистического анализа «Биостатистика» по методам, описанным в книге С.А. Гланца «Медико-биологическая статистика», 1993 г., перевод издательства «Практика», 1998 г. и пакета программ «Microsoft Excel 2003 для Windows ХР».

Результаты исследования

Изучение распространенности диссеминированного и милиарного туберкулеза показало, что в экстремальных климато-географических условиях северных широт среди всех впервые выявленных форм туберкулеза легких дис-семинированный туберкулез составляет 11,6%, занимая 3 место после ин-фильтрагивного (46,84%) и очагового (22,7%) туберкулеза. Милиарный туберкулез составил ] ,83%. Среди конгингентов противотуберкулезного диспансера диссеминированный туберкулез стоит на 4 месте после инфильтративного (41%), очагового (16,8%), фиброзно-кавернозного туберкулеза (12,1%) и составляет 11,9%.

Анализ данных исследования 114 больных диссеминированным туберкулезом и 18 больных милиарным туберкулезом, впервые взятых на учет в противотуберкулезном диспансере г. Сургута за 2003-2005 годы и, проведенное сравнение с результатами исследования всех впервые выявленных больных за данный период времени показало, что при проведении профилактических осмотров было выявлено 40,4% больных (46 человек) диссеминированным и лишь 5,6% больных (1 пациент) милиарным туберкулезом, тогда как среди всех

впервые выявленных больных при профосмотрах выявлено 70% больных (691 пациент), р < 0,05.

Бактериовыделение обнаружено в 46,9% случаев среди всех впервые выявленных больных туберкулезом за изучаемый период (461 больных), в 73,7% случаев при диссеминированном туберкулезе (84 больных), р < 0,05, в 44,4% случаев при милиарном туберкулезе (8 больных), р > 0,05.

Деструктивные формы выявлены в 36,6% случаев среди впервые выявленных больных в целом (360 человек), в 61,4% случаев при диссеминированном туберкулезе (70 больных), р < 0,01, в 22,2% случаев при милиарном туберкулезе (4 человека), р > 0,05.

Среди причин смерти от туберкулеза диссеминированный туберкулез занял второе место после фиброзно-кавернозного туберкулеза и послужил причиной смерти у 20,4% больных (34 из 167 больных, умерших от туберкулеза за 2003-2005 годы). У 6,6% больных, умерших от туберкулеза, выявлен милиар-ный туберкулез (11 человек). Более половины умерших от диссеминированно-го туберкулеза (22 человека, 64,7%) и все умершие от милиарного туберкулеза были выявлены впервые.

Для решения поставленных задач было проведено изучение клинико-рентгенологических проявлений и лабораторных показателей у 208 больных диссеминированным и у 26 больных милиарным туберкулезом легких и дана их сравнительная характеристика.

Среди больных диссеминированным туберкулезом были выявлены впервые 114 человек (54,8%), обострение туберкулезного процесса наблюдалось у 65 пациентов (31,2%), рецидивы - у 29 больных (14%). При милиарном туберкулезе впервые выявленных больных было 92,3% (24 человека), р < 0,05, по одному больному - с обострением и рецидивом (3,85%), р < 0,05.

Составленная социальная характеристика больных диссеминированным и милиарным туберкулезом свидетельствует о том, что развитие этих форм

наблюдается преимущественно у лиц мужского пола, не имеющих постоянной работы, но трудоспособного возраста, имеющих судимость в анамнезе, а также страдающих хроническим алкоголизмом и наркоманией.

Из сопутствующих заболеваний у 47 больных (24%) диссеминирован-ным туберкулезом выявлена патология бронхолегочной системы, у 32 больных (15,4%) - вирусный гепатит С, изменения со стороны желудочно-кишечного тракта - у 14 больных (11,5%). При милиарном туберкулезе чаще встречалось сочетание его с вирусным гепатитом С - у 4 человек, 15,3% (р > 0,05), по 7,6% (2 больных) имели хронический бронхит (р > 0,05) и заболевания желудочно-кишечного тракта (р > 0,05).

Начало заболевания было острым (развитие симптомов заболевания в течение месяца) у 66 больных диссеминированным (31,7%) и у 13 больных мили-арным туберкулезом (50%), р<0,05, подострым - у 134 (64,4%) и 13 (50%) больных соответственно, р<0,05. Бессимптомное течение установлено у 8 (3,9%) больных диссеминированным туберкулезом, р > 0,05.

Симптомы поражения бронхолегочной системы выявлены у 87% больных (181 человек) диссеминированным и у 53,8% больных (14 человек) мили-арным туберкулезом, р<0,05, симптомы интоксикации отмечены у 88,9% и 100% больных (185 и 26 человек) соответственно, р >0,05. Несмотря на наличие жалоб у большей части больных, за медицинской помощью в течение месяца после появления симптомов заболевания обратились только 25% больных диссеминированным и 46,2% больных милиарным туберкулезом (52 и 12 пациентов), р < 0,05.

При объективном обследовании тяжелое состояние выявлено у 18 больных (8,7%) диссеминированным и у 15 больных (57,7%) милиарным туберкулезом, р < 0,05, состояние средней тяжести - у 64 и 7 больных, (30,8% и 26,9%), р>0,05, удовлетворительное состояние у 126 и 4 больных (60,5 и 15,4%), р < 0,05.

Исследование периферической крови показало снижение уровня гемоглобина у 126 больных (60,6%) диссеминированным и 18 больных (69,2%) милиарным туберкулезом, р > 0,05, снижение количества эритроцитов - у 45 и 13 больных (21,6% и 50%) соответственно, р<0,05, повышение количества лейкоцитов - у 45 и 13 больных (21,6% и 50%), р <0,05, повышение процентного содержания палочкоядерных нейтрофилов - у 14 и 50 человек (53,4% и 24%) р < 0,05, понижение лимфоцитов - у 11 и 44 больных (42,3% и 21,2%) р < 0,05. Более чем у половины больных обеих исследуемых групп при поступлении была повышена скорость оседания эритроцитов - у 133 (63,9%) больных диссеминированным и 17 (65,3%) больных милиарным туберкулезом, р > 0,05.

Бактериовыделителями являлись 78,4% больных диссеминированным и 50% больных милиарным туберкулезом (163 и 13 человек), р<0,05, из них у 27,3% и 60% больных отмечалось массивное бактериовыделение (32 и 6 пациентов соответственно), р < 0,05. Скорость роста микобактерий в среднем составила 29,34 ± 7,56 дней у больных диссеминированным и 28,09 ± 3,23 у больных милиарным туберкулезом.

Устойчивость микобактерий к лекарственным препаратам имели 69 больных (33,2%) диссеминированным туберкулезом, из них первичную лекарственную устойчивость имели 24 больных (34,8%). Чаще всего лекарственная устойчивость отмечалась к стрептомицину - в 85,5% случаев (59 из 69 больных с лекарственной устойчивостью), к рифампицину - в 56,5% (39 из 69 больных), в 31,9% случаев (22 больных) - к канамицину. К изониазиду и этамбутолу устойчивость имели по 24,6% больных (17 человек к каждому препарату). МЛУ выявлена в 18,8% случаев (13 из 69 больных). При милиарном туберкулезе лекарственная резистентность обнаружена у 30,7% больных (8 человек), первичная устойчивость выявлена у 7 из них (87,5%). К стрептомицину были устойчивы все больные с резистентностью (8 человек, 100%), к изониазиду - половина пациентов (4 человека, 50%), к рифампицину - 1/4 боль-

ных (2 человек, 25%). По одному человеку имели устойчивость к канамицину и этамбутолу, 12,5%. МЛУ обнаружена у 25% больных (2 человека), рис 1.

Рисунок 1

Спектр лекарственной устойчивости в исследуемых группах 100,0%

Э Я Н Е К

и диссеминированный Я милиарный

Проведенное рентгенологическое исследование выявило преобладание у большей части больных диссеминированным туберкулезом (133 человека, 63,9%) и у всех больных милиарным туберкулезом распространенного процесса, р < 0,05. У 47,1% больных диссеминированным туберкулезом (98 человек) обнаружена тенденция к слиянию очагов.

Деструктивные изменения ткани легких встречались у 68,8% больных (143 человека) диссеминированным и 34,6% больных (9 человек) милиарным туберкулезом, р < 0,05, из них у 67,1% и 77,1% больных преобладали множественные полости распада с образованием системы полостей (у 96 и 7 пациентов соответственно), р>0,05. Полости распада у всех больных милиарным туберкулезом были мелкими, у больных диссеминированным туберкулезом мелкие полости обнаружены у 72 человек (34,6%), полости распада средних размеров у 70 больных (33,6%), крупные полости выявлены у 32 больных (15,4%), гигантские -у II (5,3%), причем чаще отмечалось сочетание полостей распада различных размеров. Преобладание у больных диссеминированным туберкулезом полостей распада крупных и средних размеров приводило к необратимым из-

менениям легочной ткани и ухудшало прогноз излечения данной категории больных.

Таким образом, при милиарном туберкулезе достоверно чаще, чем при диссеминированном, наблюдается тяжелое состояние с острым началом заболевания, изменения в общем анализе крови (лейкоцитоз, повышение процентного содержания палочкоядерных нейтрофилов, лимфопения и анемия), распространенный процесс ткани легких, подострое начало заболевания, бакте-риовыделение и деструктивные изменения ткани легких достоверно чаще выявляются при диссеминированном туберкулезе.

У ВИЧ-инфицированных больных диссеминированный туберкулез характеризовался наличием бактериовыделения в 80% случаев (24 из 30 больных) и полостей распада в 66,7% случаев (22 больных), а также изменениями иммунологического статуса: снижением содержания лейкоцитов у 20% больных, общего числа Т-лимфоцитов у 30%, абсолютного содержания С04-лим-фоцитов у 40% больных, снижением коэффициента СБ4\СБ8 у всех больных, причем у 36,7% больных его снижением ниже 0,4; повышением абсолютного содержания С08-лимфоцитов у 83,3% больных. Повышения процентного содержания С04-лимфоцитов и понижения С08-л(тмфоцитов не отмечалось ни у одного больного.

При сравнении данных обследования группы ВИЧ-инфицированных больных диссеминированным туберкулезом (30 человек) с группой ВИЧ-негативных больных диссеминированным туберкулезом (208 человек) выявлены достоверные различия только по следующим показателям: среди ВИЧ-инфицированных больных диссеминированным туберкулезом было больше неработающих (83,3% и 66,8%, р < 0,05), они чаще имели наркотическую зависимость (80% и 18,8%, р < 0,05) и вирусный гепатиг С (66,7% и 15,4%, р < 0,05); у них чаще отмечались ускорение СОЭ (93,3% и 63,9%, р < 0,05),

палочкоядерный сдвиг влево (50% и 24%, р<0,05); отрицательный результат пробы Манту (38,1% и 16,9%, р < 0,05).

Генерализация туберкулезного процесса выявлена у 11,1% больных диссеминированным (23 из 208 пациентов) и у 42,3% больных милиарным (11 из 26 пациентов) туберкулезом (р < 0,05), причем среди умерших генерализация встречалась достоверно чаще - в 47,1% и 100% случаев (16 из 34 человек и 11 человек), р<0,05. Таким образом, частота генерализованного туберкулеза, выявляемого при жизни больного, значительно меньше реальной частоты генерализованных процессов.

Помимо поражения легких, развитие туберкулезного менингита наблюдалось у 2,4% больных диссеминированным и 26,5% больных милиарным туберкулезом, поражение селезенки - у 2,4% и 15,5%, периферических лимфатических узлов - у 2,9% и 11,5%, печени - у 1,9% и 11,5%, почек - у 1,9% и 7,7% больных соответственно.

Генерализация процесса в 60,9% при диссеминированном и в 54,5% при милиарном туберкулезе (14 из 23 и 6 из 11 пациентов соответственно) выявлена посмертно и лишь в 39,1% при диссеминированном и 45,5% при милиарном туберкулезе (9 и 5 больных) поражение помимо легких других органов выявлено при жизни больного. Причем у 26% (6 из 23) больных диссеминированным туберкулезом и у 45,5% (5 из 11) больных милиарным туберкулезом при секционном исследовании после смерти больного было выявлено большее количество пораженных внутренних органов, чем при жизни больного. В связи с этим для своевременной диагностики поражения специфическим процессом, помимо легких, других органов необходима своевременная консультация узких специалистов.

В соответствии с задачами исследования изучена эффективность лечения больных диссеминированным туберкулезом. В основной группе купирование симптомов интоксикации наступило в более короткие сроки: через 2 месяца

лечения - у 62 из 74 больных, получавших лечение по схемам, определяемым приказом МЗ РФ № 109, 83,8%, в группе сравнения - у 42 и 68 больных, 61,8%, р < 0,05, через 6 месяцев - у всех больных основной группы, а в группе сравнения интоксикация сохранялась у 9 больных, 13,2%, р < 0,05, таблица 1.

Таблица 1

Частота и сроки исчезновения симптомов интоксикации

Группы больных Число больных Сроки исчезновения симптомов интоксикации (месяцы)

2 6 9

Основная абс. 74 62 12 0

% 100 83,8 16,2 0

Сравнения абс. 68 42 17 9

% 100 61,8 25 13,2

Р <0,05 >0,05 <0,05

Нормализация показателей крови через 2 месяца от начала лечения чаще наблюдалась в основной группе, чем в контрольной. Нормализация СОЭ произошла у 39,3% больных (24 из 64 пациентов с ускоренным СОЭ) основной группы и только у 16,4% больных (9 из 55 пациентов) группы сравнения, р < 0,05, нормализация процентного содержания лейкоцитов у 29,3% и 14,3% больных (12 из 41 пациентов и 5 из 35 пациентов), р <0,05. Уровень гемоглобина нормализовался у 31,6% больных (12 из 38 человек со сниженным уровнем гемоглобина до начала лечения) в основной группе и у 13,9% больных (5 из 36 больных) в фуппе сравнения, р < 0,05.

Из рис. 2 видно, что число больных диссеминированным туберкулезом, прекративших выделять МБТ в основной группе через 1 месяц (41,8%, 23 из 55 человек) и 3 месяца (70,9%, 39 человек) химиотерапии достоверно больше, чем в группе сравнения (22,4%, 11 из 49 человек, р < 0,05, и 46,9%, 23 человека, р < 0,05 соответственно), а также отмечена тенденция к улучшению показателя абацилирования у этой группы больных через 9 месяцев лечения.

Рисунок 2

Частота и сроки прекращения бактериовыделення

100% 80% 60% 40% 20% 0%

22,4%, р<0,05

70,9%

72,7% —V—

72,70% —>

1 мес.

3 мес. —•— основная

6 мес. сравнения

9 мес.

У части больных (15 больных основной группы, 27,3% и 18 больных, 36,7%, р > 0,05) через 9 месяцев лечения бактериовыделение сохранялось. Основными причинами этого были: наличие у данных больных полидеструктивного процесса - у 12 из 15 больных основной группы (80%) и 14 больных из 18 группы сравнения (77,8%), недисциплинированность в соблюдении пациентами режима лечения у 13 человек обеих групп (86,7% и 72,2% соответственно), а также выявление лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза у 7 больных основной группы (46,6%) и у 10 больных группы сравнения (55,6%).

При наличии лекарственной устойчивости МБТ у больных основной группы прекращение бактериовыделення к 6 месяцу лечения достигнуто у 64% больных (16 из 25 человек), тогда как у больных группы сравнения лишь у 39,3% больных (10 из 23 человек), р < 0,05, что связано с включением в схему лечения у этих больных таких препаратов резервного ряда, как фторхинолоны, ПАСК, циклосерин, капреомицин и увеличением количества антибактериальных препаратов.

Инволюция патологических изменений легочной ткани также происходила быстрее и чаще в основной группе, и, если через 2 месяца химиотерапии этот показатель незначительно отличался в исследуемых группах (26 больных

(35,1%) основной группы и 15 больных (22,1%) группы сравнения, р<0,05), то в дальнейшем, он был достоверно выше у больных основной группы: через 4 месяца химиотерапии - у 45 и 30 больных (60,8% и 44,2%), р < 0,05, к 6 месяцам - у 57 и 36 больных (73% и 53%), р < 0,05, к 9 месяцам - у 58 и 42 больных (78,4% и 61,8%), р< 0,05.

Эффективность лечения по показателю закрытия полостей распада в основной группе больных диссеминированным туберкулезом оказалась достоверно выше, чем в группе сравнения: через 6 месяцев этот показатель был достоверно выше в основной группе (у 20 из 52 больных с деструкциями (38,5%), в группе сравнения - у 10 из 49 больных (20,4%), р < 0,05, через 9 месяцев - у 27 и 13 больных (52,1% и 26,5% соответственно, р < 0,05), через 12 месяцев - у 28 и 16 больных (53,8% и 32,6%), р < 0,05 (рис. 3).

Рисунок 3

Частота и сроки закрытия полостей распада

—$—основная ■ сравнения

Основными причинами неэффективности лечения в основной группе были следующие факторы: наличие лекарственной устойчивости МБТ (прекращение бактериовыделения после 9 месяцев достигнуто у 80% больных с сохраненной лекарственной чувствительностью и лишь у 64% больных с анти-биотикорезистентностью, р<0,05), распространенность процесса (закрытие полостей распада через 12 месяцев лечения при распространенном процессе -у 41,2% больных, при ограниченном процессе - у 77,8%, р < 0,05), наличие множественных деструкции (сохранились у 68,6% больных, единичные закры-

лись у всех больных, р < 0,05) крупных (сохранились у всех больных) и средних размеров (закрылись у 21,4% больных, мелкие полостей распада - у 75,7% больных, р < 0,05).

ВЫВОДЫ

1. В условиях северного региона диссеминированный туберкулез составляет 11,6% среди всех впервые выявленных больных и находится на 3 месте, а среди причин смерти от туберкулеза - на 2 месте, на его долю приходится 20,4% умерших. Милиарный туберкулез диагностируется у 1,83% впервые выявленных больных и 6,6% умерших от туберкулеза.

2. Диссеминированный туберкулез легких в условиях северного региона протекает с симптомами поражения бронхолегочной системы в 87% случаев и симптомами интоксикации в 88,9% случаев, милиарный туберкулез - в 53,8% и 100% случаев соответственно.

3. Бактериовыделение встречается у 78,4% больных диссеминированным туберкулезом легких и у 50% больных милиарным туберкулезом, деструктивные изменения обнаруживаются у 68,8% и 34,6% больных соответственно.

4. Лекарственная устойчивость микобактерий при диссеминированном туберкулезе легких выявляется у 33,2% больных. Устойчивость к стрептомицину наблюдается у 85,5% больных, к рифампицину - у 56,5%, к канамицину - у 31,9%, изониазиду и этамбутолу - у 24,6%. У 30,7% больных милиарным туберкулезом отмечается лекарственная резистентность, из них у всех больных к стрептомицину, у половины - к изониазиду, у 1\4 - к рифампицину. Множественная лекарственная устойчивость выявляется у 18,8% больных диссеминированным и 25% больных милиарным туберкулезом.

5. Диссеминированный туберкулез у ВИЧ-инфицированных больных характеризуется наличием бактериовыделения у 80% больных и полостей распада у 66,7% больных, а также изменениями иммунологического статуса: снижением содержания лейкоцитов у 20% больных, общего числа Т-лимфоцитов у 30%,

абсолютного содержания С04-лимфоцитов у 40% больных, снижением коэффициента СШ\СБ8 у всех больных, причем у 36,7% больных его снижением ниже 0,4; повышением абсолютного содержания СОН-лимфоцитов у 83,3% больных. Повышения процентного содержания СБ4-лимфоцитов и понижения С08-лимфоцитов не отмечалось ни у одного больного.

6. Генерализация туберкулезного процесса наблюдается у 11,1% больных диссеминированным и у 42,3% больных мипиарным туберкулезом и сопровождается развитием туберкулезного менингита у 2,4% больных диссеминированным и 26,5% больных милиарным туберкулезом, поражением селезенки -у 2,4% и 15,5%, периферических лимфатических узлов - у 2,9% и 11,5%, печени - у 1,9% и 11,5%, почек - у 1,9% и 7,7% больных соответственно. У 60,9% больных диссеминированным и 54,5% больных милиарным туберкулезом с генерализацией процесса изменения в других органах выявляются только посмертно.

7. Лечение больных диссеминированным туберкулезом по схемам, определяемым приказом МЗ РФ №109 от 21.03.2003 года «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ» в условиях северного региона позволяет добиться прекращения бактериовыделения через I месяц лечения -у 41,8%, через 3 месяца - у 70,9% больных, что достоверно выше, чем при применении других режимов химиотерапии (у 22,4% и 46,9% больных соответственно, р < 0,05); а также способствует более частому закрытию полостей распада: через 9 месяцев лечения - в 52,1%, через 12 месяцев - в 53,8% случаев (в группе сравнения эти показатели составляют 26,5% и 32,6%, р < 0,05).

8. Проведение в основной группе коррекции химиотерапии в соответствии с лекарственной чувствительностью МВТ с включением в схему лечения таких препаратов, как фторхинолоны, ПАСК, циклосерин, капреомицин позволяет добиться прекращения бактериовыделения через 6 месяцев у 64% больных, в фуппе сравнения - лишь у 39,3% больных (р < 0,05).

9. Эффективность лечения больных диссемннированным туберкулезом по показателю закрытия полостей распада достоверно ниже при распространенном процессе, наличии множественных деструкции средних и крупных размеров.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая склонность диссеминированного и мил парного туберкулеза к генерализации с одновременным вовлечением в специфический процесс нескольких органов и систем, в комплекс общего обследования таких больных необходимо включение своевременного дообследования внутренних органов и консультации узких специалистов.

2. В связи с высокой распространенностью в северном регионе резистентности микобактерий к стрептомицину у больных диссеминированным и мил парным туберкулезом следует использовать его только при подтвержденной лекарственной чувствительности к этому препарату.

3. При проведении своевременной коррекции химиотерапии следует включать в схему лечения лекарственно устойчивого диссеминированного туберкулеза фторхинолоны, ПАСК, циклосерин, капреомицин.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Карпин В.А., Каттохин В.Н., Зуевская Т.В., Мусатова Н.В. Мониторинг заболеваемости коренного населения Ханты-Мансийского автономного округа // Экология человека. - 2003. -№ 3. - С. 3-5.

2. Кузьмина Н.В., Мусатова Н.В. Генерализованный туберкулез в северном регионе // Сб. тр. XV Национ. конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2005. - С. 177.

3. Кузьмина Н.В., Мусатова Н.В. Генерализованные формы туберкулеза на современном этапе // Сб. тр. XVII Национ. конгресса по болезням органов дыхания. - Казань, 2007.-С. 198.

4. Кузьмина Н.В., Мусатова Н.В. Особенности течения диссеминированного туберкулеза легких с сопутствующим хроническим гепатитом С // Сб. тр. XVII Нацнон. конгресса по болезням органов дыхания. - Казань, 2007. - С. 198.

5. Кузьмина Н.В., Мусатова Н.В. Милиарный туберкулез в условиях северного региона // Сб. тр. XVII Национального конгресса то болезням органов дыхания. -Казань, 2007.-С. 197.

6. Кузьмина Н.В., Вялков А.И., Мусатова Н.В. Анализ смертности от туберкулеза в условиях северных широт // Сб. тр. XVII Национ. конгресса по болезням органов дыхания. - Казань, 2007. - С. 204.

7. Кузьмина Н.В., Мусатова Н.В. Течение милиарного туберкулеза в Северном регионе // Сб. науч. трудов. Вып. 27. Естественные науки / Сургут, Изд-во СурГУ, 2007.-С. 195-200.

8. Кузьмина Н.В., Вялков А.И., Мусатова Н.В. Сравнительный анализ эпидемиологических показателей по туберкулезу у коренного и приезжего населения г. Сургута Хаты-Мансийского национального округа // Сб. тр. XVII Национ. конгресса по болезням органов дыхания. - Казань, 2007. - С. 203.

9. Кузьмина Н.В., Карпин В.А., Мусатова Н.В. Частота диссеминированного туберкулеза легких в условиях северного региона // Экология и безопасность жизнедеятельности: Сб. статей VII Междунар. науч.-пракг. конф. - Пенза, 2007. - С. 113-115.

10. Кузьмина Н.В., Мусатова Н.В. Случай развития острого милиарного туберкулеза // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2008. - № 1. - С. 36-38.

11. Кузьмина Н.В., Мусатова Н.В. Смертность от диссеминированного туберкулеза легких в условиях северного региона // Сб. тр. V Конференции молодых ученых России с межлунар. участием: «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». - Москва, 2008. - С. 307-308.

12. Кузьмина Н.В., Мусатова Н.В., Мельников Е.В. Результаты применения стандартных режимов химиотерапии у больных туберкулезом в условиях северного ре-

гиона // Сб. тр. V Конф. молодых ученых России с м саду нар. участием: «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». - Москва, 2008. - С. 308.

13. Кузьмина Н.В., Мусатова Н.В., Мельников Е.В. Эпидемиологическая стуация по туберкулезу в учреждениях Управления Федеральной службы исполнения наказаний по Ханты-Мансийскому автономному округу - Югре // Сб. тр. V Конференции молодых ученых России с междунар. участием: «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». - Москва, 2008. - С. 287-288.

14. Кузьмина Н.В., Мусатова Н.В. Эффективность этиотропнош лечения больных диссеминированным туберкулезом в условиях северного региона // Сб. тр. XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2008. - С. 238.

15. Кузьмина Н.В., Мусатова Н.В., Мельников Е.В. Иммунологический статус ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом в условиях северного региона// Сб. тр. XIII Международного конгресса по реабилитации в медицине и иммунореабилитации. -Дубай, ОАЭ, 2008.-С. 72.

16. Кузьмина Н.В., Мусатова Н.В., Мельников Е.В. Организация противотуберкулезной помощи в пенетенциарных учреждениях ХМАО — Югры // Окружающая среда и здоровье: Сб. статей V Всерос. науч.-пракг. конф.-Пенза, 2008.-С. 114-116.

17. Кузьмина Н.В., Мусатова Н.В., Мельников Е.В. Клинико-ентгенологаческая характеристика диссеминированного туберкулеза в условиях Северного региона // Медицинская экология: Сб. статей VII Междунар. науч.-пракг. конф. - Пенза, 2008. -С. 97-99.

18. Кузьмина Н.В., Мусатова Н.В. Течение генерализованного туберкулеза в условиях северного региона // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2008. -№ 6.-С. 22-24.

19. Кузьмина Н.В., Мусатова Н.В. Диагностика и дифференциальная диагностика милиарного туберкулеза легких // Пульмонология. -2008. -№ 3. -С. 98-101.

МУСАТОВА НАТАЛЬЯ ВЛАДИМИРОВНА

ТЕЧЕНИЕ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ДИССЕМИНИРОВАННЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ В УСЛОВИЯХ СЕВЕРНОГО РЕГИОНА

14.00.26 - фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 29.12.2008 г. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,5. Уч.-изд. л. 1,3. Тираж 100. Заказ Б-119.

Отпечатано в полиграфическом отделе издательского центра СурГУ. г. Сургут, ул. Лермонтова, 5.