Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Эффективность лечения больных деструктивными формами туберкулеза легких в зависимости от сроков определения лекарственной устойчивости микробактерий туберкулеза к химиопрепаратам

РГ6 од

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ Л1ЕДИЦИНСКИХ НАУК

«•« п чгЧ _

'ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТУБЕРКУЛЕЗА

На правах рукописи УДК : 616.24—002,52—085.2.33«312»

АЖМУХАНБЕТОВА ЖАМИЛА КОРГАНБЕКОВНА

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМИ ФОРМАМИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СРОКОВ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА К X ИМИ О ПРЕПАРАТАМ

14.00.26 — фтизиатрия

Авторефер ат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1993

/.2: 3/1

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской Академии медицинских паук (директор—академик РАМН, лауреат Государственной премии, профессор А. Г. Хоменко).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В. И. Чуканов

Научный консультант: кандидат медицинских наук А. А. Корнеев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н. М. Рудой

доктор медицинских наук Д. Т. Леви

Ведущее учреждение — С.-Петербургский научно-исследо-вагсльский институт фтизиопульмонологин.

Защита состоится « 1994 г. в « ча-

сов на заседании специализированного Совета Д 074.29.01 при Центральном НИИ туберкулеза РАМН.

Адрес института: 107564, Москва, Яузская аллея, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « 9 »^¿¿СвЬ-^М^ 1993 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук,

профессор В. А. Фирсова

Актуальность проблемы.

Эффективность антибактериальной терапии туберкулеза легких является главным критерием успеха в полноценном излечении. Совершенствование химиотерапии больных деструктивным туберкулезом легких продолжает оставаться актуальной задачей фтизиатрии /Хоменко А.Г.,1931, Хоменко А.Г. и соавт.,1933, Пилипчук Н.С.,1987, Дорошенкова А.Е. и соавт.,1990/.

Структура заболеваемости туберкулезом легких в настоящее время отличается относительно высоким удельным весом деструктивных форм,достигающих 35-45;1 и частотой бактерисвццеления до 55-62^ /Рослик С.М. и соавт.,1985, Хоменко А.Г.,1988/.

Сд::ей из главных причин недостаточной эффективности лечения больннх деструктивным туберкулезом легких «вллстся лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам /Рудой K.M.,1959, Хоменко А.Г.,1980, Смурова Т.Ф. и соавт., 1981, Стаднинова A.B. и соапт.,1587/.

Отмечен рост полпрезистокткых форм млжобактерий туберкулеза в структуре больных с впервые выявленными и хроническими формата туберкулеза легких за последние 15 лет соответственно с 9,05? до 59,7/! я с 52,3л до 82,2% /Абрамоьская А.К., Алткпова С.И. ,1988, Вишневский Б.И. и соавт.,1992, Чэрноградсхий И.П. и соавт.,1992/.

По данным С.В.Бондяка/1992/ у больных с хроническими формами туберкулеза легких к началу химиотерапии в стационаре ужо выделялись лекарственно-устойчивые штаммы микобактерий туберкулеза, причем с тенденцией к нарастанию лекарственной устойчивости к отдельным препаратам, особенно к рифампицину/24,2#/ и определялась полирезистентность к 3 и более препаратам.

Развитие лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза /МЕГ/ снижало эффективность лечения рифампицкном, этамбутолом и дру-

гили противотуберкулезными препаратами, причем бактериовыделение прекращалось в 56-63,6$, а каверны закрывались всего в 4,2-4,4$ /Vамолат A.C.,1970,1971, Рабухин А.Е. и соавт.,1972, Гольштейн В.Д., Прохоров Е.П.,1973/.

При выявлении полирезистентности в 3,5 раза снижались показатели эффективности химиотерапии и значительно удлинялись срока стационарного лечения.

Использование традиционных методик определения лекарственной резистентности МБТ позволяет лишь через 2-3 месяца получить данные о чувствительности МБТ к хнмиопрепаратам. Оказывается,что в большинстве своем больным с самого начала лечения назначаются хи-миопрепараты без достаточной информации о наличии или отсутствии лекарственной резистентности МБТ к препаратам, назначенных больному.

В связи с этим, возрастает заинтересованность /как с точки зрения выбора, так и своевременной коррекции химиотерапевтических режимов/ в ускоренных методах лабораторной диагностики лекарственной устойчивости МБТ.

Вопрос о влиянии раннего определения лекарственной устойчивости МБТ у больных деструктивными формами туберкулеза легких изучен недостаточно.

Ряд авторов считают необязательным определение лекарственной устойчивости МБТ у впервые выявленных больных туберкулезом легких,,, указывая на небольшую частоту первичной лекарственной устойчивости IßT и отрицая ее клиническое значение /Рудой Н.М..Кривенко Г.Т.,1988.

Mi ЬкI Jon. ,1972, Томан Н., 1980/. Поэтому изучение влия-

ния раннего определения лекарственной устойчивости МБТ на эффективность лечения больных деструктивным туберкулезом легких остается актуальным..

Изучении наиболее распространенных методов определения декарст-

венной устойчивости ЮТ,поиску быстрых новых методов определения спектра устойчивости возбудителя туберкулеза посвящен ряд работ отечественных и зарубежных авторов. Заслуживает внимания изучение соответствия спектра лекарственной устойчивости MET при постановке прямым/быстры«/ и непрямым методами определения лекарственной устойчивости МБТ, а также изменение спектра устойчивости в процессе лечения.

Цель исследования. Целью настоящей работы является изучение влияния раннего определения лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза на эффективность лечения больных деструктив шел туберкулезом легких.

Задачи исследования.

1. Изучить частоту ссппедотай лекарственной устойчивости МБТ к Езспгазкду, рифгмппцнну, эта1Я5утолу, стрепто?,сщнну, канзмяцину, ви-омицнну, этксналпду по данным прлмого/бпетрего/ и непрямого методов абсолютных концентраций с учетом масскзисати бактериовыделения.

2. Научить эффективность леченая большие деструктивным тубер-■ кулезеи в гавкспмости от сроков коррекции химиотерапии по данным

прямого/быстрого/ и непрямого методов определения лекарственной устойчивости МБТ it хилиопрепаратам.

3. Определить показания для назначения прямого метода определения лекарственной устойчивости МБТ у больных деструктивнкм туберкулезом легких с различной лекарственной устойчивостью МБТ.

4. Разработать критерии постановки прямого метода определения лекарственной устойчивости МВТ к химиопрепаратам.

Научная новизна работы. Изучена эффективность лечения больных деструктивным туберкулезом легких в зависимости от сроков коррекция химиотерапии по данным прямого/быстрого/ в непрямого методов определения лекарственной устойчивости МБТ к химиопрепаратам.

Установлено,что при ранней коррекции химиотерапии по данным прямого метода определения лекарственной устойчивости МБТ к химиопрепаратам / до 2 месяцев / у 65,4$ больных деструктивным туберкулезом легких наблвдается прекращение бактериоввделения, т.к. при поздней коррекции химиотерапии по данным непрямого метода определения лекарственной устойчивости МБТ в этот же срок - лишь у 16,255. Выявлена выраженная клинико - рентгенологическая динамика туберкулезного процесса в первые 2 месяца лечения при ранней коррекции химиотерапии.

Показана целесообразность применения прямого метода определения лекарственной устойчивости МБТ к химиопрепаратам у больных деструктивным туберкулезом легких с массивным бактериовыделвнием. • -

Установлена возможность более раннего /в 2,5 раза/ выявления лекарственной устойчивости МБТ к взониазмду, стрептомицину, рифампи-цину, этамбутолу, этионамвду, канакнцину, вяомиотну прямым методом по сравнению с непрямым методом.

Изучен спектр лекарственной устойчивости МБТ на современном этапе. В настоящее время доминирующая роль в спектре полирезистентности МБТ у больных деструктив!™ туберкулезом легких принадлежит стрептомицину, изониазиду, рифампкцину.

Установлена необходимость постановки прямого метода определения лекарственной устойчивости МБТ к химиопрепаратам у больных деструктивным туберкулезом легких с массивным бактериовыделвнием не только при поступлении, но и в процессе химиотерапии / особенно в первые " 3-4 месяца лечения/ в .связи с риском появления лекарственной устойчивости МБТ, либо.расширением спектра имеющейся лекарственной устойчивости МБТ с целью своевременной коррекции лечения.

Практическое значение работы. Проведенные исследования показали необходимость ранней коррекции химиотерапии больных деструктивными формами туберкулеза легких согласно данным прямого метода определе-

кия лекарственной устойчивости Г.ЗзТ к химиопрепаратам. Проведение своевременной коррекции химиотерапии согласно результатам определения лекарственной устойчивости !.ЕТ прямым методом сокращает сроки прекращения бакториовцделения, улучшает клгнико - рентгенологи-ческуи картину у больных деструктивными фортами туберкулеза легких.

■ Результат;: работы позволяет рекомендовать применение прямого метода определения лекарственной устойчивости !.37Г к химиопрепаратам в клинике у болышх деструктивны!.® формами туберкулеза легких не только при поступления, но и в процессе химхетермшп.

Разработаны критерии постановки прямого котоца определения лекарственной устойчивости МБ? к химиепреааратвм. Установлоно,- что при постановка прямого метода определения лэкар<Йе:шоЙ устойчивости мннобаятеркй туберкулеза в качестве деторгента необходимо использовать 10,1 раствор ЯадРО^, в качестве ши атолла среды - плотную среду Потоку с увзличеншге содержанием стреме,стцнпа в ней до 10мкг/мй

Пасгамноя, мгноегмиэ на заг-.гту.

1. З^оетпеность Л6Ч01Е1Л больных л е-с тру™ тс: ль?.« формзма тубор-кудеза логкнх завозит от сроков коррекции пг.ястерапил с учетом данных спектра лекарственной устойчивости 1лБТ п хнкиолрепаратем.

2. Ранняя коррекция химиотерапии болъкпх деструктивным туберку-лз"ом логкях согласно данным прямого метода определения лекарственной устойтгвости МВТ к хзгшопрепаратам сокращает сроки прекращения бзжторговцдвлзкия, нормализации клпнико - рентгенологической картины процесса.

3. Разработанные критерии постановки прямого метода и-выявлен-кая достоверкооть результатов определения лекарственной устойчивости ?/БТ прямым методом позволлот рекомендовать применение его в клиника у больных деструктивными формами туберкулеза легких с массив ним

бактериовыделением не только при поступлении, но и в процессе химиотерапии для своевременной коррекции. ■ .

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на . ! заседании терапевтического отдела ЦНИИТ РАМН / 1993 /, всесоюзном j симпозиуме по вопросам лекарственной устойчивости микобактерий ту- ; беркулеза/Москва, 1992/.

Публикации. По теме диссертации опубликована 1 работа, 1 принята в печать.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, ;

3 глав собственных исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 168 источников / 128 отечественных авторов и 40 зарубежных /. Работа содержит 16 таблиц, иллюстрирована 13 рисунками и 3 клиническими примерами. :

Характеристика клинических наблюдений и методы исследования.

Для решения поставленных задач проведен анализ аффективности лечения 130 больных деструктивными формами туберкулеза легких в зависимости от сроков определения лекарственной устойчивости МБТ, лечившихся в клинике с 1989 по 1993 гг.

Среди обследованных было 96 мужчин и 34 женщины. Преобладали мужчины в возрасте от 30 до 39 лет. Больных с хроническими формами туберкулеза легких .было 50/38,52/, среди них со сроком заболевания свыше 5 лет - 24 больных. С впервые выявленным туберкулезом легких оказалось 68/52,4*/ больных. Рецидив туберкулезного процесса отмечен у 12/9,1%/ больших, из них преобладали больных с продолжительностью заболевания от 6 месяцев до 1 года. У 43 /33,1$/ пациентов был инфильтративный туберкулез, у 2 /1,Ъ%/ - туберкулома легких, у

4 /3,1%/ - диссеминированный туберкулез, у 20 /15,4J{/— кавернозный туберкулез, у 61 /46,9Й/ - фиброзно - кавернозный туберкулез легких.

Среди обследованных больных у 10 туберкулезный процесс был ограничен 1-2 сегментами /7,85?/, у 74 больных /55.7%/ был распространенный процесс /в пределах 3-5 долей/. Двусторонний процесс отмечен у 98 больных /75,4£/, односторонний - у 32 больных /24,6*/. Большее с формирующимися кавернами было 66 /50,8*/, сформированные каверны определялись у 52 /40%/ больных, начинающийся распад - у 12 /9,2?/. С множественными кавернами было 79 /60,5%/ больных.

Ери поступлении все больные выделяли микобактерии туберкулеза, в том числе - по данным бактериоскопии и посева больные с обмыта: бактериовыделением составили 87,7?.

У всех 130 больных была изучена скорость роста МВТ на плотных питательных средах. У 58 /44,65?/ больных рост МКГ выявлен ужз на 14-30 день. У 72 /55,42/ рост колоний появился значитель-

но позжэ 30 дней /до 3 кэсяцев/.

У 83/67,7?/ больных при первоначальном обследовании в хлккихе снстятута бия получен рос? устойчива к ярогявотубаркулз-препаратам *.<БТ. МокорсэнствптЕость вккзлена у 22 /25,0$/ больных, дирззистентпссть - у 24 /27,3$/, трирззистоптность - у 29 /32,9^/ больных. Лекарственная устойчивость МВТ к 4 препарата«* определялась 7 11 /12,5?/ больных, г. 5 препаратам - у 2 /2,3?/.

Сопутствуйте заболевания п'элись у 56 /43,1^/ больных. Преобладали пациенты с сахарным диабетом средней и тяжелой степени - 17 /30,45?/, о болезнями органов пищеварения - 16 /28,6^/, с хроническим обструктивным броюттом - 10 /17,9£/.

Всем больным проводились исследования, включенные в обязательный диагностический минимум, а также дополнительные методы по показаниям. . -">"*, - ' - ■ • у _

Бактериологическое иссяедовакиэ патологического материала /ко-крота, прошение зоди бронхоз/ на МВТ проводилось все» болытьа» при

поступлении л многократно в процессе лечения в стационарных условиях. Дри поступлении до начала лечения полное бактериологическое исследование /бактериоскопия и посевы/ проводились троекратно.

Бактериологическое исследование включало бактериоскопию мазков, окрашенных по Цшго-Нильсену или выявление МБТ методом люминесцентной микроскопия; с учетом количественной оценки бактериальной концентрации в мазке по методу Гаффки-Стинкена, модифицированному Т.Н. Чайкиной. Посевы производились на плотные питательные среды Левен-штейна-Йенсена и Финн-II, среду №6 Аникина для выделения бактериальных форм возбудителя. - 1

Свежеввделенный патологический материал обрабатывали 105& раствором JéagPO^ с экспозицией в течение суток при температуре 37-38°С ! с последующим центрифугированием, посевом осадка, разведенного сте- ; рильным изотоническим раствором. Осадок засевали на серию вышеуказан ных плотных питательных сред. Посевы инкубировали при температуре 37°С в течение 3 месяцев. После выделения культуры МБТ определяли лекарственную устойчивость к противотуберкулезным препаратам.

Массивность бактериовццеления оценивалась по следующим грздациям-по данным бактериоскопии: от 1 до 9 МБТ в 100 полях зрения - как скудное, от 10 до 100 МБТ в 100 полях зрения - как умеренное, более 100 МБТ в 100 полях зрения - как обильное. При оценке по данным посева: рост от 1 до 20 колоний оценивался как скудное бактериоввделе-ние, от 21 до 100 колоний - как умеренное, рост более 100 колоний как обильное.

В случаях расхождения результатов количественной оценки массивности бактериовцделения по данным метода микроскопии и метода посева учитывался результат высшего порядка.

Лекарственная устойчивость МБТ оценивалась по общепринятым критическим концентрациям химиопрепаратов. Культура считалась устойчи-

- 9 -

вой при наличии 20 и более колоний.

Лекарственная устойчивость МБТ к химиопрепаратзм с помощью прямого' метода абсолютных концентрация была определена у 67 больных деструктивными формами туберкулеза легких. 3 качестве детергента использовали раствор JfagPO^, питательной среды - плотную среду Попес-ку. Оценку результатов производила б течение i месяца.

Эффективность лечения в зависимости от сроков коррекции по данным прямого и непрямого тлетодсв определения лекарственной устойчивости МБТ оценивали у 130 больных деструктивными Формами туберкулеза легких. Основными критериями эффективности лечения являлись сроки прекращения бактзряезцдалонзя к закрытие каверн. Учитывали также динамику рассасывания ипфильтративно - воспалительных изменений в легких.

Статистическую обработку полученных данные: производил:! с помощью

мзтодоз варгацпонной с.атпстпкл. Сразненио средних производили с по-

р2

мощью крзтерпя йгпгера-Ст^хяента. и метода JL.

Результаты исследования

Была испытана мзтодзгл прямого определения лвкарствэнной устойчивости ЫБТ к хвкиоцрвпаратам у 67 больпкх деструктивным туберкулезом легких.

Изучалась гффэтчпзпасть использования веществ, обладавших минимальным повреждающий действием па МЕГ /табл.1/, Материалом послужи-лл клинические изоляты L15T и культуры лабораторных штаммов H^Sv , чувствительные и устойчивые к противотуберкулезным препаратам. Нами бшш подтверждены дапныо о прэнмущзствэ использования в качестве детергента, применяемого для обработки мокроты 10$ раствора Jta-jFO^, обладающего ггаиболзе щадящш воздействием на типичные и биологически измененные штаммы шкобактерий туберкулеза.

' Таблица 1

Вккиваемость микобактерий туберкулеза.чувствительного и устойчивого штаммов на среде Попеску после воздействия препаратов, применяемых для обработки мокроты

Препараты Число колониеобразующих единиц микобактерий туберкулеза Ые сУ ^ для штаммов в 0,2 мл

чувствительного устойчивого

«аОН 8/6 - 1(£105 17/1 - 20*ю3

0,255 ЯТ 3/1 - #105 20/19- 2#103

1СЙ Яа3Р04 6/5 - 10* 105 20/10- 30*104

физиологический раст- 6/1 - 13*Ю5 25/20- ЗСрЮ4

вор - контроль

Нами была испытана рекомендуемая Т.Т.Попеску /1990/ плотная питательная среда /среда В/, основным компонентом которой являлась глутаминовая кислота. Получен 10052 рост МЕГ на плотных питательных средах /Попеску, Левешптейна-Йенсена/.

Било выявлено,что результативность определения лекарственной устойчивости МБТ на плотных питательных средах не превышает эффективности определения лекарственной устойчивости МБТ на жидких питательных средах этим ха методом, но осторожность в повседневном использовании жидких питательных сред связана с высокой опасностью заражения медицинского персонала.

Были выявлены более высокие показатели лекарственной устойчивости МЕГ к стрептомицину в плотной среде по сравнению с лекарственной устойчивостью МБТ к стрептомицину, выявляемой в жадкой среде / 24* - 10 против 5* - 5 в жидкой среде /. На основании этих данных нами произведена корректировка содержания стрептомицина в плотной среде - 10 мкг/мл, что соответствует количеству этого препарата, при-

меняемого'Британским медицинским исследовательским аантрсм /1993/.

При определении лекарственной устойчивости МЕГ Склл использованы различные пороговые концентрации противотуберкулезных препаратов на среде Школьниковой. Ери определении на жидкой среде Школь-никовой при низких концентрациях препаратов: этионамэда - 5.0, ви- , омицина - 10,0, канамицика - 10,0, рифамплцина - 1,0, тубазида -1,0, стрептомицина - 5,0 мкг/мл наблвдаля отрицательные результаты роста микобахтерий туберкулеза при наличии массивной количественной бактериоскопии. Частота таких результатов при использовании плотных сред была достоверно нижа, что и определило их применении в дальнейших исследованиях.

Таким образом, нами рекомендуется при постановке прямого метода определения ственной устойчивости микобактерий туберкулеза к химиопрепаратач использование з качестве детергента 10$ раствора *азР04, в качестве питательной среды - плотную среду Бопоску, с увеличением концентрации стрептомицина в ней до 10 мкг/мл.

Из 130 наблюдавшихся нами больных наиболее часто определяли лекарственную устойчивость МБТ к стрептомицину- у 70 пациентов/ монорезистентность в 10 случаях, в 60-устойчивость в комбинации с другими препаратами/, к изониазиду- у 63 пациентов/монорезистентность в 7 случаях/, х ряфампицину- у 45/ монорезистентность■в 4 случаях/.

При определении лекарственной устойчивости МБТ прямым и непрямым методами у 67 больных деструктивными формами туберкулеза легких в большинстве случаев получено совпадение результатов исследования /табл.2/. Определение лекарственной устойчивости МБТ прямым и _ непрямым методами дало совпадение результатов в большем числе' слу-' чаев - в 95,5/f х этамбутолу, этионамиду, виомицину, в 91% - к ка-намицину, что доказывает применимость прямого метода определения ле-' карственной устойчивости МБТ к этим препаратам.

Таблица 2

Сравнительные результаты определения лекарственной устойчивости МЕТ к химиопрепаратам прямым и непрямым методами

Противотуберкулезный препарат процент устойчивых штаммов МБТ определенных ... методами /67 больных/ Сроки определения лекарственной УСТОЙЧИВОСТИ Г сутки /

прямой непрямой У> несовпадений

прямой непрямой

абс. % абс. ! * ' ЛУ

Стрептомицин 22 32,8 35 52,2 19,4

Изониазвд 23 34,3 34 51,3 17,0

Этамбутол 2 6,0 1 1.5 4,5

Этионамид 1 1,5 2 6,0 4,5 22 55

Биомицин 2 6,0 1 1,5 4.5 14 - 28 44 - 75

Канамицкн 6 12,0 14 21,0 9,0

Рифампищш 19 28,4 28 41,8 13,4

При исследовании мокроты бактериовыделателой на лекарственную» устойчивость МБТ к стрэптомицану, изониазиду, ркфгмашсшу прямым к непрямым методами получено 19,4, 17,0, 13,4% расхождений соответственно. Эти несоответствия данных прямого и непрямого методов обусловлены различиями б характере посевного материала - разным количеством посевной дозы, неоднородностью микобактеркаш-ной популяции в мокроте, в которой не исключается наличие лекарственного препарата, так каi не всегда соблюдается одно из вагнайаих правил сбора мокроты - отмена лекарственны:: препаратов за 2 дня парод сдачей мокроты и на протяжении всего срока сдачи мокроты. ;

Для предварительной ориентировки в откошаыик сиоктра лекарственной устойчивости MST к стрептомицину, нзонназвду, ркфампввдшу, прямой метод определения лекарственной устойчивости МБТ необходим, особенно при отсутствии данных о наличии лекарственной устойчивости

- 13 -

микобактерии туберкулеза у больного.

Срок определения лекарственной устойчивости МБТ прямым методом абсолютных концентраций с применением Мэ составил 22 дня, тогда как при определении непрямым методом этот срок достигал 55 дней, с размахом от 44 до 75 дней.

Таким образом, при использовании прямого метода определения лекарственной устойчивости МБТ к хжлго препаратам в 2,5 раза укорачивается срок определения по сравнению с непрямы?.! методом определения.

Условием для постановки прямого метода является наличие бакте-риоввделения, в наших исследованиях в группу наблюдения отбирали больных с массивным бактерисвыделением.

Изутс.'п^э эмчття сроков коррекции химиотерапии на эффективность лечения проведено 130 больным деструктивными форма.*® туберкулеза легких. Все больные по результатам исследования мокроты на лекарственную устойчивость МБТ к хпкипрепаратам бита разделены на 4 группы. 3 первую группу вопля 41 больной, выделявший миксбактерии туберкулеза, чувствительные ко всем препаратам, не яуддашиеся в коррекции химиотерапии при поступлении, во вторую - 26 больных, которым была проведена двойная коррекция: ранняя - по результатам прямого метода с последующей коррекцией по данным непрямого метода, в третью - 37 больных, которым проводилась коррекция после получения данных: только непрямого метода, в четвертую - 26 больных, которым коррекция не проводилась по разным причинам.

При оценке динамики бактериовыделения нами установлено, что у больных 2Й группы при ранней коррекции химиотерапии по данным прямого метода определения лекарственной устойчивости МБТ прекращение' бактериовццеления наступило у 17/65,4^/ больных в сроки до 2 месяцев лечения, тогда как у больных Зй группы без ранней коррекции хи- • миотерапии бактериовыделение прекратилось у 6/16,2^/больных в эти жо

сроки /р(0,01/. У больных 4Й группы, где коррекция терапии не проводилась по разным причинам прекращение бактериовцделения достигнуто у 4/15,4^/ больных в сроки до 2 месяцев. В 1й группе прекращение бактериовцделения достигнуто у 22/53,7%/ больных в эти жа сроки /разница между 1й и 2й группами р--0,02/. &ги данные отражены в табл.3.

Таким образом, ранняя коррекция химиотерапии по данным прямого метода определения Лекарственной устойчивости МБГ сокращает сроки прекращения бактериовыделения у больных деструктивным туберкулезом легких.

После окончания курса химиотерапии у 3/7,5?/ больных 1й группы, у 3/11,5%/ больных 2й группы /Р<0,1/, у 5/13,5*/ больных Зй группы /р<0,1 мезду 2й и Зй группами/ и у 12/46,2?/ больных 42 группы аба<-циллирования мокроты не наступило. Причинами сохранения бактериовы-. деления во всех группах больных явились его массивность, развитие лекарственной устойчивости ÜBT к основным противотуберкулезным препаратам - тубазвду, рифаыпицгшу, стрентомвдшу, асохея всрвно?ЕЫйсть химиопрепаратов, сопутствуюцие заболевания/сахарный диабет. габал&-. ьания желудочно-кишечного тракта/, наличие осложнений,сужапехх крут выбора лекарственных препаратов, отсутствие в клинике препаратов - . заменителей. , .

При оценке динамики клинических проявлений, вами установлена,что исчезновение выраженных и резко выраженных явлений истакегкддпи с нормализацией температуры в сроки до 3 мэсяцвв лечения составил;) в 1й группе 29/87,955/ больных, во 23 группе 1б/66,65£/ больню/р<0,01/, в Зй группе 12/40,02/ больных /р<0,02 меаду 24 п Зй группами/, в 43 группе 7/30,4*/ больных от числа больных, у которых »та признаки - имелись при поступлении. При «щенке изменений похавателвЗ гаюградаз . при разных сроках коррекции химиотерапии в сроки до 3 месяцев хзчв~ кия у бальных 1й к 2й групп отмечена положительная карпшав ьът от-

Таблица 3

Динамика бактериовыделения по результатам коррекции химиотерапии

Коррекция химиотерапии после получения результатов определения лекарственной устойчивости ЫБТх хиаиопрепаратаы

Результат исследования широты Число до получения дан-боль- них о лек.устойчивости МВТ неп-

нис

ряыым методом (до 2 мое.)

Сроки прекращения бактериоввделения в зависимости от коррекции химиотерапии по даннш непрямого метода (месяцы)

ШТ(-) ЫЕГ(+) Число больных ДО Зх 4-6 свыше 6 МБТ(+)

41 22 19 IS 8 6 2 3

100,0 53,7 46,3 19,5 14,6 4,9 7,3

26 17 9 9 5 I 3

100,0 65,4 34,6 19,2 11,5

37 6 31 31. . 6 18 2 5

100,0 16,2 83,8 16,2 48,7 5,4 13,5

26 4 22 22 4 4 2 12

100,0 15,4 84,6 7,7 46,2

130 49 81 81 23 29 6 23

100,0 37,7 62,3 17,7 22,3 4,6 17,7

1я группа (больные о 1ST, чувствительными к протиао-туберкулезнш препаратам, коррекция лечения не

проводилась V- ado

%

Больные о ÜBT, устойчивыми к химиопрепа-ратам:

2я группа (коррекция лечения проведена по даннш прямого, затеи непрямого

методов определения ЛУ ado

%

Зя группа (коррекция лечения проведена по даннш только непрямого метода

определения ЛУ абс

%

4я группа (коррекция лечения не проводилась) абс

ВСЕГО

абс %

сл I

сутотвия лейкоцитоза о палочкоядерным сдвигом влево, лимфолении, мо-ноцитоза у 16/76,2$/ и 15/71,4£/ больных соответственно /р<0,1/, в Зй группе у 4/18,2$/ больных /р<0,05 между 2й и Зй группами/, а в 4й группе - у 3/13,С$/ больных, у которых эти признаки отмечались при поступлении.

Ери исследовании регрессии инфилътративного воспаления и очагов,

-/ I

выявлена явная положительная динамика уменьшения этих изменений в лев ких в первые 1-2 месяца лечения у больных 1Й и 2й групп - 24/55, СЙ/ и 5/21,7%/ больных соответственно /р<0,01/, у больных Зй группы у : 5/13,5%/ больных /ргО,05 между 2й и Зй группами/,4Й группы,—у 1/4,8* больного. Благоприятная рентгенологическая динамика в виде уменьшения икфильтратавного воспаления и очагов у больных Зй группы установлена к 3-4 месяцу лечения - у 10/27,0£/ больше;.

Таким образом, ранняя коррекция химиотерапии по данным прямого ■ метода определения-лекарственной устойчивости МЗГ способствует уко- ! роченио сроков нормализации клиаико-рентгенологической картины,пока- \

I

зателей гемограммы у большинства больных, которым эта коррекция про-'

I

водшгаоь.

Закрытие, полостей распада у больных деструктивным туберкулезом. > легких находится з диссоциации с темпами прагфаезния бахтериовыдо-ления. Нами" не установлено влияния ранней коррекции на сроки закрытия каверн. После курса химиотерапии у 24/58,5£/ больных 1Ё группы, 15/57,Т%/ больных 2й группа /р>0,1/, 23/62,2)5/ больных 32 груглщ/ра-, зница между 2й и Зй группами р>0,1/, 22/84,больных 4Й группы на ; достигнуто закрытия каверн /табл.4/. Причинами оохрац&ния каверн явс* лксь распространенность туберкулезного процесса /1-2 доляДиалгчке хронических форм туберкулеза легких - кавернозЕаго-к §абэозво-каввр-нозного, сформированных каверн, размером 4 см в вше.

Неэффективность лечения больных 1й группа в 58,5% случаев, не-

Таблица 4

Дсншпка закрытия каверн по результатам коррекции химиотерапии

Коррекция химиотерапии поело Дина мша закрытия

получения резульхахоз каворн до лолучо- Сроки закрытая говори а зависимости

определения лекарственной Число ния данных о лок. от коррекции химиотерапии по данным устойчивости ШГ к боль- устойчивости МЕТ непрямого метода (месяцы)

^сшиопрадаратау них вепрямш методом

(до 2 мае.)

Каверна (-1 Каверна 1+7 Число больных до Зх 4-6 7-9 Каверна (+J

1я группа абс V. % 41 200,0 _ 41 100,0 41 _ 13 34,1 4 7,4 24' 58,5

2я группа ■ f 26 100,0 I З.В5 25 96,15 25 3 11,5 3 11,5 4 15,4 15 57,7

Зя группа 1° 37 100,0 - 37 100,0 37 - 12 32,4 2 5,4 23 62,2

,4я группа ■ t. •* 26 ÎDO..O 1 3,85 25 . . 36,15 25 - 2 7,7 I 3,85 22 84,6

ВСЕГО: абс ' % ' 130 100,„0 2 J.,5 128 £>8,5 '128 3 2,3 30 23,1 II 8,5 84 64,6

смотря на чувствительность МБТ к химиопрепаратам при поступлении, связана также с невозможностью проведения оптимального курса выбранной химиотерапии из-за плохой переносимости лекарственных препаратов у 48,больных, главным образом активных противотуберкулезных средств - тубазида - 13/65,0£/ больных, рифампицина - 7 /35,0£/ больных, развитие лекарственной устойчивости МБТ в процесса лечения у 14/34,25?/ больных: к тубазяду/6 больных/,стрептомицину/6 больных/,рифашицнну/2 больных/ в первые 3 месяца лечения. Химиотерапия этих больных осложнялась наличием одновременно лекарственной непереносимости одних противотуберкулезных препара- . тов и лекарственной устойчивостью МБТ, возникшей в процессе лечения к другим противотуберкулезным препаратам.

Развитие лекарственной резистентности МБТ в процессе лечения у больных 1й группы,расширение спектра имевшейся лекарственное устойчивости МБТ у больных 2й, ЗА, 4Й групп отражается на эффективности лечения, что указывает на необходимость постановки прямого метода определения лекарственной устойчивости МЕГ нэ только при поступлении, но и в процессе химиотерапии /особенно в первые месяца лечения/ больных деструктивным туберкулезом легких.

ВЫВОДЫ V

1. Эффективность лечения больных деструктивными формами туберкулеза легких зависит от сроков коррекции химиотерапии с учетом данных спектра лекарственной устойчивости МБТ к химиопрепаратам. При ранней коррекции химиотерапии по данным прямого/быстрого/ метода определения лекарственной устойчивости МБТ к химиопрепаратам /до 2 месяцев/ у 65,4* больных деструктивным туберкулезом легкое наблюдается прекращение бактериоввделения, т.к. при поздней коррекция химиотерапии/по данным непрямого метода определения лекарственной устой-

- 19 -

чивости МЕГ в этот срок/- лишь у 16,25? больных.

2. Предлояенная методика прямого определения лекарственной устойчивости МВТ к химиопрепаратам с использованием в качестве детергента 10% раствора Яа3Р04, на плотной питательной среде Попеску в 2,5 раза сокращает срок получения результатов исследования по сраз- . нению с непрямым методом.

3. Лекарственная устойчивость МЕГ к химиопрепаратам у больных деструктивным туберкулезом легких определена в 67,6а случаев, с преобладанием полирезистентных форм возбудителя заболевания - в 47,4%. . 3 структуре лекарственной резистентности МЕГ у больных доминирующая роль принадлежит стрептомицину, изониазвду, рифзипицину.

4. При исследовании лекарственной устойчивости МВТ к зтамбутолу, этионакиду, Биомицину прямым и непрямым методами абсолютных концентраций з 35,5.'? случаев имеют место сходные результаты. При исследовании лекарственной устойчивости МКГ к стрептомицину, изониазиду.ри-фампиципу прямым и непрямым методами получено 19,4, 17,0, 13,4% расхождений, связанных с различиями в характере посевного материала.

5. Частое развитие лекарственной устойчивости МЕГ в процессе ле-ченпя,расширение^спектра тлеющейся лекарственной устойчивости МВТ,

. возникновение лекарственной непереносимости противотуберкулезных препаратов позволяют рекомендовать применение прямого метода определения лекарственной устойчивости МЕГ к химиопрепаратам у больных деструктивными формами туберкулеза легких с массивным бактериовцделением не только при поступлении, но и в процессе химиотерапии для своевременной коррекции последней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Прямой метод определения лекарственной устойчивости МЕГ к хи- • миопрепаратам рекомендуется проводить больным с деструктивными фор-

мамп туберкулеза легких с массивным бактериоввделением как при поступлении, так и в процессе лечения с целью повышения эффективности лечения.

2. Определение лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза к химиопрепаратам с помощью прямого метода рекомендуется проводить на плотной питательной среде Попеску с увеличением концентрации строптомицина 'с 5 до 10 мкг/мл, в качестве детергента - 10$ раствор

- ПУБЛИКАЦИИ ПО ТШ ДИССЕРТАЦИИ

1. Определение лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза прямым методом на плотной питательной среде //Здравоохранение Казахстана. - 1952. - №12. - с.25 /совмастко с А.А.Корнеовым/.

2. Значение прямого катода определения лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза у больных деструктивны:.! туберкулезом легких. - В кн..: 11/ХЫ/ Съезд фтизиатров. - Сб. резшо. - Саратов,

- 1994./Совместно с-В.И.Чукановым, А.А.Корнеевым/./принята в печать/.

Подписано * летать ¿3. (1. 19эЗг. Фориат 60X84/16 Бум. офс. Печать офс.

Тираж. 406 Заказ МП «ПЕТИТ> 107564, Москва, Богатырские мост, 17, корп. 5