Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Клинические и цитоморфологические особенности течения деструктивного туберкулеза легких в условиях специфического и патогенетического лечения

Актуальность проблемы. В настоящее время треть населения инфицирована микробактериями туберкулеза и в XXI век человечество вступает с высокой заболеваемостью, являющейся частой причиной смерти [Хоменко

A.Г., 1989]. В мире ежегодно регистрируется около 8 миллионов новых случаев заболевания туберкулезом органов дыхания. При этом от 20 до 30% заболевших пациентов выделяют возбудитель, устойчивый к действию противотуберкулезных препаратов [WHO, 1997].

Особенности клинического течения и исходов специфического процесса, распространенность экссудативного компонента, скорость формирования деструкции легочной ткани у больных туберкулезом легких зависят от многочисленных и взаимосвязанных факторов. Это определяется нарушениями иммунологического гомеостаза, состоянием реактивности в общебиологическом плане, нарушениями обмена веществ [Хоменко А.Г., 1981; 1988;Авербах М.М. и соавт., 1982, 1989; Каминская Г.О, 1982, 1986; Ерохин

B.В., 1987; 2003; Мишин В.Ю. и соавт., 1997; Bloom D., 1998].

В условиях проведения полноценной комбинированной химиотерапии у значительной части больных удается достичь хорошего терапевтического эффекта [Хоменко А.Г., 1985, 1998; Чуканов В.И., 1986; Мишин В.Ю., 2000]. В то же время у части впервые выявленных больных проводимые лечебные мероприятия оказываются неэффективными, и процесс приобретает хроническое течение [Хоменко А.Г., Мишин В.Ю., 1996], что обуславливает поиск новых подходов к повышению эффективности лечения.

Течение и исход специфического процесса в легких в значительной мере определяется состоянием иммунитета. В работах А.Г.Хоменко и соавт. [1982, 1988, 1997], В.Я.Гергерт [1985], И.С.Хоменко [1993], В.Ю.Мишина [1997] и др. выявлена четкая связь изменений основных иммунологических показателей и клинико-рентгенологической динамики туберкулезного процесса в легких. Показано, что исходные нарушения иммунитета (снижение количества Т-лимфоцитов, угнетение РБТЛ с ФГА и РРБ) ассоциирует с распространенностью казеозно-деструктивных изменений в легких и тяжестью течения заболевания.

Немногочисленные литературные данные по цитохимическому изучению окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов и моноцитов свидетельствуют о депрессии их активности при инфицировании детей и прогрессировании туберкулеза легких у взрослых [Волчкова И,Л., 1986; Киршак Е.А., 1989; Иванова Л.А., 1992; Мишин В.Ю.,1995, Каминская Г.О, Абдулаев ЛЛО 2003]. Однако, эти исследования проводились только в клинических условиях и лишь косвенно свидетельствовали о цито-морфологических изменениях в иммунокомпетентных клетках. Объективных цито-морфологических и электронно-микроскопических сопоставлений при этом не проводилось и структурная патология клеток крови на различных этапах течения туберкулеза не исследовалась. Недостаточно исследована патоморфологическая характеристика экспериментального деструктивного туберкулеза с учетом данных гистохимии и электронной микроскопии и иммунокомпетентных клеток.

Остаются не исследованными вопросы характера цито-морфологических и функциональных нарушений лейкоцитов периферической крови, лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза, а также вопросы коррекции цито-морфологических и функциональных нарушений лейкоцитов периферической крови и ее влияния на эффективность химиотерапии и развития побочных реакций на противотуберкулезные препараты.

Цель работы

Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности лечения больных деструктивным туберкулезом легких с учетом цито-морфологических и функциональных нарушениях лейкоцитов периферической крови.

Задачи исследования

1. Изучить характер клинических проявлений и особенности течения деструктивного туберкулеза легких с учетом цито-морфологических и функциональных нарушений лейкоцитов периферической крови.

2. Выделить наиболее характерные варианты цито-морфологических и функциональных нарушений лейкоцитов периферической крови у больных деструктивным туберкулезом легких

3. Оценить эффективность стандартной химиотерапии и характер лекарственной резистентности МБТ у больных деструктивным туберкулезом легких с учетом цито-морфологических и функциональных нарушений лейкоцитов периферической крови.

4. Дать патоморфологическую характеристику экспериментального деструктивного туберкулеза легких с использованием гистохимических и электронно-микроскопических методов исследования.

5. Определить эффективность применения патогенетической терапии бета-каротином (ветороном) у больных деструктивным туберкулезом легких с цитоморфологическими и функциональными нарушениями лейкоцитов периферической крови.

I. Научная новизна

В работе представлены и систематизированы данные о характере ферментативной активности окислительно-восстановительных (СДГ и НАДНДГ), гликолитических (а-ГФДГ, Г-6-ФДГ и НАДФНДГ) и лизосомаль-ных (КФ) ферментов ЛПК у больных деструктивным туберкулезом легких отражающие структурные и цито-морфологические нарушения ЛПК. Материалы исследования позволили установить, что при цито-морфологических нарушениях лейкоцитов периферической крови снижены количественные (содержание СЭЗ+, СЭ4+ и С08+ клеток) и функциональные (интенсивность РББЛ с ФГА и РРО) показателями Т-клеточного звена иммунитета. Они дополнительно позволяют определить тенденцию развития и инволюцию цито-морфологических и функциональных нарушений лейкоцитов периферической крови при побочных реакциях на противотуберкулезные препараты. Изучена эффективность химиотерапии в сочетании с бета-каротином (вето-роном) у больных деструктивным туберкулезом легких с цитоморфологиче-скими и функциональными нарушениями лейкоцитов периферической крови.

II. Практическая значимость.

Прикладное значение работы заключается; в оценке течения деструктивного туберкулеза легких при цито-морфологических и функциональных нарушениях лейкоцитов периферической крови, эффективности комбинированной химиотерапии, в оценке характера побочных реакций на противотуберкулезные препараты. Оценка состояния иммунитета, впервые проведенная с учетом цитоморфологических и функциональных нарушений лимфоцитов периферической крови, позволила получить новые дополнительные данные о патогенезе деструктивного туберкулеза органов дыхания.

А так же, впервые в клинике и эксперименте получены данные о высокой эффективности применения бета-каротина (веторона) в сочетании с химиотерапией у больных деструктивным туберкулезом легких с цито-морфологическими и функциональными нарушениями лейкоцитов периферической крови. Предлагаемые способы совершенствования системы диагностики цито-морфологических и функциональных нарушений клеток крови и их целенаправленной коррекции позволяют повысить эффективность лечения наиболее тяжелой и эпидемиологически опасной категории больных и тем самым, сократив сроки стационарного лечения, снизить его стоимость.

III. Основные положении, выносимые на защиту:

1. Деструктивный туберкулез легких у больных с цито-морфологическими и функциональными нарушениями лейкоцитов периферической крови характеризуется значительной распространенностью специфических изменений, тяжелой клинической картиной заболевания, массивным бактериовыделением, множественной лекарственной резистентностью МБТ и недостаточной эффективностью стандартной химиотерапии;

2. Побочные реакции на противотуберкулезные препараты вызывают определенные цито-морфологические и функциональные нарушения лимфоцитов периферической крови, при этом для токсических реакций более характерна депрессия активности СДГ, НАДНДГ, а-ГФДГ, Г-6-ФДГ, НАДНФДГ и высокая активность КФ, в то время как для аллергических -наоборот активация Г-6-ФДГ и НАДФНДГ в лейкоцитах и их депрессия в эо-зинофилах;

3. Патоморфологическое исследование экспериментального деструктивного туберкулеза легких с использованием гистохимического и электронно-микроскопического исследования установило, что развитие острого деструктивного туберкулеза сопровождается выраженными цито-морфологическими и функциональными нарушениями, вызванными бурно размножающейся микобактериальной популяцией, повреждением системы микрососудов, альвеолярной стромы, лимфоцитов и макрофагов легких, клеточной инфильтрацией и пролиферацией, приводящих к формированию крупных инфильтративно-пневмонических фокусов, подвергающихся казеи-фикации и распаду.

4. Применение химиотерапии в сочетании с бета-каротином (ветороном) позволяет ликвидировать цито-морфологические и функциональные на* рушения лимфоцитов и лейкоцитов периферической крови ко 2-му месяцу лечения и существенно повышает эффективность химиотерапии деструктивного туберкулеза легких;

Внедрение результатов исследования в практику

Цитохимические методы исследования лейкоцитов периферической крови, а также применение бета-каротина (веторона) у больных деструктивным туберкулезом легких внедрены в центральном НИИ туберкулеза РАМН, в Московском НИИ туберкулеза МЗРФ и кафедры фтизиопульмонологии

Крымского государственного медицинского университета им.С.И. Георгиевского.

Апробация работы

Диссертационное исследование выполнено по плану научно-исследовательских работ Центрального НИИ туберкулеза РАМН и кафедры фтизиопульмонологии Крымского государственного медицинского университета по материалам диссертации опубликовано 33 печатных работы, в том числе 4 методических рекомендаций. Сделано 8 докладов на республиканских съездах и конференциях.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что у больных деструктивным туберкулезом легких показатели активности ферментов, структурно связанных с митохондриями, с цитозолем и с лизосомами (КФ) в 31,1% случаев ,не отличались от показателей здоровых доноров, в 36,7% - выявлена низкая активность митохондриальных и высокая активность ферментов цитозоля и лизосом, в 30,1% - низкая активность ферментов митохондрий и цитозоля.

2. В группе больных с нормальным цито-морфологическим и функциональным состоянием лейкоцитов периферической крови у 50% больных клинические проявления были слабо выражены, наблюдалось скудное бактериовыделение с низким уровнем лекарственной резистентности МБТ в 11,5% случаев. В то время как в группе больных с умеренными цито-морфологическими и функциональными нарушениями лейкоцитов периферической кропи у 88,5% пациентов клинические проявления носили умеренный характер. У 93,1% пациентов бактериовыделение носило скудный характер с лекарственной резистентностью МБТ в 21,8% случаев.

3. В группе больных с выраженными цито-морфологическими и функциональными нарушениями, депрессией активности ферментов митохондрий и цитозоля наблюдались и были пациенты только с инфильтративным туберкулезов легких в 69%, казеозной пневмонией в 31% случаев. В 83,1% случаев заболевание протекало тяжело с выраженным интоксикационным синдромом. В 94,4% - бактериовыделение носило обильный характер с высоким уровнем лекарственной резистентности МБТ.

4. Стандартная химиотерапия у больных деструктивным туберкулезом легких с выраженными цито-морфологическими и функциональными нарушениями лейкоцитов периферической крови недостаточно эффективна: прекращение бактериовыделение к 6-му месяцу было установлено в 80,3% и закрытие каверн в легких - в 56,3% случаев. Тогда как при нормальном и умеренно нарушенном цито-морфологическом и функциональном состоянии прекращение бактериовыделения было достигнуто у всех пациентов, а закрытие каверн, соответственно в 100% и 94,3% случаев.

5. В процессе химиотерапии у больных деструктивным туберкулезом с выраженными цито-морфологическими и функциональными нарушениями лейкоцитов периферической крови в 40,8% случаев развились побочные реакции на противотуберкулезные препараты, преимущественно токсического и токсико-аллергического характера в 33,8% случаев. У больных с нормальными и умеренными цито-морфологическими и функциональными нарушениями побочные реакции выявлялись, соответственно в 10,3% и 13,9% случаев, преимущественно аллергического характера.

6. У больных деструктивным туберкулезом легких с побочными эффектами на противотуберкулезные препараты цитохимическое исследование клеток периферической крови выявило определенные закономерности: для токсических и токсико-аллергических побочных реакций характерна выраженная депрессия активности, как митохондриальных, так и цитозольных ферментов, а для аллергических -только повышение активности цитозольных ферментов.

7. У больных деструктивным туберкулезом легких иммунодефицит, проявляющийся в снижении количества СОЗ+, С04+ и С08+ лимфоцитов и интенсивности РБТЛ на ФГА и РРО, выявляется в 100% случаев только у пациентов с выраженными цито-морфологическими и функциональными нарушениями лимфоцитов периферической крови.

8. Установлено, что изменение активности ферментов клеток периферической крови у больных деструктивным туберкулезом легких объективно отражают цито-морфологические и функциональные нарушения, происходящие в цитоплазме клеток, выявляемых при электронно-микроскопическом исследовании.

9. У больных деструктивным туберкулезом легких с побочными эффектами на противотуберкулезные препараты цитохимическое исследование эозинофилов выявило выраженную депрессию активности митохондриальных и цитозольпых ферментов при всех клинических вариантах течения побочных реакций.

10. Результаты экспериментального исследования деструктивного туберкулеза легких в условиях спонтанного течения и длительной специфической химиотерапии позволяют выделить и охарактеризовать: а) клинические варианты течения деструктивного туберкулеза легких -от остропрогрессирующего, в основе которого находится распространенный инфильтративно-пневмонический с казеозным распадом процесс, до ограниченного с выраженными элементами заживления в стенке каверны; б) гистобактериологические критерии недостаточно эффективной специфической химиотерапии, указывают на вялое развитие репаративных реакций и необходимость присоединения средств патогенетической терапии.

11. На основании комплексного морфологического и бактериологического исследования туберкулезного процесса в стенке каверны в условиях химиотерапии выделены три степени активности:

1. - стабилизация специфического процесса

2. - преобладание процесса заживления.

3. - умеренное прогрессировать;

Во всех наблюдениях прогрессирующего течения туберкулеза обнаружены МБТ. У животных с выраженными процессами заживления в стенке каверны МБТ не выявили ни методом бактериоскопии, ни посева. Клеточный состав стенки каверны включает, морфо-функциональное состояние макрофагов, фибробластов, лимфоплазмоцитарных элементов отражающих уровень выраженности процессов заживления и эффективность химиотерапии.

12. Применение веторона у больных деструктивным туберкулезом легких с выраженными цито-морфологическими и функциональными нарушениями лейкоцитов периферической крови позволяет существенно повысить эффективность лечения в интенсивную фазу химиотерапии, за счет восстановления иммунитета и структурно-метаболического состояния клеток периферической крови и к 2-му месяцу химиотерапии, добиться прекращения бактериовыделения в 64,4%, закрытия деструкций в легких в 33,3% и при частоте побочных реакций на противотуберкулезные препараты в 2,2% случаев, что в 1,9 раза лучше, чем в группе сравнения.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

В клинических лабораториях противотуберкулезных учреждений рекомендуется организация проведения цитохимических исследований лейкоцитов периферической крови.

У больных деструктивным туберкулезом легких рекомендуется проводить цитохимическое исследование до начала проведения стандартных курсов химиотерапии с целью выявления цито-морфологических и функциональных нарушений лейкоцитов периферической крови.

У больных деструктивным туберкулезом легких при выявлении выраженных цито-морфологических и функциональных нарушений лейкоцитов периферической крови в интенсивную фазу химиотерапии рекомендуется применение веторона в течение 2-х месяцев.

В процессе проведения стандартных курсов химиотерапии и при выявлении побочных реакций на противотуберкулезные препараты рекомендуется цитохимическое исследование лейкоцитов периферической крови для дифференциации аллергических и токсических реакций. В качестве дополнительного диагностического теста при высокой эозинофилии в периферической крови рекомендуется цитохимическое исследование эозинофилов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу в России и странах СНГ требует неотложных мер но борьбе с этим заболеванием. Только, за последние 8 лет (с 1992 по 2000 г.), заболеваемость туберкулезом в России возросла, соответственно с 14,5 до 90,2 случаев на 100 000 населения. При этом 1/3 впервые зарегистрированных больных является бактериовыделителями, болеющими, прежде всего, деструктивными формами туберкулеза легких. Поэтому повышение эффективности лечения деструктивных форм туберкулеза является одной из актуальных задачей фтизиатрии на современном этапе.

Применяемые в настоящее время двух этапные курсы стандартной химиотерапии, с назначением в течение первых двух месяцев 4 основных ПТП, позволяют у большинства больных деструктивным туберкулезом добиться прекращения бактериовыделения, у 2/3 — закрытия полостей распада в легких. В то же время у части впервые выявленных больных проводимые лечебные мероприятия оказываются неэффективными, и процесс приобретает прогрессирующее или хроническое течение.

К неблагоприятным факторам, сказывающимся на эффективности химиотерапии, относятся, в первую очередь, лекарственная резистентность МБТ, а также побочные реакции на ПТП, недисциплинированность больных, перерыв в лечении, сопутствующие заболевания и т.п. Однако, при всем этом, течение и исход специфического процесса в легких в значительной степени связан с состоянием реактивности организма в общебиологическом плане, нарушениями обмена веществ и иммунологического гомеостаэа, [Хоменко А.Г., 1981; 1999 Авербах М.М. соавт., 1982, 1989; Каминская Г.О., 1982, 1986; Ерохин В.В., 1987; 2003; Мишин В.Ю., 2000].

Указанные выше нарушения определяют своеобразие начала заболевания, его течение, распространенность эксудативного компонента, скорость формирования деструкции легочной ткани.

Исследованиями последнего времени было доказано, что реакция организма, в том числе и в иммунологическом плане, нарушающая его гомеостаз, на первых этапах неспецифична и характеризуется нарушением метаболизма ЛПК, отражающимися в ферментативных нарушениях (Нарциссов Р.П., 1985; Панин Л.Е., Маянская Н.П., 1987; Маянский А.Н., 1991; Иванова Л.А., 1992; Хоменко А.Г. и соавт., 1996; Мишин В.Ю. и соавт., 1999). Ферментативные процессы играют решающую роль в реализации защитных функций эффекторных клеток, определяют общий уровень их функциональной активности, не являясь иммунокомпетентными в узком смысле этого слова (Авербах М.М, и соавт., 1985).

Существенный вклад в понимание различных сторон метаболизма лейкоцитов крови дает количественный цитохимический анализ глико-литических и окислительно восстановительных ферментов (Нарциссов Р.П., 1969). Этот метод позволяет выявлять в клетках крови цито-морфологические и функциональные нарушения на самых ранних этапах патологического состояния, что способствует своевременному выявлению инфекционного процесса, аллергических, токсических и иммунопатологических сдвигов, а также служит основой в назначении терапии препаратами метаболического действия (Тареев Е.М. и соавт., 1972; Арипова A.A., 1983; Фрейдлин И.О., 1984; Зарецкая Ю.М., Абрамов Ю.В., 1986; Мишин В.Ю., 1994, 1995).

Цитохимическому анализу доступно, прежде всего, распознавание ферментативного спектра органелл и процессов, происходящих в цитоплазме иммунокомпетентных клеток, без нарушения их структуры, и оценить состояние внутриклеточного обмена при изменяющихся условиях внешней среды, которой для лейкоцитов является кровь. Объективным критерием при этом являются параллельные электронномикроскопические исследования иммунокомпетентных клеток периферической крови, которые у больных деструктивным туберкулезом легких до настоящего времени не проводились.

Проведение таких комплексных работ по оценке ферментативного статуса и цито-морфологии эффекторных клеток иммунной системы при различных вариантах течения деструктивного туберкулеза легких представляется актуальным. Только на основе объективного цито-морфологического и функционального контроля ЛПК возможен поиск и применение новых патогенетических средств, модулирующих различные иммунологические и обменные нарушения, возникающие в больном организме. Указанное направление является достаточно перспективным подходом, поскольку комбинированная химиотерапия и обоснованное применение патогенетических средств, на основе цито-морфологической и функциональной характеристики ЛПК позволит в значительной мере повысить эффективность лечения больных деструктивным туберкулезом легких.

Исходя из этого, мы поставили целью своей работы повышение эффективности лечения больных деструктивным туберкулезом легких с учетом цито-морфологических и функциональных нарушениях ЛПК.

В задачи исследования входило: изучить варианты цито-морфологических и функциональных нарушений ЛПК у больных деструктивным туберкулезом легких на основании параллельных цитохимических и электронно-микроскопических исследований; охарактеризовать характер клинических проявлений и особенности течения деструктивного туберкулеза легких, с учетом цито-морфологических и функциональных нарушений ЛПК; изучить частоту и характер лекарственной резистентности МБТ у больных деструктивным туберкулезом легких с учетом цито-морфологических и функциональных нарушений ЛПК; оценить эффективность стандартной химиотерапии у больных деструктивным туберкулезом легких с учетом цито-морфологических и функциональных нарушений ЛПК; определить частоту и характер цито-морфологических и функциональных нарушений ЛПК у больных деструктивным туберкулезом легких с побочными реакциями на противотуберкулезные препараты; изучить патоморфологическую характеристику экспериментального деструктивного туберкулеза легких с использованием гистохимических и электронно-микроскопических методов исследования; оценить в эксперименте и клинических условиях эффективность и разработать показания для проведения патогенетической терапии бета-каротином (ветороном) у больных деструктивным туберкулезом легких с цито-морфологическими и функциональными нарушениями ЛПК.

Для выполнения задач, поставленных в этом исследовании, проведено обследование 236 взрослых больных различными формами деструктивного туберкулеза легких.

В ЛПК цитохимическими методами исследовалась активность ферментов, участвующих в различных биохимических циклах и имеющих различную внутриклеточную локализацию. Были исследованы: СДГ -центральный фермент цикла Кребса, Г-6-ФДГ - ключевой фермент йентозо-фосфатного шунта прямого окисления глюкозы, а-ГФДГ - компонента глицерофосфатного шунта, НАДНДГ и НАДФНДГ - комплексных показателей состояния активности митохондриальных и внемитохондриальных дегидрогеназ и КФ - основного фермента лизосом. При этом параллельно у 10 пациентов было проведено электронно-микроскопическое исследование мононуклеаров периферической крови.

Всем больным в условиях стационара проводилось обще клиническое обследование, включающее в себя изучение жалоб, анамнеза жизни и заболевания, физикальные методы исследования, комплексное рентгенологическое исследование, расширенную микробиологическую диагностику (микроскопия мазка, посев мокроты на твердые питательные среды, определение чувствительности микобактерий туберкулеза к химиопрепаратам, количественный учет массивности бактериовыделения), определение чувствительности кожи к туберкулину, анализы крови и мочи, бронхологические методы исследования (по показаниям), исследование функции печени, почек, легких, сердца. Иммунологическое исследование включало исследование количественных показателей CD3+, CD4+ и CD8+ лимфоцитов и их функциональной активности в РБТЛ с ФГА и PPD. Все больные лечились стандартными режимами двух этапной химиотерапии, с использованием на первом этапе изониазида, рифампицина, пиразинамида, этамбутола и/или стрептомицина. 45 пациентов получали химиотерапию в сочетании с ветороном. Патоморфологическая характеристика специфического процесса при химиотерапии и при лечении ветороном проводилась на модели экспериментального деструктивного туберкулеза легких у кроликов и мышей линии СБА.

Для выполнения задач, поставленных в этом исследовании, нами наблюдалось 236 больных различными формами деструктивного туберкулеза легких. 161 пациент был с впервые выявленным и 75 - с обострением или рецидивом деструктивного туберкулеза. Из 236 больных было 170 мужчин и 66 женщин. 86,9% пациентов были в возрасте от 19 до 50 лет. Преобладающей клинической формой туберкулеза была инфильтративная в 57,2% случаев. Очаговый туберкулез был у 25,4%, казеозная пневмония - у 9,3% и кавернозный туберкулез легких у - 8,1% больных.

При поступлении симптомы интоксикации (потливость, слабость, повышение температуры тела, потеря веса) были выявлены у 198 из 236 (83,9%) больных различными формами туберкулеза легких. Температурная реакция оказалась в 3 раза более частым явлением среди больных с инфильтративным туберкулезом по сравнению с очаговым и кавернозным.

Жалобы на слабость встречались также почти в 3 раза чаще у больных инфильтративным, чем у больных с очаговым и кавернозным туберкулезом легких.

Особую группу составляли 22 больных казсозной пневмонией, где у всех пациентов выявлялись выраженные симптомы интоксикации с высокой фебрильной температурой тела, профузными ночными потами, выраженной адинамией и значительным снижением массы тела.

Проявление грудных симптомов (одышка, кашель с выделением мокроты, влажные хрипы) заболевания также подчеркивало большую распространенность патологических изменений в легких у больных казеозной пневмонией. Так, одышка у них выявлялась в 100% случаев, в то время как у больных ннфильтративным туберкулезом - 67,8%, а у больных кавернозным - 15,8% и очаговым - только в 12,4%. У больных с казеозной пневмонией в 91,7% случаев имелся кашель с выделением мокроты, а при других клинических формах - соответствующий показатель составил 45,7% случаев. Сухие и влажные хрипы у больных казеозной пневмонией выслушивались при поступлении практически у всех пациентов, тогда как при остальных клинических формах - у 57,1%. Кровохарканье оказалось более частым симптомом для больных казеозной пневмонией и отмечалось у 9-ти пациентов.

Рентгенологическое обследование больных при поступлении в стационар показало, что распространенность процесса в легких была различна. У 102 из 236 (43,2%) больных процесс локализовался в пределах 1-2 сегментов легких, у 93 (39,4%) - процесс занимал 1-2 доли и у 41 (17,4%) больных протяженность процесса была 3 и более долей. Двусторонний процесс отмечен у 40 (17,7%) больных, односторонний - у 196 (82,3%) больных, причем у 113 - изменения в легких обнаруживались в правом, а у 73 - в левом легком.

Изменения гемограммы обнаружены у 144 из 236 (61%) больных. При распространенном инфильтративном туберкулезе и казеозной пневмонии те или иные нарушения (формула крови, СОЭ, лейкоцитоз, лимфопения) имели место почти в 100% случаев. Это самая высокая частота изменений гемограммы среди всех форм туберкулеза легких. Тогда как, среди других клинических форм - очаговой и кавернозной - изменения гемограммы установлены у 31 из 79 (39,2%) больного. При очаговом туберкулезе нарушения в гемограмме обнаружены у 24 больных, при инфильтративном -у 129, при казеозной пневмонии - у 22, при кавернозном - у 9-ти. Лимфопения при казеозной пневмонии была почти у 100% больных, что является наиболее частым показателем по сравнению с другими формами. В группе больных с распространенностью процесса на 3 и более долей, число больных с изменениями в гемограмме составляло 100%, что оказалось максимальным, по сравнению с распространенностью процесса по 1-2 долям (71,5%) и по 1-2 сегментам (33,8%).

Патология сердечно-сосудистой системы выявлялась у 34 больных, различные нарушения желудочно-кишечного тракта - у 18 больных. Сопутствующая легочная патология обнаружена у 26 больных, в том числе, хроническая пневмония - у 4, хронический бронхит - у 12 (из них у 7 с астмоидным компонентом). Хронический алкоголизм был у 45 пациентов.

МБТ в мокроте были обнаружены у всех 236 больных деструктивным туберкулезом легких. Только бактериоскопией мазка мокроты МБТ были обнаружены у 229 (97%) больных, это свидетельствует, что метод бактериоскопии мазков мокроты но Цилю-Нильсену является высоко информативным для диагностики деструктивного туберкулеза легких. Только методом посева МБТ определялись у 18 (7,6%) больных. В целом посев оказался положительным у 218 (92,4%) больных, выделяющих МБТ.

Обильное бактериовыделение среди всех больных деструктивным туберкулезом легких по данным микроскопии и посева определялось у 73 (30,9%) и скудное - у 163 (69,1%)пациентов.

Из числа больных поступивших в стационар, при определении лекарственной чувствительности, резистентные штаммы МБТ были выделены у 54 из 226 (22,9%) больных деструктивным туберкулезом легких.

Монорезистентность МБТ к стрептомицину была выявлена у 12 из 236 (5,1%) больных деструктивным туберкулезом легких, дирезистентность к стрептомицину и канамицину у 8-ми (3,4%), полирезитентность к изониазаду и другим химиопрепаратам - у 15 (6,5%), к рифампицину и другим ПТП - у 10 пациентов (4,2%). У 9-ти (3,8%) больных была установлена множественная лекарственная резистентность МБТ к изониазиду, рифампицину и другим химиопрепаратам. Множественная лекарственная резистентность МБТ выявлялась у 3-х больных инфильтративным туберкулезом и у 6-ти — казеозной пневмонией. Среди этой категории больных все 9 пациентов были с обострением процесса в легких после неэффективного первого курса химиотерапии и они все быми массивными бактериовыделителями.

Деструкция легочной ткани при поступлении отмечалась у всех 236 больных. При этом в 57,2% случаев определялся начинающийся распад легочной ткани, в 29,7% - формирующаяся каверна и в 8,9% -сформированная каверна.

У 84 больных из 151 (55,6%) выявлено неспецифическое поражение бронхов, у 34 (22,5%) - обнаружен туберкулез бронхов: инфильтративно-язвенный - у 11, рубцовый (с различной степенью стеноза) - у 17 и свищевые формы - у 6-ти. Как туберкулез бронхов, так и неспецифическое их поражение одинаково часто наблюдалось при всех клинических формах туберкулеза легких. Туберкулез бронхов наблюдался также одинаково часто при любой распространенности процесса в легких.

Таким образом, под нашим наблюдением находились больные с различной давностью специфического процесса, различными клинико-рентгенологическими проявлениями и тяжестью течения заболевания.

На основании исходных данных цитохимического изучения ЛПК у 236 больных деструктивным туберкулезом легких было выделено 3 группы с различным характером активности изучаемых ферментов. В 1-ю группу вошли 78 (31,1%) больных, у которых активность ферментов ЛПК находилась в пределах колебаний показателей здоровых доноров. Активность в среднем по группе для СДГ составляла - 23,9±0,19 гранул формазана на 1 клетку; для НАД11ДГ - 37,4±0.45; для а-ГФДГ - 14,2±0,22; для Г-6-ФДГ - 16,1 ±0,38 и для НАДФНДГ - 15,3±0,30. При такой активности окислительно-восстановительных и гликолитических фенментов в периферической крови циркулировало 44,1 ±5,02% клеток, давших положительную реакцию на КФ. 2-ю группу составили 87 (36,7%) больных с умеренными изменениями активности ферментов ЛПК, у которых при этом отмечалась низкая активность ферментов, связанных с циклом Кребса и окислительным фосфорилированием (активность составляла СДГ - 16,1 ±0,66 гранул формазана на 1 клетку; НАДНДГ - 17,2±0,85 и а-ГФДГ - 10,9±0,99), но повышенная активность ферментов, участвующих в анаэробном гликолизе (активность Г-б-ФДГ составляла 26,4±0.67 гранул формазана на 1 клетку и НАДФНДГ - 28,6±0,49). При таком состоянии энергетического обмена в крови уже циркулировало 70,2±5,32% фосфатазоположительных клеток, характеризующих активность КФ. Данные ферментативные изменения ЛПК свидетельствуют об определенных нарушениях внутриклеточного обмена, т.к. при этом уже имелась тенденция к снижению активности а-ГФДГ - фермента, осуществляющего преемственность аэробного и анаэробного путей образования энергии в клетке, а также определяющего стабильность клеточных мембран. В 3-ю группу были включены 71 (30,1%) больных со значительным нарушением активности ферментов ЛПК. При этом определялась стойкая депрессия активности всех энергетических ферментов (активность СДГ составляла 7,9±0,23 гранул формазана на 1 клетку; НАДНДГ - 12,4±0,77; а-ГФДГ - 5,4±0,11; Г-б-ФДГ -12,8±0,54 и НАДФНДГ - 11,1 ±0,41) при очень высоком количестве (89,8±6,49%) циркулирующих в периферической крови фосфатазоположительных клеток с высокой активностью КФ, что определяло выраженные нарушения внутриклеточной) метаболизма с дестабилизацией биологических мембран.

Для объективного обоснования выделенных нами групп и подтверждения того факта, что изменения активности изучаемых ферментов, отражают цито-морфололгические нарушения клеток крови и, связанных с синтезом этих энзимов и органеллами, где они синтезируются, у 10 больных деструктивным туберкулезом легких и 3-х здоровых доноров было проведено электронно-микроскопическое исследование мононуклеаров периферической крови. На основании, выделенных нами цитохимических критериев, в 1-ю группу вошли 3, во 2-ю -ЗивЗ-ю-4 больных деструктивным туберкулезом легких.

При электронно-микроскопическом анализе у здоровых доноров и 5 больных из 1-й и 2-й группы среди ЛПК преобладали малые клетки с округлым гиперхромным ядром и узким ободком цитоплазмы, обедненные органеллами. Более развитую структуру имели средние и, особенно, большие лимфоциты, как правило, с гиперхромным ядром и широким ободком цитоплазмы. В ее структуре хорошо различались митохондрии с темным матриксом, единичные лизосомоиодобные гранулы, профили канальцев цитоплазматической сети. Данная морфологическая картина ЛПК свидетельствует об их высокой функциональной активности. Моноциты периферической крови также имели хорошо развитую структуру. При этом преобладали моноциты с бобовидным ядром и хорошо выраженным скоплением хроматина у ядерной мембраны. В около ядерной зоне наблюдались развитые элементы комплекса Гольджи, скопление первичных лизосом. По всей цитоплазме выявлялись митохондрии с развитыми кристами, короткими канальцами гранулярной цитоплазматической части. Поверхность моноцитов имела многочисленные микровыросты и псевдоподии. Данная морфологическая картина отражала выраженную функциональную активность и наращивания лизосомального потенциала цитоплазмы, необходимого для полноценного фагоцитоза патогенного антигена.

При электронно-микроскопическом анализе клеток крови у больных 3-й группы было выявлена высокая частота встречаемости лимфоцитов и моноцитов с признаками развития внутриклеточного отека: неравномерном просветлением матрикса цитоплазмы, расширением перинуклеарного пространства, дезорганизацией и вакуолизацией большей части органелл, особенно элементов цитоплазматической сети и митохондрии. Последние, часто имели слабо развитые кристы, что свидетельствует о сниженном энергетическом потенциале цитоплазмы и низкой функциональной активности. При этом встречались лимфоциты и моноциты с полностью разрушенной структурой цитоплазмы, что редко наблюдалось у больных 1-й и 2-й группы и здоровых доноров.

Другой характерной особенностью больных 3-й группы являлось появление в периферической крови крупных лимфоцитов и моноцитов с большим числом лизосомоподобных гранул, распределенных по всей цитоплазме. Такие клетки обычно содержали хорошо развитые профили гранулярной цитоплазматической сети, тогда как число митохондрий в них всегда было ограничено (10-12 на центральный срез). Эти органеллы имеют светлый матрикс, содержат небольшое число крист.

В лимфоцитах чаще выявляются единичные лизосомальные включения, одиночные профили цитоплазматической сети и митохондрий с плотным матриксом.

Данные, полученные при электронной микроскопии, свидетельствуют о том, что циркулирующие в крови лимфоциты и у больных 3-й группы, по морфологическим критериям, являются неполноценными и мало жизнеспособными, а следовательно их функциональная активность также снижена и, такие клетки не в состоянии выполнять свои функции при высокой антигенной нагрузке.

Таким образом, комплексная цитохимическая и электронно-микроскопическая характеристика ЛПК больных деструктивным туберкулезом установила, что только у больных 3-й группы происходят глубокие структурные и обменные изменения, связанные с цито-морфологическими и функциональными нарушениями в большей части из них.

При клшшко-рентгенологическом и лабораторном анализе было установлено, что у больных 1-й группы наибольшее количество составляли пациенты с очаговым туберкулезом легких (60,3%). Больные с инфильтративным (26,9%) и кавернозным (12,8%) туберкулезом легких встречались значительно меньше (Р< 0,05). При этом у всех 100% больных 1-й группы инфильтрация в легочной ткани была ограничена 1-2-мя сегментами. В легких преобладал начинающийся распад в 91% случаев с размером деструкции до 2 см в диаметре у 89,7% больных. В 50% случаев клинические проявления были слабо-, и в 50% - умеренно выражены. Наиболее характерным признаком для больных 1-й группы было скудное бактериовыделение в 100% случаев, где лекарственная резистентность МБТ была установлено всего у 11,5% пациентов (9) и у 7 - к стрептомицину и у 2 -к стрептомицину и канамицину.

Во 2-й группе, наоборот, в основном преобладали больные инфильтративным туберкулезом легких - в 74,7% случаев. Очаговый и кавернозный туберкулез легких был соответственно у 14,9% и 10,3% больных (Р<0,05). В 72,4% случаев инфильтрация захватывала уже 1-2 доли легкого. У 52,6% пациентов при этом отмечались формирующиеся каверны размером 2-4 см в диаметре в 59,8% случаев. Степень тяжести клинических проявлений и течения заболевания в основном носила умеренный (в 88,5% случаях) и отчасти слабый (в 9,1% случаев) характер. При этом кашель отмечался у 67 (58,7%). У 93,1% больных бактериовыделение носило скудный характер и у 6,9% - обильный. Однако, у больных 2-й группы лекарственная резистентность МБТ была установлена уже в 21,8% случаев (19) - у 11 - к стрептомицину и/или канамицину, у - 4 - к изониазиду и другим ПТП, у 3 - к рифампицину и другим ПТП и у 1 - к сочетанию изониазида и рифампицина с другими ПТП.

В 3-й группе были больные только инфильтративным туберкулезом легких (69%) и казеозной пневмонией (31%) и уже у 42,2% пациентов инфильтрация распространялась на 3 и более долей легких. Поражение же более 1-ой доли легкого, именно, у больных этой группы составляло 100% (р<0,05). В 29,6% случаев были сформированные каверны, в 16,9% - они ' были размером более 4 см в диаметре. Следует отметить, что у больных 3-й группы, у которых в 9,9% случаев выявлялись каверны в легких диаметром до 2 см, они, как правило, были множественными. Это наиболее характерно для больных казеозной пневмонией. При этом выраженная степень тяжести течения туберкулеза легких отмечалась у 83,1% больных с выраженным интоксикационным синдром и продуктивным кашлем, с выделением большого количества слизисто-гнойной мокроты и одышкой. В этих случаях у 94,4% пациентов бактериовыделение носило обильный характер с высоким уровнем лекарственной резистентности МБТ в 36,6% случаев (26) и множественной резистентностью у 8 больных.

Таким образом, у больных 1 -и группы при нормальном цито-морфологическом и функциональном состоянии ЛПК клшшко-рентгенологические проявления заболевания носят умеренно или слабо выраженный характер со скудным бактериовыделением и низким уровнем лекарственной резистентности. У больных 2-й группы клинико-рентгенологические проявления болезни несколько тяжелее, однако также превалирует скудное бактериовыделение с довольно низким уровнем лекарственной резистентности МБТ. Только у больных 3-й группы отмечалась тяжелая картина заболевания с распространенной инфильтрацией легочной ткани с большими и гиганскими кавернами, с обильным бактериовыделением и высоким уровнем лекарственной резистентности МБТ.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют об определенной взаимосвязи между выраженностью цито-морфологических и функциональных нарушений ЛПК и тяжестью клинико-рентгенологических проявлений деструктивного туберкулеза легких, массивностью бактериовыделения и уровнем лекарственной резистентности МБТ. Иммунологические исследования, проведенные у 98 больных деструктивным туберкулезом легких, убедительно показали, что у больных 1-й и 2-й группы количественное содержание СОЗ+, СЭ4+ и СБ8+ лимфоцитов в периферической крови и функциональная активность Т-лимфоцитов по РБТЛ с ФГА и РРБ находились в пределах колебаний здоровых доноров. Только у пациентов 3-й группы с выраженными цито-морфологическими и функциональными нарушениями ЛПК отмечался значительный количественный дефицит Т-лимфоцитов и угнетение их функциональной активности по РБТЛ с ФГА и РРЭ.

Следовательно у больных с выраженными цито-морфологическими и функциональными нарушениями ЛПК на фоне тяжелой клинико-рентгенологической картины деструктивного туберкулеза легких развивается выраженный иммунодефицит, который, естественно, осложняет течение заболевания и снижает эффективность химиотерапии.

Полученные нами данные об эффективности стандартной химиотерапии у 236 больных деструктивным туберкулезом легких с различной выраженностью цито-морфологических и функциональных нарушений ЛПК свидетельствуют о том, что исходная активность ферментов играет определенную роль в процессах излечения. В этом плане исходно низкие показатели ферментативной активности ЛПК у больных 3-й группы являются не благоприятным фоном при проведении химиотерапии. Эффективность химиотерапии данной категории больных довольно низка и им свойственен эволютивный тип течения деструктивного туберкулеза. Так, к концу 6-го месяца химиотерапии прекращение бактериовыделения у больных 3-й группы было достигнуто в 80,3% случаев, тогда как у больных 1-й и 2-й группы - в 100%. Закрытие каверн за этот срок лечения у больных 3-й группы удалось добиться только в 56,3% случаев. В то время как у пациентов 1-й - в 100%, а у - 2-й - в 94,3%.

Основными факторами, снижающими эффективность химиотерапии, которые угнетающе действуют на ЛПК, являются массивная и бурно размножающаяся микобактериальная популяция и лекарственная резистентность МБТ. Поэтому своевременная коррекция химиотерапии в процессе лечения, направленная на подавление размножения МБТ, должна у этих больных обязательно сочетаться с метаболической и иммунной коррекцией, направленной на стимуляцию внутриклеточного обмена и повышение функциональной активности иммунокомпетентных клеток.

Немаловажным моментом, влияющим на внутриклеточный обмен ЛПК, являются развивающиеся в процессе химиотерапии ПР на ПТП у 49 больных. При этом частота ПР на ПТП у больных 1-й и 2-й группы была примерно одинаковой, соответственно в 10,3% и 13,9% случаев. В то время как у больных 3-й группы, ПР на ПТП развились в 40,8% случаев. Развитию данных осложнений химиотерапии способствуют уже имеющие место у больных 3-й группы с распространенными деструктивными поражениями выраженные цито-морфологические и функциональные нарушения ЛПК. Полученные данные свидетельствуют о том, что чем ниже активность ферментов, тем выше риск развития ПР на ПТП. Цитохимическое исследование лимфоцитов и эозинофилов вносит новые дополнительные данные о патогенезе развития побочных эффектов и служит объективным прогностическим критерием их развития. В этом плане своевременная коррекция цито-морфологических и функциональных нарушений ЛПК будет являться фактором профилактики и лечения различного характера побочных эффектов, развивающихся в процессе химиотерапии.

Данные, полученные при анализе характера течения деструктивного туберкулеза легких у больных с цито-морфологическими и функциональными нарушениями ЛПК свидетельствуют еще и о том, что многие изученные нами клинические и лабораторные показатели высоко взаимосвязаны с показателями активности ферментов, а т.к. лимфоциты, являются циркулирующими клетками, то они могут отражать состояние обменных процессов, происходящих во внутренних органах и системах организма, непосредственное морфологическое исследование которых, в клинических условиях, невозможно.

Изучение патоморфологических характеристик экспериментального деструктивного туберкулеза у кроликов установило, что развитие острого деструктивного туберкулеза легких, в ответ на внутрилегочное заражение кроликов вирулентной культурой микобактерий туберкулеза, сопровождается выраженными структурными и функциональными нарушениями, вызванными массивной антигенной агрессией, повреждением системы микрососудов, альвеолярной стромы и макрофагов легких, отеком, клеточной инфильтрацией и пролиферацией, приводящих к формированию крупных инфильтративно-пневмонических фокусов, подвергающихся казеификации и распаду.

Интенсивность обменных процессов зависит от характера тканевых реакций и морфофункционалыюго состояния клеток, определяемых активностью воспаления. Результаты экспериментального исследования деструктивного туберкулеза легких в условиях спонтанного течения и длительной специфической химеотерапии позволяют выделить и охарактеризовать: а) клинические варианты течения деструктивного туберкулеза легких -от остропрогрессирующего, в основе которого находится распространенный инфильтративно-пневмонический с казеозным распадом процесс, до ограниченного с выраженными элементами заживления в стенке каверны; б) гистобактериологические критерии недостаточно эффективной специфической химиотерапии, указывающие на вялое развитие репаративных реакций и необходимость присоединения средств патогенетической терапии.

На основании комплексного морфологического и бактериологического исследования туберкулезного процесса в стенке каверны в условиях химиотерапии выделены три степени активности:

1. - умеренное прогрессировать;

2. - стабилизация специфического процесса;

3. - преобладание процесса заживления.

Каждая из степеней активности имеет свои морфологические признаки. Во всех наблюдениях прогрессирующего течения туберкулеза обнаружены МБТ. У животных с выраженными процессами заживления в стенке каверны МБТ не выявили ни методом бактериоскопии, ни посева.

Клеточный состав стенки каверны, цито-морфологическое и функциональное состояние макрофагов, фибробластов, лимфоплазмоцитарных элементов отражают уровень выраженности процессов заживления и эффективность химиотерапии.

Учитывая необходимость устранения цито-морфологических и функциональных нарушений ЛПК, особенно на ранних этапах стандартной химиотерапии, мы впервые провели оценку нового препарата бета-каротина (веторона) при комплексном лечении больных деструктивным туберкулезом легких.

При лечении зараженных туберкулезом мышей сочетанием изониазида, р'ифампицина и веторона наиболее ярко проявилось иммуностимулирующее действие последнего, по сравнению с мышами, леченых только ПТП. Это проявлялось в значительном повышении функциональной активности макрофагов и лимфоцитов в иммунокомпетентных органах (тимусе, селезенке, легких) к концу второго месяца лечения. При электронно-микроскопическом изучении ткани легкого через два месяца лечения у мышей ветороном установлено более полноценное восстановление воздушно-капилярного барьера с полным восстановлением его функции, что выражалось в активной пролиферации альвеолоцитов 2 типа. У мышей, леченных только ПТП, к этому сроку данные изменения проявлялись только к 4 и 6 месяцу лечения.

Таким образом, полученные в эксперименте данные позволили обосновать положительное действие веторона на течение экспериментального туберкулеза у мышей в процессе химиотерапии и использовать этот препарат в клинических условиях у больных деструктивным туберкулезом легких с выраженными цито-морфлогическими и функциональными нарушениями ЛПК.

Впервые у 45 больных деструктивным туберкулезом легких с выраженными цито-морфологическими и функциональными нарушениями ЛПК (основная группа) в интенсивную фазу химиотерапии был применен веторон по 4 мл (80мг) в сутки в течение 2-х месяцев. В качестве группы сравнения проведено наблюдение также за 45 пациентами деструктивным туберкулезом легких.

Присоединение к стандартной химиотерапии веторона в течение 2 месяцев привело к существенному повышению активности всех энергетических и существенному снижению активности КФ до уровня здоровых доноров. У больных группы сравнения в этом случае имелась только определенная тенденция в повышении активности энергетических ферментов и снижение — КФ.

Особенности действия веторона, как иммуномостимулятора, которое было доказано при экспериментальных исследованиях, мы подтвердили при анализе динамики количественных и функциональных показателей Т-лимфоцитарного звена иммунитета у больных деструктивным туберкулезом легких. При этом установлено, что применение веторона у больных основной группы при стандартной химиотерапии вело не только к существенному количественному повышению Т-лимфоцитов, но также к существенному повышению интенсивности РБТЛ и с ФГА и с РРБ ко 2-му месяцу химиотерапии эти показатели практически восстанавливались до нормы. У пациентов группы сравнения данные показатели имели только тенденцию к повышению.

Таким образом, полученные данные выявили стимулирующее действие веторона на систему иммунитета у больных деструктивным туберкулезом легких у больных с исходно выраженными цито-морфологическими и функциональными нарушениями ЛПК. Эти результаты позволяют рассматривать встороп в качестве иммуностимулирующего средства при комплексном лечении деструктивного туберкулеза легких.

У больных основной группы через 2 месяца стандартной химиотерапии прекращение бактериовыделения было достигнуто в 64,4% случаев, что оказалось в 1,9 раза выше, чем у пациентов группы сравнения (33,3%) (р < 0,05). У больных основной группы также идут опережающими темпами частота и сроки закрытия каверн в легких. Так через 2 месяца химиотерапии в сочетании с ветороном каверны в легких закрылись в 33,3% случаев, чего не отмечалось в группе сравнения. Через 6 месяцев частота закрытия каверн в легких у пациентов основной группы достигла 75,5% случаев, а у больных группы сравнения только в 55,6% (р < 0,05).

Следовательно, применение стандартных курсов химиотерапии в сочетании с ветороном у больных деструктивным туберкулезом легких с выраженными цито-морфологическими и функциональными нарушениями ЛПК, ведет к ускорению темпов абациллирования, это можно с полной уверенностью отнести за счет иммуностимулирующего действия веторона при адекватной химиотерапии.

Через 6 месяцев лечения, как в основной группе, так и в группе сравнения, соответственно у 13,3% и 11,1% больных, добиться прекращения не удалось. При этом у этих больных была выявлена множественная лекарственная резистентность МБТ.

Таким образом, веторон, как патогенетическое средство иммуностимулирующего характера, наиболее эффективно проявляет себя на фоне уменьшающегося размножения и уничтожения микобактериальной популяции в организме больного. Прекращение антигенного раздражения позволяет клеткам иммунной системы в полной мере осуществлять свои протективпые свойства в более короткий промежуток времени.

Переносимость веторона у больных деструктивным туберкулезом легких была хорошая. При этом необходимо отметить, что у больных основной группы неустранимая ПР на ПТП и на этамбутол наблюдались всего у 1 пациента (2,2%). В то время как в группе сравнения неустранимые ПР на изониазид, рифампицин и стрептомицин были у 5 (11,1%).

Следовательно, положительное действие веторона сказывается и на частоте ПР на ПТП.

Простота и удобство длительного перорального применения веторона, в процессе двух месячного лечения в интенсивную фазу химиотерапии, позволяет рекомендовать его в широкую фтизиатрическую практику.

Таким образом, в результате проведенного комплексного исследования и динамического наблюдения при проведении стандартных курсов химиотерапии у 236 больных деструктивным туберкулезом легких установлены особенности клинико-рентгенологических, лабораторных и иммунологических проявлений и характера течения заболевания в зависимости от выраженности цито-морфололгических и функциональных нарушений ЛПК. При этом изучена эффективность стандартных курсов химиотерапии и определена эффективность и целесообразность применения веторона у больных деструктивным туберкулезом легких с выраженными цито-морфологическими и функциональными нарушениями ЛПК. Патоморфологическая характеристика экспериментального деструктивного туберкулеза обосновала структурные и функциональные нарушения, характерные для инфильтративно-деструктивных процессов, связанных с морфо-функциональным состоянием иммунокомпетентных клеток, как в процессе химиотерапии, так и при лечении ветороном.

178