Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Эффективность лечения больных атопическим дерматитом антигистаминным препаратом 2-го поколения

На сегодняшний день атопический дерматит остается актуальной медико-социальной проблемой в силу его высокой распространенности, увеличения частоты перехода заболевания в тяжелые и хронические формы, что приводит к резкому снижению качества жизни больного и всей его семьи, способствует формированию психосоматических нарушений, а в итоге ведет к ограничению жизнедеятельности и социальной дезадаптации (Скрипкин Ю.К. и соавт., 1995, Суворова К.Н. и соавт., 1995, Торопова Н.П. и соавт., 1997, Балаболкин И.И., Гребенюк В.Н., 1999, Кунгуров Н.В., 2000, Пампура А.Н. и соавт., 2000, Williams НС, 1995, Stone KD, 2002, Baron ED et al., 2002). Многочисленные исследования показывают, что механизмы развития АД изучены не до конца. Таким образом, актуальность дальнейшего изучения атопического дерматита обусловлена не только высокой медико-социальной значимостью проблемы, но и противоречивостью в оценке различных патогенетических механизмов его развития и, как следствие, к недостаточно эффективному лечению данного дерматоза (Кубанова А.А. и соавт., 1990, 1996, Кулагин В.И. и соавт., 1996, 1998, Шахтмейстер И .Я., 1998, Кочергин Н.Г., 2001, Сергеев Ю.В., 2002, Meagher LJ et al., 2002).

К развитию атопии могут приводить следующие особенности иммунной системы: прямое переключение В-клеток на синтез IgE антител; гиперпродукция Т-клетками ключевых цитокинов; особенности строения рецепторов к этим цитокинам и нарушение формирования Т-клеток-регуляторов. Насколько значимо участие каждого из этих механизмов в развтии АД пока остается малоизученным. Считается установленным, что генетически детерминированный дисбаланс регуляторных CD4+ Т-клеток играет ключевую роль в патогенезе АД (Akdis СА et al., 2000, Wollenberg A et al., 2000, Meagher LJ et al., 2002). Одной из основных функций регуляторных Т-клеток является продукция цитокинов. На настоящий момент установлено, что зрелый CD4+ Т-клеточный ответ поляризован и может быть представлен либо Т-хелперами 1-го типа (Txl), либо Тх2, продуцирующими специфичный для каждого типа ответа набор цитокинов. Ключевым цитокином для Txl является гамма-интерферон (ИНФ-у), а для Тх2 - интерлейкины (ИЛ) 4, 5, и 13. В ряде работ по исследованию роли различных цитокинов в патогенезе АД было показано, что у больных регистрируется продукция как цитокинов, продуцируемых Тх2, так и продуцируемых Txl. Продукция Тх2-ассоциированных цитокинов чаще наблюдается в острой фазе заболевания, тогда как продукция ИНФ-у характерна для хронического воспаления (Kondo S et al., 2001, Kaminishi К et al., 2002). С другой стороны, исследования на лимфоцитах периферической крови показали, что продукция ИНФ-у снижена у больных АД при выраженной продукции ИЛ-4, ИЛ-5 и ИЛ-13 (Jenmalm МС et al., 2001, Simon D et al., 2002). Действие ИЛ-4 и ИЛ-13 во многом похоже. Так, известно, что рецептор к ИЛ-4 связывается как с ИЛ-4, так и с ИЛ-13. Как ИЛ-4, так и ИЛ-13 индуцирует формирование IgE антител. Раннее считалось, что ведущую роль в переключении В-клеток на синтез IgE играет ИЛ-4, и, например, у мышей с инактивированным геном, кодирующим ИЛ-4, не формируются IgE антитела (Emson CL et al., 1998, Sudowe S et al., 2000). Затем появились сообщения, что ИЛ-13 имеет большее значение, так как его продукция наблюдается длительно - до 7 суток, тогда как ИЛ-4 продуцируется кратковременно, только в течение первых суток после активации. Продукция цитокинов наблюдается как в антиген-, так и в митоген-стимулированных культурах. В ряде последних работ было выявлено, что уровень продукции внутриклеточного ИЛ-4 у больных АД находится в пределах нормы, тогда как уровень ИЛ-13 действительно повышен (Wakugawa М et al., 2001, Aleksza M et al., 2002). Таким образом, современные данные достаточно противоречивы. Кроме того, анализ участия прямого и транзитного переключения В-клеток на синтез IgE у больных атопическими заболеваниями показал, что способность к прямому переключению В-клеток на синтез IgE может вносить определенный вклад в патогенез заболевания (Oxelius VA, 2000, Astrom К et al., 2000). Однако, широких исследований в этом направлении не проводилось. В данной работе была изучена продукция мРНК ИЛ-4, ИЛ-13 и ИНФ-у лимфоцитами больных АД и проанализировано прямое (минуя IgG) и транзитное переключение В-клеток на синтез IgE.

Известно, что у значительного числа больных АД наблюдается повышенный уровень общего и аллергенспецифического IgE к АГ окружающей среды, что позволяет отнести эту группу к IgE-опосредованной форме атопического дерматита (ЕАД) ( Novak N et al., 2002). Однако, часть больных при нормальном содержании общего IgE не имеет специфической чувствительности к антигенам или аллергенам, заболевание не имеет явной связи с атопией и опосредуется механизмами клеточного иммунитета - реакцией гиперчувствительности замедленного типа; таких больных следует, вероятно, отнести к группе HeIgE-опосредованного атопического дерматита (НЕАД) (Jones НЕ et al., 1975, Ruzicka Т, 1998, Wollenberg A et al., 2000). Поскольку ИЛ-4 и ИЛ-13 принимают непосредственное участие в индукции IgE антител, то можно предположить, что в группе ЕАД должна наблюдаться повышенная продукция ИЛ-4 и/или ИЛ-13. В данной работе мы сравниваем продукцию цитокинов клетками больных, относящихся к группам ЕАД и НЕАД. Роль IgE в патогенезе атопических заболеваний, в частности, АД показана неоднократно и сводится, главным образом, к активации выброса гистамина и других медиаторов воспаления (простагландинов, лейкотриенов, тромбоксана А2 и пр.) тучными клетками, а также усилению аллергического иммунного ответа за счет участия в представлении аллергена профессиональными антиген-представляющими дендритными клетками, которые несут на своей поверхности рецептор к Fcs-фрагменту IgE (Кунгуров Н.В., 1999, Holloway J, 2001). Тем не менее, степень участия аллергии в патогенезе АД, в настоящее время дискутируется (Meagher LJ et al., 2002). Поэтому, нами был проведен анализ уровня общего IgE и аллергенспецифических IgE у больных АД.

Механизм действия антигистаминных препаратов, применяемых при лечении АД, основан на блокаде связывания гистамина с его рецептором, что в итоге препятствует распространению воспалительной реакции. В результате ограничивается зона развития аллергической реакции и, предположительно, снижается вовлечение новых Т- и В-клеток в аллергический ответ. Высвобождение гистамина и повышение его концентрации в крови и тканевой жидкости происходит не только при IgE-зависимом механизме, но и HeIgE-опосредованном АД. Кроме того, в тестах in vitro показано, что антигистаминные препараты 2-го поколения, к числу которых относится кларотадин, блокируют высвобождение тучными клетками и базофилами медиаторов воспаления, а также оказывают влияние на цитокины, участвующие в формировании аллергического воспаления (Федосеев Г.Б. и соавт., 2001). Проведя дифференциальную диагностику между ЕАД и НЕАД по продукции ИЛ-4,13 и ИНФ-у Т-хелперами можно оценить вклад антигистаминных препаратов в лечение разных типов АД. Поиск и тестирование новых отечественных недорогих антигистаминных препаратов, каким является кларотадин, является, несомненно, актуальной задачей. Для проверки этих предположений был исследован эффект плацебо-контролируемого лечения больных АД антигистаминным препаратом кларотадин на уровень продукции цитокинов Т-клетками и содержание общего IgE.

Цель работы: изучение аспектов иммунопатогенеза атопического дерматита и оценка эффективности кларотадина (лоратадина) в терапии больных. Задачи:

1.Изучить активацию Тх1 и Тх2 у больных АД по оценке продуцируемых ими цитокинов ИНФ-у (Txl) и ИЛ-4, ИЛ-13 (Тх2).

2.Провести анализ общего и аллергенспецифического IgE у больных АД. 3.Оценить клиническую эффективность кларотадина при лечении больных АД с помощью рандомизированного двойного * слепого плацебо-контролируемого исследования.

4. Оценить влияние кларотадина на продукцию цитокинов Т-клетками и уровень общего IgE больных АД в процессе лечения двойным слепым плацебо- контролируемым методом. Научная новизна.

1. Установлено, что у больных АД в стадии обострения наблюдается активированное состояние иммунной системы, характеризующееся преимущественной активацией Тх2 или одновременно активацией Txl и Тх2.

2. Показано, что основным цитокином, продуцируемым Тх2 у больных, является, ИЛ-13: его продукция наблюдается у 48% больных, тогда как продукция ИЛ-4 - только у 4% больных (в 11раз реже), а ИНФ-у - 22%.

3. Показано отсутствие корреляции тяжести клинических проявлений у больных АД в стадии обострения (индекса SCORAD) с повышенной продукцией цитокинов Т-клетками, уровнем общего IgE и аллергенспецифических IgE антител к эпидермальным аллергенам.

4. Впервые проанализировано прямое и транзитное переключение В-клеток на синтез IgE у больных АД. Среди больных АД, у которых выявляется аллергенспецифический IgE, выделены две группы: с генетической предрасположенностью В-клеток к прямому переключению на синтез IgE антител и с транзитным переключением на синтез IgE. Продемонстрировано предпочтительное переключение В-клеток через IgG.

5. Впервые в ходе рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования изучено влияние нового отечественного антигистаминного препарата 2-го поколения кларотадина (лоратадина) на синтез цитокинов Т-клетками периферической крови больных и общего IgE и показано, что прямого действия на продукцию цитокинов и уровень общего IgE препарат не оказывает.

Практическая значимость.

1. Разработан метод оценки активации Т-клеток периферической крови больных АД по уровню экспрессии мРНК ИЛ-4, ИЛ-13 и ИНФ-у in vitro методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией с использованием митоген-индуцированной продукции лимфокинов, который может быть использован в качестве скрининг-теста для регистрации изменений иммунологической реактивности больных в зависимости от проводимой терапии.

2. Методом рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования показана клиническая эффективность нового отечественного антигистаминного препарата 2-го поколения кларотадина, характеризующаяся более значительным, статистически достоверным уменьшением тяжести клинических проявлений (индекса SCORAD) по сравнению с плацебо(1) (33,5±4,6(1) vs 21,5±3,6(2) vs 16,1±2,9(3); [р<0,05]: pi,2 = 0,0456, pu= 0,0013) в терапии больных АД.

3. Путем ретроспективного анализа показано, что у 80% больных АД наблюдается повышение уровня общего IgE в сыворотке крови, и только у 36% выявлено наличие аллергенспецифических IgE антител; высокий уровень общего IgE не всегда сопровождается обнаружением аллергенспецифических IgE в сыворотке крови у больных АД.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета РГМУ и совместных научно-практических конференциях кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета РГМУ и КВКД №1 ДЗМ (2001-2003гг.), VI Всероссийской научной конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге 2002» (20-23.05.2002), 5-м Конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (Москва, 12-14.11.02), 975-м заседании Московского научного общества дерматовенерологов имени А.И. Поспелова (16.01.2003), XX Рахмановской конференции (Москва, 19.02.2003).

Внедрение в практику. Разработанные в ходе настоящего исследования методы клинико-иммунологического обследования и лечения больных атопическим дерматитом внедрены в практику работы кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета РГМУ и КВКД №1 КЗ г. Москвы.

Публикации результатов исследований. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 5 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 154 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения и выводов; иллюстрирована 34 таблицами, 12 рисунками. Указатель литературы содержит 212 источников: 141 отечественных и 71 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. У 48% больных атопическим дерматитом в стадии обострения повышена продукция ИЛ-13, у 45% из них также повышена продукция ИНФ-у, что является показателем активации как Тх2, так и Txl. Тяжесть клинических проявлений заболевания, оцениваемая по индексу SCORAD, у больных с повышенной и нормальной продукцией цитокинов достоверно не отличается ([р>0,05]: р=0,38 vs р=0,79 vs 0,56).

2. Повышенный уровень общего IgE отмечается у 80% больных атопическим дерматитом, а аллергенспецифические IgE антитела - у 36%. Число больных с высоким уровнем общего IgE достоверно выше в группе с повышенной продукцией цитокинов (62% против 42% [р=0,02]). Отсутствует корреляция тяжести клинических проявлений заболевания (индекса SCORAD) у больных атопическим дерматитом в период обострения с уровнем общего IgE и аллергенспецифических IgE антител к эпидермальным аллергенам (р>0,05; г=0,13).

3. Выраженный положительный клинический эффект в виде более значительного, статистически достоверного уменьшения тяжести клинических проявлений (индекса SCORAD) наблюдается в у больных, получавших кларотадин в составе общепринятого лечения по сравнению с плацебо (33,5±4,6(1) vs 21,5±3,6(2) vs 16,1±2,9(3); [р<0,05]: pi,2 = 0,0456, pi,3 = 0,0013). На фоне приема кларотадина в составе общепринятого лечения наблюдается более быстрое разрешение клинических симптомов у пациентов с разной тяжестью заболевания. 4. В результате лечения у 67-82% больных атопическим дерматитом отмечается статистически достоверное снижение продукции ИЛ-13. В результате лечения как кларотадином, так и плацебо уровень общего IgE у больных АД с исходно высоким уровнем достоверно снижается ([р<0,05]:р=0,013 и р=0,019 vs р=0,028). Статистически достоверные различия по снижению продукции ИЛ-13 и уровня общего IgE в изучаемых группах отсутствуют (р>0,05).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Атопический дерматит - мультифакториальное и широко распространенное заболевание, которое начинается у 80-85% больных на первом году жизни, принимая затем рецидивирующее течение с возможностью полной или неполной ремиссии различной частоты и длительности. Тяжелые формы атопического дерматита резко снижают качество жизни больного и всей его семьи, способствуют формированию психосоматических нарушений, что в свою очередь значительно сказывается на течении патологического процесса. Патогенетически значимыми являются предрасполагающие факторы (генетическая предрасположенность и морфо-функциональные изменения кожи), иммунологические (Т-клеточная дисфункция, двухфазная экспрессия цитокинов и роль IgE) и провоцирующие (микробная сенсибилизация, психосоматические воздействия, пищевые аллергены). Ведущая роль в патогенезе АД принадлежит нарушениям иммунной системы, которые во многом определяются механизмами неадекватной иммунной реактивности, обусловленной гиперчувствительностью немедленного и замедленного типов. Многие отечественные и зарубежные исследователи рассматривают АД как мультифакторный дерматоз с наследственной предрасположенностью к атопии и неадекватным иммунным ответом организма, что обусловлено дисрегуляцией Т-клеточного звена иммунитета с аномальной регуляцией цитокинового профиля и гиперчувствительностью к иммунным и неиммунным стимулам (Скрипкин Ю.К. и соавт., 1985, Самсонов В.А., 1984, Торопова Н.П. и соавт., 1997, Суворова К.Н., 1998, Кунгуров Н.В.,1999, Короткий Н.Г. и соавт., 1999, 2000, Cooper KD,1986, Meagher LJ et al., 2002).

В формировании АД важная роль отводится психосоматическим и психофизиологическим нарушениям, повышенной реактивности рецепторного аппарата кожи, что, в свою очередь, значительно сказывается на течении патологического процесса (Желтаков М.М., 1961, Скрипкин Ю.К., 1967, Федоров С.М., 1977, Федоров С.М.и соавт., 1996, Суворова К.Н. и др., 1995, Торопова Н.П. и соавт., 1997, Остришко В.В. и соавт., 1998, Балаболкин И.И. и соавт., 1999, Кочергин Н.Г., 2001, Кульчиева О.В., 2001 и др.). Ряд авторов рассматривает возможность развития АД без участия иммунных механизмов, как заболевание псевдоаллергического генеза с нейровегетативными и микроциркуляторными расстройствами, как психосоматическое расстройство (Тополянский В.Д. и соавт., 1986, Короткий Н.Г. и соавт., 2000).

Для полигенной системы наследования АД с возможным наличием главного нерегуляторного доминантного гена, детерминирующего поражение кожных структур, характерен пороговый эффект, когда заболевание проявляется при аддитивном действии факторов риска как эндогенной (наследственность, атопия, гиперреактивность кожи, изменения центральной и вегетативной нервной системы), так и экзогенной природы (триггеров); причем множественность этих факторов риска является важной особенностью АД (Суворова К.Н. и др., 1990, 1995, 1998, Nicol NH, 2000, Wollenberg А et al, 2000). Многогранность патогенеза АД нашла свое отражение в сложной полиморфной симптоматике заболевания, причем клинические проявления различны в зависимости от возраста. Типичная клиническая картина атопического дерматита характеризуется: зудом кожных покровов, стойкой гиперемией или преходящей эритемой, папулезно-везикулезными высыпаниями, экссудацией, сухостью кожи, шелушением, экскориациями, лихенификацией, носящими распространенный или ограниченный характер. Возрастное изменение топографии и клинической морфологии кожных поражений (первая, вторая и третья возрастные фазы) является чрезвычайно важной отличительной чертой АД, что не характерно для других мультифакториальных дерматозов, например, псориаза, а также прочих экзематозных или лихеноидных заболеваний. Такая важная для диагностики особенность клинической картины АД сравнима лишь с возрастной эволюцией многих моногенных дерматозов, что отражает конституционную обусловленность АД (Суворова К.Н. и др., 1995).

Актуальность дальнейшего изучения атопического дерматита обусловлена не только высокой медико-социальной значимостью проблемы, но и противоречивостью в оценке различных патогенетических механизмов его развития и, как следствие, к недостаточно эффективному лечению данного дерматоза.

Поэтому, целью настоящего исследования явилось изучение аспектов иммунопатогенеза атопического дерматита и оценка эффективности кларотадина (лоратадина) в терапии больных.

Задачи были поставлены следующие:

1. Изучить активацию Txl и Тх2 у больных атопическим дерматитом по оценке продуцируемых ими цитокинов ИНФ-у (Txl) и ИЛ-4, ИЛ-13 (Тх2).

2. Провести анализ общего и аллергенспецифического IgE у больных атопическим дерматитом.

3. Оценить клиническую эффективность кларотадина при лечении больных атопическим дерматитом с помощью рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования.

4. Оценить влияние кларотадина на продукцию цитокинов Т-клетками и уровень общего IgE больных атопическим дерматитом АД в процессе лечения двойным слепым плацебо- контролируемым методом.

Для выполнения поставленных задач в исследование было включено 106 пациентов, проходивших амбулаторное лечение в КВКД

1 ДЗМ: 89 мужчин и 17 женщин; мужчины преобладали за счет лиц призывного возраста. Средний возраст пациентов в анализируемых группах составил: 17,67 ± 0,22 лет (от 15 до 29 лет ); стаж болезни -10,01 ± 0,69 лет (от 1 до 21 года). У 39 % больных диагноз АД был установлен впервые при включении в исследование, т.е. в третьем возрастном периоде болезни, при этом следует отметить, что из них у 93% в анамнезе — экссудативно-катаральный диатез с рождения или в раннем детском возрасте. У 51 пациента (48%) выявлена наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям (аллергический ринит, поллиноз, астматический бронхит, бронхиальная астма, экзема, нейродермит, атопический дерматит, хроническая рецидивирующая крапивница у родственников первой и второй степени родства).

У 65% пациентов имели место сезонные колебания в течении АД с обострениями холодное время года. Провоцирующими очередное обострение АД факторами большинство больных назвали: нарушение диеты (58%); контакт с клещевыми, эпидермальными, пыльцевыми аллергенами (58%) и психо-эмоциональное воздействие (54%). Говоря о клинике АД у наблюдаемых нами больных следует подчеркнуть типичную для данного заболевания морфологию с наличием сложного клинико-морфологического синдрома включающего истинный полиморфизм высыпных элементов, множество вторичных элементов, фоновые патологические изменения кожи и осложнения, а также характерную локализацию кожных проявлений и субъективные признаки, важнейшими среди которых является зуд. Зуд различной интенсивности беспокоил всех пациентов, нарушение сна отмечали 39% больных. Выявлены следующие клинические формы АД: эритематозно-сквамозная со слабой или умеренной лихенификацией (47%), лихеноидная (20%), пруригоподобная (21%) и экзематозная (12%). У

33% имелось ограниченное поражение кожных покровов, у 64% пациентов - распространенное, у 3% - диффузное поражение кожи. Белый разлитой стойкий дермографизм определялся у 57%, смешанный - у 30% и розовый - у 13 % больных. В структуре сопутствующих заболеваний у больных АД превалировали болезни органов дыхания (65%), из них - 61% с аллергическим компонентом.

Тяжесть заболевания, оцениваемая по индексу SCORAD, колебалась в пределах от 11,1 до 95,4 (49,0±1,59). Преобладали лица со средней тяжестью АД: 50% (53 больных).

Наблюдаемые больные неоднократно получали амбулаторное и стационарное лечение дезинтоксикационными, десенсибилизирующими, антигистаминными препаратами, различными наружными средствами.

Исследование проводилось на базе КВКД №1 ДЗМ и Института биоорганической химии им. акад. М.М.Шемякина и Ю.А. Овчинникова РАН. Оценку В-клеточного иммунитета было решено проводить по анализу общего IgE в сыворотке крови, а оценку состояния Т-клеточного иммунитета - по анализу продукции ИЛ-4, ИЛ-13 и ИНФ-у в лимфоцитах периферической крови больных, стимулированных митогеном in vitro, до и после лечения. Для лечения больных АД нами использовался новый отечественный антигистаминный препарат кларотадин, выпускаемый фирмой «Акрихин» в рамках программы производства импортозамещающих препаратов. Был исследован эффект плацебо-контролируемого лечения больных АД антигистаминным препаратом кларотадин на уровень продукции цитокинов Т-клетками и содержание общего IgE.

При проведении настоящего клинико-иммунологического исследования больные были разделены на три группы: 1 группу больных АД (группа сравнения), применявших только наружные индифферентные средства (крем Унны и крем после бритья с витамином "F") без кларотадина, но с плацебо, составили 30 человек (26 мужчин и 4 женщины) в возрасте 18,13±0,46 лет ; во 2 группу пациентов, получавших кларотадин по 10 мг (1 таблетка) 1 раз в сутки и индифферентные препараты для наружного применения (крем Унны и крем после бритья с витамином "F"), вошли 30 больных АД (25 мужчин и 5 женщин) в возрасте 17,17±0,30 лет; 3 группа - 46 пациентов с АД (38 мужчин и 8 женщин) в возрасте 17,98±0,37 лет, получали общепринятое лечение без применения наружных кортикостероидов с использованием в качестве антигистаминного препарата кларотадина по 10 мг (1 таблетка) 1 раз в сутки.

Для оценки активности Тх1 и Тх2 больных атопическим дерматитом в стадии обострения оценивали продукцию цитокинов ИЛ-4, ИЛ-13 и ИНФ-у у 46 больных атопическим дерматитом, проходивших амбулаторное лечение в КВКД №1 ДЗМ и 25 доноров. Возраст больных в группе с атопическим дерматитом составлял от 15 до 25 лет, мужчин было 39, женщин - 7. Тяжесть заболевания, оцениваемая по индексу SCORAD, колебалась в пределах от 11,3 до 95,4. Из них с легкой степенью клинических симптомов было 16 больных, средней степенью -21 больных и с тяжелой - 9. Анализ продукции цитокинов лимфоцитами периферической крови (ЛПК) больных проводили методом ПЦР-ОТ (полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией). Анализ значений индекса SCORAD, характеризующего тяжесть заболевания, показал, что у больных с повышенной продукцией одновременно ИЛ-13 и ИНФ-у индекс SCORAD выше, чем у больных с повышенной продукцией только ИЛ-13, однако, эти различия не были статистически достоверными (р=0,38). Не было выявлено статистически достоверных различий между группами с повышенной и нормальной продукцией ИЛ-13 (р=0,56), а также между группами с повышенной продукцией одновременно ИЛ-13 и ИНФ-у по сравнению с группой без повышенной продукции цитокинов (р=0,79). Это, по-видимому, означает, что в основе патогенеза АД лежит несколько различных механизмов, которые приводят в итоге к клинически одинаковой картине. Одним из механизмов может являться генетически детерминированная гиперпродукция цитокинов, в частности ИЛ-13. Преимущественная продукция ИЛ-13, а не ИНФ-у также означает, что при АД активируются, главным образом, Т-хелперы 2-го типа, что является также характерным и для других аллергических заболеваний, таких как ринит и астма. Повышение продукции ИНФ-у, по-видимому, усугубляет процесс. Таким образом, в результате проведенного исследования было показано, что у 48% больных атопическим дерматитом повышена продукция ИЛ-13, что является показателем преимущественной активации Тх2. У 45% из этих больных (22% от общего количества больных АД) дополнительно наблюдается продукция ИНФ-у. При этом значения индекса SCORAD у таких больных достоверно не отличались от таковых в группах больных с повышенной продукцией только ИЛ-13 и без повышенной продукции цитокинов ( р>0,05: р=0,38 vs р=0,79). Продукция ИЛ-4 регистрируется в 11 раз реже, чем продукция ИЛ-13, что показывает значимость ИЛ-13 как цитокина, продуцируемого Тх2 при АД. Не было выявлено больных, у которых наблюдается продукция только ИНФ-у, что показывает обязательное участие Тх2 в патогенезе АД.

Состояние гуморального иммунитета больных атопическим дерматитом оценивали путем определения уровня общего IgE в сыворотке крови. Поскольку повышенная продукция ИЛ-13 потенциально может быть ассоциирована с увеличением общего и специфического IgE, то мы провели сравнение этих показателей в группах с повышенной и нормальной продукцией цитокинов. Уровень общего IgE в сыворотках крови больных определяли до лечения. Среднее значение уровня общего IgE не различалось как между группами больных с нормальным и повышенным уровнем ИЛ-13, так и при анализе тех больных, у которых общий уровень IgE в сыворотке крови повышен. Усредненное значение уровня общего IgE в сыворотках 25 здоровых доноров, используемое в качестве сравнительного контроля, составило 0,340±0,205. Для того, чтобы вычленить группу с повышенным уровнем IgE использовали значение 0,750, что соответствовало среднему значению для донорских сывороток плюс два стандартных отклонения (0,340+0,410). В группе с повышенной продукцией цитокинов доля больных с высоким уровнем IgE составила 62%, тогда как в группе без повышенной продукции цитокинов доля таких больных составила только 42%. В среднем различие между этими группами было статистически достоверным (р=0,02). Тем не менее, следует отметить, что высокий уровень IgE может также наблюдаться и у больных с нормальной продукцией цитокинов. Оценка уровня общего IgE в сыворотке крови больных АД как с повышенной, так и с нормальной продукцией цитокинов, показала, что эти группы дополнительно разбиваются на подгруппы с высоким и нормальным уровнями IgE. Заметна тенденция у больных с гиперпродукцией цитокинов в сторону формирования IgE-опосредованного атопического дерматита (ЕАД). И, наоборот, у больных с нормальной продукцией цитокинов - в сторону формирования HeIgE-опосредованного атопического дерматита (НЕАД). Однако, и группу с повышенной продукцией ИЛ-13, но нормальным уровнем IgE, по-видимому, тоже можно отнести к больным с ЕАД, так как локальная продукция ИЛ-13 в коже приводит к такому характерному симптому при АД как зуд. Основным механизмом формирования ЕАД является активация Тх2 и последующая продукция В-клетками IgE. Группа больных с нормальным уровнем IgE может представлять собой переходную форму. С большой вероятностью у таких больных можно выявить аллергенспецифичный IgE, а впоследствии может повыситься и общий IgE в сыворотке крови. Механизм, лежащий в основе патогенеза НЕАД остается пока практически неизученным. Стоит отметить, что поражения на коже при НЕАД имеют такой же выраженный характер, как и при ЕАД, что подтверждается значениями SCORAD. Таким образом, уровень общего IgE в сыворотках крови больных с повышенной и нормальной продукцией цитокинов статистически не различался (р=0,81), однако, доля больных с высоким уровнем IgE (62% против 42%) была достоверно выше в группе с повышенной продукцией цитокинов. Значения индекса SCORAD у больных с нормальным и повышенным уровнем IgE статистически не отличались, таким образом, корреляции между индексом SCORAD и повышенным уровнем общего IgE у больных АД выявлено не было (р=0,24; г=0,13).

Для выяснения особенностей IgE-опосредованного механизма у больных АД Москвы проведен ретроспективный анализ частоты обнаружения аллергенспецифических IgE в сыворотке крови методом хемилюминесценции в клинико-серологической лаборатории КВКД №1 ДЗМ. Всего обследованы 333 больных АД, наблюдавшихся в КВКД №1 ДЗМ за период с 1999 по 2001год, из которых 39% составляли мужчины и 61% - женщины. Сыворотку крови больных тестировали, используя стандартную панель аллергенов, включающую четыре группы аллергенов: грибковые, пыльцевые, пищевые и бытовые. Определяли также уровень общего IgE. В ходе данного этапа работы были выделены следующие особенности IgE-опосредованного механизма у больных АД города Москвы: 1) у женщин, больных АД, в 1,4-5 раз чаще выявляются аллергенспецифические IgE антитела; 2) у мужчин преобладает сенсибилизация к бытовым аллергенам, у женщин — в равной степени к пищевым, пыльцевым и бытовым аллергенам; 3) детальный анализ антигенов четырех представленных групп позволил выделить доминантные аллергены: среди пыльцевых аллергенов выделяются ольха, береза, одуванчик и полынь; фундук и треска являются основными пищевыми аллергенами, тогда как эпидермис кошек и собак, а также домашняя пыль, включая клещей домашней пыли, можно выделить как доминантные аллергены бытовой группы; 4) высокий уровень общего IgE в сыворотке крови при АД не всегда сопровождается обнаружением аллергенспецифических IgE; 5) основными формами IgE-опосредованной сенсибилизации при АД являются: чувствительность к 1-2 аллергенам одного класса (группа А, 30%); чувствительность к ограниченному числу аллергенов двух, иногда трех классов (группа В, 29%); и группа с гиперсенсибилизацией ко многим аллергенам нескольких классов (группа Г, 29%).

Для анализа прямого и транзитного переключения В-клеток на синтез IgE к специфическим аллергенам провели оценку уровня IgG и IgE антител в сыворотках крови 58 больных АД методом ИФА. В качестве аллергена выбрали эпидермальные аллергены из шерсти кошки и собаки, к которым у больных АД часто наблюдается сенсибилизация. Для анализа участия повышенной продукции цитокинов в переключении В-клеток на синтез IgE изучали продукцию ИЛ-4, ИЛ-13 и ИНФ-у лимфоцитами больных с повышенным IgE к эпидермальным аллергенам. Анализ проводили методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией мРНК цитокинов, что позволяет оценивать продукцию цитокинов с достаточно высокой чувствительностью. Значительной взаимосвязи между склонностью В-клеток к переключению на синтез IgE и повышенной продукцией цитокинов выявить не удалось. Можно предположить, что повышенная продукция цитокинов и генетическая предрасположенность к переключению В-клеток на синтез IgE являются независимыми причинами, предрасполагающими к формированию аллергической реакции. Для однозначного ответа на этот вопрос требуются дополнительные исследования. Полученные данные позволяют сделать ряд выводов, характеризующих особенности генетической предрасположенности к атопическому дерматиту: 1) среди больных АД, у которых выявляется аллергенспецифический IgE, можно выделить две группы: группу больных с генетической предрасположенностью В-клеток к прямому переключению на синтез IgE антител, минуя IgG, и группу с транзитным переключением на синтез IgE; в последней группе повышенный синтез IgE антител встречается в 3-3,5 раза чаще, и уровень IgE антител к аллергенам кошки и собаки у таких больных достоверно выше (р=0,01 и р=0,03, соответственно); 2) повышение уровня IgG антител к аллергенам увеличивает риск появления IgE антител к этим же аллергенам; анализ уровня IgG антител к распространенным аллергенам может иметь прогностическое значение; 3) риск появления IgE антител к прочим аллергенам увеличивается, если у больного регистрируются IgE антитела хотя бы к одному из аллергенов; 4) предрасположенность к продукции IgE антител если и связана, то неоднозначно, с предрасположенностью к повышенной секреции цитокинов лимфоцитами периферической крови больных АД; 5) корреляции между индексом SCORAD и уровнем IgE к эпидермальным аллергенам у больных АД выявлено не было; хотя отсутствие корреляции между уровнем IgE и SCORAD может быть связано с наличием гиперчувствительности к другим аллергенам, тем не менее, скорее, это свидетельствует о том, что клинические проявления в большей степени зависят не от уровня IgE, а от каких-то других механизмов.

Для оценки клинической эффективности кларотадина на базе КВКД №1 ДЗМ было проведено настоящее двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование с участием 106 больных атопическим дерматитом. До начала исследования клинические проявления АД у больных, получавших плацебо (1), кларотадин (2) и кларотадин+лечение (3), по степени выраженности (индексу SCORAD) были сопоставимы (45,82 ± 2,82 vs 47,54 ± 2,48 vs 52,02 ± 2,71 [р>0,05]). Динамика клинических проявлений АД у пациентов трех групп была положительна как в целом, так и при разной степени тяжести заболевания в отдельности. Однако, во второй и третьей группах больных, получавших кларотадин в виде монотерапии и в составе общепринятого лечения, установлено более выраженное снижение индекса SCORAD. Кларотадин в дозе 10 мг 1 раз в день в течение 1 месяца в виде монотерапии и в составе общепринятого лечения вызывал более выраженное уменьшение суммарного индекса тяжести АД, чем плацебо. Анализ динамики клинических проявлений АД показал, что на фоне приема кларотадина в виде монотерапии и в составе общепринятого лечения или плацебо в течение 30 дней отмечается достоверное уменьшение симптомов заболевания. Статистически значимая положительная динамика симптомов АД к концу исследования была отмечена у пациентов всех трех групп. Однако, в группах больных, получавших кларотадин в виде монотерапии и в составе общепринятого лечения, отмечено более значительное, статистически достоверное уменьшение индекса тяжести АД (SCORAD) по сравнению с плацебо (33,53±4,64 vs 21,55±3,58 vs 16,15±2,93; [р<0,05]: ри = 0,0456, ри = 0,0013). Пациентам с отсутствием положительной динамики симптомов АД, вне рамок настоящего исследования, было назначено дополнительно общепринятое лечение с применением наружных глюкокортикоидов акридерма и акридерма СК 1-3 раза в день) с получением положительного клинического эффекта в течение 0,5 - 1 месяца. Таким образом, выраженный положительный клинический эффект в виде клинической ремиссии и значительного улучшения в группе больных, получавших кларотадин в составе общепринятого лечения или в виде монотерапии, отмечен соответственно у 54% и у 33% пациентов, тогда как в группе, получавшей плацебо - только у 20%. На фоне приема кларотадина в составе общепринятого лечения наблюдалось более быстрое разрешение клинических симптомов у пациентов с разной тяжестью заболевания.

При анализе влияния кларотадина на клеточный и гуморальный иммунитет было изучено его влияние на продукцию ИЛ-13 и на уровень общего IgE у больных атопическим дерматитом двойным слепым плацебо-контролируемым методом. Кровь от больных АД получали до и после лечения. Было выявлено, что у ряда больных уровень продукции ИЛ-13 после лечения снижается, однако были также и больные, у которых как до, так и после лечения уровень продукции ИЛ-13 оставался высоким. В результате лечения как кларотадином, так и плацебо уровень общего IgE у больных АД с исходно высоким уровнем достоверно снижался, причем наиболее выраженное снижение наблюдали в группах, получавших кларотадин (р<0,05: р=0,013 vs р=0,019. Анализ уровня общего IgE и индекса SCORAD у больных АД в группах с повышенной и нормальной продукцией ИЛ-13 на фоне лечения показал отсутствие сильной корреляционной связи между снижением уровня общего IgE и индекса SCORAD (г=0,5 и г=0,2, соответственно); снижение индекса SCORAD было статистически достоверным в обеих группах р<0,05 (0,003) и р <0,001 (0,0008), соответственно). Самое выраженное статистически достоверное снижение уровня IgE наблюдали в группе больных с повышенной продукцией цитокинов (р<0,001: р=0,0002). Однако, прямого действия кларотадина на продукцию ИЛ-13 выявлено не было, так как монотерапия кларотадином так же эффективна, как и терапия плацебо (67%). Тем не менее, включение антигистаминного препарата в общепринятую схему лечения позволяет снизить продукцию ИЛ-13 по сравнению с группой плацебо (82% против 67%).