Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Эффективность курсов сульфидной бальнеопелоидотерапии больных остеоартрозом с применением стандартных и укороченных курсов лечения в санаторно-курортных условиях

На правах рукописи

ГОРДЕЕВА Валентина Дмитриевна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КУРСОВ СУЛЬФИДНОЙ БАЛЬНЕОПЕЛОИДОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ОСТЕОАРТРОЗОМ С ПРИМЕНЕНИЕМ СТАНДАРТНЫХ И УКОРОЧЕННЫХ КУРСОВ В САНАТОРНО-КУРОРТНЫХ УСЛОВИЯХ

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

19 К'.ОН 2014

Пермь 2014

005550032

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения РФ

Научные руководители: Рыболовлев Евгений Владимирович, доктор

медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии, физиотерапии, традиционных методов лечения лечебного факультета ГБОУ ВПО 111 МА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России

Владимирский Евгений Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии, физиотерапии, традиционных методов лечения лечебного факультета ГБОУ ВПО 111 МА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России

Официальные оппоненты: Горбунов Юрий Викторович, доктор медицинских

наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии с курсами гематологии и эндокринологии лечебного факультета ГБОУ ВПО ИГМА Минздрава России

Федоров Андрей Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой физиотерапии, ЛФК и спортивной медицины ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, г. Уфа

Защита состоится «26» июня 2014 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» (121069, г. Москва, Борисоглебский пер. 9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии», с диссертацией и авторефератом — на сайте

Автореферат разослан «26» мая 2014 года

Ученый секретарь Диссертационного совета:

Доктор медицинских наук, профессор Фролков Валерий Константинович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Среди населения земного шара остеоартроз (ОА) - самое распространенное заболевание суставов. Исследования во многих странах мира показали, что распространенность ОА колеблется от 5 до 69%. По данным официальной статистики в России заболеваемость ОА в 2005 году составила 2330,0 на 100 тыс. населения, причем ежегодно наблюдается прирост заболеваемости более чем на 20%. Учитывая, что болезнь нередко поражает лиц трудоспособного возраста и снижает качество жизни, она представляет собой большую социальную проблему, над решением которой работают многие медицинские учреждения. Активно разрабатываются медикаментозные методы лечения ОА, однако медикаментозная терапия чревата побочными действиями и осложнениями. Разрабатываются и совершенствуются варианты немедикаментозной терапии. Среди немедикаментозных методов воздействия важное место занимает лечение природными факторами заболеваний суставов, в том числе и остеоартроза. С успехом используются различные минеральные воды и грязи (Рыболовлев Е.В. Эффективность лечения больных дистрофическим полиартритом хлоридными натриевыми бром-йодными ваннами высокой минерализации на курорте «Устъ-Качка»: автореф дис. ... канд. мед.наук. / Е.В. Рыболовлев. 1969. 14с; Боголюбов В.М. Механизм физиологического и лечебного действия минеральных вод и лечебных грязей: Курортология и физиотерапия. М.: Медицина, 1985. 560 е.; Куртаев О.Ш. Динамика суставного синдрома у больных остеоартрозом на фоне сероводородной бальнеотерапии и гальванизации: Материалы 1-й Международной научно-практической конференции «Совершенствование санаторно-курортной сферы в современных условиях» / О.Ш. Куртаев, М.И. Заво-ра, Г.Д. Ибадова, В.П. Утехина. - Геленджик, 2003. С. 116 - 118.).

Курорт «Ключи» располагает уникальными природными факторами. В лечении больных ОА здесь используется низкоминерализованная сульфидная минеральная вода с повышенным содержанием бора и иловые сульфидные грязи. Практические

наблюдения врачей курорта свидетельствуют о благоприятном действии сероводородных ванн и грязей на больных остеоартрозом при 21-дневном курсе лечения, однако, научное обоснование их применения до сих пор не проводилось. В последние годы в связи с новыми экономическими условиями большинство пациентов (более 80%) пребывают на курорте в течение двух недель и получают укороченные 14-дневные курсы лечения. Эффективность таких курсов при остеооартрозе мало изучена.

В целях повышения результативности курортного лечения используется аппаратная физиотерапия. Из большого арсенала физиотерапевтических методов лечения обращает на себя внимание такой переформированный фактор, как низкочастотное магнитное поле. Этот фактор, обладая многоплановостью механизмов лечебного действия, и в первую очередь трофотропным, противовоспалительным и противоотеч-ным эффектами, наиболее показан, при дегенеративно-дистрофических заболеваниях опорно-двигательного аппарата, в том числе и при остеоартрозе, о чем свидетельствуют литературные данные (Гингольд Ф.И. Эффективность магнитотерапии в комплексном лечении больных деформирующим остеоартрозом на курорте Хмельник: Современные проблемы курортной терапии: Сб. научн. работ. /Ф.И.Гингольд, Н.Н.Драк. Киев: «Здоровья», 1988. С. 18 - 19.; Рыболовлев Е.В. Магнитопунктура переменным магнитным полем в лечении и реабилитации больных гипертонической болезнью, возможности ее сочетай юго применения с бромйодной бальнеотерапией и при других заболеваниях: автореф. дис.... д-ра мед наук. / Е.В. Рыболовлев Пермь, 1990. 32 е.; Багель Г.Е. Использование имульсного индукционного магнитного поля в реабилитации больных деформирующим артрозом коленных суставов: Биологичеса-кое и лечебное действие магнитных полей: Материалы Международной научно-практической конференции, 27 - 28 января 1999 г./ Г.Е. Багель, Т.Л. Черкас. Витебск, 1999. С. 78 - 79.). Эффективность маломинерализованной сульфидной бальнеопелои-дотерапии при включении в лечебный комплекс магнитотерапии также мало изучена.

Цель работы - изучить сравнительную эффективность 21-дневных и укороченных 14 дневных курсов сульфидной бальнеогрязетерапии больных ОА на курорте и возможность повышения ожидаемого эффекта путем введения в лечебный комплекс магнитотерапии.

Задачи исследования

1. Определить эффективность 21-дневного курса бальнегрязелечения больных ОА на основании динамики субъективных и объективных клинических симптомов, определения порога болевой чувствительности (ПБЧ), динамики лабораторных данных, изучения реакций адаптации и вегетативной нервной системы (ВНС).

2. Установить эффективность укороченного 14-дневного курса бальнеогрязе-лечения больных ОА с изучением ближайших и отдаленных результатов по динамике клинических и лабораторных данных, адаптационных реакций и вегетативного статуса больных.

3. Изучить ближайшие и отдаленные результаты 14-дневного курса баль-неогрязелечених больных ОА с включением в лечебный комплекс магнитотерапии.

4. Провести сравнение эффективности бальнеогрязелечения больных ОА при стандартном 21-дневном комплексном лечении и 14-дневных укороченных курсах, в том числе с включением магнитотерапии.

Научная новизна

Впервые в сравнении с группой больных, не получавших куротного лечения, изучена эффективность бальнеогрязелечения больных ОА с применением маломинерализованных сероводородных ванн и Суксунских сульфидных иловых грязей при 21-дневном пребывании больных на курорте. При этом боли в суставах исчезли и уменьшились в 88,4% случаев, достоверно уменьшились индексы Лекене (на 16%), Ричи (на 46,9%) и \VOMAC (в 2 раза), порог болевой чувствительности повысился справа на 15,6% и слева на 13,7%, наблюдалась положительная коррекция состояния систем адаптации, в том числе вегететивной нервной системы.

Установлено, что при укорочении курса сульфидной бальнеопелоидотерапии до 14-ти дней сохраняется позитивная динамика болевых симптомов, однако их выраженность уменьшается менее значительно (лишь на 52,7%), индекс Лекене -на 10,9%, индекс Ричи - на 8,5%, индекс \VOMAC - в 1,6 раза, у отдельных больных адаптационные реакции испытывают напряжение и перенапряжение.

Впервые у больных остеоартрозом при сравнительном исследовании 14-дневного курса бальнеопелоидотерапии и его комбинации с магнитотерапией, показана более высокая эффективность комбинированного воздействия. При этом интегральный показатель выраженности боли понизился на 60%, индекс Ричи — на 29,7%, ПБЧ - на 19.9% справа и на 21,2% слева, что приближает результативность этого вида лечения к 21-дневному курсу сульфидной бальнеопелоидотерапии.

Практическая значимость работы

Результаты проведенного исследования показали, что бальнеогрязелечение в течение 21 дня на курорте Ключи является высокоэффективным методом лечения больных остеоартрозом и должен быть широко использован при данной патологии, на курортах и в санаториях, располагающих низкоминерализованными сероводородными водами и сульфидными грязями.

14-дневные укороченные курсы сульфидной бальнеотерапии вызывают менее выраженную динамику клинических симптомов, для повышения эффективности можно рекомендовать их комбинацию с низкочастотной магнитотерапией.

Для уточнения динамики болевых симптомов под влиянием проводимого лечения предложены дополнительные тесты обследования больных остеоартрозом с определением «интегрального показателя выраженности болевого синдрома» и динамики показателя «интегральные данные болевых суставных симптомов».

Методология и методы исследования

В сравнительном аспекте изучена динамика клинических симптомов, показателей лабораторных и инструментальных исследований у больных ОА, получавших сульфидную бальнеопелоидотерапию в течение 21-го и 14 дней, а также комплексов из сульфидной бальнеопелоидотерапии и магнитотерапии в течение 14 дней. В качестве контрольной группы обследованы больные без курортного лечения. В зависимости от метода лечения больные были распределены на 4 группы. Для распределения больных на группы применялся метод стратифицированной (послойной) рандомизации.

Для исследования больных применяли специальные методы исследования: анкетирование больных для сбора жалоб и анамнеза; оценка качества жизни с помощью опросника Белами и модифицированной Стенфордской анкеты; изучение динамики болей в суставах, скованности и функциональной активности проводилось с помощью индексов Лекене (ЬесЬеле), Ричи и \Vomac (оценка показателей индекса \Vomac проводилась с использованием визуальной аналоговой шкалы в нашей модификации); измерение окружности суставов, определение объема движений в них с помощью угломера; изучение болезненности суставов с использованием теста Сперанского; рентгенологическое и ультразвуковое исследование суставов; общий и биохимический анализ крови и мочи с определением С-реактивного белка, сиаловых кислот, ревматоидного фактора, мочевой кислоты, кальция и фосфора; спектральный анализ ВРС по методу быстрого преобразования Фурье с выявлением закономерности следования интервалов 11-1?.; исследование реакций адаптации с использованием теста Л.Х.Гаркави, Е.Б.Квакиной, М.А.Уколовой. Исследование проводили до, после и через 6 месяцев после окончания лечения на курорте.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. 21-дневный курс сероводородных ванн в сочетании с аппликациями иловой сульфидной грязи является эффективным методом лечения больных ОА и вызывает в сравнении с группой больных не получавших курортного лечения положительную динамику клинических симптомов, порога болевой чувствительности (ПБЧ), показателей вегетативной нервной системы (ВНС) и реакций адаптации на курорте.

2. 14 -дневный курс сульфидной бальнеопелоидотерапии, вызывает позитивную динамику клинических симптомов О А, однако уступает по эффективности 21-дневному курсу лечения и в ряде случаев вызывает напряжение систем адаптации.

3. Включение магнитотерапии ПеМП повышает эффективность укороченного курса сульфидной бальнеогрязетерапии больных остеоартрозом, приближая его по результативности к 21-дневному курсу сульфидной бальнеопелоидотерапии.

Степень достоверности и апробация результатов

Полученные данные подвергнуты статистической обработке с использованием рекомендации доказательной медицины. Проводилась оценка рядов наблюдений на тип распределения с уровнем значимости 95%. Нормально распределенные показатели приводились в их среднем значении со средней квадратической ошибкой М±т. Для данных с нормальным распределением использовали непараметрический тест согласных пар Уитни-Манна-Уилкоксона (при наблюдении в различных группах). Достоверность коэффициентов различий принимали при значении р<0,05. Проведен корреляционный анализ с определением коэффициента корреляции. Статистическая обработка материала выполнена с использованием программного пакета «Biostat», MicrosoftExcel и «Statistica 6.0».

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования были доложены: на научно-практической конференции «Организационные теоретические и практические аспекты бальнеогрязелечения» (Курорт Ключи, 2006), научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной курортологии» (Курорт Ключи, 2009), научной сессии ГБОУ ВПО ПГМА (Пермь, 2010), на международной научно-практической конференции «Современная курортология: наука и практика» (Курорт Ключи, 2011), научной сессии ГБОУ ВПО ПГМА (Пермь, 2012). По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, 3 из них в центральной медицинской печати.

Внедрение результатов диссертационной работы

Методики лечения больных ОА внедрены на курорте «Ключи». Это позволило улучшить качество оздоровления и реабилитации больных ОА в условиях курорта. Результаты работы используются в процессе преподавания на кафедре факультетской терапии, физиотерапии и традиционных методов лечения ПГМА.

Степень личного участия

Автором проведен осмотр обследуемых, анализ клинических и биохимических показателей крови, рентгенограмм, сонограмм, УЗИ-закточений, анализ по-

казателей КИГ, вьшолнена статистическая обработка полученных данных, анализ литературы по теме исследования, оформление диссертации.

Объем и структура диссертационной работы

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 192 работы (отечественных - 168, иностранных - 26). Текст работы иллюстрирован 22 рисунками и 46 таблицами.

Материалы и методы исследования

Клиническая характеристика больных и объем наблюдений

Работа проводилась на базе ЗАО «Курорт Ключи» Пермского края в период с 2005 по 2012 гг.

Объем наблюдений составил 121 больных ОА без явлений синовиита, 2-3 стадии по классификации Келлгрена и Лоуренса (1957) с преимущественным поражением коленных суставов. Распределение больных ОА по полу мужчины 25,4%, женщины 74,6%. Распределение больных ОА по возрасту: 31-40 лет - 15,7 %, 41-50 лет - 24,2%, 51-60 лет - 39,1%, 61-70 лет - 21%. Перед включением в исследование каждому пациенту были объяснены цели, польза и вероятные опасности в период испытания. Лечение проводилось на основе информированного добровольного согласия больного согласно п. 4.6.1. Приказа № 163 (ост 91500.14.0001-2002) МЗ РФ.

При отборе больных учитывали критерии включения и исключения пациентов из исследования:

Критерии включения пациентов в исследование:

1. Наличие у пациентов ОА, 2 и 3 рентгенологической стадии (по Келлгрену

и Лоуренсу) с преимущественным поражением коленных суставов;

2. Отсутствие синовиита;

3. ФНС не более II степени;

4. Согласие пациента на участие в исследовании.

Пациент исключался из исследования в случае:

1. Несоответствия критериям включения;

2. Наличие клинических и лабораторно-диагностических признаков ревматоидного артрита и других заболеваний суставов;

3. Наличие противопоказаний для санаторно-курортного лечения;

4. Несогласие пациента на участие в исследовании.

Характеристика методов исследования

При отборе больных для исследования использовались классификационные критерии остеоартроза (Альтман и др.; 1991), рекомендованные ассоциацией ревматологов России

Применялись специальные методы исследования.

1. Для сбора жалоб и анамнеза проводилось анкетирование больных.

2. Для оценки качества жизни использовали опросник Белами и модифицированную Стенфордскую анкету.

3. Динамика болей в суставах, скованности и функциональной активности оценивалась с помощью индексов Лекене (ЬесЬепе), Ричи и ЛУотас. Оценка показателей индекса >^отас проводилась с использованием визуальной аналоговой шкалы в нашей модификации. Оценивали различные виды боли: ночную, в покое, стартовую, при движениях и при физической нагрузке. Для более объективной оценки суставного болевого синдрома объединяли цифры ВАШ выраженности всех видов боли, что давало более точное представление о выраженности болевого синдрома в целом. Данный показатель был обозначен как «интегральный показатель интенсивности болевого синдрома» (ИПИБС).

4. Измеряли окружность суставов, определяли объем движений в них с помощью угломера.

5. Для исследования болезненности суставов использовали тест Сперанского (ПБЧ) с наложением на пораженный сустав манжеты от сфигмоманометра.

6. Проводились рентгенологическое и ультразвуковое исследование суставов. Ультразвуковое исследование проводили на аппарате «АЬОКА-3500».

7. Выполняли общий и биохимический анализ крови и мочи. Биохимические исследования проводили на полуавтоматическом анализаторе Stat FAX 1904 Plus (Biochemistry Photometer США) с использованием реактивов фирмы «Human» (Германия). Биохимический анализ крови включал в себя исследование сиаловых кислот по методике, С-реактивного белка, мочевой кислоты по методике, ревматоидного фактора (латекс-пробы). В крови и моче определяли содержание кальция и фосфора.

8. Для оценки состояния ВНС использовали кардиоинтервалографию (КИТ) с проведением ортостатической пробы. Определяли показатели исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности в покое и при активном ортостазе.

С учетом рекомендаций рабочей группы Европейского общества кардиологов, Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии (1994) проводили спектральный анализ ВРС по методу быстрого преобразования Фурье с выявлением закономерности следования интервалов R-R.

9. Исследовали реакции адаптации с использованием теста JI.X.. Гаркави, Е.Б.Квакиной, М.А.Уколовой.

Методы лечения

Для лечения больных применялись: сероводородные ванны, аппликации сульфидной иловой грязи в сочетании с ЛФК, массажем и диетой №15. При анализе результатов лабораторных и инструментальных исследований, врач-лаборант, врачи функциональной диагностики не были информированы о варианте лечения больных.

Использовалась маломинерализованная сероводородная вода курорта «Ключи» (скважина № 2/82) из водоносного горизонта, расположенного на глубине 90220 метров. Химический состав воды из скважины 2/82 (анализ проведен испытательным лабораторным центром ЕМНЦ г. Екатеринбурга - протокол испытаний №11/05/1162/1/1 от 17.05.2005 г) следующий (табл. 1):

Таблица 1.

Химический состав маломинерализованной сероводородной воды курорта «Ключи» (скважина № 2/82)

Ионы г/дм3 мг мг-

Катионы

Натоий+калий К+ 0.6775 29.47 48.10

Магний Мё2+ 0,2019 16,60 27,09

Кальций Са2 0,3040 15,20 24,81

[\мма катионов 1.1834 61.37 100.00

Анионы

Хлорид СГ 0,6134 17,30 28,23

Сульфат 804 1,6400 34,17 55,77

Гидрокабонаты НСОз 0,5978 9,80 16,00

Иодид J не обн.

Бромид Вг 2,45 мг/дм - -

Сумма анионов 2.8512 61.27 100.00

Недиссоциированные молекулы мг/дм3

Ортоборная кислота НзВОз 46,70

Метакремниевая кислота 1Ш0з 14,63

Сульфиды (Шг+НЗ) 163.2

Из физико-химических показателей воды следует, что источник относится к уникальным сульфидным маломинерализованным сульфатно-хлоридно-натриево-кальциево-магниевым водам и содержит борную кислоту. Обогащение вод сероводородом происходит в основном за счет жизнедеятельности сульфатредуциру-ющих бактерий типа Мсговриа.

Гидрохимическая формула минеральной воды:

(Н2Б + Ж)163,2М4,04 5С>'56 СП% НС°^6 Т° — 6 рН 7,8 (1)

Особенностью используемой воды является сочетание высокого содержания сероводорода и чрезвычайно низкой минерализация (до 4-5 г\л). Это позволяет с успехом использовать ее при заболеваниях органов кровообращения, опорно-двигательного аппарата, нервной системы, кожи и мочеполовой системы.

Лечебную грязь — «Суксунский пелоид», добывают со дна Суксунского пруда, питающегося экологически чистыми водами рек Верхний Суксунчик, Киселевка и

Савдушка. В пойме реки Киселевка и вдоль восточного берега пруда имеются выходы сероводородных источников сульфатно-гидрокарбонатного калыщево-магниевого состава с минерализацией 2,4 г/л и содержанием сероводорода 10-18 мг/л. Сульфатно-кальциевые ключи оказывают влияние на формирование донных отложений и процессы образования черных сульфидных илов. По своим основным параметрам черный ил Суксунского пруда относится к маломинералгоованным иловым сульфидным грязям озерно-ключевого типа и соответствует всем требованиям ГОСТа, предъявляемым к этому типу грязей.

Химическая формула грязевого раствора:

-НС0э918048

Са60Мё26 (№ + К) IV

Аппликационная методика грязелечения. На кушетку кладут суконное одеяло, затем клеенку, простыню. Грязь при температуре 38-44 гр., разведенную сероводородом в соотношении 1:2, выкладывают на простыню, затем укладывают на нее больного, обмазывают его, в зависимости от локализации и размера площади воздействия, так, чтобы слой грязи был толщиной 1.0-2.0 см, укутывают больного простыней, клеенкой и одеялом. Такое трехслойное укутывание позволяет сохранить температуру грязи в течение всего времени отпуска грязевой аппликации. Экспозиция 15 минут. Грязевые аппликации назначаются через день.

Дизайн исследования

В зависимости от методов лечения больные были распределены на 4 группы.

Первая группа (30 больных) пребывала на курорте 21 день. Больные получали комплекс, состоящий го 10 сероводородных ванн концентрацией 50-150 мг/л, отпускаемых через день, и 10 процедур аппликаций иловых сульфидных грязей.

Вторая группа больных (31 человек) лечилась 14 дней, получала комплекс из 8 ванн и 6 грязевых аппликаций.

Третья группа (30 больных) в течение 14 дней получала тот же комплекс и 10 процедур ПеМП от аппарата магнитотерагши АМТ-02 «Магнитер». При отпуске процедуры аппарат помещали на больные суставы контактно. Индукция ПеМП составляла 30 мТл, экспозиция 10-20 мин.

Четвертая группа (контроль). 30 больных ОА соблюдающих диету и режим физической активности, рекомендованные ассоциацией ревматологов России (2006), без курортного лечения. Наблюдение и обследование в течение 21 дня.

Характеристика больных по группам наблюдения и контроля представлена на рис 1.

Рис. 1. Распределение больных по группам наблюдения

Все больные обследованы при поступлении на курорт, в процессе лечения и через 6 месяцев и 1 год после курса лечения.

Сначала в сравнительном аспекте изучалась динамика клинических симптомов, показатели лабораторных и инструментальных исследований в группе 1 (30 больных получавших сульфидную бальнеогрязетерапию в течение 21-го дня) и в контрольной группе без курортного лечения. Затем для определения эффективности 14-дневных курсов проводилось сравнение результатов лечения в группах 1, 2 и 3. Распределение больных в группы проводилось в соответствии с правилами рандомизации.

Методы статистики

Полученные данные подвергнуты статистической обработке с использованием рекомендации доказательной медицины.

Статистическая обработка материала выполнена с использованием программного пакета «Biostat», Microsoft Excel и «Statistica 6.0». Проведен корреляционный анализ с определением коэффициента корреляции.

Проводилась оценка рядов наблюдений на тип распределения с уровнем значимости 95%. Нормально распределенные показатели приводились в их среднем значении со средней квадратической ошибкой М±т. Для данных с нормальным распределением использовали непараметрический тест согласных пар Уитни-Манна-Уилкоксона (при наблюдении в различных группах). Достоверность коэффициентов различий принимали при значении р<0,05.

|

Результаты исследования

При исследовании динамики болевых симптомов под влиянием лечения (непосредственные результаты) в группах получены следующие данные. Динамика интенсивности всех видов боли по ВАШ свидетельствует о том, что выраженность болей во всех группах наблюдения и сравнения под влиянием лечения достоверно и значимо уменьшалась, однако уменьшение болей произошло в меньшей степени во 2-й группе (Рис. 2). Максимальные положительные сдвиги чаще отмечались в 1-й группе. Представленные данные подтверждаются динамикой индекса Ричи В 1-й группе он уменьшился на 46,9%, во 2-й - только на 8,5% и в 3-й - на 29%. В контрольной группе динамики болевых симптомов не было.

40 30 20 10 0

Рис. 2. Динамика интенсивности видов болей по ВАШ у больных ОА в исследуемых группах под влиянием изучаемых вариантов лечения (мм) Рассмотрение динамики каждой из имеющихся болей не дает представления о динамике болевого синдрома в целом. Существующее в настоящее время определение интенсивности болевого сивдрома по ВАШ достаточно субъективно и неполно, так как по

существу отражает: наибольшую интенсивность только одного из видов боли, потому что больной фиксирует именно наиболее выраженное проявление боли. Предложено учитывать в цифровом выражении болевого синдрома интенсивность всех видов боли, тем более что это достаточно просто сделать, определив сумму интенсивности проявления всех видов боли. Предлагаемый показатель можно назвать «интегральный показатель интенсивности болевого синдрома» (ИПИБС), который учитывает все болевые симптомы, а следовательно, точнее отражает интенсивность болевого синдрома и его д инамику при лечении ОА. В 1-й группе ИПИБС уменьшился на 64%, во 2-й группе - на 52,7%, в 3-й группе - на 60,3% (Рис.3), в контрольной группе этот показатель не изменился.

до лечения после лечения

Рис. 3. Динамика интегрального показателя интенсивности болевого синдрома в группах (по ВАШ) под влиянием курсового лечения разной продолжительности

и содержания (мм)

Боли во всех группах отчетливо уменьшились не только по качеству, но также и по количеству случаев (Табл.2).

Под влиянием лечения отмечались значимые положительные сдвиги, при этом изменение симптома «ночная боль» (исчезновение и уменьшение) наблюдались достоверно чаще в 3-й группе в сравнении с 1-й и 2-й (100% и 83,4%, 80% случаев). В то же время исчезновение ночной боли после курса в 21 день произошло в 55,6% случаев, а после 14 дней лечения во 2-й и 3-й группах только у 36% и 30,4% больных соответственно. В 1-й группе чаще, чем во 2-й исчезали после лечения боли в покое и при движении (62,2% и 36,2% - в 1-й и 30% и 6,9% - во 2-й). В то же время боли при движении, физической нагрузке и стартовые боли также достоверно чаще исчезали в 3-й группе в сравнении со 2-й.

Таблица 2

Динамика видов болей в наблюдаемых группах больных ОА под влиянием комплексного лечения (по количеству случаев)

Симп том Курс лечения до ле- К-во б-х Динамика симптома

Исчезн. Уменып. Без изм. Усил. Улучш. (исчезн+уменып)

Ночная, боль 21 день ванны + грязь 22 12* 55.6% 6 27,8% 3 13,8% 1 2,8 % 18 83,4%

14 дней ванны + грязь 25 9 36% 11 44% 5 20% 21 80%

14 дней ванны + грязь + магнитотерапия 27 8 30,4% 19 69,6% - 27** 100%

Боль при движении 21 день ванны + грязь 28 10* 36,2% 14 51,2% 3 10,2% 1 2.1% 24 89,8%

14 дней ванны + грязь 29 2 6,9% 22 75,9% 5 17,2% 24 82,8%

14 дней ванны + грязь + магнитотерапия 30 9 ** 32% 18 60% 3 8% 27 92%

Стартовая боль 21 день ванны + грязь 28 8 29.8% 17 61.7% 3 8.5% 25 91.5%

14 дней ванны + грязь 30 7 23,3% 17 56,7% 6 20% 24 80%

14 дней ванны + грязь + магнитотерапия 27 14** 52,2% 10 39,1% 3 8,7% 24 91,3%

Боль в покое 21 день ванны + грязь 27 18* 66,6% 7 25,9% 2 7,5% 25 88,9%

14 дней ванны + грязь 30 9 30% 14 46,7% 7 23,3% 23 16,1%

14 дней ванны + грязь + магнитотерапия 26 8 31,8% 16 63,6% 2 4,6% 24** 94,4%

Боль при физической нагру зке 21 день ванны + грязь 29 14 48,3% 10 34,4% 5 17,3% 24 89,2%

14 дней ванны + грязь 28 6 21,4% 20 71,5% 2 7,1% 26

14 дней ванны + грязь + магнитотерапия 30 15** 52% 10 36% 5 12% 25 88%

* достоверная разница между 1-й и 2-й группами

** достоверная разница между 2-й и 3-й группами

Количественные показатели суставных болевых симптомов также нуждаются в объединении для того чтобы получить дополнительные данные к цифровому представлению о противоболевой активности того или иного метода лечения. Мы предлагаем такой показатель как «динамика интегральных данных болевых суставных симптомов», который представляет собой изменение под влиянием лечения суммы всех случаев видов боли в наблюдаемой группе, выраженное в процентах: «исчезновение», «уменьшение», «без изменений», «усиление», «положительные изменения» («исчезновение» и «уменьшение»).

Динамика интегральных данных болевых суставных симптомов в группах свидетельствует о том, что исчезновение болей в 1-й и 3-й группах наблюдалось почти в 2 раза чаще, чем во 2-й. Боли остались прежними во второй группе в 16,9% случаев, а в 1-й и 3-й - только в 10,7% и 6,8% случаев соответственно. Таким образом, динамика болевых симптомов предпочтительнее выглядела в 1-й и 3-й группах в сравнении со 2-й.

Важным показателем состояния и функциональных возможностей суставов является индекс АМХЭМАС. Под влиянием бальнеогрязелечения индекс уменьшился во всех группах (в 1-й - в 2 раза, во второй и 3-й - в 1,6). При этом наблюдались отрицательные корреляции между тяжестью ОА по тесту \VOMAC до лечения и выраженностью его динамики под влиянием лечения. В 1-ой группе - эта корреляция составила: -0,59 (р<0,05), во 2-ой группе: -0,77 (р<0,05). Полученные данные свидетельствуют о зависимости результатов лечения в этих группах от исходной тяжести ОА. В 3-группе при присоединении магнитотера-пии такой зависимости не обнаружено. В контрольной группе динамики индекса \VOMAC не было.

Динамика ПБЧ под влиянием лечения в 1-ой группе к концу лечения была следующей: справа этот показатель уменьшился на 15,6%, а слева на 13,7%. Во 2-й группе динамика ПБЧ была несколько меньшей: справа он после лечения снизился на 13,9%, слева - на 9,4%. В 3-й группе наблюдалась более значительная динамика этого показателя: справа - на 19,9%, а слева - на 21,2%. В контрольной группе ПБЧ изменений не претерпел.

Под влиянием лечения отмечались значимые положительные изменения неболевых симптомов. В 1 группе продолжительность скованности наблюдалась в 97,4%,во 2-ой и 3-ей соответственно в 76,2 и 75%.Интенсивность хруста в суставах в 1 группе изменилась у 42,2% больных, во 2 группе - 14,8%,при включении в комплекс магнитотерапии положительная динамика наблюдалась у 30,4% больных, что в 2 раза больше, чем во второй группе. При исходном ограничении подвижности сустава во всех группах увеличивался объем активных и пассивных движений за счет увеличения углов сгибания и разгибания сегментов конечностей. В группе контроля достоверной динамики внесуставных симптомов не зарегистрировано.

Под влиянием бальнеогрязелечения во всех группа наблюдения прослеживалась позитивная динамика показателей ВНС. В группе ваготоников и эйтоников выявлено увеличение АМо и ИН, что свидетельствует о повышении тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы. В группе симпатотоников, наоборот, произошло повышение тонуса парасимпатического отдела ВНС. Наиболее выраженный вегето-корригируюпщй эффект выявлен в группе больных, получивших 21-дневный курс бальнеогрязелечния. В этой группе при исходной эйтонии зарегистрировано повышение АМо с 35,7±3,2 до 46,51±4,1, а при исходной симпатикотонии - снижение ваго-симпатического баланса (и/ЛБ) с 2,4 до 1,3; индекса централизации с 39,1±5,1 до 12,5±0,9 (р<0,01).

Наиболее благоприятная динамика реакций адаптации выявлена также в 1-ой группе, в то время, как во 2-ой и 3-й группах наблюдалось появление реакций активации и переактивации.

При оценке качества жизни с помощью модифицированной Станфордской анкеты (МСАОЗ) по основной и дополнительной шкалам максимальная позитивная динамика произошла также в 1-й и 3-й группах (1,0±0,2 и 0,64±0,111 балла, р<0,001 в первой группе и 1,76±0,513 и 1,02±0,081 баллов, р<0,001 в 3 группе).

Отдаленные результаты свцдетельствуют о том, что состояние большинства больных во всех группах после лечения продолжало улучшаться и достигла максимума через 6 месяцев после окончания лечения. Через год в 1-й группе исчезновение и значительное уменьшение болей отмечено у 50% больных; во второй группе полного исчезно-

вения болей в суставах не наблюдалось, но их значительное уменьшение имело место в 43% случаев; в 3-й группе боли полностью исчезли или значительно уменьшились у 52,4% больных. В отдаленные сроки во всех группах наблюдалась отчетливая положительная динамика неболевых симптомов как по выраженности, так и по количеству; наибольшая выраженная динамика этих симптомов определилась в 1-й и 3-й группах.

ВЫВОДЫ

1. 21-дневный курс сероводородных ванн в сочетании с аппликациями иловой сульфидной грязи является эффективным методом лечения больных ОА на курорте. Под влиянием бальнеогрязелечения боли в суставах исчезают или уменьшаются у 88,4% пациентов, скованность в суставах снижается на 68,5%, ограничения объема движения в них - на 58,3%, индекс Лекене - на 16%, Ричи -на 46,9%, порог болевой чувствительности справа на 15,6% и слева на 13,7%, интегральный показатель индекса \VOMAC в 2 раза. Улучшаются качество жизни, реакции адаптации и состояние ВНС.

2. 14-дневный курс бальнеогрязелечения, также вызывает позитивную динамику клинических симптомов ОА, индекса \VOMAC и улучшение качества жизни, однако, при сравнительной оценке эффективности 21 и 14-дневного курсов бальнеогрязелечения более значимая динамика болевых и неболевых симптомов ОА, а также реакций адаптации наблюдается при 21-дневном курсе лечения.

3. Включение в лечебный комплекс магниготерапии ПеМП повышает эффективность укороченного курса сульфидной бальнеогрязетерапии, что выражается в усилении обезболивающего действия и увеличении положительных сдвигов неболевой симптоматики ОА. При этом интегральный показатель выраженности боли понизился на 60%, индекс Ричи - на 29,7%, порог болевой чувствительности - на 19.9% справа и слева - на 21,2%, скованность в суставах - на 58,3%, ограничения объема движения в них - на 57,1%.

4. Отдаленные результаты сульфидной бальнеогрязетерапии сохраняются около одного года и наиболее выражены при 21-дневном курсе, сравнимые результаты получены при 14-дневном курса с включением магниготерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для лечения больных OA, 2-3 стадии по Келгрену-Лоуренсу, без явлений сино-вита предложен курс маломинерализованных ванн с концентрацией H2S до 150 мт/л t - 36-37° С. продолжительностью 10 минут, № 10; в сочетании аппликациями иловой сульфидной грязи, через день.

При необходимости сокращения сроков лечения до 14 дней рекомендуется курс из 8 ванн, чередовании спаренных ванн и аппликаций иловой сульфидной грязи в сочетании с ежедневными процедурами ПеМП от аппарата «Магнитер» (переменный режим, индукция 30 мТл, экспозиция - 20 минут, ежедневно, № 10).

2. Для оценки эффективности бальнеогрязелечения предложена оригинальная система оценки болевого синдрома с выделением пяти видов болей: ночной, стартовой, боли в покое, при движении, при физической нагрузке с использованием визуальной аналоговой шкалы и интегрального показателя интенсивности болевого синдрома (ИПИБС), который учитывает выраженность всех видов боли.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гордеева В.Д. Лечение больных деформирующим остеоартрозом сероводородными ваннами грязями в санатории «Ключи» Материалы международного конгресса «3дравница-2003» Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. - Москва, 2003, Кисловодск - 2003. - с. 72.

2. Гордеева В.Д. Опыт лечения больных деформирующим артрозом в санатории «Ключи» Материалы международного конгресса «Здравница-2004»: Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. -Санкт-Петербург, 2004. - с. 92-93.

3. Гордеева В.Д. Опыт лечения больных деформирующим артрозом в санатории «Ключи» /В.Д. Гордеева, Е.В. Рыболовлев/Материалы межрегиональной научно-практической конференции Ключи-Пермь 2004 - С. 41-43.

4. Гордеева В.Д. Эффективность бальнеогрязелечения деформирующего остеоартроза в санатории «Ключи» Пермской области. Материалы международного конгресса «Здравница-2005» Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. - Медицина мужского здоровья. Москва, 2005 - с. 76.

5. Гордеева В. Д. Динамика суставного синдрома у больных ДОА под влиянием комплексного лечения сероводородными ваннами и сульфидными иловыми грязями на курорте «Ключи» Материалы международного конгресса «Здравница-2006» Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Медицина детского здоровья - Сочи, 2003, Кисловодск - 2006. - с. 86.

6. Гордеева В. Д. Эффективность комплексного бальнеогрязелечения с использованием укороченных курсов на курорте Ключи / В. Д Гордеева, Е.В.Рыболовлев / Материалы международного конгресса «Здравница-2007» Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. - Уфа, 2007. - с. 80-81.

7. Гордеева В.Д. Эффективность комплексного бальнеогрязелечения остеоарт-роза с использованием магниготерапии в укороченном курсе на курорте «Клк>-чи»В.Д.Гордеева. Е.В.Рыболовлев/ Материалы всероссийского научного форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии. «РеаСпоМед 2008». - Москва, 2008. - с. 53-54.

8. Гордеева В.Д. Эффективность комплексной сульфидной бальнеорязе-терапии остеоартроза с использованием укороченных курсов лечения. Вестник восстановительной медицины №3(43) июнь 2011 - с. 46-49.

9. Гордеева В.Д. Эффективность комплексного бальнеогрязелечения остеоартроза с использованием магниготерапии в укороченном курсе на курорте «Ключи»/В.Д. Гордеева, Е.В. Рыболовлев/Материалы Российского симпозиума Актуальные проблемы современной курортологии. Ключи - Пермь 2009 с. 93-96.

10. Гордеева В.Д. Эффективность различных вариантов сульфидной бальнегрязетерапии у больных остеоартрозом / Рыболовлев Е.В., Владимирский Е.В. // Здоровье семьи - 21 век: электронное периодическое издание. -2012. - №1. - URL: http:/fn-21.perm.ru/new.php/2012-l-5.

11. Гордеева В Д. Динамика симптомов остеоартроза под влиянием сульфидной бальнеогрязетерашт иа курорте. / Рыболовлев Е.В., Владимирский Е.В. // Современные проблемы науки и образования: электронное периодическое издание. - 2013—№5.URL: WWW.science-education.ru/lll-10533(31.10.2013) с.1-4.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АМо - Амплитуда моды - число кардиоинтервалов в процентах, соответствующих значению (диапазону) моды. Этот показатель отражает стабилизирующий (мобилизирующий) эффект централизации управления ритмом сердца. В основном этот эффект обусловлен влиянием симпатического отдела ВНС.

НГ - мощность частотных составляющих в диапазоне высоких частот - 0,150,4 Гц (в мс),

ЬР - мощность частотных составляющих в диапазоне низких частот - 0,040,15 Гц (вмс2),

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ВНС - вегетативной нервной системы

ИН - индекс напряжения, характеризует степень напряжения (централизации) регуляторных механизмов ритма сердца. ИН регуляторных систем отражает степень централизации управления сердечным ритмом.

ИПИБС - интегральный показатель интенсивности болевого синдрома

КИГ - кардиоинтервалография

МСАОЗ - модифицированная станфордская анкета оценки здоровья

ОА - остеоартроз

УЗИ — ультразвуковое исследование

ГОРДЕЕВА Валентина Дмитриевна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КУРСОВ СУЛЬФИДНОЙ БАЛЬНЕОПЕЛОИДОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ОСТЕОАРТРОЗОМ С ПРИМЕНЕНИЕМ СТАНДАРТНЫХ И УКОРОЧЕННЫХ КУРСОВ В САНАТОРНО-КУРОРТНЫХ УСЛОВИЯХ

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 22.05.2014. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1,0 Формат 60x90/16. Набор компьютерный. Заказ № 169/2014.

Отпечатано в типографии «Пресстайм» 614025, г. Пермь, ул. Героев Хасана, 105.