Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Взаимосочетание бальнеоклиматических факторов, магнитолазерной и гальванопелоидотерапии при восстановительном лечении больных остеоартрозом (М15-М19 по МКБ-Х) на курорте Сочи

На правах рукописи

ЗАВОРА Мария Ильинична

ВЗАИМОСОЧЕТАНИЕ БАЛЬНЕОКЛИМАТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ, МАГНИТОЛАЗЕРНОЙ И ГАЛЬВАНОПЕЛОИДОТЕРАПИИ ПРИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОСТЕОАРТРОЗОМ (М15-М19 ПО МКБ-Х) НА КУРОРТЕ СОЧИ

Специальность: 14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сочи - 2004

Работа выполнена в Клиническом отделе изучения влияния природных и пронормированных физических факторов на организм человека Научночкхледовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи) Черноморского зонального управления специализированных санаториев Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор (14.00.51)

Мамишев Сальбий Нурбиевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор (14.00.51)

Остапишин Владимир Данилович;

кандидат медицинских наук (14.00.51) Бессонов Андрей Анатольевич.

Ведущая организация:

Российский научный Центр восстановительной медицины и курортологии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится » -^у-

М^Щц-хттл

/А часов на заседании

Диссертационного Совета К 208.013.01 Научнс-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи) Черноморского зонального управления специализированных санаториев Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (354024. г. Сочи Краснодарского края. Курортный проспект, 110).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи).

Автореферат разослан

004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

В.П. Утехина

Общая характеристика работы.

Актуальность исследования. Болезни коетно-мышечной системы и соединительной ткани, составляющие XIII класс Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, Десятого пересмотра (МКБ-Х), широко распространены в популяции, ведут к частой потере трудоспособности и значительно снижают качество жизни (ВЯ. Мазуров, И А Онушенко, 2001; Ш.Ф. Эрдес, ОМ Фоломеева, В Л. Амирджанова, 2003). Данные факты дали основание ВОЗ объявить текущее десятилетие Международной Декадой костей и суставов (The Bone and Joint Decade 2000-2010X целью которой является повышение качества жизни больных с костно-суставной патологией, а одной из задач - совершенствование путей профилактики и качества лечения ревматологических заболеваний (ЕЙ. Гусев, А.Б. Зборовский и др. 2001).

Одним из наиболее распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата является остеоартроз (О А), на долю которого приходится до 60-80% всех ревматических болезней (В А Насонова, ОМ Фоломеева и др., 2000,2001). Распространенность его увеличивается по мере старения и составляет до 97% у лиц старше 60 лет (AM Лила, О.И. Карлов, 2004). Дистрофический процесс при ОА нередко осложняется реактивным синовитом, который усиливает выраженность артралгий, нарушение функций пораженного сустава и затрудняет реабилитацию (ЕС. Цветкова, 2001; ВВ. Цурко, Н. А Хитров, 2000), в том числе на санаторно-курортном этапе. В Сочи накоплен определенный опыт санаторно-курортной реабилитации больных ОА при использовании природных и пре-формированных физических факторов (GH. Мамишев, О.Ш. Куртаев, ВЛ. Утехина и др., 2003). Одним из курортных факторов, благоприятно влияющим на измененные ткани опорно-двигательного аппарата, традиционно считается грязелечение (ЕВ. Тицкая, 1998; ВГ. Григорьева, 1994-2001; ВК. Орус-Оол, 2001X методики использования которого в последние годы направлены на преодоление эпидермального барьера для лечебных компонентов грязи (ТТ. Иванова, ТДГриднева, Б.И Лаптев, 1998; ЕМ. Иванов, О.В. Шакирова, RC. Журавская, 2002). При этом ряд проведенных исследований (ГД Ибацова, В.В. Хамракулова, ВВ. Лопатинский, 1995; В.Ф. Прикулс, 2001) прогнозируют целесообразность увеличения кожной проницаемости путем предварительного магниго-лазерного воздействия, в т. ч. для компонентов лечебной грязи. Однако до настоящего времени в открытых литературных источниках в должной мере не нашли отражения теоретические и практические исследования по обоснованию методологии (периодичность, кратность, продолжительность и т. д) сочетанного использования физических природных лечебных факторов курорта Сочи и сегментарно-локапьных процедур маг-нитолазерной и гальванопелоидотерапии у больных ОА. Все вышеизложенное обусловило актуальность дополнительных научных разработок по избранной проблеме.

Целью настоящего исследования явились: научное обоснование, разработка и внедрение модифицированных методологических подходов к сочетанию сегментарно-локальных процедур гальванопелоидотерапии, магнитолазерной терапии, сероводород-

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

ной бальнеотерапии и других курортных факторов в современном процессе реабилитации на курорте Сочи больных остеоартрозом (М15- М19 по МКБ-Х).

Поставленная цель определила решение следующих задач: 1. Изучить и обобщить опыт по использованию пелоидотерапии, магнитолазерной терапии и сероводородной бальнеотерапии в курортной реабилитации (в т.ч. и в здравницах СЬчи) больных остеоартрозом (М15- М19 по МКБ-Х).

2 Дать научное обоснование методологии сочетанного использования магнитолазерной, гальванопелоидотерапии, сероводородных ванн и других курортных факторов в санаторно-курортной реабилитации данного контингента больных на курорте Сочи

3. Исследовать в сравнительном аспекте влияние лечебных факторов через пять дней пребывания пациента на курорте (т.е. однократных общих сероводородных ванн, их применения после сегментарно-локальной процедуры гальванизации, гальванопелоидотерапии, адаптационной магнитолазерной терапии и гальванопелоидотерапии с предварительным магнитолазерным облучением) на кгмнико-функциональное состояние суставов у больных О А, а также курсового приема в санаториях Сочи вышеперечисленных лечебных процедур на ряд клинико-функциональных показателей больных ОА, реакции адаптации, изменения показателей метаболизма хрящевой ткани, перекисного окисления липидов, антиоксидантной и свертывающей систем, иммунного и психоэмоционального статуса, регионарного кровообращения.

4. Разработать и внедрить модифицированный комплекс реабилитации больных О А, включающий: 1) системное применение сегментарно-локапьных процедур гальванопелоидотерапии в сочетании с сероводородной бальнеотерапией; 2) использование сегмен-тарно-локапьных процедур гальванопелоидотерапии с предварительным магнитолазер-ным облучением в сочетании с сероводородной бальнеотерапией; 3) дифференцированные методики задействования вышеуказанных лечебных факторов в зависимости от стадии заболевания, наличия синовига, определив показания и противопоказания к их назначению для указанного контингента больных в здравницах Сочи.

5. Провести сравнительную оценку лечебно-профилактической эффективности разрабо-чанного лечебного комплекса восстановтЛьной терапии в здравницах Сочи сольных остеоартрозом с ранее известными аналогами (по непосредственным и отдаленным результатам лечения этих пациентов).

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

Впервые была научно обоснована и разработана на статистически достоверном уровне наблюдений методология сочетания сегментарно-локальных

процедур гальванопелоидотерапии, магнитолазерной терапии, сероводородной бальнеотерапии и других курортных факторов изучаемого региона в современной системе сана-тор! юй реабилитации больных остеоартрозом (М15- М19 по МКБ-Х).

Впервые (на основе проведенного исследования) разработаны и внедрены в практику санаторко-курортных организаций Сочи две модификации комплекса восстанови-

тельного лечения больных остеоарпрозом: I) системное применение сегментарно-локальных процедур галъванопелоидотерапии в сочетании с сероводородной бальнеотерапией; 2) использование сепиентарно-локальных процедур гальванопелоидотерапии с предварительным магнигалазерным облучением в сочетании с сероводородной бальнеотерапией. Применение данных комплексов дифференцированно использовалось в рамках исследования в зависимости от стации заболевания, наличия синовита, что позволило впервые определить показания и противопоказания к их назначению.

Разработанный лечебный комплекс на статистически достоверном уровне оказал позитивное влияние на: клиническое течение остеоартроза (Противовоспалительное, адаптогенное, трофическое действие); биохимические показатели деградации хрящевой ткани; показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты; иммунного и психоэмоционального статуса; регионарного кровообращения, способствовав увеличению времени ремиссии основного заболевания (с учетом данных катамнеза).

Личный вклад автора.

Автором осуществлялись: разработка, моделирование и реализация модифицированных методологических подходов к сочетанию сегментарно-локальных процедур гальвадапепоидотерапии, магнитолазерной терапии, сероводородной бальнеотерапии и других курортных факторов при осуществлении комплексной реабилитации в здравницах- базах исследования на курорте Сочи больных остеоартрозом; отбор и клиническое обследование пациентов НИЦ курортологии и реабилитации; обобщение, статистическая обработка и анализ результатов исследования; изучение открытых литературных источников, обоснование выводов и предлажений для практической курортологии и здравоохранения. Представленная работа выполнялась в рамках плановой НИР по теме, утвержденной Министерством здравоохранения и социального развития РФ на 20012005 гг. (№ 003/045/003) «Разработка комплексных методов использования природных (минеральные воды, пелоиды, солнечная радиация) и преформированных физических факторов направленного действия в курортной реабилитации лиц с хроническими заболеваниями». В этой связи ряд йпинико-статистических исследований проводился автором совместно с сотрудниками НИЦ КиР (г. СочиХ за «по автор выражасг им глубокую благодарность. На совместно выполненные научные исследования имеются ссылки в тексте диссертации, результаты указанных исследований отражены в совместных публикациях.

Практическая значимость и реализация результатов работы.

Разработанные модификации комплекса санаторно-курортной реабилитации больных ОА: 1) системное применение сегментарно-локальных процедур гальванопелоидотерапии в сочетании с сероводородной бальнеотерапией, 2) использование сегментарно-локальных процедур гальва>юпелоидотерапии с предварительным магнитолазерным облучением в сочетании с сероводородной бальнеотерапией - внедрены в практику курортной реабилитации больных ОА в НИЦ КиР (г. Сочи) в 2001-2004 гг. Применение

данного лечебного комплекса позволило на статистически достоверном уровне наблюдений (n=293, р<0,05) добиться более выраженной (в сравнении с ранее применявшимися методиками лечения на курорте Сочи аналогичного контингента больных) позитивной динамики ряда «шинико-функииональньк характеристик, показателей реакции адаптации, метаболизма хрящевой ткани, перекисного окисления липидов, антиокси-дантной и свертывающей систем, регионарного кровообращения, иммунного и психоэмоционального статуса, а также увеличить период ремиссии и снизить количество дней временной нетрудоспособности в течение года (с учетом данных катамнеза) изучаемых рандомизированных групп больных остеоартрозом.

Результаты исследования внедрены в деятельность ряда сочинских здравниц, что подтверждается соответственно оформленными актами внедрения (представлены в виде приложения к тексту диссертации), а также используются в учебно-педагогическом процессе последипломной подготовки врачей в НИЦ КиР (г. Сочи).

Публикации. По результатам исследования разработано пособие для врачей, утвержденное УМО МЗ РФ, «Варианты гальванопелоидотерапии иловыми грязями Имеретинского происхождения в комплексной сезонной курортной реабилитации больных остеоартрозом». Получены.приоритетные справки № 2003121725/14 (023006) от 14.07.03. и № 2003128604/14 (030524) от 23.092003 по патентам изобретения «Способ лечения остеоартроза». По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, включая монографию (6,8 печ. л.) и статьи в реферируемом научном журнале.

Апробация ряботьь-Результаты исследования докладывались и обсуждались на: научно-практической конференции «Проблемы и перспективы санаторно-курортдаго лечения и реабилитации в здравницах России», проходившей в рамках IV Международного курс)ртно-медицинского форума (Сочи-Дагомыс, 2003); межотдельческих научных конференциях НИЦ курортологии и реабилитации (Сочи, 2002,2003,2004); Международном конгрессе по актуальным вопросам восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии «Здравница-2002» (Москва, 2002) и Международном медицинском форуме <вдравница-2003», (Кисловодск, 2003).

Спщ ктурч и одъемрайоты. Диссертационная работасостоиг из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений, указателя литературы (196 отечественных и 56 зарубежных источников), приложений, а также документов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику здравниц. Текст диссертации изложен на 137 стр. стандартного машинописного текста, включающего 40 таблиц, 5 схем, 11 рисунков.

Основные положения, выносимые на защиту. 1. Научное обоснование методологии (периодичности, кратности, гфодолжшельности, совместимости) сочетанного использования магнитолазерной, гальванопелоидотерапии, сероводородных ванн и других курортных факторов в реабилитации названного контингента больных в здравницах Сочи.

2. Доказательная система теоретического и практического обоснования преимуществ использования для больных остеоартрозом реабилитационного комплекса, включающего 1 Системное применение сегментарно-локапьных процедур гальванопелоидотерапии в сочетании с сероводородной бальнеотерапией, 2) использование сегментарно-локапьных процедур гапьванопелоидотерапии с предварительным магнитолаверным облучением в сочетании с сероводородной бальнеотерапией.

3. Дифференцированные методики применения предложенной схемы восстановительного лечения в здравницах - базах исследования больных остеоартрозом в зависимости от стадии заболевания и наличия синовита; показания и протиюпоказания к назначению названных схем санаторно-курортной реабилитации, а также непосредственные результаты внедрения предложенной методологии комплексного восстановительного лечения изучаемого контингента больных в санаториях Сочи.

Материал и методы исследования.

Предмет исследования составила методология сочетанного использования маг-нитолазерной, гальванопелоидотерапии, сероюдородных ванн и других курортных факторов в реабилитации больных ОА (М15-М 19 по МКБ-Х) на курорте Сочи.

Объектом исследования являлся непосредственный процесс проведения комплексного восстановительного лечения (по предложенным методам) пациентов, страдающих остеоартрозом, проходивших реабилитацию на базах исследования в 2001 -2004 г, включая анализ динамики ряда кпинико-функциональнь1х характеристик (реакции адаптации, изменений метаболизма хрящевой тканиХ показателей перекисного окисления липидов, антиоксидантной и свертывающей систем, иммунного и психоэмоционального статуса, регионарного кровообращения (с учетом данных катамнеза).

Базами исследования явились Клинический отдел изучения влияния природных и преформированных физических факторов на организм человека Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи) Черноморского зонального управления специализированных санаториев Министерства здравоохранения и социального развития РФ и ряд других сочинских здравниц в период с 2001 по 2004 годы.

В качестве единиц наблюдения после проведения социологического опроса (п=500) были отобраны 293 пациента с диагнозом остеоартроз (М15-М 19 по МКБ-Х) 1,11 рентгенологической стадии (по Ьавеп), субклиническим или слабовыраженным реактивным синовитом (М 68.8 по МКБ-Х). Постановка диагноза осуществлялась на основании клишжсьдиажостических критериев Института ревматологии РАМН. Средний возраст пациентов составил 50,98+0,55 лет. Лица трудоспособного возраста (до 55 лет) составили 69% Длительность заболевания составляла от 1 до 25 лет. Среди больных было 62 (21,2%) мужчин и 231 (78,8%) женщин. Коксартрозом было поражено 303 % обследуемых, гонартрозом -76,1 %, полиостеоартроз имел место у 63,5 % пациентов. Количество больных с I и II рентгенологическими стадиями артроза составило 147 (50,2%) и 146

(49,8 %) человек соответственно. Явления реактивного синовита наблюдались у 95 (32.5 %) человек, в том числе субклинический синовит - у 55 (18,8 %) слабо выраженный - у 40 (13,7 %) пациентов, 56 % больных имели периартикулярные изменения.

До реабилитации по специально разработанной опросной карте проводился медико-социальный опрос пациентов, анализировались жалобы, изучался характер болевого синдрома Клиническое исследование больного включало осмотр, пальпацию, выполнение активных и пассивных движений в суставах. Для оценки клинических данных использовалась унифицированная трехбалльная шкала системы таблично-индексных карт Института ревматологии РАМН. Количественная оценка суставного синдрома, как форма функционального тестирования, выполнялась в 1-й, 5-й дни пребывания на курорте и по окончании курса реабилитации. Она включала счет боли, суставный индекс, индекс припухлости по Ritchie и по Lansbuiy, суставной счет, время прохождения расстояния в 15 метров, время подъема и спуска по лестнице на 10 ступеней, способность подняться с табурета, присесть на корточки и подняться, а также анкетирование с определением суммарного индекса Лекена у пациентов с коксартрозом и гонартрозом. Амплитуду движений в суставе в градусах измеряли угломером для суставов конечностей-№. 1 (малый) и № 2 (большой) и выражали ее в процентном соотношении с нормальными для исследуемого сустава величинами. Количественная оценка субъективного восприятия пациентом бати проводилась с помощью 10-сантиметровой визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) и болевой анкеты МсGill в отечественной модификации. Оценку психоэмоционального статуса больных (до и после восстановительного лечения) проводили по анкете самооценки состоянш. Воспалительный процесс в суставах оценивали по клиническим данным (отек, боль и др.) и лабораторным показателям воспаления: ООЭ, содержание лейкоцитов, С-реактивного белка, фибриногена, церулоплазмина По отношению процентного содержания лимфоцитов к сегментоядерным нейтрофилам в лейкошпарной формуле определялся тип общих неспецифических адаптационных реакций организма по методу Л.Х Гаркави, Е.Б. Квакиной, МИ. Уколовой. О состоянии соединительной ткани судили по концентрации в крови гпикозаминогликанов (ГАГ) (метод Д.В. Сгаросемьского и др.) и уровню средне-молекулярных пептидов (по методу Н.И. Габриэляна, В.И. Липатова). Оценка свертывающей системы крови проводилась с определением коншгграции фибриногена (В.П. Балуда, З.С Баркаган, ЕД Гольдберг и др.). Интенсивность свободнорадикальныс окислительных процессов оценивалась по состоянию перекисного окисления липидов (ПОЛ) и системы антиоксидантной зашиты (АОЗ) с определением диеновых конъюгатов модифицированным методом В.Б. Гаври-лова и М И. Мишкорудной, малонового диальдегида (МДА) в строме эритроцитов и в миллиграмме липидов методом СИ. Суплотовой и Э.М. Барковой. Антиоксидантную защиту характеризовали активность каталазы, определяемой методом М.А. Королюка, и церулоплазмина - по методу Н J. Ravin. Для оценки динамики иммунного статуса поэтапно изучаюсь состояние клеточного и гуморального иммунитета Определение В-

клеток осуществлялось методом розеткообраэования с эритроцитами барана в системе ЕАС, Т-лимфоцитов - методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (Е-РОК) по londal et al, с использованием метода моноклональных антител вычисляли количество Т-лимфоцитов с хелперной функцией (Th), Т-лимфоцитов с супрессорной функцией (Ts), а также иммунорегуляторньй индекс (Th/Ts). Определение концентрации иммуноглобулинов класса А, М, G проводилось методом одномерной радиальной иммунодиффузии в агаровом геле по MancinL Реовазография, выполняемая с использованием комплекса аппаратно-программного для исследования ЭКГ, РЕО и ФВД «Ва-лента+» проводилась по методике AJO. Камранова (1986). По данным реовазографии с изучением общепринятых показателей судили о влиянии комплексного лечения на периферическую гемодинамику. РВГ записывали до лечения и по окончании курса реабилитации.

Результаты лечения оценивали по критериям эффективности санаторно-курортного лечения, рекомендованным МЗ РФ (1984): «значительное улучшение» - 5 баллов, «улучшение» - 4 балла, «незначительное улучшение» - 3 балла, «без изменений» - 2 балла, «ухудшение» - 1 балл. Отдаленные результаты изучались анкетным методом через 3,6 и 12 месяцев после курса восстановительного лечения.

Статистическое исследование проводилось в рамках доверительных границ, установленных с вероятностью безошибочного прогноза р>0,95 при t>2 Объем выборки наблюдений можно считать репрезентативным, так как он лежит в пределах от р=0,95 до р=0,97. Использовались методы группировки данных, построение простых и сложных таблиц, расчет интенсивных и экстенсивных показателей, их средних ошибок. Статистическая обработка данных подразумевала расчет средних значении и их ошибок с определением достоверности различии по t-критерию Сгьюденга; многофакторный корреляционный анализ данных: рассчитывали линейный коэффициент корреляции г, дисперсионный анализ с определением F-критерия. При статистической обработке данных использовался пакет программ STATISTICS for Windows 6.0 Stat-Soft, Inc. Построение графических изображений и таблиц проводилось при использовании стандартного пакета программ Microsoft Office XP (Microsoft Excel 2002, Microsoft Word 2002).

Методы лечения

Индивидуальное дозирование процедур талассотерапии осуществлялось исходя из характера течения, стадии, наличия осложнений ОА и сопутствующих заболеваний у изучаемых пациентов, и базировалось на совокупности общих методологических подходов к использованию климатотерапевтических факторов курорта Сочи. (БЛ. Винокуров, 1998, С.Н. Мамишев, О.Ш. Куртаев, ВЛ.Утехина и др„ 2003). В ходе работы указанные методики модифицировались, поскольку вышеуказанный контингент больных требовал индивидуального применения теплых, индифферентных или прохладных (сухих, влажных, сырых) воздушных ванн при проведении восстановительшго лечения в разные периоды года. Экспозиция морских процедур (обливания, обтирания морской водой, оку-

нания, дозированное и свободное плавание) индивидуально корректировалась, что послужило основой для разработки модифицированной схемы процедур лечебной гимнастики в морской воде. Назначение солнечных ванн обосновывалось особенностями течения изучаемого заболевания и сопутствующих у конкретного пациента при индивидуальном определении эритемной дозы биодозиметром ДапфельдаТорбачева с параллельной регистрацией напряжения солнечной радиации (по пиранометру) и ее интенсивности (по автоматическому УФ-дозиметру на основе серийного спектрофотометра ОФД-1). На основании полученных результатов были разработаны памятки с указанием рекомендуемых часов приема (в различные месяцы) процедур гелиотерапии для исследуемого контингента больных. Комплексное лечение больных ОА подразумевало также диетотерапию по методикам Института питания РАМН, в индивидуально подобранных режимах и дозировках процедуры ЛФК и ручного массажа. Бальнеотерапия применялась в виде общих сероводородных ванн (50-100-150 мг/л при температуре 3643, продолжительностью 6-8-10-12-15 минут, через день, 8-10 ванн на курс лечения) природных минеральных источников Мацестинского месторождения.

Схема 1.

Ингредиенты комплекса системных мероприятий современного санаторно-курортного восстановительного лечения больных осгеоаргрозом (М15-М19 по МКБ-Х)

С целью разработки комплексов восстановительного лечения больные остеоарт-розом (п=293) методом случайной выборки были разделены на пять лечебных групп: -1 группа - контрольная - 34 человека - получали общие сероводородные ванны;

- II группа - 62 человека- получали процедуры гальванизации по комбинированной методике (на сегментарно-рефлекторную зону позвоночника и локально на область двух наиболее пораженных суставов) и общие сероводородные ванны;

- Ш группа - 76 человек - получали гальванопелоидотерапию по комбинированной методике и общие сероводородные ванны;

- IV группа-55 человек- получали магнитолазерную терапию по комбинированной методике и общие сероводородные ванны;

- V группа пациентов - 66 человек — получали процедуры гальванопелоидотерапии с предварительной магнитолазерной терапией по комбинированной методике и общие сероводородные ванны.

Для гальванопелоидотерапии использовали пакетированные иловые грязи Имеретинского месторождения (г. Сочи), обогащенные сероводородной водой. Гальванизацию и гальванопелоидотерапию осуществляли с помощью гальванизатора «Поток-1». Процедуры магнитолазерной терапии по комбинированной методике осуществляли с помощью аппарата лазерного терапевтического 2-канального с магнитными насадками «Узор-А-2К», с вмонтированной кольцевой магнитной насадкой К 28-9-5,6 мм с индукцией 20 мТл.

Основные результаты исследования.

В ходе исследования были разработаны модифицированные реабилитационные комплексы для больных ОА, включающие: 1)системное применение сегментарно-локальных процедур гальвадапелоидртерапии в сочетании с сероюдородной бальнеотерапией, 2)использование сегментарно-локальных процедур гальванопелоидотерапии с предварительным магнитолазфным облучением в сочетании с сероводородной бальнеотерапией. Реализация разработанных комплексов реабилитации показала их разностороннее положительное влияние датечение заболевания.

В частности, при оценке влияния лечения, полученного в первые пять дней пребывания на курорте (т.е. после первой процедуры сероводородной бальнеотерапии), в контрольной группе было выявлено обострение болевого синдрома у 20,6 % пациентов. Подобной закономерности не наблюдалось в других лечебных группах, что дает основание предполагать адаптивный эффект даже однократной физиотерапевтической процедуры. Более выраженный обезболивающий эффект на пятые сутки лечения оказывали комплексы, в состав которьк входили процедуры гальванопеловдотерапии. В 111 и V лечебных группах достоверно снизились также счет боли и суставной индекс, чего не отмечалось в других группах. По оценке ВАШ «количество» боли в III и V группах уменьшилось на 10,1 % и 103 %, по сравнению с оставшимся без динамики значением ВАШ в контрольной группе и снижением боли во II и IV группах на4Д % и 8,9 % Таким образом, наибольшим эффектом снижения артралгии к пятому дню лечения обладает V комплекс.

Сравнительное изучение действия курсового лечения с использованием разработанных комплексов также выявило их благоприятное влияние на болевой синдром. После проведенного лечения 91,5% пациентов I группы, 93,7 % - II группы, 97,7 % - IV группы отмечали, что боли в области пораженных суставов (в месте физиотерапевтического воздействия) либо проходили, либо значительно уменьшались, в Ш и V группах болевой синдром уменьшился или исчез у всех пациентов. Более выраженная позитивная динамика жалоб, как изображено на рисунке 1, присутствовала в авторских комплексах (Ш и V).

Рис 1 Динамика жалоб у больных остеоартрозом под влиянием комплексной курортной реабилитации А - ночная боль, Б - тугоподвижность. В - боль при ходьбе, Г - боль механическая (к вечеру), Д - боль при вставании без помощи рук из положения сидя, Е - крепитация, различия до и после лечения достоверны (р<0.05)

Субъективное восприятие боли в суставах (по ВАШ) после курса лечения уменьшилось при использовании в комплексе гальванопелоидотерапии - на 57,4%, маг-нитолазерной терапии - на 50,0 %, при сочетании в комплексном лечении магнитолаэер-ной и гальванопелоидотерапии - на 58,5 %. Следует отметить, что наибольшее влияние на снижение сенсорных качеств боли оказал V комплекс, тогда как в действии на аффективную болевую составляющую превалировала Ш группа Бальнеопатологические реакции в виде усиления артралгий в покое и при движениях (без повышения лабораторных показателей) наблюдались у 53 % больных, получавших Ш лечебный комплекс и у 3 % пациентов V группы, что оказалось наименьшей частотой обострения болезни на фоне лечения, в I, II и IV лечебных комплексах бальнеопатологические реакции были выявлены у 20,6 %, 21,0 % и 10,9 % пациентов соответственно.

Функциональные возможности опорно-двигательного аппарата выросли в наибольшей степени под влиянием V лечебного комплекса, что отражено в таблице 1. Оценивая динамику проявлений синовита и периартикулярных изменений, следует отметить, что на внутрисуставное воспаление больший эффект оказывали лечебные комплексы, одним из ингредиентов которых являлась магнитолазерная терапия. Количество больных без признаков реактивного синовита возрастало следующим образом: с I по V лечебные группы - на 4,1 %, 24,1 %, 24,9 %, 47,4 %, 47,4 % соответственно. Одновременно уменьшатось число пациентов с периартикулярными изменениями: на 143%, 25,1%, 41,1 %, 21,0 % и 59,9 % - в 1 - V лечебных группах соответственно. Таким образом, большее влияние на вторичные изменения мягких тканей оказывали лечебные комплексы,

включающие такой ингредиент, как гальванопелоидопгерапия. Очевидно, что по сумме клинических эффектов оптимальным являлся V комплекс, включавший все перечисленные ингредиенты

Таблица1

Динамика клинико-функциональных показателей под влиянием комплексного восстановительного лечения больных ОА

Лечебные группы 1 (п=34) II (п=«2) 1Н (11=76) IV (п=55) V(n=6«)

Показатели М±т М±т М±т М±т М±т

Суставной счет 3 69*0.50« 2 58*0.48 6 23*0 84" 4 27*0 57 8,41*1,2"* 4,46*0,90 7.88*1 54**« 4 72*1 14 6.56*0.94«*« 2.85*0 54

Счет боли по Ritchie' 967*2.85« 5.00*0 49 13 33*1 3<5"« 7 03*0 80 15 78*2 12*" 7 25*1.96 16.74*221«*« 7.87*0.78 12 85*1 63««« 5.30*0.69

Счет боли по Lansbury 92.83il5.44 82.25*11 90 124 70*13 02"* 73 40*9 18 114.47*12.53"* 4639*9.58 112.73*1205"* 35 77*6.82 137.79*15.0*«« 62.74*9.09

Суставной индекс по Ritchie 3 83*0 84 2.58*0 54 8 43*1 13«" 5 07*085 1069*197*" 511*1 13 II 51*2.37" 464*12 9 51*1 37«" 3 76*0.65

Суставной индекс no Lansbury 52 42*1667 36 61*901 86 3 7*11 64*** 55 43±8 73 85 22*11.72«" 48 47*8 73 88 50*14.39" 4068*824 104.61*14 81 ••• 47 51*8 52

Индекс припухлости по Ritchie 1 17±0.52 049*0 19 2 13*0 64" 0 50*0 26 1.43*0.53«* 057*0.24 1 64*0 75*« 0.45*0.36 1 03*0 32" 015*0 09

Индекс припухлости no Lansbury 20.33*10.94 8 00*4.51 19.37*6 39" 3.30*2 28 19 66*6 27«« 749*3 41 16 18*509« 2 55*1.52 17.67*6.43* 3 64*2.12

Индекс Лекена 5 83*092« 5.61*0.91 7 71*0 92"* 7 17*0 88 7.55*0.77"« 679*0.74 7.39*0 84" 643*091 9 34*0.94*" 7.78*0.98

Подъем по лестнице 10 ступеней, сек 11 4*0.2**« 11.0*0.9 12.3*0 б*** II 8*06 13.0*0 4««« 11.2*0 3 14 2*0 I*" 12 5*0.9 13 5*0 3*" 10.4*0 1

Спуск по лестнице 10 ступеней, сек 95*12 9.4*0.9 10 2*0 8"* 9 8*0 6 10.1*0.5«" " 9.6*0 5 9 9*0 6*** 9.5*04 11.3±0.7*" 9 2*0.06

Время прохождения 15 м« сек 20.4*0.5*** 19.7*0.4 196*16 18 2*0 7 21 4*0.9«" 19 7*0 7 20 5*0 5"* 192*0 6 19.1*0.9"«" 16 84*0.9

Ограничение амплитуды лвиже-гшй» % 8 44*1 76* 732*1.65 15 14-2 ! 9 Ч4± 1 82** 10 15:17ч 661II 46 6 60Н 78*' 4 01: | 31 IS 03±О91**« •>62*2.3S

Примечание: в числителе - показатель до. в знаменателе - после лечения: * - р<0,05;

**-р<0.01; ***-р<0,001 -достоверные изменения после курса восстановительного лечения.

Динамика клинико-функциональных показателей имела подтверждение в позитивных изменениях лабораторных показателей. Наличие воспалительных изменении в пораженных суставах подтверждалось повышенным содержанием более чувствительного показателя воспаления - СРБ. По динамике увеличения в результате лечения количества пациентов с норматьным содержанием СРБ (на30,5 %, 26,9 %, 36,0 %, 9,6 %, 38,9 % в IV группах соответственно) следует отметить лучший противовоспалительный эффект V лечебного комплекса Уменьшение концентрации фибриногена (не только в качестве маркера воспаления, но и одного из показателей свертывающей системы крови)

было выявлено в группах с использованием магтгголаэерного излучения (р<0,05)Судя по отсутствию отрицательной динамики лейкоцитов, СОЭ и СРБ, разработанные схемы реабилитации и не вызвали случаев ухудшения течения заболевания.

Изучение показателей метаболизма хрящевой ткани показало, что максимальное снижение порышенной концентрации СМП происходило под влиянием Ш комплекса реабилитации. Достоверные изменения содержания ГАГ в плазме крови больных с реактивным синовитом имели место лишь в лечебных комплексах, включавших ингредиент гальванопелоидотерапии. Эффект Ш комплекса распространялся на изначатьно повышенные показатели ГАГ (т.е. на пациентов с активным процессом деградации хрящевой ткани). В свою очередь V комплекс в равной степени оказывал позитивное действие и на изначально повышенные, и на сниженные показатели ГАГ. Таким образом его эффект был направлен и на стабилизацию дегенеративного процесса пациентов, страдающих ОА менее трех лет, и на усиление синтеза протеопликанов в случаях их истощения у лиц с длительным стажем остеоартроза.

При изучении динамики реакций адаптации позитивная динамика адаптационных реакций при включении в курс реабилитации фюиотерапевтических ингредиентов гюдгверждает целесообразность комплексного лечения. Уникален по адагггационшй направленности V лечебный комплекс, который единственный из исследуемых вызвал увеличение числа реакций повышенной активации. При этом снизилось число неполноценных реакций адаптации.

При изучении процессов ПОЛиАОЗ быт выявлен исходный повышенный уровень каталазы во всех группах, что объясняется интенсификацией системы ПОЛ у исследуемых пациентов. Снижение уровня каталазы на 16,1 % (р<0,05) вызвали Ш и V лечебные комплексы, тогда как в других группах происходило накошгение этого фермипа В то же время сниженный уровень церулоплазмина повышался во П, Ш и V группах на 8,6 %, 16,0 % и 163 % (р<0,05). Включение в реабилитационный комплекс магнитола-зерной терапии (IV группа) вызывало снижение на 18,5 % (р<0,05) уровня церулоплаз-мина, повышенного у больных с реактивным синовитом Преимущественное действие на сниженные понаглели МДА и отсутствие динамики повышенных концентраций МДА при использовании IV комплекса свидетельствует о том, что эффект магнитола-зернопо излучения направлен преимущественно на лиц с начальными стадиями заболевания. У больных ОА Ш группы концентрация повышенных продуктов ПОЛ достоверно снижалась, что свидетельствует о непосредственном эффекте уменьшения тканевого повреждения Особо следует отметить влияние lia процессы свободнорадикального окисления V комплекса, который оказывал нормализующее действие на количественный состав продуктов ПОЛ и АОЗ. Данный факт может косвенно свидетельствовать об универсальной направлен» юсти в действии на пациентов с разной длительностью заболевания и глубиной поражения суставного хряща

Изучаемый контингент пациентов имел значительные изменения иммунного статуса: у 84 % - лимфоцитоз, причем в 65 % случаев - за счет В-лимфоцитов, а количество Т-лимфоцитов было снижено у 69%, подавление Т-хелперной функции выявляли у 85 % и повышенную супрессорную активность-у 43 %, концентрации ^ А и ^ М превышали норматьные значения у 82 % и 33 % больных соответственно. Исходный относительный лимфоцитоз уменьшился к концу курса лечения лишь у пациентов V группы (с 35,6+0,48 до 3433Л0,52 %, р<0,05). Использование Ш и V лечебных комплексов вело к повышению Т-лимфоцитов на 8,2 % и 10,0 % соответственно(р<0,05) в других группах имела место лишь подобная тенденция. Аналогичной была динамика повышенных показателей В-лимфоцитов: снижение на 3,7 % -в III группе и на 18,0 % - в V (р<0,05). Оба авторских лечебных комплекса (на 15,6 % и 14,8 %) повышали сниженную Т-хелперную активность (р<0,05). Супресоорная функция подавлялась при изначально высоких показателях в обоих комплексах. В исследовании динамики гуморального звена -иммунитета III комплекс оказал нормализующее действие на содержание ^ М, а V комплекс - на ^ М и ^ А, что особенно ценно с учетом связи повышенной концентрации ^ А с развитием местного воспалительного процесса.

При изучении изменений кровотока и состояния сосудов у больных ОА в результате восстановительного лечения (по данным РВГ) нами обнаружено увеличение регионарного кровотока в голенях и предплечьях- на 32,7 % - после применения I комплекса реабилитации, на 19,1 %- Н-го; на 173 %- Ш-го; на26,5 %- ^го (р<0,05). Втоже время на показатели кровенаполнения дистальных отделов пораженных конечностей оказали влияниелишь Ш и V комплексы: РИ увеличился на 11,5 % и 12,4 % (р<0,05) соответственно. Периферическое сосудистое сопротивление (ДКИ) возросло во II, Ш и V лечебных комплексах на 27,0 %, 353 % и 38,7 % сооггветственно (р<0,05), причем аналогичное влияние распространилось на сосуды периферических отделов конечностей только в комплексах, включавших ингредиент гальванотелоидотерапии: в III группе ДКИ стоп (кистей) возрос на 25,0 %, и в V группе - на 39,4 % (р<0,05). Особенностью разработанных комплексов реабилитации является благоприятное влияние на венозный отток. Так I, П, Ш и Vкомплексы ПОЗВОЛИЛИ СНИЗИТЬ венозный отток голеней на 37,8 о.

40.1 %, и 55,2% и 62,6%, и в области стоп - на25,5 %, 37,7 %, 43,7 % и 49,8 % (рО,05). Полученная динамика коррелировала с клиническими данными у больных с лимфове» нозной недостаточностью (уменьшение отеков, тяжести в голенях и др.).

Позитивная динамика психспмоицонтьного статуса в результате комплексной курортной реабилитации у больных ОА подтверждалхь повышением показателей активности в Ш и V лечебном комплексе на 52,8 % и 713 % (р<0,05) и настроения - на

76.2 % и 76,5 % (р<0,05), в то время как у пациентов групп данные показатели имели менее выраженную достоверную динамику: повышение активности на 13,2 %, 32Д % и 51,8 %, улучшение насторения - на 29,5 %, 61,7 % и 47,6 % соответственно.

Разработанная методология (периодичность, кратность, продолжительность и т. д.) сочетанного использования магнитолазерной, гальванопелоидотерапии, сероводородных ванн и других курортных факторов позволила при реализации комплексов курортной реабилитации больных ОА достичь хрфективности 96,9 %. Среди исследуемых пациентов со «значительным улучшением» окончили курс курортной реабилитации 103 (35,1 %) человек, с «улучшением» -119 (40,6 %) с «незначительным улучшением» - 62 (21Д %) и лишь 9 человек (3,1 %) были выписаны по окончании курса лечения «без динамики». Результатов лечения в виде «ухудшения» отмечено не было.

С использованием метода дисперсионного анализа было доказано достоверное (F=7,48; p<0,001) преимущество модифицированных III и V комплексов перед ранее известными аналогами. При этом лечебные комплексы, включающие ингредиенты физиотерапевтического лечения, в прохладный сезон года оказали более высокую эффективность - 435±0,20 баллов, чем в теплый сезон - 4,01*0,21. Присутствие ингредиента маг-нитолазерной терапии индуцировало лучшие результаты лечения у пациентов с I рентгенологической стадией ОА. Включение в комплексную курортную реабилитацию ингредиента гальванизации оказывало лучший эффект на результат лечения больных с П рентгенологической стацией. У больных ОА, осложненным реактивным сшювштм применение модифицированных лечебных комплексов (III и V) показало их одинаково высокую эффективность - 4,2 балла, что на 2,6-10,0 % превышает эффектвность ранее применяемых анатогов. Следует отметить преимущество III комплекса, не вызывающего бальнеопататогических реакций у больных ОА с синовитом, тогда как в других группах у аналогичного контингента больных наблюдалось подобное осложнение лечения в 53-38,4 %, случаев.

Анатиз отдаленных результатов (по данным опросных катамнеапичеашх карт) показал, что арпрапгии отсутствовали или были менее выраженными, чем до лечения в течение 3 месяцев-у 88,9%, втечете 6 месяцев-у 49,2% и втечение 1 года-у

19.0 % пациентов. Достигнутая по окончании курса лечения амплитуда движений в пораженном суставе не снизилась в течение 3 месяцев - у 98,4 %, через 6 месяцев - у

92.1 V через 1 год-у 873 % Отсуствовала необходимость использования лексцххп-венных средств для уменьшения артралгий в течение 3 месяцев - у 49,2 %, через 6 месяцев - у 27,0 % и через 1 год - у 23,8 % лиц, ранее постоянно или эпизодически принимавших нестероидные противовоспаютельные препараты. Случаи вьшачи соответствующих документов, подтверждающих временную нетрудоспособность больных ОА в течение одного года с момента выписки пациента го клиники НИЦ Ки Р отсутствовали в 84,1% случаев. Средняя продолжительность временной нетрудоспособности пациентов по поводу обострения остеоартроза у 15.9% составила 4,4±0,7 дня, временной нетрудоспособности по поводу других заболеваний (в том числе, вышеперечисленных хронических сопутствующих заболеваний, а также острых инфекционных, например, ОРВИ) у25,4%-2,6±0,1дня.

Выводы:

1. Сохраняется высокая социальная востребованность научного поиска модифицированных схем восстановительного лечения больных остеоартрозом (ОАХ в т. ч. на курорте Сочи, поскольку традиционно используемые методики санаторно-курортного лечения обладают достаточно ограниченной эффективностью, что подтверждается данными официальной статистики по распространенности ос-теоартроза в популяции, а также результатами собственного проведенного медико-социологического опроса (п=500) пациентов, прибывших на лечение в НИЦ КиР, включая анализ их опросных катамнестических карт, полученных по истечении одного года после выписки наблюдаемых пациентов из здравниц - баз исследования.

2. Научно обоснована методология сочетанного использования магнитолазерной, гальванопелоидотерапии, сероводородных ванн и других курортных факторов в санаторно-курортной реабилитации данного контингента больных на курорте Сочи. На статистически достоверном уровне наблюдений (п=293) разработан модифицированный комплекс реабилитации больных ОА, включающий: 1) применение сегментарно-локапьных процедур гальванопелоидотерапии в сочетании с сероводородной бальнеотерапией, 2) использование сепиентарно-локальньк процедур гальванопелоидотерапии, модифицированных предварительным магнито-лазерным облучением в сочетании с сероводородной бальнеотерапией.

3. При реализации предложенных нами схем восстановительного лечения больных ОА наблюдались стойкий обезболивающий и спазмолитический эффекты; при наличии синовита применяемые лечебные комплексы оказывали противовоспалительное действие, а при наличии пфиартикулярных изменений - позитивно влияли на мягкие ткани, о чем свидетельствуют достоверные изменения оценки симптома боли самим пациентом (ВАШ, счет боли), полученные результаты функционального тестирования, а также положительная динамика (после завершения предложенного курса восстановительных процедур в здравницах Сочи) клинико-лаоораюрных показателей воспаления. Показано преимущество разработанных методик реабилитации в воздействии на психоэмоциональную устойчивость изучаемого контингента больных.

4. Сочетанное использование магнитолазерной, гальваюпелоидотерапии и бальне-оклиматических факторов вызывает увеличение количества реакций повышенной активации и уменьшает число неполноценных реакций адаптации, что обуславливает адаптационную направленность разработанного в ходе настоящего исследования комплекса санаторно-курортной реабилитации больных ОА.

5. СлЛтисгически достоверно выявлено благоприятное влияние разработанной схемы восстановительного лечения на регионарное кровообращение (по данным РВГ) больных ОА. Доказано (р<0,05) увеличение у наблюдаемых пациентов

здравниц регионарного кровотока в голенях и предплечьях на 173-32,7 %, причем показатели кровенаполнения дистальных отделов пораженных конечностей возросли лишь под влиянием разработанных нами методик восстановительного лечения на 11,5% и 12,4% (р<0,05), а в контрольной группе больных подобных изменений достоверно не отмечалось. Венозный отток голеней у пациентов после лечения уменьшился при использовании новых методик сочетанного применения гальванопелоидотерашш и сероводородных ванн - на 552 %, а тех же процедур, но с предварительным магнитолазфным воздействием - на 62,6 %. Позитивное влияние на иммунный статус больных ОА разработанных нами методик комплексного восстановительного лечения подтверждено достоверной нормализацией у них пула Т-лимфоцитов; снижением повышенных показателей В-лимфоцитов, изменением соотношения субпопуляций лимфоцитов в сторону Т-хеперов за счет подавления Т-супрессоров (р<0,05) Следует отметить, что посредством процедур гальванопелоидотерапии нормализуется количество тогда как модификация схем восстановительного лечения предварительным маг-цитолазерньм воздействием оказывает более направленное корригирующее действие на гуморальный иммунитет (снижая повышенную концентрацию А). Предложенный комплекс всюстановигельного лечения позволил в ходе исследования получить высокую лечебно-профилактическую эффективность (97,1%), при этом оказалось, что реабилитация больных ОА на курорте Сочи с использованием разработанных физиотерапевтических методик в прохладный сезон года на 8,5% эффективнее, чем в теплый сезоа

Анализ катамнесгических данных позволяет констатировать, что достигнутая ам-пгапуда движений в пораженном суставе после лечения в здравницах Сочи по предложенным нами методикам сохранялась в течение одного года у 873% больных ОА, отказ от медикаментозного обезболивания - у 23,8% пациентов на протяжении этого же временного периода Случаи выдачи соответствующих документов, подтверждающих (по данным опросных катамнесгических карт) временную нстр>доспособноегъ больных ОА в течение одного года по окончании предложенных нами схем санаторно-курортной реабилитации, отсутствовали в 84,1% случаев Средняя продолжительность периода временной нетрудоспособности по основному заболеванию, возникшей у 15,9 % пациентов в течение одного года после лечения в здравницах Сочи, составила 4,4+0,7 дня, т е. уменьшилась на 6,2+03 дня, а показатели временной нетрудоспособности по поводу сопутствующих заболеваний, отмечавшейся у 25,4 % наблюдаемых пациентов в этот же период, составили 2,6+0,1 дня, что втрое меньше аналогичного среднего показателя по Российской Федерации в целом

Практические рекомендации.

а) Включение гальванопелоидотералии по модифицированной нами методике в комплексную курортную реабилитацию у больных ОА, не имеющих ремодуляции сустава (т.е. I и II рентгенологической стадии) не лимитируется стадийностью процесса

б) Пациентам с ОА I рентгенологической стадии, (независимо от наличия синовита), рекомендуется назначение реабилитационного комплекса, включающего ингредиент маг-нитолазерной терапии по разработанным методикам.

в) Больным ОА с явлениями субклинического или слабовыраженного реактивного си-новита показано использование комплексов курортной реабилитации, включающих гальванопелоидотерапию и/или машитолазерную терапию по разработанным методикам.

г) Универсальной (сточки зрения воздействия на стадийность ОА при наличии субклинического или слабовыраженного синовита) является разработанная схема восстановительного лечения, сочетающая магнитолазерную, гальванопелоидотерапию, сероводородные ванны и другие ингредиенты курортного лечения..

д) Применение разработанных методик восстановительного лечения больных ОА на курорте Сочи эффективно круглогодично, но преимущественные позитивные результаты достижимы при использовании предложенных нами индивидуальных схем восстановительного лечения больных ОА в прохладный сезон года на изучаемом курорте.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. ЗавораМИ. Эффективность гальванизации периффическихсуставов в сочетании с сероводородной бальнеотерапией у больных остеоартрозом / Куртаев 0111., Ибадова ГД, Завора МИ, Сарян ЛА, Макарова Н.А//Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: Материалы Между нар. конгресса "Здравница-2002". - Москва, 2001 - С. 118.

2. Завора М.И. Опыт применения иловой сульфидной грязи Сочинского региона в курортной реабилитации больных остеоартрозом / Куртаев О.Ш.. Ибадова ГД, Завора М.И- Лопатинский ВВ.. Макарова Н.А// Реабилитология: Сб. научн. тр. -№ 1. - Москва, 2003. -С 288-291.

3. Завора М.И. Оптимизация противовоспалительного эффекта сероводородной бальнеотерапии у больных остеоартрозом / Куртаев О.Ш., Ибадова ГД, Завора М.И., Макарова НА., Нугзарова С.С//Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - рефер. науча-практ. журн. МЗ РФ. - 2003. - № 2 (региоа вып). - С. 109-113.

4. Завора М И. Эффективность сезонной реабилитации больных остеоартрозом с использованием сероводородной бальнеотерапии и локальной гальванизации суставов / Куртаев О.Ш, Завора М.И., Ибадова ГД, Макарова НА., Нугзарова С.С// Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - рефер. научн.-практ. журн. МЗ РФ.-2003.-№2(региоа вып.). - С. 113-116.

5. Завора М.И. Динамика болевого синдрома в курортной реабилитации больных ос-теоартрооом А. Куртаев О.Ш, Ибадова ГД Завора М.И, Сарян Л А // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. — рефер. научн.-практ. журн. МЗ РФ. -2003. -№3 (репюн. вып.) -С 76-82.

6. Завора М И Динамика адаптационных реакций и некоторых биохимических показателей крови при гальванизации периферических суставов в курортной реабилитации больных остеоартроэом / Мамишев ОН, Куртаев ОТ Т Т, Завора МИ., Ибадова Г.Д,, Макарова НА, Цабиев С.М // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья - рефер. научн.-пракг. журн. МЗ РФ.—2003. - № 3 (регион, вып.). - С. 103-106.

7. Завора М.И. Гальванопеловдотерапия в курортной реабилитации больных полио-сгеоартрозом / Мамишев О Н, Куртаев ОЛП, Завора М Л, Ибадова Г Д, Утехина В.П, Нугзарова С.С, Рыжков НЛ7/ Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: Материалы Междунар. медиц. форума "Здравница-2003". - Кисловодск, 2003. - С. 112

8. Завора М.И. Варианты гальванопелокдотерапии иловьпии грязями Имеретинского происхождения в комплексной сезонной курортной реабилитации больных остео-артрозом / Куртаев О.Ш, Ибадова Г.Д, Завора МЛ, Нугзарова С.С.: Пособие для врачей, утв. УМО МЗ РФ.-М, 2004.- 16с

9. Завора МИ. Влияние сегментарно-локальной методики гальваногрязелечения в сочетании с сероводородной бальнеотерапией на состояние периферического кровообращения у больных осгеоартрозом / Утехина В.П, Завора М И, Ибадова ГД // Проблемы и перспективы санаторю-курортного лечения и реабилитации в здравницах России: Материалы IV Междунар. курсртнсжедицинского форума -Сочи, 2003.-С 73-74.

10. Завора М И. Влияние физиотерапевтических методов с использованием Имеретинской грязи на клинико-функциональные показатели больных остеоартрозом / Мамишев С.Н. Завора М И, Ибадова ГД. Нугзарова С.С// Успехи современною естествознания - М: Изд-во «Медицина», 2004 - № 8 (приложение 1) - С. 138140.

11.Завора МИ Комплексное восстановительное лечение бальных остеоартрозом (М15-М 19 по МКБ-Х) с использованием магнитолазерной, гальванопелоидотерапии и бальнеоклиматических факторов курорта Сочи. - Сочи: Изд-во СГУТиКД 2004-ПОс.

На правахрукописи

Завора Мария Ильинична

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.00.51

Подписано в печать 15.092004 г. ФорматбО х 84/16. Тираж-100 экз. Усл. печ. л. -1,0

Шучно-иогавдсватльский Цршр курортологии и реабилитации (г. Сочи) Черноморского зонального у] фывления специалшированных сашшриев Министерства %тр;|]*х>\рщнгня и социального рачпитн 354024, г. Сочи Краснодарского ¡фая, Куроршый ироспосг, 110

Отпечатано на ршографе СГУТиКД Сикаи № 73)

И 6 5 5 8

Актуальность исследования. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, составляющие XIII класс Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, Десятого пересмотра (МКБ-Х), широко распространены в популяции, ведут к частой потере трудоспособности и значительно снижают качество жизни (В.И. Мазуров, И.А. Онущенко, 2001; Ш.Ф. Эрдес, О.М. Фоломеева, В.Н. Амирджанова, 2003). Данные факты дали основание объявить текущее десятилетие Международной Декадой костей и суставов (The Bone and Joint Decade 20002010), целью которой является повышение качества жизни больных с ко-стно-суставной патологией, а одной из задач - совершенствование профилактики и качества лечения ревматологических заболеваний путем проведения научных исследований (Е. И. Гусев, А Б. Зборовский и др., 2001; А. М. Лила, 2001).

Одним из наиболее распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата является остеоартроз (OA), на долю которого приходится до 60-80% всех ревматических болезней (В.А. Насонова, О.М. Фоломеева и др., 2000, 2001). Остеоартрозом поражено 10-12% обследованного населения России всех возрастов (А.В. Смирнов, 2001). Распространенность его увеличивается по мере старения и составляет до 97% у лиц старше 60 лет (A.M. Лила, О. И. Карлов, 2004; В.В. Цурко, 2001). Дистрофический процесс при OA нередко осложняется реактивным синовитом, который усиливает выраженность артралгий, нарушение функций пораженного сустава и затрудняет реабилитацию (Е.С. Цветкова, 2001; В. В. Цурко, Н. А. Хитров, 2000), в том числе на санаторно-курортном этапе.

На курорте Сочи в терапии больных OA в течение многих лет успешно используются разнообразные сочетания применения сероводородных ванн и преформированных физических факторов (Г.Д. Ибадова, Н.А.Макарова и др., 1994; С.Н. Мамишев, О.Ш. Куртаев, В.П. Утехина и др., 2003). Одним из курортных факторов, благоприятно влияющим на измененные ткани опорно-двигательного аппарата, традиционно считается грязелечение (В.Г. Григорьева, 1994-2001; В.К. Орус-Оол, 2001; Е.В. Тиц-кая, 1998), методики использования которого в последние годы направлены на преодоление эпидермального барьера для лечебных компонентов грязи (Е. М. Иванов, О. В. Шакирова, Н. С. Журавская, 2002; Т.Г.Иванова, Т.Д.Гриднева, Б.И Лаптев, 1998). При этом рядом проведенных исследований (Г.Д. Ибадова, В.В. Хамракулова, В.В. Лопатинский, 1995; В.Ф. При-кулс, 2001; А.А. Миненков, 1989) прогнозируется целесообразность увеличения кожной проницаемости для компонентов грязи путем предварительного магнитолазерного воздействия. Однако до настоящего времени в открытых литературных источниках не нашли отражения теоретические и практические исследования по обоснованию методологии (периодичность, кратность, продолжительность, совместимость) сочетанного использования физических природных лечебных факторов курорта Сочи и сегментар-но-локальных процедур магнитолазерной и гальванопелоидотерапии у больных остеоартрозом. Все вышеизложенное обусловило актуальность дополнительных научных разработок по избранной проблеме.

Целью настоящего исследования явились: научное обоснование, разработка и внедрение модифицированных методологических подходов к сочетанию сегментарно-локальных процедур гальванопелоидотерапии, магнитолазерной терапии, сероводородной бальнеотерапии и других курортных факторов в современном процессе реабилитации на курорте Сочи больных остеоартрозом (Ml5- Ml9 по МКБ-Х).

Поставленная цель определила решение следующих задач:

1. Изучить и обобщить опыт по использованию пелоидотерапии, магнитолазерной терапии и сероводородной бальнеотерапии в курортной реабилитации (в т.ч. и в здравницах Сочи) больных остеоартрозом (М15- М19 по МКБ-Х).

2. Дать научное обоснование методологии сочетанного использования магнитолазерной, гальванопелоидотерапии, сероводородных ванн и других курортных факторов в санаторно-курортной реабилитации данного контингента больных на курорте Сочи.

3. Исследовать в сравнительном аспекте влияние лечебных факторов через пять дней пребывания пациента на курорте (т.е. однократных общих сероводородных ванн, их применения после сегментарно-локальной процедуры гальванизации, гальванопелоидотерапии, адаптационной магнитолазерной терапии и гальванопелоидотерапии с предварительным магнитолазерным облучением) на клинико-функциональное состояние суставов у больных OA, а также курсового приема в санаториях Сочи вышеперечисленных лечебных процедур на ряд клинико-функциональных показателей больных OA, реакции адаптации, изменения показателей метаболизма хрящевой ткани, перекисного окисления липидов, антиоксидантной и свертывающей систем, иммунного и психоэмоционального статуса, регионарного кровообращения.

4. Разработать и внедрить модифицированный комплекс реабилитации больных OA, включающий: 1) системное применение сегментарпо-локальных процедур гальванопелоидотерапии в сочетании с сероводородной бальнеотерапией; 2) использование сегментарно-локальных процедур гальванопелоидотерапии с предварительным магнитолазерным облучением в сочетании с сероводородной бальнеотерапией; 3) дифференцированные методики задействования вышеуказанных лечебных факторов в зависимости от стадии заболевания, наличия синовита, определив показания и противопоказания к их назначению для указанного контингента больных в здравницах Сочи.

5. Провести сравнительную оценку лечебно-профилактической эффективности разработанного лечебного комплекса восстановительной терапии в здравницах Сочи больных остеоартрозом с ранее известными аналогами (по непосредственным и отдаленным результатам лечения этих пациентов).

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

Впервые была научно обоснована и разработана на статистически достоверном уровне наблюдений методология (периодичность, продолжительность, кратность, совместимость) сочетания сегментарно-локальных процедур гальванопелоидотерапии, магнитолазерной терапии, сероводородной бальнеотерапии и других лечебных факторов курорта Сочи в современной системе санаторной реабилитации больных остеоартрозом (Ml5- М19 по МКБ-Х).

Впервые (на основе проведенного исследования) разработаны и внедрены в практику санаторно-курортных организаций Сочи две модификации комплекса восстановительного лечения больных остеоартрозом: 1) применение сегментарно-локальных процедур гальванопелоидотерапии в сочетании с сероводородной бальнеотерапией; 2) использование сегментарно-локальных процедур гальванопелоидотерапии (модифицированных предварительным магнитолазерным облучением) в сочетании с сероводородной бальнеотерапией. Применение данных комплексов дифференцированно использовалось в рамках исследования в зависимости от стадии заболевания, наличия синовита, что позволило впервые определить показания и противопоказания к их назначению.

Разработанный лечебный комплекс на статистически достоверном уровне оказал позитивное влияние на: клиническое течение остеоартроза (противовоспалительное, адаптогенное, трофическое действие); биохимические показатели деградации хрящевой ткани; показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты; иммунного и психоэмоционального статуса; регионарного кровообращения, способствовав увеличению времени ремиссии основного заболевания (с учетом данных ка-тамнеза).

Личным вклад автора.

Автором осуществлялись: разработка, моделирование и реализация новых методологических подходов к сочетанию сегментарно-локальных процедур гальванопелоидотерапии, магнитолазерной терапии, сероводородной бальнеотерапии и других курортных факторов при осуществлении комплексного восстановительного лечения в здравнице- базе исследования на курорте Сочи больных остеоартрозом; отбор и клиническое обследование пациентов НИЦ КиР; обобщение, статистическая обработка и анализ результатов исследования; изучение открытых литературных источников, обоснование выводов и предложений для практической курортологии и здравоохранения. Представленная работа выполнялась в рамках научно-исследовательской работы НИЦ курортологии и реабилитации (г. Сочи), по теме, утвержденной Министерством здравоохранения и социального развития РФ на 2001-2005 гг. (№ 003/045/003) «Разработка комплексных методов использования природных (минеральные воды, пелоиды, солнечная радиация) и преформированных физических факторов направленного действия в курортной реабилитации лиц с хроническими заболеваниями». В этой связи ряд клинико-статистических исследований проводился автором совместно с сотрудниками НИЦ КиР (г. Сочи), за что автор выражает им глубокую благодарность. На совместно выполненные научные исследования имеются ссылки в тексте диссертации, результаты этих исследований отражены в совместных публикациях.

Практическая значимость и реализация результатов исследования.

Разработанные модификации комплекса санаторно-курортной реабилитации больных OA: 1) системное применение сегментарно-локальных процедур гальванопелоидотерапии в сочетании с сероводородной бальнеотерапией, 2) использование сегментарно-локальных процедур гальванопелоидотерапии с предварительным магнитолазерным облучением в сочетании с сероводородной бальнеотерапией - внедрены в практику курортной реабилитации больных OA в НИЦ КиР (г. Сочи) в 2001-2004 гг. Применение данного лечебного комплекса позволило па статистически достоверном уровне наблюдений (п=293, р<0,05) добиться более выраженной (в сравнении с ранее применявшимися методиками лечения аналогичного контингента больных) позитивной динамики ряда клинико-функциональных характеристик, показателей реакции адаптации, метаболизма хрящевой ткани, перекисного окисления липидов, антиоксидантной и свертывающей систем, регионарного кровообращения, иммунного и психоэмоционального статуса, а также увеличить период ремиссии и снизить количество дней временной нетрудоспособности в течение года (с учетом данных катамнеза) изучаемых рандомизированных групп больных остеоартрозом.

Результаты исследования внедрены в деятельность ряда сочинских здравниц, что подтверждается соответственно оформленными актами внедрения (представлены в виде приложения к тексту диссертации), а также используются в учебно-педагогическом процессе последипломной подготовки врачей в НИЦ КиР (г. Сочи).

По результатам исследования разработано пособие для врачей, утвержденное УМО МЗ РФ, «Варианты гальванопелоидотерапии иловыми грязями Имеретинского происхождения в комплексной сезонной курортной реабилитации больных остеоартрозом», получены приоритетные справки № 2003121725/14 (023006) от 14.07.03. и № 2003128604/14 (030524) от 23.09.2003 по патентам изобретения «Способ лечения остеоартроза». По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, включая монографию (6,8 печ. л.) и статьи в реферируемом научном журнале.

Апробация работы. Результаты исследования докладывались и обсуждались на: научно-практической конференции «Проблемы и перспективы санаторно-курортного лечения и реабилитации в здравницах России», проходившей в рамках IV Международного курортно-медицинского форума (Сочи-Дагомыс, 2003); межотделъческих научных конференциях НИЦ курортологии и реабилитации (Сочи, 2002, 2003, 2004); Международном конгрессе по актуальным вопросам восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии «Здравница-2002» (Москва, 2002) и Международном медицинском форуме «3дравница-2003», (Кисловодск, 2003).

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений, указателя литературы (196 отечественных и 56 зарубежных источников), приложений, а также документов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику здравниц. Текст диссертации изложен на 137 стр. стандартного машинописного текста, включающего 40 таблицы, 5 схем, 11 рисунков.

Выводы:

1. Сохраняется высокая социальная востребованность научного поиска модифицированных схем восстановительного лечения больных остеоартрозом (OA), в т. ч. на курорте Сочи, поскольку традиционно используемые методики санаторно-курортного лечения обладают достаточно ограниченной эффективностью, что подтверждается данными официальной статистики по распространенности остеоартроза в популяции, а также результатами собственного проведенного медико-социологического опроса (п=500) пациентов, прибывших на лечение в НИЦ КиР, включая анализ их опросных ка-тамнестическйх карт, полученных по истечении одного года после выписки наблюдаемых пациентов из здравниц - баз исследования.

2. Научно обоснована методология сочетанного использования маг-нитолазерной, гальванопелоидотерапии, сероводородных ванн и других курортных факторов в санаторно-курортной реабилитации данного контингента больных на курорте Сочи. На статистически достоверном уровне наблюдений (п=293) разработан модифицированный комплекс реабилитации больных OA, включающий: 1) применение сегментарно-локальных процедур гальванопелоидотерапии в сочетании с сероводородной бальнеотерапией, 2) использование сегментарно-локальных процедур гальванопелоидотерапии, модифицированных предварительным магнитолазерным облучением в сочетании с сероводородной бальнеотерапией.

3. При реализации предложенных нами схем восстановительного лечения больных OA наблюдались стойкий обезболивающий и спазмолитический эффекты; при наличии синовита применяемые лечебные комплексы оказывали противовоспалительное действие, а при наличии периартикулярных изменений - позитивно влияли на мягкие ткани, о чем свидетельствуют достоверные изменения оценки симптома боли самим пациентом (ВАШ, счет боли), полученные результаты функционального тестирования, а также положительная динамика (после завершения предложенного курса восстановительных процедур в здравницах Сочи) клиниколабораторных показателей воспаления. Показано преимущество разработанных методик реабилитации в воздействии на психоэмоциональную устойчивость изучаемого контингента больных.

4. Сочетанное использование магнитолазерной, гальванопелоидотерапии и бальнеоклиматических факторов вызывает увеличение количества реакций повышенной активации и уменьшает число неполноценных реакций адаптации, что обуславливает адаптационную направленность разработанного в ходе настоящего исследования комплекса санаторно-курортной реабилитации больных OA.

5. Статистически достоверно выявлено благоприятное влияние разработанной схемы восстановительного лечения на регионарное кровообращение (по данным РВГ) больных OA. Доказано (р<0,05) увеличение у наблюдаемых пациентов здравниц регионарного кровотока в голенях и предплечьях на 17,3-32,7 %, причем показатели кровенаполнения дистальных отделов пораженных конечностей возросли лишь под влиянием разработанных нами методик восстановительного лечения на 11,5% и 12,4% (р<0,05), а в контрольной группе больных подобных изменений достоверно не отмечалось. Венозный отток голеней у пациентов после лечения уменьшился при использовании новых методик: сочетанного применения гальванопелоидотерапии и сероводородных ванн - на 55,2 %, а тех же процедур, но с предварительным магнитолазерным воздействием -на 62,6 %.

6. Позитивное влияние на иммунный статус больных OA разработанных нами методик комплексного восстановительного лечения подтверждено достоверной нормализацией у них пула Т-лимфоцитов; снижением повышенных показателей В-лимфоцитов; изменением соотношения субпопуляций лимфоцитов в сторону Т-хеперов за счет подавления Т-супрессоров (р<0,05). Следует отметить, что посредством процедур гальванопелоидотерапии нормализуется количество Ig М, тогда как модификация схем восстановительного лечения предварительным магнитолазерным воздействием оказывает более направленное корригирующее действие на гуморальный иммунитет (снижая повышенную концентрацию Ig А).

7. Предложенный комплекс восстановительного лечения позволил в ходе исследования получить высокую лечебно-профилактическую эффективность (97,1%), при этом оказалось, что реабилитация больных OA на курорте Сочи с использованием разработанных физиотерапевтических методик в прохладный сезон года на 8,5% эффективнее, чем в теплый сезон.

8. Анализ катамнестических данных позволяет констатировать, что достигнутая амплитуда движений в пораженном суставе после лечения в здравницах Сочи по предложенным нами методикам сохранялась в течение одного года у 87,3% больных OA, отказ от медикаментозного обезболивания - у 23,8% пациентов на протяжении этого же временного периода. Случаи выдачи соответствующих документов, подтверждающих (по данным опросных катамнестических карт) временную нетрудоспособность больных OA в течение одного года по окончании предложенных нами схем санаторно-курортной реабилитации, отсутствовали в 84,1% случаев. Средняя продолжительность периода временной нетрудоспособности по основному заболеванию, возникшей у 15,9 % пациентов в течение одного года после лечения в здравницах Сочи, составила 4,4±0,7 дня, т. е. уменьшилась на 6,2±0,3 дня, а показатели временной нетрудоспособности по поводу сопутствующих заболеваний, отмечавшейся у 25,4 % наблюдаемых пациентов в этот же период, составили 2,6±0,1 дня, что втрое меньше аналогичного среднего показателя по Российской Федерации в целом.

Практические рекомендации. а) Включение гальванопелоидотерапии по модифицированной нами методике в комплексную курортную реабилитацию у больных OA, не имеющих ремодуляции сустава (т.е. I и II рентгенологической стадии) не лимитируется стадийностью процесса. б) Пациентам с OA I рентгенологической стадии, (независимо от наличия синовита), рекомендуется назначение реабилитационного комплекса, включающего ингредиент магнитолазерной терапии по разработанным методикам. в) Больным OA с явлениями субклинического или слабовыраженного реактивного синовита показано использование комплексов курортной реабилитации, включающих гальванопелоидотерапию и/или магнитолазерную терапию по разработанным методикам. г) Универсальной (с точки зрения воздействия на стадийность OA при наличии субклинического или слабовыраженного синовита) является разработанная схема восстановительного лечения, сочетающая магнитолазерную, гальванопелоидотерапию, сероводородные ванны и другие ингредиенты курортного лечения. д) Применение разработанных методик восстановительного лечения больных OA на курорте Сочи эффективно круглогодично, но преимущественные позитивные результаты достижимы при использовании предложенных нами индивидуальных схем восстановительного лечения больных OA в прохладный сезон года на изучаемом курорте.