Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Эффективность бальнеогрязевых факторов курорта "Ключи" и транскраниальной электростимуляции при хронической вертеброгенной боли в нижней части спины

На правах рукописи

МАЛЬЦЕВА Инна Ярославовна

□03054593

ЭФФЕКТИВНОСТЬ БАЛЬНЕОГРЯЗЕВЫХ ФАКТОРОВ КУРОРТА «КЛЮЧИ» И ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕРТЕБРОГЕННОЙ БОЛИ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ

14.00.13—нервные болезни 14.00.51—восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 2007

003054599

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего

профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор

медицинских наук, профессор Шутов Александр Алексеевич

доктор медицинских наук,

профессор Владимирский Евгений Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Кравцов Юрий Иванович

доктор медицинских наук Шибанов Сергей Николаевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Защита состоится 27 февраля 2007 года в 9.00 часон на заседании диссертационного совета Д 208.067.01 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» по адресу 614990, г. Пермь, ул. Куйбышева,39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии по адресу: 614990 г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26.

Автореферат разослан января 2007 год

Ученый секретарь диссертационного

совета доктор медицинских наук, профессор

О. А. Мудрова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Среди болевых синдромов боли в спине занимают лидирующее положение как по локализации, так и по количеству дней нетрудоспособности среди работающего населения [Алексеев В.В.,2003]. В 10-20 % случаев у больных трудоспособного возраста острая боль в спине трансформируется в хроническую.

Среди всех причин боли в нижней части спины центральное место занимают дегенеративные изменения в позвоночнике [Олюнин Ю.А.,2004]. Чаще всего речь идет о дегенеративно-дистрофических изменениях межпозвонковых дисков, тел позвонков и межпозвонковых фасеточных суставов (остеохондроз, спондилоартроз). Но четких прямых корреляций между выраженностью морфологических изменений и клинической интенсивностью болевого синдрома, а также типом течения патологического процесса в позвоночнике не прослеживается. Поэтому боль в спине рассматривается как сложный психоморфопатофизиологический феномен, при котором дегенеративно-дистрофические мышечно-скелетные изменения играют роль предиспозиционного или запускающего фактора. Боли в спине часто провоцируются и /или обостряются под влиянием стрессорных факторов [Воробьева О.В., Акарачкова Е.С.,2004]. Известно, что феномен боли реализуется через многокомпонентную высокоспециализированную систему болевого восприятия. Процесс передачи и модуляции болевого импульса может иметь разные патогенетические механизмы, поэтому предполагаемое происхождение и патофизиологический механизм боли часто является наиболее важным ориентиром в принятии решения о способе лечения [Ананьева Л.П., 2004].

Максимально полное купирование болевого синдрома — одна из основных задач терапии поясничной боли. Санаторно-курортному лечению, вне всякого сомнения, принадлежит одно из ведущих мест в системе реабилитационных мероприятий. Высокая эффективность санаторно-курортного этапа реабилитации при вертеброгенной патологии нервной системы подтверждена многими исследованиями [Калинин C.B., 2003, Кочнева Т. В., 2004, Зубкова С. М., 2005]. В частности, целебные свойства лечебных грязей известны с давних времен. В нашей стране колыбелью грязелечения были курорты юга России, в частности Крымского полуострова.

Курорт «Ключи» расположен в живописных окрестностях Суксунского района Пермского края. Эмпирически успешное лечение больных с вертеброгенной патологией ведется на курорте «Ключи» давно. Он существует и успешно функционирует с 1826 года, то есть уже в течение 180 лет, располагая уникальными бальнеологическими и грязевыми факторами. В 2004 году на курорте завершено первое целенаправленное научное исследование по эффективности лечебных факторов при цервикальной дорсопатии (Кочнева

Т.В.). Нами впервые предпринято научное изучение влияния лечебных бальнеогрязевых факторов у больных с хроническими поясничными дорсопатиями на данном курорте.

В основу лечения хронического болевого синдрома любой локализации положена стимуляция так называемой антиноцицелтивной системы, поскольку важным фактором формирования хронической боли является несостоятельность эндогенных аналыетических систем [Крыжановский Г.Н.,1973]. В последние годы в лечении болевых синдромов успешно применяется новый физиотерапевтический метод, использующий принцип данной стимуляции, — транскраниальная электростимуляция мозга [Лебедев В.П.,2003]. Применение транскраниалыюй электростимуляции (ТЭС) в коррекции центральных и периферических механизмов вертеброгенной боли может стать важным саногенетическим компонентом комплексного лечения больных «радикулитами» в условиях бальнеогрязевого курорта.

Купирование или облегчение интенсивности боли любой локализации достигается, как правило, комплексом мероприятий [Ананьева Л.П.,2004]. Комплексным лечением на этапе курортной реабилитации можно, очевидно, достигнуть результатов, не доступных при применении одного какого-либо фактора. Этот постулат и положен в основу предпринятого нами исследования.

Цель работы. Оценить эффективность бальнеогрязевых факторов курорта «Ключи» и транскраниальной электростимуляции при хронических поясничных дорсопатиях.

Для ее достижения поставлены следующие задачи:

1. Предпринять на курорте двух- и трехнедельные курсы лечения больных с вертеброгенной хронической поясничной дорсопатией грязевыми аппликациями и сероводородными ваннами (базисной лечение).

2. Провести аналогичной продолжительности курсы лечения больных с вертеброгенной хронической поясничной дорсопатией методом базисной бальнеогрязетерапии в сочетании с транскраниалыюй электростимуляцией антиноцицептивной системы.

3. Оценить непосредственный терапевтический эффект предпринятых курсов терапии больных по способности указанных лечебных факторов купировать болевой синдром и влиять на выраженность сопряженных с болью эмоциональных и вегетативных нарушений.

4. Сопоставить непосредственную клиническую эффективность всех примененных методов и курсов лечения больных с хронической поясничной дорсопатией в условиях бальнеогрязевого курорта.

Научная новизна исследования. Впервые в условиях бальнеогрязевого курорта у больных с хронической вертеброгенной болью в нижней части спины представлена объективная оценка болевого и психовегетативного синдромов, сопоставленная с видом

дорсопатии по современной ее классификации, до и после курса бальнеогрязетерапии (базисной терапии).

Также впервые больным с хронической поясничной дорсопатией предпринято бальнеогрязелечение, потенцированное методом транскраниальной электростимуляции, с констатацией болевого, психовегетативного статусов до и после курса терапии.

Показано, что непосредственно после базисного курса, лечебными факторами которого явились сероводородные ванны и грязевые аппликации, наблюдается отчетливый терапевтический эффект, заключающийся в снижении интенсивности болевого синдрома с умеренного до легкого, выраженности психовегетативных нарушений и повышении качества жизни больных.

Сопоставительный анализ двух лечебных комплексов подтвердил высокую эффективность обоих методов. При этом впервые показано, что базисная бальнеогрязевая терапия, потенцированная методом ТЭС, быстрее и более существенно снижает интенсивность вертеброгенного болевого синдрома, оптимизирует эмоциональное состояние и функцию вегетативной нервной системы больных. Улучшение состояния и уменьшение болевого синдрома большинство больных отметило уже после третьего сеанса ТЭС -терапии.

Впервые сравнена эффективность двух- и трехнедельных курсов бальнеогрязевой (базисной) терапии и базисной терапии, потенцированной ТЭС. Показано, что укороченные курсы лечения также обладают высокой эффективностью. Это подтверждается положительной динамикой вертебро-неврологического статуса, уменьшением интенсивности болевого синдрома и увеличением двигательной активности больных, оптимизацией их психовегетативного статуса. При этом двухнедельный курс сочетанной с ТЭС базисной терапии более значимо улучшает состояние больных не только по сравнению с такой же продолжительностью курса базисной терапии, но даже по сравнению с трехнедельным курсом базисной терапии.

Практическая значимость работы. Научное обоснование саногенетической эффективности бальнеогрязетерапии при хронической вертеброгенной боли в нижней части спины на курорте «Ключи» позволяет широко рекомендовать направление больных не только в данное учреждение, но и в другие санаторно-курортные учреждения России, имеющие аналогичные лечебные бальнеологические и грязевые факторы.

Потенцирование бальнеогрязетерапии методом ТЭС существенно уменьшает болевой вертеброгенный синдром, улучшает эмоциональное состояние и оптимизирует вегетативную регуляцию больных, благоприятно влияет на сопутствующие данной патологии состояния (уменьшение кожного зуда, улучшение сна, слуха и зрения). Включение в лечебный

комплекс ТЭС хорошо переносится больными, не вызывает осложнений. Этот терапевтический комплекс может быть включен в перечень лечебных методик бальнеогрязевых курортов, санаториев-профилакториев и физиотерапевтических учреждений практического здравоохранения.

Уменьшение продолжительности курсов бальнеогрязелечения позволяет, сохранив высокую терапевтическую эффективность, сократить сроки пребывания больных на курорте. При этом существенно повышается доступность санаторно-курортной помощи в связи с уменьшением ее стоимости, что также может способствовать улучшению финансово-экономических показателей курорта.

Основные положения работы, выносимые на защиту:

1. Традиционно применяемый в условиях курорта «Ключи» курс бальнеотерапии сероводородных ванн и аппликаций иловой сульфидной грязи саногенетически обоснован, эффективен, и может считаться базисным для лечения больных хронической поясничной дорсопатией.

2. Метод транскраниальной электростимуляции, активирующий защитные механизмы антиноцицептивной системы мозга, потенцирует базисную бальнеогрязевую терапию в пределах гомеостатических возможностей организма в виде более выраженного уменьшения интенсивности болевого синдрома, улучшения эмоционального состояния и оптимизации вегетативных функций.

3. Двухнедельные курсы бальнеогрязетерапии хронической вертеброгенной боли в нижней части спины с включением в лечебный комплекс ТЭС превосходят по своей непосредственной эффективности аналогичные по продолжительности курсы базисной терапии и обоснованно могут быть внедрены в работу бальнеогрязевых курортов. Они для больных экономически выгодны, поскольку уменьшают стоимость лечения и сроки пребывания в санаторно-курортных учреждениях.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научных сессиях ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава» (2005, 2006), на межрегиональной научно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты бальнеофизиотерапии», посвященной 180-летию ЗАО «Курорт Ключи» (2006), совместном заседании кафедр неврологии лечебного факультета, неврологии педиатрического факультета, неврологии ФПК и ППС, кафедры факультетской терапии, клинической фармакологии, физиотерапии и традиционных методов лечения ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е. А.Вагнера Росздрава» (2006).

Внедрение результатов исследования. Комплексный подход к лечению хронической боли в спине внедрен в работу курорта «Ключи». Материалы диссертации включены в

учебный процесс со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедре неврологии лечебного факультета и на кафедре неврологии ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава».

Публикации. По материалам диссертации имеется 12 публикаций, включая статью в рекомендованном ВАК издании.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы, 3 главы собственных наблюдений, заключение, а также выводы и практические рекомендации. Иллюстрирована 77 таблицами, 38 рисунками и 4 историями болезни.

Исследование выполнено по плану научной работы ГОУ ВПО «ПГМА им.ак. Е.А.Вагнера Росздрава и зарегистрировано во ВНТИЦ под № 01.9.60003252.

Личный вклад диссертанта в исследование. Обследование и лечение больных проводилось лично в условиях ЗАО «Курорт Ключи» Суксунского района Пермского края, равно как и анализ полученных данных, включая их статистическую обработку.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Группа наблюдений представлена 60 больными с вертеброгенной хронической (более 3 месяцев) болью в нижней части спины, из которых было 34 (56,6%) мужчины и 26 (43,3 %) женщин и в возрасте 30 - 60 лет. В обследование и лечение включались больные, которых беспокоили постоянные боли в нижней части спины, продолжительностью более 12 недель, и была подтверждена вертеброгенная причина болевого синдрома. Средний возраст мужчин

- 48,8±6,00 годам, женщин — 46,3±6,06 годам.

У большинства (у 49 из 60) больных боли в поясничной области впервые появились в возрасте после 25 лет, из них у 13 человек они возникли в возрасте 25-30 лет, у 36 - после 30 лет, но у 11 человек боль в пояснице (нижней части спины) дебютировала раньше — в возрасте 15-24 лет. Практически постоянная боль в поясничной области продолжительностью от 3 месяцев до одного года отмечалась у 35 человек, от года до трех лет - у 8, более трех лет - у 17. Длительность заболевания составила до 5 лет - у 9, до 10 лет

- у 13, более 10 лет - у 38 человек. Наиболее часто боли провоцировались тяжелым физическим трудом — у 27 человек; длительным позным перенапряжением - у 22; форсированным неподготовленным движением - у 13; эмоциональными нагрузками - у 13; переохлаждением - у 11; легкой травмой (ушибом) позвоночника - у 4; сочетанием двух или более факторов - у 22.

19 (31,6%) больных предъявляли жалобы на боль исключительно в нижней части спины (от 12 ребра до ягодичных складок) без ее иррадиации, 41 (68,3%) - на боль в нижней

части спины с иррадиацией в нижние конечности. При этом у 34 (56,6%) человек боль распространялась в одну ногу, а у 7 (11,6%) — в обе. Болям сопутствовали онемение ноги (9 чел.), судороги (15 чел.), зябкость ног (2 чел.), отечность стоп (1 чел.), скованность и усталость в поясничной области (4 чел.). Из симптомов общего характера выступали жалобы на периодические головные боли (34 чел.), снижение трудоспособности (39 чел.), нарушение сна (43 чел.). Данные жалобы дают основание рассматривать их ассоциированными с хронической болью в спине.

В структуре объективных невропатологических синдромов хронической дорсопатии преобладали рефлекторные синдромы. В частности, у 44 больных отмечался нейродистрофический ирритативный синдром, который у 9 ассоциировался с мышечно-тоническим синдромом. У 40 больных выявлен миоадаптивный (вертебральный) симптомокомплекс. Компрессионный синдром, обусловленный грыжевым выпячиванием и инкриминированием спинномозгового корешка, имел место у 13 больных.

Конкретная форма вертебральной патологии у больных подтверждалась данными лучевой диагностики (спондилографии и - редко - компьютерной томографии). Она русифицировалась в соответствии с принятой Международной классификацией болезней и причин, с ними связанных, десятого пересмотра (МКБ - 10)(табл. 1.).

Таблица 1

Вертебральная патология, обусловливающая формирование хронической боли в спине

Вид патологии позвоночника число больных (п) и %

Спондилопатия: спондилез с радикулопатией спондилез без радикулопатии 5 (8,3%) 1 4

Деформирующая дорсопатия 26 (43,3%)

Другие дорсопатии: дегенерация МПД с радикулопатией дегенерация МПД без радикулопатии 22 (36,7%) 12 10

Дорсалгии 7(11,6%)

Согласно данной классификации, у 5 (8,3%) человек квалифицирована спондилопатия, у одного — спондилез с радикулопатией, у 4 - спондилез без миелопатии и радикулопатии. У 26 (43,3%) человек - деформирующая дорсопатия. У 22 (36,6%) человек квалифицирована дегенерация межпозвонковых дисков («другие дорсопатии»), из них дегенерация МПД с радикулопатией — у 12, дегенерация МПД без радикулопатии — у 10. В группе «дорсалгий» представлены 7(11,6%) человек (табл. 1).

Комплекс обследования больных состоял из общесоматического, клинико-неврологического, вертебро-неврологического, психометрического и лабораторно-инструментального методов. Клиническое неврологическое исследование больных проводилось по классической стандартной схеме, принятой в клинике нервных болезней, и дополнялось вертеброневрологическими методами обследования.

Функциональное состояние вегетативной нервной системы оценивали по баллированным «Схеме исследования» и «Вопроснику для выявления признаков вегетативных изменений» (А.М.Вейн,1998). Сумма баллов больше 25 в «Схеме исследования» и больше 15 в «Вопроснике» свидетельствовала у больных о наличии синдрома вегетативной дистонии.

Для характеристики основного феномена, определяющего состояние больных, —болевого синдрома— использовали рекомендованные экспертами ВОЗ визуальную 150-миллиметровую аналоговую шкату (VAS) боли с регистрацией интенсивности боли в функциональных положениях лежа, сидя, стоя и при ходьбе, болевой опросник Мак - Гилла (В. В. Кузьменко и др.,1986), опросник Освестри (А.Н. Белова ,2000).

Известно, что хроническая боль любой локализации обычно сопровождается эмоционально-личностными нарушениями больных.

Наиболее частыми спутниками хронической боли признаны депрессия, тревога, ипохондрические и демонстративные проявления. В связи с этим больным с поясничными дорсопатиями проводилось исследование эмоционально-личностной сферы. В частности, для оценки состояния психической сферы использовали следующие психометрические тесты: реактивной и личностной тревожности И.Д. Спилбергера-Ханина,1976; шкала депрессии Бека (BDI) 1961; шкала депрессий Центра эпидемиологических исследований -CES-D.1977.

Группу контроля по отдельным показателям составили 18 человек аналогичного с больными возраста.

Выяснилось, что у 25 (46,6%) человек на момент обследования констатирована маскированная депрессия, у трех - явная депрессия, у 55 (91,6%) - реактивная высокая и умеренная тревожность .

В условиях пребывания на курорте «Ключи» всем 60 больным с хронической болью в нижней части спины предпринято базисное лечение в течение 14 и 21 дня. Всем больным назначалась базисная пелоидотерапия. Применялась грязь Суксунского пруда, расположенного в 12 км от курорта. Она относится к иловым сульфидным, очень слабоминерализованным (1,5-2,5 г/л) лечебным грязям. Органические вещества грязи представлены битумами, гуминами, целлюлозой, соединениями азота, фосфора, железа, серы, остатками водорослей и живых микроорганизмов. В ней содержатся также биологически активные вещества, ферменты, гормоноподобные соединения, микроэлементы, сероводород в виде растворенного газа или сульфидов. Грязь назначалась в виде аппликации на нижнюю часть спины (от 12 ребра до ягодичной складки), при необходимости - на нижние конечности. Температура грязи 38-42 градуса, продолжительность процедуры 15-20 минут. Курс лечения составил 6-9 процедур (через день с сульфидными сероводородными ваннами) в зависимости от продолжительности курса лечения.

В комплекс базисного лечения входила также бальнеотерапия с использованием естественных сульфидных сероводородных ванн с содержанием сероводорода 100 мл/л и минерализацией от 3,2 до 3,7 г/л. Сульфидная минеральная вода относится к крепким сульфидным хлорно-сульфатным магниево-кальциево-натриевым маломинерализованным водам, имеет уникальный химический состав. Для приготовления ванн она использовалась как без разбавления, так и с разбавлением на половину. Ванны с температурой воды 35-37 градусов принимались больными в положении сидя или полулежа; продолжительностью 810 минут. Курс составлял 6-11 процедур в зависимости от продолжительности курса лечения через день.

В базисную терапию всем больным включался также классический массаж поясничной области продолжительностью 10-12 минут с количеством процедур 8-10. Лечебная физкультура проводилась в течение всего санаторно-курортного лечения под контролем врача-инструктора ЛФК по программе больных с вертеброгенной патологией нервной системы.

Только базисный курс бальнеогрязетерапии (первая группа наблюдений) приняли 30 больных. В дополнение к базисному курсу лечения еще 30 больным (вторая группа наблюдений) применен относительно новый метод лечения — транскраниальная электростимуляция мозга. Под транскраниальной электростимуляцией понимается лечебное

воздействие импульсными токами, вызывающими обезболивание или снижение интенсивности болевых ощущений (В.М.Боголюбов, Г.Н.Пономаренко,1998), избирательно активирующее антиноцицептивную систему мозга в подкорковых структурах, работа которой осуществляется главным образом с участием таких нейротрансмиттеров и нейромодуляторов как эндорфины и серотонин (В.П.Лебедев,2003). Ставилась задача выяснить, является ли ТЭС - терапия потенцирующим методом бальнеогрязелечения у больных с хронической болью в нижней части спины.

ТЭС-терапия осуществлялась аппаратом "Трансаир-01". Использовалась лобно-затылочная методика расположения электродов. Особенностью электрического воздействия является стимуляция специальными электрическими прямоугольными импульсами тока строго фиксированной частоты 77,5 Гц и длительности (3,75 мс). Строго фиксировано также положение электродов на голове - отрицательный электрод располагался в области лба, положительный - на коже за ушами. Сила подводимого к больному тока начиналась с 0,5 мА в первой процедуре, в каждой последующей силу тока увеличивали на 0,2 - 0,4 мА. В большинстве случаев лечение продолжалось с величиной тока 1,0 мА, так как достаточной считается та его величина, при которой под электродами появляются ощущения легкого покалывания, слабой вибрации. Продолжительность воздействий равнялась 25-30 минутам, курс терапии составил 6-8 процедур (в зависимости от срока лечения), через сутки, в день грязелечения.

Интегральной характеристикой непосредственной эффективности лечения был показатель качества жизни больных, который оценивался в % по Освестровскому опроснику.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Тестирование болевого синдрома в группе из 60 больных в целом до лечения по ВАШ шкале боли показало, что боль определялась во всех физиологических положениях больных, квалифицировалась как умеренная (в пределах 55-99 мм) и наиболее выраженная в положении стоя и при ходьбе (табл. 2). После лечения интенсивность боли достоверно уменьшилась до легкой (р*''1™*0" <0,001) во всех функциональных состояниях больных.

После проведенного лечения наименьшей регистрировалась боль в положении лежа (12,7±22,5 мм), далее — в положении стоя (13,1±23,8 мм) и при ходьбе (13,7±23,9 мм), а затем — в наиболее неблагоприятном для больных дорсопатией — в положении сидя (16,8+25,8мм) (табл.2). Средняя интенсивность боли по ВАШ после лечения в группе в целом составила 14,3±18,5 мм и характеризуется уже как легкий болевой синдром.

Таблица 2

Показатели интенсивности болевого синдрома (по ВАШ, им) у 60 больных до и после

лечения

положение больного (п=60) до лечения после лечения

среднее±станд откл. сре днее±стан д. откл.

лежа 58,6±47,5 12,7±22,5* 0,000

сидя 57,2±38,6 16,8±25,8* 0,000

стоя 63,9+40,5 13,1+23,8* 0,000

при ходьбе 64,4+47,7 13,7±23,9* 0,000

боль в целок 60,8з:26,8 !4,3±18,5* 0,000

Примечание: статистически значимые различия показателей — р<0,001 * .

Непосредственно после лечения значительно улучшилось психологическое состояние больных (табл.З).

Таблица 3.

Показа ими тревожности, депрессивных проявлений и вегетативных нарушений у 60 больны* вергсброгсннон хронической болью в спине после лечения

больные (п=б0) группа контроля р=18) до лечения после лечения

Тест Спилбергера (баллы) тревожность: - реактивная -личностная 36,00+5,74 38,55±9Л 1 40,00+8,34 46,70±8,16 34,83±7,3 7* 41,60+9,38*

Шкала СЕ5-О (баллы) 10,94+6,05 14,93±7,49 10,69+7,74*

Шкала Бека (баллы) 5,35 ±5,95 11,86±7,07 5,58+7,30*

Вегетативные «Вопросник» (баллы) «Схема» (баллы) 18,33±10,04 15,50+11,03 28,22±14,72 28,53±13,Ю 1б,58±!3,31* 15,65+'. 3,09*

Примечание: статистически значимые различия показателей — р™!С <0,01*.

0

"Вопросник" "Схема" Реактивная Личностная шкапа Бека

□ контроль □ до лечения □ после лечения

Рис. /. Показатели психовегетативного статуса больных хронической поясничной дорсопапщей в группе в целом после лечения

I

"I—(§1—Т—Т—л-

Как вид [¡о из т аол 3 и рис.1, результате проведенного комплексного лечения психовегетативный статус больных, измененный до лечения, после курсов терапии стал практически таким же, как и у здоровых лиц из группы контроля, а в некоторых случаях показатели определялись даже более оптимальными, чем у лиц контрольной группы. Это объясняется, вероятно, тем, что и в группе контроля имелись лица с легкими психовегетативными расстройствами Таким образом, усредненные показатели печения больных дорсопатиями свидетельствуют о высокой его эффективности независимо от метода и продолжительности курсов терапии в условиях бальнеофязевого курорта.

При сравнении результатов лечения, полученных при различных по продолжительности (двух- и трехнедельных) курсов базисной терапии по клинически ведущему болевому синдрому (по ВАШ) отмечено отсутствие статистически значимых различий (табл.4 и рис.2.).

Таблица 4.

Показатели интенсивности (ВАШ, и«) хронической бо.ш в синие в двух независимых __группа* больны* поясничной дорсоцатией после базисного лечения__

положение больно 10 группы наблюдений

14-дневный курс (п-13) 21-дневный курс (п=17) Р (#)М<Ц1П Wh.cn,:; >0 05

до после ДО после

лежа 47,7±51,5 17,1+28,1* 56,2±40,5 17,05±25,б** 0,583

сидя 67,8*47,5 22,3±20,7* 53,1*41,1 26,1 ±39,4*** 0,476

стоя 67,5±42,3 23,2±35,б** 60,3±38,2 | 18,7±27,0*** 0,216

При ходьбе 50,2±38,6 15,2+26,3** 72,8±54,} 1 26,6133,5** 0,600

Примечание: статистически значимые различия показателей — ри1'с <0,05 *, р"1,с <0,01"», рт|'" <0,001***.

14-дневный курс 21-дневный курс

Рис.2. Показатели интенсивности хронической 6o.ni в спине (по ВАШ. мм) больных поясничной дорсопатией после лечения при ¡4-и 21-дневных базисных курсах.

Болевой синдром по ВАШ в обеих группах находится » пределах от 0 до 50 мм, что соответствует легкой характеристике боли, при изначально (до лечения) боли умеренной. Показатели болевого опросника Мак - Гилла представлены в табл..

Таблица 5

Показатели болевого опросника Мак - Гилла у больных поясничной дорсопатией после 14 и 21-дневного базисного лечения

показатели Шкалы

сенсорная+аффективная эвалюативная

14-дневный курс рМ-ЛЪ >0,05 21-дневный курс ¡4-дневный рмлуь >0,05 21- дневный

Индекс 3,0 (3,0-6,0) 1,000 4,5 (2,0-10,0) 1,0 (1,0-2,0) 0,665 1,5 (1,0-2,0)

Ранг 5,0 (4,0-8,0) 1,000 6,0(2,0-13,0)

Из таблицы видно: по данному опроснику все показатели (Рмдн>0,05) свидетельствуют о том, что статистически значимых отличий анальгетической эффективности между 14- и 21-дневными курсами лечения нет; оба курса являются эффективными и по полученными результатам двухнедельный курс базисной терапии даже несколько интенсивнее уменьшил болевой синдром в сопоставимых группах больных как по ВАШ боли, так и по опроснику Мак-Гилла.

При сравнении двух курсов после лечения у больных отмечено примерно одинаковое улучшение психовегетативных показателей (табл. 6).

Как показал анализ, депрессивные и вегетативные нарушения, а также показатели тревожности достаточно хорошо уменьшаются у больных уже к 14 дню лечения, и получен даже несколько лучший результат, однако без достоверных отличий, чем при 21-дневной терапии, что, возможно, объясняется феноменом «госпитализма».

Таблица 6

Показатели депрессии, тревожности, вегетативных нарушений, качества жизни больных поясничной дорсопатией после 14 н 21- дневного базисного лечения

14-дневный курс Мапп-тшпеу 21 -дневный курс

до после До после

Шкала Бека (баллы) 12,38+5,89 5,07±6,22** 0,167 13,0017,02 8,53+8,78*

Шкала СЕЗО(баллы) 15,0017,42 10,58±7,46** 0,609 15,00+7,39 12,0018,06*

Тест Спилбергера (баллы): тревожность -реактивная -личностная 42,53±7,51 48,46+8,50 34,30±7,89** 42,84±11,01* 0,160 0,850 39,4717,00 46,1116,89 37,1716,60 43,6417,08**

Вегетативные «Вопросник»(баллы) «Схема» (баллы) 29,33110,20 25,50112,37 18,46±13,96** 18,23±15,90** 0,660 1,000 33,62113,84 29,68114,23 20,17112,49*** 17,70113,22**

Освестровский опросник, % 29,63±7,89 15,33± 10,31** 0,478 28,75±7,89 15,0517,08***

Примечаниехтатистически значимые различия показателей — р<0,05*, р<0,01**, р<0,001***.

Таким образом, сопоставление показателей двух- и трехнедельных курсов базисного бальнеогрязевого лечения больных с вертеброгенной хронической болью в спине, выявило их одинаковую эффективность

Сопоставление результатов базисного лечения в сочетании с ТЭС довольно неожиданно продемонстрировало (табл.8, рис,2) достоверно (pMi"ft' U14(<0,0s) лучшие показатели (по ВАШ боли) у больных с 14 - дневным курсом в отличие от 21-дневного Это свидетельствует о том, что уже при двухнедельном курсе потенцирования базисной терапии ТЭС достигаются довольно хорошие результаты, и трехнедельный курс лечения не уменьшает ту интенсивность боли, которая возникает уже к 14 дню.

Таблица 8.

Показатели интенсивности хронической боли (ВАШ, мм) к спине и двух нзависимых группах больных поясничной до реи пат и ей после базисного леченнн.почешшрованного

ТЭС

^ положение больного группы наблюдений

14-дневный курс 21-дневный курс pMann-whimey^Q (#)

до после до после

Лежа 58,4*48,1 7,5±17,9+# 7l,ät52,6 9,1 + 17,1* 0,041

Сидя 47,Э±29,1 6,2± 12,2*# 62.4:f35,9 12,1±1S,2* 0,020

Стоя 5i,H38 2 15.0±44,6 Will.?' 0,026

при ходьбе 66,5=r44,5 4,9±5,4* 65.0=52,2 0,6s 13,0* 0,582

11римечание: статистически значимые различия показателей — р <0,00] *,

14-дневный курс 21 -дневный курс

Рис.З, Показатели интенсивности хронической боли в спине (по ВАШ. мм) больных иоясмычно" дорсЩ(Ш\>Щ после ¡4- и 21-йнсвиы.к курсов базисной и терапии, потенцированной ТЭС.

Болевой синдром после лечения (по ВАШ) в обеих группах находился в пределах от 0 до 50 мм, что соответствует легкой характеристике боли, при изначально определяемой умеренной.

I Указатели болевого опросника Мак - Гилла представлены в следующей таблице, (табл. 9.).

Таблица 9.

Показатели болевого опросника Мак - Гилла у больных поясничной дорсопатией после 14 и 21-дневного базисного лечения, потенцированного ТЭС

Показатели Шкалы

сенсорная+аффективная эвалюативная

14- дневный курс рМ-ил <0,05 21-дневный курс 14- дневный pM-V.li <0,05 21- дневный

Индекс 2,0 (0-4,0) 0,006 6,0 (2,0-12,0) 1,0 (0-1,0) 0,009 1,0 (1,0-2,0)

Ранг 4,0 (0-6,0) 0,014 8,0 (3,0-14,0)

Как видно из табл.9, после 14- и 21-дневного курсов терапии также отмечено значительное уменьшение болевого синдрома, причем после 14-дневного курса вновь получено достоверно (Рм'й|1<0,05) более выраженное уменьшение интенсивности боли по сравнению с 21-дневным, которая до лечения была без достоверных отличий между группами. В обеих группах болевой синдром после лечения представлен уже его легкой характеристикой.

При сравнении эффективности двух указанных курсов лечения у больных отмечено примерно одинаковое улучшение психовегетативных показателей (табл. 10).

Таблица 10.

Показатели депрессии, тревожности, вегетативных нарушений н качества жизни больных поясничной дорсопатией после 14- и 21- дневного базисного лечения, потенцированного ТЭС

14-дневный курс т Мапп-\Vhitney 21-дневный курс

ДО после до после

Шкала Бека(баллы) 9,93±9,33 3,0±5,64*** 0,172 12,06±5,63 5,26±7,32*

Шкала СЕЗО(баллы) 13,93±8,43 7,28±7,73#** 0,019 15,92±7,31 12,71±7,27

Тест Спилбергера: тревожность реактивная личностная 35,66±8,38 45,66±9,20 31,06±6,73#* 38,40±8,03*** 0,035 0,145 42,73±9,16 46,86±8,70 36,40±7,45* 41,40±11,28*

Вегетативные «Вопросник» (баллы) «Схема»(батлы) 18,60±11,81 26,46±12,62 11,40±14,22* 10,33±10,76*** 0,118 0,438 31,20±17,68 31,80±13,29 16,06±12,31* 1б,40±12,18**

Освестровский опросник,% 20,66±15,39 10,28±9,21* 0,236 24,80± 13,49 14,93±13,30*

Примечаниехтатистически значимые различия показателей— р<0,01*, р<0,001**,р<0,001***.

В частности характеристики депрессивных, вегетативных нарушений уровеня тревожности больных достаточно хорошо уменьшаются уже к 14- дню лечения. И вновь отмечен даже парадоксально несколько лучший результат двухнедельной терапии, чем при 21-дневном курсе лечения, который проявился в большей оптимизации показателей вегетативной дисфункции, в снижении ближе к низкой реактивной тревоги, и в более значительном улучшении эмоционального состояния больных.

Таким образом, сопоставление показателей основных проявлений заболевания после двух- и трехнедельных курсов бальнеогрязевого лечения, потенцированных ТЭС, показало: оба они эффективны, и 14-дневного курса вполне достаточно для уменьшения как болевого синдрома, так и оптимизации связанных с ним психовегетативных нарушений.

Сравнение результатов лечения больных при трехнедельном базисном курсе и двухнедельном базисном курсе, потенцированном ТЭС, дало следующий результат: в группе с двухнедельным курсом, потенцированным ТЭС, получены существенные отличия по психовегетативным показателям: выраженнее снизилась депрессия, реактивная и личностная тревожность больных, нормализовались вегетативные нарушения по «Вопроснику». При этом основная жалоба больных - хроническая боль — хорошо регрессировала при обоих методах лечения. Следовательно, двухнедельного курса базисной терапии, потенцированной ТЭС, уже достаточно как для уменьшения болевого синдрома, так и ассоциированного с ним психовегетативного. Базисная бальнеогрязетерапия хронического вертеброгенного болевого синдрома в спине, потенцированная транскраниальной электростимуляцией болевой системы мозга, позволяет уже через две недели пребывания больных на курорте практически получить такое улучшение состояния их здоровья и качества жизни, которое достигается к третьей неделе только базисной бальнеогрязевой терапии. При этом не зарегистрировано существенного негативного влияния ТЭС на здоровье больных.

Катамнез. Отдаленные результаты были получены у 20 пациентов через год после санаторно-курортного лечения. Из них 12 пациентов, которые прошли курс только бальнеогрязетерапии и 10 пациентов, получавших бальнеогрязе- и ТЭС-терапию. И пациентов сразу после базисного курса (из которых 4 чел. прошли 21-дневный курс и 7 чел. 14-дневный курс) отметили свое состояние как хорошее (4 чел.) и удовлетворительное (6 чел.), отличное (1 чел.). Удовлетворительное самочувствие наблюдалось у 4 пациентов после 21 дневного курса: 3-6 месяцев - у 2 пациентов; 1 год - у 2 пациентов; При этом первое обострение возникло через 6 месяцев у 2 пациентов, у одного через год, (хотя до лечения отмечал обострения 2 раза в год), у одного обострений не было. До лечения данные пациенты отмечали постоянную боль в нижней части спины в течение года.

Удовлетворительное самочувствие у 3 пациентов после 14-дневного курса отмечалось более 6 месяцев, первое обострение возникло у одного через год, у двух через 6 месяцев, при постоянной боли до лечения в течение одного года. Хорошее самочувствие после 14-дневного базисного лечения отмечено у 3 пациентов в течение б месяцев, первое обострение возникло через 10 месяцев, при постоянной боли до лечения один-три года. Одной пациенткой самочувствие оценено как отличное, которое длилось больше года, обострений не было.

Один пациент после 14-дневной базисной терапии, потенцированной транскраниальной электростимуляцией, отметил свое состояние сразу после лечения как удовлетворительное, 4 пациента - как хорошее. Данное самочувствие длилось у 5 пациентов от 6 месяцев до одного года. Из них у трех пациентов первое обострение возникло через 10 месяцев, у трех — обострений не было. У двух пациентов после 21-дневной базисной терапии, потенцированной ТЭС, удовлетворительное самочувствие, с которым они уехали с курорта, длилось 6 месяцев, первое обострение возникло через 6 месяцев. Трое пациентов оценили свое состояние хорошим и отличным, которое длилось также от 6 месяцев до одного года, обострений за этот период не было. До лечения постоянная боль в нижней части спины у данных больных длилась от года до трех лет.

ВЫВОДЫ

1. Курс базисного бальнеогрязевого лечения на курорте «Ключи» (сероводородные ванны и иловые сульфидные грязи в сочетании с ЛФК и массажем) характеризуется высокой непосредственной терапевтической эффективностью при хронической первичной (вертеброгенной) боли в нижней части спины.

2. Транскраниальная электростимуляция мозга, включенная в курс базисной терапии больных с хронической болью в нижней части спины, активируя антиноцицептивную систему, значительно потенцирует непосредственный эффект бальнеогрязевого лечения.

3. Оба курса санаторно-курортного этапа реабилитации больных с хронической болью в нижней части спины снижают интенсивность боли, тестируемой по визуально-аналоговой шкале и опроснику Мак-Гилла, уменьшают выраженность ассоциированных с болью психовегетативных нарушений и клинических проявлений заболевания.

4. Бальнеотрязелечение, потенцированное транскраниальной электростимуляцией мозга, более существенно уменьшает субъективные и объективные клинические проявления боли в спине, оптимизирует эмоциональное состояние (депрессию и тревогу по данным психометрических тестов) больных и их адаптационные возможности (по данным показателей вегетативной дисфункции). Отчетливое улучшение состояния при базисной

терапии с ТЭС у большинства больных наступало раньше — после 3-4 сеанса электростимуляции противоболевой системы мозга.

5. Сопоставительный перекрестный анализ терапевтической эффективности двухнедельных и трехнедельных курсов лечения больных с хронической болью в нижней части спины показал: при двухнедельной базисной бальнеогрязетерапии, потенцированной ТЭС, достигаются непосредственные результаты, не уступающие результатам трехнедельного базисного курса. Это дает основание рекомендовать и активно осуществлять в условиях бальнеогрязевого курорта терапевтически эффективные и менее затратные, короткие курсы лечения, увеличивающие, к тому же, пропускные возможности санаторно-курортного учреждения.

6.Транскраниатьная электростимуляция хорошо переносится больными, имеет ограниченный круг противопоказаний, практически лишена осложнений. В предпринятом исследовании лишь в двух наблюдениях ТЭС-терапия была прервана из-за усиления головной боли после первого и четвертого сеансов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В условиях курорта в базисный курс бальнеогрязетерапии больных с хронической болью в нижней части спины рекомендуется включать метод транскраниальной электростимуляции (ТЭС) противоболевой системы мозга с использованием аппарата «Трансаир». Потенцированная через день сеансами ТЭС бальнеогрязетерапия позволяет ускорить реабилитацию больных и достичь состояние высокой непосредственной эффективности уже в результате двухнедельного курса реабилитации.

2. В практику бальнеогрязевых санаторно-курортных учреждений следует активно внедрять укороченные (14-дневные) курсы базисного, с включением ТЭС, лечения больных с хронической болью в нижней части спины. В перечень методических рекомендаций бальнеогрязевого курорта «Ключи» и аналогичных санаторно-курортных учреждений рекомендуется внести норму 14-дневных курсов реабилитации больных с данной патологией. Наряду с сохранением высокой эффективности лечения это снизит его стоимость, повысит доступность санаторно-курортной помощи населению и увеличит количество реабилитируемых больных.

3. Лечение больных с хронической болью в нижней части спины и оценку его эффективности рекомендуется проводить, констатируя и анализируя интенсивность болевого синдрома в разных функциональных состояниях пациентов с использованием визуальной аналоговой шкалы боли и опросника Мак-Гилла. Поскольку хроническая боль жестко

ассоциирована с психовегетативными нарушениями, применение психометрических тестов на тревогу и депрессию, а также вегетативных «Вопросника» и «Схему» дает объективную информацию о динамике адаптационных возможностей больных в период реабилитации и их состояния после ее окончания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Панасюк И.Я. Эффективность реабилитации больных хронической поясничной дорсопатией в бальнеологическом и грязевом санатории «Ключи»/ И.Я.Панасюк// Материалы научной сессии 2005 года,—Пермь-Ижевск,2005,—С. 198-200.

2. Владимирский Е.В. Динамика болевого синдрома поясничной дорсопатии при бальнеогрязетерапии в условиях санатория «Ключи» с включением в лечебный комплекс транскраниальной электростимуляции/Е.В.Владимирский, И.Я.Панасюк, А.А.Шутов// Природные и преформированные физические факторы в восстановительной медицине: Материалы международной научно-практической конференции «Современные технологии восстановительной и курортной медицины: спелеоклиматотерапия, бальнеотерапия, магнитотерапия. — Пермь, 2005. — С.114-117.

3. Панасюк И.Я. Эффективность транскраниальной электростимуляции при хронических поясничных дорсопатиях в бальнеогрязевом санатории «Ключи»/ И.Я.Панасюк// Актуальные вопросы клинической медицины: Сборник научных трудов. - Пермь, 2005 .-С. 160-163 .

4. Панасюк И.Я. Антиноцицептивное влияние транскраниальной электростимуляции в реабилитации больных хронической поясничной дорсопатией в бальнеологическом и грязевом санатории «Ключи» /И.Я.Панасюк, А.А.Шутов// Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: Материалы Международного конгресса «Здравница-2005».-Москва.2005.-С. 163-164.

5. Панасюк И.Я. Психовегетативный статус у больных с хронической поясничной дорсопатией: подходы к терапевтической коррекции /И.Я.Панасюк// IX Всероссийский съезд неврологов: Ярославль,2006.—384с.

6. Панасюк И.Я. Транскраниальная электростимуляция (ТЭС) в лечении больных с хроническими болевыми синдромами в нижней части спины на курорте «Ключи»/ И.Я.Панасюк// Актуальные проблемы медицины, восстановительной курортологии и физиотерапии: Материалы Международного конгресса «Здравница-2006».-Сочи,2006.-С.173.

7. Панасюк И.Я. Комплексная терапия хронической боли в нижней части спины в санатории «Ключи»/И.Я.Панасюк// Пермский медицинский журнал.~Пермь,2006.-№ 1.-С.103-105.

8. Панасюк И.Я. Место транскраниальной электростимуляции в комплексе бальнеогрязетерапии хронической вертеброгенной боли в нижней части спины на курорте «Ключи»/И.Я.Панасюк// Материалы юбилейной научной сессии 2006 года,—Пермь,2006,—С.268-269.

9. Владимирский Е.В. Хронические поясничные дорсопатии -возможности лечения на курорте «Ключи»/ Е.В.Владимирский, И.Я.Панасюк, А.А.Шутов// Бальнеогрязевые и физические факторы в курортной медицине: Материалы Межрегиональной научно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты бальнеофизиотерапии».-Ключи-Пермь,2006.-С. 103-106.

10. Владимирский Е.В. О непосредственной эффективности двух- и трехнедельных курсов лечения больных с хронической болью в нижней части спины на курорте «Ключи»/ Е.В.Владимирский, И.Я.Панасюк, А.А.Шутов // Бальнеогрязевые и физические факторы в курортной медицине: Материалы Межрегиональной научно-

практической конференции «Теоретические и практические аспекты бальнеофизиотерапии».-Ключи-пермь,2006.-С.106-108.

11. Шутов A.A. Эффективность применения природных факторов курорта «Ключи» в лечении дорсопатии/А.А.Шутов, Е.В.Владимирский, Ю.В.Каракулова, И.Я.Панасюк//Актуальные вопросы грязелечения и бальнеофизиотерапии. -Пермь,2006.- С.212-227.

12. Панасюк И.Я. Эффективность реабилитации больных с хронической первичной болью в нижней части спины на курорте «Ключи» с потенцированием бальнеогрязевого лечения транскраниалыюй электростимуляцией/ И.Я.Панасюк, А.А.Шутов//Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры.—2007.-№2. Принято в печать.

Свидетельство на интеллектуальный продукт «Транскраниальная электростимуляция (ТЭС) как метод потенцирования бальнеогрязелечения хронических поясничных дорсопатий на курорте «Ключи» № 73200600054,2006г.

Подписано в печать 17.01.2007. Бумага ВХИ. Формат 60X90/8. Набор компьютерный. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 2,63. Заказ № 148к/2007.

Отпечатано в типографии ИД "Пресстайм" Адрес: 614025, г. Пермь, ул. Героев Хасана, 105

Актуальность проблемы. Среди болевых синдромов боли в спине занимают лидирующее положение как по локализации, так и по количеству дней нетрудоспособности среди работающего населения (Алексеев В.В.,2003)[86]. В 10-20 % случаев у больных трудоспособного возраста острая боль в спине трансформируется в хроническую. Эта группа больных характеризуется неблагоприятным прогнозом для выздоровления и на лечение болей в спине приходится до 80% всех затрат здравоохранения [20,87,88].

Среди всех причин боли в нижней части спины центральное место занимают дегенеративные изменения в позвоночнике (Олюнин Ю.А.,2004)[22]. Чаще всего речь идет о дегенеративно-дистрофических изменениях межпозвонковых дисков, тел позвонков и межпозвонковых фасеточных суставов (остеохондроз, спондилоартроз). Но четких прямых корреляций между выраженностью морфологических изменений и клинической интенсивностью болевого синдрома, а также типом течения патологического процесса в позвоночнике не прослеживается. Поэтому боль в спине рассматривается как сложный психоморфопатофизиологический феномен, где собственно дегенеративно-дистрофические мышечно-скелетные изменения играют роль предиспозиционного или запускающего фактора. Боли в спине часто провоцируются и /или обостряются под влиянием стрессорных факторов {Воробьева О.В., Акарачкова Е.С., 2004)[5]. Более 60% пациентов с хроническими болевыми синдромами испытывают депрессию, и наоборот, очень часто депрессивные заболевания сопровождаются вертеброгенной болью (Кукушкин М. Л., Хитров Н.К.)[ 17].

Известно, что феномен боли реализуется через многокомпонентную высокоспециализированную систему болевого восприятия. Процесс передачи и модуляции болевого импульса может иметь разные патогенетические механизмы, поэтому предполагаемое происхождение и патофизиологический механизм боли часто является наиболее важным ориентиром в принятии решения о способе лечения {Ананьева Л.П., 2004)[%9].

Максимально полное купирование болевого синдрома — одна из основных задач терапии поясничной боли. Санаторно-курортному лечению, вне всякого сомнения, принадлежит одно из ведущих мест в системе реабилитационных мероприятий. Высокая эффективность санаторно-курортного этапа реабилитации при вертеброгенной патологии нервной системы подтверждена многими исследованиями (Кочнева Т. В., 2004) [76,54,55,68,90]. В частности, целебные свойства лечебных грязей известны с давних времен. В нашей стране колыбелью грязелечения были курорты юга России, в частности Крымского полуострова.

Только в конце девятнадцатого столетия было начато строительство и эксплуатация грязевых курортов в Одессе, Саки, Славянске. Изучались свойства грязей, их влияние на организм, что позволило разработать методы грязелечения для больных с различными заболеваниями. Число бальнеогрязевых курортов увеличивалось с каждым годом. С распадом СССР уменьшились возможности россиян пользоваться грязевыми курортами Крыма, Одессы, Прибалтики. Терапевтические возможности грязевых курортов существенно увеличиваются, если они располагают к тому же бальнеолечением. Основные месторождения сульфидных грязей в России -озера Большой и Малый Тамбукан, Большое и Малое Соленое, Тинаки, Эльтон [74]. В России наиболее известны бальнеогрязевые курорты Кавказских Минеральных вод, Анапа, Липецк, Карачи, Шира и др [91].

Курорт «Ключи» расположен в живописных окрестностях Суксунского района Пермского края. Эмпирически успешное лечение больных с вертеброгенной патологией ведется на курорте «Ключи» давно. Он существует и успешно функционирует с 1826 года, то есть уже в течение 180 лет, располагая уникальными бальнеологическими и грязевыми факторами. В 2004 году на курорте завершено первое целенаправленное научное исследование по эффективности лечебных факторов при цервикальной дорсопатии (Т.В.Кочнева[76]). Нами впервые предпринято изучение влияния лечебных факторов курорта у больных с хроническими поясничными дорсопатиями на данном курорте.

В основе лечения хронического болевого синдрома любой локализации лежит попытка стимуляции так называемой антиноцицептивной системы, поскольку важным фактором формирования хронической боли является несостоятельность эндогенных анальгетических систем {Крыжановский Г.Н.,1973)[\4]. В последние годы в лечении болевых синдромов успешно применяется новый физиотерапевтический метод, использующий принцип данной стимуляции — транскраниальная электростимуляция мозга (Лебедев В.П.,2003). Под транскраниальной электростимуляцией понимается лечебное воздействие на кожные покровы импульсными токами, вызывающими обезболивание или снижение интенсивности болевых ощущений (В.М.Боголюбов, Г.П.Пономаренко,1998). Применение транскраниальной электростимуляции (ТЭС) в коррекции центральных механизмов вертеброгенной боли может стать важным саногенетическим компонентом комплексного лечения больных «радикулитами» в условиях бальнеогрязевого курорта.

Купирование или облегчение интенсивности боли любой локализации достигается, как правило, комплексом мероприятий[89]. Комплексным лечением на этапе курортной реабилитации можно, очевидно, достигнуть результатов, не доступных при применении одного какого-либо фактора. Этот постулат и положен в основу предпринятого нами исследования.

Цслыо настоящей работы явилась оценка эффективности бальнеогрязевых факторов курорта «Ключи» и транскраниальной электростимуляции при хронических поясничных дорсопатиях.

Для ее достижения поставлены следующие задачи:

1. Предпринять на курорте двух- и трехнедельные курсы лечения больных с вертеброгенной хронической поясничной дорсопатией грязевыми аппликациями и сероводородными ваннами (базисной лечение).

2. Провести аналогичной продолжительности курсы лечения больных с вертеброгенной хронической поясничной дорсопатией методом базисной бальнеогрязетерапии в сочетании с транскраниальной электростимуляцией антиноцицептивной системы.

3. Оценить непосредственный терапевтический эффект предпринятых курсов терапии больных по способности указанных лечебных факторов купировать болевой синдром и влиять на выраженность сопряженных с болыо эмоциональных и вегетативных нарушений.

4. Сопоставить непосредственную клиническую эффективность всех примененных методов и курсов лечения больных с хронической поясничной дорсопатией в условиях бальнеогрязевого курорта.

Научная новизна

Впервые в условиях бальнеогрязевого курорта у больных с хронической вертеброгенной болыо в нижней части спины представлена объективная оценка болевого и психовегетативного синдромов, сопоставленная с видом дорсопатии по современной ее классификации, до и после курса бальнеогрязетерапии (базисной терапии).

Также впервые больным с хронической поясничной дорсопатией предпринято на курорте «Ключи» бальнеогрязелечение, потенцированное методом транскраниальной электростимуляции, с констатацией болевого, пснховегетативного статусов до и после курса терапии.

Показано, что непосредственно после базисного курса, лечебными факторами которого явились сероводородные ванны и грязевые аппликации, наблюдается отчетливый терапевтический эффект, заключающийся в снижении интенсивности болевого синдрома с умеренного до легкого, выраженности психовегетативных нарушений и повышении качества жизни больных.

Сопоставительный анализ двух лечебных комплексов подтвердил высокую эффективность обоих методов. При этом впервые показано, что базисная бальнеогрязевая терапия, потенцированная методом ТЭС, быстрее й более существенно снижает интенсивность вертеброгенного болевого синдрома, оптимизирует эмоциональное состояние и функцию вегетативной нервной системы больных.

Впервые сравнена эффективность двух- и трехнедельных курсов бальнеогрязевой (базисной) терапии и базисной терапии, потенцированной ТЭС. Показано, что укороченные курсы лечения также обладают высокой эффективностью. Это подтверждается положительной динамикой вертебро-неврологического статуса, уменьшением интенсивности болевого синдрома и увеличением двигательной активности больных, оптимизацией их психовегетативного статуса. При этом 14-дневный курс сочетанной с ТЭС базисной терапии, более значимо улучшает состояние больных не только по сравнению с такой же продолжительностью курса базисной терапии, но даже по сравнению с 21-дневым курсом базисной терапии.

Практическое значение работы. Научное обоснование саногенетической эффективности бальнеогрязетерапии при хронической вертеброгенной боли в нижней части спины на курорте «Ключи» позволяет широко рекомендовать направление больных не только в данное учреждение, но и в другие санаторно-курортные учреждения России, имеющие аналогичные лечебные бальнеологические факторы.

Потенцирование бальнеогрязетерапии методом ТЭС существенно уменьшает болевой вертеброгенный синдром, улучшает эмоциональное состояние и оптимизирует вегетативную регуляцию больных, благоприятно влияет на сопутствующие данной патологии состояния (уменьшение кожного зуда, улучшение сна, слуха и зрения). Включение в лечебный комплекс ТЭС хорошо переносится больными, не вызывает осложнений. Этот терапевтический комплекс может быть включен в перечень лечебных методик бальнеогрязевых курортов, санаториев-профилакториев и физиотерапевтических учреждений практического здравоохранения.

Уменьшение продолжительности курсов бальнеогрязелечения позволяет, сохранив высокую терапевтическую эффективность, сократить сроки пребывания больных на курорте. При этом существенно повышается доступность санаторно-курортной помощи в связи с уменьшением ее стоимости, что также может способствовать улучшению финансово-экономических показателей курорта.

Основные положения работы, выносимые на защиту:

1. Традиционно применяемый в условиях курорта «Ключи» курс бальнеотерапии сероводородных ванн и аппликаций иловой сульфидной грязи саногенетически обоснован, эффективен и может считаться базисным для лечения больных с хронической поясничной дорсопатией.

2. Метод транскраниальной электростимуляции, активирующий защитные механизмы антиноцицептивной системы мозга, потенцирует базисную бальнеогрязетерапию в пределах гомеостатических возможностей организма в виде более выраженного уменьшения интенсивности болевого синдрома, улучшения эмоционального состояния и оптимизации вегетативных функций.

3. Двухнедельные курсы бальнеогрязетерапии хронической вертеброгенной боли в нижней части спины с включением в лечебный комплекс транскраниальной электростимуляции (ТЭС) превосходят по своей непосредственной эффективности аналогичные по продолжительности курсы базисной терапии и обоснованно могут быть внедрены в работу бальнеогрязевых курортов. Они для больных и курорта экономически выгодны, поскольку уменьшают стоимость лечения и сроки пребывания в санаторно-курортных учреждениях.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научных сессиях ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава» (2005, 2006), на межрегиональной научно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты бальнеофизиотерапии», посвященной 180-летию ЗАО «Курорт Ключи» (2006), совместном заседании кафедр неврологии лечебного факультета, неврологии педиатрического факультета, неврологии ФПК и ППС, кафедры факультетской терапии, клинической фармакологии, физиотерапии и традиционных методов лечения ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава» (2006).

Внедрение результатов исследования. Комплексный подход к лечению хронической боли в спине внедрен в работу курорта «Ключи». Материалы диссертации включены в учебный процесс со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедре неврологии лечебного факультета и на кафедре неврологии ГОУ ВПО «ПГМА им.ак. Е.А.Вагнера Росздрава».

Публикации. По материалам диссертации имеется 11 публикаций, включая статью в рекомендованном ВАК издании.

выводы

1. Курс базисного бальнеогрязевого лечения на курорте «Ключи» (сероводородные ванны и иловые сульфидные грязи в сочетании с ЛФК и массажем) характеризуется высокой непосредственной терапевтической эффективностью при хронической первичной (вертеброгенной) боли в нижней части спины.

2. Транскраниальная электростимуляция мозга, включенная в курс базисной терапии больных с хронической болью в нижней части спины, активируя антиноцицептивную систему, значительно потенцирует непосредственный эффект бальнеогрязевого лечения.

3. Оба курса санаторно-курортного этапа реабилитации больных с хронической болыо в нижней части спины снижают интенсивность боли, тестируемой по визуально-аналоговой шкале и опроснику Мак-Гилла, уменьшают выраженность ассоциированных с болыо психовегетативных нарушений и клинических проявлений заболевания.

4. Бальнеогрязелечение, потенцированное транскраниальной стимуляцией мозга, более существенно уменьшает субъективные и объективные клинические проявления боли в спине, оптимизирует эмоциональное состояние (депрессию и тревогу, по данным психометрических тестов) больных и их адаптационные возможности (по данным показателей вегетативной дисфункции). Отчетливое улучшение состояния при базисной терапии с ТЭС у большинства больных наступало раньше - после 3- 4 сеанса электростимуляции противоболевой системы мозга.

5. Сопоставительный перекрестный анализ терапевтической эффективности 14- и 21-дневных курсов лечения больных с хронической болыо нижней части спины показал: при двухнедельной базисной бальнеогрязетерапии, потенцированной ТЭС, по всем ключевым показателям достигаются непосредственные результаты, не уступающие результатам трехнедельного базисного курса. Это дает основание рекомендовать в условиях бальнеогрязевого курорта терапевтически эффективные и менее затратные, короткие курсы лечения, увеличивающие, к тому же пропускные возможности санаторно-курортного учреждения.

6. Транскраниальная электростимуляция хорошо переносится больными, имеет ограниченный круг противопоказаний, лишена осложнений. В предпринятом исследовании лишь в двух наблюдениях ТЭС-терапия была прервана из-за усиления головной боли после первого и четвертого сеансов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В условиях курорта в базисный курс бальнеогрязетерапии больных с хронической болью в нижней части спины рекомендуется включать метод транскраниальной электростимуляции (ТЭС) противоболевой системы мозга — с использованием аппарата класса «Трансаир». Потенцированная через день сеансами ТЭС бальнеогрязетерапия позволяет ускорить реабилитацию больных и достичь состояния высокой непосредственной эффективности уже в результате двухнедельного курса реабилитации.

2. В практику бальнеогрязевых санаторно-курортных учреждений следует активно внедрять укороченные (14-дневные) курсы базисного, с включением ТЭС, лечения больных с хронической болью в нижней части спины. В перечень методических рекомендаций бальнеогрязевого курорта «Ключи» и аналогичных санаторно-курортных учреждений рекомендуется внести норму 14-дневных курсов реабилитации больных с данной патологией. Наряду с сохранением' высокой эффективности лечения это снизит его стоимость, повысит доступность санаторно-курортной помощи населению и увеличит количество реабилитируемых больных.

3. Лечение больных с хронической болыо в нижней части спины и оценку его эффективности рекомендуется проводить, констатируя и анализируя интенсивность болевого синдрома в разных функциональных состояниях пациентов с использованием визуальной аналоговой шкалы боли и опросника Мак-Гилла. Поскольку хроническая боль жестко ассоциирована с психовегетативными нарушениями, применение психометрических тестов на тревогу и депрессию, а также вегетативных «Вопросника» и «Схему» дает объективную информацию о динамике адаптационных возможностей больных в период реабилитации и их состояния после ее окончания.