Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Эффективность криафереза в комплексной терапии хронических диффузных заболеваний печени

Го од

1 1 НОЙ Ш8

САЛЬНИКОВА ГАЛИНА ГЕННАДЬЕВНА

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КРИАФЕРЕЗА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКИХ ДИФФУЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

АСТРАХАНЬ-1996

Работа выполнена в Апександро-Мариинской областной клинической больнице №1

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Б. Н. Левитан

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. А. Панов

кандидат медицинских наук, профессор АГМА Г. А. Трубников

Ведущее учреждение - Российский государственный медицинский университет

Защита состоится 15 ноября 1996 года на заседании Диссертационного Совета К 084.16.02 Астраханской государственной медицинской академии Минздравмедпрома РФ (г. Астрахань, ул. Бакинская, дом 121) в 13 часов.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Астраханской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан * // * 1996 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета, к. м. н., доцент

Л. В. Заклякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Хронические гепатиты (ХГ) и циррозы печени (ЦП) продолжают оставаться одними из наиболее распространенных и грозных заболеваний гастроэнтерологического профиля (Логинов А. С., Блок Ю. Е., 1987.). Они отличаются тяжестью течения патологического процесса, в основе которого лежат эндогенный токсикоз и аутоиммунная агрессия, обусловленные морфофункциональными нарушениями органа (Логинов А. С., Блок Ю. Е, 1987., Подымова С. Д., 1993; Григорьев П. Я., Яковенко Э. П., 1996).

Традиционные методы лечения, применяемые при хронических диффузных заболеваниях печени (ХДЗП), не дают ожидаемых результатов: сохраняется прогредиентность течения, не уменьшаются временная и стойкая нетрудоспособность, остается высокой летальность (Тимеякоз И. С. и соавт., 1981; Логинов А. С., БлокЮ. Е.. 1987). .

В последние годы появились данные об успешном использовании при аутоиммунных заболеваниях и эндотоксемиях метода ппазмафереза (ПА) (Воробьев А. И. и соавт., 1984; Цуман В. Г. и соавт., 1991). Имеются отдельные сообщения об эффективном применении плазмафереза при ХДЗП (Дойнеко М. В., 1991). В тоже время при проведении дискретного ПА происходит удаление из кровотока значительного объема плазмы, что неблагоприятно сказывается на больных с нарушениями белковосинтетической функции печени, требует замещения плазмопотери белковыми препаратами и донорской плазмой. Это ограничивает применение ПА при ХДЗП.

Разработанный коллективом авторов (Васильев С. А. и соавт., 1984) метод криафереза (КФ), основанный на способности плазменного фибронектина в присутствиии гепарина при 4°С

осаждать из плазмы крови патологические белковые комплексы, позволяет использовать для восполнения плазмопотери очищенную аутоплазму. Данный вариант ПА успешнее апробирован при лечении ряда иммуноопосредованных заболеваний (Маргулис Е. А. и соавт., 1987; Савченко В. Т. и соавт., 1987, Васильев С. А. и соавт., 1995), однако в комплексной терапии ХДЗП он еще практически не используется. Отсутствует научное обоснование возможности проведения КФ при ХДЗП, нет данных о лечебном действии метода при ХГ и ЦП.

Вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы, необходимости детального исследования эффективности КФпри ХДЗП.

Цель и задачи исследования. Целью исследования явилось изучение лечебной эффективности криафереза при ХГ и ЦП,

внедрение метода в комплексную терапию ХДЗП.

Исходя из цели исследования были поставлены следующие

задачи:

1. Исследовать состояние ведущих факторов, участвующих в процессе криопреципитации плазмы крови (фибронекгин,фибриноген) и обосновать возможность выполнения метода КФ у больных ХГ и ЦП.

2. Изучить влияние КФ на функциональное состояние печени, показатели белкового обмена, гемокоагуляции.эндотоксемии.

3. Исследовать динамику уровня циркулирующих иммунных комплексов и противопеченочных мембранных антител до и после курса КФ. Оценить иммуннокоррегирующий эффект метода при ХДЗП.

4. Сопоставить результаты лечения больных ХГ и ЦП методами ПА и КФ.

5. Определить показания и противопоказания к проведению КФпри различных формах ХДЗП.

Основные положения, выносимые на защиту •

1. Концентрация и функциональная активность фибронектина и содержание фибриногена в плазме крови позволяют выполнять КФ у большинства больных ХГ и ЦП.

2. Установлена лечебная эффективность метода КФ при ХГ. и

ЦП.

3. КФ оказывает выраженное детоксикационное и иммуннокоррегирующее действие при ХДЗП.

4. Метод КФ обладает существенными преимуществами перед дискретным ПА в комплексной терапии больных ХДЗП.

Научная новизна работы. Впервые проведено научное обоснование возможности выполнения метода КФ при ХДЗП. Впервые установлена клиническая эффективность КФ у больных ХГ и ЦП, охарактеризовано его положительное воздействие на функциональное состояние печени, белковый обмен, нарушения гемокоагуляции. Впервые на основе изучения клинических признаков синдрома эндотоксемии, исследования динамики его лабораторных маркеров - уровня средних молекул в крови установлено детоксицирующее действие КФ при ХДЗП. Подтвержден иммуннокоррегирующий эффект КФ у больных ХГ и ЦП.

Практическая ценность исследования. Впервые в комплексную терапию ХДЗП внедрен метод КФ. что позволило повысить эффективность лечения больных ХГ и ЦП.

Применение при ХДЗП с целью плазмозамещения очищенной криоплазмы (криаферез) позволяет отказаться от использования белковых препаратов и донорской плазмы, что существенно снижает . стоимость процедуры ПА.

Внедрение в практику . Результаты диссертационной работы используются в лечебной практике гастроэнтерологического отделения I областной Александро-Мариинской клинической больницы

г. Астрахани, в научной и практической работе кафедры факультетской терапии АГМА, включены в лекционный материал по теме * Хронические гепатиты и циррозы печени* и практические занятия со студентами АГМА.

Апробация работы и публикации. Ряд положений диссертации был доложен на республиканских и международных конференциях " Развитие идей академика В. X. Василенко в современной гастроэнтерологии ' ( Москва. 1993 ), ' Взгляд в прошлое, оценка настоящего и проблемы будущего медикаментозной терапии в гастроэнтерологии. Нетрадиционное решение проблем' (Смоленск, 1994 ), " Новое в диагностике и лечении заболеваний органов пищеварения" ( Харьков. 1994 )," Новое в гастроэнтерологии" ( Москва. 1995 ). " Гепатит В. С и Д " ( Москва, 1995 ), " Методы эфферентной и квантовой терапии в клинической практике' ( Ижевск, 1995), Первой Российской гастроэнтерологической неделе в г. Санкт-Петербург, 1995 , * Новые направления в гепатологии " (Санкт-Петербург. 1996 ), на юбилейной 75 научной сессии АГМИ, 1993, заседании Астраханского научного общества терапевтов, посвященного памяти профессора Я. А. Макаревича, 1994, юбилейной научной конференции, посвященной 120-летию I Областной Александро-Мариинской клинической больницы, 1996.

По теме диссертации опубликовано 13 работ, методические рекомендации для практических врачей и студентов медицинских вузов, оформлено рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Она изложена на 130 страницах машинописного текста, содержит 10 таблиц, 7 рисунков и графиков, 13 выписок из историй болезни. Библиографический список

насчитывает 272 наименований, в том числе 169 отечественных и 103 иностранных источника.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период с 1988 по 1996 г. было обследовано 83 больных ХДЗП ( 51 больной ХГ и 33 ЦП), находившихся на лечении в гастроэнтерологическом отделении I областной Александро-Мариинской клинической больницы г. Астрахани.

У 18 больных ХДЗП (11 больных ХГ и 7- ЦП), наряду с общепринятым лечением, использовался метод дискретного ПА; у 43 пациентов (25 ХГ и 18- ЦП) - метод КФ.

В качестве контрольной группы обследовано 23 больных ХДЗП (15 больных ХГ и 8- ЦП), получавших только общепринятую терапию, которая включала диету - стол N 5, дезинтоксикационные средства, гепатопротекторы, энтерсорбенты, витамины, коррекцию белковых и электролитных расстройств.

Диагноз ХГ и ЦП устанавливался на основании жалоб, анамнеза, физикальных данных, комплекса общелабораторных, биохимических исследований, а также результатов сканирования печени, ультразвуковой томографии, спленопортографии, сплено-и гепатоманометрии. У части больных диагноз подтвержден гистологическими исследованиями ткани печени, полученной при лапароскопии с прицельной биопсией.

Для уточнения этиологии ХДЗП производилось исследование НВэАд, антител к вирусам гепатита С и Д в сыворотке крови методами иммуноферментного анализа, с использованием коммерческих наборов сывороток, выпускаемых ГМН "Препарат" НИИЭМ МЗ РФ г. Нижний Новгород.

Определение фибронекгина плазмы крови и его функциональной активности проводилось методом твердофазного

иммуноферментного анализа (Р. Э. Котелянский, Г. А. Ермолин. 1984, С. А. Васильев, 1986)

Диагностика ФН осуществлялась с помощью стандартных тест-систем производства НИИ вакцин и сывороток им. И. И. Мечникова.

Исследование противопеченочных мембранных антител в сыворотке крови (Lee, 1983) проводилось методом непрямой иммунофлюоресценции на срезах печени крыс линии Вистар, толщиной 5 -7 мкм, приготовленных в криостате при температуре -20°С и фиксированных в жидкости Буэна. В качестве первичных антител использовались иммуноглобулины сыворотки больных. Вторичными иммуноглобулинами служили коммерческие люминесцентные кроличьи антитела против глобулинов человека (производства ИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи).

Лечение проводилось методами дискретного плазмафереза и криафереза (С. А. Васильев и соавт.. 1984). При выполнениии криафереза в удаляемую плазму добавляли гепарин из расчета 10000 ЕД на 1 л и инкубировали при 4°С в течение 18 час. Затем образовавшийся криопреципитат фибронектина и связанных с ним криобелков отделяли центрифугированием со скоростью 3500 об/мин в течение 30 мин. при температуре 4°С. Очищенную таким образом плазму отбирали в стерильный контейнер и замораживали при -20°С. Перед проведением повторного сеанса КФ плазму размораживали, вновь центрифугировали в режиме 3500 об/мин при 4°С в течении 15 мин, благодаря чему осаждались оставшиеся криобелки. Образовавшийся супернатант доводили до температуры 37°С и возвращали больному с целью адекватной коррекции плазмопотери.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Осуществление процесса криопреципитации, по данным

разработчиков метода КФ, определяется тремя главными составляющими: концентрацией в плазме фибронектина, фибриногена и гепарина. В связи с этим, с целью изучения возможности проведения процедуры КФ у больных ХГ и ЦП было проведено исследование исходного состояния ФН и ФГ в плазме крови у 139 больных ХДЗП (42 больных ХГи 97 - ЦП).

С. А Васильевым, 1987 экспериментальным путем было показано, что для образования полноценного криоосадка содержание в плазме ФН должно быть не менее 150 мкг/мл. а его функциональная активность (способность переходить в гепариновый криопреципитат)-не ниже 60%. Концентрация ФГ в плазме менее 1,5 г/л также способствует уменьшению объема криоосадка. Количество гепарина, требующееся для формирования криопреципитата составляет около 10 ME на мл плазмы. Увеличение концентрации гепарина от 10 до 30 МЕ/мл не приводит к нарастанию объема осадка, в то время как снижение с 10 до 2 МЕ/мл ведет к его уменьшению.

Результаты исследования показали, что у большинства больных ХГ и ЦП исходное состояние ФН и ФГ позволяет проводить им криаферез. Снижение уровня ФН ниже порогового (150 мкг/мл) выявлено лишь у 17% больных ХГи 32%- ЦП. Среднее же содержание гликопротеина в плазме у больных ХГ составляло 240,3 ±16,0 мкг/мл, при ЦП - 220,9 ± 11,6 мкг/мл (рис.1 ).

Функциональная активность ФН составила в группе ХГ - 73,7 ± 1.8%, при ЦП - 65,9 ± 2,4%. Концентрация ФГ в плазме у большинства больных ХГ и ЦП также была достаточной для проведения КФ (в среднем по группам, соответственно, 3,1 ±0,16 г/л и 2,6 ± 0,11 г/л).В группе ХГ случаев критического падения уровня ФГ, препятствующего проведению КФ. не наблюдалось, а у больных ЦП оно было выявлено лишь в 10,6%. Причем, как правило, у больщинст-

ва подобных пациентов одновременно имелись и значительные нарушения состояния ФН.

Таким образом полученные данные позволяют обосновать возможность проведения КФ у большинства больных ХГ и ЦП. Лишь у 17% больных ХГ и 38% ЦП - криопреципитация неосуществима из-за резкого нарушения состояния ФН и/или ФГ.

Рис.1 Состояние ФН и ФГ у больных ХГи ЦП.

3 2

1,5 1 0,5 0

Сравнительный анализ результатов лечения больных ХДЗП методами дискретного ПА и КФ показал, что по многим общекпиническим и лабораторным параметрам существенных различий не наблюдалось. У подавляющего большинства больных, из обеих групп, отмечено улучшение общего состояния, снижение проявлений астено- вегетативного и диспептического синдромов. Значительно уменьшались или даже полностью исчезали желтушность кожных покровов и склер, кожный зуд, носовые и десневые геморрагии.

ФГг/л ФНмкг/л ФН %

КОНТ ХГ ЦП КОНТ ХГ ЦП КОНТ ХГ

Результаты исследования ряда лабораторных показателей в динамике лечения представлены в табл.1.

Табл. 1 Лабораторные показатели у больных ХДЗП до и после курса

ПАиКФ.

Показатель ¿оПАл;:;! После ПА До КФ Поело КФ Р

Билирубин (мкмоль/л) 72,3±13,9 42,17±9,7 <0,01 58,4±9,4 31,3±б,7 <0,05

АПТ (ммоль/л) 2,42±0,23 1,70±0,27 <0,05 3,51±0,58 1,95±0,29 <0,05

ACT (ммоль/л) 1,64±0,14 1,76±0,31 >0,05 2,38±0,5 1,3±0,15 <0,05

Тимоловая проба (ед.) 10,7±1,04 8,2±1,7 >0,05 11,0±1,38 7,6±1,05 >0,05

Общий белок (г/л) 76,1±2,3 72,6±2,8 >0,05 79,1±1,8 77,0±2,5 >0,05

Альбумины (г/л) 36,6±1,5 31,5±1,2 <0,05 37,4±1,8 37,1±1,6 >0,05

Фибриноген (г/л) 3,010,35 1,76±0,12 <0,01 2,57±0,24 2,22±0,27 >0,05

Протромбин (%) 83,2±2,5 82,5±2,3 >0,05 8в,2±2,9 85,8±4,5 >0,05

Щелочная фосфатаза (мкат/л) 2,84±0,38 2,34±0,28 >0,05 2,97±0,74 2,39±0,51 >0,05

Холестерин (ммоль/л) 5,6*0,32 5,5±0,42 >0,05 6,11±0,6 4,5±0,3 <0,05

Р- липопрот.(г/л) 581,7± 35,5 566,7± 87,0 >0,05 551,7± 48,1 461,9± 32,4 >0,05

р - достоверность мезду показателями до и после лечения

Происходило достоверное снижение уровня билирубина в среднем с 72,3 ± 13.9 ммоль/л до 42,17 ± 9.7 после ПА и с 58.4 ± 9,4 ммоль/л до 31,3 ± 6.7 ммоль/л после курса КФ. Активность АЛТ, соответственно, уменьшилась с 2,42 ± 0,23 ммоль/л. до 1.7 ± 0,27 ммоль/л. после ПА и с 3,51 ± 0,58 ммоль/л. до 1,95 ±0,29 ммоль/л. после КФ.

В тоже время, после КФ имелось достоверное уменьшение уровня ACT, холестерина, чего не наблюдалось после ПА.

Наибольшие различия по результатам курсового лечения имелись в показателях белкового обмена и гемокоагуляции.

Причем, если по средним показателям уровень общего белка в плазме крови достоверно не уменьшился ни после курса ПА, ни после КФ, то при более детальном анализе было установлено, что у части больных, получавших ПА, происходило достоверное снижение общего белка, тогда как после КФ этого не наблюдалось ни в одном случае. Подобное ухудшение показателя имелось у 37% больных, лечившихся методом ПА, которым плазмозамещение осуществлялось растворами кристаллоидов без включения донорской плазмы или раствора альбумина.

Кроме того, если после курса КФ практически не изменялось содержание в крови альбуминов, то после ПА их концентрация в среднем достоверно снизилась с 36,6 ±1,5 г/л до 31,5 ±1,2 г/л.

Аналогичные данные о падении уровня общего белка и альбуминов при неадекватном плазмозамещении приводят и другие авторы. Однако, если при большинстве заболеваний внутренних органов снижение концентрации белков крови не имеет столь существенного значения, то у больных ХДЗП это может быть причиной ухудшения состояния, развития осложнений. Так нами описано 2 случая появления асцита у больных ЦП на фоне падения

ровня белков крови вследствие недостаточного ллазмозамещения ри проведении дискретного ПА.

То есть показатели белкового обмена после курса КФ были начительно лучше, чем после ПА. несмотря на то, что плазмо-амещение в первом случае осуществлялось лишь криоочищенной (утоплазмой.

Достоинством КФ также является отсутствие резкого падения юнцентрации фибриногена, которое нередко наблюдается после урса дискретного ПА. В литературе имеются данные о значительном :нижении концентрации фибриногена и других факторов свертывания юсле курса ПА. Так. по данным А. И. Воробьева. 1986, после сурса дискретного ПА из 4 процедур происходило снижение уровня ФГ ; 5.5 г/л до 0.2 г/л, что наряду с падением концентрации других факторов свертывания и антитромбина III, по мнению автора, может фиводитъ кпрофессированию ДВС - синдрома.

По нашим данным после курса ПА не наблюдалось столь жачительного снижения уровня ФГ, но все-таки оно было достаточно :ущественным - с 3,0 ± 0,35 г/л до 1,76 ± 0,12 г/л. При этом после <урса КФ величина ФГ уменьшилась в среднем лишь с 2,57 ± 0,24 г/л цо 2,22 ± 0,27 г/л. По-видимому, падение уровня ФГ после <урса дискретного ПА объясняется выведением его из кровяного русла вместе с удаляемым объемом плазмы. Использование с целью илазмозамещения при КФ очищенной аутоплазмыс достаточно высоким уровнем ФГ (до 80% от исходного) предупреждает снижение

его содержания в кровотоке.

Метод КФ основан на опсоническом действии плазменного ФН, в связи с чем была изучена динамика колебания уровня гликопротеина в процессе проведения курса КФ. Было показано, что после процедуры КФ содержание ФН снижается до 40 -.60 %

от исходного уровня. Через 3-4 дня перед повторным сеансом у большинства обследованных его концентрация возвращалась к исходной величине. При последующих сеансах КФ колебания данного показателя носили аналогичный характер:снижение непосредственно после сеанса и восстановление в течение 3-4 суток. Однако у некоторых пациентов после повторных процедур КФ развивалось стойкое уменьшение концентрации ФН. Вероятно, медленное восстановление его содержания в крови в подобных случаях объясняется пониженным синтезом гликопротеина в связи с нарушениями функциональной способности печени.

Так как недостаточность ФН повышает риск инфекционных осложнений и может приводить к развитию блокады ретикулоэндотелиальной системы (Васильев С. А. и соат., 1986.), таким пациентам следует или увеличивать промежутки между сеансами КФ и делать их не чаще 1 раза в неделю, или ограничивать курс КФ 2-3 сеансами.

Важно подчеркнуть, что при проведении КФ из кровотока удаляется в основном ФН, связанный с патологическими компонентами плазмы, то есть заблокированный, функционально неактивный. Следовательно, в процессе КФ происходит также обновление плазменного пула ФН за счет мобилизации его активных форм из тканевых депо и увеличения синтеза. Вероятно, это является одним из факторов, обусловливающих клиническую эффективность метода КФ.

Известно, что одним из специфических эффектов ПА является его детоксицирующее действие . В тоже время установлено, что у больных ХГ и ЦП синдром эндотоксемии различной степени выраженности является одним из основных проявлений заболевания .

Нами после курса эфферентной терапии была выявлена положительная динамика как со стороны клинических проявлений

эндотоксикоза, так и его лабораторных маркеров- молекул средней массы.

Причем, если уменьшение клинических проявлений синдрома: слабости, желтухи, кожного зуда, диспептических расстройств наблюдалось после курса ПА и КФ примерно в одинаковой степени, то снижение концентрации МСМ имелось после КФ в 53% случаев, тогда как после ПА- лишь в 40%. Среднее содержание МСМ, как ароматизированных, так и неарома-тизированных, после курса КФ снизилось достоверно, соответственно, с 0,316 ± 0,019 у.е. до 0,244 ± 0.022 у.е. для ароматизированных МСМ и с 0,299 ± 0,013 у.е. до 0.212 ± 0,026 у.е. для неароматизированных МСМ. После курса дискретного ПА хотя и имелась тенденция к уменьшению содержания МСМ, но величина ее была недостоверной. У обследованной в качестве контроля группы из 11 больных ХДЗП с признаками эндотоксемии, получавших общепринятую дезинтоксикационную терапию без использования эфферентных методов, снижения концентрации МСМ в крови не отмечено.

Следовательно, включение в комплексную терапию ХДЗП методов экстракорпоральной очистки крови позволяет существенно уменьшать проявления синдрома эндотоксемии. При этом максимального детоксицирующего эффекта удается достигать при проведении метода КФ.

В настоящее время установлен факт участия иммунных механизмов в развитии и прогрессировании ХДЗП (Логинов А. С. и соавт.,1986; Подымова С. И., 1993). Хронический гепатит и цирроз печени относятся к заболеваниям при которых развиваются аутоиммунные расстройства, в связи с чем важным направлением в их лечении является коррекция иммунных нарушений.

Учитывая имеющиеся данные литературы о иммунно-коррегирующем действии ПА при заболеваниях внутренних органов, представлялось важным изучить влияние методов ПА и КФ на иммунные расстройства при ХДЗП.

Одним из наиболее информативных показателей при оценке иммуннокоррегирующего действия методов экстракорпоральной очистки крови принято считать исследование ЦИК в периферической крови . Проведенное нами изучение динамики ЦИК у больных ХДЗП до и после курса ПА и КФ подтвердило наличие выраженного иммуннокоррегирующего эффекта методов. (Табл. 2).

Табл. 2. Динамика содержания ЦИК в периферической крови у больных ХДЗП. в процессе лечения ПА, КФ. и без эфферентной

терапии.

Здоровые 25 14,0±3,2

ПА 12 37,4±8,6 21,614,8

Р <0.01 >0,05

Р1 >0,05

КФ 18 45,2±6,7 21.7±3,9

Р <0,001 >0,05

Р( <0,01

Без эфферентной терапии 11 35,9±7.2 32,916,5

Р <0,01 <0,01

Р< >0,05

р - достоверность, по сравнению со здоровыми р, - достоверность между показателями до и после лечени Средний уровень ЦИК в группе больных, получивших курс лечения методом ПА, снизился с 37,4 ± 8,6 у.е. до 21,6 ± 4,8 у.е.,

•ичем разница приближалась к достоверному значению. После рса КФ наблюдалось достоверное (р<0.01) снижение величины ЦИК 45,2 ± 6,7 у.е. до 21,7 ± 3,9 у.е. При этом в аналогичной группе >льных, получавших 'традиционную" терапию без включения Мзерентных методов, положительной динамики ЦИК практически не гмечено (35,9 ± 7,2 у.е. до лечения и 32,9 ± 6,5 у.е. после).

О большей эффективности КФ, по сравнению с дискретным А свидетельствует и то. что в группе КФ достоверное снижение эовня ЦИК после курса лечения обнаружено в 57% случаев, тогда как группе ПА-в 42%.

Следовательно, эфферентные методы терапии обладают гчетливым иммуннокоррегирующим действием, которое в большей гепени проявляется при проведении КФ, по сравнению с дискретным IA.

В последние годы в качестве метода оценки ммуннокоррегирующего эффекта лечения больных ХДЗП редложено использовать исследование уровня противопеченочных юмбранных антител в сыворотке крови.

Установлено, что ПМА являются лабораторными маркерами |утоиммунного механизма ХДЗП (Локотош М. С., 1996.).

Изучение динамики уровня ПМА до и после курса КФ юзволило выявить достоверное его снижение у 36% больных ХГ и *3% - ЦП. При этом в аналогичных группах больных, получавших »бщепринятую терапию, уменьшения содержания ПМА перед (ыпиской из стационара практически не наблюдалось.

Таким образом, результаты исследования динамики ПМА в :ыворотке крови у больных ХГ и ЦП. получивших курс КФ, также юдтверждают наличие иммуннокоррегирующего эффекта метода и :видетельствуют об уменьшении проявления аутосенсибилизации 5олее, чем у 30% пациентов.

Суммируя все вышеизложенное, можно сделать заключение о высокой клинической эффективности методов экстракорпоральной очистки крови - дискретного ПА и КФ в комплексной терапии ХДЗП. В то же время метод КФ имеет ряд преимуществ, по сравнению с ПА Благодаря тому, что при КФ для адекватного плазмозамещения используется аутокриоплазма, после курса лечения отсутствуют нарушения белкового обмена, сохраняется баланс факторов свертывания. Обнаружено более значительное воздействие на проявления синдромов зндотоксемии, внутрисосудистого свертывания крови. В большей степени, чем при дискретном ПА выражено иммуннокоррегирующее действие.

Существенным достоинством КФ, по сравнению с дискретным ПА является его экономичность, так как применение аутоллазмы позволяет практически отказаться от использования при плазмозамещении от дорогостоящих препаратов альбумина и донорской плазмы. Кроме того, исключается риск инфицирования пациентов вирусами гепатита В, С, Д, ВИЧ, возникновения аллергических осложнений.

Все вышесказанное свидетельствует в пользу широкого внедрения метода КФ в комплексную терапию ХДЗП.

ВЫВОДЫ.

1. У большинства больных ХДЗП исходное состояние фибронекгина и фибриногена плазмы крови позволяет проводить им криаферез. У 17 % больных ХГ и 38 % - ЦП не происходит образование криоосадка из-за снижения ниже пороговой величины содержания в плазме ФН и/или ФГ, нарушения функциональной активности ФН.

2. Включение в комплексную терапию ХДЗП методов дискретного ПА и КФ способствует уменьшению или исчезновению проявлений астено-вегетативного, диспептического, холестатического

шдромов, положительной динамике функциональных проб печени.

3. Показано, что использование при проведении КФ у больных ДЗП с целью плазмозамещения очищенной аутокриоплазмы »едупреждает снижение содержания в крови общего белка, шбуминов, фибриногена. Тем самым устраняется один I недостатков дискретного ПА.

4. Установлена положительная роль методов :стракорпоральной очистки крови при синдроме эндотоксемии у >льных ХДЗП. Наряду с уменьшением у болышнст-I обследованных больных клинических проявлений эндотоксемии, у ) % пациентов после курса дискретного ПА и у 63 % - после КФ 5блюдается снижение или нормализация концентрации в юви молекул средней массы.

5. Обнаружено снижение содержания ЦИК и ПМА в фиферической крови у больных ХГ и ЦП, после лечения ПА и КФ. то подтверждает иммуннокоррегирующее действие методов, что в эльшей степени выражено при КФ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Обоснована лечебная эффективность метода КФ в >мплексной терапии ХДЗП и предложено его широкое внедрение в шническую практику.

2. Применение у больных ХДЗП при выполнении КФ с целью 1азмозамещения очищенной аутоплазмы позволяет отказаться от (¡пользования дорогостоящих белковых препаратов и донорской пазмы. Это снижает стоимость процедуры ПА, уменьшает риск нфицирования вирусами гепатита В, С, Д, ВИЧ, плергических осложнений.

. В связи с необходимостью восстановления плазменного пула 'Н у больных ХДЗП рекомендуется устанавливать интервал ежду сеансами КФ не менее 3-4 дней. В случае развития при

проведении КФ стойкого снижения концентрации гликопротеина, следует увеличить интервал до 7 дней и более, или ограничить курс 2-3 сеансами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Селективный плазмаферез при ХДЗП II В сб.: Развитие идей акад. В. X. Василенко в совр. гастроэнтер. М. - 1993., с. 215-216. (Соавт.: Левитан Б.Н., Прошина П.П., Астахин А. В.).

2. Применение метода селективного плазмафереза у б-х хроническим гепатитом и циррозом печени // В сб.: Матер, юбилейн. научн. конф. АГМИ. - Астрахань 1993., с. 9-11. (Соавт.: Левитан Б. Н., Прошина П. П., Астахин А. В., Шпорина А. П.).

3. Применение метода криафереза в комплексной терапии ХДЗП IIВ сб.: Взгляд в прошлое, проблемы будущего в гастроэнтер. -Смоленск, 1994 г., с. 208-211 (Соавт.: Левитан Б. Н., Прошина П. П., Астахин А. В.).

4. Криаферез в комплексной терапии ХДЗП II В сб.: Новое в диагностике и лечении заболеваний органов пищеварения - Харьков, 1994., с. 79 (Соавт.: Левитан Б. Н„ Прошина П. П., Астахин А. В.).

5.Новые этиологические и патогенетические аспекты ХДЗП I Депанировано в ВНТИ центре, - 1993, 73с. (Соавт.: Левитан Б. Н., Прошина П. П., Астахин А. В., Попов Е. А.).

6. Частота выявления маркеров вирусов гепатита В, С, Д у больных ХДЗП II В сб.: Новое в гастроэнтерологии. - М.. 1995., с. 138-139. (Соавт.: Левитан Б. Н., Прошина П. П., Астахин А. В., Колчина В. П., Дедов А. В., Евлашева Н. Н.).

7. Распространенность маркеров вирусов гепатита В, С, Д у больных хроническим гепатитом и циррозом печени IIВ сб.: Гепатит В, С, и Д.- М., 1995., с. 62 (Соавт.: Левитан Б.Н., Прошина П.П., Колчина В.П., Астахин А.В., Дедов А.В., Шпорина А.П.).

8. Плазмаферез в комплексной терапии аллергических больных II В сб.: Аллергия, иммунитет и патология внутренних органов. - Рязань, 1995., с. 67 (Соавт.: Ковалева Е. А.).

9. Эффективность применения методов плазма- и криафереза в комплексной терапии ХДЗП II В сб.: Методы эфферентной и квантовой терапии в клинической практике. - Ижевск, 1995.,с. 103 -105 (Соавт.: Левитан Б. Н„ Прошина П. П., Астахин А. В.).

10. Преимущества криафереза в терапии ХДЗП II В сб.: Тезисы конференции московского общества гемафереза. - М., 1996., с. 102 (Соавт.: Астахин A.B.).

11. Интенсивный плазмаферез при некоторых заболеваниях II В сб.: Хирургия эндокринных желез. Материалы 4-ого Российского симпозиума по хирургической эндокринологии., Уфа, 26-28 сентября 1995. (Соавт.: Сучкова E.H., Егорова С.П., Николаева Н. Н., Багдасарян А. М., Щеглова О. М.).

12. Эффективность плазмокриафереза в комплексной терапии хронических гепатитов IIВ сб.: Новое в гастроэнтерологии. -1996., с. 341 (Соавт.: Астахин A.B.).

13. Диагностическое значение противомембранных печеночных антител при ХДЗП II Методические рекомендации., Астрахань, 1996. (Соавт.: Левитан Б. Н., Прошина П. П., Локотош М. С., Колчина В. П.).

14. Способ лечения больных ХДЗП (Рац. предложение №1028, -Астрахань, 1992.). (Соавт.: Астахин А. В., Левитан Б. Н.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДВС -диссеминированное внутрисосудистое свертывание

КФ - криаферез

МСМ - молекулы средней молекулярной массы

ОЦК - объем циркулирующей крови

ОЦП - объем циркулирующей плазмы

ПФ -плазмаферез

ПМА - противопеченочные мембранные антитела

ПДФ - продукты деградации фибриногена-фибрина

ФН -фибронектин

ФГ -фибриноген

ФМ -фибрин-мономер

ХГ - хронический гепатит

ХДЗП - хронические диффузные заболевания печени

ЦП - цирроз печени

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы