Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Влияние характера операции на функциональное состояние печени у больных хроническим гепатитом

На правах рукописи

Старцев Андрей Борисович

ВЛИЯНИЕ ХАРАКТЕРА ОПЕРАЦИИ НА ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПЕЧЕНИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ

14.00.27-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово - 2004

Работа выполнена в Кемеровской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Торгунаков Аркадий Петрович

Тарабрин Вениамин Игнатьевич Бородач Вячеслав Андреевич

Ведущая организация:

НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН (г. Новосибирск)

Защита диссертации состоится «_»_

2004г. в

часов

на заседании диссертационного совета К 208.035.02 при Кемеровской государственной медицинской академии по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кемеровской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Разумов А.С.

Список сокращений, использованных в тексте

АЛТ - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

ГЦН — гепатоцеллюлярная недостаточность

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

КЗ - критерий знаков

М-Г - операция Малле-Ги

М-Г+ХЭ - сочетание операции Малле-Ги и холецистэктомии

ПТИ—протромбин овый индекс

ПХЭС - постхолецистэктомический синдром

РСТ—рассечение связки Трейца

POTA - левосторонний ренопортальный венозный анастомоз РПВА+М-Г — сочетание левостороннего ренопортального венозного анастомоза и операции Малле-Ги Т - критерий Вилкоксона ХГ - хронический гепатит ХАГ — хронический активный гепатит ХПГ - хронический персистирующий гепатит ХЭ - холецистэктомия ЦП - цирроз печени ЧСС - частота сердечных сокращений

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ I БИБЛИОТЕКА I

!

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хронический гепатит (ХГ) является одним из распространенных заболеваний, и число заболевших им с каждым годом неуклонно возрастает. Это связано с рядом причин, среди которых основной является увеличение за последнее десятилетие вирусных гепатитов. По данным ВОЗ (1996) в мире насчитывается около 300 миллионов носителей вируса гепатита В, около 500 миллионов носителей вируса гепатита С. Другой, не менее важной, причиной роста заболеваемости хроническим гепатитом является желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Известно, что при любом заболевании впепеченочных желчных путей всегда в той или иной степени в патологический процесс вовлекается печень. Изменения в интраоперационных биоптатах печени у больных, оперированных по поводу ЖКБ, отсутствовали лишь у 10 % (Воробьев Л.П., 1981; Эльштейн Н.В. с соавт., 1987; Татаркина Н.Д. с соавт., 1995; Киладзе М.М. с соавт., 2001).

Исходы ХГ в большей мере зависят от формы заболевания. Так, по данным С.Д.. Подымовой (1993), хронический персистирующий гепатит (ХПГ), течение которого считается более благоприятным, на фоне консервативного лечения переходит в 18 - 20 % в хронический активный гепатит (ХАГ). Последний в 30 - 50 % переходит в цирроз печени (Блюгер А.Ф., 1970). Ежегодно около миллиона человек умирает от рака печени, вызванного вирусом гепатита В (Серов В.В., 1996). Учитывая эти данные, можно сделать вывод о недостаточной эффективности консервативных методов лечения данного заболевания.

В последние десятилетия было разработано несколько операций направленных на снижение риска развития цирроза печени у больных ХГ. Это денервация печеночной артерии (Малле-Ги, 1965), левосторонний ре-нопорталъный- венозный анастомоз (Торгунаков А.П., 1992) и ряд других. С патогенетических позиций левосторонний ренопортальный венозный

анастомоз (РПВА) является наиболее обоснованной операцией при ХГ. В то же время в литературе нет сведений о сравнении эффективности РПВА и операции Малле-Ги, о влиянии на функцию печени сочетания этих операций. Но имеются и отдельные высказывания, ставящие под сомнение необходимость хирургического лечения при хроническом гепатите.

В связи с этим возникла необходимость изучить влияние РПВА, операции Малле-Ги и их сочетаний на функциональное состояние печени при хроническом гепатите, сравнить степень влияния этих операций в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Цель работы. Оптимизация тактики хирургического лечения больных хроническим гепатитом путем уточнения показаний к характеру оперативного вмешательства. Задачи исследования

1. Изучить динамику биохимических показателей крови, характеризующих функциональное состояние печени, в послеоперационном периоде у больных хроническим гепатитом:

- после левостороннего РПВА;

- после РПВА в сочетании с операцией Малле-Ги;

- после операции Малле-Ги;

- после операции Малле-Ги в сочетании с холецистэктомией.

2. Провести сравнительную оценку влияния различных операций на функциональное состояние печени.

3. Определить показания к виду операции в зависимости от клинического течения хронического гепатита и исходного функционального состояния печени.

Научная новизна

1. Впервые дана сравнительная оценка влияния РПВА и РПВА в сочетании с операцией Малле-Ги на функциональное состояние печени при хроническом гепатите.

2. Впервые представлены данные сравнительной оценки влияния на функциональное состояние печени у больных хроническим гепатитом операции Малле-Ги и сочетания её с холецистэктомией.

3. Впервые показано, что регулирующее влияние на функциональное состояние печени после левостороннего РПВА выражено больше, чем после операции Малле-Ги.

Практическая значимость

1. Полученные данные дают представление о закономерностях изменений функций печени после определенного вида хирургического вмешательства. Показано преимущество применения левостороннего РПВА по сравнению с операцией Малле-Ги и их сочетаний при лечении больных хроническим гепатитом с выраженными морфо-функциональпыми изменениями печени.

2. Полученные данные позволяют планировать вид оперативного вмешательства в зависимости от исходного состояния печени.

3. Обоснована целесообразность проведения операции Малле-Ги в качестве симультанного вмешательства при сочетании желчнокаменной болезни и хронического гепатита.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Левосторонний РПВА и операция Малле-Ги оказывают выраженное регулирующее влияние на динамику биохимических показателей крови, характеризующих функциональное состояние печени, при хроническом гепатите в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Левосторонний РПВА превосходит операцию Малле-Ги по выраженности регулирующего влияния на показатели пигментного и белкового обмена, уровень аминотрансфераз.

2. Операция Малле-Ги выполненная в дополнение к левостороннему РПВА не приводит к существенному усилению регулирующего

влияния на биохимические показатели крови, характеризующие функциональное состояние печени, при хроническом гепатите.

3. Сочетание операции Малле-Ги с холецистэктомией при хроническом гепатите на фоне холецистолитиаза усиливает регулирующее влияние операции Малле-Ги на динамику биохимических показателей крови, характеризующих функциональное состояние печени. Апробация материалов диссертации. Результаты работы доложены и обсуждены на конференциях молодых ученых и студентов «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2001, 2002, 2003), на межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 60-летию Кемеровской области (Кемерово, 2003), на межкафедральном заседании кафедр общей и госпитальной хирургии (2003).

Публикации. По теме работы опубликовано 9 печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 143 источника, из них 111 отечественных и 32 иностранных. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 39 рисунками.

Личный вклад. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование является клиническим, основанным на результатах изучения истории болезни 86 больных хроническим гепатитом, которые проходили обследование и наблюдение в клинике общей хирурги Кемеровской государственной медицинской академии с 1982 г.; в работе осуществлен анализ отдаленных результатов оперативного лечения этих

больных. Больные разделены на 4 группы по принципу проводимого лечения. Первую группу составили 32 больных ХГ, которым выполнен левосторонний РПВА. Во второй группе (15 больных) выполнено сочетание левостороннего РПВА и операции Малле-Ги. В третьей группе (26 больных) проведена операция Малле-Ги. В четвертой группе (13 больных) операция Малле-Ги дополнена холецистэктомиеи.

Клинические и биохимические исследования проводились согласно разработанной схеме до операции, в 1-е, 3-й, 5-е сутки после неё, при выписке, а также через 3 месяца и юд после операции. Для оценки функционального состояния печени у больных ХГ нами исследовались биохимических показателей, рекомендуемые Л.С. Логиновым с соавт. (1987), и чаще используемые многими авторами: фракции билирубина, ACT, АЛТ, ПТИ, альбумина, фибриногена. Для подтверждения ХГ и уточнения степени выраженности патоморфологических изменений в печени всем больным проводилось гистологическое исследование биоптата печени, взятого до- или во время операции. При этом ХАГ был выявлен в I группе у 47 % больных, в II группе - у 33 %, в III - у 27 %, в IV - у 8 % (табл. 1). В I группе у 50 % больных была выявлена вторая степень гепатоцеллюлярной недостаточности, в II группе -у 27 %, в III группе - у 4 % больных.

Таблица 1

Патоморфологические изменения нечени у больных по группам

Группа I II III IV

Морфология\. (РПВА) (РПВА+М-Г) (М-Г) (М-Г+ХЭ)

ХПГ 53% 67% 73% 92%

ХАГ 47% 33% 27% 8%

Первая степень ГЦН была у 32 % больных I группы и 60 % II группы. У больных III группы первой степени ГЦН не было, а у больных IV

группы признаки ГЦН отсутствовали вовсе (табл. 2).

Таблица 2

Гепатоцеллюлярная недостаточность у больных по группам

Группа I (PIIBA) И (РПВА+М-Г) III (М-Г) IV (М-Г+ХЭ)

Ост. 6 (18 %) 2(13%) 25 (96%) 13 (100 %)

I ст. 10(32%) 9 (60 %) — —

Пет. 16(50%) 4 (27 %) 1 (4 %) —

III ст. — — — —

IV ст. — —

Больные I группы по исходному уровню билирубина, аминотрансфе-раз и протромбинового индекса достоверно отличались от больных II и III групп (р < 0,05). Представленные группы были сопоставимы по возрасту, характеру оперативного доступа, частоте клинических синдромов. Но учет причин, характера течения заболевания, выраженности морфо-функциональпых изменений печени позволил предполагать, что у больных I и II группы поражение печени было значительнее по сравнению с другими группами.

Сущность операции левостороннего РПВА заключается в создании сосудистою анастомоза между почечной веной и притоком воротной вены. Общая продолжительность операции у больных колебалась от 3 до 3,5 часов. У части больных при выраженных явлениях хронического нарушения дуоденальной проходимости левосторонний РПВЛ был дополнен операцией Малле-Ги, так как денервация общей печеночной артерии усиливает моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки, а также способствует уменьшению воспалительных процессов в них (Кузнецова Н.Н.,

2000). Продолжительность такой операции составляла в среднем 3,5-4 часа.

Сущность операции Малл-Ги сводится к иссечению периартериаль-ного нервного сплетения общей печеночной артерии. Продолжительность этой операции колебалась в пределах 50 — 60 минут. В случаях, когда у больных выявлялось сочетание ХГ и холецистолитаиза, операция Малле-Ги была дополнена холецистэктомией. Продолжительность такой операции колебалась от 1 до 1,5 часов.

Перечисленные операции выполнялись иод многокомпонентным наркозом с искусственной вентиляцией легких (препараты для нейролеп-таналгезии, закись азота).

Для статистической обработки полученных результатов использованы современные статистические методы, реализованные в пакете прикладных программ Statistica 6.0 for Windows; методы базовой статистики с расчетом М+m. Для оценки достоверности различий между группами использованы параметрический критерий Стьюдента и непараметрические критерии знаков и Т.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Динамика биохимических показателей у больных после РПВА

(I группа)

После операции максимальное повышение уровня билирубина было отмечено в 1-е сутки (на 10 % от исходного). В последующем происходило постепенное снижение уровня этого показателя, и при выписке он снизился на 28 % (р < 0,05). В динамике этот показатель не выходил за пределы нормы весь период наблюдения. Уровень ACT повысился на 42 % к 5-м суткам после операции. При выписке было отмечено снижение уровня этого показателя на 13 % от исходного. Через 3 месяца и год тенденция по снижению уровня ACT сохранилась (р < 0,05). Динамика уровня АЛТ была

сходна с предыдущим показателем. Уровень ПТИ после операции постепенно возрастал и при выписке был выше исходного на 4 %. В дальнейшем уровень ПТИ был достоверно выше исходного весь период наблюдения. Уровень альбумина к 5-м суткам после операции снизился на 8 %, но к моменту выписки достиг 95 % исходного значения. В дальнейшем тенденция повышения уровня альбумина продолжалась, и через год он превысил исходный уровень. Уровень фибриногена был в пределах нормальных значений весь период наблюдения. Но после повышения на 26 % (р < 0,01) в первую неделю после операции этот показатель стал снижаться, и через 3 месяца достиг исходного уровня. Из выше изложенного следует, что регулирующее влияние операции у больных I группы проявляется в виде уменьшения синдрома цитолиза, нормализации белкового и билирубино-вого обмена. Первые проявления этого влияния заметны уже при выписке: уровни билирубина, ACT, АЛТ к этому времени стали ниже исходных цифр; уровни ПТИ, фибриногена превысили исходные значения. Такая тенденция сохранилась до года после операции.

Динамика биохимических показателей у больных после

РПВА+М-Г (II группа)

После операции повышение уровня билирубина в II группе отмечено в 1-е сутки на 38 % исходного. При выписке он снизился на 8 % от исходного (р < 0,05). Через 3 месяца вновь было отмечено повышение этого показателя на 24 %. Уровень ACT повысился на 79 % в 1-е сутки после операции. Затем отмечено снижение ACT, и при выписке этот показатель был на 23 % выше исходного. Через 3 месяца уровень ACT был в пределах нормы и ниже исходного на 14 % (р < 0,01). Динамика уровня АЛТ была сходна с предыдущим показателем. Уровень ПТИ после операции незначительно возрос, и при выписке этот показатель был выше исходного. Через год уровень ПТИ был выше исходного на 3 %. Уровень альбумина после кратковременного повышения в 1-е сутки после операции до 8 %, снизился и при выписке составил 89 % исходного. В оставшийся период на-

блюдения этот показатель не достиг исходного значения. Уровень фибриногена был в пределах нормальных значений весь период наблюдения. Существенных изменений со стороны этого показателя отмечено не было. Из выше изложенного следует, что регулирующее влияние операции у больных II группы проявляется в виде уменьшения синдрома цитолиза, нормализации белкового обмена. Первые проявления этого влияния заметны на 5-е сутки после операции, когда зафиксировано повышение уровня ПТИ. Остальные показатели стали изменяться позже: уровень билирубина стал достоверно ниже исходного при выписке; уровень ACT стал ниже исходного через 3 месяца после операции, уровень АЛТ и альбумина - через год.

Динамика биохимических показателей у больных после М-Г

(III группа)

Уровень билирубина у больных Ш группы повысился в 1-е сутки после операции на 40 %. В последующем происходило снижение этого показателя, и при выписке он составил 79 % от исходного (р < 0,05). В динамике этот показатель не выходил за пределы нормы. Уровень ACT повысился на 3-й сутки после операции на 57 %. Затем было отмечено снижение его (р < 0,05). Ниже исходного уровень этого показателя стал через 3 месяца. Уровень АЛТ после операции увеличился и при выписке был выше исходного на 31 %. Затем было отмечено снижение уровня АЛТ: через 3 месяца после операции он был ниже исходного на 24 % (р < 0,05). Уровень ШИ после операции снизился на 5-е сутки до 92 % от исходного. Затем он стал повышаться, и при выписке приблизился к исходному. В дальнейшем тенденция к повышению его уровня сохранилась. Уровень альбумина снизился на 11 % к 5-м суткам после операции, но затем стал повышаться и через 3 месяца достиг исходного уровня. Существенных изменений со стороны уровня фибриногена не отмечено в течение всего периода наблюдения. Из выше изложенного следует, что регулирующее влияние операции у Ш группы больных проявляется в виде уменьшения синдрома цитолиза. Ка-

ких-либо существенных изменений билирубинового и белкового обмена после этой операции не отмечается.

Динамика биохимических показателей у больных после М-Г+ХЭ

(IV группа)

Билирубин у больных IV группы повысился на 3-й сутки после операции на 77 %. К моменту выписки его уровень снизился на 21 % от исходного (р < 0,05). В динамике этот показатель не выходил за пределы нормы. Уровень ACT повысился на 3-й сутки после операции на 55 % от исходного. К моменту выписки он был на 23 % ниже исходного (р < 0,05). Через 3 месяца вновь отмечено повышение уровня её на 14 %. Уровень АЛТ повысился на 1-е сутки после операции на 16 %. На 5-е сутки было отмечено снижение её уровня в два раза по сравнению с исходным. Через 3 месяца уровень АЛТ опять увеличился на 7 %, но через год он снизился на 30 % от исходного. После операции было отмечено снижение уровня ПТИ, альбумина и фибриногена в течение первых 5 суток. Но к моменту выписки альбумин достиг исходного уровня, а ПТИ и фибриноген превысили исходные значения на 4 % и 37 %, соответственно. В последующем эта тенденция сохранялась. Из выше изложенного следует, что регулирующее влияние М-Г+ХЭ проявляется в виде уменьшения синдрома цитолиза, улучшения билирубинового и белкового обмена.

Таким образом, можно отметить положительное влияние РПВА, РПВА+М-Г, М-Г и М-Г+ХЭ на функциональное состояние печени при ХГ. Под влиянием этих операций уменьшается синдром цитолиза, происходит коррекция нарушений белкового и билирубинового обмена, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде.

Проводя сравнительную оценку влияния РПВА и РПВА+М-Г нами выявлено преимущество РПВА над сочетанной операцией как в ближайшем, так и в отдаленном периоде. При исходно более выраженных изменениях биохимических показателей в I группе, по сравнению с II, уровень билирубина и аминотрансфераз снижались интенсивнее после РПВА, чем

после РПВА+М-Г. Так, уровень билирубина в Т и II группах к моменту выписки снизился, соответственно, на 28 % и 8 % от исходного. Через 3 месяца отличия между группами по этому показателю стали минимальными, так как в I группе снижение билирубина продолжалось, а в II группе этот показатель повысился на 24 %. К моменту выписки уровень аминотранс-фераз в I группе был значительно ниже исходного, в II группе, превышал дооперационный. Через 3 месяца и год после операции эти тенденции сохранились. По влиянию на белково-образующую функцию печени также имеется преимущество левостороннего РПВА над сочетанием РПВА и операции Маллс-Ги: при изначально сходных значениях ПТИ, в I группе этот показатель превосходил таковой II группы уже при выписке. Динамика альбумина и фибриногена в этих группах была практически одинаковой. На рисунках 1 - 6 представлена динамка биохимических показателей у больных I группы в сравнении с остальными группами.

Сравнение динамики биохимических показателей после РПВА и М-Г показало преимущество РПВА как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. При исходно более выраженных изменениях биохимических показателей в I группе, по сравнению с III, уровень билирубина и аминотрансфераз снижались интенсивнее после РПВА, чем после М-Г. К моменту выписки уровень билирубина в I группе снизился на 28 %, в III - на 21 % от исходного. Через 3 месяца отличия между группами по билирубину стали минимальными, так как в I группе снижение уровня этого показателя продолжалось, а в III группе он повысился на 3 %. Повышение уровня аминотрансфераз после операции в III группе было продолжительнее, чем в I. При выписке их уровень в I группе был значительно ниже исходного, в отличие от III, где эти показатели превышали дооперацион-ные. В III группе эти показатели стали ниже исходных позже - через 3 месяца после операции. По влиянию на белково-образующую функцию печени также имеется преимущество РПВА над М-Г. Изначально уровень ПТИ, альбумина и фибриногена в I группе был ниже, чем в III группе. При вы-

писке уровень ПТИ у больных после РПВА превосходил дооперационный уровень, а в III группе был ниже исходного (р < 0,05). В последующем в I группе тенденция повышения ПТИ сохранилась. В III группе после подъема в 3 месяца уровень ПТИ через год после операции был ниже доопера-ционного (р < 0,05). Динамика альбумина в этих группах была практически одинаковой. По влиянию на динамику уровня фибриногена РПВА незначительно уступает операции М-Г. Динамка биохимических показателей у больных III группы на рисунках 1 - 6 представлена в сравнении с остальными группами.

ммоль/лч

до операции при выписке через 3 месяца через год Рис. 3. Динамика АЛТ у больных по группам.

до операции при выписке через 3 месяца через год Рис. 4. Динамика ПТИ у больных по группам.

до операции при выписке через 3 месяца через год Рис. 3. Динамика альбумина у больных по группам.

г/л

3,2"

4,2 "

3,7"

I

2,7

до операции при выписке через 3 месяца через год

Рис. 6. Динамика фибриногена у больных по группам.

При сравнении динамики биохимических показателей у больных после М-Г и М-Г+ХЭ показано, что М-Г оказывает более выраженное влияние на уровень билирубина в ближайшем послеоперационном периоде, а в отдаленном послеоперационном периоде - на уровень аминотрансфераз. По влиянию на белково-образующую функцию печени в течение всего периода наблюдения имеется преимущество М-Г+ХЭ. При исходно более выраженных изменениях биохимических показателей в IV группе, по сравнению с III, уровень билирубина и аминотрансфераз снижались интенсивнее после М-Г+ХЭ, чем после М-Г. К моменту выписки уровень билирубина в IV группе снизился на 32 %, в III — на 21 % от исходного. Через 3 месяца уровень билирубина в Ш группе повысился на 3 %, а в IV группе он оставался ниже исходного. Уровень ACT исходно в обеих группах был незначительно повышен; АЛТ в III группе - в пределах нормы, а в IV умеренно повышен. При выписке уровень аминотрансфераз в IV группе был значительно ниже исходного, в отличие от III группы, где эти показатели превышали дооперационные. Но через 3 месяца в IV группе отмечено повышение уровня аминотрансфераз, в III - снижение их уровня. В последующем уровень аминотрансфераз в обеих группах снижался. Динамика уровня ПТИ, альбумина и фибриногена в Ш и IV группах была сходной.

Через год после операции в IV группе уровень этих показателей превышал дооперационный, в тоже время в III группе уровень ПТИ и альбумина стали ниже исходного.

Сравнение динамики биохимических показателей крови по всем группам, показало преимущество РПВА над другими операциями у больных ХГ. По влиянию на уровень билирубина и аминотрансфераз РПВА оказался действеннее других операций. А по влиянию её на уровень альбумина и величину ПТИ эта операция незначительно уступает только операцией Малле-Ги в сочетании с холецистэктомией. Если принять во внимание, что степень поражения печени у больных IV группы, которым выполнялась последняя операция, была наименьшая, то вывод о наибольшей эффективности РПВА становится очевидным. Дополнение РПВА операцией Малле-Ги не оправдало ожиданий по усилению регулирующего влияния на функцию печени. Эта операция значительно уступает изолированному РПВА по влиянию на уровень трансаминаз и альбумина. Это может быть связано с чрезмерным «артериализирующим» эффектом РПВА+М-Г, который, возможно, приводит к повышению концентрации активных интермедиаторов кислорода в печени и отрицательному их влиянию на гепа-тоциты. При увеличении их концентрации происходит нарушение важнейших метаболических реакций в гепатоцитах, повышается проницаемость мембран клетки (Богулян М.М., 1989). Нами также была предпринята попытка связи между уровнем

биохимических показателей крови, характеризующих функцию печени, и клиническим состоянием больных ХГ после ренопортального венозного анастомоза. Клиническое улучшение состояния отмечено у 95,6 % больных через 3 месяца и у 87 % - через 1 год после РПВА. Динамика биохимических показателей совпадает с клиническим состоянием через 3 месяца после операции в большей степени по уровню аминотрансфераз и ПТИ, в меньшей степени по уровню билирубина, через год - в большей степени по

уровню ПТИ и билирубина, в меньшей степени по уровню аминотрансфе-раз. Можно отметить отсутствие строгого параллелизма между клиническим результатом левостороннего РПВА и изменениями биохимических показателей в послеоперационном периоде у больных ХГ. В среднем совпадение динамики биохимических показателей и клинического состояния через 3 месяца отмечено в 58,7 % случаев, через год после операции - в 47,8 %. В остальных случаях биохимические показатели крови, характеризующие функцию печени, отстают от клинических проявлений у больных. Такую особенность можно обьяснигь тем, что биохимические расстройства функции печени у больных ХГ тесно связаны с морфологическим изменением печени (Яковенко Э.Я., 1991). И, следовательно, нормализация функции печени, как и морфологических изменений в ней, может происходить с некоторым отставанием от клинической симптоматики.

Таким образом, сравнивая степень влияния перечисленных операций в ближайшем послеоперационном периоде на отдельные биохимические показатели, можно отметить, что все изучаемые операции улучшали функцию печени, в разной степени влияя на билирубиновый и белковый обмен, уровень аминотрансфераз крови. При этом следует указать, что после РПВА степень этого влияния, на билирубиновый обмен и уровень ами-нотрансфераз была значительнее, чем после операции Малле-Ги, а также РПВА в сочетании с операцией Малле-Ги. Только после холецистэктомии в сочетании с операцией Малле-Ги степень коррегирующего влияния на перечисленные биохимические показатели была сопоставима с таковой после РПВА. В отдаленном послеоперационном периоде преимущество РПВА по сравнению с другими операциями становится еще более заметным. В этот период отмечено постепенное уменьшение влияния операции Малле-Ги более выраженное у больных III группы, менее — у больных IV группы. А эффекты РПВА сохраняются и через 3 месяца, и через год после операции. При этом сохраняется та же тенденция, что и в ближайшем по-

слеоперационном периоде - биохимические сдвиги после РПВА являются более выраженными в отношении показателей билирубинового обмена и уровня аминотрансфераз, менее - в отношении показателей белкового обмена. У больных II, III и IV групп избирательного влияния на показатели белкового, билирубинового обмена и уровень аминотрансфераз установить не удалось.

ВЫВОДЫ

1. Левосторонний ренопортальный венозный анастомоз (РПВА) и операция Малле-Ги оказывают регулирующее влияние на биохимические показатели, характеризующие функцию печени при хроническом гепатите, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде.

2. Выраженность регулирующего влияния левостороннего РПВА на уровень аминотрансфераз, билирубина, альбумина и протромбинового индекса (ПТИ) у больных хроническим гепатитом в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде превосходит таковые влияния операции Малле-Ги.

3. Сочетание левостороннего РПВА и операции Малле-Ги оказывает регулирующее влияние на уровень аминогрансфераз крови, билирубина, альбумина и ПТИ при хроническом гепатите, но по выраженности этого влияния уступает изолированному РПВА.

4. Сочетание операции Малле-Ги и холецистэктомии по поводу хронического калькулезпого холецистита у больных хроническим гепатитом, усиливает регулирующее влияние последней на уровень билирубина, аминотрансфераз, альбумина и ПТИ.

5. Применение левостороннего РПВА целесообразно у больных с прогрессирующим течением хронического персистирующего и хронического активного гепатита с гепатоцеллюлярной недостаточностью I и II степени, когда курсы стандартной консервативной терапии не дают желае-

мого положительного результата. Денервацию печеночной артерии следует использовать у больных хроническим персистирующим гепатитом при отсутствии гепатоцеллюлярной недостаточности. При сочетании ЖКБ и хронического гепатита, холецистэктомию целесообразно дополнять операцией Малле-Ги.

Внедрение результатов исследования. Сформулированные в результате исследования принципы дифференцированного подхода к виду оперативного вмешательства при лечении больных хроническим гепатитом внедрены в практику работы хирургического отделения городской клинической больницы № 2 г. Кемерово. Основные положения диссертации включены в учебный процесс на кафедре общей хирургии Кемеровской государственной медицинской академии: они используются в лекционном курсе у студентов лечебного факультета, программе подготовки врачей-интернов, клинических ординаторов по хирургии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с прогрессирующим течением хронического персистирую-щего и хронического активного гепатита с гепатоцеллюлярной недостаточностью I и II степени Б комплексном лечении целесообразно применение левостороннего ренопортального венозного анастомоза.

2. Операция Малле-Ги целесообразна у больных хроническим персистирующим гепатитом при отсутствии гепатоцеллюлярной недостаточности.

3. Сочетанное использование левостороннего ренопортального венозного анастомоза и операции Малле-Ги по поводу хронического гепатита не рационально в виду отсутствия существенного потенцирования их регулирующего влияния.

4. Больным с длительным сроком ЖКБ необходимо проводить клинико-биохимическое обследование с обязательным гистологическим иссле-

дованием биоптата печени для исключения или подтверждения хронического гепатита.

5. При сочетании ЖКБ и хронического гепатита, холецистэктомию целесообразно дополнять операцией Малле-Ги.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Влияние операции Малле-Ги на некоторые биохимические показатели крови у больных хроническим гепатитом / А.П. Торгунаков, Ю.И. Кри-вов, А.Б. Старцев // Проблемы медицины и биологии: Сб. науч. тр. -Кемерово, 2001. - Ч. 1. - С. 14.

2. Старцев, А.Б. Сравнительная оценка влияния операции Малле-Ги и со-четанных операций на функциональное состояние печени при хроническом гепатите / А.Б. Старцев // Проблемы медицины и биологии: Сб. науч. тр. - Кемерово, 2001. - Ч. 1. - С. 16.

3. Ренопортальный венозный анастомоз в лечении хронического гепагита - метаболические эффекты и влияние на органы / А.Н. Торгунаков, С. А. Торгунаков, А.Б. Старцев и др. // Актуальные вопросы хирургии гепа-топанкреатодуоденальной зоны: Сб. науч. тр., посв. 60-летию кафедры общей хирургии КрасГМА. - Красноярск, 2001. - С. 13 7- 140.

4. Старцев, А.Б. Оценка влияния ренопортального венозного анастомоза и денервации общей печеночной артерии на функциональное состояние печени у больных хроническим гепатитом / А.Б. Старцев, А.П. Торгу-наков, Ю.И. Кривое // Медико-биологические проблемы: Сб. науч. тр. -Кемерово-Москва, 2002. - Вып. 9. - С. 41-44.

5. Старцев, А.Б. Влияние ренопортального венозного анастомоза и его сочетания с операцией Малле-Ги на функцию печени при хроническом гепатите / А.Б. Старцев, А.П. Торгунаков // Медико-биологические проблемы: Сб. науч. тр. - Кемерово-Москва, 2002. - Вып. 10. - С. 43-44.

6. Сравнительная характеристика метаболических эффектов ренопорталь-ного венозного анастомоза и денервации печеночной артерии при хроническом гепатите / С.А. Торгунаков, А.Б. Старцев, А.П. Торгунаков // Бюл. ВСЦН СО РАМН. - Иркутск, 2002. - Т. 2, № 5. - С. 47 - 51.

7. Старцев, А.Б. Влияние ренопортального венозного анастомоза и его сочетания с операцией Малле-Ги на функцию печени при хроническом гепатите / А.Б. Старцев // Проблемы медицины и биологии: Материалы межрегиональной науч.-практ. конф. молодых ученых, посв. 60-летию Кемеровской обл. -Кемерово, 2003. - С. 176.

8. Антигипоксическое влияние левостороннего ренопортального венозного анастомоза на печень у больных хроническим гепатитом / Ю.И. Кри-вов, А.П. Торгунаков, А.Б. Старцев и др. // Информационный бюллетень, посвященный 45-летию кафедры общей хирургии КГМА. - Кемерово: КузбассМедКатИнформ, 2003- №1 (19). - С. 31 - 36.

9. Сравнительная оценка влияния РПВА и операции Малле-Ги на функциональное состояние печени и уровень гликемии / С.А. Торгунаков, А.Б. Старцев, Н.Н. Кузнецова // Информационный бюллетень, посвященный 45-летию кафедры общей хирургии КГМА. - Кемерово: Куз-

Г. . * * Л Г _ ТI .1 . . 1ПЛ1 X1 /|п\ f^ Л / СП

иас1ЛУ!сД1ч<1Т1'и1фирМ, ¿\j\jj— jiüi — v-, -tu — л..

Отпечатано редакционно-издательским отделом Кемеровской государственной медицинской академии

650029, Кемерово '-^Э1 \ Подписано в печать 06.01.2004.

ул Воронова, 22а. ' ^ ■ Гарнитура тайме Тираж 100 экз.

Телефакс. +7(3842)734856; % ЯяВИГЯ Усл. печ. листов 1. epd@ksma.kuzs tu.ac.ru , мя ,,

Отпечатано с готового оригинал-макета Лицензия ЛР №21244 от 22 09 97

Актуальность проблемы

Хронический гепатит (ХГ) является одним из распространенных заболеваний, и число заболевших им с каждым годом неуклонно возрастает. Это связано с рядом причин, среди которых основной является увеличение за последнее десятилетие вирусных гепатитов. По данным ВОЗ (1996) в мире насчитывается около 300 миллионов носителей вируса гепатита В, около 500 миллионов носителей вируса гепатита С. По данным З.Г. Апросиной (1996) - на 100 тыс. населения в среднем по России приходится до 35 больных ХГ вирусной природы. При этом в Кузбассе, по данным И.Р. Рубис (1998), заболеваемость ХГ составляет 70 - 90 на 100 тыс. населения. Другими, не менее важными, причинами роста заболеваемости хроническим гепатитом являются алкоголизм и желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Известно, что при любом заболевании внепеченоч-ных желчных путей всегда в той или иной степени в патологический процесс вовлекается печень. По данным ряда авторов, изменения в интраоперационных биоптатах печени у больных, оперированных по поводу ЖКБ, отсутствовали лишь у 10 % (Воробьев Л.П., 1981; Эльштейн Н.В. с соавт., 1987; Татаркина Н.Д. с соавт., 1995; Киладзе М.М. с соавт., 2001). Н.В. Эльштейн и ряд других авторов отмечают морфологические изменения печени у 91 — 92 % больных ЖКБ. Выраженность морфологических изменений в печени зависит от длительности заболевания. Удаление патологического очага - желчного пузыря не всегда приводит к полной нормализации функции печени: её морфологические и биохимические изменения установлены у большинства больных, обследованных в отдаленном послеоперационном периоде. JI.B. Авдей с соавторами (1976) отметили, что восстановление функции печени после холецистэктомии происходит очень медленно, иногда в течение 5-ти лет и более. В литературе отмечена связь между длительностью ЖКБ и состоянием поглотительно-экскреторной функции печени после холецистэктомии: чем позже от начала ЖКБ выполнена операция, тем более выражены нарушения функции печени (Аксенова Э.М. с соавт., 1999).

В последние годы в литературе появились сообщения некоторых авторов о необходимости коррекции хронических диффузных изменений печени у больных с хроническим калькулезным холециститом во время холецистэкто-мии (Кочуков В. П., 1999; Меджидов Р.Т. с соавт., 1999). Тем не менее, в целом, хирургическая тактика при желчнокаменной болезни и в настоящее время остается прежней - холецистэктомия или холецистэктомия с вмешательством на внепеченочных желчных путях, а оперативного пособия, направленного на лечение хронического гепатита, чаще всего не проводится (Филимонов М.И., 2001).

Исходы ХГ в большей мере зависят от формы заболевания. Так, по данным С.Д. Подымовой (1993), хронический персистирующий гепатит (ХПГ), течение которого считается более благоприятным, на фоне консервативного лечения переходит в 18 - 20 % в хронический активный гепатит (ХАГ). В то же время ХАГ в 30 - 50 % переходит в цирроз печени (Блюгер А.Ф., 1970). При ХАГ 5-летняя выживаемость составляет 80 %. Ежегодно около миллиона человек умирает от рака печени, вызванного вирусом гепатита В (Серов В.В., 1996). Учитывая эти данные, можно сделать вывод о недостаточной эффективности консервативных методов лечения данного заболевания. Такого мнения придерживается А.О. Буеверов (1997) и ряд других авторов.

В последние десятилетия было разработано несколько операций направленных на снижение риска развития цирроза печени у больных ХГ. Это денер-вация печеночной артерии (Малле-Ги П., 1965), электрокоагуляция поверхности печени (Усов Д.В., 1978), левосторонний ренопортальный венозный анастомоз (Торгунаков А.П., 1992). Используя эти операции в качестве метода лечения хронического гепатита, ряд авторов получил хорошие результаты (Малле-Ги П., 1965; Усов Д.В., 1978; Ыифантьев О.Е., 1983; Береснев А.В., 1969; Торгунаков А.П., 1992; Кривов Ю.И., 1997). Левосторонний ренопортальный венозный анастомоз (РПВА) является наиболее обоснованной операцией при ХГ с патогенетической позиции. Её эффективность при ХГ показана в работах А.П. Торгунакова (1992), Ю.И. Кривова (1997), Н.Н. Кузнецовой (2000). В то же время в литературе нет упоминания о сравнении эффективности РПВА и операции Малле-Ги. Нет также упоминания об изучении влияния на функцию печени сочетания этих операций. А отдельные высказывания, ставящие под сомнение необходимость подобных операций при хроническом гепатите, имеются. Так М.В. Ситенко с соавторами (1965) считает, что в случае диагностической ошибки при хроническом гепатите уже сама лапаротомия является достаточным вмешательством, способствующим обратному развитию желтухи.

В связи с этим возникла необходимость изучить влияние левостороннего РПВА, операции Малле-Ги и их сочетаний на функциональное состояние печени при хроническом гепатите, сравнить степень влияния этих операций в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Цель работы

Оптимизация тактики хирургического лечения больных хроническим гепатитом посредством уточнения показаний к характеру оперативного вмешательства.

Задачи исследования

1. Изучить динамику биохимических показателей крови, характеризующих функциональное состояние печени, в послеоперационном периоде у больных хроническим гепатитом: а) после левостороннего РПВА; б) после РПВА в сочетании с операцией Малле-Ги; в) после операции Малле-Ги;

2. Провести сравнительную оценку влиянию различных операций на функциональное состояние печени.

3. Определить показания к виду операции в зависимости от клинического течения хронического гепатита и исходного функционального состояния печени.

Материалы и методы исследования

В основу работы легли результаты наблюдений за 86 больными хроническим гепатитом, находившихся на обследовании и лечении в клинике общей хирургии Кемеровской государственной медицинской академии с 1982 г. Больные разделены на 4 групп по принципу проводимого лечения. Первую группу составили 32 больных ХГ — им проведена операция - левосторонний РПВА. Во второй (15 больных) выполнено сочетание левостороннего РПВА с операцией Малле-Ги; в третьей (26 больных) - проведена операция Малле-Ги; в четвертой (13 больных) - сочетание операции Малле-Ги и холецистэктомии.

Обследование больных проводилось по единой программе, которая включала: клинические и биохимические методы исследования, эзофагогастро-дуоденоскопию, поэтажную манометрию, зондовую дуоденографию, внутри-желудочную рН-метрию, рентгенологические, радиоизотопные методы исследования, а также проведение лапароскопии с биопсией печени. Настоящая работа является фрагментом этого исследования и посвящена сравнению влияния перечисленных операций на функцию печени у больных хроническим гепатитом.

Научная новизна

1. Впервые дана сравнительная оценка влияния РПВА и РПВА в сочетании с операцией Малле-Ги на функциональное состояние печени при хроническом гепатите.

2. Впервые представлены данные сравнительной оценки влияния на функциональное состояние печени у больных хроническим гепатитом операции Малле-Ги и сочетания её с холецистэктомией.

3. Впервые показано, что регулирующее влияние печени на биохимические показатели после левостороннего РПВА выражено больше, чем после операции Малле-Ги.

Практическая значимость

Полученные данные дают представление о закономерностях изменений функций печени после определенного вида хирургического вмешательства. Показано преимущество применения левостороннего РПВА по сравнению с операцией Малле-Ги и их сочетаний при лечении больных хроническим гепатитом с выраженными морфо-функциональными изменениями печени.

Полученные данные позволяют планировать характер операции в зависимости от исходного состояния печени.

Обоснована целесообразность проведения операции Малле-Ги в качестве симультанного вмешательства при сочетании желчнокаменной болезни и хронического гепатита.

Апробация материалов диссертации

Результаты работы доложены:

- на конференции молодых ученых и студентов «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2001);

- на конференции молодых ученых и студентов «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2002);

- на конференции молодых ученых и студентов «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2003);

- на межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 60-летию Кемеровской области (Кемерово, 2003);

- на межкафедральном заседании кафедр общей и госпитальной хирургии (2003).

По теме работы опубликовано 9 печатных работ.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Левосторонний РПВА и операция Малле-Ги оказывают выраженное регулирующее влияние на динамику биохимических показателей крови, характеризующих функциональное состояние печени, при хроническом гепатите в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Левосторонний РПВА превосходит операцию Малле-Ги по выраженности регулирующего влияния на показатели пигментного и белкового обмена, уровень аминотрансфераз.

2. Операция Малле-Ги выполненная в дополнение к левостороннему РПВА не приводит к существенному усилению регулирующего влияния на биохимические показатели крови, характеризующие функциональное состояние печени, при хроническом гепатите.

3. Сочетание операции Малле-Ги с холецистэктомией при хроническом гепатите на фоне холецистолитиаза усиливает регулирующее влияние операции Малле-Ги на динамику биохимических показателей крови, характеризующих функциональное состояние печени.

Работа выполнена на кафедре общей хирургии Кемеровской государственной медицинской Академии. Считаю своим долгом выразить благодарность научному руководителю, заведующему кафедрой общей хирургии, профессору, д.м.н. А.П. Торгунакову за предложенную тему диссертации и постоянную помощь в работе. Выражаю также благодарность сотрудникам клиники общей хирургии КГМА и лаборатории городской клинической больницы №2 за помощь в обследовании и наблюдении за больными.

ВЫВОДЫ

1. Левосторонний ренопортальный венозный анастомоз (РПВА) и операция Малле-Ги оказывают регулирующее влияние на биохимические показатели, характеризующие функцию печени при хроническом гепатите как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде.

2. Выраженность регулирующего влияния левостороннего РПВА на уровень аминотрансфераз, билирубина, альбумина и протромбинового индекса (ПТИ) у больных хроническим гепатитом в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде превосходит таковые влияния операции Малле-Ги.

3. Сочетание левостороннего РПВА и операции Малле-Ги оказывает регулирующее влияние на уровень аминотрансфераз крови, билирубина, альбумина и ПТИ при хроническом гепатите, но по выраженности этого влияния уступает изолированному РПВА.

4. Сочетание операции Малле-Ги и холецистэктомии по поводу хронического калькулезного холецистита у больных хроническим гепатитом, усиливает регулирующее влияние последней на уровень билирубина, аминотрансфераз, альбумина и ПТИ.

5. Применение левостороннего РПВА целесообразно у больных с прогрессирующим течением хронического персистирующего и хронического активного гепатита с гепатоцеллюлярной недостаточностью I и II степени, когда курсы стандартной консервативной терапии не дают желаемого положительного результата. Денервацию печеночной артерии следует использовать у больных хроническим персистирующим гепатитом при отсутствии гепатоцеллюлярной недостаточности. При сочетании ЖКБ и хронического гепатита, холецистэктомию целесообразно дополнять операцией Малле-Ги.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с прогрессирующим течением хронического персистирую-щего и хронического активного гепатита с гепатоцеллюлярной недостаточностью I и II степени в комплексном лечении целесообразно применение левостороннего ренопортального венозного анастомоза.

2. Операция Малле-Ги целесообразна у больных хроническим персисти-рующим гепатитом при отсутствии гепатоцеллюлярной недостаточности.

3. Сочетанное использование левостороннего ренопортального венозного анастомоза и операции Малле-Ги по поводу хронического гепатита не рационально в виду отсутствия существенного потенцирования их регулирующего действия.

4. Больным с длительным сроком ЖКБ необходимо проводить клинико-биохимическое обследование с обязательным гистологическим исследованием биоптата печени для исключения или подтверждения хронического гепатита.

5. При сочетании ЖКБ и хронического гепатита, холецистэктомию целесообразно дополнять операцией Малле-Ги.