Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Эффективность коррекции основных модифицируемых факторов риска ИБС у больных, перенесших острый коронарный синдром (проспективное наблюдение)

005006438

На правах рукописи

ЕФАНОВ Алексей Юрьевич

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОРРЕКЦИИ основных МОДИФИЦИРУЕМЫХ ФАКТОРОВ РИСКА ИБС У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ (ПРОСПЕКТИВНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

- 8 ЛЕН 2011

Тюмень-2011

005006438

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития Российской Федерации

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Сергей Васильевич Шалаев

Анна Михайловна Калинина

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздравсоцразвития Российской Федерации

Михаил Владимирович Малишевский

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития Российской Федерации

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздравсоцразвития Российской Федерации

Защита состоится « » 2011 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития Российской Федерации по адресу: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Автореферат разослан «_»_

201 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

О. И. Фролова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В настоящее время мы располагаем обширным арсеналом вмешательств, которые с позиций доказательной медицины продемонстрировали свою эффективность при ССЗ. Эффективные алгоритмы тактики диагностики и лечения ССЗ изложены в соответствующих клинических рекомендациях, выпускаемых и регулярно обновляемых международными и национальными профессиональными сообществами. Имеются доказательства того, что клиническая практика, соответствующая принятым рекомендациям, ассоциируется с улучшением прогноза пациентов с ИБС [O'Donnel C.J., Giugliano R.P. et al., 2004; Оганов Р.Г., Бойцов СЛ., 2011].

В то же время заболеваемость и смертность от ССЗ остается неприемлемо высокой в мире. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ССЗ ежегодно уносят 16,7 миллионов жизней в мире [WHO World Health Report. 2003], причем 85% смертей приходится на страны с низким и средним уровнем дохода. В Российской Федерации ситуация остается неблагоприятной, несмотря на отмечающуюся в последние годы тенденцию к стабилизации и даже снижению смертности: по данным Федеральной службы государственной статистики, смертность от болезней системы кровообращения в 2005 г. составила 908 на 100000, а в 2009 г. - 801 на 100000 населения [Российский статистический ежегодник, 2010]. Коэффициенты смертности от ССЗ в нашей стране являются одними из самых высоких в Европе: смертность от ИБС среди мужчин моложе 65 лет в 2005 году 242 случая на 100000 соответствующего населения. Это не только гораздо больше, чем в среднем по странам Европейского региона (99 на 100000 населения), но и значительно превышает аналогичный показатель во многих странах постсоветского пространства [European Cardiovascular disease statistic, 2008].

Одной из причин такой ситуации в нашей стране может быть недостаточная профилактическая активность, направленная на предупреждение развития и прогрессирования заболевания, которая должна строиться на научной концепции факторов риска и борьбы с ними. Еще со времен Фремингемского исследования известно, что такие факторы как курение, лишний вес и абдоминальное ожирение, наличие сахарного диабета, артериальной гипертонии достоверно повышают риск кардиоваскулярных событий. Именно эти факторы представляют большой интерес в свете профилактической работы, т.к. относятся к модифицируемым, и эффективный их контроль способен существенно уменьшить заболеваемость и смертность от ССЗ.

Вторичная профилактика невозможна без регулярного использования лекарственных препаратов, доказавших свою эффективность в многочисленных клинических испытаниях. Так, всем пациентам с установленным диагнозом ИБС показано назначение препаратов из группы дезагрегантов, бета-блокаторов, статинов, ингибиторов РААС при отсутствии явных противопоказаний. Однако, несмотря на то, что имеются четкие рекомендации, регламентирующие данное назначение с целью профилактики развития и прогрессирова-

ния ССЗ, результаты многих исследований свидетельствуют о недостаточном использовании лекарственной терапии пациентами с ИБС. Сегодня можно констатировать, что в Европе около половины назначенных лекарственных препаратов реально не принимаются пациентами [Dallongevillle J., De Bacquer D„ Heidrich J„ 2010].

Разрыв между контролируемыми клиническими испытаниями и реальной клинической практикой обусловлен рядом причин социально-экономического и медицинского характера. Среди них определяющее значение имеют недостаточное внимание пациентов к своему здоровью, несоблюдение самими врачами современных принципов лечения ССЗ и низкая приверженность больных к выполнению рекомендаций врачей. Неудовлетворительный контроль факторов риска во многом определяется плохой приверженностью к лечению, причиной которой может быть целый ряд факторов, связанных как, с врачом (неприверженность врача принципам рациональной терапии, терапевтическая инертность), организацией здравоохранения (недостаточная профилактическая работа, низкая доступность специализированной медицинской помощи, неадекватное финансирование и материальное обеспечение здравоохранения), так и с самим пациентом (нездоровый образ жизни, индивидуальные, социальные и культурные факторы, социальное окружение и т.д.) В последнее время неприверженность к лечению рассматривается многими экспертами как самостоятельный ФР развития и прогрессирования ИБС и цереброваскулярных заболеваний, а низкая приверженность к лечению ИБС - как фактор риска неблагоприятных исходов и смерти [Neutel J.M., Smithy D.H., 2008].

Чтобы найти пути к улучшению ситуации во всем мире проводятся исследования, посвященные изучению качества оказания медицинской помощи больным ССЗ, степени соответствия реальной практики принятым рекомендациям. Это позволяет не только описать текущее состояние проблемы, но и обозначить наиболее «болевые» точки и выбрать «мишени» для последующей работы со всеми участниками лечебного процесса - врачами, пациентами, организаторами здравоохранения [Оганов Р.Г., 2011].

Внутри самой же Российской Федерации недостаточно исследований, посвященных изучению динамики и тенденциям в распространенности ФР, а также степени приверженности и частоте приема пациентами с ИБС лекарственной терапии. Это диктует необходимость изучения эпидемиологической ситуации на локальном, региональном и национальном уровнях, так как именно такой подход позволит создать научно-обоснованную базу для проведения превентивных мероприятий как на уровне государства, так и в отдельно взятых регионах и разработать методы оптимизации вторичной профилактики ИБС.

Цель исследования: в ходе проспективного годового наблюдения через 6 и через 12 месяцев оценить эффективность коррекции модифицируемых факторов риска у больных, перенесших острый коронарный синдром, частоту приема основных групп лекарственных препаратов, ее эффективность, а также приверженность к рекомендованной медикаментозной терапии.

Задачи исследования.

1. У пациентов, перенесших обострение ИБС, оценить распространенность основных модифицируемых ФР, а также частоту и эффективность приема основных групп лекарственных препаратов.

2. В ходе годового проспективного наблюдения через 6 и через 12 месяцев оценить эффективность контроля модифицируемых ФР, частоту и эффективность приема основных рекомендованных лекарственных препаратов среди пациентов, перенесших острый коронарный синдром.

3. В группе пациентов, перенесших обострение ИБС, определить влияние тендерных особенностей и уровня образования на эффективность контроля модифицируемых ФР, частоту и эффективность приема рекомендованных лекарственных препаратов.

4. В процессе годового проспективного наблюдения через 6 и через 12 месяцев оценить приверженность пациентов после перенесенного обострения ИБС к назначенной лекарственной терапии и определить факторы на нее влияющие.

Научная новизна. Впервые в ходе проспективного исследования дан анализ региональных особенностей распространенности факторов риска ИБС у пациентов, перенесших ОКС, степени эффективности их коррекции в течение однолетнего периода наблюдения. Определены особенности контроля ФР в группах, различных по полу и уровню образования. Оценена приверженность больных к назначенному лечению, выявлены факторы на нее влияющие.

Показано, что у женщин чаще встречается артериальная гипертония, абдоминальное ожирение, нарушение углеводного обмена, гиперлипидемия. Они лучше контролируют АД на протяжении всего года после перенесенного обострения ИБС, более привержены к рекомендованному лечению. Мужчины значительно чаще курят, на протяжении шести месяцев после перенесенного ОКС имеют лучшую приверженность к контролю липидемии. Пациенты с высшим образованием более привержены к рекомендованной лекарственной терапии, на протяжении шести месяцев после перенесенного ОКС имеют лучшую приверженность к достижению целевых значений ХСЛНП. Установлено, что чрезвычайно плохо поддаются коррекции такие факторы как курение, ИМТ выше или равный 30, висцеральное ожирение, нарушение углеводного обмена.

Статистически значимо ухудшают приверженность к назначенному лечению мужской пол, курение, отсутствие высшего образования, состояние вне брака (для мужчин), и назначение для регулярного приема 5 и более лекарственных препаратов. Такие факторы, как перенесенный ОИМ, глубина некроза, перенесенная операция реваскуляризации миокарда, состояние вне брака (для женщин) не влияют на степень комплаентности к назначенной терапии.

Практическая значимость. Полученные в результате проспективного наблюдения данные, касающиеся эффективности коррекции факторов риска ИБС и приверженности к лечению, диктуют необходимость оптимизации ведения профилактической работы среди пациентов после перенесенного ОКС. Позволяют в рамках вторичной профилактики ИБС, с целью увеличения ее эффективности, более дифференцированно подходить к разработке и проведению

5

индивидуальных и групповых образовательных программ для пациентов, перенесших ОКС, с учетом влияния тендерных различий, а также уровня образования на эффективность достижения целевых значений ФР и приверженность к назначенной терапии.

При проведении образовательных программ, санитарно-просветительных мероприятий важно уделять особое внимание таким наиболее плохо модифицируемым факторам, как курение, избыточный вес, висцеральное ожирение, нарушение углеводного обмена. При работе с пациентом после перенесенного ОКС для прогнозирования плохой приверженности, а, следовательно, и невысокого результата проводимой терапии важно учитывать такие факторы как курение, мужской пол, наличие высшего образование, семейное положение (особенно для мужчин), количество рекомендованных для регулярного прима препаратов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Среди пациентов, перенесших острый коронарный синдром, наблюдается высокая распространенность модифицируемых ФР ИБС, которая имеет тендерные различия.

2. Женщины в течение года после перенесенного обострения ИБС склонны к лучшему контролю АД, более комплаентны к рекомендованной лекарственной терапии. Мужчины в первые 6 месяцев после обострения ИБС более привержены к достижению целевых значений липидемии.

3. Пациенты с высшим образованием более комлаентны к назначенной терапии на протяжении 12 месяцев после перенесенного обострения ИБС, в первые полгода лучше достигают целевые значения ОХС, ХСЛНП.

4. Значимо увеличивают риск плохой приверженности к назначенной лекарственной терапии такие факторы как курение, мужской пол, отсутствие высшего образования, состояние вне брака (для мужчин), рекомендация 5 и более лекарственных препаратов.

Внедрение. Результаты работы внедрены в практику кардиологического отделения № 1 Областного кардиологического диспансера ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №1» (г. Тюмень, ул. Котовского, д. 55, 625023), используются при преподавании на кафедре кардиологии ФПК и ППС Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Мин-здравсоцразвития России (г. Тюмень, ул. Одесская, 54,625023).

Публикации. По результатам выполненных исследований опубликовано 13 работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах.

Апробация работы. Основные положения работы были представлены в виде докладов на конгрессе «Человек и лекарство. Урал-2010» (Тюмень, 2010), на 20-ом Европейском конгрессе по артериальной гипертонии (Осло, 2010), 21-м Европейском конгрессе по артериальной гипертонии (Милан, 2011). Апробация диссертации состоялась 22 сентября 2011 года на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Уральского территориально-промышленного комплекса» в Тюменской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 56 отечественных и 191 зарубежных источников. Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц, 3 рисунка.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом исследования явились 147 пациентов мужского и женского пола, перенесшие ОКС (мелкоочаговый инфаркт миокарда, крупноочаговый инфаркт миокарда, трансмуральный инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия) которые завершили проспективное наблюдение в течение 12 месяцев. Протокол исследования представлен на Рис. 1.

Рис. 1. Протокол исследования

Критериями включения были: перенесенный ОКС, возраст моложе 70 лет, согласие больного на участие исследовании. Критериями исключения являлись: наличие тяжелых соматических заболеваний с неблагоприятным исходом, он-

кологические заболевания, сердечная недостаточность ÜI-IV ФК (NYHA), возможные проблемы с последующим наблюдением.

Всем пациентам помимо клинического минимума выполнялось анкетирование. Фиксировалось наличие таких факторов как курение, наличие АГ, достижение целевых значений АД (целевым считался уровень АД менее 140/90 мм рт. ст. и менее 130/80 мм рт. ст. у пациентов с нарушением углеводного обмена), наличие нарушений углеводного обмена, прием лекарственных препаратов, уровень образования. Проводилось измерение антропометрических параметров (ИМТ, окружность талии) и уровня АД. При ИМТ >30 отмечалось наличие ожирения. Показатель окружности талии >102 см для мужчин и >88 см для женщин считался висцеральным ожирением. Выполнялось биохимическое исследование крови с определением уровней ОХС, ХСЛНП, TT, HbAlc, проводился пероральный глюкозотолерантный тест. Целевым считался уровень ОХС менее 4,5 ммоль/л, ХСЛНП - менее 2,5 ммоль/л.

Из специальных методов исследования проводили следующие.

1. Определение эффективности лекарственной терапии, которая являлась отношением числа пациентов, достигающих нужный эффект лечения, к общему числу пациентов, получающих данный вид терапии (%).

2. Определение приверженности к рекомендованной лекарственной терапии. Пациент считался удовлетворительно привержен к назначенному лечению, если он регулярно принимал 80% (т.е. 6-7/7,5-6/6,4/5,5/5,4/4,3/3) и более назначенных ему препаратов в дозировке не менее 80% от должного (Cramer J.,2003, Haynes R.B., 2002, Jackevicius C.A., 2002, Jing Jin, 2008).

3. Оценка регулярности приема лекарственных препаратов оценивалась с помощью теста Мориски-Грина (Morisky D.E., Green L.W., 1986). Исходная характеристика больных. Весь период наблюдения завершили

147 пациентов, из которых 68% (п=100) составляли мужчины, 32% (п=47) -женщины. Средний возраст больных составлял 56±8,7 лет и колебался от 38 до 69 лет. Из них 59 пациентов (40,1%) имели нестабильную стенокардию, 23 пациента (15,6%) - мелкоочаговый инфаркт миокарда, 35 пациентов (23,8%) крупноочаговый инфаркт миокарда, 30 пациентов (20,4%) - трансмуральный инфаркт миокарда. У 57 пациента (38,9%) ОКС был зарегистрирован впервые. У 36 пациентов (24,5%) в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда. 40 (27,2%) имели в анамнезе перенесенную операцию реваскуляризации (ТБКА со стентированием (п=31), АКШ (п=9)). У 126 (85,7%) диагностирована АГ, из которых 11 (8,7%) имели 1 степень повышения АД, 17 (13,5%) - вторую степень повышения АД, 98 (77,8%) - третью степень повышения АД. У 121 (82,3%) исследуемого наблюдались клинические проявления сердечной недостаточности, из которых у 48 (39,7%) диагностирована хроническая недостаточность кровообращения I ФК (по классификации NYHA), у 73 (60,3%) - II ФК (по классификации NYHA). 28 (19,0%) пациентов имели в анамнезе пароксизмальную форму фибрилляции предсердий. У 7 (4,8%) имела место хроническая форма фибрилляции предсердий. 68 больных (46,3%) имели высшее образование.

Статистическая обработка. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием статистических пакетов программ

8

"SPSS Statistics 17.0". Тестирование параметров распределения проводилось с помощью критериев Колмогорова - Смирнова, асимметрии и эксцесса. Непрерывные переменные представлены в виде М±т (среднее±стандартная ошибка среднего). Для определения статистической значимости различий непрерывных величин в зависимости от параметров распределения использовались непарный t-критерий Стьюдента или U-критерий Манна-Уитни. Для оценки динамических изменений внутри групп применяли непараметрический критерий Вил-коксона для парных величин. Для оценки изменения дискретных переменных в динамике применялся критерий х2 Макнемара. Для выявления факторов, влияющих на приверженность к лечению выбран прямой пошаговый алгоритм бинарной логистической регрессии с оценкой относительного риска и 95% доверительного интервала. Для всех проведенных анализов различия считались достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Исходная распространенность модифицируемых ФР ИБС у пациентов, перенесших ОКС. Исходно при включении в исследование отмечена довольно высокая распространенность ФР ИБС, которая имела тендерные особенности (табл. I). Так, курение, выявляемое более чем у половины пациентов после перенесенного ОКС, чаще встречалось среди мужчин. Такие факторы как АГ, абдоминальное ожирение, ИМТ выше или равный 30, наличие нарушений углеводного обмена отмечены у 85,7% (п=126), 55,1% (п=81), 41,5% (п=61), 34,1% (п=50) больных соответственно и достоверно преобладали в женской группе обследованных. Полученные результаты, в целом, совпадают с данными крупномасштабного многоцентрового эпидемиологического исследования EUROASPIRE III (Kotseva К., Wood D., 2009), в котором приняли участие пациенты с ИБС, проживающие в Европейском регионе. В EUROASPIRE III также продемонстрировано преобладание метаболических нарушений и АГ в женской популяции, курения - в мужской. Обращает на себя внимание значительно большая частота курения среди пациентов, участвовавших в нашем исследовании. Если в Европе курит каждый пятый пациент, то в нашем регионе курит каждый второй пациент, перенесший ОКС.

После выписки из стационара пациентам были даны подробные рекомендации о необходимости проведения профилактических мероприятий, изменения образа жизни, а также приема всех рекомендованных лекарственных препаратов. Пациенты обследованы повторно через 7+1 месяцев, а затем через 12+2 месяцев. Данные по эффективности контроля ФР в динамике представлены в табл. 2. За время наблюдения наиболее хорошо контролируемый фактор был АГ, приверженность к эффективному контролю которого сохранялась в течение всего периода наблюдения у достоверно большего числа пациентов. Статистически значимо, с высокой долей достоверности (р<0,01) в сравнении с исходными значениями возросло количество пациентов с АГ, достигающих целевые значения АД через 6 месяцев - 62 (49,0%) против 25 (19,8%) исходно

(р<0,01). Однако, с течением времени (при обследовании через 12 месяцев наблюдения) наметилась тенденция к ухудшению контроля АД. За второе полугодие доля больных гипертонией, не достигающих целевые значения АД, возросла на 10,9% (п=14) (р=0,013). Тем не менее, высокая степень достоверности в сравнении с исходными данными при обследовании через год сохранилась [48 (38,1%) против 25 (19,8%) (р<0,01)].

Таблица 1

Распространенности факторов риска ИБС в группе пациентов, перенесших ОКС (п=147). Тендерные различия

Фактор риска Всего Мужчины п=100 (1) Женщины п=47 (2) pl-2

ОХС>4,5 ммоль/л 124(84,4%) 84 (84,0%) 40 (85,1%) 0,536

ХСЛНП>2,5 ммоль/л 124(84,4%) 87 (87,0%) 37 (78,7%) 0,227

Курение 81 (55,1%) 72 (72,0%) 9(19,1%) <0,01

Абдоминальное ожирение 81 (55,1%) 42 (42,0%) 39(82,9%) <0,01

ИМТ>30 61 (41,5%) 32 (32,0%) 29(61,7%) <0,01

АГ 126(85,7%) 79 (79,0%) 47(100,0%) <0,01

Достижение целевых значений АД* 25 (19,8%) 10(12,7%) 15(31,9%) 0,011

Нарушение углеводного обмена (СД, НТГ) 50(34,1%) 29 (29,0%) 21 (44,6%) 0,047

НЬА1(>6,5% ** 42 (84,0%) 26 (89,7%) 16(76,2%) 0,255

Итого 147 (100%) 100(100%) 47(100%)

Примечание: оценка достоверности различий произведена с помощью критерия X2 МакНемара. *- данные представлены для пациентов с АГ; ** - данные представлены для пациентов с нарушением углеводного обмена

Таблица 2

Распространенность модифицируемых ФР ИБС в динамике (через 6 месяцев, через 12 месяцев) в общей группе больных (п=147)

Фактор риска Исходно (1) Через 6 месяцев (2) Через 12 месяцев (3) pl-2 pl-3 р2-3

ОХС> 4,5 ммоль/л 124 (84,4%) 101 (68,7%) 114(77,6%) <0,01 0,112 0,047

хслнп> 2,5 ммоль/л 124 (84,4%) 100(68,0%) 111 (75,5%) <0,01 0,058 0,117

АГ 126 126 126 1 1 1

Достижение целевых значений АД * 25(19,8%) 62 (49,0%) 48 (38,1%) <0,01 <0,01 0,013

Примечание: оценка достоверности различий произведена с помощью критерия X2 МакНемара. *- данные представлены для пациентов с АГ; ** - данные представлены для пациентов с нарушением углеводного обмена

За первые полгода наблюдения достоверно возросло число пациентов, до стигавших целевой уровень ХСЛНП, однако, разница между долями пациентов с рекомендованными значениями уровня ХСЛНП через год и исходно была статистически незначимой.

Такие факторы курение, висцеральное ожирение, ожирение, контроль гликемии не претерпели каких-либо значимых изменений в динамике.

Анализ лекарственной терапии показал недостаточную частоту приема всех групп рекомендованных при выписке препаратов, которая имела тенденцию к снижению в течение годового периода наблюдения (табл. 3). Так, уже через 6 месяцев основными группами назначенных препаратов лечились достоверно меньшее число пациентов (р<0,01). За последующие месяцы наблюдения происходило дальнейшее снижение доли исследуемых, регулярно принимавших назначенные препараты, статистически достоверное для БАБ, статинов, ингибиторов РААС, БКК. Особенно стоит подчеркнуть низкую приверженность к приму статинов. Из 144 больных, которые должны были постоянно лечиться данными препаратами, к концу исследования продолжали их регулярный прием лишь 63 (43,5%) (р<0,01).

Таблица 3

Характеристика медикаментозной терапии при выписке из стационара и в динамике (через 6 месяцев, 12 месяцев) в общей группе больных (п=147)

Препарат Рекомендовано при выписке из стационара (1) Принимали через 6 месяцев (2) Принимали через 12 месяцев (3) pl-2 Р 1-3 Р 2 -3

Аспирин 143 (97,3%) 116(78,9%) 114 (77,6%) <0,01 <0,01 0,815

БАБ 135 (91,8%) 107 (72,8%) 94 (63,9%) <0,01 <0,01 <0,01

Статины 144 (97,9%) 90(61,2%) 63 (42,8%) <0,01 <0,01 <0,01

Блокаторы РААС 129 (87,8%) 108 (73,5%) 96 (65,3%) <0,01 <0,01 <0,01

БКК 52 (35,4%) 39 (26,5 %) 35 (23,8%) <0,01 <0,01 0,625

Диуретики 70(47,6 %) 54 (36,7%) 47 (32,0%) <0,01 <0,01 0,016

Примечание: оценка достоверности различий произведена с помощью критерия X2 МакНемара.

В общей группе обследованных пациентов отмечена довольно-таки высокая эффективность антигипертензивной терапии (54,9% через 6 месяцев) (рис. 2). Значительно ниже процент достижения целевых значений уровня ли-пидов и гликемии пациентами, принимающими медикаментозную терапию. Также заслуживает внимания тот факт, что с течением времени происходило достоверное снижение эффективности антигипертензивного и гиполипидеми-ческого лечения. Доля пациентов, комплаентных к назначенной терапии, также достоверно сократилась за второе полугодие наблюдения.

42,7

36,6 *

22,2

□ Через 6 месяцев

Комплаентные Эффективность Эффективность Эффективность к лечению АГТ ГЛТ ГГТ

Рис. 2 Динамика комплаеитиости и эффективности принимаемой терапии в обшей группе больных, перенесших ОКС

Примечание: АГТ - антигипертензиная терапия, ГЛТ - гиполипидемическая терапия, ГГТ - гипогликемическая терапия.* - р<0,01

Особенности коррекции факторов риска, эффективность приема лекарственной терапии и приверженность к лечению в зависимости от пола и уровня образования.

В последнее время накопилось много информации о том, что существуют половые различия в манифестации и течении ИБС, а также, что традиционные ФР заболевания оказывают в разной степени свое патологическое влияние на мужчин и на женщин [Vaccarino V, Krumholz HM, Berkman LF, 1995; Isomaa В Almgren P, Tuomi T et al, 2001; Cruz I, Catalina S, Jordi R et al, 2008]. Помимо тендерных специфик течения ИБС, по данным крупнейших регистров распространенность ФР, эффективность их коррекции и приверженность к лечению зависит от ряда социально-экономических характеристик, особенно уровня образования и дохода. В связи с этим, следующим этапом нашей работы мы оценили особенности эффективности коррекции ФР и приверженности к рекомендованному лечению в группах, различных по полу и уровню образования. Как видно из табл. 4, значительно большее количество женщин, включенных в исследование, достигали целевые значения АД, хотя и среди мужчин на протяжении всего времени наблюдения доля пациентов, эффективно контролирующих данный фактор, была достоверно выше, чем исходно. Мужчины имели лучшую краткосрочную приверженность к достижению целевых значений липидемии: статистически значимо возросло число больных мужского пола, имеющих через 6 месяцев уровни ОХС менее 4,5 ммоль/л и ХСЛНП менее 2,5ммоль/л. Все группы рекомендованных при выписке лекарственных препаратов (табл. 5) принимались достоверно меньшей долей мужчин уже в течение первых шести месяцев наблюдения. В группе женщин также далеко не все больные принимали назначенное лечение, однако, доля пациенток, прекративших лечиться БАБ,

12

блокаторами РААС, БКК, диуретиками в первые шесть месяцев была статистически незначимой.

Таблица 4

Особенности коррекции факторов риска в динамике через б, через 12 месяцев в группа» мужчин и женщин, перенесших ОКС

Фактор риска Мужчины (п=100) % (п) Женщины (п=47) %(п)

Исходно (1) Через б мес. (2) Через 12 мес. (3) р1-2 р1-3 Исходно (1) Через 6 мес. (2) Через 12 мес. (3) Р1-2 р1-3

ОХС<4,5 ммоль/л 16(16) 34 (34) 23 (23) <0,01 0,108 14,9 (7) 25,5 (12) 21,3(10) 0,227 I

ХСЛНП<2,5 ммоль/л 13(13) 33(33) 25 (25) <0,01 0,06 21,3(10) 29,8 (14) 23,4(11) 0,344 1

Достижение целевого АД* 12,6(10) 40,5 (23) 29,5 (23) <0,01 <0,01 31,9(15) 63,8 (30) 53,2 (25) <0,01 <0,01

Примечание: оценка изменений дискретных переменных в динамике произведена с помощью критерия X2 МакНемара; *- данные представлены для пациентов с АГ

Таблица 5

Особенности приема лекарственной терапии в динамике через б, через 12 _месяцев в группа» мужчин и женщин, перенесших ОКС_

Препарат Мужчины % (п) Женщины % (п)

рекомендовано (1) через 6 мес. (2) через12 мес. (3) р1-2 р1-3 рекомендовано (1) через 6 мес. (2) через 12 мес. (3) р1-2 р1-3

Аспирин 98,0 (98) 79,0 (79) 78,0 (78) <0,01 <0,01 95,7(45) 78,7 (37) 76,6 (36) <0,01 <0.01

БАБ 94,0 (94) 69,0 (69) 60,0(60) <0,01 <0,01 87,2(41) 80,9 (38) 72,3 (34) 0,250 0,016

Сгатины 98,0 (98) 59,0 (59) 41,0 (41) <0,01 <0,01 93,6 (44) 66,0 (31) 46,8 (22) <0,01 <0,01

Блокаторы РААС 83,0 (83) 67,0 (67) 59,0 (59) <0,01 <0,01 91,5 (43) 91,5 (41) 87,2 (37) 0,500 0,031

БКК 25 (25,0) 16,0 (16) 15,0 (15%) <0,01 <0,01 57,4 (27) 48,9 (23) 42,6 (20) 0,125 0.016

Диуретики 43,0 (43) 31,0 (31) 27,0 (27) <0,01 <0,01 57,4 (27) 48,9 (23) 42,5 (20) 0,125 0,016

Примечание: оценка изменений дискретных переменных в динамике произведена с помощью критерия X2 МакНемара; *- данные представлены для пациентов с АГ

Женщины же, по сравнению с мужчинами, на протяжении всего периода наблюдения были достоверно более привержены к назначенной терапии в целом (принимали 80% и боле рекомендованных лекарственных препаратов) 74,5% против 57% через 6 месяцев (р=0,03) и 59,6% против 43% через 12 месяцев (р=0,045), а также имели большую эффективность антигипертензивного лечения [68,3% против 45,9% через 6 месяцев (р<0,01) и 56,4% против 33,3% через 12 месяцев (р<0,01)]. Напротив, большая эффективность гиполипидеми-ческого лечения наблюдалась у мужчин: 42,3% против 25,8% через 6 месяцев (р<0,01) и 34,1% против 18,2% через 12 месяцев (р<0,01).

Как видно из таблиц 6-7 пациенты с высшим образованием имели лучшую краткосрочную приверженность к контролю липидемии, а также приему ингибиторов РААС, БАБ, БКК, диуретиков. За первые полгода наблюдения в данной группе исследуемых число больных с целевыми значениями ОХС, ХСЛНП было достоверно выше, чем исходно, а доля пациентов, прекративших прием вышеуказанных групп препаратов, была статистически незначимой.

Таблица 6

Особенности коррекции факторов риска в динамике через 6,

через 12 месяцев в группах пациентов, перенесших О КС, ___различающихся по уровню образования_

Фактор риска об Пациенты с высшим разованием (п=68), % (п) Пациенты без высшего образования (п=79), % (п)

Исходно (1) через 6 мес. (2) через12 мес. (3) р1-2 р1-3 исходно (1) через 6 мес. (2) через 12 мес. (3) Р1-2 Р1-3

ОХС<4,5 м моль/л 14,7(10) 36,8 (25) 26,5 (18) <0,01 0,077 16,5 (13) 26,6 (21) 19,0 (15) 0,115 0,804

ХСЛНП<2,5 ммоль/л 17,6(12) 39,8 (27) 26,5 (18) 0,012 0,307 13,9 (И) 25,3 (20) 22,8 (18) 0,064 0,189

Достижение целевого АД* 20,7 (12) 60,3 (35) 48,3(28) <0,01 <0,01 17,6(12) 39,7 (27) 29,4 (20) <0,01 0,049

Примечание: оценка изменений дискретных переменных в динамике произведена с помощью критерия X2 МакНемара; *- данные представлены для пациентов с АГ

Среди пациентов, как с наличием высшего образования, так и без него, число лиц, достигавших рекомендованные значения АД в течение всего периода наблюдения, была достоверно больше, чем исходно. Более образованные пациенты в сравнении с больными без высшего образования имели лучшую приверженность к назначенному лечению в течение всего года после перенесенного ОКС [70,6 % против 55,7% (р<0,01) при обследовании через 6 месяцев, и 60,3% против 38,0% - при обследовании через год (р<0,01)], а также большую эффективность антигипертензивной [68,6% против 52,9 % через 6 месяцев (р<0,01), 57,1% против 42,6% через 12 месяцев (р=0,03)] и гиполипидемической [40,8% против 37,1% через 6 месяцев (р<0,01) и 32,5% против 21,7% через 12 месяцев (р=0,045)] терапии.

Таблица 7

Особенности приема лекарственной терапии в динамике через б,

через 12 месяцев в группах пациентов, перенесших ОКС, ___различающихся по уровню образования_

Препарат Пациенты с высшим образованием (п=68), % (п) Пациенты без высшего образования (п=79), % (п)

рекомендовано (1) через 6 мес. (2) через 12 мес. (3) р!-2 р I -3 рекомендовано (1) через 6 мес. (2) через 12 мес. (3) Р1-2 р1-3

Аспирин 98,5 (67) 85,3 (58) 86,8 (59) <0,01 <0,01 96,2 (76) 73,4 (58) 69,6 (55) <0,01 <0,01

БАБ 94,1 (64) 86,8 (59) 79,4 (54) 0,063 <0,01 89,9 (71) 60,8 (48) 50,6 (40) <0,01 <0,01

Статины 95,6 (65) 72,1 (49) 58,8 (40) <0,01 <0,01 97,5 (77) 51,9 (41) 29,1 (23) <0,01 <0,01

Блокаторы РААС 83,4 (57) 79,4 (54) 73,5 (50) 0,250 0,016 87,3 (69) 68,4 (54) 58,2 (46) <0,01 <0.01

БКК 30,9(21) 25,0 (17) 23,5 (16) 0,125 0,063 39,2(31) 27,8 (22) 27,8 (22) <0,01 <0,01

Диуретики 44,1 (30) 35,3 (24) 29,4 (20) 0,031 <0,01 50,6 (40) 38,0 (30) 34,2 (27) <0,01 <0,01

Примечание: оценка изменений дискретных переменных в динамике произведена с помощью критерия Х2МакНемара; *- данные представлены для пациентов с АГ

На заключительном этапе нашей работы с помощью регрессионного анализа оценено влияние 120 различных факторов на приверженность к назначенной терапии. Установлено, что статистически значимо, на протяжении всего периода наблюдения повышали риск некомплаентности мужской пол [ОР 95% 2,0 (1,1-3,9), р=0,047], курение [2,09, ОР 95% 2,09 (1,1-4,0), р=0,028], отсутствие высшего образования [2,48, ОР 95% 2,48 (1,3-4,8), р<0,01], состояние вне брака для мужчин [2,1, ОР 95% 2,1 (1,5-3,70), р=0,038], а также рекомендация для регулярного приема 5 и более лекарственных препаратов [1,7, ОР 95% 1,7 (1,35,9), р=0,03)] (табл. 8). Такие факторы как перенесенный ОИМ, глубина некроза, перенесенная операция реваскуляризации миокарда, состояние вне брака (для женщин) достоверно не влияли на степень приверженности к назначенной терапии.

Среди причин прекращения приема лекарственных препаратов, отмечаемых пациентами, включенными в исследование (к концу первого года наблюдения прекратили принимать, либо принимали без соблюдения рекомендованного режима дозирования хотя бы один из назначенных лекарственных препаратов, 83,7% пациентов) наиболее частыми были забывчивость(32,5%), неже-

15

лание приема большого количества препаратов (24,3%), высокая стоимость лечения (22,0%), нежелание лечиться в принципе (20,3%), так называемые «лекарственные каникулы» (19,5%), побочные эффекты (12,2%), отмена препарата врачом (8,9%). 55,3% (п=68) пациентов отмечали комплексные причины.

Таблица 8

Относительный риск плохой приверженности к приему

лекарственной те| эапии в зависимости от различных < моторов

^акторы —^^^ Р X2 Вальда Р ОР (95% ДИ)

Курение 0,738 4,816 0,028 2,09(1,1-4,0)

Мужской пол 0,670 3,472 0,047 2,0(1,1-3,9)

Отсутствие высшего образования 0,908 7,164 <0,01 2,48(1,3-4,8)

Состояние вне брака (мужчины) 0,981 1,458 0,021 2,1(1,5-3,7)

Рекомендация для регулярного приема 5 и более лекарственных препаратов 0,454 0,507 0,03 1,7(1,3-5,9)

Перенесенный ОИМ в анамнезе 0,452 0,640 0,1 2,3 (0,743)

Перенесенная операция реваскупяризации миокарда 0,365 1,205 0,7 1,4 (0,5-3,2)

Глубина некроза 0,526 0,859 0,65 2,1 (0,5-4,6)

Состояние вне брака (женщины) 0,498 1,240 0,89 1,9(0,7-3,6)

Примечание: прямой пошаговый алгоритм бинарной логистической регрессии с оценкой относительного риска и 95% доверительного интервала

ВЫВОДЫ

1. В группе больных, перенесших острый коронарный синдром, распространенность модифицируемых факторов риска ИБС высока и имеет тендерные особенности. Такие факторы как повышенный уровень ОХС, ХСЛНП, артериальная гипертония, абдоминальное ожирение и нарушение углеводного обмена встречаются у 84,4%, 85,7%, 55,1% и 34,1% пациентов соответственно и достоверно чаще среди женщин. Курят 55,1% пациентов, среди которых статистически значимо больше мужчин.

2. В течение 12 месяцев после перенесенного обострения ИБС, происходит снижение эффективности коррекции ФР, частоты, эффективности приема лекарственной терапии и приверженности к ней. Наиболее хорошо контролируемый ФР на протяжении года после обострения ИБС - АГ. Эффективность коррекции ожирения, висцерального ожирения, курения, контроля гликемии неудовлетворительная. В течение первого полугодия после перенесенного ОКС отмечается достоверное увеличение доли пациентов, достигающих целевые значения липидемии.

3. У пациентов после перенесенного ОКС имеют место тендерные различия в эффективности коррекции ФР ИБС, частоте и эффективности приема лекарственной терапии, а также приверженности к ней. Мужчины на протяжении года после ОКС имеют большую эффективность гиполипидемической терапии, лучшую, в течение шести месяцев после ОКС, приверженность к достижению уровня ХСЛНП менее 2,5 ммоль/л. Женщины лучше контролируют АД, имеют большую эффективность и частоту использования гипотензивных препаратов, более комплаентны к назначенной терапии.

4. В группе пациентов, перенесших ОКС, имеют место различия в эффективности коррекции ФР ИБС, частоте и эффективности приема лекарственной терапии, а также приверженности к ней в зависимости от уровня образования. Пациенты, имеющие высшее образование, в течение шести месяцев после обострения ИБС имеют лучшую приверженность к приему БАБ, блокаторов РА-АС, БКК и лучшие показатели достижения целевых значений ХСЛНП. Более образованные больные эффективнее принимают антигипертензивную, гиполипидемическую терапию, а также более привержены к назначенной терапии.

5. Курение, мужской пол, отсутствие высшего образования, состояние вне брака (мужчины), а также рекомендация для регулярного приема пяти и более лекарственных препаратов достоверно ухудшают приверженность к лечению.

6. Такие факторы как перенесенный ОИМ в анамнезе, глубина некроза, перенесенная операция реваскуляризации миокарда, состояние вне брака (женщины) не оказывают достоверного влияния на приверженность к назначенной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения эффективности коррекции факторов риска ИБС среди пациентов, перенесших ОКС, необходимо проводить интенсивные образовательные программы, как на стационарном, так и на этапе первичного звена здравоохранения, уделяя особое внимание таким наиболее тяжело корригируемым факторам, как курение, ожирение, абдоминальное ожирение, нарушение углеводного обмена.

2. С целью повышения эффективности образовательных программ, направленных на снижение распространенности модифицируемых ФР ИБС, а также повышение приверженности к рекомендованной лекарственной терапии, целесообразно использовать дифференцированный подход, разделяя пациентов по тендерному фактору и уровню образования.

3. При работе с пациентами после ОКС необходимо учитывать такие факторы как курение, мужской пол, отсутствие высшего образования, состояние вне брака (мужчины), а также рекомендация для регулярного приема пяти и более лекарственных препаратов, как факторы, увеличивающие риск плохой комплаентно-сти к рекомендованной лекарственной терапии.

4. Активный контроль эффективности и приверженности больных ИБС к лечению на поликлиническом этапе терапии целесообразно проводить в виде диспансерного осмотра с использованием анкетного метода не менее 1 раза в 6 месяцев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Распространенность основных факторов риска ИБС среди пациентов, перенесших острый коронарный синдром (ОКС) / Ефанов А.Ю. // Материалы 43-й Всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых ученых. «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации». - Тюмень, 2009. - С. 91-92.

2. Основные модифицируемые факторы риска ИБС у больных острым коронарным синдромом / Ефанов А.Ю. Низамова Д.Ф., До-роднева Е.Ф., Шалаев C.B. // Конгресс терапевтов «Урал-2009». -Тюмень, 2009. - С. 53.

3. Распространенность основных модифицируемых факторов риска ишемической болезни сердца среди больных острым коронарным синдромом, проживающих на территории Тюменской области. Приверженность к терапии / Ефанов А.Ю., Низамова Д.Ф. // Четвертый национальный конгресс терапевтов (XX съезд российских терапевтов). - Москва, 2009. - С. 89-90.

4. Эффективность коррекции модифицируемых факторов риска ИБС среди больных, перенесших острый коронарный синдром. Приверженность к терапии. / Ефанов А.Ю., Низамова Д.Ф., До-роднева Е.Ф., Шалаев С.В // Материалы «Человек и лекарство. Урал-2010». - Тюмень, 2010. - С. 80.

5. Эффективность коррекции модифицируемых факторов риска ИБС среди больных, перенесших острый коронарный синдром (ОКС). Приверженность к терапии / Ефанов А.Ю., Шалаев С.В. // Материалы Всероссийского научно-образовательного форума Профилактическая кардиология 2010. - Москва, 2010. - С. 52-53.

6. Приверженность пациентов, перенесших острый коронарный синдром, к модификации образа жизни, а также приему основных групп медикаментозных препаратов / Ефанов А.Ю. // Сборник материалов окружной научно-практической конференции «Проект Югра-Кор в рамках реализации национального проекта в сфере здравоохранения на территории Ханты-Мансийского автономного округа-Югры». - Сургут, 2010 С. 37-40.

7. Spreading of main IHD modifiable risk factors in patients after acute coronary syndrome, living on the territory of Tyumen region / A.Y. Efanov, D.F. Nizamova, E.F. Dorodneva, I.V. Medvedeva, S.V. Shalaev // 20-th European meeting on hypertension. Scientific programme. - Oslo, 2010. Poster session 19 epidemiology of hypertension and metabolic disorders 2. - P.- 270.

8. Arterial Hypertension control in the extreme north population of employable age / A.U. Efanov, I.M. Petrov, S.S. Bagisheva, T.T. Tat-ueva, E.V. Kovalenko, I.N. Vasilyeva, I.V. Medvedeva II 20-th European meeting on hypertension. Scientific programme. - Oslo, 2010. Poster session 34 obesity and metabolic syndrome. - P. 418

9. * Эффективность коррекции основных модифицируемых факторов риска ИБС, приверженность терапии больных, перенесших обострение ИБС /Ефанов А.Ю., Низамова Д.Ф., Дороднева Е.Ф., Шалаев С.В. // Медицинская наука и образование Урала . - 2010. - № 3. - С. 15-18.

10. * Эффективность немедикаментозной коррекции массы тела и объема талии среди больных, перенесших обострение ИБС // Ни-замова Д.Ф., Ефанов А.Ю., Дороднева Е.Ф., Шалаев С.В. // Медицинская наука и образование Урала. - 2010. - № 4. - С. 31-35

11. Тендерные различия в эффективности коррекции модифицируемых факторов риска среди пациентов, перенесших обострение ишемической болезни сердца (результаты проспективного наблюдения) // Ефанов А.Ю., Ефанов Ю.М. // Сборник материалов окружной научно-практической конференции с международным участием «Развитие кардиологической помощи в ХМАО-ЮГРЕ: от факторов риска до высоких технологий» Сургут, 2011 С. 58-61

12. Effectiveness of main ischemic heart disease risk factor control in patients after acute coronary syndrome, their compliance to therapy. Prospective survey. / A.Y. Efanov, S.V. Shalaev //21 st European meeting on hypertension and cardiovascular prevention. Poster session presentation. Final prgramme. - Milan, 2011. - P. 134. Journal of Hypertension. - Vol. 29. - e-Supplement A. - June 2011.

13. * Тендерные различия в эффективности коррекции факторов риска и приверженности к приему рекомендованной лекарственной терапии среди больных, перенесших острый коронарный синдром / Ефанов А.Ю., Низамова Д.Ф., Дороднева Е.Ф., Медведева И.В., Шалаев С.В. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - № 7 (4). - С. 463-467.

* - работы, опубликованные в изданиях, рецензируемых ВАК РФ.

ОСНОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

NYHA - New York Heart Association

WHO - World Heart Organization

АГ - Артериальная гипертония

АД - Артериальная гипертония

БАБ - Бетаадреноблокаторы

БКК - Блокаторы кальциевых каналов

ИБС - Ишемическая болезнь сердца

ИМТ - Индекс массы тела

ЛНП - Липопротеиды низкой плотности

ОИМ - Острый инфаркт миокарда

ОКС - Острый коронарный синдром

ОХС - Общий холестерин

РААС - Ренин-ангиотензин-альдостероновая система

СД - Сахарный диабет

ССЗ - Сердечно-сосудистые заболевания

ТБКА - Транслюминарная балонная коронароангиопластика

ТГ - Триглицериды

ФР - Фактор риска

ХС - Холестерин

ДЛЯ ЗАМЕТОК

ЕФАНОВ Алексей Юрьевич

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОРРЕКЦИИ основных МОДИФИЦИРУЕМЫХ ФАКТОРОВ РИСКА ИБС У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ (ПРОСПЕКТИВНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 18.11.2011 г Формат 60x80/16. Печ. л. 1,0. Печать ризограф. Тираж 100. Зак. № 822

Типиграфия ООО «Печатник», лицензия ПД № 17-0027 Тюмень, ул. Республики, 148 корп. Уг. Тел. (3452) 20-21-91, тел./факс (3452) 32-13-86

Актуальность темы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является самой распространенной причиной смерти населения экономически развитых стран и, согласно прогнозу, составит ведущую причину смертности населения в развивающихся странах к 2020 г. [Murray C.J. et al., 1997]. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) ежегодно уносят 16,7 миллионов жизней в мире [WHO World Health Report, 2003]. В Российской Федерации ситуация в отношении ССЗ остается неблагоприятной, несмотря на отмечающуюся в последние годы тенденцию к стабилизации и даже снижению смертности: по данным Федеральной службы государственной статистики смертность от болезней системы кровообращения в 2005 году составила 908, а в 2008 году - 835,5 на 100000 населения [Российский . статистический ежегодник, 2009]. Коэффициенты смертности от ССЗ в нашей стране являются одними из самых высоких в Европе: смертность от ИБС среди мужчин моложе 65 лет в 2005 году составляла в Росси 242 случая на 100000 соответствующего населения. Это не только гораздо больше, чем в среднем по странам Европейского региона (99 на 100000 населения), но и значительно превышает аналогичный показатель во многих странах постсоветского пространства [European Cardiovascular disease statistics, 2008 edition. Health economics Research centre, Department of Public Health, University of Oxford].

В настоящее время концепция терапии больных ИБС включает в себя два основных направления, обозначенных как вторичная профилактика дальнейшего прогрессирования заболевания и смерти больных, и симптоматическое лечение, направленное на улучшение качества жизни [Gibbons R.J. et al. 1999; Gibbons R.J., Abrams J. et al. 2002]. Именно с целенаправленной активной работой в отношении вторичной профилактики ИБС большинство авторов связывают тенденцию к снижению смертности от ССЗ в развитых Европейских странах [37; 117].

Вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний, в первую очередь ишемической болезни сердца, является основополагающим звеном лечения данной категории больных и строится на основании современной концепции о факторах риска (ФР). Впервые о ФР стали говорить в связи с результатами Фремингемского исследования, проведенного в США. Так, было установлено, что повышенный уровень холестерина, АГ и курение являются основными факторами, ассоциированными с развитием ИБС. Позднее эти данные были подтверждены другими исследователями (Ахметели М.А., 1982; Перова Н.В., 1996; Law M.R. et al, 1997; 4S study Group, 1994). В недавно завершившемся исследовании INTERHEART установлена взаимосвязь 9 модифицируемых ФР с частотой развития первого ИМ. Было установлено, что курение, гиперхолестеринемия, АГ, СД, абдоминальное ожирение, недостаточное употребление овощей и фруктов, низкая физическая активность, полный отказ от употребления алкоголя, и психосоциальные факторы ответственны за 90% всех случаев ОИМ, независимо от географического региона и принадлежности к этнической группе (Yusuf s et al., 2004). Экспертами ВОЗ выделены факторы, достоверно повышающие смертность, которые можно расположить порядке степени их влияния на общую смертность: АГ, гиперхолестеринемия, курение, СД, ожирение и их комбинация. Все они ответственны за >75% всей сердечно-сосудистой смертности в мире (World Health Organization. The World Health Report, 2006). Вышеперечисленные факторы относятся к модифицируемым, и именно они представляют огромный интерес в свете профилактической борьбы против эпидемии ССЗ. Наличие каждого из ФР, и особенно их сочетание, способно увеличить риск развития ИБС, а также смерти от нее в значительной мере, а эффективный контроль данных факторов - является протективной мерой, снижающей заболеваемость и смертность.

Вторичная профилактика и адекватный контроль ФР невозможна без регулярного использования лекарственных препаратов, доказавших свою эффективность в многочисленных клинических испытаниях. Так, всем пациентам с установленным диагнозом ИБС показано назначение препаратов по списку «ABCD» (антиагреганты, БАБ, статины, ингибиторы РААС) при отсутствии явных противопоказаний. Однако, несмотря на то, что имеются четкие рекомендации, регламентирующие данное назначение с целью профилактики развития и прогрессирования ССЗ, результаты многих исследований свидетельствуют о недостаточном использовании основных групп препаратов пациентами с ИБС. Разрыв между контролируемыми клиническими испытаниями и реальной клинической практикой обусловлен рядом причин социально-экономического и медицинского характера. Среди них определяющее значение имеют недостаточное внимание пациентов к своему здоровью, несоблюдение самими врачами современных принципов лечения ССЗ и низкая приверженность больных к выполнению рекомендаций врачей. Низкая приверженность к лечению в последнее время рассматривается многими экспертами как самостоятельный ФР развития и прогрессирования ИБС и цереброваскулярных заболеваний, а низкая приверженность к лечению ИБС -как фактор риска неблагоприятных исходов и смерти [132; 185].

Большую актуальность в последние годы приобрели исследования, посвященные динамике распространенности модифицируемых ФР ССЗ, а также эффективности их медикаментозного и немедикаментозного контроля в различных странах и регионах. В этой связи интересными выглядят результаты крупного Европейского проекта EURO ASPIRE III (European Action on Secondary Prevention Through Intervention to Reduce Events), в котором приняли участие более 13 тысяч пациентов из 22 стран, включая Россию [162]. В данном исследовании изучены особенности распространения модифицируемых ФР ИБС, а также частота приема лекарственной терапии в Европе в целом и отдельно странах-участниках. Так, при сравнительном анализе установлены определенные различия между когортой российских пациентов и больными из других стран, что позволит определить соответствующие меры для улучшения качества профилактики ССЗ. Внутри самой же Российской Федерации недостаточно исследований, посвященных изучению региональной динамики и тенденциям в распространенности ФР, а также степени приверженности и частоте приема пациентами с ИБС лекарственной терапии. Это диктует необходимость изучения эпидемиологической ситуации в отдельных областях, так как именно такой подход позволит создать научно-обоснованную базу для проведения превентивных мероприятий в отдельно взятых регионах и разработать методы оптимизации и вторичной профилактики ИБС.

Цель исследования: в ходе проспективного годового наблюдения через 6 и через 12 месяцев оценить эффективность коррекции модифицируемых факторов риска у больных, перенесших острый коронарный синдром, частоту приема основных групп лекарственных препаратов, ее эффективность, а также приверженность к рекомендованной медикаментозной терапии.

Задачи исследования.

1. У пациентов, перенесших обострение ИБС, оценить распространенность основных модифицируемых ФР, а также частоту и эффективность приема основных групп лекарственных препаратов.

2. В ходе годового проспективного наблюдения через 6 и через 12 месяцев оценить эффективность контроля модифицируемых ФР, частоту и эффективность приема основных рекомендованных лекарственных препаратов среди пациентов, перенесших острый коронарный синдром.

3. В группе пациентов, перенесших обострение ИБС, определить влияние тендерных особенностей и уровня образования на эффективность контроля модифицируемых ФР, частоту и эффективность приема рекомендованных лекарственных препаратов.

4. В процессе годового проспективного наблюдения через 6 и через 12 месяцев оценить приверженность пациентов после перенесенного обострения ИБС к назначенной лекарственной терапии и определить факторы на нее влияющие.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Среди пациентов, перенесших острый коронарный синдром, наблюдается высокая распространенность модифицируемых ФР ИБС, которая имеет тендерные различия.

2. Женщины в течение года после перенесенного обострения ИБС склонны к лучшему контролю АД, более комплаентны к рекомендованной лекарственной терапии. Мужчины в первые 6 месяцев после обострения ИБС более привержены к достижению целевых значений липидемии.

3. Пациенты с высшим образованием более комлаентны к назначенной терапии на протяжении 12 месяцев после перенесенного обострения ИБС, в первые полгода лучше достигают целевые значения ОХС, ХСЛНП.

4. Значимо увеличивают риск плохой приверженности к назначенной лекарственной терапии такие факторы, как курение, мужской пол, отсутствие высшего образования, состояние вне брака (для мужчин), рекомендация 5 и более лекарственных препаратов.

Научная новизна. В ходе исследования установлено, что среди пациентов, перенесших обострение ИБС, проживающих на территории Тюменской области, исходно была зарегистрирована высокая распространенность основных модифицируемых факторов риска, которая имела тендерные различия. Такие факторы как повышенный уровень ОХС, ХСЛПНП, артериальная гипертония, абдоминальное ожирение и нарушение углеводного обмена достоверно чаще встречались среди женской популяции больных. Курение, выявляемое у большей половины исследуемых, значимо чаще встречалось среди мужчин. При анализе исходной лекарственной терапии у больных ИБС, продемонстрирована недостаточная частота применения основных групп препаратов.

В ходе проспективного наблюдения установлено, что АГ являлась наиболее хорошо коррелируемым фактором риска, приверженность к эффективному контролю которой сохранялась в течение 12 месяцев наблюдения значимо большей долей пациентов, чем исходно. Эффективно контролировали липидемию достоверно большее число пациентов, чем исходно, только в первые

6 месяцев наблюдения. Доля больных, контролирующих такие факторы, как абдоминальное ожирение, курение и нарушения углеводного обмена за период наблюдения значимо не изменилось.

При анализе различий в эффективности коррекции ФР, а также частоты приема основных групп лекарственных препаратов в зависимости от пола и уровня образования установлено, что в группе женщин с ИБС а также пациентов с высшим образованием, на протяжении всего периода наблюдения отмечено достоверно большее число исследуемых, удовлетворительно приверженных (принимающих более 80% рекомендованных препаратов в дозировке не менее 80 % от должного [34; 90; 146; 149]) к назначенной терапии. В мужской популяции, также как и в группе более образованных пациентов, зарегистрированы достоверно лучшие краткосрочные показатели достижения целевых значений уровня, липидов крови. Однако во всех группах наихудшая приверженность была отмечена к приему гиполипидемических препаратов.

При анализе эффективности принимаемой терапии показано, что на протяжении всего периода наблюдения женщины имели большую эффективность антигипертензивной терапии, мужчины - гиполипидемической. Пациенты с ИБС и высшим образованием отмечали значимо большую эффективность гиполипидемической и антигипертензивной терапии. Однако во всех обследуемых группах в течение времени отмечено достоверное снижение эффективности антигипертенизивной, гиполипидемической терапии, а также числа комплаентных к лечению пациентов.

Практическая значимость. Полученные в результате проспективного наблюдения данные, касающиеся эффективности коррекции факторов риска ИБС и приверженности к лечению, диктуют необходимость оптимизации ведения профилактической работы среди пациентов после перенесенного ОКС. Позволяют в рамках вторичной профилактики ИБС, с целью увеличения ее эффективности, более дифференцированно подходить к разработке и проведению индивидуальных и групповых образовательных программ для пациентов, перенесших ОКС, с учетом влияния тендерных различий, а также уровня образования на эффективность достижения целевых значений ФР и приверженность к назначенной терапии.

При проведении образовательных программ, санитарно-просветительных мероприятий важно уделять особое внимание таким наиболее плохо модифицируемым факторам, как курение, избыточный вес, висцеральное ожирение, нарушение углеводного обмена. При работе с пациентом после перенесенного ОКС для прогнозирования плохой приверженности, а, следовательно, и невысокого результата проводимой терапии важно учитывать такие факторы как курение, мужской пол, наличие высшего образование, семейное положение (особенно для мужчин), количество рекомендованных для регулярного прима препаратов.

выводы

1. В группе больных, перенесших острый коронарный синдром, распространенность модифицируемых факторов риска ИБС высока и имеет тендерные особенности. Такие факторы как повышенный уровень ОХС, ХСЛНП, артериальная гипертония, абдоминальное ожирение и нарушение углеводного обмена встречаются у 84,4%, 85,7%, 55,1% и 34,1% пациентов соответственно и достоверно чаще среди женщин. Курят 55,1% пациентов, среди которых статистически значимо больше мужчин.

2. В течение 12 месяцев после перенесенного обострения ИБС, происходит снижение эффективности коррекции ФР, частоты, эффективности приема лекарственной терапии и приверженности к ней. Наиболее хорошо контролируемый ФР на протяжении года после обострения ИБС - АГ. Эффективность коррекции ожирения, висцерального ожирения, курения, контроля гликемии неудовлетворительная. В течение первого полугодия после перенесенного ОКС отмечается достоверное увеличение доли пациентов, достигающих целевые значения липидемии.

3. У пациентов после перенесенного ОКС имеют место тендерные различия в эффективности коррекции ФР ИБС, частоте и эффективности приема лекарственной терапии, а также приверженности к ней. Мужчины на протяжении года после ОКС имеют большую эффективность гиполипидемической терапии, лучшую, в течение шести месяцев после ОКС, приверженность к достижению уровня ХСЛНП менее 2,5 ммоль/л. Женщины лучше контролируют АД, имеют большую эффективность и частоту использования гипотензивных препаратов, более комплаентны к назначенной терапии.

4. В группе пациентов, перенесших ОКС, имеют место различия в эффективности коррекции ФР ИБС, частоте и эффективности приема лекарственной терапии, а также приверженности к ней в зависимости от уровня образования. Пациенты, имеющие высшее образование, в течение шести месяцев после обострения ИБС имеют лучшую приверженность к приему БАБ, блокаторов РААС, БКК и лучшие показатели достижения целевых значений ХСЛНП. Более образованные больные эффективнее принимают антигипертензивную, гиполипидемическую терапию, а также более привержены к назначенной терапии.

5. Курение, мужской пол, отсутствие высшего образования, состояние вне брака (мужчины), а также рекомендация для регулярного приема пяти и более лекарственных препаратов достоверно ухудшают приверженность к лечению.

6. Такие факторы как перенесенный ОИМ в анамнезе, глубина некроза, перенесенная операция реваскуляризации миокарда, состояние вне брака (женщины) не оказывают достоверного влияния на приверженность к назначенной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения эффективности коррекции факторов риска ИБС среди пациентов, перенесших ОКС, необходимо проводить интенсивные образовательные программы, как на стационарном, так и на этапе первичного звена здравоохранения, уделяя особое внимание таким наиболее тяжело корригируемым факторам, как курение, ожирение, абдоминальное ожирение, нарушение углеводного обмена.

2. С целью повышения эффективности образовательных программ, направленных на снижение распространенности модифицируемых ФР ИБС, а также повышение приверженности к рекомендованной лекарственной терапии, целесообразно использовать дифференцированный подход, разделяя пациентов по тендерному фактору и уровню образования.

3. При работе с пациентами после ОКС необходимо учитывать такие факторы как курение, мужской пол, отсутствие высшего образования, состояние вне брака (мужчины), а также рекомендация для регулярного приема пяти и более лекарственных препаратов, как факторы, увеличивающие риск плохой комплаеитиости к рекомендованной лекарственной терапии.

4. Активный контроль эффективности и приверженности больных ИБС к лечению на поликлиническом этапе терапии целесообразно проводить в виде диспансерного осмотра с использованием анкетного метода не менее 1 раза в 6 месяцев.