Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Эффективность комплексного лечения травматического остеомиелита нижней челюсти с применением эфферентных методов

На правахрукописи

КИРПИЧНИКОВ Михаил Викторович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТАНИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЭФФЕРЕНТНЫХ МЕТОДОВ

14.00.21 - стоматологая

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кацдцдата медицинских наук

Волгоград -2004

Работа выполнена в Волгоградском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Е.В. Фомичёв

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор О.В. Островский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.Ф. Бизяев

доктор медицинских наук, профессор А.В. Лепилин

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский клинический институт.

Защита состоится "_" декабря 2004 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д.208.008.03 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "_" ноября 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Л. Д. Вейсгейм

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

92.1 301

Актуальность проблемы.

Повышение эффективности лечения травматического остеомиелита нижней челюсти (ТОНЧ) продолжает оставаться одной из актуальных проблем че-люстно-лицевой хирургии.

Клиническая картина ТОНЧ в современных условиях претерпела значительные изменения - увеличился удельный вес больных с торпидным атипичным течением заболевания, когда традиционное лечение не приводит к купированию гнойно-воспалительного процесса в костной ткани и заболевание приобретает длительный торпидный характер с периодическими обострениями. При этом наблюдается прогрессирующая деструкция кости, порой значительных размеров, которая требует повторных оперативных вмешательств, вплоть до костной пластики. Все это диктует необходимость поиска новых методов и средств патогенетической терапии в комплексном лечении ТОНЧ.

Одной из основных причин затяжного и атипичного течения гнойно-воспалительных заболеваний является интоксикация организма эндогенными метаболитами (Н.А. Беляков, М.Я. Малахова, 1994; К.А. Лебедев с соавт., 1995). При ТОНЧ, как правило, наблюдается хроническая эндогенная интоксикация (ЭИ), когда клинические проявления развиваются на фоне истощения и дезинтеграции компенсаторных механизмов (Е.В. Фомичёв, 1999; Т.Г. Робустова, 2000).

В связи с тем, что «традиционные» методы дезинтоксикационного лечения, проводимые на фоне развившегося синдрома хронической ЭИ, часто не в состоянии ни нормализовать нарушения гомеостаза, ни вывести из организма патологические продукты, особое значение приобретают методы эфферентной терапии, направленные на элиминацию экзо- и эндогенных токсичных субстанций и соответствующую коррекцию гомеостаза организма.

В последние годы для этих целей широко используются методы физико-химической медицины: непрямое электрохимическое окисление крови (НЭХОК) и внутривенное лазерное облучение крови (БЛОК), высокая эффективность которых в купировании эндотоксикоза была подтверждена при самых разных, в том числе и хирургических стоматологических заболеваниях (А.С. Забелин, 1991-1997; ЭА Петросян, 1991; ИГ. Дуткевич, А.В. Марченко, 1993; В.К. Гостищев, КМ. Федоровский, 1994; Ю.Н. Белокуров с соавт., 2000).

Исходя из вышесказанного, представляется весьма перспективным применение БЛОК и НЭХОК для лечения эндогенной интоксикации у больных травматическим остеомиелитом нижней челюсти.

Настоящая работа выполнена в рамках Отраслевой научно-исследовательской программы «Профилактика хронизации острых и лечение атипично текущих гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области» и включена в план НИР Волгоградского государственного медицинского университета. Тема утверждена Ученым Советом ВолГМУ (протокол № 4 от 10 мая 2000 г.).

'ОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ

мммти*

Цель исследования.

Повышение эффективности лечения травматического остеомиелита нижней челюсти путем включения в комплексную терапию внутривенного лазерного облучения крови и непрямого электрохимического окисления крови.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения травматического остеомиелита нижней челюсти в современных условиях.

2. Разработать комплекс лабораторных показателей для диагностики и биохимического мониторинга эндогенной интоксикации у больных ТОНЧ.

3. Определить клиническую эффективность ВЛОК и НЭХОК в комплексном лечении травматического остеомиелита нижней челюсти.

4. Изучить динамику биохимических показателей эндогенной интоксикации у больных ТОНЧ при традиционном лечении и при включении в комплексную терапию эфферентных методов.

5. Провести сравнительную оценку эффективности комплексного лечения ТОНЧ с применением различных методов эфферентной терапии.

Научная новизна.

В результате проведенных исследований изучены особенности клинического течения травматического остеомиелита нижней челюсти в современных условиях. Впервые была показана этиопатогенетическая роль хронической эндогенной интоксикации в развитии ТОНЧ, разработан комплекс наиболее информативных клинико-лабораторных и биохимических тестов, позволяющий выявлять уровень эндогенной интоксикации у больных ТОНЧ.

Выраженность эндогенной интоксикации была положена в основу дифференцированного назначения различных методов эфферентной терапии.

Впервые была изучена эффективность внутривенного лазерного облучения и непрямого электрохимического окисления крови в комплексной терапии травматического остеомиелита нижней челюсти. Анализ клинических проявлений и биохимический мониторинг ЭИ позволил проводить оценку лечебного эффекта применяемых методов в динамике. Показано, что оптимальные результаты лечения получены при комбинированном применении ВЛОК и НЭХОК.

Практическое значение работы.

Установлено, что в настоящее время ТОНЧ характеризуется длительным торпидным течением с частыми обострениями и прогрессирующей деструкцией костной ткани, что требует неоднократных оперативных вмешательств.

Разработанный и внедренный в клиническую практику комплекс клинических, лабораторных и биохимических тестов позволил верифицировать и осуществлять мониторинг эндогенной интоксикации у больных ТОНЧ.

Выявленная у данных пациентов хроническая эндогенная интоксикация обусловила необходимость включения в схему комплексного лечения ТОНЧ ме-

тодов эфферентной терапии: непрямого электрохимического окисления крови и внутривенного лазерного облучения крови.

Показана высокая клиническая эффективность использования в комплексной терапии ТОНЧ внутривенного лазерного облучения крови и комбинированного применения БЛОК и НЭХОК.

Внедрение в практику.

Разработанные диагностический и лечебный алгоритмы внедрены и используются в клинической практике отделения челюстно-лицевой хирургии Волгоградской ОКБ № 1 и челюстно-лицевого отделения МУ «Клиническая больница № 1» г. Волгограда.

Результаты работы используются на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и на кафедре теоретической и клинической биохимии ВолГМУ в лекционных курсах, семинарах и практических занятиях для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов, на циклах усовершенствования для челюстно-лицевых хирургов и хирургов-стоматологов г. Волгограда и Волгоградской области.

Апробация работы.

Основные результаты работы докладывались и обсуждались на 57, 58, 59, 60 , 62-й итоговых научных конференциях студентов и молодых ученых ВолГМУ, Волгоград, 1999-2004 гг.; «International conference of Maxillofacial Surgeons and Surgeons Stomatologists of Armenia», Yerevan, 2000 г.; VI съезде Стоматологической ассоциации России, Москва, 2000 г.; Научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в медицине», Курган, 2000 г.; Российском научном форуме с международным участием «Стоматология на пороге третьего тысячелетия», Москва, 2001т.; П-ой Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке», Москва, 2001 г.; 52-й научной сессии Волгоградской медицинской академии, 2001 г.; Научной конференции, посвященной 40-летию стоматологического факультета ВМА, Волгоград, 2001 г.; Всероссийской научной конференции «Биохимия - медицине», Санкт-Петербург, 2002 г.; Всероссийской конференции «Проблемы медицинской энзимологии», Москва, 2002 г.; Межрегиональной конференции биохимиков Урала, Западной Сибири и Поволжья «Биохимия: от исследования молекулярных механизмов - до внедрения в клиническую практику и производство», Оренбург, 2003 г.; Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии», посвященной 120-летию со дня рождения А.И. Евдокимова, Москва, 2003 г.; Ш-й Всероссийской конференции амбулаторных хирургов-стоматологов, Волгоград, 2003 г.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, научно-практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 198 источников отечественной и 75 - зарубежной литературы. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 10 рисунками.

Положения, выносимые на защиту:

1. Одной из важных причин атипичного торпидного клинического течения ТОНЧ в современных условиях является хроническая эндогенная интоксикация, что явилось основанием для включения в комплексную терапию этого заболевания эфферентных методов лечения.

2. Включение в комплексную терапию ТОНЧ таких методов как ВЛОК и НЭХОК способствует значительно более быстрой, чем при традиционной схеме лечения, нормализации биохимических маркеров эндогенной интоксикации. При этом повышается эффективность лечения больных, сокращаются сроки их пребывания в стационаре, уменьшается количество осложнений и случаев рецидивов заболевания.

3. Комбинированное применение ВЛОК и НЭХОК в комплексном лечении травматического остеомиелита нижней челюсти обладает наибольшей клинической эффективностью.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Для выполнения поставленной цели работы в период с 1999 по 2003 гг. в клинике хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ВолГМУ нами было проведено обследование и лечение 67 пациентов с ТОНЧ.

Все пациенты были мужского пола, их возраст составлял от 18 до 64 лет (средний возраст 39,4 ± 1,3 лет). Большинство больных (68,7%) было в возрасте от 25 до 45 лет. Длительность заболевания составляла от 1,5 месяцев до 2,5 лет.

Критериями включения в исследование служили: наличие у пациента клинически установленного и рентгенологически подтвержденного диагноза «Травматический остеомиелит нижней челюсти»; необходимость в проведении операции секвестрнекрэктомии; согласие пациента.

Из исследования исключались пациенты с сопутствующей патологией, которая могла оказывать влияние на клиническую картину болезни и результаты лечения. Все сопутствующие хронические заболевания были в состоянии ремиссии не менее 3 месяцев.

По характеру проведенной терапии обследованные больные были разделены на 2 группы: первую (контрольную) - 27 человек (средний возраст 40,2 ± 2,1 лет), лечение которых проводили традиционными методами, и вторую (ос-

новную) - 40 человек (средний возраст 38,9 ±1,6 лет), лечение которых дополняли методами эфферентной терапии.

В основной группе были выделены три подгруппы: 2а - 13 человек, в комплексном лечении которых применяли непрямое электрохимическое окисление крови (НЭХОК); 2 6-13 человек, лечение которых осуществлялось с применением внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК); 2в - 14 человек, в лечении которых применяли сочетание ВЛОК и НЭХОК.

Распределение пациентов по клиническим группам проводилось по методу простой рандомизации.

Для определения региональных показателей нормы была обследована группа (34 человека) практически здоровых лиц - добровольцев мужского пола из числа сотрудников кафедры и клиники, пациентов, госпитализировавшихся для плановых эстетических и реконструктивных операций. Доноры с существенными отклонениями в общеклинических и биохимических анализах крови из исследования исключались. Возраст обследованных составлял от 22 до 59 лет, средний возраст - 39,2 ± 1,8 лет.

Сформированные группы достаточно репрезентативны и сопоставимы между собой по возрастному составу.

Программа обследования пациентов, поступивших в стационар с ТОНН, была стандартизирована и включала в себя оценку и анатиз динамики клинических проявлений, комплекс лабораторных исследований. Местная клиническая картина заболевания дополнялась данными рентгенологического исследования.

Общепринятые лабораторные исследования (клинический анализ крови, определение группы крови и Rh, анализы на ВИЧ, RW, HbsAg, HCV, общий анализ мочи) проводили в клинической лаборатории Волгоградской ОКБ № 1. По показаниям определяли уровень глюкозы в сыворотке крови, проводили ряд других исследований.

Для определения уровня хронической эндогенной интоксикации, на основании данных общего анализа крови и результатов клинического обследования, производили расчет ряда интегральных показателей (индексов) интоксикации: лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по оригинальной формуле Я.Я. Кальф-Калифа (1941), гематологического показателя интоксикации (ГПИ) по B.C. Васильеву (1983), пульсо-лейкоцитарно-температурного индекса интоксикации (ПЛТИИ) по С.Д. Химич (1992), гематологического индекса интоксикации (ГИИ) по Г.Н. Карабанову (1993).

Оценку характера и выраженности хронической ЭИ проводили также на основании разработанного нами совместно с кафедрой теоретической и клинической биохимии ВолГМУ комплекса биохимических тестов. Для оценки выраженности токсемии определяли уровень молекул средней массы (МСМ) в плазме крови спеюрофотометрическим методом по Н.И. Габриэлян (1981), содержание диеновых конъюгатов и диенкетонов модифицированным методом Z. Placer et al. (1976), содержание малонового диальдегида (МДА) модифицированным методом И.Д. Стальной (1977), М. Mihara, M. Uchiyama (1978). Для оценки степени мембранных повреждений определяли величину

сорбционной способности эритроцитов (ССЭ) по АЛ. Тогайбаеву (1988). Общую антиоксидантную активность (ОАА) плазмы крови определяли модифицированным методом P. Prieto et al. (1999), активность супероксиддисмутазы (СОД) в сыворотке и эритроцитах периферической крови - методом В.А. Костюк с соавт. (1990), активность каталазы в сыворотке и эритроцитах крови - методом М.А. Королюк с соавт. (1988).

Материалом для биохимического исследования служила сыворотка крови и эритроциты больных и доноров. Все анализы проводили при поступлении (за 2-3 дня до планового оперативного вмешательства), через 34 и 7 суток после операции.

При поступлении в стационар больным ТОНЧ при наличии подвижности отломков проводили под местным, обезболиванием их репозицию и иммобилизацию нижней челюсти назубными проволочными шинами с зацепными крючками и межчелюстной резиновой тягой, восстанавливали прикус. При наличии зуба в щели перелома он удалялся, лунку ушивали кетгутом, по показаниям проводили санацию полости рта. Операцию секвестрнекрэктомии проводили по общепринятой методике с одновременным иссечением свищей. Костную полость заполняли остеокондуктивными средствами.

Все пациенты получали традиционное комплексное лечение, включавшее в себя антибактериальные, противовоспалительные, антигистаминные препараты, анальгетики, препараты кальция, витамины, физиотерапевтическое лечение.

Больным основной группы, в соответствии с разработанной программой комплексной терапии, помимо общепринятого лечения проводили детоксика-цию организма с помощью эфферентных методов.

Пациентам 2а подгруппы проводили непрямое электрохимическое окисление крови (НЭХОК) раствором гипохлорита натрия. Раствор натрия гипохло-рита для внутривенных инфузий получали на аппарате ЭДО-4 (РЦНТИ) путем электроокисления 0,9% раствора хлорида натрия. Инфузию гипохлорита натрия осуществляли через пластиковый катетер в одну из периферических вен ка-пельно, в концентрации 0,02-0,03% со скоростью 20-30 капель в 1 мин, после предварительной инфузий 400 мл изотонического раствора хлорида натрия. Объем инфузий раствора гипохлорита натрия - 200 мл, общее количество процедур - 3, через день, на 2-й, 4-й и 6-й день после оперативного вмешательства.

Пациентам 26 подгруппы проводили внутривенное лазерное облучение крови с помощью аппарата «АЛОК-1» по методике, предложенной И.Г. Дутке-вичем (1993): в кубитальную вену осуществляли инфузию 400 мл изотонического раствора хлорида натрия, иглой одноразового световода прокалывали резиновую стенку катетера, вводили световод внутрь и устанавливали его торец на уровне среза иглы системы в кубитальной вене. Продолжительность сеанса 30 мин., общее количество процедур - 3, через день, на 2-й, 4-й и 6-й день после оперативного вмешательства.

Пациентам 2в подгруппы применяли комбинированное лечение с последовательным проведением в одном сеансе БЛОК по описанной выше методике и последующей инфузий 200 мл раствора гипохлорита натрия. Общее количество процедур - 3, через день, на 2-й, 4-й и 6-й день после операции.

Оценку клинической эффективности различных схем комплексного лечения ТОНЧ проводили путем сравнения динамики субъективного и объективного статуса пациентов, сроков и степени нормализации лабораторных показателей, а также сроков госпитализации, количества послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания у больных основной и контрольной групп.

Оценку экономической эффективности применения различных методов эфферентной терапии в комплексном лечении ТОНЧ проводили с помощью «анализа минимизации затрат» (cost-minimization analysis).

В качестве метода оценки клинико-экономической эффективности проводимой терапии был выбран «анализ эффективности затрат» (cost-effectiveness analysis). Поскольку в случаях хронических заболеваний, продолжающихся достаточно длительное время, результаты лечения невозможно оценить только одним показателем, клинико-экономический анализ проводили методом сравнительного анализа коэффициентов «затраты / эффективность» совокупности изучавшихся показателей.

Экономические расчеты выполнялись в соответствии с требованиями ОСТ 91500.14.0001-2002 «Клинико-экономические исследования. Общие положения» (утвержден Приказом МЗ РФ № 163 от 27.08.2002 г.). Стоимость медицинских услуг была взята из «Перечня тарифов на медицинские услуги в системе ОМС Волгоградской области» и «Прейскуранта медицинских услуг Волгоградской ОКБ № 1», стоимость медикаментов и расходных материалов -в соответствии с прайс-листами аптек и фирм-поставщиков. Расчеты были произведены в ценах 2003 г.

Все цифровые данные хранились и статистически обрабатывались на компьютере IBM PC по программам «Microsoft Excel 97» и «Primer of Biostatis-tics, Vers. 4.03» («Биостат»).

Данные в тексте и таблицах представлены в виде «среднее арифметическое» ± «стандартная ошибка средней» (М ± т).

Для определения нижней и верхней границ нормы используемых показателей вычислялись 5-й и 95-й процентили соответственно. Сроки нормализации количественных показателей определялись с помощью регрессионного анализа (функция «ПРЕДСКАЗ» программы «Microsoft Excel 97»).

Достоверность различий между группами определялась с помощью од-нофакторного дисперсионного анализа при уровне значимости а = 0,05. Анализ количественных показателей проводился с помощью t-критерия Стьюдента и критерия Даннета, для оценки качественных признаков применялся критерий х2 для произвольных таблиц сопряженности и точный критерий Фишера. Достоверными признавали различия при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

В результате проведенного исследования было установлено, что клиника травматического остеомиелита нижней челюсти в современных условиях характеризуется вялым затяжным течением, отсутствием ярких клинических проявлений и склонностью к рецидивам.

Местная клиническая картина у большинства пациентов характеризовалась подвижностью отломков, наличием плотного слабоболезненного инфильтрата в области пораженного участка нижней челюсти и свищей с гнойным отделяемым. Консолидация отломков была отмечена только у 16 пациентов (23,9%), нарушение прикуса установлено у 38 больных (56,7%). Рентгенологически определяли краевую деструкцию и остеопороз концов отломков, у 34 пациентов (50,7%) установлено наличие секвестров средних и малых размеров.

Общее состояние всех больных при поступлении в стационар расценивалось как удовлетворительное. В то же время, несмотря на отсутствие выраженных соматических нарушений, практически у всех пациентов при госпитализации отмечался целый ряд клинических признаков наличия хронической ЭИ.

Результаты клинического анализа периферической крови у больных ТОНН при госпитализации в целом соответствовали тяжести и распространённости процесса и характеризовались умеренным нейтрофильным лейкоцитозом с ядерным сдвигом влево, умеренной нормохромной анемией, лимфоцитопени-ей и незначительным (второй степени) повышением СОЭ. Такие изменения в гемограмме характерны для хронических воспалительных процессов, интоксикаций и иммунодефицитных состояний (табл. 1).

Таблица 1.

Гематологические показатели и расчетные индексы интоксикации здоровых лиц и больных ТОНН при госпитализации

Показатель Здоровые лица (п=34) Больные ТОНЧ при госпитализации (п=67)

Эритроциты, хЮ12/Л 4,09 ±0,03 4,34 ±0,03*

Гемоглобин, г/л 143,1 ±1,1 130,3± 1,1*

Лейкоциты, хЮ®/л 5,85 ±0,12 8,13 ±0,27*

Нейтрофилы, % 62,1 ±0,7 75,8 ±0,7*

Лимфоциты, % 29,4 ±0,5 18,7 ±0,7*

СОЭ, мм/ч 5,4 ±0,4 19,7 ±1,5*

ЛИИ, усл. ед. 0,55 ±0,03 2,12 ±0,11*

ПЛТИИ, усл. ед. 0,92 ±0,04 3,22 ±0,24*

ГПИ, усл. ед. 0,50 ±0,03 3,06 ±0,26*

ГИИ, усл. ед. 4,15 ±0,24 18.6 ±1,01*

* - достоверные отличия от группы здоровых лиц (р < 0,05).

Наличие у больных ТОНЧ, поступивших в стационар для планового оперативного лечения, хронического эндотоксикоза подтверждалось существенным повышением (в 2,0-2,3 раза, р < 0,05) уровня ССЭ - показателя, отражающего функциональное состояние клеточных мембран.

Об этом также свидетельствовали результаты, полученные при расчете интегральных индексов интоксикации - ЛИИ, ПЛТИИ, ГИИ и ГПИ.

При поступлении в стационар у пациентов определялся умеренно повышенный (в 1,3-1,7 раз по сравнению со значениями, определенными для группы здоровых лиц, р < 0,05) уровень накопления первичных и вторичных продуктов ПОЛ в сыворотке крови. Полученные результаты свидетельствовали о невысокой активности имеющегося воспалительного процесса и о развитии у пациентов на этом фоне синдрома ЭИ. Значительное повышение уровня МСМ (более чем в 2 раза, р < 0,05), также свидетельствовало о наличии у пациентов выраженной ЭИ, что служило основанием для включения в комплексное лечение таких больных методов эфферентной терапии (табл. 2).

Таблица 2.

Биохимические показатели эндогенной интоксикации здоровых лиц и больных ТОНЧ при госпитализации

Показатель Здоровые лица (п=34) Больные ТОНЧ при госпитализации (п=67)

МСМ (31=254 нм), усп. ед. 0,222 ±0,003 0,477 ±0,013*

МСМ (>.=280 нм), усл. ед. 0,286 ±0,002 0,605 ±0,017*

Диеновые конъюгаты, ед.А./мл 0,221 ±0,005 0,338 ±0,011*

Диенкетоны, едА/мл 0,093 ±0,004 0,146 ± 0,008*

Уровень МДА (без стимуляции РеБО«), мкмоль/л 4,80 ±0,28 6,57 ±0,41*

Уровень МДА (после стимуляции РеЗОД мкмоль/л 5,02 ±0,26 7,17 ±0,37*

Уровень сорбционной способности эритроцитов, % 21,41+0,91 46,04 ±1,19*

ОМ плазмы крови при 37°С, опт. ед. 0,099 ±0,009 0,050 ± 0,004*

ОМ плазмы крови при 20°С, опт. ед. 0,065 ±0,006 0,023 ± 0,003*

Активность каталазы в плазме крови, мкмоль Н202/мл-мин 12,47 ±0,05 12,01 ±0,06*

Активность каталазы эритроцитов, мкмоль Н202/'млмин 637,8 ±2,3 596,7 ±3,2*

Активность СОД в плазме крови, у.е./мл сыворотки 0,020 ±0,002 0,018 ±0,001

Активность СОД эритроцитов, у.е./мкл эритроцитов 8,04 ±0,7 8,79 ±0,61

* - достоверные отличия от группы здоровых лиц (р < 0,05).

При госпитализации во всех клинических группах уровень общей антиок-сидантной активности (ОАА) плазмы крови, а также активность ключевых ан-тиоксидантных ферментов - СОД и каталазы в сыворотке крови и гемолизате эритроцитов существенно не различались и были сопоставимы между собой. Средний уровень ОАА плазмы крови оказался в 1,7-3,3 раза снижен по сравнению со значениями в группе здоровых лиц (р < 0,05). Средние уровни активно-

ста СОД и каталазы в плазме крови также оказалась незначительно снижены (на 8,5-9,0% и на 3,2-4,0% соответственно). Величина среднего уровня активности каталазы эритроцитов оказалась на 6,3-7,8% снижена по сравнению со значениями в группе здоровых лиц. Активность СОД эритроцитов, не выходя за границы нормы данного показателя, оказалась несколько повышена (на 8,510,6%) по сравнению со здоровыми лицами.

Таким образом, при поступлении в стационар у больных ТОНЧ отмечалось снижение активности плазменных и внутриклеточных компонентов анти-оксидантной системы, что на фоне интенсификации процессов ПОЛ и существенного повышения уровня ЭИ свидетельствовало о развитии функциональной недостаточности системы антиоксидантной защиты организма.

Традиционное лечение, несмотря на купирование местного воспалительного процесса, не приводило к быстрому и существенному улучшению общего состояния больных. Клинические признаки хронической ЭИ (слабость, вялость, быстрая утомляемость, потливость, бледность кожных покровов, нарушения сна, снижение аппетита и т.д.) сохранялись у больных контрольной группы все время стационарного лечения.

В процессе традиционного лечения отмечалась определенная тенденция к нормализации большинства показателей общего анализа крови, тем не менее, практически все они на 7-е сутки после оперативного лечения оставались достоверно отличными от значений в группе здоровых лиц.

Средние величины расчетных индексов интоксикации в контрольной группе также имели определенную тенденцию к снижению, однако на 7-е сутки после оперативного лечения все они оставались достоверно выше значений, определенных для группы здоровых лиц. Верхней границы нормы величина этих показателей в результате традиционного лечения достигала лишь через 9-12 суток после операции (в среднем через 10,7 ± 0,2 суток).

В процессе традиционного лечения наблюдалось постепенное снижение средней величины сорбционной способности эритроцитов, тем не менее, на 7 сутки после проведения операции её уровень (34,56 + 1,01%) оставался достоверно выше значений в группе здоровых лиц. Верхней границы нормы средняя величина ССЭ в контрольной группе достигала лишь через 9,9 ± 0,8 суток после операции.

Традиционное лечение приводило к постепенному уменьшению уровня МСМ, тем не менее, на 7 сутки после операции его средняя величина составляла 0,346 ± 0,016 усл. ед. и 0,42 ± 0,019 усл. ед. (при длинах волн 254 нм и 280 нм соответственно), что было в 1,5-1,6 раз выше значений в группе здоровых лиц (р < 0,05). Верхней границы нормы средний уровень МСМ в контрольной группе достигал лишь через 9-11 суток после проведения оперативного лечения (в среднем через 10,2 ± 0,2 суток).

В процессе традиционного лечения происходило некоторое снижение показателей активности процессов ПОЛ, однако на 7-е сутки после операции большинство из них оставалось существенно выше (в 1,2-1,3 раза) значений, опреде-

ленных для группы здоровых лиц. Верхней границы нормы их величины достигали через 7-13 суток после операции (в среднем через 8,8 ± 0,6 суток).

Основные показатели антиоксидантной системы в контрольной группе в течение всего срока наблюдения оставались на стабильно низком уровне. На 7-е сутки после операции была отмечена лишь незначительная тенденция к повышению активности работы антиоксидантной системы, нормализация отдельных её показателей в результате традиционного лечения происходила лишь через 8-18 суток после проведения операции (в среднем через 11,6 ± 0,8 суток).

Продолжительность стационарного лечения больных контрольной группы в послеоперационном периоде составила от 8 до 27 суток (в среднем 15,4 ± 2,0 суток). У 11 больных (40,7%) заживление послеоперационных ран проходило с осложнениями. Средний послеоперационный койко-день у этих пациентов составил 22,5 ±1,4 суток. После выписки у 9 пациентов контрольной группы (33,3%) в обласги послеоперационной раны сформировались свищи с гнойным отделяемым, больным потребовалась повторная госпитализация и операция.

Включение в комплексную терапию ТОНЧ методов эфферентной терапии способствовало более быстрому улучшению общего состояния больных и купированию местного воспалительного процесса, уменьшению продолжительности и выраженности болевого синдрома. Изменения общего самочувствия у всех больных основной группы наблюдались уже после первых сеансов и характеризовались повышением общего тонуса организма, улучшением сна и аппетита.

Нормализация большинства изучавшихся клинических показателей происходила в существенно более ранние сроки, чем в контрольной группе: при проведении НЭХОК (подгруппа 2а основной группы) - через 6-11 суток после операции (в среднем через 7,5 ± 0,6 суток); при проведении ВЛОК (подгруппа 26) - через 5-10 суток (в среднем через 6,9 ± 0,7 суток); при комбинированном применении ВЛОК и НЭХОК (подгруппа 2в) - через 5-9 суток (в среднем через 6,8 ± 0,6 суток).

Отрицательной динамики в самочувствии больных или развития серьезных осложнений, приводивших к ухудшению общего состояния, при использовании в комплексном лечении ТОНЧ методов эфферентной терапии отмечено не было.

При использовании в комплексном лечении ТОНЧ методов эфферентной терапии была отмечена тенденция к уменьшению сроков заживления ран: в основной группе продолжительность послеоперационного стационарного лечения составляла от 7 до 23 суток (в среднем 14,6 ± 0,9 суток). При этом наблюдалось статистически достоверное снижение числа послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания.

Наиболее существенное снижение послеоперационного койко-дня наблюдалось при проведении ВЛОК (подгруппа 26 основной группы) - до 9-18 суток (в среднем 13,6 ± 1,2 суток) и при комбинированном применении ВЛОК и НЭХОК (подгруппа 2в) - до 8-20 суток (в среднем 14,2 ±1,6 суток).

При проведении НЭХОК послеоперационный койко-день составлял от 9 до 22 суток (в среднем 15,9 ±1,8 суток).

Наиболее выражегашй клинический эффект от включения в схему комплексного лечения ТОНЧ методов эфферентной терапии был отмечен у больных с осложненным течением послеоперационного периода: средний послеоперационный койко-день у таких больных составил 18,7 ±1,0 суток (достоверные отличия от значений в контрольной группе, р < 0,05).

Наилучшие результаты были получены при использовании БЛОК: средний послеоперационный койко-день у больных с осложненным течением послеоперационного периода в подгруппе 26 составил 17,2 ±1,4 суток (достоверные отличия от контрольной группы). При комбинированном применении БЛОК и НЭХОК (подгруппа 2в) случаев рецидива заболевания отмечено не было (достоверные отличия от контрольной группы, р < 0,05).

Применение НЭХОК (подгруппа 2а основной группы) не приводило к существенному, по сравнению с контрольной группой, улучшению отдельных показателей общего анализа крови. Не было выявлено достоверных отличий от контрольной группы и в динамике ССЭ. Тем не менее, нормализация основных гематологических показателей в этой подгруппе происходила в более ранние сроки, чем при традиционной схеме лечения ТОНЧ.

Средние величины расчетных индексов интоксикации в результате проведения НЭХОК снижались до более низких цифр, чем в контрольной группе, их нормализация происходила через 7-9 суток после операции (в среднем через 7,3 ± 0,2 суток).

При использовании в комплексном лечении НЭХОК на 7 сутки после проведения операции уровень МСМ, определяемый при 254 нм и 280 нм, снизился до 0,253 ± 0,009 усл. ед. и 0,306 ± 0,011 усл. ед. соответственно, что было в 1,4 раза ниже по сравнению с контрольной группой (р < 0,05). Нормализация этих показателей ЭЙ происходила через 7-8 суток после операции (в среднем через 7,2 ± 0,2 суток).

В этой подгруппе также отмечалась тенденция к более существенному, чем в контрольной группе, снижению величины основных показателей активности процессов ПОЛ, их нормализация происходила уже через 4-7 суток после операции (в среднем через 5,3 ± 0,2 суток).

При использовании в комплексном лечении НЭХОК была отмечена тенденция к повышению активности работы антиоксидантной системы: нормализация изучаемых показателей происходила в более ранние сроки - через 4-17 суток после операции (в среднем через 8,5 ±1,2 суток). Тем не менее, динамика большинства показателей антиоксидантной системы в целом соответствовала динамике этих показателей в контрольной группе.

Полученные результаты обусловлены преимущественно прямым деток-сицирующим воздействием НЭХОК на находящиеся в плазме крови токсичные вещества и продукты ПОЛ. Некоторое увеличение активности СОД и каталазы в плазме периферической крови на 34-е сутки после проведения операции, по-видимому, можно объяснить попаданием в сосудистое русло внутриклеточных

ферментов при возможном гемолизе части эритроцитов на фоне проведения инфузий гипохлорита натрия.

Проведение курса ВЛОК (подгруппа 26) сопровождалось существенным улучшением (достоверные отличия от исходного уровня) и нормализацией в ранние сроки большинства показателей гемограммы.

Величина расчетных индексов интоксикации при использовании в комплексном лечении ВЛОК снижалась до нормальных значений и в значительно более ранние сроки, чем в контрольной группе. Нормализация лейкоцитарных индексов при проведении курса ВЛОК происходила через 6-8 суток после операции (в среднем через 6,9 ± 0,1 суток).

Применение ВЛОК приводило к более существенному, чем при традиционном лечении и при проведении НЭХОК, снижению сорбционной способности эритроцитов (в 1,8 раз по отношению к исходному уровню и в 1,3 раза по сравнению с контрольной группой, р < 0,05). Верхней границы нормы средняя величина ССЭ в этой подгруппе достигала через 6,2 ± 0,4 суток после оперативного лечения (достоверные отличия от контрольной группы), однако и на 7 сутки после операции её уровень (27,86 ± 0,79%) оставался в 1,3 раза выше значений в группе здоровых лиц (р < 0,05).

Снижение уровня МСМ при проведении ВЛОК также происходило в значительно большей степени, чем при традиционном лечении: до 0,291 ± 0,017 усл. ед. и 0,358 ± 0,019 усл. ед. на 7 сутки после операции при длинах волн 254 нм и 280 нм соответственно (достоверные отличия от контрольной группы). Нормализация уровня МСМ в этой подгруппе происходила через 8-9 суток после операции (в среднем через 8,4 ± 0,2 суток).

Активность процессов ПОЛ при включении в комплексную терапию ВЛОК также снижалась быстрее, чем в контрольной группе: нормализация основных показателей ПОЛ происходила через 5-7 суток после проведения оперативного лечения (в среднем через 6,2 ±0,1 суток).

При включении в комплексную терапию ВЛОК происходила значительная активизация работы антиоксидантной системы. Нормализация отдельных её показателей при проведении курса ВЛОК происходила уже через 2-5 суток после проведения оперативного лечения (в среднем через 3,4 ± 0,2 суток), а на 7-е сутки после операции их средние величины достоверно не отличалась от значений, определенных для группы здоровых лиц.

Максимальное повышение средней активности СОД (в 1,48 раз по сравнению с контрольной группой и в 1,53 раза по сравнению со здоровыми лицами, р < 0,05) и каталазы эритроцитов (на 7,3% по отношению к исходному уровню и на 4,3% по сравнению с контрольной группой, р < 0,05) свидетельствует о выраженном стимулирующем воздействии ВЛОК преимущественно на внутриклеточное ферментативное звено антиоксидантной системы.

Комбинированное применение ВЛОК и НЭХОК (подгруппа 2в основной групгйл) оказалось наиболее эффективно в отношении купирования лейкоцитоза и снижения величины СОЭ и сопоставимо с курсом ВЛОК по воздействию на остальные показатели гемограммы.

Средние величины лейкоцитарных индексов в результате комбинированного применения ВЛОК и НЭХОК снижались до наиболее низких цифр (достоверные отличия от контрольной группы). Их нормализация происходила наиболее быстро: через 6-7 суток после операции (в среднем через 6,5 ±0,1 суток).

При комбинированном использовании ВЛОК и НЭХОК происходило наиболее значительное снижение ССЭ (в 2,1 раза по отношению к исходному уровню и в 1,6 раз по сравнению с контрольной группой, р < 0,05). Нормализация уровня ССЭ в этой подгруппе происходила через 4,9 ± 0,3 суток после оперативного лечения (достоверные отличия от контрольной группы), а на 7-е сутки после операции средняя величина данного показателя (21,99 ± 1,05%) достоверно не отличалась от значений в группе здоровых лиц.

При комбинированном применении ВЛОК и НЭХОК происходило также и наиболее существенное снижение среднего уровня МСМ: в 2,0-2,2 раза по отношению к исходному уровню и в 1,5 раза по сравнению с контрольной группой (р < 0,05). Нормализация данных показателей происходила через 6-7 суток после операции (в среднем через 6,8 ±0,1 суток), а на 7 сутки после проведения операции средний уровень МСМ в этой подгруппе (0,236 ± 0,008 усл. ед. и 0,288 ± 0,005 усл. ед. при длинах волн 254 нм и 280 нм соответственно) достоверно не отличался от значений в группе здоровых лиц.

Активность процессов ПОЛ при комбинированном применении ВЛОК и НЭХОК также снижалась значительно быстрее и до более низкого уровня, чем при других схемах комплексного лечения ТОНЧ: нормализация основных показателей ПОЛ в этой подгруппе происходила через 4-6 суток после проведения оперативного лечения (в среднем через 4,6 ± 0,2 суток).

При комбинированном применении ВЛОК и НЭХОК было отмечено существенное повышение активности работы антиоксидантной системы. В этой подгруппе наблюдалась равномерная активация как ферментативных, так и неферментативных компонентов антиоксидантной защиты. Нормализация средних величин различных показателей антиоксидантной системы происходила через 2-6 суток после проведения операции (в среднем через 3,9 ± 0,4 суток).

Полученные результаты свидетельствуют о наиболее полной реализации разнонаправленных по механизму действия положительных эффектов методов ВЛОК и НЭХОК при их совместном применении.

Таким образом, наибольшую клиническую эффективность имело комбинированное применение ВЛОК и НЭХОК (подгруппа 2в) и использование в комплексном лечении ТОНЧ метода ВЛОК (подгруппа 26). При этом оба эти метода были сопоставимы по своему влиянию на показатели лейкограммы и рассчитываемые на их основе лейкоцитарные индексы интоксикации.

Метод ВЛОК оказывал выраженное мембранотропное действие, способствовал наиболее существенному повышению количества эритроцитов, концентрации гемоглобина, а также активности внутриклеточных антиоксидантных ферментов, однако не приводил к значительному снижению уровня МСМ.

Комбинированное применение ВЛОК и НЭХОК способствовало наиболее быстрой нормализации ОАА плазмы крови.

Самое значительное снижение уровня МСМ и интенсивности процессов ПОЛ было достигнуто при комбинированном применении ВЛОК м НЭХОК (подгруппа 2в) и использовании НЭХОК (подгруппа 2а), в то же время применение НЭХОК не оказьшало существенного влияния на клеточные и тканевые проявления эндотоксикоза.

При оценке экономической эффективности использования различных схем комплексного лечения ТОНЧ было установлено, что стоимость лечения в послеоперационном периоде больных контрольной группы составляла от 2225,6 до 5339,1 рублей (в среднем 3444,1 руб.).

Анализ «минимизации затрат» позволил установить, что наименьшая стоимость лечения в послеоперационном периоде отмечается при использовании в комплексном лечении ВЛОК (подгруппа 26) и при комбинированном применении ВЛОК и НЭХОК (подгруппа 2в). У больных 26 подгруппы она составляла от 2308,9 до 4255,7 рублей (в среднем 3158,8 руб.), у больных 2в подгруппы - от 2293,2 до 4926,1 рублей (в среднем 3354,3 руб.).

Наибольший экономический эффект был отмечен при использовании в комплексном лечении ВЛОК: затраты на лечение 1 больного были в среднем на 285,3 руб. меньше, чем в контрольной группе. При осложненном течении послеоперационного периода экономический эффект от включения в комплексную терапию ВЛОК составил в среднем 1063,3 руб. на 1 пациента (достоверные отличия от контрольной группы, р < 0,05).

Существенный экономический эффект при использовании в комплексном лечении ТОНЧ методов эфферентной терапии может быть получен также за счет достоверного уменьшения числа рецидивов заболевания и, соответственно, затрат на повторные госпитализации и операции таких больных: в основной группе клиническое выздоровление наблюдалось у 95% пациентов, по сравнению с 66,7% в контрольной группе.

Оценка клинико-экономической эффективности различных схем комплексного лечения ТОНЧ проводилась с помощью коэффициента «затраты/эффективность», величина которого отражает затраты на улучшение показателя на 1% от исходного уровня и дает возможность выяснить, какой из способов лечения позволяет быстрее и с наименьшими затратами достичь целевого уровня (нормализации показателя).у большего числа пациентов. Минимальные значения этого коэффициента расценивались как наиболее предпочтительные.

В результате сравнительного анализа коэффициентов «затраты&ффектив-ность», вычисленных для всей совокупности исследованных показателей было установлено, что наибольшую клинико-экономическую эффективность имели комбинированное применение ВЛОК и НЭХОК (подгруппа 2в) и использование в комплексном лечении ТОНЧ метода ВЛОК (подгруппа 26).

Традиционная терапия ТОНЧ дала наибольшие величины коэффициентов «затраты / эффективность» по большинству показателей и, соответственно, имела наименьшую клинико-экономическую эффективность (табл. 3).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о наибольшей целесообразности использования в комплексном лечении ТОНЧ метода ВЛОК и комбинированного применения ВЛОК и НЭХОК.

Таблица 3.

Величина коэффициента «затраты/эффективность» при различных схемах комплексного лечения больных ТОНЧ (рубЛ % улучшения показателя)

Показатель Контрольная группа: традиционное лечение Основная группа:

подгруппа 2а: с применением НЭХОК подгруппа 26: с применением ВЛОК подгруппа 2в: с комбинированным применением ВЛОК и НЭХОК

Число эритроцитов 174,7 271,9 73,9 135,4

Концентрация гемоглобина 655,5 843,3 145,8 256,1

Число лейкоцитов 307,3 72,3 61,1 59,4

Процентное содержание нейтрофилов 92,1 129,8 73,8 74,4

Процентное содержание лимфоцитов 62,2 68,2 44,6 38,6

Величина СОЭ 53,3 27,7 20,1 20,0

Величина ЛИИ 70,9 34,1 25,8 25,1

Величина ПЛТИИ 53,1 34,6 29,8 29,9

Величина ГПИ 54,3 25,6 21,6 21,1

Величина ГИИ 70,6 34,8 26,8 24,4

Уровень МСМ (Х=254 нм) 80,6 36,0 52,6 34,0

Уровень МСМ (Х=280 нм) 77,5 36,2 50,5 31,6

Уровень диеновых конью-гатов 127,8 83,8 67.7 42,8

Уровень диенкетонов 85,6 58,0 51.1 32,0

Уровень МДА (без стимуляции РеЭОд) 245,9 191,8 74,3 39,6

Уровень МДА (после стимуляции РевО«) 106,3 58,6 108,6 31,9

Уровень сорбционной способности эритроцитов 89.4 95,8 34,6 24,5

Уровень ОАА плазмы крови при 37°С 229,4 226,3 20,9 13,1

Уровень ОАА плазмы крови при 20°С 37,5 53,6 6,6 13,4

Активность каталазы в плазме крови 2814,0 2717,9 171,8 188,8

Активность каталазы эритроцитов 1299,8 506,9 145,2 211,2

Активность СОД в плазме крови 2787,5 101,9 28,7 63,3

Активность СОД эритроцитов 291,8 581,8 42,4 56,6

выводы

1. Хроническая эндогенная интоксикация, выявленная у всех больных травматическим остеомиелитом нижней челюсти, является одной из важных причин затяжного торпидного течения заболевания и рефрактерности к традиционным лечебным мероприятиям.

2. Верификацию и мониторинг хронической эндогенной интоксикации у больных травматическим остеомиелитом нижней челюсти наиболее целесообразно проводить с помощью разработанной нами программы комплексной клинико-лабораторной и биохимической диагностики, включающей исследование уровня молекул средней массы, диеновых конъюгатов, сорбционной способности эритроцитов, общей антиоксидантной активности плазмы крови и расчет лейкоцитарных индексов интоксикации.

3. Установленное патогенетическое значение хронической эндогенной интоксикации обусловило необходимость проведения больным травматическим остеомиелитом нижней челюсти дозированной детоксикации организма методами эфферентной терапии, что значительно снижало уровень эндогенной интоксикации и способствовало разрешению гнойно-некротического процесса в костной ткани.

4. В результате мониторинга уровня хронической эндогенной интоксикации установлено, что включение в комплексную терапию травматического остеомиелита нижней челюсти эфферентных методов (внутривенного лазерного облучения и непрямого электрохимического окисления крови) способствовало значительно более быстрой, чем при традиционной схеме лечения, нормализации биохимических маркеров эндогенной интоксикации, что соответствовало динамике клинической картины, наблюдавшейся у данных больных. При этом сокращались сроки их пребывания в стационаре, уменьшалось количество осложнений и случаев рецидивов заболевания.

5. Сравнительная оценка изученных схем комплексного лечения травматического остеомиелита нижней челюсти показала, что наибольшей эффективностью в купировании клинических проявлений эндотоксикоза и нормализации большинства наиболее информативных лабораторных показателей обладает комбинированное применение внутривенного лазерного облучения и непрямого электрохимического окисления крови.

6. Методом «затраты/эффективность» установлено преимущество комплексного лечения травматического остеомиелита нижней челюсти с применением методов эфферентной терапии перед традиционной схемой комплексного лечения этого заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИ

1. В традиционное клинико-лабораторное обследование больных травматическим остеомиелитом нижней челюсти с атипичным торпидным течением заболевания необходимо включать разработанный нами комплекс биохимических тестов для верификации и мониторинга хронической эндогенной интоксикации.

2. В комплексном лечении травматического остеомиелита нижней челюсти у больных с атипичным торпидным течением заболевания рекомендуется использовать метод внутривенного лазерного облучения крови, позволяющий оптимизировать течение послеоперационного периода, значительно снизить количество осложнений и рецидивов заболевания и за счет этого существенно уменьшить затраты на лечение больных.

3. При наличии выраженных клинико-лабораторных признаков хронической эндогенной интоксикации показано включение в комплексное лечение больных травматическим остеомиелитом нижней челюсти комбинированного применения внутривенного лазерного облучения и непрямого электрохимического окисление крови, что позволяет существенно улучшить результаты лечения больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Экстракорпоральная детоксикация в комплексной терапии вялотекущих и хронических воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. // Вестник Волгоградской мед. академии № 2. -Т.52, вып.2. - Волгоград, 1996. -С. 147-149. (соавт. Е.В. Фомичев, В.П. Губарев, Н.В. Антонова, А.П. Саранов).

2. Лечение эндогенной интоксикации у больных гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. // International conference of Maxillofacial Surgeons and Surgeons Stomatologists of Armenia, Yerevan, May 18-20 2000: Book of abstracts. - Yerevan, 2000. - Abstr. № 024. - C.33. (соавт. Е.В. Фомичев, В.И. Закревский, Е.Н. Ярыгина).

3. Диагностическая ценность показателей эндогенной интоксикации у больных с патологией челюстно-лицевой области. // Вестник Волгоградской мед. академии №6: Сб. научн. трудов. - Т.56; вып.6. - Волгоград, 2000. - С.216-218. (соавт. В.И. Закревский, Е.И. Агеева, А.И. Артюхина, О.Ф. Великанова, Л.В. Гончарова, И.С. Григорьянц, Е.И. Пименова, А.И. Сычугов, Е.Н. Ярыгина).

4. Эффективность комплексного лечения травматического остеомиелита нижней челюсти с применением эфферентных методов. // Труды VI съезда Стоматологической ассоциации России. (Москва, 11-14 сент. 2000 г.). - М., 2000. - С.357. (соавт. Е.В. Фомичев, Е.Н. Ярыгина).

5. Оценка эффективности комплексного лечения больных травматическим остеомиелитом нижней челюсти. // Стоматология 2001: Российский научный форум с международным участием: "Стоматология на пороге третьего тысячелетия", 6-9 февраля 2001 г.: Сб. тезисов. - М., 2001. - С.340-341. (соавт. Ю.В. Ефимов, В.Г. Зайцев, Х.Х. Мухаев).

6. Клинико-лабораторная диагностика хронической эндогенной интоксикации у больных травматическим остеомиелитом нижней челюсти. // Стоматология 2001: Российский научный форум с международным участием: "Стоматология на пороге третьего тысячелетия", 6-9 февраля 2001 г.: Сб. тезисов. - М., 2001. - С.497-499. (соавт. Е.В. Фомичев, Л.В. Гончарова, А.И. Артюхина).

7. Диагностика эндогенной интоксикации у больных гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. // Материалы П-ой Междуна-

родной научно-практ. конф. "Здоровье и Образование в XXI веке", 12-14 апреля 2001 г., г. Москва. - М., 2001. - С.182. (соавт. Е.В. Фомичёв, Е.Н. Ярыгина, Д.Е. Фомичёв).

8. Динамика показателей эндогенной интоксикации у больных травматическим остеомиелитом нижней челюсти. // Вестник Волгоградской мед. академии № 7: Сб. научн. трудов. - Т.57, вып.7. - Волгоград, 2001. - С.206-208. (соавт. Е.В. Фомичёв, В.И. Закревский, Е.М. Агеева, А.И. Артюхина, О.Ф. Велика-нова, Л.В. Гончарова, И.С. Григорьянц, Е.И. Пименова).

9. Биохимические маркеры при эндогенной интоксикации у больных травматическим остеомиелитом нижней челюсти. // Биохимия - медицине: Тезисы докладов Всероссийской научной конф., посвящ. 110-летию кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики Военно-медицинской академии и 100-летию со дня рождения акад. АМН СССР Г.Е. Владимирова, 31 янв. -1 февр. 2002 г.; Под ред. А.И. Карпищенко. - СПб., 2002. - С.17. (соавт. О.Ф. Великанова, Е.М. Агеева, АИ. Артюхина, Л.В. Гончарова, И.С. Гри-горьянц, Е.И. Пименова, Е.В. Фомичёв, Е.Н. Ярыгина).

10. Состояние ферментной антиоксидантной защиты в крови и слюне при одон-тогенном эндотоксикозе. // ЛаборДиагностика 2002: Труды Всероссийской конф. «Проблемы медицинской энзимологии»: Научный форум «Современные технологии лабораторной диагностики нового столетия»: Международный симпозиум «Пиридоксальфосфат-зависимые ферменты: структура, молекулярная патология и медицина», Москва, 28-31 мая 2002 г. - М., 2002. -С. 167-168. (соавт. О.В. Островский, АИ. Артюхина, О.Ф. Великанова, И.С. Григорьянц, Е.В. Фомичёв, ТА. Попова, Е.Н. Ярыгина, Д.Е. Фомичёв).

11. Биохимические тесты в оценке выраженности окислительного стресса у пациентов с травматическим остеомиелитом нижней челюсти. // «Биохимия: от исследования молекулярных механизмов - до внедрения в клиническую практику и производство»: Матер, межрегиональной конф. биохимиков Урала, Западной Сибири и Поволжья. / Под ред. В.П. Твердохлиба. - Оренбург, 2003. - С.369-373. (соавт. О.В. Островский, Е.В. Фомичёв, АИ. Артюхина, А А Буреева, О.Ф. Великанова, Л.В. Гончарова, И.С. Григорьянц, Е.И. Пименова, ТА. Попова).

12. Лейкоцитарные индексы в диагностике эндогенной интоксикации у больных с хроническими и вялотекущими гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. // «Актуальные вопросы стоматологии»: Сб. тезисов Всероссийской научно-практ. конф., поев. 120-летию со дня рожд. АИ. Евдокимова. - М , 2003. - С.150-151. (соавт. Е.В. Фомичёв, Е.Н. Ярыгина).

13. Этиология и клиника атипичнотекущих и хронических воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. // Вестник Волгоградского государственного мед. университета № 9: Сб. научн. трудов. - Т.59, вып.9. - Волгоград, 2003. - С. 187-189. (соавт. Е.В. Фомичёв, Е.Е Ярыгина, Д.Е. Фомичёв).

Научное издание

КИРПИЧНИКОВ Михаил Викторович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЭФФЕРЕНТНЫХ МЕТОДОВ

АВТОРЕФЕРАТ

Сдано в набор 28.10.04. Подписано в печать 29.10.04. Формат 60x84/16. Объем 1,5 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 571.

Отпечатано в соответствии с предоставленными материалами в типографии издательства «Станнца-2» 400131, Волгоград, ул. Коммунистическая, 21, тел. 23-42-62

»217 26

РНБ Русский фонд

2005-4 21136

Актуальность исследования:

Повышение эффективности лечения травматического остеомиелита нижней челюсти (ТОНЧ) продолжает оставаться одной из актуальных проблем челюстно-лицевой хирургии.

Клиническая картина ТОНЧ в современных условиях претерпела значительные изменения - увеличился удельный вес больных с атипичным затяжным течением заболевания, когда традиционное лечение не приводит к купированию гнойно-воспалительного процесса в костной ткани и заболевание приобретает длительный торпидный характер с периодическими обострениями. При этом наблюдается прогрессирующая деструкция кости, порой значительных размеров, которая требует повторных оперативных вмешательств, вплоть до костной пластики. Все это диктует необходимость поиска новых методов и средств патогенетической терапии в комплексном лечении ТОНЧ.

Одной из основных причин затяжного и атипичного течения гнойно-воспалительных заболеваний является интоксикация организма эндогенными метаболитами [10, 100].

Диагностике и лечению синдрома эндогенной интоксикации (ЭИ) у больных гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области в последнее десятилетие уделяется большое внимание [40, 49, 63, 77, 78]. При ТОНЧ, как правило, наблюдается хроническая эндогенная интоксикация, когда клинические проявления развиваются на фоне истощения и дезинтеграции компенсаторных механизмов [148, 186].

В связи с тем, что «традиционные» методы дезинтоксикационного лечения, проводимые на фоне развившегося синдрома хронической ЭИ, часто не в состоянии ни нормализовать нарушения гомеостаза, ни вывести из организма патологические продукты, особое значение приобретают методы эфферентной терапии, направленные на элиминацию экзо- и эндогенных токсичных субстанций и соответствующую коррекцию гомеостаза организма.

В последние годы для этих целей широко используются методы физико-химической медицины: непрямое электрохимическое окисление крови (НЭ-ХОК) и внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК).

Высокая эффективность НЭХОК в купировании эндотоксикоза была подтверждена при самых разных, в том числе и хирургических стоматологических заболеваниях [34, 60, 62, 63, 141]. Внутривенное введение натрия ги-похлорита эффективно инактивирует в крови повышенные концентрации токсичных метаболитов, улучшает реологические свойства крови, микроциркуляцию [16, 154, 179-184].

В настоящее время установлено положительное влияние излучения гелий-неонового лазера на нейрогуморальную регуляцию клеточного метаболизма, реологические свойства крови, восстановление микроциркуляции в зонах поражения [31-33, 103, 104]. Кроме того, ВЛОК оказывает антигипоксиче-ское, мембранопротекторное, мембраностабизирующее, иммунокорригирую-щее действие, стабилизирует антиокислительную активность крови, которая предотвращает нерегулируемое перекисное окисление липидов в условиях активации свободно-радикальных реакций и, таким образом, препятствует нарастанию эндотоксикоза [3, 50, 59, 63, 206].

Исходя из вышесказанного, представляется весьма перспективным применение ВЛОК и НЭХОК для лечения эндогенной интоксикации у больных травматическим остеомиелитом нижней челюсти.

Настоящая работа выполнена в рамках Отраслевой научно-исследовательской программы «Профилактика хронизации острых и лечение атипично текущих гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области» и включена в план НИР Волгоградского государственного медицинского университета. Тема утверждена Ученым Советом ВолГМУ (протокол № 4 от 10 мая 2000 г.).

Цель и задачи исследования:

Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности лечения травматического остеомиелита нижней челюсти путем включения в комплексную терапию внутривенного лазерного облучения крови и непрямого электрохимического окисления крови.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности клинического течения травматического остеомиелита нижней челюсти в современных.условиях.

2. Разработать комплекс лабораторных показателей для диагностики и биохимического мониторинга эндогенной интоксикации у больных ТОНЧ.

3. Определить клиническую эффективность БЛОК и НЭХОК в комплексном лечении травматического остеомиелита нижней челюсти.

4. Изучить динамику биохимических показателей эндогенной интоксикации у больных ТОНЧ при традиционном лечении и при включении в комплексную терапию эфферентных методов.

5. Провести сравнительную оценку эффективности комплексного лечения ТОНЧ с применением различных методов эфферентной терапии.

Научная новизна:

В результате проведенных исследований изучены особенности клинического течения травматического остеомиелита нижней челюсти в современных условиях. Впервые была показана этиопатогенетическая роль хронической эндогенной интоксикации в развитии ТОНЧ, разработан комплекс наиболее информативных клинико-лабораторных и биохимических тестов, позволяющий выявлять уровень эндогенной интоксикации у больных ТОНЧ.

Выраженность эндогенной интоксикации была положена в основу дифференцированного назначения различных методов эфферентной терапии.

Впервые была изучена эффективность внутривенного лазерного облучения и непрямого электрохимического окисления крови в комплексной терапии травматического остеомиелита нижней челюсти. Анализ клинических проявлений и биохимический мониторинг ЭИ позволил проводить оценку лечебного эффекта применяемых методов в динамике. Показано, что оптимальные результаты лечения получены при комбинированном применении ВЛОК и НЭХОК.

Практическая ценность:

Установлено, что в настоящее время ТОНЧ характеризуется длительным торпидным течением с частыми обострениями и прогрессирующей деструкцией костной ткани, что требует неоднократных оперативных вмешательств.

Разработанный и внедренный в клиническую практику комплекс клинических, лабораторных и биохимических тестов позволил верифицировать и осуществлять мониторинг эндогенной интоксикации у больных ТОНЧ.

Выявленная у данных пациентов хроническая эндогенная интоксикация обусловила необходимость включения в схему комплексного лечения ТОНЧ методов эфферентной терапии: непрямого электрохимического окисления крови и внутривенного лазерного облучения крови.

Показана высокая клиническая эффективность использования в комплексной терапии травматического остеомиелита нижней челюсти внутривенного лазерного облучения крови и комбинированного применения ВЛОК и НЭХОК.

Реализация результатов исследования:

Разработанный диагностический и лечебный алгоритмы внедрены и используются в клинической практике отделения челюстно-лицевой хирургии Волгоградской ОКБ № 1 и челюстно-лицевого отделения МУ «Клиническая больница № 1» г. Волгограда.

Результаты работы используются на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и на кафедре теоретической и клинической биохимии Волгоградского государственного медицинского университета в лекционных курсах, семинарах и практических занятиях для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов, на циклах усовершенствования для челюстно-лицевых хирургов и хирургов-стоматологов г. Волгограда и Волгоградской области.

Основные положения, выносимые на защиту;

1. Одной из важных причин атипичного торпидного клинического течения ТОНЧ в современных условиях является хроническая эндогенная интоксикация, что явилось основанием для включения в комплексную терапию этого заболевания эфферентных методов лечения.

2. Включение в комплексную терапию ТОНЧ таких методов как ВЛОК и НЭХОК способствует значительно более быстрой, чем при традиционной схеме лечения, нормализации биохимических маркеров эндогенной интоксикации. При этом повышается эффективность лечения больных, сокращаются сроки их пребывания в стационаре, уменьшается количество осложнений и случаев рецидивов заболевания.

3. Комбинированное применение ВЛОК и НЭХОК в комплексном лечении травматического остеомиелита нижней челюсти обладает наибольшей клинической эффективностью.

Апробация работы:

Основные результаты работы докладывались и обсуждались на 57, 58, 59, 60, 62-й итоговых научных конференциях студентов и молодых ученых ВолГМУ, Волгоград, 1999-2004 гг.; «International conference of Maxillofacial Surgeons and Surgeons Stomatologists of Armenia», Yerevan, 2000 г.; VI съезде Стоматологической ассоциации России, Москва, 2000 г.; Научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в медицине», Курган, 2000 г.; Российском научном форуме с международным участием «Стоматология на пороге третьего тысячелетия», Москва, 2001 г.;

II-ой Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке», Москва, 2001 г.; 52-й научной сессии Волгоградской медицинской академии, 2001 г.; Научной конференции, посвященной 40-летию стоматологического факультета BMA, Волгоград, 2001 г.; Всероссийской научной конференции «Биохимия — медицине», Санкт-Петербург, 2002 г.; Всероссийской конференции «Проблемы медицинской энзимологии», Москва, 2002 г.; Межрегиональной конференции биохимиков Урала, Западной Сибири и Поволжья «Биохимия: от исследования молекулярных механизмов - до внедрения в клиническую практику и производство», Оренбург, 2003 г.; Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии», посвященной 120-летию со дня рождения А.И. Евдокимова, Москва, 2003 г.; Ш-й Всероссийской конференции амбулаторных хирургов-стоматологов, Волгоград, 2003 г.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ.

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, научно-практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 198 источников отечественной и 75 — зарубежной литературы. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 10 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Хроническая эндогенная интоксикация, выявленная у всех больных травматическим остеомиелитом нижней челюсти, является одной из важных причин затяжного торпидного течения заболевания и рефрактерности к традиционным лечебным мероприятиям.

2. Верификацию и мониторинг хронической эндогенной интоксикации у больных травматическим остеомиелитом нижней челюсти наиболее целесообразно проводить с помощью разработанной нами программы комплексной клинико-лабораторной и биохимической диагностики, включающей исследование уровня молекул средней массы, диеновых конъюгатов, сорбционной способности эритроцитов, общей антиоксидантной активности плазмы крови и расчет лейкоцитарных индексов интоксикации.

3. Установленное патогенетическое значение хронической эндогенной интоксикации обусловило необходимость проведения больным травматическим остеомиелитом нижней челюсти дозированной детоксикации организма методами эфферентной терапии, что значительно снижало уровень эндогенной интоксикации и способствовало разрешению гнойно-некротического процесса в костной ткани.

4. В результате мониторинга уровня хронической эндогенной интоксикации установлено, что включение в комплексную терапию травматического остеомиелита нижней челюсти эфферентных методов (внутривенного лазерного облучения и непрямого электрохимического окисления крови) способствовало значительно более быстрой, чем при традиционной схеме лечения, нормализации биохимических маркеров эндогенной интоксикации, что соответствовало динамике клинической картины, наблюдавшейся у данных больных. При этом сокращались сроки их пребывания в стационаре, уменьшалось количество осложнений и случаев рецидивов заболевания.

5. Сравнительная оценка изученных схем комплексного лечения травматического остеомиелита нижней челюсти показала, что наибольшей эффективностью в купировании клинических проявлений эндотоксикоза и нормализации большинства наиболее информативных лабораторных показателей обладает комбинированное применение внутривенного лазерного облучения и непрямого электрохимического окисления крови.

6. Методом «затраты/эффективность» установлено преимущество комплексного лечения травматического остеомиелита нижней челюсти с применением методов эфферентной терапии перед традиционной схемой комплексного лечения этого заболевания.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В традиционное клинико-лабораторное обследование больных травматическим остеомиелитом нижней челюсти с атипичным торпидным течением заболевания необходимо включать разработанный нами комплекс биохимических тестов для верификации и мониторинга хронической эндогенной интоксикации.

2. В комплексном лечении травматического остеомиелита нижней челюсти у больных с атипичным торпидным течением заболевания рекомендуется использовать метод внутривенного лазерного облучения крови, позволяющий оптимизировать течение послеоперационного периода, значительно снизить количество осложнений и рецидивов заболевания и за счет этого существенно уменьшить затраты на лечение больных.

3. При наличии выраженных клинико-лабораторных признаков хронической эндогенной интоксикации показано включение в комплексное лечение больных травматическим остеомиелитом нижней челюсти комбинированного применения внутривенного лазерного облучения и непрямого электрохимического окисление крови, что позволяет существенно улучшить результаты лечения больных.