Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Эффективность комбинированной терапии хондроитин сульфатом и глюкозамин гидрохлоридом остеоартроза коленных суставов у пациентов с соматической патологией

На правах рукописи

005016546

Л о с и х И II Илья Евгеньевич

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТОМ И ГЛЮКОЗАМИН ГИДРОХЛОРИДОМ ОСТЕОАРТРОЗА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ У ПАЦИЕНТОВ С СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

14.01.04 - «Внутренние болезни»

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 МАЙ 2012

Москва - 2012

005016546

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московском государственном медико-стоматологическом университете» Минздравсоцразвития РФ (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Любшина Ольга Владимировна Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Теблоев Константин Иналович (заведующий кафедрой госпитальной терапии №2 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития РФ).

Доктор медицинских наук, профессор Потешкина Наталия Георгиевна (заведующая кафедрой общей терапии ФУВ ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России).

Ведущая организация:

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России»

Защита состоится « ¿5Т> Ц-Ю^С-Р^_2012 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.041.01 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России (127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (127206, г. Москва, ул. Вучетича, Д. Юа)

Автореферат разослан 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Е.Н. Ющук

Общая характеристика диссертации Актуальность темы

Одной из частых клинических ситуаций в возрасте старше 40 лет является болевой синдром в суставах. По мнению экспертов International Association on the Study of Pain, каждый седьмой пациент, обращающийся за плановой амбулаторной помощью, предъявляет жалобы на боли в суставах. Особое значение данная проблема приобретает у лиц пожилого и старческого возраста. Более 50% пожилых людей испытывают затруднения при ходьбе и подъеме по лестнице, более 15% страдают явным ограничением подвижности, а после 75 лет эта цифра увеличивается до 30% (Powered by RiSearch 2000 — 2001 г.).

Остеоартроз (OA) - самая распространенная форма поражения суставов и главная причина нетрудоспособности, вызывающая ухудшение качества жизни и значительные финансовые затраты, особенно у пожилых людей (Алексеева Л.И., 1999).

Наиболее часто первыми препаратами, которые врач назначает больному OA, являются именно НПВП. Неселективные в отношении циклооксигеназы НПВП усугубляют тяжесть OA при длительном применении, поэтому при OA они должны применяться в низких дозах и короткими курсами (Haskinsson Е.С. et.al. J. Rheum., 1995; Rashad S. et.al. Lancet, 1989).

Только длительное лечение, направленное на улучшение функции основных тканей сустава способно привести к стойкому обезболивающему эффекту и улучшению структур хрящевой ткани (Чичасова Н.В., Насонов Е.Л., 2004).

Данным требованиям отвечают симптоматические препараты медленного действия, для которых показана и структурно — модифицирующая эффективность. Наиболее изученными являются хондроитин сульфат и глюкозамина гидрохлорид. По первому препарату проведено 47 рандомизированных контролируемых исследований, по

второму более 20. Практически все исследования убедительно доказали симптоматический эффект указанных препаратов при применении в монотерапии.

В настоящее время нет единого мнения об эффективности комбинированных препаратов глюкозамина сульфата и хондроитина гидрохлорида. Заслуживает внимание исследование GAIT, результаты которого были предложены на конгрессах EULAR и ACR в 2006 г.

Результаты исследования продемонстрировали, что у больных с невысоким исходным уровнем боли (125-300 мм по WOMAC) ни одно из средств, включая целекоксиб, по эффективности статистически значимо не превышало плацебо. При рассмотрении подгруппы пациентов с интенсивным болевым синдромом (301-400 мм по WOMAC) - группа комбинированной терапии отвечает на лечение значимо лучше, чем группа плацебо.

Однако ни в одном исследовании не проводилась оценка структурно — модифицирующей эффективности комбинированной терапии глюкозамином и хондроитином, что и определило цель нашего исследования.

Цель работы

Определение клинической и структурно-модифицирующей эффективности комбинированной терапии хондроитин сульфатом и глюкозамин гидрохлоридом остеоартроза коленных суставов у пациентов с соматической патологией.

Задачи исследования

1. Выявить встречаемость остеоартроза коленных и тазобедренных суставов у пациентов с наиболее часто встречающейся патологией внутренних органов.

2. Изучить клиническую эффективность комбинированной терапии хондроитин сульфата и глюкозамин гидрохлорида при остеоартрозе коленных суставов у пациентов с соматической патологией.

3. Оценить структурно-модифицирующий эффект комбинированной терапии хондроитин сульфата и глюкозамин гидрохлорида при остеоартрозе коленных суставов у пациентов с соматической патологией.

4. Определить риск поражения слизистой ЖКТ у пациентов с остеоартрозом коленных суставов и соматической патологией при включении в комплексную терапию комбинированного препарата хондроитин сульфата и глюкозамин гидрохлорида.

Научная новизна

В результате прицельного скринингового анализа среди 1200 пациентов с наиболее часто встречающейся патологией внутренних органов (АГ, ИБС, ХОБЛ) достоверно выявлено наличие рентгенологически подтвержденного остеоартроза суставов нижних конечностей - у 60% больных, болевого синдрома в коленных или тазобедренных суставах - у 75%, при этом подавляющее большинство из них - неудовлетворенны обезболиванием.

Включение в комплексную терапию хондропротектора, состоящего из хондроитин сульфата и глюкозамина гидрохлорида, позволяет значительно раньше, чем у больных, использующих только НПВП,

полностью снять болевой синдром, уменьшить признаки функциональной недостаточности и улучшить показатель скорости ходьбы на 15 метров.

Впервые проведенная в условиях комплексного лечения остеоартроза у пациентов с соматическими заболеваниями МРТ - визуализация позволила доказать что, только на фоне применения комбинированного препарата хондроитин сульфата и глюкозамина гидрохлорида достоверно наблюдается хондропротективное действие в виде замедления потери объема суставного хряща.

Использование комбинированного препарата хондроитин сульфата и глюкозамина гидрохлорида в комплексе медикаментозного лечения больных с сочетанной патологией внутренних органов и остеодистрофическими нарушениями суставов в 2 раза уменьшает риск развития повреждения слизистой желудочно-кишечного тракта, вызванного НПВП.

Практическая значимость

Врачам терапевтического профиля необходимо иметь настороженность у пациентов при наиболее часто встречающейся соматической патологии (АГ, ИБС, ХОБЛ) в отношении сочетания ее с остеоартрозом нижних конечностей. При первичном контакте с такими больными следует активно выявлять жалобы на боли в суставах, проверять функциональные симптомы, проводить оценку болевого синдрома с использованием визуальной аналоговой шкалы.

Достоверное практическое значение имеет проведение комплексной терапии остеодистрофических проявлений в крупных суставах у пациентов с заболеваниями внутренних органов, включающей НПВП и комбинированный препарат хондроитин сульфат и глюкозамина гидрохлорид. Такой подход дает клиническое улучшение - уменьшение или полное купирование болевых проявлений, восстановление функции

суставов, приводит к прогностически важному результату — хондропротективному эффекту в виде замедления потери объема суставного хряща, способствует снижению риска повреждения слизистой ЖКТ из-за ранней отмены НПВП.

Личный вклад автора

Соискателем самостоятельно осуществлялся набор пациентов, клиническое, инструментальное и лабораторное их обследование, заполнение соответствующих и специально разработанных для данного исследования учетных форм и клинических карт. Автором также лично проведена статистическая обработка диссертационного материала, обобщены полученные результаты, сделаны научные выводы и предложены практические рекомендации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с соматической патологией (АГ, ИБС, хронический обструктивный бронхит) в качестве сопутствующего заболевания часто встречается остеоартроз коленных суставов, что требует дополнительных диагностических и лечебных мероприятий.

2. Использование в лечении остеоартроза коленных суставов у больных с распространенной патологией внутренних органов комбинации из хондроитин сульфата и глюкозамина гидрохлорида дает значимый терапевтический и хондропротективный эффект, снижает риск НПВП-обусловленной гастропатии.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику ГКБ № 50 Департамента здравоохранения Москвы, а также в педагогический

процесс кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО МГМСУ. Полученные данные включены в программу обучения студентов и ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на XX международной конференции Российской ассоциации репродукции человека «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Нижний Новгород, 2010) и обсуждены на межкафедральной клинической конференции сотрудников кафедр терапии, клинической фармакологии, фармакотерапии и СМП, нервных болезней стоматологического факультета МГМСУ, а также внутренних болезней Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И.Пирогова 09.02.12, протокол № 41.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе, 1 монография и 2 статьи в журналах, рецензированных и рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 100 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация проиллюстрирована 26 рисунками и 8 таблицами. Список литературы включает 163 источника.

Содержание диссертационного исследования Материалы и методы исследования

Проведен скрининг остеоартроза у пациентов с соматическими заболеваниями. Скрининг проведен у 1200 больных, средний возраст которых составил 63,1±7,8 года. Это были пациенты с артериальной гипертонией, различными формами ИБС, ХОБЛ или их сочетанием. У ряда больных был выявлен СД типа 2. Клиническая характеристика больных представлена в таблице №1.

Диагноз АГ ставился в соответствии с Национальными рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению АГ (2008), разработанными экспертами ВНОК. Диагноз ИБС был подтвержден на основании анамнеза, клинической картины и результатов дополнительных методов исследования.

Диагноз хронический обструктивный бронхит соответствовал клиническим симптомам и обнаруженным специфическим изменениям при исследовании ФВД.

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов

Показатели Мужчины Женщины

N (%) 326 (27,2%) 874 (72,8%)

Средний возраст, лет 62,4±7,3 63,6 ±8,7

ИМТ 32,4±4,8 29,4± 5,9

АГ 226 (69,3%) 618 (70,7%)

ИБС. Постинфарктный кардиосклероз 86 (26,4%) 286 (32,7%)

ИБС. Стабильная стенокардия напряжения 112(34,4%) 158 (18,1%)

ИБС. Постинфарктный кардиосклероз, стабильная стенокардия напряжения 38(11,7%) 124 (14,2%)

Хроническая сердечная недостаточность 1-П ФК (по КУНА) 158 (48,5%) 526 (60,2%)

Перенесенное ОНМК 46(14,1%) 118(13,5%)

Хронический обструктивный бронхит 84 (25,8%) 76 (8,7%)

СД типа 2 74 (22,7%) 206 (23,6%)

В скрининг включались пациенты, имеющие болевой синдром в тазобедренном и/или коленном суставах, и/или суставах кисти, а также при наличии узелков Гебердена — Бушара.

Диагнозы "Коксартроз" и "Остеоартроз" суставов кисти ставились на основании общепринятых критериев Американской коллегии ревматологов, диагноз "Гонартроз" на основании общепринятых критериев М. Lequene.

Проводилось рентгенологическое исследование указанных суставов. Учитывались рентгенологические критерии остеоартроза J.Kellgren, J.Lawrence, 1957.

Рентгенологическое обследование проводилось на аппаратах РДК 50/6, РДЦ/4 «Абрис». Рентгенограммы коленного сустава производились в прямых, и боковых проекциях. Фокусное расстояние 1,0 м при следующих технических условиях: прямая проекция - напряжение 55 кВ, сила тока 150 мА, экспозиция 0,010 с.

Рентгенограммы оценивали по следующим параметрам: сужение суставной щели в медиальном и латеральном отделах; наличие и размер остеофитов на бедренной, болыпеберцовой костях, надколеннике, межмыщелковых возвышениях (в мм); наличие или отсутствие кистовидных просветлений костной ткани, краевых дефектов и костных некрозов (Л.И. Алексеева, А.Н. Карякин, A.B. Смирнов и др., 1997).

Для изучения клинической и структурно - модифицирующей эффективности комбинированной терапии хондроитин сульфата и глюкозамина гидрохлорида были отобраны 60 больных, средний возраст которых составил 62,3±4,7 лет.

В качестве лекарственного препарата был выбран препарат АРТРА, в состав которого входит 500 мг хондроитин сульфата и 500 мг глюкозамина гидрохлорида.

Критериями включения были: письменное информированное согласие на участие в исследовании, подтвержденная соматическая патология, возраст пациентов 40-75 лет, ранее не диагностированный остеоартроз, боль при ходьбе по VAS ä 40, остеоартроз в соответствии с критериями американской коллегии ревматологов (ACR), рентгенологически II-III стадия по Kellgron-Lawrence, прием НПВП в течение 30 дней за предшествующие исследованию 3 месяца.

Критерии исключения: хирургическое лечение в течение 6 предшествующих месяцев, необходимость внутрисуставного введения гормонов, хондрокальциноз, лечение другими хондропротекторами, лечение кортикостероидами, гиалуроновой кислотой в течение последнего месяца, тяжелые заболевания печени, почек (креатинин более 150 ммоль/л), тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность; гематологические нарушения: снижение гемоглобина ниже 100 г/л, снижение лейкоцитов ниже Зх109/л, тромбоцитов ниже 100х109/л, сахарный диабет I типа (инсулинозависимый), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в течение последних 12 месяцев, аллергическая реакция на нестероидные противовоспалительные средства, участие в других клинических исследованиях.

Пациенты были рандомизированы на две, одинаковые по численности, группы.

Как видно из табл. 2, пациенты 1 и 2 группы были сопоставимы по возрасту, полу, распространенности отдельных терапевтических нозологических форм, интенсивности болевого синдрома и степени функциональных ограничений. В исследование специально были включены пациенты, у которых ранее деформирующий остеоартроз (ДО) диагностирован не был.

На момент исследования ряд пациентов принимали НПВП, причем число данных пациентов в группах было сопоставимо. В 1 группе 17 человек — диклофенак, 6 — нимесулид, 3 —мелоксикам. Во 2 группе 14 -диклофенак, 10 - нимесулид, 1 - ибупрофен, 2 - мелоксикам.

Таблица 2. Характеристика пациентов, включенных в исследование

1 группа 2 группа

п = 30 30

Возраст 63,3±5,4 62,4 ±6,8

ПолМ/Ж 8/12 7/13

Боль \VOMAC 386,3 325,6

Функц. недостаточность \VOMAC 954,7 923,4

Потребность в НПВП, к-во человек 26 (86,7%) 27 (90%)

Ранее диагностированный ДО 0 0

Артериальная гипертония 26 (86,7%) 24 (80 %)

ИБС (стенокардия напряжения и/или постинфарктный кардиосклероз) 13 (43,3%) 15 (50%)

Хронический обструктивный бронхит 4 (13,3%) 3 (10%)

Сахарный диабет типа 2 9 (30%) 8 (26,7%)

В 1-й группе-всем пациентам назначен комбинированный препарат хондроитина сульфата и глюкозамина гидрохлорида (АРТРА); пациенты получали диклофенак натрия (50мг), в ходе исследования НПВП отменялись пациентам при отсутствии болевого синдрома и его рецидивирования без терапии НПВП.

Режим дозирования АРТРА: по 1 таблетке 2 раза в день в течение трех первых недель; по 1 таблетке 1 раз в день в течение 6 месяцев.

Во 2-й группе - пациенты получали диклофенак натрия(50мг), в ходе исследования НПВП отменялись пациентам при отсутствии болевого синдрома и его рецидивирования без терапии НПВП

Через 1, 3 и 6 месяцев наблюдения у всех пациентов проводился анализ по шкале WOMAC, оценивалась скорость ходьбы на 15 метров.

После окончания лечения больным предлагалось оценить эффективность терапии по критериям: плохо, удовлетворительно, хорошо, отлично.

Методами оценки безопасности терапии явились: анализ частоты развития НПВП - гастропатии по клиническим и инструментальным (ЭГДС) данным исходно и через 6 месяцев наблюдения.

Также всем пациентам было выполнено МРТ коленного сустава на старте исследования и через 9 месяцев.

Оценка состояния хрящевой ткани проводилась всем больным.

Выполнялось МРТ коленного сустава, на старте исследования и в конце 9 месяца исследования. На аппарате Ренекс с напряженностью магнитного поля 0,3 Тл открытого типа. Исследование выполнялось в Т1 и Т2 режимах сканирования для оценки хряща, синовии и других мягко-тканных структур коленного сустава.

Плоскости сканирования фронтальная и сагиттальная. Толщина срезов 3,0 - 5,0 мм. Расстояние между срезами 1,0 мм.

Пациент укладывается в магнитно-резонансный томограф, на коленный сустав одевается специальная усиливающая катушка.

Производится предварительное сканирование сустава, проверяется правильность укладки коленного сустава в катушке. Следующим шагом была разметка предварительного изображения сустава, с толщиной среза 4мм и шириной шага 5мм. В начале коленный сустав исследовался в сагиттальной проекции режиме Т2-ВИ, затем фронтальной проекции Т2-ВИ, сагиттальный Т1-ВИ, сагиттальный GET2 и последнее исследование GESTIR.

Измерение высоты суставного хряща проводилось в 6 точках: в области передней (1,2 т) и задней (3,4 т) поверхности головки бедренной кости, а также в точке наибольшего соприкосновения бедренной и большеберцовой костей (5,6 т) коленного сустав. При этом в 1,2,3,4 точках измерялась высота суставного хряща бедренной кости, а в 5,6 точке — суммарная толщина хряща бедренной и большеберцовой костей.

Исследование проводилось в двух срезах с медиальной и латеральной сторон, площадь суставного хряща высчитывали с медиальной стороны.

Статистическая обработка результатов осуществлялась в программах Microsoft Exel 2003 и Statistica 6.0. База данных создана в Microsoft Exel 2003.

Статистическую обработку результатов выполняли с расчетом ошибки средней арифметической. Достоверность отличий в различных группах определяли по t- критерию.

Вероятность ошибки обозначали символом р. Статистическая значимость считалась приемлемой при р > 0,05.

Для оценки эффективности диагностических исследований вычисляли чувствительность, специфичность, точность, прогностичность положительного и отрицательного результата по формулам: Se= PS/PS + NS; Sp = NH/NH + PH; As = PS + NH/PH + NH +PH + NS; PVP = PS/PS + PH; PVN = NH/NH + NS, где Se -чувствительность; Sp - специфичность; Ас — точность; PVP -прогностичность положительного результата; PVN — прогностичность отрицательного результата; PS - истинно положительные результаты; РН - ложноположительные результаты; NS - ложноотрицательные результаты; NH — истинно отрицательные результаты.

Полученные результаты

До проведения скрининга, лишь у 14,7% мужчин и 9,6% женщин ранее был диагностирован остеоартроз (коксоарторз или гонартроз).

Из обследованных нами пациентов 901 (75,1%) предъявляли жалобы на боли в одном из крупных суставов (тазобедренном или коленном) (табл.3). Из них 63,1% пациентов отмечали утреннюю скованность,

длящуюся не более 1 часа. Ограничение подвижности и боль при ходьбе отмечалась у 54,3% пациентов.

Узелки Гебердена - Бушара были обнаружены у 16,9% пациентов.

Суммарный бал болевого синдрома по шкапе WOMAC составил 356,4±46,4. Суммарный бал функциональной недостаточности по шкале WOMAC составил 948,8±39,7 .

В связи с болевым синдромом 71,3% пациента перманентно принимали НПВП (структура использующихся НПВП представлена на рис.1).

Препараты, содержащие компоненты хрящевой ткани (хондроитина сульфат натрия и глюкозамина гидрохлорид) принимали лишь 54 (4,5%) пациентов.

При рентгенологическом исследовании указанных суставов, на основании таких обнаруженных симптомов как - сужение суставной щели и остеофиты и/или субхондральный склероз и/или субхондральные кисты — диагноз ОА был установлен у 710 (59,2%) пациентов, причем у женщин несколько чаще, чем у мужчин.

Таблица 3. Клиническая характеристика больных

Мужчины Женщины

п = 326 (27,2%) 874 (72,8%)

Средний возраст 62,4±7,3 63,6 ±8,7

Имеют болевой синдром в коленном или тазобедренном суставе 217 (66,6%) 684 (78,3%)

Ограничение подвижности, боль при ходьбе 164 (50,3%) 487 (55,7%)

Узелки Гебердена - Бушара 76 (23,3%) 127(14,5%)

Рентгенологические изменения 178 (54,6%) 532 (60,8%)

Ранее диагностированный ОА 48 (14,7%) 84 (9,6%)

пДиклофенак натрия

□ Ибупрофен

□ Мовалис ЕЭНимесулид ШЦелекоксиб

□ Лорноксикам_

Рис 2. Структура НПВП, принимаемых пациентами с болями в коленных и тазобедренных суставах.

Таким образом, более двух трети больных с хроническими соматическими заболеваниями имеют болевой синдром в коленном или тазобедренном суставе, при этом практически 60% пациентов имеют рентгенологические признаки ОА. Оценка по шкале \VOMAC демонстрирует наличие, как выраженного болевого синдрома, так и значительную степень функциональных ограничений у данных пациентов, при этом более 71% пациентов получают НПВП и более 82% из них оценивают свою обезболивающую терапию как неудовлетворительную.

Оценка клинической эффективности комбинированной терапии хондроитин сульфатом и глюкозамин гидрохлоридом остеоартроза коленных суставов

Оценка динамики болевого синдрома на основании шкалы WOMAC продемонстрировала, что пациенты, которым была назначена

комбинированная терапия - уже через 3 месяца лечения имели больший регресс болевого синдрома по сравнению с группой контроля (рис. 3).

Через 6 месяцев терапии у пациентов 1 группы уровень интенсивности болевого синдрома был достоверно ниже, чем у пациентов 2 группы, 178,3±37,2 против 287,4±42,8 (р=0,02).

Баллы

750

650 550 450 350 250

150

Исходно

Рис.3. Динамика болевого синдрома (* - р<0,05)

Box & Whisker Plot

□ Средний I 125%-75% T~ Min-Max

1 группа 2 группа

Рис 4. Скорость ходьбы на 15 метров через 6 месяцев терапии

Скорость ходьбы на 15 метров (рис. 4), выраженная в секундах в 1 группе после терапии составила 29,7 секунд, против 39,6 сек. во второй группе.

Баллы

л До лечения

_,

Рис.5. Динамика функциональной недостаточности, (* р=0,002)

Оценка функциональной недостаточности (по шкапе WOMAC), на старте исследования не выявила значимых различий между группами наблюдения. В обеих группах через 6 месяцев терапии мы наблюдали достоверное снижение балла функциональной недостаточности, однако в первой группе средний балл составил 427,3, во 2-й - 658,9 (р=0,002) (рис.5).

Таким образом, у пациентов, получающих хондроитин сульфат и глюкозамина гидрохлорид после окончания запланированного срока наблюдения отмечалась достоверно большая динамика нивелирования болевого синдрома и функциональной недостаточности.

Визуальная оценка хрящевой ткани в группах, до лечения и через 9 месяцев терапии, врачом, проводившим МРТ коленного сустава, выявила существенную разницу в динамике толщины хряща в группах сравнения.

Следует отметить, что в 1 группе пациентов в 11 (36,7%) случаях наблюдалась отрицательная динамика толщины хрящевой ткани, в тоже время во 2 группе - в 23 (76,7%) случаях, р<0,05.

На старте

-1 группа

Через 9 мес.

-2 группа

Рис.6. Динамика высоты суставного хряща в латеральном срезе (* р<0,05)

Высота суставного хряща в латеральном срезе у пациентов 1 группы уменьшилась за 9 месяцев наблюдения в среднем на 11,8% (исходно среднее значение — 1,7 мм-ед, через 9 мес. - 1,5 мм-ед); у пациентов 2 группы на 33,3% (исходно среднее значение - 1,8 мм-ед, через 9 мес. - 1,2 мм-ед)

Рис.7 . Динамика высоты суставного хряща в медиальном срезе

(* р<0,05)

Высота суставного хряща в латеральном срезе у пациентов 1 группы уменьшилась за 9 месяцев наблюдения в среднем на 22,3% (исходно среднее значение - 1,8 мм-ед, через 9 мес. - 1,4 мм-ед); у пациентов 2 группы на 32,9% (исходно среднее значение - 1,8 мм-ед, через 9 мес. - 1,1 мм-ед).

Схожая тенденция наблюдалась и при анализе площади суставного хряща (автоматический математический расчёт, включенный в аппаратное обеспечение томографа).

Так, среди пациентов 1 группы на старте исследования было констатировано 178,3±8,9 мм2 и через 9 мес - 173,4±7,6 мм2 в латеральном срезе, во 2 группе - 179,2±9,3 мм2 и 168,6±5,4 мм2, соответственно (р<0,05 в сравнении в группах на 9 месяц).

Аналогичные потери общей площади хрящевой поверхности в медиальном срезе в обеих группах.

Анализ субъективной оценки терапии пациентом в 1 группе продемонстрировал значительно большее количество больных, оценивших терапию как отличную и хорошую, в отличие от 2 группы, где в большинстве случаев пациенты оценили терапию как удовлетворительную и плохую (рис.8).

О 5 10 15 20 25

□ 1 группа ■ 2 группа

Рис. 8. Субъективная оценка терапии пациентом

С клинической точки зрения, в оценке эффективности терапии ДО у пациентов с соматической патологией, важной представлялась оценка потребности пациента в обезболивающих препаратах и число случаев развития НПВП - гастропатии и диспепсии (табл. 4). Методами оценки безопасности терапии явились: оценка частоты развития НПВП-гастропатии по клиническим признакам (диспепсия) на протяжение всего курса терапии и данным ЭГДС через б месяцев лечения.

Таблица 4. Потребность в НПВП и частота гастропатии в группах

1 группа, п =30 2 группа, п =30

Потребность в НПВП, к-во человек в начале лечения 26 (86,7%) 27 (90%)

Потребность в НПВП, к-во человек в конце лечения (6 месяца) 7 (23,3%) 22 (73,3%)

НПВП - гастропатии и диспепсия (все случаи) 6 (20%) 13 (43,3%)

Как видно из таблицы 4, в группе больных, принимавших хондроитин сульфат и глюкозамина гидрохлорид, к концу лечения только 23,3% пациентов нуждались в дополнительном приеме НПВГТ против 73,3% в группе контроля, что, по-видимому, и повлияло на частоту случаев НПВП — гастропатии (как на случаи диспепсии, так и эрозивных поражений). Так, в группе больных, получавших хондроитин сульфат и глюкозамина гидрохлорид данные поражения выявлены лишь у 20% пациентов против 43,3% во второй группе.

Итак, включение хондроитин сульфата и глюкозамина гидрохлорида, в терапию пациентов с хроническими терапевтическими заболеваниями и деформирующим остеоартрозом, позволяет не только быстрее добиться обезболивающего эффекта, в некоторой степени улучшить состояние хрящевой ткани пораженного сустава, но и оказывается более безопасной в отношении поражения гастродуоденальной слизистой оболочки, поскольку позволяет сократить прием НПВП.

Выводы

У пациентов с соматическими заболеваниями в 75,1% случаев выявляются болевые синдромы в крупных суставах, при этом в 59,2% - отмечаются рентгенологические признаки деформирующего остеоартроза коленных и тазобедренных суставов.

2л Две трети пациентов с соматическими заболеваниями принимают НПВП в связи с болевым синдромом в суставах, из них почти 60% -диклофенак натрия. При этом оценка безопасности фармакотерапии не проводится, а профилактика НПВП-гастропатии - осуществляется в единичных наблюдениях.

2л, Прием комбинированного препарата хондроитин сульфата и глюкозамина гидрохлорида уже через 3 месяца приводит к

выраженному клиническому эффекту: снижению балла функциональной недостаточности, быстрому регрессу болевого синдрома и меньшей частоты возникновения НПВП-гастропатии по сравнению с группой контроля.

4. Среди пациентов, получавших комбинированный препарат хондроитин сульфата и глюкозамина гидрохлорида отмечается достоверно меньшее число больных с потерей хрящевой ткани в сравнении с группой, получавшей лишь НПВП. При этом объем потери хрящевой ткани в латеральном и медиальном срезе при анализе МРТ-картины сустава составил, соответственно, 17,1% и 33,1% (р<0,05).

Практические рекомендации

Врачам первичного звена здравоохранения у всех пациентов с распространенной соматической патологией необходимо проводить скрининг остеодистрофического поражения крупных суставов, оценивая характер боли в суставах по визуально- аналоговой шкале и при необходимости дополнительно использовать рентгенологическое исследование.

При наличии болевого синдрома в крупных суставах у больных терапевтического профиля даже при неподтвержденном рентгенологически диагнозе остеоартроза следует, как можно раньше, назначать медикаментозный комплекс из симптоматических медленно-действующих препаратов и НПВП.

3. В качестве эффективного и безопасного хондропротективного препарата целесообразно использовать комбинацию хондроитин сульфата и глюкозамина гидрохлорида по 1 таблетке 2 раза в день в течение трех первых недель; по 1 таблетке 1 раз в день в течение 6 месяцев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Верткин A.JL, Носова А.В.,.Адонина Е.В, Лосихин И.Е.. Выбор НПВП для купирования болевого синдрома в неотложной медицине// «Неотложная терапия», № 1-2(39-40), 2011, стр.38-45

2. Наумов А.В,.Шамуилова М.М,.Владимирова Н.Н, Любшина О.В., Лосихин И.Е.. Рациональное обезболивание: новый взгляд на «старую» проблему//«Неотложная терапия», № 1-2(39-40), 2011, стр.45-53

3. Любшина О.В, Лосихин И.Е. Комбинированная терапия хондроитин сульфатом и глюкозамин гидрохлоридом остеоартроза коленных суставов у пациентов в стационаре скорой медицинской помощи//«Врач скорой помощи» № 1, 2012, стр. 48-54

4. Любшина О.В., Лосихин И.Е. Клинические проявления и современные принципы фармакотерапии остеоартроза. Монография, «Принт», 2010, 64 с.

5. Любшина О.В., Лосихин И.Е. «Эффективность фармакотерапии остеоартроза коленных суставов у пациентов с соматической патологией» //«Профилактическая медицина», том 15, №1,2012, стр. 32-36.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 961. Тираж 100 экз.

Одной из частых клинических ситуаций в возрасте старше 40 лет является болевой синдром в суставах. По мнению экспертов International Association on the Study of Pain, каждый седьмой пациент, обращающийся за плановой амбулаторной помощью, предъявляет жалобы на боли в суставах. Особое значение данная проблема приобретает у лиц пожилого и старческого возраста. Более 50 % пожилых людей испытывают затруднения при ходьбе и подъеме по лестнице, более 15 % страдают явным ограничением подвижности, а после 75 лет эта цифра увеличивается до 30 % (Powered by RiSearch 2000-2001 г.).

Остеоартроз - самая распространенная форма поражения суставов и главная причина нетрудоспособности, вызывающая ухудшение качества жизни и значительные финансовые затраты, особенно у пожилых людей (Л.И. Алексеева, 1999).

Наиболее часто первыми препаратами, которые врач назначает больному OA, являются именно НПВП. Неселективные в отношении циклооксигеназы НПВП усугубляют тяжесть OA при длительном применении, поэтому при OA они должны применяться в низких дозах и короткими курсами (Haskinsson Е.С. et.al. J. Rheum., 1995, 22: 1941-1946; Rashad S. et.al. Lancet, 1989, i: 519-522.).

Только длительное лечение, направленное на улучшение функции основных тканей сустава способно привести к стойкому обезболивающему эффекту и улучшению структур хрящевой ткани (Н.В. Чичасова, E.JI. Насонов, 2004).

Данным требованиям отвечают симптоматические препараты медленного действия, для которых показана и структурно -модифицирующая эффективность. Наиболее изученными являются хондроитин и глюкозамин. По первому препарату проведено 47 рандомизированных контролируемых исследований, по второму более 20. Практически все исследования убедительно доказали симптоматический эффект указанных препаратов при применении в монотерапии.

В настоящее время нет единого мнения об эффективности комбинированных препаратов глюкозамина и хондроитина. Заслуживает внимание исследование GAIT, результаты которого были предложены на конгрессах EULAR и ACR в 2006 г.

Результаты исследования продемонстрировали, что у больных с невысоким исходным уровнем боли (125-300 мм по WOMAC) ни одно из средств, включая целекоксиб, по эффективности статистически значимо не превышало плацебо. При рассмотрении подгруппы пациентов с интенсивным болевым синдромом (301-400 мм по WOMAC) - группа комбинированной терапии отвечала на лечение значимо лучше, чем группа плацебо.

Однако ни в одном исследовании не проводилась оценка структурно — модифицирующей эффективности комбинированной терапии глюкозамином и хондроитином, что и определило цель нашего исследования.

Цель работы

Определение клинической и структурно-модифицирующей эффективности комбинированной терапии хондроитин сульфатом и глюкозамин гидрохлоридом остеоартроза коленных суставов у пациентов с соматической патологией.

Задачи исследования

1. Выявить встречаемость остеоартроза коленных суставов у пациентов с наиболее часто встречающейся патологией внутренних органов.

2. Изучить клиническую эффективность комбинированной терапии хондроитин сульфата и глюкозамин гидрохлорида при остеоартрозе коленных суставов у пациентов с соматической патологией.

3. Оценить структурно-модифицирующий эффект комбинированной терапии хондроитин сульфата и глюкозамин гидрохлорида при остеоартрозе коленных суставов у пациентов с соматической патологией.

4. Определить риск поражения слизистой ЖКТ у пациентов с остеоартрозом коленных суставов и соматической патологией при включении в комплексную терапию комбинированного препарата хондроитин сульфата и глюкозамин гидрохлорида.

Научная новизна

В результате прицельного скринингового анализа среди 1200 пациентов с наиболее часто встречающейся патологией внутренних органов (АГ, ИБС, ХОБЛ) достоверно выявлено наличие рентгенологически подтвержденного остеоартроза нижних конечностей у 60%, а болевого синдрома в коленных или тазобедренных суставах у 75%, при этом более 80% из них неудовлетворенны обезболиванием.

Включение в комплексную терапию хондропротектора, состоящего из хондроитин сульфата и глюкозамин гидрохлорида (Артра), позволяет значительно раньше, чем у больных, использующих только НПВП, полностью снять болевой синдром, уменьшить признаки функциональной недостаточности и улучшить показатель скорости ходьбы на 15 метров.

Впервые проведенная МРТ-визуализация позволила доказать что, только на фоне применения комбинированного препарата хондроитин сульфата и глюкозамин гидрохлорида достигается достоверное хондропротективное действие в виде замедления потери объема суставного хряща у пациентов терапевтического профиля с сопутствующим диагнозом остеоартроз коленных суставов.

Использование комбинированного препарата хондроитин сульфата и глюкозамин гидрохлорида в комплексе медикаментозного лечения больных с сочетанной патологией внутренних органов и остеодистрофическими нарушениями суставов в 2 раза уменьшает риск развития повреждения слизистой желудочно-кишечного тракта.

Практическая значимость

Врачам терапевтического профиля (врач общей практики, участковый терапевт, гериатр) необходимо иметь настороженность у пациентов при наиболее часто встречающейся соматической патологии (АГ, ИБС, ХОБЛ) в отношении сочетания ее с остеоартрозом нижних конечностей. При первичном контакте с такими больными следует активно выявлять жалобы на боли в суставах, проверять функциональные симптомы, проводить оценку болевого синдрома с использованием визуальной аналоговой шкалы.

Достоверное практическое значение имеет проведение комплексной терапии остеодистрофических проявлений в крупных суставах у пациентов с заболеваниями внутренних органов, включающей НПВП и комбинированный препарат хондроитин сульфат и глюкозамин гидрохлорид (Артра). Такой подход дает клиническое улучшение - уменьшение или полное купирование болевых проявлений, восстановление функции суставов, приводит к прогностически важному результату - хондропротективному эффекту в виде замедления потери объема суставного хряща, способствует снижению риска повреждения слизистой ЖКТ из-за ранней отмены НПВП.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с соматической патологией (АГ, ИБС, хронический обструктивный бронхит) в качестве сопутствующего заболевания часто встречается остеоартроз коленных и/или тазобедренных суставов, что требует дополнительных диагностических и лечебных мероприятий.

2. Использование в лечении остеоартроза коленных суставов у больных с распространенной патологией внутренних органов комбинации из хондроитин сульфата и глюкозамин гидрохлорида дает значимый терапевтический эффект, снижает риск НПВП-гастропатии и сопровождается достоверно меньшей потерей хрящевой ткани сустава.

Личный вклад автора

Соискателем самостоятельно осуществлялся набор пациентов, клиническое, инструментальное и лабораторное их обследование, заполнение соответствующих и специально разработанных для данного исследования учетных форм и клинических карт. Автором также лично проведена статистическая обработка диссертационного материала, обобщены полученные результаты, сделаны научные выводы и предложены практические рекомендации.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику ГКБ № 50 Департамента здравоохранения Москвы, а также в педагогический процесс кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО МГМСУ. Полученные данные включены в программу обучения студентов и ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на XX международной конференции Российской ассоциации репродукции человека «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Нижний Новгород, 2010) и обсуждены на межкафедральной клинической конференции сотрудников кафедры терапии, клинической фармакологии, фармакотерапии и СМП, а также кафедры нервных болезней стоматологического факультета МГМСУ 09.02.12, протокол № 41.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе, 1 монография и 2 статьи в журналах, рецензированных и рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 100 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация проиллюстрирована 26 рисунками и 8 таблицами. Список литературы включает 163 источника.

выводы пациентов с соматическими заболеваниями в 75,1% случаев выявляются болевые синдромы в крупных суставах, при этом в 59,2% случаев отмечаются рентгенологические признаки деформирующего остеоартроза коленных и тазобедренных суставов.

2л. Пациенты с соматическими заболеваниями в 71,3% принимают НПВП в связи с болевым синдромом в суставах, из них 56,9% - диклофенак натрия. При этом оценка безопасности фармакотерапии не проводится. Профилактика НПВП-гастропатии проводится не более чем у 2% больных.

3 . Прием комбинированного препарата хондроитин сульфата и глюкозамин гидрохлорида уже через 3 месяца приводит к большему снижению балла функциональной недостаточности и регрессу болевого синдрома по сравнению с группой контроля, при этом скорость ходьбы на 15 метров в группе пациентов, принимавших данный препарат, после терапии составила 29,7 сек. против 39,6 сек. у пациентов лишь с НПВП.

4, Среди пациентов, получавших комбинированный препарат хондроитин сульфата и глюкозамин гидрохлорида отмечается достоверно меньшее число больных с потерей хрящевой ткани в сравнении с группой, получавшей лишь НПВП. Объем потери хрящевой ткани в латеральном и медиальном срезе при анализе МРТ-картины сустава среди больных 1 группы составил в среднем 17,1%, а среди 2 группы - 33,1% (р<0,05). НПВП-гастропатия выявлена у 20% пациентов 1 группы против 43,3% во второй группе. Иных нежелательных эффектов терапии в обеих группах выявлено не было.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1л. Врачам первичного звена здравоохранения (врач общей практики, участковый терапевт, гериатр) у всех пациентов с распространенной соматической патологией следует проводить скрининг остеодистрофического поражения крупных суставов, активно выявлять наличие болевого синдрома, проводить оценку боли в суставах, широко используя визуальную аналоговую шкалу (см. приложение), при необходимости дополнительно использовать рентгенологическое исследование.

При наличии синдрома боли в крупных суставах у больных терапевтического профиля даже при неподтвержденном рентгенологически диагнозе остеоартроз, следует как можно раньше назначать медикаментозный комплекс из хондропротектора и НПВП.

3. В качестве эффективного и безопасного хондропротективного препарата целесообразно использовать комбинацию хондроитин сульфата и глюкозамина гидрохлорида по 1 таблетке 2 раза в день в течение трех первых недель; по 1 таблетке 1 раз в день в течение 6 месяцев, что приводит к раннему регрессу болевого синдрома и быстрой отмене НПВП, улучшает функцию суставов, оказывает положительное структурно-модифицирующее действие в виде замедления потери объема суставного хряща, в 2 раза уменьшает риск развития НПВП-гастропатии.