Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Эффективность комбинированной терапии бактериальных вагинозов у беременных в профилактике послеродовых инфекционных заболеваний

На правах рукописи

ГАСИЕВА МАДИНА АЛЕКСАНДРОВНА

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ВАГИНОЗОВ У БЕРЕМЕННЫХ В ПРОФИЛАКТИКЕ ПОСЛЕРОДОВЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

14.00.01 - акушерство и гинекология

5 ['С

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону - 2009

003482554

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

ЦАЛЛАГОВА Лариса Владимировна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

БУШТЫРЕВА Ирина Олеговна

кандидат медицинских наук БОГДАНОВА Татьяна Викторовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится <(/5 »/¿¿Х^'^к 009г. в « часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «/^ 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

Шовкун В.А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время в акушерских стационарах все еще остается на высоком уровне послеродовая инфекционно-воспалительная заболеваемость среди матерей и новорожденных, что является важной медицинской и социальной проблемой (Н.В. Стрижакова и соавт., 2005; Е.А. Чернуха, 2006; С.В. Новикова, Т.Г. Тареева и др., 2007).

В современных условиях оптимальным для матери и новорожденного фактором, который способствует снижению послеродовых гнойно-септических осложнений и раннему установлению лактации является совместное пребывание матери и ребенка в условиях родильного стационара и естественное грудное вскармливание (С. К. Кочиева, 2002; Ryan A.S.,2002).

Рациональное вскармливание в детском возрасте является важнейшим фактором сохранения здоровья детей и их оптимального физического и нервно-психического развития (JI.B. Абольян и соавт., 2005; И.Я. Конь и соавт., 2006; О.К. Нетребенко, 2007; К.С. Ладодо, 2008). При естественном вскармливании снижается риск развития у детей таких заболеваний как диабет, гастроэнтериты, диарея, астма, аллергия, инфекции мочевыводящих путей, нарушений липидного обмена (Е.С.Кешишян, И.И.Рюмина, 2007; Hamosh М., 1999; American Academy of Pediatría, 2005).

Установлено, что при совместном пребывании матери и ребенка несомненна польза и для материнского организма: ускоряется сокращение матки в пуэрперии, происходит более интенсивное снижение массы тела, обусловленное расходом жира для молока, снижается вероятность наступления нежеланной беременности без использования методов контрацепции и восстанавливается содержание железа в организме (С.К.Кочиева, 2002; Г.А.Пенжоян , 2004). Однако существуют факторы, способствующие нарушению нормального течения послеродового и раннего неонатального периодов. Особая роль принадлежит дисбиотическим процессам во влагалище беременной и инфицированию родовых путей. Бактериальный вагиноз занимает ведущее место в структуре акушерско-гинекологической заболеваемости, что во многом обусловлено антропогенными и экологическими причинами, вызывающими иммунологические нарушения, изменения гормонального гомеостаза; массивным и нерациональным применением различных лекарственных средств (В.Н. Прилепская и соавт., 2002) и др. патогенными факторами. У 60% беременных, страдающих бактериальным вагинозом, выявляется дисбактериоз кишечника, что позволяет предположить наличие дисбиотического процесса в организме с выраженным проявлением его либо в репродуктивной, либо в пищеварительной системе (Е.Ф. Кира,2004).

Множество лечебных схем, применяемых у данного контингента больных, свидетельствует об их невысокой терапевтической эффективности. С другой стороны, длительное антибактериальное лечение хронических вульвовагинитов изменяет

эндогенную микрофлору и тем самым усугубляет дисбиоз влагалища (Т.В. Захарова, В.Г. Волков, Т.В. Лисицина, 2005). Беременные с бактериальным вагинозом составляют группу риска возникновения акушерских и перинатальных осложнений.

С развитием дисбиотических нарушений тесно связано состояние иммунной системы. Выявлена корреляционная зависимость нарушений общего и местного иммунитета с уровнем дисбактериоза влагалища (A.C. Анкирская, 2005; Ю.Э.Доброхотова, 2006; О.Ф.Серова, 2007).

Таким образом, является актуальным изучение и разработка методов антибактериальной терапии и коррекции иммунных нарушений у беременных с бактериальным вагинозом. Это позволит выработать адекватные лечебно-профилактические мероприятия и тем самым снизить заболеваемость в раннем послеродовом и неонатальном периодах.

Цель исследования:

Разработать этапную комбинированную терапию нарушений вагинального микроценоза у беременных для оптимизации течения послеродового и раннего неонатального периодов в условиях совместного пребывания матери и ребенка.

Задачи исследования:

1. Определить частоту инфекционных осложнений в послеродовом периоде у родильниц при совместном пребывании матери и ребенка.

2. Изучить особенности течения раннего неонатального периода при вскармливании новорожденного исключительно грудью.

3. Выявить частоту и наиболее распространенные виды дисбиотических состояний вагинального биоценоза у беременных.

4. Установить взаимосвязь бактериального вагиноза у беременных с дисбиотиче-скими процессами в кишечнике и изучить микрофлору толстого кишечника у новорожденных в условиях грудного вскармливания.

5. Изучить параметры клеточного и гуморального иммунитета у беременных с бактериальным вагинозом.

6. Разработать комплекс антибактериальных и иммунокорригирующих мероприятий, направленных на оптимизацию лечения нарушений вагинального микроценоза у беременных для профилактики послеродовых инфекционных заболеваний в условиях совместного пребывания матери и ребенка.

Научная новизна

В работе изучены течение послеродового периода, становление лактации, особенности адаптации новорожденных в условиях совместного пребывания матери и ребенка. Вскрыты причины, приводящие к возникновению гнойно-септических осложнений после родов и в раннем неонатальном периоде. Выявлено, что основной причиной являются дисбиотические процессы вагинальной флоры у беременных, из них чаще всего бактериальные вагинозы. Изучены связи между дисбиозами

вагинальной микрофлоры и дисбиозами кишечника у беременных, определены дисбиотические состояния у новорожденных. Изучены нарушения клеточного и гуморального иммунитета у беременных с бактериальным вагинозом. Выявлена взаимосвязь между вирулентными неепорообразующими анаэробами и иммунологическими нарушениями.

Практическая значимость

В работе четко показаны преимущества совместного пребывания матери и ребенка и вскармливания новорожденного исключительно грудью - снижение частоты инфекционных осложнений в послеродовом и раннем неонатальном периодах. Выделены группы риска беременных по развитию гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде. Определено, что инфекционные осложнения развиваются у беременных с дисбиотическими процессами во влагалище, из которых чаще встречаются бактериальные вагинозы.

На основании микробиологических и иммунологических исследований определены наиболее рациональные методы этиотропной терапии бактериального вагиноза у беременных. Разработаны схемы медикаментозной терапии бактериального вагиноза у беременных, включающие вагинальный крем далацин (2%-клиндамицина - фосфат) и комбинированные суппозитории генферон, обладающие иммуномодулирующим, антибактериальным и противовирусным действием. Рекомендованы оптимальные сроки, этапность и длительность проведения лечебных мероприятий у беременных.

По результатам проведенных исследований подготовлены методические рекомендации для врачей акушеров-гинекологов по совместному пребыванию матери и ребенка, по оценке состояния вагинальной микрофлоры у беременных и эффективности генферона в комплексном лечении бактериального вагиноза и профилактике инфекционных заболеваний у матери и новорожденного.

Положения, выносимые на защиту:

1. Совместное пребывание матери и ребенка, раннее прикладывание к груди, вскармливание по требованию исключительно грудью способствуют оптимальному течению послеродового периода, быстрой инволюции матки, снижению частоты послеродовых инфекционных осложнений, кроме того способствуют становлению лактации и ранней адаптации новорожденного.

2. Дисбиотические состояния вагинального биотопа у беременных способствуют реализации гнойно-септических осложнений в послеродовом и раннем неонатальном периодах. При развитии бактериального вагиноза у беременных, ведущая роль в колонизации влагалищного биотопа, наряду с другими условно-патогенными бактериями, принадлежит строгим неспорообразующим анаэробам.

3. Этапная комбинированная местная терапия бактериального вагиноза у беременных с включением антибактериальных, противовирусных и иммуномодулирую-

щих препаратов, является удобной в применении, не вызывает побочных явлений, обладает высокой эффективностью и способствует профилактике послеродовых гнойно-септических осложнений у матери и новорожденного, находящихся в условиях совместного пребывания.

Внедрение результатов в практику

В родовспомогательные учреждения г. Владикавказа внедрена система совместного пребывания в палатах «мать-дитя» и режим вскармливания ребенка «по требованию». Разработана и внедрена в практическую деятельность отделения патологии родильного дома №2 г. Владикавказа методика комплексной терапии бактериального вагиноза у беременных. Материалы диссертации включены в учебный курс для студентов, интернов и клинических ординаторов кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО СОГМА Росздрава.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на итоговых научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов Северо-Осетинской государственной медицинской академии (г. Владикавказ, 2007, 2008 гг.), I международном семинаре «Инфекция в акушерстве и перинатологии» (Москва, 2007), IV региональной научно-практической конференции «Новые технологии в рекреации здоровья населения», посвященной 10-летнему Юбилею Института биомедицинских исследований ВНЦ РАН и РСО-Алании (Владикавказ, 2007), II международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства и гинекологии» (Москва, 2008), конференции кафедр акушерства и гинекологии ФПДО и акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Северо-Осетинской государственной медицинской академии» Росздрава 19.05.09г.

Публикация материалов диссертации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 статьи в изданиях рецензируемых ВАК и 4 тезиса.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, ретроспективного анализа первичной медицинской документации 196 пар «мать и дитя» находящихся в условиях совместного пребывания, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 159 страницах компьютерного текста, содержит 23 таблицы, 9 рисунков. Библиография состоит из 221 литературных источников, в том числе 165 отечественных и 65 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для достижения цели исследования и решения поставленных задач использовали клинические наблюдения, включая ретроспективный анализ данных медицинской документации, динамическое наблюдение и обследование женщин во время беременности, родов и послеродового периода, динамическое наблюдение за состоянием плода.

Под нашим наблюдением находилось 196 пар «мать-дитя», из них 142 пары «мать-дитя», когда дети находились на исключительно грудном вскармливании по требованию ребенка (1-я группа) и 54 пары «мать-дитя», когда новорожденные по разным причинам получали докорм в виде детской смеси (2-я группа). Беременные обеих групп были сопоставимы по возрасту, анамнезу, акушерско-гинекологической и экстрагенитальной патологии.

Для оценки течения раннего неонатального периода у новорожденных определяли убыль первоначальной массы тела и ее восстановление, количество прикладываний к материнской груди, количество мочеиспусканий, течение периода ранней адаптации.

При клиническом наблюдении за родильницей учитывались особенности течения послеродового периода у женщины: становление лактации, характер инволюции матки и выделений из половых путей, состояние послеоперационной раны на промежности, наличие осложнений послеродового периода (лактостаз, трещины сосков, субинволюция матки, гематометра, остатки плацентарной ткани, эндометрит).

Проанализирована заболеваемость бактериальным вагинозом у беременных в отделении патологии родильного дома №2. Под наблюдением находилось 60 женщин во 2-3 триместрах беременности (от 20 до 36 недель беременности). Для сравнения эффективности различных вариантов терапии мы разделили беременных на 3 группы по 20 женщин в каждой:

1 группу составили 20 беременных с бактериальным вагинозом, в комплекс лечебных мероприятий которых включали вагинальный крем далацин (2% вагинальный крем клиндамицина фосфата).

2 группу составили 20 беременных с бактериальным вагинозом, в комплекс лечебных мероприятий которых, кроме вагинального крема далацин, включали комбинированный препарат генферон, обладающий противовирусным, противомикробным и иммуномодулирующим действием.

3 группу составили 20 беременных с нормальным биоценозом влагалища. В процессе выполнения работы использовались следующие методы

исследования:

-ретроспективный анализ медицинской документации; -общеклинические исследования женщин и новорожденных;

-гинекологические исследования: оценка характера лохий, функциональные гинекологические тесты;

-лабораторные методы (бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого из генитального тракта беременных и родильниц; идентификация возбудителей хламидиоза, уреаплазмоза и микоплазмоза методами иммунофлюоресцентного анализа и полимеразной цепной реакции; бактериологическое исследование содержимого кишечника беременных и новорожденных; определение показателей клеточного и гуморального иммунитета).

-клинико-морфологические и клинико-функциональные методы (ультразвуковое исследование беременности и органов малого таза после родов; допплерометрическое исследование сосудов матки и плода; кардиотокография плода; гистологическое исследование плаценты).

Результаты исследований обработаны статистически, с вычислением частоты (относительных чисел) в процентах для показателей, приближающихся к 100 наблюдениям (число больных), а при меньшем числе наблюдений - индекс частоты встречаемости от 0,1 до 1. При статистической обработке данных использована компьютерная программа Exel для Microsoft.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью уточнения факторов, влияющих на развитие послеродовых инфекционных заболеваний, нами проведен ретроспективный анализ медицинской документации 196 карт родильниц и новорожденных, из которых 142 находились на исключительно грудном вскармливании (I группа), а 54 по разным причинам получали докорм детской смесью (II группа).

Таблица 1.

Заболевания, перенесенные во время настоящей беременности

Группы женщин

Заболевание Первая группа (N=142) Вторая группа (N=54)

N % N %

Токсикоз 1-ой 50 35.5 20 37

половины

беременности

Угроза прерывания 70 49,2 30 55,5

беременности

Гестоз 26 17,5 8 14,8

Анемия I степени 20 14,1 12 22,2

Пиелонефрит 8 5,6 8 14,8

беременных

Патология влагалища 10 7 8 14,8

ОРЗ 16 11,2 4 7,4

Анализ течения беременности показал,что у большинства женщин имели место отягощенный акушерско-гинекологический и соматический анамнез, а настоящая беременность протекала с наличием тех или иных осложнений (табл.1) . Это могло быть фактором риска развития послеродовых гнойно-септических осложнений, как у матери, так и у новорожденного, а так же привести к нарушениям становления лактации, позднему приходу молока и уменьшению продолжительности кормления ребенка грудью.

Однако, необходимо отметить, что чаще беременность осложнялась угрозой прерывания, гестационным пиелонефритом, патологией влагалища и анемией у беременных второй группы (р<0,05), что делало их более уязвимыми по развитию послеродовых осложнений и нарушениям становления лактации.

Для получения более детальной информации о состоянии плода и фетоплацентарного комплекса, мы проводили УЗИ, кардиотокографию и допплерометрическое исследование ФПК всем беременным. На основании полученных данных установлено, что фетоплацентарная недостаточность и хроническая внутриутробная гипоксия плода встречалась чаще у беременных второй группы (р<0,05). Внутриутробное страдание плода, как известно, может быть одной из причин нарушенной адаптации новорожденного, позднего прикладывания младенца к груди, причиной не активного и не эффективного сосания материнской груди.

Кроме особенностей течения беременности, нами были проанализированы и особенности течения родов у обследованных женщин. Подавляющее большинство родильниц имели осложнения во время настоящих родов. Чаще в первой обследованной группе встречалась первичная слабость родовых сил, быстрые роды, преждевременное излитие околоплодных вод и безводный промежуток более 6 часов (р<0,05). Во второй обследованной группе в 2-3 раза чаще, чем в первой, встречалась вторичная слабость родовых сил, затяжные роды, кровотечения в раннем послеродовом периоде, по поводу которых проводились ручные вхождения в полость матки (р<0,05). Осложненное течение родов, повышало риск гнойно-септических осложнений в послеродовом и раннем неонатальном периодах, могло оказать влияние на становление лактации и приход молока в первые дни после родов.

Послеродовый период у женщин второй группы осложнился более частым выскабливанием полости матки и субинволюцией матки, у них в 5 раз чаще развивался эндометрит (табл.2).

Женщины первой группы, которые составляли практически равный риск развития гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде, реализовывали их в 1,5 раза реже. Скорее всего, более тесным был симбиоз между матерью и ребенком при вскармливании его исключительно грудью, чем при докармливании заменителями грудного молока. Это способствовало более активному поведению женщины и предупредило развитие осложнений послеродового периода.

Таблица 2.

Особенности течения послеродового периода у женщин при совместном пребывании с ребенком

Осложнения Группы женщин

послеродового периода I группа II группа

(N=142) О* =54)

N % N %

Субинволюция матки 4 2,8 3 5,6

Гематометра 6 4,2 3 5,6

Остатки плацентарной ткани 8 5,6 5 9,2

Эндометрит 2 1,4 4 7,4

Выскабливание полости матки 12 8,5 11 20,3

Лактостаз - - 3 5,6

Трещины сосков 18 12,6 25 46,3

Всем женщинам в послеродовом периоде, с целью изучения сократительной активности матки в условиях совместного пребывания с ребенком, проводилось ультразвуковое исследование в 1-е, 3-й и б-е сутки послеродового периода.

Полученные данные свидетельствовали о более выраженной инволюции послеродовой матки у женщин, кормивших своих детей исключительно грудью, и имели прямую связь с меньшей частотой осложнений в послеродовом периоде по сравнению с женщинами второй группы, которые докармливали своих младенцев детскими смесями.

Всем женщинам проводилось гистологическое исследование последа, так как плацента является провизорным органом, обеспечивающим развитие плода и рождение жизнеспособного ребенка.

Признаки хронической плацентарной недостаточности с признаками старения плаценты при гистологическом исследовании встречались чаще у женщин второй группы. Особую тревогу вызывало то, что у каждой 3 женщины первой группы и каждой 4 женщины второй группы послед имел признаки инфекции. Воспалительные изменения последов были представлены интервиллузитом, очаговым мембранитом и базальным децидуитом.

Гистологические воспалительные изменения в плаценте не имели прямой связи с осложнениями послеродового периода и задержкой сократительной способности матки в послеродовом периоде у женщин обследованных групп. Несмотря на большую степень инфицирования последов в первой группе, реализация осложнений в послеродовом периоде была более низкой у женщин, которые вскармливали своих детей исключительно грудным молоком, и проявлялась меньшей частотой эндометрита, субинволюции матки и гематометры.

в послеродовом периоде была более низкой у женщин, которые вскармливали своих детей исключительно грудным молоком, и проявлялась меньшей частотой эндометрита, субинволюции матки и гематометры.

Формирование биоценозов родильницы и ее новорожденного ребенка зависит от нескольких факторов, ведущая роль среди которых принадлежит собственной флоре женщины, особенностям течения беременности и родов, соматическим и гинекологическим заболеваниям женщины.

Проведенный анализ бактериологического исследования маточных лохий женщин в послеродовом периоде позволяет заключить, что степень обсеменения лохий в первую неделю послеродового периода имеет определенные особенности. Обсеменение зависит от микробного пейзажа самой женщины и резидентной флоры, которая участвует в становлении микробной колонизации влагалища в послеродовом периоде. Недостаток этой флоры может способствовать заселению патогенной и условно патогенной микрофлоры и развитию послеродовых гнойно-септических осложнений. Женщины, которые вскармливали своих детей исключительно грудью, имели минимальные микроэкологические сдвиги в составе микрофлоры влагалища к концу первой недели послеродового периода. Женщины, дети которых получали докорм, имели более значимые отклонения микробиоценоза влагалища, что коррелировало с большей частотой послеродовых осложнений у родильниц данной группы.

Для определения особенностей адаптации детей, находящихся в условиях совместного пребывания с матерью, были обследованы новорожденные от матерей 1-й группы (142), которые вскармливались только грудью матери, и 2-й группы (54), получавших докорм. Состояние 76% новорожденных 1-й группы при первом осмотре неонатологом расценено как удовлетворительное, у оставшихся 24% детей состояние расценивалось как средней тяжести за счет легкой неврологической симптоматики у 18 детей (12,6%) и синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и морфофункционапьной незрелости у 14 детей (9,8%).

Оценка состояния детей при рождении у младенцев 2-й группы предполагала более трудное течение адаптационного периода за счет неврологической симптоматики. В этой группе у 42,5% (23 детей) состояние расценивалось как средней тяжести. Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости отмечался у 22,5% (12 детей), у 9,2% (5 детей) имелись проявления кожно-геморрагического синдрома и у 10,8% (6 детей) отмечалась морфо-функциональная незрелость.

Одним из показателей достаточности питания в ранний неонатальный период является первоначальная (транзиторная) убыль массы тела. Транзиторная убыль первоначальной массы тела наблюдалась у всех обследованных новорожденных, и составила у младенцев, получавших только грудь матери в среднем 206,0±58,0 г (5,8%).У детей получавших докорм детскими смесями 197,0±94,0 г (5,6%) (р>0,05).

Большинство новорожденных первой группы (75,5%) восстановили первоначальную массу тела к концу раннего неонатального периода (на 6-е сутки).

' Несмотря на то, что дети второй группы имели несколько меньшую первоначальную убыль массы тела и получали докорм, 48,1% (р<0,05) новорожденных не восстановили первоначальную убыль массы тела к концу раннего неонатального периода. Детей, которые не восстановили первоначальную убыль массы тела к моменту выписки из родильного дома, во второй группе было на 23,6% больше, чем в первой.

Таким образом, дети, получавшие исключительно материнскую грудь, несмотря на несколько большую потерю первоначальной массы, быстрее восстановили ее убыль и начали прибавлять в массе.

Оценка состояния новорожденных показала, что период ранней адаптации протекал удовлетворительно у 48 (33,8%) младенцев первой группы (0,025<р<0,05) и у 14 (25,9%) детей второй группы и не имел никаких отклонений от нормы. Однако у 34 младенцев (23,9%) первой группы и у 14 (29,6%) второй группы (0,025<р<0,05) диагностировали клинические признаки хронической внутриутробной гипоксии. Большинство детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию плода, в периоде ранней адаптации реализовали синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. Повышенная возбудимость диагностирована у 9,8% детей, получавших только грудь матери и у 29,6% (р<0,05) новорожденных, получавших заменители грудного молока.

Синдром задержки внутриутробного развития несколько чаще встречался у детей, получавших исключительно грудь матери (2,8%), против 1,85% детей, получавших докорм. И наоборот, отечный синдром I степени диагностирован у 3,7% детей второй группы и только у 1,4% детей первой группы.

Говоря о становлении ранней неонатальной адаптации, следует остановиться на пограничных состояниях периода новорожденности, которые, с одной стороны, отражают высокую функциональную активность организма, а, с другой стороны, являются отражением угрозы срыва адаптации.

Переходные состояния детей первой группы были представлены у 19,7% (28 детей) неонатальной физиологической желтухой. Несколько чаще проявления физиологической желтухи встречались у детей второй обследуемой группы (24%).

Гормональный половой криз, который является, одним из критериев адаптационных возможностей новорожденного, был зарегистрирован у 76 новорожденных (53,5%) первой группы. У новорожденных второй группы, проявления полового гормонального криза было достоверно ниже (18,5%) (р<0,05), чем у детей, получавших только грудь матери.

Транзиторные нарушения функции почек у младенцев, получавших исключительно грудь матери, проявились мочекислым инфарктом только у 4-х детей.

Токсическая эритема у младенцев, получавших только материнскую грудь, выявлена у 4-х детей и составила (2,8%), и проявлялась необильными мелкопапулезными высыпаниями на туловище на вторые сутки жизни и угасла самостоятельно на 4-е сутки раннего неонатального периода. У новорожденных, которые получали докорм, проявления токсической эритемы встречались гораздо чаще - у 14 (26%) детей. Характер высыпаний у детей данной группы был более выраженным и более продолжительным.

Таким образом, первые дни жизни новорожденных, которые находились совместно с матерью, не зависимо от того, на каком вскармливании они находились, характеризовались напряжением компенсаторно-приспособительных механизмов, сопровождающихся существенными перестройками деятельности органов и систем новорожденного. Однако, более напряженным период ранней адаптации был у младенцев, которые получали докорм, " и проявлялся более медленным восстановлением первоначальной убыли массы тела, мочекислым инфарктом почек, токсической эритемой, более редким проявлением гормонального полового криза. Нельзя не отметить, что у 8 (5,6%) детей первой группы период ранней адаптации осложнился развитием транзиторной лихорадки на фоне патологической убыли массы тела вследствие недостаточного поступления материнского молока и жидкости.

Известно, что характер формирования микрофлоры кишечника новорожденного ребенка в первую неделю после рождения зависит от среды пребывания и характера вскармливания. В современной литературе имеются весьма противоречивые данные о состоянии микробиоценоза кишечника новорожденных при совместном пребывании с матерью и вскармливании младенца исключительно грудью. В связи с этим нами была поставлена задача, определить степень заселения кишечника условно-патогенной микрофлорой у младенцев первой недели жизни в условиях исключительно грудного вскармливания. Исследования микрофлоры кишечника детей проводилось на 1-е и 6-е сутки раннего неонатального периода.

При бактериологическом исследовании мекония в первые часы после рождения ребенка, установлено, что у 31% новорожденных первой группы и у 27,8% младенцев второй группы кишечник был стерильным. У остальных детей исследованных групп происходило его заселение кишечной палочкой, эпидермальным стафилококком, энтерококком, гемолитической кишечной палочкой и клебсиеллой как в монокультуре, так и в ассоциации друг с другом (рис.1).

Поскольку меконий исследовался в первые часы после рождения, присутствие микрофлоры указывало на то, что микроорганизмы попадали в кишечник новорожденного внутриутробно или во время родов и, возможно, могли способствовать микроэкологическим нарушениям в кишечнике ребенка в ранний неонатальный период. Причем, группу риска, по микроэкологическим нарушениям, судя по высеву микроорганизмов, практически составляли дети обеих групп.

В течении первой недели жизни новорожденного ребенка происходило интенсивное заселение его пищеварительного тракта разнообразными микроорганизмами, как у детей первой, так и второй исследуемых групп(рис.1). Отрицательными посевы фекалий на УПФ на 6-е сутки были только у 5,6% младенцев первой группы (р<0,05).

I группа 1 сутки

II группа 1 сутки

I группа 6 сутки

II группа 6 сутки

кишечная палочка 1 эпидермальный стафилококк я фекальный энтерококк и энтеробактерии

и гемолитическая кишечная палочка 8 золотистый стафилококк 1? клебсиелла о роста нет

Рис. 1. Анализ исследования кала на УПФ новорожденных обеих групп в 1 и 6 сутки жизни

Приведенные данные свидетельствуют о том, что микроэкологический дисбаланс кишечной флоры обнаружен у 68,5% (37) детей, получавших заменители грудного молока и только у 32,8% (50). детей, вскармливавшихся исключительно грудью матери. Таким образом, вскармливание ребенка исключительно грудью в первую неделю раннего неонатапьного периода способствует формированию нормального биоценоза кишечника и предупреждает развитие микроэкологических нарушений у детей.

Учитывая, что во 2 группе женщин (54 родильницы) часто регистрировались дисбиотические процессы во влагалище, а у их новорожденных в 68,5% случаев отмечался микроэкологический дисбаланс кишечной флоры, мы решили изучить данное заболевание более подробно.

На основании клинико-анамнестических и лабораторных данных из 100 обследованных беременных, находящихся на лечении в отделении патологии родильного дома №2 г. Владикавказа, был установлен диагноз: бактериальный вагиноз - 40 беременным (40%), неспецифический вагинит - 17 беременным (17%),

вагинальный кандидоз - 15 беременным (15%), «условно норма»- 28 беременным (28%).

Таким образом, при выявлении вариантов вагинального дисбактериоза у беременных обнаружено, что частота возникновения бактериального вагиноза выше по сравнению с другими формами дисбактериоза влагалища, что и послужило поводом для исследования бактериального вагиноза у беременных с целью подготовки их к родоразрешению и профилактики инфекционных заболеваний в послеродовом периоде.

Под наблюдением находилось 60 женщин во 2-3 триместрах беременности (от 20 до 36 недель беременности).

Диагноз БВ мы ставили при наличии 3 из 4 следующих критериев:

1) гомогенные выделения из влагалища;

2) рН вагинального отделяемого более 4,5

3) положительный аминный тест;

4) наличие ключевых клеток в мазках вагинального отделяемого, окрашенных по

Граму.

Для сравнения эффективности различных вариантов терапии мы разделили беременных на 3 группы по 20 женщин в каждой:

1 группу составили 20 беременных с бактериальным вагинозом, в комплекс лечебных мероприятий которых включали вагинальный крем далацин (2% вагинальный крем клиндамицина фосфата) по 5г. в течение 7 дней. Это антибиотик группы линкозаминов, который обладает выраженной антибактериальной активностью, подавляет синтез белка в микробной клетке, ни в одном случае при вагинальном применении 2% крема далацина не наблюдалось аллергических или побочных реакций на введение препарата.

2 группу составили 20 беременных с бактериальным вагинозом, в комплекс лечебных мероприятий которых на II этапе, кроме вагинального крема далацин, включали комбинированный препарат генферон, обладающий противовирусным, противомикробным и иммуномодулирующим действием. Лечение генфероном осуществляли путем вагинального введения по 1 суппозиторию (500000 МЕ) 1 раз в сутки ежедневно в течении 7 дней.

3 группу составили 20 беременных с нормальным биоценозом влагалища.

После тщательного клинического и лабораторного обследования при подтверждении диагноза дисбиоза влагалища нами назначалось лечение, состоящее из 3-х последовательных курсов: сначала проводились мероприятия, направленные на снижение повышенного количества строгих анаэробных бактерий и разрушение ассоциативных связей между ними, оптимизацию физиологических условий влагалищной среды. Затем проводилась комплексная терапия, направленная на коррекцию показателей иммунитета. Третьим этапом осуществлялось восстановление

нормального микробного биоценоза во влагалище путем трансплантации молочнокислых бактерий.

При бактериологическом исследовании выявлена частота выделения анаэробных бактерий при бактериальном вагинозе и нормоценозе. Выделено 12 видов строгих неспорообразующих анаэробов. При бактериальном вагинозе в 75,5% в I группе и 71,4% случаев во II группе выделялся Bacteroides melaninogenicus и в 42,9% в I группе и в 40,5% случаев во II группе - Bacteroides vulgatus. Ранговая последовательность спектра строгих анаэробов при бактериальном вагинозе следующая: Peptostreptococcus anaerobius, Bacteroides species, Peptococcus anaerobius, Peptostreptococcus species, Peptococcus prevotii, Peptococcus species, Bifidobacterium species и Fusobacterium nucleatum. Концентрация их составляла от 5 до 11 lg. Суммарный титр всегда превышал 9 lg КОЕ/мл.

При нормоценозе облигатные анаэробы были представлены ограниченным числом видов и выделялись в небольшом проценте случаев.

Лактобактериям, присутствующим во влагалище свойственны защитные функции. Лактобактерии препятствуют избыточному размножению условно-патогенных эндогенных и патогенных экзогенных микроорганизмов, что связано с синтезом ими молочной кислоты. Лактобациллы выделены у 38 пациенток с бактериальным вагинозом.

Изучен видовой состав лактобацилл, выделенных из вагинального отделяемого пациенток с бактериальным вагинозом и у 20 здоровых женщин. Идентифицировано 4 вида. Во всех группах преобладал вид L.acidophilus (42,1% в I группе, 46,3% во II группе и 51,9% в III группе).

Удельный вес L.paracasei, L. fermentum и L. plantarum при бактериальном вагинозе в I группе составил: 26,3%, 21,0% и 10,5%; во II группе - 23,7%, 19,6% и 9,1%. При нормоценозе удельный вес L.paracasei, L. fermentum и L. plantarum составил соответственно 17,3%, 13,5% и 9,6%. Способность лактобацилл продуцировать перекись водорода была обнаружена только у лактобацилл, выделенных у здоровых женщин, что подчеркивает важность этого свойства в реализации механизма колонизационной резистентности при нормоценозе и нарушений этого механизма при бактериальном вагинозе.

Таким образом, изучение этиологической структуры бактериального вагиноза выявило значительную роль строгих неспорообразующих анаэробов в возникновении этого заболевания. Результаты исследования подтверждают полимикробную этиологию бактериального вагиноза. Микробиологическая диагностика бактериального вагиноза должна основываться на интегральной оценке микрофлоры с учетом видового состава и количественного соотношения отдельных видов строгих анаэробов, из-за возможности обнаружения их у здоровых женщин.

Нами проведено обследование на кишечный дисбактериоз беременных с бактериальным вагинозом. Оценка состояния микробной флоры кишечника

проведена до назначения лечения, при этом у 32 (80%) обследуемых женщин установлены изменения качественного и количественного состава микрофлоры кишечника:

• дисбактериоз кишечника I степени выявлен у 16 беременных (40%);

• дисбактериоз кишечника II степени выявлен у 10 беременных (25%)

• дисбактериоз кишечника Ш-1У степени вьивлен у 6 беременных (15%).

По нашим данным, состояние кишечного микроценоза оказывало существенное влияние на течение бактериального вагиноза. У беременных с Ш-1У степенью кишечного дисбактериоза наблюдались рецидивы бактериального вагиноза.

Результаты проведенных микробиологических исследований на дисбактериоз свидетельствуют о высокой частоте встречаемости кишечных дисбактериозов со сниженным количеством эшерихий у женщин в обеих группах (70%). Дисбактериозы с гемолитическими формами эшерихий составляли 50%. Выявлено в 42,3% случаев повышенное содержание эшерихий со сниженными ферментативными свойствами. Во всех случаях эшерихии со сниженной биохимической активностью обладали гемолитической активностью, чему сопутствовал дефицит бифидобактерий (в 60%) и сочетанный дефицит лакто - и бифидобактерий (45%).

Таким образом, выявлена взаимосвязь между дисбиотическими процессами во влагалище и желудочно-кишечном тракте беременных, что позволяет считать, что развитие дисбиотических процессов в "организме человека взаимосвязано и носит общий характер. Полученные результаты привели к необходимости консультирования данной группы женщин у гастроэнтеролога с последующим лечением дисбиотических состояний желудочно-кишечного тракта.

Поскольку эффективная антибактериальная защита обеспечивается нормальным функционированием отдельных звеньев иммунной системы и ее координацией с неспецифическими факторами защиты, то проведенное нами иммунологическое исследование имело основной целью выявить влияние комбинированного иммуномодулирующего препарата «генферон» на иммунный статус беременных с вагинальным дисбиозом.

Изучены факторы клеточного и гуморального звеньев иммунитета в сыворотке крови в динамике у 40 беременных с бактериальным вагинозом. Для сравнительной характеристики данных иммунного статуса обследовали контрольную группу (20 здоровых беременных).

Во 2 группе беременных назначение суппозиториев «генферон» на 2 этапе, после применения 2% клиндамицина фосфата (далацина), привело к повышению неспецифической резистентности организма, что отразилось на результатах лечения.

Таблица 3,

Показатели клеточного иммунитета беременных после I и II этапов лечения

Основная лейк. лимф. Авв лимф. СДз/ эвб СД4/ авБ сд8/

группа авв

До лечения 4,2±0,34 21±2,4 0,88±0,08 52/0,46 35/0,31 21/0,18

После 4,5±0,41 22±2,4 0,99±0,09 52/0,51 36/0,35 21/0,2

лечения Р,>0,05 Р,>0,05 Р,>0,05

далацином

После 5,3±0,35 27±2,8 1,43±0,14 56/0,8 40/0,57 25/0,36

лечения Р2<0,05 Р2<0,05 Р2<0,05

далацином и

генфероном

Р1 Р2-достоверность по отношению к показателям «до лечения»

При сравнительном анализе показателей иммунного статуса было выявлено, что у беременных после приема генферона отмечалось достоверное повышение Т клеток с 21 до 27 и нормализация В-клеток с 15 до 17, повышение фагоцитарной активности с 57 до 62, а также увеличение фагоцитарного индекса с 4,2 до 5,4 (таб.3,4).

Таблица 4.

Показатели гуморального иммунитета беременных после I и II этапов лечения

основная сд„/ 1ё А Ч Ч фагоцитоз фагоцитарный ИЗФ ЦИК

. группа асе м с индекс

30' 90' 30' 90'

До 15/0,13 1,0± 0,9± 5,8± 57± 43± 4,2± 4,2± 1,0 35±

лечения 0,4 0,3 0,5 0,3 0,3 0,2 0,2 2,7

После 16/0,14 1,1± 0,9± 6,0± 58± 45± 4,5± 4,4± 1,02 38±

лечения: Р.> 0,2 0,3 0,4 1,4 0,2 0,2 0,2 Р,> 2,9

далацин 0,05 Р.> Р!> Р.> Р,> Р1> Р.> Р.> 0,05 Р.>

0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05

После 17/0,24 1,2± 1Д± 7,0± 62± 55± 5,4± 5,1± 1,06 50±

лечения: Р2> 0,2 0,2 0,5 1,4 0,4 0,3 0,3 Р2> 4,1

далацин + 0,05 Р2> Р2> Р2> р2< Р2< Р2< Р2< 0,05 Р2<

генферон 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05

Р, Р2 -достоверность по отношению к показателям «до лечения»

Таким образом, иммуномодулирующее действие генферона выражалось в увеличении количества и функциональной активности Т-лимфоцитов на фоне

нормализации показателей B-клеточного звена иммунитета, достоверное повышение Т-хелперов, нормализация супрессоров.

До лечения у беременных с бактериальным вагинозом микробный пейзаж влагалища составляли 12 видов неспорообразующих анаэробов, в 100% случаев была выделена G. Vaginalis. После проведенного лечения из вагинального отделяемого женщин выделено 17 штаммов, 8 видов неспорообразующих анаэробов.

Заметно отличался микробный пейзаж у беременных во 2 группе после лечения: выделено 5 штаммов, 4 вида неспорообразующих анаэробов.

Излеченность бактериального вагиноза у беременных в 1 группе составила 80%, побочные эффекты наблюдались у 1 пациентки (5%), рецидив заболевания выявлен у 3 женщин (15%). Во 2 группе беременных побочных эффектов не выявлено, рецидив заболевания отмечен в 1 случае (5%), излеченность составила 95%.

Проведенные исследования показали, что основным осложнением лечения препаратами с антианаэробной активностью является развитие кандидозного вагинита, частота которого по литературным данным достигает 15-20%, а также подавление популяции лактобацилл. Поэтому при лечении данными препаратами обязательным должно быть профилактическое назначение антимикотиков (нистатин) в начале курса терапии и применение биопрепаратов (ацилакт, лактобактерин интравагинально) сразу после окончания основного курса лечения.

При микроскопии отделяемого влагалища после 7-дневного курса местного применения вагинального крема 2% клиндамицина - фосфат (далацина) нормализация влагалищной микрофлоры была достигнута у всех беременных. Однако у 25% беременных посевы вагинального отделяемого оказались стерильными, т. е. не были выделены какие-либо микроорганизмы вообще. У остальных беременных были обнаружены лактобациллы в низком титре, или в сочетании с различными условно-патогенными бактериями, не ассоциированными с БВ. Полученные данные говорят в пользу необходимости применения биопрепаратов, как следующего этапа лечения для восстановления нормоценоза влагалища и профилактики других форм вагинитов. После окончания курса терапии I и II этапов мы назначали ацилакт интравагинально по 1 свече в течение 2-х недель для стимуляции собственной лактофлоры влагалища (III этап).

Таким образом, применение комплексного трехэтапного метода лечения с использованием иммуномодулирующих препаратов обеспечило выраженную и стойкую коррекцию дисбиотических нарушений вагинальной микрофлоры у 95% беременных с БВ. Критериями излеченности являлись: 1) отсутствие жалоб и нормализация выделений из половых путей; 2) pH отделяемого влагалища<4.5; 3)Отрицательный амниотест; 4) отсутствие «ключевых» клеток в мазках окрашенных по Граму. Одним из достоверных критериев излеченности БВ является классический микробиологический культуральный метод исследования, с помощью которого

выявляется нормализация микрофлоры влагалища, восстановление лактофлоры, отсутствие строгих неспорообразующих анаэробов.

Местная терапия бактериального вагиноза у беременных имеет явные преимущества перед системным применением антибактериальных средств, в силу прямого действия на возбудителей. Помимо этого, вагинальное применение антибиотиков не вызывает таких побочных явлений, как дисбактериоз кишечника, слизистых оболочек полости рта, кожных покровов. Кроме того, введение в комплексную терапию БВ генферона, обладающего иммуномодулирующим, противовирусным и антибактериальным свойствами способствует повышению общей резистентности организма и эффективности лечения.

Проведенная комплексная терапия инфекций нижнего отдела половых органов не только способствовала нормализации микробиоценоза влагалища, но и улучшила течение беременности (рис. 2).

И Угроза преждевременных родов И Хроническая гипоксия плода

Ш Преждевременные роды И Несвоевременное излитие вод

В Длительный безводный период И Хориоамнионит

Рис. 2. Осложнения беременности и родов у беременных с бактериальным вагинозом

Клинические проявления хориоамнионита были диагностированы у 10 % рожениц в 1 группе, в то время как у женщин 2 группы эта патология не наблюдалась.

Проявлениями внутриутробного инфицирования у новорожденных 1 и 2 групп в нашем исследовании являлись: омфалит, конъюнктивит, внутриутробная пневмония и энтероколит (рис.3).

15%

я1группа и 2группа

Рис. 3. Состояние новорожденных, рожденных от беременных с бактериальным вагинозом

Таким образом, применение суппозиториев «Генферон» в комплексной терапии беременных с бактериальным вашнозом, наряду с технологией совместного пребывания матери и ребенка в послеродовом периоде и вскармливания новорожденного исключительно грудью, сопровождалось сокращением времени лечения, увеличением эффективности проведенной терапии и сокращением количества послеродовых септических заболеваний и инфекций у новорожденных.

1. Совместное пребывание матери и ребенка приводит к быстрой инволюции матки после родов, снижению количества послеродовых инфекционных осложнений у матери и новорожденного, способствует раннему лактогенезу.

2. Причинами нарушенной адаптации новорожденных, позднего прикладывания к груди, не активного и не эффективного сосания являлись фетоплацентарная недостаточность (16,6%), хроническая внутриутробная гипоксия пода (38,6%).

3. Среди вариантов дисбиоза вагинальной флоры у беременных преобладал бактериальный вагиноз, который наблюдался в 40 % случаев, у остальных неспецифический вагинит выявлен в 17%, вагинальный кандидоз в 15 % и только 28% беременных были с нормальным биоценозом влагалища.

4. Наличие дисбиотических процессов во влагалище у беременных являлось причиной внутриутробного инфицирования плода, реализации инфекции в родах, послеродовом и раннем неонатальном периодах.

5. Установлена связь изменений вагинального микроценоза при бактериальном ваги-нозе и дисбиотических процессов в желудочно-кишечном тракте у 80% беремен-

выводы

ных. Новорожденные у этих матерей угрожаемы по развитию дисбиоза кишечника в раннем неонатальном периоде. Микроэкологический дисбаланс кишечной флоры обнаружен у 68,5% детей, получавших докорм и только у 32,8% новорожденных, находящихся на исключительно грудном вскармливании.

6. Угнетение общей резистентности организма у беременных женщин с бактериальным вагинозом проявлялось снижением показателей клеточного, гуморального иммунитета и фагоцитоза.

7. Включение в комплексную терапию бактериального вагиноза у беременных наряду с вагинальным кремом далацин (2%-клиндамицина - фосфат) суппозиториев генферон, обладающих мощным иммуномодулирующим, противовирусным и антибактериальным действием, привело к повышению эффективности лечения бактериального вагиноза до 95% и снижению гнойно-септических осложнений в послеродовом и раннем неонатальном периодах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Совместное пребывание матери и ребенка в условиях родильиого дома и вскармливание младенца исключительно грудью матери является оптимальным для матери и новорожденного, способствует снижению послеродовых гнойно-септических осложнений, раннему установлению лактации. Для своевременной диагностики и профилактики инфекционных осложнений послеродового периода, во II триместре беременности помимо микроскопии мазков, окрашенных по Грамму, с целью выявления микрофлоры с учетом видового состава и количественного соотношения отдельных видов строгих неспорообразующих анаэробов и определения антибиотико-чувствительности, целесообразно использовать бактериологический метод исследования, который может служить критерием для оценки клинического течения бактериального вагиноза и эффективности этиотропной терапии.

2. Для лечения женщин с бактериальным вагинозом целесообразно применять комплексную этиопатогенетическую терапию:

- антибактериальная терапия: вагинальный крем далацин (2% клиндамицина -фосфат) - интравагинально по 5,0 г 1 раз в день в течение 7 суток;

- иммуномодулирующая терапия: генферон 500000 МЕ - по 1-му суппозиторию интравагинально 1 раз в день в течение 7 суток;

- для восстановления нормальной флоры влагалища: эубиотик - ацилакт интравагинально по 1 свече в день в течение 2-х недель.

3. При выявлении дисбактериоза желудочно-кишечного тракта различной степени тяжести рекомендовать прием в течение 30 дней эубиотика- ацидофлора по 200 мл 3 раза в день и назначать консультацию гастроэнтеролога.

4. Новорожденные, получающие докорм заменителями грудного молока к концу раннего неонатального периода, имеют микроэкологический дисбаланс в толстом

кишечнике в сторону условно-патогенной флоры и нуждаются в назначении

эубиотиков на первом месяце жизни и контроле дисбиотических нарушений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Цаплагова JI.B., Майсурадзе JI.B., Гасиева М.А., Дзагоева Ф.Б., Кабулова И.В. Особенности лечения бактериальных вагинозов у беременных, проживающих в условиях загрязнения окружающей среды металлополютантами. У/ Медицинский вестник Северного Кавказа,- Ставрополь, 2007.- №3.- С. 38-41.

2. Цаллагова JI.B., Майсурадзе JI.B., Гасиева М.А., Дзагоева Ф.Б., Кабулова И.В. Опыт лечения бактериальных вагинозов у беременных проживающих в условиях экологического неблагополучия: Материалы докладов IV-ой региональной научно-практической конференции «Новые технологии в рекреации здоровья населения», посвященной 10-летнему Юбилею Института биомедицинских исследований ВНЦ РАН и РСО-А.//Владикавказский медико-биологический вестник. - Владикавказ, 2007. - Т. 7, Вып. 13. - С. 108-112.

3. Цаллагова Л.В., Кабулова И.В., Мирзаева Л.М, Гасиева М.А., Хашхожева A.C. Восстановительное лечение больных с трубно-перитонеальным бесплодием после сальпингоовариолизиса. // Проблемы репродукции, спец. выпуск: II международный конгресс по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи». -М„ 2008. - С. 352-353.

4. Кабулова И.В., Майсурадзе Л.В., Цаллагова Л.В., Гасиева М.А. Роль новых медицинских технологий в лечении бактериального вагиноза. // Вестник новых медицинских технологий,- Тула, 2008.- Т. XV, №4. - С. 54-56.

5. Кабулова И.В., Гасиева М.А., Хашхожева A.C. Эффективность комплексной реабилитационной терапии после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах. // Вестник РГМУ: материалы II Международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства и гинекологии». - М., 2008. - С. 93-94.

6. Кабулова И.В., Гасиева М.А. Влияние комплексной электро-лазеро-магнитотерапии на психосоматический статус и выраженность болевого синдрома при хроническом неспецифическом сальпингоофорите.//Материалы международной медицинской конференции для работников здравоохранения Южного Федерального Округа РФ 20 сентября 2007,- Владикавказ,2008.-С.336-337.

7. Майсурадзе Л.В., Цаллагова Л.В., Гасиева М.А. Изменения в иммунной системе у беременных с бактериальным вагинозом, проживающих в условиях экологического неблагополучия: Материалы международной научно-практической конференции «Развитие производсвенной и экологической безопасности в XXI веке. Проблемы и решения». Н Вестник МАНЭБ.- Санкт-Петербург-Владикавказ,2009,- С.247-249.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЮФ - индекс завершенности фагоцитоза

СДз - общие Т-клетки

СД4 - Т-хешеры

СД8 -Т-супрессоры

СД19 - общие В-клетки

УЗИ - ультразвуковое исследование

УПФ - условно-патогенная флора

ФПК - фегошгацентарный комплекс

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

Информационно - технический отдел ГОУ ВПО СОГМА Росздрава Тираж 100 экз. Формат издания 60 х 90 усл. печ. л. 1,0 Заказ № 128

В настоящее время в акушерских стационарах все еще остается на высоком уровне послеродовая инфекционно-воспалительная заболеваемость среди матерей и новорожденных, что является важной медицинской и социальной' проблемой (Н.В. Стрижакова, А.Н. Кутенко, А.С. Гавриленко, 2005; Е.А. Чернуха, 2006; С.В. Новикова, Т.Г. Тареева и др., 2007).

В' современных условиях оптимальным для матери и новорожденного фактором, который способствует снижению послеродовых гнойно-септических осложнений и раннему установлению лактации является совместное пребывание матери и ребенка в условиях родильного стационара и естественное грудное вскармливание.

Рациональное вскармливание в детском возрасте является важнейшим фактором сохранения' здоровья1 детей и их оптимального физического и нервно-психического' развития (JI.B. Абольян и соавт., 2005; И .Я. Конь и соавт., 2006; O.K. Нетребенко, 2007; К.С. Ладодо, 2008). В настоящее время для оптимального роста, развития и здоровья детей ВОЗ рекомендует исключительно естественное вскармливание в течение первых 6 месяцев жизни (O.K. Нетребенко, 2005).

При естественном вскармливании снижается риск развития у детей таких заболеваний как диабет, гастроэнтериты, диарея, астма, аллергия, инфекции мочевыводящих путей, нарушений липидного обмена (Е.С.Кешишян, И.И.Рюмина, 2007; Hamosh М., 1999; American Academy of Pediatria, 2005).

Установлено, что при совместном, пребывании матери и ребенка несомненна польза и для материнского организма: ускоряется сокращение матки в пуэрперии, происходит более интенсивное снижение массы тела, обусловленное расходом жира для молока, снижается вероятность наступления нежеланной беременности без использования методов контрацепции и восстанавливается содержание железа в организме (С.К.

Кочиева,2002; Г.А.Пенжоян,2004). Улучшается также процесс реминерализации костной ткани и снижается риск развития рака яичников и молочных желез в постменопаузе (Ryan A.S., 2002).

Однако существуют факторы, способствующие нарушению нормального* течения послеродового и раннего неонатального периода. Среди них - осложнения гестации, снижение индекса здоровья женщин, неблагоприятные экологические факторы. Особая роль принадлежит дисбиотическим процессам во влагалище беременной и инфицированию родовых путей. Бактериальный вагиноз занимает ведущее место в структуре акушерско-гинекологической заболеваемости, что во многом обусловлено антропогенными и экологическими причинами, вызывающими иммунологические нарушения, изменения гормонального гомеостаза; массивным^ и нерациональным применением различных лекарственных средств! (В.Н. Прилепская и*соавт., 2003) и др. патогенными факторами. За последние годы наблюдается увеличение частоты воспалительных заболеваний влагалища, что очевидно связано с широким распространением дисбиотических состояний, которые являются следствием часто и нередко-неоправданного использования антибиотиков. У 60% беременных, страдающих бактериальным вагинозом, выявляется дисбактериоз кишечника, что позволяет предполагаеть наличие дисбиотического процесса в организме с выраженным проявлением его либо в репродуктивной, либо в пищеварительной системе (Е.Ф. Кира,2004).

Множество лечебных схем, применяемых у данного контингента больных, свидетельствует об их невысокой терапевтической эффективности. С другой стороны, длительное антибактериальное лечение хронических вульвовагинитов изменяет эндогенную микрофлору и тем самым усугубляет дисбиоз влагалища (Т.В. Захарова, В.Г. Волков, Т.В. Лисицина, 2005). Беременные с бактериальным вагинозом составляют группу риска возникновения акушерских и перинатальных осложнений. С развитием дисбиотических нарушений тесно связано состояние иммунной системы.

Выявлена корреляционная зависимость нарушений общего и местного иммунитета с уровнем дисбактериоза влагалища (А.С. Анкирская, 2005; Ю.Э: Доброхотова, 2006; О.Ф.Серова, 2007).

Таким образом, является актуальным изучение и разработка методов антибактериальной терапии и коррекции иммунных нарушений у беременных с бактериальным вагинозом. Это- позволит выработать адекватные лечебно-профилактические мероприятия и тем самым снизить заболеваемость в раннем послеродовом и неонатальном периодах.

Цель исследования:

Разработать этапную комбинированную терапию нарушений вагинального микроценоза у беременных для- оптимизации течения послеродового и раннего неонатального периодов в- условиях совместного пребывания матери и ребенка:

Задачи исследования:

1. Определить частоту инфекционных осложнений в послеродовом периоде у родильниц при совместном пребывании матери и ребенка.

2. Изучить особенности течения раннего неонатального периода при вскармливании новорожденного исключительно грудью.

3. Выявить частоту и наиболее распространенные виды дисбиотических состояний вагинального биоценоза у беременных.

4. Установить взаимосвязь бактериального вагиноза у беременных с дисбиотическими процессами в кишечнике и изучить микрофлору толстого кишечника у новорожденных в. условиях грудного вскармливания.

5. Изучить параметры клеточного и гуморального иммунитета у беременных с бактериальным вагинозом.

6. Разработать комплекс антибактериальных и иммунокорригирующих мероприятий, направленных на оптимизацию лечения нарушений вагинального микроценоза у беременных для профилактики послеродовых инфекционных заболеваний в условиях совместного пребывания матери и ребенка.

Научная новизна

В' работе изучены течение послеродового- периода, становления лактации, особенности адаптации новорожденных в- условиях- совместного пребывания матери и ребенка. Вскрыты причины, приводящие к возникновению гнойно-септических осложнений после родов и в раннем неонатальном- периоде. Выявлено, что основной причиной являются дисбиотические процессы вагинальной флоры у беременных, из. них чаще всего бактериальные вагинозы. Изучены связи между дисбиозами вагинальной микрофлоры и дисбиозами кишечника у беременных,, определены дисбиотические состояния у новорожденных. Изучены нарушения клеточного и гуморального иммунитета у беременных с бактериальным вагинозом. Выявлена взаимосвязь между вирулентными неспорообразующими анаэробами и иммунологическими нарушениями.

Практическая значимость

В работе четко показаны преимущества, совместного пребывания матери ифебенка и вскармливания новорожденного исключительно грудью — снижение частоты инфекционных осложнений' в послеродовом и раннем неонатальном периодах. Выделены группы риска беременных по развитию гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде. Определено, что инфекционные осложнения развиваются у беременных с дисбиотическими процессами во влагалище, из которых чаще встречаются» бактериальные вагинозы.

На основании микробиологических и иммунологических исследований определены наиболее рациональные методы этиотропной терапии бактериального вагиноза у беременных. Разработаны схемы медикаментозной терапии бактериального вагиноза у беременных, включающие вагинальный крем далацин (2%-клиндамицина - фосфат) и комбинированные суппозитории генферон, обладающие иммуномодулирующим, антибактериальным и противовирусным действием. Рекомендованы, оптимальные сроки, этапность и длительность проведения' лечебных мероприятий у беременных.

По результатам проведенных исследований подготовлены методические рекомендации для врачей акушеров-гинекологов по совместному пребыванию матери и ребенка, по оценке состояния вагинальной микрофлоры у беременных и эффективности генферона в комплексном лечении бактериального вагиноза и профилактике инфекционных заболеваний у матери и новорожденного.

Положения^.выносимые на защиту:

1. Совместное пребывание матери- и, ребенка; раннее прикладывание к груди, вскармливание по требованию исключительно' грудькн способствуют оптимальному течению послеродового периода, быстрой* инволюции- матки, снижению частоты, послеродовых инфекционных осложнений, кроме того способствуют становлению лактации и ранней адаптации новорожденного.

2. Дисбиотические состояния- вагинального биотопа у беременных способствуют реализации гнойно-септических осложнений в послеродовом и раннем неонатальном периодах. При развитии бактериального вагиноза у беременных, ведущая роль в колонизации влагалищного биотопа, наряду с другими условно-патогенными бактериями принадлежит строгим неспорообразующим анаэробам.

3. Этапная комбинированная местная .терапия бактериального вагиноза у беременных с включением- антибактериальных, противовирусных и иммуномодулирующих препаратов, является удобной в применении, не вызывает побочных явлений, обладает высокой эффективностью и способствует профилактике послеродовых гнойно-септических осложнений у матери и новорожденного, находящихся в условиях ч слвместного пребывания.

Внедрение результатов в практику

В родовспомогательные учреждения г. Владикавказа внедрена система совместного пребывания в палатах «мать-дитя» и режим вскармливания ребенка «по требованию».

Разработана и внедрена в практическую деятельность отделения патологии родильного дома №2 г. Владикавказа методика комплексной терапии бактериального вагиноза у беременных.

Материалы диссертации включены в учебный курс для студентов, интернов и клинических ординаторов кафедры акушерства и гинекологии ГО У ВПО «СОГМА Росздрава».

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены на итоговых научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов Северо-Осетинской государственной медицинской академии (г. Владикавказ, 2007, 2008 гг.), I международном семинаре «Инфекция в акушерстве и перинатологии» (Москва, 2007), IV региональной научно-практической конференции «Новые технологии в рекреации здоровья населения», посвященной 10-летнему Юбилею Института биомедицинских исследований ВНЦ РАН и РСО-Алании (Владикавказ, 2007), II международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства и гинекологии» (Москва, 2008), конференции кафедр акушерства и гинекологии ФПДО и акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «СевероОсетинской государственной медицинской академии» Росздрава 19.05.09г.

Публикация материалов диссертации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 статьи в журналах рекомендованных ВАК и 4 тезиса.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, ретроспективного анализа первичной медицинской документации 196 пар «мать и дитя» находящихся в условиях совместного пребывания и грудного вскармливания «по требованию», результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 159 страницах компьютерного текста, содержит 23 таблицы, 9 рисунков. Библиография включает в себя 221 литературный источник, в том числе 165 отечественных и 65 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Совместное пребывание матери и ребенка приводит к быстрой инволюции матки после родов, снижению количества послеродовых инфекционных осложнений у матери и новорожденного, способствует раннему лактогенезу.

2. Причинами нарушенной адаптации новорожденных, позднего прикладывания к груди, не активного и не эффективного сосания являлись фетоплацентарная недостаточность (16,6%), хроническая внутриутробная гипоксия пода (38,6%).

3. Среди вариантов дисбиоза вагинальной флоры у беременных преобладал бактериальный вагиноз, который наблюдался в 40 % случаев, у остальных неспецифический вагинит выявлен в 17%, вагинальный кандидоз в 15 % и только 28% беременных были с нормальным биоценозом влагалища.

4. Наличие дисбиотических процессов во влагалище у беременных являлось причиной внутриутробного инфицирования плода, реализации инфекции в родах, послеродовом и раннем неонатальном периодах.

5. Установлена связь изменений вагинального микроценоза при бактериальном вагинозе и дисбиотических процессов в желудочно-кишечном тракте у 80% беременных. Новорожденные у этих матерей угрожаемы по развитию дисбиоценоза кишечника в раннем неонатальном периоде. Микроэкологический дисбаланс кишечной флоры обнаружен у 68,5% детей, получавших докорм и только у 32,8% новорожденных, находящихся на грудном вскармливании.

6. Угнетение общей резистентности организма у беременных женщин с бактериальным вагинозом проявлялось снижением показателей клеточного, гуморального иммунитета и фагоцитоза.

7. Включение в комплексную терапию бактериального вагиноза у беременных наряду с вагинальным кремом далацин (2%-клиндамицина — фосфат) суппозиториев генферон, обладающих мощным иммуномодулирующим, противовирусным и антибактериальным действием, привело к повышению эффективности лечения бактериального вагиноза до 95% и снижению гнойно-септических осложнений в послеродовом и раннем неонатальном периодах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Совместное пребывание матери и ребенка в условиях родильного дома и вскармливание младенца исключительно грудью матери является оптимальным для матери и новорожденного, способствует снижению послеродовых гнойно-септических осложнений, раннему установлению лактации. Для своевременной диагностики и профилактики инфекционных осложнений послеродового периода во II триместре беременности помимо микроскопии мазков, окрашенных по Грамму, с целью выявления микрофлоры с учетом видового состава и количественного соотношения отдельных видов строгих неспорообразующих анаэробов и определения антибиотикочувствительности, целесообразно использовать бактериологический метод исследования, который может служить критерием для оценки клинического течения бактериального вагиноза и эффективности этиотропной терапии.

2. Для лечения женщин с бактериальным вагинозом целесообразно применять комплексную этиопатогенетическую терапию:

- антибактериальная терапия: вагинальный крем далацин (2% клиндамицина — фосфат) - интравагинально по 5,0 г 1 раз в день в течение 7 суток;

- иммуномодулирующая терапия: генферон 500000 ME - по 1-му суппозиторию интравагинально 1 раз в день в течение 7 суток;

- для восстановления нормальной флоры влагалища: эубиотик -ацилакт интравагинально по 1 свече в день в течение 2-х недель.

3. При выявлении дисбактериоза желудочно-кишечного тракта различной степени тяжести назначать консультацию гастроэнтеролога и рекомендовать в течение 30 дней:

- эубиотик - ацидофлора по 200 мл. 3 раза в день;

4. Новорожденные, получающие докорм заменителями грудного молока к концу раннего неонатального периода, имеют микроэкологический дисбаланс в толстом кишечнике в сторону условно-патогенной флоры и нуждаются в назначении эубиотиков на первом месяце жизни и контроле дисбиотических нарушений.