Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Эффективность использования раннего восстановительного лечения при комбинированных травмах голеностопного сустава у спортсменов и лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом

19

На правах рукописи □03064340

Юрков Андрей Борисович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РАННЕГО ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ КОМБИНИРОВАННЫХ ТРАВМАХ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА У СПОРТСМЕНОВ И ЛИЦ, ЗАНИМАЮЩИХСЯ ТЯЖЕЛЫМ ФИЗИЧЕСКИМ ТРУДОМ.

14 00 51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

У

0 2 АВГ 2007

Москва-2007

003064340

Работа выполнена в лаборатории профилактики заболеваний высококвалифицированных спортсменов Всероссийского научно -

исследовательского института физической культуры с^еуг^А Научный руководитель:

кандидат медицинских наук Перминов Владимир Аркадьевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Цыкунов Михаил Борисович, Федеральное государственное учреждение Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им Н Н Приорова Росмедтехнологии Миюдравсоцразвития России,

доктор медицинских наук Малыгина Марина Александровна, Государственное Учреждение Здравоохранения г Москвы «Научно -исследовательский институт скорой помощи им. Н В Склифосовского», Департамента здравоохранения г Москвы Ведущая организация

Санкт - Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится 26 сентября 2007 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 311 002 01 при Всероссийском научно-исследовательском институте физической культуры и спорта по адресу 105005, Москва, Елизаветинский пер , д 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всероссийского научно-исследовательского института физической культуры и спорта

Автореферат разослан '¡¿С'

диссертационного совета

Ученый секретарь

Актуальность темы

Переломы в области голеностопного сустава составляют 28 % всей костной патологии нижних конечностей у спортсменов в различных видах ¿порта (Шойлев Д, 1986), и более 0,2% всех травм опорно-двигательного аппарата населения России (Ключевский В В , 1999)

Комбинированные травмы голеностопного сустава относятся к наиболее тяжелым внутрисуставным переломам, лечение которых часто заканчивается тяжелой дисфункцией и развитием деформирующего артроза

В последнее время, при травмах этого сустава, существенно расширились показания к его раннему оперативному лечению с использованием современных методик, при которых осуществляется стабильная фиксация отломков, позволяющая в дальнейшем перейти к ранней мобилизации сустава

Прежде всего, сегодняшний интерес к патологии голеностопного сустава связан с появлением новых малоинвазивных артроскопических методов визуализации и лечения патологии суставов вообще

Эти методики, во - первых, дали новый толчок к изучению нормальной и патологической анатомии, физиологии и биомеханики сустава.

Во-вторых, они позволили выявить скрытые механизмы уже, казалось бы, изученной проблемы повреждения хрящевого покрова сустава

В-третьих, применение этих методик явилось как бы начальным этапом восстановительного лечения и стало определяющим в дальнейшей реабилитации пациентов

К сожалению, в настоящее время, авторы специальных работ, посвященных данной проблеме, почти не касаются периода реабилитации, который следует за стабилизацией отломков, ограничиваясь лишь общими заявлениями о необходимости ранней функции сустава при поздней осевой нагрузке на травмированную конечность

Основными причинами неадекватного восстановительного лечения помимо тяжести повреждения голеностопного сустава являются -необоснованно продолжительная акинезия, связанная с иммобилизацией сустава, гипокинезия, обусловленная постельным режимом, а также местные изменения тканевых структур голеностопного сустава Все это в комплексе часто приводит к формированию грубого послеоперационного рубца, избыточной костной мозоли, дистрофии суставного хряща, гипотрофии мышц, сморщиванию суставной сумки, и образованию деформирующего остеоартроза голеностопного сустава

Таким образом, недостаточное внимание к раннему восстановительному лечению в послеоперационном периоде в итоге сказывается на качестве социальной, трудовой и спортивной реабилитации пациентов Кроме того, у спортсменов очень быстро снижается выносливость к физическим нагрузкам, нарушается координация движений, теряется проприорецептивный контроль, заложенный природой и тренируемый в процессе спортивной деятельности Глубокая мышечно-сухожильно-суставная чувствительность в сегменте стопа-голень в норме полностью обеспечивает бессознательный контроль

стабильности и правильного функционирования голеностопного сустава, а также в значительной степени влияет на координацию двигательных навыков спортсмена

Поэтому, крайне необходимо за счет ранней кинезитерапии быстро восстановить дефицит проприорецепции и не разбалансировать комплекс специальных двигательных навыков каждого конкретного спортсмена

Исследованиями отечественных и зарубежных авторов установлено, что решающее значение для полноценного восстановления хрящевого покрова после устранения анатомического несоответствия и достижения адекватного кровотока имеет синовиальная среда поврежденного сустава, а именно, синовиальная оболочка, синовиальная жидкость и суставной хрящ, которые также участвуют в проприорецепции Согласно литературным данным, лучше всего нормализует синовиальную среду сустава своевременное артроскопическое оперативное лечение поврежденных компонентов сустава

Внедрение новых технологий в оперативную ортопедию значительно изменило взгляд на послеоперационное ведение больных Надежный остеосинтез вместе с артроскопией сустава позволяют преодолеть имеющиеся при лечении внутрисуставных переломов противоречие между потребностью в длительной и надежной иммобилизация травмированной конечности для образования костной мозоли между отломками и необходимостью ранних движений в суставе для восстановления его функций

Сочетание надежной фиксации отломков и своевременной, объективной артроскопической оценки состояния суставного хряща травмированного сустава создают условия для ранней пассивно-активной интенсивной кинезитерапии. Эта терапия может стать неотъемлемой составной частью технологии восстановительного лечения внутрисуставных переломов, в том числе, голеностопного сустава, который относится к наиболее сложным для реабилитации Даже при полном восстановлении конгруэнтности суставных поверхностей, межберцового синдесмоза и капсульно - связочного аппарата у таких пациентов с течением времени, в зависимости от вида первичных комбинированных повреждений голеностопного сустава и адекватности восстановительного лечения развивается деформирующий остеоартроз

Вышеизложенное определяет актуальность избранной темы и является основанием для настоящего исследования

Гипотеза

Предполагалось, что остеосинтез моделируемыми компрессирующими пластинами в сочетании с оперативной артроскопией и методикой ранней пассивно-активной кинезитерапией у спортсменов, а также у лиц тяжелого физического труда, работающих в разных экологических условиях, позволит выработать алгоритм восстановительного лечения комбинированных повреждений голеностопного сустава с целью сокращения сроков трудовой и спортивной реабилитации

Цель исследования

Оптимизация послеоперационного восстановительного лечения комбинированных травм голеностопного сустава у лиц тяжелого физического труда и спортсменов

Объект исследований

Лечебные и реабилитационные процессы на различных этапах восстановительного лечения в послеоперационном периоде у пациентов с внутрисуставными повреждениями голеностопного сустава

Предмет исследований

Эффективность использования раннего восстановительного лечения, включающего в себя применение пассивной аппаратной кинезитерапии при комбинированной травме голеностопного сустава

Задачи исследования

1 Теоретически обосновать возможность применения нового метода терапии комбинированной травмы голеностопного сустава с целью оптимизации процесса восстановительного лечения

2 Экспериментально разработать алгоритм ранней реабилитации внутрисуставных травм голеностопного сустава

3 Разработать и создать тренировочное устройство для восстановления двигательной активности ног с внедрением в клиническую практику методики применения пассивной аппаратной кинезитерапии

4 Провести анализ результатов реабилитации комбинированных травм голеностопного сустава у лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом в разных экологических условиях

Научная новизна работы

1 Обосновано внедрение в клиническую практику эффективного остеосинтеза моделируемыми компрессирующими пластинами в сочетании с оперативной артроскопией как методов, являющихся подготовительным этапом ранней реабилитационной терапии комбинированных повреждений голеностопного сустава

2 Разработан оригинальный алгоритм раннего восстановительного лечения пациентов с повреждениями внутрисуставных и параартикулярных структур голеностопного сустава

3 Теоретически обосновано артроскопическое оперативное лечение поврежденных компонентов сусгава, нормализующее синовиальную среду и проприорецепцию голеностопного сустава

4 Разработана методика пассивной ранней терапии, с использованием изготовленного автором тренировочного устройства для восстановления двигательной активности ног (По данному аппарату имеется решение на выдачу патента на заявку на изобретение №2005141266/12(045967) приоритет от 29 12 2005 года)

Теоретическая значимость работы:

Теоретическая база сформулированной новой концепции восстановительного лечения голеностопного сустава заключается в том, что при сочетании надежной фиксации внутрисуставных переломов и оперативной артроскопии возможна ранняя интенсивная, биомеханически адекватная пассивно-активная кинезитерапия травмированного голеностопного сустава

Практическая значимость работы:

1 Теоретически обоснованный и практически разработанный алгоритм восстановительного лечения при комбинированных травмах голеностопного сустава у спортсменов и лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом, позволяет улучшить результаты социально - трудовой, медицинской и спортивной реабилитации и может быть применен в широкой клинической практике

2 Разработанная авторская методика проведения пассивно-активной ранней послеоперационной разработки движений в голеностопном суставе с применением созданного электромеханического аппарата, который биомеханически повторяет объем движения в суставе, может быть использована специалистами ЛФК, ортопедами и спортивными врачам

3 Проведенная в работе сравнительная оценка сроков реабилитации у пациентов, занимающихся тяжелым физическим трудом в различных экологических условиях, позволяет уточнить некоторые аспекты влияния неблагоприятных экологических условий на результаты восстановительного лечения

4 Опыт использования ранней кинезитерапии при комбинированных травмах голеностопного сустава нашел отражение в практических рекомендациях для медицинских работников, занимающихся реабилитацией пациентов с суставной патологией

Внедрепие в практику

Авторская методика пассивно - активной кинезитерапии на созданном автором тренировочном устройстве, при комбинированных повреждениях голеностопного сустава внедрена в межрайонном травматологическом отделении Кинешемской центральной районной больницы А также в лечебно-профилактическом учреждении «Санаторий имени Станко» Ивановской области, в Ивановском областном госпитале ветеранов войн и в травматологическом отделении городской больницы г Электросталь Московской области В 2005-06 году по этой методике восстанавливались игроки баскетбольной команды «Спартак» города Кинешмы

Основные положения, выносимые на защиту

1 Разработанный алгоритм раннего восстановительного лечения является основополагающим в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий оптимальной терапии голеностопного сустава у спортсменов и лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом

2 Сокращение сроков лечения, восстановления проприорецепции и улучшения результатов социально-трудовой и спортивной реабилитации пациентов с комбинированной травмой голеностопного сустава возможно при применении ранней пассивно-активной кинезитерапии

3 При разработке алгоритма реабилитационной терапии травмы внутрисуставных и параартикулярных структур голеностопного сустава у спортсменов и лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом, необходимо учитывать факторы риска спортивной и производственной среды

4 Тренировочное устройство для восстановления двигательной активности ног необходимо использовать в раннем послеоперационном периоде при комбинированных травмах голеностопного сустава

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 105 работ (57 отечественных и 48 зарубежных источников) Работа изложена на 110 страницах машинописного текста Иллюстративный материал представлен в 44 рисунках, 15 таблицах и в 7 приложениях

Содержание работы

Материал, методы исследования, контингент

Изучение функционального состояния спортсменов и лиц тяжелого физического труда в послеоперационном периоде осуществлялось на клинических базах - травматологическом и восстановительном отделениях Кинешемской центральной районной больницы, «Санатории имени Станко» Ивановской области и Ивановском областном госпитале ветеранов войн

При этом производилась статическая обработка историй болезни, амбулаторных и физиотерапевтических карт пациентов с патологией голеностопного сустава за период с 1998 по 2006 годы При выполнении работы использовались клинические, антропометрические, рентгенологические, артроскопические, биохимические методы исследования С этой же целью проводилось анкетное тестирование больных с использованием международной функциональной шкалы W A Phillips, Н S Schwartz, С S Keller (1985) Результаты исследований обрабатывались с использованием статистических методов Статистически достоверным отличием принималась вероятность ошибки - Р < 0,05, при среднем

квадратичным отклонением - I > 1,96 Параметры воздействия аппаратной пассивной кинезитерапии на голеностопный сустав и стопу сравнивались с физиологической нормой движений с помощью биомеханического метода

В представленной работе обосновывается возможность улучшения результатов восстановительного лечения пациентов с острой комбинированной травмой голеностопного сустава в результате своевременного применения эффективного остеосинтеза и оперативной артроскопии как первого этапа комплексной реабилитации, так и последующей ранней пассивно-активной кинезитерапией

Были проведены исследования 300 больных в возрасте от 20 до 59 лет с внутрисуставными переломами голеностопного сустава Среди наблюдавшихся больных было 148 (49,3%) мужчин и 152 (50,7%) женщин 11.7% составили спортсмены (Таблица 1 и 3).

Таблица 1

Распределение пациентов, занимающихся тяжелым физическим трудом и спортом с внутрисуставными переломами голеностопного сустава по полу и возрасту (Р> 0,05)

Возраст Мужчины Женщины Всего

К-во % К-во % К-во %

<20 4 1,33 2 0,67 6 2,00

21-30 28 9,34 16 5,34 44 14,67

31-40 53 17,66 29 9,67 82 27,33

41-50 34 11,33 37 12,31 71 23,67

51-60 22 7,34 51 17,00 73 24,33

61 и> 7 2,33 17 5,68 24 8,00

Всего 148 49,33 152 50,67 300 100

Таким образом, подавляющее количество больных травмировалось в возрасте 21-60 лет - 91,67 % Среди женщин, наибольшее количество лиц в возрасте 51-60 лет Это объясняется, прежде всего, постменопаузальным остеопорозом Среди мужчин больше травмированных в возрасте 31-40 лет, что связано с выполнением ими тяжелой физической работы и активными занятиями спортом

По классификации ассоциации остеосинтеза у 11 больных (3,67 %) был перелом типа А (подсиндесмозное повреждение малоберцовой кости), у 241 больных (80,33 %) перелом типа В (чрезсиндесмозное повреждение малоберцовой кости) и у 48 (16,00 %) - типа С (надсиндесмозное повреждение малоберцовой кости, с повреждением синдесмоза) (Таблица 2) Частота переломов различных типов у мужчин и женщин была практически одинаковая Давность травмы колебалась от 1 до 7 дней

Таблица 2

Распределение больных с закрытыми переломами лодыжек в зависимости от пола по классификации Ассоциации Остеосинтеза

(Р>0,05)

Типы переломов Мужчины Женщины Всего

лодыжек Кол-во % Кол-во % Кол-во %

А1 2 0,66 0 0 2 0,66

А А2 1 0,33 1 0,33 2 0,66

АЗ 3 1,00 4 1,33 7 2,32

Всего 6 2,00 5 1,67 11 3,67

В1 0 0 3 1,00 3 1,00

В В2 49 16,33 35 11,66 84 28,00

ВЗ 67 22,33 87 29,00 154 51,33

Всего 116 38,66 125 41,67 241 80,33

С1 1 2,33 3 1,00 10 3,32

С С2 15 5,00 17 5,66 32 10,66

СЗ 4 1,33 2 0,66 6 2,00

Всего 26 8,67 22 7,33 48 16,00

Всего 148 49,33 152 50,67 300 100

По месту и виду получения травмы (Таблица 3) и по видам спорта (Таблица 4) пациенты распределились следующим образом

Таблица 3

Частота случаев по месту и виду получения травмы (п=300)

Вид травмы Количество Количество в

случаев процентах

Уличная травма 168 56,0%

Бытовая травма 53 17,7%

Спортивная травма 35 11,7%

Производственная 20 6,6%

Транспортная 24 8%

ВСЕГО 300 100%

Таблица 4

Частота случаев <

Вид спорта Количество Количество в

случаев процентах

Игровые виды 19 54,3%

Лыжные гонки 7 20%

Легкая атлетика 9 25,7%

ВСЕГО 35 100%

Таким образом, наибольший травматизм голеностопного сустава отмечается у спортсменов в игровых видах спорта и у легкоатлетов -соответственно, 54,3% и 25,7%, Это, объясняется, прежде всего, спецификой спортивных нагрузок на голеностопный сустав

Используемая нами схема обследования пациентов для диагностики внутрисуставных переломов голеностопного сустава включала в себя

• Клиническое обследование с оценкой биомеханических акцентов механизма травмы 300 пациентов

• Рентгенографии 300 больных

• Артроскопия 64 пациента

После обследования все пациенты были оперированы в течение трех суток от момента поступления в стационар Оперативное лечение начиналось с артроскопического этапа, на котором после отмывания из сустава постгравматических внутрисуставных включений, оценивалось состояние суставных поверхностей, связочного аппарата, вид внутрисуставного перелома Затем, учитывая характер повреждения, проводился остеосинтез наружной лодыжки адаптированной под форму кости металлической пластиной, а отломки внутренней лодыжки и заднего края болыпеберцовой кости фиксировались спонгиозными винтами или стягивались проволокой

Выбор способа фиксации зависел от размера костных фрагментов При разрыве связки межберцового синдесмоза, всех порций дельтовидной связки, а также капсулы поврежденного сустава производилось их сшивание В заключении, выполнялся повторный артроскопический и рентгенологический контроль После операции пациентам на время заживления послеоперационных швов накладывали заднюю гипсовую лонгету или брейс с целью профилактики подошвенного сгибания стопы во время сна Данный алгоритм оперативного лечения суставных поверхностей с восстановлением анатомии сустава и последующим надежным креплением костных отломков создает условия для раннего включения репаративных процессов в зоне травмы и применения пассивной кинезитерапии голеностопного сустава

В процессе обследования и лечения, особенно спортсменов с комбинированной травмой голеностопного сустава, мы обратили внимание на зависимость спортивной реабилитации от состояния синовиальной среды поврежденного сустава От того, как быстро удается восстановить ее, зависит качество восстановления проприорецепции - чувства, позволяющего сознательно и бессознательно оценить положение сустава и его перемещения в пространстве без участия зрения

Изменение проприорецепции вследствие травмы приводит к субъективному чувству - неуверенности, плохой координации и нарушенному восприятию позы Механорецепторы сустава играют главную роль в рефлекторном координировании мышечного тонуса, необходимого для принятия заданного положения и выполнения движения. В нормальных условиях голеностопный сустав способен контролировать коррекцию позы

Если этого контроля оказывается недостаточно, то равновесие сохраняется за счет движений в верхних сегментах тела На спинальном уровне существует межконечностная координация, обеспечивающая взаимодействие между обеими конечностями Поэтому тренировка одной конечности может улучшить работоспособность другой нетренируемой (восстанавливаемой) конечности Это подтвердили результаты исследований (Каппш е1 а1,1992)

При травмах голеностопного сустава происходит либо механическое повреждение мышечно-сухожильных рецепторов, обладающих меньшей прочностью, чем коллагеповые и мышечные волокна, либо нарушение их функции вследствие сдавления их при отеке параартикулярных тканей, внутримышечной гематоме или гемартрозе. Это неизбежно приводит к нарушению проприорецепции (КогшЫ У е1 а1, 2002) и как следствие, к хронической нестабильности голеностопного сустава

Чтобы проверить применительно к голеностопному суставу это положение, нами были исследованы две группы спортсменов (Таблица 5), преимущественно занимающихся игровыми видами спорта с аналогичными внутрисуставными повреждениями голеностопного сустава, спустя шесть месяцев после операции В первой группе - лечение синовиальной среды проводилось с использованием артроскопии, во второй группе -традиционным способом

Таблица 5

Данные отдаленных клинических результатов и тестов на проприорецепцию, у спортсменов с травмой голеностопного сустава,

М±ш (Р<0,05)

' Группы ; их 12 ! пациентов ' спортсменов Сроки госпитализации Сроки реабилитации (в неделях) Объем движении в травмированном суставе (в градусах) I Показатели теста | на {проприорецепцию

А - в которой ', применялась {' артроскопия 80,3% 10,3:Ю,32 ! 1 40,4 ±1,08 ! 25,15+1,46 1 ' 94,7%

' Б - лечение |

! проводилось традиционным 100% 12,9±1,93 ■ 34,62л ,21 . 21,72+1,89 71,3%

> способом

Анализ вышеприведенных результатов лечения комбинированной травмы голеностопного сустава у спортсменов в группе А и группе Б показал, что проведение артроскопической коррекции синовиальной среды в группе А

приводит к сокращению сроков стационарного лечения и реабилитации, а также к увеличению объема движений в голеностопном суставе и эффективному восстановлении проприорецепции В качестве теста на проприорецепцию использовалось упражнение - стояние спортсмена на одной травмированной конечности на время в течении 2 минут.

Известно, что отсутствие специальной тренировки проприорецепции в реабилитационных программах спортсменов после травм и операций становится источником повышенного риска рецидивных повреждений оперно-двигательного аппарата (ВиЩоп Е е1 а1, 1993, ЗЬийе М, Нарре1 Ь,1990 идр )

Поэтому, на начальном этапе, в сочетании с другими средствами реабилитации, мы применяли поэтапную статическую проприорецептивную тренировку Сначала спортсмен обучался целенаправленному сокращению плантарных мышц, влияющих на равновесие, а в дальнейшем, выполнял упражнения по удержанию в равновесии тела при упоре на носках стоп В последующем эти упражнения усложнялись Для этого использовались опорные предметы с полусферическими поверхностям, а также упражнения с ротационным ускорением Для реабилитации нервно-мышечной координации в голеностопном суставе применялись упражнения балансирования на подвижной площадке реабилитационного аппарата сначала на двух, а затем на одной ноге В домашних условиях и на тренировках мы рекомендовали ходьбу в обуви с применением специальных стелек, имеющих полусферические накладки, которые корригировали не только своды стопы, но и отклонения пятки Кроме этого использовались различные упражнения на равновесие, например стойку на одной ноге с закрытыми глазами или ходьбу мелкими шагами без касания пола носком или пяткой с участием зрительного анализатора и без него

После восстановления навыков ходьбы, на заключительном этапе реабилитации спортсменов, включали специальные упражнения, воспроизводящие типичные движения, встречающиеся в определенном виде спорта, а также базовые элементы специальной физической подготовки На этой стадии чрезвычайно важен контакт между медиками и личным тренером травмированного спортсмена Недостаточная изученность значения и роли изменений внутрисуставной среды в возникновении и прогрессировании деформирующего артроза у пациентов с острой травмой голеностопного сустава создают значительные трудности при разработке эффективных методов и способов реабилитации этой категории пострадавших Все это является мотивацией для использования в лечении острой травмы голеностопного сустава на начальном этапе артроскопических методов диагностики и коррекции повреждений суставного хряща

Для оценки нарушений синовиальной среды и ее влияния на развитие постгравматического деформирующего артроза, нами были проанализированы данные артроскопического исследования 64 пациентов (Таблица б) с острыми комбинированными повреждениями голеностопного сустава.

Таблица 6

Результаты артроскопического исследования деструкции гиалинового хряща при внутрисуставных переломах голеностопного сустава по модифицированной классификации (С.П.Миронов, Д.Д. Черкес-Заде) (Р<0,05)

Степень тяжести повреждения сустава. Тип перелома (по АО) Тип повреждения хряща (по артроскопическим данным) Всего больных

А Б В

Сминание, размягчение, вздутие Отслойка, трещины, доходящие до кости Дефекты хрящевого покрова- язвы, эрозии-обнажение костной ткани

Количество больных

1 А1,В1,С1 2 А2, В2,СЗ 3. АЗ, ВЗ,СЗ 12(85,7%) 4(14,3%) 0 2(14,3%) 16(57,1%) 4(18%) 0 8(28,6%) 18(82%) 14(22%) 28(43,7%) 22(34,3%)

% 25 34 41 100

Всего 16 22 26 64

При переломах по классификации сгепени тяжести 1 степени (А1, В1, С1 по АО) преобладают повреждения хряща по типу «А» (85,7%) (сминание, размягчение, вздутие), 2 степени (А2, В2, С2) составили повреждения по типу «Б» (57,1%) (отслойка, трещины, доходящие до кости), а при 3 степени (АЗ, ВЗ, СЗ) - повреждения хряща по типу «В» (82%) (дефекты хрящевого покрова, эрозии) Анализ этих данных позволяет прийти к выводу о существовании параметрической зависимости между степенью тяжести перелома в области голеностопного сустава и типом повреждения хрящевого покрова Из приведенных в (Таблице 6) данных видна прямая корреляция между степенью тяжести травмы сустава и типом повреждения хрящевого покрова

Таким образом, при артроскопии нами было выявлено, что основную

группу составляют повреждения суставного хряща 2 и 3 степени, которые являются первопричиной развития деформирующего артроза, и только в 25% случаев составляют повреждения ги.члинового хряща 1 степени

При исследовании егтэртсменев были выявлены повреждения хряща типа А и Б соответственно 14 и 9 четовек Повреждения суставного хряща второй степени преобладали у спортсменов-лыжников, имевших ранее травмы голеностопного сусгава

Использование артроскоиичсской методики для коррекции структур, составляющих синовиальную среду голеностопного сустава, позволило нам выработать адаптированные методы восстановительного лечения для каждого пациента и для социальной группы в целом, в зависимости от характера трудовой деятельности

Предлагаемая нами программа послеоперационной реабилитации пациентов, получивших острую травму голеностопного сустава, в том числе при занятиях спортом, состоит из трех периодов.

Первый период реабилитации осуществляется в условиях стационара с первых суток после оперативного лечения, и продолжается в течение 2-3 недель В течение этого периода решаются следующие задачи

1 Сохранение подвижности сустава

2 Поддержание функции передней большеберцовой мышцы

3 Обучение пациента пользованию съемной гипсовой лонгетой или брейсом и ходьбе при помощи костылей

4 Предупреждение лимфовенозной недостаточности

5 Освоение основных приемов кинезитерапии

Как выяснилось, сохранение подвижности в суставе и поддержание функции передней большеберцовой мышцы тесно взаимосвязаны В связи с этим, любая активная нагрузка на этот отдел в раннем послеоперационном периоде резко болезненна Поэтому, для разделения этих задач мы использовали созданный для этих целей электромеханический аппарат Это позволило уже в первые сутки начать пассивные движения в голеностопном суставе в щадящем режиме с исключением нагрузки на мышцы голени

Предлагаемый нами аппарат для пассивного восстановления двигательной активности в суставах ног отличается некоторыми техническими характеристиками от известных в литературе подобных устройств, что дает возможность проведения пассивных движений, при максимальном расслаблении околосуставных мышц и адекватном растяжении мягких параартикулярных структур

Амплитуду движения до границы болевого порога пациент регулирует сам за счет силы давления стоп на подножку аппарата Стопа и голеностопный сустав во время работы на устройстве биомеханически повторяют движения, приближенные к анатомо-физиологической норме сгибание в голеностопном суставе - подошвенное (40-50°), тыльное (20-30°), отведение (30°) - приведение (45е), супинация стопы (35°), пронация (15°) (Рисунок 1)

Ось У

Радгибатше

Мгояттнчрги-яа ипттрпь

Центр вращения голеностопного сустава

Приведен:

Сгибание

Рисунок 1 Биомеханическая и механическая модели движения стопы в пространстве (создана в программе Solid Works)

Наружный конус, отражающий биомеханическую модель голеностопного сустава и стопы в норме, и внутренний конус, графически отображающий движения подвижной подножки аппарата, практически совпадают в точках по амплитуде отведения В остальных точках внутренний конус не выходит за параметры наружного

Таким образом, движения, создаваемые аппаратом в голеностопном суставе и стопе, не выходят за физиологические границы, а только повторяют их

Но период применения пассивных движений в аппарате не должен затягиваться, так как это ведет к сохранению мышечной атрофии и подавляет активные двигательные навыки

Основные преимущества ранней кинезитерапии заключаются в следующем

• Можно производить движения, которые в обычных условиях pamiero послеоперационного периода невозможны или затруднены из-за боли, мышечной слабости и опасности сместить отломки

• Изменяя амплитуду и время цикла движений на аппарате, есть возможность проводить плавный переход от пассивных движений с полной разгрузкой к облегченным активным движениям, а затем и к обычным активным движениям в положении сидя

• Не образуются спайки в суставе, восстанавливается периартикулярный аппарат скольжения

• Создаются условия для восстановления проприорецепции

• Предупреждается атрофия мышц голени, не формируются, связанные с дисбалансом и перенапряжением отдельных мышечных групп, миофасциальные боли

• Усиливающееся кровообращение и обновление синовиальной жидкости в работающем суставе предупреждает послеоперационный отек и ликвидирует остатки гемартроза, стимулируя регенерацию хрящевой ткани

• Активно нарастает объем движений в суставе, препятствующий формированию патологического двигательного стереотипа

Быстрое восстановление способности пациента выполнять пассивные, а затем активные движения - убедительное доказательство того, что тяжелые нарушения подвижности в суставе после внутрисуставных переломов не являются следствием исключительно травмы и операции Причиной этому может быть поздняя и нерациональная кинезитерапия, которая чаще всего способствует формированию рубцов и спаек, приводящих к контрактурам суставов

Выявленный факт более выраженных постгравматических изменений при иммобилизации сустава подтверждает концепцию, что безболезненная ранняя мобилизация сустава ведет к восстановлению его функции и является профилактикой посттравматического артроза (Ключевский В В , 1999)

Второй период реабилитации начинается после выписки пациента из стационара в поликлиническое восстановительное отделение или специализированный санаторий

В этот период на первый план выходят физиотерапевтические, бальнеологические и другие методы лечения голеностопного сустава Основные задачи этого периода следующие

• Увеличение объема движений в голеностопном суставе,

• Укрепление мышц, управляющих голеностопным суставом,

• Предупреждение лимфовенозной недостаточности,

• Начальные тренировки с дозированной осевой нагрузкой на ногу, включая упражнения на проприорецепцию,

• Профилактика посттравматического плоскостопия,

• Лечение посттравматического артроза с учетом данных артроскопии При реабилитации пациентов находящихся на восстановительном

лечении с повреждениями голеностопного сустава нужно учитывать состояние гиалинового хряща (Таблица 5) В связи с этим, на фоне восстановительного лечения во втором периоде, в зависимости от степени повреждения гиалинового хряща, до начала полной опорной нагрузки назначают специальную лекарственную терапию

• При первой группе повреждений - хондропротекторы вводятся внутримышечно

• При второй группе - хондропротекторы вводятся внутримышечно и внутрисуставно

• При третьей группе повреждений — хондропротекторы вводятся внутримышечно, а протезы синовиальной жидкости внутрисуставно

Проведенный курс лекарственной терапии помогает вернуть поврежденный сустав к состоянию относительно нормального гемостаза путем придания синовиальной жидкости ее основных свойств смазывающих, ударопоглощающих и фильтрующих

В этом периоде активные упражнения для спортсменов подбираются с учетом их спортивной специализации

Третий период реабилитации начинается через 2-2,5 месяца, когда пациент становится достаточно мобилен в передвижении с помощью костылей Домашние занятия дополняют регулярным лечением в отделении амбулаторной реабилитации Основная задача этого этапа - освоение больным методики передвижения без костылей и тренировка выносливости к выполнению обычных нагрузок С этой целью проводят занятия в бассейне, на велотренажере, движущейся дорожке

В заключительном периоде при передвижении с костылями особый акцент делают на восстановление двигательного стереотипа ходьбы с симметричной нагрузкой на ноги

Используя различные средства для тренировки, пациент, продолжая передвигаться с помощью костылей, постепенно подходит к полной нагрузке на ногу, в основном не имея признаков остеопороза, с хорошим объемом движений в голеностопном суставе (Таблица 7), натренированными мышцами голени и бедра, компенсированным лимфовенозным дренажем, нормализованным гемостазом синовиальной жидкости и суставного хряща В этом периоде спортсмены могут начинать специальные тренировки в облегченном режиме

Таблица 7

Отдаленные результаты восстановления амплитуды движений в голеностопном суставе, у спортсменов и лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом, М±т, р < 0,001

Показатели Сгибание Разгибание

Больная нога Здоровая нога Больная нога Здорова я нога

Активные движения М 35,7 39,8 11,6 19,0

¿га 1,19 0,63 1,38 | 1,14

Р ^0,01 Й*0,01

Пассивные движения с нагрузкой М 40,4 48,3 25,15 31,3

±01 1,08 0,93 1,46 1,23

Р «5 0,01 ео:о1

При исследовании через 12,5 месяцев после травмы амплитуды движений в голеностопном суставе были получены показатели, в том числе и у спортсменов, характеризующие в основном нарушение пассивного разгибания стопы, что связано не только с постгравматическими изменениями капсулы сустава, но и нарушениями дистального межберцового синдесмоза

Одним из объективных показателей эффективности применения малоинвазивных методик в ранней комплексной реабилитации (Таблица 8) являются показатели достоверности диагностики, сокращение сроков стационарного и восстановительного лечения и возвращения к спортивным занятиям

Таблица 8

Показатели эффективности применения ранней реабилитации при травме голеностопного сустава у спортсменов и лиц тяжелого физического труда.

№ Данные Ранняя реабилитация Традиционный метод

1. Диагностика 98% 70%

2. Сроки стационарного лечения 80% 100%

3. Сроки восстановительного лечения 48% 100%

4. , Возвращение к спортивным занятиям 78% 47%

На таблице видны явные преимущества применения ранней комплексной реабилитации при травме голеностопного сустава над традиционными методиками Достоверность диагностики повысилась до 98% Сроки нахождения в стационаре сократились на 20%, сроки восстановительного лечения в сравниваемых группах уменьшились почти в 2 раза В 78% случаев пациенты вернулись к активным спортивным занятиям

В процессе анализа результатов восстановительного лечения среди пациентов, получивших травму голеностопного сустава и род деятельности которых связан с тяжелым физическим трудом, мы отметили совокупность влияния некоторых неблагоприятных экологических факторов производственного характера на сроки реабилитации Как оказалось, эффективность восстановительного лечения при многих равных составляющих существенно зависит от производственных факторов риска, которым ранее в течение каждого рабочего дня на протяжении последних 5 лет подвергались пациенты

В рамках научной работы наибольший интерес представляли факторы риска производственной среды, которые в значительной степени могли влиять на характер и течение процесса реабилитации в послеоперационном периоде у пациентов, занимавшихся ранее тяжелым физическим трудом

Для подтверждения нашего предположения мы проанализировали две группы пациентов через 6 месяцев после операции остеосинтеза (Таблица 9), работавших на двух производствах, где производственные факторы риска были разные

Таблица 9

Влияния производственных факторов риска на результаты послеоперационной реабилитации лиц тяжелого физического труда __ М ±т, (Р < 0,05)_

Группа Производ- Сроки Сроки Субъек Объектив

лиц ственные иммобили нетрудо- тивная ные клиничес

ТФТ факторы зации способности оценка кие

риска (средний (средние больного показатели

показатель показатели исходов исходов

4,0 недели) 14,4 недель) лечения лечения

(средний (среднии

показатель показатель

76,19 из 80 18,25 из 30

баллов) баллов)

Прядильно шум, 4,2 15,1 68,3 17,21

ткацкое вибрация, 105% 104% 90% 94%

производство температура

67 пациентов статика

Речной порт температура 3,8 14,5 77,6 20,36

68 пациентов 90% 101% 102% 111%

При анализе данных отмечаются неудовлетворительные показатели у пациентов, работавших на прядильно-ткацком производстве Обращает на себя внимание сравнительно одинаковые сроки лечения, но разные объективные и клинические показатели исходов лечения Следовательно, на эффективность проведенных нами реабилитационных мероприятий влияют другие факторы, в том числе неблагоприятные производственные условия, в которых ранее трудились пациенты

В целях дальнейшего изучения результатов восстановительного лечения в сроки более 12 месяцев после операции мы провели исследования зависимости результатов реабилитации от вида, проведенного лечения лицам тяжелого физического труда (Таблица 10) и спортсменам (Таблица 11) Для этого все исследуемые были разделены на несколько групп

Первая группа - 41 рабочий, получавший восстановительное лечение по нашему алгоритму

Вторую группу составили 135 рабочих, на которых ранее воздействовали производственные факторы риска Этой группе проводился остеосинтез, ранняя кинезитерапия и поздняя послеоперационная реабилитация Оперативная артроскопия этой группе пациентов не выполнялась

В третью группу вошли 89 рабочих, которые лечились традиционным методом, включающим в себя - остеосинтез, гипсовую иммобилизацию и позднюю послеоперационную реабилитацию

Таблица 10

Сравнительная характеристика исследуемых групп пациентов тяжелого физического труда, по виду, проведенного им лечения (п= 265)

Группы Вид проведенного лечения пациентов

Артроскопия Остеосинтез Ранняя кинезитерапия Поздняя послеоперациопная реабилитация Кол - во пациентов

1 + + + + 41

2 - + + + 135

3 _ + _ + 89

Всего 41 265 176 265 265

Среди спортсменов были исследованы две группы Группа А, состоящая из 23 спортсменов, которые получили восстановительное лечение по разработанному нами алгоритму

Группа Б, в которую вошли 12 спортсменов, которым не выполнялась оперативная артроскопия по клиническим показаниям

Таблица 11

Сравнительная характеристика исследуемых групп спортсменов по виду

проведенного им лечения (п=35)

Группы Вид проведённого лечения пациентов

Артроскопия Остеосинтез Ранняя кинезитерапия Поздняя послеоперационная реабилитация Кол - во пациентов

А + + + + 23

Б - + + + 12

Всего 23 35 35 35 35

Для оценки отдаленных результатов лечения комбинированных травм голеностопного сустава в сроки 12,5 ± 2,5 месяца после операции нами была использована унифицированная 160-ти бальная международная схема W A Phillips, HS Schwartz, С S Keller (1985), модифицированная М К Vadakkadath (2000)

При оценке результатов были приняты за отличный исход 150 - 160 баллов, хороший - 120-149, удовлетворительный - 90-119 и неудовлетворительный < 90 балов (Таблицы 12 и 13)

Таблица 12

Оценка отдаленных результатов восстановительного лечепия в группах лиц тяжелого физического труда, (Р< 0,05)

Оценка Группы

1 2 3

Отлично 17(41,5%) 53(39,1%) 25(28,1%)

Хорошо 12(29,3%) 42(31,1%) 27(30,3%)

Удовлетворительно 11(26,8%) 35(26,1%) 26(29,2%)

Неудовлетворительно 1(2,4%) 5(3,7%) 11(12,4%)

Итого пациентов 41 135 89

Таблица 13

Оценка отдаленных результатов восстановительного лечепия в группах

спортсменов, (Р< 0,05)

Оценка Группы

А Б

Отлично 13(56,5%) 6(50,0%)

Хорошо 8(34,8%) 5(41,7%)

Удовлетворительно 2(8,7%) 1(8,2%)

Неудовлетворительно 0 0

Итого спортсменов 23 12

На основании вышеприведенных данных наибольшее количество отличных результатов было получено у лиц тяжелого физического труда (41,5%) в первой группе, где лечение включало в себя оперативную артроскопию

Относительно одинаковые, хорошие и удовлетворительные результаты имели все три группы, в не зависимости от вида полученного лечения Наибольшее количество неудовлетворительных результатов (12,4%) было в третьей группе пациентов, которые лечились традиционным методом

Среди спортсменов наилучшие показатели реабилитации (56,5%) отмечаются в группе А, в которой восстановительное лечение проводилось по нашему алгоритму В группе Б - наибольшей процент(41,7) составили хорошие результаты, хотя спортсменам этой группы артроскопия не проводилась Неудовлетворительных результатов в обеих группах спортсменов через 12 месяцев после операции на голеностопном суставе не отмечалось Большинство из них продолжило занятия в своих видах спорта

Выводы

1 Теоретическое обоснование применения метода пассивно-активной реабилитации с целью оптимизации терапии комбинированных травм голеностопного сустава нашло подтверждение в создании алгоритма раннего восстановительного лечения внутрисуставных переломов

2 Применение алгоритма раннего восстановительного лечения комбинированной травмы голеностопного сустава у спортсменов и лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом, включающего в себя сочетание методов остеосинтеза современными имплантатами и оперативной артроскопии, а также методику ранней пассивной кинезитерапии на созданном автором тренировочном устройстве для восстановления двигательной активности ног, улучшает результаты реабилитации По нашим данным, внедрение этого алгоритма в клиническую практику приводит в 90,6 % случаев к отличным и хорошим результатам, сокращает сроки лечения больных в стационаре на 20%, сроки реабилитации в сравниваемых группах уменьшаются почти в 2 раза В 78% случаев, пациенты возвращаются к спортивным занятиям Разработанная авторская методика пассивно-активной ранней послеоперационной разработки движений в голеностопном суставе, может быть использована специалистами ЛФК, ортопедами и спортивными врачами в повседневной практике

3 Адекватное оперативное лечение (в 1-3 сутки после травмы) синовиальной среды повреждённого сустава - синовиальной оболочки, синовиальной жидкости и суставного хряща, объективно влияет на патогенез формирования посправматического деформирующего остеоартроза голеностопного сустава и качество восстановления проприорецепции, и, как следствие, сказывается на сокращении сроков нетрудоспособности лиц тяжелого физического труда и реабилитации спортсменов.

4 Анализ результатов восстановительного лечения при комбинированных травмах голеностопного сустава у лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом и работающих в разных экологических условиях не менее 5 лет, показал, что производственные факторы риска при прочих равных условиях оказывают негативное влияние на результаты восстановительного лечения

Пациенты, работавшие на прядильно-ткацких производствах, имеют худшие показатели по сравнению со средними показателями - субъективную оценку - 68,3 балла и объективные клинические показатели - 17,21 балла Поэтому, при прогнозировании результатов проводимого лечения необходимо учитывать влияние производственных факторов риска конкретно для каждого пациента

5 Проведение пассивно активной кинезитерапии с первых дней после мсталлоостеосинтеза и оперативной артроскопии на голеностопном суставе у спортсменов является одним из важнейших факторов, определяющих эффективность восстановления их спортивной формы

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Юрков А Б , Маслов В В , Июдин Ю К. и другие Артроскопия и остеоеиитез при острой травме голеностопного сустава // Скорая медицинская помощь - Российский научно-практический журнал, Специальный выпуск 2003 г - С 89

2 Юрков А Б, Перминов В А. Комплексная реабилитация спортсменов при острой травме голеностопного сустава // Спортивный мониторинг и постмониторинговые программы Материалы Всероссийской научно-практической конференции, Москва 2-3 ноября 2004г - М, 2004 - С -143-146

3 Маслов В В, Юрков А Б Посттравматический теносиновит сухожилий малоберцовых мышц после внутрисуставных переломав пяточной кости

// Человек и его здоровье Материалы X юбилейного Российского Национального Конгресса, Санкт - Петербург, 21-25 ноября 2005 г - СПб, 2005 - С 70-71

4 Юрков А Б , Перминов В А., Маслов В В Комплексная реабилитация при осложненной травме голеностопного сустава II Человек и его здоровье Материалы X юбилейного Российского Национального Конгресса, Санкт -Петербург, 21-25 ноября 2005 г - СПб , 2005 - С 126

5 Юрков А Б, Перминов В А Кинезитерапия в послеоперационном периоде после травм голеностопного сустава у спортсменов и лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом Методические рекомендации -М Изд ВНИИФК, 2007 - 32с

6 Юрков А Б Решение о выдаче патента на изобретение № 2005141266/12(045967) приоритет от 29 12 2005 Тренировочное устройство для восстановления двигательной активности ног. - 2007 -12 с

Юрков Андрей Борисович АВТОРЕФЕРАТ

Издательство ВНИИФК, 105005, Москва, Елизаветинский переулок, 10

ЛР № ИД-04753 от 8 мая 2001 года

Подписано в печать 17 07 2007 Сдано в производство 19 07 2007

Формат бумаги 60x90/16 Бум офсетная

Уел печл 0,8 Уч-издл 0,9

Тираж 100 заказ № 125

С.ГТ.Миронов (2001) отмечал, что порой «.упускается время, необходимое для профилактики заболевания, а затем, после его возникновения, даже блестяще выполненная операция или безукоризненно проведенные экстренные терапевтические мероприятия в конечном итоге не дают эффекта полного выздоровления больного, т.е. его полной реабилитации»(37). Актуальность

Переломы в области голеностопного сустава составляют 28 % всей костной патологии нижних конечностей у спортсменов в различных видах спорта (Шойлев Д., 1986), и более 0,2% всех травм опорно-двигательного аппарата населения России (Ключевский В.В., 1999)(12,19,55,57).

Комбинированные травмы голеностопного сустава относятся к наиболее тяжёлым внутрисуставным переломам, лечение которых часто заканчивается тяжелой дисфункцией и развитием деформирующего артроза.

В последнее время, при травмах этого сустава, существенно расширились показания к его раннему оперативному лечению с использованием современных методик, при которых осуществляется стабильная фиксация отломков, позволяющая в дальнейшем перейти к ранней мобилизации сустава.

Прежде всего, сегодняшний интерес к патологии голеностопного сустава связан с появлением новых малоинвазивных артроскопических методов визуализации и лечения патологии суставов вообще.

- Эти методики, во - первых, дали новый толчок к изучению нормальной и патологической анатомии, физиологии и биомеханики сустава.

Во-вторых, они позволили выявить скрытые механизмы уже, казалось бы, изученной проблемы повреждения хрящевого покрова сустава. В-третьих, применение этих методик явилось как бы начальным этапом восстановительного лечения и стало определяющим в дальнейшей реабилитации пациентов.

К сожалению, в настоящее время авторы специальных работ, посвященных данной проблеме, почти не касаются периода реабилитации, который следует за стабилизацией отломков, ограничиваясь лишь общими заявлениями о необходимости ранней функции сустава при поздней осевой нагрузке на травмированную конечность.

Основными причинами неадекватного восстановительного лечения помимо тяжести повреждения голеностопного сустава являются: необоснованно продолжительная акинезия, связанная с иммобилизацией сустава, гипокинезия, обусловленная постельным режимом, а также местные изменения тканевых структур голеностопного сустава. Всё это в комплексе часто приводит к формированию грубого послеоперационного рубца, избыточной костной мозоли, дистрофии суставного хряща, гипотрофии мышц, сморщиванию суставной сумки, и образованию деформирующего остеоартроза голеностопного сустава.

Таким образом, недостаточное внимание к раннему восстановительному лечению в послеоперационном периоде в итоге сказывается на качестве социальной, трудовой и спортивной реабилитации пациентов. Кроме того, у спортсменов очень быстро снижается выносливость к физическим нагрузкам, нарушается координация движений, теряется проприорецептивный контроль, заложенный природой и тренируемый в процессе спортивной деятельности.

Поэтому, крайне необходимо за счет ранней кинезитерапии быстро восстановить дефицит проприорецепции и не разбалансировать комплекс специальных двигательных навыков каждого конкретного спортсмена.

Исследованиями отечественных и зарубежных авторов установлено, что решающее значение имеет для полноценного восстановления хрящевого покрова после устранения анатомического несоответствия и достижения адекватного кровотока синовиальная среда повреждённого сустава, а именно: синовиальная оболочка, синовиальная жидкость и суставной хрящ, которые также участвуют в проприорецепции.

Согласно литературным 'данным, лучше всего нормализует синовиальную среду сустава своевременное артроскопическое оперативное лечение поврежденных компонентов сустава.

Внедрение новых технологий в- оперативную ортопедию значительно изменило взгляд на послеоперационное ведение больных. Надежный остеосинтез вместе с. артроскопией сустава позволяют преодолеть имеющиеся» при; лечении внутрисуставных переломов противоречие между потребностью в длительной и надёжной иммобилизации травмированной конечности для образования! костной мозоли между отломками и необходимостью ранних движений, в суставе для восстановления его функций.

Сочетание надежной фиксации отломков и своевременной объективной артроскопической оценки состояния суставного хряща' травмированного сустава- создают условия для ранней пассивно-активной интенсивной кинезитерапии; Эта терапия может стать неотъемлемой составной^ частью технологии восстановительного лечения внутрисуставных переломов, в том числе, голеностопного сустава, который относится к наиболее сложным для, реабилитации. Даже при: полном восстановлении конгруэнтности суставных поверхностей, межберцового синдесмоза и капсульно - связочного аппарата у таких пациентов с течением времени,, в зависимости от вида первичных комбинированных повреждений голеностопного сустава и адекватности восстановительного лечения развивается деформирующий остеоартроз.

Всё вышеизложенное определяет, актуальность избранной темы и является основанием для настоящего исследования; Гипотеза

Предполагалось, что остеосинтез моделируемыми компрессирующими пластинами в сочетании с оперативной артроскопией и методикой ранней; пассивно-активной кинезитерапией у спортсменов, а также у лиц тяжелого физического труда, работающих в разных экологических" условиях, позволит выработать алгоритм восстановительного лечения комбинированных повреждений голеностопного сустава с целью сокращения сроков трудовой и спортивной реабилитации.

Цель исследования

Оптимизация послеоперационного восстановительного лечения комбинированных травм голеностопного сустава у лиц тяжелого физического труда и спортсменов.

Объект исследований

Лечебные и реабилитационные процессы на различных этапах восстановительного лечения в послеоперационном периоде у пациентов с внутрисуставными повреждениями голеностопного сустава.

Предмет исследований

Эффективность использования раннего восстановительного лечения, включающего в себя применение пассивной аппаратной кинезитерапии при комбинированной травме голеностопного сустава.

Задачи исследования

1. Теоретически обосновать возможность применения нового метода терапии комбинированной травмы голеностопного сустава с целью оптимизации процесса восстановительного лечения.

2. Экспериментально разработать алгоритм ранней реабилитации внутрисуставных травм голеностопного сустава.

3. Разработать и создать тренировочное устройство для восстановления двигательной активности ног с внедрением в клиническую практику методики применения пассивной аппаратной кинезитерапии.

4. Провести анализ результатов реабилитации комбинированных травм голеностопного сустава у лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом в разных экологических условиях. Научная новизна работы

Обосновано внедрение в клиническую практику эффективного остеосинтеза моделируемыми компрессирующими пластинами в сочетании с оперативной артроскопией как методов, являющихся подготовительным этапом ранней реабилитационной терапии комбинированных повреждений голеностопного сустава.

2. Разработан оригинальный алгоритм раннего восстановительного . лечения пациентов с повреждениями внутрисуставных и параартикулярных структур голеностопного сустава.

3. Теоретически обосновано артроскопическое оперативное лечение поврежденных компонентов сустава нормализующее синовиальную среду и проприорецепцию голеностопного сустава.

4. Разработана методика пассивной ранней терапии, с использованием изготовленного автором тренировочного устройства для восстановления двигательной активности ног (По данному аппарату имеется решение на выдачу патента на заявку на изобретение №2005141266/12(045967) приоритет от 29.12.2005 года).

Теоретическая значимость работы:

Теоретическая база сформулированной новой концепции восстановительного лечения голеностопного сустава заключается в том, что при сочетании надежной фиксации внутрисуставных переломов и оперативной артроскопии возможна ранняя интенсивная, биомеханически адекватная пассивно-активная кинезитерапия травмированного голеностопного сустава.

Практическая значимость работы:

1 .Теоретически обоснованный и практически разработанный алгоритм восстановительного лечения при комбинированных травмах голеностопного сустава у спортсменов и лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом, позволяет улучшить результаты социально — трудовой, медицинской и спортивной реабилитации и может быть применен в широкой клинической практике.

2. Разработанная авторская методика проведения пассивно-активной ранней послеоперационной разработки движений в голеностопном суставе с применением созданного электромеханического аппарата, который биомеханически повторяет объем движения в суставе, может быть использована специалистами ЛФК, ортопедами и спортивными врачам.

3. Проведенная в работе сравнительная оценка сроков реабилитации у пациентов, занимающихся тяжелым физическим трудом в различных экологических условиях, позволяет уточнить некоторые аспекты влияния неблагоприятных экологических условий на результаты восстановительного лечения.

4,Опыт использования ранней кинезитерапии при комбинированных, травмах голеностопного сустава нашел отражение в практических рекомендациях для медицинских работников, занимающихся реабилитацией пациентов с суставной патологией. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанный алгоритм раннего восстановительного лечения является основополагающим в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий оптимальной терапии голеностопного сустава у спортсменов и лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом.

2. Сокращение сроков лечения, восстановления проприорецепции и улучшения результатов социально-трудовой и спортивной реабилитации пациентов с комбинированной травмой голеностопного сустава возможно при применении ранней пассивно-активной кинезитерапии.

3. При разработке алгоритма реабилитационной терапии травмы внутрисуставных и параартикулярных структур голеностопного сустава у спортсменов и лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом, необходимо учитывать факторы риска спортивной и производственной среды.

4. Тренировочное устройство для восстановления двигательной активности ног необходимо использовать в раннем послеоперационном периоде при комбинированных травмах голеностопного сустава

Достоверность результатов исследования.

Степень обоснованности и достоверности научных положений, рекомендаций и выводов обусловлена большим количеством фактического материала, данными клинических обследований, анализом отдаленных результатов лечения больных с патологией голеностопного сустава за 20002006 г. г. Для исследования отдаленных результатов была использована унифицированная 160-ти бальная международная схехма W.A.Phillips, H.S.Schwartz, C.S.Keller (1985), модифицированная M.K.Vadakkadath (2000), а также использованы малоинвазивные артроскопические методы диагностики высокой (98 %) степени достоверности.

Апробация работы: Основные положения и результаты научной работы докладывались и обсуждались на: 3 Конгрессе Российского Артроскопичекого Общества г. Москва, ЦИТОД999 год; 4 Международном Конгрессе Российского Артроскопического Общества г. Москва, ЦИТО, 2001 год; 5 Международном Конгрессе Российского Артроскопического Общества г. Санкт-Петербург, 2003 год; Всероссийской научно-практической конференции «Спортивный мониторинг и постмониторинговые программы» г. Москва 2004 год; 9

Российском Национальном Конгрессе «Человек и его здоровье» г. Санкт-Петербург, 2004 год.

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании Лаборатории профилактики заболеваний высококвалифицированных спортсменов и Отдела проблем экоспорта и туризма Всероссийского научно-исследовательского института физической культуры и спорта 19 апреля 2007 г. Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 работ в сборниках материалов научных трудов. Материалы трудов также вошли в изданные методические рекомендации. Авторские свидетельства и патенты

Юрков А.Б. Решение о выдаче патента на изобретение № 2005141266/12(045967) приоритет от 29.12.2005. Тренировочное устройство для восстановления двигательной активности ног. — 2007. - 12 с. Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 108 работ (58 отечественных и 50 зарубежных источников). Работа изложена на 111 страницах машинописного текста. Иллюстративный материал представлен в 9 рисунках, 18 таблицах и 4 приложениях

ВЫВОДЫ

1. Теоретическое обоснование применения метода пассивно - активной реабилитации для оптимизации терапии комбинированных травм голеностопного сустава нашло подтверждение в создании алгоритма раннего восстановительного лечения внутрисуставных переломов.

2. Внедрение алгоритма в клиническую практику приводит в 90,6 % случаев к отличным и хорошим результатам, сокращает сроки лечения больных в стационаре на 20%. В 78% случаев, пациенты возвращаются к труду и спортивным занятиям.

3. Созданное автором тренировочное устройство для восстановления двигательной активности ног и разработанная авторская методика пассивно-активной ранней послеоперационной разработки движений в голеностопном суставе может быть использована специалистами ЛФК, ортопедами и спортивными врачами в повседневной практике.

4. Адекватное оперативное лечение (в 1-3 сут. после травмы) , синовиальной среды повреждённого сустава и ранняя пассивноактивная разработка движений в нем, объективно влияют на развитие посттравматического деформирующего остеоартроза голеностопного сустава, качество восстановления проприорецепции и сокращают сроки нетрудоспособности в 2 раза у лиц тяжелого физического труда и спортсменов.

5. Производственные факторы риска оказывают негативное влияние на результаты восстановительного лечения - 68,3 балла по субъективной оценке и 17,21 балла по объективной оценке состояния у работников прядильно-ткацких производств. Поэтому, при прогнозировании результатов проводимого лечения необходимо учитывать влияние факторов риска конкретно для каждого пациента.

6. Пассивно-активной кинезитерапии при прочном остеосинтезе и оперативной артроскопии голеностопного сустава позволяет спортсменам приступить к тренировкам в 1,6 раза быстрее, чем при лечении традиционными методами. Данный комплексный подход к лечению острой комбинированной травмы голеностопного сустава у спортсменов является одним из важнейших факторов, определяющих эффективность восстановления их спортивной формы.

Практические рекомендации

Внутрисуставные переломы голеностопного сустава относятся к наиболее тяжёлым повреждениям опорно-двигательного аппарата, лечение которых часто заканчивается развитием деформирующего артроза.

При нестабильных переломах лодыжек все чаще в последнее время стали использоваться ранний остеосинтез и артроскопия, как средства для достижения точной репозиции, стабильной фиксации и немедленной мобилизации сустава, что улучшило исходы консолидации переломов и сократило сроки лечения посттравматического деформирующего артроза:

Теоретически обоснованный и практически разработанный нами алгоритм восстановительного лечения при комбинированных травмах голеностопного сустава у спортсменов и лиц,1 занимающихся тяжелым физическим трудом, позволяет улучшить результаты социально; — трудовой, медицинской и спортивной реабилитации и может быть применен в широкой; клинической практике.

При. раннем, стабильном остеосинтезе и артроскопической оценке повреждений хрящевого покрова сустава создаются условия для ранней кинезитерапии^ которая проводится с учётом биомеханической ситуации в первом периоде реабилитации; Большое разнообразие при поражениях внутрисуставных и параартикулярных структур голеностопного сустава диктуют строжайшую инвидуализацию функциональной терапии

• Разработанная авторская методика проведения пассивно-активной ранней

-.-послеоперационной-разработки-движений вголеностопном'суставе"-имеет" в" своей основе применение созданного нами электромеханического аппарата.

Подвижная площадка на этом тренирующем устройстве во время работы биомеханически повторяет движения приближенные к анатомо-физиологической норме: подошвенное (40-50°), тыльное (20-30°) сгибание в голеностопном суставе в одной плоскости с телом голени и отведение (30°) -приведение (45°), супинация (35°), пронация; (15°) стопы. Поэтому

Р i исключается патологическая амплитуда движений в процессе восстановления скользящего аппарата голеностопного сустава.

Предлагаемая методика ранней' послеоперационной кинезитерапии у пациентов с острыми комбинированными, травмами г голеностопного сустава может быть использована специалистами ЛФК, ортопедами и спортивными врачам при различных видах переломов после стабильного остеосинтеза.

Проведенная в работе сравнительная оценка сроков реабилитации у пациентов, занимающихся тяжелым физическим трудом в различных экологических условиях, позволяет уточнить некоторые аспекты влияния: неблагоприятных экологических условий на:результаты восстановительного лечения: В связи с этим, мы; на основании полученных данных, рекомендуем при планировании: программы лечения пациентов с суставной патологией учитывать факторы риска присущие их трудовой деятельности;

Опыт использования ранней кинезитерапии при комбинированных травмах голеностопного сустава нашел отражение в практических рекомендациях для медицинских работников, занимающихся реабилитацией пациентов с суставной патологией.

В предлагаемой нами' тактике лечения большое значение имеют сроки проведения оперативных вмешательств. Поэтому мы рекомендуем специалистам, при соответствующей технической оснащенности операционных, проводить стабильный остеосинтез с артроскопическим сопровождением в первые трое суток, после травмы.

Внедрение в практику

Авторская; методика пассивно — активной кинезитерапии на. созданном автором тренировочном устройстве, при комбинированных повреждениях голеностопного сустава; внедрена в межрайонном травматологическом отделении Кинешемской центральной районной- больницы, а также в лечебно-профилактическом учреждении «Санаторий имени Станко» Ивановской области, в Ивановском областном госпитале ветеранов войн и в травматологическом отделении городской больницы г. Электросталь Московской области. В 2005-06 году по этой методике восстанавливались игроки баскетбольной команды «Спартак» города Кинешмы.