Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Патофункциональное обоснование комплексного лечения переломов костей области голеностопного сустава в постиммобилизационном периоде

П 9 V»,

министерство здравоохранения рссср

ляшпградскиЯ ордена трудового красного знл.ен;: 1шгчно-исследоватепъскил институт травматологии и ортопедии им. р.р.вредена

На правах рукопис?

КИРИЛИН Александр Георгиевич

уда (616.718.66-036.86-092): 615.83/'

ПАТООУШЩИОНАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕ!-! ОБЛАСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА В П0СТИШ0Б1Ш13АЦИ0НН0М ПЕРИОДЕ

14.00.22 - Травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛЕНИНГРАД I Э У О

X' ч

Работа выполнена в Ленинградском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии имени Р.Р.Вредена.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук, профессор А.И.АНИСШОВ

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: доктор медицинских наук, профессор Н.В.КОРНИЛОВ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОШОНЕНШ: доктор медицинских наук,

профессор Л.К.ЗАКРЕВСКИЙ

доктор медицинских наук, профессор Л.А.КОМАРОМ

Ведущее учреждение - Ленинградский саннтарно-гигиенический медицинский институт

Защита состоится Ut-CtiyA 1990 г. в /3 час.

на заседании Специализированного совета К.084.20.01 при Ленинградском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена по адресу: 197046, Ленинград, парк Ленина, 5

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.

Автореферат разослан "2 if" уиси*} 1990 г.

Ученый секретарь Специализированного совета канд. мед. наук

А.И.Лавров

общая характеристика работу

Актуальность исследования. Среди актуальных проблем современной травматологии профилактика и лечение посттравматического деформирующего артроза голеностопного сустава занимает исключительное место в связи со значительной частотой переломов лодыкек и неудовлетворите льни!,"л результатами их лечения. По данным А.В.Каштан (1967), Ю.Г.Беспаловой (1974) неудовлетворительные результаты лечения переломов области голеностопного сустава составляют 20-25$, а по сведениям Kioeeher (1962) -50-63/5 от всего количества тяжелых травм этой области. Соответственно высок процент инвалидности людей, перенесших переломы лодыжек - он занимает первое место среди других причин инвалидности при травмах (Исаков A.C., 1985).

В связи с этим представляется актуальной разработка методов и средств лечения и профилактики дегенеративно-дистрофических изменений в голеностопном суставе после перелома лодыкек в постиммобллизационном периоде. Поиск новых средств профилактики артроза голеностопного сустава в раннем реабилитационном периоде обусловлен двумя причинами. Первая из них - это низкая эффективность применения имеющегося арсенала средств реабилитации, включающих в себя в основном методы физического воздействия. Вторая причина заключается в малой перспективности лечения уже сформировавшегося артроза голеностопного сустава. Последний при определенных условиях может иметь характерную рентгенологическую картину уже спусти 6 месяцев после травмы. Несмотря на обилие исследований, посвященных вопросам клиники и лечения артроза голеностопного сустава, до сих пор не встречалась в литературе развернутая оценка патофункционального состояния голеностопного сустава после снятия гипсовой повязки.

Важность представления о процессах, происходящих в пара-и артикулярных тканях после перелома лодыжек в постиммобилиза-ционном периоде велика. Экспериментально показана зависимость физических свойств костно-хрящевой ткани оустава от степени нарушения кикроциркуллторного русла при травме (Фшпкин В.И., Усольцев Б.Г., 1976; Бачу И.С. о соавт., 1984; Faeeberuier,

1983). Присоединяющиеся к явлениям нарушения трофики суставных тканей симптомы асептического воспаления (Анисиыов А.И. с со-авт., 1979) замыкают "порочный круг". Обусловленные этим нарушения биомеханики походки и стояния больных создают дополнительные предпосылки к развитию артротических изменений в суставе.

Наблюдения, свидетельствующие о возможности приостановления или купирования процессов дегенерации хрящевой ткани суставов при создании необходимых условий, позволяют предположить возможность направленного действия на патогенетические звенья заболевания некоторыми физическими агента™. Имеется незначительное количество работ, посвященных вопросам лечения посттравматического артроза голеностопного сустава с помощью современных физических факторов, критерием эффективности которых служили дашше объективного контроля. По свидетельству авторов (Богданович У.Я., Каримов М.Г., 1984; Исаков A.C., 1985) количество неблагоприятных исходов лечения этих больных меньше всего в случаях применения лазеротерапии в сочетании с занятиями лечебной физкультурой, массажем, витаминотерапией.

Описание патофизиологических аспектов развития дегенеративно-дистрофического состояния голеностопного сустава после травмы, как уже указывалось, встречается редко (Громак Г.Б., Косачева В.К., 1980; Тяжелов A.A., 1987). До настоящего времени остаются малоизученными особенности биомеханики стояния и ходьбы у больных, перенесших перелом лодыжек, в то время, как эти показатели являются наиболее важными при оценке тяжести заболеваний и эффективности лечения. Большой удельный вео переломов лодыжек среди травм нижних конечностей, значительный процент неудовлетворительных исходов лечения, отсутствие патофизиологической и биомеханической оценки состояния голеностопного суотава в поотиммобилизационном периоде, служащей ориентиром для целенаправленного применения 'реабилитационных мероприятий, определяет актуальность избранной теш.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования являлась разработка применения современных факторов при переломах голеностопного сустава в поотиммобилизационном пп-

риоде для улучшения функциональных исходов. В связи о этим были поставлены следующие задачи:

1) дать патофункциональную характеристику изменений коот-но-хрящевой ткани, нервно-мышечного аппарата и регионарного кровообращения области поврежденного голеностопного сустава после окончания иммобилизации;

2) определить эффективность изолированного и комбинированного применения физических факторов (лазеро-, баро-, элект-ромагнитотерапия) при переломах голеностопного сустава в пост-иммобилизационном периоде;

3) выявить клшшко-функциональные и биомеханические сдвиги, происходящие под воздействием изолированного и комбинированного применения лазеро-, баро-, электромагнитотерашш;

4) сравнить динамику течения переломов костей голеностопного сустава и повреждения мягких тканей при использовании в постишобилизационном периоде традиционных (УВЧ, УФО, озокери-тотерапия) и апробированных в настоящей работе физических факторов (лазерный свет, электромагнитное полз, локальная ок-сигенобаротерапия в комплексе и изолированно).

Научная новизна. В рамках поставленных целей и задач впервые:

1) проведено клинико-функционалыюе исследование, в основе которого лежал патофизиологический и'патомеханический анализ состояния пара- и артикулярных тканей голеностопного сустава, предшествующего формированию и развитию посттравматического артроза голеностопного сустава;

2) изучена динамика клинико-функционалышх сдвигов поврежденных тканей голеностопного сустава в постишобилизацион-ном периоде под влиянием физических факторов электромагнитной природы и переменного избыточного и пониженного атмосферного давления и проведена сравнительная оценка их эффективности;

3) разработана схема применения физических факторов на основе регистрируемых патофункционалышх сдвигов облвоти суо-тава и биомеханических отклонений, позволяющая произвости выбор метода профилактического лечения;

4) о помощью ультразвуковой остеометрии выявлены характерные изменения плотности костной ткани лодыжек после их перелома после удаления гипсовой ишобилизирувдей повязки;

5) разработан новый тренажер (A.c. й I423II2), позволяющий давать дозированную нагрузку на голеностопный сустав во время периода реабилитации и имитируюций ходьбу по лестнице.

Практическая ценность работы. Установлены специфические для поврежденного голеностопного сустава в период снятия гипсовой имко билизируыцей повязки патофункциональные и биомеханические особенности, которые можно обозначить, как "предарт-ротические", т.е. пограничное состояние между гипотрофичзски-ш и дистрофическими изменениями в тканях с последующей возможной дегенерацией. Систематизация комплекса клинических сведений и данных объективного обследования у больных с патологией голеностопного сустава позволила осуществлять подбор адекватного физиотерапевтического реабилитационного лечения.

Разработан тренажер для дозированной нагрузки на поврежденный голеностопный сустав, применение которого предотвращает развитие угловой деформации в суставе. Все предложенные способы реабилитационного лечения больных с последствиями переломов лодыжек с положительным эффектом были апробированы в клинике. Они могут бить внедрены в широкую практику реабилитационных подразделений учреждений ортопедо-травматологического профиля.

Предложенные методы (опособы) лечения больных о последствиями переломов области голеностопного сустава внедрены на меогном, областном, республиканском и союзном уровнях.

Основные положения, вынооимые на защиту.

1. Б лостиммобилиаациэнном периоде после переломов лодыжек имеются характерные патофункциональные и патом'еханические сдвига в тканях голеностопного суотава.

2. Основным критерием эффективности реабилитационных мероприятий после снятия иммобилизации, помимо клинического анальгетического эффекта является объективно регистрируемый процеоо уменьшения и ликвидации воспалительных явлений в поврежденном суставе.

3. Комбинированное применение света гелий-неонового лазера и электромагнитного поля звукового диапазона чаотот у больных с последствиями перелома голеностопного сустава по эффективности превосходит другие виды комбинированного лечения и изолированного воздействия каждого из примененных физических факторов.

4. В результате применения разработанного комплекса физиотерапевтических средств у больных с последствиями повреждений голеностопного сустава купируются характерные патофизиологические сдвиги в около- и суставных тканях.

Апробация работы. Результаты исследований представлены в 20 печатных работах. Основные положения диссертации докладывались: I) на Международном симпозиуме по применению лазеров в хирургии и медицине (Самарканд, 1989); 2) на Всесоюзной конференции "Тепловизионная медицинская аппаратура и практика ее применения - ТеМП-85" (Фрунзе, 1985); 3) на Всесоюзной конференции "Физиологические механизмы адаптации к мышечной деятельности" (Ленинград, 1986); 4) на 18-ой Всесоюзной конференции "Физиология спорта" (Москва, 1986); 5) на Всесоюзной конференции по спортивной медицине "Пути совершенствования эффективности медицинского контроля за высококвалифицированными спортсменами" (Москва, 1907); 6) на Всесоюзной конференции "Тешговизионяая медицинская аппаратура и практика ее применения -. ТеШ-88" (Ленинград, 1988); 7) на Всесоюзной конференции "Физиологические механизма адаптации к мышечной деятельности" (Волгоград, ID88); 8) на Всесоюзной научно-технической конференции "Электроника г, спорт" (Таллин, 1988); 9) на Всесоюзной конференции "Закономерности адаптации организма к физическим нагрузкам" (Ленинград, 1988); 10) на Всероссийском съезде по лечебной физкультуре и спортивной медицине (Свердловск, 1986); II) на Всероссийской конференции "Новые подходи в использовании физических преформированных и природных Факторов" (¡Махачкала, 1988); 12) на Республиканской конференции "Закономерности адаптации различных систем организма спортсменов и физическим нагрузкам, искусственным и естественным пдаптагешил; - акторам" (Ленинград, 1989); ua нпучно-

практических конференциях Северно-Западного региона совместно с выездной оеосией Ученого совета ЛНИИТО им. Р.Р.Вредена: I) в Ивангороде (1984); в Новгороде (1986); в Мурманске (1987); в Калининграде (1988); в Пскове (1989); в Петрозаводске (1989); на Грузинской республиканской конференции молодых травматологов-ортопедов, посвященной 70-летию Великой Октябрьской Социалистической Революции (Тбилиси, 1987); на облаотных научно-практических конференциях по вопросам реабилитации больных ортопедо-травматологического профиля (Ивангород, 1988, 1989); на заседаниях Ленинградского отделения Всесоюзного медико-технического общества - секция "Физические факторы в медицине" (1987); секция тепловидение (1986, 1990); на заоедашш Ленинградского медицинского общества физиотерапевтов и курортологов (1987); на институтской конференции "День травматолога" (Ленинград, 1988). Разработанный тренажер (A.c. ß I423II2) демонстрировался на международной выставке во время работы 60-ой оесоии АМН СССР (Ленинград, 1990).

Объем и структура диссертации. Диссертация напечатана на 319 страницах машинописного текста через 2 интервала, содержит введение, обзор литературы, общую характеристику материала и методов исследования, 4 главы, отражающие результаты собственных исследований, обсуждение и заключение, выводы, список литературы и приложение. Работа содержит 46 риоунков, 67 таблиц. Указатель литературы включает 343 источников (244 - отечественных и 99 иностранных).

В приложении приводятся 58 таблиц, документы, подтверждающие внедрение результатов исследования в практику здравоохранения, описание изобретения.

СОДЕПШШЕ РАБОТЫ

Во Введении обоснована актуальность изучения проблемы лечения болышх с последствиями переломов области голеностопного сустава в раннем постиммобилизационном периоде, в том числе с применением современных физических факторов. Определены цель и задачи исоледо^пшш, предстптуюны сведения о научной ногизи'1 и положения, rimnoeimw? но защиту.

В Обзоре литературы дается анализ данных по современным представлениям о механизме действия физических факторов, рассмотрены перспективные направления их применения у травматологических больных. Кроме этого, представлены литературные данные современных взглядов на патофункциональное состояние голеностопного суогава после переломов лодыжек. Описаны результаты клинического применения физиотерапевтических средств у больных с патологией голеностопного сустава и наблюдаемые при этом изменения данных физиологического и биомеханического обследований.

Материал и методики исследования. Клинико-функциональные наблюдения проводились у 306 пациентов (мужчин - 178, женщин -128) с последствиями переломов лодыжек после снятия иммобилизации. Средний возраст больных составлял 36 лет. Тяжесть анатомических изменений в голеностопном суставе определяли по данным рентгенологического обследования (Гурьев Н.В., 1971). По этому принципу было выделено три группы: после перелома одной лодыжки 69 человек; о переломом обеих лодыжек 101 человек; с последствиями перелома обеих лодыжек и края оуотавной поверхности большеберцовой кости 136 человек.

Ндркуляторно-метаболические изменения в тканях голеностопного сустава определялись по данным термометрии, тепловидения и реовазографии. Кожная температура регистрировалась электротер:,:ог,;етром ЭШ АШ СССР. Термограг.и.м голеностопных суставов стоп и голеней в шишей трети получали на тепловизоре "Рубин-ЦТ". Реовазогрампа снималась с ногтевых фаланг первых пальцев стоп с помощью реографов РГ 2-01, РГ 4-01 о записью на электрокардиографе ЭЛКАР-6. При этом регистрировались омический импеданс сегмента, систолическая амплитуда, время быстрого, медленного и максимального кровенаполнения, время распространения пульсовой волны (Кедров A.A., Наумен-ко А.П., 1054; Наугенко А.И., Скотников В.В., 1975). Объемный кровоток в тканях сустава рассчитывали по Nyboer (1950)!

Ультразвуковое обследование голеностопного оусгава производили с помощью прибора УК-10П. Учитывая сложный рельеф лодояек, в качестве ультразвуковых датчиков использовались аьоэокогщентраторн (Воронова М.Т. с оояст., 1902) о регист-

рацией времени прохождения ультразвука (ВПУ).

С помощью силовой тензометрической платформы определялась статическая опороспособность нижних конечностей (Бабский Е.Б., Якобсон Я.С., 1952; Белый К.П., 1980). Ускорение колебаний общего центра масс (ОВД), регистрируемое сепсг.:одатчиками , и частота, и амплитуда колебаний ОВД, фиксируемые отабилографом, характеризовали устойчивость тела пациента при произвольном стоянии, в позе Ромберга и при одноопорном стоянии на каждой ноге попеременно.

Биомеханика ходьбы оценивалась по геометрическим параметрам: длина, ширина шага, угол разворота стопы. Временные характеристики походки включали в себя время переката, переноса стош, двойной опоры и продолжительность двойного шага (Менделевич И.А., Старцева Т.Е., 1971). Величина и скорость изменения углов при движениях в крупных суставах нижних конечностей регистрировались потенциометрическими датчиками (Чирсков М.Я., 1952). Амплитуду колебаний центра масс сегментов конечнооти и дисталышх отделов бедра и голени, а также ОЦМ тела регистрировали о помощью пьезоакселерометров (ПАМПТ).

Все полученные данные были статистичеоки обработаны с применением пара- и непараметрических критериев (Урбах В.Ю., 1963; Вознесенский В.А., 1969; Закс Л., 1976).

Результаты собственных наблюдений. Первая глава этого раздела посвящена исследованию регионарных циркуляторно-мета-болических сдвигов и акустических овойотв тканей голеностопного сустава в поотиммобилизационном периоде после перелома лодыжек.

При термографическом и термометрическом обследовании здоровых людей разницы в температуре отоп, голеностопных суставов и нижней трети голеней получено не было. У лиц, перенесших травму голеностопного сустава, после удаления гипсовой повязки, определялась термоасимметрия между поврежденной и интактной конечностямя в 93,2% случаев. При этом выявлено 5 типов термограмм:

I тип - диффузное усиленно инфракрасной (ПК) радиации

поврежденного голеностопного сустава (22,5$)

П тип - локальное усиление ИК радиации травмированного сустава с ровными очертаниями (19,6$)

Ш тип - локальное усиление ИК радиации зоны перенесенной травмы с неровными контурами (22,5$)

U тип - наличие нескольких участков повышенной ИК радиации с более "холодными" участками ткани (15,9$)

У тип - снижение температуры в проекции "заинтересованного" сустава (12,7$).

Наиболее часто встречались I и Ш типы термограмм - по 22,5$. Четкой корреляционной зависимости типа термографического изображения голеностопного сустава от тяжести перенесенной травмы не получено (г = 0,31; р >-0,05). Однако выявлена взаимосвязь типа термографической картины о ранговой оценкой тяжести асептического посттравматического воспаления голеностопного сустава. Тан, у болышх, имевших ранг воспаления сустава, равный 6, в 94,5$ регистрировалась термограмма I типа. При ранге воспаления, равному 5, 86,5$ термограмм относились к III типу. 78,6$ термографических изображений области голеностопного сустава после перелома лодыжек П типа были у больных, ранг асептического воспаления которых был оценен в 4. Термограмш 17 типа относились в ранговом значении к смешанному типу - со значениями 4, 3, 2 примерно в равных частях. Терпограммы У типа и не имеющие термоасимметрии в 89,7$ случаев относились к рангу I или 0. Таким образом, использование тепловидения поможет оценивать тяжесть асептического воспалительного процесса голеноотопного сустава после перелома лодыжек в постишобилизацпонном периоде. Термометрические датше л основном совпадали о данными термографии.

Анализ данных реовазографии выявил наличие корреляционной связи показателей тонусо-элаотических свойств сосудов дисталышх отделов стоп и интенсивности кровообращения о явлениям! асептического воспаления в поврежденном голеностопном суставе.

Ультразвуковое исследование лодакек после их перелома в постиммобюшаационнои периоде выявило существенное увеличение времени прохождения ультразвука по костной ткани. Это свидетельствовало о снижении плотности ткани лодыжек, что коррелировало с рентгенологическими признаками остеопороза.

Биомеханическое обследование функции стояния и походки больных с последствиями переломов лодыжек выявило значительное отклонение от нормы. Так, статическая опороспособность была снижена на стороне перелома, а на интактной конечности - увеличена у всех больных. Устойчивость тела при одно-опорном стоянии на больной ноге также была снижена, причем самым показательным являлось увеличение амплитуды колебания ОВД во фронтальной плоскости, по сравнению с нормой, возрастающей более, чем втрое. Оказалась измененной геометрия походки, проявляющаяся в уменьшении длины шага и вальгусной установке отопы на отороне поражения. При подографпческом исследовании найдено увеличение продолжительности двойного шага, длительности фазы переката через стопу и времени двойной опоры, причем в большей степени на здоровой стороне. Коэффициенты ритмичности и симметричности были нарушены в 100$ случаев, а коэффициент опорности-у больных о самой тяжелой травмой голеностопного сустава.

Методика пьезоакселерографической регистрации вибраций тела выявила у больных с последствиями переломов голеностопного суотава уменьшение амплитуды виброускорения ОДГЛ в вертикальной плоскости и резкое увеличение ее в сагиттальной плоскости. При этом походка стала более раскачивающейоя и менее пружинистой. У больных с наиболее тяжелыми анатомическими изменениями амплитуда виброускорения 01Щ в вертикальной плоскости на здоровой стороне превышала норму, в связи с чем походка этих больных выглядела подпрыгивающей.

Анализ внгулографических характеристик движений крупных оуставов нижних конечностей у больных, перенесших травму голеностопного оустава, выявил снижение амплитудных и скоростных характеристик движения в суставах не только на отороне поражения, но и но здоровой. Выявленные сдвиги оказались овязвшшми о клинико-рентгенологической картиной патологии.

Лишь движения в коленном суставе на здоровой отороне не претерпевали изменений по сравнению о нормой (р » 0,05).

Таким образом, спектр используемых методик обследования позволяет получить достаточную информацию о физиологических и биомеханических особенностях состояния голеностопного оуо-тава у больных о последствиями переломов лодыжек. Эти данные можно использовать как критерий оценки эффективности проводимого реабилитационного лечения современными (лазеро-, элект-. роиагнито-, баротерапия) и традиционными физическими факторами (УФО, УВЧ, озокеритотерапия) раздельно и в комплексе.

Лазеротерапия применена у 35 больных с последствиями травмы голеностопного сустава. Данные клиничеокого обследования свидетельствовали о высокой эффективности лазеротерапии по купированию воспалительно-болевого синдрома. В отдаленные сроки наблюдений число положительных результатов лечения уменьшалась за счет больных с тяжелыми анатомическими изменениями голеностопного суотава. Бэ данным объективного контроля регистрировалось усиление сосудистой реакции в области облучаемых тканей, а в последующем - снижение метаболических процессов в тканях поврежденного сустава. Купирование болей в суставе способствовало увеличению объема движений в нем. Улучшались и показатели статико-динамической функции пораженной конечности. Таким образом, собственные данные и сведения других авторов (Богданович У.Я., Каримов М.Г., 1984) убеждают в перспективности лазеротерапии, как профилактического противоартротического фактора у больных о последствиями переломов лодыжек.

Исследование эффективности электромапштотерапш проведено у 43 больных с последствиями переломов лодажек. Индукторы электромагнитного поля звунового диапазона .частот, генерируемого аппаратом "Альфа Цульсар" (а. о. № 1(779254 Налн-берз В.К. о соавт.), накладывалась билатерально на облаоть лодыжек о тем, чтобы вектор поля проходил перпендикулярно оси голени. Напряженность магнитного поля достигала 2,0 мТ. Во избежание- адаптации к электромагнитному воздействию во время курса увеличивалась экспозиция от 0,5 до 2,0 ч и о восьмой процедуры включали режим квазислучайной дэвпошш

чаототы генерируемых электромагнитных импульсов. На курс отпускалось 10-14 процедур. Лучшие клинические результаты элект-ромагнитотерапии оказались спустя 3 месяца после окончания куроа. У 60-70$ больных произошло снижение уровня терпоасим-метрии, оникался уровень кровенаполнения сосудов дисталъного оегмента конечности. Статическая "опороспособность больной конечности восстановилось к 1,5 летнему ороку после окончания лечения у всех больных; исчезла вальгусная установка стопы у больных с переломом одной лодыжки.

Результаты лечения 22 больных с последствия!,и перелома голеностопного сустава о применением локальной окспгенобаро-терагош выявили рост неудовлетворительных исходов в отдаленные ороки. Снижение термографических признаков посттравмати-чеокого асептического воспаления голеностопного сустава после баротерапии происходило спустя год после окончания куроа Лечения. Уровень кровенаполнения тканей зоны повреждения у больных, принимавших куро баротерапии, оставался высоким даже в отдалешше сроки после его прекращения. Биомеханические характеристики, регистрируемые у больных о патологией голеностопного сустава, в 'ближайшие и в отдалешше сроки наблюдений после окончания лечения локальной оксигенобаротерапи-ей, оказались хуже, чем у больных, получавших лазеро- и елекгромагниготерагшю.

При комплексном применении физиотерапевтических средств в реабилитационном процессе у больных с последствиями переломов лодыжек лучшие результата достигнуты у 34 больных, получавших облучение комбинацией лазера и электромагнита. У этой группы больных в отдаленном периоде лишь 17,6$ исходов были расценены, как неудовлетворительные. Снижение термоасимметрии у этих больных через 1,5 года после окончания куроа лечения зарегистрировано у 85,7$. Уровень кровенаполнения тканей сустава через 18 месяцев после окончания курса лечения не отличался от нормы. Сразу после окончания курса комплексной лазеро- и электромагнитотервшш статическая опороспособность нижних конечностей нормализовалась, не отличались показатели биомеханики отояния.

Другой вид комплексного лечения - лазеро- и баротерашш,

по тем же критериям оценки, у 45 пациентов оказался менее эффективным: неудовлетворительные результаты лечения составляли 20,0$ через 18 месяцев после окончания куров, а достоверное снижение териоасимметрип к этому сроку зарегистрировано у В2,3$, нормализовался уровень кровенаполнения суставных тканей. Спустя 3 месяца после окончания комбинированного лечения лазеро- и баротерапиел восстановилась опорная функция травмированной конечности, улучшилась походка больных.

Применение комплекса из локальной баротерапии и электро-г,:агнитотерашш осуществлялось у 27 больных о последствия!® переломов лодыжек. В отдаленные сроки треть всех больных имела неудовлетворительные исхода лечения. Спустя 1,5 года поо-ле окончания курса лишь у 58,3$ отмечено снижение термоасимметрии, что подтверждали данные реовазографии (ЕВГ). Из биомеханических показателей к 18-месячному сроку после завершения курса комплекса из электромагнито- и баротерапии нормализовались только данные статической опороспособности.

Анализ эффективности комплексного применения традиционных физических факторов (УВЧ, УФО, озокеритотерапия) в контрольной группе из 100 человек о последствиями переломов лодыжек по данным клинического осмотра определил рост неудовлетворительных результатов лечения в отдаленные сроки наблюдений. Через 12 месяцев 37,0$ больных, а через 18 месяцев 46,0$ больных имели неудовлетворительные результаты лечения. Явления асептического воспалительного процеоса в поврежденном голеностопном суставе продолжали сохраняться: термоасимметрия снизилась только у 37,5$ больных. Данные РВГ существенно не изменялись в результате комплексного воздействия традицпишыми методами физического реабилитационного воздействия. В ближайшие и отдаленные сроки наблюдений существенного улучшения биомеханических данных при исследовании функции стояния и ходьбы также не выявлено.

Таким образом, использование наряду о клиническими физиологических и биомеханических методов позволяет не только определить эффективность различных методов лечения, но и сравнить их между собой.

В Обсуждении и Заключении на основе анализа собственных и литературных данных уточнены некоторые аспекты патофункцио-нального состояния тканей голеностопного сустава после перелома лодыжек в постиммобшшзационном периоде, особенности воздействия различных физических факторов на эти ткани, кратко - результаты приведенных исследований.

В и В О Д и

1. У больных, перенесших перелом области голеностопного оуотава, отмечаетоя связь между тяжестью травмы, фиксируемой на рентгенограмме и данными патофизиологической оценки состояния пара- и артикулярных тканей голеностопного сустава. Выраженность клинических симптомов заболевания обусловлена отепенью аоептичеокого воспалительного процесса.

2. Зона перелома лодыжек длительное время после консолидации отломков носит признаки снижения плотности костной ткани. Неадекватная нагрузка на оустав в условиях поеттрав-матического остеопороза дистальных отделов берцовых костей может вызвать развитие артроза голеностопного сустава.

3. Степень выраженности асептического воспалительного процесса в голеностопном суставе характеризуется значительной радиационной термоасимметрией поврежденного и интактно-го суставов, а также уровнем кровенаполнения дистальных отделов стоп.

4. Последствия травм голеностопного суотава сопровождаются нарушением биомеханики стояния и ходьбы.,Биомеханические нерушения Зависят от тякеоти перенесенной травмы. При втом наиболее характерным являетоя увеличение амплитудных величин колебаний ОЦМ тела во фронтальной плоскости во время акта отолния и перераспределения скоростных я угловых величия перемещений в суставах нижних конечностей при ходьбе.

6. Ликвидация поеттравматичеокого асептического воспаления тканей голеностопного сустава, определяемых по клиническим данным и с помощь» функциональных критериев, определяет вйектпвность проводимого физиотерапевтического лечения.

6. Из апробируемых в настоящем исследовании методов физической терапии лучший функциональный эффект получен после комбинированного лазерного и электромагнитного воздействия.

7. Учитывая анатомические и патофизиологические особенности поврежденного голеностопного сустава, в качестве реабилитационного мероприятия показана дозированная нагрузка на суотав, имитирующая ходьбу по ступеням лестницы, осуществляющаяся на разработанном тренажере.

8. Разработанная клинико-патофизиологическея схема оценки состояния поврежденного голеностопного сустава позволяет ориентироваться в выборе средств физиотерапевтического лечения. Простейшие биомеханические методы обследования помогают объективно оценить тяжесть состояния тканей поврежденного голеностопного сустава и могут быть рекомендованы для широкого применения в профильных учреждениях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для применения в ллинике травматологии и ортопедии можно рекомендовать:

1. Проводить оценку степени выраженности асептического посттравматического воспалительного процесса в голеностопном суставе не только по клиническим признакам, но и по данным тепловидения и реовазографии.

2. Учитывая анатомические особенности рельефа лодыжек для оценки состояния костной ткани в зоне повреждения использовать новый тип ультразвуковых датчиков - пьезоконцентраторы.

3. Контроль эффективности лечения артроза у больных с • последствиями переломов облаоти голеностопного сустава осуществлять по результатам биомеханического обследования функции стояния и ходьбы.

4. Наиболее действенным методом реабилитационного лечения пациентов, перенесших тра:.гу голеностопного сустава является комплекс, включающий лазерное воздействие красного светя н низкоинтенсивную элоктромагннтотррпшто в зт?укотаэп знплорги" частот.

б. Предлагаемая конструкция тренажера позволяет осуществлять адекватный подбор характеристик нагрузок для болышх после перелома лодыжек и может быть внедрена для этого в широкую лечебную практику.

Схема применения средств современной физиотерапии и их оочетаний у больных о переломами лодыжек представлена в таблице.

Таблица

Виды лечения и их сочетания у больных с пооледотвиями переломов лодыжек

Вид лечения Показания Противопоказания

I 2 3

Лвверотерапия

Локальная окоггено-боротерапия

Выраженный болевой оиндром, усиление инфракраоной радиации" зоны консолидировавшегося перелома

Сосудистые и-вегетативные расстрой-отва: ослабленная пульоация периферических артерий, гилерплгментация, трофические язвы, На реограи.шх снижение уровня кровотока, явления венозного застоя. Снижение уровня инфракрасной радиации

Наличие онкопатоло-гии, острой, специфической инфекции, тяжелые формы и острые стадии сердечнососудистых заболеваний

Наличие варикозно измененных вен, тромбофлебит, низкий вес и низкий уровень артериального давления, общие к физиолечению

Продолжение таблицы

Электромаг- Выраженные явления нитотерапия венозной недостаточ-генератором ности (резкий отек). АЛЬФА ПУЛЬСАР Снижение остеобласти-чесних свойств костной ткани (замедленная консолидация отломков)

Лаэеротера- Сосудистые и вегетация и локаль- тивные расстройства ная оксигено- с болевым синдромом, баротерапия На термограммах усиление уровня инфракрасной радиации эо-■ ни перелома и резкое снижение свечения стопы на стороне поражения

Лазеротерапия Отечность тканей, и электромагнп- сопровождающаяся вн-тотералпя ге- раженным болевым нератором синдромом АЛЬ'Т'А ПШСЛР

Наличие гипертонии, беременности, индивидуальная непереносимость магнитного поля, общие к физиолечению

Учитываются противопоказания к каждому из видов лечения

' Учитываются противопоказания к каждому из видов лечения

Локальная ок-спгенобароте-ряпия и элекг-ро! :0пктоте-рапия

Сосудистые и вегетативные расстройства, сопровождающиеся значительным отеког.. тканей

Те же

СПИСОК РАБОТ, ОПШИКОВАШХ го та® ДИССЕРТЛШШ

1. Применение лазеротерапии при перенапряжениях опорно-двигательной системы у спортсменов и последствиях переломов в области голеностопного сустава // Воостановительное лечение при последствиях травм опорно-двигательного аппарата. - Л. 1984. - С. 73-78. (Соавт. А.И.Анисимов, К.П.Белый).

2. Тепловизионная характеристика некоторых видов костно-суо-тавной патологии нижних конечностей до и в процессе лечения // Лечение больных с повреждениями суставов и их последствиями. - Л. 1985. - С. 32-35. (Соавт. А.И.Анисимов, К.П.Белый, А.С.Разумов, Р.М.Самед-Заде).

3. Тепловизионная картина при перенапряжениях опорно-двигательной системы у спортсменов высшей квалификации // Тезисы докладов Всесоюзн. конф. "Тепловизионная медицинокая аппаратура и практика ее применения". Г.Т_ 1905. - С. 309310. (Соавт. К.П.Белый).

4. Особенности течения повреждений и заболеваний голеностопного оустава и его.параартикулярних тканей в процессе лазеротерапии по результатам физиологического и биомеханического исследований // ШШИТО им. Р.Р.Вредена. Л. 1985. - 36 о. Депонировано во ВШШИ 16.08.1985, й Д-10066. (Соавт. А.И.Анисимов, К.П.Белый, А.С.Разумов).

5. Остеометрия и тепловидение в текущем контроле состояния опорно-двигательной сиотеме у легкоатлетов // Тезисы док--здов ХУЛ Воесоюзн. конф. по физиологии мышечной деятельности. М., 1906. - С. 13-14. (Соавт. А.И.Анисимов, К.П. Белый, А.С.Разумов).

6. Патофункциональная характеристика перенапряжений опорно-двигательной ояотемы у спортоменов // Тезисы докладов Ш Вссросо. съезда по лечебной физкультуре и спортивной медицине. Свердловск, 1986. - С. 86-07. (Соавт. А.И.Анисимов, К.П.Белый, А.С.Разумов, Т.Г.Райгородская).

7. Лазеротерапия перенапряжений опорно-даигательной системы (ОДС) у легкоатлетов высшей квалификации // Тезисы докладов НЮ Воесоюзн. конф. по спортивной медицине. М., 1967. - Ч. 2. - С. 243.'(Соавт. А.И.Анисимов, К.П.Белый,

Л.И.Васильев, Н.В.Корнилов, М.Ы.Пискунов).

8. Использование сейсмографии для оценки функционального состояния голеностопного сустава в норме и поело его повреждения // Тезисы докладов Респуб. научн. конф. молодых травматологов-ортопедов, посвященной 70-летию Великой Октябрьской Социалистической Революции. - Тбилиси. 1987. -С. 113-115.

9. Тепловизионная семиотика дегенеративно-дистрофических процессов в суставах нижних конечностей // Актуальные вопрооы ортопедам. - Л. 1987. - С. 87-95. (Соавт. А.И.Анисимов, К.П.Белий, Т.Г.Райгородская).

10. Лечение последствий переломов костей крупных суставов о применением электромагнитных полей // Лечение переломов костей и их последствий. - Л. 1987. - С. 78-81. (Соавт. А.И.Анисимов, К.П.Белый, Т.Г.Райгородская).

11. Тепловизиогоше характеристики последствий переломов длинных трубчатых костей // Тезисы докладов Всесоюзн. конф. "Тепловизионная медицинская аппаратура и практика ее применения" - Л. 1988. - С. 288-290. (Соавт. К.П.Белый,

Д.В.Ненашев, Э.М.Сулейманов).

12. Эргометр для тренировки и оценки функционального состояния опорно-двигательной системы нижних конечностей у спортсменов // Тезисы докладов XIX Всесоюзн. конф. "Физиологические механизмы адаптации к мышечной деятельности". Волгоград. 1988. - С. 17-18. (Соавт. Л.П.Анисимов, Л.С.Разумов, К.П.Белый, Д.И.Васильев).

13. Устройство для определения состояния костной ткани // Тезисы докладов Воесоюзн. конф. "Электроника и спорт-IX". М. 1988. - С. 110-119. (Соавт. А.И.Лнисимов, К.П. Белый, А.С.Разумов).

14. Пятнадцатилетний опыт применения тепловидения // Тепловидение в травматологии и ортопедии. - Горький, 1988. -С. 115-120. (Соавт. Л.И.Анйспмов, К.П.Белый, Л.С.Разумов, Т.Г.Райгородская, Э.1,1.Сулейманов).

15. Применение красного лазерного света в лечении поеттраию-тичеснил артрозов крупных суставов // Тезисы докладов Международного оиппозиупа "Применение лпзоров в' хгрургип

и медицине". М. 1989. - Т. П. - С. 57-50. (Соавт. Л.И. Аниоимов, К.П.Белый).

16. Лечение перенапряжений опорно-двигательного аппарата у спортсменов с применением электромагнитных нолей звукового и оптического диапазона // Тезисы докладов Республ. конф. "Закономерности адаптации различных систем организма спортсменов к физическим нагрузкам, иокусотвешшм и естественным адаптатшым факторам" - Л. 1989. - С. 86-87. (Соавт. Н.В.Корнилов, Д.И.Васильев, К.П.Белый,

А.С.Разумов).

17. Комплексное лечение последствий переломов лодыжек как метод профилактики артроза голеностопного сустава // Тезисы докладов XI Республ. конф. травматологов, ортопедов Карельской АССР. Петрозаводск, 1989. - С. 4-6. (Соавт. А.И.Аниспмов, А.С.Разумов, А.Г.Шипан).

18. Электромагнитное и ультразвуковое зондирование костной ткани в норме и патологии // Вопросы биомеханики в травматологии и-ортопедии. - Казань, 1989. - С. 35-38. (Соавт. А.С.Разумов, В.Г.Емельянов, Э.М.Сулейманов).

19. Комплексное лечение переломов голеностопного сустава в постиммобилизациошюм периоде с помощью нетрадиционных методов физиотерапии // Методические рекомендации 1.13 РС'ГСР. - Л. 1089. - 9 с. (Соавт. А.И.Лнисимов, П.В. Корнилов).

20. Тренакер. A.c. I423II2 // Открытия. Изобретения. - № 34 1980.

М-28233. Подписано к печати 10.05.90. Эик.и <1790. формат 60x84/10. Объем 1,25 п.л. Тириж 120 Бесплатно

Ломоносовская типографии Ленуприздат t 1895Ю, г. Ломоносов, пр. Юного ленинца, 9.