Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Оперативное лечение переломов лодыжек с надсиндесмозными повреждениями малоберцовой кости

004614757

На правах рукописи

Галухин Валерий Викторович

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ЛОДЫЖЕК С НАДСИНДЕСМОЗНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТИ

14.01.15 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 НОЯ 2010

Москва-2010 и

004614757

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования.

Защита диссертации состоится « 9 » декабря 2010 года в «14» часов на заседании диссертационного совета Д.850.010.01 при Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (129090, г. Москва, Б. Сухаревская пл., д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно- исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского по адресу: 129090, г. Москва, Б. Сухаревская пл., д. 3.

Автореферат разослан « » ноября 2010г.

Ученый секретарь диссертацнонного совета

доктор медицинских наук, профессор А.А. Гуляев

Хорошков Сергей Николаевич

Филлипов Олег Петрович Лазко Федор Леонидович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Лечение больных с переломами лодыжек с надсиндесмозными повреждениями малоберцовой кости (НГГМК), несмотря на постоянное совершенствование и достигнутые при этом несомненные успехи, является одной из сложных и до конца нерешенных проблем современной травматологии.

По данным отечественной и зарубежной литературы, закрытые переломы лодыжек составляют от 13,9 до 22%, занимая второе место после переломов лучевой кости "в типичном месте" [Ключевский В.В., 1999; Антониади Ю.В., 2008; Котельников Г.П. с соавт., 2008]. Переломы лодыжек с надсиндесмозными повреждениями малоберцовой кости составляют от 14,7 до 22,1% от числа всех переломовывихов в области голеностопного сустава [Филимендиков Ю.А., 2003; Чернышев В.И. 2009; Brown D. et al., 2007]. Однако именно они определяют высокий процент осложнений и неудовлетворительных результатов, являясь самыми тяжелыми и самыми трудными для лечения.

Приоритетным методом лечения больных с переломами лодыжек с надсиндесмозными повреждениями малоберцовой кости является оперативный. Традиционно применяются хирургические методики, основанные на "жесткой" фиксации костей голени в области дистального межберцового синдесмоза (ДМБС) - свинчивание берцовых костей между собой различными металлоконструкциями (позиционный винт, болт-стяжка и т.д.) Чрезмерное сужение межберцовой "вилки", как и создание неподвижности в зоне ДМБС, нарушают его амортизационную функцию.

Выявляемые от 2,1 до 52% наблюдений нарушения техники оперативной фиксации ДМБС приводят к рецидиву межберцового диастаза, а в 7,7% случаев являются причиной реостеосинтеза [Шадыев Б.У. 1989; Schwarz N. et al., 2005; Gardner M.J. et al., 2006; Ahrbeg A., 2007]. Переломы металлоконструкций, используемых для фиксации ДМБС, диагностируются от 17,8 до 19,5% случаев [Семенистый А.Ю., Фролов A.B., 2006; Bell D.P. et al., 2006; Hamid N. et al., 2009].

Частота неудовлетворительных результатов после традиционного оперативного лечения больных с переломами лодыжек с НПМК колеблется от

4,8 до 19,4 % случаев [Десятерик В.И. с соавт., 2009; Low С.К. et al., 1997; Xu Y.Q. et al., 2008].

Из всех больных с переломами лодыжек пациенты с НПМК занимают доминирующее место, при первичном выходе на инвалидность, составляя от 3,1 до 36,7% повреждений [Ляпустин JI.H., 1990; Титов C.B., 1997; Волошин В.П., Еремин А.В., 2006; Пирожкова Т.А., 2007]. Сложившаяся ситуация осложняется тем, что среди молодого и трудоспособного населения переломы лодыжек с НПМК встречаются от 54,1 до 84,6%, что подчеркивает социальную значимость данной проблемы [Книшевицкий В.М. с соавт., 1989; Вадак-кадат М.К., 2000; Кузнецов В.А. с соавт., 2006].

Одним из современных вариантов восстановления ДМБС является способ его оперативной стабилизации без фиксации костей голени различными металлоконструкциями [Оленин О.В. с соавт., 2006]. Однако в отечественной и зарубежной литературе нет данных результатов использования этой хирургической техники, отсутствуют четкие показания к ее применению.

Восстановительное лечение больных этой категории отстает от современных требований. Нет определенности в вопросах влияния разгрузки и ранней нагрузки на поврежденный сегмент "голень-стопа", на сроки восстановления двигательной функции поврежденной конечности [Юрков А.Б., 2007; Емельянова М.А., 2008; Ricci R.D. et al., 2008; Nikolaides A.P. et al., 2009].

Все вышеизложенное позволяет считать избранную тему научно-исследовательской работы весьма актуальной в научном отношении и важной в сфере практического здравоохранения.

Цель исследования: улучшение результатов лечения пациентов с переломами лодыжек с надсиндесмозными повреждениями малоберцовой кости на основе научно обоснованных биомеханических принципах фиксации отломков.

Задачи исследования:

1. Уточнить изменения анатомо-биомеханического статуса, вызванного спецификой повреждений ГСС при переломах лодыжек с НПМК.

2. Дополнить рентгенологические признаки, имеющие место при переломах лодыжек с НПМК в зависимости от уровня ее повреждения.

3. Разработать классификацию повреждений дистального межберцового синдесмоза при переломах лодыжек с НПМК.

4. Предложить альтернативные способы восстановления костно-связочных структур в окружности ДМБС без фиксации костей голени на его уровне или над ним различными способами.

5. Оценить ближайшие результаты лечения больных с переломами лодыжек с НПМК, пролеченных по разработанному способу, и сравнить их с результатами традиционно применяемого оперативного лечения. Выявить причины ошибок и осложнений, дать рекомендации по их предупреждению.

Научная новизна работы

Уточнены биомеханические изменения ГСС при переломах лодыжек с НПМК, вызванные спецификой повреждений сегмента "голень-стопа". Дополнены рентгенологические признаки, характерные для переломов лодыжек с НПМК в зависимости от уровня ее перелома. Впервые у больных с переломами лодыжек с НПМК разработана классификация повреждений ДМБС, основанная на особенностях повреждения его костно-связочных структур. Выработана последовательность этапов восстановления костно-связочных элементов поврежденного сегмента "голень-стопа" при различных вариантах переломов лодыжек с НПМК. Разработаны показания для выполнения способов оперативной стабилизации ДМБС без фиксации костей голени на его уровне или над ним. Усовершенствована система послеоперационной реабилитации больных при переломах лодыжек с НПМК. Уточнены причины ошибок и осложнений при оперативном лечении пациентов с переломами лодыжек с НПМК, выработаны практические рекомендации по их профилактике.

Практическая значимость работы

Разработан и внедрен в клиническую практику способ функционального лечения повреждений голеностопного сустава (Патент РФ № 2307613).

Разработан способ оперативного лечения НПМК в сочетании с переломом переднего края болыиеберцовой кости (Патент РФ № 2312627).

Разработана модель системы стабилизации таранной кости при пере-ломовывихах голеностопного сустава (Патент РФ № 2340010).

Разработан и внедрен в клиническую практику способ оперативного лечения подголовчатых переломов малоберцовой кости при переломовыви-хах в голеностопном суставе (Патент РФ № 2369341).

Внедрен в клиническую практику комбинированный способ фиксации поврежденного сегмента "голень-стопа" при переломах лодыжек с НПМК.

Б

Предложена рабочая классификация повреждений костно-связочных структур ДМБС при переломах лодыжек с НПМК.

Результаты проведенного исследования показали эффективность способов оперативной стабилизации ДМБС без фиксации костей голени на уровне ДМБС или над ним различными металлоконструкциями на клиническом уровне и внедрены в практическое здравоохранение, что позволило уменьшить сроки амбулаторного лечения, снизить продолжительность нетрудоспособности и улучшить отдаленные анатомо-функциональные исходы оперативного лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Системный подход при выборе способа лечения больных с переломами лодыжек с НПМК должен быть обоснован локализацией костно-связочных повреждений в сегменте "голень-стопа", величиной и направлением смещения отломков и стопы, типом повреждения ДМБС, характером отломков с точки зрения наличия или отсутствия свойств, характерных для рычага, и давностью травмы.

2. Существенным образом на результаты хирургического лечения переломов лодыжек с НПМК влияют ошибки в выборе способа остеосинтеза малоберцовой кости, а также осложнения, связанные с техническими ошибками фиксации ДМБС, недооценкой повреждения медиальных стабилизирующих структур ГСС.

3. Способ оперативной стабилизации ГСС без фиксации костей голени в области ДМБС или над ним различными фиксаторами позволяет более физиологично восстанавливать ДМБС и избегать ошибок связанных с применением межберцовых металлических конструкций.

Апробация работы

Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на 770-м заседании Общества травматологов-ортопедов и протезистов Москвы и Московской области от 21.05.2009г., на 771-м заседании Общества травматологов-ортопедов и протезистов Москвы и Московской области от 22.10.2009г., на Секции хирургических болезней № 2 XXXII Итоговой конференции молодых ученых 17.03.2010г.

Реализация результатов исследования

Разработанные в клинике походы к диагностике и лечению переломов лодыжек с НПМК просты, доступны для врачей-травматологов и ортопедов практического здравоохранения и используются в травматологических и ортопедических отделениях клинических баз кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ МГМСУ (ГКБ №№ 29, 59, ДКБ им. H.A. Семашко).

Материалы диссертации используются в учебном процессе для студентов лечебного факультета, интернов, ординаторов, аспирантов и врачей травматологов-ортопедов факультета последипломного образования МГМСУ.

Публикация результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ в сборниках всероссийских, национальных и международных съездов и конгрессов, получено 4 патента Российской Федерации на изобретение.

Структура » объем диссертации Диссертация изложена на 157 листах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, заключения, практических рекомендаций. Библиография включает 245 источников (142 отечественных и 103 иностранных). Диссертация иллюстрирована 7 таблицами и 33 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность темы диссертации, указана цель и задачи исследования, сформулирована научная новизна, практическая значимость, определены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе диссертации приведен анализ отечественной и зарубежной литературы по проблеме оперативного лечения переломов лодыжек с НПМК. Согласно международной классификации AO/ASIF переломы лодыжек с НПМК обозначаются кодом 44, относятся к типу С и являются наиболее тяжелыми. Тяжесть этих повреждений обусловлена, с одной стороны, повреждением костно-связочных структур ГСС, с другой нарушением целостности ДМБС, переломом малоберцовой кости и разрывом межкостной мембраны на разных уровнях, подвывихом или вывихом стопы.

Анализ литературы показывает, что обширность повреждения костно-связочных структур сегмента "голень-стопа" у пациентов при переломах лодыжек с НПМК в большинстве случаев делает приемы закрытой ручной или аппаратной репозиции малоэффективными. [Мишко П.В.,1971; Корж H.A. с соавт, 1991; Искандер Я., 1995; Гришин В.Н., 2005]. Частота неудовлетворительных результатов после консервативного лечения этих больных остается высокой, составляя от 5,6 до 23,4% наблюдений [Веденов В.И.,1974; Титов С.В.,1997; Ломтатидзе Е.Ш., с соавт., 2003].

В настоящее время приоритетным методом лечения больных с переломами лодыжек с НПМК является оперативный. Прочное соединение костей голени между собой на уровне ДМБС или над ним (свинчивание винтом по методике AO/ASIF), получило широкую популярность и в настоящее вре-

мя является "золотым стандартом" для многих специалистов [Десятерик В.И. с соавт., 2009; Сергеев C.B. с соавт., 2010; Cotton J.M. et al., 2008; Xu Y.Q. et al., 2008; Porter D.A. 2009; Rao S.E. et al., 2009; Seligson D„ Kutts P. 2009].

Необходимо отметить, что в литературе нет единства взглядов относительно этапности проведения операции, необходимости остеосинтеза НГТМК, способа и техники стабилизации ДМБС [Кувин М.С., 2002; Корнилов Н.В., с соавт., 2006; Zalavras С., Thordson D„ 2007; Hamilton G.A., 2008]. Недостаточно полно освещены вопросы оперативной стабилизации сегмента "голень-стопа" при переломах лодыжек с НПМК, сочетающихся с повреждениями переднего и заднего краев большеберцовой кости.

Сложившаяся ситуация приводит к тому, что даже после открытой репозиции, погружного остеосинтеза М/б К и фиксации ДМБС позиционным винтом межберцовый диастаз сохраняется у 24% больных, а в 7,7% случаев требуются повторная открытая репозиция и реостеосинтез [Stromsoe К., et al., 1995; ScwarzN., et al., 2005].

При фиксации ДМБС позиционным винтом, во время движений в поврежденном ГСС, последний подвергается циклическим нагрузкам, которые приводят к развитию болевого синдрома, резорбции кости в зоне винта или его усталостному перелому, что равносильно потери винтом фиксирующей функции [Семенистый А.Ю., 2005; Bell D.P., Wong М.К., 2006; Hakkalamai S., 2007; Hamid N.,et al.,2009].

До настоящего времени не решен вопрос о необходимости дополнительной внешней фиксации поврежденного сегмента "голень-стопа" в послеоперационном периоде [Беспальчук П.И., 2001; Кузнецов В.И. с соавт., 2006; Levy В.А. et al., 2006; Hakkalamani S. et al., 2007; Ejaz S. et al., 2008; Ricci R.D. et al., 2008].

Частота неудовлетворительных результатов оперативного лечения больных с переломами лодыжек с НПМК колеблется от 4,8 до 19,4% случаев. До 38% пациентов не могут вернуться к прежней профессии [Десятерик В.И. с соавт., 2009; Low С.К. et al., 1997; Sproule J.A. et al., 2004; Xu Y.Q. et al., 2008].

Таким образом, многие вопросы, связанные с оперативным лечением этих пациентов, остаются до конца нерешенными, что обязывает исследователей продолжать научный поиск в этой области травматологии.

Во второй главе диссертации дана общая характеристика пациентов с переломами лодыжек с НПМК. В основу исследования положены клинические наблюдения за 121 пациентом, находившихся на лечении в ортопедо-травматологических клиниках кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Московского государственного медико- стоматологического университета на базах ГКБ №№ 29, 59, ДКБ им. H.A. Семашко за период с 2006 по 2010 год включительно. Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных с переломами лодыжек с НПМК по возрасту и полу

Пол Возраст

До 45(%) 46 - 59 (%) 60 - 74 (%) 75 - 89(%) ВСЕГО (%)

Мужчины 47 (38,9) 16(13,2) 7 (5,8) — 70 (57,9)

Женщины 35 (28,9) 12 (9,9) 4(3,3) - 51 (42,1)

Итого (%) 82 (67,8) 28(23,1) 11(9,1) — 121(100)

Основную часть больных с переломами лодыжек с НПМК, 110 (90,9%) случаев, составили лица трудоспособного возраста, что подчеркивает социальную значимость проводимого исследования.

Все повреждения у больных с переломами лодыжек с НПМК в соответствии с классификацией AO/ASIF были обозначены кодом 44 и отнесены к типу С. Необходимо отметить, что в одном наблюдении у пациента выявлено повреждение обеих нижних конечностей. Таким образом, у 121 пациента было диагностировано 122 перелома лодыжек с НПМК.

Пролеченные больные с переломами лодыжек с НПМК были разделены на две группы: основную и контрольную.

Основную группу (64 наблюдения) составили пациенты, которым оперативное лечение выполнено по разработанному способу, т.е. преимущественно без фиксации костей голени на уровне ДМБС или над ним различными металлоконструкциями.

Контрольную группу (57 наблюдений) составили пациенты, пролеченные традиционным оперативным способом, с фиксацией костей голени на уровне ДМБС или над ним различными металлоконструкциями (позиционный винт, болт-стяжка и т.д.).

Распределение больных с НПМК согласно классификации АО/АБ1Р представлено в таблице 2.

Таблица 2.

Распределение больных с переломами лодыжек с НПМК согласно классификации АО/А81Е

Тип перелома

сч со (N ГО сч со

<N СЧ ri ГО ГО ГО

Больные и О и и и и и О О

Количество 15 17 27 7 20 20 1 4 11

Для изучения отдаленных результатов лечения больных с переломами лодыжек с НПМК использовали 100-балльную клинико-рентгенологическую систему оценки "Ankle Scoring System". Данная система оценки исходов лечения повреждений области ГСС учитывает субъективное состояние больного, результаты объективного клинического осмотра и данные рентгенографии. За отличный результат приняты показатели от 96 до 100 баллов, хороший - от 91 до 95, удовлетворительный - от 80 до 90 баллов, менее 80 неудовлетворительный.

В своей работе для диагностики переломов лодыжек с НПМК мы использовали следующие методы: клинический, рентгенологический (рентгенография, KT), ядерно-магнитная томография.

Обязательному клиническому исследованию подлежала не только область поврежденного ГСС, но весь сегмент "голень-стопа". Осмотр больного со слабовыраженной клинической симптоматикой проводился особенно тщательно. Особое внимание обращалось на веретенообразную припухлость по передненаружной поверхности ГСС, иногда распространяющуюся до средней трети голени.

Всем больным с переломами лодыжек с НПМК выполнялась рентгенография области голеностопного сустава в боковой и задней проекции с ротацией голени на межлодыжечный угол.

Для уточнения характера повреждений при переломах лодыжек с НПМК нами применялась компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). В результате этого нами подтверждены теоретические данные, высказанные Мишко П.В. (1971), Евсеевым В.И. (1975), что для повреждений ДМБС при переломах лодыжек с НПМК характерно наличие достоверных и косвенных рентгенологических признаков.

К достоверным признакам относятся: 1 - межберцовый диастаз, диагностируемый на рентгенограмме, выполненной в задней проекции; 2 - перелом переднего края большеберцовой кости (Б/ б К) в сочетании с НПМК; 3 -перелом заднего края Б/б К в сочетании с НПМК; 4 - центральный "верхний" подвывих или вывих стопы; 5 - переломы лодыжек с НПМК, сопровождающиеся вывихом стопы.

Косвенные признаки: 1 - смещения малоберцовой кости по длине при ее надсиндесмозных переломах; 2 - перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной связки в сочетании с НПМК; 3 - перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной связки в сочетании с переломом заднего края Б/б К.

Выявление достоверных рентгенологических признаков при переломах лодыжек с НПМК точно указывает на повреждение костно-связочных структур ДМБС. Выявление косвенных признаков можно считать показанием к проведению дополнительного рентгенологического исследования верхней трети М/б К, КТ или МРТ области ГСС.

В третьей главе приведены сведенья об анатомо-физиологических особенностях сегмента "голень-стопа", данные собственных исследований, которые легли в основу совершенствования методов диагностики и лечения пациентов с переломами лодыжек с НПМК.

С целью уточнения анатомических особенностей малоберцовой вырезки нами были изучены 18 свежевываренных трупных большеберцовых костей человека. Проведены измерения малоберцовой вырезки Б/б К: ширины, за которую принималось расстояние между верхушками бугорков Б/б К; высоты малоберцовой вырезки - расстояние от дистальной суставной поверхности до шероховатости Б/б К; глубины вырезки - расстояние от ее дна до ли-

нии, соединяющей вершины бугорков. Дополнительно были измерены ширина основания, высота переднего и заднего бугорков Б/б К. Нами было выявлено, что малоберцовая вырезка Б/б К имеет две основных формы: 1 - с хорошо выраженными краями (высота переднего или заднего бугорка Б/б К была более 7 мм) встретилась в 38,9% (7) случаев, 2 - со слабо выраженными краями (высота бугорков была менее 7 мм) - в 61,1% (11) случаев. Необходимо учитывать высоту краев малоберцовой вырезки Б/б К, поскольку увеличение свободного межберцового пространства (СМП) более 6 мм на обзорных рентгенограммах ГСС является признаком межберцового диастаза, поэтому в случае 1-й анатомической формы малоберцовой вырезки Б/б К возможен ложноположительный результат.

Для каждой анатомической формы малоберцовой вырезки Б/б К характерно три основных типа соотношения высоты каждого из ее краев. Так, высота переднего бугорка Б/б К превалировала над задним, в 50% (9) случаев. Задний бугорок Б/б К был больше переднего в 16,7% (3) случаев, в 33,3% (6) наблюдений разница между высотой бугорков малоберцовой вырезки не превышала 0,5мм.

По нашему мнению, рекомендуемая рентгенологическая диагностика повреждений ДМБС при переломах лодыжек с НПМК, основанная на изучении скиалогических данных (свободного межберцового пространства и ширины перекрытия) рентгенограмм ГСС, не лишена значительной доли субъективизма. Для уточнения диагностической ценности этого метода исследования повреждений ДМБС у пациентов с переломами лодыжек с НПМК было изучено 379 первичных рентгенограмм таких больных.

Переломы лодыжек с НПМК в нижней трети были наиболее многочисленной группой, они выявлены на 317 рентгенограммах, что составило 83,6%. Необходимо отметить, что НПМК в нижней трети отличались своим полиморфизмом. В этой группе повреждений были выявлены три типа НПМК: простые диагностированы в 197 (62,1%) случаях, клиновидные в 96 (30,3%) наблюдениях и сложные в 24 (7,6%).

Переломы лодыжек с НПМК в средней трети были выявлены в 26 случаях, что составило 6,9 % от изученных рентгенограмм. По характеру НПМК в средней трети были представлены простыми переломами в 11 (42,3%) наблюдениях и в 15 (57,7%) клиновидными. Необходимо отметить, что ни в

одном наблюдении не было выявлено сложных типов перелома диафиза М/б К.

Переломы лодыжек с НПМК в верхней трети выявлены на 36 (9,5%) рентгенограммах. Особенностью повреждений этой группы стало диагностирование только простых НПМК.

Результаты исследования показывают, что в 157 (41,5%) случаях был получен ложноотрицательный результат повреждения ДМБС. На наш взгляд, это связано с тем, что в ряде случаев у исследуемых больных имелась 2-я анатомическая форма малоберцовой вырезки Б/б К с плохо выраженной высотой и шириной переднего или заднего бугорка Б/б К.

Данные полученные нами в ходе исследований указывают, скиалоги-ческая картина костей голени в области ДМБС зависит от анатомических особенностей малоберцовой вырезки Б/б К. Поэтому при переломах лодыжек с НПМК, в сомнительных случаях, для выявления повреждений структур ДМБС и межберцового диастаза необходимо проведение дополнительных методов исследования (КТ, МРТ) или сравнительной рентгенографии со здоровой конечностью.

Комплексное изучение рентгенограмм, КТ и МРТ пациентов при переломах лодыжек с НПМК позволило нам выявить три типа повреждений ДМБС: связочный, костный и костно-связочный.

Для связочного типа повреждения ДМБС характерен разрыв межберцовых связок на протяжении, выявленный в 191 (50,4%) случае. Необходимо отметить, что частота возникновения связочного типа повреждения зависела от локализации НПМК. В нижней трети этот тип повреждения ДМБС выявлен в 171 случае, что составило 89,6%. Если НПМК локализовался в средней или верхней трети, то в 10 (5,2%) и 10 (5,2%) случаях соответственно.

Костный тип повреждения ДМБС возникает вследствие отрыва обеих межберцовых связок от места прикрепления к костям голени с участком подлежащей кости. Рентгенологически этот тип повреждения ДМБС проявляется сочетанием межберцового диастаза с переломом переднего или заднего бугорка Б/б К, переломом заднего или переднего края Б/б К. Выявлен на 6 (1,6%) рентгенограммах только при НПМК в нижней трети.

Для костно-связочного типа повреждения ДМБС характерен разрыв волокон только одной из межберцовых связок (вторая отрывается с корти-

кальным участком подлежащей кости в месте ее прикрепления) и выявляется перелом переднего или заднего края Б/б К. На рентгенограммах определяется межберцовый диастаз и признаки отрывного перелома переднего бугорка или перелома переднего или заднего края Б/б К. Этот тип повреждения ДМБС был выявлен на 182 (48%) рентгенограммах, из них в нижней трети - 140 (76,9%), в средней и верхней трети - на 16 (8,8%) и 26 (14,3%) рентгенограммах соответственно.

В четвертой главе приводится описание усовершенствованного способа функционального оперативного лечения пациентов с переломами лодыжек с НПМК.

Предложенный способ основан на известных положениях: роль наружной лодыжки в функции стабилизации таранной кости от смещения нельзя рассматривать без участия всей М/б К, без функции ДМБС, проксимального межберцового сустава и межкостной мембраны. Поэтому считаем, что стабильность таранной кости в ГСС с наружной стороны обеспечивают не только наружная лодыжка, наружные коллатеральные связки, а вся М/б К, ДМБС, проксимальный межберцовый сустав, межкостная мембрана голени.

Стабильность таранной кости в сегменте "голень-стопа" обеспечивается тремя кольцами стабилизации, которые образуют единую систему (Хо-рошков С.Н., 2006). Повреждения колец стабилизации таранной кости при различных по типу переломах лодыжек позволяют понять изменения биомеханического статуса, вызванного спецификой повреждений возникающих при подсиндесмозных, чрезсиндесмозных и надсиндесмозных пе-реломовывихах в области ГСС. При подсиндесмозных переломовывихах (ПВ) ГСС (тип А) повреждается одно кольцо стабилизации таранной кости, расположенное ниже уровня ДМБС. При чрезсиндесмозных ПВ ГСС (тип В) повреждаются два кольца стабилизации таранной кости, расположенные на уровне синдесмоза и ниже его. При надсиндесмозных ПВ ГСС (тип С), повреждаются все три кольца стабилизации. По нашему мнению, обеспечить биомеханически оправданную "пространственную" стабилизацию таранной кости при различных по типу переломах лодыжек можно только при условии "правильного" восстановления всех "анатомических элементов", всех колец ее стабилизации в сегменте "голень-стопа" с любой стороны, на любом уровне. Перетягивание любого "анатомического элемента" одного из колец стабилизации таранной кости с одной стороны неизбежно вызовет их "ослабление" с противоположной стороны (можно сравнить с механизмом работы

вожжей). Поэтому неточная репозиция "анатомического элемента "одного из колец стабилизации с одной стороны приведет к нарушению репозиции с противоположной стороны. Устранение смещений таранной кости и правильная установка М/б К в малоберцовой вырезке Б/б К возможны только в случае анатомичной репозиции и стабильной фиксации структур, образующих "большое" кольцо стабилизации с любой стороны, на любом уровне. Точное восстановление медиальных и латеральных "анатомических элементов", образующих одно кольцо стабилизации таранной кости (рис. 16), приведет к восстановлению нормальных анатомических взаимоотношений во всех кольцах стабилизации таранной кости (рис. 1в).

Устранение всех смещений М/б К и внутренней лодыжки приведет к реконструкции "вилки" ГСС и правильной ориентации таранной кости в ней, что позволит М/б К "занять" правильное положение относительно малоберцовой вырезки Б/б К. В результате этого концы поврежденных связок ДМБС адаптируются между собой в правильном положении, что благоприятствует процессу их заживления (рис. 1 г).

На рис. 1 (а, б, в. г) представлена схема этапов оперативного лечения переломов лодыжек с НПМК. В случае анатомичной репозиции отломков элементов перелома происходит точное восстановление трех колец стабилизации таранной кости.

^ )

К 1

Л. /

/и___5

а б

Рис. 1. Восстановление колец стабилизации таранной кости

В клинике разработана методика оперативного лечения переломов лодыжек с подголовчатыми переломами М/б К (Патент РФ № 2369341). Операция отличается от известных тем, что восстановление длины М/б К происходит за счет лигаментотаксиса неповрежденных наружных коллатеральных

ш и #1

(

ж

ч4

N

У

связок ГСС, а позиционная фиксация ДМБС осуществляется спицей только во время самой операции.

В клинике разработана методика оперативного лечения переломов лодыжек с НПМК в сочетании с переломом переднего края Б/б К (Патент РФ № 2312627). Операция отличается от известных тем, что мобилизацию перелома переднего края Б/б К и дистального отломка М/б К, связанных между собой передней межберцовой связкой, производят из передненаружного разреза через плоскость перелома переднего края Б/б К без частичного или полного пересечения передней межберцовой связки.

Для восстановления опорной функции поврежденной конечности в раннем послеоперационном периоде нами применялся комбинированный способ фиксации сегмента "голень-стопа". Больным с переломами лодыжек с НПМК, после снятия швов, поврежденный сегмент конечности "голень-стопа" дополнительно фиксировался комбинированной лонгетно-циркулярной повязкой "сапожок", изготовленной из полимерных бинтов Скотчкаст (Б^сЬсаэО и гипсовых бинтов. Конструктивной особенностью предложенной повязки "сапожок" является то, что "и"-образная лонгета выполняется из полимерного бинта Скотчкаст (З^сИсаэ!) шириной 7,6 см, а циркулярная гильза повязки - из гипсовых бинтов (Патент РФ № 2307613).

Для точного определения сроков начала восстановления опорной функции оперированной конечности все переломы лодыжек с НПМК, в зависимости от характера повреждения дистального метаэпифиза Б/б К, были разделены на два типа. "Опорные" переломы лодыжек с НПМК - это переломы, у которых величина фрагмента заднего края Б/б К не превышала 1/3 ее суставной поверхности. Если фрагмент заднего края Б/б К превышал 1/3 суставной поверхности, то такие переломы были отнесены к "неопорным" переломам лодыжек с НПМК.

В случае "опорных" переломов лодыжек с НПМК применялась методика раннего восстановления опорной функции сегмента "голень-стопа". Первым этапом после операции поврежденный сегмент "голень-стопа" конечности фиксировался задней гипсовой лонгетой. Больному разрешались движения пальцами стопы, движения в коленном, тазобедренном суставе, изометрические сокращения мышц голени. Ходьба при помощи костылей с дозированной нагрузкой на оперированную конечность в лонгетной повязке.

Второй этап - после снятия послеоперационных швов производили фиксацию поврежденного сегмента "голень-стопа" комбинированной лон-гетно-циркулярной повязкой "сапожок". Наложение повязки осуществляли при помощи репозиционного аппарата, разработанного в клинике. Во время затвердевания повязки "сапожок" в ней формировались опорные площадки фиксации на трех уровнях, в плоскости "возможного" вторичного смещения отломков, которое выявляли по первичным рентгенограммам. После высыхания и затвердевания повязки "сапожок " все пациенты с "опорными" переломами лодыжек с НПМК обучались ходьбе с полной нагрузкой на оперированную конечность. В этот период повязку "сапожок" укорачивают по тыльной и подошвенной поверхности стопы до сустава Лисфранка. Учитывая особенности механизма повреждения (пронационно-эверсионный), приводящего к переломам лодыжек с НПМК, и анатомическое строение ГСС (отклонение дистальной суставной поверхности Б/б К от горизонтальной плоскости на 4 - 7° и физиологический вальгус корня стопы от 3° до 10°) при укорочении повязки "сапожок" по наружной поверхности стопы, сохраняли "козырек", переходящий на наружный край стопы до основания V плюсневой кости.

Третий этап начинается спустя 4-6 нед с момента операции, т.е. после сращения капсулы поврежденного ГСС, связок ДМБС и образования первичной костной мозоли. На этом этапе повязка "сапожок" укорачивалась по тылу столы до ГСС, по подошвенной поверхности стопы до сустава Шопара, с оставлением "козырька" по наружной поверхности ГСС до основания V плюсневой кости. Больным в этот период разрешали ходьбу с полной нагрузкой на оперированную конечность, отрабатывание навыков "переката" с пяточной области стопы на носок, помогая тем самым формированию правильного стереотипа походки.

Четвертый этап - срок предполагаемой консолидации переломов спустя 8 - 9 нед после операции. К этому времени движения в поврежденном ГСС восстанавливались практически в полном объеме. На этом этапе пациентам рекомендовали ходить с полной нагрузкой на оперированную конечность без повязки "сапожок". Больные восстанавливали силу мышц поврежденного сегмента "голень-стопа".

Применение внешней фиксирующей повязки, по нашему мнению, необходимо, во-первых, на время первичного восстановления связочного аппарата (в пределах 4-6 нед), повязка временно ограничивает движения та-

равной кости и костей голени в области ДМБС. Во-вторых, при опорной нагрузке на оперированную конечность наложенная повязка исключает возможность патологической установки стопы; в-третьих, нейтрализуют действие "рычага" длинных костных отломков поврежденного сегмента "голень-стопа"; в-четвертых, обеспечивает психологический покой больному после перенесенной травмы и операции.

На наш взгляд, для улучшения результатов оперативного лечения больных с переломами лодыжек с НПМК необходимо соблюдение нескольких биомеханических принципов. Во-первых, соблюдение строгой этапности проведения открытой репозиции и фиксации отломков. Во-вторых, для нейтрализации рычаговых свойств длинных отломков сегмента "голень-стопа" необходима их фиксация на трех уровнях с двух сторон. В-третьих, послеоперационная реабилитация больных с переломами лодыжек с НПМК определяется характером повреждения ДМБС и величиной фрагмента суставной поверхности дистального метаэпифиза Б/б К.

В пятой главе проведен сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения больных с переломами лодыжек с НПМК.

Конгруэнтность ГСС у больных контрольной группы была восстановлена в 47 (82,8%) случаях, в 4 (7%) наблюдениях при устраненном подвывихе таранной кости сохранилось смещение отломков. В 5 (8,8%) наблюдениях потребовалось выполнение повторной открытой репозиции и реостеосинтеза, в I (1,8%) наблюдении потребовалось выполнение артродеза ГСС. В основной группе конгруэнтность восстановлена в 63 (97%) из 65 поврежденных ГСС, в 3 (4,6%) случаях сохранялось смещение отломков при устранении подвывиха стопы.

Средний койко-день у больных контрольной группы составил 24,12±0,75 (Р<0,01) дня. Удаление металлофиксаторов, проведенных в области ДМБС или над ним, проводилось спустя 65,95±1,04 (Р<0,01) дня с момента операции. Для этого потребовалась повторная госпитализация в среднем на 14,24±0,44 (Р<0,01) дней. Таким образом, общая длительность стационарного лечения больных в группе, где применялся традиционный способ, составила 38,14±0,90 (Р<0,05) койко-дней. Средняя продолжительность стационарного лечения больных в основной группе составила 23,42±0,55 (Р<0,01) койко-дня.

Дополнительная внешняя фиксация в контрольной и основной группах осуществлялась на срок 54,47±1,46 и 36,89±0,66 (Р<0,01) дней соответственно. Восстановление опорной функции конечности в контрольной группе происходило в среднем на 71,37±2,38 (Р<0,01) день, а в основной на 15,56±0,15 (Р<0,01) день с момента операции. Продолжительность амбулаторного лечения составила 84,3 Ш,38 (Р<0,01) дня в контрольной и 58,10±0,89 (Р<0,01) дней в основной группе. Временная нетрудоспособность у больных контрольной группы составила 113,16±2,50 (Р<0,01) дней, у больных основной 89,72±1,11 (Р<0,05) дней.

Сокращение длительности этапов проводимого лечения больных основной группы стало возможным: во-первых, за счет отказа от стабилизации ДМБС металлофиксаторами и как следствие необходимости удаления фиксирующих его конструкций; во-вторых, из-за сокращения периода реабилитации за счет раннего восстановления двигательной и опорной функции поврежденного сегмента "голень-стопа" в послеоперационном периоде.

Оценка эффективности проведенного лечения осуществлялась при помощи 100-балльной оценочной шкалы Ankle Scoring System. Через 12 мес отличный результат (96 - 100 баллов) - 27(50,9%) больных основной и 9 (23,1%) контрольной группы, хороший (91 - 95 баллов) соответственно - 20 (37,8%) и 13 (33,3%), удовлетворительный (80 - 90 баллов) - 6 (11,3%) и 11 (28,2%). Неудовлетворительных результатов (менее 80 баллов) в основной группе не было, в контрольной получены в 6 (15,4%) наблюдениях.

Отдаленные результаты оперативного лечения переломов лодыжек с НПМК изучены у 92 (76%) из 121 больного. В 19 (20,7%) случаях имели место ошибки лечения, из них в 3 (3,3%) наблюдениях ошибки выявлены у больных основной группы, в 16 (17,4%) у пациентов контрольной группы. Выявленные ошибки условно можно разделить на четыре группы.

I группа - диагностические ошибки - ошибки, допущенные на этапе диагностики. Диагностические ошибки были выявлены в 3 (3,3%) случаях.

а - недостаточное клиническое обследование больного; б - недостаточное рентгенологическое обследование больного (невыполнение рентгенографии в дополнительной проекции, КТ, МРТ), когда главное внимание уде-

ляется только выявлению переломов лодыжек, но не производится целенаправленная диагностика повреждений структур ДМБС.

II группа - тактические ошибки - ошибки, допущенные на этапе выборе способа лечения больного или метода стабилизации элементов перелома. Тактические ошибки были выявлены в 5 (5,4%) наблюдениях.

Тактические ошибки, как правило, являются следствием ошибок, допущенных на этапе диагностики и несоблюдения оптимальных сроков оперативного вмешательства.

III группа - технические ошибки. В данную группу вошли ошибки, допущенные на этапе оперативного лечения переломов лодыжек с НПМК. Технические ошибки выявлены у 7 (7,6%) больных.

а - использование нерационального оперативного доступа; б - нарушение техники фиксации ДМБС; в - отказ от ревизии и остеосинтеза НПМК, даже при "удовлетворительном" стоянии ее отломков; г - сохранение смещений отломков М/б К после остеосинтеза; д - проведение металлоконструкций над малоберцовой вырезкой Б/б К; е - отказ или неполноценное восстановление медиальных стабилизирующих структур ТСС.

IV группа - ошибки реабилитации. Ошибки реабилитации выявлены у 4 (4,3%) пациентов.

а - отсутствие внешней иммобилизации в раннем послеоперационном периоде; б - ранняя осевая нагрузка на поврежденную конечность без дополнительной внешней фиксации; в - начало ходьбы с полной нагрузкой на оперированную конечность до удаления металлоконструкций, стабилизирующих ДМБС.

ВЫВОДЫ

1. Классификация посттравматической нестабильности FCC при его переломовывихах позволяет понять изменения биомеханического статуса, вызванного спецификой повреждения, и разработать этапность проведения открытой репозиции отломков при лечении больных с переломами лодыжек с НПМК.

2. Выделение достоверных и косвенных рентгенологических признаков при переломах лодыжек с НПМК позволяет разработать диагностический алгоритм у каждого конкретного больного.

3. Характер повреждения ДМБС при переломах лодыжек с НПМК может быть связочным, костно-связочным и костным.

4. При оперативном лечении больных с переломами лодыжек с НПМК, в большинстве случаев, целесообразно восстанавливать поврежденные межберцовые связи в окружности ДМБС, без внедрения фиксаторов непосредственно в зону синдесмоза.

5. Соблюдение принципов биомеханической концепции фиксации отломков позволяет достигнуть отличных и хороших результатов лечения у больных с переломами лодыжек с НПМК при оперативном лечении в 88,7%. Одна из важнейших причин осложнений и неудовлетворительных результатов лечения кроется в несоблюдении принципов биомеханической концепции фиксации отломков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В случае выявления на обзорной рентгенограмме косвенных признаков повреждения ДМБС больному необходимо проведение дополнительного рентгенологического исследования верхней трети голени, выполнение КТ или МРТ ГСС.

2. При выявлении повреждения медиального комплекса ГСС и перелома заднего края большеберцовой кости необходима дополнительная рентгенография проксимального отдела голени для исключения НПМК в верхней трети.

3. В вопросе оперативного лечения переломов лодыжек с НПМК не должно существовать "допустимых" видов смещения отломков, все смещения огломков являются недопустимыми.

4. Переломы лодыжек с НПМК, со смещением отломков, подвывихом или вывихом стопы, являются показанием к оперативному лечению.

5. Остеосинтез НПМК осуществляется только после устранения всех видов смещения отломков, что является непременным условием для достижения правильной пространственной ориентации малоберцовой кости в одноименной вырезке большеберцовой кости.

6. Применение металлоконструкций для стабилизации ДМБС при переломах лодыжек с НПМК производиться в случаях, если: 1 - НПМК в верхней трети сочетается с разрывом дельтовидной связки; 2 - произошел полный вывих дистального отломка малоберцовой кости из одноименной вырезки

большеберцовой кости при НПМК в сочетании с разрывом дельтовидной связки.

7. Канал для проведения позиционного винта необходимо формировать таким образом, чтобы он проходил вдоль межлодыжечной оси ГСС через верхнюю треть малоберцовой вырезки большеберцовой кости, параллельно ее дистальной суставной поверхности.

8. После снятия послеоперационных швов поврежденный сегмент конечности "голень-стопа", целесообразно фиксировать лонгетно-циркулярной повязкой "сапожок", изготовленной из гипсовых и полимерных бинтов Scotchcast. "U''-образную лонгету делать из бинта Scotchcast. Обучить больного ходить с полной опорной нагрузкой на поврежденную конечность.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Зоря В.И., Хорошков С.Н., Галухин В.В., Богданов A.B., Че-мянов Г.И., Чачба З.В. Функциональный оперативный метод оперативного лечения переломов лодыжек с повреждением дистального межберцового синдесмоза // Тезисы Первой международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава в Москве при поддержке Европейского общества хирургии стопы и голеностопного сустава. - М., 2006.-С. 37-38.

2. Зоря В.И., Хорошков С.Н., Чемянов Г.И., Богданов A.B., Галухин В.В. Подошвенный, тыльный и нижний подвывихи таранной кости // Тезисы Первой международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава в Москве при поддержке Европейского общества хирургии стопы и голеностопного сустава. - М., 2006. - С. 39.

3. Галухин В.В., Чемянов Г.И. Функциональный метод оперативного лечения переломовывихов голеностопного сустава, осложненных надсиндесмозным переломом малоберцовой кости // Труды XXIX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ. - М., 2007. -С. 64-65.

4. Валенцев Г.В., Хорошков С.Н., Чемянов Г.И., Галухини В.В. Метод лечения переломовывихов голеностопного сустава // Материалы научной конференции с международным участием, посвященной 85-летию Московского государственного медико-стоматологического университета "Инновационные оздоровительные технологии в медицине". Ч. 2. - М„ 2008.- С. 93 - 96.

5. Валенцев Г.В., Хорошков С.Н., Галухини В.В., Чемянов Г.И., Исследование стабильности переломов лодыжек после накостного остео-синтеза методом конечных элементов/ Материалы научной конференции с международным участием посвященной 85-летию Московского государственного медико-стоматологического университета "Инновационные оздоровительные технологии в медицине". Ч. 2 - М., 2008.. - С. 96 -97.

6. Чемянов Г.И., Хорошков С.Н., Галухин В.В. Оперативное лечение застарелых переломовывихов голеностопного сустава II Материалы Международной пироговской научно-практической конференции "Остеосинтез и эндопротезирование". - М., 2008. - С. 184 - 185.

7. Чемянов Г.И., Галухин В.В. Способ внешней фиксации при пронационно-эверсионных переломовывихах голеностопного сустава // Материалы Международной пироговской научно-практической конференции "Остеосинтез и эндопротезирование". - М., 2008. - С. 185.

8. Галухин В.В., Хорошков С.Н., Валенцев Г.В., Чемянов Г.И. Особенности оперативного лечения переломовывихов в голеностопном суставе, сочетающихся с надсиндесмозными переломами малоберцовой кости // Материалы научной конференции с международным участием, посвященной 105-летию со дня рождения академика АМН СССР, профессора A.A. Минха "Медико-организационные аспекты медицинской помощи в новых условиях". Ч. 2., - М., 28 августа 2009. - С. 49 - 50.

9. Галухин В.В., Хорошков С.Н., Валенцев Г.В., Чемянов Г.И. Реабилитация больных с переломовывихами в голеностопном суставе осложненными повреждением дистального межберцового синдесмоза // Материалы научной конференции с международным участием, посвященной 105-летию со дня рождения академика АМН СССР, профессора A.A. Минха "Медико-организационные аспекты медицинской помощи в новых условиях". Ч. 2. - М., 28 августа 2009. - С. 50 - 51.

10. Галухин В.В., Чемянов Г.И. Клинико-экспериментальное исследование устранения смещений малоберцовой кости по длине при переломах лодыжек, сочетающихся с надсиндесмозными переломами малоберцовой кости // Труды XXXII итоговой конференции молодых ученых.-М., 2010.-С. 73-74.

11. Галухин В.В., Чемянов Г.И. Способ оперативного лечения переломов лодыжек, сочетающихся с подголовчатыми переломами малоберцовой кости // Труды ХХХ11 итоговой конференции молодых ученых. -М., 2010.-С. 74-75.

Патенты по теме диссертации

1. Патент № 2307613 РФ, МПК А 61 В 17/56. Способ функционального лечения повреждений голеностопного сустава / Хорошков С.Н., Богданов A.B., Чемянов Г.И., Галухин В.В.; Заявлено 22.02.2006г; -Опубл. 10.10.2007г; - Бюл. - № 28.

2. Патент № 2312627 РФ, МПК А 61 В 17/56. Способ оперативного лечения надсиндесмозных переломов малоберцовой кости в сочетании с переломом переднего края большеберцовой кости / Хорошков С.Н., Галухин В.В., Богданов A.B., Чемянов Г.И.; Заявлено. 03.07.2006г; -Опубл. 20.12.2007г; - Бюл. - № 35.

3. Патент № 2340010 РФ, МПК А 61 В 17/56. Модель системы стабилизации таранной кости при переломовывихах голеностопного сустава / Хорошков С.Н., Галухин В.В., Богданов A.B., Чемянов Г.И. Заявлено 22.02.2006г; - Опубл. 27.11.2008г; - Бюл. - № 33.

4. Патент № 2369341 РФ, МПК А 61 В 17/56. Способ оперативного лечения подголовчатых переломов малоберцовой кости при переломовывихах в голеностопном суставе / Хорошков С.Н., Галухин В.В., Чемянов Г.И. Заявлено 14.04.2008г; -Опубл. 10.10.2009г; - Бюл. -№ 28.

Лечение больных с переломами лодыжек с надсиндесмозными повреждениями малоберцовой кости, несмотря на постоянное совершенствование и достигнутые при этом несомненные успехи, является одной из сложных и до конца не решенных проблем современной травматологии.

По данным отечественной и зарубежной литературы, закрытые переломы лодыжек составляют от 13,9 до 22% от всех повреждений скелета и занимают второе место после переломов лучевой кости "в типичном месте" [9; 59; 67]. От 14,4 до 22,1% случаев переломы лодыжек осложняются надсиндесмозными повреждениями малоберцовой кости (НПМК) [132; 139; 155]. Однако именно они представляют основную проблему, являясь самыми тяжелыми и самыми трудными для лечения, определяют высокий процент осложнений и неудовлетворительных результатов.

Это обусловлено тем, что из всех переломовывихов в области голеностопного сустава именно переломы лодыжек с надсиндесмозными повреждениями малоберцовой кости являются наиболее тяжелыми. Тяжесть этих повреждений обусловлена, с одной стороны, повреждением костно-связочных структур, образующих голеностопный сустав, с другой — нарушением целостности дисталь-ного межберцового синдесмоза, повреждением малоберцовой кости, разрывом межкостной мембраны голени, подвывихом или вывихом стопы.

Обширность повреждений стабилизирующих структур голеностопного сустава и дистального межберцового синдесмоза, сложности закрытой репозиции отломков, необходимость длительной иммобилизации снижают эффективность консервативных методов лечения. Частота неудовлетворительных результатов после консервативного лечения больных с переломами лодыжек с НПМК остается высокой, составляя от 5,6 до 23,4% наблюдений [19; 75;'127].

Приоритетным методом лечения больных с переломами лодыжек с над-синдесмозными повреждениями малоберцовой кости является оперативный. Особенностью применяемых способов оперативного лечения этих пациентов является "жесткая" фиксация дистального межберцового синдесмоза различными конструкциями: позиционным винтом, болтом-стяжкой, спицами, проволокой и т.д.

Фиксация малоберцовой кости позиционным винтом, по методике AO/ASIF, получила широкую популярность и в настоящее время является "золотым стандартом" или даже догмой-для многих специалистов [119; 150; 160; 174].

Однако, по данным отечественных и зарубежных исследователей, позиционная фиксация малоберцовой кости в одноименной вырезке болынеберцовой кости любым из известных способов нередко приводит к сужению межберцовой "вилки", ограничению подвижности в дистальном межберцовом синдесмозе, пережатию и ограничению движений таранной кости в поврежденном голеностопном суставе, становясь причиной раннего развития деформирующего артроза и инвалидности пострадавших [51; 55; 126; 140; 172; 223].

Нарушения операционной техники фиксации ДМБС выявляются от 2,1 до 52% наблюдений, что приводит к рецидиву межберцового диастаза, в 7,7% случаев являясь причиной реостеосинтеза [143; 169; 221;]. Переломы металлоконструкций, применяющихся для фиксации ДМБС, диагностируются от 17,8 до 19,4% случаев [117; 149; 175].

Частота неудовлетворительных результатов после оперативного лечения больных с переломами лодыжек с надсиндесмозными повреждениями малоберцовой кости колеблется от 4,8 до 19,4 % случаев. До 38% пациентов не могут вернуться к прежней профессии [33; 192; 230; 243].

Из всех случаев переломовывихов в области голеностопного сустава переломы лодыжек с надсиндесмозными повреждениями малоберцовой кости среди причин первичного выхода на инвалидность занимают доминирующее место, составляя от 3,1 до 36,7% [21; 79; 109].

Одним из современных вариантов восстановления ДМБС является способ оперативной стабилизации дистального межберцового синдесмоза без фиксации костей голени на уровне ДМБС или над ним различными металлоконструкциями [94; 133]. Однако в отечественной и зарубежной литературе нет данных результатов использования этой хирургической техники, отсутствуют четкие показания для ее применения.

Восстановительное лечение больных этой категории отстает от современных требований. Нет определенности в отношении влияния разгрузки и ранней нагрузки на поврежденный сегмент "голень-стопа" в период восстановления двигательной функции поврежденной конечности [43; 142; 215].

Все вышеизложенное позволяет считать избранную тему научно-исследовательской работы весьма актуальной в научном отношении и важной в сфере практического здравоохранения.

Цель исследования: улучшение результатов лечения пациентов с переломами лодыжек с надсиндесмозными повреждениями малоберцовой кости на основе научно обоснованных биомеханических принципов фиксации отломков.

Задачи исследования:

1. Уточнить изменения анатомо-биомеханического статуса, вызванного спецификой повреждений ГСС при переломах лодыжек с НПМК.

2. Дополнить рентгенологические признаки, имеющие место при переломах лодыжек с НПМК в зависимости от уровня ее повреждения.

3. Разработать классификацию повреждений дистального межберцового синдесмоза при переломах лодыжек с НПМК.

4. Предложить альтернативные методики восстановления костно-связочных структур в окружности ДМБС без фиксации костей голени на его уровне или над ним различными способами.

5. Оценить ближайшие результаты лечения больных с переломами лодыжек с НПМК, пролеченных по разработанному способу, и сравнить их с результатами традиционно применяемого оперативного лечения. Выявить причины ошибок и осложнений, дать рекомендации по их предупреждению.

Научная новизна работы

Уточнены биомеханические изменения ГСС при переломах лодыжек с НПМК, вызванные спецификой повреждений сегмента "голень-стопа". Дополнены рентгенологические признаки, характерные для переломов' лодыжек с НПМК в зависимости от уровня ее перелома. Впервые у больных с переломами лодыжек с НПМК разработана классификация повреждений ДМБС, основанная на особенностях повреждения его костно-связочных структур. Выработана последовательность этапов^ восстановления костно-связочных элементов поврежденного сегмента "голень-стопа" при различных вариантах переломов лодыжек с НПМК. Разработаны показания для выполнения способов оперативной стабилизации ДМБС без фиксации костей голени на его уровне или над ним. Усовершенствована система послеоперационной реабилитации больных при переломах лодыжек с НПМК. Уточнены причины ошибок при оперативном лечении пациентов с переломами лодыжек с НПМК, выработаны практические рекомендации по их профилактике.

Практическая значимость работы

Разработан и внедрен в клиническую практику способ функционального лечения повреждений голеностопного сустава (Патент РФ № 2307613).

Разработан способ оперативного лечения НПМК в сочетании с переломом переднего края болыпеберцовой кости (Патент РФ № 2312627).

Разработана модель системы стабилизации таранной кости при переломо-вывихах голеностопного сустава (Патент РФ № 2340010).

Разработан и внедрен в клиническую практику способ оперативного лечения подголовчатых переломов малоберцовой кости при переломовывихах в голеностопном суставе (Патент РФ № 2369341).

Внедрен в клиническую практику комбинированный способ фиксации поврежденного сегмента "голень-стопа" при переломах лодыжек с НПМК.

Предложена рабочая классификация повреждений костно-связочных структур ДМБС при переломах лодыжек с НПМК.

Проведенные исследования доказали эффективность способов оперативной стабилизации ДМБС без фиксации костей голени на уровне ДМБС или над ним различными металлоконструкциями и были внедрены в практическое здравоохранение, что позволило уменьшить сроки амбулаторного лечения, снизить продолжительность нетрудоспособности и улучшить отдаленные анатомо-функциональные исходы оперативного лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Системный подход при выборе способа лечения больных с переломами лодыжек с НПМК должен быть обоснован локализацией костно-связочных повреждений в сегменте "голень-стопа", величиной и направлением смещения отломков и стопы, типом повреждения ДМБС, характером отломков с точки зрения наличия или отсутствия свойств, характерных для рычага, и давностью травмы.

2. Существенным образом на результаты хирургического лечения переломов лодыжек с НПМК влияют ошибки в выборе способа остеосинтеза малоберцовой кости, а также осложнения, связанные с техническими ошибками фиксации ДМБС, недооценкой повреждения медиальных стабилизирующих структур ГСС.

3. Способ оперативной стабилизации ГСС без фиксации костей голени в области ДМБС или над ним различными фиксаторами более физиологично восстанавливает ДМБС и помогает избежать ошибок, связанных с применением межберцовых металлических конструкций.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ в сборниках всероссийских, национальных и международных съездов, конгрессов и других форумов. В ходе диссертационного исследования получено 4 патента РФ на изобретение.

Внедрение в практику. Разработанные алгоритмы лечения переломов лодыжек с НПМК внедрены в клиническую-практику в травматологических и ортопедических отделениях баз кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии МГМСУ (ГКБ №№ 29, 59; ДКБ им. H.A. Семашко).

Материалы и результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе для студентов лечебного факультета; интернов, ординаторов, и врачей травматологов-ортопедов факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического факультета им. H.A. Семашко.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы. Работа изложена на 157 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 33 рисунками, 7 таблицами и клиническими примерами.

ВЫВОДЫ

1. Классификация посттравматической нестабильности голеностопного сустава при его переломовывихах позволяет понять изменения биомеханического статуса, вызванного спецификой повреждения, и разработать этапность проведения открытой репозиции отломков при лечении больных с переломами лодыжек с надсиндесмозными повреждениями малоберцовой кости.

2. Выделение достоверных и косвенных рентгенологических признаков при переломах лодыжек с надсиндесмозными повреждениями малоберцовой кости позволяет разработать диагностический алгоритм у каждого конкретного больного.

3. Характер повреждения дистального межберцового синдесмоза при переломах лодыжек с надсиндесмозными- повреждениями1 малоберцовой кости может быть связочным, костно-связочным и костным.

4. При оперативном лечении больных с переломами лодыжек с надсиндесмозными повреждениями- малоберцовой кости восстановление костно-связочных структур ДМБС и сближение берцовых костей целесообразно осуществлять без применения стягивающих конструкций на уровне или выше ДМБС.

5. Соблюдение принципов биомеханической'^ концепции« фиксации отломков позволяет достигнуть отличных1 и хороших.результатов оперативного лечения больных с переломами лодыжек с надсиндесмозными переломами-малоберцовой кости в 88,7%. Одна, из важнейших причин осложнений и неудовлетворительных результатов лечения« кроется в> несоблюдении- принципов биомеханической концепции фиксации отломков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В случае выявления на обзорной рентгенограмме косвенных признаков повреждения ДМБС больному необходимо проведение дополнительного рентгенологического исследования верхней трети голени, выполнение KT или МРТ гсс.

2. При выявлении повреждения медиального комплекса ГСС и перелома заднего края большеберцовой кости необходима дополнительная рентгенография проксимального отдела голени для исключения НПМК в верхней трети.

3. В вопросе оперативного лечения переломов лодыжек с НПМК не должно существовать "допустимых" видов смещения отломков, все смещения отломков являются недопустимыми.

4. Переломы лодыжек с НПМК со смещением отломков, подвывихом или вывихом стопы, являются показанием к оперативному лечению.

5. Остеосинтез НПМК осуществляется только после устранения всех видов смещения отломков, что является непременным условием для достижения правильной пространственной ориентации' малоберцовой кости, в одноименной вырезке большеберцовой кости.

6. Применение металлоконструкций для. стабилизации ДМБС при переломах лодыжек с НПМК производиться в случаях если: 1 — НПМК в верхней трети сочетается с разрывом дельтовидной связки; 2 — произошел вывих дисталь-ного отломка малоберцовой кости из одноименной вырезки большеберцовой кости при НПМК в сочетании с разрывом дельтовидной связки.

7. В случае применения позиционного винта канал для его проведения необходимо формировать таким образом, чтобы он проходил вдоль межлодыжеч-ной оси ГСС через верхнюю треть малоберцовой вырезки большеберцовой кости, параллельно ее дистальной суставной поверхности.

8. После снятия послеоперационных швов поврежденный сегмент конечности "голень-стопа", необходимо фиксировать лонгетно-циркулярной повязкой "сапожок", изготовленной из гипсовых и полимерных бинтов Scotchcast. "U''-образную лонгету целесообразно делать из бинта Scotchcast. Обучить больного ходить с полной опорной нагрузкой на поврежденную конечность.