Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИММУНОКОРРЕКЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

005019450

Омар Халед Мохамад

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИММУНОКОРРЕКЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

14.01.14 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 ДПР 2012

Краснодар - 2012

005019450

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент

Цымбалов Олег Владимирович.

Официальные оппоненты:

Водолацкий Михаил Петрович, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО СтГМУ Минздравсоцразвития России), заведующий кафедрой стоматологии детского возраста.

Рисованный Сергей Исаакович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России, профессор кафедры стоматологии ФПК и ППС.

Ведущая организация - государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМУ Минздравсоцразвития России).

Защита состоится «23» мая 2012 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д208.038.02 на базе ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России (350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. (861)262-73-75).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития Рос

Автореферат разослан «

Учёный секретарь диссертационного совета профессор

Скорикова Людмила Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Переломы нижней челюсти (ПНЧ) составляют около 90% всех травм челюстно-лицевой области (ЧЛО) (А.А.Тимофеев, 2002; И.В.Иванюта, 2006), достигающих в свою очередь до 10% всех травматических заболеваний человека (Ю.И.Бернадский, 1999; В.В.Бармин, 2008).

На фоне высокой распространенности ПНЧ при традиционном лечении в 30% случаев развиваются посттравматические осложнения (Р.Ю.Тельных, 2008), которые приводят к длительной нетрудоспособности, а иногда к инвалидности (А.Г.Шаргородский, 2004). Такова отечественная и мировая тенденция, порождающая серьезные социально-экономические и медицинские проблемы и усугубляющаяся тем, что пациенты с ПНЧ это в большинстве своем молодые трудоспособные лица.

Среди многих специфических причин, обусловливающих развитие гнойно-воспалительных осложнений, современные исследователи консолидировано называют иммунную недостаточность (А.И.Воложин, 2001). Кроме того установлено, что сама тяжелая механическая травма и хирургическая операция многократно ее усугубляют (М.Ю.Карсонова, 1999).

Для коррекции иммунного ответа при ПНЧ предложены различные лекарственные средства (А.В.Лепилин и др., 2001; Р.А.Беловолова и др., 2002, В.В.Бармин, 2008; Р.Ю.Тельных, 2008 и др.). К сожалению, о результатах их применения при оперативном лечении ПНЧ известно крайне мало.

Одним из ключевых медиаторов в системе противоинфекционной защиты и репаративных процессов является итерлейкин-1р (А.В.Демьянов и др., А.Ю.Котов, А.С.Симбирцев, 2003; С.А.БтагеНо, 1998). Учитывая, что снижение продукции ИЛ-1 является ведущим в развитии посттравматического иммунодефицита (Е.А.Мезенцева, 2000), использование заместительной цитокинотерапии является чрезвычайно перспективным.

В России на основе методов генной инженерии, был получен препарат нового поколения - рекомбинантный ИЛ-1Р (Беталейкин). Проведенные клинические исследования по применению Беталейкина доказали его высокую

эффективность при иммунодефицитных состояниях, вызванных травмами, обширными хирургическими вмешательствами, гнойно-септическими и хроническими процессами, а также в комплексной терапии воспалительных заболеваний ЧЛО.

Несмотря на положительные результаты применения данного препарата, опыта его использования у больных с ПНЧ не имеется, что концептуально обусловило выбор темы настоящего исследования.

Цель исследования: повысить и обосновать эффективность лечения больных с переломами нижней челюсти путем применения иммуноориенти-рованной терапии с использованием рекомбинантного ИЛ-1р (Беталейкина). В связи с поставленной целью необходимо решить следующие задачи:

1. Дать оценку состояния больных с травматическими ПНЧ при раннем обращении на основании клинических, лабораторных, инструментальных, иммунологических и эхоостеометрических показателей в сравнении со здоровыми добровольцами.

2. Изучить клинико-лабораторные и инструментальные показатели после оперативного остеосинтеза и в динамике дальнейшего традиционного хирургического лечения больных с ПНЧ.

3. Оценить клиническую эффективность применения рекомбинантного ИЛ-1р в схеме базового хирургического лечения больных с ПНЧ.

4. На основании анализа результатов комплексного исследования изучить характер иммунотропного влияния рекомбинантного ИЛ-1р и обосновать целесообразность его применения в базовом хирургическом лечении ПНЧ.

5. Разработать алгоритм оценки степени тяжести, прогнозирования и эффективности лечения больных с ПНЧ.

Новизна исследования. Впервые проведен параллельный мониторинг ультразвуковой сонометрии, состояния системного и местного про- / противовоспалительного цитокинового баланса при лечении больных с ПНЧ с применением оперативного остеосинтеза;

Дана экспертная оценка влияния операционного вмешательства в ком-

плексе лечебных мероприятий у больных с ПНЧ на уровень компенсаторных защитных реакций организма и ранние остеорепаративные процессы;

Разработан и апробирован способ хирургического лечения больных с ПНЧ с использованием Беталейкина;

Впервые изучены клинико-иммунологические и клинико - функциональные параллели между системным и локальным про- / противовоспалительным цитокиновым балансом и характером репаративного неоостеогенеза по данным эхоостеометрии под влиянием синтезированной формы человеческого ИЛ-1Р и дана оценка его эффективности;

Вскрыт механизм оптимизации хирургического лечения больных с ПНЧ с использованием Беталейкина и доказан его позитивный ранний иммунорегу-ляторный характер, заключающийся в модуляции местного цитокинового про/противовоспалительного дисбаланса, адекватной стимуляции иммунной системы и предупреждении срыва защитно-компенсаторных гомеостатиче-ских механизмов;

Разработаны новые диагностические критерии и алгоритм их применения для оценки степени тяжести больных с ПНЧ, прогноза, динамики течения посттравматического периода и степени эффективности используемых схем лечения.

Научно-практическая значимость. Проведенное исследование расширяет современные представления о патогенезе посттравматического и постоперационного периода у больных с ПНЧ, в частности, о состоянии цито-киновой регуляции и ранней остеорепарации.

Научно обоснована и практически доказана необходимость и целесообразность включения в схему традиционных хирургических методов лечения больных с ПНЧ иммуноориентированной терапии, в том числе с использованием рекомбинантного ИЛ-1 р.

Внедрение разработанного метода иммуноориентированной терапии в практическое здравоохранение позволит повысить эффективность лечения больных с ПНЧ, оптимизировать все стадии репаративного остеогенеза, сни-

зить частоту ранних и отдаленных воспалительных осложнений, сократить сроки нетрудоспособности, предупредить формирование структурно - функционально-неполноценного костного регенерата и случаев инвалидности.

Адаптированные методы исследования позволяют контролировать характер раневого постоперационного процесса, управлять им и могут быть стандартным базовым алгоритмом диагностики эффективности различных схем хирургического и иммунореабилитационного лечения больных с ПНЧ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Дистрессовый комплекс, аккумулирующий механическую травму, болевой шок, насильственное репонирование костных отломков нижней челюсти и операционную агрессию, вызывает даже у молодых соматически здоровых пациентов с ПНЧ дизрегуляцию адаптивных противоинфекционных иммунных и регенераторных механизмов, резистентную к методам традиционного лечения и нуждающуюся в коррекции.

2. Разработанная и предложенная схема оптимизации хирургического лечения больных с ПНЧ с использованием Беталейкина превосходит по эффективности традиционные методы, улучшая состояние пациентов в ранние послеоперационные сроки, ускоряя выздоровление, предупреждая осложнения и оптимизируя остеорепаративные процессы, на основе позитивного имму-нокоррегирующего воздействия препарата.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертационной работы были представлены и обсуждались на Общероссийской научно-практической конференции «Современные вопросы стоматологии» (Краснодар, 2010); «72-й научно-практической конференции научного общества им. проф. Н.П.Пятницкого» (Краснодар, 2011); Общероссийской научно-практической конференции «Состояние стоматологической службы и актуальные вопросы в теории и практике» (Краснодар, 2011); 2 окружной научно-практической конференции «Совершенствование стоматологической помощи населению СФО» (Новосибирск, 2011).

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки Российской Федерации.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ: Работа изложена на 190 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Фактический материал представлен в 30 рисунках и 17 таблицах. Список литературы включает 193 источника, из которых 139 отечественных и 54 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Объектом исследования служили 60 больных с ПНЧ со смещением костных отломков без общесоматической патологии, которым после назубного консервативного шинирования в поликлинических условиях требовалось оперативное стационарное лечение для проведения открытого остеосинтеза, после чего данные пациенты наблюдались амбулаторно. Первую группу сравнения составили 30 пациентов, которым проводилось только традиционное хирургическое лечение. Вторую или основную группу представляли 30 пациентов, в схему базового лечения которых, был включен Беталейкин. Контрольную группу составили 30 условно здоровых добровольцев. Обследованные лица были сопоставимы по возрасту и полу (табл. 1), по объему и локализации

Таблица 1

Возрастно-половой состав обследованных пациентов

Средний Диапазон 15-19 20-29 30-39 40-49 Муж- Жен-

возраст (возраст) лет лет лет лет чин щин

1 гр. 30,5 лет 19-47 лет 1 16 7 6 29 1

2гр. 29,4 лет 19-48 лет 4 15 6 5 28 2

3 гр. 28,4 лет 19-48 лет 4 16 6 5 27 3

ПНЧ: в 1гр. пациентов с одиночными ПНЧ было 7, с двойными - 21; с тройными - 2; во 2 гр. - 8,21 и 1 соответственно.

Все лица из числа обследованных были информированы о методах и диагностических манипуляциях, имеющих не только лечебный, но и научно-исследовательский характер. Все пациенты с ПНЧ, нуждающиеся в комплексном хирургическом лечении, были информированы о применении и возможностях иммуноориентированной терапии, о фармакологических свойствах Беталейкина, планируемого для включения в схему их лечения, что подтверждалось письменным добровольным информированным согласием. Критерием включения иммунотропного препарата в схему традиционного хирургического лечения явился метод случайной выборки. Дизайн исследования носил двойной плацебо-контролируемый характер.

В настоящей работе применялись следующие методы исследования: традиционные клинико-лабораторные, рентгенологические, иммунологические, эхоостеометрические и статистические. Обследование пациентов с подозрением на ПНЧ проводилось традиционно и включало сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания, осмотр, пальпацию и перкуссию тканей ЧЛО. Наиболее часто выполнялась ортопантомограмма: при поступлении, после остеосинтеза и при окончании курации за больными - через 4 недели; для контроля эффективности назубного шинирования проводилась стандартная рентгенография черепа в прямой проекции

Для оценки цитокинового статуса изучалась концентрация провоспали-тельного цитокина интерлейкина 1р (ИЛ-10) и противовоспалительного - рецепторного антагониста к ИЛ-1 (РАИЛ-1) в периферической крови и в смешанной нестимулированной слюне. Уровень цитокинов определялся двухфазным иммуноферментным сэндвич-методом с использованием наборов реактивов фирмы «ЗАО «ВЕКТОР-БЕСТ». Чувствительность анализа - 1 пг/мл для ИЛ-1р и 20 пг/мл для РАИЛ-1. Проводился общий анализ крови, на основе которого определялись лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ (Я.Я.Кальф - Калиф, 1941)) и скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

Ультразвуковая эхоостеометрия проводилась с помощью прибора «Эхоостеометр ЭОМ-02», производитель «Шшеёа» - Литва, Вильнюс. Изме-

рения скорости прохождения ультразвуковой волны (СПУВ в м/сек) проводились абсолютным методом путем вычисления временного интервала между моментом посылки импульса и первым принятым импульсом.

Традиционное хирургическое лечение включало первичную хирургическую обработку, назубное шинирование с межчелюстной эластической фиксацией, оперативный остеосинтез с иммобилизацией костных отломков титановой мини-пластиной, противовоспалительное лечение, активное динамическое госпитальное и амбулаторное наблюдение с контролем направления и силы эластических тяг и адекватной гигиены полости рта.

Нами был разработан оригинальный способ использования Беталейки-на в схеме хирургического лечения больных с ПНЧ: за 12 и один час до операции подкожно вводится водный раствор лиофилизата; после фиксации титановой минипластины раствор вводится в собственно жевательную мышцу и в щель перелома, после чего заканчивается операционный протокол.

Все цифровые результаты исследования обработаны методами вариационной статистики с использованием универсальной инструментальной среды для обработки электронных таблиц (Excel 7.0 для Windows). Достоверность различия между отдельными средними величинами определяли с помощью t-критерия Стьюдента (разница считалась достоверной при р<0,05).

Результаты исследования и их обсуждение Пациенты обеих групп при первичном обращении предъявляли патогно-моничные жалобы на боль в области травмы, затруднение открывания рта, нарушение прикуса, подвижность костных отломков и др. (табл. 2). Обследование пациентов обеих групп также не обнаружило принципиальных отличий (табл. 2). Конфигурация лица была изменена за счет отечности мягких тканей, болезненных при пальпации, чаще не измененных в цвете. Реже - при их пропитывании кровью - визуализировался синюшний оттенок. Клинико-функциональные симптомы свидетельствовали о нарушениях целостности нижней челюсти. Определялись: ограничение открывания рта (табл. 2); положительный симптом «нагрузки»; симптом «ступеньки», в полости рта сгустки

Таблица 2

Жалобы и клиническая симптоматика у пациентов с ПНЧ при поступлении

Жалобы 1гр. 2гр.

N % N %

Боль в области травмы 28 93,3 30 100

Затруднение при открывании рта 3 10,0 5 16,7

Нарушение прикуса 8 26,7 12 40,0

Подвижность костных отломков 18 60,0 22 73,3

Изменение конфигурации лица 19 63,3 23 76,7

Онемение половины нижней губы 9 30,0 12 40,0

Кровотечение из полости рта 10 33,3 12 40,0

Онемение в зубах поврежденной челюсти 7 23,3 11 36,7

Симптомы

Отечность мягких тканей в области травмы 26 86 28 93

Болезненность мягких тканей в области травмы 30 100 30 100

Изменение кожных покровов в цвете 10 33 12 40

Имбибиция кровью мягких тканей в области травмы 12 40 12 40

Нарушение целостности кожного покрова ЧЛО - - - _

Региональная лимфопатия 2 6 3 10

Асинхронность височно-нижнечелюстных суставов 24 80,0 20 66,7

Положительный симптом «нагрузки» 30 100 30 100

Симптом «ступеньки» нижнего края тела н/челюсти 25 83,3 22 73,3

Повреждение слизистой оболочки полости рта 27 90,0 28 93,3

Подвижность костных отломков 14 46,7 18 60,0

Парафрактурная подвижность зубов 12 40,0 11 36,7

Наличие зуба(ов) в области перелома 2 6,67 4 13,3

Всего 30 100 30 100

Примечание: N — количество пациентов в группе, % - процент от общего числа пациентов в группе.

крови, раны слизистой оболочки полости рта иногда с обнажением острого костного края; патологическая подвижность костных отломков, сопровождающаяся крепитацией, резкой болезненностью. У части пациентов в линии перелома находился поврежденный зуб.

При рентгенологическом исследовании обнаруживалось наличие линии перелома, смещение костных отломков, диастаз между ними. У больных обеих групп было обнаружено весомое снижение СПУВ через линию перелома до 1892,21±104,52 м/сек во 2 гр. и 1993,75±96,87 м/сек у больных 1 гр. -р>0,05 против 2587,2±117,26 м/сек в группе здоровых добровольцев - р<0,05.

Показатели, отражающие уровень эндогенной интоксикации и системной реакции организма на травму были в несколько раз выше, чем в норме -ЛИИ в 6 раз, а СОЭ примерно в 2 раза.

У здоровых лиц в смешанной ротовой жидкости была обнаружена более высокая концентрация изучаемых цитокинов по отношению к их системному уровню - соответственно в 42 и в 9 раз, что отражало специфические особенности функционирования местного иммунитета. У больных с ПНЧ уровень продукции ИЛ-1(3 повышался на 30% в периферической крови и в 4 раза в смешанной слюне (рис.1).

400 300 200 100 0

%

__іИ_

1гр.

2гр.

кровь

2гр.

норма

Рис. Т. Содержание ИЛ-1р у больных с ПНЧ.

Концентрация РАИЛ-1, напротив, была достоверно снижена - примерно на 30% как в периферической крови, так и в смешанной слюне (рис.2).

Рис. 2. Содержание РАИЛ-1 р у больных с ПНЧ.

Таким образом, несмотря на в целом удовлетворительное общее состояние, многие гомеостатические механизмы пациентов с ПНЧ находились в состоянии выраженного реактивного напряжения.

На следующие сутки после операции общее состояние пациентов было удовлетворительным в обеих группах. Тем не менее, жалобы на болезненность в области оперативного вмешательства, у больных, в схему лечения которых был введен Беталейкин, были гораздо меньше (табл. 3).

Таблица 3

Общая симптоматика у пациентов с ПНЧ после операции

клинический признак 1 гр. 2 гр.

Жалобы на болезненность в области оперативной раны +++ +

Антиноцицептивный эффект - +++

Симптомы медитоза +++ +

Примечание: -/+ - отсутствие/наличие признака, степень его выраженности

Пациенты 2 гр. были более активны и коммуникабельны. Обнаруженный антиноцицептивный эффект препарата оказывал протективное лечебное воздействие, что способствовало более благоприятному выздоровлению. Симптомы медитоза были выражены в значительно меньшей степени, что обеспечивало их более уверенный перевод из отделения интенсивной терапии в общую палату выздоравливающих. На 1 постоперационные сутки на фоне применения Беталейкина был выявлен гипертермический всплеск (37,6±0,05 °С против 37,0±0,05 °С у больных 1 гр.), который, по-видимому, явился отражением интенсификации тканевого метаболизма и следствием центрального пирогенного эффекта 1Ь-1. Однако гипертермия проявилась в виде транзиторной реакции и уже к концу вторых суток не подтверждалась.

Было обнаружено положительное влияние Беталейкина и на санацию зоны оперативного вмешательства. Была выявлена существенная интенсификация экс-судативных процессов в ранние постоперационные сроки. Если характер экссудации был однотипным, то его объем был существенно больше у пациентов 2 гр. группы, у них более был выражен отек околораневых тканей (табл. 4). Однако их пальпация у 14 больных была безболезненной, тогда как у пациентов 1 гр. болезненность была отмечена практически у всех пациентов.

Таблица 4

Клиническая динамика выздоровления у больных с ПНЧ_

Постгравматические симптомы Сроки исследования (сутки)

1 7 14 21 28

1 гр 2 ГР 1 гр 2 гр 1 гр 2 гр 1 гр 2 ГР 1 гр 2 И5

Отделяемое из операционной раны 30 30 19 8 6 6 -

Отек мягких тканей в области травмы 26 30 26 16 22 12 24 8 9 3

Болезненность при пальпации 27 16 19 7 12 2 12 5 5 -

Постравматическая инфильтрация мягких тканей 21 23 17 - 2 - - - . _

Изменение кожных покровов в цвете 26 27 10 4

Жалобы на дискомфорт и болезненность в области операционного вмешательства 28 12 21 6 12 2 8 2 4 -

Симптом Венсана 12 11 10 4 10 3 8 2 6 -

Болезненность региональных лимфоузлов 16 7 8 2 5 2 2 _

Сроки выписки из стационара 1п р.- 9,3 суток 2гр. - 6,8 суток

Развитие постгравматического остеомиелита _ _ - - - - 2

Фиброзная консолидация * * * * * * * * 4 _

Положительный симптом «нагрузки» 26 17 9 2 3 -

Всего 30 30 30 30 30 30 30 30 28 30

Примечание. * - не определялась

Признаков усиления инфильтративных процессов по сравнению с до-операционным периодом обнаружено не было, быстрее уменьшалась имбиби-ция тканей и инфильтрация, тогда как у больных 1 гр. явных признаков рассасывания геморрагического инфильтрата заметно не было. Наложенные швы были состоятельны, оставленные дренажи функционировали в обеих группах.

В дальнейшем более эффективно уменьшались жалобы на дискомфорт и болезненность в области операционного вмешательства. К 28 суткам наблюдения они присутствовали лишь в группе базовой терапии.

Быстрее купировались отделяемое из раны, симптомы повреждения нижнечелюстного нерва, региональная воспалительная лимфоаденопатия и др., что обусловило более раннее снятие операционных швов и выписку больных из стационара (табл. 4).

Кроме того, у двух пациентов, получающих стандартное лечение, в диапазоне между 21 и 28 сутками развился травматический остеомиелит нижней челюсти с распространением гнойно-воспалительного процесса.

Характер репаративного остеогенеза на фоне цитокиновой терапии также был более оптимальным. Так, у 4х больных 1 гр. к концу 28 суток наблюдения пальпаторно определялась фиброзная консолидация, тогда как у больных 2 гр. подвижность костных отломков не обнаруживалась.

Положительная динамика выздоровления была обусловлена способностью экзогенного цитокина адекватно влиять на гомеостатические параметры в раннем посттравматическом периоде.

Увеличенное количество циркулирующих лейкоцитов как показателя оперативного реагирования организма на травму, несмотря на достаточно обширное и травматическое оперативное вмешательство, повышалось лишь на 16%, тогда как под влиянием Беталейкина - на 55% (рис. 3). При этом его

Рис. 3. Содержание лейкоцитов в периферической крови у больных с ПНЧ

*- достоверность отличия от контроля; ** - достоверность отличия между группами

действие следовало характеризовать как иммуномодулирующее, т.к. градация последующего снижения оказалась более выраженной, достигая степени не достоверных отличий от контроля к 4 неделе курации за больными, в отличие от больных 1 гр. Под влиянием травматических дистрессовых факторов у больных с ПНЧ были вскрыты признаки формирования вторичной иммунной недостаточности с депрессией клеточного иммунитета. Удельный вес лимфоцитов на следующие послеоперационные сутки уменьшался на 14%, а в течение следующей недели на 24% (рис. 4) и не восполнялся абсолютным ростом лейкоцитоза. В дальнейшем наблюдалась лишь тенденция нивелирования лимфопении, не восстанавливаемая до контроля даже к 28 суткам наблюдения.

105 100 95 90 85 80 75 70

% л **

. - ....................... - ^^^г* ■

V / *

V *

у

- ; -

■1гр. -2гр.

сроки исследования после операции

обращение 1сутки 7сутки 14сутки 21сутки 28сутки

Рис. 4. Содержание лимфоцитов в периферической крови у больных с ПНЧ

*- достоверность отличия от контроля; ** - достоверность отличия между группами

Напротив, использование Беталейкина позволило предупредить развитие вторичной иммунной недостаточности. Так снижение относительного уровня лимфоцитов у больных опытной группы произошло только на 3% и 6% соответственно, а с учетом почти 50% лейкоцитоза общее количество лимфоцитов не уменьшилось. Кроме того, процентное содержание лимфоцитов у больных на фоне цитокиновой терапии не имело достоверных отличий от контроля и было существенно выше, чем у больных 1 гр. (рис. 4).

Применение рекомбинантного ИЛ-1Р способствовало продукции белков острой фазы воспалительного ответа и активности антителогенеза, что обусловило более выраженное увеличение СОЭ (рис. 5) Тем не менее, проявив свои биологические свойства в раннем постоперационном периоде в ви-

сроки

обращение 1сутки 7сутки 14сутки 21сутки 28сутки исследования

после операции

Рис. 5. СОЭ у больных с ПНЧ

де индукции воспалительного ответа, препарат способствовал оптимальному купированию воспалительных реакций. Величина СОЭ у больных 2 гр. уже к концу второй недели курации была достоверно меньшей, чем величина в группе сравнения и оставалась таковой до конца исследования, а уже к концу третьей недели не имела достоверных отличий от контроля.

У больных 1 гр. также не произошло существенного увеличения ЛИИ (рис. 6), а, следовательно, развития адекватного реактивного ответа, что позволяет интерпретировать установленный факт как истощение компенсаторных систем организма, граничащих с их срывом. На фоне цитокиновой терапии уровень ЛИИ увеличивался. Однако затем критически снижался и уже к концу первой недели был достоверно меньше, чем больных 1 гр.

Рис. 6. Лейкоцитарный индекс интоксикации у больных с ПНЧ

*- достоверность отличия от контроля; ** - достоверность отличия между группами

Особый интерес составило изучение влияния рекомбинантного интер-лейкина ИЛ-1(3 на цитокиновый баланс. Повышенная системная и локальная концентрация ИЛ-1(3 отражала целесообразный ответ организма на травму (рис.7). Однако, вследствие истощения компенсаторных возможностей, увеличения его продукции в ответ на не менее тяжелую операционную травму не происходило, наоборот было обнаружено ее снижение. На фоне Беталей-кина реакция была противоположной (рис.7). Так, после операции было обнаружено увеличение продукции ИЛ-1 (3, которая оставалась достоверно более высокой вплоть до конца первой недели. Применение Беталейкина связа-

Рис. 7. Содержание ИЛ-1Р в периферической крови и смешанной слюне

*- достоверность отличия от контроля; ** - достоверность отличия между группами

^ ^ ^ ^ ^ ? ^ ^ ^ ^

, о"

1 V V -V исследования поспеоператш

/ ^ ^ ^ ^ ФО».

ИЛ-1Рсл

---1гр.

-2гр.

но не только с заместительным, но и индуктивным модулирующим характером действия, поскольку градация снижения концентрации ИЛ-1(3 в смешанной слюне восстанавливалась до уровня таковой у здоровых лиц как минимум на неделю раньше.

Содержание рецепторного антагониста при базовом лечении в периферической крови и в слюне постепенно восстанавливалось (рис.8). На фоне

У У У У ^

Л^ ^ „^ сроки

° исследования

после операции

Рис. 8. РАИЛ-1Р в периферической крови и смешанной слюне

1гр. 2гр. N

иммуноориентированной терапии было зафиксировано более пластичное изменение концентрации рецепторного антагониста в периферической крови. На первые послеоперационные сутки было выявлено ее выраженное снижение в отличие от больных 1 гр., затем к 7 суткам - стремительное повышение, достигнувшее даже более высоких значений, чем в контроле, что, по-видимому, отражало характер компенсационных реактивных процессов, активность которых восстанавливалась к 14 суткам наблюдения. Восстановление концентрации РАИЛ-1(3 в смешанной слюне происходило только к 21 суткам, т.е. на неделю позже, чем в периферической крови, что обусловливало необходимость сдерживания провос-палительных реакций в рамках оптимизации раневого процесса.

Классический реципрокный характер между продукцией ИЛ-1(3 и РА-ИЛ- 1 сохранялся под влиянием Беталейкина как в периферической крови так и локально, однако системно он восстанавливался раньше - на 14 и 21 сутки соответственно (рис. 9).

Рис. 9. Баланс ИЛ-1Р и РАИЛ-1 у больных с ПНЧ с Беталейкином

Под влиянием цитокиновой терапии были зафиксированы более высокие величины СПУВ (рис. 10), отражающие качество метаплазии и восстановления ее однородности. При этом достоверно значимая разность между группами обнаруживалась только к 21 суткам.

Рис. 10. Скорость прохождения ультразвуковой волны

*- достоверность отличия от контроля; ** - достоверность отличия между группами

Полученные данные свидетельствовали, что включение Беталейкина в схему традиционного хирургического лечения больных с ПНЧ способствовало не только мобилизации защитных противоинфекционных механизмов, но и позитивно воздействовало на оптимизацию репаративного остеогенеза, что коррелировало с клиническими данными.

Доказанная информативность выбранных методов исследования, их способность точно идентифицировать показатели, отражающие динамику посттравматического и постоперационного периода у больных с ПНЧ, верифицировать эффективность различных схем лечения, а также возможность воспроизведения разработанного диагностического комплекса и дискретности мониторирования в рамках практической работы специализированных хирургических отделений позволяют рекомендовать его в качестве базового диагностического алгоритма.

ВЫВОДЫ

1. Для соматически здоровых пациентов с изолированными травматическими ПНЧ характерны компенсированные признаки напряжения регуляторных систем организма, что исключает квалифицирование ПНЧ как сугубо локального процесса и требует адекватного госпитального наблюдения.

2. Оперативный остеосинтез усугубляет последствия травмы, угнетает механизмы противоинфекционной защиты в части депрессии неспецифической и клеточной иммунорезистентости, продукции белков острофазного ответа;

нарушения цитокинового дисбаланса в виде гиперпродукции ИЛ-10 и дефицита его рецепторного антагониста с многократным преобладанием выраженности местных изменений по сравнению с системными, большинство из которых не восстанавливается к завершению курации за больными.

3. Заместительная иммунокоррекция Беталейкином повышает клиническую эффективность базового хирургического лечения ПНЧ на раннем послеоперационном этапе, позволяя оптимизировать его и весь последующий период реабилитации. Способствует ускоренному купированию симптомов медито-за, антиноцицептивному эффекту, более раннему снятию операционных швов и выписке из стационара (на 2,5±0,038 дня), предупреждению осложнений и оптимизации всех фаз репаративного остеогенеза.

4. Благоприятное клиническое выздоровление обусловлено позитивным модулирующим влиянием рекомбинантного ИЛ-1р, позволяя заместить дефицит естественного ИЛ-1Р, индуцировать активацию неспецифического звена иммунитета, предупредить развитие вторичной клеточной иммунодепрессии и антителогенеза, нормализовать системный и локальный цитокиновый баланс, оптимизировать характер репаративного остеогенеза, обеспечить восстановление соответствующих показателей в более ранние сроки.

5. Алгоритмом прогноза и оценки эффективности лечения, маркерами угрозы возникновения воспалительных осложнений и гарантией качества остеорепа-рации может служить выявленное соотношение системного и локального уровня про-/противовоспалительной цитокиновой продукции ИЛ-1Р и его рецепторного антагониста в сочетании с динамикой ультразвуковой соно-метрии в комплексе с традиционными методами исследования.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ 1. В схеме базового хирургического лечения больных с ПНЧ рекомендуется применение Беталейкина по предложенной схеме: за 12 часов до операции ввести подкожно раствор препарата, для чего содержимое одной ампулы лиофилизата (0,5 мкг) растворить в 0,5 мл стерильного изотонического 0,9% раствора натрия хлорида; за 1 час до операции повторить подкожную инъек-

цию; во время операции после наложения и фиксации титановой минипла-стины содержимое одной ампулы лиофилизата растворить в 10,0 мл стерильного изотонического 0,9% раствора натрия хлорида и ввести 1,0 мл раствора в собственно жевательную мышцу, а оставшуюся часть - в щель перелома, после чего традиционно закончить операционный хирургический протокол.

2. Для оценки степени тяжести и эффективности лечения больных с ПНЧ рекомендуется мониторинг локального уровня продукции провоспалительного цитокина ИЛ-1(5 и его рецепторного антагониста РАИЛ-1.

3. Для оценки качества репаративных процессов в посттравматическом периоде у больных с ПНЧ рекомендуется в качестве неинвазивного метода функциональной диагностики проведение ультразвуковой сонометрии.

4. Интерпретацию данных ультразвуковой эхоостеометрии у больных с ПНЧ после остеосинтеза титановой мини-пластиной необходимо проводить с учетом ее металлических свойств, сравнивая результаты не с показателями у здоровых лиц, а основываясь на величине скорости прохождения ультразвуковой волны, определенной через 24 часа послеоперационного периода.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации: 1. Омар, Х.М. Роль иммуноориентированной терапии при лечении больных с переломами нижней челюсти / Х.М.Омар, О.В.Цымбалов // Современные вопросы стоматологии: научн. тр. - М.; Краснодар, 2010. - С. 134-138. 2*. Омар, Х.М. Ультразвуковая диагностика как метод планирования лечения больных с переломами нижней челюсти и оценки репаративного остеогенеза / Х.М. Омар, О.В.Цымбалов // Фундаментальные исследования. — 2011. -№10. - С. 542-544.

3. Омар, Х.М. Иммуноориентированная терапия при оперативном лечении переломов нижней челюсти / Х.М.Омар, Л.А.Брусова, Г.К.Шафранова, А.В.Олифиренко // Материалы 72-й научно-практической конференции студенческого научного общества им. проф. Н.П.Пятницкого. — Краснодар, 2011.-С. 128-129.

4. Омар, Х.М. Цитокиновый показатель полости рта - новый индекс в диаг-

ностике стоматологических заболеваний / М.И.Кузьмин, О.В.Цымбалов, С.А.Ерешко // Состояние стоматологической службы и актуальные вопросы в теории и практике: научн. тр. - Воронеж; Ставрополь; Краснодар, 2011. - С. 121-123.

5. Омар, Х.М. Эхоостеометрия в динамике лечения переломов нижней челюсти / Х.М.Омар, О.В.Цымбалов, С.А.Ерешко // Состояние стоматологической службы и актуальные вопросы в теории и практике: научн. тр. - Воронеж; Ставрополь; Краснодар, 2011. - С. 154-157.

6*. Омар, Х.М. Оценка эффективности применения рекомбинантного интер-лейкина - 1 р при оперативном лечении больных с переломами нижней челюсти / Х.М.Омар, О.В.Цымбалов // Кубанский научный медицинский вестник. -2011. -№ 6. - С. 100-103.

7. Омар, Х.М. Интегрированный показатель про-/противовоспалительного цитокинового баланса полости рта / Х.М.Омар, М.И.Кузьмин, О.В.Цымбалов, С.А.Ерешко, В.Я.Лукашов // Совершенствование стоматологической помощи населению СФО: научн. тр. - Новосибирск, 2011. - С. 101-103.

8. Омар, Х.М. Ультразвуковая эхоостеометрия — критерий эффективности лечения переломов нижней челюсти / Х.М.Омар, О.В.Цымбалов, М.И.Кузьмин, С.А.Ерешко, В.Я.Лукашов // Совершенствование стоматологической помощи населению СФО: научн. тр. - Новосибирск, 2011. - С.103-105.

*- работа опубликована в журнале, включенном ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации в Перечень ведущих и рецензируемых научных журналов и изданий.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ИЛ-1в - интерлейкин 1в

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

РАИЛ-1 - рецепторный антагонист интерлейкина 1

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ПНЧ - переломы нижней челюсти

СПУВ - скорость прохождения ультразвуковой волны

ЧЛО - челюстно-лицевая область

N - норма

Омар Халед Мохамад

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИММУНОКОРРЕКЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Автореферат

Подписано в печать 17.04.2012 г. Формат бумаги 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. лист — 1. Заказ №215. Тираж - 100 экз.

Отпечатано на копировально-множительной технике ИП Калашников, г. Краснодар, пр-т Чекистов, 22. dusya95 @yandex .ru

Переломы нижней челюсти (ГТНЧ) составляют около 90% всех травм челюстно-лицевой области (ЧЛО) (А.Г. Шаргородский, 2004; И.В.Иванюта, 2006), достигающих в свою очередь до 10% от всех травматических заболеваний человека (В.В.Бармин 2008; Ю.И.Бернадский, 1999; А.В Ва1а1пеИ, 2005).

Традиционные методы лечения ПНЧ не исключают в 30% случаев развитие посттравматических, в том числе воспалительных осложнений (Р.Ю.Тельных, 2008), которые приводят к длительной нетрудоспособности, а иногда к инвалидности (А.Г.Шаргородский, В.А.Семкин, В.П.Ипполитов и др., 2004). Такова общая тенденция в стране и за рубежом, порождающая серьезные экономические, социальные и медицинские проблемы и усугубляющаяся тем, что пациенты с ПНЧ это в большинстве своем молодые трудоспособные лица.

Развитие гнойно-воспалительных осложнений при ПНЧ определяется анатомо-физиологическими особенностями нижней челюсти, наличием хронических одонтогенных очагов инфекции, посттравматическими повреждениями мягких тканей и гематомами, большим количеством в полости рта условно-патогенных микроорганизмов и иммунной недостаточностью (Т.Г.Лебедев, 2000; С.Н.Федотов, 2000). Кроме того установлено, что тяжелая механическая травма сама приводит к развитию вторичной иммунологической недостаточности (Т.И.Чеснокова, 1999; Е.А.Мезенцева, 2001; М.Ауа1а, \V.Ertel, 1.Н.СЬаигёу, 1996), а оперативное вмешательство еще более ее усугубляет.

О наличии субкомпенсационных изменений в неспецифической, клеточной и гуморальной иммунной реактивности в посттравматическом периоде у больных с ПНЧ достаточно хорошо известно (А.В.Лепилин и др., 2001; И.В.Иванюта, 2006 и др.). Для коррекции последних в качестве иммуноори-ентированной терапии были предложены различные иммунотропные лекарственные средства (Р.А.Беловолова, Н.В.Новосядлая, С.В.Новгородский,

2002, В.В.Бармин, 2008; Р.Ю.Тельных, 2008 и др.). К сожалению, о результатах их применения при оперативном лечении ПНЧ известно крайне мало.

Клинико-иммунологические достижения последних лет позволили сформулировать современные требования к иммуноориентированной терапии, суть которых сводится к применению ИТЛС, влияющих сразу на несколько звеньев иммунной системы, которые воздействуют на характер иммунологического ответа путем его регуляции. Такими препаратами являются цитокины.

Одним из ключевых медиаторов в системе противоинфекционной защиты и репаративных процессов является итерлейкин-1|3 (А.В.Демьянов, А.Ю.Котов, А.С.Симбирцев, 2003; С.А.ЭтагеПо, 1998, 2005; М.М.Оа1е, ТСТогетап, 1998). Доказано, что снижение продукции ИЛ-1 является основным в развитии посттравматического иммунодефицита (Е.А.Мезенцева, 2000). Таким образом, использование ИЛ-1(3 на фоне иммуносупрессии при ПНЧ является крайне перспективным.

В России благодаря клонированию генов ИЛ-1 на основе методов генной инженерии был получен медицинский препарат нового поколения - ре-комбинантный ИЛ-1(3 человека под коммерческим названием "Беталейкин".

Проведенные клинические исследования по применению Беталейкина доказали его высокую эффективность при иммунодефицитных состояниях, вызванных травмами, обширными хирургическими вмешательствами, гнойно-септическими и гнойно-деструктивными процессами и хроническими состояниями, а также в комплексной терапии гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

Тем не менее, несмотря на положительные результаты его применения, опыта его использования у больных с ПНЧ не имеется, что концептуально послужило целью настоящего исследования.

Цель исследования: повысить и обосновать эффективность лечения больных с переломами нижней челюсти путем применения иммуноориентированной терапии с использованием рекомбинантного ИЛ-1Р (Беталейкина).

В связи с поставленной целью необходимо было решить следующие задачи:

1. Дать оценку состояния больных с травматическими ПНЧ при раннем обращении на основании клинических, лабораторных, инструментальных, иммунологических и эхоостеометрических показателей в сравнении со здоровыми добровольцами.

2. Изучить клинико-лабораторные и инструментальные показатели после оперативного остеосинтеза и в динамике дальнейшего традиционного хирургического лечения больных с ПНЧ.

3. Оценить клиническую эффективность применения рекомбинант-ного ИЛ-1(3 в схеме базового хирургического лечения больных с ПНЧ.

4. На основании анализа результатов комплексного исследования изучить характер иммунотропного влияния рекомбинантного ИЛ-1(3 и обосновать целесообразность его применения в базовом хирургическом лечении ПНЧ.

5. Разработать алгоритм оценки степени тяжести, прогнозирования и эффективности лечения больных с ПНЧ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые проведен параллельный мониторинг ультразвуковой сономет-рии, состояния системного и местного про- / противовоспалительного цито-кинового баланса при лечении больных с ПНЧ с применением оперативного остеосинтеза;

Дана экспертная оценка влияния операционного вмешательства в комплексе лечебных мероприятий у больных с ПНЧ на уровень компенсаторных защитных реакций организма и ранние остеорепаративные процессы;

Разработан и апробирован способ хирургического лечения больных с ПНЧ с использованием Беталейкина;

Впервые изучены клинико-иммунологические и клинико - функциональные параллели между системным и локальным про- / противовоспалительным цитокиновым балансом и характером репаративного неоостеогенеза по данным эхоостеометрии под влиянием синтезированной формы человеческого ИЛ-1(3 и дана оценка его эффективности;

Вскрыт механизм оптимизации хирургического лечения больных с ПНЧ с использованием Беталейкина и доказан его позитивный ранний имму-норегуляторный характер, заключающийся в модуляции местного цитокино-вого про/противовоспалительного дисбаланса, адекватной стимуляции иммунной системы и предупреждении срыва защитно-компенсаторных гомео-статических механизмов;

Разработаны новые диагностические критерии и алгоритм их применения для оценки степени тяжести больных с ПНЧ, прогноза, динамики течения посттравматического периода и степени эффективности используемых схем лечения.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Проведенное исследование расширяет современные представления о патогенезе посттравматического и постоперационного периода у больных с ПНЧ, в частности, о состоянии цитокиновой регуляции и ранней остеорепа-рации.

Научно обоснована и практически доказана необходимость и целесообразность включения в схему традиционных хирургических методов лечения больных с ПНЧ иммуноориентированной терапии, в том числе с использованием рекомбинантного ИЛ-1(3.

Внедрение разработанного метода иммуноориентированной терапии в практическое здравоохранение позволит повысить эффективность лечения больных с ПНЧ, оптимизировать все стадии репаративного остеогенеза, снизить частоту ранних и отдаленных воспалительных осложнений, сократить сроки нетрудоспособности, предупредить формирование структурно - функционально-неполноценного костного регенерата и случаев инвалидности.

Адаптированные методы исследования позволяют контролировать характер раневого постоперационного процесса, управлять им и могут быть стандартным базовым алгоритмом диагностики эффективности различных схем хирургического и иммунореабилитационного лечения больных с ПНЧ.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследований внедрены в практику муниципальных учреждений здравоохранения стоматологического профиля г.Краснодара. Теоретические и практические положения работы используются в учебном процессе при обучении студентов, клинических интернов, ординаторов и аспирантов на кафедрах КубГМУ Минздравсоцразвития России: хирургической, ортопедической, терапевтической и пропедевтической стоматологии, профилактики стоматологических заболеваний, стоматологии детского возраста, ортодон-тии и ЧЛХ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Дистрессовый комплекс, аккумулирующий механическую травму, болевой шок, насильственное репонирование костных отломков нижней челюсти и операционную агрессию, вызывает даже у молодых соматически здоровых пациентов с ПНЧ дизрегуляцию адаптивных противоинфекцион-ных иммунных и регенераторных механизмов, резистентную к методам традиционного лечения и нуждающуюся в коррекции.

2. Разработанная и предложенная схема оптимизации хирургического лечения больных с ПНЧ с использованием Беталейкина превосходит по эффективности традиционные методы, улучшая состояние пациентов в ранние послеоперационные сроки, ускоряя выздоровление, предупреждая осложнения и оптимизируя остеорепаративные процессы, на основе позитивного им-мунокоррегирующего воздействия препарата.

10

160 выводы

1. Для соматически здоровых пациентов с изолированными травматическими ПНЧ характерны компенсированные признаки напряжения регуляторных систем организма, что исключает квалифицирование ПНЧ как сугубо локального процесса и требует адекватного госпитального наблюдения.

2. Оперативный остеосинтез усугубляет последствия травмы, угнетает механизмы противоинфекционной защиты в части депрессии неспецифической и клеточной иммунорезистентости, продукции белков острофазного ответа; нарушения цитокинового дисбаланса в виде гиперпродукции ИЛ-10 и дефицита его рецепторного антагониста с многократным преобладанием выраженности местных изменений по сравнению с системными, большинство из которых не восстанавливается к завершению курации за больными.

3. Заместительная иммунокоррекция Беталейкином повышает клиническую эффективность базового хирургического лечения ПНЧ на раннем послеоперационном этапе, позволяя оптимизировать его и весь последующий период реабилитации. Способствует ускоренному купированию симптомов медито-за, антиноцицептивному эффекту, более раннему снятию операционных швов и выписке из стационара (на 2,5±0,038 дня), предупреждению осложнений и оптимизации всех фаз репаративного остеогенеза.

4. Благоприятное клиническое выздоровление обусловлено позитивным модулирующим влиянием рекомбинантного ИЛ-1(3, позволяя заместить дефицит естественного ИЛ-1(3, индуцировать активацию неспецифического звена иммунитета, предупредить развитие вторичной клеточной иммунодепрессии и антителогенеза, нормализовать системный и локальный цитокиновый баланс, оптимизировать характер репаративного остеогенеза, обеспечить восстановление соответствующих показателей в более ранние сроки.

5. Алгоритмом прогноза и оценки эффективности лечения, маркерами угрозы возникновения воспалительных осложнений и гарантией качества остеорепа-рации может служить выявленное соотношение системного и локального уровня про-/противовоспалительной цитокиновой продукции ИЛ-1(3 и его рецепторного антагониста в сочетании с динамикой ультразвуковой соно-метрии в комплексе с традиционными методами исследования.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

1. В схеме базового хирургического лечения больных с ПНЧ рекомендуется применение Беталейкина по предложенной схеме: за 12 часов до операции ввести подкожно раствор препарата, для чего содержимое одной ампулы лиофилизата (0,5 мкг) растворить в 0,5 мл стерильного изотонического 0,9% раствора натрия хлорида; за 1 час до операции повторить подкожную инъекцию; во время операции после наложения и фиксации титановой минипла-стины содержимое одной ампулы лиофилизата растворить в 10,0 мл стерильного изотонического 0,9% раствора натрия хлорида и ввести 1,0 мл раствора в собственно жевательную мышцу, а оставшуюся часть - в щель перелома, после чего традиционно закончить операционный хирургический протокол.

2. Для оценки степени тяжести и эффективности лечения больных с ПНЧ рекомендуется мониторинг локального уровня продукции провоспалительного цитокина ИЛ-1 (3 и его рецепторного антагониста РАИЛ-1.

3. Для оценки качества репаративных процессов в посттравматическом периоде у больных с ПНЧ рекомендуется в качестве неинвазивного метода функциональной диагностики проведение ультразвуковой сонометрии.

4. Интерпретацию данных ультразвуковой эхоостеометрии у больных с ПНЧ после остеосинтеза титановой мини-пластиной необходимо проводить с учетом ее металлических свойств, сравнивая результаты не с показателями у здоровых лиц, а основываясь на величине скорости прохождения ультразвуковой волны, определенной через 24 часа послеоперационного периода.