Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭПИДУРАЛЬНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ИНДУЦИРОВАННЫХ РОДОВ РАСТВОРАМИ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.37
Автореферат диссертации по медицине на тему СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭПИДУРАЛЬНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ИНДУЦИРОВАННЫХ РОДОВ РАСТВОРАМИ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ
На правах рукописи
□□3453897
МАРДАРОВСКИЙ Максим Алексеевич
СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭПИДУРАЛЬНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ИНДУЦИРОВАННЫХ РОДОВ РАСТВОРАМИ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ
14.00.37 - анестезиология и реаниматология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
? 1 РОЛ 2^0
Санкт - Петербург 2008
003453897
Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северный государственный медицинский университет (г. Архангельск) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Недашковский Эдуард Владимирович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Корячкин Виктор Анатольевич
доктор медицинских наук, доцент Ульрих Глеб Эдуардович
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита диссертации состоится 15 декабря 2008 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д.208.087.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (194100, г. Санкт-Петербург, улица Литовская, д.2).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО СПб ГПМА Росздрава по адресу: 194100, г. Санкт-Петербург, ул,,Кантемировская д. 16. ^---
Автореферат разослан «.£{_» 2008 го;
Ученый секретарь совета Д.208.087.02
Доктор медицинских наук, профессор
В.Г. Мазур
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность исследования.
Интенсивная боль в родах является причиной многих негативных последствий, особенно при индуцированных родах, когда плод под влиянием преэклампсии или экстрагенитальной патологии матери особенно чувствителен к внутриутробной гипоксии. Активный поиск физиологических преимуществ боли при схватках пока не привел к серьезным результатам, а негативные последствия боли в родах достаточно изучены. Выраженная боль в родах может быть причиной утомления роженицы, ее психоэмоционального напряжения, нарушения сократительной деятельности матки и вторичной слабости родовой деятельности [Кулаков В.И. и соавт., 1998; Абрамченко В.В., 1999; Шифман Е.М., 1997].
Эффекты эпидуральной анальгезии (ЭА) позволяют достичь ряда преимуществ, особенно когда требуется коррекция повышенного АД, выраженного болевого синдрома, улучшение открытия маточного зева [Абрамченко В.В.,1999; Зильбер А.П.,1997]. Особое место занимает ЭА индуцированных родов, на фоне преэклампсии. Поскольку реакция сердечно-сосудистой системы на родовой стресс выражается в повышении АД, а преэклампсия ведет к ряду серьезных осложнений на фоне гипертензии, ЭА является компонентом терапии данного состояния [Шифман Е.М., 2002].
В анестезиологической практике с этой целью наиболее часто используются местные анестетики: гидрохлориды бупивакаина, лидокаина и ропивакаина. К сожалению, лидокаину присущ ряд недостатков, однако он продолжает оставаться распространенным анестетиком для проведения ЭА родов в большинстве родовспомогательных учреждений. Бупивакаин обладает определенной кардиотоксичностью [Albright, 1983]. Ропивакаин же представляет интерес для решения проблемы ЭА индуцированных родов, т.к. анальгетический потенциал и безопасность его достаточно высоки [D'Angela R. et al., 1999; Beilin Y. et al., 1999; McClure J. H., 1996], а вероятность развития моторной блокады незначительна.
Учитывая вышеизложенное сравнительная оценка ЭА индуцированных родов с использованием ропивакаина и лидокаина является весьма актуальной.
Цель исследования; Улучшение результатов лечения родовой боли при индуцированных родах за счет оптимизации эпидуральной анальгезии ропивакаином и лидокаином.
Задачи исследования:
1. Оценить эффективность эпидуральной анальгезии индуцированных родов местными анестетиками методами фракционного введения и постоянной инфузии растворов лидокаина и ропивакаина.
2. Провести сравнительный анализ влияния изучаемых вариантов эпидуральной анальгезии на артериальное давление и кислотно-основное состояние у рожениц, продолжительность периодов родов, скорость раскрытия маточного зева, необходимость и интенсивность применения родостимуляции окситоцином, оценку новорожденных по Апгар и кислотно-основного состояния.
3. Сравнить расход местных анестетиков при использовании изучаемых вариантов эпидуральной анальгезии индуцированных родов.
4. Оценить частоту и выраженность побочных эффектов применения местных анестетиков в изучаемых вариантах эпидуральной анальгезии индуцированных родов.
5. Определить наиболее эффективную методику эпидуральной анальгезии индуцированных родов на фоне преклампсии легкой и средней степеней тяжести.
Научная новизна. Впервые в отечественной практике продемонстрирована возможность проведения индуцированных родовсиспользованиемЭАместнымианестетиками-гидрохлоридом лидокаина и ропивакаина у рожениц с преэклампсией. Впервые выявлено различие эффективности анальгезии индуцированных родов этими анестетиками на основании различной реакции артериального давления рожениц на болевой стресс, проявлений моторной блокады нижних конечностей по Вгоша§е, визуально - аналоговой шкале, по скорости раскрытия маточного зева, продолжительности периодов родов, необходимости и интенсивности применения родостимуляции окситоцином.
Практическая значимость. Показанаэффективность применения ЭА индуцированных родов, в том числе анальгетического,
гипотензивного, спазмолитического компо-нентов данного вида обезболивания. Выработаны практические рекомендации эффективной ЭА индуцированных родов. Полученные данные позволили оптимизировать результаты индуцированных родов для матери и плода за счет обеспечения адекватной анальгезии и стабильного АД на всем протяжении родового акта, предотвращения дискоординации родовой деятельности, профилактики неудач индукции родов, устранения патологического влияния болевой импульсации на роженицу и на плод.
Внедрение в практику. Результаты исследования используются в лечебном процессе в акушерских отделений ГУЗ Архангельская областная клиническая больница и МУЗ Котлаская городская больница; в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии СГМУ.
Апробация работы и реализация результатов исследования. Диссертация прошла апробацию на проблемной комиссии по хирургическим болезням СГМУ 13 июня 2007 года. Результаты исследованиядоложеныиобсужденынаН-мБеломорскомсимпозиуме 28-29 июня 2007 года; на научно-практической конференции «Актуальные вопросы перинатальной помощи», 24 октября 2006 г., Архангельск, Россия. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе в изданиях рецензируемых ВАК: «Журнал акушерства и женских болезней».- Том LVII. - N3. - С. 110 -112., «Экология человека».- 2008. - N 8. - С. 46 - 48.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 74 отечественных и 75 зарубежных источников. Представленный материал иллюстрирован 9 рисунками и 21 таблицей.
Личный вклад автора. Весь материал получен, обработан и проанализирован лично автором.
Основные положения выносимые на защиту:
1. Индуцированные роды у рожениц с преэклампсией легкой и средней степеней можно успешно проводить с применением ЭА лидокаином и ропивакаином.
2. Эффективность ропивакаина при ЭА индуцированных родов значительно выше эффективности лидокаина.
3. При использовании раствора лидокаина предпочтительнее постоянное микроструйное введение раствора, а при использовании ропивакаина способ введения не имеет значения.
4. Применение ЭА ропивакаином и лидокаином не оказывает отрицательного влияния на состояние новорожденного.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Общая характеристика клинического материала и методов исследования. После одобрения этическим комитетом АОКБ и получения информированного согласия обследовано 120 рожениц (средний возраст 24,11±2,7 лет) родоразрешенных в 2002-2006 годах в сроке беременности 37-41 неделя. Критерии включения в исследование: согласие женщины, первая беременность, первые роды, преэклампсия легкой или средней степеней тяжести, индуцирование родов проведением амниотомии или интрацервикальным (интравагинальным) введением препаратов простагландина Е2 (пропедил-гель). Критерии исключения из исследования: отказ от участия в исследовании, вмешательства на шейке матки в анамнезе. Показанием для индуцирования родов являлось устойчивое к медикаментозной коррекции течение преэклампсии, и развившееся на этом фоне внутриутробное страдание плода. Экстрагенитальная патология была выявлена: у 32 (16,1%) рожениц заболевания почек; у 55 (27%) анемия; в 9 (4,5%) случаях пороки сердца; в 39 (19,6%) различные заболевания желудочно-кишечного тракта; у 67 (33,8%) рожениц роды протекали на фоне гипертонической болезни и вегето-сосудистой дистонии. Состояние маточного зева (по Bishop) перед индукцией в роды во всех группах оценивалось более 7 баллов. Рандомизация проведена методом «конвертов» в зависимости от варианта ЭА.
Методики обезболивания. Катетеризацию эпидурального пространства (ЭП) выполняли после индукции в роды и появления регулярной родовой деятельности по общепринятой методике. Обезболивание начинали с болюсного введения в ЭП 10 мл анестетика при боли свыше 30 мм по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), при установившейся регулярной родовой деятельности.
Во II периоде родов дополнительно анестетик не вводился. В 1 группе обезболивание проводили фракционной эпидуральной анальгезией (ФЭА) 0,2% раствором ропивакаина, болюсами по 10 мл. В 2 группе - инфузионной эпидуральной анальгезией (ИЭА) 0,2% раствором ропивакаина. Болюсно вводили 10 мл анестетика и через 30 минут устанавливали постоянную инфузию шприцевым насосом со скоростью 8-10 мл/час. Дополнительное болюсное введение анестетика в дозе 10 мл использовали, если на высоте схватки ощущение боли было выше 30 мм по ВАШ. В 3 группе -фракционной эпидуральной анальгезией (ФЭА) 0,5-1,0% раствором лидокаина болюсами по 10 мл. При раскрытии маточного зева менее 4 см обезболивание проводили 0,5% раствором лидокаина. В 4 группе - инфузионной эпидуральной анальгезией (ИЭА) 0,51,0% раствором лидокаина шприцевым насосом. При раскрытии маточного зева менее 4 см обезболивание проводили 0,5% раствором лидокаина. Обезболивание начинали с болюсного введения 10 мл анестетика. Через 10 минут устанавливали постоянную инфузию со скоростью 10 мл/ч. Повторное болюсное введение анестетика -при боли на высоте схваток выше 30 мм по ВАШ.
Оценку боли по ВАШ проводили до начала обезболивания, через 15 мин после введения первого болюса анестетика в ЭП, и далее с интервалом в 30 мин, на высоте схваток. В ходе II периода родов оценка по ВАШ проводили на высоте потуг и регистрировали максимальное значение. Для оценки реакции вегетативной нервной системы на выраженность болевого синдрома был использован метод вариационного ритмоанализа с помощью программного комплекса «Валента» (Россия). Измерения проводили сразу после индукции в роды, после начала обезболивания (при открытии шейки матки на 3-4 см и при открытии шейки матки на 9-10 см). Для анализа изменений вегетативного гомеостаза учитывали индекс напряжения регуляторных систем (ИН Баевского). Допустимый диапазон в пределах 50-200 ед. ИН<25 ед свидетельствует о превалировании парасимпатического отдела, ИН>500 о превалирование симпатического отдела вегетативной нервной системы [Баевский Р. М., 1984, Березный Е. А., 1999].
Неинвазивное измерение систолического, среднего и
диастолического АД проводили перед постановкой эпидурального катетера, через 15 минут после введения первого болюса и далее с интервалом в один час до окончания II периода родов. Замеры АД проводили на высоте схваток и потуг, регистрировали максимальное АД. Оценку моторной блокады (%) проводили по шкале Bromage. Средняя скорость (для активной фазы и фазы замедления) раскрытия маточного зева определяли как разница между его состоянием при раскрытии 4 см и полным раскрытием 10 см. Оценку новорожденного по шкале Апгар и КОС проводили сразу после рождения и пережатия пуповины из артериализированной крови пупочной вены. КОС крови роженицы определяли в капиллярной крови до начала родовой деятельности и при открытии маточного зева на 9-10 см. Оценивали частоту использования окситоцина (%), максимальную скорость (кап/ мин) и продолжительность (мин) его введения; частоту побочных эффектов ЭА и неудач индукции родов (%).
Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере методом построения электронных таблиц Microsoft Excel (Windows ХР), программы SPSS 13.0 for Windows с использованием критериев Уилкоксона и Мана-Уитни. Для сравнения качественных признаков использовали критерий X2. Достоверными признавали различия с уровнем доверительной вероятности не менее 95%.
Результаты исследования и их обсуждение.
Оценка эффективности анальгезии. При исходной оценке боли не было выявлено достоверных межгрупповых отличий.
ФЭА0,2%ропивакаиномчерез15минпосленачалаобезболивания сформировала адекватную анальгезию и сохраняла восприятие боли менее 30 мм практически в течение всего I периода родов.
ИЭА 0,2% ропивакаином через 15 мин сформировала адекватную анальгезию. Через 2 часа после начала обезболивания, при прогрессировании боли выявилась тенденция к усилению болевых ощущений на фоне ИЭА ропивакаином по сравнению с ФЭА, что составило соответственно 41,7% и 46,2% от исходных значений и потребовало дополнительного болюсного введения анестетика. Восприятие боли во время II периода родов (на высоте потуг) в 1 и 2 группах превышало допустимые значения незначительно.
ФЭА лидокаином обеспечила достоверное снижение боли по сравнению с исходными данными на протяжении всего I и II периодов родов. В течение всего I периода родов уровень боли оставался на показателях (35-45 мм), превышающих критерий адекватности анальгезии. Восприятие боли во II периоде родов -67,1% по сравнению с исходными.
ИЭА раствором лидокаина в течение большей части I периода родов (5,5 ч) снизила ощущение боли до уровня адекватной анальгезии с минимальным значением 26 мм (34,7% от исходного значения). Однако, по мере развития родового процесса и прогрессировании ноцицептивной импульсации, анальгетические возможности этого анестетика не позволили эффективно купировать родовую боль. Через 5 часов после начала анальгезии болевые ощущения составили 30 мм (40%), через 6 часов - 32,5 мм (43,3%), через 7 часов - 42,5 мм (56,7%), во II периоде родов 42,5 мм (56,7%). При статистической обработке данных достоверное внутригрупповое снижение восприятия боли получено только на протяжении первых 6,5 часов (390 мин) и во II периоде родов.
Выявлено достоверное различие от начала обезболивания между 1, 2 и 4 группами на протяжении первого часа, на протяжении двух часов между 2 и 4 группами, через 3 часа между 2 и 4 группами, через 5 часов и во II периоде родов между 1, 2 и 4 группами. При сравнении с ИЭА лидокаина с его ФЭА достоверное различие получено на 60, 90, 120 и 240 минутах обезболивания.
Влияние ЭА на вегетативный статус роженицы. Данные исследования приведены в табл. 1 и на рис. 1.
Рисунок 1
Суммарная корреляция болевого синдрома по ВАШ и ИН Баевского
5 £
100
120
ВАШ. мм
Таблица I
Изменение ИН Баевского, усл. ед., Me (25%; 75%)
Этап исследования ФЭА ИЭА ; ФЭА ИЭА '
ропивакаин 1гр.(п=30) ропивакаин | 2гр (п=30) , лидокаин 3гр.(п=30) лидокаин | 4гр(п=30) ;
; Исходно 1 76 (64; 98) 77 '; (64; 93,5) 1 76,5 (47; 93,5) so ; (47; 93,5) i
1................... ! 15 мин [ 375! (273,5;538,3) 418,5! (257,5;503,3) ! 540! П (462,8; 700) 555!« i (490; 715) |
! | 180 мин 133! (82,5,201,3) 301!* (255; 400) 555!П (500; 600) 400!ti i (200; 545) j
300 мин 140! (94,5; 195) 429!* ; (400; 500) 500' U (460; 610) 500!« | (460; 570) j
11 период 342,5! (238,3; 449) 400!* (350; 472,5) ' 650!И (567,5; 700) 600!« 1 (500,800) ;
* - достоверные различия между 1 и 2 группами (р<0,05) ^ - достоверные различия между 1 и 3 группами (р<0,05) I - достоверные различия между 1 и 4 группами (р<0,05) I - достоверные различия между 2 и 3 группами (р<0,05) I - достоверные различия между 2 и 4 группами (р<0,05) 1 - достоверные различия между 3 и 4 группами (р<0,05) I - достоверные внутригрупповые различия (р<0,05)
Динамика АД. При ФЭА ропивакаином отмечено достоверное снижениесистолическогоАДпосравнениюсисходнымиданнымина протяжении всего I и II периодовродов. Достоверные межгрупповые различия имели место на протяжении пяти часов с ФЭА лидокаином; однократно с ИЭА ропивакаином и на протяжении трех часов с ИЭА лидокаином. В целом, ФЭА ропивакаином демонстрирует стабильное снижение систолического АД на протяжении всего I периода родов и вполне устойчивый гипотензивный эффект во II периоде родов.
При ИЭА ропивакаином отмечено достоверное внутригрупповое снижение систолического АД на протяжении шести часов I и во II периоде родов). Достоверные межгрупповые различия систолического АД на первом и третьем часу родов с ФЭА лидокаином на протяжении шести часов. При сравнении эффекта стабилизации систолического АД с группой, получавшей ИЭА лидокаином, достоверные различия выявлены на первом и третьем часу родов. Во II периоде родов уровень систолического АД был
достоверно выше, чем в первой группе. В целом, эффект воздействия на систолическое АД в родах ИЭА ропивакаином сходен с первой группой.
При ФЭА лидокаином достоверные внутригрупповые различия по сравнению с исходными данными получены на протяжении всего I и II периода родов. Достоверная разница по уровню систолического АД получена в сравнении с 1 группой (на протяжении первых пяти часов и во II периоде родов), с 2 группой (на протяжении первого, третьего часа). В целом, гипотензивный эффект данной методики ЭА может быть недостаточным для рожениц, отягощенных преэклампсией.
При ИЭА лидокаином имеются достоверные межгрупповые отличия с 1 и 2 группами (в течение трех часов); все это позволяет отметить сходство с ФЭА и ИЭА ропивакаином, как самыми эффективными из 4 групп исследования.
Можно отметить достоверное внутригрупповое снижение среднего АД во всех группах, что отражает наличие депрессивного влияния на АД ЭА местными анестетиками. Тем не менее, не было зафиксировано снижения показателей среднего АД ниже значений у здоровых женщин в III триместре беременности - 85,7±4,6 мм.рт. ст. На основании этого можно говорить о безопасности влияния ЭА на АД роженицы. Зафиксировано статистически достоверная разница среднего АД между 2 и 3 группами, особенно в начале обезболивания. В дальнейшем, на протяжении I и II периодов родов достоверной разницы между сравниваемыми группами не получено.
Использование окситоцина. Родостимуляцию окситоцином реже использовали в группе с ФЭА лидокаином. Отсутствие статистически достоверных межгрупповых различий частоты использования окситоцина, между 1,2,4 группами можно объяснить схожими эффектами влияния на родовой процесс. Наименьшая продолжительность инфузии окситоцина отмечается при ФЭА лидокаином, а наибольшие - при использовании различных методик ЭА ропивакаином. В последнем случае отмечены достоверные различия с 1 и 2 группами. Отсутствие статистически достоверных межгрупповых различий между 1,2,4 группами можно объяснить
схожими эффектами влияния на родовой процесс. Максимальная скорость внутривенного введения окситоцина зарегистрирована в группе рожениц, получавших ЭА ропивакаином 2,1 (2; 2,2) -2,1 (2; 2,4) кап/мин. Полученные в ходе исследования данные представлены в табл. 2.
Таблица 2
Частота, длительность, скорость инфузии окситоцина, Ме (25%; 75%)
Признаки Частота (%) ФЭА ропивакаин 1гр(п=30) 54% ИЭА ропивакаин 2гр (п=30) 60% ФЭА лидокаин Згр (п=30) 39% ИЭА лидокаин 4гр (п=30) 53,3%
Длительность (мин) 145(0, 200) 180(0,225) 0(0, 300)П 105(0,228)
Скорость (кап/мин) 2,1(2,2,4) | 2,1(2,2,2) 1,1(0,9, 1,5) 1,4(1,1,2)
$ - достоверные различия между 1 и 3 группами (р<0,05) 4 - достоверные различия между 2 и 3 группами (р<0,05)
Продолжительность периодов родов. Полученные в ходе исследования данные представлены в табл. 3.
Таблица 3
Продолжительность I и II периодов родов, мин, Ме (25%; 75%)
1 ФЭА ...... ИЭА ФЭА ИЭА |
Период родов ропивакаин 1гр(п=30) ропивакаин 2щ1п=30) лидокаин Згр (п=30) лидокаин | 4гр (п=30) !
¡1 период 300 (290, 352,5) 320 (300,360) 417,511 (267,5; 476,3) 388*1 ; (305,440,3) 1
;11 период 15 20* 17 22$
(12, 20,5) (15, 32) (11,5, 27,8) (13,5,29) !
* - достоверные различия между 1 и 2 группами (р<0,05) I - достоверные различия между 1 и 3 группами (р<0,05) 1 - достоверные различия между 1 и 4 группами (р<0,05) I - достоверные различия между 2 и 3 группами (р<0,05) I - достоверные различия между 2 и 4 группами (р<0,05)
Скорость открытия маточного зева. Более высокая скорость открытия маточного зева отмечена в группе с ФЭА ропивакаином - 2,1 (2; 2,4) см/ч. Это достоверно превышает (р<0,05) данные при ФЭА лидокаином - 1,1 (0,9; 1,5) см/ч на 42,8% и на 44,7% при его ИЭА 1,35 (1,2; 2) см/ч. Отсутствуют достоверные различия с группой, где проводили ИЭА ропивакаином 2,2 (2; 2,2) см/ч.
Частота развития моторной блокады нижних конечностей. В ходе исследования обоих анестетиков получена моторная блокада нижних конечностей обоих степеней. Результаты формирования моторной блокады по Вгопг^е приведены в табл. 4.
Таблица 4
Формирование моторной блокады 1 и 2 степени по Вгоп^е, (%)
1 ! ФЭА ИЭА ФЭА ИЭА
' Моторная блокада ропивакаин ропивагаин лидокаин лидокаин :
1 1 гр (п=30) 2гр (п=30) Згр (п=30) 4гр (п=30) '
' Вгонке 1 37% 47% 73%» 80%*
1 Вгоп^е 2 3% 10% 23% 33%
$ - достоверные различия между 1 и 3 группами (р<0,05)
I - достоверные различия между 1 и 4 группами (р<0,05)
Расход местных анестетиков. Обезболивание индуцированных родов методом ИЭА ропивакаином потребовало достоверно большей дозы (р<0,05) анестетика 130(117,5; 140)мг, чем при его ФЭА 80(68,8; 90)мг. Рекомендованная максимальная скорость введения анестетика в ЭП (15 мл/ч) не позволяет достичь в этом случае приемлемого уровня анальгезии. В связи с этим, нередко требовалось дополнительное болюсное введение анестетика. Общая доза ропивакаина, не превысила максимальной суточной дозы 800 мг. Достоверных различий в потребности анестетика при различных методиках введения лидокаина не выявлено. Общая доза лидокаина в ряде случаев превысила максимальную суточную дозу 500 мг.
Динамика КОС рожениц. Отмечена статистически достоверная разница динамики рН в группах с ЭА лидокаином. В группе с ФЭА лидокаином тенденцию увеличения рН можно объяснить гипервентиляцией в ходе родов. Получено статистически достоверное снижение рС02 в каждой из исследованных групп, причем в группе с ФЭА лидокаином значение рС02 25,4 (22,4; 29) мм.рт.ст. приблизилось к уровню, при котором страдает маточно-плацентарный кровоток - 25 мм.рт.ст. Это свидетельствует о гипервентиляции на фоне родовой деятельности и отражает недостаточный уровень анальгезии. Получен ряд межгрупповых различий, тем не менее изменение рН и р02 в процессе родов соответствовалинормальнымзначениям.Ропивакаиндемонстрирует адекватное обезболивание, что подтверждается отсутствием гипервентиляции и соответствующим изменением уровня рС02.
Результаты определения КОС новорожденных. В целом показатели КОС соответствуют субкомпенсированному
метаболическому ацидозу, являющимся характерным состоянием для здоровых детей в первые сутки жизни. '
Состояние новорожденных по Апгар. Полученные результаты представлены в табл. 5.
Таблица 5
Оценка новорожденных по шкале Апгар, баллы, Ме (25%; 75%)
1 - - , \ 1 ФЭА ИЭА ФЭА ИЭА
Время ! ропивакаин ропивакаин лидокаин лидокаин
! , 1 } 1гр(п=30) 2гр (п=30) Згр (п=30) , 4гр (п=30)
! 1 минута | 8(7, 8) 8(7,8) 7(7; 7^1 | 7(6, 8)1
! 5 минута | | 10 минута ! 8(7,9)' 9(8, 9)1 8(7,9)1 8(7, 8)»1 1 8(8,8,3)1*1 8(7, 8)1
9(9,10)1 8(8, 9)И
* - достоверные различия между 1 и 2 группами (р<0,05)
* - достоверные различия между 1 и 3 группами (р<0,05)
I - достоверные различия между 2 и 3 группами (р<0,05)
I - достоверные различия между 2 и 4 группами (р<0,05)
* - достоверные внугригрупповые различия (р<0,05)
Лучшее (р<0,05) состояние новорожденных зарегистрировано после родов с ИЭА и ФЭА ропивакаином, где была обеспечена максимальная защита от негативных последствий болевого стресса. Более низкая оценка по Апгар отмечена при менее эффективной антиноцицептивной защите - ИЭА и ФЭА лидокаином.
Осложнения и побочные эффекты. Не отмечено побочных эффектов со стороны АД, которое у всех исследованных больных было стабильным. Введение первой дозы местного анестетика сопровождалось умеренным гипотензивным эффектом в пределах допустимых норм (не более 10%). В дальнейшем изменений АД не наблюдалось. В ходе исследования не отмечено слабости потуг в группах с ЭА. Отмечены признаки умеренной седации и сонливости пациенток в 33% при ФЭА ропивакаином; в 43,3% при ИЭА ропивакаином; в 56,6% при ФЭА лидокаином; в 90% при ИЭА лидокаином. Вероятно, это обусловлено системным действием местных анестетиков, сопровождающееся замедлением межнейрональной проводимости импульсов. При Э А ропивакаином астенизация возникала достоверно реже. Результаты формирования побочных эффектов представлены в табл. 6.
Таблица б
Частота побочных эффектов, (%)
1 ФЭА ИЭА ФЭА ИЭА
■ Побочные эффекты ЭА 1 роп^вагаин 1гр(п=30) ропивакаин 2гр (п=30) лидокаин Згр (п=30) лидокаин 4гр (п=30)
Вялость, сошшвость ' 33,3% 43,3% 56,6% 90%
¡Анестезия гипогастрия 50% 76,6% 66,6% 90%
| Неэффективность , родовозбуждения - - - 3,3%
Формирование анестезии, нарушений чувствительности кожи гипогастрия и промежности при ФЭА ропивакаином достоверно меньше, чем при использовании других методик ЭА и составила 50%; 76,6% при ИЭА ропивакаином; 66,6% при ФЭА лидокаином; 96,6% при ИЭА лидокаином. Неэффективность родовозбуждения на фоне ЭА в ходе исследования зарегистрирована в 3,3% случаев в группе с ИЭА лидокаином.
ВЫВОДЫ
1. Анальгезия и вегетативная стабилизация в условиях индуцированных родов, оказываемые эпидуральной анальгезией 0,2% раствором ропивакаина, достоверно эффективнее, чем при фракционной эпидуральной анальгезии 0,5-1% раствором лидокаина и сопоставима с инфузионной эпидуральной анальгезией 0,5-1% раствором лидокаина.
2. Использование эпидуральной анальгезии 0,2% раствором ропивакаина обеспечивает умеренное снижение и стабилизацию АД, увеличивает скорость раскрытия маточного зева, не оказывает отрицательного влияния на течение родов и состояние новорожденного, что превосходит подобные эффекты при фракционной эпидуральной анальгезии и во многом сходно с инфузионной эпидуральной анальгезией 0,5-1% раствором лидокаина.
3. Фракционная эпидуральная анальгезия 0,2% раствором ропивакаина потребовало достоверно меньшего количества анестетика, чем инфузионная эпидуральная анальгезия. При использовании различных способов введения 0,5-1 % раствора лидокаина достоверных различий в потребности анестетика не получено.
4. Инфузионная эпидуральная анальгезия лидокаином статистически достоверно увеличивает частоту седации роженицы, моторной блокады 1 и 2 степеней по Вгота§е, по сравнению с инфузионной эпидуральной анальгезией ропивакаином. Эффективность родовозбуждения на фоне эпидуральной анальгезии местными анестетиками была не менее 96,7%, что превышает результаты традиционных методов обезболивания индуцированных родов.
5. Эпидуральная анальгезия 0,2% раствором ропивакаина является методом выбора при обезболивании индуцированных родов у женщин с преэклампсией легкой и средней степени тяжести. Инфузионная эпидуральная анальгезия ропивакаином перед его фракционным введением существенных преимуществ не имеет.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Эпидуральную анальгезию индуцированных родов у женщин с преэклампсией легкой и средней степени тяжести целлесообразно проводить 0,2% раствором ропивакаина методами фракционной или инфузионной анальгезии в сочетании с болюсным введением анестетика, если болевые ощущения роженицы на высоте схваток в I периоде родов превышают 30 мм по ВАШ.
2. Рекомендуемая схема эпидуральной фракционной анальгезии ропивакаином: при открытии маточного зева на 3-4 см и установившейся регулярной родовой деятельности вслед за болюсным введением 10 мл 0,2% раствора ропивакаина повторные болюсы по 10 мл вводят с интервалом 1 ч. Последнее введение анестетика осуществляют не позднее, чемза 1,5 ч до предполагаемых родов.
3. Рекомендуемая схема эпидуральной инфузионной анальгезии ропивакаином: при открытии маточного зева на 3-4 см и установившейся регулярной родовой деятельности вслед за введением болюсной дозы 10 мл 0,2% раствора ропивакаина необходимо начать постоянную инфузию со скоростью 8-10 мл/ч. Через 1,5-2 ч может потребоваться дополнительное болюсное введение 7-10 мл ропивакаина. Инфузию анестетика необходимо прекратить при открытии маточного зева 8-9 см.
Список работ опубликованных по теме диссертации:
1. Мардаровский М.А. Оптимизация эпидурального обезболивания индуцированных родов / М.А. Мардаровский // В сб. материалов научно-практической конференции акушеров-гинекологов «Акушерство, гинекология и перинатология - современные аспекты и перспективы» 17 ноября 2005г.-Архангельск, 2005. - С. 43-45.
2. Мардаровский М.А. Сравнение различных вариантов эпидуральной анальгезии в родах / М. А. Мардаровский, С. Н. Лысенко, А. В. Преловский//Тез. Докл. Всероссийской конференции «1-й Беломорский симпозиум анестезиологов и реаниматологов». -Архангельск, 2005. - С. 39.
3. Мардаровский М.А. Сравнение эффективности различных методик эпидурального обезболивания индуцированных родов / М.А. Мардаровский // Бюлл. Северного гос. мед. университета. -2007.-N1.-0. 97-98.
4. Мардаровский М.А. Сравнение эффективности различных методик эпидурального обезболивания индуцированных родов /М.А. Мардаровский, Д.Н. Уваров // Тез. Докл. Всероссийской конференции с международным участием «2-й Беломорский симнозиум». - Архангельск, 2007. - С. 42-43.
5. Частота развития моторной блокады нижних конечностей при вариантах эпидуральной анальгезии индуцированных родов растворами местных анестетиков / М.А. Мардаровский, Э.В. Недашковский И В сб. материалов Всероссийской конференции с международным участием «2-й Беломорский симнозиум». -Архангельск, 2007. - С. 75.
6. Мардаровский М.А. Эпидуральное обезболивание инду-цированныхродоврастворамиместных анестетиков. Динамика боли по ВАШ / М.А. Мардаровский, Э.В. Недашковский, Д.Н. Уваров // В сб. материалов Всероссийской конференции с международным участием «2-й Беломорский симнозиум». - Архангельск, 2007. -С. 76.
7. Мардаровский М.А. Современная концепция безопасного материнства / А.Н. Баранов, М.А. Мардаровский, Э.Э. Антипин // Экология человека. 2008. -Ы 8. - С. 42-46.
8. Мардаровский М.А. Акушерские аспекты эпидуральной анальгезии индуцированных родов / М.А. Мардаровский, А.Н. Баранов, Э,В. Недашковский // Журнал акушерства и женских болезней. 2008. - Том LVII. -N 3. - С. 110 - 112.
Список условных сокращений АД - артериальное давление
АОКБ - Архангельская областная клиническая больница
ВАК - высшая аттестационная комиссия
ВАШ - визуально - аналоговая шкала
ГУЗ - государственное учреждение здравоохранения
ИЭА - инфузионная эпидуральная анальгезия
КОС - кислотно-основное состояние
Me - медиана
МУЗ - муниципальное учреждение здравоохранения
СГМУ - Северный государственный медицинский университет
ФЭА - фракционная эпидуральная анальгезия
ЭА - эпидуральная анальгезия
ЭП - эпидуральное пространство
Подписано в печать 10.11.2008. Формат 60х84/16. Гарнитура Times New Roman. Усл.-печ. л. 1,0. Уч.-изд. л. 0,9 п.л. Тираж 150. Заказ № 131
Издательство Северного государственного медицинского университета 163000 г. Архангельск, пр. Троицкий, 51 Тел. 20-61-90. Izdatel@nsmu.ru
Оглавление диссертации Мардаровский, Максим Алексеевич :: 2008 :: Санкт-Петербург
Список сокращений
Введение
Глава I. Обзор литературы
1.1. Индуцированные роды - как современная акушерская и анестезиологическая проблема
1.2. Современное представление о механизмах болевого синдрома в родах
1.3. Медикаментозное обезболивание родов
1.4. Региональные методы обезболивания родов
Глава П. Материалы и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика исследуемых пациентов
2.2. Методики ЭА родов
2.3. Методы исследования
Глава III. Результаты и их обсуждение
3.1. Купирование болевого синдрома
3.2. Влияние ЭА на вегетативный статус роженицы
3.3. Динамика АД
3.4. Применение окситоцина
3.5. Скорость открытия маточного зева
3.6. Продолжительность периодов индуцированных родов
3.7. Частота развития моторной блокады нижних конечностей
3.8. Расход местных анестетиков
3.9. Динамика КОС крови рожениц
3.10. Оценка состояния новорожденных по шкалае Апгар s
3.11. КОС крови новорожденных
3.12. Побочные эффекты и осложнения ЭА индуцированных родов 80 Заключение 82 Выводы
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД - артериальное давление;
АКТГ - адрено-кортико-тропный гормон
ГУЗ АОКБ - Государственное учреждение здравоохранения Архангельская областная клиническая больница;
АЦП - активный центральный прерыватель;
ВАШ - визуально-аналоговая шкала;
ВСД - вегето-сосудистая дистония;
ГБ - гипертоническая болезнь;
Гр - группа;
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт;
ИН - индекс напряжения (Баевского);
КОС - кислотно-основное состояние;
КРГ- кардиоритмография;
Me - медиана;
Мк - микрон;
М/с - метр в секунду;
НИИ - Научно-исследовательский институт; РАМН - Российская Академия Медицинских Наук; Р-р - раствор; У.е. - условная еденица
ИЭА - инфузионная эпидуральная анальгезия; ФЭА - фракционная эпидуральная анальгезия; ЦНС - центральная нервная система; ЧСС - частота сердечных сокращений; ЭА - эпидуральная анальгезия; ЭКГ - электрокардиограмма; плацентарного кровотока и кровотока в пуповине. Кривая диссоциации оксигемоглобина смещается влево. В результате сочетания этих неблагоприятных факторов во время индуцированных родов у роженицы с преэклампсией может развиться тяжелая гипоксия, асфиксия плода и новорожденного [1,19,24,45,46]. Хорошо известно, что интенсивная боль в родах может быть причиной утомления роженицы, ее психоэмоционального напряжения, нарушения сократительной деятельности матки и вторичной слабости родовой деятельности [51,54,58,63].
Внутривенное введение окситоцина - один из самых распространенных и испытанных методов родостимуляции не только в России, но и за рубежом [51,64]. Оптимальной считается доза препарата, при которой за 10 минут происходит 3-5 схваток.
Окситоцин не оказывает неблагоприятного влияния только на здоровый плод, но при внутриутробной гипоксии плода он снижает выработку эндорфинов в мозговой ткани, повышает болевую чувствительность, подавляет сурфактантную систему легких плода. Это может быть причиной внутриутробной аспирации околоплодными водами [56,57,58,60,85].
Развитие преэклампсии сопровождается выраженными изменениями в плаценте, которые становятся причиной развития хронической гипоксии и
Рисунок
Влияние родовой боли на состояние матери и плода [24].
Родовая боль
Страдание плода
Нарушение сократительной деятельности матки формирования. Афферентное нейрогенное проведение импульсов от механической стимуляции тканей родовых путей может быть угнетено ЭА, что приведет к неудаче родовозбуждения и негативно скажется на состоянии плода. [1,12,15,56]. Если ЭА родов должна подразумевать только анальгетический компонент, то при проведении анальгезии индуцированных родов необходимо исключить лишь ноцицептивную составляющую нейронального раздражения, так как глубокий эпидуральный блок нарушает родовой процесс [2,19,36,59,65]. Необходимо точно дозировать концентрацию и объем вводимого эпидурально анестетика, чтобы достичь эффективной анальгезии, но при этом избежать гемодинамических нарушений у роженицы и отрицательного влияния на родовую деятельность и плод. Таким образом, задачи при проведении ЭА индуцированных родов можно сформулировать следующим образом [56,58]:
1. Достижение адекватной анальгезии.
2. Профилактика угнетающего воздействия ЭА на формирование и течение родовой деятельности за счет профилактики развития избыточной анальгезии и анестезиии гипогастрия, промежности, нижних конечностей.
3. Профилактика формирования моторной блокады нижних конечностей.
4. Профилактика угнетающего действия на плод.
5. Коррекция повышенного АД, профилактика выраженной гипотензии.
Эпидуральная анальгезия родов применяется в мире более двадцати лет.
В течение этого времени продолжается постоянный поиск наиболее подходящего анальгетика, апробация различных методик проведения обезболивания с целью добиться адекватного эффекта и исключить нежелательное действие ЭА на течение родового акта, роженицу и плод.
В анестезиологической практике с этой целью наиболее часто используются следующие препараты: гидрохлориды бупивакаина, лидокаина и ропивакаина. К сожалению, лидокаину присущ ряд недостатков, однако он продолжает оставаться основным анестетиком для проведения ЭА родов в большинстве родовспомогательных учреждений страны благодаря своей фракционной эпидуральной анальгезии (ФЭА) и инфузионной эпидуральной анальгезии (ИЭА) ропивакаином и лидокаином удалось показать существенное различие эффективности анальгезии родов при обезболивании этими анестетиками, а так же при различных методиках проведения ЭА. Различие эффективности анальгезии достоверно доказано на основании результатов оценки боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), различной реакции АД. Продемонстрировано различие течения родов по скорости раскрытия маточного зева, продолжительности периодов, необходимости и интенсивности проведения родостимуляции окситоцином, проявлениям моторной блокады нижних конечностей по Bromage. Обоснована эффективность ЭА индуцированных родов.
Практическая значимость
На основании клинического исследования ЭА индуцированных родов на фоне преэклампсии у первородящих женщин, продемонстрирована эффективность применения ЭА, в том числе анальгетического, антигипертензивного, гипотензивного и спазмалитического компонентов данного вида обезболивания; возможность его использования как компонента лечения преэклампсии при индуцированных родах. При сравнении различных анестетиков и методик их введения выработаны практические рекомендации адекватной ЭА индуцированных родов. Отмечены не только достоинства каждой методики и анестетика, но и частота возникновения нежелательных (побочных) эффектов при проведении анальгезии. Полученные данные позволили оптимизировать результаты индуцированных родов для матери и плода за счет обеспечения адекватной анальгезии на всем протяжении родового акта, предотвращения дискоординации родовой деятельности, профилактики неудач индукции родов, устранения патологических эффектов боли в родах на роженицу и на плод. В целом результаты исследования нельзя считать сугубо специфическими для обезболивания индуцированных родов, в известной человека». - 2008г. - N 8. - С. 26 - 28.) Результаты исследований в виде разработанной лечебной тактики при индуцированных родах на фоне сопутствующей патологии внедрены в практику акушерского отделения ГУЗ «Архангельская областная клиническая больница», МУЗ «Котлаская городская больница», в учебный процесс кафедры анестезиологии и реаниматологии СГМУ, при подготовке врачей-интернов.
Объем и структура работы Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 67 отечественных и 79 зарубежных источников. Представленный материал иллюстрирован 8 рисунками и 21 таблицей.
Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии (заведующий кафедрой - заслуженный врач Российской Федерации, д.м.н., профессор Э.В. Недашковский) Северного государственного медицинского университета (ректор - академик РАМН, профессор П.И. Сидоров), расположенной на базе ГУЗ «Архангельская областная клиническая больница» (главный врач - к.м.н. К.К. Рогалев).
Если планируется индукция родов и вагинальное родоразрешение, то главное внимание следует уделить состоянию шейки матки. «Незрелая» (неготовая к индукции родов) шейка не способна к адекватной дилатации в ответ на сокращения матки. Попытки индукции родов при «незрелой» шейке матки могут привести к неудавшейся индукции, затяжным и изнурительным родам, кесареву сечению. Для определения состояния шейки матки существуют оценочные балльные системы, наибольшей известностью пользуется шкала Бишопа [51]. При «незрелой» и «недостаточно зрелой» шейке матки с целью ее созревания и вызывания родов используют простагландин Ег. Среднее время начала регулярной родовой деятельности 6-10 часов с момента введения препарата, после чего, как правило, не требуется использование других средств родосгимуляции. [56]. Можно использовать капельное внутривенное введение (8-10 капель в минуту) 5 мг простагландина F2a на 500 мл. изотонического раствора натрия хлорида.
Выбор метода родовозбуждения в каждом конкретном случае зависит от срока беременности, зрелости шейки матки, вида предпежания, акушерского анамнеза, течения беременности и целости плодного пузыря [56]. Для возбуждения родовой деятельности при целом плодном пузыре используют амниотомию, амниотомию и внутривенное введение окситоцина (5 ЕД) или простагландина Еь (5мг), амниотомию и внутривенное введение окситоцина (2,5мг) с простагландином Fh (2,5мг), амниотомию и оральное введение окситоцина (25 ЕД) или простагландина Ег (0,5мг) [56,79].
По сроку гестации индуцированные роды могут быть преждевременными (до 37 недель), срочными (37-41 недели), запоздалыми (более 41 недель). Преждевременные индуцированные роды встречаются, в среднем, в 20% случаев. Согласно статистике, индуцированные роды на фоне преэклампсии средней и тяжелой степени встречаются в 40 %. Как правило, возраст беременных в пределах 18-24 лет [64].
Индуцированные роды могут привести к ряду возможных осложнений как для матери, так и для плода. Среди осложнений можно выделить гиперстимуляцию матки (гипертонус), отслойку плаценты, особенно при целом плодном пузыре, внутриутробной аспирации околоплодными водами, быть еще одной причиной нарушения маточно-плацентарного кровотока [56,57,146].
1.2. Современные представления о механизмах родовой боли
Причины возникновения родовой боли. Современные представления о ведущих причинах возникновения родовой боли выделяют следующие факторы [1,19,24,51]:
• раскрытие шейки матки;
• сокращение матки и натяжение маточных связок;
• натяжение париетальной брюшины;
• раздражение периоста внутренней поверхности крестца из-за натяжения крестцово-маточных связок и механического сдавления этой области при прохождении плода;
• чрезмерное сокращение матки как полого органа при наличии относительного препятствия ее опорожнению;
• сопротивление мышц тазового дна, особенно при анатомическом сужении размеров таза;
• сжатие и растяжение во время схваток весьма обширной сети маточных кровеносных сосудов, имеющих разветвленную сеть механо- и барорецепторов;
• изменение химизма тканей во время сокращения и временно возникающей ишемии матки;
Боль ощущается только тогда, когда внутриматочное давление превышает 25-30 мм рт.ст., и не чувствуется между схватками, а также в начале и в конце каждой схватки [145]. У первородящих болевые ощущения выраженней по сравнению с повторнородящими. «Используя болевую шкалу от 0 до 50 баллов, первородящие без дородовой подготовки в среднем отмечают интенсивность боли на уровне 37 баллов, с подготовкой - 33 балла, а повторнородящие - 28 баллов»[105]. Считается, что боязнь и неизвестность предстоящих событий может снижать порог болевого восприятия, усиливает импульсация осуществляется по В и С волокнам. Так как скорость распространения болевых импульсов по С - волокнам почти в 5 раз меньше, чем по В - волокнам, то в ЦНС сначала приходит сигнал, несущий чувство локализованной боли, а затем появляется диффузное чувство боли [19,105].
Боль в I периоде родов. Источником боли в I периоде родов является в значительной степени шейка матки и сама матка. Ноцицепторы матки (вероятно, механорецепторы) реагируют на афферентные ноцицептивные стимулы при достижении внутриматочного давления 25-30 мм.рт.ст. на фона схваток. Между схватками боль, как правило, не ощущается. Среди предположений и теорий возникновения родовой боли существует гипотеза возникновения болевой импульсации из родовых путей в ответ на ишемическую гипоксию миометрия и накопления недоокисленных продуктов в результате спазма сосудов. «Львиная доля» ноцицептивных импульсов исходит, от шейки матки вследствие истончения и растяжения шейки матки во время схваток. Болевые импульсы идут к 10-12 грудному и первому поясничному сегментам спинного мозга. После достижения ими спинальных нейронов по задним корешкам субдуральных нервов появляется боль в сегментах кожи Thio и Thi2. При усилении сокращения матки болевые ощущения распространяются в сегментах от Thio до Li-2. На дорсальной поверхности тела зона, иннервируемая этими нервами, доходит до верхней трети бедра. Это служит объяснением сильных болей в пояснично-крестцовой области во время родов, которые испытывают женщины, когда в конце первого периода родов головка плода опускается вниз, оказывая механическое давление на пояснично-крестцовое сплетение, при этом начинают реагировать сегменты от L2 до Si[19,105,l 13].
Анатомическим субстратом проведения импульса является подчревный нерв и задние ветви субдуральных нервов. Болевые импульсы проводятся по волокнам А и С, через задние корешки до спинальных нейронов от шейки матки, шеечного и подчревного сплетения. В этих нейронах генерируется ответ системой, таламусом и гипоталамусом. Нисходящие тормозные аксоны идут непосредственно в спинной мозг или с переключением через структуры среднего мозга. Афферентный постсинаптический нейрон, принимающий висцеральные и синаптические волокона по восходящим путям через продолговатый мозг и ствол, располагается в заднем таламическом ядре. Супраспинальные ядра являются источником рефлексов, возникающих в ответ на боль, например гипервентиляции, тахикардии, тошноты, повышения симпатического тонуса (увеличение АД, сердечного выброса, гипоталамо-гипофизарная реакция) [44]. Эти стимулы проецируются на соматосенсорные области коры. Кора определяет зоны раздражения и может регулировать болевую активность подкорки, которая участвует в формировании и регуляции ассоциативного ответа на боль, например такие, как страх и беспокойство [19,59].
В I периоде родов боль исходит от висцеральных ноцицепторов и является диффузной. К концу первого периода родов, в особенности первородящих, когда раскрытие шейки матки достигает 8-10 см, предлежащая часть начинает опускаться по родовым путям, оказывая давление на промежность и вызывая желание тужиться. С началом II периода родов боль в области промежности сильнее висцеральной, которая в этот период уменьшается, но не исчезает совсем, т.к. нижний сегмент и шейка матки к этому времени максимально раскрыты и растянуты [1,19].
Боль во II периоде родов. Источником боли во II периоде родов прежде всего являются ноцицептивные рецепторы, расположенные в стенках влагалища. Афферентная ноцицептивная импульсация, возникающая в ответ на растяжение и давление на стенки влагалища, по волокнам типа А и С устремляются в задние рога спинного мозга [127]. Имеется множество синаптических взаимодействий с нейронами серого вещества спинного мозга, что играет важную роль в формировании ноцицептивного ответа. Боль во II периоде достигает максимума при появлении головки и в момент рождения
Этические вопросы обезболивания родов. После рассмотрения природы болевого синдрома в родах, необходимо коснуться вопроса этичности обезболивания родового акта. По данным специального исследования, проведенного в НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта АМН РФ в Санкт-Петербурге, которые показали, что страх родовой боли, как ведущее проявление психоэмоционального статуса, имеется у 34,2% беременных. Принципиальный отказ от обезболивания родов представляется антифизиологичным из-за несомненного родового болевого стресса, сопровождающегося еще и психоэмоциональным стрессом. По данным психосоматического исследования в НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта 70% беременных в третьем триместре имеют отклонения от нормы в психоэмоциональном статусе. В связи с этим можно рассуждать о предпочтении того или иного метода обезболивания родов, но все женщины в родах без исключения должны получать какой-то метод анальгезии [20]. В резолюции проведенного в 1993 году в Великобритании симпозиума «Этика медицинского вовлечения в мучения» имеется следующее положение: «.Всякая роженица должна получить соответствующее ее психосоматическому статусу обезболивание родов. Оптимальный характер анестезиологического пособия в каждом конкретном случае определяется врачом, но должен быть согласован с роженицей в виде ее информированного согласия. Обезболивание родов является не просто этически оправданным действием врача, утоляющим чужую боль, но и соблюдением юридических прав роженицы, которая имеет право на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством доступными способами и средствами» [20].
Чувствует ли плод боль? Этому вопросу был посвящен специальный симпозиум в Великобритании «Боль и плод» (Ciba Foundation, 1985). «Специальными методами исследования, включая измерение кожно-гальванического рефлекса по типу работы «детектора лжи», было доказано, что
Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Мардаровский, Максим Алексеевич, автореферат
Только первому на земле человеку - Адаму не было больно, когда из его ребра рождалась Ева, да и то только потому, что Бог погрузил его в спасительный сон, то есть выполнил первое обезболивание хирургической операции, которую можно назвать родами.» [19].
На данный момент эпидуральная анальгезия (ЭА) родов уже завоевала достойное место в родовспоможении [1,2,7,11,25,26]. Эффекты ЭА позволяют достичь ряда преимуществ, особенно когда речь идет о так называемых «проблемных родах» [3,8,17,18,58,60]. В первую очередь при родоразрешении на фоне преэкггампсии, артериальной гипертензии, дискоординации родовой деятельности, недостаточной динамике со стороны шейки матки. Особое место занимает ЭА индуцированных родов. Искусственное вызывание родовой деятельности проводится, как правило, при невозможности или нецелесообразности дальнейшего вынашивания беременности. Среди причин важное место занимает грозное осложнение беременности - преэклампсия [56]. Поскольку реакция гемодинамики на родовой процесс выражается в повышении АД, а преэклампсия ведет к ряду серьезных осложнений на фоне гипертензии, ЭА является компонентом терапии данного состояния [33,37,40, 49,52,61].
Интенсивная боль в родах является причиной многих негативных последствий, особенно при индуцированных родах, когда значительно снижены резервные возможности плода Активный поиск физиологических преимуществ боли при схватках пока не привел к серьезным результатам [19]. В то же время негативные последствия боли в родах достаточно изучены. Повышенный уровень эндогенных катехоламинов ведет к дискоординации маточных сокращений и вазоконстрикции сосудов плаценты и матки, что снижает маточно-плацентарный кровоток [1,2,15,19,24]. Боль в родах является причиной гипервентиляции. В связи с этим уменьшается кислородная емкость крови, увеличивается цена дыхания, возникающая гипокапния приводит к спазму сосудов и ухудшению маточносиндрома задержки роста плода. Наблюдаются выраженные изменения эндотелия сосудов плаценты в виде облитерирующего эндоартериита, отек стромы ворсин, очаги кровоизлияний и жирового перерождения плацентарной ткани. Указанные изменения приводят к снижению маточно-плацентарного кровотока, инфузионной и трансфузионной недостаточности плаценты [47,49,73,98,103]. Известно, что преэклампсия может сопровождаться развитием у беременной коагулопатии и ДВС - синдрома, гемоконцентрации и гиповолемии, интерстициальной легочной гипергидратаци, снижающей эластичность легких, увеличивающей кислородную цену дыхания и гипоксию. В результате возникает постгипоксическая вазоконстрикция, приводящая к ухудшению перфузии головного мозга и развитию судорожного синдрома [30,60,61,102,141].
Индуцированные роды у женщин с преэклампсией представляют проблему для акушера-гинеколога и анестезиолога [58,99,100,101,125]. Сочетание тяжелой лабильной артериальной гипертензии, резкой гиповолемии и полиорганной недостаточности требует применения такого метода обезболивания, которое обеспечивает хороший уровень анальгезии и стабильность гемодинамики [136,144].
Из всех существующих методов обезболивания серьезным образом уменьшить потребление кислорода в родах способна только эпидуральная анальгезия, которая позволяет удержать парциальное давление углекислоты в артериальной крови не ниже 25 мм.рт.ст. и, таким образом, поддерживать интенсивность маточно-плацентарного кровотока на безопасном уровне [19,60]. К вопросу обезболивания родов необходимо подходить не только с целью создания комфортных условий роженице и полного устранения болевых ощущений. Следует помнить, что в этой ситуации скомпрометирован маточно-плацентарный кровоток и гипервентиляция матери может привести к декомпенсации состояния плода и его интранатальной гибели [51,56,96,139,140].
Кроме того, на момент индукции активация нейрогуморальных механизмов регуляции родовой деятельности находиться в процессе относительной дешевизне и доступности. Ропивакаин же представляет интерес для решения проблемы ЭА индуцированных родов, т.к. анальгетический потенциал и безопасность его достаточно высоки [67,69,91,115], а вероятность развития моторной блокады незначительна [69,114,116,138].
Цель исследования
Улучшение результатов лечения родовой боли при индуцированных родах за счет выбора оптимального метода ЭА ропивакаином и лидокаином путем их фракционного и инфузионного введения, на основании сравнительной оценки эффективности этих методов в I и П периодах родов.
Задачи исследования
1. Оценить эффективность ЭА индуцированных родов местными анестетиками методами фракционного введения и постоянной инфузии растворов лидокаина и ропивакаина.
2. Провести сравнительный анализ влияния изучаемых вариантов ЭА на АД и КОС у рожениц, продолжительность периодов родов, скорость раскрытия маточного зева, оценку новорожденных по Апгар и КОС, применение окситоцина.
3. Сравнить расход местных анестетиков при использовании изучаемых видов ЭА индуцированных родов.
4. Оценить частоту и выраженность побочных эффектов применения местных анестетиков в изучаемых вариантах ЭА.
5. Определить наиболее эффективную методику ЭА индуцированных родов на фоне преклампсии легкой и средней степеней тяжести.
Научная новизна
Впервые в отечественной практике продемонстрирована возможность проведения ЭА индуцированных родов у рожениц с преэклампсией местными анестетиками - гидрохлоридом лидокаина и гидрохлоридом ропивакаина, причем ЭА у этой категории рожениц становится важным компонентом терапии данного осложнения беременности. На основании комплексного анализа ЭА индуцированных родов на фоне преэклампсии с помощью степени их можно экстраполировать и на другие случаи ЭА самостоятельного родоразрешения.
Положения выносимые на защиту
1. Индуцированные роды у пациенток с преэклампсией легкой и средней степеней можно успешно проводить с применением ЭА лидокаином и ропивакаином (по данным частоты случаев успешного родоразрешения).
2. Эффективность ропивакаина гидрохлорида при ЭА индуцированных родов значительно выше эффективности лидокаина гидрохлорида (при оценке боли ВАШ, по влиянию на гемодинамику рожениц и течение родов, по данным КОС, при сравнении побочных эффектов ЭА).
3. При использовании раствора лидокаина предпочтительнее постоянное микроструйное введение, а при использовании ропивакаина способ введения анестетика не имеет значения (при оценке боли по ВАШ, по влиянию на гемодинамику рожениц и течение родов, сравнении частоты развития моторной блокады по Bromage).
3. Применение ЭА ропивакаином и лидокаином по методике, использованной в нашем исследовании, не оказывает отрицательного влияния на состояние новорожденного (при оценке по шкале Апгар, КОС новорожденного).
Апробация работы и реализация результатов исследования
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на следующих съездах и конференциях:
1. Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы перинатальной помощи», 24 октября 2006 г., Архангельск, Россия.
2. Апробация на заседании проблемной комиссии СГМУ по хирургическим болезням 16 июня 2007 г.
3. II Беломорский симпозиум, 26-28 июня 2007 г., г. Архангельск, Россия
По материалам диссертационной работы опубликованы 8 печатных работ, в том числе в изданиях рецензируемых ВАК («Журнал акушерства и женских болезней». - 2008г. - Том LVII. - N 3. - С. 72 - 78.; «Экология
Заключение диссертационного исследования на тему "СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭПИДУРАЛЬНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ИНДУЦИРОВАННЫХ РОДОВ РАСТВОРАМИ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ"
ВЫВОДЫ
1. Анальгезия и вегетативная стабилизация, оказываемые эпидуральной анальгезией 0,2% раствором ропивакаина в процессе индуцированных родов, достоверно эффективнее, чем при фракционной эпидуральной анальгезии 0,51% раствором лидокаина на всем протяжении родов и в течение 4-5 часов I периода родов сопоставимо с инфузионной эпидуральной анальгезией 0,5-1% раствором лидокаина.
2. Использование эпидуральной анальгезии 0,2% раствором ропивакаина обеспечивает умеренное снижение и стабилизацию АД, увеличивает скорость раскрытия маточного зева, не оказывает отрицательного влияния на течение родов и состояние новорожденного, что превосходит подобные эффекты при фракционной эпидуральной анальгезии и во многом сходно с инфузионной эпидуральной анальгезией 0,5-1% раствором лидокаина.
3. Фракционная эпидуральная анальгезия 0,2% раствором ропивакаина потребовало достоверно меньшего количества анестетика, чем инфузионная эпидуральная анальгезия. При использовании различных способов введения 0,5-1% раствора лидокаина достоверных различий в потребности анестетика не получено.
4. Инфузионная эпидуральная анальгезия лидокаином статистически достоверно увеличивает частоту седации роженицы, моторной блокады 1 и 2 степеней по Bromage, по сравнению с инфузионной эпидуральной анальгезией ропивакаином. Эффективность родовозбуждения на фоне эпидуральной анальгезии местными анестетиками была не менее 96,7%, что превышает результаты традиционных методов обезболивания индуцированных родов.
5. Эпидуральная анальгезия 0,2% раствором ропивакаина является методом выбора при обезболивании индуцированных родов у женщин с преэклампсией легкой и средней степени тяжести. Инфузионная эпидуральная анальгезия ропивакаином перед его фракционным введением существенных преимуществ не имеет.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Эпидуральную анальгезию индуцированных родов у женщин с преэклампсией легкой и средней степени тяжести целлесообразно проводить 0,2% раствором ропивакаина методами фракционной или инфузионной анальгезии в сочетании с болюсным введением анестетика, если болевые ощущения роженицы на высоте схваток в I периоде родов превышают 30 мм по ВАШ.
2. Рекомендуемая схема эпидуральной фракционной анальгезии ропивакаином: при открытии маточного зева на 3-4 см и установившейся регулярной родовой деятельности вслед за болюсным введением 10 мл 0,2% раствора ропивакаина повторные болюсы по 10 мл вводят с интервалом 1 час. Последнее введение анестетика не позднее, чем за 1,5 часа до предполагаемых родов.
3. Рекомендуемая схема инфузионной анальгезии ропивакаином: при открытии маточного зева на 3-4 см и установившейся регулярной родовой деятельности вслед за введением болюсной дозы 10 мл 0,2% раствора ропивакаина необходимо начать постоянную инфузию со скоростью 8-10 мл/час. Через 1,5-2 часа может потребоваться дополнительное болюсное введение 7-10 мл ропивакаина. Инфузию анестетика прекратить при открытии маточного зева 8-9 см.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Мардаровский, Максим Алексеевич
1. Абрамченко В. В. Обезболивание родов / В. В. Абрамченко. -Н.Новгород: НГМА, 1999. 171 с.
2. Акушерские аспекты длительной эпидуральной анальгезии в родах (аналитический разбор и собственные данные) / В. В. Абрамченко и др. // Тезисы докладов X съезда федерации анестезиологов и реаниматологов. -СПб., 2006.-С. 7.
3. Анестезиологическое обеспечение беременных с гестозом в зависимости от типа гемодинамики и состояния водных секторов организма. / В. А. Гурьянов и др. // Тезисы докладов X съезда федерации анестезиологов и реаниматологов. СПб., 2006. - С. 126.
4. Баев О. Р. Некоторые показатели функционального состояния сердца у здоровых родильниц / О. Р. Баев, А. Н. Стрижаков, М. В. Медведев // Акушерство и гинекология. 1986. — № 6. — С. 55-58.
5. Баевский Р. М. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе / Р. М. Баевский, О. И. Кириллов, С. 3. Клецкин. М. Наука, 1984. - 225 с.
6. Березный Е. А. Практическая кардиоритмография / Е. А. Березный, А. М. Рубин. СПб.: НПП "НЕО", 1999. - 144 с.
7. Варасси Д. Анестезия и анальгезия в акушерстве / Д. Варасси, И. Марсили // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. Архангельск-Тромсе, 1995. - С. 210-222.
8. Вейн А. М. Боль и обезболивание / А. М. Вейн, М. Я. Авруцкий. М. : Медицина, 1997. - 280 с.
9. Визуально аналоговая шкала в оценке боли / В. А. Рощенко и др. // Тезисы докладов VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. -СПб., 2000.-С. 234.
10. Власов В. В. Введение в доказательную медицину / В. В. Власов. М.: Медиа Сфера, 2001.-392 с.
11. Влияние длительной лечебной эпидуральной анестезии на програмированные роды у рожениц с гестозом / Н. С. Лопин и др. // Тезисы докладов УП Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. СПб., 2000. - С. 159.
12. Влияние длительной эпидуральной анальгезии на сократительную деятельность матки / В. В. Абрамченко и др. // Тезисы докладов X съезда федерации анестезиологов и реаниматологов. СПб., 2006. — С. 9.
13. Влияние эпидуральной анальгезии на вегетативный статус пациента после абдоминальных операций / Д. Н. Уваров и др. // Тезисы докладов X съезда федерации анестезиологов и реаниматологов. СПб., 2006. - С. 441.
14. Глущенко В. А. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия в гинекологии / В. А. Глущенко, Е. Д. Варганов // Тезисы докладов X съезда федерации анестезиологов и реаниматологов. СПб., 2006. - С. 100.
15. Длительная перидуральная анестезия в акушерско-гинекологической клинике / JL Е. Маневич и др. // Анестезиология и реаниматология. 1986. - № 3. -С. 8-11.
16. Дробинская А. Н. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия в акушерстве: состояние проблемы и перспективы / А. Н. Дробинская // Тезисы докладов X съезда федерации анестезиологов и реаниматологов. — СПб., 2006. -С. 141.
17. Ед Дин Ким Длительная эпидуральная анальгезия при обезболивании родов у женщин с приобретенными ревматическими пороками сердца / Дин Ким Ед // Тезисы докладов VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. СПб., 2000. - С. 87.
18. Елисеев О. М. Сердечно-сосудистые заболевания у беременных / О. М. Елисеев. М.: Медицина, 1987. - 240 с.
19. Зильбер А. П. Акушерство глазами анестезиолога / А. П. Зильбер, Е. М. Шифман. Петрозаводск : Изд-во Петрозавод. ун-та, 1997. - 397 с.
20. Зильбер А.П. Медицинская этика критических состояний в акушерстве и неонатологии / А.П. Зильбер // Актуальные проблемы медицины критических состояний. Петрозаводск, 1997. - С. 75-87.
21. Интраназальная анальгезия родов / Е. М. Шифман и др. // Тезисы докладов УП Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. СПб., 2000. -С. 309.
22. Компьютерная кардиоинтервалография как способ объективизации адекватности анестезии / Е. Н. Кондращенко и др. // Тезисы докладов VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. СПб., 2000. - С. 132.
23. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии / В. И. Кулаков и др. М.: Триада-Х, 2000. - 384 с.
24. Ланцев Е. А. Пятнадцатилетний опыт применения длительной перидуральной анальгезии в родах / Е. А. Ланцев // Вестн. АМН СССР. 1987. - № 1. - С. 5661.
25. Ирештедт Л. Новое в лечении родовой боли / Л. Ирештедт // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. — Вып. 7. Архангельск, 2002. - С. 118-120.
26. Легочной газообмен при эпидуральной анальгезии морфином и тримекаином / С. М. Черный и др. // Тезисы докладов VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. СПб., 2000. - С. 297.
27. Логис А. И. Вегетативный гомеостаз в условиях операционного стресса и анестезиологической защиты : дис. . канд. мед. наук / А. И. Логис. -Архангельск, 1999. 118 с.
28. Лысенко С. Н. Сравнение различных вариантов эпидуральной анальгезии в родах / С. Н. Лысенко, М. А. Мардаровский, А. В. Преловский // Тезисы докладов Беломорского симпозиума анестезиологов и реаниматологов. -Архангельск, 2005. С. 39.
29. Лысенков С. П. Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия / С. П. Лысенков, В. В. Мясникова, В. В. Пономарев. СПб. : ООО "ЭЛБИ - СПб", 2004. - 600 с.
30. Мамыров Д. У. Дифференциальный регионарный блок при обезболивании родов / Д. У. Мамыров // Тезисы докладов X съезда федерации анестезиологов и реаниматологов. СПб., 2006. - С. 266.
31. Мардаровский А. 3. Опыт обезболивания родов стадолом / А. 3. Мардаровский, В. А. Мардаровская // Тезисы докладов УП Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. СПб., 2000. - С. 172.
32. Матвеев Д. М. Анестезиологическая регуляция родовой деятельности : гемодинамические аспекты / Д. М. Матвеев, С. С. Майнагашев / Тезисы докладов IX съезда федерации анестезиологов и реаниматологов. Иркутск, 2004.-С. 195.
33. Михайлин С. П. Постоянная эпидуральная инфузионная анальгезия родов / С. П. Михайлин, Т. Н. Эфендиев // Тезисы докладов УП Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. СПб., 2000. - С. 183.
34. Морган-мл. Дж. Э. Клиническая анестезиология / Дж. Э. Морган-мл., М. С. Мэгид. М.: Бином, 2004. - Т. 3 - 300 с.
35. Наш опыт эпидуральной анальгезии в акушерстве / М. Ю. Хаустова и др. // Акушерство и гинекология. 2000. - № 4. - С. 22-26.
36. Никода В. В. Современные методы и способы применения анальгетиков в терапии боли / В. В. Никода // Тезисы докладов X съезда федерации анестезиологов и реаниматологов. СПб., 2006. - С. 321.
37. Новые методы и средства послеоперационного обезболивания / Д. Н. Уваров и др. // Тезисы докладов X съезда федерации анестезиологов и реаниматологов. СПб., 2006. - С. 442.
38. О'Келли Б. Организация службы регионарной анальгезии в акушерском стационаре / Б. О'Келли // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. Архангельск-Тромсе, 1997. — С. 11-16.
39. Октябрьская Е. Ф. Использование каудальной эпидуральной анестезии в родах при сроке беременности 21-28 недель / Е. Ф. Октябрьская, В. А. Фомичев // Тезисы докладов IX съезда федерации анестезиологов и реаниматологов. Иркутск, 2004. - С. 243.
40. Октябрьская Е. Ф. Оценка адекватности антиноцицептивной защиты при ■ обезболивании самопроизвольных родов / Е. Ф. Октябрьская, В. А. Фомичев //
41. Тезисы докладов IX съезда федерации анестезиологов и реаниматологов. -Иркутск, 2004. С. 242.
42. Опыт использования клофелина для длительной лечебной эпидуральной анестезии в акушерстве / О. Б. Кацман и др. // Тезисы докладов VII Всероссийского съезда анастезиологов и реаниматологов. — СПб., 2000. — С. 116.
43. Перельман Ю. М. Изменение фазовой структуры сокращения правого и левого желудочка сердца в поздние сроки физиологической беременности / Ю. М. Перельман // Физиология человека. 1986. - Т. 12, № 6. - С. 1005-1010.
44. Персианинов JI. С. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии / JI. С. Персианинов, Н. Н. Расстригин. М.: Медицина, 1983. — 240 с.
45. Петров-Маслаков М. А. Родовая боль и обезболивание родов / М. А. Петров-Маслаков, В. В. Абрамченко. М.: Медицина, 1977. - 320 с.
46. Преждевременные роды / под. ред. : М. Г. Эльдера, Ч. X. Хендрикса; пер.с англ. И. И. Хомутовой. М. : Медицина, 1984. - 303 с.
47. Применение длительной эпидуральной анальгезии у повторнородящих / В. В. Абрамченко и др. // Тезисы докладов X съезда федерации анестезиологов и реаниматологов. СПб., 2006. — С.10.
48. Садчиков Д. В. Проблемы гестоза в практике анестезиолога-реаниматолога / Д. В. Садчиков // Тезисы докладов X съезда федерации анестезиологов и реаниматологов. СПб., 2006. - С. 386.
49. Сергиенко В. И. Математическая статистика в клинических исследованиях / В. И. Сергиенко, И. Б. Бондарева. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.-256 с.
50. Серов В. К. Руководство по практическому акушерству / В. К. Серов, С. А. Стрижаков, С. А. Маркин. -М.: Медицина, 1997. 440 с.
51. Современная интенсивная терапия тяжелой преэклампсии и эклампсии / А. В. Куликов и др. // Тезисы докладов X съезда федерации анестезиологов и реаниматологов. СПб., 2006. - С. 233.
52. Хокинс Д. JI. Новые методики обезболивания родов / Д. JI. Хокинс // Освежающий курс лекций / под ред. Э. В. Недашковского. Архангельск-Тромсе, 2002.-С. 118.
53. Холматов Б. Т. Сократительная деятельность матки и внутриутробное состояние плода при обезболивании родов у женщин с преэклампсией / Б. Т. Холматов, Ен Дин Ким // Тезисы докладов X съезда федерации анестезиологов и реаниматологов. СПб., 2006. - С. 458.
54. Частота осложнений эпидуральной анальгезии в акушерстве: связь с опытом / В. Я. Вартанов и др. // Тезисы докладов УП Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. СПб., 2000. - С. 39.
55. Чернуха Е. А. Родовой блок / Е. А. Чернуха. М. : Триада-Х, 1999. - 533 с.
56. Шабалов Н. П. Неонатология : учеб. пособие в 2 т. / Н. П. Шабалов. — М. : МЕД пресс-информ, 2004. Т. 1. - 608 с.
57. Шифман Е. М. Анестезиологическое обеспечение преждевременных родов : двадцать вопросов и ответов / Е. М. Шифман // Актуальные проблемы медицины критических состояний. Петрозаводск, 1997. - С. 55-74.
58. Шифман Е. М. Осложнения нейроаксиальных методов обезболивания в акушерстве : тридцать вопросов и ответов / Е. М. Шифман, Г. В. Филипович // Регионарная анестезия и лечение острой боли. — 2006. — Т. 1, № 0. С. 35-54.
59. Шифман Е. М. Преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром / Е. М. Шифман. Петрозаводск : Интел Тек, 2002. - 429 с.
60. Шифман Е. М. Эклампсия : принципы интенсивной терапии и анестезии / Е. М. Шифман / Сборник докладов и тезисов П съезда межрегиональной ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада. Архангельск, 2003. - С. 287.
61. Шкала оценки болевого реагирования в родах и системные технологии регуляции родов. / В. Ф. Гулик и др. // Тезисы докладов X съезда федерации анестезиологов и реаниматологов. СПб., 2006. - С. 125.
62. Эверли Дж. С. Стресс : природа и лечение / Дж. С. Эверли, Р. Розенфельд. М.: Медицина, 1985. - 704 с.
63. Энкин М. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка / М. Энкин, М. Кейрс. СПб.: Петрополис, 2003. - 521 с.
64. Эпидуральная анальгезия в родах при нормальной родовой деятельности и ее аномалиях / А. А. Андреенко и др. // Тезисы докладов X съезда федерации анестезиологов и реаниматологов. СПб., 2006. - С. 20.
65. Эпидуральная анальгезия у беременных с гипертензивными формами гестоза / В. В. Абрамченко и др. // Тезисы докладов X съезда федерации анестезиологов и реаниматологов. СПб., 2006. - С. 8.
66. Эпидуральное обезболивание ропивакаином в послеоперационном периоде / А. Г. Волошин и др. // Тезисы докладов X съезда федерации анестезиологов и реаниматологов. СПб., 2006. — С. 87.
67. Abouleish Е. Regional analgesia for labor and vaginal birth // Handbook of obstetrics anesthesia and analgesia. W.F.S.A., 1992. - P. 864-875.
68. Alahuhta S. Ropivacaine: a new agent for epidural labour analgesia? / S. Alahuhta, Т. I. Ala-Kokko // Acta Anaesthesiol. Scand. 1998. -Vol. 42, N 8. - P. 887-889.
69. Albright G. A. Cardiac arrest following regional anesthesia with etidocaine or bupivacaine / G. A. Albright // Anesthesiology. 1979. - Vol. 51, N 4. - P. 285-287.
70. Albright G. A. The safety and efficacy of combined spinal and epidural analgesia / anesthesia(6002 blocks) in a community hospital / G. A. Albright, R. M. Forster // Reg. Anesth. Pain. Mad. 1992. - Vol. 24. - P. 117-125.
71. Aveline C. The effects of peridural anesthesia on duration of labor and mode of delivery / C. Aveline, F. Bonnet // AANA J. 2001. - Vol. 20, № 5. - P. 471484.
72. Beasley J. M. Influence of a partograph on the active manag ment of labour / J. M. Beasley, A. Kurjak// Lancet. 1972. - Vol. 2. - P. 348-351.
73. Boas P. A. Hazards of epidural morphine / P. A. Boas // Anaesth. Intensive Care. 1980. - Vol. 8. - P. 377.
74. Bonica J. J. The management of pain / J. J. Bonica. Philadelphia: Lea & Febiger, 1990. - 243 p.
75. Bromage P. R. Epidural narcotics in volunteers / P. R. Bromage, E. Camporesi // Sensitivity to pain and to carbon dioxide-Pain. 1980. - Vol. 9. - P. 145.
76. Bromage P. R. Physiology and pharmacology of epidural analgesia / P. R. Bromage // Anesthesiology. 1967. - Vol. 28, N 3. - P. 592-622.
77. Butterworth J. Local anesthetics : pharmacology and clinical use / J. Butterworth // Anesth. Analg. 2002. - Vol. 94, N 3, suppl S. - P. 22-26.
78. Calder A. A. Extra-amniotic prostaglandin E2 for the induction of labour at term / A. A. Calder, M. P. Embrey, K. Hillier // J. Obstet. Gynaecol. Br. Commonw. 1974. - Vol. 81, N 1. - P. 39-46.
79. Caldwell L. E. Subarachnoid morphine and phentanyli for labor analgesia / L. E. Caldwell, M. A. Rosen, S. M. Shnider// Reg. Anesth. 1994. Vol. 19. - P. 2-8.
80. Carpenter R. H. Local anesthetic tocsity : the case for ropivacaine / R. H. Carpenter // Am. J. Anesihesiol. 1997. - Vol. 24, N 5, suppl. - P. 4-7.
81. Combined srinal epidural (CSE) analgesia: technique, management, and outcome of 300 mothers / R. E. Collis et al. // J. Obstet. Anesth. 1994. - N 3. - P. 75-81.
82. Comparisonamong intrathecal fentanyli, meperidine, and sufentanil for laborbanalgesia / J. E. Honet et al. // Anesth. Analg. 1992. - Vol. 75. - P. 734739.
83. Continuous infusion epidural analgesia in parturients receiving bupivacaine, chloroprocaine, or lidocaine maternal, fetal, and neonatal effects / Т. K. Abboud К et al. // Anesth. Analg. - 1984. - Vol. 63, № 4. - P. 421-428.
84. Contribution of preterm delivery to perinatal mortality / R. W. Rush et al. // Brit. med. J. 1976. - Vol. 2. - P. 965-968.
85. Crawford J. S. Lumbar epidural analgesia for the singleton breech presentation / J. S. Crawford // Anaesthesia. 1975. - Vol. 30. - P. 119-120.
86. Crawford J. S. Some maternal complications of epidural analgesia for labour / J. S. Crawford // Anaesthesia. 1985. - Vol. 40, № 12. - P. 1219-1225.
87. Cruess D. F. Review of use of statistics in The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene for January-December 1988 / D. F. Cruess // Am. J. Trap. Med. Hyg. 1989. - Vol. 41. - P. 619-626.
88. D Angela R. Is ropivacaine less potent than bupivacaine? / R. D Angela, R. L. James // Anesthesiology. 1999. - Vol. 90. - P. 941-943
89. Eberle R. L. Labour analgesia. A risk-benefit analysis / R. L. Eberle, M. C. Norris // Drug Saf. 1996. - Vol. 14, N 4. - P. 239-251.
90. Efficacy and kinetics of extradural ropivacaine: comparison with bupivacaine / L.M. Morrison et al. // Br. J. Anaesth. 1994. - Vol. 72, № 2. - P. 164-169.
91. Epidural analgesia for labor pain is not associated with a decreased frequency of uterine activity / S. Lurie et al. // Anaesthesia. 2000. - Vol. 55, № 5. - P. 498-499.
92. Epidural anesthesia for labor / P. Dailland et al. // Cah. Anesthesiol. 1996. -Vol. 44, N2.-P. 127.-143.
93. Epidural ropivacaine for the initiation of labor epidural analgesia: a dose finding study / Y. Beilin et al. // Anesth. Analg. 1999. - Vol. 88, N 6. - P. 1340-1345.
94. Eriksson-Mjoberg M. Extradual morphine gives better pain relief than patient-controlled i.v. morphine after hysterectomy / M. Eriksson-Mjoberg, J.-O. Svetisson, O. Almkvist // Brit. J.Anaesth. 1997. - Vol. 78. - P.10-16.
95. Fitzhardinge P. M. The improving outlook for the small maturely born infant / P. M. Fitzhardinge, M. Ramsay // Child Neurol. 1973. - Vol. 15. - P. 447459.
96. Friedman E. A. Cervimetry: objective method for study of servical dilatati in labour / E. A. Friedman // Am. J. of Obstet. and Gynec. 1956. - Vol. 71. - P. 1189-1193.
97. Friedman E. A. Primigravid labour, graphicostatistical analysis / E. A. Friedman // Am. J. of Obst. and Gynaec. 1955. - Vol. 6. - P. 567-589.
98. Gant N. F. Differential diagnosis of hypertension in piegnancy / N. F. Gant, R. J. Worley // Hypertensive Stases in Pregnancy. London, 1977. - P. 613-633.
99. Gruenwald P. Growth and maturation of the fetus and its relationship to perinatal mortality / P. Gruenwald // Perinatal Problems The Second Report of the 1958 British Perinatal Mortality Survey. - Edinburgh, 1969. - P. 141-162.
100. Hawkins J. L. Update on US obstetric anesthesia practices / J. L. Hawkins, B. R. Beaty, C. P. Gibbs // Anesthesiology. 1999. - Vol. 91. - P. A1060.
101. Hydralazine does not restore uterine blood flow during cocaine-induced hypertension in the pregnant ewe / J. D. Vertommen et al. // Anesthesiology.- 1992. Vol. 76, N 4. - P. 580-587.
102. Influence of weight and gestation on perinatal and neonatal mortality by ethnic group / C. L. Erhardt et al. // Am. J. Publ. Hlth. 1964. - Vol. 54. - P. 18411855.
103. Kim E. D. Optimal modes of epidural analgesia at labor in females at a high risk of complications / E. D. Kim, A. A. Seminikhin // Anesteziol Reanimatol. -2006.-№4.-P. 59-62.
104. Labor is still painful after prepared childbirth training / R. Melzack et al. // Canad. Med. Assoc. J. 1981. - Vol.125. - P. 357-363.
105. Liu D. T. Y. Cervical dilatation in spontaneous and induced labours / D. T. Y. Liu, R. Kerr-Wilson // Brit. J. Clin. Prac. 1977. - Vol. 31. - P. 177-179.
106. Local anesthetics and mode of delivery : bupivacaine versus ropivacaine versus levobupivacaine / Y. Beilin et al. // Anesth. Analg. 2007. - Vol. 105, № 3. -P. 756-763.
107. Loftus J. R. Placental transfer and neonatal effects of epidural sufentanil andfentanH administered with bupivacaine during labor/J. R. Loftus, H. Hill, S. E. Cohen//Anesthesiology. 1995. - Vol. 83. - P. 300-308.
108. Markham A. Ropivacaine A review of its pharmacology and therapeutic use in regional anaesthesia / A. Markham, D. Faulds // Drugs. 1996. - Vol. 52.- P. 429-449.
109. McClure J. H. Ropivacaine / J. H. McClure // Br. J. Anaesth. 1996. - Vol. 76. -P. 300.
110. Meguiar R.V. Lumbar sympathetic block with bupivacaine analgesia for labor / R.V. Meguiar, A. S. Wheeler // Anesth. Analg. 1978. - Vol. 57. - P. 486492.
111. Melzack R. Labour pain as a model of acute pain / R. Melzack // Pain. 1993. -Vol. 53, N2.-P. 117-120.
112. Merson N. A comparison of motor block between ropivacaine and bupivacaine for continuous labor epidural analgesia / N. Merson // AANA J. 2001. - Vol. 69, № l.-P. 54-58.
113. Moller R. Cardiac electrophysiologic properties of bupivacaine and lidocaine compared with those of ropivacaine, a new amide local anesthetic / R. Moller, B. Covino // Anesthesiology. 1990. - Vol. 72, N 2. - P. 322-329.
114. Motor blockade is reduced with ropivacaine 0.125% for parturient-controlled epidural analgesia during labour / A. T. Sia et al. // Can. J. Anaesth. 1999. -Vol. 46, № 11.-P. 1019-1023.
115. Nafisi S. Effects of epidural lidocaine analgesia on labor and delivery : a randomized, prospective, controlled trial / S. Nafisi // BMC Anesthesiol. -2006.-Vol. 18, №6. -P. 15.
116. Nair V. Bilateral paravertebral block: a satisfactory alternative for labour analgesia / V. Nair, R. Henry // Canadian. J. of Anesthesia. 2001. - Vol. 48. -P. 179-184.
117. Neonatal effects of addition of clonidine to epidural bupivacaine anaesthesia for cesarean delivery / E. Jacob et al. // Brith. J. Anaesth. -1997.-Vol. 78, suppl.l. P.109-110.
118. Norvell К. T. Remembrance of labor pain: how valid are retrospective pain measurements? / К. T. Norvell, F. Gaston-Johansson, G. Fridh // Pain. 1987. -Vol. 31, N l.-P. 77-86.
119. Olofsson С. Traditional analgesic agents: are parenteral narcotics passe and do inhalational agents still have a place in labour? / C. Olofsson, L. Irestedt // Baillieres. Clin. Obstet. Gynaecol. 1998. - Vol. 12, N 3. - P. 409-421.
120. Palmer SK. In: Regional Analgesia in Obstetrics. Ed. F Reynolds. Springer-Verlag London 2000.
121. ParturientsY assessment of water blocks, pethidine, nitrous oxide, paracervical and epidural blocks in labour / P. Ranta et al. // Int. J. Obstet. Anesth. 1994. -Vol. 3, N 4. P. 193-198.
122. Pharmacokinetics of epidural morphine and meperidine in humans / S. Sjilsirimi et al. // Anesthesiology. 1987. - Vol. 67. - P. 877.
123. Philpott R. H. Graphic records in labour. Brit. Med. J., 1972, 4, 163-165.
124. Ropivacaine or 2% mepivacaine for lower limb peripheral nerve blocks. Study Group on Orthopedic Anesthesia of the Italian Society of Anesthesia, Analgesia, and Intensive Care / A. Casati et al. // Anesthesiology. 1999. -Vol. 90, N4.-P. 1047-1052.
125. Rosenberg P. Differential sensitivity of A and С nerve fibres to long-acting amide local anaesthetics / P. Rosenberg, E. Heinonen // Br. J. Anaesth. -1983. Vol. 55, N 2. - P. 163-167.
126. Russell R. The effects of regional analgesia on the progress of labour and delivery / R. Russell // Br. J. Anaesth. 2000. - Vol. 84. - P. 709-712.
127. Rutter S.V. Epidural analgesia in labour: risks, risk-infonnation and inform concent. Lectures / S. V. Rutter // All-Russia congress of anaesthesiologisls and reaninatologists. Petersburg, 2000. - P. 88-93
128. Selander D. Accidental IY injection of ropivacaine: clinical experiences of six cases / D. Selander // Regional Anaesthesia 1997. - Vol. 22, (2S). - P.67-83.
129. Semenikhin A. A. Prolonged epidural analgesia induced by clopheline in combination with lidocaine in obstetric analgesia / A. A. Semenikhin, En Din Kim, S. D. Kurbanov // Anesteziol. Reanimatol. 1998. - № 5. - P. 51-54.
130. Sia A. T. A comparison of a basal infusion with automated mandatory boluses in parturient-controlled epidural analgesia during labor / A. T. Sia, Y. Lim, C. Ocampo // Anesth. Analg. 2007. - Vol. 104, № 3. - P. 673-678.
131. Sinatra R. S. The clinical effectiveness of epidural bupivacaine, bupivacaine with lidocaine, and bupivacaine with fentanyl for labor analgesia / R. S. Sinatra, R. Goldstein, F. B. Sevarino // J. Clin. Anesth. 1991. - Vol. 3, № 3. -P. 219-224.
132. Soft tissue anatomy within the vertebral canal in pregnant women / Y. Hirabayashi et al. // Brit. J. Anaesth. 1996. - Vol. 77. - P. 153-156.
133. Statistical techniques reported in pathology journals during 1983-1985 / J. A. Hokanson et al. // Arch. Path. Lab. Med. 1987. - Vol. Ill, N 2. - P. 202-207.
134. Stienstra R. Highlights in pain therapy and regional anesthesia / R. Stienstra // XVII Annual ESRA Congress. Geneva, 1998. - P. 70-75.
135. Structure-activity relationships in differential nerve block at high and low frequency stimulation / J. Wildsmith et al. // Br. J. Anaesth. 1989. - Vol. 63, N4.-P. 444-452.
136. Studd J. J. W. Graphic records in labour / J. J. W. Studd, N. Duiagan // Brit. Med. J. 1972. - N 4. - P. 426.
137. The effect of preterm delivery on perinatal mortality / R. W. Rush et al. // Brit. J. Obstet. Gynaec. 1978. - Vol. 85. - P. 806-811.
138. The relationship of maternal anxiety, plasma catecholamines, and plasma Cortisol to progress in labor / R. P. Lederman et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1978. - Vol. 132, N 5. - P. 495-500.
139. The relative motor blocking potencies of epidural bupivacaine and ropivacaine in labor // H. J. Lacassie et al. // Anesth. Analg. 2002. - Vol. 95, № 1. - P. 204-208.
140. The reporting of statistical techniques in otolaringology journals / J. A. Hokanson et al. // Arch. Otolaringol. 1987. - Vol. 113, N 1. - P. 45-50.
141. The Scottish Perinatal Mortality Survey / G. M. Mcilwaine et al. // Brit. med. J. 1979. - Vol. 2. - P. 1103-1106.
142. Turnbull A. C. Uterine contractility and oxytocin sensitivity during human pregnancy in relation to the onset of labour / A. C. Turnbull, A. B. Anderson // J. Obstet. Gynaec. Brit. Com. 1968. - Vol. 75. - P. 278-288.
143. Writer W.D.R. Physiology of placenta, fetus and neonate / W. D. R. Writer // Handbook of obstetric anesthesia and analgesia. W.F.S.A, 1992. - P. 23.