Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Предупреждающая регионарная анальгезия у больных с диафизарными переломами костей нижних конечностей

003480478

ПРУСАКОВА ЖАННА БОРИСОВНА

ПРЕДУПРЕЖДАЮЩАЯ РЕГИОНАРНАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ У БОЛЬНЫХ С ДИАФИЗАРНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 ОКТ

Москва-2009

003480478

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Акулов Михаил Саватеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Овечкин Алексей Михайлович доктор медицинских наук, профессор Свиридов Сергей Владимирович

Ведущая организация - Московский областной научно-исследовательский клинический Институт им. М.Ф.Владимирского

Защита диссертации состоится « » С-С&О&у^г*/в часов на заседании диссертационного совета Д. 208.040.1 {/при ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (119992, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, по адресу: 117997, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан « /X» М^^АЛгт г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Тельпухов Владимир Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Современные представления о патофизиологии боли определили ряд положений, которые лежат в основе современной тактики анальгезии. Одним из этих положений, по мнению и зарубежных и отечественных анестезиологов, является принцип упреждающей (предупреждающей) аналгезии [Woolf C.G., 1993; Зильбер А.П., 1995; Овечкин A.M., 1996; Морган Дж., 1998; Осипова H.A., 2006].

Концепция предупреждающей анальгезии, окончательно сформулированная в 90-годы прошлого столетия, предполагает необходимость обеспечения антиноцицептивной защиты до нанесения травматического воздействия. Подобные представления определили несколько направлений научного поиска, нацеленных на повышение адекватности анестезии за счет предотвращения стимуляции болевых центров нервной системы. Имеется множество научных публикаций о профилактическом применении (т.е. применении перед операцией) наркотических и нестероидных противовоспалительных средств, блокаторов NMDA-рецепторов ЦНС, применении местной анестезии зоны разреза, эпидуральной анестезии [Свиридов C.B., 2002; Селин В.А., 2004; Верткин А.Л., 2002; Katz J., 1992; Мс Quay HJ., 1992 Rogers A., 2002]. Большинство этих научных исследований проводится в онкологии и полостной хирургии [Антипов A.A., 2006; Гончаров В.Н., 2006; Грицай А.Н., 2006; Кириенко П.Л., 2003; Fu Е., 1997; Осипова H.A., 2002,2004, 2006].

Нам представляется, что на сегодняшний день проблема предварительного обезболивания в травматологии является актуальной и нерешенной. Научные публикации об эффективности предупреждающей анальгезии у больных с травмами малочисленны, а результаты противоречивы. Особой задачей является предоперационное обезболивание у больных с диафизарными переломами нижних конечностей. Как правило, этим пациентам для обезболивания применяют наркотические анальгетики или блокада зоны перелома местными анестетиками - «анестезия в гематому». Однако центральные анальгетики обеспечивают модуляцию ноцицептивной стимуляции лишь на супраспинальном и сегментарном уровнях, но не обеспечивают (даже в значительных дозах) защитный спинальный эффект [Бунятян A.A. 1997; Кукушкин МЛ., 2003]. Применение в качестве обезболивающих препаратов ненаркотических анальгетиков (анальгина, кетонала), уступающих по силе действия анальгетикам центрального действия, может быть использовано лишь в качестве дополнительного компонента обезболивания. Использование методики местной анестезии - блокада зоны перелома растворами местных анестетиков (лидокаин, новокаин) в объеме до 100-120 мл эффективно лишь в

первые сутки после травмы и не обеспечивает должной анальгезии из-за неполной блокады афферентной импульсации [Трифонов C.B., 2001].

Исходя из современной мультимодальной концепции боли, у травматологических больных в дооперационный период патогенетически обоснованно применение регионарных методов анестезии [Морган Дж., 1998; Майкл Ферранте Ф., 1998]. Периферические невральные блокады признаны одним из ведущих методов обезболивания в травматологии, у больных с переломами они давно и широко используются для интра- и послеоперационного обезболивания, но эффективность их применения до операции не определена.

Таким образом, неоднозначность оценок в эффективности предварительного обезболивания у травматологических больных, скудность применяемых методов и средств, неоднозначность оценок роли регионарной анестезии при ее использовании до операции создает предпосылки для разработки способа предварительного обезболивания на основе метода периферических невральных блокад.

Все это определило цель и задачи данного исследования.

Цель исследования: разработка и клинико-физиологическое обоснование метода предупреждающей анальгезии с применением способа периферических регионарных блокад у больных с переломами нижних конечностей.

Задачи исследования.

1. Показать эффективность и безопасность применения периферических невральных блокад для обезболивания транспортировки больных с переломами бедра и голени в операционную.

2. Изучить изменения показателей гемодинамики у больных с переломами бедра и голени при транспортировке в операционную на фоне регионарного обезболивания.

3. Изучить состояние вегетативной нервной системы у больных с переломами бедра и голени на фоне регионарной анальгезии на этапе перевода в операционную.

4. Сравнить основные свойства регионарных блокад в зависимости от используемого местного анестетика.

5. Показать влияние применения периферических регионарных блокад до операции на время возникновения и выраженность болевого синдрома в ранний послеоперационный период.

Научная новизна исследования.

Разработан и применен способ предупреждающей анальгезии с применением методов блокад периферических нервов на фоне «базовой» анальгезии кетоналом у больных с переломами бедра и голени (патент №2283101 от 10.09.2006).

Показано, что применение блокады периферических нервов для обезболивания транспортировки не вызывает функционального напряжения сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем, что подтверждает безопасность и эффективность этого способа обезболивания.

Разработан и применен способ доступа при блокаде седалищного нерва у больных с диафизарными переломами бедра и голени, находящихся на скелетном вытяжении (патент №2342957 от 10.01.2009).

Доказано влияние предварительной невральной блокады на формирование послеоперационного болевого синдрома, выражением которого является уменьшение интенсивности боли, снижение потребности в наркотических анальгетиках.

Показана эффективность применения блокад периферических нервов нижних конечностей до операции у больных при операциях одномоментного остеосинтеза нескольких сегментов конечностей (патент №2332991 от 10.09.2008).

Практическая значимость.

Предложенный способ предварительного обезболивания на основе применения периферических невральных блокад позволяет обеспечить адекватное обезболивание транспортировки в операционную больных с диафизарными переломами бедра или голени, создать оптимальные условия для выполнения укладки больного на операционном столе для выполнения центральной сегментарной блокады. Он расширяет возможности анестезиолога при выборе метода анальгезии у больных с переломами нижних конечностей.

Увеличение времени безболевого периода и уменьшение интенсивности послеоперационного болевого синдрома позволяет снизить дозу наркотических анальгетиков после операции, уменьшить число осложнений, связанных с их применением.

Внедрение результатов работы. Разработанные методы предварительного обезболивания внедрены в практику отделения анестезиологии-реанимации ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий» г. Нижнего Новгорода, Городской клинической больницы №5, МЛПУ №13 г.Н.Новгорода, а также включены в лекционный курс на кафедре анестезиологии и реаниматологии ЦПК ППС при ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава».

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Периферическая невральная блокада обеспечивает адекватную анальгезию у больных с диафизарными переломами бедра и голени на этапе транспортировки в операционную.

2. Предварительная блокада нервов уменьшает интенсивность болевого синдрома после операции и снижает потребность в наркотических анальгетиках.

3. Применение предложенного метода обезболивания обеспечивает стабильное функциональное состояние сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем в предоперационном периоде.

Апробация работы.

Материалы работы доложены и обсуждены на X съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (г. С.-Петербург, 2006); XI съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (г. С.-Петербург, 2008); заседании научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов (г.Н. Новгород, 2009).

Публикации и внедрение.

По теме диссертации и тесно связанным с ней вопросам опубликовано 8 научных работ в журналах: «Вестник интенсивной терапии» (2004, №5; 2005, №5; 2007, №6), «Здравоохранение Башкортостана» (№9, 2005), «Нижегородский медицинский журнал» (2006, прил.); издано учебное пособие: «Регионарная анестезия при оперативном лечении травм» (2006г.).

Получено 3 патента: «Способ предупреждающей комбинированной анальгезии у больных с диафизарными переломами бедра и голени», «Способ обезболивания при операциях одномоментного остеосинтеза нескольких сегментов конечностей», «Способ блокады седалищного нерва латеральным доступом у больных, находящихся на скелетном вытяжении».

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 107 страницах и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст диссертации содержит 9 таблиц и 42 рисунка. Указатель литературы включает в себя 144 источника: 68 отечественных и 76 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе отделения анестезиологии-реанимации ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий» (г. Нижний Новгород) в период с 2003 по 2008 гг. В исследование включены клинические наблюдения 103 пациентов (34 женщины и 69 мужчин), прооперированных в плановом порядке по поводу переломов бедренной или большеберцовой костей в отделении острой травмы. Возраст пациентов колебался от 18 до 65 лет (34,02 ± 3,5).

Возрастной состав, распределение пациентов по весу и росту в группах были одинаковыми (табл. 1).

Таблица 1

Общая характеристика пациентов, (п=103), (М±ш)

Признак «Наропин» «Маркаин» «Лидокаин» «Контроль»

Возраст, лет 29,96±1,9 33,56±2,56 34,92±2,2 33,6±2,8

Вес, кг 78,2±2,4 74,2±1,9 75,0±1,9 75,0±2,4

Рост, см 173,5±1,5 173,2±1,8 172,9±1,2 169,8±1,4

Время от получения травмы до операции составило от 5 до 23 суток. В качестве предоперационной подготовки всем пациентам проводилось скелетное вытяжение поврежденной конечности.

В исследование не включали пациентов, отказавшихся от регионарной анестезии, имеющих инфицирование кожных покровов в месте выполнения блокады, язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки в анамнезе, непереносимость аспирина и НПВС, респираторные аллергозы, нарушение функции тромбоцитов, аллергию на местные анестетики в анамнезе.

Для снятия психоэмоционального напряжения всем пациентам за 30 минут до операции выполнялась премедикация - 10 мг реланиума внутримышечно.

В зависимости от выбранного способа дооперационного обезболивания все пациенты, принявшие участие в исследовании (п=103), были разделены на 2 группы: основную (п=78) и контрольную (п=25).

В контрольной группе для обезболивания транспортировки пациента в операционную применяли наркотический анальгетик омнопон 20 мг внутримышечно.

В основной группе выполняли комбинированное обезболивание: «базовая» анальгезия НПВП кетоналом в сочетании с периферической невральной блокадой бедренного или седалищного нервов растворами местных анестетиков. При выполнении блокады к каждому нервному стволу подводился одинаковый объем местного анестетика - 20 мл (1% раствор лидокаина, 0,25% раствор бупивакаина гидрохлорида (маркаи-на®) или 0,2% раствор ропивакаина гидрохлорида (наропина®)).

В зависимости от выбранного для блокады местного анестетика, больные основной группы методом простой рандомизации были разделены на 3 подгруппы:

- «лидокаин» - для выполнения блокады использовали 1% р-р лидокаина (п=26);

- «маркаин» - для выполнения блокады использовали 0,25% р-р маркаина (п=26);

- «наропин» - для выполнения блокады использовали 0,2% р-р на-ропина (п=26).

Нами предложен следующий алгоритм выполнения предварительной анальгезии с использованием блокад периферических нервов до операции.

За 30 минут до перекладывания пациента на каталку и транспортировки в операционную больному вводили 100 мг кетонала внутримышечно. Затем в палате больным с переломами бедренной кости выполняли блокаду бедренного нерва, а больным с переломами костей голени блокаду седалищного нерва боковым доступом. Блокада бедренного нерва выполнялась классическим доступом в зоне бедренного треугольника. Учитывая невозможность правильной укладки больного для выполнен™ бокового доступа к седалищному нерву, нами была разработана и применена модификация способа, при которой точка вкола иглы находится на 3-4см краниальнее и 1 см выше точки классического. После выполнения блокады больного перекладывали на транспортную каталку и транспортировали в операционную.

В плановом порядке всем пациентам была выполнена операция ос-теосинтеза бедренной или большеберцовой кости металлоконструкциями: пластиной - 18 пациентам (17,4%), винтами - 18 пациентам (17,4%), ин-трамедуллярный остеосинтез стержнем с блокированием - 67 пациентам (64,0%). Оперативное вмешательство у всех пациентов выполнялось под СМА с поверхностным уровнем седации. СМА выполнялась на операционном столе в положении на здоровом боку или сидя.

Для решения поставленных задач определен ряд клинических и инструментальных исследований и этапы их проведения. Основной объем исследования выполнен до операции (время от премедикации до выполнения анестезии в операционной). В этот период выделены следующие этапы:

- исходно, до выполнения невральной блокады (в контрольной группе - до выполнения инъекции наркотического анальгетика);

- I этап - через 15 минут после выполнения блокады нерва (снятие вытяжения);

- 11 этап - после перекладывания пациента на каталку*;

III этап - после перекладывания на операционный стол*;

- IV этап - после поворота на бок, для выполнения СМА*;

(* - наиболее травматичные этапы транспортировки).

На этих этапах до операции выполнена оценка болевого синдрома, функциональная оценка состояния сердечно-сосудистой и вегетативной

нервной систем, оценка степени развития моторной и сенсорной блокад. Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем, выполнен контроль показателей периферической гемодинамики (АДс, АДд, АДср, ЧСС), центральной гемодинамики расчетным методом (сердечный индекс, минутный объем сердца, ударный объем, общее периферическое сопротивление), кардиоинтервалограммы (индекс напряжения Баевского, мода, амплитуда моды), экспресс-оценки функционального состояния ВНС (вегетативный индекс Кердо, уровень мобилизации сердца, уровень испытуемого стресса).

Эффективность обезболивания контролировалась по визуально-аналоговой шкале боли, степень моторной блокады - по шкале Bromage, степень сенсорной блокады - по тесту pin-prick. Болевой синдром оценивали в покое - при отсутствии движений в поврежденной конечности и в состоянии активизации - при сгибании и разгибании поврежденной конечности. До операции оценка боли проводилась только в покое, после операции - в покое и при движении.

В послеоперационном периоде проводилась оценка болевого синдрома - выраженность, время появления болевого синдрома, кратность и доза введения наркотических и ненаркотических анальгетиков.

После операции болевой синдром оценивался на следующих этапах: исходно, после перевода в ОРИТ - ИсхПо;

- через 2 часа после перевода в ОРИТ - 1Поэтап;

- через 4 часа после перевода в ОРИТ - НПо этап; через 6 часов после перевода в ОРИТ - ШПо этап;

- через 8 часов после перевода в ОРИТ - 1УПс>этап.

Время появления болевого синдрома после операции рассчитывали от времени выполнения блокады в палате, для контрольной группы - от времени выполнения премедикации.

Статистическая обработка полученного материала выполнена с использованием программного пакета STATISTICA 6.0. Статистический анализ полученных результатов проводили непараметрическими методами. Для описания групп в случае нормального распределения признака использовали М±т, а в случае, отличного от нормального - медиану и интерквартильный размах Me (25%; 75%). Множественное сравнение групп по одному признаку проводили, применяя критерий ANOVA и Краскела-Уоллиса. Сравнение двух зависимых групп по одному признаку проводили с использованием критерия Вилкоксона. Сравнение двух независимых групп по одному признаку проводили с использованием критерия Манна-Уитни.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Периферическая и центральная гемодинамика

Анализ полученных результатов показал, что исходные показатели периферической гемодинамики в основной и контрольной группах были выше нормальных значений на 10-15%, что объясняется психоэмоциональным напряжением пациентов перед предстоящей операцией. На этапах исследования изменения показателей гемодинамики контрольной и основной групп имеют разнонаправленный характер.

В контрольной группе на III-IV этапах (этап перекладывания на операционный стол и поворот пациента на бок для выполнения СМА) значения показателей АДс, АДд, АДср были на 8,2-11,9% выше аналогичных показателей основной группы на этих этапах. Значения ЧСС контрольной группы на этих же этапах (III-IV этапы) были статистически значимо выше значений основной группы на 10,1-12%.

Средние значения показателей периферической гемодинамики во всех подгруппах основной группы были нормальными, а их колебания на этапах исследования не превышали 3-5%, что говорит о стабильном функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы во время транспортировки и укладки пациентов.

Оценка показателей центральной гемодинамики на этапах исследования показала, что в основной группе статистически значимо уменьшались значения ОПГТС на III, IV этапах по сравнению с исходным (на 6,9%-12%). Вероятно, это объясняется отсутствием болевого синдрома на этих этапах у пациентов основной группы.

Множественное сравнение показателей центральной гемодинамики на этапах исследования основной и контрольной групп не показали статистически значимых различий между ними, кроме показателей минутного объема сердца (МОС). Отмечено статистически значимое повышение показателя МОС (р=0,012) в контрольной группе на IV этапе (поворот пациента на бок для выполнения СМА) на 10,9%. Поскольку этот этап отличается развитием выраженного болевого синдрома у пациентов контрольной группы, в ответ на него происходит напряжение компенсаторных механизмов сердечно-сосудистой системы. Компенсация происходит не за счет увеличения ударного объема, а за счет увеличения ЧСС, вследствие чего повышается минутный объем сердца.

Оценка вариабельности сердечного ритма и экспресс-оценка функционального состояния организма

Исходные значения экспресс-оценки функционального состояния организма (УИС, УМС) во всех группах больных соответствовали умеренному стрессу, что говорит об одинаковой степени предоперационного волнения. Различий в показателях УИС, УМС основной группы на этапах

транспортировки пациентов в операционную не отмечено (р<0,01), они соответствовали наличию умеренного стресса или его отсутствию. В контрольной группе отмечено повышение показателей УМС на всех этапах по сравнению с исходными (р<0,05), а показатели уровня испытуемого стресса (УИС) на этапах перекладывания на операционный стол и укладку для выполнения СМА соответствовали значениям выраженного стресса и были статистически выше значений УИС на Ш-1У этапах основной группы (р=0,0002). Таким образом, показатели экспресс-оценки функционального состояния организма в контрольной группе на этапах перекладывания на операционный стол и укладки для выполнения СМА (III-IV этап) соответствуют выраженному стрессу. Эти изменения высоко коррелируют с изменениями показателей гемодинамики (0>1).

Исходный уровень вегетативного индекса Кердо во всех группах исследования был практически одинаковым и отражал исходную симпати-котонию (р=0,65). При множественном анализе между исследуемыми группами на всех этапах не выявлено статистически значимых изменений ВИК (р=0,71). Отмечено, что уровень симпатикотонии в контрольной группе выше значений основной группы на всех этапах и статистически эти изменения незначимы.

При оценке вариабельности сердечного ритма несмотря на то, что во всех группах до операции отмечена гиперсимпатикотония (ИН=164±7,1 усл.ед), можно предположить, что это является нормальной приспособительной реакцией организма на стресс - предстоящую операцию. В основной группе на этапах исследования нет тенденции к повышению уровня активности симпатического отдела ВНС (АМо<40%), что свидетельствует об отсутствии воздействия дополнительных раздражителей. В контрольной группе, наоборот, отмечена тенденция к повышению уровня гиперсимпатикотонии, которая достигает максимума на наиболее травматичных этапах: при перекладывании пациента на операционный стол и укладке для выполнения СМА. Статистически значимое повышение значений амплитуды моды и индекса напряжения Баевского в контрольной группе на Ш-1У этапах подтверждают усиление активности симпатического отдела ВНС в ответ на боль.

Оценка болевого синдрома на этапах транспортировки

Оценка развития болевого синдрома на этапах транспортировки пациента в операционную выявила следующие закономерности. Исходно поврежденная конечность находилась на скелетном вытяжении, и болевой синдром в покое не выражен. В основной группе после выполнения блокады бедренного или седалищного нерва растворами наропина и мар-каина болевой синдром не развивался и транспортировка, перекладывание и укладка пациентов были безболезненными (рис.1). В подгруппе

«лидокаин» у 57% пациентов (15 из 26) на III и IV этапах выявлено появление боли интенсивностью 3-5 баллов, что, однако, не потребовало дополнительного обезболивания.

Рис. 1. Динамика болевого синдрома (ВАШ) на этапах транспортировки в группах больных.

При сравнении болевого синдрома на этапах исследования у пациентов контрольной группы выявлено возрастание его интенсивности последовательно на II, III, IV этапах (р<0,05). Наиболее выражен болевой синдром в контрольной группе на IV этапе - поворот для выполнения СМА (6,3±0,29 баллов), что потребовало у 76% пациентов (19 из 25) дополнительного обезболивания на этом этапе.

Нами выявлена высокая корреляционная связь между интенсивностью болевого синдрома во время транспортировки пациентов и усилением симпатического ответа ВНС у пациентов контрольной группы (0=1).

Анализ полученных данных об эффективности обезболивания этапов транспортировки пациентов в операционную выявил недостаточную ан-тиноцицептивную защиту наркотического анальгетика (омнопона) как компонента премедикации. Все пациенты контрольной группы отметили возникновение выраженного болевого синдрома в моменты изменения положения конечности - перекладывания и укладки. Напротив, у пациентов основной группы, выполненная проводниковая анестезия обеспечивала надежную антиноцицептивную защиту, что определяло достаточный уровень предоперационного комфорта, особенно при использовании на-ропина и маркаина. В подгруппе «лидокаин» пациенты отмечали отсут-

ствие болевого синдрома в покое, но при перемене положения конечности возникали неприятные тактильные ощущения в зоне перелома, «ощущение движения отломков», что субъективно воспринималось пациентами как боль. Это объяснялось особенностями блокады, вызываемой лидокаином: достаточный моторный блок при сохранении тактильных ощущений.

Оценка болевого синдрома в послеоперационный период

Исследование послеоперационного болевого синдрома показало, что динамика его развития в контрольной и основной группах существенно отличается.

Через 2 часа после перевода в ОРИТ (1По этап), 258,2±49,12 мин после премедикации, выраженный болевой синдром (5,3±0,9 балла) наблюдался лишь в контрольной группе, что потребовало у 97% пациентов (24 из 25) применение наркотического анальгетика. Развитие болевого синдрома характеризовалось быстротой возникновения и нарастания интенсивности - боль достигала силы 7-8 баллов за короткий промежуток времени (15-20 минут).

В основной группе время появления боли дольше для всех подгрупп в отличие от контрольной (р<0,05) (рис.2).

Рис. 2. Болевой синдром (ВАШ) в послеоперационном периоде (в покое) в группах больных

В подгруппах «маркаин» и «наропин» болевой синдром был слабым (2-3 балла) через 6-8 часов после операции, введения наркотических анальгетиков не требовалось, у 18% пациентов на этом этапе применялся кетонал (100 мг) из-за неудобства положения, боли вне зоны операции

(поясничный отдел позвоночника). У 30% пациентов подгруппы «наро-пин» (8 из 26) инъекцию омнопона выполняли на следующий день после операции в 9 часов утра перед переводом в отделение и перевязкой.

Таким образом, во всех подгруппах основной группы болевой синдром после операции появляется позднее, чем в контрольной. Особенно интересно это наблюдение для подгруппы «лидокаин». Известно, что ли-докаин, анестетик короткого действия и длительность блокады, им вызываемой, не более 60-100 минут. При исследовании выявлено, что в группе «лидокаин» время появления боли дольше, чем в контрольной, хотя блок, вызванный этим анестетиком после операции, уже разрешился.

Исследование показало, что однократное выполнение блокады нервов до операции вызывало значительное снижение дозы и кратности введения наркотического анальгетика после операции (табл. 2).

Таблица 2

Время от выполнения блокады до появления боли и потребность в наркотических анальгетиках после операции

Группы Время от выполнения блокады до появления боли после операции, мин Потребность в наркотических анальгетиках после операции (мг/сут)

«наропин» 611,92±69,07 32,3±2,24

«лидокаин» 342,12±56,44 35,15±2,22

«маркаин» 525,3 8±67,39 34,15±2,39

«контроль» 258,2±49,12 49,1±2,7

В контрольной группе потребность в наркотических анальгетиках для купирования болевого синдрома после операции составила 49,2±1,7мг/сут и 2-3-х кратное введение омнопона потребовалось у 100% пациентов, при этом в подгруппах основной группы от 19% до 38% пациентов было достаточно лишь однократного введения омнопона в сутки (рис. 3). Потребность в наркотических аналгетиках после операции у пациентов основной группы достоверно ниже, чем в контрольной. Наиболее значимы различия в подгруппе «наропин» - 32,3±0,9мг/сут. и «контроль» - 49,2±1,7мг/сут. (р=0,0003).

100% -90% -80% ■ 70% -60% -50% -40% ■ 30% -20% ■ 10% -

4%

58%

38%

61%

27%

69%

19%

;45%;

■ 3-х кратное введение

□ 2-х кратное введение

□ однократное введение

наропин маркаин лидокаин контроль

Рис. 3. Кратность введения наркотических анальгетиков после операции.

Таким образом, однократная блокада периферических нервов, выполненная до операции независимо от выбранного местного анестетика, приводит к изменению характера послеоперационного болевого синдрома. Пациенты основной группы исследования отмечали меньшую интенсивность боли, увеличилось время безболевого периода, снизилась доза и кратность введения наркотического анальгетика.

Сравнительная оценка регионарных блокад

При сравнении скорости развития и глубины сенсорной и моторной блокад при использовании разных анестетиков одинакового объема (20 мл) получены следующие результаты. Выявлено, что сенсорная и моторная блокада периферических нервов (бедренного и седалищного) с использованием 0,2% р-ра наропина развивалась быстро, 86% больных (21 из 26) уже на второй минуте чувствовали снижение чувствительности в зоне иннервации, и через 20 минут достигала полного развития. При применении 0,25% р-ра маркаина моторный и сенсорный блок развивались медленнее, латентный период составлял 11,3±0,1 минут, но к 25 минуте у всех пациентов отмечалась полная потеря чувствительности и двигательной способности мышц зон иннервации. При использовании 1% р-ра ли-докаина невральная блокада так же быстро развивалась, как при блокаде наропином, но степень ее развития была менее выражена, к 25-ой минуте достигала лишь 1,46±0,11 балла, что приводило к тому, что 83% пациентов (22 из 26) отмечали сохранение ощущений в зоне перелома (чувство «движения отломков»), особенно при перемене положения конечности.

Наши наблюдения показали, что именно применение 0,2% р-ра на-ропина для блокады периферических нервов позволяет достичь оптимальных условий для транспортировки больных с переломами голени и бедра в операционную. У всех пациентов этой группы достигнут отличный анальгетический эффект, а это в свою очередь привело к стабильности психоэмоционального состояния пациентов на всех этапах транспортировки и их высокой оценки качества обезболивания.

Следует отметить, что независимо от используемого местного анестетика у пациентов основной группы качество обезболивания на всех этапах транспортировки было значительно выше, чем при введении наркотического анальгетика. Кроме того, определено, что только в основной группе у пациентов на этом этапе не было напряжения компенсаторных механизмов сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы.

ВЫВОДЫ

1. Регионарная блокада, независимо от выбранного местного анестетика (0,2% р-р наропина, 0,25% р-р маркаина, 1% р-р лидокаина) является эффективным и безопасным методом обезболивания этапа транспортировки в операционную больных с переломами бедра и голени.

2. Предложенный метод предварительной анальгезии не вызывает функционального напряжения сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем у больных с переломами бедра и голени на этапе транспортировки в операционную.

3. Полный моторный и сенсорный блок развивается при использовании для выполнения блокады бедренного и седалищного нервов 0,2% р-ра наропина и 0,25% р-ра маркаина, использование 1% р-ра лидокаина вызывает развитие неполного моторного блока, что вызывает у пациентов развитие слабого или умеренного болевого синдрома при транспортировке.

4. Применение предварительного обезболивания на основе периферических невральных блокад у больных с переломами голени и бедра влияет на формирование раннего послеоперационного синдрома уменьшением его интенсивности, снижением потребности в обезболивании наркотическими анальгетиками.

5. Оптимальным анестетиком для выполнения периферической нев-ральной блокады как компонента предварительного обезболивания является 0,2% раствор наропина, блокада выполненная им, обеспечивает адекватное обезболивание этапа транспортировки в операционную, увеличивает время требования обезболивания после операции в 2 раза, уменьшает потребность в обезболивании наркотическими анальгетиками после операции на 36%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обезболивание этапа транспортировки больных с диафизарными переломами бедра или костей голени необходимо выполнять комбинированным методом - выполнением блокады бедренного или седалищного нервов в палате и назначением за 30 минут до операции 100 мг кетонала внутримышечно.

2. Блокаду периферических нервов в палате необходимо выполнять после обеспечения венозного доступа и обязательного контроля параметров гемодинамики.

3. Для безопасности, быстроты и точности выполнения периферических блокад поиск нервных стволов в палате должен осуществляться с помощью электронейростимулятора и изолированных игл.

4. Блокаду седалищного нерва больным с диафизарными переломами костей голени, находящимся на скелетном вытяжении необходимо выполнять латеральным доступом с применением изолированных игл длиной не менее 150 мм.

5. Для снижения риска токсических осложнений при выполнении блокад в палате целесообразно использовать растворы местных анестетиков в минимально эффективных концентрациях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Прусакова Ж. Б., Ежевская A.A., Левин В.В. Сравнительная оценка методов дооперационного обезболивания у больных с диафизарными переломами бедра // Вест, интенсив, терапии. - 2004. - №5, прил. -С.32-33.

2. Прусакова Ж.Б., Акулов М.С. Предупреждающая комбинированная анальгезия у больных с диафизарными переломами нижних конечностей // Вест. Интенсив, терапии. - 2005. - №5, - прил. - С.59.

3. Прусакова Ж.Б. Комбинированная анальгезия на этапе транспортировки больных с диафизарными переломами бедра //Здравоохранение Башкортостана. - 2005. - №9, - С.34-35.

4. Прусакова Ж.Б., Загреков В.И., А.А.Ежевская A.A. Влияние предварительной блокады нервов на течение послеоперационного периода // Нижегородский медицинский журнал, 2006. — прил. - С. 186-188.

5. Прусакова Ж.Б., Загреков В.И. Функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем при предварительном регионарном обезболивании // Десятый съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов: Тез.докл. - С.-Петербург, 2006. - С.361.

6. Прусакова Ж.Б., Загреков В.И. Предварительная анальгезия у больных с переломами нижних конечностей И Всеросс. съезд «Современ-

ные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации»: Тез.докл. - Москва, 2006. - С.100-101.

7. Прусакова Ж.Б., Акулов М.С. Блокада седалищного нерва боковым доступом у больных находящихся на скелетном вытяжении // Вест, интенсив, терапии. - 2007. - №6, - С. 11

8. Прусакова Ж.Б., Акулов М.С. Влияние предварительной аналге-зии на течение послеоперационного периода у травматологических больных // XI Всеросс. конгресс анестезиологов и реаниматологов: Тез.докл. -С.-Петербург, 2008. - С.448.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

Пат. №2283101 РФ, МПК: А61 М21/00 Способ предупреждающей комбинированной анальгезии у больных с диафизарными переломами бедра и голени / М.С.Акулов, Ж.Б.Прусакова, В.И.Загреков (РФ). -№2005103869/14; Заявлено 14.02.2005; Опубл. 10.09.2006.-Бюл.№25.

Пат. №2332991 РФ, МПК: А61 К31/165 Способ обезболивания при операциях одномоментного остеосинтеза нескольких сегментов конечностей / В.И.Загреков, Ж.Б.Прусакова, М.И.Гомозова, Г.А.Максимов (РФ). -№2006142601/14; Заявлено 01.12.2006; Опубл. 10.09.2008. -Бюл.№25.

Пат. №2342957 РФ, МПК: А61 М21/00 Способ блокады седалищного нерва латеральным доступом у больных, находящихся на скелетном вытяжении / Ж.Б.Прусакова, М.С.Акулов, Ежевская A.A. (РФ). -№2007130053/14; Заявлено 06.08.2007; Опубл. 10.01.2009. -Бюл.№1.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДс - артериальное давление систолическое

АДср - артериальное давление среднее

АДд - артериальное давление диастолическое

чсс - частота сердечных сокращений

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ВИК - вегетативный индекс Кердо

вне -вегетативная нервная система

УО -ударный объем

МА - местный анестетик

мое - минутный объем сердца

нпвп - нестероидные противовоспалительные препараты

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

СИ - сердечный индекс

СМА - спинномозговая анестезия

ЦНС - центральная нервная система

УМС - уровень мобилизации сердца

УИС - уровень испытуемого стресса

Отпечатано в типографии ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий» 603155, г. Нижний Новгород, Верхневолжская наб., 18

Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 09-06. Подписано в печать 01.10.2009 Ризограф СЯ-3750