Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Эффективность и безопасность проведения чрескожных коронарных вмешательств после успешной догоспитальной тромболитической терапии при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST

34609925

На правах рукописи

КОЗЛОВ СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ПРОВЕДЕНИЯ ЧРЕСКОЖНЫХ КОРОНАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПОСЛЕ УСПЕШНОЙ ДОГОСПИТАЛЬНОЙ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА вТ

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 СЕН 20Ш

Екатеринбург - 2010

004609925

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Архипов Михаил Викторович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Оранский Игорь Евгеньевич доктор медицинских наук, профессор Шапошиик Игорь Иосифович

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится « » _2010 г. в « Р часов

на заседании совета по защите докторских диссертаций Д 208.102.02, созданного при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава, по адресу: 620028 г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17, а с авторефератом на сайте академии www.usma.ru

Автореферат разослан «_Д_» О^ 2010 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских диссертаций

доктор медицинских наук, профессор / Гришина И.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Несмотря на значительные успехи в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркт миокарда по-прежнему остается одной из ведущих причин смертности и инвалидности. Наиболее важной целью лечения пациентов с ИМПБТ является как можно более раннее и полное восстановление коронарного кровотока. Проведение ранней реперфузионной терапии при HMIIST позволяет спасти максимально больший объем миокарда и улучшить как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения. Из двух методов реперфузионной терапии (фармакологического с использованием тромболитика и механического с использованием ангиопластики) наиболее эффективным в настоящее время считается ПЧКВ (Keeley et al. 2003) которое позволяет более эффективно и более полно восстановить кровоток по инфаркт зависимой артерии (ИЗА). Основными недостатками ПЧКВ считаются относительная малодоступность и большая временная задержка начала реперфузионной терапии. Максимально рано начать реперфузионное лечение пациентов с ИМПБ'Г позволяет догоспитальная TJ1T, однако, ограничения связанные с противопоказаниями к TJIT и другими факторами, не позволяют широко применять догоспитальную TJIT в качестве метода выбора. Тем не менее, по данным ряда исследований и регистров догоспитальная TJ1T при соблюдении ряда условий является хорошей альтернативой ПЧКВ, по крайней мере, не уступающей, а по некоторым данным превосходящей ПЧКВ по первичной эффективности (Steg P.G. et al., 2003, Danchin N. et al., 2008). Но даже после получения ЭКГ критериев эффективной реперфузии после ТЛТ у многих пациентов остается риск реокклюзии ИЗА и возврата клиники коронарной недостаточности (Brune S. et al., 1990, Wilson S.H. et al., 2001). В основном это связано это сохранением в большинстве случаев остаточного стеноза

ИЗА. Таким образом, кажется логичным проводить КАГ у всех пациентов после любого вида ТЛТ, что позволит идентифицировать коронарную анатомию и при необходимости провести ЧКВ в случаях значимого или осложненного остаточного стеноза ИЗА. Иногда максимально ранняя инициация реперфузионной терапии приводит к так называемому «прерванному» или «абортивному» инфаркту миокарда (ПИМ) при котором происходит быстрая положительная динамика сегмента ST с практически полной нормализацией ЭКГ и отсутствием двукратного повышения уровня КФК (Lamfers E.J. et al., 1999, Taher Т. et al., 2004). Этот вариант исхода HMllST пока малоизучен и нет единого мнения о дальнейшей тактике лечения этих больных с критериями ПИМ (Lamfers E.J. et al., 2003, Verheugt F.W. et al., 2006).

Цель исследования

Изучить эффективность, безопасность и особенности проведения чрезкожных коронарных вмешательств у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST получивших догоспитальную тромболитическую терапию с ЭКГ критериями эффективности.

Задачи исследования

1. Определить характер и особенности коронарного кровотока по ИЗА, миокардиальной перфузии в группах догоспитальной ТЛТ с ЭКГ критериями эффективности и последующим ЧКВ в сравнении с первичным ЧКВ.

2. Изучить и выделить особенности проведения ЧКВ после успешной догоспитальной ТЛТ.

3. Дать оценку безопасности проведения ЧКВ в период от 6 до 24 часов после успешной догоспитальной ТЛТ, выявить и проанализировать

встречаемость процедурных осложнений, исследовать показатели 30-дневной летальности в группах.

4. Определить частоту ПИМ в группах успешной догоспитальной ТЛТ с последующим 4KB и первичного 4KB, выделить предикторы, влияющие на его развитие, изучить особенности кровотока по ИЗА и показателей рсперфузии у этой группы пациентов.

Научная новизна

1. Исследованы особенности коронарного кровотока и миокардиальной перфузии у пациентов с догоспитальной ТЛТ с ЭКГ критериями реперфузии и последующим 4KB. Выявлена положительная роль догоспитальной ТЛТ в снижении степени стенозирования и индекса тромбоза ИЗА.

2. Особенностями проведения 4KB после успешной догоспитальной ТЛТ являются более частое проведение прямого стентирования, меньший расход стентов во время процедуры, меньшее время процедурной флюороскопии, меньший расход контрастного вещества.

3. Выявлено более частое достижение нормального дистального кровотока по критериям TIMI и критериев полной перфузии миокарда у пациентов, пролеченных с помощью комбинации догоспитальной ТЛТ и 4KB. Установлена корреляция финальных параметров кровотока после 4KB с параметрами исходного кровотока по ИЗЛ. Определена связь индекса полноты перфузии миокарда APS с временем начала реперфузионной терапии.

4. Исходный дистальный кровоток по TIMI, исходный индекс миокардиальной перфузии MBG, прямое стентирование и развитие феномена "no-reflow" во время 4KB являются предикторами, влияющими на показатели финального кровотока и перфузии по ИЗА.

5. В группе догоспитальной ТЛТ и последующего 4KB достоверно реже развиваются такие осложнения как феномен "no-reflow" и дистапьная

эмболия. Исходный дистальный кровоток Т1М1 0-1 по ИЗА является независимым предиктором развития феномена "по-геАо\у". Исходный кровоток по Т1М1 0-1 и индекс тромбоза >4 степени явились независимыми предикторами развития дистальной эмболии во время ЧКВ. Прямое стентирования является независимым предиктором, влияющим на уменьшение частоты развития дистальной эмболии во время ЧКВ.

6. Определено негативное влияние феномена "по-гейо\у" и дистальной эмболии на показатели максимального уровня КФК и систолическую функцию ЛЖ. Установлено наибольшее влияние развития феномена "по-геЯо\у" во время ЧКВ на показатели глобальной сократимости ЛЖ.

7. В группе догоспитальной ТЛТ с последующим ЧКВ отмечается более низкий уровень максимального повышения КФК и имеется достоверно лучшая общая сократимость ЛЖ.

8. Выявлена более частая встречаемость пациентов с критериями ПИМ инфаркта миокарда в группе догоспитальной ТЛТ и последующего ЧКВ. Частота ПИМ в нашем исследовании составила 21,3% в группе фармакоинвазивной реперфузии, в группе первичного ЧКВ частота составила 7,6%. Индекс тромбоза ИЗА и время начала реперфузионной терапии являются независимыми предикторами ПИМ.

9. В сравнении с «традиционным» инфарктом миокарда, пациенты с критериями ПИМ имеют лучшую систолическую функцию ЛЖ, что ассоциируется с меньшим объемом инфарцированного миокарда. Достижение критериев ПИМ у пациентов с ИМШТ ассоциируется с меньшей 30 дневной смертностью.

10. Использование в качестве реперфузионной терапии ИМШТ комбинации догоспитальной ТЛТ с последующим ЧКВ и первичного ЧКВ, равноэффективно как у женщин, так и у мужчин, но при этом отмечается достоверно большее количество процедурных осложнений у женщин.

Практическая значимость работы

Полученные результаты показали, что ТЛТ на догоспитальном этапе с последующим ЧКВ у пациентов с ИМПЭТ является наиболее быстрым и эффективным способом достижения полной реперфузии, что способствует сохранению систолической функции ЛЖ и снижению госпитальной и 30 дневной летальности.

Основываясь на результатах исследования можно рекомендовать проведение КАГ и последующей реваскуляризации по показаниям всем пациентам после догоспитальной ТЛТ независимо от достижения критериев реперфузии и клинического состояния.

Положения, выносимые на защиту

1. Комбинирование успешной догоспитальной ТЛТ с последующим ЧКВ в сравнении с первичным ЧКВ приводит к более полной реперфузии у пациентов с ИМПБТ.

2. Всем пациентам после успешной ТЛТ необходимо проводить КАГ для ангиографической оценки состояния коронарного русла и эффективности реперфузии.

3. При проведении ЧКВ после успешной догоспитальной ТЛТ в сравнении с первичным ЧКВ отмечается меньший расход контрастного вещества, меньшее время процедурной флюороскопии и меньшее количество используемых стептов.

4. Проведение ЧКВ после успешной догоспитальной ТЛТ в период от 6 до 24 часов безопасно и ассоциируется с меньшей частотой развития феномена "по-геЯо№" и дистальной эмболии.

5. Предикторами развития ПИМ у пациентов с ИМПБТ являются индекс тромбоза ИЗА и время начала реперфузионной терапии.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в работу клиники 33 ГКБ, МО «Новая Больница» г. Екатеринбурга. На их основании разработаны алгоритмы ведения пациентов после успешной тромболитической терапии. Материалы и результаты работы используются при преподавании на кафедре терапии ФПК и ПП УГМА.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на III Российском съезде интервенционных кардиоангиологов в Москве 24-26 марта 2008 года и на IV Съезде кардиологов Уральского Федерального Округа, Россия, Ханты-Мансийск, 17-18 февраля 2009 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 9 в журналах реферируемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа занимает 162 страницы машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа оформлена 34 таблицами и 54 рисунками. В списке литературы имеется 192 источника, из них 9 отечественных и 183 зарубежных автора.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Организация исследования. Материалом для настоящей работы послужили результаты, обследования и наблюдения 151 больных острым ИМПЭТ, которые находились на лечении в ГКБ №33 г. Екатеринбурга в

период с января 2007 года по декабрь 2008 года. Исследование являлось когортным, не рандомизированным, проспективно-ретроспективным.

Включение в исследование проводилось при поступлении больного в ОРИТ после сбора анамнеза, врачебного осмотра, записи ЭКГ и подписанного ииформированного согласия на проведение КАГ и возможного последующего ЧКВ. Общими критериями включения были: возраст >18 лет, информированное согласие пациента. Критериями включения больных для группы догоспитальной TJ1T с последующим ЧКВ были: давность развития симптомов ИМ к моменту госпитализации <3 часов и достижение ЭКГ критериев реперфузии. Для группы ПЧКВ критериями включения были: давность развития симптомов ИМ к моменту госпитализации <12 часов и критерные для ПЧКВ изменения ЭКГ (элевация сегмента ST на 1 мм., и более в двух и более смежных отведениях ЭКГ). Критерии исключения из исследования: отсутствие ЭКГ критериев реперфузии в группе догоспитальной ТЛТ, отсутствие критерных для ПЧКВ изменений ЭКГ, полная блокада ЛНПГ, ОНМК, непереносимость аспирина и клопидогрела, лечение варфаршюм.

С учетов представленных критериев в исследование был включен 151 пациент с ИМШТ. Предварительное разделение групп было следующим:

1. Первая группа (основная) - 73 пациента с ИМШТ, которым проводилась догоспитальная ТЛТ в первые 3 часа заболевания и последующая КАГ в течение 24 часа с возможным проведением ЧКВ.

2. Вторая группа (сравнения) - 78 пациентов с ИМШТ, которым проводилась КАГ с возможным ПЧКВ.

В дальнейшем из исследования были исключены 12 пациентов из первой группы и 12 пациентов из второй группы. Причинами исключения 12 пациентов из первой группы были: развитие у 1 пациента ОНМК в период ожидания КАГ (на 4-й час), отсутствие показаний для ЧКВ у 5 пациентов после проведения КАГ, наличие показаний для АКШ у 6 пациентов.

Причинами исключения 12 пациентов из второй группы послужили следующие факторы: наличие показаний для ЛКШ у 8 пациентов, отсутствие показаний для ПЧКВ у 4 пациентов.

Окончательно группы распределились таким образом:

1. Основная группа - 61 пациент с HMfIST получившие догоспитальную TJ1T с ЭКГ критериями эффективности и 4KB в период от 6 до 24 часов.

2. Группа сравнения - 66 пациентов с ИМПБТ получившие ПЧКВ.

При госпитализации в ОРИТ всем больным производилась запись ЭКГ,

забирались пробы крови для общего и биохимического анализа крови. Пациентам, получившим догоспитальную TJ1T, повторная запись ЭКГ осуществлялась через 60, 90 и 180 минут от начала TJIT. КАГ и 4KB после догоспитальной TJIT проводились в сроки от 6 до 24 часов после проведения TJIT. Все пациенты получили нагрузочную дозу аспирина (250-325 мг.) и клопидогрела (300-600 мг.) с последующим ежедневным приемом 100 мг. аспирина и 75 мг. клопидогрела. В качестве тромболитического агента для догоспитальной TJIT использовался тканевой рекомбинантный активатор плазминогена - тенектеплаза («метализе»).

После проведения и анализа КАГ определялась коронарная анатомия, характер и выраженность поражений коронарных артерий, идентифицировалась ИЗА и ее особенности поражения. Оценка коронарного кровотока проводилась по критериям T1MI, перфузия миокарда оценивалась с помощью индекса TIMI MBG. Индекс тромбоза пораженного сегмента ИЗА оценивался с помощью шкалы TIMI Thrombus Grade. Показаниями для проведения 4KB являлись: резидуальный стеноз ИЗА > 50% и дистальный кровоток ИЗА по критериям TIMI 0-2. Проведение 4KB осуществлялось после интракоронарного введения НФГ под контролем ABC (целевой уровень 300-350 сек.). Ангиографическим успехом 4KB считался остаточный стеноз в зоне вмешательства менее 50% просвета сосуда при

ангиопластике и менее 20% при 4KB со стентированием с финальным дистапьным кровотоком по ИЗА TIMI 3. Учитывалось развитие процедурных осложнений в виде феномена не возобновления кровотока ("no-reflow") и дистальной эмболии. Оценка полноты перфузии по ИЗА проводилась с помощью ангиографического перфузионного индекса APS (по Gibson, 2004). Финальный индекс APS в диапазоне 0-3 балла считался неуспешной перфузией, индекс от 4 до 9 баллов - частичная перфузия, индекс от 10 до 12 часов - полная перфузия.

Функция ЛЖ оценивалась с помощью ЛВГ непосредственно после проведения 4KB и с помощью ЭХО-КГ через 8-9 дней. После проведения 4KB все пациенты получали двойную антитромбоцитарную терапию (аспирин и клопидогрел), а также стандартную терапию по показаниям.

В период стационарного лечения всем пациентам проводились общеклинические обследования (общий анализ крови и мочи, биохимические показатели крови, ЭКГ в динамике, рентгенография органов грудной клетки). По показаниям выполнялось дополнительные обследования и консультации специалистов.

Наблюдение больных ИМ осуществлялось в течение 30 дней. Учитывались смерти от сердечно сосудистых причин, случаи смерти от любых причин, реинфаркты, тромбозы стентов, возврат стенокардии, геморрагические осложнения по критериям TIMI.

Клиническая характеристика больных. Средний возраст пациентов составил 49,7±8,3 лет в группе ТЛТ+ЧКВ и 50,7±8,3 лет в группе ПЧКВ (р=0,47). В обеих группах преобладали пациенты в возрасте от 50 до 59 лет (49,2% и 48,5%). В группе ТЛТ+ЧКВ было 53 (87%) мужчины и 8 (13%) женщин, в группе ПЧКВ было 60 (91%) мужчин и 6 (9%) женщин (групповой разницы по полу не было, р=0,471). Одинаково часто в группах встречались артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела и курение. У трети пациентов в обеих группах имелись указания

на отягощенную наследственность по ИБС. Сахарный диабет встречался у 6 (9%) пациентов группы ТЛТ+ЧКВ и у 8 (12%) пациентов в группе ПЧКВ (разница недостоверна). Не было достоверных отличий между группами по анамнестическим данным. Перенесли инфаркт до госпитализации 9 (15%) пациентов группы ТЛТ+ЧКВ и 14 (21%) пациентов группы ПЧКВ. Инсульт в прошлом отмечался у 1 пациента группы ТЛТ+ЧКВ (1,6%) и у 2 (3%) пациентов группы ПЧКВ. До госпитализации стенокардия имелась у 14 (23%) пациентов группы ТЛТ+ЧКВ и у 16 (24%) пациентов группы ПЧКВ. Предшествующий прием аспирина отмечался у 5 (8%) пациентов в группе ТЛТ+ЧКВ и у 9 (13,6%) в группе ПЧКВ. В обеих группах преобладали пациенты с передним ИМ: у 29 (48%) пациентов в группе ТЛТ+ЧКВ и у 33 (50%) в группе ПЧКВ. Пациентов с задним (нижним) ИМ было 27 (44%) и 25 (38%), пациентов с боковым ИМ 5 (8%) и 8 (12%) соответственно.

Методы статистического анализа. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью программы SPSS 14.0 для Windows. Проводился частотный анализ количественных признаков с выводом статистических характеристик. Для проверки формы распределения переменных проводился тест Колмогорова-Смирнова. Для оценки достоверности различий между группами использовался t-тест для независимых выборок (тест Стьюдента) и однофакторный дисперсионный анализ (1-way ANOVA). Для порядковых переменных проводились непараметрические t-тесты Манна-Уитии (Mann-Withney U-Tcst) и Z-тсст Колмогорова-Смирнова. Для номинальных переменных проводился отдельный тест по критерию хи-квадрат (Chi-Square). Для поиска связей между переменными проводился корреляционный анализ с расчетом коэффициента корреляции R по Пирсону (Pearson). Для переменных, принадлежащих к порядковой шкале или для переменных, не подчиняющихся нормальному распределению, вместо коэффициента Пирсона рассчитывалась ранговая корреляция по Спирману (Spearman). Для

выявления независимых предикторов использовали метод пошаговой линейной регрессии. Для всех тестов достоверными считали различия при уровне значимости Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ II ОБСУЖДЕНИЕ

Временные показатели начала реперфузионной терапии. В группе догоспитальной ТЛТ инициация реперфузионной терапии была гораздо раньше, чем в группе ПЧКВ. Время «симптом-игла» составило 101 ± 37 мин., время «симптом-баллон» 361 ± 203 мин. (р<0,001).

Результаты КАГ. Не выявилось достоверных различий между группами по локализации и типу поражения коронарного русла. Имелись достоверные различия по параметрам исходного дисталыюго кровотока по критериям Т1М1 и индексу миокардиальной перфузии МВО. Нормальный дистальный кровоток по ИЗА (Т1М1 3) исходно отмечался у 45 (74%) пациентов в группе догоспитальной ТЛТ, в группе ПЧКВ нормальный кровоток был у 16 (24%) пациентов (р<0,001). Несмотря на наличие ЭКГ признаков эффективной ТЛТ, у 8 (13%) пациентов группы догоспитальной ТЛТ+ЧКВ кровоток по ИЗА был Т1М1 0-1 (окклюзия), в группе ПЧКВ кровоток Т1М1 0-1 отмечался у 41 (62%) пациента (р<0,001). Нормальная перфузия миокарда (МВО 3) была у 43 (71%) пациентов группы догоспитальной ТЛТ и у 15 (23%) пациентов в группе ПЧКВ (р<0,001).

В группе догоспитальной ТЛТ коллатерали при КАГ выявлялись у 14 (23%) пациентов, в группе ПЧКВ у 40 (61%) пациентов (р<0,001). Корреляционный анализ показал среднюю связь между предынфарктной стенокардией и коллатеральным кровотоком (г=0,534, р<0,001). У всех 8 пациентов группы ТЛТ+ЧКВ с исходным дистальным кровотоком по ИЗА 'Г1М1 0-1 были выявлены системные и межсистемные коллатерали к дистальному руслу, у всех этих пациентов имелась предынфарктная стенокардия.

Морфологический анализ пораженного сегмента ИЗА не показал достоверных различий между группами по диаметру сосуда и типу сгенозирования. Простых стенозирующих поражений типа «А» по классификации АСС/АНА в группах не было. В обеих группах чаще всего пораженный сегмент ИЗА относился к категории среднего и большого диаметра (в 70% случаев). У 40 (60,6%) пациентов группы ПЧКВ выявлялась окклюзия ИЗА, в группе ТЛТ+ЧКВ окклюзия ИЗА была выявлена у 8 (13%) пациентов (р<0,001).

Выявлены достоверные различия между группами по исходному индексу тромбоза ИЗА. Критерии большого тромбоза (индекс тромбоза >4 баллов) выявлены у 16 (26%) пациентов группы догоспитальной ТЛТ и у 46 (70%) пациентов группы ПЧКВ (р<0,001).

Особенности проведения ЧКВ в группах. В группе догоспитальной ТЛТ+ЧКВ у 53 (87%) пациентов выполнялось прямое стентировапие, в группе ПЧКВ прямое стентирование проводилось у 24 (36%) пациентов (р<0,001). Средний коэффициент агентирования ИЗА составил 1,23 стента за процедуру в группе ТЛТ+ЧКВ, в группе ПЧКВ этот показатель составил 1,53 (р=0,002). Время процедурной флюороскопии в группе догоспитальной ТЛТ+ЧКВ составило 3±1 минуты, в группе ПЧКВ это время составило 9±5 минут (р<0,001). Средний объем использованного контрастного вещества в группе ТЛТ+ЧКВ составил 153±45 мл., в группе ПЧКВ расходовалось 195+55 мл. (р<0,001).

Результаты ЧКВ в группах. В обеих группах отмечалась высокая частота ангиографического, процедурного и клинического успеха. Ангиографический успех процедуры достигнут у 60 (98,4%) пациентов группы догоспитальной ТЛТ+ЧКВ и у 61 (92,4%) пациента в группе ПЧКВ (р=0,117). Критерии процедурного успеха получены у 58 (95%) пациентов группы ТЛТ+ЧКВ и у 60 (90,9%) пациентов группы ПЧКВ (р=0,3649).

Клинический успех процедуры ЧКВ отмечался у 57 (93,4%) пациентов группы ТЛТ+ЧКВ и у 59 (89,4%) пациентов группы ПЧКВ (р=0,238).

Параметры финального коронарного кровотока после ЧКВ в группах приведены в таблице 1.

Таблица 1

Коронарный кровоток по ИЗА после ЧКВ в группах

Параметр ТЛТ+ЧКВ (п=61) ПЧКВ (п=66) Р

Дистальный кровоток TIMI 0-1 1 (1,6%) 3 (4,5%) 0,061

Дистальный кровоток TIMI 2 1 (1,6%) 5 (7,6%) 0,001

Дистальный кровоток TIMI 3 59 (96,7%) 58 (87,9%) <0,001

Индекс перфузии TIMI MBG 0-1 7(11,5%) 18 (27,3%) <0,001

Индекс перфузии TIMI MBG 2 22(36,1%) 28 (42,4%) 0,157

Индекс перфузии TIMI MBG 3 32 (52,5%) 20 (30,3%) 0,002

Неуспешная перфузия по индексу APS 2 (3,3%) 7 (10,6%) 0,001

Частичная перфузия по индексу APS 9 (14,8%) 39 (59,1%) <0,001

Полная перфузия по индексу APS 50 (82%) 20 (30,3%) 0,001

У пациентов с догоспитальной ТЛТ после проведенного ЧКВ достоверно чаще отмечался нормальный дистальный кровоток и нормальная перфузии по ИЗА, чем у пациентов группы ПЧКВ. Пациенты группы догоспитальной ТЛТ+ЧКВ чаще достигали критериев полной перфузии по индексу APS.

Корреляционный анализ выявил значительную связь параметров финального кровотока с исходными показателями кровотока по ИЗА. Исходный кровоток по TIMI, исходный индекс MBG, степень стеноза, индекс тромбоза, развитие феномена "no-reflow" во время ЧКВ и прямое

стентирование явились факторами, влияющими на показатели финального кровотока и перфузии по ИЗА. Выявлена зависимость достижения критериев полной перфузии по индексу ЛР5 от времени начала реперфузионной терапии (р=0,002).

Процедурные осложнения. Феномен "по-геЯо№" развился у 1 (1,6%) пациента группы догоспитальной ТЛТ+ЧКВ, в группе ПЧКВ это осложнение развилось у 5 (7,6%) пациентов (р=0,001). Дистальная эмболия зафиксирована у 2 (3,3%) пациентов группы догоспитальной ТЛТ+ЧКВ и у 11 (16,7%) пациентов в группе ПЧКВ (р=0,011). Установлено отрицательное влияние феномена "по-гейо\у" и дистальной эмболии на показатели сократимости ЛЖ по данным ЛВГ и уровень максимального повышения КФК, это показано в таблице 2.

Таблица 2

Глобальная сократимость ЛЖ и уровня КФК в зависимости от осложнений "по-геЯоуу" и/или дистальной эмболии

Показатель Есть "по-геЯош" и/или дистальная эмболия Нет "по-геАо\у" и/или дистальная эмболия Р

ФВ % ЛЖ по данным ЛВГ 49,4± 10,5 % 59,6± 10,5 % 0,004

ФВ % ЛЖ по данным ЭХО-КГ 53,1± 10% 56,9± 10,3 % 0,170

КФК макс. (Е/л) 2291±689 1527 ±736 <0,001

Наибольшее влияние на сократимость ЛЖ и максимальный уровень КФК оказало развитие феномена "по-геПош". Независимым предиктором развития феномена "по-геПо\у" во время ЧКВ явился исходный кровоток по ИЗА Т1М1 0-1. Предикторами развития дистальной эмболии во время ЧКВ оказались исходный кровоток Т1М1 0-1 и индекс тромбоза >4 степени

(р>0,001). Прямое стентирование явилось независимым предиктором уменьшающим частоту дистальной эмболии (р>0,001)

Госпитальные и 30 дневные результаты. Не было выявлено достоверных различий по длительности госпитализации и развитию ОСН по Киллип >2 степени. Отмечалась тенденция к меньшей частоте развития ОСН по Киллип 3-4 степени в группе догоспитальной ТЛТ+ЧКВ, при этом критериев статистической значимости достигнуто не было (р=0,061).

Госпитальные показатели глобальной сократимости ЛЖ и максимальный уровень КФК в группах представлены в таблице 3.

Таблица 3

Глобальная сократимость ЛЖ и максимальный средний уровень КФК

в группах

Показатель ТЛТ+ЧКВ ПЧКВ Р

ФВ % ЛЖ по данным ЛВГ 60,8±9,5% 55,9±12% 0,063

ФВ % ЛЖ по данным ЭХО-КГ 59,5±10,6% 53,7±9,3% 0,001

КФК макс. (Е/л) 1321 ±633 1902 ± 786 <0,001

Выявленные различия в уровне КФК и показателях глобальной сократимости ЛЖ по данным ЭХО-КГ (таблица 3) позволяют предполагать о меньшем объеме поражения миокарда в группе догоспитальной ТЛТ+ЧКВ.

Геморрагические осложнения в группах были представлены малыми кровотечениями по критериям Т1М1, все они были связаны с местом пункции бедренной артерии. В группе ТЛТ+ЧКВ гематомы места пункции были у 4 (6,6%) пациентов, в группе ПЧКВ пункционные гематомы также отмечались у 4 (6,1%) пациентов (р=0,909). Ни в одном случае не потребовалась гемотрансфузия. Ложная аневризма бедренной артерии в

месте доступа развилась в госпитальном периоде у 1 (1,6%) пациента из группы TJIT+ЧКВ (купирована консервативно). За 30 дневный период наблюдения был зарегистрирован один повторный ИМ в группе ТЛТ+ЧКВ вследствие подострого тромбоза стента (1,6%), в группе ПЧКВ рецидивов инфаркта не регистрировалось. Инсультов за 30 дней не было ни в одной из групп. Возврат клиники КН в течение 30 дней отмечался у 4 (6,6%) пациентов группы ТЛТ+ЧКВ и у 4 (6,1%) пациентов в группе ПЧКВ (р=0,909). Госпитальная летальность составила 1,6% (л == 1) в группе ТЛТ+ЧКВ и 3,0% (п=2) в группе ПЧКВ (р=0,609), 30 дневная летальность составила 3,3% (п=2) в группе ТЛТ+ЧКВ и 4,5% (п=3) в группе ПЧКВ (р=0,716). По данным регрессионного линейного анализа независимым предиктором 30 дневной летальности явился финальный кровоток по ИЗА TIMI0-1 (р<0,001).

«Прерванный» инфаркт миокарда. Критерии ПИМ в группе догоспитальной ТЛТ+ЧКВ были выявлены у 13 (21,3%) пациентов, в группе ПЧКВ у 5 (7,6%) пациентов (р=0,03).

Независимыми предикторами, влияющими на частоту развития ПИМ у пациентов с ИМПБТ оказались: индекс тромбоза ИЗА (р=0,003) и время начала реперфузионной терапии (р=0,028).

Пациенты с критериями ПИМ имели достоверно лучшие показатели глобальной сократимости миокарда как по данным ЛВГ (р=0,001), так и по данным ЭХО-КГ (р=0,023) в сравнении с группой пациентов с «традиционным» ИМГОТ.

Не было достоверных различий между пациентами ИМПБТ с критериями ПИМ и без них по частоте достижения нормального дистального кровотока TIMI 3 и нормальной перфузии миокарда MBG 3, при этом имелась достоверная разница (р=0,003) в достижении критериев полной перфузии по индексу APS (таблица 4).

Таблица 4

Показатели диетального кровотока и перфузии ИЗА после ЧКВ в зависимости от наличия критериев ПИМ

Показатель ПИМ (п=18) Без ПИМ (п=109) Р

Кровоток TIMI0-1 0 (0%) 4 (3,7%) 0,413

Кровоток TIMI2 2(11,1%) 4 (3,7%) 0,171

Кровоток TIMI 3 16 (88,9%) 101 (92,7%) 0,586

Индекс перфузии MBG 0-1 0 (0%) 22 (22%) 0,021

Индекс перфузии MBG 2 10(55,6%) 41 (37,6%) 0,323

Индекс перфузии MBG 3 8 (44,4%) 44 (40,4%) 0,747

Неуспешная перфузия (APS) 0 (0%) 9 (8,3%) 0,209

Частичная перфузия (APS) 2(11,1%) 45 (41,3%) 0,046

Полная перфузия (APS) 16 (88,9%) 55 (50,5%) 0,003

Показатель 30 дневной летальности в группе пациентов с критериями ПИМ оказался 0%, в группе пациентов с ИМШТ без критериев ПИМ летальность составила 4,6% (п=5) (р=0,358).

Половые различия в группах. В основную и контрольную группу вошли 14 женщин и 113 мужчин. В группе догоспитальной ТЛТ+ЧКВ было 8, а в группе ПЧКВ 6 женщин. Средний возраст женщин в группах составил 49,7±8,4 лет против 54±6,4 лет у мужчин (р=0,037).

Половые различия по факторам риска были следующими: мужчины чаще курили (р=0,005), а женщины чаще имели артериальную гипертонию (р=0,014) и избыточный вес (р=0,035), у женщин достоверно реже встречалась передняя локализация ИМ (р=0,022). Не отмечалось достоверных различий по времени начала реперфузионной терапии, классу тяжести ОСИ, уровню максимального повышения КФК, глобальной

сократимости миокарда по результатам ЛВГ и ЭХО-КГ. Не различались показатели коронарного кровотока до и после ЧКВ. Групповой разницы в достижении ангиографического, процедурного и клинического успеха ЧКВ между мужчинами и женщинами не было.

Госпитальная и 30 дневная летальность в «мужской» и «женской» группе статистически не различалась, летальность у женщин составила 7% (п=1) против 3,5% (п=4) у мужчин. (р=0,426). Развитие осложнений связанных с процедурой ЧКВ (синдром "по-гейолу", дистальная эмболия, геморрагические осложнения) чаще отмечалось у женщин: в 42,8% (п=6) против 9,7% (п=11) у мужчин (р=0,033).

ВЫВОДЫ

1. В сравнении с первичным ЧКВ, проведение ЧКВ после успешной догоспитальной ТЛТ приводит к более частому достижению нормального дистального кровотока и более полной миокардиальной перфузии по инфаркт зависимой артерии. Полнота реперфузии зависит от времени начала реперфузионной терапии. Несмотря на ЭКГ признаки успешной реперфузии после догоспитальной ТЛТ, у 13% пациентов при выполнении коронарографии в период от 6 до 24 часов после тромболизиса была выявлена окклюзия инфаркт зависимой артерии.

2. Особенностями проведения ЧКВ после успешной догоспитальной тромболитической терапии являются: более частое использование техники «прямого» стентирования, меньший расход стентов и контрастного вещества, меньшее время процедурной флюороскопии.

3. Проведение ЧКВ в период от 6 до 24 часов после успешной догоспитальной ТЛТ безопасно и не ассоциируется с ростом геморрагических осложнений. Процедурные осложнения ЧКВ в виде синдрома "по-геПо\у" и дистальной эмболии, достоверно реже развиваются в

группе комбинированной реперфузионной терапии. Показатели госпитальной и 30 дневной летальности достоверно не различались между группами, отмечалась тенденция к меньшей летальности в группе комбинированной реперфузии. В группе догоспитальной ТЛТ с ЭКГ критериями эффективности и последующим ЧКВ 30 дневная летальность составила 3,3%, а в группе первичного коронарного вмешательства 4,5%.

4. Частота «прерванного» инфаркта миокарда составила 21,3% в группе успешной догоспитальной ТЛТ и последующего ЧКВ, в группе первичного ЧКВ 7,6%. Индекс тромбоза инфаркт зависимой артерии и время начала реперфузионной терапии являются независимыми предикторами развития «прерванного» инфаркта миокарда. После проведения ЧКВ у пациентов с критериями «прерванного» инфаркта чаще достигаются критерии полной перфузии. Летальных исходов за 30 дней наблюдения у этой группы пациентов не было.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение ТЛТ на догоспитальном этапе следует более широко использовать при ОКС без подъема сегмента ST и рассматривать только как этап реперфузионной терапии.

2. Всем пациентам после проведенной ТЛТ, независимо от ЭКГ критериев эффективности и клинического статуса необходимо в ранние сроки проведение коронароангиографии с целью оценки коронарной анатомии, эффективности реперфузии и возможного проведения ЧКВ для оптимизации и улучшения первичного результата реперфузии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт чрескожных коронарных интервенций при лечении пациентов с инфарктом миокарда / С.В. Козлов, A.A. Липченко, Е.Г. Фокина, П.И.

Горбенко // Кардиоваскулярная терапия и профилактика .- 2006 .- № 5 (6).- С. 182.

2. Прерванный инфаркт миокарда у пациентов с подъемом сегмента ST при реперфузионной терапии / C.B. Козлов, A.A. Липченко, Е.Г. Фокина, М.В. Архипов, П.И. Горбенко, С.Л. Новосельцев // Кардиоваскулярная терапия и профилактика .- 2006 .- № 5 (6).- С. 183.

3. Рутинная коронароангиография у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST после тромболитической терапии. Материалы Российского национального конгресса кардиологов 2006. Москва / A.A. Липченко, Е.Г. Фокина, В.Г. Грачев, C.B. Козлов, П.И. Горбенко, М.В. Архипов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика .- 2006 .- № 5 (6).- С. 214.

4. Чрескожные коронарные интервенции при инфаркте миокарда, опыт работы городской больницы / C.B. Козлов, Е.Г. Фокина, М.В. Архипов // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции «Неотложные состояния при сердечно-сосудистых заболеваниях» .- Москва, 2006.- С. 39.

5. Опыт чрескожных коронарных интервенций при лечении пациентов с инфарктом миокарда / C.B. Козлов, A.A. Липченко, Е.Г. Фокина, П.И. Горбенко // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечнососудистые заболевания .- 2006 .- № 7 (3) .- С. 57-58.

6. Роль системного коронарного тромболизиса у пациентов с острым инфарктом миокарда при различных реперфузионных стратегиях лечения / C.B. Козлов, A.A. Липченко, Е.Г. Фокина, В.Г. Грачев, П.И. Горбенко, CJI. Новосельцев, М.В. Архипов // Материалы II съезда кардиологов Уральского федерального округа.- Екатеринбург, 2007 .- С. 149 - 151.

7. Применение тромболитической терапии тенектеплазой на догоспитальном этапе у пациентов с инфарктом миокарда / Е.Г. Фокина, В.Г. Грачев, A.A. Липченко, И.В. Холкин, A.B. Бушуев, Е.В. Аникин, C.B. Козлов // Уральский медицинский журнал .- 2007 .- № 7 (35).- С. 13-16.

8. Госпитальные результаты лечения острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST при различных методах реперфузионной терапии / C.B. Козлов, A.A. Липченко, Е.Г. Фокина, В.Г. Грачев, П.И. Горбенко, СЛ. Новосельцев, М.В. Архипов // Международный журнал интервенционной кардноангнолопш.- 2008 .- № 14.- С. 74.

9. Догоспитальная тромболитическая терапия тенектеплазой у больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST / Е.Г. Фокина, В.Г. Грачев, A.A. Липченко, И.В. Холкин, A.B. Бушуев, C.B. Козлов // Кардиология 2008 .- № 48(4).- С. 14 - 17.

Ю.Чрескожные коронарные вмешательства у пациентов старческого возраста (старше 80 лет) с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST / C.B. Козлов, П.И. Горбенко, Е.Г. Фокина, М.В. Архипов // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии .- 2009 .-№ 19 .- С. 39.

11.Опыт проведения чрескожных коронарных вмешательств после догоспитальной тромболитической терапии метализе / C.B. Козлов, П.И. Горбенко, Е.Г. Фокина, М.В. Архипов // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии .- 2009 № 19 .- С. 38.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ABC - активированное время свертывания

АКШ - аорто-коронарное шунтирование

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИЗА - инфаркт зависимая артерия

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

КАГ - коронароангиография

КН - коронарная недостаточность

КФК - креатин фосфокиназа

КФК MB - креатин фосфокиназа MB фракция

ЛВГ - левая вентрикулография

ЛЖ - левый желудочек

НФГ - нефракционированный гепарин

OA - огибающая артерия

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ОСН - острая сердечная недостаточность

ПИМ - прерванный инфаркт миокарда

ПЧКВ - первичное чрсскожное коронарное вмешательство

ТЛТ - тромболитическая терапия

ФВ - фракция выброса

4KB - чрсскожное коронарное вмешательство ЭКГ - электрокардиография ЭХО-КГ - эхокардиография

APS - ангиографический индекс перфузии (Angiographic Perfusion Score)

КОЗЛОВ СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ПРОВЕДЕНИЯ ЧРЕСКОЖНЫХ КОРОНАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПОСЛЕ УСПЕШНОЙ ДОГОСПИТАЛЬНОЙ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА 5Т

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГОУ ВПО УГМА Росздрава от 28.06.2010

Подписано в печать 28.0б.2010г. 2010 г. Формат 60 х 84/16. Усл. печ. л. 1,25. Тираж 100 экз. Заказ № 40. Отпечатано в ГОУ ВПО УГМА Росздрава. г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.

Актуальность проблемы.

Более чем 95% инфарктов миокарда происходят в результате коронарного атеросклероза с интракоронарным тромбозом. В большинстве случаев ОКС с подъемом сегмента ST происходит окклюзия инфаркт зависимой артерии [171]. В связи с этим быстрое восстановление адекватного коронарного кровотока является главной целью лечения пациентов с HMTIST [149, 158]. Проведение реперфузионной терапии является бесспорным «золотым» стандартом для раннего лечения ОКС с подъемом сегмента ST.

Согласно принципу «инфарктной волны», представленному Reimer и соавторами [146], короткое прекращение коронарного кровотока ассоциируется с небольшим размером инфаркта. Польза от этой стратегии лечения возрастает экспоненциально - наибольшее количество спасенных жизней при реперфузионной терапии имеется в течение первого часа после начала симптоматики: этот час некоторые называют «золотым часом». С позиции логики механизм этой пользы заключается в максимальном спасении миокарда с помощью раннего восстановления достаточного коронарного кровотока, что ведет к сохранению функции левого желудочка и, в конечном итоге, к улучшению как ранней, так и поздней выживаемости. Эта временная зависимость положительного эффекта коронарной реперфузии была подтверждена позитронной эмиссионной томографией [21].

Из двух существующих методов достижения реперфузии у пациентов с HMnST - фармакологического с использованием тромболитика и механического с помощью ЧКВ - традиционно наиболее эффективным методом считается ПЧКВ. Вовремя выполненное опытным оператором ПЧКВ показывает лучшие ближайшие и отдаленные результаты лечения в сравнении с тромболитической терапией [12, 109, 167, 185]. Однако ввиду недостаточной доступности и сложностей с транспортировкой пациентов ПЧКВ пока не стало методом выбора в большинстве российских лечебных учреждениях. Временные рамки для ПЧКВ являются определяющими показателями, которые влияют на клинические исходы пациентов с MMTIST [16, 31, 51, 154].

В современных рекомендациях Американской Коллегии Кардиологии по лечению пациентов с MMnST говорится, что время от первого медицинского контакта до раздувания баллона должно составлять менее 90 минут [119]. При этом самым критичным временным показателем ПЧКВ является время «дверь-баллон». Этот параметр, в отличие от времени «симптом-баллон», очень тесно коррелирует с показателем летальности после ПЧКВ. Причем наиболее выраженная зависимость,прослеживается*в группе пациентов высокого риска с потенциально большим объемом поражения миокарда (для этой группы жизненно важно быстрое и максимальное спасение миокарда) [77]. Тем не менее, несмотря на рекомендации экспертов, в самих США среднее время «дверь-баллон» составляет 139 минут. В развитых европейских странах временные нормативы зачастую также не выдерживаются, и время «дверь-баллон» может быть даже большим, чем в США [133, 164,189].

В настоящее время в силу объективных причин во многих странах, и в том числе в нашей стране, стратегия «фармакологической» реперфузии пока остается основной у большинства пациентов с HMQST. При этом, несмотря на относительную доступность TJIT и простоту выполнения, этот метод имеет ряд недостатков, в первую очередь тесную зависимость эффективности реперфузии от времени развития симптомов HMnST до начала проведения TJIT (временной показатель «симптом - игла»). Клинические исследования с TJIT показали выраженную зависимость между временем «симптом-игла» и смертностью. [31] Эффективность TJIT в отношении достижения реперфузии резко снижается при задержке терапии на три и более часа. После 6 часов от начала симптомов

HMIIST реперфузионная эффективность TJIT не превышает 50%. Чем раньше проводится TJIT, тем лучше ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Согласно рандомизированному исследованию MITI, у пациентов HMTTST, получивших TJIT в течение первых 70 минут от начала симптомов, двухлетняя выживаемость составила 98%, а у тех, кто получил TJIT позже, выживаемость составила всего 88% [26]. Установлено, что проведенный тромболизис в пределах 2-3 часов от начала симптомов ИМ приводит к результатам, сходным с ПЧКВ. В исследовании PRAGUE 2 была продемонстрирована сопоставимая летальность у пациентов с HMIIST <3 часов от начала симптомов, пролеченных ПЧКВ и TJIT, с тенденцией к более низкой смертности в группе TJIT [185]. В более позднем Венском Регистре Реперфузионного лечения. PUVfflST было показано, что госпитальная^ летальность у пациентов, получивших, TJIT в первые 2 часа, была недостоверна, но ниже, чем у пациентов с ПЧКВ (5,1% против 7,8%, р=0,37) [104].

Кажется очевидным, что наиболее простым способом достижения максимально ранней реперфузии является проведение догоспитальной TJIT. Известно, что у пациентов с HMnST, получивших догоспитальную TJIT, эффективнее и полнее восстанавливается проходимость ИЗА, ниже госпитальная и отдаленная смертность, чем у пациентов с госпитальной TJIT [131]. По данным крупного рандомизированного исследования CAPTIM, где сравнивалась стратегия догоспитального тромболизиса (<2 часов от начала симптомов) с ПЧКВ, летальность в группе догоспитальной TJIT, оказалась статистически незначимо ниже, чем при 4KB (2,2% против 5,7%, р=0,058) [163].

У некоторой части пациентов с HMQST достижение ранней реперфузии может даже не приводить к значимому повышению КФК, подтверждающего некроз миокарда. Это позволило ввести в клиническую практику термин «прерванный» инфаркт ("aborted infarcted"). Так, в исследовании ASSENT-3 до 25% пациентов, пролеченных TJIT в пределах первого часа от начала симптомов, соответствовало критериям «прерванного» инфаркта [170, 181].

Дальнейшая тактика ведения пациентов с критериями «прерванного» инфаркта (ПИМ) остается неясной.

Как в дальнейшем лечить пациентов с HMTIST после успешной TJIT? С учетом потенциального риска повторных инфарктов у пациентов этой группы [121,122] интуитивно им показана КАГ с последующим 4KB по соответствующим показаниям. В первую очередь это касается пациентов, имеющих большую территорию риска поражения миокарда (в частности при стенозировании проксимального сегмента ПМЖА). В современных европейских и американских руководствах рекомендуется рутинно проводить КАГ и последующее 4KB по показаниям в течение первых суток после TJIT, независимо от достижения критериев эффективности реперфузии и клинического статуса пациента [119, 156].

Идея совместить достоинства и устранить недостатки двух реперфузионных стратегий воплотилась в ряде крупных рандомизированных исследований, таких как ASSENT-4, FINESSE. Однако тактика «подготовленной» ("facilitated") 4KB себя не оправдала [109]. Показатели смертности, осложнений и повторных инфарктов оказались выше в группах "facilitated" 4KB. Был сделан вывод, что немедленное 4KB после TJIT нельзя рекомендовать в качестве метода лечения HMITST [20, 65]. Последующие исследования WEST и GRACIA-2, в которых время проведения 4KB после TJIT оказалось большим, чем в ASSENT-4, показали более оптимистичные результаты [19, 70]. По данным результатов исследования GRACIA-2 были сделаны выводы, что проведение 4KB спустя 3-12 часов после TJIT безопасно, предварительное введение тромболитика перед 4KB приводит к большему проценту «проходимости» инфаркт зависимой артерии, и, наконец, комбинация двух стратегий помогает достичь лучших показателей миокардиальной реперфузии, чем П4КВ. Прошедшее недавно исследование TRANSFER-AMI, где проводилось рутинное 4KB у пациентов, транспортированных после TJIT, показало перспективность «фармакоинвазивного» подхода [32]. В связи с этим комбинация максимально ранней догоспитальной TJIT и последующей 4KB выглядит наиболее перспективной при лечении больных с ИМГВТ, особенно« тех, которые относятся к группе высокого риска. Но данные по этому вопросу противоречивы. Так, в скандинавском регистровом исследовании RIKS-HIA, опубликованном в 2006 г., ПЧКВ оказалась эффективнее комбинации догоспитальной TJIT и 4KB по годовым показателям летальности, реинфарктов и повторной госпитализации [164]. В другом регистровом исследовании FAST-MI, проведенном во Франции и опубликованном в 2008 г., годовые результаты фармакоинвазивной стратегии оказались сопоставимыми с ПЧКВ (с тенденцией к лучшей годовой выживаемости 95% против 92%, р=0,31) [43]. На сегодняшний день единственным рандомизированным исследованием, где напрямую сравнивалась догоспитальная TJ1T и ПЧКВ, остается CAPTIM.

Таким образом, остаются, открытыми вопросы взаимодействия догоспитальной TJIT и последующего 4KB, влияния этой комбинации на характер и полноту миокардиальной реперфузии, осложнения и летальность. Может ли проведение 4KB после успешной догоспитальной TJIT еще более улучшить результаты лечения больных с ИМШТ? Кроме этого, также не ясно, какая лечебная тактика является наиболее оптимальной для пациентов с HMnST, имеющих критерии «прерванного» инфаркта.

Цель исследования.

Изучить эффективность, безопасность и особенности проведения чрезкожных коронарных вмешательств у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, получивших догоспитальную тромболитическую терапию с ЭКГ критериями эффективности.

Задачи исследования.

1. Определить характер и особенности коронарного кровотока по инфаркт зависимой артерии, миокардиальной перфузии в группах догоспитальной ТЛТ с ЭКГ критериями эффективности и последующим ЧКВ в сравнении с первичным ЧКВ.

2. Изучить и выделить особенности проведения ЧКВ после успешной догоспитальной ТЛТ.

3. Дать оценку безопасности проведения ЧКВ в период от 6 до 24 часов после успешной догоспитальной ТЛТ, выявить и проанализировать встречаемость процедурных осложнений, исследовать показатели 30-дневной летальности в группах.

4. Определить частоту ПИМ миокарда в группах успешной догоспитальной ТЛТ с последующим ЧКВ и первичного ЧКВ, выделить предикторы, влияющие на его развитие, изучить особенности кровотока по инфаркт зависимой артерии и показателей реперфузии у этой группы пациентов.

Научная новизна.

1. Исследованы особенности коронарного кровотока и миокардиальной перфузии у пациентов с догоспитальной ТЛТ с ЭКГ критериями реперфузии и последующим ЧКВ. Выявлена положительная роль догоспитальной ТЛТ в снижении степени стенозирования и индекса тромбоза ИЗА.

2. Особенностями проведения ЧКВ после успешной догоспитальной ТЛТ являются более частое проведение прямого стентирования, меньший расход стентов во время процедуры, меньшее время процедурной флюороскопии, меньший расход контрастного вещества.

3. Выявлено более частое достижение нормального дистального кровотока по критериям TIMI и критериев полной перфузии миокарда у пациентов, пролеченных с помощью комбинации догоспитальной TJIT и 4KB. Установлена корреляция финальных параметров кровотока после 4KB с параметрами исходного кровотока по инфаркт зависимой артерии. Определена связь ангиографического индекса полноты перфузии миокарда APS с временем начала реперфузионной терапии.

4. Исходный дистальный кровоток по TIMI, исходный индекс миокардиальной перфузии MBG, прямое стентирование и развитие феномена "no-reflow" во время 4KB являются предикторами, влияющими на показатели финального кровотока и перфузии по ИЗА.

5. В группе догоспитальной ТЛТ и последующего 4KB достоверно реже развиваются такие осложнения как феномен не возобновления кровотока "no-reflow" и дистальная эмболия. Исходный дистальный кровоток TIMI 0-1 по ИЗА является независимым предиктором развития феномена "no-reflow". Исходный кровоток по TIMI 0-1 и индекс тромбоза >4 степени явились независимыми предикторами развития дистальной эмболии во время 4KB. Прямое стентирования является независимым предиктором, влияющим на уменьшение частоты развития дистальной эмболии во время 4KB.

6. Определено негативное влияние феномена "no-reflow" и дистальной эмболии на показатели максимального уровня КФК и систолическую функцию JDK. Установлено наибольшее влияние развития феномена "no-reflow" во время 4KB на показатели глобальной сократимости ЛЖ.

7. В группе догоспитальной ТЛТ с последующим 4KB отмечается более низкий уровень максимального повышения КФК и имеется достоверно лучшая общая сократимость ЛЖ.

8. Выявлена более частая встречаемость пациентов с критериями ПИМ в группе догоспитальной ТЛТ и последующего ЧКВ. Частота ПИМ в нашем исследовании составила 21,3% в группе фармакоинвазивной реперфузии, в группе первичного ЧКВ частота составила 7,6%. Индекс тромбоза ИЗА и время начала реперфузионной терапии являются независимыми предикторами ПИМ.

9. В сравнении с «традиционным» инфарктом миокарда, пациенты с критериями ПИМ имеют лучшую систолическую функцию ЛЖ, что ассоциируется с меньшим объемом инфарцированного миокарда. Достижение критериев ПИМ у пациентов с ИМШТ ассоциируется с меньшей 30 дневной смертностью.

10. Использование в качестве реперфузионной терапии ИМП8Т комбинации догоспитальной ТЛТ с последующим ЧКВ и первичного ЧКВ, равноэффективно как у женщин, так и у мужчин, но при этом отмечается достоверно большее количество процедурных осложнений у женщин.

Практическая значимость работы.

Полученные результаты показали, что тромболитическая терапия на догоспитальном этапе с последующим чрескожным коронарным вмешательством у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ является наиболее быстрым и эффективным способом достижения полной реперфузии, что способствует сохранению систолической функции ЛЖ и снижению госпитальной и 30-дневной летальности.

Основываясь на полученных результатах, можно рекомендовать проведение коронароангиографии и последующей реваскуляризации по показаниям всем пациентам после догоспитальной тромболитической терапии, независимо от достижения критериев реперфузии и клинического состояния.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на III Российском съезде интервенционных кардиоангиологов. Россия Москва 24-26 марта 2008 года и на IV Съезде кардиологов Уральского Федерального Округа Россия Ханты-Мансийск 17-18 февраля 2009 года.

Положения, выносимые на защиту.

1. Комбинирование успешной догоспитальной TJIT с последующим 4KB в сравнении с первичным 4KB приводит к более полной реперфузии у пациентов сИМШТ.

2. Всем пациентам после успешной TJIT необходимо проводить КАГ для ангиографической оценки состояния коронарного русла и эффективности реперфузии.

3. При проведении 4KB после успешной догоспитальной TJIT в сравнении с первичным 4KB отмечается меньший расход контрастного вещества, меньшее время процедурной флюороскопии и меньшее количество используемых стентов.

4. Проведение 4KB после успешной догоспитальной TJIT в период от 6 до 24 часов безопасно и ассоциируется с меньшей частотой развития феномена "no-reflow" и дистальной эмболии.

5. Предикторами развития ПИМ у пациентов с ИМПБТ являются индекс тромбоза ИЗА и время начала реперфузионной терапии.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в работу клиники 33 ГКБ, МО «Новая Больница» г. Екатеринбурга. На их основании разработаны алгоритмы ведения пациентов после успешной тромболитической терапии. Материалы и результаты работы используются при преподавании на кафедре кардиологии ФПК и ПП УГМА.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 9 в журналах реферируемых ВАК.

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа занимает 162 страницы машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа оформлена 34 таблицами и 54 рисунками. В списке литературы имеется 192 источника, из них 9 отечественных и 183 зарубежных автора.

ВЫВОДЫ

1. В сравнении с первичным ЧКВ, проведение ЧКВ после успешной догоспитальной ТЛТ приводит к более частому достижению нормального дистального кровотока и более полной миокардиальной перфузии по инфаркт зависимой артерии. Полнота реперфузии зависит от времени начала реперфузионной терапии. Несмотря на ЭКГ признаки успешной реперфузии после догоспитальной ТЛТ, у 13% пациентов при выполнении коронарографии в период от 6 до 24 часов после тромболизиса была выявлена окклюзия инфаркт зависимой артерии.

2. Особенностями проведения ЧКВ после успешной догоспитальной тромболитической терапии являются: более частое использование техники «прямого» стентирования, меньший расход стентов и контрастного вещества, меньшее время процедурной флюороскопии.

3. Проведение ЧКВ в период от 6 до 24 часов после успешной догоспитальной ТЛТ безопасно и не ассоциируется с ростом геморрагических осложнений. Процедурные осложнения ЧКВ в виде синдрома "по-геАолу" и дистальной эмболии, достоверно реже развиваются в группе комбинированной реперфузионной терапии. Показатели госпитальной и 30 дневной летальности достоверно не различались между группами, отмечалась тенденция к меньшей летальности в группе комбинированной реперфузии. В группе догоспитальной ТЛТ с ЭКГ критериями эффективности и последующим ЧКВ 30 дневная летальность составила 3,3%, а в группе первичного коронарного вмешательства 4,5%.

4. Частота «прерванного» инфаркта миокарда составила 21,3% в группе успешной догоспитальной ТЛТ и последующего ЧКВ, в группе первичного ЧКВ 7,6%. Индекс тромбоза инфаркт зависимой артерии и время начала реперфузионной терапии являются независимыми предикторами развития прерванного» инфаркта миокарда. После проведения ЧКВ у пациентов с критериями «прерванного» инфаркта чаще достигаются критерии полной перфузии. Летальных исходов за 30 дней наблюдения у этой группы пациентов не было.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение ТЛТ на догоспитальном этапе следует более широко использовать при инфаркте миокарда с подъемом сегмента 8Т и рассматривать только как этап реперфузионной терапии.

2. Всем пациентам после проведенной ТЛТ, независимо от ЭКГ критериев эффективности и клинического статуса необходимо в ранние сроки проведение коронароангиографии с целью оценки коронарной анатомии, эффективности реперфузии и возможного проведения ЧКВ для оптимизации и улучшения первичного результата реперфузии.