Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Эффективность и безопасность применения лорноксикама для купирования болевых синдромов у пациентов с онкологическими заболеваниями в общесоматической практике

А

Т"

На правах рукописи

□03478724

ОТПУЩЕНКО Андрей Александрович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ЛОРНОКСИКАМА ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ У ПАЦИЕНТОВ С ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В ОБЩЕСОМАТИЧЕСКОЙ

ПРАКТИКЕ

14.00.25 - «Фармакология, клиническая фармакология

- 8 ОКТ ?япг)

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава

Научный руководитель:

Заслуженный деятель наук РФ,

доктор медицинских наук, профессор Верткин Аркадий Львович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Кинзирский Александр Сергеевич Кандидат медицинских наук, доцент Абузарова Гузель Рафаиловна Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава

Защита состоится «2009 г. в <{3 часов на заседа диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственн медико-стоматологический университет Росздрава» (127473, г. Москва, Делегатская, д. 20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Ющук Е.Н.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Количество пациентов с онкологическими заболеваниями в общесоматических тационарах возрастает с каждым годом. Однако подробная статистика видетельствующая о реальных показателей на эту тему отсутствует. При этом звестно лишь то, что процент летальных исходов у больных со злокачественными овообразованиями в неспециализированных стационарах составляет почти 8% айратьянц О.В., 2008).

Мотивацией к обращению онкологических больных за медицинской помощью стационар являются дестабилизация соматической патологии, метастатические ыпоты в плевральной и брюшной полостях, различные виды анемий. Тем не менее, едущей проблемой приносящей выраженные страдания и требующей стационарной омощи остается болевой синдром.

В предшествующих исследованиях (Верткин А.Л., Вовк Е.И., 2007) было оказано, что ежесуточно среди всех обращений к дежурному персоналу в огопрофильных стационарах почти 3% составляют пациенты с указанной атологией.

Проблема эффективной и безопасной терапии хронической боли у нкологических пациентов была и остается одной из основных в системе аллиативной помощи, решение которой во многом обеспечивает качественное гашение жизни пациентов (Абузарова Г.Р., 2006). Отличительной особенностью оли при опухолевом процессе является тот факт, что она является хроническим лением и усиливается по мере прогрессирования заболевания (В.В. Брюзгин, 006). По данным многих исследований, при прогрессировании злокачественной 1ухоли пациенты в 60-80% случаев страдают от выраженной хронической боли, ебующей регулярного использования анальгетиков (ВапицЬаск ТА, Ьагщбэгс! ЯМ., 998).

Системная фармакотерапия болевого синдрома базируется на так называемом еестре эссенциальных анальгетиков, рекомендованных ВОЗ в 1975 году,

разработавшей "Лист эссенциальных лекарственных средств", включающий, в т числе и основные анальгетики. Перечень этих препаратов состоит из неопиоидн (аспирин, аллопуринол, индометацин, ибупрофен, колхицин, ацетаминофен) опиоидных (кодеин, морфин и петидин) аналгетиков (Clinical Pain Updates, JA 2000). Этот список подлежит периодическому пересмотру (обычно каждые 2 го при участии клиницистов, фармакологов и фармацевтов, но, несмотря перманентное появление большого числа новых препаратов, изменения в этот л вносятся довольно редко из-за медленного накопления опыта специальн рандомизированных контролируемых клинических исследований.

Вместе с тем во всем мире идет широкое накопление сведений о позитивн опыте использования новых анальгетиков, вошедших в клиническую практику последние 20 лет и отличающихся высокой эффективностью при терап хронического болевого синдрома. Одним из таких препаратов является лорноксик Согласно результатам многоцентрового клинического исследования проведенно под эгидой Национального научно-практического общества скорой медицинск помощи на догоспитальном этапе (Гирель О.И., Наумов А.В., 2006) лорноксик намного превосходил по обезболивающему эффекту метамизол и диклофен натрия, комбинированный препарат метамизола натрия со спазмолитиком кеторолак.

Выгодными свойствами лорноксикама при обезболивании в онкологическ практике могут служить вариабельность дозировок и путей введения, низк гепатотоксичность (M.Dukers,1992; D.Kerr, M.Ward, 1987), возможность безопасно применения у лиц пожилого возраста и больных с нарушениями функции поч (Fukuzaki К. et al., 2004) и отсутствие индуцирования синтеза эндогенных опиоидо

Рандомизированное, двойное слепое исследование в параллельных групп показало, что 4 мг лорноксикама 3 раза в сутки было более эффективно, чем 500 напроксена дважды в сутки у пациентов с болями при костных метастазах, открытом продолжении данного исследования при применении 8 мг лорноксика

три-четыре раза в сутки было получено адекватное обезболивание в течение 1-48 недель терапии С., 1993).

Оценке эффективности и безопасности лорноксикама при болевом синдроме у нкологических больных в общесоматической практике посвящено настоящее сследование.

Цель исследования

Определить эффективность и безопасность применения лорноксикама для 'пирования болевых синдромов у пациентов с онкологическими заболеваниями в бщесоматической практике.

Задачи исследования

1. Уточнить число онкологических больных в общесоматическом стационаре и частоту встречаемости у них болевого синдрома

2. Изучить структуру использующихся у пациентов с онкологическими заболеваниями обезболивающих препаратов

3. Узнать информированность врачей терапевтических специальностей о принципах рационального обезболивания онкологических больных

4. Оценить эффективность и безопасность лорноксикама для обезболивания онкологических больных в общесоматическом стационаре

Научная новизна

В исследовании констатировано, что причинами обращения больных с нкологическими заболеваниями за медицинской помощью в многопрофильный ационар являются нарастание одышки, задержка мочеиспускания, увеличение ивота в объеме и кишечная непроходимость.

Среди всех пациентов со злокачественными новообразованиями 67,7% спытывают хронический болевой синдром.

Самым распространенным препаратом для обезболивания у онкологических льных является центральный анальгетик трамадол (58,3%), наркотические альгетики получают 5,4% пациентов.

Неоправданно редко назначаются НПВП - 11,7%, что не соответств требованиям к фармакотерапии у данной категории пациентов. При этом, бо половины пациентов оценивают эффективность обезболивания только лишь удовлетворительную, а хорошую и отличную чуть более трети.

Большинство опрошенных практикующих врачей недооценива распространенность болевого синдрома у пациентов с онкологически заболеваниями, предпочитая чаще назначать анальгетики центрального действ Лишь треть врачей знают, что назначение НПВП способствует снижен* потребности в наркотических анальгетиках, при этом 60% считают НПВП эффективными лекарственными препаратами в данной ситуации, а 30% - опасают побочных эффектов от терапии этими препаратами.

Лорноксикам обладает большей эффективностью при обезболивая онкологических больных, нежели баралгин или просидол. Практическая ценность.

Более 6% пациентов многопрофильного стационара без специализированно онкологического отделения составляют больные с онкологической патологие Наиболее часто это больные с раком предстательной железы (27,7%) и орган пищеварения (27,4%), большинство из которых нуждаются в обезболивани Традиционно обезболивание проводят центральными или наркотических анальгетиками.

Применение лорноксикама у пациентов с онкологической патологи сопровождается не только высокой степенью обезболивания, но и е продолжительностью (6,3±1,4 часа против 4,2±1,6 часов у пациентов групп традиционного обезболивания, р<0,05).

Назначение лорноксикама позволяет в большем числе случаев добитьс полного нивелирования болевого синдрома к концу 7 суток наблюдения онкологических больных.

Лорноксикам обладает высокой безопасностью, что позволяет использовать го для обезболивания вне зависимости от возраста больных и получаемой опутствующей терапии

Личный вклад автора

Соискателем самостоятельно осуществлялся набор пациентов, клиническое, нструментальное и лабораторное их обследование, заполнение соответствующих пециально разработанных для данного исследования учетных форм и клинических арт, проводилась статистическая обработка полученных результатов, обобщение езультатов исследования, написание выводов и практических рекомендаций.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с онкологической патологией в многопрофильном стационаре без специализированного онкологического отделения отмечается высокая встречаемость болевого синдрома

2. По эффективности и безопасности лорноксикам является препаратом выбора у пациентов со злокачественными новообразованиями в общесоматической практике

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности врачей ералевтических отделений ГКБ №50 Департамента здравоохранения города Москвы, а акже на кафедрах госпитальной терапии № 1 и клинической фармакологии, армакотерапии и скорой медицинской помощи ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на XXIX Итоговой конференции Общества олодых ученых МГМСУ (Москва, 2007), на международной научно-практической онференции «WORLD INSTITUTE OF PAIN» (New-York ,2009), а также на овместном заседании кафедр госпитальной терапии №1 и клинической армакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи и МГМСУ ГОУ ВПО "МСУ Росздрава 15 января 2009 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из которых одна изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации материал диссертационных исследований.

Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 94 страницах машинописного текста состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, выводов, практическ рекомендаций и списка литературы. Диссертация проиллюстрирована 10 рисункам 8 таблицами. Список литературы включает 132 источника (5 отечественных и 12 зарубежных).

Материалы и методы исследования

В первой части работы проведен анализ встречаемости за год онкологически заболеваний в многопрофильном стационаре, не имеющем специализированног онкологического отделения. Так, среди 34 486 поступивших пациентов был зарегистрировано 2182 пациента со злокачественными новообразованиями, чт составило 6,3%. Летальность пациентов с онкологической патологией составил 11,3%.

Как видно из табл. 1, наиболее часто у онкологических больных встречалас патология мужских половых органов (прежде всего рак предстательной железы) органов пищеварения, соответственно, 27,7% и 27,4%.

Таблица 1

Встречаемость отдельных локализаций злокачественных образований в многопрофильном стационаре

Локализация злокачественного процесса

Абс.

Злокачественные образования мужских половых органов

604

Злокачественные образования органов пищеварения

598

Злокачественные образования мочевых путей

232

Злокачественные образования органов дыхания и грудной клетки

214

Злокачественные образования женских половых органов

209

Злокачественные образования молочной железы

184

Злокачественные образования головного мозга

41

Злокачественные заболевания кроветворных органов и родственных тканей

31

Вторичные и не уточненные злокачественные образования

31

Злокачественные образования мягких тканей и мезотелия

17

Злокачественные образования губ и полости глотки

15

Злокачественные образования эндокринной системы (рак щитовидной железы)

Реже наблюдались больные с новообразованиями мочевых путей (10,6%), органов дыхания и грудной клетки (9,8%), женских половых органов (9,6%) и молочной железы (8,4%).

Основными причинами, послужившими поводами для обращения за стационарной помощью (табл.2) были нарастание одышки из-за метастатического плеврита (17,7%), задержка мочеиспускания у пациентов с раком предстательной железы (16,3%), дестабилизация соматической патологии, как правило, повышение

артериального давления и/или дестабилизация ИБС (13,4%), кишечн непроходимость (9,9%), симптомы раковой интоксикации (7,9%),

Таблица 2

Основные причины, послужившие поводом для обращения за медицинской помощью

Основные причины Количество пациентов

Нарастание одышки (метастатический плеврит) 386(17,7%)

Задержка мочи 356(16,3%)

Болевой синдром 327 (14,9%)

Дестабилизация соматической патологии 292 (13,4%)

Кишечная непроходимость 217(9,9%)

Раковая интоксикация 174(7,9%)

Увеличение живота в объеме (метастатический асцит) 154 (7,1%)

Другие причины 189 (8,7%)

Кровотечения из женских половых органов 87 (3,9%)

Таким образом, более 6% пациентов многопрофильного стационара б специализированного онкологического отделения составляют больные онкологической патологией, на треть которых приходится пациенты с рако предстательной железы и органов пищеварения. Причинами обращения являли нарастание одышки, задержка мочи, увеличение живота в объеме, кишечн непроходимость, а в 13,4% случаев дестабилизация соматической патологии.

Среди всех пациентов со злокачественными новообразованиями 67,7 испытывают хронический болевой синдром. Несмотря на то, что интенсивны болевой синдром явился непосредственной причиной обращения лишь в 14,9 случаев, дополнительный ретроспективный анализ историй заболевания данно категории пациентов выявил встречаемость болевого синдрома у 1478 (67,7°

пациентов. Причем эта жалоба была описана как врачом приемного отделения, так и при последующих врачебных осмотрах в отделениях.

Для субъективной оценки эффективности обезболивающей терапии был проведен опрос 350 пациентов с онкологическими заболеваниями, в том числе 127 (36,3%) мужчин и 223 (63,7%) - женщин, в возрасте 53,7±9,7 года. Средняя длительность болевого анамнеза у указанных пациентов составила 17,4±8,7 месяцев.

Следующая часть работы была посвящена изучению информированности и точки зрения врачей о проблеме обезболивания у онкологических пациентов в неспециализированных отделениях. Среди 300 опрошенных для этой цели врачей 160 (53,3%) было терапевтов, 78 (26%) - хирургов общего профиля, 24 (8%) -урологов, 21 (7%) - отоларингологов и 17 (5,7%) - гинекологов. Всем респондентам была предложена следующая анкета:

1. Приходится ли Вам вести пациентов со злокачественными новообразованиями? Да; Нет

2. Как много пациентов со злокачественными новообразованиями требуют обезболивающей терапии? 20 - 30 %; 30 - 50 %; 50 - 70%; 70 - 80%; более 80%

3. Какие препараты Вы чаще назначаете пациентам с онкологическими заболеваниями для купирования болевого синдрома? Наркотические анальгетики; анальгетики центрального действия; НПВП

4. Считаете ли Вы необходимым использование НПВП для снижения потребности в наркотических анальгетиках у онкологических больных? Да; Нет

5. Что, по Вашему мнению, может ограничивать применение НПВП у пациентов с онкологическими заболеваниями? Эффективность; Риск побочных эффектов; Повышение стоимости терапии; Отсутствие четких рекомендаций по выбору НПВП

В исследование эффективности и безопасности лорноксикама у онкологических больных в общесоматическом стационаре было включено 130 пациентов, рандомизированных на две группы.

Критерии включения в исследование были: мужчины и женщины от 40 до 75 лет с верифицированными злокачественными новообразованиями, интенсивность болевого синдрома не менее 40 баллов по визуально - аналоговой шкале, прием обезболивающих препаратов не менее чем 3 месяца до включения в исследование.

Критериями исключения были: хирургическое лечение в течение 6 предшествующих месяцев, тяжелая раковая интоксикация, тяжелые нарушения функций печени, почек (креатинин более 200 мкмоль/л), тяжелая сердечнососудистая недостаточность, гематологические нарушения: снижение гемоглобина ниже 100 г/л, снижение лейкоцитов ниже 3 тысяч в 1 мкл, тромбоцитов ниже 100 тысяч в 1 мкл, сахарный диабет I типа (инсулинозависимый), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в течение последних 12 месяцев, аллергическая реакция на нестероидные противовоспалительные средства, участие в других клинических исследованиях.

В I группе для купирования болевого синдрома применялись таблетки лорноксикама (рапид) по 8 мг, в суточной дозе, не превышающей рекомендуемую: 24 мг в первые сутки и 16 мг в последующие дни. Рапидная форма препарата лорноксикам предусматривает особую форму таблетированного препарата, фармакокинетические характеристики которого схожи с парентеральной формой (Radhofer-Welte S, Danneskiold-Sams0e P, Grarup J., 2003).

В П группе были использованы стандартные лекарственные препараты: у 27 (41,5%) - трамадол в дозе от 200 до 400 мг; у 21 (32,3%) - баралгин в дозе 5 мл. 2 - 3 раза в сутки; 17 (26,2%) - просидол в дозе 20 мг 1 - 2 раза в сутки.

Характеристика пациентов представлена в табл. 3.

Таблица 3

Клиническая характеристика пациентов

показатели

I группа

II группа

Число наблюдений

65

65

Средний возраст

53,7±7,6

54,4±4,8

Пол

Мужской

Женский

18

47

21

44

Индекс массы тела (ИМТ), кг/м2

24,3±4,2

25,6±3,7

Длительность болевого анамнеза, мес.

7,3±3,4

8,1±4,2

Центральный рак легкого

17 (26,2%)

19 (29,2%)

Рак желудка

21 (32,3%)

18 (27,7%)

Рак матки

14(21,5%)

17 (26,2%)

Рак молочной железы

10 (15,4%)

9 (13,8%)

Рак поджелудочной

железы

3 (4,6%)

2 (3,1%)

Группы были сопоставимы по возрасту, половому составу, индексу массы тела (ИМТ). В I группе по частоте превалировали пациенты с раком желудка и легкого, в II - помимо указанных локализаций еще и женщины с раком матки.

Длительность болевого анамнеза достоверно не отличалась в группах и составила в I - 7,3±3,4 месяцев, во II - 8,1±4,2 месяцев.

В качестве критериев оценки эффективности обезболивания были использованы следующие критерии:

■ Визуально - аналоговая шкала (ВАШ) - в баллах от 0 до 100, где 0 -отсутствие боли, 100 - боль максимально;

■ Шкала вербальных оценок - 0 - боли нет; 1 - слабая боль; 2 - умеренная боль; 3 - сильная боль; 4 - нестерпимая боль;

* Оценка времени наступления и продолжительности анальгетического' эффекта;

Оценка эффективности терапии проводилась через 1 час после первого приема! препарата, а также в конце 1, 3 и 7 суток терапии.

Оценка безопасности проводилась на основании отмеченных побочных эффектов (ПЭ) терапии, их частоты (сумма отдельных симптомов в группе) и' степени выраженности по 3-х балльной шкале: 1 - слабой выраженности, 2 4 умеренной выраженности, 3 - сильно выраженные ПЭ.

Статистическая обработка результатов: была создана единая база пациентов в программе Microsoft Exel. Статистический анализ осуществлялся в программе Statistica 6. Использовались следующие статистические методики: вычисление средних величин, их сравнение, ошибку и достоверность. Проводилось построение1 ящичковых диаграмм и гистограмм.

Полученные результаты

Как видно из рис. 1 у 350 пациентов с онкологическими заболеваниями с хроническим болевым синдромом в течение 17,4±8,7 месяцев наиболее часто для обезболивания применяли трамадол (58,3%), реже баралгин - 24,6% и промедол

□ Трамал 0Баралгин

□ Промедол

□ Анальгин, Кеторолак, Диклофенак

Рис. 1. Структура использующихся обезболивающих препаратов у пациентов с онкологическими заболеваниями.

- 5,4%. Препараты из группы НПВП (метамизол натрия, кеторолак, диклофенак натрия) принимали только 11,7% пациентов, что не соответствует трехступенчатой

схемы обезболивания у пациентов с онкологическими заболеваниями с обязательным присутствием НПВП на всех ступенях (ВОЗ, 1999).

Большая часть пациентов - 189 (54%) - оценили обезболивание лишь как удовлетворительное, как неудовлетворительное - 45 (12,9%), хорошее и отличное -28% и 5,1%, соответственно (рис.2).

Рис. 2. Субъективная оценка обезболивания пациентами с онкологическими

заболеваниями.

Таким образом, самым распространенным препаратом для обезболивания является центральный анальгетик трамадол (58,3%), наркотические анальгетики получают лишь 5,4% пациентов. НПВП назначены 11,7% пациентам, что не соответствует требованиям к фармакотерапии у данной категории пациентов. Более половины (54%) пациентов оценили эффективность своего обезболивания только лишь как удовлетворительную, а на хорошо и отлично - не многим более 33%.

Из 300 опрошенных врачей подавляющее большинство (286, 95,3%) имеют опыт лечения больных с онкологической патологией. Больше половины из них (55,7%) считают, что болевой синдром имеет место лишь у 30 - 50% пациентов с онкологической патологией, 12,7% респондентов считают, что болевой синдром это постоянный атрибут онкологического пациента, а 8% - не видят в этом плане вообще проблему у данных больных (ответ 20 - 30% по шкале боли).

При этом 189 (63%) врачей для купирования болевого синдрома назначают анальгетики центрального действия (что в целом согласуется с полученными данными о структуре используемых препаратов), наркотические анальгетики

предпочитают назначать чуть более четверти (25,7%) врачей. Выбор в пользу НПВП сделали лишь 11,3% врачей, а 70,3% респондентов не считают эти препараты необходимыми для снижения потребности в наркотических анальгетиках.

Практически 60% практикующих врачей общемедицинских специальностей считают НПВП недостаточно эффективными для проведения обезболивания у пациентов с онкологической патологией, 28,7% - видят в них высокий риск побочных эффектов. Социальные проблемы, связанные с не назначением НПВП, указали лишь 12% респондентов.

Таблица 4

Мнение практикующих врачей о терапии болевого синдрома у пациентов

с онкологической патологией.

Варианты ответов Количество ответов

Как много пациентов со злокачественными новообразованиями требуют обезболивающей терапии? (только 1 вариант ответа)

20-30% 23 (7,7%)

30-50% 167 (55,7%)

50 - 70% 27 (9%)

70-80% 45 (15%)

более 80% 38 (12,7%)

Какие препараты Вы чаще назначаете пациентам с онкологическими заболеваниями для купирования болевого синдрома? (только 1 вариант ответа)

Наркотические анальгетики 77(25,7%)

Анальгетики центрального действия 189 (63%)

НПВП 34(11,3%)

Считаете ли Вы необходимым использование НПВП для снижения потребности в наркотических анальгетиках у онкологических больных?

Да 89 (29,7%)

Нет 211 (70,3%)

Что, по Вашему мнению, может ограничивать применение НПВП у пациентов с

онкологическими заболеваниями? (только 1 вариант ответа)

Эффективность 178 (59,3%)

Риск побочных эффектов 86 (28,7%)

Повышение стоимости терапии 24 (8%)

Отсутствие четких рекомендаций по выбору НПВП 12 (4%)

Таким образом, большинство практикующих врачей недооценивают распространенность болевого синдрома у пациентов с онкологическими заболеваниями, предпочитая чаще назначать анальгетики центрального действия. Лишь треть врачей знают, что назначение НПВП способствует снижению потребности в наркотических анальгетиках, при этом 60% считают НПВП не эффективными лекарственными препаратами в данной ситуации, а практически треть - опасаются побочных эффектов от терапии этими препаратами.

После первого назначения препаратов в рамках исследования эффективности и безопасности лорноксикама у онкологических больных мы не обнаружили достоверной разницы во времени наступления обезболивания. Так, в I группе оно составило 19,7±4,8 минут, во II - 21,6±6,8 минуту, р>0,05. Однако продолжительность обезболивания (рис.3) достоверно была больше у пациентов I группы (6,3±1,4 часа против 4,2±1,6 часов, р<0,05).

Часы

I группа II группа

Рис. 3. Продолжительность обезболивания в группах.

Через 1 час после введения препаратов в I группе пациентов мы отметши снижение интенсивности болевого синдрома в среднем на 17,7±5,6 баллов по ВАШ во II - на 14,5±3,2 балла, р=0,01.

В конце первых суток исследования интенсивность болевого синдрома ш шкале ВАШ в I группе составил 54,3±6,3 балла, во II - 63,6±4,8 балла; по шкал« вербальных оценок 2,1±0,7 и 2,3±0,5, соответственно. Данные показателе претерпели достоверное снижение по сравнению с исходным уровнем, однако I первой группе отмечена большая положительная динамика (рис. 4).

II группа

Рис. 4. Снижение интенсивности болевого синдрома через 1 час после назначения препаратов.

(Примечание:* - р<0,05 по сравнению с I группой)

[1 Исходная интенсивность боли О К концу первых

I группа II группа

Рис. 5. Интенсивность болевого синдрома к концу первых суток исследования в группах.

II Исходно т3 сутки ■ 7 сутки

К концу третьих суток исследования интенсивность болевого синдрома у пациентов I группы была значительно ниже, чем у пациентов II группы, 44,3±3,7 и 57,8±6,5 по ВАШ; 1,3±0,4 и 1,8±0,6 по шкале вербальных оценок, соответственнО| (все значения р<0,05). Аналогичная тенденции была отмечена и к концу 7 суток исследования.

I группа II группа

Рис. 6. Динамика интенсивности болевого синдрома в группах по ВАШ

(Примечание:* - р<0,05 по сравнению с I группой).

К концу 7 суток исследования нам удалось достичь полного обезболивания у 22 (33,8%) пациентов I группы и лишь у 9 (13,8%) в II группе (рис. 6).

Интересным представлялось сравнение эффективности обезболивающей терапии пациентов I группы с пациентами II группы, разделенными по назначенным лекарственным препаратам (рис.7).

¡группа Н-трашдол ■ баралгин Н-просидол

0 Исходно В 7 сутки

Рис. 7. Динамика интенсивности болевого синдрома в группах

(Примечание:* - р<0,05 по сравнению с I группой)

Так, среднее значение балла по ВАШ у пациентов, получавших трамадол, достоверно не отличалась от такового у пациентов I группы (27,6 и 33,3, р>0,05), тогда как в сравнении с пациентами, получавшими просидол, и тем более баралгин, наблюдалось достоверно отличие, выражавшееся в большей эффективности обезболивающей терапии у пациентов I группы.

Оценка безопасности терапии не выявила значимых ПЭ, способных привести к отмене терапии ни в одной группе. Однако, за 7 суток исследования в первой группе суммарно мы отметили 11 ПЭ (табл. 5), преимущественно это были тошнота (не дифференцировали от основного заболевания), изжога, легкое головокружение. В II группе всего было отмечено 43 ПЭ, преимущественно тошнота, головокружение, боль в месте инъекции, изжога, вздутие живота, дискомфорт в эпигастральной области.

Интенсивность ПЭ была несколько выше в II группе пациентов, составив 2,2±0,3 балла против 0,8±0,4 в I группе.

Таблица 5

Оценка безопасности терапии.

Сумма всех ПЭ за 7 Среднее значение интенсивности ПЭ за 7

суток исследования суток исследования

I группа 11 0,8±0,4

II группа 43* 2,2±0,3*

* - р<0,05 по сравнению с I группой

Таким образом, у пациентов I группы, получавших лорноксикам, за период наблюдения мы наблюдали большее нивелирование болевого синдрома по сравнению с пациентами II группы, особенно с теми, которым был назначен баралгин или просидол. Также у пациентов I группы отмечена большая продолжительность обезболивания 6,3±1,4 часа против 4,2±1,6 часов во II группе, р<0,05. Назначение лорноксикама позволило в большем числе случаев добиться полного нивелирования болевого синдрома к концу 7 суток наблюдения. Количество и интенсивность побочных эффектов была достоверно ниже в I группе.

Выводы

1. В многопрофильном стационаре без специализированного онкологического отделения ежегодно наблюдается 6,3% пациентов с онкологической патологией. Наиболее частыми локализациями злокачественных новообразований являются органы пищеварительной и мочеполовой систем. Причинами для обращения за медицинской помощью являются нарастание одышки, задержка мочеиспускания, кишечная непроходимость, дестабилизация соматической патологии, симптомы раковой интоксикации.

2. Интенсивный болевой синдром явился непосредственной причиной обращения у 68% пациентов. Наиболее часто для купирования болевого синдрома используется трамадол (58,3%) и баралгин -24,6%, препараты из группы НПВП принимают лишь 11,7% пациентов.

3. Практикующие врачи для купирования болевого синдрома у онкологических больных в 63% предпочитают анальгетики центрального действия и в 25% - наркотические анальгетики. Нестероидные противовоспалительные препараты назначали лишь 11% врачей, при этом большинство считают эти препараты не снижающими потребность в наркотических анальгетиках и неэффективными в данной ситуации.

4. Продолжительность обезболивания у пациентов, получавших рапидную форму лорноксикама в 1,5 раза больше чем у пациентов, использующих трамадол, баралгин или просидол.

5. Количество побочных эффектов у пациентов, получавших лорноксикам, было в 4 раза меньше, чем при традиционном обезболивании

Практические рекомендации

1. При планировании фармакотерапии обезболивания у онкологических больн в терапевтической клинике необходимо включение НПВП как для достижен большей эффективности, так и для снижения риска побочных эффектов.

2. Эффективным и безопасным НПВП для купирования болевого синдрома онкологических больных в общесоматической практике может явить рапидная форма лорноксикама

Список работ, опубликованных по теме диссертации ¡.Рациональный выбор НПВП в современной клинике/А. Л.Вёрт1 А.В.Наумов, М.М.Шамуилова, АА.Отпущенко, П.С.Соснин// Неотложная терапи 2007.-№ 3-4,- С.83-90.

2.Дилемма выбора нестероидных противовоспалительных препаратов терапевтической практике/ А.Л.Вёрткин, А.В.Наумов, М.М.Шамуилова, В.С.Иван А.А.Сугаипов, А.А.Отпущенко// Клиницист.- 2008.-№ 2.-С 46-50.

3.Дилемма выбора НПВП в терапевтической практике: вопросы к обсужден рекомендации к выбору/А.В.Наумов, ММ.Шамуилова, АА.Сугаип А.А.Отпущенко, Р.К.Эйвазов//Терапевт.-2008.-№ 10.-С.36-43.

4.Лечение и профилактика поражений слизистой оболочки желудочн кишечного тракта в современной терапевтической практике/Л.С.Гребене Н.В.Плескановская, М.Т.Гургенидзе, И.А.Дмитриенко, Ю.В.Фролов А. А.Отпущенко//Неотложная терапия.-2008.- № 1-2.-С.116-123.

5. Дилемма выбора НПВП в терапевтической практике: вопросы обсуждению, рекомендации к выбору/А.В.Наумов, А.А.Сугаипов, А.А.Отпущенк Р.К.Эйвазов, В.А.Круглов, А.О.Зекий// Неотложная терапия.- 2008.- № 1-2.- С.14 148.

6. Эффективность и безопасность применения лорноксикама д купирования болевых синдромов у пациентов с онкологическим заболеваниями в общесоматической практике./ А.Л.Вертки А.А.Отпущенко/Врач скорой помощи.-2009-№8.стр.15-21.

X

Заказ №367. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность темы

Количество пациентов с онкологическими заболеваниями в общесоматических стационарах возрастает с каждым годом. Однако подробная статистика свидетельствующая о реальных показателей на эту тему отсутствует. При этом известно лишь то, что процент летальных исходов у больных со злокачественными новообразованиями в неспециализированных стационарах составляет почти 8% (Зайратьянц О.В., 2008).

Мотивацией к обращению онкологических больных за медицинской помощью в стационар являются дестабилизация соматической патологии, метастатические выпоты в плевральной и брюшной полостях, различные виды анемий. Тем не менее, ведущей проблемой приносящей выраженные страдания и требующей стационарной помощи остается болевой синдром.

В предшествующих исследованиях (Верткин A.JL, Вовк Е.И., 2007) было показано, что ежесуточно среди всех обращений к дежурному персоналу в многопрофильных стационарах почти 3% составляют пациенты с указанной патологией.

Проблема эффективной и безопасной терапии хронической боли у онкологических пациентов была и остается одной из основных в системе паллиативной помощи, решение которой во многом обеспечивает качественное улучшение жизни пациентов (Абузарова Г.Р., 2006). Отличительной особенностью боли при опухолевом процессе является тот факт, что она является хроническим явлением и усиливается по мере прогрессирования заболевания (В.В. Брюзгин, 2006). По данным многих исследований, при прогрессировании злокачественной опухоли пациенты в

60-80% случаев страдают от выраженной хронической боли, требующей регулярного использования анальгетиков (Bamigbade ТА, Langford RM., 1998).

Системная фармакотерапия болевого синдрома базируется на так называемом реестре эссенциальных анальгетиков, рекомендованных ВОЗ в 1975 году, разработавшей "Лист эссенциальных лекарственных средств", включающий, в том числе и основные анальгетики. Перечень этих препаратов состоит из неопиоидных (аспирин, аллопуринол, индометацин, ибупрофен, колхицин, ацетаминофен) и опиоидных (кодеин, морфин и петидин) аналгетиков (Clinical Pain Updates, JASP, 2000). Этот список подлежит периодическому пересмотру (обычно каждые 2 года) при участии клиницистов, фармакологов и фармацевтов, но, несмотря на перманентное появление большого числа новых препаратов, изменения в этот лист вносятся довольно редко из-за медленного накопления опыта специальных рандомизированных контролируемых клинических исследований.

Вместе с тем во всем мире идет широкое накопление сведений о позитивном опыте использования новых анальгетиков, вошедших в клиническую практику за последние 20 лет и отличающихся высокой эффективностью при терапии хронического болевого синдрома. Одним из таких препаратов является лорноксикам. Согласно результатам многоцентрового клинического исследования проведенного под эгидой Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе (Гирель О.И., Наумов А.В., 2006) лорноксикам намного превосходил по обезболивающему эффекту метамизол и диклофенак натрия, комбинированный препарат метамизола натрия со спазмолитиком и кеторолак.

Выгодными свойствами лорноксикама при обезболивании в онкологической практике могут служить вариабельность дозировок и путей введения, низкая гепатотоксичность (M.Dukers,1992; D.Kerr, M.Ward, 1987), возможность безопасного применения у лиц пожилого возраста и больных с нарушениями функции почек (Fukuzaki К. et al., 2004) и отсутствие индуцирования синтеза эндогенных опиоидов.

Рандомизированное, двойное слепое исследование в параллельных группах показало, что 4 мг лорноксикама 3 раза в сутки было более эффективно, чем 500 мг напроксена дважды в сутки у пациентов с болями при костных метастазах. В открытом продолжении данного исследования при применении 8 мг лорноксикама три-четыре раза в сутки было получено адекватное обезболивание в течение 1-48 недель терапии (Bugge С., 1993).

Оценке эффективности и безопасности лорноксикама при болевом синдроме у онкологических больных в общесоматической практике посвящено настоящее исследование.

Цель исследования

Определить эффективность и безопасность применения лорноксикама для купирования болевых синдромов у пациентов с онкологическими заболеваниями в общесоматической практике.

Задачи исследования

1. Уточнить число онкологических больных в общесоматическом стационаре и частоту встречаемости у них болевого синдрома

2. Изучить структуру использующихся у пациентов с онкологическими заболеваниями обезболивающих препаратов

3. Узнать информированность врачей терапевтических специальностей о принципах рационального обезболивания онкологических больных

4. Оценить эффективность и безопасность лорноксикама для обезболивания онкологических больных в общесоматическом стационаре

Научная новизна

В исследовании констатировано, что причинами обращения больных с онкологическими заболеваниями за медицинской помощью в многопрофильный стационар являются нарастание одышки, задержка мочи, увеличение живота в объеме, кишечная непроходимость, а в 13,4% случаев дестабилизация соматической патологии. Среди всех пациентов со злокачественными новообразованиями 67,7% испытывают хронический болевой синдром.

Самым распространенным препаратом для обезболивания у онкологических больных является центральный анальгетик трамадол (58,3%), наркотические анальгетики получают 5,4% пациентов. Неоправданно редко назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) - в 11,7%, что не соответствует требованиям к фармакотерапии у данной категории пациентов. При этом, более половины (54%) пациентов оценивают эффективность обезболивания только как удовлетворительную, а хорошую и отличную - чуть более 33%.

Большинство опрошенных практикующих врачей недооценивают распространенность болевого синдрома у пациентов с онкологическими заболеваниями, предпочитая чаще назначать анальгетики центрального действия. Лишь треть врачей знают, что назначение НПВП способствует снижению потребности в наркотических анальгетиках, при этом 60% считают НПВП неэффективными лекарственными препаратами в данной ситуации, а практически треть опасаются побочных эффектов от терапии этими препаратами.

У пациентов, получавших лорноксикам в качестве обезболивающего препарата, за период наблюдения отмечается большее нивелирование болевого синдрома по сравнению с пациентами, которым был назначен баралгин или просидол.

Практическая ценность

Более 6% пациентов многопрофильного стационара без специализированного онкологического отделения составляют больные с онкологической патологией. Наиболее часто это больные с раком предстательной железы (27,7%) и органов пищеварения (27,4%), большинство из которых нуждаются в обезболивании. Традиционно обезболивание проводят центральными или наркотическими анальгетиками.

Применение лорноксикама у пациентов с онкологической патологией сопровождается не только высокой степенью обезболивания, но и его продолжительностью (6,3±1,4 часа против 4,2±1,6 часов у пациентов группы традиционного обезболивания, р<0,05).

Назначение лорноксикама позволяет в большем числе случаев добиться полного нивелирования болевого синдрома к концу 7 суток наблюдения у онкологических больных.

Лорноксикам обладает высокой безопасностью, что позволяет использовать его для обезболивания вне зависимости от возраста больных и получаемой сопутствующей терапии

Личный вклад автора

Соискателем самостоятельно осуществлялся набор пациентов, клиническое, инструментальное и лабораторное их обследование, заполнение соответствующих специально разработанных для данного исследования учетных форм и клинических карт, проводилась статистическая обработка полученных результатов, обобщение результатов исследования, написание выводов и практических рекомендаций.

Основные положения, выносимые на защиту " 1 - ' '■■■ I,. .1

1. У пациентов с онкологической патологией в многопрофильном стационаре без специализированного онкологического отделения отмечается высокая встречаемость болевого синдрома

2. По эффективности и безопасности лорноксикам является препаратом выбора у пациентов со злокачественными новообразованиями в общесоматической практике

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности врачей терапевтических отделений ГКБ № 50 Департамента Здравоохранения города Москвы, а также на кафедрах госпитальной терапии №1 и клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на международной научно-практической конференции «WORLD INSTITUTE OF PAIN» (New-York ,2009), XXIX

Итоговой конференции Общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2007), а также на совместном заседании кафедр госпитальной терапии №1 и клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи и ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава 15 января 2009 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из которых одна в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации материалов диссертационных исследований.

Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 95 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация проиллюстрирована 10 рисунками, 8 таблицами. Список литературы включает 132 источника (5 отечественных и 127 зарубежных).

Выводы

1. В многопрофильном стационаре без специализированного онкологического отделения ежегодно наблюдается 6,3% пациентов с онкологической патологией. Наиболее частыми локализациями злокачественных новообразований являются органы пищеварительной и мочеполовой систем. Причинами для обращения за медицинской помощью являются нарастание одышки, задержка мочеиспускания, кишечная непроходимость, дестабилизация соматической патологии, симптомы раковой интоксикации.

2. Интенсивный болевой синдром явился непосредственной причиной обращения у 68% пациентов. Наиболее часто для купирования болевого синдрома используется трамадол (58,3%) и баралгин - 24,6%, препараты из группы НПВП принимают лишь 11,7% пациентов.

3. Практикующие врачи для купирования болевого синдрома у онкологических больных в 63% предпочитают анальгетики центрального действия и в 25% - наркотические анальгетики. Нестероидные противовоспалительные препараты назначали лишь 11% врачей, при этом большинство считают эти препараты не снижающими потребность в наркотических анальгетиках и неэффективными в данной ситуации.

4. Продолжительность обезболивания у пациентов, получавших рапидную форму лорноксикама в 1,5 раза больше чем у пациентов, использующих трамадол, баралгин или просидол.

5. Количество побочных эффектов у пациентов, получавших лорноксикам, было в 4 раза меньше, чем при традиционном обезболивании

Практические рекомендации

1. При планировании фармакотерапии обезболивания у онкологических больных в терапевтической клинике необходимо включение НПВП как для достижения большей эффективности, так и для снижения риска побочных эффектов.

2. Эффективным и безопасным НПВП для купирования болевого синдрома у онкологических больных в общесоматической практике может явиться лорноксикам.