Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Оптимизация терапии послеоперационного болевого синдрома у пациентов нейрохирургического профиля на основании фармакоэкономического анализа

На правах рукописи

МЕДВЕДЕВ ВИТАЛИЙ ГЕННАДИЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ПАЦИЕНТОВ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ НА ОСНОВАНИИ ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград, 2009

003476374

Работа выполнена в университете

Волгоградском государственном медицинском

Научный руководитель:

академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор В. И. Петров

Научный консультант:

доктор медицинских наук А. В. Сабанов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор

П.А.Бакумов

доктор медицинских наук,

профессор

О. В. Решетько

Ведущее учреждение:

Ростовский государственный медицинский университет

Защита состоится« » 2009 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.008.02 при Волгоградском государственном медицинском университете (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «

2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор А. Р.Бабаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Известно, что некупированная послеоперационная боль является причиной ряда серьезных патофизиологических реакций, которые оказывают значительное влияние на исход оперативного вмешательства и удлиняют период реабилитации (Liu S, Corpenter R, 1995; Морозов Д.В. 2001; Kehlet Н, Holte К., 2001; Назаров И.П., 2003). Вместе с тем, качество послеоперационного обезболивания во многих случаях остается неудовлетворительным (Авруцкий М.Я., Смольников П.В., 1997; Мозолевский Ю.В., Орлова О.Р., 1999; Овечкин A.M., Гнездилов A.B., Кукушкин M.JL, 1999).

Имеются данные, что основными этиопатогенетическими факторами послеоперационной боли являются ноцицептивная стимуляция при интраоперационной травматизации тканей, тканевое воспаление и наличие предоперационной боли (Овечкин A.M., Гнездилов А. В., Морозов Д.В., 2000; Овечкин A.M., 2003). Таким образом, применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при лечении послеоперационного болевого синдрома (ИБС) является патогенетически обоснованным. Их эффективность доказана в ряде клинических и экспериментальных исследований (Кукушкин M.JL, Хитров Н.К., 2004). Но, несмотря на это, выбор препарата из группы НПВП остается сложной проблемой. Это обусловлено, с одной стороны большим количеством новых препаратов, сравнительная эффективность которых недостаточно изучена, с другой стороны - необходимостью учитывать при выборе конкретного лекарственного средства также его стоимость.

Очевидно, что аргументированное решение вопроса о целесообразности назначения тех или иных схем лечения и обследования возможно только при совместном анализе их эффективности и затрат на лечение, то есть при помощи методов фармакоэкономического анализа (Воробьев П.А., Герасимов В.Б., Яворский А.Н., 2002; Рудакова A.B., 2004).

В доступной литературе данных о проведении сравнительного фармакоэкономического анализа различных схем терапии ПБС с использованием НПВП у пациентов, оперированных по поводу новообразований головного мозга обнаружено не было. Учитывая вышесказанное, проведение фармакоэкономического анализа различных схем терапии ПБС с

использованием НПВП у данной категории пациентов является актуальной проблемой.

Цель исследования

Цель настоящего исследования - на основании сравнительного изучения различных схем терапии с использованием НПВП для профилактики и лечения ПБС у пациентов, оперированных по поводу новообразований головного мозга, выявить схему терапии с наиболее предпочтительными фармакоэкономическими показателями.

Задачи исследования

1. Изучить структуру назначения НПВП в раннем послеоперационном периоде после операций по поводу новообразований головного мозга.

2. Провести сравнительную оценку клинической эффективности различных схем терапии с использованием НПВП для профилактики и лечения ПБС.

3. Провести фармакоэкономический анализ различных схем назначений НПВП для профилактики и лечения ПБС.

4. На основании проведенного анализа выявить схему профилактики и лечения ПБС, обладающую наиболее предпочтительными фармакоэкономическими показателями.

Научная новизна

1. Впервые на основании фармакоэпидемиологического исследования изучена структура назначения НПВП в раннем послеоперационном периоде после операций по поводу новообразований головного мозга в нейрохирургических отделениях г. Волгограда.

2. Впервые проведено комплексное изучение структуры цефалгичес-кого синдрома перед операцией и количественная оценка интенсивности послеоперационного болевого синдрома у пациентов с новообразованиями головного мозга с использованием разных оценочных шкал (ВАШ, ВРШ, ШОА).

3. Впервые проведена сравнительная оценка клинической эффективности различных схем периоперационного обезболивания с использованием НПВП в раннем послеоперационном периоде после операций по поводу новообразований головного мозга.

4. Впервые проведен фармакоэкономический анализ различных схем профилактики и лечения ПБС у пациентов, оперированных по поводу опухолей головного мозга.

Практическая значимость

Результаты фармакоэпидемиологического исследования, проведенного в рамках настоящей диссертационной работы позволили выявить, что в реальной клинической практике для купирования ПБС у пациентов, оперированных по поводу новообразований головного мозга широко используются малоэффективные и небезопасные анальгетики, что позволяет рекомендовать оптимизацию фармакотерапии ПБС у данной группы пациентов.

Сравнительное клиническое исследование различных схем терапии ПБС у пациентов, оперированных по поводу новообразований головного мозга с использованием НПВП позволило оценить выраженность анальгетической активности и безопасности этих схем и выявить наиболее эффективные из них. Внедрение данных схем в клиническую практику позволит повысить качество послеоперационного обезболивания.

Проведенный фармакоэкономический анализ показал, что из сравниваемых схем лечения ПБС с использованием НПВП, схемы, обладающие наибольшей терапевтической эффективностью, имеют и наиболее предпочтительные фармакоэкономические показатели, что позволяет рекомендовать их для внедрения в клиническую практику.

Внедрение в практику

Результаты настоящей работы применяются в практической деятельности нейрохирургических отделений ГУЗ «Волгоградский областной клинический кардиологический центр» и ГУЗ «Волгоградская областная клиническая больница № 1» г. Волгограда, материалы диссертации используются в лекционных курсах кафедры хирургии и нейрохирургии ФУВ ВолГМУ.

Положения, выносимые на защиту

1. В условиях реальной клинической практики до настоящего времени отмечается нерациональная фармакотерапия ПБС у пациентов после

операций по поводу новообразований головного мозга. Ведущее место среди врачебных назначений занимают метамизол-натрия - содержащие препараты, обладающие низкой анальгетической активностью и являющиеся потенциально опасными лекарственными средствами.

2. Назначение лорноксикама 8 мг внутримышечно за 15 минут до индукции в общую анестезию и 8 мг 2 раза в сутки с возможностью дополнительного введения этого же препарата по требованию пациента обеспечивает более выраженную динамику снижения интенсивности ПБС у пациентов, оперированных по поводу новообразований головного мозга, по сравнению с монотерапией кеторолаком. Также использование указанной схемы периоперационного обезболивания приводит к значимому снижению потребности в дополнительном обезболивании.

3. Назначение препарата лорноксикам 8 мг внутримышечно за 15 минут до индукции в общую анестезию и 8 мг 2 раза в сутки внутримышечно в течение первых 2 суток с возможностью дополнительного введения этого же препарата по требованию пациента наряду с высоким качеством обезболивания, обладает более предпочтительными фарма-коэкономическими показателями, по сравнению с монотерапией кеторолаком, а также схемами периоперационного обезболивания со сменой НПВП.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 работ в центральных и региональных изданиях, сборниках национальных конгрессов и межрегиональных конференций, 1 журнальная статья - в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Апробация работы

Материалы исследования были представлены на конференции «Клинические исследования лекарственных средств» (Москва, 2007 г.), конференции «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Волгоград, 2007 г.), конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008 г.). Апробация работы состоялась 2б.06.2009г на заседании проблемной комиссии по специальности «Фармакология, клиническая фармакология».

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 175 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка и приложения. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 84 рисунками. Список литературы содержит 206 источников, из них 138 отечественных и 68 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования проводились на базах нейрохирургических отделений ГУЗ «Волгоградская областная клиническая больница № 1», «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 25» и ГУЗ «Волгоградский областной клинический кардиологический центр» г. Волгограда в период с 2006 по 2009 гг.

Проведение исследования было одобрено Региональным этическим комитетом.

Структура исследования

Исследование состояло из 3 этапов.

На первом этапе диссертационной работы для определения структуры лекарственных средств (ЛС), назначаемых для фармакотерапии ПБС у пациентов, оперированных по поводу новообразований головного мозга в раннем послеоперационном периоде в условиях реальной клинической практики, проводилось описательное ретроспективное фармако-эпидемиологическое исследование. С помощью результатов этого исследования планировалось оценить соответствие врачебных назначений современным требованиям и выявить наиболее часто назначаемый НПВП, который мог бы выступить в качестве препарата сравнения при проведении дальнейших клинических и фармакоэкономических исследований.

На втором этапе работы было выполнено открытое проспективное сравнительное краткосрочное клиническое исследование, в котором осуществлялась сравнительная оценка эффективности и безопасности фармакотерапии ПБС с помощью различных схем назначения НПВП.

Препаратом сравнения должен был стать препарат, наиболее часто используемый в «типичной» клинической практике. Его выбор осуществлялся на основании данных фармакоэпидемиологического исследования, проведенного на первом этапе работы. Обезболивающая активность и безопасность этого ЛС сравнивалась с действием другого НПВП, обладающего, по литературным данным, сбалансированным ингибирую-щим действием в отношении циклооксигеназы (ЦОГ) I -го и 2-го типа. Результаты этого исследования должны были определить схему назначения НПВП с наиболее выраженной обезболивающей активностью и безопасностью.

Третий этап работы был посвящен выполнению фармакоэкономи-ческого анализа различных схем фармакотерапии ПБС с использованием НПВП, изучаемых на втором этапе работы. По результатам этого анализа предполагалось выявить схему периоперационного обезболивания с наиболее предпочтительными фармакоэкономическими показателями.

В завершении работы осуществлялся анализ полученных данных и разработка практических рекомендаций.

Методика проведения описательного ретроспективного

фармакоэпидемиологического исследования

Был проведен анализ 98 источников первичной медицинской документации пациентов с диагнозом: новообразование головного мозга, оперированных по поводу данного заболевания в нейрохирургических стационарах г. Волгограда в период с сентября 2004 по сентябрь 2005 года.

Проводилось изучение структуры врачебных назначений НПВП в раннем послеоперационном периоде у данной категории пациентов. Анализ проводился по специально разработанной анкете, с помощью которой определялся возраст, пол пациентов, названия назначенных НПВП, их дозы, кратность и длительность приема.

Критерием включения в исследование данных источника первичной медицинской документации было наличие у пациента диагноза: «опухоль головного мозга», а также сведений о проведении оперативного вмешательства по поводу данного заболевания. В исследование не включалась первичная медицинская документация пациентов в случае наличия летального исхода во время операции или в течение 1 суток после операции.

Методика проведения открытого проспективного сравнительного краткосрочного клинического исследования

Характеристика пациентов

Критерии включения пациентов в исследование. В исследование было включено 129 пациентов обоего пола: 60 мужчин и 69 женщин, что составило 46,5% и 53,5% соответственно, в возрасте от 18 до 70 лет (средний возраст 48,32±1,85 лет). Средняя масса тела составила 69,97±1,49 кг.

Критерии включения в исследование. В исследование включались пациенты в возрасте от 18 до 70 лет, с диагнозом: новообразование головного мозга, которым планировалось оперативное лечение в объеме удаления опухоли.

В исследование не включались пациенты моложе 18 и старше 70 лет, беременные женщины и женщины в период лактации, пациенты, имеющие индивидуальную непереносимость НПВП, пациенты с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, с острым желудочно-кишечным кровотечением, синдромом гипо-коагуляции, бронхоспазмом, выраженным нарушением функции печени, умеренным или тяжелым нарушением функции почек (креатинин сыворотки > 300 мкмоль/л), выраженной тромбоцитопенией, пациенты с тяжёлой формой сердечной недостаточности.

Из исследования исключались пациенты, у которых отмечались нежелательные побочные реакции, связанные с использованием НПВП, требующие отмены (или замены) препарата; пациенты с уровнем сознания ниже 13 баллов по шкале Глазго, а также пациенты отказавшиеся от дальнейшего участия в исследованиях.

Характеристика используемых препаратов

В настоящем исследовании для периоперационного обезболивания применялись препараты лорноксикам и кеторолак.

Кеторолак был выбран для сравнительного исследования в качестве препарата рутинной практики, наиболее часто используемого для лечения ПБС в нейрохирургического стационарах, что подтверждают литературные данные, а также результаты проведенного в рамках диссертационной работы фармакоэпидемиологического исследования.

В качестве препарата сравнения использовался лорноксикам, сба-

лансировано ингибирующий ЦОГ-1/ЦОГ-2 (Galbrain W.G. et al., 1990; Лебедева P.H., Никода B.B., 1998).

Кеторолак (кеторол, «Dr. Reddy's Laboratories», Индия) - НПВП, производное уксусной кислоты. Оказывает выраженное болеутоляющее действие, обладает также жаропонижающими и противовоспалительными свойствами. Максимальная суточная доза при внутримышечном введении - 90 мг. В настоящем исследовании препарат вводился в дозе 30 мг, внутримышечно. Суточная доза препарата не превышала максимально допустимую.

Лорноксикам (ксефокам, «Nycomed Austria GmbH», Австрия) -НПВП, производное энолиновых кислот, группа оксикамов. Оказывает выраженное анальгезирующее и противовоспалительное действие. Препарат вводился в дозе 8 мг, внутримышечно. Максимальная суточная доза не превышала рекомендуемую. В качестве растворителя использовалась вода для инъекций (5 мл).

Схемы периоперационного обезболивания

Все пациенты, принявшие участие в исследовании, были разделены на 4 группы, каждая из которых получала соответствующую схему фармакотерапии ПБС.

Схема 1 - на фоне типовой терапии, в качестве обезболивающего средства, использовался препарат лорноксикам. Препарат назначался однократно перед операцией (по принципу превентивной аналгезии, за 15 минут до индукции в общую анестезию). В течение первых 2 суток после операции препарат назначался планово 8 мг 2 раза в сутки с возможностью дополнительных инъекций по требованию пациента. Начиная с 3 суток - обезболивание проводилось только при наличии показаний (по требованию пациента).

Схема 2 - в качестве обезболивающего препарата использовался препарат кеторолак 30 мг внутримышечно по аналогичной схеме.

Схема 3 - 0-2 сутки периоперационное обезболивание производилось препаратом лорноксикам. Начиная с 3 суток послеоперационного периода, в качестве обезболивающего средства вводился препарат кеторолак только при наличии показаний (по требованию пациента).

Схема 4 - 0-2 сутки периоперационное обезболивание производилось препаратом кеторолак. Начиная с 3 суток послеоперационного пе-

риода, в качестве обезболивающего средства вводился препарат лор-ноксикам только при наличии показаний (по требованию пациента).

В дальнейшем, при описании результатов исследований номера групп пациентов соответствовали номерам схем, получаемой ими фармакотерапии.

Оценка эффективности и безопасности фармакотерапии ПБС

Методы оценки интенсивности болевого синдрома и адекватности обезболивания. Оценка интенсивности болевого синдрома производилось с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) и вер-бально-рейтинговой шкалы (ВРШ) (Huskisson Е.С., 1974).

ВАШ представляет собой отрезок, длиной 10 см, начало которой соответствует «отсутствию боли», а конечная точка - «невыносимой боли». Пациенту предлагается сделать на отрезке отметку, которая соответствует, по мнению больного, интенсивности испытываемых им в данный момент болевых ощущений. В последующем измеряют расстояние от начала отрезка до отметки, которое используют для оценки интенсивности боли.

ВРШ является дискретной шкалой, состоящей из набора слов-дескрипторов, характеризующих степень болевых ощущений. Дескрипторы выстраиваются в ряд, отражающий степень увеличения интенсивности боли и последовательно нумеруются: 0 - отсутствие боли, 1 - легкая боль, 2 - средняя боль, 3 - сильная боль. Модификацией ВРШ является шкала для оценки адекватности обезболивания, которая использовалась в работе.

Оценка качества обезболивания производилась по шкале адекватности обезболивания (ШАО), предложенной Lasagna et al., 1958. Она представляет собой дискретную шкалу, характеризующую качество обезболивания: 0- отсутствие эффекта, 1 - неудовлетворительный эффект, 2- удовлетворительный эффект, 3- хороший эффект, 4- очень хороший эффект (полное обезболивание).

Контроль безопасности проводимой фармакотерапии осуществлялся путем регулярных осмотров пациентов, контроля анализов крови (общий, биохимический) и мочи. При наличии показаний - выполнение ФГДС.

Методика проведения фармакоэкономического исследования

Методы оценки затрат на лечение

В настоящем исследовании производился расчет прямых медицинских затрат, которые представляли собой произведение количества инъекций соответствующего НПВП на среднюю стоимость одной инъекции (с учетом стоимости НПВП, воды для инъекции (для лорноксика-ма)), а также стоимость манипуляции (внутримышечной инъекции).

Поскольку исследование выполнялось в стационаре, оценка стоимости препаратов и воды для инъекций рассчитывалась на основании средней оптовой стоимости, которая вычислялась по данным прайс-листов крупных региональных оптовых дистрибьюторов («Волгофарм», «Протек») на период исследования.

Лорноксикам. Стоимость 1 упаковки (5 флаконов): 637,25±11,7 рублей. Стоимость 1 флакона: 127,45 рублей.

Вода для инъекций. Стоимость 1 упаковки (10 ампул): 23,3±2, рублей. Стоимость 1 ампулы: 2,33 рублей.

Кеторолак. Стоимость 1 упаковки (10 ампул): 88,9±0,68 рублей. Стоимость 1 ампулы: 8,89 рублей.

Внутримышечные инъекции. Средняя стоимость вычислялась на основании расчетов стоимости данной манипуляции в ЛПУ, в которых проводилось исследование (ГКБ СМП № 25, ВОКБ № 1, ВОККЦ) и составила на период исследования 84,6±12,4 рублей.

Методы фармакоэкономического анализа

Основным являлся анализ «затраты - эффективность». При его проведении для каждой схемы периоперационного обезболивания рассчитывалось соотношение затраты/эффективность по формуле:

СЕА= DC / Ef,

где:

СЕА- соотношение затрат и эффективности (затраты, приходящиеся на единицу эффективности);

DC - прямые затраты (direct costs);

Ef - эффективность лечения (effectivness).

Наименьшее значение соотношения затраты/эффективность с фар-макоэкономической точки зрения принималось как наиболее предпочтительное, поскольку выявляло схему терапии, обладающую меньшими затратами на единицу эффективности. В том случае, когда более эффективная схема обезболивания являлась более дорогой, проводился инкрементальный анализ, который позволял определить прибавленную стоимость (incremental cost), т.е. стоимость дополнительных преимуществ более дорогой схемы терапии. Расчет в данном случае проводился по формуле:

CEAincr= (DC, - DC2) / (Efr EQ,

где:

CEAincr - соотношение дополнительных затрат и эффективности;

DC, - прямые затраты первой схемы лечения;

DC2 - прямые затраты второй схемы лечения;

Efj - эффективность первой схемы лечения;

Ef2 - эффективность второй схемы лечения.

Статистическая обработка полученных данных

Обработка результатов проводилась методами непараметрической статистики. Для определения наличия различий между группами использовался анализ Крускала-Уоллиса. Для оценки статистически значимых различий показателей уровня ПБС до и после лечения внутри одной группы применялся непараметрический критерий Уилкоксона. Использовали программу статистической обработки данных «Biostat», а также встроенный пакет статистического анализа Microsoft Excel.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе работы было проведено ретроспективное описательное фармакоэпидемиологическое исследование, предметом которого явилось изучение структуры врачебных назначений НПВП в раннем послеоперационном периоде. За период с 2004 по 2005 гг. было проанализировано 98 историй болезни пациентов, оперированных по поводу новообразований головного мозга.

Анализ полученных данных позволил выявить ряд закономерностей. Среди врачебных назначений НПВП с целью профилактики и лечения ПБС практически отсутствовали селективные ингибиторы ЦОГ-2 такие как мелоксикам, нимесулид. Не использовалось назначение НПВП по принципу упреждающей аналгезии, более высокая эффективность которой по сравнению с традиционными схемами лечения уже развившегося болевого синдрома доказана в ряде исследований. В структуре врачебных назначений доминировали препараты метамизола-натрия (56%), представленные как однокомпонентными (анальгин), так и комбинированными лекарственными формами (баралгин). Эти препараты, несмотря на широкую степень распространенности являются, по литературным данным, малоэффективными и небезопасными. С позиции доказательной медицины их систематическое назначение не соответствует современным требованиям. Среди других НПВП, отвечающих современным требованиям эффективности и безопасности, наиболее часто используемым в «типичной» клинической практике для фармакотерапии ПБС, являлся кеторолак. В общей структуре врачебных назначений его доля составила 37% (рис. 1). Поэтому, именно этот препарат был выбран в качестве препарата сравнения для дальнейших клинических исследований.

На втором этапе было проведено клиническое открытое проспективное сравнительное исследование, предметом изучения которого являлась клиническая эффективность и безопасность различных схем пе-риоперационного обезболивания. Пациенты, принявшие участие в исследовании были разделены на 4 группы, каждая из которых получала соответствующую фармакотерапию ПБС. Пациенты I -й группы в качестве обезболивающего средства получали лорноксикам, который вводился перед операцией (по принципу упреждающей терапии) и в течение пяти суток послеоперационного периода.

Во 2-й группе для периоперационного обезболивания использовался кеторолак по аналогичной схеме. В 3-й и 4-ой группах предполагался перекрестный дизайн. В третьей группе - обезболивание проводилось лорноксикамом, с последующей заменой НПВП на кеторолак на 3-й сутки. В четвертой - наоборот, обезболивание начиналось с назначения кеторолака с последующей заменой на лорноксикам.

Трамадол; 3%

Диклос)^

Анальгин ; 39%

Кеторол; 37%

Рис. 1. Структура назначений НПВП в раннем послеоперационном периоде после операций по поводу новообразований головного мозга в нейрохирургических стационарах г. Волгограда (2004-2005 гг.)

Уровень ПБС в 1 сутки послеоперационного периода перед утренним плановым введением НПВП в группах находился в пределах 5-6 баллов , по ВАШ, что соответствовало умеренному болевому синдрому. Статистически значимых различий между группами по уровню интенсивности болевых ощущений выявлено не было. Изучение интенсивности ПБС в течение 1 часа после плановой инъекции соответствующего НПВП показало, что оба исследуемых препарата вызывают значимое снижение показателей болевых ощущений, но при этом более выраженная динамика снижения ПБС оказалась в группах пациентов, получавших препарат лорноксикам.

Более выраженное снижение интенсивности ПБС на фоне введения лорноксикама привело к появлению статистически значимых различий по уровню болевых ощущений между группами пациентов, получавших лорноксикам (1 и 3 группы) и группами пациентов, которым для периопе-рационного обезболивания вводился кеторолак (2 и 4 группы). Данное соотношение сохранялось в течение первых суток.

Потребность в дополнительном обезболивании была ниже в группах, получавших лорноксикам. В вечерние часы (22.00) было зарегистрировано повышение потребности в дополнительном введении обезбо-| ливающих средств во всех группах, что, по всей видимости, было обус-

ловлено не только снижением болевого порога в вечернее время (Кубы-нин А. Н., Мясников А.А., Игнатов Ю. Д. 2000), но и было продиктовано желанием пациентов предотвратить возможное развитие или усиление ПБС в ночное время суток поскольку, отсутствовала четкая зависимость между потребностью в обезболивании и повышением уровня ПБС по ВАШ и ВРШ.

Анализ ШАО показал, что уже через 1 час после планового введения НПВП, пациенты, получавшие препарат лорноксикам, субъективно оценивали качество аналгезии выше, по сравнению с пациентами, которые получали кеторолак. Указанная разница в оценке обезболивания между группами пациентов, получавших разные НПВП, сохранялась в течение 1-х суток послеоперационного периода. Выявленные отличия носили преимущественно статистически значимый характер.

Описанные соотношения между группами по уровню ПБС сохранялись и в течение вторых суток. Аналогичной была и потребность в дополнительном обезболивании.

На 3-й сутки на фоне смены ЛС в 3-й и 4-й группах, было отмечено, что замена лорноксикама на кеторолак не привело к изменению уровня ПБС. В группе, получавшей изначально кеторолак, напротив, замена его на лорноксикам привела к значимому снижению уровня болевого синдрома.

На 4-е сутки были получены аналогичные показания, а наиболее выраженная разница в интенсивности ПБС была зарегистрирована на 5-е сутки наблюдения. Наиболее выраженное снижение уровня болевых ощущений отмечалось на фоне назначения лорноксикама. В группах пациентов, изначально получавших лорноксикам с последующей заменой на кеторолак отмечались сходное, но менее выраженное снижение интенсивности болевого синдрома. Еще в меньшей степени ПБС уменьшился у пациентов получавших изначально кеторолак с последующей заменой его на лорноксикам. И наименее выраженное снижение послеоперационной боли отмечено у пациентов, находящихся на монотерапии кеторолаком (рис. 2).

При анализе частоты дополнительного обезболивания (по требованию пациентов) было отмечено, что наименьшее количество «подколок» отмечено у пациентов, находившихся на монотерапии лорноксикамом. Несколько больше эта частота была у пациентов изначально получав-

ших лорноксикам с последующей заменой на кеторолак. Еще чаще дополнительное обезболивание требовалось пациентам, изначально получавших кеторолак с последующей заменой на лорноксикам. И максимальное количество дополнительных инъекций НПВП требовалось пациентам, находившихся на монотерапии кеторолаком.

э

с §

ш

5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1

0,5 О

т 1

Г | ^—-Л Т т

- -А

8:00 10:00 ■1 группа —•

12:00 14:00 -2 группа —»

16:00

18:00 20:00 22:00 3 группа —4 группа

Рис. 2. Изменение интенсивности ПБС по ВАШ в 5 сутки послеоперационного периода

На третьем этапе работы для оценки фармакоэкономических показателей было выполнено фармакоэкономическое исследование, предметом изучения которого явилось клинико-экономическая целесообразность применения схем обезболивания с использованием НПВП. Основным методом исследования являлся анализ «затраты-эффектив-ность», также проводился инкрементальный анализ. Учитывались прямые медицинские затраты. Критериями эффективности являлись: снижение уровня ПБС по оценочным шкалам, а также такой показатель как доля пациентов с достигнутым оптимальным уровнем обезболивания.

Было показано, что среди сравниваемых соотношений затраты-эф-фективность по ВАШ наименьшими (а следовательно наиболее предпочтительными с фармакоэкономической позиции) были значения в группе пациентов, находившихся на монотерапии лорноксикамом (рис. 3).

4 группа

3 группа

2 группа

1 группа

О 50 100 150 200 250 300 350 400-

руб.1балпы ВАШ

Рис. 3. Показатели «затраты/эффективность» при использовании

в качестве критерия эффективности снижение уровня интенсивности

ПБС по ВАШ

Учитывая, что более эффективная схема обезболивания обладала и наибольшей стоимостью, проводился инкрементальный анализ, который позволял определить прибавленную стоимость (incremental cost), т.е. стоимость дополнительных преимуществ более дорогой схемы терапии. Руководствуясь имеющимися подходами к проведению фармакоэ-кономического анализа, был проведен анализ приращения затрат (инкрементальный анализ).

CEAincr= (1351,24 руб.- 911,53 руб.) / (4,67 балл - 2,57 балл)=209,39 руб./балл.

CEAincr можно интерпретировать как дополнительные затраты на облегчение интенсивности ПБС на 1 балл по ВАШ при использовании схемы периоперационного обезболивания с использованием лорнокси-кама по сравнению с монотерапией кеторолаком.

Было отмечено, что, несмотря на значимое снижение средних показателей интенсивности ПБС по всем оценочным шкалам, к пятым суткам послеоперационного периода, отдельные пациенты продолжали испытывать ПБС, требующий обезболивания. Вероятнее всего, это объясняется тем, что снижение среднего уровня интенсивности ПБС в течение пяти суток послеоперационного периода, использованное в качестве критерия эффективности сравниваемых схем периоперационного обезболивания, не дает достаточной информации о структуре ПБС в груп-

......................И.......................1 Г " 1 ' "Т" 1 -.......

I

!

■ ц>.<)

-—-J—4-

пах. В связи чем, было принято решение для оценки эффективности проводимой обезболивающей терапии использовать дискретный показатель, в качестве которого была принята доля пациентов, достигших к пятым суткам послеоперационного периода целевого уровня интенсивности болевого синдрома - 3 и меньше баллов по ВАШ (т.е. легкой боли или ее отсутствия).

При использовании данного критерия эффективности обезболивающей терапии, соотношение «затраты/эффективность» было наиболее предпочтительным в группе пациентов, находившихся на монотерапии лорноксикамом, а также у пациентов изначально получавших лорнокси-кам с последующей заменой его на кеторолак (рис. 4).

■ I I

4 группа

-

3 группа ЙШЦМЖММК ШШВЯШ1

-

2 группа ; 1

■

1 группа

О 5 10 15 20

руб./доля пациентов, достигших оптимального уровня ПБС

Рис. 4. Показатели «затраты/эффективность» при использовании в качестве критерия эффективности доли пациентов, достигших оптимального уровня ПБС

Учитывая тот факт, что схема лечение ПБС с использованием монотерапии лорноксикамом обладает наибольшей стоимостью, также был проведен анализ приращения затрат.

СЕАшсг= (1351,24 руб. - 911,53 руб.) / (96,97% - 50%) = 9,36 руб./ %.

СЕАтсг в данном случае можно интерпретировать как дополнительные затраты на увеличение на 1 % количества пациентов, достигших к пятым суткам послеоперационного периода уровня ПБС 3 и менее баллов по ВАШ при применении лорноксикама по сравнению с монотерапией кеторолаком.

По величине прямых медицинских затрат, сравниваемые схемы пе-риоперационного обезболивания расположились в порядке уменьшения затрат следующим образом: 1-я схема (1351,24 руб.); 3-я схема(1270,01 руб.); 4-я схема (1109,79 руб.); 2-я схема (911,53 руб.).

Несмотря на более высокую стоимость схема 1 (монотерапия лор-ноксикамом) обладала более предпочтительными фармако-экономичес-кими показателями. Напротив, схема 2 - лечение ПБС с использованием монотерапии кеторолаком, имеющая наименьшую стоимость, обладала наименее предпочтительными показателями «затраты-эффектив-ность». Промежуточное положение занимали группы 3 и 4, при чем меньшее (лучшее) соотношение «затраты-эффективность» оказалось при использовании схемы 3 - обезболивания с применением лорноксикама с последующей его заменой на кеторолак.

ВЫВОДЫ

1. В структуре ПБС в первые сутки после оперативного лечения преобладали умеренные и сильные боли, требующие медикаментозной коррекции. Однако, выявлено, что в условиях реальной клинической практики до настоящего времени отмечается нерациональная фармакотерапия ПБС у данной категории пациентов. Ведущее место среди врачебных назначений занимают препараты, содержащие метамизол-натрия (56%), обладающие низкой анальгетической активностью и являющиеся потенциально опасными лекарственными средствами.

2. Динамика снижения интенсивности ПБС у пациентов, оперированных по поводу новообразований головного мозга, изучаемая в течении 1 часа после плановых обезболивающих внутримышечных инъекций в 1-е и 2-е сутки послеоперационного периода имела более выраженный характер при использовании лорноксикама в дозе 8 мг по сравнению с назначением кеторолака в дозе 30 мг.

3. Интенсивность ПБС у пациентов, оперированных по поводу новообразований головного мозга, была наименьшей при назначении лорноксикама в дозе 8 мг внутримышечно за 15 минут до индукции в общую анестезию и его последующего планового введения 2 раза в сутки с возможностью дополнительного введения препарата по требованию па-

циента в первые двое и дальнейшие трое суток после операции. Схема фармакотерапии, предполагавшая замену лорноксикама, на кеторолак в дозе 30 мг внутримышечно, назначавшегося на 3-5 сутки послеоперационного периода по требованию пациента, в меньшей степени снижала интенсивность ПБС. Еще меньше интенсивность ПБС снижалась на фоне терапии кеторолаком в дозе 30 мг внутримышечно, назначавшегося до индукции в общую анестезию и планового введения 2 раза в сутки с возможностью дополнительных инъекций по требованию пациента в первые двое суток после операции, с последующей его заменой на лорнок-сикам 8 мг внутримышечно, использовавшегося по требованию пациента на 3-5 сутки послеоперационного периода. Схема фармакотерапии ПБС с начальным применением кеторолака и его последующем использовании в дозе 30 мг внутримышечно на 3-5 сутки послеоперационного периода по требованию пациента в наименьшей степени снижала интенсивность ПБС.

4. При лечении ПБС у пациентов, оперированных по поводу новообразований головного мозга, наименьшее количество дополнительных введений обезболивающего препарата, выполняемых по требованию пациентов, отмечалось в группе, получавшей в течение всего периода наблюдения фармакотерапию лорноксикамом в дозе 8 мг внутримышечно.

5. Наиболее предпочтительные фармакоэкономические показатели «затраты-эффективность» при лечении ПБС у пациентов, оперированных по поводу новообразований головного мозга отмечаются при назначении в течение всего периода наблюдения лорноксикама 8 мг внутримышечно. Менее предпочтительными являются фармакоэкономические показатели схемы фармакотерапии ПБС, в которой лорнок-сикам на 3-5 сутки послеоперационного периода заменяется кеторолаком в дозе 30 мг внутримышечно. Схема со стартовым назначением кеторолака в дозе 30 мг внутримышечно с последующей его заменой на 3-5 сутки на лорноксикам 8 мг внутримышечно, обладает еще менее предпочтительными фармакоэкономическими показателями. Наименее предпочтительными эти показатели оказываются при назначении в течение всего периода наблюдения кеторолака в дозе 30 мг внутримышечно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В структуре врачебных назначений при лечении ПБС у пациентов, оперированных по поводу новообразований головного мозга, наибольшая доля приходилась на препараты, содержащие метамизола-натрий, использование которых не отвечает современным требованиям эффективности и безопасности фармакотерапии. Для оптимизации терапии ПБС рекомендуется проведения образовательных мероприятий с врачами соответствующего профиля.

2. С целью определения интенсивности ПБС у пациентов, оперированных по поводу новообразований головного мозга, целесообразно совместное использование двух оценочных шкал: ВАШ и ВРШ, поскольку обе шкалы просты в использовании, не вызывают утомления пациентов и их комбинированное использование позволяет дать более точную оценку болевых ощущений.

3. Для достижения предпочтительного эффекта профилактики и лечения послеоперационной боли периода рекомендуется применять лор-ноксикам 8 мг за 10-15 минут до индукции в общую анестезию с последующим назначением лорноксикама 8 мг внутримышечно планово 2 раза в сутки с возможностью дополнительного введения этого же препарата по требованию в течение двух суток после операции, начиная с третьих суток - назначать лорноксикам 8 мг по требованию пациентов.

4. Назначение лорноксикама 8 мг внутримышечно способствует выраженному снижению интенсивности ПБС и в наименьшей степени требует дополнительного обезболивания. Поэтому его назначение рекомендуется в течение всего раннего послеоперационного периода без замены на другой НПВП.

5. При лечении ПБС у пациентов, оперированных по поводу новообразований головного мозга, назначение лорноксикама 8 мг внутримышечно в течение раннего послеоперационного периода обеспечивает не только высокую степень эффективности и безопасности фармакотерапии, но и обладает предпочтительными фармакоэкономическими показателями. Поэтому является целесообразным включение этого препарат в рекомендации по лечению больных соответствующего профиля и стандарты по оказанию медицинской помощи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Петров В. И. Сравнительное клиническое изучение эффективности лорноксикама и кеторолака для профилактики и лечения послеоперационного болевого синдрома у пациентов нейрохирургического профиля / В. И. Петров, А. В. Сабанов, В. Г. Медведев // Материалы конференции «Клинические исследования лекарственных средств». — Москва, 2007. — С. 85—86.

2. Медведев В. Г. Сравнительное изучение эффективности препарата «Ксефокам» при послеоперационном обезболивании пациентов нейрохирургического профиля // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины». — Волгоград, 2007. — С. 73—74.

3. Сабанов А. В. Сравнение эффективности лорноксикама и кеторолака д ля профилактики и лечения послеоперационного болевого синдрома у пациентов нейрохирургического профиля / А. В. Сабанов, В. Г. Медведев,

B. И. Петров // Материалы XV национального конгресса «Человек и лекарство». — Москва, 2008. — С. 291.

4. Петров В. И. Клиническое сравнение выраженности и динамики анальгетической эффективности кеторолака и лорноксикама при профилактике и лечении послеоперационного болевого синдрома у пациентов нейрохирургического профиля / В. И. Петров, А. В. Сабанов, В. Г. Медведев // Сборник научно-практических статей, посвященных 90-летию волгоградского муниципального здравоохранения. — Волгоград, 2008. —

C. 35—38.

5. Петров В. И. Эффективность лорноксикама и кеторолака в профилактике и лечении послеоперационного болевого синдрома у пациентов нейрохирургического профиля / В. И. Петров, А. В. Сабанов, В. Г. Медведев, П. А. Семенов, О. Ю. Тырсин // Хирургия. — 2009. — № 2. — С. 64—70.

МЕДВЕДЕВ Виталий Геннадиевич

ОПТИМИЗ АЦИЯ ТЕРАПИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ПАЦИЕНТОВ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ НА ОСНОВАНИИ ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 30.08.09. Формат 60x84/16. Печать офсет. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100. Заказ-$г£

4000131, Волгоград, площадь Павших борцов, 1 Волгоградский государственный медицинский университет Издательство ВолГМУ. 400006, Волгоград, ул. Дзержинского, 45.

Актуальность проблемы.

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные лечению послеоперационного болевого синдрома (ПБС), данная тема остается одной из самых актуальных проблем современной хирургии. Известно, что некупированная послеоперационная боль является причиной ряда серьезных патофизиологических реакций, которые оказывают значительное влияние на исход оперативного вмешательства, удлиняют период реабилитации (Liu S, Corpenter R, 1995; Морозов Д.В. 2001; Kehlet Н, Holte К., 2001; Назаров И.П., 2003; Овечкин AM., 2006). Вместе с тем, качество послеоперационного обезболивания во многих случаях остается неудовлетворительным (Авруцкий М.Я:, Смольников П.В., 1997; Мозолевский Ю.В., Орлова О.Р., 1999; Овечкин A.M., Гнездилов А.В., Кукушкин М.Л., 1999; Klopfenstein С.Е., Herrmann E.R., Mamie С., 2000).

Для купирования болевого синдрома в современной медицине используются фармакологические препараты группы анальгетиков, которые подразделяются на две большие подгруппы: наркотические (опиоидные) анальгетики и ненаркотические анальгетики (Чурюканов В.В., 1998; Филатова Е.Г., Вейн A.M., 1999; Белоусов Ю.Б., Кукес В.Г., Лепахин В.К., Петров В.И., 2009). Показания к применению наркотических анальгетиков для купирования ПБС в последнее время значительно сузились, что обусловлено наличием большого числа побочных эффектов (Abstracts 9th World Congress on Pain, Vienna, 1999; American Geriatrics Society Panel on Persistent Pain in Older Persons, 2002; Вейн A.M., 1998; Осипова H.A., 2001; Осипова H.A. Петрова B.B., Митрофанов C.B. и др., 2002; Осипова Н.А., Петрова В.В., Абузарова Г.Р. и др., 2005). В связи с этим, большое количество исследований посвящено использованию ненаркотических средств, в. частности, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) для купирования послеоперационного болевого синдрома, которые, в отличие от опиатов, воздействуют непосредственно на периферическое звено боли, при этом не угнетается сознание и функция внешнего дыхания, стабилизируются вегетативные реакции (Петров В.И., Вознесенский А.Г., 1999; Осипова Н.А., 1998-2005; Никода В.В., 1999-2002; Хоббс Г., 1998; Страчунский Л.С., 2000; Шкода В.В., Маячкин Р.Б., Бондаренко А.В., 2007).

Имеются данные, что основными этиопатогенетическими факторами послеоперационной боли являются ноцицептивная стимуляция при интраоперационной травматизации тканей, тканевое воспаление и наличие предоперационной боли (Овечкин A.M., Гнездилов А.В., Морозов Д.В., 2000; Овечкин A.M., 2003). Таким образом, применение НПВП при лечении послеоперационного болевого синдрома является патогенетически обоснованным. Их эффективность доказана в ряде' клинических и экспериментальных исследований. Но, несмотря на это, выбор препарата из группы ненаркотических анальгетиков^ остается сложной проблемой. Это обусловлено с одной стороны большим количеством новых препаратов, сравнительная эффективность которых недостаточно изучена, с другой стороны — необходимость учитывать при выборе- лекарственного средства также стоимости препарата.

Очевидно, что аргументированное решение вопроса о целесообразности назначения тех или иных схем лечения и обследования возможно только при совместном анализе их эффективности и затрат на лечение, то есть при помощи методов фармакоэкономического анализа (Гиляревский, С.Р., 2001; Воробьев П.А., Герасимов В.Б., Яворский А.Н. 2002; Авксентьева М.В., Воробьев П.А., Герасимов В.Б., 2000; Рудакова А.В., 2004).

Целью фармакоэкономического анализа является улучшение качества оказания медицинской помощи на основании определения наиболее эффективных программ при наименьших затратах (Briggs A., Gray А., 2000; Авксентьева М.В., Воробьев П.А., Герасимов В.Б., 2000; Бекетов А.С., 2002).

В доступной литературе данных о проведении сравнительного фармакоэкономического анализа терапии ПБС у пациентов, оперированных по поводу новообразований головного мозга ненаркотическими препаратами обнаружено не было.

Учитывая вышесказанное, проведение фармакоэкономического анализа различных схем терапии ПБС с использованием НПВП у данной категории пациентов является актуальной проблемой.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Цель настоящего исследования — на основании сравнительного изучения различных схем терапии с использованием НПВП для профилактики и лечения ПБС у пациентов, оперированных по поводу новообразований головного мозга, выявить схему терапии с наиболее предпочтительными фармакоэкономическими показателями.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

В соответствии с поставленной целью предусматривалось решение следующих задач:

1. Изучить структуру назначения НПВП в раннем послеоперационном периоде после операций по поводу новообразований головного мозга.

2. Провести сравнительную оценку клинической эффективности различных схем терапии с использованием НПВП для профилактики и лечения ПБС.

3. Провести фармакоэкономический анализ различных схем назначений НПВП для профилактики и лечения ПБС.

4. На основании проведенного анализа выявить схему профилактики и лечения ПБС, обладающую наиболее предпочтительными фармакоэкономическими показателями.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

1. Впервые на основании фармакоэпидемиологического исследования изучена структура назначения НПВП в раннем послеоперационном периоде после операций по поводу новообразований головного мозга в нейрохирургических отделениях г. Волгограда.

2. Впервые проведено комплексное изучение структуры цефалгического синдрома перед операцией и количественная оценка интенсивности послеоперационного болевого синдрома у пациентов с новообразованиями головного мозга с использованием разных оценочных шкал (ВАШ, ВРШ, ШОА).

3. Впервые проведена сравнительная оценка клинической эффективности различных схем периоперационного обезболивания с использованием НПВП в раннем послеоперационном периоде после операций по поводу новообразований головного мозга.

4. Впервые проведен фармакоэкономический анализ различных схем профилактики и лечения ПБС у пациентов, оперированных по поводу опухолей головного мозга.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Результаты, фармакоэпидемиологического исследования, проведенного в рамках настоящей диссертационной работы позволили выявить, что в реальной клинической практике для купирования ПБС у пациентов, оперированных по поводу новообразований головного мозга широко используются малоэффективные и небезопасные анальгетики, что позволяет рекомендовать оптимизацию фармакотерапии ПБС у данной группы пациентов.

Сравнительное клиническое исследование различных схем терапии ПБС у пациентов, оперированных по поводу новообразований головного мозга с использованием НПВП позволило оценить выраженность анальгетической активности и безопасности этих схем и выявить наиболее эффективные из них. Внедрение данных схем в клиническую практику позволит повысить качество послеоперационного обезболивания.

Проведенный фармакоэкономический анализ показал, что из сравниваемых схем лечения ПБС с использованием НПВП, схемы, обладающие наибольшей терапевтической эффективностью, имеют и наиболее предпочтительные фармакоэкономические показатели, что позволяет рекомендовать их для внедрения в клиническую практику.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Результаты настоящей работы применяются в практической деятельности нейрохирургических отделений ГУЗ «Волгоградский областной клинический кардиологический центр» и ГУЗ «Волгоградская областная клиническая больница № 1» г. Волгограда, материалы диссертации используются в лекционных курсах кафедры хирургии и нейрохирургии ФУВ ВолГМУ.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. В условиях реальной клинической практики до настоящего времени отмечается нерациональная фармакотерапия ПБС у пациентов после операций по поводу новообразований головного мозга. Ведущее место среди врачебных назначений занимают метамизол-натрия - содержащие препараты, обладающие низкой анальгетической активностью и являющиеся потенциально опасными лекарственными средствами.

2. Назначение лорноксикама 8 мг внутримышечно за 15 минут до индукции в общую анестезию и 8 мг 2 раза в сутки с возможностью дополнительного введения этого же препарата по требованию пациента обеспечивает более выраженную динамику снижения интенсивности ПБС у пациентов, оперированных по поводу новообразований головного мозга, по сравнению с монотерапией кеторолаком. Также использование указанной схемы периоперационного обезболивания приводит к значимому снижению потребности в дополнительном обезболивании.

3. Назначение препарата лорноксикам 8 мг внутримышечно за 15 минут до индукции в общую анестезию и 8 мг 2 раза в сутки внутримышечно в течение первых 2-х суток с возможностью дополнительного введения этого же препарата по требованию пациента наряду с высоким качеством обезболивания, обладает более предпочтительными фармакоэкономическими показателями, по сравнению с монотерапией кеторолаком, а также схемами периоперационного обезболивания со сменой НПВП.

ПУБЛИКАЦИИ:

По теме диссертации опубликовано 5 работ в центральных и региональных изданиях, сборниках национальных конгрессов и межрегиональных конференций, 1 журнальная статья - в издании-, рекомендованном ВАК РФ.

АППРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Материалы исследования были представлены на1 конференции «Клинические исследования лекарственных средств» (Москва, 2007г.), конференции «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Волгоград, 2007г.), конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008г.). Апробация работы состоялась 26.06.2009г на заседании проблемной комиссии по специальности «Фармакология, клиническая фармакология».

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ:

Диссертация изложена на 175 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка и приложения. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 84 рисунками. Список литературы содержит 206 источников, из них 138 отечественных и 68 зарубежных.

ВЫВОДЫ:

1. В структуре ПБС в первые сутки после оперативного лечения преобладали умеренные и сильные боли, требующие медикаментозной коррекции. Однако, выявлено, что в условиях реальной клинической практики до настоящего времени отмечается нерациональная фармакотерапия ПБС у данной категории пациентов. Ведущее место среди врачебных назначений занимают препараты, содержащие метамизол-натрия (56%), обладающие низкой анальгетической активностью и являющиеся потенциально опасными лекарственными средствами.

2. Динамика снижения интенсивности ПБС у пациентов, оперированных по поводу новообразований головного мозга, изучаемая в течение 1 часа после плановых обезболивающих внутримышечных инъекций в 1-е и 2-е сутки послеоперационного периода имела более выраженный характер при использовании лорноксикама в дозе 8 мг по сравнению с назначением кеторолака в дозе 30 мг.

3. Интенсивность ПБС у пациентов, оперированных по поводу новообразований головного мозга, была наименьшей при назначении лорноксикама в дозе 8 мг внутримышечно за 15 минут до индукции в общую анестезию и его последующего планового введения 2 раза в сутки с возможностью дополнительного введения препарата по требованию пациента в первые двое и дальнейшие трое суток после операции. Схема фармакотерапии, предполагавшая замену лорноксикама, на кеторолак в дозе 30 мг внутримышечно, назначавшегося на 3-5 сутки послеоперационного периода по требованию пациента, в меньшей степени снижала интенсивность ПБС. Еще меньше интенсивность ПБС снижалась на фоне терапии кеторолаком в дозе 30 мг внутримышечно, назначавшегося до индукции в общую анестезию и планового введения 2 раза в сутки с возможностью дополнительных инъекций по требованию пациента в первые двое суток после операции, с последующей его заменой на лорноксикам 8 мг внутримышечно, использовавшегося по требованию пациента на 3-5 сутки послеоперационного периода. Схема фармакотерапии ПБС с начальным применением кеторолака и его последующем использовании в дозе 30 мг внутримышечно на 3-5 сутки послеоперационного: периода по требованию пациента в наименьшей степени снижала интенсивность ПБС.

4. При лечении ПБС у пациентов, оперированных по поводу новообразований головного мозга, наименьшее количество дополнительных введений обезболивающего препарата, выполняемых по требованию пациентов, отмечалось в группе, получавшей в течение всего периода наблюдения фармакотерапию лорноксикамом в дозе 8 мг внутримышечно.

5. Наиболее: предпочтительные фармакоэкономические показатели «затраты-эффективность» при: лечении ПБС у пациентов, оперированных по поводу новообразований головного мозга отмечаются при назначении в течение всего периода наблюдения лорноксикама 8 мг внутримышечно. Менее предпочтительными являются фармакоэкономические показатели схемы фармакотерапии ПБС, в которой лорноксикам на 3-5 сутки послеоперационного; периода заменяется кеторолаком в дозе 30 мг внутримышечно; Схема со. стартовым назначением кеторолака в дозе 30 мг внутримышечно с последующей его заменой на 3-5 сутки на лорноксикам 8 мг внутримышечно; обладает еще менее предпочтительными фармакоэкономическими показателями. Наименее предпочтительными эти показатели оказываются при назначении в. течение всего периода наблюдения кеторолака в дозе 30 мг внутримышечно:

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. В структуре врачебных назначений при лечении ПБС у пациентов, оперированных по поводу новообразований головного мозга, наибольшая доля приходилась на препараты, содержащие метамизола-натрий, использование которых не отвечает современным требованиям эффективности и безопасности фармакотерапии. Для оптимизации терапии ПБС рекомендуется проведения образовательных мероприятий с врачами соответствующего профиля.

2. С целью определения интенсивности ПБС у пациентов, оперированных по поводу новообразований головного мозга, целесообразно совместное использование двух оценочных шкал: ВАШ и ВРШ, поскольку обе шкалы просты в использовании, не вызывают утомления пациентов и их комбинированное использование позволяет дать более точную оценку болевых ощущений.

3. Для достижения предпочтительного эффекта профилактики и лечения послеоперационной боли периода рекомендуется применять лорноксикам 8 мг за 10-15 минут до индукции в общую анестезию с последующим назначением лорноксикама 8 мг внутримышечно планово 2 раза в сутки с возможностью дополнительного введения этого же препарата по требованию в течение двух суток после операции, начиная с третьих суток — назначать лорноксикам 8 мг по требованию пациентов.

4. Назначение лорноксикама 8 мг внутримышечно способствует выраженному снижению интенсивности ПБС и в наименьшей степени требует дополнительного обезболивания. Поэтому его назначение рекомендуется в течение всего раннего послеоперационного периода без замены на другой НПВП.

5. При лечении ПБС у пациентов, оперированных по поводу новообразований головного мозга, назначение лорноксикама 8 мг внутримышечно в течение раннего послеоперационного периода обеспечивает не только высокую степень эффективности и безопасности фармакотерапии, но и обладает предпочтительными фармакоэкономическими показателями.

Поэтому является целесообразным включение этого препарат в рекомендации по лечению больных соответствующего профиля и стандарты по оказанию медицинской помощи.