Эффективность и безопасность эндоваскулярных вмешательств у больных ишемической болезнью сердца с "незащищенным" стенозом ствола левой коронарной артерии

Лазарев, Игорь Алексеевич

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Эффективность и безопасность эндоваскулярных вмешательств у больных ишемической болезнью сердца с "незащищенным" стенозом ствола левой коронарной артерии

ДИССЕРТАЦИЯ

Эффективность и безопасность эндоваскулярных вмешательств у больных ишемической болезнью сердца с "незащищенным" стенозом ствола левой коронарной артерии - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Лазарев, Игорь Алексеевич Москва 2011 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Эффективность и безопасность эндоваскулярных вмешательств у больных ишемической болезнью сердца с "незащищенным" стенозом ствола левой коронарной артерии

ЛАЗАРЕВ Игорь Алексеевич

ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С «НЕЗАЩИЩЕННЫМ» СТЕНОЗОМ СТВОЛА ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ

14.01.05 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

' 8 СЕН 2011

МОСКВА 2011

4852811

Работа выполнена на кафедре кардиологии и общей терапии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации (г. Москва).

Научные консультанты: Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Д.м.н.

Сидоренко Борис Алексеевич Першуков Игорь Викторович

Официальные оппоненты: Академик РАМН, д.м.н., профессор Член-корр. РАМН, д.м.н., профессор Д.м.н., профессор

Мартынов Анатолий Иванович Гогии Евгений Евгеньевич Мазаев Владимир Павлович

Ведущая организация:

ФГУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс МЗиСР РФ

Защита диссертации состоится «19» сентября 2011 года в 14 часов на зассданш Диссертационного совета Д.121.001.01 при ФГУ Учебно-научный медицинский цент Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: Москва, 103875 ул. Воздвиженка, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке УНМЦ Управления делами Президента РФ по адресу: Москва, 121359, ул. Маршала Тимошенко, д.21.

Автореферат разослан «___»_ 2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

д.м.н., профессор

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ: ВСОС - выраженные сердечные осложнения и события (смерть, ИМ, повторная реваскуляризация)

ВХР - высокий хирургический риск (более 5 баллов по шкале EuroSCORE)

ДДС - должный диаметр сосуда

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КА - коронарная артерия

КС - коронарное стентирование

КШ - коронарное шунтирование

ЛЖ - левый желудочек

ЛКА - левая коронарная артерия

МДС - минимальный диаметр сосуда

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография и ангиография НД - не достоверные (различия) НС - нестабильная стенокардия

НХР - низкий хирургический риск (5 или менее баллов по шкале EuroSCORE)

OA - огибающая артерия

ОКС - острый коронарный синдром

ОС - основной ствол

ПКА - правая коронарная артерия

ПНА - передняя нисходящая (межжелудочковая) артерия

CBJI - стенты, выделяющие лекарства

CMC — стандартные металлические стенты

ФВ - фракция выброса (левого желудочка)

4KB - чрескожные коронарные вмешательства

ЧСС - частота сокращений сердца

ЭКГ - электрокардиография

АСС - Американская коллегия кардиологов

AHA - Американская ассоциация сердца

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Основной причиной ишемической болезни сердца является атеросклероз коронарных артерий. Хорошо известно, что у большинства больных ИБС атеросклероз развивается в крупных проксимальных сегментах венечных артерий, часто в местах их изгибов и бифуркаций. Наиболее грозным поражением является сужение основного ствола (ОС) левой коронарной артерии (JIKA), при котором пациенты ощущают выраженный дискомфорт и боль в груди уже при незначительной нагрузке. У больных с таким поражением крайне высок риск инфаркта миокарда и внезапной смерти. Единственный стеноз основного ствола ЛКА приравнивается к двухсосудистому поражению коронарного русла. Поэтому всем больным с поражением основного ствола ЛКА показано оперативное лечение. До недавнего времени данному контингенту больных помогала продлевать жизнь и улучшать ее качество только открытая операция аорто-коронарного или маммаро-коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения (Бокерия JI.A. и соавт., 2002 г., Caracciolo Е.А. и соавт., 1995 г., Chieffo А. и соавт., 2006 г.). До конца 90-х годов не существовало альтернативных способов эффективного лечения данной патологии. Только в 1997 году Ellis G.S. и соавт. представили первые результаты чрескожных коронарных вмешательств (4KB) у больных с поражением основного ствола ЛКА. Но и после этого скептицизм в отношении эффективности 4KB при стенозе ствола ЛКА оставался в среде кардиологов. Поводом к негативному восприятию 4KB были более частые внезапные смерти таких больных в течение первого полугода наблюдения по сравнению с больными, перенесшими операцию коронарного шунтирования (КШ).

Однако, исследования в нескольких клиниках Франции, в Южной Корее, а также в других ведущих кардиологических клиниках разных стран показали, что 4KB при стенозе основного ствола ЛКА могут быть эффективны и безопасны, если сопровождаются 100% стентированием (Абугов С.А. и соавт., 2008 г., Chen S. и соавт., 2008 г., d'Allonnes F.R. и соавт., 2002 г.). Наблюдения за больными к настоящему времени ведутся более 3-5 лет (Иванов В.А. и соавт., 2006 г., Lefevre Т. и соавт., 2003 г., Park S.J. и соавт., 2005 г.). Но до настоящего времени не выработано

критериев, позволяющих прогнозировать результат ЧКВ у больных со стенозом основного ствола ЛКА.

Поэтому всестороний анализ эффективности и безопасности эндоваскулярных вмешательств у больных ишемической болезнью сердца с «незащищенным» стенозом ствола левой коронарной артерии на основании сравнения непосредственных, ближайших и отдаленных исходов ЧКВ и КШ у больных со стенозом основного ствола ЛКА станет важным шагом в решении актуальной проблемы.

Цель исследования оценить эффективность и безопасность эндоваскулярных вмешательств у больных ишемической болезнью сердца с «незащищенным» стенозом ствола левой коронарной артерии на основании анализа ближайших и отдаленных результатов в сравнении с операциями коронарного шунтирования, выработать критерии выбора оптимального метода реваскуляризации миокарда. Задачи исследования

1. Оценить исходные клинико-анамнестические и функциональные показатели пациентов и проанализировать непосредственный эффект ЧКВ в основном стволе ЛКА в зависимости от этой характеристики больных.

2. Оценить исходные рентгенморфологические показатели и проанализировать непосредственные результаты ЧКВ в основном стволе ЛКА в зависимости от рентгеноморфологии основного поражения, а также - от картины поражения в дистальных ветвях ЛКА и в ПКА.

3. Проанализировать возможности имплантации стентов, выделяющих лекарства (сиролимус и паклитаксел), у больных со стенозом основного ствола ЛКА, оценить непосредственные результаты применения данного типа стентов.

4. Изучить возможности прямого стентирования (без предилатации) у больных со стенозом основного ствола ЛКА, проанализировать непосредственные исходы прямого стентирования.

5. Сопоставить непосредственные и госпитальные исходы ЧКВ с использованием разных типов стентов с результатами КШ в зависимости от клинической характеристики больных и рентгеноморфологии поражения сосудистого русла; выявить причины госпитальной летальности.

6. Проанализировать отдаленную до 12 и 36 месяцев выживаемость и частоту выраженных сердечных осложнений и событий (ВСОС) после ЧКВ в основном

стволе ЛКА и сопоставить ее с выживаемостью и частотой нефатальных осложнений и событий после операции КШ.

7. Выявить критерии, определяющие исход разных видов реваскуляризации миокарда, для выбора оптимального вида вмешательства.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале у 482 больных, имеющих атеросклеротический «незащищенный» стеноз ствола левой коронарной артерии, проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) с имплантацией обычных (стандартных) металлических стентов и стентов, выделяющих лекарства, в зависимости от исходного клинико-функционального состояния пациентов, в частности критериев ЕШЮЗСОЯЕ, рентгеноморфологни артерий сердца.

Установлено, что у больных ИБС со стенозом ствола левой коронарной артерии выполнение ЧКВ на «незащищенном» стволе левой коронарной артерии сопровождается 100% непосредственным успехом вне зависимости от клинических и рентгенморфологических характеристик, и относительно безопасно (с госпитальной летальностью 0,7-0,9%) у больных с низким хирургическим риском и нормальной фракцией выброса левого желудочка. Больные с «незащищенным» стволом левой коронарной артерии после ЧКВ по сравнению с коронарным шунтированием имеют благоприятные ранние исходы лечения. Наилучшие результаты при ЧКВ на «незащищенном» стволе левой коронарной артерии отмечаются при небифуркационных поражениях ствола ЛКА. Использование выделяющих лекарства стентов по сравнению с обычными металлическими стентами позволяет значительно снизить частоту рестеноза ствола ЛКА и повторных реваскуляризаций. Смертность и частота развития инфаркта миокарда достоверно не различаются в группах ЧКВ с имплантацией выделяющих лекарства стентов по сравнению с коронарным шунтированием. При ЧКВ с имплантацией выделяющих лекарства стентов отмечается низкая частота выраженных сердечных осложнений и событий в ближайшем и отдаленном (12 и 36 месяцев) периодах у больных с «незащищенным» стволом ЛКА, и в некоторых случаях ЧКВ может рассматриваться как альтернатива КШ.

На основании многофакторного анализа определены основные предикторы развития госпитальной летальности, инфаркта миокарда и рестенозов после ЧКВ.

Практическая значимость

В работе показано, что имплантация стентов, выделяющих лекарства, является эффективной и безопасной процедурой для контингента больных ИБС, имеющих поражение основного ствола JIKA и в ряде случаев может быть альтернативой открытой операции коронарного шунтирования.

Выявлены наиболее угрожающие аспекты при выполнении вмешательств, значительно ухудшающие исходы (дистальное поражение ствола J1KA, должный диаметр пораженного ствола ЛКА менее 3,5 мм, наличие у пациента сахарного диабета или хронической болезни почек с умеренной почечной недостаточностью), при котором методом выбора остается открытая операция коронарного шунтирования.

Разработаны подходы к выбору оптимального метода реваскуляризации у больных с «незащищенным» стволом левой коронарной артерии - имплантация во время 4KB стентов, выделяющих лекарства (при должном диаметре поражения более 3,5 мм), вне зависимости от степени хирургического риска по EuroSCORE, и проведение коронарного шунтирования у больных, имеющих низкий хирургический риск (НХР). У них была наименьшая летальность (по 3%) и приемлемая частота всех сердечных событий и осложнений за 3 года наблюдения (от 13 до 22%).

Положения, выносимые на защиту

1. Непосредственные результаты выполнения 4KB на «незащищенном» стволе ЛКА не зависят от исходных клинических и функциональных показателей пациентов, а также от рентгенморфологии и от типа использованного стента (СВЛ или CMC), при этом прямое коронарное стентирование без предилатации стеноза баллоном при минимальном диаметре ОС ЛКА в месте стеноза более 1,0 мм значимо сокращает время проведения 4KB и достоверно снижает объем вводимого контрастного вещества.

2. Проведение 4KB на «незащищенном» стволе ЛКА эффективно и безопасно у больных со значительным должным диметром пораженного сосуда (не менее 3,5 мм), лучшие результаты омечаются при небифуркационных поражениях ствола ЛКА.

на госпитальные исходы после 4KB при поражениях ствола ЛКА. Общими причинами госпитальной летальности при различных видах реваскуляризации миокарда являются сахарный диабет и хроническая болезнь почек с исходной скоростью клубочковой фильтрации ниже 45 мл/мин/1,73м2 Дополнительными для 4KB в ОС ЛКА - являются трехсосудистое поражение коронарных артерий в сочетании с сахарным диабетом, а для операций коронарного шунтирования -нахождение больного в группе высокого хирургического риска, в первую очередь исходно низкая ФВ ЛЖ (28-35%), наличие хронического обструктивного бронхита, перенесенный незадолго до операции КШ инфаркт миокарда, и развитие интраоперационного инфаркта миокарда.

4. Уровень смертности, частота развития ИМ и проведение повторных реваскуляризации, в том числе по поводу рестенозов, в сроки до 12 мес достоверно не различаются в группах 4KB с имплантацией СВЛ и КШ при низком хирургическом риске. Различий в летальности в этих группах не наблюдается до конца срока наблюдения (36 мес), что дает возможность рекомендовать 4KB с имплантацией СВЛ в качестве метода выбора для лечения данной категории больных.

5. На основании результатов проведенного многофакторного анализа предикторами госпитальной летальности после 4KB является дополнительное, кроме стеноза ОС ЛКА, поражение 3 сосудов, наличие сахарного диабета или хронической почечной недостаточности, а предиктором госпитальных инфарктов миокарда после 4KB стало только дополнительное поражение 3 сосудов, помимо стеноза ОС ЛКА. При этом предикторами рестеноза до 12 мес после 4KB и повторных реваскуляризации до 36 мес является должный диаметр ОС ЛКА менее 3,5 мм, имплантация стента диаметром 3,0 мм и бифуркационное поражение ОС ЛКА.

Внедрение результатов работы в практику: Результаты исследования внедрены в практику работы на кафедре кардиологии и общей терапии УНМЦ на клинической базе ФГУ ((Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ, г. Москва, а также в Медицинском Центре имени Сани Конукоглы (г. Газиантеп, Турция).

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации были изложены на: - ТСТ Congress, Washington, DC, USA, 2005 г.,

- 29th SCAI Annual Scientific Sessions, Chicago, USA, 2006 г.,

1 llh Angioplasty Summit TCT Asia Pacific. Seoul, Korea, 2006 г., Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов, 2008-2010 г.г.,

- Ежегодных сессиях НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН, 2008-2010 г.г., Российском национальном конгрессе кардиологов, Москва, 2008 г., Российских Съездах интервенционных кардиоангиологов, 2008, 2011 г.г., Конференции Российского научного общества интервенционных кардиоангиологов «Теория и практика интервенционной кардиоангиологии», Москва, 2009 г.

- 60lh ESCVS Meeting, Moscow, 2011 г.

Апробация диссертации состоялась 26 ноября 2010 года на научной конференции кафедры кардиологии и общей терапии Учебно-научного центра совместно с врачами Центральной клинической больницы с поликлиникой Управления делами Президента РФ. Диссертация рекомендована к защите. Публикации

По теме диссертации опубликовано 39 печатных работ, из них 38 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, согласно Перечню ВАК РФ. Структура н объём диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материалы и методы, результаты исследования с клиническими и ангиографическими примерами, обсуждение), содержит выводы и практические рекомендации. Список использованной литературы включает 230 работ, из них 63 работы отечественных авторов. Работа изложена на 221 странице машинописного текста, содержит 32 таблицы и 49 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал исследования

В настоящую работу вошли данные об изучавшихся пациентах ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ (г, Москва), а также департамента кардиологии Медицинского центра имени Сани Конукоглы (СанКо, г. Газиантеп, Турция) с 2002 по 2006 годы.

В исследование включались последовательно пролеченные пациенты со стабильной стенокардией напряжения (от II до IV ф.кл. по Канадской классификации) или с острым коронарным синдромом (нестабильная стенокардия с отрицательными биохимическими маркерами поражения миокарда). У них при коронарографии был выявлен гемодинамически-значимый стеноз (>50% диаметра сосуда) в основном стволе JIKA с должным диаметром не менее 3,0 мм, который у части больных сочетался с другими поражениями коронарного русла.

За указанный период в настоящее исследование были включены 482 пациента, имевшие «незащищенное» поражение основного ствола ЛКА. Они вошли в 2 группы по типу выполненного вмешательства.

Основную группу составили 263 пациента, которые перенесли чрескожное коронарное вмешательство (4KB) с имплантацией одного или более стентов в ОС ЛКА. В группу сравнения вошли 219 пациентов, которые перенесли открытую операцию коронарного шунтирования (КШ).

В основной группе из 263 больных, перенесших чрескожное коронарное вмешательство с имплантацией коронарного стента, было выделено 2 подгруппы по типу имплантированных стентов в стеноз ствола ЛКА:

• В первую подгруппу стандартных металлических стентов (CMC) вошли 116 пациентов, которые до 2004 г перенесли 4KB с имплантацией в основной ствол ЛКА одного или более стандартных металлических стентов. « Вторая подгруппа стентов, выделяющих лекарства (СВЛ), была сформирована из 147 пациентов, имевших поражение «незащищенного» основного ствола ЛКА, которые с 2004 г получили 4KB с имплантацией в ОС ЛКА стентов, выделяющих лекарства.

В группе сравнения из 219 больных, перенесших коронарное шунтирование, было выделено 2 подгруппы по степени хирургического риска. Риск 30-дневной летальности рассчитывался по индексу Euroscore. Больные с индексом Euroscore > 5 были отнесены в подгруппу высокого хирургического риска (ВХР), и прогнозируемая 30-дневная летальность для этой категории больных превышала 4%, а больные с индексом Euroscore < 5 вошли в подгруппу низкого хирургического риска (НХР). В подгруппе ВХР оказалось 78 больных, а в подгруппе НХР - 141 больной.

В исследование не включались больные, имеющие в анамнезе любые операции реваскуляризации: чрескожное коронарное вмешательство или операцию коронарного шунтирования (и, следовательно, «защищенный» основной ствол ЛКА). Таким образом, все поражения основного ствола ЛКА у включенных больных были нативными. Также в исследование не включались больные в первые 7 суток ИМ с подъемом 8Т, или ИМ без подъема БТ, но с положительными биохимическими маркерами поражения миокарда («тропониновый» ИМ). Кроме того, в исследование не включали больных с непереносимостью аспирина или клопидогрела. Ангиографическим критерием исключения из настоящего наблюдения были должный диаметр ОС ЛКА в месте стеноза менее 3,0 мм и изгиб в месте стеноза более 60°.

Для анализа отдаленных результатов вмешательств и операций пациенты наблюдались клинически до 36 мес после выполненной реваскуляризации. Пациентов, перенесших вмешательство/операцию без госпитальных осложнений, приглашали вернуться на клинический контроль. В случае появления возвратной стенокардии или других осложнений пациенты госпитализировались для ангиографической оценки изменений и решении вопроса о повторных вмешательствах. К концу срока наблюдения (36 мес) были опрошены по телефону все больные, которые не обращались повторно после первой госпитализации.

Методы обследования и лечения

Все больные были информированы о методах лечения и давали письменное информированное согласие на каждый вид вмешательства до начала лечения.

Определения и методы неинвазивного обследования

У всех пациентов в настоящей работе были собраны демографические данные, включавшие анамнез стенокардии, наличие предшествующих инфарктов миокарда, наличие факторов риска атеросклероза и рестеноза.

Артериальную гипертензию считали фактором риска, если пациент находился на гипотензивной терапии и/или имел в анамнезе повышение систолического артериального давления более 135 мм рт.ст., и/или диастолического - более 85 мм рт.ст. Сахарный диабет (СД) рассматривался в качестве фактора риска, если больной получал инсулин или принимал гипогликемические препараты перорально. К гиперлипидемиям относили уровень общего холестерина (ОХс) более 5,2 ммоль/л, липопротеинов высокой плотности (ЛВП) менее 0,9 ммоль/л, липопротеинов низкой

плотности (ЛНП) более 2,6 ммоль/л. Хроническую болезнь почек считали фактором риска по расчетной скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73м2. Ожирением считали увеличение индекса массы тела более 27 кг/м2. Курильщиками считали лиц, куривших в течение 6 месяцев перед госпитализацией.

Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование с верификацией диагноза ИБС и определением тактики лечения. Диагноз стабильной стенокардии (СС) устанавливался по общепринятым критериям на основании клиники, ЭКГ в покое, эхокардиографии с определением фракции выброса левого желудочка, суточного мониторирования ЭКГ по Holter и неинвазивных тестов (велоэргометрия, тредмил) и МСКТ. Нестабильную стенокардию (НС) определяли согласно рекомендациям Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца (АСС/АНА, 2004).

Для оценки и сравнения степени риска чрескожных вмешательств и открытых операций коронарного шунтирования была использована шкала EuroSCORE (www.euroscore.org/calculators.htm). Она использует 9 клинических (анамнестических) признаков - возраст, пол, хроническая болезнь легких, экстракардиальные артериопатии, неврологическая дисфункция, предшествующая операция на сердце, креатинин сыворотки > 200 мкмоль/л, активный эндокардит, критическое предоперационное состояние, 4 признака, характеризующих функцию сердца и легких - нестабильная стенокардия, умеренная дисфункция левого желудочка (ЛЖ) или фракция выброса (ФВ) 30 - 50%, выраженная дисфункция ЛЖ или ФВ < 30%, предшествующий инфаркт миокарда в течение последних 90 дней, легочная гипертензия, и 4 операционных признака - экстренность операции, неотложные (некардиальные) операции накануне, предшествующие операции на грудной аорте, постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки. При получении суммарного индекса EuroSCORE, превышающего 5 баллов, риск любой открытой операции на сердце считается высоким и 30-дневная летальность, как правило, при таком значении EuroSCORE превышает 4%.

Фармакологическая поддержка стентирования

Аспирин в дозе от 75-100 мг в сутки назначался пациентам с момента поступления в клинику. Клопидогрел больные получали за 2-4 суток до

стентирования в дозе 75 мг. После имплантации стента клопидогрел принимался в течение 12 месяцев в суточной дозе 75 мг.

В начале 4KB нефракционированный гепарин (НФГ) вводился всем пациентам болюсом по стандартной схеме через катетер в аорту под контролем активированного времени свертывания (ABC) крови в дозе 70-100 ME/кг массы (целевое ABC = 300350 с) и продолжали контроль ABC ежечасно до окончания 4KB, при необходимости повторяя введение НФГ в дозе до 40 ME/кг массы. Эффективность гепаринотерапии оценивалась по активированному времени свертывания крови.

Блокатор Ilb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов тирофибан (агграстат) у больных с коронарным тромбозом и высоким риском осложнений 4KB применялся в болюсной внутривенной дозе 10 мкг/кг перед 4KB с последующим внутривенным введением в дозе 0,15 мкг/кг в течение 16-24 часов после вмешательства.

Коронарная ангиография

Диагностическая и контрольная коронарная ангиография (КАГ) проводилась в катетеризационной лаборатории на аппарате "AXIOM ARTIS dFC" фирмы "Siemens" (Германия) или на аппарате "Allura" фирмы "Philips" (Голландия).

Исследование проводилось после стандартной премедикации. КАГ выполнялась по методике M.Judkins или K.Amplatz диагностическими катетерами от 5F до 7F (Merit Medical, Cordis) трансфеморальным доступом по Сельдингеру. Контрастное вещество (0мнипак-350, Nycomed, или Ультравист-370, Schering) вводили от руки в количестве от 5 до 8 мл на каждую инъекцию в КА. При этом стремились к тому, чтобы оптимальное контрастирование продолжалось не менее 3 кардиоциклов, и был очевиден рефлюкс контрастного вещества в аорту. Для каждого пациента выбирались оптимальные проекции для визуализации коронарного русла (минимум 5 проекций для J1KA и 3 - для ПКА). Дигитальная съемка КА производилась с частотой от 12,5 до 30 кадров в секунду.

Манометрию производили в аорте во время рутинной КАГ с помощью жидкостного датчика давления "Statham". В течение всего исследования регистрировали ЭКГ в 12 общепринятых отведениях.

Характеристики ствола ЛКА

Левая коронарная артерия в норме берет свое начало от левого синуса Вальсальвы. Ствол ЛКА отходит под прямым углом от аорты и делится на две основные ветви - ПНА и OA (или до трифуркации при наличии артерии интермедиа). ПНА является продолжением ствола ЛКА, тогда как OA отходит под углом от него. Место деления этих артерий прикрыто ушком левого предсердия. Устье ствола ЛКА имеет особое морфологическое строение благодаря более высокой концентрации гладкомышечных клеток и эластических волокон вокруг него. Поражение ствола ЛКА имеет следующие локализации: устьевое, в средней трети (с/3), дистальное/бифуркационное.

Визуальный и количественный анализ коронароангиографни

При визуальном анализе коронарограмм оценивали основные КА и их ветви, определяли тип кровоснабжения, калибр, положение, характер контуров КА. Степень поражения сосудистого русла определяли визуально и количественно программами коронарного анализа, встроенными в ангиографические комплексы "AXIOM ARTIS dFC" и "ALLURA". Все ангиограммы анализировались тремя опытными специалистами независимо друг от друга.

КА считались гемодинамически незначимо стенозироваиными в случае сужения их просвета менее 50% по диаметру и значимо - при стенозах более 50%. Неровностями контуров считали изменения просвета КА до 30% по диаметру. К многососудистым поражениям относили наличие стеноза более 70% по диаметру сосуда в одной из главных коронарных артерий (правая, огибающая или передняя нисходящая) со стенозом более 50%, по крайней мере, в одной коронарной артерии.

Ангиографический рестеноз был определен как стеноз более 50% от диаметра сосуда на контрольной ангиограмме в течение 12 месяцев после 4KB с имплантацией стента. Для различения стенозов в границах стента и поражений, выходящих за края стента, первую точку расчета выбирали на 3-5 мм проксимальнее стента, а последнюю - на 3-5 мм дистальнее стента.

Чрескожные коронарные вмешательства

По выбору оператора методы 4KB применялись в различной комбинации, чтобы достичь оптимального ангиографического результата, т.е. соотношения дилатированного сегмента к должному диаметру сосуда 1:1.

Коронарное стентирование

Чрескожное коронарное вмешательство у всех наблюдаемых больных обязательно включало имплантацию стента. Стентирование выполнялось после предилатации стеноза баллоном или техникой прямого стентирования при возможности проведения стента без предварительного расширения суженного участка. Имплантация стента в ОС ЛКА выполнялась в течение 10-20 секунд при номинальном (для данного катетера) давлении. Соотношение диаметра стента к должному диаметру сосуда 1:1 достигалось последующими дилатациями стента под давлением от 12 до 20 атмосфер. До 2004 года при 4KB применялись стандартные стенты Multilink, ВХ Velocity, Ephesos. С 2004 года использовались стенты, выделяющие сиролимус {СВС - Cypher}, и стенты, выделяющие паклитаксел {СВП -Taxus}. Диаметр стента подбирался по исходной КАГ или после баллонной предилатации в соотношении 1:1 к должному диаметру пораженного сегмента. Использовались стенты длиной от 8 до 33 мм и диаметром от 3.0 до 4.5 мм.

Оценка исхода 4KB

Критерием успеха 4KB было устранение гемодинамически значимого стеноза с остаточным стенозом менее 50% диаметра сосуда и кровотоком не менее 2 степени по классификации TIMI без возникновения осложнений (обширной диссекции D-E-F, эмболизации дистального русла, окклюзии КА с развитием инфаркта миокарда, повторного 4KB или экстренного коронарного шунтирования, смерти) в течение периода госпитализации.

Тромбоз диагностировали, если при введении контрастного вещества на ангиограмме визуализировался некальцинированный внутрипросветный дефект наполнения, подтвержденный в нескольких проекциях. Дистальную эмболизацию диагностировали при миграции дефекта заполнения сосуда дистальнее места воздействия в одну из дистальных ветвей или при остром ее закрытии.

Выраженными считали кровотечения, потребовавшие гемотрансфузий в ближайшие 2 суток после вмешательства. Сосудистыми осложнениями считали гематому более 4 см, ретроперитонеальное скопление крови, ложную аневризму, предсердно-желудочковую фистулу, периферическую ишемию, в том числе с повреждением нерва, гемолиз или гемолитическую анемию.

Техника коронарного шунтирования

Больным группы сравнения, выполнялась комбинация аутовенозного и аутоартериального (из лучевой, правой и левой внутренней маммарной артерии) коронарного шунтирования к ветвям ЛКА - ПНА и OA, а также при необходимости и к ПКА и/или их крупным ветвям. Операции КШ стремились выполнять в условиях искусственного кровообращения с умеренной гипотермией с применением прохладной кровяной кардиоплегии.

Последующее наблюдение и конечные точки

Анализ результатов включал данные первичной госпитализации, а также последующие амбулаторные и госпитальные наблюдения.

По данным первичной госпитализации рассчитывались выживаемость и частота следующих событий: цереброваскулярные осложнения, периоперационный ИМ, выполнение повторной операции КШ или 4KB.

Отдаленные результаты (в срок до 3 лет после реваскуляризации) подвергались анализу по наступлению одного из событий или истечению срока наблюдения. Клинические результаты оценивались по выживаемости и частоте (в %) выраженных сердечных осложнений и событий (ИМ и возвратная стенокардия, повторная операция КШ или 4KB). Лнгиографические результаты определялись по частоте рестенотического поражения стентированного ствола ЛКА или стенозов наложенных шунтов (их сужения на 50% по диаметру или более).

Методы статистического анализа

Результаты исследований были обработаны при помощи пакетов прикладных программ BioStat (S.Glanz ©, США 1999), Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc., США 2001). Для всех видов анализа проводилась оценка репрезентативности полученных результатов. Статистически значимыми считались значения р<0.05.

Определялся характер распределения выборок. При нормальном распределении для первичного сравнения данных между группами использовался однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) с применением методов множественного сравнения в случае выявления достоверных различий. В таблицах и рисунках значения по группам представлены как среднее ± стандартное отклонение. Если не подтверждалась нормальность распределения, то применялись порядковые критерии Манна-Уитни и Крускала-Уоллиса. При оценке качественных признаков

использовали критерий "/_2" или точный критерий Фишера. Доли сравнивались 7,-критерием с поправкой Иейтса или точным критерием Фишера. У статистически значимых эффектов определялись доверительные интервалы, необходимые для суждения об их клинической значимости. Связи между показателями выявлялись корреляционным анализом по Пирсону и Спирмену, а также различными регрессионными моделями.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Непосредственные и госпитальные результаты рсваскуляризации стенозов ствола ЛКА в основной группе (ЧКВ с разными типами стентов) и группе сравнения (КШ) с учетом анализа клинической и рентгенморфологичсскон характеристики больных В этом разделе представлены сведения о непосредственных и госпитальных исходах реваскуляризации миокарда у больных с поражением ОС ЛКА. В табл. 1 приведены клинические данные основной группы (перенесших ЧКВ). Таблица 1. Исходные клинические показатели основной группы

Показатель Подгруппа СМС, П=1 16 Подгруппа СВЛ, п=147 Р

Мужчины 76 (66%) 103 (70%) нд

Курильщики 54 (47%) 57 (39%) нд

Гиперхолестеринемия 78 (67%) 93 (63%) нд

Артериальная гипертония 42 (36%) 60(41%) нд

Сахарный диабет 15(13%) 34 (23%) нд

Хроническая болезнь почек 9 (8%) 16(11%) нд

Предшествующий ИМ 17(15%) 26(18%) НД

Индекс Еигозсоге 2,83±6,12 3,94±7,27 нд

Число больных с Еиговсоге > 5 22(19%) 41 (28%) нд

Большинство пациентов в основной группе были мужчины. Возраст больных был от 35 до 78 лет, составив в среднем 57±7 лет. Продолжительность заболевания у большинства больных (89%) была более года, составив в среднем 4,1±2,6 лет (от полугода до 10 лет). Все отклонения в клинических показателях не имели значимых

межгрупповых различий для подгруппы CMC и подгруппы СВЛ. Тенденция к большей частоте больных, страдающих сахарным диабетом, получивших СВЛ также не достигла уровня значимости (р=0,056). При расчете индекса Euroscore для двух основных подгрупп учитывались показатели, не связанные с открытой операцией.

Большинство пациентов (73%) в группе сравнения также были мужчины. Возраст больных был от 35 до 86 лет, составив в среднем 67±11 лет. Основные клинические показатели больных по подгруппам приведены в табл. 2.

Таблица 2. Исходные клинические показатели группы сравнения

Показатель Подгруппа ВХР, п=78 Подгруппа НХР, п=141 Р

Мужчины 51 (65%) 109(77%) нд

Курильщики 41 (53%) 55 (39%) нд

Гиперхолестеринемия 59 (76%) 75 (53%) 0,002

Артериальная гипертония 47 (60%) 66 (47%) нд

Сахарный диабет 18(23%) 17(12%) нд

Хроническая болезнь почек 14(18%) 5 (4%) 0,001

Предшествующий ИМ 46 (59%) 29(21%) 0,001

Большинство отклонений в клинических показателях не имело значимых межгрупповых различий для подгруппы высокого и низкого хирургического риска. Количество больных с гиперхолестеринемией, хронической болезнью почек и с предшествующим инфарктом миокарда была значимо выше в подгруппе высокого хирургического риска.

Мониторирование ЭКГ по Холтеру было выполнено у 84% пациентов основной группы. При этом у всех мониторированных больных регистрировались эпизоды глубокой депрессии (не менее 3 мм) сегмента 8Т при обычной нагрузке. Мониторирование ЭКГ по Холтеру было выполнено у 90% пациентов группы сравнения. При этом также у всех пациентов регистрировались эпизоды глубокой депрессии сегмента БТ при обычной нагрузке.

До коронарографии и стентирования больные основной группы с клиникой стабильной стенокардии выполняли нагрузочные пробы на велоэргометре. У 96% больных велоэргометрическая проба была положительной. Максимальная нагрузка

при ВЭМ была в диапазоне от 25 Вт до 100 Вт, составив в среднем 66±14 Вт. Наибольшая достигнутая ЯСС была от 78 ударов в минуту до 149 ударов в минуту, составив в среднем 121±13 ударов в минуту. У 4% больных ВЭМ-проба не была доведена до диагностических критериев из-за усталости больных, и им была проведена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастированием для выявления поражений КА. У всех пациентов на МСКТ было выявлено значимое поражение ствола ЛКА и определен диаметр ствола ЛКА (не менее 3,0 мм).

Больные из группы сравнения, находящиеся в стабильном состоянии, также выполняли нагрузочные пробы на велоэргометре. У 98% больных велоэргометрическая проба была положительной, у 2% больных проба не была доведена до диагностических критериев. Максимальная нагрузка была в диапазоне от 25 Вт до 125 Вт, составив в среднем 68±13 Вт. Наибольшая достигнутая ЧСС была от 81 удара в минуту до 147 ударов в минуту, составив в среднем 125±14 ударов в минуту. Пациентам, у которых ВЭМ-проба не была доведена до диагностических критериев (2%), была выполнена МСКТ с контрастированием для выявления стенотических поражений коронарных артерий. У всех было выявлено значимое поражение ствола ЖА и определен диаметр ствола ЛКА (не менее 3,0 мм).

Оперативному лечению (ЧКВ с использованием разных типов стснтов) предшествовала диагностическая коронарная ангиография. У 34% больных в основной группе коронарное стентирование выполнялось через 1-4 суток после коронарографии, а у 66% больных вмешательство было выполнено в ходе единой процедуры с коронарографией. Изолированное поражение ОС ЛКА без вовлечения дистальных ветвей (ПНА и ОА) имел 91 больной в двух основных подгруппах (35%), а трехсосудистое поражение кроме стеноза ствола ЛКА было у 7 больных (3%).

Исходные результаты рентгенморфологической картины в зависимости от типа использованого стента представлены в таблице 3.

Должный диаметр в месте поражения ОС ЛКА был больше в подгруппе СМС. Стенозы чаще были бифуркационными в подгруппе СВЛ, в обеих подгруппах (СМС и СВЛ) бифуркационные поражения были более чем у половины пациентов. Трехсосудистое поражение было чаще в подгруппе СВЛ. При наличии бифуркационного поражения ОС ЛКА с вовлечением ПНА и/или ОА в основной

группе в случае значительного калибра обеих ветвей (ПНА и ОА) выполнялось бифуркационное стентирование. Осложнений при выполнении ЧКВ не возникло (табл. 4).

Таблица 3. Исходные ангиографические показатели основной группы

Показатель Подгруппа CMC, п=116 Подгруппа СВЛ, п=147 Р

Изолированный стеноз ствола ЛКА (% от всех поражений ЛКА) 47 (41%) 44 (30%) нд

Дополнительное поражение 1 сосуда кроме стеноза ЛКА (% от всех больных) 54 (47%) 69 (47%) нд

Дополнительное поражение 2 сосудов кроме стеноза ЛКА (% от всех больных) 13(11%) 29 (20%) нд

Дополнительное поражение 3 сосудов кроме стеноза ЛКА (% от всех больных) 2 (2%) 5 (3%) нд

Бифуркационный стеноз ОС ЛКА с вовлечением ПНА и/или ОА (% от всех поражений ЛКА) 69 (59%) 103 (70%) нд

Длина стеноза ствола ЛКА, мм 13±4 14±6 нд

Должный диаметр пораженного сегмента ствола ЛКА, мм 3,84±0,49 3,61±0,46 0,001

Диапазон должных диаметров ствола ЛКА у пролеченных больных 3,0 - 4,5 3,0 - 4,0

Минимальный диаметр пораженного сегмента ствола ЛКА, мм 0,88±0,65 0,85±0,59 нд

Процент стеноза ствола ЛКА 77±12% 76±11% нд

В ходе вмешательства в подгруппе CMC 116 пациентам было имплантировано 195 стандартных стентов. Имплантация стентов выполнялась планово у всех больных. Максимальное давление в баллоне при дилатации стента составило в среднем 13,2+1,6 атмосфер. Для оптимальной имплантации каждого стента потребовалось от 2 до 4 дилатации, в среднем 2,73+0,65 дилатаций. Параметры вмешательства приведены в табл. 4 и на рис. 2 и 3. Все стенты были успешно имплантированы без

диссекций Б-Р, окклюзии и "по геАо\у". Прирост диаметра ОС ЛКА оказался 2,70±0.75 мм. Таким образом, непосредственный успех имплантации стандартных металлических стентов в ОС ЛКА составил 100%. Таблица 4. Непосредственные результаты ЧКВ в основной группе

Показатель Подгруппа CMC, п=116 Подгруппа СВЛ, п=147 Р

Должный диаметр ОС ЛКА после ЧКВ, мм 3,88±0,51 3,66±0,52 0,001

Минимальный диаметр стеноза ОС ЛКА, мм 3,58±0,57 3,50±0,59 нд

Процент остаточного стеноза ствола ЛКА 8±6% 4±3% нд

Прирост диаметра стеноза ствола ЛКА, мм 2,70±0,75 2,65±0,71 нд

Количество стентов на 1 пациента 1,68 1,98 0,001

Всего пролечено сегментов (на 1 пациента) 1,55 1,79 0,001

Соотношение стент/сосуд 1,06+0,13 1,09±0,10 нд

Финальный кровоток Т1М1 3 в ЛКА 105 (91%) 139(95%) нд

Финальный кровоток Т1М1 2 в ЛКА 10 (9%) 8 (5%) нд

Осложнения ЧКВ 0 0 нд

4,5 4 3,5

2,5 2 1,5 1

0,5 0

3,84 3 88

• X ч ся

0,8>

-Должный диаметр

Минимальный диаметр

после стента

Рисунок 2. Динамика диаметров в ОС ЛКА при имплантации CMC

В ходе вмешательства в подгруппе СВЛ 147 пациентам были имплантированы 292 стента, выделяющих лекарства. Имплантация стентов выполнялась планово у всех больных. Максимальное давление в баллоне при дилатации стента составило в среднем 14,1±1,8 атмосфер. Для оптимальной имплантации каждого стента потребовалось от 2 до 4 дилатации, в среднем 2,46±0,61 дилатаций. Параметры вмешательства приведены в табл. 4 и на рис. 4 и 5. Все стенты были успешно

имплантированы без диссекций Б-Р, окклюзий и "по геПо\у". Прирост диаметра ОС ЛКА оказался 2,65±0,71 мм. Таким образом, непосредственный успех имплантации стентов в ОС ЛКА составил 100%.

17%

79%

3,5 ■ 4

Рисунок 3. Распределение диаметров использованных СМС

4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1

0,5 0

3 61 ил

Щ._'

-Должный диаметр

Минимальный диаметр

после стента

Рисунок 4. Динамика диаметров в ОС ЛКА при имплантации СВЛ

21%

53%

26%

3,5 «4

Рисунок 5. Распределение диаметров использованных СВЛ.

Прирост диаметра был сопоставимым в обеих подгруппах (рис.2 и рис.4). Длина стентированного сегмента составила в среднем от 13 до 18 мм. Средний прирост просвета артерии оказался 2,65 мм в подгруппе CBJ1 и 2,70 мм в подгруппе CMC (в подгруппе CBJI он был незначимо меньше из-за меньшего должного диаметра самого ОС J1KA).

В подгруппах больных, имевших изолированное небифуркацнонное поражение ОС JIKA, было проведено сравнение прямого стентнрования и обычного последовательного стентнровапня (после преднлатацнн баллоном). Критерием выбора техники прямого стентирования был минимальный диаметр сосуда в месте стеноза от 1,0 мм и более для возможности беспрепятственного проведения стента на баллонном катетере. У 14 из 47 пациентов в подгруппе CMC этот диаметр превышал 1,0 мм, также он был выше 1,0 мм у 12 больных из 44 в подгруппе СВЛ, имевших изолированное небифуркационное поражение ОС ЛКА (табл.5).

Таблица 5. Результаты ЧКВ при изолированном поражении ОС ЛКА в зависимости от типа стентирования.

Подгруппа CMC, п=47 Подгруппа СВЛ, п=44 Р

Прямое стентиро-вание Обычное агентирование Прямое стентиро-вание Обычное стептиро-вание

Пациентов 14 33 12 32 -

Минимальный просвет в месте стеноза, мм 1,12±0,07 0,78±0,31 1,11± 0,08 0,75±0,30 0,01

Успех ЧКВ 100% 100% 100% 100% нд

Время выполнения ЧКВ, мин 19±17 28±19 17±15 25±17 0,01

Введено контрастного вещества, мл 187±84 247±112 193±72 236±105 0,001

Поскольку все ЧКВ были непосредственно успешными, то различий в частоте процедурного успеха между подгруппами выявлено не было. Но при проведении прямого стентирования было затрачено меньше общего времени на процедуру (в

среднем на 9 и 8 минут меньше для подгрупп CMC и CBJI, р<0,01) и израсходовано меньше контрастного вещества (в среднем на 60 и 43 мл меньше для подгрупп CMC и CBJI, р<0,001). Эти изменения носили системный характер в обеих подгруппах -CMC и CBJ1, что позволяет говорить о целесообразности прямого стентирования в ОС J1KA при наличии технических возможностей.

В группе сравнения всем операциям коронарного шунтирования также предшествовала диагностическая коронарная ангиография. Основные исходные ангиографические показатели представлены в табл. 6. Изолированное поражение ОС ЛКА без вовлечения дистальных ветвей (ПНА и OA) имели 26 больных (12%), а трехсосудистое поражение было у 72 больных (33%). Должный диаметр в месте поражения ОС JIKA был сопоставим в обеих подгруппах шунтированных больных. Изолированный небифуркационный стеноз наблюдался сопоставимо редко в обеих подгруппах - в 11-14%. Чаще всего в обеих подгруппах было трехсосудистое поражение.

Все операции коронарного шунтирования были выполнены с использованием искусственного кровообращения. Фатальных осложнений при выполнении КШ не возникло. Гемодинамическая поддержка в виде внутриаортальной баллонной контрпульсации использовалась в обеих подгруппах по выбору оперирующего хирурга, как правило, при наличии нескольких факторов интраоперационного риска. В обеих подгруппах применялось аутовенозное либо аутоартериальное шунтирование к OA и ПКА. Выбор метода реваскуляризации ПНА определялся ее рентгеноанатомическими особенностями и возможностью выполнения той или иной техники.

Все операции КШ были успешно выполнены, при этом среднее время пережатия аорты оказалось достоверно меньше в подгруппе HXP (р=0,003), составив 59+13 минут по сравнению с 65+16 минут в подгруппе ВХР. Вынужденная открытая эндартерэктомия потребовалась в 9 случаях. Среднее время ИК не имело различий между подгруппами, тенденция к увеличению времени ИК в подгруппе ВХР была не достоверна. У двух больных в подгруппе ВХР развился интраоперационный ИМ (2,6%).

Госпитальные результаты были прослежены у всех больных в основной группе и группе сравнения (перенесших 4KB и КШ) (табл. 7 и 8).

Как представлено в таблицах, изученные показатели не повлияли на госпитальные результаты ЧКВ с использованием разных видов стентов. Достоверных различий между подгруппами выявлено не было. Таблица 6. Исходные ангиографические показатели в группе сравнения

Показатель Подгруппа ВХР, п=78 Подгруппа НХР, п=141 Р

Изолированный стеноз ствола ЛКА (% от всех поражений группы) 11 (14%) 45(11%) нд

Дополнительное поражение 1 сосуда кроме стеноза ЛКА (% от всех больных группы) 19(24%) 41 (29%) нд

Дополнительное поражение 2 сосудов кроме стеноза ЛКА (% от всех больных группы) 25 (32%) 36 (26%) нд

Дополнительное поражение 3 сосудов кроме стеноза ЛКА (% от всех больных группы) 23 (30%) 49 (34%) нд

Дистальный (бифуркационный) стеноз ствола ЛКА с вовлечением ПНА и/или ОА (% от всех поражений группы) 67 (86%) 126 (89%) нд

Длина стеноза ствола ЛКА, мм 17±6 19±7 нд

Должный диаметр пораженного сегмента ствола ЛКА, мм 3,66±0,51 3,58±0,53 нд

Процент стеноза ствола ЛКА 81±14% 79±15% нд

Приводим примеры серьезных осложнений, которые в итоге привели к смерти пациентов.

При наблюдении в течение 2 суток после ЧКВ подострый тромбоз развился у 1 больного (0,9%), получившего стандартный стент. Больной имел трехсосудистое поражение коронарного русла, на фоне декомпенсированного сахарного диабета с высоким уровнем гликозилированного гемоглобина отказывался от операции коронарного шунтирования, и был направлен на ЧКВ. Тромбоз привел к обширному инфаркту миокарда с подъемом 8Т и смерти больного в течение последующих суток, несмотря на подключение внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК) и выполнение повторного ЧКВ.

Таблица 7. Госпитальные исходы 4KB.

Показатель Подгруппа CMC, п=116 Подгруппа СВЛ, п=147 Р

Выписано больных 115(99,1%) 146 (99,3%) нд

Острая сердечная недостаточность 0 1 (0,7%) нд

Большие кровотечения 2(1,7%) 2(1,4%) нд

Гемотрансфузии 1 (0,9%) 2(1,4%) нд

Госпитальный ОКС / ИМ 3 (2,6%) 1 (0,7%) нд

Повторные реваскуляризации 3 (2,6%) 1 (0,7%) нд

Госпитальная летальность 1 (0,9%) 1 (0,7%) нд

Все госпитальные события 6 (5,2%) 4 (2,7%) нд

За время последующего наблюдения до момента выписки стационара (табл.7) у 1 больного в подгруппе CBJI (0,7%) развилась полиорганная недостаточность и неуправляемая сердечная недостаточность. Пациент страдал хронической болезнью почек, и до 4KB имел скорость клубочковой фильтрации менее 45 мл/мин/1,73м2, а после 4KB был отмечен рост уровня сывороточного креатинина в 2,5 раза с развитием контраст-индуцированной нефропатии с неуправляемой острой почечной недостаточностью. Больному был выполнен гемодиализ, затем также была подключена ВАБК. Больной умер через 3 суток, несмотря на активную инотропную поддержку.

Кроме описанных событий до 48 часов после 4KB в более позднем сроке до выписки в подгруппе CMC были отмечены 2 случая выраженных кровотечений, одно из которых потребовало гемотрансфузий. Также позднее 48 часов от момента 4KB в подгруппе CMC было 2 случая развития нефатального острого коронарного синдрома, по поводу которого больные повторно направлялись в рентгенооперационную для коронарографии и 4KB. Оба случая были успешно повторно реваскуляризированы, один из двух был связан с повторными изменениями в ОС ЛКА, а другой случай был обусловлен наличием осложненного стеноза в ПКА, ставшего причиной ОКС и повторного 4KB. В подгруппе СВЛ также было 2 случая выраженных кровотечений, и оба они по гематологическим показателям потребовали

гемотрансфузий. Также в подгруппе СВЛ был 1 случай развития ИМ до выписки больного, не связанный с вмешательством на ОС ЛКА, который потребовал повторного ЧКВ. Вмешательство на тромбированной ветви ЛКА (ОА) было успешно выполнено.

Таблица 8. Непосредственные и госпитальные исходы КШ

Показатель Подгруппа ВХР, п=78 Подгруппа НХР, п=141 Р

Время пережатия аорты (минут) 65±16 59±13 0,003

Время искусственного кровообращения (мин) 56±15 54±14 нд

Количество артериальных шунтов к ПНА (%) 78 (100%) 141 (100%) нд

Эндартерэктомия (%) 5 (6,4%) 4 (2,8%) нд

Периоперационный инфаркт миокарда (%) 2 (2,6%) 0 нд

Большие кровотечения 2 (2,6%) 1 (0,7%) нд

Операционная летальность (%) 0 0 нд

Госпитальная летальность (%) 4(5,1%) 2(1,4%) НД

Все госпитальные события (%) 6 (7,7%) 3 (2,1%) НД

Госпитальная летальность составила 0,7% в подгруппе СВЛ и 0,9% в подгруппе CMC, не имея значимых различий, и была связана с исходным тяжелым состоянием пациентов (они имели Euroscore > 5). Остальные больные были выписаны.

После операции КШ среди пациентов группы сравнения в реанимационном периоде у четырех больных из подгруппы ВХР развилась неуправляемая сердечная недостаточность (у двух из четырех - на фоне интраоперационного ИМ), закончившаяся смертью больных. При этом до операции у больных фракция выброса была от 28 до 35%, один пациент страдал сахарным диабетом, другой - хроническим обструктивным бронхитом, у двух была хроническая почечная недостаточность и два пациента из четырех недавно перенесли ИМ.

Среди больных группы сравнения в подгруппе HXP на 2 сутки после КШ умер один больной с СД и почечной недостаточностью и еще один больной с легочной

гипертензией умер на 3 сутки после операции. Реанимационный период и последующая реабилитация остальных шунтированных больных протекали без серьезных осложнений, и все они были выписаны. Таким образом, госпитальная летальность (табл.7) для подгруппы ВХР составила 5,1%, для подгруппы НХР - 1,4% (различия не достоверны).

Таким образом, пациенты основной группы и группы сравнения были полностью сопоставимы по клиническим, анамнестическим, функциональным показателям, исходным параметрам рентгенморфологической картины. Непосредственный успех ЧКВ составил 100%, что не позволило выделить каких-либо значимых негативных параметров, влияющих на ближайшие результаты ЧКВ. При этом на непосредственный результат ЧКВ также не влиял и тип использованного стента. При проведении прямого стентирования было затрачено меньше общего времени на процедуру и израсходовано меньше контрастного вещества, что позволяет говорить о целесообразности прямого стентирования в ОС ЛКА при наличии технических возможностей. Больные с «незащищенным» стволом ЛКА после ЧКВ по сравнению с К111 имеют благоприятные госпитальные исходы, при этом отмечается тенденция к снижению риска смерти в группе СВЛ по сравнению с таковой в группе КШ. Лучшие результаты при ЧКВ на «незащищенном» стволе ЛКА отмечаются при небифуркационных поражениях ствола ЛКА. Основными причинами госпитальной летальности после ЧКВ в ОС ЛКА явились декомпенсированный сахарный диабет при трехсосудистом поражении коронарных артерий и хроническая болезнь почек с исходной скоростью клубочковой фильтрации менее 45 мл/мин/1,73м2, а после операций коронарного шунтирования - нахождение больного в группе высокого хирургического риска, в первую очередь исходно низкая ФВ ЛЖ, наличие хронического обструктивного бронхита, сахарного диабета, почечной недостаточности, перенесенного незадолго до операции КШ инфаркта миокарда, и развитие интраоперационного инфаркта миокарда.

Отдаленные результаты реваскуляризации стенозов ствола ЛКА в основной группе (ЧКВ с разными типами стентов) и группе сравнения (КШ)

В этом разделе представлены сведения об отдаленных до 12 и 36 мес исходах реваскуляризации миокарда у больных с поражением ОС ЛКА.

Мы проанализировали отдаленные результаты 4KB до 12 месяцев, в зависимости от типов стентов. После выписки при наблюдении до 12 мес 14 больных в подгруппе CMC (12%) обратились в связи с появлением возвратной стенокардии (табл.9). У них при контрольной коропарографии был выявлен гемодинамически-значимый рестеноз. В подгруппе СВЛ за первые 12 мес из-за появления возвратной стенокардии или развития острого коронарного синдрома обратились за помощью 8 больных (5%). У них при ангиографическом контроле также был выявлен рестеноз. Все больные с рестенозом в ОС ЛКА были успешно повторно реваскуляризированы. Им были выполнены повторные 4KB или в случае трехсосудистого поражения -операции коронарного шунтирования.

Таблица 9. Отдаленные до 12 мес исходы 4KB

Показатель Подгруппа CMC, п=115 Подгруппа СВЛ, п=146 Р

Частота бинарного рестеноза до 12 мес 14(12%) 8 (5%) нд

Повторные реваскуляризации до 12 мес 20 (17%) 10 (7%) 0,02

В том числе ЧКВ до 12 мес 18(15%) 8 (6%) 0,028

В том числе операции КШ до 12 мес 2 (2%) 2(1%) нд

Нефатальный ОКС (ИМ или НС) до 12 мес 7 (6%) 4 (3%) нд

Все нефатальные события до 12 мес 30 (26%) 17(12%) 0,006

Летальность до 12 мес 4 (3%) 2(1%) нд

При анализе исходного должного диаметра ОС ЛКА у больных оказалось, что он был значимо ниже у больных, вернувшихся с рестенозом (рис. 6). Раздельный анализ ДЦС по подгруппам СВЛ и CMC показал, что при развитии рестеноза средний ДДС был в подгруппе CMC ниже на 0,53 мм, чем у больных без рестеноза, и в подгруппе СВЛ ниже на 0,54 мм, чем у больных без рестеноза.

смс свл

■ с рестенозом г> без рестеноза

Рисунок 6. Распределение исходного среднего ДДС с поправкой на рестеноз

Таблица 10. Частота рестеноза до 12 мес по подгруппам и типу поражения

Рестеноз до 12 мес Р

Дистальное поражение ОС ЛКА Недистальное поражение ОС ЛКА

СМС (п=116) 11 из 69(15,9%) 3 из 47 (6,4%) нд

СВЛ (п=147) 8 из 103 (7,8%) 0 из 44 (0%) нд

Все (п=263) 19 из 172(11,0%) 3 из 91 (3,3%) 0,03

СМС свл

[ ■ дистапьный РВС недистальный РВС |

Рисунок 7. Частота рестеноза до 12 мес

Рассмотрение признаков, связанных с рестенозом, показало (табл. 10 и рис. 7), что он был значимо чаще при дистальном типе поражения (на 7,7%, р<0,03), но при рассмотрении раздельно по подгруппам CBJI и CMC различия не достигли уровня значимости. Кроме того, рестеноз обнаруживали чаще у больных, страдавших сахарным диабетом, или имевшими хроническую болезнь почек.

До 12 мес наблюдения повторные реваскуляризации (4KB и КШ) были выполнены у 17% больных в подгруппе CMC и у 7% больных в подгруппе СВЛ (табл. 9), эти различия между группами были значимыми (р=0,02), также как значимой оказалась разница в частоте повторных 4KB между группами (15% в подгруппе CMC и 6% в подгруппе СВЛ, р=0,028), а операции КШ выполнялись с сопоставимой частотой в обеих подгруппах (2% и 1%). Выживаемость до 1 года была высокой в обеих группах, даже с учетом госпитальной летальности составила 96,6% в подгруппе CMC и 98,6% в подгруппе СВЛ.

Дальнейшее наблюдение за больными до 3 лет показало (табл. 11), что в подгруппе CMC умерли еще 4 больных, таким образом, в целом за период до 3 лет умерли 8 (7%) больных. Всего до 3 лет наблюдения в подгруппе CMC были повторно реваскуляризированы 35 человек, таким образом, частота реваскуляризации составила 30%. Из всех реваскуляризаций 5% пришлось на операции КШ (6 больных) и 25% (29 больных) - на 4KB. Подтвержденный тромбоз стента за все время наблюдения был отмечен у 4 больных (3%), при этом после 1 года наблюдения было всего 2 случая тромбоза. 11 больных (10%) перенесли нефатальный ИМ. Всего за 3 года наблюдения различные осложнения и события были отмечены у 54 больных (47%), из них на 2-й и 3-й годы наблюдения пришлось 23 осложнения и события (20%).

В то же время в подгруппе СВЛ (табл. 11) умерли еще 2 больных, таким образом, в целом за период до 3 лет умерли 4 (3%) больных. Всего до 3 лет наблюдения в подгруппе СВЛ был повторно реваскуляризирован 21 человек, таким образом, частота реваскуляризации составила 14%. Из всех реваскуляризаций 3% пришлось на операции КШ (5 больных) и 11% (16 больных) - на 4KB. Подтвержденный тромбоз стента за все время наблюдения был отмечен у 4 больных (3%), при этом после 1 года наблюдения было также всего 2 случая тромбоза. 7 больных (5%) перенесли нефатальный ИМ. Всего за 3 года наблюдения различные

осложнения и события были отмечены у 32 больных (22%), из них на 2-й и 3-й годы наблюдения пришлось 16 осложнений и событий (11%). Таблица 11. Отдаленные до 36 мес исходы ЧКВ

Показатель Подгруппа CMC, п=115 Подгруппа СВЛ, п=146 Р

Повторные реваскуляризации до 36 мес 35 (30%) 21 (14%) 0,003

В том числе ЧКВ 29 (25%) 16(11%) 0,005

В том числе операции КШ 6 (5%) 5 (3%) нд

Нефатальный ОКС (ИМ или НС) до 36 мес И (10%) 7 (5%) нд

Все нефатальные события до 36 мес 46 (40%) 28 (19%) 0,001

Летальность до 36 мес 8 (7%) 4 (3%) нд

В группе сравнения после операции КШ при наблюдении до 30 сут уже после выписки из клиники умер от полиорганной недостаточности 1 больной из подгруппы ВХР, при этом в подгруппе НХР после выписки летальности до 30 сут не было (табл. 12).

Таким образом, 30-дневная летальность, которую мы прогнозировали по индексу EuroSCORE, и соответственно, разделяли шунтированных больных в две подгруппы - низкого и высокого хирургического риска, составила для подгруппы ВХР 6,4%, а для подгруппы НХР - 1,4% (различия не достигли уровня значимости).

До 12 мес наблюдения повторные реваскуляризации (ЧКВ и КШ) были выполнены у 5 больных в подгруппе ВХР и у 3 больных в подгруппе НХР (табл. 12), эти различия между подгруппами не достигли уровня значимости. Частота нефатального ОКС была незначимо выше в подгруппе ВХР (7,7% против 2,1% в подгруппе НХР). Выживаемость до 1 года была высокой в обеих подгруппах, даже с учетом госпитальной и 30-дневной летальности она составила 91,0% в подгруппе ВХР и 97,9% в подгруппе НХР.

Дальнейшее наблюдение за больными до 3 лет (табл. 13) показало, что в подгруппе ВХР умерли еще 4 больных, таким образом, в целом до 3 лет умерли 11 (14,1%) больных. Всего до 3 лет наблюдения в подгруппе ВХР были повторно реваскуляризироваиы 14 человек.

Показатель Подгруппа ВХР, п=74 Погруппа НХР, п=139 Р

Летальность до 30 суток 5 (6,4%) 2 (1,4%) нд

Повторные реваскуляризации до 12 мес 5 (6,4%) 3 (2,1%) нд

В том числе ЧКВ до 12 мес 4 (5,1%) 2 (1,4%) нд

В том числе операции КШ до 12 мес 1 (1,3%) 1 (0,7%) нд

Нефатальный ОКС (ИМ или НС) до 12 мес 6 (7,7%) 3 (2,1%) нд

Все нефатальные события до 12 мес 11 (14,1%) 6 (4,3%) 0,02

Летальность до 12 мес 7 (9,0%) 3 (2,1%) нд

Таблица 13. Отдаленные до 36 мес исходы КШ

Показатель Подгруппа ВХР, п=74 Подгруппа НХР, п=141 Р

Повторные реваскуляризации до 36 мес 14 (17,9%) 8 (5,7%) 0,008

В том числе ЧКВ 12(15,4%) 7 (5,0%) 0,005

В том числе операции КШ 2 (2,6%) 1 (0,7%) 0,018

Нефатальный ОКС (ИМ или НС) до 36 мес 11 (14,1%) 7 (5,0%) 0,037

Все нефатальные события до 36 мес 25 (32,1%) 15 (10,6%) 0,001

Летальность до 36 мес 11 (14,1%) 4 (2,8%) 0,004

Таким образом, частота реваскуляризации составила 17,9%. Из всех реваскуляризаций 2,6% пришлось на операции КШ (2 больных) и 15,4% (12 больных) - на ЧКВ. 11 больных (14,1%) перенесли нефатальный ИМ. Всего за 3 года наблюдения различные осложнения и события были отмечены у 36 больных (46,2%), из них на2-й и 3-й годы наблюдения пришлось 18 осложнений и событий (23,1%).

В то же время в подгруппе НХР умер еще 1 больной, таким образом, в целом до 3 лет умерли 4 (2,8%) больных. Всего до 3 лет наблюдения в подгруппе НХР было повторно реваскуляризировано 8 человек. Таким образом, частота реваскуляризации составила 5,7%. Из всех реваскуляризаций 0,7% (1 больной) пришлось на операции КШ и 5,0% (7 больных) - на ЧКВ. 7 больных (5,0%) перенесли нефатальный ИМ.

Всего за 3 года наблюдения различные осложнения и события были отмечены у 19 больных (13,5%), из них на 2-й и 3-й годы наблюдения пришлось 10 осложнений и событий (7,1%).

Таким образом, использование CBJI по сравнению со CMC позволяет снизить частоту рестеноза и всех серьезных событий и осложнений. Смертность и частота развития ИМ не различаются существенно в группах 4KB с имплантацией СВЛ и КШ при низком хирургическом риске. Это позволяет рекомендовать проведение 4KB с имплантацией СВЛ как возможную альтернативу КШ. Наименьшая частота ВСОС до 36 мес наблюдения оказалась в подгруппе пациентов с низким хирургическим риском после операций коронарного шунтирования.

Многофакторный анализ неходов реваскуляризации стенозов ствола ЛКА для выявления критериев, определяющих исход разных видов реваскуляризации миокарда, с целью выбора оптимального типа вмешательства

При отборе признаков для создания прогностических моделей мы руководствовались результатами проведенных ранее исследований, собственными клиническими представлениями о предполагаемой значимости этих признаков в определении характера течения заболевания, а также реальными возможностями получения искомых признаков до принятия решения об оперативном лечении.

После получения и обработки данных о госпитальных и отдаленных исходах лечения больных, включая все известные неблагоприятные исходы, нами был проведен многофакторный регрессионный анализ предикторов госпитальных и отдаленных ВСОС реваскуляризации стенозов ОС ЛКА.

Все исходные клинические, инструментальные, ангиографические данные и показатели вмешательства/операции были внесены в матрицу для анализа.

Первым этапом анализа было определение клинических, инструментальных, ангиографических и интраоперационных предикторов госпитальных осложнений (смерть, ИМ, повторные реваскуляризации) в основной группе больных, подвергнутых коронарному стентированию (263 пациента).

Мультивариантный регрессионный анализ с пошаговым включением переменных выявил достоверные связи (наличие трехсосудистого поражения и сахарного диабета, а также - хронической болезни почек с почечной

недостаточностью) с госпитальной летальностью после стентирования. Также была выявлена значимая связь трехсосудистого поражения у больных с повторными госпитальными инфарктами миокарда после ЧКВ. Отношение шансов, полученное в расчетной модели, его 95% доверительный интервал (ДИ) и достоверность предикторов приведены в табл.14.

Таблица 14. Предикторы госпитальных ВСОС в основной группе

Переменная Отношение шансов (95% ДИ) Р

Предикторы летальности

Поражение 3 КА, кроме стеноза ОС ЛКА 28,6 (6,43-75,1) 0,0001

Сахарный диабет 4,22(1,31 -9,08) 0,02

Хроническая почечная недостаточность 3,47(1.20-7.42) 0,03

Предикторы инфаркта миокарда после ЧКВ

Поражение 3 КА, кроме стеноза ОС ЛКА 2,97(1,17-6,83) 0,04

Далее был проведен анализ предикторов отдаленных осложнений в основной группе пациентов, перенесших ЧКВ с имплантацией стента.

Мультивариантный регрессионный анализ с пошаговым включением переменных выявил достоверные связи (должный диаметр ОС ЛКА менее 3,5 мм, имплантация стента диаметром 3,0 мм, бифуркационное поражение ОС ЛКА) с развитием рестеноза и выполнением повторных реваскуляризаций (ре-ЧКВ или КШ) после стентирования. Отношение шансов и 95% ДИ приведены в табл.15.

Таблица 15. Предикторы отдаленных ВСОС в основной группе

Переменная Отношение шансов (95% ДИ) Р

Предикторы рестеноза и ре-реваскуляризаций

Должный диаметр ОС ЛКА менее 3,5 мм 7,32(1,71 - 17,22) 0,001

Имплантация стента диаметром 3,0 мм 6,19(1,55-13,43) 0,007

Бифуркационное поражение ОС ЛКА 3,35 (1,04-6,96) 0,04

Следующим этапом анализа был поиск регрессоров летальности после операции коронарного шунтирования в группе сравнения. Мультивариантный логистический регрессионный анализ с пошаговым включением переменных обнаружил достоверные связи низкой ФВ ЛЖ (менее 35%), сахарного диабета,

хронической обетруктивной болезни легких и хронической почечной недостаточности с госпитальной летальностью после операции КШ. Отношение шансов и 95% ДИ приведены в табл.16.

Таблица 16. Предикторы госпитальной летальности в группе сравнения (после КШ)

Переменная Отношение шансов (95% ДИ) Р

Низкая ФВ ЛЖ (менее 35%) 4,62(1,64-6,60) 0,001

Сахарный диабет 1,87(1,53-2,27) 0,001

ХОБЛ 1,41(1,17-1,71) 0,009

ХПН 2,25(1,35-5,46) 0,004

Третьим этапом анализа (табл.17) стало определение предикторов отдаленных ВСОС (смерть, возвратная стенокардия, инфаркт миокарда) по всей группе сравнения.

Таблица 17. Предикторы отдаленных до 3 лет ВСОС в группе сравнения (после КШ)

Переменная Отношение шансов (95% ДИ) Р

Низкая ФВ ЛЖ (менее 35%) 2,82(1,42-5,93) 0,004

ИМ менее чем за 2 мес до операции КШ 3,75 (1,92-7,33) 0,001

Сахарный диабет 2,31 (1,20-4,43) 0,003

ХПН 2,54 (1,35 - 8,05) 0,002

Индекс ЕигоБСОКЕ более 5 4,47(1,86-9,15) 0,001

В нашем исследовании был использован индекс ЕигоЗСОКЕ для определения риска открытых операций КШ, а также для сопоставления степени риска между больными, которые перенесли открытую операцию коронарного шунтирования и имплантацию коронарного стента. Поэтому в подгруппах стентированных больных также выполнялся расчет ЕигоЗСОКЕ.

В двух подгруппах стентированных нами больных средний индекс Еиго-ЧСОНЕ не превысил 5 и был сопоставимым без значимой межгрупповой разницы. Только каждый 5-й пациент, получивший стандартный стент (19%) и 28% больных, получивших СВЛ, имели индекс ЕигоЭСОКЕ > 5. После проведения стентирования госпитальные исходы оказались сопоставимо благоприятными для обеих подгрупп пациентов, получивших разные типы стентов. Однако далее частота повторных

Таблица 8. Непосредственные и госпитальные исходы КШ

Показатель Подгруппа ВХР, п=78 Подгруппа НХР, п=141 Р

Время пережатия аорты (минут) 65±16 59±13 0,003

Время искусственного кровообращения (мин) 56±15 54±14 нд

Количество артериальных шунтов к ПНА (%) 78(100%) 141 (100%) нд

Эндартерэктомия (%) 5 (6,4%) 4 (2,8%) НД

Периоперационный инфаркт миокарда (%) 2 (2,6%) 0 НД

Большие кровотечения 2 (2,6%) 1 (0,7%) НД

Операционная летальность (%) 0 0 НД

Госпитальная летальность (%) 4(5,1%) 2 (1,4%) нд

Все госпитальные события (%) 6 (7,7%) 3 (2,1%) нд

Среди больных группы сравнения в подгруппе НХР на 2 сутки после КШ умер один больной с СД и почечной недостаточностью и еще один больной с легочной

незначительно отличаясь от летальности в подгруппе CMC (7%). Летальность в подгруппе ВХР к 36 мес была максимально высокой - 14%.

В то же время все нефатальные события наблюдались с минимальной частотой в подгруппе НХР (11%), имели промежуточную частоту в подгруппе СВЛ (19%) и были самыми высокими в подгруппах ВХР (32%) и CMC (40%).

Частота ОКС/ИМ была к 36 мес идентичной для подгрупп НХР и СВЛ (составляя по 5%), и повышалась в подгруппах CMC (10%) и ВХР (14%).

Частота летальности и ВСОС во всех подгруппах пролеченных больных на протяжении 12 и 36 мес наблюдения приведена в табл. 18. Таблица 18. Частота летальности и ВСОС до 12 и 36 мес во всех группах

Группы Госпит. смерть Смерть до 12 мес ВСОС до 12 мес Смерть до 36 мес ВСОС до 36 мес

ЧКВ/ Стенты CMC ш ш ш 7% ш

СВЛ ш ш 13% ш 22%

КШ НХР ш ш Ш ш ш

ВХР ш ш 13% №>А 1ш

□ -НД

]^]-р<0,05 | | -р<0,001

Таким образом, при ЧКВ с имплантацией СВЛ у больных с «незащищенным» стволом ЛКА отмечается низкая частота рестенозов и ВСОС в сроке до 12 и 36 мес.

Уновариантная обобщенная логистическая регрессионная модель позволила выявить предикторы неблагоприятных исходов лечения, в том числе госпитальной летальности, к которым относятся дополнительное, кроме стеноза ОС ЛКА, поражение 3 сосудов, наличие сахарного диабета или хронической почечной недостаточности при коронарном шунтировании, а предиктором госпитальных инфарктов миокарда после ЧКВ стало только дополнительное поражение 3 сосудов, помимо стеноза ОС ЛКА. Уровень смертности, частота развития ИМ и проведение повторных реваскуляризаций в сроки до 12 мес достоверно не различаются в группах ЧКВ с имплантацией СВЛ и КШ при низком хирургическом риске. Различий в летальности в этих группах не наблюдается до конца срока наблюдения (36 мес). У больных с поражением основного ствола левой коронарной артерии при низком

хирургическом риске наименьшая частота ВСОС до 36 мес наблюдения отмечается после открытой операции коронарного шунтирования.

ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящем исследовании был проведен анализ результатов разных способов реваскуляризации миокарда у больных ИБС, имеющих поражение ОС ЛКА.

Полученные результаты свидетельствуют о долгосрочной эффективности до 36 мес после реваскуляризации по поводу поражения основного ствола ЛКА в двух подгруппах: среди шунтированных больных, имевших низкий хирургический риск (НХР), и среди всех больных, получивших стенты, выделяющие лекарства, вне зависимости от степени хирургического риска по ЕигоЗСОЯЕ. У них была наименьшая летальность (по 3%) и приемлемая частота всех сердечных событий и осложнений (от 13 до 22%).

Главная идея о высокой безопасности стентов, выделяющих сиролимус или паклитаксел, по сравнению с обычными металлическими прототипами в лечении поражений ОС ЛКА прослеживается в ранее проведенных работах, и была подтверждена нами на пролеченных пациентах. Это наиболее важный итог настоящего исследования. Поэтому в дальнейшем инвазивное лечение больных ИБС, имеющих поражение ОС ЛКА, должно поводиться строго с имплантацией СВЛ. В ходе работы выработаны критерии для формирования круга лиц, подлежащих ЧКВ с использованием СВЛ, для повышения эффективности и безопасности лечения больных ИБС с «незащищенным» стенозом ствола левой коронарной артерии.

ВЫВОДЫ

1. Чрескожные коронарные вмешательства с имплантаций стандартных металлических стентов или стентов, выделяющих лекарства, в «незащищенном» основном стволе ЛКА являются эффективными и безопасными методами реваскуляризации. Непосредственная эффективность ЧКВ в ОС ЛКА с имплантацией любых типов стентов составляет 100%, которая не зависит от клинической и функциональной характеристики больных со стабильной и нестабильной стенокардией, а также - от исходных рентгенморфологических показателей.

2. Прямое коронарное стентирование без предилатации стеноза баллоном при минимальном диаметре ОС ЛКА в месте стеноза более 1,0 мм значимо сокращает время проведения ЧКВ (р<0,01) и достоверно снижает объем вводимого контрастного вещества (р<0,001).

3. Госпитальные исходы после ЧКВ на поражениях ствола ЛКА при должном диаметре не менее 3,5 мм не зависят от рентгеноморфологии и локализации поражения, характера ангиографического поражения в дистальных ветвях ЛКА и в ПКА, и не имеют значительной связи с типом имплантированного стента. После ЧКВ в ОС ЛКА основными причинами госпитальной летальности являются декомпенсированный сахарный диабет при трехсосудистом поражении коронарных артерий и хроническая болезнь почек с исходной скоростью клубочковой фильтрации менее 45 мл/мин/1,73м2. После операций коронарного шунтирования уровень госпитальной летальности определяют нахождение больного в группе высокого хирургического риска, в первую очередь исходно низкая ФВ ЛЖ (28-35%), наличие хронического обструктивного бронхита, сахарного диабета, почечной недостаточности, перенесенного незадолго до операции КШ инфаркта миокарда и развитие интраоперационного инфаркта миокарда.

4. Уровень смертности, частота развития ИМ и проведение повторных реваскуляризаций в сроки до 12 мес достоверно не различаются в группах ЧКВ с имплантацией СВЛ и КШ при низком хирургическом риске. Различий в летальности в этих группах не наблюдается до конца срока наблюдения (36 мес). Бифуркационный тип поражения основного ствола ЛКА значимо увеличивает частоту рестеноза в течение 12 мес после успешного ЧКВ (на 7,8%, р<0,03), в частности - на 9,5% при имплантации стандартных металлических стентов, и на 7,8% при имплантации стентов, выделяющих лекарства.

5. У больных с поражением основного ствола ЛКА при низком хирургическом риске наименьшая частота ВСОС до 36 мес наблюдения (10,6%) отмечается после открытой операции коронарного шунтирования.

снижает частоту повторных реваскуляризаций по сравнению со стандартными стентами, и может рассматриваться как метод выбора реваскуляризации миокарда. 7. Предикторами госпитальной летальности после ЧКВ являются дополнительное, кроме стеноза ОС JIKA, поражение 3 сосудов, наличие сахарного диабета или хронической почечной недостаточности, а предиктором госпитальных инфарктов миокарда после ЧКВ стало только дополнительное поражение 3 сосудов, помимо стеноза ОС JIKA. Предикторами рестеноза до 12 мес после ЧКВ и повторных реваскуляризаций до 36 мес являются должный диаметр ОС ЛКА менее 3,5 мм, имплантация стента диаметром 3,0 мм и бифуркационное поражение ОС ЛКА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У всех больных с поражением основного ствола ЛКА ведущими критериеми выбора метода реваскуляризации должны быть расчетный индекс операционного риска (EuroSCORE) и величина должного диаметра поражения ОС ЛКА.

2. У больных ИБС, не имеющих трехсосудистого поражения коронарных артерий, с недистальным (небифуркационным) стенозом основного ствола левой коронарной артерии и должным диаметром поражения более 3,5 мм, следует выполнять ЧКВ с имплантацией стентов, выделяющих лекарства. В данной ангиографической ситуации ЧКВ с имплантацией стента, выделяющего лекарство, может быть альтернативой открытой операции коронарного шунтирования.

3. В случае дистального поражения ствола ЛКА, должного диаметра пораженного ствола ЛКА менее 3,5 мм и наличия у пациента трехсосудистого поражения коронарных артерий методом выбора остается открытая операция коронарного шунтирования

4. У пациентов сахарным диабетом и хронической болезнью почек в анамнезе и при низком индексе риска EuroSCORE операцией выбора является КШ.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кадаифчи С., Першуков И.В., Пересыпко М.К., Пя Ю.В., Лазарев И.А., Батыралиев Т.А., Афанасьев A.B., Ниязова-Карбен З.А., Петракова Л.Н., Преображенский Д.В.,

Сидоренко Б.А. Реетеноз после имплантации стандартных металлических стентов в малые коронарные артерии. // Кардиология, 2006;2; 19-26.

2. Batyraliev Т, Pershukov I, Lazarev I, Dogru О, Niyazova-Karben Z, Pya Y, Sidorenko B. Role of Distal vs Nondistal Left Main Coronary Artery Lesion for Clinical Outcome after Unprotected Stenting. // The American Journal of Cardiology 2005;96 (suppl 7A):204-205H.

3. Pershukov I, Batyraliev T, Pya Y, Lazarev I, Niyazova-Karben Z, Petrakova L, Dogru O, Sidorenko B. Efficacy of Treatment of Coronary In-Stent Restenosis Using Paclitaxel-Eluting Stent in Patients with Diabetes Mellitus. // The American Journal of Cardiology 2005;96 (suppl 7A):96H.

4. Dokumaci B, Pershukov I, Batyraliev T, Karben Z, Guler N, Besnili F, Sercelik A, Pya Y, Lazarev I, Sidorenko B. Elevated pre-procedural level of c-reactive protein is associated with higher incidence rate of intra-stent restenosis and adverse cardiac events after drug-eluting and bare-metal stent implantation. H Catheterization and Cardiovascular Interventions, 2006;67;782.

5. Pershukov I, Lazarev I, Batyraliev T, Samko A, Levitsky I, Pya Y, Karben Z, Sozykin A, Dogru O, Sercelik A, Dokumaci B. Elective Sirolimus-Eluting Stent Implantation for Unprotected Left Main Coronary Artery Disease. // Proceeding of the 11th Angioplasty Summit 2006-TCT Asia Pacific. Seoul, Korea, April, 26-28, 2006; AS-083.

6. Batyraliev T, Guler N, Pershukov I, Moreva E, Lazarev I, Pya Y, Karben Z, Seydalieva T, Petrakova L, Preobrazhensky D, Sidorenko B. Study of ad hoc versus planned bare-metal coronary stenting in patients with stable angina. // Proceeding of the 11th Angioplasty Summit 2006-TCT Asia Pacific. Seoul, Korea, April, 26-28, 2006; AS-172.

7. Pershukov I, Batyraliev T, Dokumaci B, Levitsky I, Sozykin A, Jamgyrchiev S, Karben Z, Samko A, Lazarev I, Pya Y, Belenkov Y. Efficacy of treatment of coronary in-stent restenosis using paclitaxel-eluting stent. // Proceeding of the 11th Angioplasty Summit 2006-TCT Asia Pacific. Seoul, Korea, April, 26-28, 2006; AS-049.

8. Batyraliev T, Pershukov I, Samko A, Lazarev I, Pya Y, Levitskii I, Karben Z, Salnikov D, Sidorenko B. Drug-eluting stents vs ordinary stents for the treatment of unprotected left main coronary artery stenosis. II Бюлл. НЦССХ;Том 7;№3;май-июнь 2006;72-3.

9. Batyraliev T, Pershukov I, Samko A, Levitsky I, Niyazova-Karben Z, Kadayifci S, Sercelik A, Dogru O, Pya Y, Lazarev I. Elective drug-eluting stent implantation for unprotected left main coronary artery disease. // Бюлл. НЦССХ;Том 7;№3;май-июнь 2006;126-128.

10. Kadayifci S, Pershukov I, Niyazova-Karben Z, Batyraliev T, Pya Y, Lazarev I, Preobrazhensky D, Sidorenko B. Study of ad hoc versus planned bare-metal coronary stenting in patients with stable angina. // Бюлл. НЦССХ;Том 7;№3;май-июнь 2006; 132.

11. Pershukov I, Batyraliev T, Dokumaci B, Karben Z, Lazarev I, Pya Y., Sidorenko B. Whether use of standard stents in patients with renal failure is possible? // Бюлл. НЦССХ;Том 7;№3;май-июиь 200б;73-4.

12. Pershukov I, Batyraliev T, Niyazova-Karben Z, Pya Y, Lazarev 1, Dokumaci B, Seyidalieva T, Petrakova L, Peresypko M, Preobrazhenskii D, Sidorenko B. Clinical presentations of in-stent restenosis. // Бюлл. НЦССХ;Том 7;№3;май-июнь 2006;37-8.

13. Pershukov I, Petrakova L, Karben Z, Batyraliev T, Lazarev I, Pya Y, Preobrazhensky D, Sidorenko B. High versus standard loading dose of clopidogrel therapy in patients undergoing drug-eluting coronary stenting in European and West Asian population. II Eur Heart J 2006, 27 (Abstract Suppl), 757. Proceeding of the WCC / ESC 2006 2-6 September, Barcelona-Spain [Р4552].

14. Мустафаоглу Ф., Петракова JI.H., Першуков И.В., Батыралиев Т.А., Пя Ю.В., Лазарев И.А., Рамазанов Д.М., Шульженко Л.В., Кадыров Б.К., Сальников Д.В., Долгих Н.Н., Сидоренко Б.А. Эффективность и безопасность применения эноксапарина при имплантации стентов, выделяющих лекарства. // Кардиология 2008;6;28-34.

15. Батыралиев Т.А., Самко А.Н., Першуков И.В., Пя Ю.В., Лазарев И.А., Меркулов Е.В., Догру О., Рамазанов Д.М., Шульженко Л.В., Левицкий И.В., Бебезов И.Х., Ниязова-Карбен З.А., Кадыров Б.К., Сидоренко Б.А. Клинические и ангиографические предикторы исходов имплантации стандартных стентов и стентов, выделяющих лекарства, при поражении незащищенного основного ствола левой коронарной артерии. // Центрально-Азиатский журнал сердечно-сосудистой хирургии 2009;3;63-71.

16. Ramazanov D, Batyraliev Т, Shuijenko L, Kadyrov В, Abdramanov К, Lazarev I, Pia Y, Fetzer D, Niazova-Karben Z, Pershukov I, Sidorenko B. Treatment of Acute Myocardial Infarction in Patients with IHD with Diffuse Connective Tussue Disorders. // Proceeding of the Abstracts of the Annual meeting of Russian Society of Interventional Cardioangiology "Theory and Practice of Interventional Cardioangilogy" Moscow, November 11-13, 2009:58.

17. Shuijenko L, Batyraliev T, Ramazanov D, Lazarev I, Kadyrov B, Pya Y, Fetzer D, Bebezov I, Nyazova-Karben Z, Besnili F, Preobrajensky D, Pershukov I, Sidorenko B. Role of Creatinine Clearance in Long-Term Outcome of Coronary Stenting. // Proceeding of the Abstracts of the Annual meeting of Russian Society of Interventional Cardioangiology "Theory and Practice of Interventional Cardioangilogy" Moscow, November 11-13, 2009:63.

18. Кадыров Б.К., Шульженко Л.В., Батыралиев T.A., Пя Ю.В., Лазарев И.А., Рамазанов Д.М., Фетцер Д.В., Першуков И.В., Сидоренко Б.А. Роль хронических обструктивных заболеваний легких при первичной чрескожной реваскуляризацмм у

больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. // Бюлл. НЦССХ;Том 10;№3;май-июнь 2010;49.

19. Рамазанов Д.М., Батыралиев Т.А., Шульженко Л.В., Кадыров Б.К., Абдраманов К.А., Лазарев И.А., Пя Ю.В., Фетцер Д.В., Ниязова-Карбен З.А., Першуков И.В., Сидоренко Б.А. Лечение острого инфаркта миокарда у больных ИБС на фоне диффузных заболеваний соединительной ткани. // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии 2009;19:60-61.

20. Рамазанов Д.М., Пя Ю.В., Батыралиев Т.А., Кадыров Б.К., Шульженко Л.В., Абдраманов К.А., Лазарев И.А., Фетцер Д.В., Ниязова-Карбен З.А., Преображенский Д.В., Першуков И.В., Сидоренко Б.А. Лучевая диагностика коронарных проявлений диффузных болезней соединительной ткани и исходы реваскуляризации миокарда при ДБСТ. И Бюлл. НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН 2009; том 10, №6 (ноябрь-декабрь):279.

21. Шульженко Л.В., Рамазанов Д.М., Кадыров Б.К., Фетцер Д.В., Пя Ю.В., Лазарев И.А., Ниязова-Карбен З.А., Батыралиев Т.А., Першуков И.В., Сидоренко Б.А. Распространенность хронической болезни почек у больных ИБС и ее вклад в исходы чрескожных коронарных вмешательств. // Бюлл. НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН 2009; том 10, №6 (ноябрь-декабрь):229.

22. Самко А.Н., Батыралиев I.A., Першуков И.В., Левицкий И.В., Лазарев И.А., Меркулов Е.В., Догру О., Пя Ю.В., Рамазанов Д.М., Шульженко Л.В., Фетцер Д.В., Кадыров Б.К., Беснили Ф. Роль клинических и ангиографических факторов в результатах применения в реальной клинической практике стандартных стентов и стентов, выделяющих лекарства, у больных с поражением незащищенного основного ствола левой коронарной артерии. // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии, 2009;18:55-60.

23. Шульженко Л.В., Батыралиев Т.А., Рамазанов Д.М., Лазарев И.А., Кадыров Б.К., Пя Ю.В., Фетцер Д.В., Бебезов И.Х., Ниязова-Карбен З.А., Беснили Ф., Преображенский Д.В., Першуков И.В., Сидоренко Б.А. Роль клиренса креатинина в отдаленных исходах коронарного стентирования. // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии 2009;19:78-79.

24. Шульженко Л.В., Рамазанов Д.М., Кадыров Б.К., Лазарев И.А., Пя Ю.В., Фетцер Д.В., Першуков И.В., Батыралиев Т.А., Сидоренко Б.А. Хроническая болезнь почек как фактор риска ближайших и отдаленных осложнений после многососудистого коронарного стентирования у больных с хронической ИБС. // Бюлл. НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН 2009;том 10,№3 (май-июнь):52-53.

25. Батыралиев Т.А., Фетцер Д.В., Пя Ю.В., Лазарев И.А., Першуков И.В., Сидоренко Б.А. Предикторы выраженных сердечных осложнений и событий при чрескожных коронарных вмешательствах у больных с поражениями проксимального

сегмента передней межжелудочковой артерии. II Бюлл. НЦССХ;Том 10;№3;май-июнь 2010;120-121.

26. Батыралиев Т.А., Самко А.Н., Першуков И.В., Фетцер Д.В., Левицкий И.В., Шульженко Л.В., Лазарев И.А., Кадыров Б.К., Меркулов Е.В., Рамазанов Д.М., Сидоренко Б.А. Низкая отдача плановой диагностической коронарной ангиографии при недостаточной верификации ИБС. // Третий российский конгресс и двенадцатый московский международный курс по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии, Москва, Россия, 6-9 июня 2010. Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева 2010;11(3):87.

27. Батыралиев Т.А., Фетцер Д.В., Арыстанова А.Ж., Кадыров Б.К., Лазарев И.А., Першуков И.В., Сидоренко Б.А. Приверженность к двойной антитромбоцитарной терапии после ЧКВ с имплантацией стентов, выделяющих лекарства, и ее роль в частоте выраженных сердечных осложнений и событий в постпроцедурном периоде. // Третий российский конгресс и двенадцатый московский международный курс по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии, Москва, Россия, 6-9 июня 2010. Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева 2010;11(3):66.

28. Омаров A.A., Батыралиев Т.А., Рамазанов Д.М.А.о., Фетцер Д.В., Левицкий И.В., Арыстанова А., Кадыров Б.К., Лазарев И.А., Першуков И.В. Четырехлетние исходы имплантации стентов, выделяющих лекарства, и стандартных металлических стентов в реальной клинической практике. // Бюлл. НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН 2010; том 11, №6 (ноябрь-декабрь): 183.

29. Омаров A.A., Рамазанов Д.М.А.о., Батыралиев Т.А., Левицкий И.В., Фетцер Д.В., Арыстанова А., Лазарев И.А., Кадыров Б.К., Першуков И.В. Определение риска тромбоза стента после чрескожных коронарных вмешательств с имплантацией стентов, выделяющих лекарства. // Бюлл. НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН 2010; том 11, №6 (ноябрь-декабрь): 182.

30. Рамазанов Д.М., Батыралиев Т.А., Кадыров Б.К., Шульженко Л.В., Лазарев И.А., Фетцер Д.В., Ниязова-Карбен З.А., Беснили Ф.А., Першуков И.В., Сидоренко Б.А. Фармакологическая и катетерная реперфузия при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST на фоне диффузных заболеваний соединительной ткани. // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева 2010;11(3):87.

31. Шульженко Л.В., Батыралиев Т.А., Першуков И.В., Лазарев И.А., Кадыров Б.К., Абдраманов К.А. Кардиоренальные синдромы в инвазивной кардиологии. Отдаленные исходы избирательных коронарных интервенций у больных с коронарным атеросклерозом и хронической болезнью почек. // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии 2010;20:41-46.

32. Шульженко Л.В., Батыралиев Т.А., Першуков И.В., Лазарев И.А., Фетцер Д.В., Рамазанов Д.М., Кадыров Б.К., Сидоренко Б.А. Роль исходно сниженной скорости

клубочковой фильтрации в остром повреждении почек после чрескожных коронарных вмешательств. // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева 2010; 11(3):73.

33. Shulzhenko L, Batyraliev Т, Pershukov I, Lazarev I, Fettser D, Ramazanov J, Arystanova A, Kadyrov B, Sidorenko B. Base Glomerular Filtration Rate Is a Strong Predictor of Contrast-Induced Nephropathy, Adverse In-Hospital and Long-Term Outcomes after Bare-Metal Coronary Stents Implantation. // Бюлл. НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН 2010; том 11, №3:115.

34. Shulzhenko L, Batyraliev T, Pershukov I, Lazarev I, Kadyrov В, Abdramanov К. Cardiorenal Syndromes in Invasive Cardiology. Long-Term Outcomes of Elective Coronary Interventions in Patients with Coronary Atherosclerosis and Chronic Kidney Disease. // Intl J Intervent Cardioangiol 2010;20:35-40.

35. Омаров А.А., Батыралиев T.A., Рамазанов Д.М., Фетцер Д.В., Левицкий И.В., Кадыров Б.К., Лазарев И.А., Сальников Д.В., Першуков И.В., Сидоренко Б.А. Наблюдение четырехлетних результатов применения коронарных стентов, выделяющих лекарства, и стандартных металлических стентов в реальной практике. // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии 2011; 24:95.

36. Омаров А.А., Батыралиев Т.А., Левицкий И.В., Рамазанов Д.М., Фетцер Д.В., Лазарев И.А., Кадыров Б.К., Сальников Д.В., Першуков И.В., Сидоренко Б.А. Риск позднего и сверхпозднего тромбоза после коронарных вмешательств с имплантацией стентов, выделяющих лекарства. // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии 2011; 24:95-96.

37. Рамазанов Д.М., Омаров А.А., Батыралиев Т.А., Кадыров Б.К., Лазарев И.А., Абдраманов К.А., Фетцер Д.В., Сальников Д.В., Першуков И.В., Сидоренко Б.А. Фармакологическая и катетерная реперфузия при инфаркте миокарда у больных с диффузными заболеваниями соединительной ткани. // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии 2011; 24:100-101.

38. Рамазанов Д.М., Омаров А.А., Батыралиев Т.А., Кадыров Б.К., Абдраманов К.А., Лазарев И.А., Фетцер Д.В., Преображенский Д.В., Першуков И.В., Сидоренко Б.А. Диагностика коронарной болезни сердца на фоне диффузных болезней соединительной ткани и исходы коронарной реваскуляризации. // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии 2011; 24:101-102.

39. Omarov A, Batyraliev Т, Lazarev I, Fettser D, Merkulov E, Pershukov I, Sadykov T, Sidorenko B. 4-Year Outcomes Of Drug-EIuting Stent Implantation Versus Coronary Artery Bypass Graft For Unprotected Left Main Coronary Artery Lesions. II Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2011 May; 12, Suppl.l: S35-36.

Подписано в печать: 16.08.2011

Заказ № 5784 Тираж - 150 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Введение диссертации по теме "Кардиология", Лазарев, Игорь Алексеевич, автореферат

Актуальность исследования

Поэтому всем больным с поражением основного ствола ЛКА показано оперативное лечение. До недавнего времени данному контингенту больных помогала продлевать жизнь и улучшать ее качество только открытая операция аорто-коронарного шунтирования (АКШ) или маммаро-коронарного шунтирования (МКШ). До конца 90-х годов не существовало альтернативных способов эффективного лечения данной патологии. Только в 1998 году Ellis с соавт. представили первые результаты чрескожных коронарных вмешательств (4KB) у больных с поражением основного ствола ЛКА. Но и после этого скептицизм в отношении эффективности

ЧКВ при стенозе ствола ЛКА оставался в среде кардиологов. Поводом к негативному восприятию ЧКВ были более частые внезапные смерти таких больных в течение первого полугода наблюдения по сравнению с больными, перенесшими операцию коронарного шунтирования (КШ).

Однако исследования в нескольких клиниках Франции, в Южной Корее, а также в других ведущих кардиологических клиниках разных стран показали, что ЧКВ при стенозе основного ствола ЛКА могут быть эффективны и безопасны, если сопровождаются 100% стентированием. Наблюдения за больными к настоящему времени в этих клиниках ведутся более 3-5 лет. Но до настоящего времени не выработано критериев, позволяющих прогнозировать результат ЧКВ у больных со стенозом основного ствола ЛКА.

Поэтому сравнение непосредственных, ближайших и отдаленных исходов ЧКВ и КШ у больных со стенозом основного ствола ЛКА являются актуальной задачей.

Задачи исследования

2. Оценить исходные рентгенморфологические показатели и проанализировать непосредственные результаты ЧКВ в основном стволе ЛКА в зависимости от рентгеноморфологии основного поражения, а также — от картины поражения в дистальных ветвях ЛКА и в ПКА.

5. Сопоставить непосредственные и госпитальные исходы ЧКВ с исмпользованием разных типов стентов, с результатами КШ в зависимости от клинической характеристики больных и рентгеноморфологии поражения сосудистого русла; выявить причины госпитальной летальности.

6. Проанализировать отдаленную до 12 и 36 месяцев выживаемость и частоту выраженных сердечных осложнений и событий (ВСОС) после ЧКВ в основном стволе ЛКА и сопоставить ее с выживаемостью и частотой нефатальных осложнений и событий после операции КШ.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале у 482 больных, имеющих атеросклеротический «незащищенный» стеноз ствола левой коронарной артерии, проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) с имплантацией обычных (стандартных) металлических стентов и стентов, выделяющих лекарства, в зависимости от исходного клинико-функционального состояния пациентов, в частности критериев Е1ЛЮ8ССЖЕ, рентгеноморфологии артерий сердца.

Установлено, что у больных ИБС со стенозом ствола левой коронарной артерии выполнение ЧКВ на «незащищенном» стволе левой коронарной артерии сопровождается 100% непосредственным успехом вне зависимости от клинических и рентгенморфологических характеристик, и относительно безопасно (с госпитальной летальностью 0,7 — 0,9%) у больных с низким хирургическим риском и нормальной фракцией выброса левого желудочка. Больные с «незащищенным» стволом левой коронарной артерии после ЧКВ, по сравнению с коронарным шунтированием имеют благоприятные ранние исходы лечения. Наилучшие результаты при ЧКВ на «незащищенном» стволе левой коронарной артерии отмечаются при небифуркационных поражениях ствола ЛЕСА. Использование выделяющих лекарства стентов по сравнению с обычными металлическими стентами позволяет значительно снизить частоту рестеноза и повторных реваскуляризаций стеноза ствола левой коронарной артерии. Смертность и частота развития инфаркта миокарда достоверно не различаются в группах ЧКВ с имплантацией выделяющих лекарства стентов, по сравнению с коронарным шунтированием. При ЧКВ с имплантацией выделяющих лекарства стентов отмечается низкая частота выраженных сердечных осложнений и событий в ближайшем и отдаленном (12 и 36 месяцев) периодах у больных с «незащищенным» стволом ЛКА, и в некоторых случаях ЧКВ может рассматриваться как альтернатива КШ.

Практическая значимость

В работе показано, что имплантация стентов, выделяющих лекарства, является эффективной и безопасной процедурой для контингента больных с ИБС, имеющих поражение основного ствола левой коронарной артерии и в ряде случаев может быть альтернативой открытой операции коронарного шунтирования.

Выявлены наиболее угрожающие аспекты при выполнении вмешательств, значительно ухудшающие исходы (дистальное поражения ствола JIKA, должный диаметра пораженного ствола ЛЕСА менее 3,5 мм, наличие у пациента сахарного диабета или хронической болезни почек с умеренной почечной недостаточностью) при котором методом выбора остается открытая операция коронарного шунтирования.

Разработаны подходы к выбору оптимального метода реваскуляризации у больных с «незащищенным» стволом левой коронарной артерии - проведение 4KB стентами, выделяющими лекарства (при должном диаметре поражения более 3,5 мм), вне зависимости от степени хирургического риска по EuroSCORE и проведение коронарного шунтирования у больных, имеющих низкий хирургический риск (НХР). У них была наименьшая летальность (по 3%) и приемлемая частота всех сердечных событий и осложнений за 3 года наблюдения (от 13 до 22%).

Положения, выносимые на защиту 1. Непосредственные результаты выполнения 4KB на «незащищенном» стволе JIKA не зависят от исходных клинических и функциональных показателей пациентов, а также от рентгенморфологии и от типа использованного стента (CBJ1 или CMC), при этом прямое коронарное стентирование без предилатации стеноза баллоном при минимальном диаметре ОС J1KA в месте стеноза более 1,0 мм значимо сокращает время проведения 4KB и достоверно снижает объем вводимого контрастного вещества.

2. Проведение ЧКВ на «незащищенном» стволе ЛЕСА эффективно и безопасно у больных со значительным должным диметром пораженного сосуда (не менее 3,5 мм), лучшие результаты омечаются при небифуркационных поражениях ствола ЛКА.

3. При должном диаметре ОС ЛКА не менее 3,5 мм, рентгеноморфология, локализация поражения, характер ангиографического поражения в дистальных ветвях ЛКА и в ПКА, и тип имплантированного стента не оказывают существенного влияния на непосредственные и госпитальные исходы после ЧКВ при поражениях ствола ЛКА. Общими причинами госпитальной летальности при различных видах реваскуляризации миокарда являются сахарный диабет и хроническая болезнь почек с исходной скоростью клубочковой фильтрации 45 мл/мин/1,73м " Дополнительными для ЧКВ в ОС ЛКА - являются трехсосудистое поражении коронарных артерий в сочетании с сахарным диабетом, а для операций коронарного шунтирования - нахождение больного в группе высокого хирургического риска, в первую очередь - исходно низкая ФВ ЛЖ (28-35%), наличие хронического обструктивного бронхита, перенесенный незадолго до операции КШ инфаркт миокарда, и развитие интраоперационного инфаркта миокарда.

4. Уровень смертности, частота развития ИМ и проведение повторных реваскуляризаций, в том числе по поводу рестенозов, в сроки до 12 мес достоверно не различаются в группах ЧКВ с имплантацией СВЛ и КШ при низком хирургическом риске. Различий в летальности в этих группах не наблюдается до конца срока наблюдения (36 мес), что дает возможность рекомендовать ЧКВ с имплантацией СВЛ в качестве метода выбора для лечения данной категории больных.

5. На основании результатов проведенного многофакторного анализа предикторами госпитальной летальности после ЧКВ является дополнительное, кроме стеноза ОС ЛКА, поражение 3 сосудов, наличие сахарного диабета или хронической почечной недостаточности, а предиктором госпитальных инфарктов миокарда после ЧКВ стало только дополнительное поражение 3 сосудов, помимо стеноза ОС ЛКА. При этом предикторами рестеноза до 12 мес после ЧКВ и повторных реваскуляризаций до 36 мес является должный диаметр ОС ЛКА менее 3,5 мм, имплантация стента диаметром 3,0 мм и бифуркационное поражение ОС ЖА.

Заключение диссертационного исследования на тему "Эффективность и безопасность эндоваскулярных вмешательств у больных ишемической болезнью сердца с "незащищенным" стенозом ствола левой коронарной артерии"

выводы

1. Чрескожные коронарные вмешательства с имплантаций стандартных металлических стентов или стентов, выделяющих лекарства, в «незащищенном» основном стволе ЛКА являются эффективными и безопасными методами реваскуляризации. Непосредственная эффективность ЧКВ в ОС ЛКА с имплантацией любых типов стентов составляет 100% и не зависит от клинической, функциональной характеристики больных со стабильной и нестабильной стенокардией, а также — от исходных рентгенморфологических показателей.

3. Непосредственные и госпитальные исходы после ЧКВ на поражениях ствола ЛКА при должном диаметре не менее 3,5 мм не зависят от рентгеноморфологии и локализации поражения, характера ангиографического поражения в дистальных ветвях ЛКА и в ПКА, и не имеют значительной связи с типом имплантированного стента. После ЧКВ в ОС ЛКА основными причинами госпитальной летальности являются декомпенсированный сахарный диабет при трехе о судистом поражении коронарных артерий и хроническая болезнь почек с исходной скоростью л клубочковой фильтрации 45 мл/мии/1,73м ; после операций коронарного шунтирования - нахождение больного в группе высокого хирургического риска, в первую очередь исходно низкая ФВ ЛЖ (28-35%), наличие хронического обструктивного бронхита, сахарного диабета, почечной недостаточности, перенесенного незадолго до операции КШ инфаркта миокарда, и развитие интраоперационного инфаркта миокарда.

4. Уровень смертности, частота развития ИМ и проведение повторных реваскуляризаций в сроки до 12 мес достоверно не различаются в группах ЧКВ с имплантацией СВЛ и КШ при низком хирургическом риске. Различий в летальности в этих группах не наблюдается до конца срока наблюдения (36 мес). Бифуркационный тип поражения основного ствола ЛКА значимо увеличивает частоту рестеноза в течение 12 мес после успешного ЧКВ (на 7,8%, р<0,03), в частности — на 9,5% при имплантации стандартных металлических стентов, и на 7,8% при имплантации стентов, выделяющих лекарства.

5. У больных с поражением основного ствола левой коронарной артерии при низком хирургическом риске наименьшая частота ВСОС до 36 мес наблюдения (10,6%) отмечается после открытой операции коронарного шунтирования.

6. При чрескожном коронарном вмешательстве на «незащищенном» основном стволе ЛКА имплантация стентов, выделяющих лекарства, уменьшает совокупную частоту отдаленных до 36 мес нефатальных сердечных осложнений и событий, в частности — снижает частоту повторных реваскуляризаций по сравнению со стандартными стентами, и может рассматриваться как метод выбора реваскуляризации миокарда. 7. Предикторами госпитальной летальности после ЧКВ являются дополнительное, кроме стеноза ОС ЛКА, поражение 3 сосудов, наличие сахарного диабета или хронической почечной недостаточности, а предиктором госпитальных инфарктов миокарда после ЧКВ стало только дополнительное поражение 3 сосудов, помимо стеноза ОС ЛКА. Предикторами рестеноза до 12 мес после ЧКВ и повторных реваскуляризаций до 36 мес являются должный диаметр ОС ЛКА менее 3,5 мм, имплантация стента диаметром 3,0 мм и бифуркационное поражение ОС ЛКА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. В случае дистального поражения ствола ЛКА, должного диаметра пораженного ствола ЛКА менее 3,5- мм и наличия у пациента трехсосудистого поражения коронарных артерий методом выбора остается открытая операция коронарного шунтирования

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Лазарев, Игорь Алексеевич

1. Абугов С.А. Баллонная коронарная ангиопластика у больных ишемической болезнью сердца с неблагоприятными морфологическими и клиническими особенностями. // Автореф. дисс. докт. Москва 1998; 47с.

2. Абугов С.А., Пурецкий М.В., Руденко Б.А., и др. Результаты эндоваскулярного стентирования бифуркационных стенозов у больных ишемической болезнью сердца. // Кардиология 1998;8:7.

3. Аронов Д.М. Функциональные пробы в кардиологии. Ч. 1. Кардиология. 1995 г., № 3, стр. 74 — 82.

4. Аронов Д.М., Лупанов В.П., Михеева Т.Г. Функциональные пробы в кардиологии: Электрографический контроль при функциональных пробах. //Кардиология 1995;12:83-93.

5. Афифи А., Эйзен С. Статистический анализ: подход с использованием ЭВМ. // Пер. с англ. М. Мир 1982; 488с.

6. Бабунашвили A.M., Иванов В.А. Применение коронарного стентирования в зависимострт от клинической картины ИБС и типа атеросклеротического поражения коронарного русла. // Москва 2000; 77с.

7. Бабунашвили A.M., Иванов В.А., Бирюков С.А. Эндопротезирование (стентирование) венечных артерий сердца. // Москва 2000; 704 с.

8. Бабунашвили A.M., Рабкин И.Х., Иванов В.А. Коронарная ангиопластика. // Москва 1996; 352с.

9. Ю.Бакланов Д.В., Мэзден P.P. Коронарная ангиопластика. // Санкт-Петербург 1996; 104с.11 .Батыралиев Т.А., Беленков Ю.Н. Инвазивная кардиология -возможности и перспективы. // Кардиология 2001;9:4-10.

10. Батыралиев Т.А., Фетцер Д.В., Першуков И.В., Сидоренко Б.А. Проблема осложнений при внутрикоронарных вмешательствах. Часть III. Оптимальный гемостаз. Кардиология 2008;6:71—82.

11. М.Батыралиев Т.А., Фетцер Д.В., Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. Проблема осложнений при чрескожных коронарных вмешательствах. Часть I. Характер и частота осложнений. Кардиология 2008; 1:81—87.

12. Батыралиев Т.А., Фетцер Д.В., Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. Проблема осложнений при чрескожных коронарных вмешательствах. Часть II. Периферические осложнения. Кардиология 2008;2:88—95.

13. Батыралиев ТА, Першуков ИВ. Обзор клинических исследований по ишемической болезни сердца и ее инвазивному лечению (по материалам XXIII конгресса европейского общества кардиологов). Кардиология 2002;5:68-70.

14. Беленков Ю.Н. Дисфункция левого желудочка у больных ИБС: современные методы диагностики, медикаментозной и немедикаментозной коррекции // Русский Медицинский Журнал. 2000. №17. С.68-93.

15. Беленков Ю.Н., Батыралиев Т.А., Першуков И.В., Самко А.Н. Инвазивная кардиология — фокус на рестеноз. Часть II. // Кардиология, том.42, 2002, № 11, С.68-72.

16. Панченко Е.П., Добровольский А.Б. Тромбозы в кардиологии. Механизмы развития и возможности терапии. // М. «Спорт и культура» 1999; 464с.

17. Першуков ИВ, Батыралиев ТА, Самко АН, и др. Достижения инвазивной кардиологии. 2003 год. Часть II. Кардиология 2004; 12:6674.

18. Петросян Ю.С., Зингерман JI.C., Бусленко Н.С. Диагностика и клиника окклюзионных поражений основного ствола левой коронарной артерии, Кардиология. 1977г., № 6, стр. 12 — 18.

19. Рабкин И.Х., Абугов В.М., Старикова В.Б. и соавт. Первый опыт и возможности рентгеноэндоваскулярной дилатации стенозов коронарных артерий. //Кардиология 1983;6:17-21.

20. Роган C.B., Араблинский A.B., Соловьев О.П. Тромбоз стента у пациентов с острым инфарктом миокарда. // Кардиология 2003;2:77-81.

21. Руда М.Я., Зыско А.П. Инфаркт миокарда.-м. // медицина. 1981, 288 е., ил.

22. Сайто Ш., Суннами К. Стентирование «незащищенного» ствола левой коронарной артерии. Интервенционная кардиология. 2003 г., № 1, стр. 27-31.

23. Самко А.Н. Применение интракоронарных стентов для лечения больных ишемической болезнью сердца. // Русский мед. журнал 1998;т.6;№14:21-24.

24. Самко А.Н., Батыралиев Т.А., Першуков И.В., и др. Предикторы повторных вмешательств после успешной транслюминальной коронарной реваскуляризации у больных с рестенозом внутри стента. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2003;2;№3:прил:283.

25. Самко А.Н., Буза В.В., Карпов Ю.А. Место коронарного стентирования в лечении ишемической болезни сердца. Русский Медицинский Журнал Том 10, № 19, 2002, с.851-854

26. Самко А.Н., Павлов H.A. Коронарное стентирование. Москва. 2001г. С.28.

27. Самко А.Н., Савченко А.П. Некоторые современные направления чреспросветной коронарной ангиопластики. // Кардиология 1993;9:62— 67.

28. Саньков О.С., Абугов С.А., Пурецкий М.В., и др. Результаты эндоваскулярного стентирования бифуркационных стенозов у больных ишемической болезнью сердца. //Кардиология, 1998, №8: срт.9-17.

29. Сб. «Смертность населения Российской Федерации, 2002г. Статические материалы», МЗМП РФ. М., 2003 г.

30. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Клиническое применение антитромботических препаратов.//Москва 1997; 178с.

31. Тюрин Ю.Н., Макаров A.A. Статистический анализ данных на компьютере. // Под ред В.Э.Фигурнова М. ИНФРА-М 1998;528с.

32. Чазов Е.И. // Болезни сердца и сосудов. Том 1: «Медицина», 1992. 84.85.86.

33. Чазов Е.И. Проблема лечения больных ишемической болезнью сердца. Терапевтический архив 2000: № 9: стр. 59.

34. Чазов Е.И. // Болезни сердца и сосудов. Том 2: «Медицина», 1992. стр. 139-146.

35. Чазов Е.И., Вихерт A.M., Оганов Р.Г. Эпидемиология основных сердечно-сосудистых заболеваний в СССР. Труды АМН СССР. Т.1-М., 1985 г.- с.36-52.

36. Abizaid A.S., Mintz G.S., Abizaid A. et al. One—year follow-up after intravascular ultrasound assessment of moderate left main coronary artery disease in patients with ambiguous angiograms. J Am Coll Cardiol. 1999; 34 (3): p. 707-715.

37. Abizaid AA, Munoz JS, Seixas AC, et al. Is there any arterial toxic effect after overlapping sirolimus-eluting stents? J Am Coll Cardiol. 2003;41(Suppl A):13A.

38. Alekyian B.G., Buziashvili Y.U., Zakharov I.V. et al. Our experience of performing endovascular interventions in patients with left main coronary disease. XII Course Interventional cardiology. Madrid, 1998, p. 87.

39. Aoke J., Hoye A., Staferov A.V. et al. Sirolimus-eluting stent implantation for chronic total occlusion of the left main coronary artery. J Interv Cardiol. 2005; 18 (1): p. 65 69; discussion 69.

40. Aramplatzis C.A., Lemos P.A., Hoya A. et al. Elective Sirolimus-Eluting Stent Implantation for Left Main Coronary Artery Disease: Six-Month Angiographic Follow-up and 1—Year Clinical Outcome. Catheter Cardiovasc Interv. 2004; 62: p. 292 296.

41. Bayet G., Commeau P., Sainsous J. et al. Stenting in Unprotected Left Main Coronary Artery: 1—Year Follow-Up in 240 Consecutive Elective Procedures. Am J Cardiol. 2001; 88; 5 (suppl 1): p. 4 6.

42. Bedson Jose Lopes de Sa, Rocha M.J.M., Barbosa J.B. et al. Stenting of Unprotected Left Main Coronary Artery in a Patient with Cardiogenic Shock. Arq Bras Cardiol. 1999; 73 (3): p. 302 304.

43. Belenkov Yu., Samko A., Batyraliev T.A., Pershukov I. Coronary Angioplasty; View Through 30 yers. Kardiologiia 2007;9:4-16.

44. Belenkov Yu.N. Treatment of ischemic heart disease: old traditions and new trends. Ter Arkh 2005;9:5-8.

45. Bentivoglio LG, Van Raden MJ, Kelsey SF, Detre KM. Percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) in patients with relative contraindications: results of the National Heart, Lung, and Blood Institute PTCA registry. Am J Cardiol 1984;53:82C-88C.

46. Biancari F, Kangasniemi OP, Luukkonen J, et al. EuroSCORE predicts immediate and late outcome after coronary artery bypass surgery. Ami Thorac Surg 2006;82:57-61.

47. Black A., Cortina R., Bossi I. et al. Unprotected Left Main Coronary Artery Stenting: Correlates of Midterm Survival and Impact of Patient selection. J Am Coll Cardiol. 2001; 37: 382 388.

48. Boccalatte M., Sousa P., Hasan Ali H. et al. Unprotected Left Main Coronary Artery Stenting: Long- and Medium-term Outcomes. Am J Cardiol. 2001; 88 (supp 1 5A): 6G. Abstract.

49. Bockeria L.A., Alekyan B.G., Buziashvili Y.U. et al. Interventional treatment patient with IHD with defect basis of trunk left coronary artery. 5th international meeting on interventional cardiology Israel 2003. Abstract № 62: p. 33.

50. Brueren B.R., Ernst J.M., Suttorp M.J. et al. Long term follow up after elective percutaneous coronary intervention for unprotected non-bifurcational left main stenosis: is it time to change the guidelines? Heart 2003;89:1336-1339.

51. Buonanno C., Arkustini E., Dander B. et al. Cause di morte in coronarografia. Giorn. DiEmoll, 1981; 41.1.

52. Buszman P.E., Kiesz S.R., Bochenek A. et al. Acute and late outcomes of unprotected left main stenting in comparison with surgical revascularization. J Am Coll Cardiol 2008;51:538-545.

53. Cammeau P., Barragan P., Roquebert R.O. et al. Left Main Coronary Stenting: Long-Term Follow-Up. Am J Cardiol. 2004; 94 (suppl 6A): 3E.

54. Campeau L., Corbara F., Crochet D. et al. Left main coronary artery stenosis: the influence of aortocoronary bypass surgery on survival. Circulation. 1978; 57 (6): p. 1111 1115.

55. Caracciolo E.A., Davis K.B., Sopco G. et al. Comparison of surgical and medical group survival in patients with left main coronary artery disease. Long term CASS experience. Circulation. 1995; 91: p. 2325 —2334.

56. Chauhan A., Ricci D.R., Buller C.E. et al. Clinical outcome in left main coronary artery PTCA and stenting. The J of Invasive Cardiology. 1996; 8 (1): p. 41.

57. Chauhan A., Zubaid M., Ricci D.R. et al. Left main intervention revisited: early and late outcome of PTCA and stenting. Cathet Cardiovasc Diagn. 1997; 41 (1): p. 21-29.

58. Chieffo A., Morici N., Maisano F. et al. Percutaneous treatment with drug-eluting stent implantation versus bypass surgery for unprotected left main stenosis: a single-center experience. Circulation 2006; 113:2542—2547.

59. Chieffo A., Orlic D., Airoldi F. Early and mid-term results of Cypher stents in unprotected left main. J Am Coll Cardiol. 2004; 43 (5): p. 1116-1118 Abstract.

60. Chieffo A., Park S.J., Valgimigli M. et al. Favorable long-term outcome after drug-eluting stent implantation in nonbifurcation lesions that involve unprotected left main coronary artery. A multicenter registry. Circulation 2007;116:158-162.

61. Chieffo A., Stankovic G., Bonizzoni E. et al. Early and mid-term results of drug-eluting stent implantation in unprotected left main. Circulation 2005;111:791-795.

62. Chow W.H., Kwok O.H., Jim M.H. et al. Stenting for Unprotected Left Main Coronary Stenosis with Prior Debulking Using Excimer Laser. Am J Cardiol. 1998; 84 (suppl 6A): p. 49S.

63. Cohen M.V., Gorlin R. Main left coronary artery disease. Clinical experience from 1964 1974. Circulation 1975; 52: p. 275 - 285.

64. Dacosta A., Tardy B., Favre J.P. et al. Left Main Coronary Artery Disease. Arch Mai Coeur Vaiss. 1994; 87 (9): p. 1225 1232.

65. Davis K., Kennedy J.W., Kemp H.G. Jr. et al. Complication of coronary arteriography in the collaborative study of coronary artery surgery (CASS). Circulation. 1979; 59 (6): p. 1105 1112.

66. De Feyter P. J., Serruys P.W. Thrombolysis of acute total occlusion of the left main coronary artery in evolving myocardial infarction. Am J Cardiol. 1984; 53 (11): p. 1727-1728.

67. De Lezo J.S., Medina A., Romero M. et al. Predictors of Restenosis Following Unprotected Left Main Coronary Stenting. Am J Cardiol. 2001; 88: p. 308-310.

68. De Mots H., Bonchek L.J., Rosch J. et al. Left Main Coronary Artery Disease. Risks of angiography, Importance of Coexisting Disease of Other Coronary arteries and Effect of Revascularization. Am J Cardiol. 1975; 36 (2): p. 136-141.

69. Detre K.M., Holmes D.R., Holubkov R. et al. Incidence and consequence of periprocedural occlusions. The 1985—1986 National Heart, Lungs and Blood institute PTCA Registry. Circulation. 1991; 83: p. 927 -936.

70. Dotter C. Judkins M. Transluminal treatment of ateriosclerotic obstruction: Discription of new technique and a preliminary report of its application. Circulation. 1964; 30: p. 861 — 862.

71. Eagle K.A., Guyton R.A., Davidoff R. et al. ACC/AHA 2004 Guidelines update for coronary artery bypass graft surgery. Circulation 2004;110:1168—1176.

72. Eagle K.A., Guyton R.A., Davidoff R. et al. ACC/AHA guidelines for coronary artery bypass graft surgery: executive summery and recommendations : A report of the American College of

73. Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to revise the 1991 guidelines for coronary artery bypass graft surgery). Circulation. 1999; 100: p. 1464-1480.

74. Ellis G.S., Tamai H., Nobuyoshi M. et al. Contemporary Percutaneous Treatment of Unprotected Left Main Coronary Stenoses. Initial Results From a Multicenter Registry Analysis 1994-1996. Circulation. 1997; 96: 3867-3872.

75. Fajadet J., Black A.J., Hayerizadeh B.F. et al. Unprotected Left Main Stenting. The Paris Course on revascularization. 2002. p. 63 — 80.

76. Farell Campa J., Palomo Villada J.A., Abundes Velasco A. et al. Stent in protected and non-protected left main coronary artery: results and short-term follow-up Arch Inst Cardiol Mex. 2000; 70 (1): p. 38 45. Abstract.

77. Farinha J.B., Kaplan M.A., Harris C.N. et al. Disease of the Left Main Coronary Artery. Surgical Treatment and Long—Term Follow up in 267 Patients. Am. J Cardiol. 1978; 42 (1): p. 124 128.

78. Fassa A.A., Wagatsuma K., Higano S.T., Intravascular ultrasound-guided treatment for angiographically indeterminate left main coronary artery disease: a long-term follow-up study. J Am Coll Cardiol. 2005; 45 (2): p. 204-211.

79. Favaloro R.G. Saphenous vein graft in the surgical treatment of coronary artery disease. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1969; 58: p. 178 184.

80. Favaloro R.G., Effler D.B., Groves L.K. et al. Severe segmental obstruction of the LMCA and its Divisions: Surgical treatment by the sephenous vein graft technique. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1970; 60 (4): p. 469-482.

81. Folland E.D., Parisi A.F. Ventricular volume and function. Textbook of two-dimensional echocardiography. Grune & Stracton. 1983. p. 165.

82. Garsia-Cantu E., Spaulding C., Corcos T. et al. Stent implantation in acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1996; 77: p. 451 454.

83. Ge J., Liu F., Gorge G. et al. Angiographically 'silent' plaque in the left main coronary artery detected by intravascular ultrasound. Coron Artery Dis. 1995; 6 (10): p. 805-810.

84. Gol M.K., Ozsoyler I., Sener E. et al. Is left main coronary artery stenosis a risk factor for early mortality in coronary artery surgery?. J Card Surg. 2000; 15 (3): p. 217-222.

85. Gotsman N.S., Lewis B.S., Baket A. Obstraction of the LMCA the artery of sudden death. S.A. Med. J. 1973; 47: p. 641 - 644.

86. Gruentzig A. Transluminal dilatation of coronary artery stenosis (letter). Lancet. 1978; 1: 263.

87. Gruentzig A.R., Kurnpe D. A. Technique of percutaneous tramsluminal angioplasty with the Gruentzing ballon catheter. A. J. R. 1979; 132: p. 547.

88. Gruentzig A.R., Myler R.K., Hanna E.S. et al. Coronary transluminal angioplasty. Circulation. 1977; 84 (III): p. 55 56.

89. Gruentzig A.R., Senning A., Siegnenthaler W.E. Nonoperative dilatation of coronary artery stenosis. N Engl J Med. 1979; 301: 61 — 67.

90. Guidelines for PTCA. A report of the American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol. 1988; 12: p. 529 545.

91. Herric J. Clinical features of sudden obstruction of the coronary arteries. JAMA. 1912; 59: p. 2015.

92. Hong M.K., Mintz G.S., Hong M.K. et al. Intravascular ultrasound predictors of target lesion revascularization after stenting of protected left main coronary artery stenoses. Am J Cardiol. 1999; 83 (2): p. 175 179.

93. Hong M.K., Park S.W., Lee C.W. et al. Intravascular ultrasound findings in stenting of unprotected left main coronary artery stenosis. Am J Cardiol. 1998; 82 (5): p. 670 673, A8.

94. Hu F.B., Tamai H., Kosuga K. et al. Intravascular ultrasound-guided directional coronary atherectomy for unprotected left main coronary stenoses with distal bifurcation involvement. Am J Cardiol 2003;92:936— 940.

95. Huang Z., Nakamura S., Katoh O. Angiographic Follow-up of Elective Percutaneous Intervention in De Novo Lesions in the Unprotected Left Main Coronary Artery. TCT 2003. Abstract.

96. Issawi I. Directional coronary atherectomy and its use in treating occluded left main arteries in cardiogenic shock patients: a case study. J Invasive Cardiol. 1994; 6 (6): p. 194- 196.

97. Itoh A., Colombo A., Hall P. et al. Stenting in protected and unprotected left main coronary artery: immediate and follow-up results. J Am Coll Cardiol. 1996; 27: p. 211 A. Abstract.

98. Jeffery D.L., Vijayanagar R.R., Bognolo D.A. et al. Coronary bypass for left main disease in patients over 70 years of age. J Cardiovasc Surg. 1985; 26(3): p. 212-216

99. Karam C., Jordan C., Fajadet J. et al. Six-mounth follow-up of unprotected left main coronary artery stenting. Circulation. 1996; 94 (Suppl 1): p. I 627.

100. Kelley M.P., Klugherz B.D., Hashemi S.M. et al. One-year clinical outcomes of protected and unprotected left main coronary artery stenting. Eur Heart J. 2003; 24 (17): p. 1554 1559.

101. Kennedy J.W. Complications associated with cardiac catheterization and angiography. Cathet Cardiovasc Diagn. 1982; 8 (1): p. 5 — 11.

102. Kennedy J.W., Kaiser G.C., Fisher L.D. et al. Clinical and angiographic predictors of operative mortality from the collaborative study in coronary artery surgery (CASS). Circulation. 1981; 63 (4): p. 793 802.

103. Khaja F., Sharma S.D., Easley R.M. et al. Left Main Coronary Artery Lesions. Risks of Catheterization, Exercise Testing and Surgeiy. Circulation. 1974; 49 50 (suppl II): p. 136 - 140.

104. Kirklin J.K., Naflet N.C., Blackstone E.H. et al. Risk factor for mortality after primary combined valvular and coronary artery surgery. Circulation. 1989; 79 (1): p. 185 190.

105. Kornowski R., Klutstein M., Satler L.F. et al. Impact of stents on clinical outcomes in percutaneous left main coronary artery revascularization. Am J Cardiol. 1998; 82 (1): p. 32 37.

106. Korzeniowska J., Malecka L., Juraszynski Z. et al. Constriction of the left main coronary artery. Early and long term treatment outcome Kardiol Pol. 1992; 37 (12): p. 363 367. Abstract.

107. Kosuga K., Tamai H., Ueda K. et al. Initial and long-term results of angioplasty in unprotected left main coronary artery. Am J Cardiol. 1999; 83 (1): p. 32-37.

108. Laham R.J., Carrozza J.P., Baim D.S. Treatment of unprotected left main stenoses with Palmaz—Schatz stenting. Cathet Cardiovasc Diagn. 1996; 37 (1): p. 77-80.

109. Laruelle C.J.J., Braeren G.B.R., Ernst S.M.P.G. et al Stenting of "unprotected" left main coronary artery stenoses: early and late results. Heart. 1998; 79: p. 148- 152.

110. Lee M.S., Kapoor N., Jamal F. et al. Comparison of coronary artery bypass surgery with percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents for unprotected left main coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2006;47:864 —870.

111. Lee R., Lee S., Shyu K. et al. Immediate and long-term outcomes of stent implantation for unprotected left main coronary artery disease. Inter. J. of Cardiology. 2001; 80 (2-3): p. 173 177.

112. Lee S.H., Ko Y.G., Jang Y. et al. Sirolimus-versus Paclitaxel-Eluting Stent Implantation for Unprotected Left Main Coronary Artery Stenosis. Cardiology. 2005; 8; 104 (4): p. 181 185.

113. Lefevre T., Labrunie P., Silvestri M. et al. The French Registry of Unprotected Left Main Coronary Artery Treatment. Final results. TCT 2003. Abstract.

114. Lopez J.J., Ho K.K., Stoler R.C. et al. Percutaneous treatment of protected and unprotected left main coronary stenoses with new devices: immediate angiographic results and intermediate-term follow-up. J Am Coll Cardiol 1997;29:345-352.

115. Marco J. Unprotected Left Main Stenting. The Paris Course on revascularization. 2000. p. 65 — 79.

116. McArdle H., Bhandari M., Kovac J. Emergency coronary stenting of unprotected critical left main coronary artery stenosis in acute myocardial infarction and cardiogenic shock. Heart. 2003; 89 (9): p. e24.

117. Mehilli J, Kastrati A, Byrne RA, et al. Paclitaxel- Versus Sirolimus-Eluting Stents for Unprotected Left Main Coronary Artery Disease. J Am

118. Coll Cardiol 2009;53: First published on Feb 25, 2009 as doi: doi: 10.1016/j.jacc.2009.01.035

119. Miketic S., Carlsson J., Neuhaus K. et al. Percutaneous transluminal coronary angioplasty of left main stenosis results of the German PTCA registry. Z Kardiol. 2000; 89 (6): p. 508 - 512.

120. Miller D.W. Jr, Tobis F.M., Ivey T.D. et al. Risks of coronary arteriography and bypass surgery in patients with LMCA stenosis. Chest. 1981; 79 (4): p. 387-392.

121. Moosvi A.R., Khaja F., Villanueva L. et al. Early revascularization improves survival in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 1992; 19 (5): p. 639 646.

122. Nashef S.A., Roques F., Michel P. et al. European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE). Eur J Cardiothorac Surg 1999;16:9-13.

123. Nayak A.K., Davis R., Reddy H.K. et al. Left main coronary artery rotational atherectomy and stenting. South Med J 2000; 93 (4): p. 415 -423.

124. O'Keefe J.H. Jr., Hartzler G.O., Rutherford B.D. et al. Left main coronary angioplasty: early and late results of 127 acute and elective procedures. Am J Cardiol 1989;64:144—147.

125. O'Keefe J.H. Jr, Hartzler G.O., Rutherford B.D. et al. Left maincoronary angioplasty: early and late results of 127 acute and elective procedures. Am J Cardiol. 1989; 64 (3): p. 144-147.

126. Palmerini T., Marzocchi A., Marrozzini C. et al. Comparison between coronary angioplasty and coronary artery bypass surgery for the treatment of unprotected left main coronary artery stenosis (the Bologna Registry). Am J Cardiol 2006;98:54-59.

127. Pan M., de Lezo J.S., Medina A. et al. Simple and complex stent strategies for bifurcated coronary arterial stenosis involving the side branch origin. Am J Cardiol. 1999; 83 (9): p. 1320 1325.

128. Park S.J., Hong M.K., Lee C.W. et al. Elective Stenting of Unprotected Left Main Coronary Artery Stenosis: Effect of Debulking Before Stenting and Intravascular Ultrasound Guidance. J Am Coll Cardiol. 2001; 38 (4): 1054- 1060.

129. Park S.J., Kim Y.H., Lee B.K. et al. Sirolimus-eluting stent implantation for unprotected left main coronary artery stenosis: comparison with bare metal stent implantation. J Am Coll Cardiol 2005;45:351—356.

130. Park S.J., Kim Y.H., Lee S.W. et al. Electie Unprotected Left Main Coronary Artery Stenting in the Era of the Drug—Eluting Stent. Am J Cardiol. 2004; 94 (suppl 6A): IE.

131. Park S.J., Kim Y.H., Lee S.W. et al. Five-Year Clinical Follow-Up of Unprotected Left Main Coronary Artery Stenting. TCT 2003. Abstract.

132. Park S.J., Lee C.W., Kim Y.H. et al. Technical feasibility, safety, and clinical outcome of stenting of unprotected left main coronary artery bifurcation narrowing. Am J Cardiol. 2002; 90: 374-378.

133. Park S.J., Park S.W., Hong M.K. et al. Long-term (three-year) outcomes after stenting of unprotected left main coronary artery stenosis in patients with normal left ventricular function. Am J Cardiol 2003;91:12— 16.

134. Park S.J., Park S.W., Hong M.K. et al. Stenting of unprotected left main coronary artery stenoses: immediate and late outcomes. J Am Coll Cardiol. 1998; 31 (1): p. 37 42.

135. Park S.J., Park S.W., Lee C.W. et al. Stenting for Unprotected Left Main Coronary Stenosis: Acute and Long-Term Results of the First 145 Cases. Am J Cardiol. 2001; 88; 5 (supp 1): p. 4 6.

136. Parsonnet V., Dean D., Bernstein A.D. A method of uniform stratification of risk for evaluating the results of surgery in acquired adult heart disease. Circulation 1989;79:13-112.

137. Pavon-Jimenez R., Garcia-Rubira J.C., Calderon-Leal J. Total occlusion of the left main coronary artery in a young cocaine user. International Journal of Cardiology. 1999; 70 (1): p. 87 90.

138. Pershukov I., Batyraliev T., Niyazova-Karben Z. et al. Direct Coronary Stenting of Unprotected and Protected Left Main Stenoses. Proceeding of the Interamerican Congress of Cardiology, Toronto, Ontario, Canada. October 24-29 2003; 136.

139. Puel J., Joffre F., Rousseau H. et al. Self-expanding coronary endoprosthesis in the prevention of restenosis following transluminal angioplasty. Preliminary clinical study. Arch Mai Coeur Vaiss. 1987; 80 (8): p. 1311-1312.

140. Rademacher W, Knape A, Schumm J, et al. Acute and long-term outcome of unprotected left main coronary angioplasty compared to the anticipated surgical risk. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 2008;7:871-877.

141. Ramondo A., Favero L., Chioin R. Emergency stenting of the unprotected left main coronary artery. Ital Heart J. 2002; 3(1): p. 72 74.

142. Reiber J.H., Viddeleer A.R., Koning G. et al. Left ventricular regression equations from single plane cine and digital X—ray ventriculograms revisited. Int J Card Imaging. 1996; 12 (2): p. 69 — 78.

143. Reiber J.H.C., Viddeleer A.R., Koning G. Left ventricular regression equations from single plane cine and digital X-ray ventriculograms revisited. Cath. And Cardiovasc. Diagn. 1975; I: p. 133 — 155.

144. Rensing B.J., Vos J., Smits P.C. et al. Coronary restenosis elimination with a sirolimus eluting stent: first European human experience with 6—month angiographic and intravascular ultrasonic follow-up. Eur Heart J. 2001; 22 (22): p. 2125 2130.

145. Revault d'Allonnes F., Corbineau H., Le Breton H. et al. Isolated left main coronary artery stenosis: long term follow up in 106 patients after surgery. Heart. 2002; 87 (6): p. 544 548.

146. Rogers W.J., Chaitman B.R., Fisher L.D. et al. Comparison of the cumulative survival among patient groups with a left main coronary artery lesion after surgical and therapeutic treatment Kardiologiia. 1982; 22 (2): p. 53-57.

147. Roques F., Nashef S.A., Michel P. et al. Risk factors and outcome in European cardiac surgery: analysis of the EuroSCORE multinational database of 19030 patients. Eur J Cardiothorac Surg 1999;15:816— 822;discussion 822—823.

148. Saint-Pierre A., Amiel M., Jamet C. et al. Significance of atheromatous stenoses of the common trunk of the left coronary artery. Arch Mal Coeur Vaiss. 1974; 67 (11): p. 1305 1315.

149. Sandler H., Dodge H.T. The use of single plane angiograms for the calculation of left ventricular volume in man. Am Heart J. 1968; 75: p. 325 -334.

150. Sathe S., Sebastian M., Vohra J. et al. Bail-out stenting for left main coronary artery occlusion following diagnostic angiography. Cathet Cardiovasc Diagn. 1994; 31 (1): p. 70 72.

151. Selcuk T., Selcuk H., Celenk M. et al. Evaluation of left main coronary artery disease with respect to clinical features and risk factors in young and elderly patients. The Turkish Journal of Invasive Cardiology 2007;11:17-23.

152. Serruys PW, Morice M-C, Kappetein AP, et al. Percutaneous Coronary Intervention versus Coronary-Artery Bypass Grafting for Severe Coronary Artery Disease. N Engl J Med 2009;360:961-72

153. Seung K.B., Kim Y.H., Park D.W. et al. Effectiveness of sirolimus— eluting stent implantation for the treatment of ostial left anterior descending artery stenosis with intravascular ultrasound guidance. J Am Coll Cardiol. 2005; 6; 46 (5): p. 787-792.

154. Sganzerla P., Passaretti B., Ceriani R. et al. Cardiogenic shock due to acute left main coronary artery occlusion: successful treatment with primary angioplasty. Ital Heart J. 2000; 1 (10): p. 702 704.

155. Sharma K.S., Kini A., Kamran M. et al. Intervention of Unprotected Left main Stenosis in High-Risk Patients: Predictors of Target Lesion Revascularization at 1 Year. Am J Cardiol. 2001; 88 (suppl 5A): 6G. Abstract.

156. Sharma S.D., Khaja F., Heinle R. et al. Left Main Coronary Artery Lesions. Risks of Catheterization, Exercise Testing and Surgery. Circulation. 1973; 48 (suppl 4): p. 53.

157. Sheiban I., Decio A., Pistono M. et al. Coronary Angioplasty in Unprotected Left Main Coronary Artery in the Eldery (>75 Years):1.mediate and Medium-Term Clinical Outcome Am J Cardiol. 2001; 88 (suppl 5A): 36G. Abstract.

158. Sheiban I., Moretti C., Montaldo T. et al. Percutaneous Coronary Interventions for Unprotected Left Main Coronary Artery in Elderly Patients (>75 Years): Immediate and Midterm Clinical Outcome Am J Cardiol. 2002; 90 (suppl 6A): 43H. Abstract.

159. Sigwart U., Puel J., Mirkovitch V. et al. Intravascular stents to prevent occlusion and restenosis after transluminal angioplasty. N. Engl. J. Med. 1987; 316 (12): p. 701 -706.

160. Silber S., Albertsson P., Aviles F.F. et al. Guidelines for percutaneous coronary interventions. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:804—847.

161. Silvestri M., Barragan P., Sainsous J. et al. Unprotected left main coronary artery stenting: immediate and medium-term outcomes of 140 elective procedures. J Am Coll Cagdiol. 2000; 35 (6): 1543 1550.

162. Smith S.C., Dove J.T., Jakobs A.K. et al. ACC/AHA Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention (Revision of the 1993 PTCA Guidelines). J. Amer. Coll. Cardiol. 2001; 37: p. 2239i 22391xvi.

163. Sperker W., Gyongyosi M., Kiss K. et al. Short— and Long-Term Results of Emergancy and Elective Percutaneous Interventions of Left Main Coronary Artery Stenoses. Cath. And Cardiovas. Intervantions. 2002; 56 (1): p. 22-29.

164. Stenton A. Glantz, Primer of Biostatistics (Перевод с английского Медико-биологическая статистика. М.: Практика, 1998 г., стр. 459).

165. Taggart D.P., Kaul S., Boden W.E. et al. Revascularization for Unprotected Left Main Stem Coronary Artery Stenosis: Stenting or Surgery. J Am Coll Cardiol 2008;51:885-892.

166. Takagi Т., Stankovic G., Finci L. et al. Results and long-term predictors of adverse clinical events after elective percutaneous interventions on unprotected left main coronary artery. Circulation 2002; 106:698—702.

167. Tan W.A., Tamai H., Park S.J. et al. Long-term clinical outcomes after unprotected left main trunk percutaneous revascularization in 279 patients. Circulation 2001; 104:1609—1614.

168. Toeda T., Miida T., Oda H. et al. A case of unprotected left main coronary stenosis rescued by directional coronary atherectomy as a last resort. Jpn Circ J. 1995; 59 (4): p. 231 -235.

169. Valeur N., Gaster A.L., Saunamaki K. Percutaneous revascularization in acute myocardial infarction due to left main stem occlusion. Scand Cardiovasc J. 2005; 39 (1-2): p. 6 9.

170. Vallbracht C., Fiedler H.R., Kadel C. et al. Main branch stenosis after bypass operation. Indication for elective PTCA. Z Kardiol. 1993; 82 (4): p. 243-248.

171. Waksman R., Weintraub W.S., Ghazzal Z.M. et al. Directional coronary atherectomy (DCA): Is much Bigger much better?. Circulation. 1995; 92(1): p. 329.

172. Webb J.G., Myler R.K., Shaw R.E. et al. Coronary angioplasty after coronary bypass surgery: initial results and late outcome in 422 patients. J Am Coll Cardiol. 1990; 16 (4): p. 812 820.

173. Yamagishi M., Hongo Y., Goto Y. et al. Intravascular ultrasound evidence of angiographically undetected left main coronary artery disease and associated trauma during interventional procedures. Heart Vessels. 1996; 11 (5): p. 262-268.

174. Yip H.K., Wu C.J., Chen M.C. et al. Effect of primary angioplasty on total or subtotal left main occlusion: analysis of incidence, clinical features,outcomes, and prognostic determinants. Chest. 2001; 120 (4): p. 1212 -1217.

175. Zeft H.J., Manley J.C., Huston J.H. et al. Left main coronary artery stenosis. Result of coronary bypass surgery. Circulation. 1974; 49 (1): p. 68 -76.

Введение диссертации по теме "Кардиология", Лазарев, Игорь Алексеевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Лазарев, Игорь Алексеевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций