Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Эффективность и безопасность анестезии с использованием мышечных релаксантов у детей

н

На правах рукописп

ии^"'_ ШАГИНЯН Анна Карленовна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ АНЕСТЕЗИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЫШЕЧНЫХ РЕЛАКСАНТОВ УДЕТЕЙ

14.00.37 - Анестезиология и реаниматология

1 5 ОПТ ?ппп

АВТОРЕФЕРАТ ' ¿ ^

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003479773

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН

Михельсон Виктор Аркадьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Острейков Иван Федорович

Цыпин Леонид Ефимович

Ведущая организация:

ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий »

Защита диссертации состоится .....2009 года ^^

на заседании диссертационного совета Д 001.051.01

при Научно-исследовательском институте общей реаниматологии РАМН

по адресу: 107031, Москва, ул. Петровка, 25, стр. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ общей реаниматологии РАМН

Автореферат разослан «..........»............................2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Решетняк В.И.

Актуальность проблемы

Одним из основополагающих этапов развития анестезиологии было внедрение в 1942 году в клиническую практику мышечных релаксантов. Появление мышечных релаксантов облегчило проведение интубации трахеи и искусственной вентиляции легких, позволило отказаться от опасно глубокого уровня анестезии и перейти к комбинированной многокомпонентной анестезии (А.У.Лекманов, 1996, В.А.Михельсон, 2001, W.C.Bowman, 1990). За более чем полувековую историю было синтезировано большое количество миорелаксан-тов.

При выборе мышечного релаксанта для вводного наркоза одной из главных характеристик препарата является скорость начала действия (Е.А.Евдокимов, 2003, P.Q.Barash, 1993). Общеизвестно, что промежуток времени между подавлением защитных рефлексов гортани после вводного наркоза и достижением удовлетворительных условий для интубации трахеи является наиболее опасным. Регургитация и аспирация желудочного содержимого в дыхательные пути чаще всего происходит именно в этот период, поэтому его стремятся свести к минимуму. Соответственно, мышечный релаксант, используемый для индукции, должен иметь быстрое начало действия (Д.В.Вершута, 2002, F.F.Foldes, 1990, M.Eikermann, 2002). В этом отношении непревзойденным остается Сукцинилхолин (листенон), но его применение ограничивают многочисленные побочные эффекты, связанные с деполяризующим механизмом действия (Г.А.Рябов, 1984, F.J.Richardson, 1990).

В современной практике для проведения индукции и поддержания мио-релаксации чаще используют недеполяризующие миорелаксанты, которые имеют значительно меньше побочных эффектов, но характеризуются медленным наступлением начала действия (А.У.Лекманов, 1996, J.H.Levy, 1992, Р. Pendeville, 2002).

Одним из последних достижений фармацевтической промышленности является появление нового недеполяризующего аминостероидного мышечного релаксанта рокурония (Эсмерона®), который обеспечивает быстрое наступление миоплегии, сравнимое с сукцинилхолином, но лишен недостатков послед-

него (О.А.Меге^а, 1995, в. Н. Меакт, 2001,1..Г.Впевзеп, 2002). Однако в отечественной литературе практически нет публикаций, содержащих исчерпывающие комплексные исследования по применению данного препарата у детей.

Цель исследования - оптимизация анестезиологического пособия при проведении операций у детей с использованием недеполяризующих мышечных релаксантов.

Задачи исследования

1 .Оценить эффективность и особенности развития нейромышечного блока при применении различных доз рокурония во время анестезий у детей различного возраста.

2.Провести сравнительный анализ скорости развития нейромышечного блока и условий интубации трахеи при использовании рокурония и сукцинил-холина у детей.

3.Сравнить нейромышечный профиль рокурония на фоне использования ингаляционных (галотан) и внутривенных (пропофол) анестетиков у детей.

4.Исследовать влияние используемых доз рокурония на гемодинамику и развитие побочных эффектов.

Научная новизна исследования

Проведена комплексная оценка эффективности и безопасности анестезии с использованием различных доз рокурония у детей. Изучено развитие нейромышечного блока при применении трех различных доз рокурония у детей с использованием акселерометрии. Обоснованы приоритеты в использовании рокурония на различных этапах анестезии.

Показано, что рокуроний в дозах 0,6 и 0,9 мг/кг при сопоставимом времени начала действия обеспечивает лучшие, чем сукцинилхолин условия интубации трахеи и может успешно применяться для быстрой интубации трахеи у детей.

Доказано, что использование низких концентраций галотана в схеме анестезии не приводит к изменению нейромышечного профиля рокурония по сравнению с анестезией на основе пропофола.

Практическое значение

Уточнены оптимальные дозы рокурония для проведения успешной плановой и срочной интубации трахеи у детей.

Разработаны рекомендации по применению различных доз рокурония во время анестезиологического обеспечения плановых хирургических вмешательств различной продолжительности у детей.

Разработаны рекомендации по применению рокурония в зависимости от схемы анестезии.

Обоснована целесообразность использования мониторинга нейромышеч-ной проводимости в рутинной практике при проведении анестезий с применением мышечных релаксантов у детей.

В результате проведенной работы ожидается получение экономической прибыли за счёт уменьшения затрат на лечение развивающихся нежелательных эффектов, опасных для жизни больного, в ходе оказания анестезиологического пособия у детей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Увеличение дозы рокурония (0,3 - 0,6 - 0,9 мг/кг) дает преимущество во времени наступления нейромышечного блока и сопровождается увеличением длительности действия препарата. Кратность введения поддерживающих доз миорелаксанта (0,15 мг/кг) не влияет на характер восстановления нейромышеч-ной проводимости. Восстановление нейромышечной проводимости происходит быстро и стабильно.

2. При сопоставимом времени начала действия рокуронин в дозах 0,6 и 0,9 мг/кг обеспечивает лучшие, чем сукцинилхолин условия интубации трахеи у детей.

3. Темп развития миоплегии, длительность эффективного нейромышечного блока и скорость восстановления нейромышечной проводимости после введения рокурония на фоне использования ингаляционного анестетика галота-на и внутривенного анестетика пропофола не отличаются.

4. Рокуроний в клинических до- зах, используемых для интубации трахеи, не оказывает влияния на центральную и периферическую гемодинамику у детей и не вызывает других нежелательных эффектов.

Внедрение результатов работы

Практические рекомендации по применению рокурония у детей, разработанные в диссертации, в настоящее время используются в отделениях анестезиологии и реанимации Детской городской клинической больницы № 13 им. Н. Ф. Филатова, Российской детской клинической больницы (Москва).

Апробация диссертации

Основные результаты исследования по теме диссертации доложены на семинаре "Актуальные вопросы анестезии и интенсивной терапии у детей" (Москва, 2006) и IV Российском конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Москва, 2007).

Апробация диссертации проведена на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры детской хирургии РГМУ Росзд-рава, ПНИЛ хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста, академической группы академика РАМН, профессора Исакова Ю.Ф., кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росзд-рава и сотрудников ДГКБ № 13 им.Н.Ф.Филатова 02.06.2009 г.

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 6 работ опубликовано в центральной печати (в журналах: «Детская хирургия» (№ 5, 2007 и № 6, 2007), «Анестезиология и реаниматология» (№ 1, 2007; № 1, 2008), «Общая реаниматология» (2009, V, 4)).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 102 страницах и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 164 источника (из них 25 отечественных и 139 зарубежных работ). Текст диссертации содержит 17 таблиц и 16 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных

Данная работа проведена на базе отделения анестезиологии и реанимации Детской городской клинической больницы № 13 им. Н. Ф. Филатова (Москва) в период 2006-2008 гг. В исследование включено 145 детей в возрасте 3-14 лет с риском анестезии I-II ASA, которым проводились плановые оперативные вмешательства в отделениях абдоминальной хирургии, урологии и оториноларингологии. Из исследования были исключены пациенты с исходными нарушениями функции печени и/или почек, дети с сопутствующими сердечнососудистыми, легочными, нейромышечными и психоневрологическими заболеваниями, декомпенсированным сахарным диабетом, различными формами гемолитической анемии и порфирии, аллергическими реакциями на миорелаксан-ты в анамнезе. Во время анестезии исключалось профилактическое применение антигистаминных средств, а также препаратов, способных влиять на нервно-мышечную передачу.

Все пациенты были разделены на 4 группы. В группе S (п=25) миорелак-сация достигалась введением сукцинилхолина в стандартной дозировке 2 мг/кг. В остальных группах управляемая миоплегия осуществлялась при помощи ро-курония бромида (Эсмерон®) в различных дозировках. В группе RI (п=30) использовалась нагрузочная доза рокурония 0,3 мг/кг (]xED90), в группе RII (п=60) начальная доза рокурония составила 0,6 мг/кг (2xED90), в группе RIII (п=30) применялась интубационная доза рокурония 0,9 мг/кг (3xED9o)-

Группы, в которых применялся рокуроний (RI, RII и RIII) в зависимости от возраста пациентов делились на две подгруппы: дети среднего (3-6 лет) и старшего (7-14 лет) возраста

Группа RII в зависимости от используемого анестетика была разделена на 2 подгруппы. В подгруппе "+hal" (п=30) индукцию и поддержание анестезии проводили с использованием галотана, закисно-кислородной смеси (N20:02 = 2:1) и наркотических анальгетиков. В подгруппе "-hal" (п=30) галотан не использовали, индукцию и поддержание анестезии осуществляли внутривенным

анестетиком иропофолом, закисно- кислородной смесью (Ы20:02 = 2:1) и наркотическими анальгетиками.

Все группы были сопоставимы по возрастным и весовым показателям (табл. 1).

Таблица 1

Демографические характеристики исследуемых групп (М±ш)

Группы пациентов Количество пациентов Пол Возраст, годы Масса тела, кг

м ж

Группа S (сукцинилхолин 2 мг/кг) 25 19 6 9,8±0,5* 32,4±1,8#

Группа RI (рокуроний 0,3 мг/кг) 30 14 16 8,2±0,8* 33,0±3,0#

Группа RII (рокуроний 0,6 мг/кг) 60 28 32 8,6±0,9* 33,8±3,7#

Группа RIII (рокуроний 0,9 мг/кг) 30 13 17 8,3±0,6* 33,1±2,2#

Примечание: * - достоверность отличия между группами р > 0,05,

# - достоверность отличия между группами р > 0,05.

Всем детям за 35-40 мин до начала анестезии проводилась стандартная премедикация атропином (0,01 мг/кг в/м) и мидазоламом (0,2 мг/кг в/м). Все оперативные вмешательства и манипуляции проводились под сбалансированной эндотрахеальной анестезией.

Индукция в общую анестезию в группах S, RI, RII"+hal" и RIII осуществлялась ингаляционным способом (кислород - закись азота - галотан до 2,5 об%). Перед интубацией в/в струйно вводился фентанил (2 мкг/кг), а затем, через 2-3 мин, один из миорелаксантов в нагрузочной дозе. Поддержание анестезии осуществлялось инсуфляцией газонаркотической смеси кислород - закись азота - наркотан до 0,8 об% и внутривенным струйным введением фентанила по показаниям в дозе до 5 мкг/кг/ч. Поддержание миорелаксации достигалось повторными внутривенными струйными введениями Эсмерона по 0,15 мг/кг (поддерживающая доза).

В подгруппе RII"-hal" индукция в общую анестезию проводилась внутривенным введением пропофола (2-2,5 мг/кг) с последующей ингаляцией закисно-

кислородной смеси в соотношении N20:02=2:l. Затем, через 1-2 мин после введения фентанила (2 мкг/кг), производилась инъекция рокурония в дозе 0,6 мг/кг в/в (нагрузочная доза) и выполнялась интубация трахеи. Поддержание анестезии осуществлялось по схеме: постоянная внутривенная инфузия пропо-фола (4-8 мг/кг/ч) + N20:02=2:1 + фентанил (до 5 мкг/кг/час) по показаниям. Поддержание нейромышечного блока достигалось повторными болюсными введениями рокурония по 0,15 мг/кг (поддерживающая доза).

Аппаратная ИВЛ проводилась в режиме нормовентиляции (PetC02 3540 мм Hg) с соотношением вдохгвыдох (1:Е)=1:2. Показатели пульсовой окси-метрии составляли 98-100%.

Характеристика методов исследования

Анестезиологическое пособие проводилось с использованием наркозных аппаратов «Ohmeda Excel 2100» (Ohmeda, США), «Fabius» (Drâgerwerk AG, Германия).

Показатели гемодинамики (ЧСС по данным ЭКГ и пульсоксиметрии, не-инвазивное АД (систолическое: Адсист, диастолическое: АДдиаст, среднее: АДср), а также насыщение гемоглобина кислородом (Sa02)) отслеживали с использованием мониторов «HEWLETT PACKARD» (США) и Philips М3046А (Германия). Мониторинг ударного и минутного объема сердца (УО и МОС) выполняли с помощью неинвазивного компьютера сердечного выброса NCCOM3 (Bomed, США). Расчет общего периферического сопротивления (ОПС) производили по формуле: ОПС = (АДср х 80)/МОС, где АДср - среднее артериальное давление, МОС - минутный объем сердца (сердечный выброс), 80 - коэффициент пересчета.

Показатели фиксировали за 1 мин до введения нагрузочной дозы миоре-лаксанта, каждую минуту в течение 5 мин после его введения, а затем через каждые 10 мин. Параметры вентиляции легких, концентрация кислорода и ингаляционных анестетиков в контуре, парциальное давление углекислого газа на выдохе (PetC02) регистрировали при помощи монитора респираторных функций «HEWLETT PACKARD» (США) с 10-минутным интервалом.

Каждые 10 мин фиксировали температуру тела (в подмышечной впадине) и кожи ладони той руки, на которой определялась нейромышечная функция: эти параметры поддерживали на уровне 36-37°С и >32°С соответственно.

Утром в день операции, после интубации и после экстубации осуществлялся забор образцов капиллярной крови из пальца для динамической оценки КОС, Hb, Ht, р02, рС02.

Для оценки глубины нейромышечного блока осуществлялся динамический контроль за показателями нейромышечной проводимости при помощи ак-селеромиографа «TOF-GUARD» (Organon Teknika, Нидерланды). В группах с использованием рокурония измерялся ответ на первый (Т]) из четырех раздражений в процентах от исходного уровня и соотношение величины последнего (Т4) и первого (ТО ответов в процентах (Т4/Т1 или TOF). Показатели нейромышечной функции регистрировали за 1 минуту до введения первичного болюса, каждые 10 сек с момента введения миорелаксанта до наступления максимальной блокады НМП, а затем через 1-10 мин в зависимости от этапа оперативного вмешательства и анестезиологического пособия. На завершающих этапах анестезии они регистрировались каждую минуту до достижения 95% восстановления Т( и в течение 3 мин после этого.

В группе с использованием сукцинилхолина, учитывая особенности нейромышечного ответа на стимуляцию при развитии деполяризующего блока, определяли только процентное отношение амплитуды ответа Ti к амплитуде исходного (контрольного) ответа Т на протяжении всей нейромышечной блокады от момента введения миорелаксанта.

Регистрировали следующие показатели:

- время начала действия релаксанта (время от окончания введения индукционной дозы релаксанта до развития полного блока, показатель TOF 0^4); интубацию трахеи выполняли при наступлении максимального блока (в группах с использованием Эсмерона Ti 0 -5%, TOF 0-4, в группе с использованием сукцинилхолина Ti 0-5%), таким образом интервал времени от введения препарата

до интубации трахеи у каждого паци- ента определялся индивидуально (по времени начала действия);

- клиническая продолжительность действия препарата (время от введения нагрузочной дозы миорелаксанта до восстановления амплитуды первого ответа до 25% (Т| 25%)), что служило основанием для введения поддерживающей дозы миорелаксанта;

- интервал между введениями поддерживающих болюсов миорелаксанта;

- восстановление нейромышечнои проводимости (время от введения последней дозы миорелаксанта до уровня восстановления нейромышечнои проводимости Т]=25 - 50 - 75 - 95% , индекс восстановления Т, 25% - 75%, время восстановления до ТОР > 70%);

- регистрация времени от окончания введения последнего болюса до момента экстубации и открытия глаз.

Таблица 2

Оценка условий интубации трахеи (по ПСоорег)

Релаксация Баллы Состояние Баллы Реакция на Баллы

мышц нижней голосовых интубацию

челюсти связок

Недостаточная 0 Сомкнуты 0 Выраженный 0

Ларингоскопия не- кашлевои

возможна рефлекс или натуживание

Минимальная 1 Смыкаются 1 Умеренный 1

Ларингоскопия затруднена кашлевой рефлекс

Удовлетворит. 2 Разведены 2 Небольшие 2

Ларингоскопия вы- не движения

полнима полностью диафрагмы

Хорошая 3 Разведены 3 Нет 3

Ларингоскопия вез затруднений полностью

Примечание: 8-9 баллов - отлично,

6-7 баллов - хорошо,

3-5 баллов - удовлетворительно,

0-2 баллов - плохо.

Условия интубации трахеи оце- нивали по таблице, предложенной R.Cooper (табл. 2), учитывающей простоту ларингоскопии и реакцию голосовых связок пациента на интубацию.

Во время исследования и через 24 часа после операции производился общий осмотр пациентов для выявления неблагоприятных явлений.

Все полученные цифровые данные обработаны методом вариационной статистики и корреляционно-регрессионного анализа с помощью стандартных компьютерных программ. Рассчитывали средние арифметические величины (М) и стандартные отклонения от средних арифметических значений (ш). Достоверность изменений признавалась высокой при вероятности ошибки р<0.05 с использованием критерия Student.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительная оценка скорости начала действия трех различных нагрузочных доз рокурония у детей (таблица 3) показала, что при использовании ин-тубационной дозы рокурония 0,3 мг/кг (lxED90) полная миоплегия развивалась в среднем через 89 ± 8,5сек у детей старшего возраста и через 85 ± 7,5 сек у детей среднего возраста. Увеличение дозы рокурония до 0,6 мг/кг (2XED90) способствовало достоверному увеличению скорости развития максимального ней-ромышечного блока (62 ± 5,1 сек у детей старшего возраста и 60 ± 6,5 сек у детей среднего возраста). Доза рокурония 0,9 мг/кг (3xED90) вызывала полный нейромышечный блок через 42,5 ±3,6 сек у детей старшей возрастной группы и через 42,0 ± 4,3 сек в группе детей среднего возраста (р <0,05 между группами RI, Rir+hal" и RIII).

Наименьшие индивидуальные колебания скорости наступления максимального нейромышечного блока (НМБ) отличали рокуроний в дозе 0,9 мг/кг (3xED90) (диапазон показателей не превысил 25 сек у детей старшего возраста и 20 сек у детей среднего возраста), что свидетельствовало о предсказуемом мио-плегическом эффекте для достижения оптимальных условий интубации трахеи. Однако при уменьшении дозы рокурония до 0,3 мг/кг (1xED90) разброс времени развития максимального НМБ внутри группы становился более значительным и достигал 65 сек у детей старшего возраста и 70 сек у детей среднего возраста.

Клиническим фактором оценки действия миорелаксантов являются условия интубации трахеи. Во всех сравниваемых группах были обеспечены хорошие или отличные условия интубации трахеи (табл. 3). Учитывая то, что в нашем исследовании интубацию трахеи проводили, при наступлении максимального нейромышечного блока (Т1 0 -5%, ТОБ 0-4), ориентируясь на показатели монитора нейромышечной проводимости ТОР^иагс!, и то, что интубация трахеи была осуществлена с первой попытки в хороших и отличных условиях у всех пациентов, можно рекомендовать выполнять интубацию трахеи по истечении времени начала действия мышечного релаксанта.

Таблица 3

Условия интубации трахеи

Условия интубации трахеи Группа RI (0,3 мг/кг) Группа RII"+hal" (0,6 мг/кг) Группа RIII (0,9 мг/кг)

3-6 лет 7-14 лет 3-6 лет 7-14 лет 3-6 лет 7-14 лет

Отличные 90% (п=9) 95% (п=19) 100% (п=10) 100% (п=20) 100% (п=10) 100% (п=20)

Хорошие 10% (п=1) 5% (п=1) - - - -

Удовлетворительные - - - - -

Плохие - - - - - -

Проведенный анализ миоплегии во время операций показал, что рокуро-ний являлся эффективным средством ее поддержания. По клиническим данным и результатам нейромышечного мониторинга (время восстановления НМП до Т1 25%) достаточная миорелаксация сохранялась после первого болюсного введения рокурония в дозе 0,3 мг/кг в среднем в течение 12,6 ± 1,7 мин. - 13,6 ± 2,3 мин (дети старшего - среднего возраста). Это время было достоверно короче по сравнению с дозами 0,6 мг/кг (25,0 ± 1,5 мин - 27 ± 2,9 мин, старший -средний возраст) и 0,9 мг/кг (42 ± 2,2 мин- 44,2 ± 1,3 мин, старший - средний возраст) (р <0,05 между группами RI, RlP'+hal" и RIII).

Наименьшая вариабельность времени эффективного нейромышечного блока отмечалась в группе RI (0,3 мг/кг) (от 9,5 до 15 мин у детей старшего возраста и от 10 до 16 мин у детей среднего возраста). В группе RII"+hal"(0,6 мг/кг) разброс минимального и максимального значения времени восстановле-

ния нейромышечной проводимости до Т1 25% составил от 17,5 до 42 мин у детей старшего возраста и от 18 до 44 мин у детей среднего возраста. В группе ЯШ (0,9 мг/кг) диапазон клинически эффективного нейромышечного блока находился в пределах от 31 до 50 мин в старшей возрастной группе и от 32 до 55 мин в средней возрастной группе. Таким образом, в ходе исследования отмечались индивидуальные колебания продолжительности эффективного нейромышечного блока при применении различных доз рокурония (меньше всего они были выражены при использовании дозы 0,3 мг/кг), поэтому для поддержания стабильной миоплегии в течение операции желательно применение мониторинга нейромышечной функции.

Следует подчеркнуть, что при использовании рокурония отмечался четкий дозозависимый эффект. Скорость развития максимального нейромышечного блока достоверно увеличивалась при применении более высоких доз рокурония, а продолжительность эффективного нейромышечного блока достоверно удлинялась с увеличением дозы рокурония.

Продолжительность НМБ после введения поддерживающих болюсов рокурония (0,15 мг/кг) у детей во всех группах не зависела от количества введений и не превысила 8,3 ± 0,95 мин у детей старшего возраста и 9,2 ± 0,9 мин у детей среднего возраста, что может свидетельствовать об отсутствии выраженного кумулятивного эффекта у данного препарата (рис. 1.).

3-е введение 2-е введение 1-е введение

; ' - 8»

-1

—I-1-г-1-1-1-1-1-1-1

0123456789 10 время(минуты)

Рис.1. Среднее время продолжительности действия поддерживающих доз рокурония у детей.

В 3-6 лет □ 7-14 лет

Восстановление нейромышечной передачи после введения последнего болюса рокурония в нашем исследовании во всех случаях происходило спонтанно, введение антихолинэстеразных средств не требовалось. Индекс восстановления (время от 25% до 75% восстановления Т]) во всех группах практически не отличался и составил максимум 14±1,08 мин.

Динамика восстановления нейромышечной передачи при использовании различных однократных доз рокурония и поддерживающей дозы представлена в таблице 4.

Таблица 4

Среднее время восстановления НМП после введения последнего болюса рокурония (М ± т)____

Показатель (мин) Группа RI (0,3 мг/кг) (п=15) Группа RII"±hal" (0,6 мг/кг) (п=20) Группа RIII (0,9 мг/кг) (п=17) Поддерживающая доза (0,15 мг/кг) (п=38)

3-6 лет п=5 7-14 лет п=10 3-6 лет п=6 7-14 лет п=14 3-6 лет п=5 7-14 лет п=12 3-6 лет п=14 7-14 лет п=24

Т! = 25% 13,6 ±2,3 12,6 ±1,7 27,0 ±2,9 25,0 ± 1,5 44,2 ±1,3 42,0 ±2,2 8,6 ±0,9 8,1 ±0,7

Т, = 75% 24,8 ± 1,6 22,6 ±2,3 39,3 ±2,1 36,1 ±2,6 57,4 ±3,8 56,0 ±8 19,2 ±2,8 18,2 ±3,9

Индекс восстановления (Т, 25 -75%) 11,2 ± 0,9* 10,0 ± 0,7* 12,3 ± 1,2* 11,1 ± 1,5* 13,2 ± 0,8* 14,0 ± 1,08* 10,6 ±0,7* 10,1 ±0,8*

Время восстановления до ТОБ > 70 % 28,6 ±2,7 26,1 ±3,0 42,6 ±3,9 40,9 ±3,1 62,2 ±4,8 60,0 ± 10,8 23,2 ±2,8 21,4 ±3,5

Экстубация 30,0 ±2,2 28,5 ± 1,5 45,0 ±3,4 44,0 ±2,5 63,4 ±3,7 62,0 ±5,8 25,6 ±1,9 24,0 ±2,3

Примечание: * -/?>0,05 при сравнении между группами.

Анализируя частные случаи внутри каждой группы, мы обнаружили, что восстановление нейромышечной передачи во всех случаях происходило стабильно, диапазон между максимальным и минимальным значением не превысил 8 мин, что позволяет говорить о предсказуемости восстановления НМП при использовании рокурония. Интересно, что клинически восстановление самостоятельного дыхания и мышечного тонуса было оценено как быстрое и стабильное у всех исследуемых.

В ходе исследования нами не выявлено достоверных различий в быстроте развития максимального нейромышечного блока и его эффективной продолжительности у детей старшего и среднего возраста при использовании одинаковых доз рокурония.

Также следует отметить, что клинические условия миорелаксации §ыли оценены и хирургами и анестезиологами как отличные и хорошие при использовании всех трех доз рокурония.

Сравнительный миографический профиль сукцинилхолина и трех различных доз рокурония показал, что не было достоверных отличий в скорости развития полного нейромышечного блока при использовании сукцинилхолина (в среднем 53,4 ± 12 сек), рокурония в дозе 0,9 мг/кг (42,3 ± 4 сек) и рокурония в дозе 0,6 мг/кг (61 ± 5,8 сек) (р>0,05). Время наступления максимального НМБ при использовании рокурония в дозе 0,3 мг/кг (87 ± 8 сек) было в 1,6 раза дольше, чем при применении сукцинилхолина.

Наиболее прогнозируемо миоплегия наступала при применении сукцинилхолина и рокурония в дозе 0,9 мг/кг (время развития полного блока (Т] 05%) колебалось от 37,2 до 58,8 сек и от 30 до 52,5 сек соответственно). При введении рокурония в дозе 0,6 мг/кг отмечены минимальное время начала действия - 30 сек, максимальное - 95 сек. При использовании рокурония в дозе 0,3 мг/кг разброс времени развития максимального блока составил 52,5 - 120 сек.

Условия интубации трахеи в группе 8 были отличными в 18 (72%) и хорошими в 7 (28%) случаях. Но, несмотря на это, при использовании сукцинилхолина в 7 случаях (28%) ларингоскопия требовала больших усилий и большего времени в связи с повышенным тонусом жевательных мышц. В группе III инту-

бацию трахеи выполнили у 28 пациен- тов (93,3%) при отличных условиях и у двоих (6,7%) - при хороших. В остальных группах (RII"+hal" и RIII) условия интубации трахеи были отличными во всех случаях (100%).

На основании полученных результатов можно утверждать, что рокуроний может быть успешно использован во время вводной анестезии во всех исследуемых дозах, однако препаратом выбора для интубации трахеи и по времени и по условиям ее осуществления, особенно в случае быстрой последовательной индукции, является рокуроний в дозе 0,9 мг/кг и 0,6 мг/кг.

Таблица 5

Оценка эффективности рокуроння при разных видах анестезии

Параметр Группа Rir+hal" Группа RII"-hal"

Время наступления блока, сек 61,0 + 5,8* п = 30 62,5 + 5,1 п = 30

Продолжительность действия нагрузочной дозы (Т] 25%), мин 26,0 + 2,2* п = 30 22,0 + 3,1 п = 30

Время восстановления после введения нагрузочной дозы (Т115%), мин 37,7 + 2,4* п = 20 32,1+2,7 п= 18

Индекс восстановления после введения нагрузочной дозы (Т125 - 75%), мин 11,7+1,4* п = 20 10,1 + 1,8 п= 18

Продолжительность действия 1 - ой поддерживающей дозы (Т! 25%), мин 8,2+ 1,0*и п= 10 8,0+1,2# п= 12

Продолжительность действия 2 - ой поддерживающей дозы (Т) 25%), мин 7,9 + 0,9*ш п = 7 8,0 + 1,5# п= 10

Продолжительность действия 3 - ей поддерживающей дозы (Т] 25%), мин 8,5 + 0,5*и п = 5 8,3 + 1,6# п = 7

Время восстановления после введения поддерживающей дозы (Т| 75%>), мин 18,7 ±3,4* п= 10 18,4 + 2,9 п= 12

Индекс восстановления после введения поддерживающей дозы (Т] 25 - 75%), мин 10,5+1,7* п= 10 10,3+ 1,9 п= 10

Примечания: * - />>0,05 при сравнении каждого показателя между группа-

ми

■ - /?>0,05 при сравнении между дозами # - р>0,05 при сравнении между дозами

Сравнительный анализ нейромышечного профиля рокурония на фоне ингаляционной (галотан) и внутривенной анестезии (пропофол) не выявил достоверных различий ни в скорости развития нейромышечного блока (61 ± 5,8 и

62,5 ± 5,1 сек соответственно), ни в его длительности (26 ± 2,2 и 22 ± 3,1 мин соответственно), ни в скорости восстановления нейромышечной проводимости (11,7 ± 1,4 и 10,1 ± 1,8 мин соответственно) (табл. 5). У пациентов, анестезию которым поддерживали галотаном, намечалась лишь тенденция к удлинению клинической продолжительности действия рокурония (в среднем на 4 минуты) по сравнению с больными, которым проводилась анестезия с использованием пропофола. Возможно, это связано с непродолжительным воздействием ингаляционного анестетика перед введением рокурония и использованием достаточно низкой концентрации галотана в течение всей операции.

Основная задача анестезиологического пособия прежде всего состоит в обеспечении безопасности пациента. В связи с этим, в нашей работе была проведена сравнительная оценка клинических аспектов использования различных доз рокурония у детей, включающая оценку гемодинамики и нежелательных эффектов.

Полученные результаты свидетельствовали об отсутствии клинически значимых изменений периферической и центральной гемодинамики при использовании различных доз рокурония (табл. 6). Как следует из таблицы 6, введение рокурония в дозах 0,3/ 0,6/ 0,9 мг/кг сопровождалось незначительным повышением ЧСС, которое не становилось клинически значимым в течение 5 мин. Так в группе RI (0,3 мг/кг) ЧСС максимально увеличивалась на 2,9%, в группе RII"+hal" (0,6 мг/кг) - на 3% и в группе RIII (0,9 мг/кг) - на 3,4% (различия между группами несущественны, р>0,05). АДср снижалось на 3,6%, 5,7%, 6% соответственно при использовании рокурония в дозах 0,3, 0,6 и 0,9 мг/кг (отличия между группами вновь недостоверны, р>0,05). Нужно отметить, что рокуроний в индукционной дозе 0,3 мг/кг снижал показатели артериального давления в меньшей степени, чем рокуроний в нагрузочной дозе 0,6 мг/кг и рокуроний в стартовой дозе 0,9 мг/кг, однако эти различия были несущественны, р>0,05. Рокуроний во всех сравниваемых дозах не вызывал снижение УО по сравнению с исходными величинами (р>0,05). При использовании рокурония УО уменьшался на 6,4%, 6,7 % и 6,8 % соответственно, для доз 0,3 мг/кг, 0,6 мг/кг, и 0,9 мг/кг. Таким образом, рокуроний в дозе 0,3 мг/кг снижал УО в

Таблица 6

Показатели гемодинамики при использовании трех различных доз року-рония у детей__

Показатели// группы Значения показателей на этапах исследования (время, мин)

исход 1 мин 2 мин 3 мин 4 мин 5 мин

ЧСС (уд/мин) RI (0,3 мг/кг) 93,8 ±8,2 94,4 ±8,0 95,4 ±7,2 96,8 ±7,7 96,6 ±9,1 96,2 ±7,7

RH"+hal" (0,6 мг/кг) 96,5 ±7,5 97,8 ±7,6 98,0 ±6,4 98,6 ±8,1 99,4 ±8,3 98,2 ±8,7

RIII (0,9 мг/кг) 94,2 ±7,5 95,8 ±8,1 96,3 ±9,1 97,2 ±8,2 97,4 ±7,4 97,0 ±8,0

АДср (мм Hg) RI (0,3 мг/кг) 85,2 ±6,8 84,0 ±5,3 82,1 ±5,4 82,9 ±6,4 83,7 ±6,5 84,2 ±6,7

RH"+hal" (0,6 мг/кг) 84,0 ±8,3 82,7 ±4,9 79,2 ±5,0 81,3 ±5,7 81,7 ±6,0 82,7 ±4,9

RIII (0,9 мг/кг) 81,7 ±5,0 79,4 ±4,4 77,2 ±6,2 77,9 ±4,9 78.7 ±4,7 79,6 ±5,4

УО (мл/удар) RI (0,3 мг/кг) 38,9 ±3,7 37,9 ±3,9 36,4 ±3,5 36,7 ±3,0 37,5 ±4,5 37,9 ±3,9

Rir+hal" (0,6 мг/кг) 38,7 ±4,6 37,5 ±4,5 36,1 ±4,4 36,7 ±3,0 37,0 ±4,2 37,8 ±4,4

RIII (0,9 мг/кг) 38,5 ±4,0 36,6 ±4,2 35,9 ±3,7 36,2 ±3,6 37,1 ±4,5 37,2 ±3,9

МОС (л/мин) RI (0,3 мг/кг) 3,65 ±0,5 3,58 ±0,7 3,47 ±0,4 3,55 ±0,9 3,62 ±0,6 3,65 ±0,8

Rir+hal" (0,6 мг/кг) 3,73 ±0,9 3,67 ±0,7 3,54 ±0,7 3,62 ±0,5 3,68 ±0,6 3,71 ±0,8

RIII (0,9 мг/кг) 3,63 ±0,4 3,51 ±0,8 3,46 ±0,5 3,52 ±0,6 3,61 ±0,9 3,61 ±0,7

опс (динхсх см-5) RI (0,3 мг/кг) 1867,4 ±142 1877,1 ±176 1892,8 ±201 1868,2 ±198 1849,7 ±178 1845,5 ±192

Rir+hal" (0,6 мг/кг) 1801,6 ±140 1802,7 ±185 1789,8 ±181 1796,7 ±153 1776,1 ±191 1783,5 ±166

RIII (0,9 мг/кг) 1800,5 ±153 1809,7 ±175 1785 ±169 1770,5 ±174 1744 ±179 1764 ±184

меньшей степени, чем рокуроний в дозе 0,6 мг/кг и тем более, рокуроний в дозе 0,9 мг/кг, однако эти различия были несущественны (р>0,05). Все исследуемые дозы рокурония не вызывали достоверного снижения МОС по сравнению с исходными величинами (р>0.05). При использовании стартовой дозы исследуемого релаксанта 0,3 мг/кг МОС уменьшался на 4,9%, 0,6 мг/кг - на 5,1%, 0,9 мг/кг

- на 4,7%. При оценке показателей ОПС не было отмечено достоверных изменений при использовании всех трех доз рокурония. Так изменение данного параметра на этапах исследования в группах RI (0,3 мг/кг) и RII"+hal" (0,6 мг/кг) не превысило 1,4%, а в группе RIII (0,9 мг/кг) составило 3% (различия между этапами исследования, также как различия между группами несущественны, ^>0.05).

Рассматривая нежелательные реакции, прежде всего, следует отметить, что ни у одного из 120 обследуемых пациентов не выявлено жизненноопасных анафилактических реакций. Восстановление нейромышечной проводимости после введения рокурония также во всех случаях происходило спонтанно и не требовало введения антихолинэстеразных средств.

Таким образом, проведенные сравнительные исследования различных доз рокурония при оперативных вмешательствах у детей в возрасте 3-14 лет, с риском анестезии 1-2 по классификации ASA, показали, что применение этого препарата в исследуемых дозах позволяло создать быструю, эффективную, безопасную и управляемую блокаду нейромышечной проводимости. Также отмечено минимальное воздействие рокурония на гемодинамику пациентов и отсутствие нежелательных эффектов. Применение рокурония позволяло отказаться от использования деполяризующих мышечных релаксантов (сукцинилхолин) при плановых оперативных вмешательствах у детей.

ВЫВОДЫ

1.Рокуроний при применении у детей обеспечивает быстрое и эффективное наступление нейромышечного блока, составляющее в среднем для дозы 0,3 мг/кг (1xED90) - 87 сек, для дозы 0,6 мг/кг (2xED90) - 61 сек и для дозы 0,9 мг/кг (3xED90) - 42,3 сек. Увеличение дозы рокурония (0,3 - 0,6 - 0,9 мг/кг) сокращает время наступления нейромышечного блока и удлиняет его продолжительность, что свидетельствует о наличии у препарата дозозависимого эффекта. Кратность введения поддерживающих доз рокурония (0,15 мг/кг) не влияет на характер восстановления нейромышечной проводимости, которое происходит быстро и предсказуемо. У детей среднего (3-6 лет) и старшего (7-14 лет) воз-

раста быстрота наступления, длитель- ность нейромышечного блока, а так же скорость восстановления нейромышечной проводимости одинаковы.

2.Рокуроний в дозах 0,6 (2хЕВ90) и 0,9 мг/кг (ЗхЕБзд) обеспечивает лучшие условия интубации трахеи, чем сукцинилхолин при сопоставимом времени начала действия.

3.Нейромышечный профиль рокурония при использовании в схеме анестезии ингаляционного анестетика галотана и внутривенного анестетика про-пофола не отличается.

4.Использование рокурония не оказывает заметного влияния на гемодинамику, не вызывает развитие нежелательных эффектов и осложнений, что свидетельствует о безопасности его применения у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При кратковременных плановых оперативных вмешательствах у детей целесообразно использовать низкую начальную дозу рокурония - 0,3 мг/кг, которая обеспечивает хорошие или отличные условия интубации трахеи в среднем через 1,5 мин после введения и имеет продолжительность действия в среднем 13 мин.

2.Для проведения интубации трахеи у детей 3-14 лет в среднем через минуту после введения рокурония рекомендуется нагрузочная доза 0,6 мг/кг, средняя продолжительностью действия которой составляет 26 мин.

3.При необходимости проведения интубации трахеи в экстренных случаях рекомендуется увеличение индукционной дозы рокурония до 0,9 мг/кг, что сокращает время наступления максимального блока в среднем до 42 сек, но сопровождается увеличением длительности действия препарата в среднем до 43 мин.

4.С целью поддержания нейромышечного блока во время проведения анестезиологического пособия у детей рекомендуется доза рокурония 0,15 мг/кг.

5.При проведении анестезии с использованием пропофола дозы рокурония остаются такими же, как и при использовании галотана.

6.Для пациентов с отягощенным аллергологическим анамнезом предпочтительно применение рокурония.

7.В связи с тем, что в используемых дозах (0,3 - 0,6 - 0,9 мг/кг) рокуро-ний не оказывал значимого влияния на гемодинамику, его можно рекомендовать пациентам со скомпроментированной сердечно-сосудистой системой.

8.Во время проведения анестезиологического пособия у детей с использованием рокурония, так же как и любого недеполяризующего мышечного релаксанта, желательно мониторирование нейромышечной проводимости с помощью акселеромиографии (аппарат ТОР-Сиагё).

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Шагинян А.К., Агавелян Э.Г., Лазарев В.В., Михельсон В.А., Вишневская М.А. Первый опыт применения отечественного недеполяризующего миоре-лаксанта Аперомида в анестезиологическом обеспечении у детей. // Материалы 2-го Российского конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия». - Москва. - 2003. - С. 321.

2. Кочкин B.C., Михельсон В.А., Цыпин Л.Е, Лазарев В.В., Иванов A.A., Шагинян А.К., Агавелян Э.Г. Аперомид - отечественный стероидный недепо-ляризующий мышечный релаксант в практике анестезиологического обеспечения у детей. // Материалы 4-ой сессии МНОАР. - Москва. - 2004. - С. 27.

3. Шагинян А.К., Лазарев В.В., Михельсон В.А., Агавелян Э.Г., Война С.А. Применение недеполяризующего аминостероидного релаксанта Эсмерона у детей. // Материалы 4-ой сессии МНОАР. - Москва. - 2004. - С. 44.

4. Агавелян Э.Г., Шагинян А.К., Шабанова С.К. Применение недеполяризующего мышечного релаксанта векурониума бромида (Норкурон) у детей. //Анестезиология и реаниматология. - 2007. - №1. - С. 27 - 28.

5. Шагинян А.К., Михельсон В.А., Агавелян Э.Г., Фридлянд М.И. Применение недеполяризующего мышечного релаксанта Эсмерона (рокурониума бромида) у детей. // Детская хирургия. - 2007. - № 5. - С. 34 - 36.

6. Шагинян А.К., Михельсон В.А., Агавелян Э.Г., Шабанова С.К. Сравнительная оценка эффективности сукцинилхолина и 3 различных доз эсмерона при интубации трахеи у детей. // Детская хирургия. - 2007. - № 6. - С. 36 - 38.

7. Шабанова С.К., Жиркова Ю.В., Шагинян А.К. Мышечные релаксанты у новорожденных детей. // Пятая научно-практическая конференция «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии». - Москва. - 2007. -С. 72.

8. А.К.Шагинян, Э.Г.Агавелян, С.К.Шабанова. Сравнительная оценка различных доз Эсмерона при интубации трахеи у детей. // Медицинский Совет. -2007. - № 2. - С. 77.

9. Шагинян А.К., Михельсон В.А., Агавелян Э.Г., Шабанова С.К. Опыт клинического использования рокурониума бромида в практике анестезиологического обеспечения у детей. // Четвертый Российский конгресс. «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия». - Москва. - 2007. - С. 230 -234.

10. Шагинян А.К., Агавелян Э.Г., Шабанова С.К. Применение Эсмерона при интубации трахеи у детей. // Четвертый Российский конгресс. «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия». - Москва. - 2007. - С. 229.

П.Ильина Н.Г., Шагинян А.К., Лешкевич А.И., Степаненко С.М., Михайлов Э.В. Опыт анестезиологического обеспечения хирургической коррекции сколиоза. // Четвертый Российский конгресс. «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия». - Москва. - 2007. - С. 133.

12. Ильина Н.Г., Шагинян А.К., Лешкевич А.И., Степаненко С.М. Анестезиологическое обеспечение хирургической коррекции сколиоза у детей. // Материалы Всероссийского конгресса анестезиологов - реаниматологов и главных специалистов. - Москва. - 2007. - С. 48.

13. Ильина Н.Г., Шагинян А.К., Лешкевич А.И., Степаненко С.М. Анестезия при хирургической коррекции сколиоза у детей // Материалы IV съезда анестезиологов и реаниматологов северо-запада России. - Санкт- Петербург. -2007.-С. 155.

14. Шабанова С.К., Шагинян А.К., Сепбаева А.Д. Применение недеполяри-зующих мышечных релаксантов у новорожденных детей. // Всероссийское совещание анестезиологов, реаниматологов и главных специалистов. «Современные достижения и будущее анестезиологии и реаниматологии в Российской федерации». - Москва. - 2008. - С. 91 - 92.

15. Шабанова С.К., Михельсон В.А., Жиркова Ю.В., Агавелян Э.Г., Шагинян А.К., Сепбаева А.Д. Применение недеполяризующих мышечных релаксантов у новорожденных детей. // Анестезиология и реаниматология. - 2008. -№1. - С. 26-29.

16. Шагинян А.К., Михельсон В.А., Агавелян Э.Г. Миоплегия рокурониумом бромидом у детей. // Анестезиология и реаниматология. - 2008. - № 1. - С. 29 -32.

17. Ильина Н.Г., Степаненко С.М., Шагинян А.К., Зилберт Е.В. Оптимизация обезболивания в период пробуждения при хирургической коррекции сколиоза. // Общая реаниматология. - 2009. - V. - 4 - С. 51 - 53.

Список сокращений

АД - неинвазивное артериальное давление АДср - среднее артериальное давление АМН - аппаратно-масочный наркоз в/м - внутримышечно в/в - внутривенно

ИВЛ - искусственная вентиляция легких КОС - кислотно-основное состояние крови мм Hg - миллиметры ртутного столба мин - минуты

МОС - минутный объем сердца (сердечный выброс)

НМБ - нейромышечный блок

НМП - нейромышечная проводимость

об.% - объемные проценты

ОПС - общее периферическое сопротивление

СВ - сердечный выброс

сек - секунды

УО - ударный объем

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭТН - эндотрахеальный наркоз

ASA - Американское общество анестезиологов

С02 - углекислый газ

ED9o - доза, необходимая для подавления 90% сократительной реакции

мышцы большого пальца на стимуляцию локтевого нерва На1 - галотан тт - масса тела N2О - закись азота 02 - кислород рН - кислотность крови PetC02 - парциальное давление С02 на выдохе Sat02Hb - насыщение гемоглобина кислородом

Ti - амплитуда ответа на первый из четырех раздражителей в процентах от исходного уровня TOF% или Т4/Т1 - соотношение величины последнего (Т4) и первого (Т,) ответов в процентах

Актуальность темы

Одним из основополагающих этапов развития анестезиологии было внедрение в 1942 году в клиническую практику мышечных релаксантов. Появление мышечных релаксантов облегчило проведение интубации трахеи и искусственной вентиляции легких, позволило отказаться от опасно глубокого уровня анестезии и перейти к комбинированной многокомпонентной анестезии. За более чем полувековую историю было синтезировано большое количество миорелаксантов.

При выборе мышечного релаксанта для вводного наркоза одной из главных характеристик препарата является скорость начала действия. Общеизвестно, что промежуток времени между подавлением защитных рефлексов гортани после вводного наркоза и достижением удовлетворительных условий для интубации трахеи является наиболее опасным. Регургитация и аспирация желудочного содержимого в дыхательные пути чаще всего происходит именно в этот период, поэтому его стремятся свести к минимуму. Соответственно, мышечный релаксант, используемый для индукции, должен иметь быстрое начало действия. В этом отношении непревзойденным остается сукцинилхолин (листенон), но его применение ограничивают многочисленные побочные эффекты, связанные с деполяризующим механизмом действия.

В современной практике для проведения индукции и поддержания миорелаксации чаще используют недеполяризующие миорелаксанты, которые имеют значительно меньше побочных эффектов, но характеризуются медленным наступлением начала действия.

Одним из последних достижений фармацевтической промышленности является появление нового недеполяризующего аминостероидного мышечного релаксанта рокурония (Эсмерона®), который обеспечивает быстрое наступление миоплегии, сравнимое с 6 сукцинилхолином, но лишен недостатков последнего. Однако в отечественной литературе практически нет публикаций, содержащих исчерпывающие комплексные исследования по применению данного препарата у детей.

Цель исследования - оптимизация анестезиологического пособия при проведении операций у детей с использованием недеполяризующих мышечных релаксантов.

Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Оценить эффективность и особенности развития нейромышечного блока при применении различных доз рокурония во время анестезий у детей различного возраста.

2. Провести сравнительный анализ скорости развития нейромышечного блока и условий интубации трахеи при использовании рокурония и сукцинилхолина у детей.

3. Сравнить нейромышечный профиль рокурония на фоне использования ингаляционных (галотан) и внутривенных (пропофол) анестетиков у детей.

4. Исследовать влияние используемых доз рокурония на гемодинамику и развитие побочных эффектов.

Научная новизна исследования

На основании проведённых нами исследований впервые в отечественной практике проведена комплексная оценка эффективности и безопасности анестезии с использованием различных доз рокурония у детей. Изучено развитие нейромышечного блока при применении трех различных доз рокурония у детей с использованием акселерометрии. Обоснованы приоритеты в использовании рокурония на различных этапах анестезии.

Показано, что Рокуроний в дозах 0,6 и 0,9 мг/кг при сопоставимом времени начала действия обеспечивает лучшие, чем сукцинилхолин условия интубации трахеи и может успешно применяться для быстрой интубации трахеи у детей.

Доказано, что использование низких концентраций галотана в схеме анестезии не приводит к изменению нейромышечного профиля рокурония по сравнению с анестезией на основе пропофола.

Практическое значение

Уточнены оптимальные дозы рокурония для проведения успешной плановой и срочной интубации трахеи у детей.

Разработаны рекомендации по применению различных доз рокурония во время анестезиологического обеспечения плановых хирургических вмешательств различной продолжительности у детей.

Разработаны рекомендации по применению рокурония в зависимости от схемы анестезии.

Обоснована целесообразность использования мониторинга НМП в рутинной практике при проведении анестезий с применением мышечных релаксантов у детей.

В результате проведенной работы ожидается получение экономической прибыли за счёт уменьшения затрат на лечение развивающихся нежелательных эффектов опасных для жизни больного в ходе оказания анестезиологического пособия.

Внедрение результатов работы

Практические рекомендации по применению рокурония у детей, разработанные в диссертации, в настоящее время используются в отделениях анестезиологии и реанимации Детской городской клинической больницы № 13 им. Н. Ф. Филатова, Российской детской клинической больницы (Москва).

Материалы диссертации доложены: на семинаре «Актуальные вопросы анестезии и интенсивной терапии у детей» (Москва, 2006) и IV

Российском конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Москва, 2007).

По теме диссертации и тесно связанным с ней вопросам опубликовано 17 научных работ, в том числе 6 работ опубликовано в центральной печати (в журналах: «Детская хирургия» (№ 5,2007 и № 6, 2007), «Анестезиология и реаниматология» (№ 1, 2007; № 1, 2008), «Общая реаниматология» (2009, V, 4),).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 102 страницах и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 164 источника (из них 25 отечественных и 139 зарубежных работ). Текст диссертации содержит 17 таблиц и 16 рисунков.

выводы

1. У детей среднего (3-6 лет) и старшего (7—14 лет) возраста быстрота наступления, длительность нейромышечного блока, а так же скорость восстановления нейромышечной проводимости одинаковы. Рокуроний при применении у детей обеспечивает быстрое и эффективное наступление нейромышечного блока, составляющее в среднем для дозы 0,3 мг/кг (1xED90) - 87,0 сек, для дозы 0,6 мг/кг (2xED90) - 61,0 сек и для дозы 0,9 мг/кг (3xED90) - 42,3 сек. Увеличение дозы рокурония (0,3 - 0,6 - 0,9 мг/кг) сокращает время наступления нейромышечного блока и удлиняет его продолжительность, что свидетельствует о наличии у препарата дозозависимого эффекта. Кратность введения поддерживающих доз рокурония (0,15 мг/кг) не влияет на характер восстановления нейромышечной проводимости, которое происходит быстро и предсказуемо.

2. Рокуроний в дозах 0,6 (2xED90) и 0,9 мг/кг (3XED90) обеспечивает лучшие условия интубации трахеи (отличные условия в 100%), чем сукцинилхолин (отличные условия в 72%, хорошие условия в 28%) при сопоставимом времени начала действия.

3. Нейромышечный профиль рокурония (время начала действия, продолжительность действия и скорость восстановления нейромышечной проводимости) при использовании в схеме анестезии ингаляционного анестетика галотана и внутривенного анестетика пропофола не отличается.

4. Использование рокурония не оказывает значимого влияния на гемодинамику, не вызывает развитие нежелательных эффектов и осложнений, что свидетельствует о безопасности его применения у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При кратковременных плановых оперативных вмешательствах у детей целесообразно использовать низкую начальную дозу рокурония — 0,3 мг/кг, которая обеспечивает хорошие или отличные условия интубации трахеи в среднем через 1,5 мин после введения и имеет продолжительность действия в среднем 13-14 мин.

2. Для проведения интубации трахеи у детей 3-14 лет в среднем через минуту после введения рокурония рекомендуется нагрузочная доза 0,6 мг/кг, средняя продолжительностью действия которой составляет 25 - 27 мин.

3. При необходимости проведения интубации трахеи в экстренных случаях рекомендуется увеличение индукционной дозы рокурония до 0,9 мг/кг, что сокращает время наступления максимального блока в среднем до 42 сек, но сопровождается увеличением длительности действия препарата в среднем до 42 - 44 мин.

4. С целью поддержания нейромышечного блока во время проведения анестезиологического пособия у детей рекомендуется доза рокурония 0,15 мг/кг, продолжительность действия которой 8-9 мин.

5. При проведении анестезии с использованием пропофола дозы рокурония остаются такими же, как и при использовании галотана.

6. Для пациентов с отягощенным аллергологическим анамнезом предпочтительно применение рокурония.

7. В связи с тем, что в используемых дозах (0,3 - 0,6 - 0,9 мг/кг) рокуроний не оказывал значимого влияния на гемодинамику, его можно рекомендовать пациентам со скомпроментированной сердечно-сосудистой системой.

8. Во время проведения анестезиологического пособия у детей с использованием рокурония, так же как и любого недеполяризующего мышечного релаксанта, желательно мониторирование нейромышечной проводимости с помощью акселеромиографии (аппарат TOF-Guard).