Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Применение мышечных релаксантов у новорожденных детей

РОЗ 1ЬЫ=»о=»

На правах рукописи

ШАБАНОВА Светлана Курбановна

ПРИМЕНЕНИЕ МЫШЕЧНЫХ РЕЛАКСАНТОВ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

14 00 37 - Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2008

003168969

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении профессионального высшего образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

академик РАМН, профессор Михельсон Виктор Аркадьевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Острейков Иван Федорович

Российская медицинская академия последипломного образования

доктор медицинских наук, профессор Цыпин Леонид Ефимович

Российский государственный медицинский университет

Ведущее учреждение1

ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится « 9 »_июня_2008 г в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208 072 11 при Российском государственном медицинском университете по адресу 117997, Москва, ул Островитянова, д 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу 117997, Москва, ул Островитянова, д 1

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, Доктор медицинских наук, профессор

ГД Лазишвили

Актуальность исследования

Внедрение в клиническую практику мышечных релаксантов явилось одним из важных этапов в развитии современной анестезиологии и реаниматологии, обеспечив наиболее сложный компонент анестезии -расслабление мускулатуры Миорелаксанты позволили отказаться от опасного глубокого наркоза и в очень большой степени способствовали созданию теории компонентности анестезии С момента первого применения в 1942 году канадскими врачами Гриффитсом и Джонсоном мышечных релаксантов прошло более 60 лет, использованию этих препаратов в анестезиологии посвящено очень большое количество исследований Тем не менее, многие вопросы этой важной проблемы еще не достаточно изучены

Актуальность нашей работы заключается в том, что до настоящего времени вопрос о целесообразности использования мышечных релаксантов для анестезии у новорожденных остается дискутабельным Существует мнение, что в неонатальном периоде, можно ограничиться меньшим количеством препарата, а в отдельных случаях обойтись и без них, так как мышечный тонус у новорожденных менее выражен [10,14,59,87] В тоже время миорелаксанты у новорожденных детей применяются достаточно широко

По литературным данным отечественных и зарубежных исследователей нет четких возрастных ограничений по применению мышечных релаксантов, однако недостаточно определены дозы и изучена эффективность и безопасность миорелаксантов в неонатальном периоде Многие детские анестезиологи отдают предпочтение деполяризующим мышечным релаксантам, так как эти препараты обеспечивают быстрое наступление миоплегии и имеют ультракороткую продолжительность действия, но обладают рядом серьезных побочных эффектов (вызывая высвобождение калия, резкое нарушение сердечного ритма - брадикардию, повышает внутричерепное, внутрижелудочковое давление)

В последние десятилетия синтезированы недеполяризующие мышечные релаксанты нового поколения, обладающие высокой скоростью начала действия, отсутствием эффекта накопления при повторных введениях, достаточно быстрым периодом восстановления и отсутствием побочных эффектов

К настоящему времени еще не достаточно уточнены дозы, продолжительность действия недеполяризующих миорелаксантов, их влияние на гемодинамику, возможные побочные эффекты у доношенных и недоношенных новорожденных детей

В отечественной литературе мы не встретили специальных работ по применению мышечных релаксантов в неонатальном периоде Изучению этой проблемы и посвящено наше исследование

Целью исследования является изучение эффективности и безопасности недеполяризующих мышечных релаксантов тракриума, нимбекса, и ардуана у новорожденных детей различного re стадионного возраста, при хирургических операциях

Задачи исследования.

1 Определить особенности развития нейромышечного блока, (скорость наступления и продолжительность действия) при применении различных дозировок нимбекса, тракриума и ардуана у новорожденных детей

2 Изучить эффективность и безопасность применения различных дозировок мышечных релаксантов (ардуана, тракриума и нимбекса) у новорожденных детей

3 Определить влияние различных факторов (электролитных нарушений, температурного режима, изменения КОС) на НМБ у новорожденных детей

4 Изучить эффективность, безопасность мышечных релаксантов у недоношенных детей

5 Разработать рекомендации по клиническому применению нимбекса, тракриума и ардуана при проведении анестезии у новорожденных детей

Научная повизна.

Впервые проведено изучение развития нейромышечного блока при применении недеполяризующих мышечных релаксантов (ардуана, тракриума и нимбекса) с использованием аппарата TOF- Guard у новорожденных детей различного гестационного возраста

Работа позволила научно обосновать практическую значимость, эффективность и безопасность применения мышечных релаксантов во время анестезии у новорожденных детей

Практическая значимость.

В диссертации разработаны и уточнены оптимальные дозы ардуана, тракриума и нимбекса у новорожденных детей, при проведении анестезии во время разнообразных длительных оперативных вмешательствах, а также операциях средней продолжительности

Определена скорость наступления и длительность действия НМБ у новорожденных детей различного гестационного возраста Изучено влияние патогенетических факторов на показатели нейромышечного блока

В работе доказана безопасность рационального применения различных дозировок мышечных релаксантов в неонатальном периоде

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения анестезиологии ДГКБ №13 им НФ. Филатова и ДГКБ имени Святого Владимира отделение анестезиологии и реанимации

Материалы диссертации доложены на

1 V научно- практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии» (Москва, июнь 2007г),

2 X съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов 19-21 сентября Санкт-Петербург 2006г.

3 Ежегодном конгрессе специалистов медицины «Новые технологии в перинатологии » Москва 21-22 октябрь 2006г,

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 5 работ опубликованы в центральной печати

Обьем и структура диссертации Диссертация изложена на 100 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 219 источник Текст диссертации содержит 19 таблиц и 17 рисунков

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных

Исследование проведено на базе отделений анестезиологии и реанимации ДГКБ № 13 им Н Ф Филатова (г Москва), и ФГУ НЦ АКиГ отделение хирургии, реанимации и интенсивной терапии новорожденных (г Москва), в период с января 2005 по июнь 2007г В исследование были включены 100 новорожденных детей, которые были разделены на три группы в завсимости от используемого мышечного релаксанта группа 1-я группа (ардуан) (40 детей), 2-я группа (тракриум) - (30 детей), 3-я группа (нимбекс)- (30 детей) Постнатальный возраст от 2 часов до 28 дней жизни Из них 30 недоношенных и 80 доношенных Гестационный возраст недоношенных детей (от 28±2 до 31±3 недель), доношенных (39-41 нед) (таблица1)

Каждая группа разделена на две подгруппы в зависимости от применяемого первичного болюса (таблица 2)

Таблица1.

Распределение детей по сроку гестации.

Срок гестации ардуан тракриум нимбекс

38-41 и больше 12 (30%) 17(56,6%) 11 (36,6%)

35-37 неделя 3 (7,5%) 3 (10%) 5 (16,6%)

31-34 неделя 8(20%) И (36,6%) 8(20,6%)

до-30 недель 7 (17,5%) 9 (30%) 6 (20%)

всего 40 30 30

Таблица 2

Распределение больных по начальному болюсу.

группы подгруппы постнатальный возраст средняя масса тела

ардуан 0,04мг/кг(п=19) 0,06мг/кг(п=21) 0-7дней 8-14дней 2800±600гр 2200±700гр

тракриум 0,5мг/кг(п=16) 0,6мг/кг(п=14) 15-21дней 0-7дней 3100±400гр 2300±550гр

нимбекс 0,1мг/кг(п=15) 0,15мг/кг(п=15) 0-7дней 15-21дней 2400±300гр 3050±600гр

Схема проведения общей анестезии

Индукция в анестезию: Индукция в группах с ингаляционными анестетиками, осуществлялась аппаратно - масочным способом газонаркотической смесью (02-Ш0 -1 1+наркотан 1,0-1,5 об/%) После наступления наркотического сна внутривенно струйно вводился фентанил 0,005% из расчета 3 мкг/кг, а затем через 40 - 60 секунд исследуемый мышечный релаксант, в 1-ой группе вводился ардуан а)- 0,04мг/кг, б)-0,06мг/кг, во 2-ой группе тракриум а)-0,3мг/кг, б)-0,5мг/кг, в 3-ей группе нимбекс а> 0,1, б)-0,15мг/кг

В группах без использования ингаляционных анестетиков, индукция проводилась в/в введением реланиума из расчета 0,2 м г/кг и фентанииа из расчета 3 мкг/кг Далее проводилась преоксигенация в режиме ручной ИВЛ. Оратрахеальная интубация трахеи осуществлялась при достижении достаточного уровня миоплегии (снижение Т, до отметки < 10%) трубками 6

«Rusch» или «Portex» Аппаратная ИВЛ проводилась с параметрами вентиляции, поддерживающими PetC02 на уровне 35-45 мм рт ст Показатели пульсовой оксиметрии составляли 98-100% Температура тела и кожи ладони той руки на которой определялась нейромышечная функция сохранялась на уровне 35-37°С и > 32°С соответственно

Поддержание анестезии Поддержание анестезии в 1-ой группе осуществлялось ингаляционными анестетиками и наркотическими анальгетиками Во второй и третьей группе ингаляционными аненстетиками и наркотическими аналгетиками или дробным введением реланиума и фентанила Нервно-мышечный блок поддерживался повторными болюсными инъекциями исследуемого миорелаксанта, 1/3-1/2 от начальной дозы препарата. Каждое последующее введение препарата производилось при восстановлении Т, до отметки > 25%

Выход из общей анестезии. По окончании операции прекращали подачу всех ингаляционных и неингаляционных анестетиков и переводили ребенка на ручную ИВЛ с высоким газотоком (100% 02 5 л/мин) Экстубацио трахеи осуществляли после восстановления адекватного самостоятельного дыхания, мышечного тонуса и рефлексов, и по данным монитора нейромышечной проводимости (восстановление Т| > 90%, TOF > 75%)

Характеристика методов исследования.

В 1-ой группе применялся пипекурониум бромид (ардуан) -выпускается химическим заводам Гедеон Рихтер А О Будапешт- Венгрия, во флаконах, 1 флакон содержит 4мг лиофилизированного бромистого пипекурония и одна ампула растворителя содержит 2мл 0,9% хлористого натрия Во 2-ой группе применялся атракуриум бесилат (Тракриум®) препарат производится компанией ГлаксоСмитКляйн С П А, Италия, выпускается в форме раствора, содержащего 10мг атракурия бесилата в 1мл В упаковке 5 ампул, содержащих 5мл раствора В 3-ей группе применялся цисатракуриум бесилат (Нимбекс®) производится кампанией ГлаксоСмитКляйн СП А Италия Выпускается в ампулах по 5мл-10мг цисатракурия бесилата Для точного дозирования миорелаксантов применялось разведение - 1 мл препарата и 9 мл растворителя Анестезиологическое пособие во всех случаях осуществлялось под зндотрахеальной общей комбинированной анестезией Максимальная продолжительность анестезии составила 2 ч 55 мин, минимальная - 50 мин, средняя продолжительность 1 час 10 минут

Анестезиологическое пособие проводилось с использованием наркозных аппаратов фирмы Drager моделей типа D Julian Plus, Primus и Sulla 808V (Dragerwerk AG, Германия) Параметры вентиляции легких чд, (ETC02),Vt, MV,t°C, растяжимость легких и концентрация ингаляционных анестетиков в

контуре регистрировались при помощи монитора респираторных функций, интегрированного непосредственно в сам наркозный аппарат Dräger. Julian Plus и Prunus

Для изучения функционального состояния гемодинамики в связи с операцией и анестезией у детей использовались следующие методы исследования

Определение артериального давления (АД) осуществлялось с помощью сфигмоманометра «Cardiocap» фирмы «Datex» (Финляндия) с набором возрастных манжеток Автоматически рассчитывались систолическое АД (АДс), диастолическое АД (АДд), среднее (САД) В мм ртст Измерение артериального давления осуществлялось до начала анестезии, каждую минуту в течение 10 минут после введения мышечных релаксантов и каждые 10 мин до окончания операции Центральная и периферическая термометрия проводилась на электротермометре «Cardiocap» фирмы «Datex» (Финляндия). Использовались два типа датчиков- ректальный и периферический Насыщение крови кислородом (Sa02) определялось с помощью пульсоксиметра приставки к «Cardiocap» фирмы «Datex» (Финляндия) Капнометрия осуществлялась с помощью приставки к «Cardiocap» фирмы «Datex» (Финляндия), регистрировали парциальное давление С02 на выдохе (PetC02), через каждые 10 минут

Кислотно-основное состояние определяли в капиллярной крови аппаратом ABL 500 (Rfdiometr, Дания) утром в день операции и через каждый 40минут во время анестезии, оценивали следующие показатели pH, РаС02, Ра02, BE,SB

Оценка нейромышечной проводимости.

Мониторирование нейромышечной функции во всех группах осуществлялось с помощью прибора TOF-Guard® (Organon Tekmka, Голландия) Нейромышечная функция постоянно контролировалась путем измерения электромиографических ответов приводящей мышцы большого пальца по стандартной методике «train-of-four» Стимулирующие накожные электроды накладывались на внутреннюю сторону запястья в проекции локтевого нерва так, чтобы дистальный электрод располагался на 1 см дистальнее лучезапястного сустава и радиальной стороны сухожилия m flexor сагрп ulnaris, а другой электрод на 1-2 см проксимальнее Регистрирующие накожные электроды накладывали на ладонную поверхность дистальной фаланги большого пальца и на центр возвышения большого пальца Заземляющий электрод располагали на внутренней стороне средней трети предплечья После индукции в анестезию n ulnaris стимулировался парой электродов, фиксированных в нижней трети предплечья в проекции данного нерва На область проекции нерва наносились четыре последовательных супрамаксимальных стимула длительностью 0,2 мсек и частотой ОД Гц

Интервал между сериями из четырех супрамаксимальных стимулов составлял 15 секунд

Оценка условий интубации трахеи. В ходе анестезиологического пособия условия для интубации трахеи оценивались по 4-х - степенной шкале Н S. Young, представленной в таблице 3

Таблица 3.

Оценка условий интубации трахеи.

Оценка Описание

1-Отличная Легкое прохождение трубки без покашливания Голосовые связки расслаблены и отведены

2-Хорошая Прохождение трубки с легким покашливанием и/или сопротивлением Голосовые связки расслаблены и отведены

3- Плохая Прохождение трубки с умеренным покашливанием и/или сопротивлением Голосовые связки умеренно приведены

4-интубация Голосовые связки плотно сомкнуты невозможна

Клиническая оценка восстановления нейромышечной проводимости

Восстановление нейромышечной проводимости оценивалось по следующим клиническим признакам время от окончания введения последнего болюса до

- восстановления самостоятельного дыхания

- экстубации (при отсутствии необходимости в продолжении ИВЛ),

- открытия глаз,

- двигательной активности

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1 Нейромышечные эффекты пипекурониума бромида (ардуана) у новорожденных в зависимости от индукционной дозы.

После введения первичного болюса пипекурониума бромида 0,04мг/кг (1группа п=19) среднее время от окончания введения до развития максимального нейромышечного блока (ТГЮ%, Т0р-0%), составило 151±15сек (график 1) Однако адекватные условия для интубации трахеи возникали до развития 100% НМБ но при Т1 не более 30% Т0р-0% Время от окончания введения первичного болюса до интубации трахеи составило в

среднем 105±5сек. Условия интубации оценивались как отличными у 9(40,9%) пациентов и хорошими у 10 (52,6%) пациентов.

Средняя продолжительность НМБ после введения первичного болюса 0,04мг/кг до приблизительно 25% восстановления Т, составила 45,3±5,7мин.(таблица 2) (р<0,05). При достижении 25% восстановления Т| осуществлялось введение поддерживающей дозы пипекурониума бромида 0,03±0,01мг/кг. Средняя продолжительность максимального НМБ (Т,-10%, Т0р-0%) после введения поддерживающего болюса пипекурониума бромида, (0,02мг/кг) '/г от первоначальной дозы составляла 25,3±5,4мин. Максимальное число введений поддерживающей дозы-2 раза.

Рисунок 1.Динамика развития НМБ при введении ардуана.

Часовая потребность в мышечных релаксантах у детей первой группы в течение первого часа анестезии составляла в среднем 0,06мг/кг - 0,08мг/кг, во втором часу операции дозировки лепи курониума бромида меньше 0,03±0,01мг. Введение мышечных релаксантов в третий час операции однократное мы отмечали только у двоих детей в дозе-0,02мг/кг.

Время, мин

1ЭвИТ1-1гр Г---•■Т1-?"Р

—»—ТОМгр —х— Т0^2гр

Рисунок 2. Восстановление НМЛ после введения ицдукционной дозы ардуана.

Восстановление нейромышечной проводимости после прекращения введения миорелаксанта у пятерых детей, которым не требовалось продленной ИВЛ происходило спонтанно, и не потребовало введения антихолинестеразных препаратов, индекс восстановления (время от 25% до 75% восстановление НМЛ) составил 25,4±4,8мин У остальных 14 детей восстановление НМБ мы не наблюдали, так как им планировалось продленная ИВЛ в отделении реанимации

После введения первичного болюса ардуана из расчета 0,06мг/кг (2 группа п=21) максимальный нейромышечный блок развивался в среднем через 110±5сек, но условия для интубация трахеи отмечались раньше при достижении уровня Т^ЗО % TC)F-0% (график 2) (по показаниям монитора TOF- guard) в среднем через 95 ± 4 секунд, условия для интубации трахеи оценивались отличными у 19(90,4%) детей, и хорошие у 2(9,5%) детей

Средняя продолжительность НМБ после введения первичного болюса до приблизительно 25% восстановления Ti составила 57,5±2,7мин (р<0,05) При достижении 25% восстановления Т, осуществлялось введение поддерживающей дозы пипекурониума бромида

Повторная доза (поддерживающая) во 2 группе, составляла 0,03 ± 0,01мг/кг Средняя продолжительность НМБ (Т,-Ю%, TOF-0%) после введения под держивающего болюса пипекурония составила 25,2±4,3мин

Часовая потребность в мышечных релаксантах в течение первого часа анестезии составляла во 2 группе в среднем 0,06мг/кг - 0,08мг/кг, во втором часу операции дозировки пепикурониума бромида меньше 0,03±0,01мг Введение мышечных релаксантов в третий час операции не было

Увеличение дозы с 0,04мг/кг до 0,06мг/кг достоверно сокращает время начала действия на 40±5сек (26,9%), что позволило провести интубацию трахеи уже через 95±7 секунд и увеличивает продолжительность действия на 12,2мин (21,2%)

1.1. Эффективность и безопасность применения пипекурониума бромида (ардуана) у недоношенных детей.

При проведении анестезиологического пособия у недоношенных детей мы использовали те же дозировки пипекурониума бромида, что и у доношенных 0,04 мг/кг и 0,06мг/кг Условия интубации трахеи при использовании первичного болюса 0,04мг/кг отмечались несколько раньше, чем у доношенных детей с этой же дозировкой через 85±4сек Время наступления максимального НМБ также сократилось 95±7сек Средняя продолжительность НМБ составила 56,4±5,2мин Условия для интубации трахеи из 11 недоношенных детей (с первичной дозой 0,04мг/кг) у 9(81,8%) оценивались как отличными, у 2(18,1 %) детей хорошими

При использовании у недоношенных детей индукционной дозы 0,06мг/кг интубация трахеи осуществлялась во всех случаях с отличными условиями, при достижении уровня Т)=30% ТОР-0% через 59±2 сек Максимальный НМБ (Т!=10%,ТС)Р-0%) развивался через 75±3сек Длительность НМБ составила 62,5±2,3мин

Первая поддерживающая доза у недоношенных пипекурониума бромида после индукционной вводилась через 60,6±3,7мин в среднем (от 55 до 65минут), последующая доза вводилась у 2 пациентов через 45,5±6,5 минут

У недоношенных часовая потребность в пипекурониуме бромиде в первый час операции составляла 0,05±0,01 мг/кг/час, во второй час операции пипекурониум бромид вводился в дозе 0,02±0,01 мг/кг/час В третий час операции не одному ребенку не требовалось повторного введения миорелаксанта

1.2. Эффективность и безопасность применения пипекурониум бромид (ардуана) у новорожденных до 48 часов жизни.

При проведении анестезии новорожденным детям первых 2х суток жизни, после введения первичного болюса пипекурониума бромида - 0,06мг/кг, отличные или хорошие условия для интубации трахеи отмечались уже через 85±2секунд, максимальный НМБ (Т1-10%, Т0р-0%) развивался через 100±3сек (график 6)

Продолжительность действия НМБ оказалась дольше 67,2±5,3минут Соответственно повторного введения пипекурониума в первый час операции не требовалось Второй час операции доза составляла 0,02-0,03мг/кг При использовании у детей первых 2х суток жизни с целью индукции дозы пипекурониума бромида- 0,04 мг/кг адекватные условия для интубации трахеи, наступали несколько позже по сравнению с предыдущей дозой, через 93±3сек, максимальный нейромышечный блок развивался через 127± 4сек продолжительность действия составляла 61,3±3,4минут Как правило, повторного введения пипекурониума у этих детей в первый час операции не требовалось, второй час доза составляла 0,02±0,01 мг/кг, в третий час введение миорелаксанта не требовалось

2. Эффективность и безопасность применения атракриума бесилата (тракриума) у новорожденных детей.

В результате проведенных исследований было установлено, что средняя доза тракриума обеспечивающая адекватную миоплегию и оптимальные условия для интубации трахеи у новорожденных детей составляло 0,5мг/кг, время от окончания введения первичного болюса до развития максимального нейромышечного блока (ТГЮ%,ТОЕ-0%) составила 95±6сек,( график 3.) условия для интубации трахеи возникали раньше те до развития 100%

нейромышечного блока, но при Т1 не более 25% время от окончания введения первичного болюса до интубации трахеи и составило в среднем 55±5 секунд. Все дети с использование тракриума в дозе 0,5мг/кг были интубированны с первой попытки, при этом условия интубации трахеи были отличными у 12 детей (75%), хорошими у 4 детей (25%).

120

Рисунок 3. Динамика развития НМБ при введении тракриума

Продолжительность действия максимального нейромышечного блока (Т]-10%,ТОР-0%)составляла 35,4±5,3мин. При продолжительности операции более двух часов у доношенных детей в первый час операции тракриум вводился из расчета 0,6 ±0,1мг/кг/час, во второй час среднечасовая доза 0,2±00,5мг/кг, третий час 0,1 ±0,05 мг/кг. Нами отмечена разница в среднечасовой дозе в зависимости заболевания и операции.

Восстановление нейромышечной проводимости после прекращения введения миорелаксанта мы наблюдали у 6 детей, которым не требовалось продленной искусственной вентиляции легких, во всех 6 случаях восстановление происходило спонтанно, и не требовало введения антихолинестеразных средств. Индекс восстановления (время от 25% до 75% восстановления НМЛ) составил в среднем 12,4 ±5,2мин. (р<0,05) При наличии адекватных условий, определяемых по клиническим признакам и данным монитора нейромышечной проводимости (восстановление Т[ > 75%, ТОР > 950%), проводилась экстубация трахеи. В остальных 10 случаях восстановление нейромышечной проводимости мы не наблюдали, так как детям планировалось продленная ИВЛ в отделении реанимации.

При увеличении первичной дозы до 0,6мг/кг время наступления максимального нейромышечного блока (ТгО%,ТОР-Ш%) сократилось, и составила 85±3сек., условия для интубации трахеи так же отмечались несколько раньше, т.е. до 100% нейромышечного блока, 48±3сек. но не более

Тг30% Условия интубации трахеи у всех детей были отличными Продолжительность действия НМБ составляла 45,5±5,3мин При

продолжительности операции более двух часов у новорожденных детей в первый час операции тракриум вводился из расчета 0,7 ±0,1мг/кг/час, во второй час среднечасовая доза 0,2±0,05мг/кг, третий час 0,1±0,05 мг/кг. При оперативных вмешательствах, которые не превышали 60 мин однократного введения тракриума, в дозе 0,6мг/кг оказалось достаточным в абсолютном большинстве случаев (98,8%)

Первое введение поддерживающей дозы после первичной (0,бмг/кг) проводилось при восстановлении Т1 до отметки > 25% в среднем через 45,5±5,3 мин Поддерживающая доза оставляла 0,2мг/кг

2.1. Эффективность и безопасность применения атракуриума бесолата (тракриума) у недоношенных детей

При анестезиологическом обеспечении недоношенных детей с нагрузочной дозой 0,5мг/кг нейромышечный блок развивался, через 65±7сек, а адекватные условия для интубации трахеи наступали раньше - 30±5сек, эта доза оказалось достаточной при продолжительности операции менее 1 часа При длительности операции более 1 часа, повторное введение тракриума осуществлялось в дозе 0,2±0,1мг/кг

Отличные условия интубации отмечались у всех 14 детей Средняя продолжительность НМБ (Т1-10%, Т0р-0%) после введения первичного болюса до приблизительно 25% восстановления Т1 составила у недоношенных детей 60,3±5,2мин Средняя продолжительность НМБ после введения поддерживающего болюса тракуриума составила 36,3±4,7мин Максимальное число введений поддерживающей дозы -2 раза Введение поддерживающей дозы миорелаксанта приводило к некоторому удлинению нейромышечного блока, однако статистически достоверных различий во времени восстановления НМЛ до приблизительно 25% восстановления Т, от числа введений поддерживающих доз, мы не обнаружили (р>0,05), что практически свидетельствует об отсутствии выраженного кумулятивного эффекта Среднечасовая доза у недоношенных с нагрузочной дозой 0,5мг/кг составила в первый час- 0,5мг/кг, второй час-0,2мг/кг, третий час-0,1 мг/кг, среднечасовая доза с индукционной 0,5мг/кг в первый час-0,6±0,1 мг/кг, второй час-0,2мг/кг, в третий час введение миорелаксантов не требовалось

Восстановление нейромышечной проводимости после прекращения введения миорелаксанта происходило во всех случаях спонтанно, введения антихолестеразных средств не требовалось Первичную дозу 0,6мг/кг у недоношенных детей мы не использовали, так как доза 0,5мг/кг оказалась достаточно эффективной, и в первый час операции повторного введения

такриума не требовалось, нейромышечный блок развивался через 75сек, на 45сек, быстрее, чем у доношенных детей

2.3. Эффективность и безопасность применения атракуриума бесилата (тракриума) у новорожденных 48 часов жизни.

При проведении анестезии новорожденным детям первых 2х суток жизни, после введения первичного болюса атракуриума в дозе 0,5мг/кг, отличные или хорошие условия для интубации трахеи (тг30%,т0р-0%) отмечались уже через 48±5секунд, максимальный нейромышечный блок (Тг 10%,ТС)Р-0%) развивался через 94±4сек, а продолжительность действия НМБ оказалась дольше 57,2±5,3минут Соответственно среднечасовая доза меньше, чем у детей старше 48 часов- 0,5мг/кг Второй час операции доза составляла 0,1-0,2мг/кг При использовании первичного болюса 0,6мг/кг адекватные условия для интубации трахеи, наступили несколько раньше 45±3сек, максимальный нейромышечный блок развивался быстрее, через 86±4сек

Продолжительность действия составляла 61,2±5,4минут Как правило, повторного введения тракуриума у этих детей в первый час операции не требовалось, второй час доза составляла 0,15±0,05мг/кг, третий час 0,1±0,05мг/кг Условия для интубации трахеи у всех детей были отличными Восстановление НМЛ у детей до 2х дней жизни мы не наблюдали, так как всем планировалась продленная ИВЛ в отделении реанимации

3. Безопасность и эффективность применения цисатракуриума бесилата (нимбекса) у новорожденных детей.

Время от окончания введения первичного болюса нимбекса 0,1мг/кг (1я группа п=15) до развития максимального нейромышечного блока (Т1-Ю%,ТОР-0%) составила 112±7сек (график 4 ) условия для интубации трахеи возникали раньше т е. до развития 100% нейромышечного блока, но при Т, не более 25% время от окончания введения первичного болюса до интубации трахеи составило в среднем 75±5 секунд Все дети с использованием нимбекса в дозе 0,1мг/кг были интубированны с первой попытки, при этом условия интубации трахеи были отличными у 7 детей (46%), хорошими у 13 детей (86%)

Продолжительность НМБ после введения первичного болюса до приблизительно 10% восстановления Т, составила в 1-й группе 38,7+2,5 мин, Продолжительность НМБ после введения поддерживающих болюсов нимбекса составила 20,6 + 2,7 мин Поддерживающую дозу в 1й группе вводили из расчета 0,06мг/кг. Среднечасовая доза в первый час операции составляла 0,22±0,06мг/кг, второй час 0,18± 0,02мг/кг, третий час 0,12мг/кг

Восстановление нейромышечной проводимости после прекращения введения миорелаксанта происходило во всех случаях спонтанно и не требовало введения антихолинэстеразных средств

-1 0

2 3 4 5 6 7

8

9 10

время,мин

Рисунок 4. Динамика развития НМБ при введении нимбекса у новорожденных детей.

После введения первичного болюса нимбекса (0,15 мг/кг п=15) пациентам 2-й группы время от окончания введения до развития максимальной НМБ (Т1-Ю%,ТОР-0%) составило 85+3 сек. Однако адекватные условия для интубации трахеи возникали до развития 100% НМБ, но при Т1 не более 10%. Время от окончания введения первичного болюса до интубации трахеи у детей 2-й группы составило 65 + 5 сек. Все дети были интубированы с первой попытки, при этом условия интубации трахеи у всех детей были отличными.

Средняя продолжительность НМБ после введения первичного болюса до приблизительно 25% восстановления Т( составила 55,7±10,5мин.

Клинически во второй группе релаксация была достаточной в течение всего оперативного вмешательства, при операциях длящихся не более одного часа.

Восстановление нейромышечной проводимости после прекращения введения миорелаксанта мы наблюдали у 9 детей, которым не требовалось продленной вентиляции легких, во всех 9 случаях, как и с применением тракриума восстановление происходило спонтанно и не требовало введения антихолинестеразных средств. Индекс восстановления (время от 25% до 75% восстановления НМЛ) составил в среднем 13,7 ±4,3мин. (р<0,05) При наличии адекватных условий, определяемых по клиническим признакам и данным монитора нейромышечной проводимости (восстановление Т) > 75%, ТОР > 950%), проводилась экстубация трахеи. В остальных 6 случаях восстановление нейромышечной проводимости мы не наблюдали, так как детям планировалось продленная ИВЛ в отделении реанимации.

У 2 больных 1-й группы и 4 больных 2-й группы по данным ТОР-ОиАШЭ не было достигнуто 95% Ть однако появление клинических признаков

восстановления нейромышечной проводимости позволяло провести экстубацию пациента

Первая поддерживающая доза после первичной дозы 0,15мг/кг составляла 0,07мг/кг (в зависимости от оперативного вмешательства) вторая, третья и четвертая 0,07мг/кг С использованием индукционной дозы 0,1мг/кг, первая поддерживающая доза во всех случаях равнялась индукционной и составляла 0,1мк/кг, вторая, третья и четвертая 0,07мг/кг

Также нами определена часовая дозы нимбекса в первый, второй и третий час операции В первый час операции при использовании индукционной дозы 0,15мг/кг среднечасовая доза составляла -0,22±0,07мг/кг, второй час-0,14±0,07мг/кг, третий час 0,07мг/кг. При использовании меньшей индукционной дозы, (0,1мг/кг) число введений в первый час операции оказывалось большей и суммарно среднечасовая доза равнялась среднечасовой дозе в первый час операции с использованием индукционной дозы 0,15мг/кг.

3.1. Безопасность и эффективность применения цисатракуриума бесилата (нимбекса) у недоношенных детей.

При проведении мониторинга нейромышечной функции при оказании анестезиологического пособия у недоношенных детей полный НМБ у 98,8% всех исследуемых детей те ТОР-0%,Т1<10% после введения индукционной дозы 0,15мг/кг наступал в течение 74±3 сек при использовании индукционной дозы 0,1мг/кг, через 92±5сек Интубация трахеи осуществлялась при достижении достаточного уровня миоплегии (снижение Т, до отметки < 10%), Каждое последующее введение препарата производилось при восстановлении Т! до отметки > 10% в среднем через 42,5±7,5 мин

Продолжительность действия НМБ у недоношенных детей с индукционной дозой 0,15мг/кг составила- 40,8±4,5мин, с индукционной дозой 0,1мг/кг в среднем составила- 35,2±5,5мин

Достоверных различий у доношенных и недоношенных детей мы не отмечали, все дети ишубированы с первой попытки, с отличными или хорошими условиями У недоношенных детей адекватные условия для интубации трахеи наступали несколько раньше и с меньшими дозировками нимбекса ОДмг/кг условия интубации трахеи оценивались как отличные в абсолютном большинстве случаев

Среднечасовая доза нимбекса у недоношенных меньше, чем у доношенных детей и детей до 48 часов жизни и составляла в первый час 0,15±0,07 мг/кг, второй час 0,08±0,04мг/кг, третий час 0,05мг/кг Чем глубже недоношенность, тем меньше была среднечасовая доза

3.2. Эффективность и безопасность применения цисатракуриума бесилата (нимбекса) у новорожденных до 48 часов жизни.

При анестезиологическом обеспечении детей до 48 часов жизни, нами использовались также две дозы 0,15мг/кг и 0,1мг/кг Нейромышечный блок после введения первичной дозы 0,15 мг/кг развивался, через 55±5сек, а адекватные условия для интубации трахеи наступили раньше - 45±5сек, при использовании нимбекса в первичной дозе 0,1 мг/кг полная НМБ развивалась через 80±5сек, условия для интубации трахеи наступали также раньше, через 47±3,5сек Отличные условия интубации отмечались у всех 15 детей

Продолжительность клинически эффективного НМБ у детей до 48 часов жизни с индукционной дозой 0,15мг/кг до 25% Т1 составила 45,3±10,5мин Средняя продолжительность НМБ после введения повторного болюса нимбекса составила 30±7,5мин

Среднечасовая доза нимбекса у детей до 48 часов жизни, несколько отличалась от дозы детей более старшего возраста и составила в первый час операции 0,15мг/кг, второй час 0,07±0,02 третий час 0,03мг/кг

4. Влияние различных факторов на показатели нейромышечного блока.

Эффект действия нейромышечного блока зависит не только от дозы и возраста ребенка но и от различных факторов температурный баланс, изменения электролитного состава Так гипокалиемия (таблица 4) и сдвиг кислотно-основного состояния у исследуемых детей в сторону ацидоза удлиняли сроки миорелаксации

Таблица 4.

Влияние гипокалиемии на длительность миорелаксации.

длительность НМБ (мин)

К+норма гипокалиемия

ардуан 58±3 63±4

тракриум 46±5 59±5

нимбекс 46±7 58±4

Таблица 5.

Влияние ацидоза на длительность миорелаксации.

длительность НМБ

(мин)

РЬ >7,2 РЬ<7,2

ардуан 62 ±3 58 ±3

тракриум 65 ±4 46 ±6

нимбекс 68 ±3 46 ±7

Снижение температуры тела у исследуемых новорожденных ниже 36°С, достоверно удлиняла сроки миорелаксации, соответственно, восстановление НМП происходило медленнее, т е по мере согревания ребенка и повышение температуры тела выше 36,5°С

5. Показатели гемодинамики во время анестезии с применением мышечных релаксантов.

При оценке влияния мышечных релаксантов на гемодинамические показатели выявлено следующее Изменение параметров гемодинамики в течение индукции и первых минут после введения тракриума и нимбекса не отмечались, незначительные изменения были отмечены в группе с применением ардуана, недостоверное увеличение частоты сердечных сокращений и увеличение артериального давления на второй минуте после введения нагрузочной дозы (рисунки 5 6)

Динамика изменения АД

-Н^г^-Ф-

—нимбекс —£8—тракриум —@—ардуан

Динамика изменения ЧСС

-♦— тракриум -в— нимбекс -А-ардуан

Рисунки 5 6. Динамика изменения ЧСС и АД в первые 10 минут после введения индукционных доз миорелаксантов.

Проведенные исследования подтвердили безопасность и высокую эффективность недеполяризукяцих мышечных релаксантов длительной и средней продолжительности ардуана, тракриума и нимбекса В связи с хорошими миорелаксируюшими свойствами и отсутствием влияния на гемодинамику являются препаратами выбора при операциях грудной и брюшной полости у новорожденных детей Предсказуемость продолжительности действия (нимбекса и тракриума) и отсутствие кумуляции делают анестезию более управляемой Продолжительность действия и

отсутствие влияние на гемодинамику дает возможность применять пипекурониум бромид при длительных оперативных вмешательствах с последующим переводом на продленную ИВЛ в отделении реанимации.

За время проведения исследования ни в одном случае применения ардуана, тракриума и нимбекса не отмечалось возможных побочных эффектов препарата (брадикардии, гипотензии, покраснения кожи, бронхоспазма)

В работе доказана целесообразность применения мышечных релаксантов у новорожденных детей различного гестационного возраста Результаты проведенных исследований дают возможность утверждать, что применение мышечных релаксантов у новорожденных детей во время анестезии и проведения оперативного вмешательства безопасна и эффективна

ВЫВОДЫ

1 Применение недеполяризующих мышечных релаксантов у новорожденных детей во время полостных и травматичных операций создает эффективную по данным манитора ТОР-Сиагс! миоплегию, длительностью 48-50минут при использовании ардуана, 39±5 при использовании тракриума и 41±5 при назначении нимбекса, в зависимости от индукционной дозы

2 Увеличение индукционной дозы недеполяризующих мышечных релаксантов у новорожденных детей приводит к достоверному (р<0,05) сокращению времени наступления нейромышечного блока на 24-27% и удлинению продолжительности нейромышечного блока на 21-25%

3 При изучении гемодинамики во время хирургических операций показатели ЧСС, АД Бр02 оставались в пределах возрастной нормы, не было отмечено достоверных различий.

Недеполяризующие мышечные релаксанты (ардуан, тракриум и нимбекс) являются безопасными препаратами при проведении анестезии у новорожденных детей

4 Исследование недеполяризующих мышечных релаксантов у недоношенных новорожденных выявило, что в отличие от доношенных детей нейромышечный блок развивается быстрее с использование ардуана на 25-30 %, тракриума на 26-29%, нимбекса на 30-32 % А продолжительность действия дольше ардуана на 15-19 %, тракриума на 15-16 %, нимбекса на 14-17%

5 На длительность и скорость развития нейромышечного блока у новорожденных детей влияет гипотермия (с ардуанам на 17-18%, тракриумом на 26-48%, с нимбексом на 25-27%), гипокалиемия ( с ардуанам на 11-13 %, с тракриумом на 9-12%, с нимбексом на 10-12 %), ацидоз (с ардуаном на 7-10%, с тракриумом на 26-29 %, с нимбексом на 24-28%) А также постнотальный возраст (у детей до 48 часов жизни нейромышечный блок наступает быстрее с ардуаном на 18-22%, с трариумом на 23-25 %, с нимбексом на 30-34 %)

6 Для облегчения интубации тахеи наиболее целесообразно применяя тракриум и нимбекс, так как время наступления нейромышечного блока с этими препаратами происходит быстрее При продолжительных операциях, и в тех случаях, когда планируется продленная искусственная вентиляция легких в послеоперационном периоде лучше использовать ардуан При средней продолжительности оперативного вмешательства целесообразно применять тракриум и нимбекс

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 Во время полостных травматичных и длительных операций у новорожденных детей для обеспечения миоплегии рекомендуется использовать недеполяризующие мышечные релаксанты в следующих дозировках 0,06мг/кг для ардуана, 0,6 мг/кг для тракриума, 0,15мг/кг для нимбекса, обеспечивающих продолжительность нейромышечного блока Для обеспечения НМБ меньшей продолжительности рекомендуются начальные дозы 0,04мг/кг для ардуана, 0,5мг/кг тра1фиума, 0,1мг/кг нимбекса

У недоношенных детей следует использовать меньшие дозировки мышечных релаксантов 0,04мг/кг для ардуана, 0,5мг/кг для тракриума, 0,1мг/кг для нимбекса, при отсутствии желаемого эффекта увеличивать дозы до 0,06мг/кг ардуана, 0,6мг/кг тракриума, 0,15мг/кг нимбекса

2 С целью поддержания НМБ во время проведения анестезиологического пособия у новорожденных детей рекомендуются следующие дозы релаксантов 0,02мг/кг ардуана, 0,3мг/кг для тракриума, 0,07мг/кг для нимбекса У недоношенных детей 0,01мг/кг ардуана, 0,2мг/кг тракриума, 0,1мг/кг нимбекса

3 Фармакокинетические и фармакодинамические свойства нимбекса и тракриума обеспечивают их эффективное и безопасное использование у детей с патологией печени и почек

4 При проведении анестезиологического пособия во время оперативного вмешательства с применением мышечных релаксантов у новорожденных детей необходимо поддержание температуры тела в пределах 36,6С° для своевременного восстановление нейромышечной проводимости

5 Во время проведения анестезиологического пособия у новорожденных детей с использование недеполяризующих мышечных релаксантов рекомендуется мониторирование нейромышечного блока с помощью периферических нейро-стимуляторов (TOF-Guard, TOF-Watch)

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Агавелян Э Г Шагинян А К Шабанова С К. «Применение недеполяризующего мышечного релаксанта Векурониума бромида (Норкурон) у детей» // Журнал анестезиология и реаниматология №1 2007г Ст 27-28.

2 Агавелян Э Г Михельсон В А Шабанова С К «Об интубации трахеи у новорожденных детей» // Журнал анестезиология и реаниматология №1 2007г Ст 39-41

3 Шабанова С К Михельсон В А Агавелян Э Г «Применение мышечных релаксантов у детей в неонатальном периоде» // Журнал анестезиология и реаниматология №1 год2007г Ст 70-73. (Обзор)

4 Шабанова С К Михельсон В А Жиркова Ю В «Миорелаксация тракриумом во время операции у новорожденных детей» Десятый съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов 19-21 сентября 2006г Санкт-Петербург. Стр 475

5 Шабанова С. К Михельсон В А Жиркова Ю В «Миорелаксация ардуаном во время операции у новорожденных детей» Материалы Ежегодного конгресса специалистов медицины Новые технологии в перинатологии» Москва 21-22 октября 2006г Стр 716

6 Шабанова С К Жиркова ЮВ Шагинян А К «Мышечные релаксанты у новорожденных детей» Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии Пятая научно-пракрическая конференция Москва 2007г Стр 72

7 Шагинян А К, Михельсон В А, Агавелян Э Г, Шабанова С К «Опыт клинического использования рокурониума бромида в практике анестезиологического обеспечения у детей» Четвертый российский конгресс Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия Москва 24-27 сентября Стр 229.

8 Шабанова С К, Михельсон В А, Жиркова ЮВ « Миорелаксация нимбексом во время операции у новорожденных детей первых суток жизни» Четвертый российский конгресс Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия Москва 24-27 сентября Стр 228

9 Шагинян А К, Михельсон В А, Агавелян Э Г, Шабанова С.К «Сравнительная оценка сукцинилхолина и 3 различных доз эсмерона при интубации у детей» Журнал детская хирургия №6 Стр 36-38

10 Шабанова С.К, Шагинян АК, Сепбаева АД «Применение недеполяризующих мышечных релаксантов у новорожденных детей» Всероссийское совещание анестезиологов, реаниматологов и главных специалистов Современные достижения и будущее анестезиологии и реаниматологии в российской федерации Москва 2008г стр 91-92 П.Шабанова С К., Михельсон В А., Жиркова ЮВ, Агавелян ЭГ, Шагинян А К, Сепбаева А Д «Применение недеполяризующих мышечных релаксантов у новорожденных детей» // Журнал анестезиология и реаниматология №1 2008г. стр 26-29

Список сокращений.

АД - неинвазивное артериальное давление

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КОС - кислотно-основное состояние крови

об%- объемные проценты

ОПС - общее периферическое сопротивление

СВ - сердечный выброс

СИ - сердечный индекс

УО - ударный объем

ЧДЦ - частота дыхания

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

АБА - Американское общество анестезиологов

С02 - углекислый газ

N20 - закись азота

ЕБ 50,95 - 50 и 95% эффективная доза препарата

02 - кислород

рН - кислотность крови

8аЮ2НЬ - насыщение гемоглобина кислородом

Т1%- амплитуда ответа на первый из четырех раздражителей в процентах от исходного уровня

ТОР%- соотношение величины последнего (Т4) и первого (Т1) ответов

НМБ — нейромышечный блок

НМЛ - нейромышечная проводимость

Внедрение в клиническую практику мышечных релаксантов явилось одним из важных этапов в развитии современной анестезиологии и реаниматологии, обеспечив наиболее сложный компонент анестезии — расслабление мускулатуры. Миорелаксанты позволили отказаться от опасного глубокого наркоза и в очень большой степени способствовали созданию теории компонентности анестезии. С момента первого применения в 1942 году канадскими врачами Гриффитсом и Джонсоном мышечных релаксантов прошло более 60 лет, использованию этих препаратов в анестезиологии посвящено очень большое количество исследований. Тем не менее, многие вопросы этой важной проблемы еще не достаточно изучены.

Актуальность нашей работы заключается в том, что до настоящего времени вопрос о целесообразности использования мышечных релаксантов для анестезии у новорожденных и недоношенных детей остается дискутабельным. Существует мнение, что в неонатальном периоде, можно ограничиться меньшим количеством препарата, а в отдельных случаях обойтись и без них, так как мышечный тонус у новорожденных менее выражен [10,14,59,87]. В тоже время миорелаксанты у новорожденных применяются достаточно широко.

По литературным данным отечественных и зарубежных исследователей нет четких возрастных ограничений по применению мышечных релаксантов, однако недостаточно определены дозы и изучена эффективность и безопасность миорелаксантов в неонатальном период. Многие детские анестезиологи отдают предпочтение деполяризующим мышечным релаксантам в силу анатомофизиологических особенностей новорожденных.

В последние десятилетия синтезированы недеполяризующие мышечные релаксанты нового поколения, обладающие высокой скоростью начала действия, отсутствием эффекта накопления при повторных введениях, достаточно быстрым периодом восстановления и отсутствием побочных эффектов.

К настоящему времени еще не достаточно уточнены дозы, продолжительность действия недеполяризующих миорелаксантов, их влияние на гемодинамику, возможные побочные эффекты у доношенных и недоношенных новорожденных детей

В отечественной литературе мы не встретили специальных работ по применению этих мышечных релаксантов в неонатальном периоде. Изучению этой проблемы и посвящено наше исследование.

Целью исследования является изучение эффективности и безопасности недеполяризующих мышечных релаксантов тракриума, нимбекса, и ардуана у новорожденных детей различного гестационного возраста, при хирургических операциях.

Задачи исследования

1. Определить особенности развития нейромышечного блока, (скорость наступления и продолжительность действия) при применении различных дозировок нимбекса, тракриума и ардуана у новорожденных детей.

2. Изучить эффективность и безопасность применения различных дозировок мышечных релаксантов (ардуана, тракриума и нимбекса) у новорожденных детей.

3. Определить влияние различных факторов (электролитных нарушений, температурного режима, изменения КОС) на нейромышечный блок у новорожденных детей.

4. Изучить эффективность, безопасность и режим дозирования мышечных релаксантов у недоношенных детей.

5. Разработать рекомендации по клиническому применению нимбекса, тракриума и ардуана при проведении анестезии у новорожденных детей.

Научная новизна

Впервые проведено изучение развития нейромышечного блока при применении недеполяризующих мышечных релаксантов (ардуана, тракриума и нимбекса) с использованием аппарата TOF- Guard у новорожденных детей различного гестационного возраста.

Работа позволила научно обосновать практическую значимость, эффективность и безопасность применения мышечных релаксантов во время анестезии у новорожденных детей.

Практическая значимость

В диссертации уточнены оптимальные дозы ардуана, тракриума и нимбекса у новорожденных детей, при проведении анестезии во время разнообразных длительных оперативных вмешательствах, а также при операциях средней продолжительности.

Определена скорость наступления и длительность действия нейромышечного блока у новорожденных детей различного гестационного возраста. Изучено влияние различных факторов на показатели нейромышечного блока.

В работе доказана безопасность рационального применения различных дозировок мышечных релаксантов в неонатальном периоде и влияние на гемодинамику.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова отделения анестезиологии (г Москва) и ФГУ Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологии отделение хирургии, реанимации и интенсивной терапии новорожденных (г Москва).

Материалы диссертации доложены на:

1. V научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии» (Москва, июнь 2007 г).

2. X съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов 19-21 сентября Санкт-Петербург 2006г.

3. Ежегодном конгрессе специалистов медицины. «Новые технологии в перинатологии.» Москва 21-22 октябрь 2006г.

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 5 работ опубликовано в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 99 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 219 источник. Текст диссертации содержит 19 таблиц и 17 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. Применение недеполяризующих мышечных релаксантов у новорожденных детей во время полостных и травматичных операций создает эффективную по данным манитора ТОР-виагс! и клинических данных миоплегию, длительностью 48-50минут при использовании ардуана, 39±5 при использовании тракриума и 41±5 при назначении нимбекса, в зависимости от индукционной дозы.

2. Увеличение индукционной дозы недеполяризующих мышечных релаксантов у новорожденных детей приводит к достоверному (р<0,05) сокращению времени наступления нейромышечного блока на 24 27% и удлинению продолжительности нейромышечного блока на 21-25%.

3. При изучении гемодинамики во время хирургических операций показатели ЧСС, АД, 8р02 ЕТ СОг оставались в пределах возрастной нормы, не было отмечено достоверных различий. Недеполяризующие мышечные релаксанты (ардуан, тракриум и нимбекс) являются безопасными препаратами при проведении анестезии у новорожденных детей.

4. Исследование недеполяризующих мышечных релаксантов у недоношенных новорожденных выявило, что в отличие от доношенных детей нейромышечный блок развивается быстрее с использование ардуана на 25-30%, тракриума на 26-29%, нимбекса на 30-32%. А продолжительность действия дольше ардуана на 15-19%, тракриума на 15-16%, нимбекса на 14-17%.

5. На длительность и скорость развития нейромышечного блока у новорожденных детей влияет гипотермия (с ардуанам на 17—18%, тракриумом на 26-48%, с нимбексом на 25-27%), гипокалиемия ( с ардуанам на 11-13%, с тракриумом на 9-12%, с нимбексом на 1012%), ацидоз (с ардуаном на 7-10%, с тракриумом на 26-29%, с нимбексом на 24-28%). А также постнотальный возраст (у детей до 48 часов жизни нейромышечный блок наступает быстрее с ардуаном на 18-22%, с трариумом на 23-25%, с нимбексом на 30-34%).

6. Для облегчения интубации тахеи наиболее целесообразно применяя тракриум и нимбекс, так как время наступления нейромышечного блока с этими препаратами происходит быстрее. При продолжительных операциях, и в тех случаях, когда планируется продленная искусственная вентиляция легких в послеоперационном периоде лучше использовать ардуан. При средней продолжительности оперативного вмешательства целесообразно применять тракриум и нимбекс.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Во время полостных травматичных и длительных операций у новорожденных детей для обеспечения миоплегии рекомендуется использовать недеполяризующие мышечные релаксанты в следующих дозировках: 0,06мг/кг для ардуана; 0,6 мг/кг для тракриума; 0,15мг/кг для нимбекса, обеспечивающих продолжительность нейромышечного блока. Для обеспечения НМБ меньшей продолжительности рекомендуются начальные дозы 0,04мг/кг для ардуана; 0,5мг/кг тракриума; 0,1 мг/кг нимбекса.

У недоношенных детей следует использовать меньшие дозировки мышечных релаксантов: 0,04мг/кг для ардуана; 0,5мг/кг для тракриума; 0,1 мг/кг для нимбекса, при отсутствии желаемого эффекта увеличивать дозы до 0,06мг/кг ардуана; 0,6мг/кг тракриума; 0,15мг/кг нимбекса.

2. С целью поддержания НМБ во время проведения анестезиологического пособия у новорожденных детей рекомендуются следующие дозы релаксантов 0,02мг/кг ардуана; 0,3мг/кг для тракриума; 0,07мг/кг для нимбекса. У недоношенных детей: 0,01 мг/кг ардуана; 0,2мг/кг тракриума; 0,1 мг/кг нимбекса.

3. Фармакокинетические и фармакодинамические свойства нимбекса и тракриума обеспечивают их эффективное и безопасное использование у детей с патологией печени и почек.

4. При проведении анестезиологического пособия во время оперативного вмешательства с применением мышечных релаксантов у новорожденных детей необходимо поддержание температуры тела в пределах 36,6С° для своевременного восстановление нейромышечной проводимости.

5. Во время проведения анестезиологического пособия у новорожденных детей с использование недеполяризующих мышечных релаксантов рекомендуется мониторирование нейромышечного блока с помощью периферических нейро-стимуляторов.(ТОР-Сиагс1, ТОР-\¥а1сЬ).