Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Общие алгоритмы и особенности ингаляционной индукции и поддержания ане-стезии при лапароскопических операциях
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.20
Автореферат диссертации по медицине на тему Общие алгоритмы и особенности ингаляционной индукции и поддержания ане-стезии при лапароскопических операциях
На правах рукописи
Мироненко Александр Викторович
ОБЩИЕ АЛГОРИТМЫ И ОСОБЕННОСТИ ИНГАЛЯЦИОННОИ ИНДУКЦИИ И ПОДДЕРЖАНИЯ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
14.01.20 - анестезиология и реаниматология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
2 2 СЕН 2011
Москва 2011 г
4853256
Работа выполнена в Филиале «Мединцентр» Главного Управления по обслуживанию Дипломатического корпуса при МИД России
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
профессор ЛИХВАНЦЕВ Валерий Владимирович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук
профессор ЗАМЯТИН Михаил Николаевич
доктор медицинских наук КАРПУН Николай Александрович
Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского
Защита диссертации состоится «__»_2011 года в_часов
на заседании Диссертационного совета Д 001.051.01 при Учреждении РАМН НИИ Общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН (107031, г. Москва, ул. Петровка, д. 25, стр. 2).
Автореферат разослан « »_2011г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор
РЕШЕТНЯК В.И.
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Эндоскопическая хирургия давно переступила порог современных клиник, став рутинной техникой в абдоминальной хирургии и оперативной гинекологии.
Анестезиологическое обеспечение эндоскопических операций имеет свои особенности, однако, исследователи достаточно давно нашли пути решения этих специфических проблем. Можно сказать, что эндоскопические операции стали удобной моделью для отработки новых методик анестезии при оперативных вмешательствах средней травматичности и продолжительности. А именно такие операции на органах брюшной полости и малого таза, продолжительностью 1-3 часа и составляют основной «пул» хирургических вмешательств в клиниках России.
Современная анестезиология в целом в состоянии удовлетворить требования практической медицины, однако остается ряд вопросов, позволяющих говорить о возможности усовершенствования. Среди них: -о снижение рисков во время индукции в анестезию; о необходимость ИВЛ, возможность сохранения спонтанного дыхания в процессе анестезии и влияние режима вентиляции на показатели посленаркозного пробуждения;
о удовлетворенность больного качеством
анестезиологического обеспечения, что в свою очередь напрямую зависит от отсутствия неприятных воспоминаний об интраоперационном периоде и таких осложнений раннего послеоперационного периода, как ПОТР и послеоперационная дрожь.
Появление севофлурана возродило интерес исследователей к методике VIMA (Volatile Induction & Maintenance of Anesthesia), т.к. этот анестетик -первый за последние десятилетия ингаляционный препарат, пригодный для индукции. Кроме того, ранними исследованиями установлено, что севофлуран в рекомендуемых дозировках не угнетает самостоятельное
дыхание (МАК угнтиия дыхтия - 3,7 об. %) и сохраняет возможность проведения общей анестезии без ИВЛ. Это в свою очередь позволяет надеяться на более раннее пробуждение и восстановление после анестезии.
Цель настоящего исследования - повышение качества анестезиологического обеспечения эндоскопических операций за счет снижения риска развития осложнений в периоперационном периоде и более ранней и надежной реабилитации от наркоза путем использования методики ИИПА на основе севофлурана с сохраненным спонтанным дыханием.
Задачи исследования:
1. Модифицировать методику ингаляционной индукции в анестезию для рутинного использования у взрослых больных и интубации трахеи без использования мышечных релаксантов;
2. Изучить возможность сохранения спонтанного дыхания во время лапароскопических операций в условиях общей анестезии на основе севофлурана;
3. Изучить влияние ИВЛ и спонтанного дыхания на вентиляционно-перфузионные соотношения во время лапароскопических операций в условиях общей анестезии;
4. Изучить временные параметры пробуждения и периоперационные осложнения в зависимости от метода анестезии и метода вентиляции легких;
5. Изучить особенности периоперационного периода в случае выбора модифицированной методики ингаляционной индукции и поддержания анестезии.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Гипнотический и анальгетический компоненты действия севофлурана зависят не только от дозы, но и от экспозиции. На 2-3 минуте проявляется гипнотический эффект, на 7-9 - аналгетический,
2. Возможно проведение общей анестезии при лапароскопических операциях без миоплегии с сохраненным спонтанным дыханием. Данная модификация как минимум позволяет уменьшить ИВЛ -индуцированное увеличение венозного примешивания артериальной крови,
3. Использование модифицированной методики ИИПА позволяет сократить время посленаркозного восстановления при лапароскопических операциях.
Научная новизна
Впервые установлено, что ингаляционная индукция создает оптимальные условия для интубации трахеи, даже при трехкратном уменьшении дозы мышечных релаксантов, и снижает риск проявления аллергических реакций. Впервые продемонстрирована возможность проведения общей анестезии при эндоскопических операциях с продолжительными периодами самостоятельного дыхания или ВИВЛ.
Впервые доказано, что при проведении моноиндукции севораном требуется не менее 7 мин для создания оптимальных условий для интубации трахеи без мышечных релаксантов.
Показано, что данная модификация сохраняет высокую вариабельность дыхательного объема и частоту дыхания, вследствие чего уменьшается величина венозного примешивания артериальной крови в сравнении с больными, у которых использован традиционный метод интраоперационной защиты.
Впервые установлено, что при примерно одинаковых временных профилях пробуждения, ИИПА на основе севофлурана уменьшает риск развития нарушения дыхания в раннем послеоперационном периоде.
Разработан оригинальный метод индукции и поддержания анестезии без использования мышечных релаксантов и ИВЛ при эндоскопических операциях.
Практическая значимость
Разработанный оригинальный ингаляционный метод индукции и под держания анестезии на основе севофлурана без использования мышечных релаксантов и ИВЛ при лапароскопических операциях позволяет снизить риск развития некоторых анестезиологических осложнений в интра- и ближайшем послеоперационном периоде, ускоряет процесс пробуждения и восстановления после наркоза. Основные слагаемые метода:
о Ингаляционная индукция севофлураном и интубация трахеи при минимальных дозах релаксантов;
о Поддержание анестезии без повторного введения релаксантов и постепенный перевод больного, сначала на вспомогательное, а затем и самостоятельное дыхание в процессе анестезии;
о Повышение комфортности для пациента за счет экстубации «во сне»;
о Раннее пробуждение и восстановление после анестезии без риска развития гипоксии.
Данный метод может быть воспроизведен в любом хирургическом стационаре.
Теоретические положения о возможности проведения общей анестезии с сохраненным спонтанным дыханием при эндоскопических операциях могут быть использованы в процессе преподавания анестезиологии студентам медицинских ВУЗов и циклов усовершенствования.
Внедрение результатов исследования
Основные результаты работы, касающиеся проведения общей анестезии с сохраненным спонтанным дыханием при лапароскопических операциях с целью повышения безопасности пациентов, успешно внедрены и используются в работе отделений анестезиологии и реанимации Филиала «Мединцентр» Главного Управления по обслуживанию Дипломатического корпуса при МИД России и ГКВГ ФСБ РФ (г. Голицыно).
Апробация работы и публикации
Апробация диссертационной работы состоялась на заседании Ученого совета НИИОР им. В.А. Неговского РАМН 26 апреля 2011 года.
Результаты исследования были доложены и обсуждены на следующих научных форумах: XI Сессии МНОАР (Голицыно, 2010г.); VIII научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии» (Москва, 2010 г.); XII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Москва, 2010 г.); 13 Всероссийской конференции «Жизнеобеспечение при критических состояниях» (Москва, 2011 г.);, XVIII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2011 г); I Украино-Российском Конгрессе «Актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии» (Судак, 2010 г.).
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.
Структура и объем диссертации
Объем диссертационной работы составляет 106 страниц машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания характеристики больных и методов исследования, главы результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 3 таблицами и 29 рисунками. Список литературы содержит 20 русскоязычных источников и 145 публикаций на иностранных языках.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных и методы исследования
В исследование включено 205 больных, от 24 до 60 лет которым были выполнены лапароскопические вмешательства по поводу различной хирургической патологии за период с 2008 по 2010 год.
На рис. 1 представлено распределение больных в зависимости от вида оперативных вмешательств.
п- 205 _____
И/IX ы ЛГ
М МИОМЭКТОЛАИЯ
Шпрочие
-а* I 10% 'ф'
Рис. X. Распределение больных в зависимости от вида оперативных вмешательств.
Распределение больных по полу: мужчины - 18%, женщины - 82%. Физический статус оценивали по классификации ASA. В исследование вошли больные I - III класса.
Длительность операции составила от 39 до 186 минут (89 ±17 мин.)
Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, физическому статусу, характеру и продолжительности оперативного вмешательства.
Для реализации поставленных задач исследование было разделено на два этапа:
1. На первом проводилось сравнение различных вариантов вводного наркоза;
2. На втором - проводилась оценка эффективности предлагаемых модификаций для ускорения посленаркозного восстановления и снижения числа периоперационных осложнений.
Сравнение различных вариантов вводного наркоза
Исследование эффективности, безопасности и целесообразности различных вариантов вводного наркоза проводили в группе больных ASA I -III, которым в дальнейшем предполагалось выполнение лапароскопической операции.
Во всех группах использовалась стандартная премедикация: за 30-40 минут до операции внутримышечно вводился дормикум в дозе 0,1 мг/кг. В зависимости от метода вводного наркоза пациенты были разбиты на четыре группы:
Группа 1 (п=57): Внутривенная методика на основе пропофола и фентанила.
Вводный наркоз начинали с введения пропофола в дозе 2 мг/кг; затем болюс фентанила - 4 мкг/кг; нимбекс в дозе 0,15 мг/кг и под контролем нервно - мышечного проведения (TOF - Wacth, Organon, Нидерланды) интубировали трахею.
Группа 2 (п=56): Комбинированная методика (ингаляционная + внутривенная индукция, интубация на фоне миоплегии). Плотно фиксировали маску на лице пациента, испаритель севофлурана устанавливали на отметке 8 об%, просили пациента сделать несколько глубоких вдохов. После потери сознания вводили фентанил (в дозе 4 мкг/кг) и нимбекс (в дозе 0,05 мг/кг) и под контролем нервно - мышечного проведения (TOF - Wacth, Organon, Нидерланды), интубировали трахею.
Группа 3 (п=47): ингаляционная индукция №1 (интубация без использования мышечных релаксантов)
Отличие от группы 2 заключалось в том, что интубацию трахеи проводили на фоне сохраненного спонтанного дыхания. Индукцию севораном проводили на фоне постоянной инфузии фентанила со скоростью 1мкг/кг*ч.
Группа 4 (п=45): продленная ингаляционная индукция (№2) (интубация без использования мышечных релаксантов)
Отличие от группы №3 заключалось в продленной, до 7 - 9 мин, экспозиции перед интубацией трахеи.
В зависимости от использованного варианта поддержания анестезии на втором этапе исследования больные были разделены на три группы:
1. ТВА на основе пропофола и фентанила (п=57). Поддержание анестезии осуществляли методом дозированной инфузии пропофола с целевой концентрацией 3,8±0,6 мкг/мл. Болюсы фентанила (50 - 100 мкг) вводили при появлении признаков неадекватной аналгезии. Тотальную миоплегию поддерживали болюсами нимбекса в суммарной дозе - 0,15±0,4 мг/кг*ч под контролем нервно-мышечного проведения.
2. Ингаляционная методика с использованием мышечных релаксантов и ИВЛ (п=71). Поддержание анестезии осуществляли ингаляцией паров севофлурана (1,3±0.3 МАК) и болюсным введением фентанила (50 - 100 мкг). Тотальную миоплегию поддерживали болюсами нимбекса в суммарной дозе - 0,05±0,10 мг/кг*ч под контролем нервно-мышечного проведения.
3. Ингаляционная методика без использования мышечных релаксантов в процессе поддержания. (п=77). Поддержание анестезии осуществляли ингаляцией паров севофлурана (1,5±0.4 МАК) на фоне постоянной инфузии фентанила со скоростью 1 мкг/кг*мин; болюсы фентанила (50 мкг) вводили при появлении признаков неадекватности анестезии. После интубации трахеи миорелаксанты вводили только по специальным показаниям (требования хирургической техники; сложности в обеспечении адекватной вентиляции). Во всех остальных случаях после восстановления попыток самостоятельного дыхания использовали
ВИВЛ в режиме PS с переменным уровнем поддержки и постепенным переводом на спонтанное дыхание.
Критерии, при регистрации которых не форсировали перевод на самостоятельное дыхание и сохраняли механическую поддержку вдоха:
1. Снижение Sp02 до 95% с отчетливой тенденцией к дальнейшему снижению;
2. EtC02 45 мм Hg, с отчетливой тенденцией к дальнейшему увеличению;
3. Частота дыхания менее 8 в 1 мин или более 26 в 1 мин, даже при удовлетворительных показателях Sp02 и EtC02
4. Снижение дыхательного объема более чем на 30% от расчетного, даже при удовлетворительных показателях Sp02 и EtC02;
Во всех группах использовался наркозно - дыхательный комплекс Drager Fabius Plus (Германия).
Для оценки скорости посленаркозного пробуждения фиксировали: время восстановления сознания, восстановления самостоятельного дыхания, время экстубации трахеи.
В раннем послеоперационном периоде отмечали: инциденты снижения Sp02; потребность в механической поддержке, инциденты тошноты и рвоты, инциденты послеоперационной «дрожи».
Всем больным в режиме «on line» проводили мониторинг: ЭКГ, ЧСС, АД неинвазивным методом, Sp02, объема вдоха/выдоха, Fi02, EtC02, частоты дыхания, герметичности дыхательного контура, содержания севофлурана в свежей газово-наркотической смеси, в альвеолярном газе и конце выдоха, BIS.
Части больных (п=17) из группы 1 (п=5), 3 (п=6) и 4 (п=6) на четырех фиксированных этапах выполнялась трансторакальная эхокардиография с
флоуметрией и определением минутного объема сердца. На этих же этапах проводилось определение газового состава артериальной и венозной крови рутинным методом с использованием постоянного мониторинга Fi02, Sa02, по анализу газов крови на газоанализаторе ABL - 715 (Radiomethr, Дания) с подсчетом интегральных показателей газообмена: альвеолярно-артериальной разницы Р(А-а)02, степени внутрилегочного шунтирования Qs/Qt.
Полученные данные обработаны методами вариационной статистики с вычислением Т- критерия Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Сравнение различных вариантов вводного наркоза
Время утраты сознания во всех сравниваемых группах достоверно не отличалось (табл. 1).
Таблица 1. Некоторые показатели эффективности и комфортности различных вариантов индукции
Показатель ТВА Комбинированная индукция Ингаляционна я индукция №1 Ингаляционная индукция №2
Потеря сознания (сек) 29 ± 7 42 ±8 40 ± 10 40±8
BIS менее 40 ЕД (сек) 68±5 227±14* 247±12* 239±16*
Интубация трахеи (сек) 204±13 231 ±22* 244 ± 28 511±64*
Возбуждение (п) 1 (0.3%) 2 (3,7%) 1 (2,2%) 1(2,1%)
Кашель (п) 1(0.3%) 3 (5,3%) 6 (12,8%)* 3(6,4%)*
Примечание: * обозначены достоверные отличия по отношению к группе сравнения (ТВЛ на основе пропофола и фентанила), р<0,05.
Однако, время до снижения индекса BIS ниже 40 ед. существенно отличалось в зависимости от методики: если при внутривенной индукции на
это требовалось немногим более минуты, то индукция ингаляционная требовала не менее 4 мин.
В группе с комбинированной индукцией, учитывая стадийность и предсказуемость эффекта севофлурана, вводили нимбекс через 20 - 30 сек после утраты пациентом сознания.
В третьей группе (ингаляционная №1) время интубации трахеи определялось по уровню BIS и Etanesth, а полученный результат мало отличался от соответствующего показателя у больных первой и второй групп.
На рис. 2 представлены результаты оценки условий для интубации трахеи в зависимости от метода вводного наркоза.
90% 75* -77%
70% 60% S0% 40%
30% ■ И ■ 19* , I отлично
20% 1Ш IÜ SU 7%
10% К 1X0 I 00 I хорошо
0%
i "i в
h 1 55%*
i
t.- i
и h ш 19%%
f: S
1 1%0 к -0 0 i. ш*
шт
В удовлетворительно ¿¡fr ^ ^ Ш неудовлетворительно
r¡>
# /
Рис. 2. Распределение больных в зависимости от условий для интубации (в %) в сравниваемых группах.
Примечание: знаком * обозначены достоверные отличия в сравнении с группой ТВ А при р<0,05.
Достоверных отличий в оценке качества условий для интубации трахеи между группами «ТВА» и «Комбинированная» выявлено не было. При проведении интубации трахеи на фоне сохраненного спонтанного дыхания (ингаляционная №1) уменьшилось количество отличных и возросло -удовлетворительных оценок. В единственной группе у 7% больных условия
для интубации трахеи признаны неудовлетворительными (рис. 2). Подобный результат никак нельзя назвать положительным, и рекомендовать данный метод в рутинную практику ,
При анализе полученных результатов было предположено, что неубедительные данные о возможности интубации трахеи у больных группы 3 могут быть связаны с недостаточной экспозицией до начала манипуляции. Хотя показатели BIS (40 ед. и ниже) и Etancsth (1.0 - 1.3 МАК) свидетельствовали об обратном, было обращено внимание на то, что в момент интубации показатель BIS увеличивался до 60 ед. и более. Экспозиция была увеличена до 7 - 8 минут (ингаляционная №2). На 8 минуте индекс BIS перестал реагировать на интубацию (рис. 3). Данное время и было определено, как оптимальное для выполнения интубации трахеи.
4 5 6 7 8 9 Время экспозиции в мин
Рис. 3. Динамика индекса BIS (М±м) перед интубацией и в момент ее выполнения в зависимости от времени индукции.
На рис. 4. представлены оценки врачей условий для интубации трахеи в группе больных, индукцию которым проводили не менее 7 мин.
Спектр распределения оценок приблизился к таковому в группах, где для создания оптимальных условий использовались мышечные релаксанты.
90 80 70
"«BIS во время (отн. Ед.) -♦-BIS до (отн. Ед.)
■ отлично хорошо
■ удовлетворительно
■ неудовлетворительно
ингаляционная N91 ингаляционная №2
Рис. 4. Распределение больных в зависимости от условий для интубации (в %) в сравниваемых группах.
Примечание: знаком * обозначены достоверные отличия между группами при р<0,05.
По нашим данным внутривенная индукция на основе пропофола и фентанила и различные варианты ингаляционной индукции в равной мере обеспечивали стабильные показатели гемодинамики.
Ингаляционная индукция уступает внутривенной по частоте развития такого осложнения, как кашель, однако следует иметь в виду, что кашель чаще возникал у некоторых больных группы, где использовали ускоренный метод без мышечных релаксантов, т.е. фактически - это была реакция на интубацию в условиях недостаточной аналгезии. О справедливости этого утверждения свидетельствует уменьшение обсуждаемого показателя при продленной ингаляционной индукции.
Малое число больных не позволяет серьезно обсуждать проблему частоты развития аллергических реакций. Но тенденция, прослеживаемая и в настоящем исследовании, и данные литературы утверждают нас в мысли, что данное осложнение характерно для пропофола и не описано для севофлурана, что можно считать еще одним положительным моментом ингаляционного метода индукции в анестезию.
Поддержание анестезии без мышечных релаксантов и ИВЛ
Приведены результаты сравнения трех методик: тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола и фентанила (инфузия
пропофола по целевой концентрации); ингаляционной анестезии на основе севофлурана на фоне постоянной инфузии фентанила в дозе 1 мкг/кг*час и модифицированной методики ИИПА без использования мышечных релаксантов и попытке сохранить самостоятельное дыхание больного.
Таблица 2 .Дозы препаратов, используемых для поддержания анестезии.
Дозы препаратов ТВА Ингаляционная №1 Ингаляционная №2
Севофлуран (МАК) 1,2+0,2 1,5+0,3
Пропофол (мкг/мл) 3,8±0,6
Фентанил (мкг/кг*час) 3,7+1,2 1,4+0,4 (р<0.05) 1,1+0,1
Нимбекс (мг/кг*час) 0,17+0,04 0,06+0,01 (р<0,05)
Примечание: *- достоверные отличия по сравнению с группой ТВА прир<0,05.
Обращает внимание существенная разница в интраоперационной потребности в мышечных релаксантах между группами больных, в которых использована ТВА и ингаляционная методика. Поскольку контроль TOF исключал возможность ошибки, остается полагать, что севофлуран потенцирует эффект нимбекса и позволяет сократить расход последнего в три раза.
Существенно меньший расход фентанила в группах с ИИПА объясняется наличием аналгетической активности севофлурана.
Весь интраоперационный период во всех трех сравниваемых группах больных протекал при адекватном уровне интраоперационной защиты (BIS 40 - 60) и стабильных показателях гемодинамики.
Приступая к настоящей работе, мы уже определили МАК угнетения дыхания для севофлурана. Его величина - 3,7 об% - позволяла надеяться, что предпринятая попытка проведения анестезии с сохраненным спонтанным дыханием по крайней мере у некоторых больных окажется успещной. Ведь
3,7об% - это существенно больше, чем 2,7 об% - величины Е1 при которой возможно выполнение операций у 90% больных.
Действительно, у 43% больных вообще не потребовалось механической поддержки дыхания; еще у 30% больных уровень РБ не превышал 10 см водн.ст., т.е. всего лишь компенсировал сопротивление дыхательного контура и повышенное внутрибрюшное давление.
45,00% 42,80%----
Рис. 5. Число больных (в%), которым удалось провести анестезию с сохраненным спонтанным дыханием.
Однако у 20% больных осуществить сохранение спонтанного дыхания не удалось. Уровень поддержки, который был необходим им для сохранения адекватного уровня газообмена, практически не отличался от среднего давления в контуре при проведении им ИВЛ в режиме СМУ.
Учитывая, что исследования проводились при лапароскопических операциях, естественно было предположить, что успех/неуспех предпринятой попытки, в какой-то мере зависит от величины внутрибрюшного давления.
ш Спонтанное Ы Р5<10 СЛ1 Н20 м Р5<10 ст Н20.
Я СМУ
90,00%
80,60%
* *
80,00%
70,00% 60,00% 50,00% 40,00%
■СД
ЫР5<10ст Н20 И СМУ
30,00%
20,00% 10,00% 0,00%
<8ммртст 8-12ммрг.ст. >12ммрт,ст.
Внутрибрюшное давление.
Рис. 6. Зависимость успешных попыток сохранения спонтанного дыхания в процессе анестезии от величины внутрибрюшного давления.
Наше предположение полностью подтвердилось (рис. 6). В группе больных, у которых внутрибрюшное давление не превышало 8 мм рт. ст. эффективность предлагаемой модификации достигала 97%; в противоположность группе больных с высоким внутрибрюшным давлением (более 12 мм рт.ст.), где только у 5 из 15 пациентов удалось сохранить самостоятельное дыхание.
Конечно, на эффективность спонтанного дыхания оказывало влияние и «нефизиологичное» положение больных на операционном столе, особенно в процессе выполнения гинекологических операций. Однако, само по себе, положение Тренделенбурга не является противопоказанием к проведению анестезии по обсуждаемой методике.
Самостоятельное дыхание, после болюса нимбекса и интубации трахеи, восстанавливалось через 16±6 мин. Если исключить 11 больных, у которых потребовалось проведение ИВЛ (6 - ввиду неэффективности самостоятельного дыхания; 5 - по требованию оперирующего хирурга), то период самостоятельного дыхания продолжался от 60% до 85% времени оперативного вмешательства.
Анестезия с сохраненным спонтанным дыханием протекала при удовлетворительных показателях насыщения артериальной крови кислородом. Уровень EtC02 соответствовал верхней границе физиологической нормы.
Вместе с тем, в условиях сохраненного самостоятельного дыхания оставалась высокой вариабельность дыхательного объема и частоты дыхания.
«Монотонность», постоянство дыхательного объема и частоты дыхания считаются едва ли не основными причинами ИВЛ-индуцированных повреждений легких. По данным Jiang Н, именно это приводит к микроателектазированию и увеличению венозного примешивания в артериальной крови (Qs|Qt). При лапароскопических операциях дополнительным повреждающим фактором является повышенное внутрибрюшное давление.
Действительно, в группе больных с ИВЛ и, даже ИИПА с ИВЛ, Qs |Qt к
концу операции увеличивается до 18% (рисунок 7).
20 18 16 14 12 10 8
5 Лг -»-MB
4 W ы СД
2
О
А^ СГ СГ „о?
ЛР <<? .о*
Рис. 7. Изменения (¿.ч/Х)! (%) во время анестезии в зависимости от избранного метода вентиляции.
В группе больных с сохраненным спонтанным дыханием С^ |С>1 увеличивается на первых этапах, вследствие ИВЛ, а затем - из-за
повышенного внутрибрюшного давления. Однако, если в группах с ИВЛ обсуждаемый показатель продолжает расти и далее, то в группе с сохраненным спонтанным дыханием он остается практически неизменным. Его величина к концу операции составляет всего 12% против 18% в группе сравнения (р<0,05).
Таким образом, использование самостоятельного дыхания и ВИВЛ действительно предотвращает развитие ИВЛ-индуцированных изменений вентиляционно-перфузионных соотношений.
Ранний послеоперационный период
Методика ТВА обеспечивает вполне удовлетворительный профиль пробуждения, в значительной мере совпадающий с предсказанным диприфьюзером.
ш ___1 1.. ...... ¡¡И
1 ** 1 *-1 » И». 1 И ° 1 II
■
и ИИПА Ы мИИПА
пробуждение
СД
экстубация переводиз операционной
Примечание знаком обозначены дсс-оперные огличия между группами ТВА и И11ВА знаков —, между группами МИИПА и ИИПА пун р<0,05.
Рис. 8. Временные показатели периода пробуждения и восстановления после анестезии в сравниваемых группах.
ИИПА в сравнение с ТВА обладает не только предсказуемым, но и легко управляемым профилем пробуждения. Это означает, что по концентрации анестетика в конце выдоха легко можно определить, сколько времени осталось до восстановления самостоятельного дыхания и пробуждения и при
необходимости оперируя Et апмл и потоком свежей газо-наркотической смеси, можно добиться пробуждения пациента в нужный момент с точностью до 2 -3-х минут.
Именно эта особенность ингаляционной анестезии севофлураном позволяет реализовать концепцию «экстубации во сне». Суть ее заключается в экстубации больного, не дожидаясь восстановления сознания и рефлексов с трахеи и гортаноглотки. Это безопасно только в условиях ингаляционной анестезии, т.к. только ИИПА позволяет точно предсказать время наступления восстановления сознания и рефлексов. После экстубации остается только в течение 3-4 минут провести оксигенацию через маску наркозно -дыхательного аппарата и, после восстановления сознания, перевести пациента из операционной. Преимущество описанного способа заключается в отсутствии у пациента неприятных воспоминаний о периоде нахождения в сознании с интубационной трубкой в трахее.
Следует отметить, что проведение ИИПА с сохраненным спонтанным дыханием значительно ускоряет процесс пробуждения не только в сравнение с ТВА, но и с традиционной ИИПА. Так, модифицированная методика позволяет экстубировать больного на фоне эффективного самостоятельного дыхания еще до окончания операции, а вывезти из операционной почти вдвое быстрее (р<0,05), чем в группе, где использовалась ИВЛ.
Но еще более важно - качество посленаркозного пробуждения. После ТВА пациент просыпается достаточно быстро, однако, в спокойной обстановке вновь засыпает. При этом гипоксия может наступить как вследствие западения корня языка, так и реседации больного (рис. 9).
гипоксия ВИВЛ ИВЛ
Поиг.и-ч.Гмйс": итокги;)-i н"йжот:г-ЧрШ ВИВЛ - -¡олйчгГгпо
больны* потмевояямимхлповшкчмовспомогательноймеигалиции: ив/1 -искук 'пенной пошмлнции.
Рис. 9. Качество посленаркозного пробуждения в сравниваемых группах.
Как видно из представленного рисунка, в случае выбора метода ТВА, гипоксия развивается не так уж и редко: в 13,2% случаев. Иногда, достаточно, что называется, «растормошить» больного, однако, в 6,6% случаев необходимо прибегнуть к вспомогательной вентиляции и в 3,2% - к реинтубации и ИВЛ. В условиях палаты пробуждения это допустимо, однако такие результаты, в целом, не позволяют говорить об ускоренном ведении послеоперационного периода и переводе пациента из операционной в общехирургическую палату.
При применении методики ИИПА ситуация иная. Даже при использовании по традиционной схеме, только у двух пациентов в нашем исследовании была зарегистрирована умеренная гипоксемия (р<0,05; по отношению к группе ТВА); вспомогательная вентиляция в течение нескольких минут позволила повысить оксигенацию, и дальнейшее течение послеоперационного периода протекало без осложнений.
По нашему опыту, исключение миоплегии, возможность полагаться не только на общепринятые методы контроля адекватности, но и возврат к оценке двигательной активности больного позволяет врачу быть уверенным в качестве пробуждения и, не опасаясь развития осложнений, переводить больных непосредственно в палату хирургического отделения.
ВЫВОДЫ
1. Комбинация ингаляции севофлурана в максимальной концентрации и фентанила позволяет эффективно и безопасно провести индукцию в анестезию и интубировать трахею на 3-4 минуте на фоне миоплегии нимбексом в дозе 0,05 мг/кг.
2. При моноиндукции севофлураном эффективная аналгезия развивается не ранее 7-9 минуты, что позволяет безопасно провести интубацию трахеи в указанный временной интервал.
3. Модифицированная методика ИИПА позволяет сократить время посленаркозного восстановления на 50% и использовать методику ускоренного ведения послеоперационного периода без помещения пациента в палату пробуждения.
4. Сохранение спонтанного дыхания во время лапароскопических операций в условиях общей анестезии позволяет уменьшить венозное примешивание артериальной крови на 50%.
5. Модифицированная методика ИИПА позволяет безопасно реализовать концепцию «экстубации во сне».
6. Модифицированная методика ИИПА позволяет экстубировать больного сразу после окончания операции и на 50% сокращает время восстановления сознания и безопасного перевода из операционной.
7. Частота развития синдрома ПОТР, послеоперационной дрожи и ажитации при использовании ИИПА не превышает таковые при использовании ТВА.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
При проведении анестезиологического пособия при лапароскопических операциях рекомендуется проводить ингаляционную индукцию севофлураном с использованием или без использования мышечных релаксантов.
При ингаляционной индукции с использованием мышечных релаксантов основная доза последних может быть введена через 30-40 секунд после утраты пациентом сознания. Использование ингаляционной индукции севофлураном позволяет снизить расчетную дозу нимбекса в 3-4 раза.
Проведение ингаляционной индукции без использования мышечных релаксантов рекомендуется осуществлять при наличии следующих показаний: в случае предполагаемой трудной интубации, поливалентной аллергии в анамнезе, нестабильных показателях гемодинамики (сердечная недостаточность, коронарная недостаточность и т.д.), наличия трахеостомы, проведения этапа поддержания анестезии с сохраненным спонтанным дыханием. При проведении ингаляционной индукции без использования мышечных релаксантов интубация трахеи может выполняться не ранее, чем через 7-9 минут после начала вводной анестезии.
Для поддержания анестезии рекомендуется ингаляционная анестезия севофлураном в дозе 1,2 - 1,7 МАК. В случае появления признаков неадекватной защиты рекомендуется болюсное введение 50-100 мкг фентанила.
Сохранение спонтанного дыхания в периоде поддержания анестезии целесообразно, если величина внутрибрюшного давления не превышает 12 мм рт. ст. Уровень РБ подбирают индивидуально, ориентируясь на величину ДО и ЧД. Данная модификация позволяет уменьшить степень венозного примешивания в артериальной крови на 49% по сравнению с традиционной методикой на основе тотальной миоплегии и ИВЛ.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Лихванцев В.В., Мироненко A.B., Федоров С.А., Гребенников O.A., Габитов М.В. Опасна ли современная ингаляционная анестезия? // Мат. VIII научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии», 2010 г, М; с. 50-61.
2. Мороз В.В., Лихванцев В.В., Федоров С.А., Кичин В.В., Мироненко A.B., Гребенчиков O.A. Общая анестезия с сохраненным спонтанным дыханием через интубационную трубку. // Общая реаниматология, 2010 г, №4, с. 43-48.
3. Лихванцев В.В., Габитов М.В., Мироненко A.B., Скрипкин Ю.В. Внутренний аудит критических инцидентов при седации/анестезии во время проведения лечебно-диагностической ЭГДС и колоноскопии. // XII Съезд анестезиологов и реаниматологов РФ, Сб. мат., М., 2010 г., с. 260.
4. Лихванцев В.В., Федоров С.А., Мироненко A.B., Габитов М.В., Гребенчиков O.A. Является ли тотальная миоплегия/ИВЛ обязательным компонентом общей анестезии? // XII Съезд анестезиологов и реаниматологов РФ, Сб. мат., М., 2010 г., с. 451.
5. Лихванцев В.В., Федоров С.А., Мироненко A.B., Кичин В.В. ИИПА (VIMA) с интубацией трахеи при сохраненном спонтанном дыхании. // Бшь, Знеболювавання I 1нетенсивна терашя (Материалы первого конгресса анестезиологов-реаниматологов Украины и России), 2010 г., № 2, с. 137.
6. Лихванцев В.В., Мироненко A.B., Федоров С.А., Гребенчиков O.A., Селиванов Д.Д. Низкопоточная анестезия: теория и практика. // Вестник интенсивной терапии, 2010 г., № 4, с. 75-82.
7. Лихванцев В. В., Козлова Е. М.; Федоров С. А.; Мироненко А. В.; Селиванов Д. Д. Минимальная альвеолярная концентрация угнетения дыхания для севофлурана. // Общая реаниматология, 2011, N 3, с. 5658.
8. Лихванцев В.В., Мироненко A.B. Поддержание анестезии. В кн.: Лихванцев В.В. (ред.) // Практическое руководство по анестезиологии. М: Медицинское информационное агентство; 2011 г., с. 258-281.
9. Мороз В .В., Лихванцев В.В., Гребенчиков O.A., Мироненко A.B., Федоров С.А., Габитов М.В., Селиванов Д.Д. Принципы безопасной работы с ингаляционными анестетиками. // Учебно-методическое пособие для врачей. М., 2011 г., 28 е..
10.Лихванцев В.В., Мороз В.В., Гребенчиков O.A., Мироненко A.B., Федоров С.А., Габитов М.В., Селиванов Д.Д. Низкопоточная анестезия. // Учебно-методическое пособие для врачей. М., 2011 г., 40 е..
Оглавление диссертации Мироненко, Александр Викторович :: 2011 :: Москва
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ (обзор литературы).
Выбор метода анестезии для обеспечения лапароскопических операций.
Тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола и фентанила.
Ингаляционная индукция и поддержание анестезии на основе севофлурана.
Выбор метода вводного наркоза.
Поддержание анестезии и посленаркозное пробуждение и восстановление.
ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Общая характеристика больных и методы исследования.
Сравнение различных вариантов вводного наркоза.
Оценка эффективности предлагаемых модификаций для ускорения посленаркозного восстановления и снижения числа периоперационных осложнений.
Статистическая обработка данных.
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
3.1 Сравнение различных вариантов вводного наркоза.
3.2 Поддержание анестезии без мышечных релаксантов и ИВЛ
3.3 Сравнение раннего послеоперационного периода.
3.4 Синдром послеоперационной тошноты и рвоты
ПОТР).
3.5 Послеоперационная дрожь и ажитация.
Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Мироненко, Александр Викторович, автореферат
Эндоскопическая хирургия давно переступила порог современных клиник, став рутинной техникой в абдоминальной хирургии и оперативной гинекологии [21,38,101, 116,149].
Анестезиологическое обеспечение эндоскопических операций имеет свои особенности, связанные прежде всего с карбоперитонеумом. Однако, исследователи достаточно давно нашли пути решения этих специфических проблем и в настоящее время мало кого из анестезиологов может смутить предложение работать в эндоскопической операционной. Можно сказать, что эндоскопические операции стали удобной моделью для отработки новых методик анестезии при оперативных вмешательствах средней травматичности и продолжительности. А именно такие операции на органах брюшной полости и малого таза, продолжительностью 1-3 часа и составляют основной «пул» хирургических вмешательств среднестатистической больницы в России.
Современный стандарт анестезиологического обеспечения подобных операций предусматривает [3, 22]: о премедикацию на основе бензодиазепинов, чаще в сочетании с аналгетиками, симпатолитиками, иногда с антигистаминными препаратами, антиэметиками, антацидами и т.д.; о внутривенную индукцию на основе пропофола с интубацией трахеи на фоне тотальной миоплегии, вызванной недеполяризующими мышечными релаксантами средней продолжительности действия (тракриум, нимбекс или эсмерон); о поддержание методами ТВА на основе пропофола и фентанила или (в России реже) ингаляционной анестезии на основе изофлурана или севофлурана, тотальной миоплегии и ИВЛ; о раннее пробуждение, скорость которого в основном зависит от остаточного действия препаратов, использованных в процессе поддержания.
Как правило, во время анестезии не возникает серьезных проблем с управлением гемодинамикой и вентиляцией, а инфузионная терапия не требует особой тактики.
Изложенная схема в целом удовлетворяет требованиям практической медицины, однако остается ряд вопросов, позволяющих говорить о возможности усовершенствования. Среди них: о снижение рисков во время индукции в анестезию; о необходимость ИВЛ, возможность сохранения спонтанного дыхания в процессе анестезии и влияние режима вентиляции на показатели посленаркозного пробуждения; о удовлетворенность больного качеством анестезиологического обеспечения, что в свою очередь напрямую зависит от отсутствия неприятных воспоминаний об интраоперационном периоде и таких осложнений раннего послеоперационного периода, как ПОТР (послеоперационная тошнота и рвота) и послеоперационная дрожь.
Появление севофлурана возродило интерес исследователей к методике VIMA (Volatile Induction & Maintenance of Anesthesia) [22, 49, 115, 120, 150], т.к. этот анестетик - первый за последние десятилетия ингаляционный препарат, пригодный для индукции. Кроме того, ранними исследованиями установлено, что севофлуран в рекомендуемых дозировках не угнетает самостоятельное дыхание (МАКугНетения дыхания - 3,7 об%) [26] и сохраняет возможность проведения общей анестезии без ИВЛ. Это в свою очередь позволяет надеяться на более раннее пробуждение и восстановление после анестезии.
Таким образом, целью настоящего исследования стало повышение качества анестезиологического обеспечения лапароскопических операций за счет снижения риска развития осложнений в периоперационном периоде и более ранней и надежной реабилитации от наркоза путем использования методики ИИПА на основе севофлурана с сохраненным спонтанным дыханием.
В соответствие с поставленной целью были сформулированы следующие задачи:
1. Модифицировать методику ингаляционной индукции в анестезию для рутинного использования у взрослых больных и интубации трахеи без использования мышечных релаксантов;
2. Изучить возможность сохранения спонтанного дыхания во время лапароскопических операций в условиях общей анестезии на основе севофлурана;
3. Изучить влияние ИВЛ и спонтанного дыхания на вентиляционно-перфузионные соотношения во время лапароскопических операций в условиях общей анестезии;
4. Изучить временные параметры пробуждения и периоперационные осложнения в зависимости от метода анестезии;и метода вентиляции легких;
5. Изучить особенности периоперационного периода в случае выбора модифицированной методики ингаляционной индукции и поддержания анестезии.
Научная новизна
Впервые установлено, что ингаляционная индукция создает оптимальные условия для интубации трахеи, даже при трехкратном уменьшении дозы мышечных релаксантов, и снижает риск проявления аллергических реакций. Впервые продемонстрирована возможность проведения общей анестезии при эндоскопических операциях с продолжительными периодами самостоятельного дыхания или ВИВЛ.
Впервые доказано, что при проведении моноиндукции севофлураном требуется не менее 7 мин для создания оптимальных условий для интубации трахеи без мышечных релаксантов.
Показано, что данная модификация сохраняет высокую вариабельность дыхательного объема и частоту дыхания, вследствие чего уменьшается величина венозного примешивания, в артериальной крови в сравнении больными, у которых использован традиционный метод г интраоперационной защиты.
Впервые установлено, что при примерно одинаковых временных профилях пробуждения, ИИПА на основе севофлурана уменьшает риск развития нарушения дыхания в раннем послеоперационном периоде.
Разработан оригинальный метод индукции и поддержания анестезии без использования мышечных релаксантов и ИВЛ при лапароскопических операциях.
Практическая значимость
Разработан оригинальный ингаляционный метод индукции и поддержания анестезии на основе севофлурана без использования мышечных релаксантов и ИВЛ при лапароскопических операциях. Данный метод снижает риск развития некоторых анестезиологических осложнений в интра- и ближайшем послеоперационном периоде, ускоряет процесс пробуждения и восстановления после наркоза. Основные слагаемые метода: о Ингаляционная индукция севофлураном и интубация трахеи при минимальных дозах релаксантов; о Поддержание анестезии без повторного введения релаксантов и постепенный перевод больного, сначала . на вспомогательное, а затем и самостоятельное дыхание в процессе анестезии; о Повышение комфортности для пациента за счет экстубации «во сне»; о Раннее пробуждение и восстановление после анестезии без риска развития гипоксии.
Данный метод может быть воспроизведен в любом хирургическом стационаре.
Теоретические положения о возможности проведения общей анестезии с сохраненным спонтанным дыханием при лапароскопических операциях могут быть использованы в процессе преподавания анестезиологии студентам медицинских ВУЗов и циклов усовершенствования.
Внедрение результатов исследования
Основные результаты работы, касающиеся проведения общей анестезии с сохраненным спонтанным дыханием при эндоскопических операциях с целью повышения безопасности пациентов, успешно внедрены и используются в работе отделений анестезиологии и реанимации Филиала «Мединцентр» Главного Управления по обслуживанию Дипломатического корпуса при МИД России и ГКВГ ФСБ РФ (г. Голицыно).
Результаты исследования были доложены и обсуждены на следующих научных форумах:
•XI Сессии МНОАР (Голицыно, 2010г.);
•VIII научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии» (Москва, 2010 г.);
•XII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Москва, 2010 г.);
•13 Всероссийской конференции «Жизнеобеспечение при критических состояниях» (Москва, 2011 г.);
•XVIII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2011 г);
• I Украино-Российском Конгрессе «Актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии» (Судак, 2010 г.).
Апробация работы и публикации
Апробация диссертационной работы состоялась на заседании Диссертационного совета Д 001.051.01 при Учреждении РАМН НИИ Общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН 26 апреля 2011 года.
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.
Необходимая материально-техническая база для выполнения данной работы предоставлена отделением анестезиологии и реанимации Филиала «Мединцентр» Главного Управления по обслуживанию Дипломатического корпуса при МИД России, клинической базой
Лаборатории критических состояний периоперационного периода НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН.
Автор выражает искреннюю благодарность своему научному руководителю, профессору Валерию Владимировичу Лихванцеву, сотрудникам лаборатории критических состояний периоперационного периода НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН, всему коллективу отделения анестезиологии и реанимации Филиала «Мединцентр» Гпавного Управления по обслуживанию Дипломатического корпуса при МИД России, оказавшим неоценимую помощь и поддержку в выполнении данной работы.
Заключение диссертационного исследования на тему "Общие алгоритмы и особенности ингаляционной индукции и поддержания ане-стезии при лапароскопических операциях"
выводы
1. Комбинация ингаляции севофлурана в максимальной концентрации и фентанила позволяет эффективно и безопасно провести индукцию в анестезию и интубировать трахею на 3-4 минуте на фоне миоплегии нимбексом в дозе 0,05 мг/кг.
2. При моноиндукции севофлураном эффективная аналгезия развивается не ранее 7-9 минуты, что позволяет безопасно провести интубацию трахеи в указанный временной интервал.
3. Модифицированная методика ИИПА позволяет сократить время посленаркозного восстановления на 50% и использовать методику ускоренного ведения послеоперационного периода без помещения пациента в палату пробуждения.
4. Сохранение спонтанного дыхания во время лапароскопических операций в условиях общей анестезии позволяет уменьшить венозное примешивание артериальной крови на 50%.
5. Модифицированная методика ИИПА позволяет безопасно реализовать концепцию «экстубации во сне».
6. Модифицированная методика ИИПА позволяет экстубировать больного сразу после окончания операции и на 50% сокращает время восстановления сознания и безопасного перевода из операционной.
7. Частота развития синдрома ПОТР, послеоперационной дрожи и ажитации при использовании ИИПА не превышает таковые при использовании ТВА.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
При проведении анестезиологического пособия при лапароскопических операциях рекомендуется проводить ингаляционную индукцию севофлураном с использованием или без использования мышечных релаксантов.
При ингаляционной индукции с использованием мышечных релаксантов основная доза последних может быть введена через 30-40 секунд после утраты пациентом сознания. Использование ингаляционной индукции севофлураном позволяет снизить расчетную дозу нимбекса в 3-4 раза.
Проведение ингаляционной индукции без использования мышечных релаксантов рекомендуется осуществлять при наличии следующих показаний: в случае предполагаемой трудной интубации, поливалентной аллергии в анамнезе, нестабильных показателях гемодинамики (сердечная недостаточность, коронарная недостаточность и т.д.), наличия трахеостомы, проведения этапа поддержания анестезии с сохраненным спонтанным дыханием. При проведении ингаляционной индукции без использования мышечных релаксантов интубация трахеи может выполняться не ранее, чем через 7-9 минут после начала вводной анестезии.
Для поддержания анестезии рекомендуется проводить ингаляционную анестезию севофлураном в дозе 1,2-1,7 МАК. В случае появления признаков неадекватной защиты рекомендуется болюсное введение 50100 мкг фентанила.
Сохранение спонтанного дыхания в периоде поддержания анестезии целесообразно, если величина внутрибрюшного давления не превышает 12 мм рт.ст. Уровень РЭ подбирают индивидуально, ориентируясь на величину ДО и ЧД. Данная модификация позволяет уменьшить степень венозного примешивания в артериальной крови на 49% по сравнению с традиционной методикой на основе тотальной миоплегии и ИВЛ.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Мироненко, Александр Викторович
1. Бараш П., Куллен Б., Стэлтинг Р. Клиническая анестезиология. 2-е изд. М.: Медицинская литература, 2010, С. 75 86.
2. Бунятян А. А., Мизиков В. М. Анестезиология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
3. Бунятян А. А., Мизиков В. М. Рациональная фармакоанестезиология: рук-во для практикующих врачей. М.: Литтера, 2006, С. 125 - 145.
4. Габитов М. В., Шадрина В. Н. Опыт применения ингаляционной низкопоточной анестезии севофлураном в абдоминальной хирургии. Клиническая анестезиология и реаниматология 2008; 5 (4): 2-5.
5. Галлингер Э.Ю., Лихванцев В.В., Басов В.Е. Схемы профилактики послеоперационной тошноты и рвоты при экстренных гинекологических лапароскопических операциях (клинико-экономический анализ). Анестезиология и реаниматология. 2007; 4: 56-58.
6. Гельфанд Б.Р., Мартынов А.Н., Гурьянов В.А., Мамонтова О.А. Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты в абдоминальной хирургии. Consilium medicum, 2001; 2: 11-14.
7. Долина О. А. Анестезиология и реаниматология. М.: ГЭОТАР -Медиа, 2009 г., с. 232 233.
8. Дудин В.И., Саматов И.Ю., Ровина А.К. Применение ларингеальной маски при проведении низкопоточной ингаляционной анестезии севофлураном у пациентов гериатрических групп с ожоговой травмой. Современные проблемы науки и образования 2010; 6: 11.
9. Заболотских И. Б. Послеоперационная тошнота и рвота. Механизмы, факторы риска, прогноз и профилактика. М.: Практическая медицина, 2009 -96 с.
10. Замятин М.Н., Теплых Б.А. Вводная анестезия севофлураном у взрослых (учебно-методические рекомендации). М. 2007.
11. Замятин М. Н., Теплых Б. А., Кокуев В. А., Карпов В. В. Индуция и поддержание анестезии севофлураном: методические основы техники УМА. Учебно-методичекие рекомендации. Институт усовершенствования врачей.НМХЦ им. Н: И. Пирогова. М., 20,10 33 с.
12. Казанникова А. Н. Внутривенная контролируемая седация мидазоламом и пропофолом при длительных малоинвазивных рентгенхирургических вмешательствах, автореф. дис. . канд. мед. наук, 2002.
13. Калви Т. Н., Уильяме Н. Е. Фармакология для анестезиолога / пер. с англ. М.: «Издательство Бином», 2007; 73 - 90.
14. Катцунг Б.Г. Базисная и клиническая фармакология. В 2-х т. С-Петербург, 1998 г., 1-й т.: 411-424, 479-483.
15. Козлов И.А., Кричевский Л.А. Севофлуран: основные свойства и применение в кардиоанестезиологии. Вестн. интенс. терап. 2008; 1: 14-20.
16. Козлов И.А., Маркин С.М. Пропофоловая общая анестезия в кардиохирургии от имплантаций электро-кардиостимуляторов до операций на открытом сердце. Приложение к журналу Вестник инт. тер., 1995, 214.
17. Козлов И.А., Маркин С.М. Пропофоловая общая анестезия в кардиохирургии. Вестн. интенс. терапии. "Диприван" (приложение к журналу). М., 1995, с. 9-15.
18. Короткова О. М., Митякова О. Н., Гринченко С. А. Некоторые аспекты анестезиологического обеспечения в эндоскопической практике. Клиническая эндоскопия, 2009, 4 (21): 15 16.
19. Лазарев В.В., Цыпин Л.Е. Синдром постнаркозного возбуждения при ингаляционной анестезии севофлураном у детей. Анестезиол. и реаниматол. 2010; 1: 62-66.
20. Лекманов А.У., Розанов Е.М. Тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола (дипривана) в педиатрической анестезиологии, Вестник интенсивной терапии, N 1, 1999.
21. Лихванцев В. В. Анестезия в малоинвазивной хирургии. Изд-во Миклош, 2005.
22. Лихванцев В. В. Практическое руководство по анестезиологии. М.: ООО Медицинское информационное агентство; 2011.
23. Лихванцев В.В., Басов В.Е., Большедворов Р.В., Сунгуров В.А. Ингаляционная анестезия взгляд на проблему. Анестезиология и реаниматология 2010; 3: 57-59.
24. Лихванцев В. В., Большедворов Р. В. Оптимизация водной анестезии в хирургическом стационаре одного дня. Научно-практический журнал «Общаяреаниматология», М, 2009, V 1; 1 С. 44-48.
25. Лихванцев В.В., Галлингер Э.Ю. Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты при лапороскопических операциях. Клинический архив. 2007; М., «Известия»: 93-96.
26. Лихванцев В. В., Козлова Е. М.; Федоров С. А.; Мироненко А. В.; Селиванов Д. Д: Минимальная- альвеолярная концентрация угнетения дыхания для севофлурана. Общая реаниматология, 2011; 3: 56-58
27. Лихванцев В. В., Ситников А. В. Первый опыт применения севофлурана. Анестезиология и реаниматология 2005; 2: 23 25.
28. Лихванцев В.В., Субботин В.В., Ситников A.B., Пашкова И.Л. Применение дипривана в комплексе анестезиологической защиты при лапароскопических операциях. Вестн. интенс. терапии. "Диприван" (приложение к журналу). М., 1995, с. 6-8.
29. Мизиков В.М. Диприван (пропофол); фармакокинетика, фармакодинамика, применение. Вести, интенс. терапии. "Диприван" (приложение к журналу). М., 1995, с. 4-5.
30. Мизиков В.М. Послеоперационная тошнота и рвота: эмидемиология, причины, следствия, профилактика. Альманах МНОАР, 1999; 1: 53-59.
31. Мизиков В. М., Бунятян А. А. Тематический обзор: возможности и перспективы применения севофлурана в отечественной анестезиологической практике. М. «Информ-Право», 2005; 6- 10.
32. Морган-мл Д.Э., Михаил М.С. Клиническая Анестезиология. (Под редакцией A.A. Бунатяна). 1-ый том. С.-Петербург: Невский диалект; 1998: 156.
33. Мустафаева М. Н., Мизиков В. М., Кочнева 3. В. Медикаментозная седация в эндоскопии пищеварительного тракта: современные тенденции. Анестезиол. и реаниматол., 2009; 4: 21—23.
34. Неймарк М.И., Кузнецова Т.А., Маркова Е.А., Хаустова С.А. Анестезиологическое обеспечение эндовидеолапароскопических операций по поводу женского бесплодия. Общая реаниматология, 2010; 4: 49-52
35. Николаенко Э.М. Седация диприваном больных с поражением головного мозга: влияние на церебральное кровообращение и метаболизм, Приложение к журн. Вестник интенсивной терапии, 1995: 18-22.
36. Николаенко Э. М., Володин И. А., Куренков Д. А., Чижевская С. Ю. Монокомпонентная миоплегия: фармако-физиологические обоснования, клиническая практика и перспективы. Вестник инт. терапии 2008; 1: 27 36.
37. Смит Й., Уайт П. Тотальная внутривенная анестезия. Перевод с англ. под редакцией А. Ю. Лубнина. М. Издательство Бином Невский диалект. 2002 г., С. 39-93.
38. Стрижаков А. Н., Давыдов А. И. Оперативная лапароскопия в гинекологии. М., Медицина, 1995, 37-44.
39. Сидоров В. А., Цыпин Л. Е., Гребенников В. А. Ингаляционная анестезия в педиатрии. М. МИА; 2010, 184 с.
40. Шеффер Р., Эберхардт М. Анестезиология. Перевод с нем. под ред. О. А. Долиной М.: ГЭОТАР - Медиа, 2009; 237 - 315.
41. Юматов А. Е., Шипицин В. В. Акселерометрический контроль нейромышечной проводимости с помощью прибора TOF-GUARD. Материалы докл. 5 Всерос. съезда анестез. и реан. 1996; М. 1: 37-40.
42. Absalom A. R., Michel М. R. F. Struys. Overview of target controlled infusions and total intravenous anaesthesia. Academia Press., 2005, 36-43.
43. Adachi YU, Watanabe K, Higuchi H, Satoh T. The determinants of propofol induction of anesthesia dose. Anesth Analg. 200; 92(3): 656-61.
44. Amornyotin S., Srikureja W., Chalayonnavin W., Kongphlay S. Intravenous sedation with midazolam and fentanyl versus propofol and pethidinein colonoscopy: A prospective, randomized study. Eur J Anaesthesiol. 2010; 27 (47): 1.
45. Aono J, Ueda W, Mamiya K, Takimoto E, Manabe M. Greater incidence of delirium during recovery from sevoflurane anesthesia in preschool boys. Anesthesiology. 1997;87:1298-1300.
46. Barvais L., Rausin I., Glen J.B. et al. Administration of propofol by target-controlled infusion in patients undergoing coronary artery surgery. J. Cardiothorac. Vase. Anesth., 1996, 10: 877-883.
47. Bedi A., Howard Fee J.P. Inhalational anaesthesia. Curr Opin Anaesthesiol. 2001; 14(4): 387 392.
48. Bowhay A, Harmer M, Jones R, et al. Current Anaesthetic Practice -Survey and Report. Hants: I. Wildmoor, 1995.
49. Cadeddu J.A. Laparoscopy. New technology. J Urol. 2011; 186 (3): 939.
50. Cahalan MK, Weiskopf RB, Eger El II, Yasuda N. Haemodynamic effects of Desflurane In normocarbic volunteers. Anesth Analg, 1991; 73: 157-164.
51. Campbell RS, Davis BR. Pressure-controlled versus volume-controlled ventilation: does it matter? Respir. Care. 2002 Apr;47(4):416-24.
52. Chen TL, Yang SF, Chang HC, et al. Comparison of hemodynamics and recovery of sevoflurane and isoflurane anesthesia in Chinese adult patients. Acta Anaesthesiol Sin. 1998 Mar;36(1):31-6.
53. Christie JM, Smith RA. Pressure support ventilation decreases inspiratory work of breathing during general anesthesia and spontaneous ventilation. Anesth Analg. 1992; 75(2): 167-71.
54. Cooper JB. Towards patient safety in anaesthesia. Ann. Acad. Med. Singapore. 1994 Jul; 23(4): 552-527.
55. Correia L. M., Bonilha D. Q., Gomes G. F. et al. Sedation during upper Gl endoscopy in cirrhotic outpatients: a randomized, controlled trial comparing propofol and fentanyl with midazolam and fentanyl. Gastrointest Endosc. 2011; 73(1): 45-51
56. Dantzger DR. Pulmonary gas exchange. In: Dantzger DR. ed. Cardiopulmonary critical care. Orlando: Grune & Stratton, 1986:25-46.
57. Dantzger DR. Ventilation-perfusion inequality in lung disease. Chest 1987; 91:749-754.
58. Dekel B, Segal E, Perel A. Pressure support ventilation. Arch Intern Med. 1996; 156(4): 369-73.
59. Delaere S, Roeseler J, D'hoore W. Respiratory muscle workload in intubated, spontaneously breathing patients without COPD: pressure support vs proportional assist ventilation. Intensive Care Med. 2003; 29(6):949-54.
60. Demeere JL, Merckx Ch, Demeere N. Cost minimisation and cost effectiveness in anaesthesia for total hip replacement surgery, in Belgium? A study comparing three general anaesthesia techniques. Acta Anaesthesiol Belg. 2006; 57(2): 145-151.
61. Doi M, Ikeda K. Airway irritation produced by volatile anesthetics' uring brief inhalation: comparison of halothane, enflurane, isoflurane and sevoflurane. Can J Anaesth. 1993; 40 (2): 122-126.
62. Dreyfuss D, Saumon G. Ventilator-induced lung injury: lessons from experimental studies. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157(1): 294-323.
63. Dyck J.B., Shafer S.L. Effects of Age on Propofol pharmacokynetics. Semin. Anaest. 1992; 11: 2-4.
64. Ebert TJ, Muzi M. Sympathetic hyperactivity during Desflurane anaesthesia in healthy volunteers. A comparison with isoflurane. Anesthesiology 1993; 79: 444-53.
65. Ebert TJ, Muzi M, Lopatka CW, et al. Neurocirculatory responses to sevoflurane in humans: a comparison to desflurane. Anesthesiology. 1995; 3(l): 88-95.
66. Eger E. I. 2nd. New inhaled anesthetics. Anesthesiology 1994; 80 (4): 906 -922.
67. Engbers F.: Practical use of" Diprifusor" systems. Anaesthesia 1998; (1): 28-34.
68. Engbers F.: Target controlled infusion in practice. Eur J Anaesth 1995; 12: 88-90.
69. Engbers F., Groen-Mulder S., Vuyk J. On the Stady and Practice of Intravenouse Anaesthesia. Kluwer Academic Publishers, 2000.
70. Fodale V, Pratico C, Tescione M, et al. Comparative cost-analysis of a propofol-cisatracurium-based anesthesia with remifentanil or fentanyl for laparoscopic surgery. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2005; 15(3): 14952.
71. Fredman B, Nathanson MH, Smith I, et al. Sevoflurane for outpatient anesthesia: a comparison with propofol. Anesth Analg. 1995; 81(4): 823 828.
72. Frink E. J., Brown B. R. Sevoflurane. Baillieres Clin. Anaesth. 1993; 7 (4): 899-913.
73. Frink EJ, Malan TP, Atlas M, et al. Clinical comparison of sevoflurane and isofiurane in healthy patients. Anesth Analg. 1992; 74 (2): 241-5.
74. Futier E, Constantin JM, Combaret L. Pressure support ventilation attenuates ventilator-induced protein modifications in the diaphragm // Crit Care. 2008; 12(5): 116.
75. Gayan-Ramirez G., Decramer M. Effects of mechanical ventilation on diaphragm function and biology. Eur. Respir. J. 2002; 20: 1579-1586.
76. Gayan-Ramirez G, Testelmans D, Maes K, Räcz GZ, Cadot P, Zädor E, Wuytack F, Decramer M. Intermittent spontaneous breathing protects the rat diaphragm from mechanical ventilation effects. Crit. Care Med. 2005; 33(12): 2852-3.
77. Geldner G, Fuchs-Buder T, Hofmockel R et al. Anwendung von muskelrelaxanzien zur routineeinleitung in Deutschland. Anaesthesist 2003; 52. 435-441.
78. Glass PS, Bloom M, Kearse L et al. Bispectral analysis measures sedation and memory effects of propofol, midazolam, isofiurane, and alfentanil in healthy volunteers. Anesthesiology. 1997; 86: 836-847.
79. Golembiewski J. Economic considerations in the use of inhaled anesthetic agents. Am J Health Syst Pharm. 2010; 15: 9-12.
80. Gray J.M., Kenny G.N. «Development of the Technology for «Diprifusor TCI Systems», Anaesthesia, 1988, 53: 22-7.
81. Grinnan D.C., Truwit J.D. Clinical review: Respiratory mechanics in spontaneous and assisted ventilation. Crit. Care. 2005; 9(5): 472-484.
82. Grounds RM, Newman PJ. Sevoflurane. Br J Hosp Med. 1997 5;57(1):43-46.
83. Gupta A, Kaur S, Attri JP, Saini N. Comparative evaluation of ketamine -propofol, fentanyl propofol and butorphanol-propofol on haemodynamics and laryngeal mask airway insertion conditions. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2011; 27(1): 74-78.
84. Hachenberg T. Augmented spontaneous breathing. Anaesthesist. 1996; 45(9): 839-55.
85. Hans GA, Sottiaux TM, Lamy ML, Joris JL. Ventilatory management during routine general anaesthesia. Eur J Anaesthesiol. 2009; 26(1): 1-8.
86. Hedenstierna G. Airway closure, atelectasis and gas exchange during anaesthesia. Minerva Anestesiol/ 2002; 68: 332-6.
87. Hedenstierna G, Edmark L. The effects of anesthesia and muscle paralysis on the respiratory system. Intensive Care Med. 2005; 31(10): 1327-35.
88. Herrick IA, Craen RA, Gelb AW, McLachlan RS. Girvin JP, Parrent AG, Eliasziw M, Kirkby J.: Propofol sedation during awake craniotomy for seizures: electrocorticographic and epileptogenic effects. Anesth Analg. 1997;84(6): 12801284.
89. Holaday DA, Smith FR. Clinical characteristics and biotransformation of sevoflurane in health human volunteers. Anesthesiology, 1981; 54:100-6.
90. Horng HC, Kuo CP, Ho CC, et al. Cost analysis of three anesthetic regimens under auditory evoked potentials monitoring in gynecologic laparoscopic surgery. Acta Anaesthesiol Taiwan. 2007; 45(4): 205-210.
91. Hughes MA, Glass PS, Jacobs JR. Context sensitive half-time in multicompartment pharmacokinetic modesl for intravenous anesthetic drugs. Anes 1992;76: 334-341.
92. Jones RM. Desflurane and sevoflurane: inhalation anaesthetics for this decade?. British Journal of Anaesthesia 1990;65(4):527-36.
93. Jubran A. Critical illness and mechanical ventilation: Effects on the Diaphragm. Respir. Care. 2006; 51(9): 1054-1061.
94. Jung SM, Yang CW, Oh JY et al. Predicted effect-site concentration of propofol and sufentanil for gynecological laparoscopic surgery. Acta Anaesthesiol Scand. 2011; 55(1): 110-117.
95. Kanakala V, Borowski DW, Pellen MG, et al. Risk factors in laparoscopic cholecystectomy: a multivariate analysis. Int J Surg. 2011; 9(4): 318-323.
96. Kanto J., Gepts E.: Pharmacokinetic implications for the clinical use of propofol. Clinical Pharmacokinetics 1989; 17: 308-326.
97. Kasuda H, Akazawa S, Shimizu R. The echocardiographic assessment of left ventricular performance during sevoflurane and halothane anesthesia. J Anesth.-1990; 4: 295-302.
98. Katoh T, Bito H, Sato S. Influence of Age on Hypnotic Requirement, Bispectral Index, and 95% Spectral Edge Frequency Associated with Sedation Induced by Sevoflurane. Anesthesiology 2000; 92 (1): 55-61.
99. Katoh T., Kobayashi et al. The effect of fentanyl on sevoflurane requirements for somatic and sympathetic responses to surgical incision. Anesthesiology 1999; 90: 398-405
100. Katoh, T., Suzuki, A., Ikeda, K. Electroencephalographic derivatives as a tool for predicting the depth of sedation and anesthesia induced by sevoflurane. Anesthesiology. 1998; 88(3): 642-650.
101. Keles GT, Toprak V, Ok G, et al. Volatile induction and maintenance of anesthesia using laryngeal mask airway in pediatric patients. J Anesth 2004; 18:51-54.
102. Kirkpatrick T., Cockchott J.D., Douglas E.J., Nirnmo W.S. Pharmacokinetics of Propofol (Diprivan) in elderly patients. Br. J. Anaenth., 1988, 2: 146-150.
103. Kopman AF; Yee PS, Neuman GG. Correlation'of the train-of-four fade ratio with clinical signs and symptoms of residual curarization in awake volunteers. Anestesiology 1997; 86:765 71.
104. Landais A, Saint-Maurice C, Hamza J, et al. Sevoflurane elimination kinetics in children. Paediatr Anaesth. 1995; 5(5): 297-301.
105. Lee JH, Huh J, Kim DK. Laparoscopic cholecystectomy under epidural anesthesia: a clinical feasibility study. Korean J Anesthesiol. 2010; 59(6):383-8.
106. Lewis MC, TerRiet M, DeLaCruz L, et al. Rapid sevoflurane induction compared with thiopental. J Clin Anesth 2004; 16: 271 5.
107. Liao R., Jingyi Li J., Liu J. Volatile induction/maintenance of anaesthesia with sevoflurane increases jugular venous oxygen saturation andlumbar cerebrospinal fluid pressure in patients. Eur J Anaesthesiol 2010; 27: 3690-376.
108. Lieutaud T, Billard V, Khalaf H, Debaene B. Muscle relaxation and increasing doses of propofol improve intubating conditions. Can J Anaesth. 2003; 50(2): 121-126.
109. Logan M. A practical review of VIMA techniques. Int. Proceed J 1998; 7: 4-10.
110. Loureiro ER, Klein SC, Pavan CC, et al. Laparoscopic cholecystectomy in 960elderly patients. Rev Col Bras Cir. 2011; 38(3): 155 160.
111. Makita K, Uchida T, Toyooka H, Amaha K. Effects of pressure supportventilation (PSV) or PSV+PEEP on the respiratory function during, general anesthesia under spontaneous ventilation. Masui. 1994; 43(11): 1675-9.
112. Malan TP, DiNardo JA, Isner RJ, et al. Cardiovascular effects of sevoflurane compared with those of isoflurane in volunteers. Anesthesiology. 1995; 83 (5): 918-28.
113. Mancebo J, Amaro P, Mollo JL, Lorino H, Lemaire F, Brochard L.i
114. Comparison of the effects of pressure support ventilation delivered by three ? different ventilators during weaning from mechanical ventilation. Intensive Care
115. Med. 1995; 21(11): 913-919.
116. Motoyama EK, Davies PJ. Anaesthesia for Infants and Children, St. Louis: CV Mosby Company, 1990: 257-268.
117. Picard V, Dumont L, Pellegrini M: Quality of recovery in children: sevoflurane versus propofol: Acta Anaesthesiol Scand. 2000; 44 (3): 307- 3101
118. Putensen C, Hering R, Wrigge H. Controlled versus assisted mechanical ventilation. Curr Opin Crit Care. 2002; 8(1): 51-57.
119. Putensen C, Mutz N.J., Putensen-Himmer G. Spontaneous Breathing;j
120. During Ventilatory Support Improves Ventilation-Perfusion Distributions in Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. Am. J: Respir. Crit. Care Med. 1999; 4: 1241-1248.
121. Radell PJ, Remahl S, Nichols DG, Eriksson LI. Effects of prolonged mechanical ventilation and inactivity on piglet diaphragm function. Intensive Care Med 2002;28(3):358-364.
122. Raeder J, Gupta A, Pedersen FM. Recovery characteristics of sevoflurane- or propofol-based anaesthesia for day-care surgery. Acta Anaesthesiol Scand. 1997; 41(8): 988 994.
123. Roberts F.L. et al.: Induction and maintenance of propofol anaesthesia: a manual infusion scheme. Anaesthesia. 1988; 43: 14-7.
124. Robinson BJ, Uhrich TD, Ebert TJ. A review of recovery from sevoflurane anaesthesia: comparisons with isoflurane and propofol including meta-analysis. Acta Anaesthesiol Scand. 1999; 43 (2): 185 190.
125. Rothen HU, Sporre B, Engberg G, Wegenius G, Hogman M, Hedenstierna G. Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after a reexpansion maneuver during general anesthesia. // Anesthesiology. 1995; 82(4): 832-842.
126. Rüsch D., Eberhart L. H., Wallenborn J., Kranke P. Nausea and vomiting after surgery under general anesthesia: an evidence-based review concerning risk assessment, prevention, and treatment. Dtsch Arztebl Int. 2010; 107(42): 733-741.
127. Sakai EM, Connolly LA, Klauck JA. Inhalation anesthesiology and volatile liquid anesthetics: focus on isoflurane, desflurane, and sevoflurane. Pharmacotherapy 2005; 25(12): 1773-88. .
128. Shanely R.A., Murat A. Mechanical Ventilation-induced Diaphragmatic Atrophy Is Associated with Oxidative Injury and Increased Proteolytic Activity. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2002; 178(7): 13691374.
129. Shanely R.A, Van Gammeren D., De Ruisseau K.C. Mechanical Ventilation Depresses Protein Synthesis in the Rat Diaphragm. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2004; 17, 994-999.
130. Schraag S, Kreuer S, Bruhn J, et al. Target-controlled infusion (TCI) a concept with a future?: state-of-the-art, treatment recommendations and a look into the future. Anaesthesist. 2008; 57(3): 223 - 230.
131. Schuttler J., Kloos S., Schwilden H., Stoeckel H. Total intravenous anaesthesia with* propofol and alfentanil by computer-assisted infusion. Anaesthesia, 1988, 43: 2-7.
132. Schuttler J, Schwilden H, Stoeckel H. Pharmacokinetics as applied to total intravenous anaesthesia. Anaestesia 1983; 38: 53-6.
133. Shigematsu T, Kobayashi M, Miyazawa N, et al. Effects of sevoflurane on hemodynamics during the induction of anesthesia compared with those oft \isoflurane, enflurane and halothane in Japanese. Masui, 1993; 42 (12):1748 -53.
134. Singh H., Poluha W. et al. Propofoi for sedation during colonoscopy. Endoscopy. 2010; 42(1 ):77 80.
135. Smith I, Terhoeve PA, Hennart D, et al. A multicentre comparison of the costs of anaesthesia with sevoflurane or propofoi. Br J Anaesth 1999;83:564-70
136. Smith I., White P. F., et al. Propofoi: un update on its clinical use. Anesthesiology 1994; 81:1005-1043.
137. Suarez E, Calvo R, Zamacona MK, Lukas J. Binding of propofoi to blood components. Br J Clin Pharmacol. 2000; 49(4): 380-381.
138. Taguchi M, Watanabe S, Asakura N, Inomata S. End-tidaLsevoflurane concentrations for laryngeal mask airway insertion and for tracheal intubation in children. Anesthesiology 1994;81:628-31.
139. Takizawa D, Hiraoka H, Sato E, et al. The effect of gynecologic laparoscopy on propofoi concentrations administered by the target-controlled infusion system. J Anesth. 2006; 20(1):57-59.
140. Tanaka H, Takata M, Yamamoto S, et al. Cardiovascular interaction during sevoflurane anesthesia in children assessed by transesophageal acoustic quantification abstract. Anesthesiology. 1994; 81: 132.
141. Target Controlled Infusion (TCI) in anaesthetic practice, prescribing information, ZENECA Farmaceuticals, new edition, 1998.
142. Taylor I., White M., Kenny G.N.C. Assessment of the value and pattern of use of a target controlled propofol infusion system. Int. J. Clin. Monitoring and Computing, 1993, 10: 175-180.
143. Thomas B, Magos A. Subtotal hysterectomy and myomectomy vaginally. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2011; 25(2): 133 - 152.
144. Thwaites A, Edmends A, Smith I. Inhalation induction with sevoflurane: a double-blind comparison with propofol. Br J Anaesth 1997; 78: 356- 61.
145. Tobias JD. Helium insufflation with sevoflurane general anesthesia and spontaneous ventilation during airway surgery. Can J Anaesth. 2009; 56(3):243-246.
146. Topuz D, Postaci A, Sacan O, et al A comparison of sevoflurane induction versus propofol induction for laryngeal mask airway insertion in elderly patients. Saudi Med J. 2010; 31(10):1124- 1129.
147. Uezono S, Goto T, Terui K, Ichinose F, Ishguro Y, Nakata Y, et al. Emergence agitation after sevoflurane versus propofol in pediatric patients. Anesth Analg. 2000;91:563-566.
148. Vuyk J, Schnider T, Engbers F. Population pharmacokinetics of propofol for target-controlled infusion (TCI) in the elderly. Anesthesiology. 2000; 93(6): 1557- 1560.
149. Wandel C, Neff S, Bohrer H, et al. Recovery characteristics following anaesthesia with sevoflurane or propofol in adults undergoing out-patient surgery. Eur J Clin Pharmacol. 1995; 48 (3-4): 185 188.
150. Watson KR, Shah MV. Clinical comparison of single agent anaesthesia with sevoflurane versus target controlled infusion of propofol. Br J Anaesth, 2000; 85: 541 -6. .
151. Webb HH, Tierney DF. Experimental pulmonary edema due to intermittent positive pressure ventilation with high inflation pressures: protection by positive end-expiratory pressure. Am. Rev. Respir. Dis. 1974;110(5):556-565.
152. Weiskopf RB. Cardiovascular effects of desflurane in experimental animals and volunteers. Anaesthesia, 1995;50: 14-7.
153. Weiskopf RB-, Moore MA, Egen El, II, et al. Rapid increase in desflurane concentration is associated with greater transient cardiovascular stimulation than with rapid increase in isoflurane concentration in humans. Anesthesiology, 1994; 80: 1035-45.
154. Whitwam JG, McCloy RF. Principles and Practice of Sedation. 2nd Ed. Blackwell Science. 1998.
155. Yao XH, Zhou P, Xiao ZK, et al. Comparison of target controlled propofol infusion and sevoflurane inhalational anesthesia in laparoscopic cholecystectomy. Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao. 2007; 27(8): 1280-1284.
156. Yasuda N., Eger E. I., Weiskopf R. B., et al. Solubility of desflurane, sevoflurane, isoflurane and halothane in human blood. Masui 1991; 40 (7): 1059 -1062.
157. Yasuda N, Lockhart SH, Eger El et al. Comparison of kinetics of sevoflurane and isoflurane in humans. Anesth Analg. 1991; 72(3):316-24.
158. Yli-Hankala A, Randell T, et al. Increases in hemodynamic variables and catecholamine levels after rapid increase in isoflurane concentration. Anesthesiology. 1993; 78 (2): 266-71.
159. Yurino M, Kimura H. A comparison of vital capacity breath and tidal breathing techniques for induction of anaesthesia with high sevoflurane concentrations in nitrous oxide and oxygen. Anaesthesia. 1995;50 (4): 308-311.
160. Yurino M, Kimura H. Comparison of induction time and characteristics between sevoflurane and sevoflurane/nitrous oxide. Acta Anaesthesiol Scand. 1995; 39 (3): 356- 358.
161. Yurino M, Kimura H. Efficient inspired concentration of sevoflurane for vital capacity rapid inhalation induction (VCRII) technique. J Clin Anesth. 1995; 7(3): 228- 231.