Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение эмульсии перфторана в комплексном лечении критической ишемии нижних конечностей

На правах рукописи

Закариев Магомедрасул Закариевич

ПРИМЕНЕНИЕ ЭМУЛЬСИИ НЕРФТОРАНА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

(клиническое исследование) 14 00 27 - «хирургия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

иоз167522

Махачкала - 2008

00316742894556

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Аскерханов Гамид Рашидович.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Шахназаров Абдулла Магомедович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Магомедов Абдулла Ганаевич, доктор медицинских наук Алиев Меджид Алиевич.

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Защита состоится 15 мая 2008 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208 025 01 в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ CP» (367000, Республика Дагестан, г Махачкала, пл им В И Ленина,!)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (г Махачкала, ул Ш Алиева, 1)

Автореферат разослан 10 апреля 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор JX%

МР Абдуллаев

ч

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования.

В общей структуре сердечно-сосудистых заболеваний окюнозионно-стенотические поражения артериального русла нижних конечностей занимают второе место, уступая первенство ишемической болезни сердца (Бокерия Л А, Гудкова Р Г ,2003) По данным Трансатлантического консенсуса 2000г, их частота составляет 300 случаев на 1 млн населения в год Если принять во внимание тот факт, что 90% ампутаций выполняется по поводу сосудистой патологии, то частота критической ишемии равна от 500 до 1000 случаев на 1 млн населения в год, то есть можно предположить, что у одного из 100 пациентов с перемежающейся хромотой в течение года разовьется ишемия Ш или IV степени (Managment of Peripherial Artenal Disease Transatlantic Inter-Society Consensus,2000)

Из консервативных методов широко распространено медикаментозное лечение, физиотерапия, лечебная гимнастика, бальнеотерапия, гидро- и баротерапия Из медикаментов чаще используют препараты, улучшающие микроциркуляцию, сосудорасширяющие, витамины, антикоагулянты и гормоны Когда исчерпаны все виды консервативного лечения, для спасения такой конечности хороши, безусловно, все хирургические средства, от паравазатов из аутокрови по П.Ф Бытка, до артериализации вен стопы или реваскуляризирующей трепанации костей нижних конечностей Однако, по мнению самих авторов, использующих эти методы, они малоэффективны и чреваты серьезными осложнениями у пациентов в терминальных стадиях хронической ишемии нижних конечностей, когда имеются язвенно-некротические изменения стопы

Из хирургических методов лечения наиболее распространена поясничная симпатэктомия, различные реконструктивные операции на сосудах.

В настоящее время в литературе имеются сообщения об эффективности применения в комплексной терапии больных с облитерирующими поражениями артерий нижних конечностей препаратов группы перфторуглеродов (Баг-ненко С Ф ,2005) К последним относится Emulsion 11 (Китай), Perflubron Оху-gent Oxyfluor (США), Fluosol DA (Япония) и отечественный Перфторан Данная группа препаратов применяется с целью коррекции массивной кровопоте-ри (Dormandy J ,Heek L., Vig S, 1999, СП6ГМУ,2001), в качестве компонента перфузионного раствора при экстракорпоральйом кровообращении (Dormandy J, Heek L, Vig S, 1999), в качестве антиишемического протектора в трансплантологии (Мороз В В, Крылов Н Л и др, 1995), в остром периоде ожоговой болезни (Spahn D R., Pasch Т, 2001), в комплексном лечении сочетанной травмы (Барышев Б А, 2001), критической ишемии нижних конечностей (КИНК) на фоне окклюзирующих заболеваний магистральных артерий (Усен-ко Л В, Клигуненко Е Н, 1999, Юигуненко О М, Б1жко IП, Слинченков В В , 2001)

Наряду с кислородопереносящим и противоишемическим (Wong С А, Scavone ВМ, Peaceman AM 2005) эффектом, оказываемым перфторуглеро-дами, имеются данные об их противоспалительном действии (Symons J D, Sun X, Flaim S.F, del Balzo U 1999, Haufe D, Luther T, Kotzsch M et al 2004, Woods С M, Neslund G., Kornbrust E , Flaim S F , 2000). Последний факт является актуальным в терапии КИНК, в патогенезе которой роль локального и системного воспаления в ответ на ишемическое повреждение является активно обсуждаемой (Kovelenov A Y, MikhaPtsov А N, Malkov А N, 2002)

Перфторан (ПФ) (ОАО "Перфторан", Россия) был создан в 1984 г в Институте теоретической и экспериментальной биофизики РАН под руководством проф ФФ Белоярцева и ГР Иваницкого (ЛВ Усенко, ЕН Клигунен-ко,1999), является эмульсией, содержащей до 10 об% перфторорганических соединений, перфтордекалина и перфторметилциклогексилпиперидина, стабилизированных поверхностно-активным веществом-проксанолом. Препарат имеет кислородопереносящий и кислородонепереносящий механизмы действия Влияние на газотранспорт определяется увеличением кислородной емкости и динамики газообмена Кислородная емкость (~7 об %) почти в 3 раза выше, чем у всех традиционных не газотранспортных кровезаменителей (~2,4об %), плазмы, но приблизительно во столько же раз она ниже кислородной емкости цельной крови (~20об %) Вязкость составляет 2,5 сП (сантипауз) Средняя вязкость крови -3-7 сП Перфторуглероды, растворяясь в мембране эритроцитов, делают их более эластичными и легко деформируемыми, что также уменьшает вязкость крови К доказанным эффектам применения препарата относятся улучшение тканевого метаболизма и газообмена, улучшение реологических свойств крови Малый размер частиц ПФ (0,07 нм) обеспечивает доставку кислорода к клеткам ишемизированных тканей через резко суженные микрососуды в условиях нарушенного кровотока Способность эмульсии ПФ к газообмену определяется, прежде всего, значительной скоростью процессов оксигенации и дезоксигенации, площадью суммарной поверхности частиц эмульсии, намного превышающей поверхность эритроцитов в равном объеме крови Кроме того, доказан эффект облегчения проникновения кислорода из эритроцитов в ткани, защитное действие на мембрану эритроцитов от процессов перекисного окисления липидов Вместе с тем, сам ПФ обладает биохимической инертностью, не метаболизируется и не нарушает клеточный метаболизм (СПбГМУ им акад И П Павлова,2001)

Клиника факультетской хирургии №1 ДГМА имеет опыт применения ПФ в лечении больных с 2001 года

Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР» Номер госрегистрации темы диссертации 0120 0403642 Цель исследования: изучение влияния внутриартериальной инфузии эмульсии перфторана на результаты лечения больных с критической ишемией нижних конечностей

Задачи исследования:

1 Изучить клинические, гемодинамические и морфологические изменения в пораженных тканях у больных с КИНК

2 Изучить влияние оксигенированной и озонированной эмульсий перфто-рана на клинические показатели, гемокоагуляцию, газовый состав периферической крови, гемодинамические и морфологические изменения в динамике

3 В сравнительном аспекте с традиционным методом лечения определить эффективность применения эмульсии перфторана в комплексной терапии больных с КИНК

4. Оценить эффективность применения оксигенированного перфторана по сравнению с озонированным перфтораном Научная новизна исследования:

1 Комплексно изучены патоморфологические, гемодинамические и мик-роциркуляторные изменения в мягких тканях у больных с КИНК

2. Разработана методика и установлена эффективность внутриартериальных инфузий оксигенированной и озонированной (патент № 2289396 от 20 декабря 2006г ) эмульсий перфторана в комплексном лечении больных с КИНК

3 Уточнены показания и противопоказания, разработана схема применения (оксигенированной и озонированной) эмульсий перфторана при комплексном лечении больных с КИНК

Практическая ценность результатов исследования: В результате проведенных исследований выявлено, что применение эмульсии перфторана в комплексном лечении больных с КИНК активирует периферическое кровообращение за счет улучшения реологических свойств крови, изменения газового состава крови и кислородонасыщаемости ткани Изменяет архитектонику строения микроциркуляторного русла, увеличивая диаметр просветов Уменьшает количество ампутаций конечностей, инвалидизацию больных и сокращает сроки их пребывания в стационарах

Личное участие автора в получении результатов исследования Большинство больных (17- в контрольной группе, 35- в исследуемой группе), анализированных в диссертации, вел и оперировал диссертант Он же проводил лечение этих больных в послеоперационном периоде Им же сформулированы выводы и практические рекомендации

Статистическая обработка материалов исследования: Информация о пациентах и результаты всех исследований заносили в оригинальную базу данных, созданную в среде Microsoft Access Дальнейший анализ проводили с использованием прикладного пакета Statistica 6 0 for Windows Значимость различий результатов в группах сравнения определяли на основании t-критерия Схъюдента, парного t- теста (для параметрических данных), а также критериев Манна-Уитни, Вилкоксон и Хи-квадрат Центральная тенденция выражена через среднее арифметическое и медиану (непараметри-

ческие данные), меру рассеяния через стандартное отклонение (s) и квартили Критический уровень значимости принят как р=0,05

Вычисляли средние значения показателей гемокоагуляции, газового состава капиллярной крови, мышечного кровотока по группам больных до и после лечения

Ошибки средних значений вычисляли обычным способом Эффективность лечения оценивали по различию показателей до и после лечения при помощи парного критерия Стьюдента.

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Основными причинами развития КЙНК является снижение внутрисосу-дистого давления в магистральных артериях с последующим нарушением микрокровотока с агрегацией, стазом и тромбозом капилляров мягких тканей, дегенеративными изменениями в нервно-мышечном аппарате с развитием гнойно-некротических процессов в дистальных отделах стопы.

2 Применение методики регионарной инфузии оксигенированного и озонированного перфторана больным с КИНК в значительной степени улучшает периферическое кровообращение и микрокровоток в пораженной конечности, резко снижает гипоксию и ацидоз тканей, способствует снижению уровня ампутации и ранней реабилитации больных

Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс

Разработанный метод лечения больных КИНК внедрен в клиническую практику в отделении сосудистой хирургии Республиканской клинической больницы в городе Махачкале и используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии Kai ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР», о чем имеются акты внедрения

Апробация материалов диссертации:

Основные материалы диссертации доложены на

Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию член-корреспондента АМН СССР, профессора Р П Аскерханова 27 октября 2005 года, заседании Дагестанского общества хирургов им Р.П Аскерханова 30 мая 2006 года Диссертация апробирована на межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР» 26 12 2006 г, протокол №7

Публикации:

По материалам диссертации опубликованы 8 работ, из них 2-в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ (Вестник национального медико-хирургического центра им Н И Пирогова, 2007, том 2, №2, с 43-46 Ангиология и сосудистая хирургия, 2007, №4, с 33-37) Получен патент на изобретение "Способ лечения критической ишемии нижних конечностей" № 2289396 от 20 декабря 2006 года

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающею 143 отечественных и 36 зарубежных источников Работа иллюстрирована 7 ангиограммами, 18 рисунками, 13 таблицами, 7 фотографиями, 9 диаграммами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования больных

Исследование основано на анализе результатов обследования и лечения 72 больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ОЗАНК), которые находились на стационарном лечении в отделении сосудистой хирургии РКБ с 2002 по 2006 год Возраст больных от 27 до 79 лет (средний возраст 53,5 лет) Среди больных 69 (95,8%) мужчин и 3 (4,2%) женщины Критерием включения больных в исследование являлось наличие ОЗАНК в стадии критической ишемии на фоне дистальных и многоэтажных поражений сосудистого русла, бесперспективных для выполнения хирургической реваску-ляризации, а также информированное согласие больного на проведение исследования Критерием исключения больных из исследования явилось наличие необратимых трофических изменений в мышцах, интоксикация, повышенный аллергический фон, отказ больного на проведение исследования Распределение больных в группы было выполнено путем рандомизации (подбрасывание монеты)

I группа — контрольная (37 пациентов), которой проводилась "базисная" терапия, включавшая антикоагулянты (гепарин с переходом на варфарин), анти-агреганты (ацетилсалициловая кислота), декстраны (реополиглюкин), никотиновую кислоту, пенгоксифилин

II группа - исследуемая (35 больных), которой наряду с "базисной" терапией вводился внутриартериально перфторан, из них 18 больным - оксигениро-ванный, а 17 больным - озонированный перфторан

Все больные поступили в клинику в Ш стадии недостаточности артериального кровообращения нижних конечностей (критическая ишемия) по классификации А В Покровского

Основные характеристики больных представлены в таблице 1.

Обследование больных проводилось по единой схеме, включая изучение анамнеза, исследование объективного статуса, лабораторных анализов крови, мочи, биохимических исследований крови (билирубин, холестерин, общий белок, сахар крови), гемокоагулографию, газовый состав капиллярной крови пораженной конечности на газовом анализаторе, (Е&зуВкюсЮазМесиса.СЩА), флюорографию, ультразвуковую допплерографию (Тоз1пЬа140, Япония), арте-риографию фетепв-Аиого Т О.Р ), морфологические исследования ампутированных сегментов конечностей

Таблица 1

Общая характеристика больных _

Показатель Контрольная группа п=37 Исследуемая группа п= 37 Р (Хи-квадрат)

Пол (М Ж) 36 1 33 2 0,96

Возраст (медиана) 53 (27-79) 53 (27-79) 0,89

Сахарный диабет, п (%) 7(18%) 8 (22,8%) 0,68

Гипертоническая болезнь п (%) 9(24,3%) 7(20%) 0,66

ИБС,п (%) 8(21,6%) 6 (17,1%) 0,63

Курение, п (%) 29 (78,3%) 25 (71,4%) 0,49

Тип поражения облитерирующий эн-дартериит облитерирующий атеросклероз 8(21,6%) 29 (78,3%) 10(28,6%) 25(71,4%) 0,49 0,49

-дистальный 21 (56,7%) 23 (65,7%) 0,44

-многоэтажный 16(43,2%) 12(34,2%) 0,43

Дефект кожных покровов

-отсутствует 15 14 0,96

-трофическая язва 10 11 0,68

-сухой некроз пальцев стопы 12 10 0,72

Результаты лечения больных оценивались как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные

Хорошими результаты лечения считались у больных, которых под воздействием лечения удалось перевести из Ш-а степени ишемии, во 33-б степень по классификации А В Покровского, т е происходило уменьшение или купирование болей в покое (без ампутации)

Удовлетворительными результаты лечения считались у больных, у которых удалось ограничиться минимальным хирургическим вмешательством, так называемыми "малыми ампутациями"- ампутацией пальцев стопы (операции по Шарпу, Пирогову, Шапару), средней трети голени

Неудовлетворительными результаты лечения признавались у больных, у которых комплексное лечение с минимальным хирургическим вмешательством оказалось неэффективным и, как правило, больным выполнялась ампутация конечности на уровне средней трети бедра

МЕТОДИКА ВНУТРИ АРТЕРИАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ ЦЕРФТОРАНА

Перед введением ПФ производилась предварительная оксигенация В стерильных условиях после предварительного размораживания, оксигенация проводилась методом Боброва с подачей 02-5 м/мин с экспозицией 25 мин, после чего определяли насыщаемость ПФ на газовом анализаторе в среднем через 1520 мин

Озонирование ПФ достигалось при помощи установки-генератора медицинского озона «А-с-ГОКСф-5-02-ОЗОН», с заданной концентрацией озоно-кислородной смеси на выходе 5000 мкг/л Озонирование происходит путем барботирования ПФ озонокислородной смесью в течение 15 минут

Внутриартериально вводили 1 мл/кг ПФ, разбавленного в 50 мл физиологического раствора хлорида натрия Контроль после введения осуществлялся через 30 мин При этом больные не отмечали каких либо субъективных ощущений, но наблюдались положительные сдвиги в гемокоагуляции и газовом составе крови В дальнейшем эти изменения постепенно возрастали, появлялись объективные признаки улучшения гемоциркуляции, снижение болевого синдрома, появления чувства потепления в области пораженной стопы

Всего на курс лечения проводили до 10 внутриартериальных перфузий ПФ, т к дальнейшее увеличение количества инъекций существенно на результатах лечения не отражалось Для изучения состояния регионарного кровообращения нами обследовано 27 больных, которые в комплексе лечения получали внутри-артериальные перфузии ПФ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКИХ И ГЕМОДИНА-МИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ ДО И ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

После проведенного комплексного лечения больных дана сравнительная оценка с использованием всех методов исследования, как в контрольной, так и в исследуемой группах Исходные показатели были аналогичны, что дает нам право их сопоставить

Так, после проведенной терапии в контрольной группе у 20 больных отмечалось уменьшение таких жалоб, как боли в покое, явления зябкости, парестезии, ишемического отека В исследуемой группе уменьшение или отсутствие аналогичных жалоб у 27 больных

Сравнение исходных показателей гемокоагуляции как в контрольной, так и в исследуемой группах свидетельствует о наличии умеренной гиперкоагуляции

После проведенного лечения в наблюдаемых группах наметилась тенденция к нормализации показателей гемокоагуляции, и эти изменения более выражены в исследуемой группе (таблица 2) В частности, отмечается незначительное увеличение фибриногена А, протромбинового времени и времени

свертывания крови в контрольной груше В исследуемой группе имеет место существенное изменение времени свертывания крови в обеих подгруппах

Таблица 2

Показатели гемокоагуляци до и после лечения

Пока-за-тели Контрольная группа п=36 Исследуемая группа

оксигенированный п=10 озонированный п=24

До лечения После лечения ' До лечения После лечения До лечения После лечения

Фиб А 5,46±0,89 р=0,88 5,49± 0,27 5,97±0,05 р=0,00 4,94± 0,12 5,9 ±0,17 р=0,00 5,17±0,1 1

ПТИ (%) 108,1 ±11,1 р=0,003 113,7 ±2,3 128,4 ±0,92 р=0,00 99,3± 1,16 128,2 ±0,96 р=0,00 102,8± 0,76

Врсв (мин) 2,68±2,47 р=0,025 2,78± 0,15 2,4±0,06 р=0,00 3,56± 0,02 2,42±0,1 р=0,00 3,5±0,2

Примечание по критерию для связанных данных Фибриноген А в контрольной группе увеличился на 0,03±0,01 г/л, в исследуемой группе уменьшился на 1,03±0,07 г/л и 0,73±0,01 г/л Показатели про-тромбинового индекса в контрольной группе увеличились на 5,6±2,7%, в исследуемой группе в обеих подгруппах уменьшились на 29,1±1Д5% и 25,4±0,95%. Время свертываемости крови в контрольной группе увеличилось на 0,1±0,15мин, в исследуемой группе 1,16±0,04мин. и 1,08±0,15мин соответственно После проведенного комплексного лечения в наблюдаемых группах также отмечалась тенденция к нормализации и остальных показателей гемо-коагуляции

Кроме показателей гемокоагуляции нами проведено сравнение показателей газового состава капиллярной крови пораженной конечности у 8-больных в контрольной и у 9-больных в исследуемой группе, из них 3 больным применялся оксигенированный, 6 больным озонированный ПФ Изменение показателей газового состава капиллярной крови более выражены у больных в исследуемой группе по сравнению с контрольной

В контрольной группе показатели напряжения кислорода увеличились на 2,4±1,1 мг/л, в исследуемой группе это увеличение составило при применении оксигенированного ПФ 15,5±0,55мг/л, озонированного 21,5±1,5 мг/л (диаграмма 1)

В Контрольная ■ Оксигенированный □ Озонированный

До печения После лечения

Диаграмма 1 Показатели 02 до и после лечения

Ш Контрольная ■ Оксигенированный □ Озонированный

До лечения После лечения

Диаграмма 2 Показатели напряжения С02 до и после лечения

Показатель напряжения С02 в контрольной группе уменьшился на 1,5 ±1,0 мг/л, в исследуемой группе на 6,2±0,4 мг/л и 14,16±1,5 мг/л (диаграмма 2).

. - -™>;"Г .....

4V .Я"

7,4

"ЙТть

6'8" И «ш

о._кЖ. ■

Ш Контрольная ■ Оксигенированный □ Озонированный

6,8 6,6

До лечения После лечения

Диаграмма 3 Показатель рН до и после лечения

Изменение показателей рН среды в контрольной группе составило 0,15±0,11, в исследуемой группе - 0,48±0,02 и 0,29±0,01 соответственно (диаграмма 3).

Таким образом, исходные показатели газового состава капиллярной крови пораженной конечности в наблюдаемых группах указывают на изменение рН среды в сторону ацидоза, увеличения напряжения С02 и уменьшения напряже-

ния 02. После проведенного комплексного лечения у больных как в контрольной, так и в исследуемой группах отмечалось изменение рН среды в сторону алкалоза, уменьшения напряжения С02 и увеличение напряжения 02.

За счет уменьшения периферического ангиоспазма вследствие увеличения дилятируюшего эффекта, после проведенного лечения отмечалось уменьшение линейной скорости кровотока по магистральным артериям бедра на 7,2±2,1см/сек в контрольной группе, в исследуемой группе на 48,3±0,34 см/сек и 52,5±1,3 см/сек, на голени показатели составили в контрольной группе 4,72±1,7 см/сек, в исследуемой группе 24,1±1,3 см/сек. и 22,1±1,3 см/сек. соответственно, а в мышечных артериях заметное усиление коллатерального кровотока (таблица 3).

Таблица 3

Показатели доплерометрии у больных до и после лечения_

Показатели Контрольная группа п=29 Исследуемая группа

оксигенированный п=9 озонированный п=24

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

ЛСК на б/а 179,9±1,9 р=0,26 172,7± 3,46 185,5±0,4 р=0,00 137,2± 0,34 182,1±1,5 р=0,00 129,6± 0,68

ЛСК на а/г 100,3±2,09 р=0,00 95,58± 0,7 97,6±1,32 р=0,00 73,5±1,9 97,3±1,30 р=0,003 75,2± 1,29

ПЛИ ОД р=0,27 од 0Д±0Д6 р=0,041 0,30±1,3 0Д±0Д6 р=0,006 0,35±0Д

Примечание: по 1- критерию для связанных данных.

Уменьшение ЛСК связано со снятием ангиоспазма и улучшением микроциркуляции, развитием коллатерального кровотока, что наглядно заметно на ангиограммах 1-2. На ангиограммах заметно улучшение магистрального кровотока по артериям голени, а также заметное усиление коллатерального кровотока в мышцах, что связано с уменьшением периферического ангиоспазма и сопротивления сосудистой стенки.

Ангиограммы 1,2. Больной №33 (до и после лечения). 12

Морфологические изменения кожи и мышечной ткани у больных после лечения перфтораном

Гистологическое и гистохимическое изучение биоптатов кожи из краев ампутированных сегментов конечности после региональной артериальной перфузии перфторана выявило более выраженную, чем в контрольной группе, положительную динамику структурных изменений эпителия, сосудов мик-роциркуляторного русла и соединительно-тканного компонента кожи. В коже увеличилось число слоев эпителиальных базально-шиповатых клеток, сузился слой ороговения, и увеличилась глубина и частота погружения эпителия в дерму. Клетки базального слоя эпидермиса имели четкую форму, гиперхромные ядра и выраженную базальную мембрану. При ШИК-реакции базальная мембрана эпителия имела четкие контуры. В коже после лечения были хорошо различимы такие слои дермы, как расширенный разрыхленный сосочковый слой и хорошо васкуляризированный сетчато-пучковый слой (рис 1).

Рис 1. Больной код №34(контрольная группа). Увеличение функционирующих сосудов пучкового слоя кожи стопы после лечения традиционным методом исследуемой группе. Микрофото. Окраска гематоксилин-

эозином. Ув. Х70.

В сосочковом слое дермы, представленном соединительной тканью с фиброцитами , тонкими переплетающими волокнами коллагена и рыхлым основным веществом становились хорошо различимыми просветы функционирующих микрососудов. Наполненные плазмой или свободно лежащими эритроцитами.

Вокруг отдельных капилляров сохранялись признаки перикапиллярного отека и мелкоочаговые воспалительные инфильтраты. В капиллярах со спавшимся или расширенным просветом прослеживалась ШИК-положительная реакция базальных мембран. В сетчатом слое дермы становились различимыми многочисленные капилляры с умеренно расширенным просветом, эритроци-тарные агрегаты отсутствовали. В стенках капилляров дермы хорошо различимы эндотелиоциты с гипертрофированными ядрами и перицитами, а вокруг

отдельных сосудов и среди пучков коллагена прослеживались одиночные лимфоциты и плазмоциты.

Просвет артериол становился хорошо различимым, однако сохранялись признаки утолщения их стенок и накопления гликопротеидов в их стенках (рис. 2).

После комплексного лечения больных нами выявлено улучшение кровоснабжения всех слоев дермы в виде значительного увеличения количества функционирующих микрососудов, а также сохранения гликопротеидов в ба-зальной мембране эпидермиса, сосудистых стенках и соединительной ткани.

Рис 2.Больной код №35(исследуемая группа). Большинство артериол и капилляров с расширенными просветами и признаками пролиферации эндотелиоцитов и перицитов на фоне слабой лимфоцитарной инфильтрации дермы (после комплексного лечения с использованием перфторана).

Микрофото. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. X 70.

Гистологический и гистохимический анализ биопсийного материала поперечно-полосатой мышечной ткани с ампутированных сегментов нижних конечностей после комплексного лечения и регионарной перфузии ПФ позволило выявить преобладающую, чем в контрольной группе, положительную динамику структурных изменений мышц и кровеносных сосудов.

Гистологически в срезах поперечно-полосатых мышц полностью исчезли или сохранялись признаки очагового, умеренно выраженного, межмышечного отека, без разобщения миоцитов в волокне. Кровеносные сосуды эндомизия и перимизия четко контурировались, отличались заметно расширенным просветом со свободно лежащими эритроцитами .

В артериолах эндомизия, а также артериальных и венозных стенках сосудов крупного калибра перимизия сохранялась положительная реакция на кислые гликопротеиды. Кроме того, отчетливо видны признаки увеличения числа функционирующих капилляров эндомизия, наличие в их просвете свободно расположенных эритроцитов, хотя сохраняются мелкие эритроцитарные агрегаты.

В мышечной ткани встречаются участки, отличающиеся различным строением мышечных пучков. Преобладают волокна с крупными мышечными клетками с сохраненной поперечной исчерченностью и узкими прослойками соединительной ткани эндомизия и перимизия. Имеются волокна, в составе которых, наряду с вышеописанными миоцитами, встречаются истонченные миоциты или с различной толщиной саркоплазмы в пределах одной клетки.

Такие волокна разобщены широкими прослойками соединительной ткани, а мышечные клетки многоядерные и имеют жестко сохраненную поперечную исчерченность. В эндомизии такого типа пучков располагаются многочисленные, умеренно полнокровные, капилляры. Просветы их имеют разный калибр, выполнены свободнолежащими эритроцитами или их мелкими агрегатами. Саркоплазма миоцитов лишена фуксинофилии. При окраске срезов на гликопротеи-ды слабоположительная реакция прослеживается в эндомизии, субсарколемных зонах миоцитов, базальных мембранах капилляров, в эластической мембране, а также адвентиции артериол и в саркоплазме регенерирующих клеток.

Таким образом, гистологическое и гистохимическое изучение биоптатов кожи и мышц после региональной внутриартериальной перфузии ПФ выявило положительную динамику структурных изменений эпидермиса, сосудов мик-роциркуляторного русла собственно дермы и мышечной ткани. При этом реже обнаруживаются эктазированные артерии и вены, отсутствует эритростаз и агрегация эритроцитов, а также увеличивается число активно функционирующих капилляров эндомизия, с преобладанием в просвете их плазменного или дезагрегированного тока.

Фото 2. Больной код №11, после лечения перфтораном

15

Влияние ПФ на заживление

(фото 1-2)

Фото 1. Больной код №11, до лечения перфтораном.

На показанных фотографиях заметно улучшение раневого процесса и заживление послеоперационной раны.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА БЛИЖАЙЩИХ И ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КИНК.

При сравнительном анализе ближайших результатов хирургического лечения больных КИНК в наблюдаемых группах выявлено, что в контрольной группе хорошие результаты получены у 20 (54%) больных, а в исследуемой группе у 27 (77,1%) больных. Удовлетворительные результаты у 4 (10,8%) больных в контрольной группе, а в исследуемой группе у 3(8,5%) больных, неудовлетворительные результаты у 13 (35,1%) больных в контрольной группе и у 5 (14,2%) в исследуемой группе (диаграмма 4).

□ Хорошие

■ Удовлетворительные О Неудовлетворительные

Контрольная группа

Исследуемая группа

Диаграмма 4 Сравнительная оценка ближайщих результатов лечения больных с КИНК

Из 24 (64,8%) больных с хорошими и удовлетворительными результатами лечения в контрольной группе повторно от 1 года до 3-х лет обратились 19 больных, которые получили повторный курс традиционной терапии без внут-риартериальных инфузий перфторана. У 5 (26,3%) больных отмечались хорошие результаты, у 4 (21%) удовлетворительные и у 10 (53,6%) больных, в связи отсутствием положительного эффекта, выполнена ампутация нижних конечностей на уровне бедра. Из 30 (85,7%) больных в исследуемой группе повторно через год обратились все 30 больных, всем им повторно проведена традиционная терапия с использованием инфузий ПФ. У 12 (40%) больных отмечался хороший результат, у 9 (30%) — удовлетворительный результат. 9 (30%) больным, в связи неэффективностью лечения, произведена ампутация конечностей (диаграмма 5).

Контрольная Исследуемая группа группа

Диаграмма 5 Сравнительная оценка отдаленных результатов лечения больных с КИ НК

Таким образом, проведенное комплексное лечение больных КИНК с использованием ПФ благотворно сказывается на улучшении показателей гемо-коагуляции, газового состава капиллярной крови, мышечного кровотока в пораженной конечности. Эти показатели были более выражены у больных в исследуемой группе, где в комплексе с традиционной консервативной терапией дополнительно применялись внутриартериальные перфузии ПФ.

ВЫВОДЫ

1. У больных с КИНК наступают выраженные изменения регионарной гемодинамики, снижение магистрального и мышечного кровотока, развитие микроангиопатий, гипоксия мягких тканей с развитием необратимых трофических изменений. Тканевая гипоксия наступает вследствие поражения магистрального кровотока.

2. Комплексное лечение больных с КИНК внутриартериальными перфу-зиями озонированным перфтораном в значительной степени улучшает кровообращение в пораженной конечности, увеличивает микрокровоток, снижает ацидоз, ишемию и альтеративные изменения мягких тканей.

3. Сравнительная оценка эффективности внутриартериальных перфузий перфторана с традиционными методами лечения показало преимущество предложенного метода, позволяющего улучшить результаты лечения больных исследуемых групп.

4. Озонированный перфторан значительно больше, чем оксигенированный перфторан, повышает кислородтранспортную функцию крови, улучшает состояние микроциркуляторного русла тканей, устраняет тканевую гипоксию и предупреждает развитие гангрены конечности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Внутриартериальные инфузии оксигенированного или озонированного перфторана в комплексе с «базисной» консервативной терапией, показаны больным с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей с поражением дистального артериального русла, в условиях КИНК. Способ яв-

ляется методом выбора у пациентов с сочетанным поражением других сосудистых бассейнов, которым показана первичная консервативная терапия

2 Регионарные инфузии оксигенированного и озонированного перфгорана следует проводить в бедренную артерию в количестве 70 мл пункционно с помощью дозатора лекарственных веществ

3 Предложенный способ целесообразно сочетать с традиционной консервативной терапией. Он также может предшествовать хирургическому лечению или дополнять его

4 Лечение предложенным способом нецелесообразно проводить пациентам с влажной гангреной дистальных отделов нижней конечности

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Аскерханов Г.Р Изменения микроциркуляции у больных с критической ишемией нижних конечностей и их коррекция при комплексном лечении с применением эмульсии перфгорана /Г Р Аскерханов, А М Шахназаров, М.З. Закариев //Вестник национального медико-хирургического центра им. НИ. Пирогова, 2007 - том 2. - №2 - С 43-46

2 Аскерханов Г Р Применение эмульсии перфгорана в комплексном лечении критической ишемии нижних конечностей /Г.Р Аскерханов, А.М Шахназаров, М.З. Закариев, СБ. Тупчиев //Ангиология и сосудистая хирургия, 2007, №4 - С 33-37.

3 Аскерханов Г Р Применение эмульсии перфгорана в комплексном лечении критической ишемии нижних конечностей /Г.Р. Аскерханов, М.З. Закариев, CP Адильханов, К С Омаров, С А Исмаилов //Международный журнал интервенционной кардиологии Тезисы 5-го Международного симпозиума «Сердечно-сосудистая и интервенционная радиология» г Москва, 2004 - №5. -С 42

4 Закариев М.З. Перфторан в комплексном лечении критических ишемий нижних конечностей /М.З. Закариев, Г Р. Аскерханов, С Г Адильханов, С А Исмаилов //ЦНИЛ - ВЧЕРА, СЕГОДНЯ, ЗАВТРА Сборник научных трудов, посвященный 15-летию со дня организации ЦНИЛ ДГМА -Махачкала ИПЦ ДГМА, 2005 - С 124

5 Закариев М.З. Опыт применения эмульсии перфторана при лечении хронической ишемии нижних конечностей / М.З. Закариев, Г Р Аскерханов, С Г Адильханов, Р.А Койчуев //Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии» Сборник трудов - Ростов-на-Дону, 2005 -С.280

6. Закариев М.З. Изменения микроциркуляциии у больных с критической ишемией нижних конечностей и их коррекция при комплексном лечении с применением эмульсии перфторана /М 3.3акариев, ГР Аскерханов, С Г Адильханов, С А Исмаилов, А 3 Султанбеков //Всероссийская конференция

хирургов, посвященная 85-летию Рашида Пашаевича Аскерханова Тезисы окладов - Махачкала, 2005 - С 42

7 Закариев М.З. Лечение критических ишемий нижних конечностей с использованием эмульсии перфторана / М.З. Закариев, ГР Аскерханов, С Г

цильханов //Вопросы неотложной хирургии Материалы научно-практической конференции, посвященной 20-летию кафедры хирургии ФПК Г1СДГМА - Махачкала, 2005 -С.3-6

8 Аскерханов Г Р Применение перфторана при критической ишемии ниж-их конечностей / Г Р Аскерханов, М.З. Закариев, С Г Адильханов // Труды VI съезда хирургов Дагестана, посвященного 50-летию Дагестанского обще-тва хирургов им Р П Аскерханова (20 окт 2006 г) - Махачкала, 2006 - С 635

ПАТЕНТ НА ИЗОБРЕТЕНИЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Способ лечения критической ишемии нижних конечностей № 2289396 от 0 декабря 2006 года (Аскерханов Г Р, Османов А О , Закариев М.З., Койчу-вРА)

Список сокращений

ДГМА- Дагестанская государственная медицинская академия

КИНК - критическая ишемия нижних конечностей

ЛСК - линейная скорость кровотока

ОЗАНК- облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей

ПФ - перфторан

РКБ - республиканская клиническая больница

Сдано в набор 07 04 08 Подписано в печать 09 04 08 Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Печл 1,25 Тираж 100 Заказ 58

Издательско-полиграфический центр ДГМА Махачкала, ул Ш Алиева,!

Актуальность темы исследования: Среди сосудистых заболеваний широкое распространение имеют окклюзионные поражения артерий нижних конечностей. При прогрессировании процесса с переходом в стадию декомпенсации они приводят к инвалидности и зачастую заканчиваются летальным исходом.

Актуальность проблемы совершенствования помощи больным с тяжелыми стадиями ишемии нижних конечностей послужила причиной повышенного интереса к ней, как в нашей стране, так и за рубежом. Группой ведущих ангиологов ряда Европейских стран был предложен термин «критическая ишемия» (Берлин, 1989, European Consensus Document).

Ишемию считают критической в следующих случаях: если в покое, особенно по ночам, возникают боли в конечностях; если трофические язвы на стопе или её гангрена не купируются, а систолическое давление на стопе (при измерении с помощью доплероскопа) составляет ниже 50 мм.рт.ст. (Денисов И.Н., Кулаков В.И., Хаитов P.M.,2001).

Одним из ранних симптомов хронических окклюзионных заболеваний артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) является перемежающаяся хромота, что по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 1988 г. имело место у 5% лиц пожилого возраста. Это связано главным образом с атеро-склеротическим поражением артерий. Около 10% населения Земли имеет данное заболевание, причем примерно 2% составляют атеросклеротические артериопатии нижних конечностей (Белов К.В.,1987). Хронические окклюзионные заболевания артерий нижних конечностей составляют 3-4% от числа всех хирургических заболеваний (Алексеев П.П.,1971; Поцвей А.В.,1977).

Имеется тенденция к увеличению числа больных с облитерирующими артериопатиями. На Всемирном конгрессе международного общества протезистов и ортопедов в 1980 г. было отмечено, что причиной первичной ампутации нижних конечностей в 10% случаев является сосудистая патология. При сохранении имеющейся тенденции к 2020 г. эта цифра может достигнуть 45%

Кирнус JIM., 1987). Встречаемость ХОЗАНК зависит от пола пациентов. Одним из особенностей окклюзионных поражений артерий является в большинстве случаев тенденция к неуклонному прогрессированию. По данным Лыт-кина М.И.(1981) при естественном течении атеросклеротического поражения, в частности в аортоподвздошном сегменте, более 1/3 больных умирают в течение 5-8 лет от начала болезни, 25-50% из них за тот же период времени переносят ампутации пораженной конечности. Еще более мрачную статистику приводит Шахнович С.И.(1951). По его данным, в первые 5 лет болезни 2680% больных подвергаются ампутации одной ноги (т.е. каждые 6-7 человек из 10 заболевших обречены потерять одну ногу), а 4-5 - обе ноги. Арипов У.А. (1987) установил, что после появления первых симптомов, характерных для артериальной недостаточности нижних конечностей, у 10-40% больных в течение 3-5 лет прогрессирование заболевания приводит к гангрене и ампутации конечности. Даже при лечении пациентов в условиях специализированного стационара количество ампутаций достигает 10-20%, а летальность - 15%[54, 116]. По данным клиники Мейо, смертность у больных ХОЗАНК в первые 5 лет достигает 22,8% и на 10 лет - 47%, т.е. продолжительность жизни больных сокращается на 10 лет по отношению к таковой в общей популяции при том же возрасте (Yuergens Y.L. et al., 1960). По данным Покровского А.В., в США 600-1000 человек на 1 млн. населения имеют критическую ишемию нижних конечностей, а на лечение таких пациентов требуется около $ 15 млн. на 4,2 млн. населения, и лишь $ 1,5 млн. тратится на реконструктивные операции, остальное же - на обеспечение инвалидов после ампутации конечности. Таким образом, получается, что ампутировать конечность намного дороже, чем её сохранить, выполняя реконструктивно-пластические операции на сосудах.

Из консервативных методов широко распространено медикаментозное лечение, физиотерапия, лечебная гимнастика, бальнеотерапия, гидро- и баротерапия. Из медикаментов чаще используют препараты, улучшающие микроциркуляцию, сосудорасширяющие, витамины, антикоагулянты и гормоны.

Производятся паранефральные новокаиновые блокады, внутривенные вливания полиглюкина, внутриартериальные введения лекарственных средств. Существующие препараты, воздействующие на метаболические процессы в тканях при облитерирующих заболеваниях, малоспецифичны и оказываются эффективными далеко не у всех больных.

Одной из особенностей лечебных мероприятий явилось сочетание большого числа различных препаратов (полипрогмазия). В состав их входило 4-6 и более компонентов, среди которых: изотонический раствор хлорида натрия, новокаин, гепарин, папаверин, сульфат магния, никотиновая кислота, различные витамины, ацетилхолин, аминазол, амидопирин, бромид натрия, антибиотики, галидор, фибринолизин, реополиглюкин, морфин или промедол, гамма-аминомасляная кислота и др. [102]. Задачи этого вида интенсивной терапии формировались следующим образом: регионарная вазодилятация, расширение коллатералей, обезболивание, нейротрофические влияния.

Многие авторы рекомендовали также метод регионарной перфузии у больных с тяжелой ишемией пораженной конечности. АИК (аппарат искусственного кровоообращения) при этом заполняли донорской кровью с различными сочетаниями таких препаратов, как полиглюкин, новокаин, гепарин, никотиновая кислота, витамины, ацетилхолин, АТФ, дибазол, папаверин, гидрокортизон, антибиотики [137]. Этот метод поддержали Захарова Г.Н. (1962); Баллюзак Ф.В. и Фаршатов М.И. (1965); Колесов В.И. и Левин А.О.(1967); Гервазиев В.Б.(1967) и др. Против этого метода в начальных стадиях возражал Вишневский А.А. и соавт.(1972).

Когда исчерпаны все виды консервативного лечения, для спасения такой конечности хороши, безусловно, все хирургические средства, от создания паравазатов из аутокрови по Бытка П.Ф., до артериализации вен стопы или реваскуляризирующей трепанации костей нижних конечностей. Однако, по мнению самих авторов и хирургов, использующих эти методы, они малоэффективны и чреваты серьезными осложнениями у пациентов в терминальных стадиях хронической ишемии конечностей, когда имеются язвенно-некротические изменения стопы.

Из хирургических методов лечения наиболее распространена поясничная симпатэктомия. Известно, что при полной денервации конечности кровоток в сосудах усиливается в 2 раза, в то время как для работающей мышцы требуется увеличение кровотока в 10 - 15 раз. Следовательно, для нормального функционирования конечности симпатэктомии недостаточно. Через определенное время происходит полное или почти полное восстановление иннервации. При развитии тяжелой ишемии применение симпатэктомии нежелательно, так как она не предотвращает развитие гангрены и не приводит к снижению уровня ампутации. Поясничная симпатэктомия, как, впрочем, и бед-ренно-подколенное шунтирование, дает, по сведениям некоторых авторов, максимальный эффект с 3-й по 6-ю неделю после операции, а затем региональная гемодинамика ухудшается. Не менее распространенными методами хирургического лечения являются различные реконструктивные операции на сосудах. Однако они не останавливают основной процесс, и в течение первых двух лет примерно у 25% больных наступает повторная окклюзия, а через 5-8 лет трансплантаты функционируют только у 10% больных.

В связи с многообразием методов как хирургического, так и консервативного лечения больных с критической ишемией, а также неудовлетворительностью результатов лечения, высоким процентом ампутаций конечностей делает проблему весьма актуальной. Поиски современных и более усовершенствованных методов лечения позволят сделать существенные шаги в улучшении результатов лечения критической ишемии.

Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР». Номер госрегистрации темы диссертации 0120. 0403642.

Цель исследования: Изучение влияния эмульсии перфторана на результаты лечения больных с критической ишемией нижних конечностей.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические, гемодинамические и морфологические изменения в пораженных тканях у больных с критической ишемией нижних конечностей.

2. Изучить влияние оксигенированной и озонированной эмульсий перфторана на клинические показатели, гемокоагуляцию, газовый состав периферической крови, гемодинамические и морфологические изменения в динамике.

3. В сравнительном аспекте с традиционным методом лечения определить эффективность применения эмульсии перфторана в комплексной терапии критической ишемии нижних конечностей.

4. Оценить эффективность применения оксигенированного перфторана по сравнению с озонированным перфтораном.

Научная новизна:

1. Впервые комплексно изучены патоморфологические, гемодинамические и микроциркуляторные изменения в мягких тканях у больных с критической ишемией нижних конечностей.

2. Разработана методика и установлена эффективность оксигенированной и озонированной (патент № 2289396) эмульсии перфторана и их сравнительная оценка при комплексном лечении больных с критической ишемией нижних конечностей.

3. Уточнены показания и противопоказания и разработана схема применения (оксигенированной и озонированной) эмульсии перфторана при комплексном лечении критической ишемии конечностей.

Научно-практическая ценность исследования В результате проведенных исследований выявилось, что применение эмульсии перфторана в комплексном лечении больных с критической ишемией нижних конечностей активирует периферическое кровообращение за счет реологических свойств крови, улучшает кислородонасыщаемость тканей за счет изменения газового состава крови, изменяет архитектонику строения микроциркуляторного русла увеличивая диаметр просветов, уменьшает количество ампутаций конечностей, инвалидизацию больных и сокращает сроки их пребывания в стационарах. Метод лечения больных внедрен в практику сосудистого отделения Республиканской клинической больницы г. Махачкала.

Личное участие автора в получении результатов исследования Большинство больных (17-в контрольной группе, 35-в исследуемой группе) анализированных в диссертации, вел и оперировал диссертант. Он же проводил лечение этих больных в послеоперационном периоде. Им же сформулированы выводы и практические рекомендации.

Основные положения, выносимые на защиту;

1. Основными причинами развития критической ишемии нижних конечностей является стенозирующий атеросклероз артерий со снижением внутрисосуди-стого давления с последующим нарушением микрокровотока, агрегацией, стазом и тромбозом капилляров мягких тканей, дегенеративными изменениями в нервно-мышечном аппарате с развитием язвенно-некротических процессов дистальных отделов стопы.

2. Применение методики регионарной инфузии оксигенированного и озониг рованного перфторана больным с критической ишемией в значительной степени улучшает периферическое кровообращение и микрокровоток в пораженной конечности, резко снижает гипоксию и ацидоз тканей, способствует снижению уровня ампутации и ранней реабилитации больных.

3. Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс.

Апробация материалов диссертации:

Основные материалы диссертации доложены на:

1. Всероссийской конференции хирургов, посвященная 85-летию член-корреспондента АМН СССР, профессора Р.П. Аскерханова.

2. На заседании общества хирургов им. Р.П. Аскерханова 30 мая 2006 года.

3. Диссертация апробирована на межкафедральной научной конференции 26.12.2006.

Публикации:

По материалам диссертации опубликованы 8 работ, из них 2 - в рецензируемых журналах, рекомендованном ВАК МОН РФ (Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова, 2007,том 2, номер 2, 43-46; Ангиология и сосудистая хирургия 2007, №4, 33-37). Получен патент на изобретение: «Способ лечения критической ишемии нижних конечностей» № 2289396 от 20 декабря 2006 года.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из: введения, 4-х глав: обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающею 142 отечественных и 36 зарубежных источников и списком работ опубликованных по теме диссертации. Работа иллюстрирована 7 ангиограммами, 18 рисунками, 13 таблицами, 7 фотографиями, 9 диаграммами.

12

ВЫВОДЫ

1. У больных с критической ишемией нижних конечностей наступают выраженные изменения регионарной гемодинамики, снижение магистрального и мышечного кровотока, развитие микроангиопатий, гипоксия мягких тканей с развитием необратимых трофических изменений. При этом тканевая гипоксия в основном наступает вследствие поражения магистрального кровотока.

2. Комплексное лечение внутриартериальными перфузиями оксигени-рованным и озонированным перфтораном в значительной степени улучшает кровообращение в пораженной конечности, увеличивает микрокровоток, снижает ацидоз, ишемию и альтеративные изменения мягких тканей.

3. Сравнительная оценка внутриартериальных перфузий перфторана с традиционными методами лечения показало значительную эффективность предложенного метода, что позволило улучшить результаты лечения больных исследуемых групп.

4. Озонированный перфторан значительно больше, чем оксигенирован-ный перфторан повышает кислородтранспортную функцию крови, улучшая состояние микроциркуляторного русла тканей, устраняет тканевую гипоксию и предупреждает развитие гангрены конечности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Внутриартериальные инфузии оксигенированного или озонированного перфторана в комплексе с "базисной" консервативной терапией, показаны больным с облитерирующими заболеваниями, с поражением дистального артериального русла, в условиях критической ишемии нижних конечностей. Способ является методом выбора у пациентов с сочетанным поражением других сосудистых бассейнов, которым показана первичная консервативная терапия.

2. Оксигенация проводилась методом Боброва с подачей Ог-5 м/мин с экспозицией 25 мин., после чего определяли насыщаемость перфторана на газовом анализаторе в среднем через 15-20 мин.

Озонирование перфторана достигается при помощи установки-генератора медицинского озона « А-с-ГОКСф-5-02-ОЗОН», с заданной концентрацией озонокислородной смеси на выходе 5000 мкг/л. Озонирование происходит путем барботирования перфторана озонокислородной смесью в течение 15 минут. Внутриартериально вводили 1,0 мл/кг перфторана, разбавленного в 50,0 мл физиологического раствора хлорида натрия.

3. Регионарные инфузии оксигенированного перфторана и озонированного перфторана следует вводить в бедренную артерию в количестве 70 мл пункционно с помощью дозатора лекарственных веществ.

4. Предложенный способ целесообразно сочетать с традиционной консервативной терапией, также может предшествовать хирургическому лечению или дополнять его.

5. Нецелесообразно проводить лечение предложенным способом пациентам с влажной гангреной конечности.