Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Сравнительная экспериментальная оценка аппликационных кровоостанавливающих материалов на основе карбоксиметилцеллюлозы

ЧИЖИКОВ ГЕННАДИЙ МИХАЙЛОВИЧ

Сравнительная экспериментальная оценка аппликационных кровоостанавливающих материалов на основе карбоксиметцлцеллюлозы

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 МАЙ 2011

Курск-2011

4847089

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Бежин Александр Иванович доктор медицинских наук, профессор Иванов Александр Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Суковатых Борис Семенович доктор медицинских наук Бондарев Александр Анатольевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «73» I__2011 г. в '{ ^ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.039.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу (305041, г. Курск, ул. К. Маркса, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан « ß » t JLtCt^ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Маль Г.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В современной хирургии вопрос остановки кровотечений при травмах, плановых и экстренных оперативных вмешательствах остается сложным и до конца нерешенным. В частности, это относится к паренхиматозным кровотечениям (например, из ткани печени и селезенки), которые сопровождаются существенной кровопотерей и высокой интенсивностью кровотечения (Журавлев В.А., Русинов В.М., 2005). По данным литературы, повреждение печени в структуре травм органов брюшной полости занимает первое место (Абакумов М.М. и соавт., 2006) и соответствует 20-47% при закрытой травме живота и 57-86% - при проникающих ранениях (Борисов А.Е. и соавт., 2007). Частота повреждений селезенки варьирует от 15% до 50% среди всех случаев травм живота (Шапкин Ю.Г., Масляков В.В., 2006).

Существует большое количество методов остановки капиллярно-паренхиматозного кровотечения - сдавление ткани печени и селезенки зажимом, кетгутовой сеткой, наложение гемостатических швов, применение гемостатической губки, а также фармакологические методы гемостаза и прочее (Ермолов A.C., Абакумов М.М., Владимирова Е.С., 2003), однако они не в полной мере отвечают требованиям современной медицины (Литвин A.A., Цыбуляк Г.Н., 2000). Одни методики зачастую являются малоэффективными, высокотравматичными, другие - дорогостоящими.

Местные кровоостанавливающие средства широко используются в хирургической практике (Истранов А.П. и соавт., 2007). Г.Г. Белозерская с соавт. (2004) считает, что по мере создания новых препаратов, сфера эффективного применения кровоостанавливающих средств местного действия будет расширяться, заменяя традиционные хирургические манипуляции при остановке кровотечения аппликационной процедурой.

Сегодня отечественные и зарубежные производители поставляют на рынок большое количество аппликационных гемостатических материалов (Белозерская Г.Г. и соавт., 2006), однако применение одних в практической хирургии ограничено из-за низкой гемостатической активности, возникновения спаечного процесса в брюшной полости. Токсичность, травматичность и антигенные свойства, а также местно-раздражающее действие других препаратов (например, на основе оксицеллюлозы) способствуют воспалительному процессу, некрозу паренхимы органов, что предрасполагает к развитию инфекции (Gabay М„ 2006).

В последние годы исследователи интенсивно изучают препараты на основе

карбоксиметилцеллюлозы (Вербицкий Д.А., 2004; Юсифов К.Д., 2007). Экспериментальные и клинические работы показали ее высокую противоспаечную активность в брюшной полости (Суковатых Б.С. и соавт., 2008). Однако в литературе отсутствуют данные о гемостатических материалах на основе карбоксиметилцеллюлозы, ее кровоостанавливающих свойствах и применении при капиллярно-паренхиматозных кровотечениях.

Исходя из этого, цель нашего исследования - провести сравнительный анализ кровоостанавливающей, противоспаечной активности и биологической инертности новых отечественных аппликационных материалов на основе карбоксиметилцеллюлозы в эксперименте.

Достижение обозначенной цели потребовало решения следующих задач:

1. Разработать способ изучения кровоостанавливающей активности (in vitro) и стандартизованную модель механической плоскостной поверхностной травмы паренхиматозных органов, ориентированные на исследование аппликационных хирургических материалов.

2. Сравнить в условиях in vitro и in vivo новые современные кровоостанавливающие средства на основе карбоксиметилцеллюлозы и коллаген-карбоксиметилцеллюлозной композиции с используемыми отечественными и зарубежными аппликационными препаратами (губка гемостатическая коллагеновая, «Биатравм», «Серджисел», «Серджисел Нью-Нит»).

3. Оценить характер и степень выраженности макроскопических изменений органов брюшной полости, а также спайкообразования в условиях применения изучаемых гемостатических средств на моделях стандартных травм печени и селезенки.

4. Изучить в сравнительном аспекте реакцию тканей в зоне экспериментального повреждения печени и селезенки и динамику репаративных процессов при использовании различных аппликационных кровоостанавливающих средств.

5. На основании проведенных исследований сравнить и выбрать наиболее эффективные и оптимальные гемостатические аппликационные материалы с максимальной степенью выраженности кровоостанавливающей и противоспаечной активности, а также биологической инертности.

Научная новизна

Предложен способ сравнительной оценки гемостатических свойств хирургических материалов (патент РФ №2373532 от 20.11.09). Разработана модель механической плоскостной поверхностной травмы паренхиматозных органов. Впервые в эксперименте in vitro и in vivo изучены кровоостанавливающая ак-

тивность аппликационных средств, характер и степень выраженности макроскопических изменений органов брюшной полости, а также спайкообразования в условиях применения аппликационных материалов на основе карбоксиметил-целлюлозы и коллаген-карбоксиметилцеллюлозной композиции в сравнении с современными средствами на основе коллагена и окисленной регенерированный целлюлозы на разработанной нами модели стандартных травм печени и селезенки. В сравнительном аспекте изучена реакция тканей в зоне экспериментального повреждения ткани печени и селезенки и динамика репаративных процессов при использовании различных аппликационных средств. Предложен альтернативный коллагенсодержащим средствам кровоостанавливающий материал на основе коллаген-карбоксиметилцеллюлозной композиции, применение которого приводит к уменьшению степени выраженности спаечного процесса брюшной полости.

Практическая значимость работы

Способ изучения гемостатической активности хирургических материалов (патент РФ №2373532 от 20.11.09), а также предложенная модель механической плоскостной поверхностной травмы паренхиматозных органов позволяют в условиях эксперимента изучать кровоостанавливающие свойства, биологическую инертность, а также характер и степень выраженности спаечного процесса в условиях применения местных средств гемостаза. Использование губчатых имплантатов на основе карбоксиметилцеллюлозы при капиллярно-паренхиматозных кровотечениях, обладающих высокими кровоостанавливающими и противоспаечными свойствами, вызывающих минимальную реакцию тканей на их имплантацию, позволит расширить спектр аппликационных гемостатических материалов, повысить эффективность и безопасность применения аппликационных средств и снизить количество и степень тяжести послеоперационных осложнений. Внедрение в клиническую практику кровоостанавливающего препарата на основе коллаген-карбоксиметилцеллюлозной композиции позволит снизить характер и степень выраженности спаечного процесса брюшной полости при абдоминальных оперативных вмешательствах относительно уже известных и применяющихся в хирургической практике средств на основе коллагена.

Реализация работы. Внедрение в практику

Предложенный способ моделирования травм паренхиматозных органов используется в экспериментальной работе кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии и Научно-исследовательского института экологической медицины Курского государственного медицинского университета. Ре-

зультаты, полученные в ходе исследования, применены в научно-исследовательской работе и учебном процессе (на лекциях и практических занятиях) на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Курского государственного медицинского университета, в научно-исследовательской работе и в технологическом процессе компании ООО «Лин-текс», г. Санкт-Петербург. Результаты исследований легли в основу изобретений «Применение губчатых имплантатов на основе карбоксиметилцеллюлозы при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях», «Способ сравнительной оценки гемостатических свойств хирургических материалов» и «Способ моделирования механической плоскостной травмы мягких тканей в эксперименте».

Апробация работы

Основные положения работы доложены на Окружном инновационном конвенте Центрального федерального округа (ноябрь, Московская область, г. Дубна, 2009), IV Международной научной конференции молодых ученых-медиков (февраль, г. Курск, 2010), 75-й юбилейной итоговой Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием (апрель, г. Курск, 2010), Международной научно-практической конференции «Молодые ученые в решении актуальных проблем науки» (май, г. Владикавказ, 2010), Третьей Международной дистанционной научной конференции «Инновации в медицине» (декабрь, г. Курск, 2010), 76-й Всероссийской научной сессии сотрудников Курского государственного медицинского университета и Центрально-Черноземного научного Центра РАМН и отделения РАЕН (февраль, г.Курск, 2011) и опубликованы в 11 печатных работах, в том числе в 3 журналах, рекомендуемых ВАК.

Положения, выносимые на защиту:

1. Разработанный способ сравнительной оценки кровоостанавливающих свойств хирургических материалов и коагуляционный индекс Тг позволяют в эксперименте оценить и сравнить результаты кровоостанавливающей активности аппликационных материалов.

2. Предложенная методика механической плоскостной поверхностной травмы печени и селезенки позволяет моделировать в эксперименте стандартные условия для изучения эффективности новых методов и средств остановки кровотечения.

3. Кровоостанавливающие материалы с противоспаечной активностью на основе карбоксиметилцеллюлозы могут быть использованы для остановки капиллярно-паренхиматозного кровотечения и (или) в качестве средств локальной

б

профилактики спайкообразования, так как они обладают высокой кровоостанавливающей, противоспаечной активностью и биологической инертностью. 4. Аппликационный кровоостанавливающий материал на основе коллаген-карбоксиметилцеллголозной композиции является альтернативой известным коллагенсодержащим материалам, так как в условиях его применения снижается степень выраженности спаечного процесса брюшной полости.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 113 отечественных и 64 иностранных источника. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами и 75 рисунками, включающими диаграммы, макро- и микрофотографии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы экспериментального исследования

В качестве материалов для экспериментальных исследований были использованы аппликационные средства отечественных и зарубежных производителей:

1. Губка гемостатическая коллагеновая (ОАО Лужский завод «БЕЛКОЗИН», Ленинградская область, г.Луга) - состав: коллаген, фурацилин, борная кислота (далее ГГК).

2. Атравматическое раневое покрытие «Биатраим» (ООО «Линтекс», г. Санкт-Петербург) - состав: 1-й слой - коллаген, фурацилин, борная кислота; 2-й слой - нетканый лавсановый материал (далее «Биатравм»).

3. Гемостатическое рассасывающееся средство "ЗищюеГ (компания «Джонсон и Джонсон», США) представляет собой марлю из окисленной регенерированной целлюлозы (далее «Серджисел»).

4. Гемостатическое рассасывающееся средство "Би^се! Ыи-КпИ" (компания «Джонсон и Джонсон», США) - ткань с плотным плетением волокон из окисленной регенерированной целлюлозы (далее «Серджисел Нью-Нит»),

5. Губка гемостатическая с противоспаечной активностью «Образец № 1» (ООО «Линтекс», г. Санкт-Петербург) — основа: карбоксиметилцеллюлоза с коротким сроком биодеградации (далее «Образец № 1»).

6. Губка гемостатическая с противоспаечной активностью «Образец № 2» (ООО «Линтекс», г. Санкт-Петербург) - основа: карбоксиметилцеллюлоза с

пролонгированным сроком биодеградации (далее «Образец № 2»), 7. Губка гемостатическая с противоспаечной активностью «Образец № 3» (ООО «Линтекс», г. Санкт-Петербург) - основа: композиция из коллагена и карбоксиметилцеллюлозы.

В экспериментальное исследование in vitro был включен медицинский клей БФ-6 (ЗАО «Вертекс», г. Санкт-Петербург) (далее медицинский клей), который выступает в качестве контроля для оценки его влияния на процесс скорости свертывания крови, что связано с необходимостью его использования при проведении исследований.

Исследование по изучению кровоостанавливающих свойств аппликационных средств включало эксперименты in vitro и in vivo.

В экспериментах in vitro изучение кровоостанавливающих свойств аппликационных материалов проводили с использованием нативной крови 14 здоровых доноров-добровольцев в возрасте от 18 до 23 лет. Аппликационные материалы на основе коллагена (ГГК, «Биатравм», «Образец № 3»), априори обладающие сходной кровоостанавливающей активностью, были объединены в одну экспериментальную группу - «коллагенсодержащие гемостатические материалы» (далее КсГМ), из числа которых в экспериментальном исследовании in vitro была использована губка гемостатическая коллагеновая.

Эксперименты in vivo выполнены в остром (на 64 белых крысах-самцах линии Wistar) и хроническом (на 42 кроликах породы шиншилла) опытах.

Распределение животных по сериям в эксперименте in vivo представлено в табл.1.

Таблица 1

Распределение экспериментальных животных по сериям опытов

СЕРИИ ОПЫТОВ Экспериментальные животные

крысы (п) кролики(п)

1. Контроль (без гемостатического материала) 8 -

2. Губка гемостатическая коллагеновая 8 6

3. Атравматическое раневое покрытие «Биатравм» 8 6

4. Гемостатическое средство «Серджисел» 8 6

5. Гемостатическое средство «Серджисел Нью-Нит» 8 6

6. Губка гемостатическая «Образец № 1» 8 6

7. Губка гемостатическая «Образец № 2» 8 6

8. Губка гемостатическая «Образец № 3 » 8 6

Всего: 64 42

Для исследования использовались животные без внешних признаков заболевания, прошедшие карантинный режим в условиях вивария Курского государственного медицинского университета. Все животные содержались в одинаковых условиях на стандартном питьевом и пищевом рационе. Оперативные вмешательства и все манипуляции с животными проводили с использованием общего обезболивания, а выведение из экспериментов - путем передозировки средств для наркоза, в соответствии с Конвенцией о защите позвоночных животных, используемых для экспериментов или в иных научных целях (принята Советом Европы, Страсбург, Франция, 1986 г.) и Директивой Совета 86/609/ЕЕС от 24.11.86 по согласованию законов, правил и административных распоряжений стран-участниц в отношении защиты животных, используемых в экспериментальных и других научных целях.

Экспериментальное изучение кровоостанавливающих свойств аппликационных материалов в условиях in vitro осуществляли посредством разработанного нами метода - «Способ сравнительной оценки гемостатических свойств хирургических материалов» (патент РФ №2373532 от 20.11.09). В процессе эксперимента с письменного добровольного согласия донору производили пункцию вены локтевой области, постановку периферического катетера и забор крови. С кровью каждого донора проводили несколько экспериментов - контрольный (без исследуемого материала) и опытные (с аппликационными кровоостанавливающими средствами одинакового размера (2 мм3), которые фиксировали медицинским клеем БФ-6). Так как невозможно исключить контакт медицинского клея с нативной кровью, с помощью которого фиксировали изучаемые материалы ко дну кюветы, проводили серию экспериментов по изучению его влияния на время свертывания крови.

Оценку кровоостанавливающих свойств материалов проводили по предложенному нами коагуляционному индексу Т2 (КИ Т2), который рассчитывается по представленной ниже формуле:

Т, (материал)

КИТ, ---100

Т, (контроль) '

где

- Т2 (материал) - время от начала записи коагулограммы с использованием исследуемых материалов до первого импульса с минимальной амплитудой;

- Т2 (контроль) - время от начала записи без исследуемого материала до первого импульса с минимальной амплитудой.

При проведении исследований считали верным утверждение, что минимальные показатели КИ Т2 свидетельствуют о высокой кровоостанавливающей активности исследуемых материалов, и наоборот.

Определение длительности кровотечения и величины кровопотери при применении аппликационных кровоостанавливающих материалов производили в остром эксперименте на крьгсах линии Wistar в условиях моделирования стандартных травм печени и селезенки. После выполнения срединной лапаро-томии, тщательного гемостаза краев раны и их отграничения от органов брюшной полости полиэтиленовой пленкой, под намеченную область травмы органа помещали сухую стерильную салфетку с заведомо известной массой. Рану печени наносили путем тангенциального отсечения края одной из ее долей, таким образом, что ее длина составляла 1 см, а глубина - 0,5 см (в наиболее отдаленном от края месте). Рану селезенки моделировали аналогичным способом на одном из ее полюсов (длина - 0,5 см, глубина - 0,3 см). Возникшее капиллярно-паренхиматозное кровотечение незамедлительно останавливали путем аппликации на область раны гемостатического материала. В качестве контроля использовали вышеизложенную методику с применением тампона из марлевой салфетки. Длительность кровотечения определяли секундомером с момента нанесения травмы до прекращения кровотечения. Величину кровопотери измеряли по методу Е.М. Левитэ: определяли разницу в массе стерильного сухого перевязочного материала (марли), помещенного под область моделирования травмы печени и селезенки, до операции и после его пропитывания кровью в процессе эксперимента.

Для исследования характера и степени выраженности макроскопических и микроморфологических изменений органов брюшной полости при использовании исследуемых аппликационных средств в хроническом эксперименте на кроликах породы шиншилла моделировали стандартную механическую плоскостную поверхностную травму печени и селезенки разработанным нами способом. Подопытным животным выполняли верхнесрединную лапаротомию, которая обеспечивала свободный адекватный доступ к средней доли печени и селезенке. Воспроизведение плоскостной травмы паренхиматозных органов осуществляли с использованием окончатой пластины с прямоугольной формой окна, которую накладывали на планируемое место травматизации органа. Травму печени наносили посредством пластины с размерами окна 10x15 мм (150 мм2) на диафрагмалыюй поверхности средней ее доли. Повреждение селезенки моЮ

дотировали окончатой пластиной с размерами окна 7x12 мм (84 мм2) на передней ее поверхности. Возвышавшиеся в окне пластины, в момент приложения усилия на нее, мягкие ткани резецировали скальпелем, ведя им параллельно ее плоскости. После резекции возвышающейся в «окне» ткани развивалось капиллярно-паренхиматозное кровотечение, которое останавливали сопоставимыми по площади с травматическим дефектом исследуемыми аппликационными кровоостанавливающими материалами. Таким образом, после удаления пластины формировалась стандартная механическая плоскостная периферическая травма паренхиматозных органов прямоугольной формы. Обеспечив гемостаз мест травматизации органов, аппликационные кровоостанавливающие материалы оставляли на раневой поверхности исследуемого органа без дополнительной фиксации.

Оперативное вмешательство завершали послойным глухим ушиванием лапоратомной раны узловыми лавсановыми швами. Ежедневно всем животным выполняли смену асептической повязки и обработку раны антисептическими растворами. Швы снимали на 7-е сутки.

Выведение животных (кроликов породы шиншилла) из хронического эксперимента производили на 14-е сутки. Срединным разрезом вскрывали и производили ревизию брюшной полости с оценкой состояния гемостатических средств, реакции брюшины и органов брюшной полости на инородный материал, оценивали выраженность спаечного процесса брюшной полости в баллах методом сематического дифференциала (Липатов В.А., 2004). В каждом случае из трупа животного извлекали части органов (печень, селезенка) с окружающими тканями области моделирования травмы и осуществления гемостаза путем аппликации изучаемых нами кровоостанавливающих средств.

Весь морфологический материал, полученный при аутопсии, маркировали и фиксировали в забуференном 10% растворе нейтрального формалина. Приготовленные по общепринятой гистотехнической методике парафиновые срезы окрашивали гематоксилин-эозином, пикро-сириус-красным и по Маплори в модификации Ганденгейна. Гистологические препараты изучали посредством световой микроскопии, морфометрии, производили их цифровое фото протоколирование.

Полученные данные были обработаны статистически на ЭВМ с вычислением средних величин и их средних ошибок. Равномерность распределения признака в выборочной совокупности определяли по критерию Колмогорова.

Достоверность различий оценивали по критериям Стьюдента, Манна-Уитни и Крускала-Уоллиса (существенным считали различие, если показатель достоверности р < 0,05).

Результаты экспериментальных исследований

Результаты экспериментального исследования in vitro показали наличие кровоостанавливающей активности у всех образцов материалов. Максимальная ее выраженность была отмечена при тестировании материалов на основе карбоксиметилцеллюлозы («Образец № 1» и «Образец № 2») (р < 0,001), применение которых способствовало укорочению времени свертывания крови относительно контрольных исследований (контроль, медицинский клей) в 1,51,6 раза. Использование в эксперименте медицинского клея не привело к существенным изменениям времени свертывания крови относительно контроля, из чего следует, что медицинский клей может бьггь использован в качестве вспомогательного вещества при изучении кровоостанавливающих свойств хирургических материалов разработанным нами способом (табл. 2).

Таблица 2

Показатели коагулограмм при изучении кровоостанавливающей

активности образцов материалов в опытах in vitro (M±m)

Материал п Т2(с) Р* ки т2 р** р***

1. Контроль 14 510,0±24,40 100 -

2. Медицинский клей 14 501,4±22,98 >0,05 98,5±0,83 -

3. КсГМ 14 395,7±23,61 <0,05 78,1±3,26 <0,001

4. «Серджисел» 14 402,9±23,54 <0,05 79,4±3,38 <0,001 о

5. «Серджисел Нью-Нит» 14 391,4±29,85 <0,05 76,5±4,14 <0,001 о V

6. «Образец № 1» 14 314,3±32,82 <0,001 62,3±5,61 <0,001

7. «Образец № 2» 14 322,9±22,09 <0,001 63,9±3,65 <0,001

Примечания: р* - достоверность различий средних величин по отношению к контролю (рассчитывалась с использованием критерия Стьюдента); р** -

достоверность различий средних величин по отношению к медицинскому клею (рассчитывалась с использованием критерия Манна-Уитни); р*** - достоверность различий средних величин при межгрупповом сравнении (рассчитывалась с использованием критерия Крускала-Уоллиса).

Сравнительный анализ результатов длительности кровотечения на моделях экспериментальных стандартных травм печени и селезенки указывает на то, что в условиях применения всех гемостатических материалов данный показатель значительно укорачивался, за исключением эксперимента с материалом «Серд-жисел», результаты которого приближались к контролю.

Длительность кровотечения из паренхимы печени при применении материалов на основе карбоксиметилцеллюллозы («Образец № 1» и «Образец № 2») уменьшалась на 52,6-58,8% относительно контроля и на 27,3-33,7% относительно гемостатической коллагеновой губки. Максимальное укорочение длительности кровотечения из травмированной ткани селезенки определялось при тестировании материалов «Образец № 1» и «Образец № 2» и было в 1,8-1,9 раза (р<0,001) меньше по сравнению с контролем ив 1,4-1,5 раза (р<0,05) - относительно гемостатической коллагеновой губки.

Показатели длительности кровотечения при использовании гемостатической коллагеновой губки, материалов «Биатравм», «Серджисел Нью-Нит» и «Образец № 3» были приблизительно равны. Их применение способствовало снижению длительности кровотечения из поврежденной ткани печени на 34,040,4% и из ткани селезенки на 19,6-26,2% относительно контроля (рис. 1).

□ Контроль ОГГК

И "Биатравм" й "Серджисел" (К "Серджисел Нью-Нит" С "Образец № 1" И "Образец N2 2" Я "Образец № 3"

Рис. 1. Средние показатели длительности кровотечения на моделях стандартных травм печени и селезенки.

Модель травмы печени Модель травмы селезенки

Анализ данных величины кровопотери демонстрирует значительное снижение показателей в условиях применения изучаемых кровоостанавливающих материалов и соответствует снижению кровопотери из травмированной ткани печени на 43,5% и более, из ткани селезенки на 51,0% и более.

Величина кровопотери значительно уменьшалась при использовании материалов «Серджисел Нью-Нит», «Образец № 1» и «Образец № 2». Использование аппликационных материалов на основе карбоксиметилцеллюлозы способствовало уменьшению величины кровопотери из раны печени в 3,7-3,8 раза (р<0,001), из раны селезенки в 2,9-3,2 раза (р<0,001) относительно контроля (рис. 2).

Рис. 2, Средние показатели кровопо-тери на моделях стандартных травм печени и селезенки.

Модель травмы поченн Модель травмы селезенки

Результаты изучения характера и степени выраженности макроскопических изменений органов брюшной полости, а также спайкообразования в условиях моделирования экспериментальных травм печени и селезенки и аппликации кровоостанавливающих средств, включенных в исследование, позволяют сделать выводы о том, что во всех случаях наблюдался разной степени спаечный процесс брюшной полости, который является как следствием повреждения целостности висцеральной брюшины и ткани паренхиматозных органов, так и признаком степени биологической инертности исследуемых материалов. Учитывая стандартизованность модели воспроизведения механической плоскостной поверхностной травмы печени и селезенки, выраженность спаечного процесса брюшной полости следует считать исключительно признаком биологической инертности изучаемых материалов.

Выраженность спайкообразования при экспериментальном изучении материалов на основе карбоксиметилцеллюлозы «Образец № 1» и «Образец № 2» носила достоверный минимальный характер, что указывает на наличие у данных препаратов противоспаечной активности. Кровоостанавливающее средство с противоспаечной активностью «Образец № 3» на основе коллаген-карбоксиметилцеллюлозной копмозиции показало значительно меньшую выраженность спайкообразования по отношению к гемостатической коллагеновой губке (р<0,05), сопоставимую с материалами «Серджисел» и «Серджисел Нью-Нит», что доказывает наличие у изучаемого препарата «Образец № 3» противоспаечной активности (табл. 3).

О Контроль

вггк

89"5иатравмч

□ "Серджисел"

О "Серджисел Нью-Нит" («"Образец № 1"

□ "Образец № 2" И "Образец N2 3"

Таблица 3

Выраженность спайкообразованин у животных при использовании _различных средств гемостаза (М±т) __

МАТЕРИАЛ п Баллы Р* р** р***

1. ГТК 6 2,52±0,162 -

2. «Биатравм 6 2,65±0,114 р>0,05 р>0,05

3. «Серджисел» 6 1,65±0,354 р<0,05 р>0,05

4. «Серджисел Нью-Нит» 6 1,62±0,103 р<0,001 р<0,05 р<0,001

5. «Образец № 1» 6 0,75±0,094 р<0,001 р<0,05

6. «Образец № 2» 6 1,04±0,099 р<0,001 р<0,05

7. «Образец № 3» 6 1,61±0,193 р<0,05 р<0,05

Примечания: р* - достоверность различий средних величин по отношению к губке гемостатической коллагеновой (рассчитывалась с использованием критерия Стыодента); р** - достоверность различий средних величин по отношению к губке гемостатической коллагеновой (рассчитывалась с использованием критерия Манна-Уитни); р*** - достоверность различий средних величин при межгрупповом сравнении (рассчитывалась с использованием критерия Крускала-Уоллиса).

Максимальные показатели выраженности спаечного процесса брюшной полости были зарегистрированы при использовании гемостатической коллагеновой губки и материала «Биатравм».

Анализ результатов гистологической картины микропрепаратов тканей областей повреждения печени и селезенки и аппликации исследуемых гемостатических материалов показал, что признаки воспаления присутствуют во всех сериях экспериментального исследования. Генез процесса воспаления объясним двумя фактами - повреждением тканей паренхимы печени в процессе моделирования механической плоскостной периферической травмы и наличием разной степени выраженности биоинертности исследуемых материалов. Однако ввиду стандартизации моделируемых условий степень воспалительных явлений зависит от степени биологической инертности кровоостанавливающих средств.

Минимальные показатели выраженности воспалительных явлений и толщины фиброзно-рубцовой ткани наблюдались при использовании гемостатических материалов на основе карбоксиметилцеллюлозы («Образец № 1» и «Образец № 2») (р<0,001). Толщина зоны рубцовых изменений при их применении по сравнению с гемостатической коллагеновой губкой была 3,5 раза менее выражена в области моделирования травмы- печени и в 4,4-5,9 раза меньше в зоне экспериментального повреждения селезенки (рис. 3).

о ггк

й "Биатравм" !3 "Серджисел" О "Серджисел Нью-Нит" О "Образец N8 Г Я "Образец № 2" О "Образец № 3я

Рис. 3. Средние показатели толщины фиброзно-рубцовой ткани места моделирования травмы печени и аппликации исследуемых образцов материалов.

Толщина ФРТ (печень) Толщина ФРТ (селезенка)

Максимальные близкие друг к другу показатели толщины фиброзно-рубцовой ткани наблюдались при использовании средств ГГК, «Биатравм», «Серджисел», «Серджисел Нью-Нит» и «Образец № 3» (рис. 4).

. ШШШ -

V ' V-1. - - -

ШШ Щ. ж

Г-Х/.У

ж,.

^ т ж

шра ««а,

ггк

шштж

я- НИ В я * 1 \ " У " \й 1 «Биатравм»

ШН< - ЯГ"

Рвж

т*"

«Серджисел» «Серджисел Нью-Нит»

- 8 I

■В

......

' ■ т: г а " '''-й:

' §ЙЙ ' - ' , з

«Образец № 3»

шш

«Образец К» 1» «Образец № 2»

Рис. 4. Толщина фиброзно-рубцовой ткани в зоне моделирования травмы печени и аппликации исследуемых материалов.

Таким образом, способ сравнительной оценки гемостатических свойств хирургических материалов (патент РФ № 2373532 от 20.11.09), разработанный и используемый в эксперименте, обладает технической простотой, точностью, объективностью и возможностью скринингового использования.

Разработанный способ моделирования механической плоскостной периферической травмы паренхиматозных органов позволяет создавать в эксперименте повреждения органов одинаковой стандартизированной по ширине, длине и глубине формы, воспроизводить капиллярно-паренхиматозное кровотечение без повреждения крупных сосудов исследуемых органов, фиксировать величину кровопотери и длительность кровотечения, изучать кровоостанавливающую активность и биологическую инертность аппликационных гемостатических материалов, а также регистрировать послеоперационные макроскопические и микроморфологические изменения в области повреждения. Отличительной особенностью способа является простота его реализации и модификация моделируемых условий путем изменения формы и площади окончатой пластины.

Проведенные экспериментальные исследования показали, что образцы гемостатических материалов на основе карбоксиметилцеллюлозы значительно превосходят зарубежные средства и отечественные препараты, включенные в группу сравнения, эффективно укорачивая время свертывания крови in vitro, сокращая длительность кровотечения и уменьшая величину кровопотери в эксперименте in vivo, обладая высокой биологической инертностью, вызывая минимальную реакцию тканей на их имплантацию. Разработанное средство на основе коллаген-карбоксиметилцеллюлозной композиции («Образец № 3») обладает сопоставимыми кровоостанавливающими свойствами с гемостатической коллагеновой губкой и материалом «Биатравм», однако применение данного средства способствует значительному уменьшению степени выраженности спаечного процесса брюшной полости.

Высокая кровоостанавливающая эффективность и противоспаечная активность средств на основе карбоксиметилцеллюлозы объясняется губчатой матрицей материалов, высокой адгезивной способностью средства и оптимальным сроком биодеструкции препарата. Губчатая структура обеспечивает высокую сорбционную активность материала, что способствует адгезии, агрегации форменных элементов крови и ускоренному формированию эритроцитарно-целлюлозного тромба (Белозерская Г.Г., 2004). Способ и состав изготовления

средств на основе карбоксиметилцеллюлозы обеспечивают им высокую адге-зивность, плотное прилегание материалов к раневой поверхности и механическую остановку кровотечения. Разобщение материалами поврежденных поверхностей органов и оптимальные сроки их биологической деструкции способствуют максимальному снижению степени выраженности спаечного процесса брюшной полости, а ранозаживляющая способность целлюлозы ускоряет процесс регенерации поврежденных тканей.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что материалы на основе карбоксиметилцеллюлозы и коллаген-карбоксиметилцеллюлозной композиции обладают высокой противоспаечной активностью и могут быть использованы как аппликационные средства для остановки кровотечений из паренхиматозных органов.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный способ сравнительной оценки гемостатических средств in vitro, основанный на определении времени свертывания крови и коагуляционного индекса Т2, позволяет объективно оценить и сравнить кровоостанавливающую активность аппликационных материалов.

2. Методика моделирования ран печени и селезенки позволяет воспроизводить капиллярно-паренхиматозное кровотечение и изучать кровоостанавливающие свойства аппликационных средств, выраженность спаечного процесса брюшной полости и реакцию тканей на их имплантацию.

3. Материалы на основе карбоксиметилцеллюлозы обладают максимальной кровоостанавливающей активностью («Образец № 1» - Т2 - 314,3±32,82; КИ Т2 - 62,3±5,61 и «Образец № 2» - Т2 - 322,9±22,09; КИ Т2 - 63,9±3,65), укорачивая время свертывания крови на 35% и более, а также достоверно уменьшают длительность кровотечения в два и величину кровопотери в три и более раз по сравнению с контролем. Гемостатическая коллагеновая губка и «Биатравм», а также зарубежные материалы «Серджисел» и «Серджисел Нью-Нит» продемонстрировали кровоостанавливающую активность, значительно уступающую материалам на основе карбоксиметилцеллюлозы.

4. Применение средств на основе карбоксиметилцеллюлозы вызывало минимальные гистоморфологические изменения тканей печени и селезенки и низкую степень выраженности спаечного процесса брюшной полости по отношению к гемостатической коллагеновой губке. Выраженность спайкообразо-вания в баллах составила: «Образец № 1» - 0,75±0,094 (р<0,05), «Обра-

зец № 2» - 1,04±0,099 (р<0,05), а толщиьа фиброзно-рубцовой ткани (мм) области аппликации материала и моделирования травмы печени (селезенки) была: «Образец № 1» - 0,20±0,008 (0,09±0,010) (р<0,001); «Образец № 2» -0,20±0,010 (0,12±0,009) (р<0,001).

5. Кровоостанавливающая активность in vivo и in vitro и гистомсрфологические изменения тканей зоны имплантации материала на основе коллаген-карбоксиметилцеллюлозной композиции («Образец № 3») сопоставимы с коллагенсодержащими материалами (гемосггатической коллагеновой губкой, средством «Биатравм»), а выраженность спаечного процесса брюшной полости при его использовании снижалась в 1,6-1,7 раза.

6. Аппликационные материалы на основе карбоксиметилцеллюлозы обладают высокой биологической инертностью, кровоостанавливающей и противоспа-ечной активностью, что выражается в минимальной реакции тканей печени и селезенки на их имплантацию, эффективном укорочении времени свертывания крови, уменьшении длительности капиллярно-паренхиматозного кровотечения и величины кровопотери, а также снижении выраженности спаечного процесса брюшной полости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для анализа кровоостанавливающих свойств аппликационных средств в эксперименте in vitro рекомендуется использовать предложенный способ сравнительной оценки гемостатических свойств хирургических материалов, который заключается в регистрации параметров свертывания крови в присутствии гемостатических средств и вычислении коагуляционного индекса, минимальные показатели которого свидетельствуют о максимальной кровоостанавливающей активности изучаемых материалов.

2. Для экспериментального изучения характера и степени выраженности макроскопических и микроморфологических изменений органов брюшной полости, а также спайкообразования на имплантацию аппликационных средств целесообразным является использование стандартной модели травмы паренхиматозных органов, которая заключается в воспроизведении плоскостного поверхностного повреждения печени и селезенки с использованием окончатой пластины необходимого размера и формы.

3. Учитывая полученные результаты, гемостатические материалы с противо-спаечной активностью на основе карбоксиметилцеллюлозы («Образец № 1», «Образец № 2» и «Образец № 3») следует накладывать на поврежденную поверхность печени и селезенки с покрытием раневой зоны органа без какой-либо фиксации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Определение времени кровотечения в условиях применения современных аппликационных гемостатических материалов, применяемых при операциях на печени и селезенке в эксперименте in vivo / Г.М. Чижиков,

. В.А. Липатов, А.Н. Майстренко и др. // Сборник научных трудов «Актуальные аспекты управления здоровьем населения». - Н. Новгород, 2007. - С. 284-286.

2. Объем кровопотери при моделировании травм паренхиматозных органов как критерий эффективности новых гемостатических средств / А.Н. Майстренко, А.И. Бежин, В.А. Липатов, Г.М. Чижиков // Материалы региональной научно-практической конференции «Наука и гуманизм: Взгляд в будущее». - Курск, 2008. - С. 241-244.

3. Сравнительная оценка гемостатической активности новых аппликационных средств при травмах и операциях на печени и селезенке в эксперименте / А.Н. Майстренко, А.И. Бежин, В.А. Липатов и др. // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - 2009. -№2. -С. 19-26.

4. Чижиков, Г.М. Физиологические аспекты коррекции посттравматического паренхиматозного кровотечения аппликационными гемостатическими средствами / Г.М. Чижиков, В.А. Липатов // Достижения современной биологии, химии и медицины: тезисы докладов участников республиканской конференции, посвященной 100-летию со дня рождения

B.А. Бондарина. - Минск: БГМУ, 2009. - С. 100-101.

5. Выраженность спаечного процесса брюшной полости при использовании аппликационных средств для гемостаза при травме печени и селезенки в эксперименте / А.Н. Майстренко, А.И. Бежин, В.А. Липатов, Г.М. Чижиков // Материалы научной конференции, посвященной 70-летию кафедры (госпитальной хирургии) хирургических болезней № 1. - Курск, 2009. -

C. 28-29. '

6. Новые аппликационные синтетические полимерные материалы с заданными гемостатическими и противоспаечными свойствами / Г.М. Чижиков, В.А. Липатов, А.И. Бежин и др. // Сборник инновационных идей, проектов и продуктов Окружного инновационного конвента Центрального федерального округа. - Дубна, 2009. - С. 68.

7. Моделирование плоскостной периферической травмы паренхиматозных органов брюшной полости в эксперименте / Г.М. Чижиков, К.С. Циленко, М.А. Старосек и др. // Материалы IV Международной научной конференции молодых ученых-медиков. - Курск, 2010. - Т. 3. - С. 380-386.

8. Способ сравнительной оценки гемостатических свойств хирургических материалов / A.A. Нетяга, А.Н. Майстренко, А.И. Бежин и др. // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия: ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов в составе ВНОАГЭ. - Оренбург, 2010. - С. 289.

9. Комплексная экспериментальная оценка новых гемостатических материалов / Г.М. Чижиков, A.B. Иванов, А.Н. Майстренко, В.А. Липатов // Материалы итоговой научной конференции сотрудников КГМУ, ЦентральноЧерноземного научного центра РАМН и отделения РАЕН, посвященной 76-летию Курского государственного медицинского университета. - Курск, 2011.-Т. I,-С. 309-313.

10. Экспериментальное изучение новых средств местного гемостаза в хирургии печени и селезенки / Г.М. Чижиков, А.И. Бежин, A.B. Иванов и др. // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье».-2011.-JV» 2. - С. 19-25.

11. Гемостатическая активность новых аппликационных средств на основе карбоксиметнлцеллголозы / А.И. Бежин, А.Н. Майстренко, В.А. Липатов и др. // Вестник новых медицинских технологий. - 2011. - № 2. -С. 115-119.

ПАТЕНТЫ НА ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пат. 2373532 Российская Федерация, МПК7 CI G01N. Способ сравнительной оценки гемостатических свойств хирургических материалов / Нетяга A.A., Майстренко А.Н., Бежин А.И., Липатов В.А., Чижиков Г.М., Семенихина Л.В., Гомон М.С., Бобровская Е.А.; заявители и патентообладатели A.A. Нетяга, А.Н. Майстренко. - № 2008136338/15; заявл. 09.09.08; опубл. 20.11.09, Бюл. № 32. - 7 с.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ГГК - губка гемостатическая коллагеновая

КГМУ - Курский государственный медицинский университет

КИ Т2 - коагуляционный индекс времени конца свертывания крови

КсГМ - коллагенсодержащие гемостатические материалы

Т2 - время конца свертывания крови

ФРТ - фиброзно-рубцовая ткань

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99г.

Сдано в набор 03.05.2011 г. Подписано в печать 05.05.2011 г. Формат 30x42 '/8. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 155"А". Издательство Курского медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

Актуальность.

В современной хирургии вопрос остановки кровотечений при травмах, плановых и экстренных оперативных вмешательствах остается сложным, и до конца нерешенным. В частности это относится к паренхиматозным кровотечениям (например, из ткани печени и селезенки), которые сопровождаются существенной кровопотерей и высокой интенсивностью кровотечения [36]. По данным литературы повреждение печени в структуре травм органов брюшной, полости занимает первое место [73, 136] и соответствует 20-47% при закрытой травме живота и 57-86% - при проникающих ранениях [78]. Частота повреждений селезенки варьирует от 15 до 50% среди всех случаев травм живота [104].

С широким внедрением высокоинформативных методов диагностики и лечения (компьютерная и магнитно-резонансная томография, эндохирургия и другие) возрастает частота раннего выявления патологических состояний, что открывает перспективы для выполнения органосохраняющих операций на селезенке и менее травматичных вмешательств на печени. Однако развитию хирургии этих органов во многом препятствуют имеющиеся трудности обеспечения надежного гемостаза в процессе выполнения оперативного вмешательства. .

Существует большое количество методов остановки капиллярно-паренхиматозного кровотечения - сдавление ткани печени и селезенки зажимом, кетгутовой сеткой, наложение гемостатических швов, применение гемостатической губки, а также фармакологические методы гемостаза и прочее, однако, они не в полной мере отвечают требованиям современной медицины [35]. Одни методики зачастую являются малоэффективными, высоко травматичными, другие - дорогостоящими.

Местные кровоостанавливающие средства широко используются в хирургической практике [61]. Г.Г. Белозерская с соавторами считает, что по мере создания новых препаратов, сфера эффективного применения кровоостанавливающих средств местного действия будет расширяться, заменяя традиционные хирургические манипуляции при остановке кровотечения аппликационной процедурой [7].

В последние годы отечественные и зарубежные производители поставляют на рынок большое количество материалов местного применениям [26], однако» использование одних препаратов в практической хирургии ограничено из-за низкой гемостатической активности, возникновения связанных с их применением осложнений в виде рецидива кровотечения, спаечного процесса, особенно негативного в отношении органов брюшной полости. Токсичность, травматичность, антигенные свойства, а так же местно-раздражающее действие других препаратов (например на основе оксицеллюлозы) способствуют воспалительному процессу, некрозу паренхимы органов, что предрасполагает к развитию инфекции [140]. Наличие недостатков у современных аппликационных средств гемостаза, приводящих к развитию осложнений, диктует необходимость поиска и разработки материалов, обладающих высокой гемостатической активностью, биологической инертностью, не являющихся причиной и не способствующих развитию абдоминального спайкообразования.

Одним из полимеров отвечающим данным требованиям является карбок-симетилцеллюлоза. В литературе описываются ее высокая биоинертность и противоспаечная-активность [110, 118]. Карбоксиметилцеллюлоза в форме геля на протяжении многих лет используется в качестве барьерного средства («Ме-зогель») для профилактики спаечного процесса брюшной полости [18, 118]. Однако в литературе отсутствуют данные о кровоостанавливающих свойствах и возможном ее применении при капиллярно-паренхиматозном кровотечении, а также сравнительной оценки с применяемыми в хирургической практике аппликационными материалами.

Исходя из этого, целью нашего исследования явилось проведение сравнительного анализа кровоостанавливающей, противоспаечной активности и биологической инертности новых отечественных аппликационных материалов на основе карбоксиметилцеллюлозы в эксперименте.

Для достижения обозначенной цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать способ изучения кровоостанавливающей активности (in vitro) и стандартизованную модель механической плоскостной поверхностной травмы паренхиматозных органов, ориентированные на исследование аппликационных хирургических материалов.

2. Сравнить в условиях in vitro и in vivo новые современные кровоостанавливающие средства на основе карбоксиметилцеллюлозы и коллаген-карбоксиметилцеллюлозной композиции с используемыми отечественными и зарубежными аппликационными препаратами (губка гемостати-ческая коллагеновая, «Биатравм», «Серджисел», «Серджисел Нью-Нит»).

3. Оценить характер и степень выраженности макроскопических изменений органов брюшной полости, а также спайкообразования в условиях применения изучаемых гемостатических средств на моделях стандартных травм печени и селезенки.

4. Изучить в сравнительном аспекте реакцию тканей в зоне экспериментального повреждения печени и селезенки и динамику репаративных процессов при использовании различных аппликационных кровоостанавливающих средств.

5. На основании проведенных исследований сравнить и выбрать наиболее эффективные и оптимальные гемостатические аппликационные материалы с максимальной степенью выраженности кровоостанавливающей и противоспаечной активности, а также биологической инертности.

Научная новизна.

Предложен способ сравнительной оценки гемостатических свойств хирургических материалов (патент РФ №2373532 от 20.11.09). Разработана модель механической плоскостной поверхностной травмы паренхиматозных органов. Впервые в эксперименте in vitro и in vivo изучены кровоостанавливающая активность аппликационных средств, характер и степень выраженности макроскопических изменений органов брюшной полости, а также спайкообразования в условиях применения аппликационных материалов на основе карбоксиметил-целлюлозы и коллаген-карбоксиметилцеллюлозной композиции в сравнении с современными средствами на основе коллагена и окисленной регенерированный целлюлозы на разработанной нами модели стандартных травм печени и селезенки. В сравнительном аспекте изучена реакция тканей в зоне экспериментального повреждения ткани печени и селезенки и динамика репаративных процессов при использовании различных аппликационных средств. Предложен альтернативный коллагенсодержащим средствам кровоостанавливающий материал на основе коллаген-карбоксиметилцеллюлозной композиции, применение которого приводит к уменьшению степени выраженности спаечного процесса брюшной полости.

Практическая значимость работы.

Способ изучения гемостатической активности хирургических материалов (патент РФ №2373532 от 20.11.09), а также предложенная модель механической плоскостной поверхностной травмы паренхиматозных органов позволяют в условиях эксперимента изучать кровоостанавливающие свойства, биологическую инертность, а также характер и степень выраженности спаечного процесса в условиях применения местных средств гемостаза. Использование губчатых имплантатов на основе карбоксиметилцеллюлозы при капиллярно-паренхиматозных кровотечениях, обладающих высокими кровоостанавливающими и противоспаечными свойствами, вызывающих минимальную реакцию тканей на их имплантацию, позволит расширить спектр аппликационных гемо-статических материалов, повысить эффективность и безопасность применения, аппликационных средств и снизить количество и степень тяжести послеоперационных осложнений. Внедрение в клиническую практику кровоостанавливающего препарата на основе коллаген-карбоксиметилцеллюлозной композиции позволит снизить характер и степень выраженности, спаечного процесса брюшной полости при абдоминальных оперативных вмешательствах относительно уже известных и применяющихся в хирургической практике средств на основе коллагена.

Реализация работы.

Предложенный способ моделирования травм паренхиматозных органов используется в экспериментальной работе кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии и Научно-исследовательского института экологической медицины Курского государственного медицинского университета. Результаты, полученные в ходе исследования, применены в научно-исследовательской работе и учебном процессе (на лекциях и практических занятиях) на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Курского государственного медицинского университета, в научно-исследовательской работе и в технологическом процессе компании ООО «Лин-текс», г. Санкт-Петербург. Результаты исследований легли в основу изобретений «Применение губчатых имплантатов на основе карбоксиметилцеллюлозы при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях», «Способ сравнительной оценки гемостатических свойств хирургических материалов» и «Способ моделирования механической плоскостной травмы мягких тканей в эксперименте».

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 113 отечественных и 64 иностранных источников. Диссертация* иллюстрирована 11 таблицами и 75 рисунками, включающими диаграммы, макро- и микрофотографии.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный способ сравнительной оценки; гемостатических средств in vitro, основанный на определении времени свертывания крови и коагуляци-онного индекса Т2, позволяет объективно; оценить и сравнить кровоостанавливающую активность аппликационных материалов.

2. Методика моделирования рай печени и селезенки позволяет воспроизводить капиллярно-паренхиматозное кровотечение и изучать, кровоостанавливающие свойства аппликационных средств, выраженность спаечного процесса брюшной полости и реакцию тканей на их имплантацию.

3. Материалы на основе карбоксиметилцеллюлозы обладают максимальной кровоостанавливающей активностью («Образец № 1» - Т2 - 314,3±32,82; КИТ2 - 62,3±5,61 и «Образец № 2» - Т2 - 322,9±22,09; КИ Т2 - 63,9±3,65), укорачивая время свертывания крови на 35% и более, а также достоверно уменьшают длительность кровотечения в два и величину кровопотери в три и более раз по сравнению с контролем. Гемостатическая коллагеновая губка и «Биатравм», а также зарубежные материалы «Серджисел» и «Серджисел Нью-Нит» продемонстрировали кровоостанавливающую активность, значительно уступающую материалам на основе карбоксиметилцеллюлозы.

4. Применение средств, на основе карбоксиметилцеллюлозы вызывало минимальные гистоморфологические изменения тканей печени и селезенки, и низкую степень выраженности; спаечного процесса брюшной полости по отношению к гемостатической коллагеновой губке. Выраженность спайкообразо-вания в баллах составила: «Образец № 1» - 0,75±0,094 (р<0,05), «Образец № 2» - 1,04±0,099 (р<0,05), а толщина фиброзно-рубцовой ткани (мм) области аппликации материала и моделирования травмы печени (селезенки) была: «Образец № 1» - 0,20±0,008 (0,09±0,010) (р<0,001); «Образец N2 2» -0,20±0,010 (0,12±0,009) (р<0,001).

5. Кровоостанавливающая активность in vivo и in vitro и гистоморфологические изменения тканей зоны имплантации материала на основе коллаген-карбоксиметилцеллюлозной композиции («Образец № 3») сопоставимы с. коллагенсодержащими материалами (гемостатической коллагеновой губкой, средством «Биатравм»), а выраженность спаечного процесса брюшной полости при его использовании снижалась в 1,6-1,7 раза.

6. Аппликационные материалы на основе карбоксиметилцеллюлозы обладают высокой биологической инертностью, кровоостанавливающей'и противоспа-ечной активностью, что выражаетсяв минимальной реакции тканей печени и селезенки на их имплантацию, эффективном укорочении времени свертывания крови, уменьшении длительности капиллярно-паренхиматозного кровотечения и величины кровопотери, а также снижении выраженности спаечного процесса брюшной полости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для анализа кровоостанавливающих свойств аппликационных средств в эксперименте in vitro рекомендуется использовать предложенный способ сравнительной оценки гемостатических свойств хирургических материалов, который заключается в регистрации параметров свертывания крови в присутствии гемостатических средств и вычислении коагуляционного индекса, минимальные показатели которого свидетельствуют о максимальной кровоостанавливающей активности изучаемых материалов.

2. Для экспериментального изучения характера и степени выраженности макроскопических и микроморфологических изменений органов брюшной полости, а также спайкообразования на имплантацию аппликационных средств целесообразным является использование стандартной модели травмы паренхиматозных органов, которая заключается в воспроизведении плоскостного поверхностного повреждения печени и селезенки с использованием окончатой пластины необходимого размера и формы.

3. Учитывая полученные результаты, гемостатические материалы с противо-спаечной активностью на основе карбоксиметилцеллюлозы («Образец № 1», «Образец № 2» и «Образец № 3») следует накладывать на поврежденную поверхность печени и селезенки с покрытием раневой зоны органа без какой-либо фиксации.