Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Применение гемостатического препарата капрофер в лечебной эндоскопии

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГЕМАТОЛОГИИИ И ТРАНСФУЗИ0Л0ГИИ

На правах рукописи УДК 616-072.1-08.615.38/546.72 КОРОБЧЕНКО АЛЕКСАНДР АНДРЕЕВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ.ГЕМОСТАТИЧЕСКОГО ПРЕПАРАТА КАПРОФЕР В ЛЕЧЕБНОЙ ЭНДОСКОПИИ

14.00.29 - гематология и переливание крови 14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Р Г Б ОД

2 5 НОЯ

Работа выполнена в Военно-медицинской академии и в Научно-

исследовательском институте гематологии и трансфузиологии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук О.Н.Скрябин.

Научный консультант: доктор медицинских наук профессор

Е.А.Селиванов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор И.Г.Дуткевич

доктор медицинских наук профессор Н. А. Майстренко

Ведущее учреждение - Медицинская академия им. И.И.Мечникова

Защита диссертации состоится "_"_1996 года в

_ часов на заседании специализированного совета Научно-исследовательского института гематологии и трансфузиологии (Санкт-Петербург,2-я Советская.16).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ гематологии и трансфузиологии. в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан "_"_1996 года.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук В.С.Быков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Гастродуодеиадьное кровотечение является наиболее тяжелым осложнением заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта. приводящим к летальному исходу у 27-30% больных (Вихриев B.C. .1985; Пинский С.Б. с соавт.. 1985; Бэранчук В.Н., 1990; Bank 1..1995). Отсутствие четкого алгоритма хирургической тактики в зависимости от источника кровотечения, тяжести кровопо-тери, эндоскопической картины устойчивости гемостаза, возраста и сопутствующих заболеваний приводит к неоправданным или запоздалым оперативным вмешательствам, ухудшает прогноз и исходы заболеваний (Бадин A.M. .1983; Бахвалоз С. Б. с соавт. ,1983; Ерюхин H.A. с соавт., 1983; Прокопов В.А. ,1987; Курыгнн Л. Л. с соавт.,1990; Domshke W. et al.,1983; Hunt Р. С., 1987).

Лечебная эндоскопия далеко не всегда эффективна при продолжающемся кровотечении. К примеру, в этих условиях диатермо-' коагуляцией не удается остановить кровотечение у 25% больных. Рецидив кровотечения после лазерной фотокоагуляции наблюдается в 24% случаев (Галлингер Ю. И. с соавт., 1982; Бачев И. И. ,1984; Acalovshl I. et al.. 1990; Chang С. F. e.t al., 1992).

Для решения этих проблем мы предлагаем использовать в.лечебной эндоскопии гемостатический препарат капрофер.

Цель исследования

Улучшить результаты лечебной эндоскопии при гастродуоденальных кровотечениях путем применения гемостатического препарата капрофер. х

Задачи исследования

1. Уточнить механизм гемостатического эффекта капрофера на основании изучения свойств сгустка крови после обработки препаратом.

2. Усовершенствовать методику эндоскопического использования капрофера после исследования действия препарата на слизистую оболочку желудка и паренхиматозные органы.

3. Проанализировать результаты лечебной эндоскопии с использованием капрофера при гастродуоденальных кровотечениях.

4. Уточнить показания применения капрофера при кровотечениях из острых и хронических гастродуоденальных язв. распадающихся опухолей желудка и при синдроме Меллори-Вейсса.

5. Внедрить в клиническую практику остановку гастродуоденальных кровотечений капрофером через эндоскоп.

Научная хновизна

Местное и резорбтивное действие капрофера изучено на экспериментальном и клиническом материале с использованием гигто-морфологических методик и электроньой микроскопии. Доказан высокий гемостатический эффект капрофера при орошении источника

кровотечения через эндоскоп. В результате уточнения методики применения капрофера устранен побочный эффект официального препарата.

Практическая значимость работы

Выполнен научный анализ 566 клинических наблюдений лечебной эндоскопии с применением капрофера. На оснований этих данных уточнена тактика лечения больных с кровотечением из острых и хронических гастродуоденалышх язв, разрывов слизистой оболочки кардиоппш,вводной зоны и распадающихся опухолей желудка. Это позволило повысить эффективность консервативных мероприятий при кровоточащих острых эррозиях и язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, оперировать пациентов с геморрагией из хронических язв в благоприятных условиях и снизить летальность у больных злокачественными опухолями желудка. Высокая гемоста-тическая эффективность препарата подтверждена на большом числе наблюдений. Лечебная эндоскопия с применением капрофера может использоваться в широкой клинической практике.

Результаты работы явились основанием для организации производства препарата в экспериментальной лаборатории Научно-исследовательского института гематологии и трансфузиологии.

Положения, выносимые на защиту

У больных с кровоточащими острыми гастродуоденальными язвами- и синдромом Меллори-Вейсса оперативный способ гемостаза не является патогенетическим. Хирургическое лечение пациентов

с хроническими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки на высоте кровотечения приводит к недопустимо высокой послеоперационной летальности, достигающей 20-30% (Пинский С.Б. с со-авт., 1985; Баранчук В.Н.,1990; Bank J..1985). У пациентов с опухолями желудка, осложненными распадом и кровотечением, оперативное вмешательство, в большинстве случаев, неосуществимо из-за тяжести состояния или неоперабельное™ опухоли и такие больные погибают от кровопотери.

Улучшения результатов лечения пациентов с желудочно-кишечным кровотечением можно добиться с помощью следующих тактических положений:

1. Лечебная эндоскопия с применением капрофера - способ выбора остановки кровотечения у больных с синдромом Мелло-ри-Вейсса. эррозивно-геморрагическим гастритом, острыми гаст-родуоденальными язгами, распадающимися неудалимыми опухолями желудка.

2. При кровотечении из хронических язв. желудка и двенадцатиперстной кишки гемостаз после обработки капрофером является временным, он позволяет в течение суток провести интенсивную предоперационную подготовку и- выполнить операцию в более благоприятных условиях.

. Реализация и апробация результатов работы

Основные положения диссертационного исследования широко используются в практической деятельности кафедры хирургии (усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии) Военно-медицинской академии, в Санкт-Петербургском научно-исследо-

вательском институте скорой помощи им.И.И.Джанелидзе, в железнодорожной клинической больнице, в городских клинических больницах N3 и N20 Санкт-Петербурга, в научной работе и при проведении занятий со слушателями факультета руководящего медицинского состава Военно-медицинской академии.

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ. Материалы исследования обсуждались на пленарном заседании XIII итоговой научной конференции слушателей 1 Факультета Воен-но-медицинской^академии (1993); 2037 заседании хирургического общества Пирогова (1993); эндоскопической секции хирургического общества Пирогова (20.10.93); итоговой научной конференции слушателей 1 факультета Военно-медицинской академии (1994); научно-практической конференции, посвященной 280,-летию 1 Военно-морского госпиталя (Санкт-Петербург. 1995); научно-практической конференции "Круглый стол по актуальным вопросам лечения острых желудочно-кишечных кровотечений"(Санкт-Петербург, 1996); юбилейной научно-практичекой конференции онкологов Ленинградской области (1996); 3 Всеевропейской конференции по неотложной медицинской помощи (Прага. 1996).

Результаты работы доложены и обсуждены на можкафедральном совещании N13 от 26.06.96 г. Военно-медицинской академии в составе кафедр хирургии (усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии), общей хирургии и Ученого Совета Научно-исследовательского института гематологии и трансфузиологии.

Структура и объем работ

Диссертация изложена на 171 странице машинописи и состо-

ит из введения. 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Библиографическим указатель представлен 232 источниками литературы, из которых 178 отечественных и 54 иностранных. Диссертация содержит 22 таблицы и 36 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и кетоЗи исследования

Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 566 больных с гастродуоденальным кровотечением, которым выполнялась лечебная Фиброгастродуоденоскопия с орошением источника геморрагии капрофером. Лечебная эндоскопия проводилась всем поступающим больным в центр лечения желудочно-кишечных кровотечений в период с 1991 по 1995 г. г. Мужчин было 357. женщин - 209. Возрастной состав: 40 пациентов юношеского возраста (17-23). 63 - зрелого (24-44). 194 - среднего (45-59). 208 - пожилого (60-74). 48 - старого (75-90) и 13 человек -долгожители ( старое 90 лет).

В соответствии с целью исследования, уточчен механизм ге-мостатического действия препарата методом Ли-Уайта. Произведено 40 измерений па 10 в каждой из 4 серий, определенных по разведению препарата: 1)- стандартный раствор: 2)-разведение 1:1: 3)-разведение 1:5; 4)-разведение 1:10.

Изучены антифибриналитические свойства капрофера метолом ингибирования антисвертавающей системы крови в системе, состоящей из крови, тромбина, активатора плазминогена (авелизша) п

капрофера в вышеуказанных разведениях. Эти данные дополнили сообщения авторов о кровоостанавливающем эффекте . препарата, основанном, по их мнению, на повышении тромбопластической активности тканей.

Для изучения местного влияния капрофера на слизистую оболочку желудка и его токсико-резорбтивных эффектов после интра-гастрального введения использовались животные двух видов: белые крысы (£.10) и беспородные собаки (21). Их разделили на 1 контрольную и з опытные группы ( с моделью стрессовой и криогенной язв), по 14 серий в каждой. После обработки препаратом через определенные интервалы времени исследовались участки слизистой оболочки желудка.

Резорбтивное действие препарата после орошения слизистой оболочки желудка оценивалось по изменениям паренхиматозных органов: печени, почек и селезенки.

При обследовании больных с гастродуоденальным кровотечением тяжесть соматического состояния и кровопотери оценивалась по клиническим проявлениям, лабораторным данным и результатам лечебной фиброгастродуоденоскопии. Нас прежде всего интересовали анамнез, объективный статус пациента, степень выраженности анемии, эндоскопическая картина устойчивости гемостаза, локализация и характер источника геморрагии.

У 45 больных, разделенных в зависимости от источника кровотечения на три группы ( больные с острыми гастродуоденальны-ми язвами, хроническими гастродуоденальными язвами и опухолями желудка), после лечебной эндоскопии через определенные интервалы выполнена биопсия слизистой оболочки желудка из края язвы (опухоли) и'из интактного участка слизистой. Биопсийный мате-

- то -

риал обрабатывался по методикам Ван-Гизона, Перлса, гематокси-линэозином и методом окрашивания полутонких срезов метиленовым синим. Электронная микроскопия гастробиоптатов использовалась для идентификации некротических изменений в слизистой оболочке на субклеточном«уровне.

Результаты эндоскопического гемостаза капрофером обработаны с Помощью методов линейной статистики на 1ВМ РС АТ 386/486.

Результаты исследований

В результате 40 измерений времени свертывания крови по Ли-Уайту статистически достоверно (р<0.01) доказано, что при добавлении стандартного раствора капрофера (серия-1) время свертывания крови колеблется от 2,6 до 2.9 секунд, а при разведении препарата время свертывания удлиняется до 10,6 секунд (серия-4)(Табл.1).

В результате, капрофер ингибировал действие активатора' фибринолитической системы крови (авелизина) и лизис сгустка крови не наблюдался в течение 3-х суток. По нашему мнению, механизм гемостатического действия капрофера заключается в химической коагуляции белковых структур плазмы крови,' вызываемой треххлорйстым железом.

Это приводит к образованию плотного сгустка крови, который прочно фиксируется к дефекту слизистой оболочки желудка. Эпсилон-аминокапроновая кислота, входящая в состав капрофера, вызывает стойкое ингибирование фибринолитической системы крови.

Слнзистая оболочка желудка сразу после орошения капрофе-рон приобретает желто-коричневую окраску, становится ригидной. Эти изменения регрессируют к третьим суткам после контакта с

Таблица 1.

Результаты измерения времени свертывания крови после добавления капрофера по Ли-Уайту (в сек.).

Разведение капрофера номера пробирок Итого

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Стандартный раствор 2. 6 2.8 2,5 2.7 2.6 2.7 2,8 > 2,5 2, 6 2,7 2, 6+0,2 (р<0,05)

Разведение 1: 1 2,9 3,0 3,2 3. 1 3,5 3,4 3.6 3,5 3,5 3,6 3,3+0,3 (р<0.01)

Разведение 1:5 4. 0 4, 4 4.2 4. 6 4,5 4,8 4.6 4.3 4,8 4,7 4,5+0,3 (р<0, 01)

Разведение 1: 10 9.5 9. В 10, 1 10,2 10,4 10,5 10.4 10,5 10,6 10,5 10, 2+0, £ (р<0,01)

препаратом.

При микроскопии слизистой оболочки желудка контрольной группы белых крыс (без стресс-язв) отмечается проникновение капрофера в просвет ямок и желез до их концевых отделов. По

истечении 1-х суток после орошения препаратом определяется лейкоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой, постепенно нарастающая и захватывающая подслизистую основу. Пик этих изменений приходится на 3-4 сутки. Одновременно происходит элиминация препарата из слизистой оболочки желудка в подслизистую основу. Структурные изменения слизистой не обнаружены. На 5-е сутки определяется макрофагальная реакция в подслизистой осново. К этому времени лейкоцитарная инфильтрация полностью исчезает. К исходу 6-х суток капрофер р слизистой оболочке желудка не определяется.

У крыс и собак опытных групп (стрессовая и криогенная яз. вы) Наблюдается диффузное пропитывание тканей препаратом в зоне изъязвления, Но в неповрежденных тканях препарат не идентифицировался. Внеклеточные скопления капрофера определяются в грануляционной ткани через 6 суток. Через неделю после интра-гастрального введения препарата происходит очищение дефекта слизистой от некротических масо, заживление в краях и дне язвы. На 12-е сутки мы наблюдаем интактную слизистую оболочку желудка без включений капрофера.

В паренхиматозных органах на 5-6-е сутки после интрагаст-рального введения препарата мы наблюдали зернистую дистрофию, лимфоидную инфильтрацию портальной стромы печени, умеренную гиперемию красной пульпы селезенки и гиперемию пирамид почек. Эти изменения являются следствием неспецифической стрессовой реакции на модель язвы.

Гистоморфологическое исследование гастробиоптатов методом полутонких срезов с окраской метиленовым синим позволило выявить инфильтрацию собственного слоя слизистой лимфацитами,

нейтроФилами и плазматическими клетками. При выполнении электронной микроскопии гастробиоптатов выявлены расширенные внутриклеточные секреторные канальцы и увеличенные митохондрии. КапроФер располагался на апикальной поверхности железистого эпителия электронно-плотными включениями, не вызывая повреждений органелл.

Таким образом, препарат не оказывает местного некроза слизистой оболочки и не имеет токсического резорбтивного эффекта.

За период с октября 1991 года по октябрь 1Э95 года в Санкт-Петербургском центре лечения больных с желудочно-кишечным кровотечением в НИИ СП им. И. И.Джанелидзе, на базе которого располагается кафедра хирургии (усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии) BMA наблюдались 674 больных. Из них 506-ти мы выполнили лечебную эндос":опиь с использованием капрофера. Общие сведения об этой группе пациентов приведены в таблице 2.

Таблица 2.

Распределение больных исследуемой группы по демографическим категориям.

Возрастные группы Мужчины Женщины Всего

17 - 23 юношеский 30 (75%) 10 (25%) 40 (7.1%)

24 - 44 зрелый 42(66, 7%) 21(33.3%) 63(11.1%)

. 45 - 59 средний 147(75,8%) 47(24, 2%) 194(34, 3%)

60 - 74 пожилой 109(52,4%) 99(47,6%) 208(36.7%)

75 - 90 старый 25(52,1%) 23(47,9%) 48 (8.5%)

> 90 долгожители 4(30,8%) 9(69, 2%) 13 (2.3%)

Всего: 357(63, 1%) 209(36,9%) 566 (100%)

- -

Как видно из таблиц» 2, из 357 мужчин большинство (147) поступивших били среднего возраста. Женщины чаще поступали с гастродуоденальным кровотечением в пожилом возрасте - 99 из

209.

Тяжесть кровопотери у наших больных отражена в таблице 3.

Таблица 3.

Распределение больных по степени тяжести кровопотери.

Степень кровопотери Число наблюдений

Легкая 142(25,1%)

Средняя 171(30.1%)

Тяжелая 233(41,2%)

Крайне тяжелая 20 (3.655)

Всего: 566 (100%)

Как видно из таблицы 3. почти половину из поступивших больных составили пациенты с тяжелой кровопотерей - 41.2% (233

из 566).

В большинстве своем среди наших больных были мужчины -63.155(357). в возрастных группах от 45 до 74 лет - более 35%.

Почти у каждого третьго пациента источником кровотечения явля-лились острые язвы желудка и разрывы слизистой оболочки карди-опшцеводной-эоны. У 41% женщин старше 60-ти лет причинами геморрагии были острые язвы и распадающиеся опухоли желудка. У этих больных в большей части случаев наблюдалась средняя и тя-желай степени кровопотери - 71.4Ж(404). У каждого второго пациента тяжесть сопутствующих заболеваний конкурировала с тя-жертыо основного патологического процесса. Результаты консервативного и оперативного методов лечения этих больных приведены в таблице 4.

Как видно из таблицы 4, у большинства больных - 7Т,в%{И0) консервативное лечение (лечебная эндоскопия с использованием капрофера в сочетании с гемостатической и противоязвенной те рапией) оказалось успешным, летальность составила 27,6?:. Оперативны!". способ гемостаза применялся у 126(22.15?) больных, летальный исход у оперированных наблюдался в 20.4% случаев.

Разделение источников гастродуоденального кровотечения на острые и хронические, имеющее решающее значение для выбора тактики лечения, патогенетически обосновано. Так, для острых эррозий и язв, вызываемых чаще всего стресс-фактороми. адекватным является консервативный способ остановки кровотечения, включающий в себя лечебную эндоскопию в сочетании с гемостатической, противоязвенной и симптоматической терапией. Напротив, для хронических источников основным методом гемостаза определено хирургическое удаление субстрата геморрагии.

Мы разделяем это мнение и распределили наших больных на три группы (Табл.5).

Таблица 4.

Результаты лечения больных с гастродуоденальным кровотечением.

Источник кровотечения Число наблюдений Из них умерли Консервативное лечение Оперативное лечение

всего ИЗ НИХ умерли всего ИЗ НИХ умерли

Острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки 129 22. 8% 49 38,1% 122 94.8% 45 36.9% 7 5.2% 4 60%

Синдром Меллори-Вейсса 165 29, 2% 35 21,4% 161 97,7% 34 21, 1% 4 2, 3% 1 33. 3%

Хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки 169 29.9% 27 16!? 74 43,8% 15 20, 3% 95 56,2% 12 12,6%

Пептические язвы гастроэнтероана-стомоза 21 3, 7% 4 16.7% 14 66.7% 1 8.3% 7 33,3% 2 33,3%

Злокачественные опухоли желудка с распадом и кровотечением 82 14, 5% 33 40% 69 84.6% 26 38,2% 13 15,4% 7 50%

Всего: 566 100% 148 26% 440 77.8% 121 27,6% 126 22, 1% 27 20,4%

Таблица 5.

Разделение пациентов на группы в зависимости от источника кровотечения.

Группы больных Заболевания слизистой оболочки гастродуоденальной зоны Число больных Итого по группам

1 Острые язвы .желудка и двенадцатиперстной кишки Синдром Меллори-Вейсса 121(21,9%) 165(29,6%) 291(51.6%)

2 Хронические гастродуоденаль ные язвы Пептические язвы ГЭА 169(29,6%) 21 (4.1%) 190(33.7%)

3 Злокачественные опухоли желудка, осложненные распадом и кровотечением 82(14.8%) 82(14.8%)

Итого: 566 (100%) 566 (100%)

Как видно из таблицы 5, наиболее многочисленна группа больных острыми гастродуоденальными язвами, осложненными кровотечением и с синдромом Меллори-Вейсса. Их число составило [291 чел.(51,6%]).

Сведения о результатах лечебной эндоскопии с орошением источника геморрагии капрофером представлены в таблице 6.

Той ТТ'гТТТЯ 6.

Результаты эндоскопического гемостаза капрофером у Сольных с кровотечением из острых гастродуоденалъкых язв я при синдроме Меллсри-Вейсса.

Заболевание Ее его Степень тяжести кровопотери Устойчивость гемостаза Рецидив КрОЗО течения 1 Сроки рецидива крозотечения Опери рова-ко Х.ск-сер-ватив ное лечение ЛЬНсаИ исход 1

лег-кзл средней т?же сти тяжелая и кр.тя желая устой тавый не устой чизый КрОЕО течение 3 "ходу' ДО 12 часов ДО 1 суток более 1-х суток

Острые ягзы желудка и двенадцатиперстной кишки 129 21,92 40 30,92 40 30,92 •й 23,22 42. 32,72 65 50,52 22 16,82 16 12,32 3 ".6,72 3 16,72 10 66,62 7 5,12 122 94,92 49 33,12

Синдром Мелдори -Вейсса 165 23,62 84 51,12 26,72 37 22,12 45 27,52 46 23,22 74 44,22 15 9,92 4 по •« » XI» 1 7,72 10 6&,22 4 2,32 161 97,72 35 2114л»

По данным таблицы 6, у больных с кровоточащими острыми гастродуоденальными язвами чаще диагностировалась тяжелая и крайне тяжелая степень кровопотери - [49 чел.(38,2%)] при эндоскопической картине неустойчивого гемостаза - [65 чел.(50,5%)]. Окончательный гемостаз после орошения капрофером достигнут у 113 человек (&7,7%). После лечебной эндоскопии рецидив кровотечения отмечен у 16(12,3%) пациентов, причем большая часть - позже суток после, исследования - 10(66.6%). Этим 16-ти больным была выполнена повторная лечебная эндоскопия, оказавшаяся успешной у 12-ти человек (75%). Семеро больных (4,1%) из 129, включая и четырех с рецидивом кровотечения после неэффективной повторной лечебной эндоскопии, оперированы по экстренным показаниям в неблагоприятных условиях на фоне тяжелой кровопотери. Им выполнялись гастро(дуодено-)томия. прошивание язвы, двухсторонняя поддиафрагмальная стволовая вагото-мия с дренирующей желудок операцией. У всех пациентов послеоперационный период протекал тяжело. Пятеро из семи умерли. У 122 из 129 больных(94,5%) лечебная эндоскопия (в том числе и повторная) с орошением источника кровотечения капрофером в сочетании с гемостатической, противоязвенной и симптоматической терапией оказалась успешной. Обращает на себя внимание высокая летальность в этой группе [49 че.п. (38,1%)], связанная с тяжелыми патологическими изменениями сердечно-сосудистой' системы -(27,4%). центральной нервной системы (14,3%), с политравмой (18,3%). Только у шестерых больных смерть связана с анемией.

У больных синдромом Меллори-Вейсса лечебная эндоскопия с применением капрофера выполнялась в 165 . случаях, из них у

84 чел.(51.1%) на фоне легкой кровопотери, чаще при продолжающемся кровотечении - [74 чел.(44.3%)]. После обработки капро-фером рецидив геморрагии наблюдался у 15 чел.(9.9%). В 10 случаях рецидив кровотечения возникал позже суток после лечебной эндоскопии. Всем больным с рецидивом кровотечения выполнялась повторная эндоскопия о применением капрофера, оказавшаяся эффективной у 14 из 15. Четверо больных, в том числе и один с рецидивом геморрагии оперированы. Хирургическое вмешательство заключалось в гастротомии и прошивании разрывов олизистой кар-диопищеводной зоны. Из четверых оперированных трое больных умерло. Один от полиорганной недостаточности, вызванной эмпиемой плевры, и двое - от анемии. В целом, лечебная эндоскопия с использованием капрофер?. и гемостатическая терапия оказались эффективными у 161 пациентов, страдающих синдромом Мелло-ри-Вейсса. что составляет - 97,7%.

Во вторую группу вошли больные хроническими гаотродуоде-нальными язвами и пептическими язвами гастроэнтероанастомоза, осложненными кровотечением. Результаты лечебной эндоскопии у этих больных представлены в таблице 7.

Больные данной группы составили 29,655 (169человек). У каждого второго из них кровопотеря была тяжелой ИЛИ крайне тяжелой степени - [80 чел. (47,4%)]. При фиброгастродуоденоскопии неустойчивый гемостаз установлен у 76 ч+ел,(45Я). Капрофером не удалось изначально остановить кровотечение у трех из 169 пациентов с кровотечением из калл'ззных язв желудка. После орошения хронических язв капрофером рецидив кровотечения Наблю дался у 41 больного. В большинстве случаев это происходило в течение 1-х суток - [27 чел.(65,6%)]. Двенадцати больным из 41

РевуапясЕШ. эздиикшшеского гемостаза капрофером у бшш-Ш с кршотечендаи ш хрпниаескшс гастродуодензльвых язв

Заболевание Сснпень. ТЕжесгк крозошзтерк Устойчивость гемостаза Рецидив крово тече-' ния Сроют рецидива ЕрОЕОЧБЯИЯ Опери рова-го Кон-серва ТЕВКО« лечение Летальный 5ИСХОД

Еиьи'и легкая средней тяие-сти тяже-лан' и Кр.ТЯ желая устой чивый не устой ЧЗВЫЙ КрОЕО течение н "ходу' до 12 часов ДО 1 суток Солее 1-х суток

Хронические гастро-дуодекаланые язвы 169 29.6% 44 25,9% .45 26,7% 80 47,4% 45 26,7% 76 45% 48 28,2% 41 п * АЫ 6 15,6% 27 65,6% 8 18,8% 96 5^,6% 73 лг> с» 16%

Пелткческие язвы . ГЗА 21 4,1% 33 р 2/й 5 22,2% о 44,5% С 22,2% 11 55,6% 5 22,2% 5 22,5% 1 25% 3 50% 1 25% 7 33,3% 14 65,7% 416,7%

выполнена повторная лечебная эндоскопия с применением капрофе-ра. У двух пациентов она оказалась эффективной. Остальные 10 больных оперированы в экстренном порядке на фоне некомпенсированной кровопотери. Таким образом, 83 пациента оперированы после предоперационной подготовки, что улучшило исходы оперативного лечения. При локализации хронических язв в желудке предпочтение отдавалось резекции этого органа по Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера. Если хроническая язва находилась в двенадцатиперстной кишке, выполнялась пилоропласти-ка (по Гейнеке-Микуличу, Финне», Джадду) с двухсторонней под-диафрагмальной стволовой ваготомией. Всего оперировано 96 пациентов (56,6%). Летальность в этой группе составила 16% (21 человек). Она обусловлена тяжелой соматической патологией, ставшей причиной полиорганной недостаточности у 16 больных (74,4%). В пяти случаях причиной смертй оказалась постгеморрагическая анемия.

Из 21 пациента с кровоточащей пептическои язвой гастроэн-тероанастомоза после гемостаза капрофером рецидив геморрагии отмечен у 5 чел.(22,5%). Эти больные оперированы. Летальный исход отмечен у 4 пациентов этой группы (16,7%).

В третью группу включены 82 больных (14,8%), у которых диагностирован р£к желудка, осложненный распадом и кровотечением (табл.8).

Тяжесть состояния больных этой группы обусловлена опухолевой интоксикацией и у большинства из них [48 чел. (58,4%)] тяжелой и крайне тяжелой кровопотерей. У каждого второго 149.2%)" отмечена эндоскопическая картина неустойчивого гемостаза. По данным таблицы 8 прицельное орошение капрофером кро-

воточащей опухоли позволило остановить кровотечение в 100% случаев. Рецидив кровотечения наблюдался у 13 больных (15.4%). У 50% пациентов это происходило позже суток после лечебной эндоскопии. Все они были оперированы по экстренным показаниям: деваскуляризация опухоли лигированием левой желудочной артерии - 8 и субтотальная резекция желудка - 5. Из 13 оперированных умерло 7 пациентов (50%) от опухолевой интоксикации на фоне постгеморрагической анемии. В целом, летальность в этой группе составила 40%. Ее причины опухолевая интоксикация и полиорганная недостаточность.

Следовательно, лечебная эндоскопия с орошением источника кровотечения капрофером в сочетании с гемостатической. противоязвенной и симптоматической терапией позволяет с высокой надежностью добиться гемостаза при геморрагии из острых гастро-дуоденальных язв и распадающихся опухолей желудка. При кровотечении из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки капрофер вызывает временную остановку кровотечения, которая является элементом предоперационной подготовки больных.

Таблица 3.

Результаты эндоскопического гемостаза калрофэрсм у салапых злокачественными опухолями желудка, осложненными распадом и кровотечением.

Заболевание Всего Степана тяжести кровопотери Устойчивость гемотсага Рецидив крово Т6Ч9-'нид Сроки рецидива кровотечения Опери рова-но Кон-сераа ткано« лечение Летальный »исход

лег-; кая средней тяжести тяжа-лая и кр.тя Ж9ЛЗЯ устой чивый не устой чивый крово течение а "ХОДУ' до 12 часов ДО 1 суток болээ 1-х суток

Злокачественные опу холи желудка, осла* некша распадом и кровотечением 82 14.82 9 10.82 23 30,82 48 83,42 13 13,42 40 49,22 23 38,42 13 15,42 4 302 3 202 0 502 13 19,42 89 34,62 33 402

I

го

ВЫВОДЫ

1. Капрофер не вызывает местного некротизирующего действия на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки и не обладает токсическим резорбтивным эффектом.

2. При контакте с кровью капрофер приводит к мгновенному образованию сгустка крови, плотно фиксированного к дефекту слизистой оболочки. Механизм гемостатического действия препарата основан на химической денатурации белков плазмы крови и длительном антифибринолитическом эффекте.

3. Лечебная эндоскопия с применением капрофера по своей надежности выгодно отличается от известных методик эндоскопического гемостаза: после орошения препаратом кровотечение останавливается почти в 100% случаев; рецидив геморрагии из острых гастродуоденальных язв отмечен у 12,3% больных, из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки повторное кровотечение после лечебной эндоскопии наблюдалось у 24,4% пациентов, из злокачественных опухолей желудка - у 15,4%.

4. Повторная лечебная эндоскопия позволяет остановить рецидивировавшую геморрагию в 71,2% случаев (42 человека из 59).

5. Консервативный способ остановки кровотечения: лечебная эндоскопия с применением капрофера (в том числе и повторная) в сочетании с гемостатической. противоязвенной и симптоматической терапией эффективен при геморрагии из острых гастродуоденальных язв в 94.5% случаев, при синдроме Меллори-Вейсса в 97,7%, из распадающихся опухолей желудка в 84,6%.

ПРАКТИЧЕКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Ч

1. В случае кровотечения из острых гастродуоденальных язв. разрывов слизистой оболочки кардиопищеводной зоны и неоперабельных опухолей зйелудка показана лечебная эндоскопия с применением капрофера в сочетании с гемостатической и симптоматической терапией.

2. При кровотечении из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, операбельных опухолей желудка лечебная эндоскопия с использованием капрофера применяется для временного гемостаза и предоперационной подготовки пациентов.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение гемостатического препарата капрофер в ур-гентнай хирургии // Итоги и перспективы выездной службы скорой И неотложной медицинской помощи.- СПб.: СПбНИИСП. 1993.-С.79 -82. Соавт.: О.Н.Скрябин, А.П.Карицкий. А. А.Литвин.

2. Влияние капрофера на слизистую оболочку желудка // Тез. 4 докладов итоговой научной конференции слушателей 1 факультета. - СПб. , BMA, 1994.-С. 54.

3. Сопоставление эффективности различных гемостатических препаратов, применяющихся для остановки желудочно-кишечных кровотечений // Актуальные вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита / Сб. научных трудов под общ. ред. A.A. Курыгина и М. Д. Ханевича; BMA; СПб., 1995.-С. 67-69.

4. Применение гемостатического препарата "КАПРОФЕР" в неотложной хирургии // Вестн. хирургии.-1995. -Т. 154, N1. -С. 91-95. Соавт.: А.А.Курыгин. Н.Б.Гринев, О.Н.Скрябин и др.

5. Опыт применения гемостатического препарата капрофер в лечебной эндоскопии // Медицинские технологии. -СПб., 1995. -N5.. - C.i04-106.CoaBT.: Н. П. Сивакова, В.Ю.Ищенко.

6. Роль И место лечебной эндоскопии в системе оказания помощи больным с желудочно-кишечными кровотечения // Диагностическая и лечебная эндоскопия в хирургической практике / Сб. научнкх трудов.-СПб.: СПбНИИСП, 1996. -С. 34-42. Соавт.: М. В. Гринев, А.А.Курыгин, О.Н.Скрябин и др.

7. Treatment and prevention of acute gastroducdenal complications In burned patients // The third pan-european conference on emergency medical services. Poster Session. Prahr1..-1996.-P.35. Et al.: D.A.Rozulin.