Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Обоснование выбора тактики оказания медицинской помощи при повреждениях живота с продолжающимся кровотечением на передовых этапах медицинской эвакуации

На правах рукописи

6

ЖАБИН

Анатолии Валерьевич

ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ТАКТИКИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЖИВОТА С ПРОДОЛЖАЮЩИМСЯ КРОВОТЕЧЕНИЕМ НА ПЕРЕДОВЫХ ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ

(экспериментально - клиническое исследование)

14.01.17 - хирургия 20.02.28 - военная медицина

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЭВАКУАЦИИ

17 ИЮЛ 2014

Санкт-Петербург 2014

005550594

005550594

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор САМОХВАЛОВ Игорь Маркелловнч кандидат медицинских наук доцент СЕЛЕЗНЁВ Алексей Борисович Официальные оппоненты:

МИННУЛЛИН Ильдар Пулатовнч доктор медицинских наук профессор, ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, кафедра скорой медицинской помощи и хирургии повреждений, заведующий кафедрой

ИВАНЧЕНКО Александр Викторович доктор медицинских наук профессор, ФГУП «Научно-исследовательский институт промышленной и морской медицины Федерального медико-биологического агентства», директор института Ведущая организация:

Федеральное государственное казенное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Институт Федеральной службы безопасности Российской Федерации (г. Нижний Новгород)»

Защита состоится 20 октября 2014 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на официальном сайте ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (http://vmeda.org/).

Автореферат разослан « » У-Л ^ 2014 года. Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор САЗОНОВ Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Кровотечение как основное жизнеугрожающее последствие травмы является непосредственной причиной развития «смертельной триады»: коагулопатии, ацидоза и гипотермии (Цыбуляк Г.Н., 2011, Самохвалов И.М. с соавт., 2009, 2013, Rotondo М. et al., 1993, Moore Е.Е., 1996, Hanke A.A., Rahe-Meyer N., 2014). Значительная часть современных исследований как российских, так и зарубежных ученых направлена на поиск средств, которые смогут просто, но в тоже время максимально эффективно остановить продолжающееся кровотечение.

Эффективность оказания догоспитальной помощи при травме живота, сопровождающейся внутрибрюшинным кровотечением, остается одной из наиболее острых проблем военного и гражданского здравоохранения. В мирное время травма живота с повреждением внутренних органов составляет 18,0-20,0% среди всех травм (Абакумов М.М. с соавт., 2005, Бисенков JI. Н., 2006, Ефименко Н.А. с соавт., 2009, Ермолаева Н.К. с соавт., 2013). Частота ранений живота в современных вооруженных конфликтах увеличилась вдвое с 4,9% в ходе контртеррористических операций на Северном Кавказе (1994-1996, 1999-2002 гг.) до 11,0% в ходе боевых действий в Ираке и Афганистане (Ефименко Н.А. с соавт., 2009, Owens B.D. et al., 2008). Ввиду существенного усовершенствования средств индивидуальной бронезащиты, в общей структуре повреждений живота преобладают закрытые травмы. На каждые пять закрытых боевых повреждений живота приходится только одно огнестрельное ранение (Owens B.D. et al., 2008). При этом кровопотеря, вызванная внутрибрюшинным кровотечением, составляет 63,4% случаев среди причин гибели раненых с повреждениями живота (Алисов П.Г., 2001). Продолжающееся кровотечение по-прежнему остается основной потенциально предотвращаемой причиной смерти (Teixeira P.G. et al., 2007).

Степень разработанности темы исследования.

Несмотря на наличие работ по внутриполостному гемостазу на догоспитальном этапе, проблема ранней и эффективной остановки внутрибрюшинного кровотечения далека от окончательного решения. Применение различных методов абдоминальной компрессии (пневмокостюмы, струбцины, турникеты) или ненадежно, или сопровождается значительным сдавлением мягких тканей с угрозой развития опасных осложнений (Taylor D.C. et al., 1988). Одним из путей решения данной проблемы является разрабатываемый метод внутриполостного некомпрессионного гемостаза (intracavitary non-compressible hemorrhage control), который основан на введении в полость брюшины посредством лапароцентеза различных веществ: пены «FloSeal», состоящей из коллагена и бычьего тромбина (Kheirabadi В., Klemcke H.G., 2004), или двухкомпонентной полиуретановой пены «Foam System for Acute Hemorrhage» (Duggan M. et al., 2013, Peev M.P. et al., 2014).

В клинике военно-полевой хирургии ВМедА имени С.М. Кирова положительные результаты были получены в экспериментах с внутрибрюшинным введением криопреципитата (Самохвалов И.М. соавт., 2010); а также установлено, что применение метода внутриполостного гемостаза показано у 18,6% раненных в живот в условиях военных конфликтов и у 12,6 % пострадавших с травмой живота мирного времени (Пичугин А.А., 2010). К сожалению, использование криопреципитата на догоспитальном этапе технически сложно даже для мирного времени, не говоря о боевых условиях. Более перспективным в этом плане гемостатическим препаратом является транексамовая кислота (ТК) - синтетический ингибитор фибринолиза, которая вслед-

ствие своего структурного сходства с лизином, способна по конкурентному типу блокировать процесс активации плазминогена, предупреждая лизис тромба в зоне повреждения сосуда В стандартах оказания помощи ВС США (на войне и в мирное время) указано, что каждый военнослужащий в первые три часа после ранения, сопровождающегося кровотечением, должен получить внутривенную инъекцию транексамовой кислоты в объеме 1,0 г (Tactical Combat Casualty Care Guidelines, 2011). А.Р.Масалимов и А.Е.Баутин (2013) сообщают об эффективности внутриполостного применения транексамовой кислоты у больных с угрозой внутриперикардиального кровотечения после реконструктивных сосудистых вмешательств. Публикаций о применении ТК для временного внутрибрюшинного гемостаза при травме живота на догоспитальном этапе в доступной литературе нами не обнаружено.

Другим направлением остановки внутреннего кровотечения при ранениях живота является применение современных местных гемостатических средств - МГС (Самохвалов И.М. с соавт., 2013, Lawton G. et al., 2009). Препараты на основе синтетического цеолита и хитозана были многократно испытаны на экспериментальной модели повреждения печени крупных биологических объектов (Inaba К. et al., 2011, Miliner R. et al., 2010). Однако применение цеолита сопровождается ожогом окружающих тканей, что ограничивает возможности использования табельного МГС «Ге-мостоп» («Химфарм», РФ). Этого недостатка лишены препараты хитозана и других мукоадгезивных средств, к примеру МГС «Целокс» (MedTrade Products Ltd., Великобритания) или «Гемофлекс» («Инмед», РФ), но они не разрешены для использования при полостных кровотечениях.

В связи с реформированием Вооруженных Сил РФ, происходят значительные изменения оснащения этапов медицинской эвакуации и характера оказываемой медицинской помощи. В штат медицинского взвода батальона введен врач для оказания первой врачебной помощи тяжелораненым. В медицинской роте бригады теперь оказывается не только первая врачебная, но и квалифицированная хирургическая помощь, в том числе с возможностью выполнения операций сокращенного объема при ранениях органов живота (Указания по ВПХ, 2013). В табельное оснащение медицинской роты бригады планируется ввести портативный аппарат для ультразвукового исследования (УЗИ), который, несомненно, расширит диагностические возможности этого этапа эвакуации. Но тогда неизбежно встанет вопрос о необходимости либо введения в штат медр бр специалиста по УЗИ-диагностике (что по многим причинам нецелесообразно), либо использования аппарата УЗИ врачами-неспециалистами. В этом плане перспективным может оказаться применение хирургами сокращенного ультразвукового исследования (СУЗИ) живота, обозначаемого в зарубежной литературе как «FAST-исследование» - Focused Assessment with Sonography for Trauma (Patel N. Y., Riherd J.M., 2011)

До сегодняшнего дня появившиеся новые средства и методы временного гемостаза, расширение возможностей ранней УЗИ диагностики не учитываются в тактике оказания медицинской помощи раненным в живот с продолжающимся кровотечением на передовых этапах медицинской эвакуации.

Высокий уровень летальности среди раненых с продолжающимся внутрибрю-шинным кровотечением, а также возможность спасения их жизни путем улучшения догоспитальной медицинской помощи обусловливают актуальность настоящего исследования.

Цель исследования.

На основании данных экспериментального исследования эффективности гемо-статических препаратов местного и системного действия, а также использования сокращенного ультразвукового исследования живота разработать предложения по улучшению оказания медицинской помощи раненным в живот с продолжающимся кровотечением на передовых этапах медицинской эвакуации

Задачи исследования:

1. На экспериментальных моделях повреждения печени определить эффективность применения транексамовой кислоты при различных схемах её введения (внутривенно и внугрибрюшинно) в объеме оказания медицинской помощи на этапах эвакуации 1-2-го уровней.

2. В эксперименте с повреждением печени тяжелой степени изучить действенность тампонады с аппликацией гемостагического бинта «Се1ох Саигек» в сравнении с обычной тампонадой печени для остановки внутрибрюшинного кровотечения.

3. На основании ретроспективного анализа историй болезни пострадавших с подозрением на внутрибрюшинное кровотечение и экспериментальной оценки минимального видимого объема свободной жидкости в брюшной полости биоманекенов оценить роль и место инвазивных методов (лапароцентез или микролапаротомия с диагностическим перитонеальным лаважом) и неинвазивного сокращенного ультразвукового исследования на передовых этапах медицинской эвакуации.

4. Обосновать порядок применения гемостатических препаратов (местного и системного действия) и сокращенного ультразвукового исследования при оказании медицинской помощи раненым с повреждением живота и продолжающимся кровотечением на передовых этапах медицинской эвакуации.

Научная новизна.

Экспериментально изучена эффективность применения транексамовой кислоты при различных схемах её введения (внутривенно и внутрибрюшинно). Показана действенность тампонады с аппликацией гемостатического бинта «Се1ох СаигеИ» в сравнении с обычной тампонадой печени для остановки внутрибрюшинного кровотечения.

По результатам ретроспективного анализа историй болезни пострадавших с подозрением на внутрибрюшинное кровотечение, экспериментальной оценки минимального видимого объема свободной жидкости в брюшной полости биоманекенов -определены роль и место инвазивных методов (лапароцентез или микролапаротомия с диагностическим перитонеальным лаважом) и неинвазивного сокращенного ультразвукового исследования на передовых этапах медицинской эвакуации.

Обоснован порядок применения сокращенного ультразвукового исследования и гемостатических препаратов местного и системного действия при оказании медицинской помощи раненым с повреждением живота и продолжающимся кровотечением на передовых этапах медицинской эвакуации.

Теоретическая н практическая значимость работы.

Полученные результаты позволяют избрать оптимальный способ временной остановки внутреннего кровотечения при повреждении органов живота с продолжающимся внутрибрюшинным кровотечением на передовых этапах эвакуации. Применение транексамовой кислоты должно быть сочетанным - внутривенным и внутрибрюшинным (в виде гемостатического раствора с плазмой крови), что обеспечивает более эффективный гемостаз. В случае тяжелого повреждении печени (IV степени) и выполнения оперативного пособия согласно тактике МХЛ, важным дополнением

тампонады печени является использование гемостатического бинта «Celox GauzeR». Широкое применение СУЗИ на догоспитальном этапе позволит своевременно выявлять такое жизнеугрожающее последствие повреждения живота, как продолжающееся внутрибрюшинное кровотечение.

Обоснованный порядок применения СУЗИ и гемостатических препаратов местного и системного действия при оказании медицинской помощи раненым с повреждением живота и продолжающимся кровотечением на передовых этапах медицинской эвакуации позволяет конкретизировать мероприятия по осуществлению диагностики и гемостаза, поддержанию жизненно важных функций и ранней профилактике осложнений от места ранения до доставки раненого на этап специализированной медицинской помощи.

Внедрение результатов исследования в практику будет способствовать уменьшению числа летальных исходов среди раненных в живот от массивной кровопотери.

Результаты диссертационного исследования используются в практической работе клиники военно-полевой хирургии при диагностике и лечении пострадавших с повреждениями живота, а также внедрены в учебный процесс кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии.

Методология и методы исследования.

В работе использован принцип последовательного применения метода научного познания: от результатов анализа информационных источников для обоснования актуальности и уточнения задач через сравнительно-сопоставительный синтез данных ретроспективного анализа историй болезни, экспериментального моделирования для получения адекватной модели на основе применения частно-научных методов (кли-нико-физиологического, гематологического, гемостазиологического, морфологического, статистического) в дизайне исследования эффективности применения лекарственных средств и обоснования диагностических методик.

Личный вклад в результаты исследования.

Автор принимал личное участие в планировании, организации и проведении экспериментальных исследований, направленных на разработку и изучение эффективности применения метода временного внутриполостного гемостаза, изучении минимально определяемого объема свободной жидкости брюшной полости при помощи метода СУЗИ. Осуществлял ретроспективный анализ историй болезни пациентов, вошедших в клинический массив данных. Непосредственно участвовал в лечении пострадавших с травмами живота, вошедших в группу клинического наблюдения. Лично готовил и производил экспериментальные исследования с использованием биообъектов (овец, свиней) для оценки эффективности применения метода временного внутриполостного гемостаза с использованием гемостатического раствора и тампонады печени с аппликацией гемостатическим бинтом «Celox Gauze ». Проводил учет и оценку результатов, статистическую обработку, анализ и обобщение полученных данных. Обосновал порядок применения СУЗИ и гемостатических препаратов местного и системного действия при оказании медицинской помощи раненым с повреждением живота и продолжающимся кровотечением на передовых этапах медицинской эвакуации.

Доля участия в сборе материала - 100%, в проведении экспериментальных исследований - 80%, в выполнении операций и ведении больных - 70%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Транексамовая кислота при системном (внутривенном 15 мг/кг веса однократно медленно), местном (внутрибрюшинном в виде 2% гемостатического раствора

в плазме крови) и сочетанном, включающем оба способа введения, является высокоэффективным средством временной остановки внутрибрюшинного кровотечения в эксперименте при повреждении печени II-III степени по AAST.

2. Аппликация гемостатическим бинтом «Celox GauzeR» в дополнение к обычной тампонаде печени в эксперименте при повреждении печени IV степени по AAST позволяет эффективно остановить внутрибрюшинное кровотечение в условиях смоделированной коагулопатии и ацидоза.

3. Сокращенное ультразвуковое исследование живота в сравнении с инвазив-ными методами диагностики внутрибрюшинного кровотечения (лапароцентез или микролапаротомия с диагностическим перитонеальным лаважом) является сопоставимым по чувствительности и специфичности, но менее продолжительным и не требующим условий операционной, многократно повторяемым методом, доступным для выполнения неспециалистом по ультразвуковой диагностике.

Степень достоверности и апробация результатов.

Степень достоверности определяется достаточным количеством историй болезни пострадавших для ретроспективного анализа, репрезентативным объемом выборок экспериментальных животных и биоманекенов, достаточным количеством выполненных наблюдений с использованием комплекса современных воспроизводимых диагностических методов и подтверждена адекватными статистическими методами. Методы математической обработки результатов исследования адекватны поставленным задачам.

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию профессора A.A. Чумакова (Ярославль, 2012), Международной конференции «Охрана здоровья военнослужащих в региональных военных, климатических и эпидемиологических условиях» (Москва, 2012), 1-ом съезде врачей неотложной медицины (Москва, 2012), Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 140-летию 1477 военно-морского клинического госпиталя (Владивосток, 2012), Юбилейной международной научно-образовательной конференции «Модернизация помощи больным с тяжелой сочетанной травмой», посвященной 80-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РНИМУ им. Н.И. Пирогова и 10-летию кафедры травматологии, ортопедии и ИПК ФМБА России - «TRAUMA 2013» (Москва, 2013), XI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2014), научных заседаниях кафедры военно-полевой хирургии и НИЛ военной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Таким образом, степень достоверности результатов проведенных исследований представляется высокой и не вызывает сомнений.

Связь диссертационного исследования с плановой тематикой научно-исследовательской работы учреждения.

Проведение исследования согласуется с научно-исследовательской работой кафедры военно-полевой хирургии и НИЛ военной хирургии ВМедА им. С.М. Кирова по теме: «Многоэтапное хирургическое лечение при тяжелых повреждениях различных анатомических областей на этапах медицинской эвакуации и в условиях мирного времени» (VMA.02.05.05.1315/002), шифр «Кремень».

Публикации.

Основные результаты диссертационного исследования опубликованы в 11 научных статьях и тезисах докладов, в том числе в 3 публикациях в периодических из-

даниях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных результатов диссертаций.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 159 страницах компьютерного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя (включающего 101 отечественный и 125 зарубежных источников), трех приложений. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 48 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Работа включала две части: экспериментальную (объединяющую исследования на нефиксированных человеческих трупах и изучение эффективности двух препаратов в различных условиях применения на животных - овцах и свиньях) и клиническую (интраоперационная апробация гемостатического раствора при повреждении паренхиматозных органов живота, анализ историй болезни пострадавших, поступивших в клинику военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова с различными повреждениями). Общая структура выполненных исследований представлена в табл. 1.

__Таблица 1

Структура работы Методы исследований Объем исследований

Экспериментальная часть Исследование эффективности транексамовой кислоты в эксперименте на крупных животных 16 овец

Исследование эффективности препарата «Celox Gauze"» в эксперименте на крупных животных 4 свиньи

Определение минимально видимого объема свободной жидкости в брюшной полости методом СУЗИ 10 биоманекенов (5 мужских и 5 женских тел)

Клиническая часть Ретроспективный анализ 400 историй болезни пострадавших, поступивших в клинику военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова с 2010 по 2012 гг., которым применялись инвазивные и неинвазивные методы диагностики повреждений органов живота Сведения из историй болезни 81 раненых и пострадавших

Клиническая оценка эффективности предложенного гемостатического раствора интраоперационно 5 пациентов

Проведение исследования одобрено на заседаниях Комитета по вопросам этики при ВМедА им. С.М. Кирова от 21.02.2012 г. (протокол № 122), от 18 марта 2014 г. (протокол № 148).

Экспериментальная часть исследования. Для анестезии животных использовался препарат Золетил-100, при необходимости животное интубировали для проведения искусственной вентиляции легких.

На 5 овцах отработана методика нанесения дозированной раны печени II - III степени по AAST с целью создания модели внутрибрюшинного кровотечения из печени при её повреждении.

Сравнение эффективности различных путей введения ТК проводилось в подо-стром эксперименте. Овцы в количестве 12 голов (п = 12) составили опытную группу, четверо животных - контрольную группу.

Животное взвешивали и фиксировали на операционном столе. Для наблюдения за показателями гемодинамики устанавливали катетер в плечевую артерию, а для забора крови и проведения инфузионной терапии устанавливали катетер в наружную яремную вену. Мониторинг жизненно важных функций осуществлялся с помощью аппарата Siemens SC 9000XL с регистрацией следующих показателей: частота сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД); частота дыхания (ЧД), насыщение крови кислородом (SpCb). После этого выполнялась лапаротомия с нанесением дозированного повреждения печени. Лапаротомная рана послойно ушивалась наглухо. Спустя 1 час - как имитации сроков доставки на этап оказания первой врачебной помощи (Самохвалов И.М., 2012) экспериментальному животному производились лечебные манипуляции в зависимости от способа введения ТК (табл. 2.).

Таблица 2

Группа животных Схема введения препаратов

Контрольная (п = 4) Всем животным производилось внутривенное введение раствора NaCl 0,9% - 400 ml без введения препаратов

Опытная 1 (п = 4) внутривенное введение раствора ТК в дозировке 15 мг/кг веса животного

Опытная 2 (п = 4) внутрибрюшинное введение ТК с плазмой (гемостатический раствор)

Опытная 3 (п = 4) сочетание внутривенного введения ТК в дозировке 15 мг/кг веса животного с внутрибрю-шинным введением ТК с плазмой (гемостатический раствор).

Гемостатический раствор, вводимый в полость брюшины, состоял из плазмы крови и ТК. Известно, что ТК за счет ингибирования фибринолиза усиливает фиксацию свертка крови к ране, а также фиксацию тромбов в сосудах края раны. ТК вне сосудистого русла требует наличия субстрата для реализации своего действия, а именно плазмы. Плазма крови обладает высоким, как системным, так и местным гемостати-ческим эффектом. Механизм действия препаратов крови заключается в ускорении под влиянием тромбина ферментативного превращения растворимого белка плазмы фибриногена в фибрин-мономер, молекулы которого затем образуют сеть фибрина (Абжуева О.В., 2000).

Минимальный эффективный объем вводимого гемостатического раствора в брюшную полость - объем плазмы крови (V, мл) высчитывался по формуле, предложенной A.A. Пичугиным (Пичугин A.A., 2010):

m

V = — 2

где m - масса животного в килограммах

Затем в плазму добавлялась ТК до ее содержания в количестве 20 мг в 1 мл (Масалимов А.Р., Баутин А.Е., 2013).

Для исследования гемостатической активности бинта «Celox GauzeR» проведен эксперимент на 4 свиньях: трое животных составили опытную группу, одно животное было контрольным. Подготовительный этап проводился аналогично схеме эксперимента на овцах. При составлении плана эксперимента использовали модель для изучения эффективности МГС при повреждении печени, предложенную группой авторов под руководством D. Demetriades, с некоторыми изменениями (Inaba К. et al., 2011, Schnüriger В. et al., 2011). Для приближения условий эксперимента к реальным, перед

операцией создавались условия для развития коагулопатии на фоне острой массивной кровопотери. В течение 10-15 мин, во избежание резкой гипотонии, из венозного катетера выполнялся забор 30-35% объема циркулирующей крови, что примерно соответствует 7% общей массы тела животного. Спустя 15 мин начинали струйную инфу-зию сбалансированного кристаллоидного раствора (Стерофундин) в объеме, трехкратно превышающем объем кровопотери, до стабилизации показателей гемодинамики. Моделировалась травма печени IV степени по AAST. Истекающую кровь из поврежденной паренхимы печени в течение двух минут тщательно собирали тампонами без какого-либо давления (с последующим взвешиванием). Выполнялся гемостаз с помощью бинта «Celox GauzeR», участок которого соответствующей длины прикладывали к поврежденной паренхиме органа

После этого выполнялась обычная тампонада печени тампонами. После 15-тиминутной экспозиции тампоны удалялись из брюшной полости с оставлением ге-мостатического бинта «Celox GauzeR», и производилась визуальная оценка гемостаза, после чего выполнялась повторная тампонада печени 8-12 тампонами, а извлеченные тампоны взвешивались. В заключение операции лапаротомная рана послойно ушивалась наглухо.

У всех животных производили контроль показателей красной крови (количество эритроцитов, гематокрит, уровень гемоглобина) и гемостаза (АЧТВ, MHO, про-тромбиновое время, протромбиновый индекс, фибриноген, плазминоген, ХИ-а зависимый фибринолиз) в пяти различных контрольных точках. Общий период наблюдения за овцами составил 24 ч, за свиньями - 48 ч. По окончании исследования животные выводились из эксперимента инъекцией летальной дозы анестетика. Всем животным проводили секционное исследование, в ходе которого определялся объем жидкости, скопившейся в брюшной полости, изучалась раневая поверхность печени в зоне контакта с гемостатиком, забирались образцы для последующего гистологического исследования.

Для выявления минимального видимого ультразвуковым аппаратом объема жидкости в брюшной полости проведено исследование на биоманекенах. На каждом биоманекене для наиболее точной постановки ПХВ трубки выполнялась среднесре-динная лапаротомия. Через отдельный прокол кожи под контролем зрения устанавливался катетер в исследуемый отдел брюшной полости. В качестве жидкости для введения использовался 0,9% раствор натрия хлорида, который при помощи шприца вводился по катетеру с шагом в 50 мл. После каждого введения стандартного объема жидкости портативным аппаратом SonoSite MicroMaxx выполнялось УЗИ исследуемого пространства с регистрацией результатов. Условием прекращения введения жидкости было появление сонографической картины наличия свободной жидкости в брюшной полости. Регистрировали объем введенной жидкости, который и оценивали. Выявление жидкости в брюшной полости проводили по методике Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) (Нобль B.E. с соавт., 2009), для решения задач исследования оценивали УЗ картину в 3 стандартных местах ее возможного скопления (полость перикарда не оценивалась): печеночно-почечном углублении (пространство Моррисона), селезеночно-почечном углублении, полости малого таза.

Клиническая часть исследования основана на изучении и ретроспективном анализе 400 историй болезни (п=400) пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, поступивших по скорой помощи в клинику военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в 2010-2012 гг. Регистрировались сведения о диагнозе, данных диагностики, содержании и результатах лечения. Критерием вклю-

чения в исследование являлось подозрение на наличие повреждения живота с продолжающимся кровотечением и проведение этим пострадавшим хирургических методов диагностики (лапароцентез, микролапаротомия, ДПЛ), выполнение СУЗИ не УЗ специалистом. На основании этих критериев была отобрана 81 история болезни (п=81).

Клиническая оценка эффективности гемостатического раствора с ТК при местном применении производилась интраоперационно в противошоковой операционной при поступлении 5 пострадавших с повреждениями живота и продолжающимся кровотечением.

Статистическая обработка данных выполнена с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft, США). Различия между показателями считали статистически значимыми при достоверности не менее 95% (р<0,05). Для проведения дисперсионного анализа использовался модуль ANOVA. При сравнении групп с малым числом выборки использовались методы непараметрического анализа: точный тест Fisher, критерий Mann-Whitney.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Оценка эффективности применения ТК для остановки продолжающегося внутрибрюшинного кровотечения у животных

Все животные опытных групп дожили до окончания эксперимента В контрольной группе одно животное погибло через 1 ч 30 мин после нанесения травмы: непосредственной причиной его смерти была острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне массивной кровопотери вследствие тяжелой травмы печени (на аутопсии в полости брюшины обнаружено 455 мл крови, что составило более 40% объема циркулирующей крови животного).

Анализ данных объема гемоперитонеума, которые были получены при аутопсии экспериментальных животных, показал, что, несмотря на близкие цифры величины моделируемой кровопотери, у животных контрольной группы объем геморрагической жидкости (288,5±113,9 мл) в брюшной полости был достоверно больше (р<0,05), чем средний объем у животных всех опытных групп (111±23 мл). При этом различий в объеме геморрагической жидкости между животными, получавшими терапию ТК, в зависимости от выбранной схемы не получено. Однако наименьший объем гемоперитонеума (86+15 мл) наблюдали в группе овец с сочетанным введением ТК.

Аналогичная картина прослеживалась в динамике количества эритроцитов. Более выраженное снижение числа эритроцитов и уровня гемоглобина также зарегистрировано у овец контрольной группы по сравнению с животными опытных групп. Так, число эритроцитов у животных контрольной группы снижалось с 1 1,95±0,59х1012/л (фоновое значение) до 8,14±0,38х1012/л спустя 1 сут после операции. Максимальное падение числа эритроцитов у животных опытных групп в эти же сроки после травмы отмечено до 8,72±0,41х10'"/л. Значимое снижение числа эритроцитов у животных контрольной и опытных групп диагностировали через 1, 2 и 24 ч после введения ТК (р<0,05). При этом различий числа эритроцитов периферической крови у животных опытных групп в зависимости от выбранной схемы введения ТК не получено. Однако наименьшее снижение числа эритроцитов (8,86±0,28х1012/л) наблюдалось в группе овец с сочетанным введением ТК.

Схожие изменения выявлены и в динамике уровня гемоглобина. У животных контрольной группы отмечали падение уровня гемоглобина до 81,0±1,5 г/л через 24 ч после травмы. Ни у одного из животных опытных групп этот показатель не опускался

ниже уровня 90 г/л за весь период наблюдения, а в группе сочетанного применения ТК вообще не снижался ниже уровня 100 г/л. Достоверно больший уровень гемоглобина (р<0,05) был в опытных группах животных по сравнению с животными контрольной группы через 1, 2 и 24 ч после введения ТК. Достоверные различия (р<0,05) между опытными группами спустя сутки после травмы выявлены между животными с сочетанным методом гемостаза и животными с внутривенным введением ТК (группа 2). Однако достоверных различий между средними значениями оцениваемого показателя опытных групп между собой в других точках не выявлено. При этом наблюдалась тенденция к преобладанию уровня гемоглобина у животных, получавших со-четанное введение ТК, в отличие от овец с изолированным введением ТК.

В ходе анализа показателей гематокрита выявлена динамика в его достоверном увеличении в опытной группе 4 по сравнению с контрольной в 3, 4 и 5 точках измерения (р<0,05). Через сутки наблюдения средний показатель в опытной группе 4 был 30,6+1,2 %, а в контрольной - 22,5±1,2 %. При оценке в этой же точке опытных групп выявлено достоверное отличие группы сочетанного применения ТК, как от группы, где ТК применялась местно, так и от опытной группы с внутривенным путем введения ТК (р<0,05). Однако при статистическом анализе в других контрольных точках отмечались различия с контрольной группой и опытными группами. Между собой опытные группы достоверно не отличались, но отчетливо прослеживалась тенденция к более высоким цифрам гематокрита в опытной группе сочетанного применения ТК.

Во всех группах животных в ответ на травму развивался травматический шок, проявлявшийся увеличением ЧСС в среднем до 122,94±7,68 уд/мин и снижением АД до 68,0+6,4/51,7+12,0 мм рт.ст. При этом Мотузко Н.С. с соавт. (2008) указывают такие нормальные значения данных показателей у овец: ЧСС - 70-80 уд/мин, АД-135(110-140)/75(65-105) мм рт.ст. Относительная стабилизация основных показателей гемодинамики происходила уже через 2 ч после применения ТК. В то же время в контрольной группе стабилизации витальных функций не отмечалось даже к исходу наблюдения за животными. Достоверные различия между средними значениями АД и ЧСС отмечены в контрольных точках через два часа после осуществления гемостаза и через сутки после наблюдения за биообъектами в группах сочетанного применения ТК, а также местного её применения в виде гемостатического раствора (р<0,05).

При анализе показателей свертывающей системы крови контрольной и опытных групп, констатировали, что более выраженные изменения выявлены у животных контрольной группы. Так, у овец опытных групп показатели коагулограммы редко выходили за пределы референтных значений, а у животных контрольной группы в послеоперационном периоде отмечалось увеличение значений АЧТВ, MHO и ПО. Это свидетельствует о прогрессировании коагулопатии с исходом в гипокоагуляцию (коагулопатию потребления).

У животных опытных групп отмечено снижение уровня плазминогена до 26,0±1,8%, причем в группе животных с сочетанным применением ТК снижение данного показателя было несколько меньшим - до уровня 20,7±1,5% (р=0,067), что свидетельствует о специфическом действии ТК на фибринолиз и о потенцировании эффекта ТК при её сочетанном введении.

Результаты посмертного изучения зоны травмы печени показали, что в случае применения ТК местно отмечалась прочная фиксация свертка крови к тканям печени. У животных контрольной группы в области травмы печени фиксированных свертков крови не наблюдали. При гистологическом исследовании у животных контрольной группы в области повреждения печени выявлялся дезорганизованный сверток с ма-

лым количеством нитей фибрина, представленный преимущественно гемолизирован-ными эритроцитами, распространявшимися довольно глубоко в прилегающую ткань печени. У животных опытных групп гемолиз эритроцитов в свёртке визуально не обнаруживался. В группе животных с внутривенным введением ТК граница свёртка была более чёткой за счёт тонкого слоя фибрина, фиксировавшего свёрток. У животных с внутрибрюшинным введением гемостатического раствора количество фибрина в свёртке было несколько большим, чем в случае внутривенного введения. Максимальное количество фибрина обнаружено у животных 4-й группы с сочетанным введением ТК. При этом нити фибрина определялись в значительном количестве, как в свёртке, так и в прилежащей ткани печени, что можно расценить как показатель наиболее эффективного гемостаза.

Местное применение ТК на догоспитальном этапе при ранениях и травмах живота стало возможным в связи с появившейся технической доступностью выполнения лапароцентеза и интраперитонеального введения местных гемостатиков хирургами медицинских рот (Белевитин А.Б. с соавт., 2009). Несмотря на малую выборку экспериментальных животных, выявлены общие закономерности, свидетельствующие о целесообразности применения ТК внугрибрюшинно в сочетании с внутривенным её введением. Таким образом, эксперименты показали, что применение ТК у экспериментальных животных эффективно для временной остановки внутреннего кровотечения при повреждении печени II-III степени по AAST. Вариант гемостаза, использованный в эксперименте, не обеспечивает окончательной остановки кровотечения, однако снижает кровопотерю и воздействует на плазминоген, и тем самым препятствует развитию коагулопатии потребления в ходе эвакуации раненого. Известно, что добиться устойчивого гемостаза значительно труднее в условиях уже развившейся «смертельной триады»: коагулопатии, ацидоза и гипотермии, которая имеет место у большинства тяжелораненых. Одновременное внутриполостное и внутривенное применение ТК может улучшить прогноз для выживания раненных в живот, предупреждая развитие «смертельной триады».

Применение гемостатического раствора ТК местно интраоперационно

Полученные экспериментальные данные о выраженном гемостатическом действии ТК при системном и местном её применении, и данные литературы, подчеркивающие кровосберегающин эффект этого ингибитора фибринолиза, позволили провести клиническое исследование эффективности 2% гемостатического раствора ТК в плазме крови во время операции при повреждении органов живота.

Пяти пациентам в клинике военно-полевой хирургии при повреждении паренхиматозных органов (печени и селезенки) II-III степени по AAST интраоперационно был применен гемостатический раствор. Одновременно всем этим пациентам внутривенно вводилась ТК в дозе 1 г на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 10 мин, затем 1 г на 500 мл физиологического раствора в течение последующих 8 ч. У трех пациентов наступил устойчивый гемостаз в результате применения гемостатического раствора, в двух случаях пришлось дополнительно применить другие методы гемостаза (швы на рану печени, спленэктомия). Срок лечения пациентов составил 8,6±3,4 сут (от 5 до 14 сут).

Таким образом, в 3-х из 5 клинических наблюдений удалось достигнуть окончательного гемостаза (60%), у двух других пациентов отмечалось снижение интенсивности кровотечения (табл. 3). Один из пациентов скончался, что не было связано с кровотечением, а явилось последствием тяжелой травмы и прогрессированием

ТайшщаЗ

Характеристика случаев дрнмеяення гемостатяческого раствора ТК_

Падкепты Б., Иб № 5075 22 года Кул., Иб № 12396 32 года Куз., Иб № 21159 49 лет X., Иб № 38720 43 лег С. Иб № 55072 59 лет

Диагноз Тяжелое сочетайте колото-резанное ранение головы, груди, живота, конечностей Колото-резанное слепое проникающее ранение живота... Келото-резантое слепое проникающее ранение живота... Тяжелая сочетанная травма головы, груда, живота, конечностей Тяжелое сочетанное колото-резанное ранение шеи, живота, конечностей

Оп еративное пособие Внд оперативного пособия Лаларотошш Лзларсскотм Ладаротомня Лапаротомня Лаларотошш

Характеристика повреждения паренхиматозных органов 2 раны левой дот печени, размерами 2,5x0,5 см глубиной до 2 см н 2*0,5 см глубиной до 1,5 см, Рана 7 сегмента печени звездчатой формы с длиной лучей до 2 гм Рана б сегмента печени поверхностного харэх-тера размером 3x0,7 см Разрыв селезенки глубиной до 2 см, переходящий на область ворот Рана верхнего полюса селезенки 2,5x0,5 см

Метод некомпрес-сконного гемостаза Орошение оэластн повреждения 20 мл - 2% гемосгатнческого раствора ТК в плазме кровн, экспозиция 5 мин

Эффективность гемостаза, дополнительные меры Снижение интенсивности кровотечения. Рани печени прошиты ^-образными швами Эффективен Эффективен Снижение интенсивности кровотечения. Спленэктомня Эффективен

Исход Выжил Выжил Выжил Умер Выашл

Срош лечения (сут) 9 5 7 8 14

полиорганной недостаточности. Успешная клиническая апробация применения гемо-статического раствора при различных повреждениях интраоперационно, с возможностью визуально оценить местную его эффективность позволяет предположить, что введение гемостатического раствора через ПХВ-трубку при выполнении лапароцен-теза раненому на передовых этапах медицинской эвакуации будет эффективно для снижения объема кровопотери.

Применение местного гемостатического средства «Celox Gauze » 11а экспериментальной модели повреждения печени ГУ степени крупных животных

Все животные (свиньи) опытной и контрольной групп дожили до окончания эксперимента. Отличия в объеме моделированной кровопотери связаны с разной массой животных. Кровопотеря составляла у всех животных 30-35% от ОЦК: у контрольного животного было забрано 1450 мл, в то время как у животных опытной группы - 1016 ± 275 мл (р > 0,05). Моделирование коагулопатии с развитием лактаци-доза было успешно подтверждено нарастанием уровня лактата крови животных как после забора одной трети ОЦК, так и еще большим нарастанием к окончанию операции.

За двухминутный период свободного кровотечения из поврежденной ткани печени было получено примерно одинаковое количество крови у всех свиней, в среднем 187 ± 20 мл. Извлеченные после 15-мин экспозиции тампоны у животных опытной группы также оказались примерно одинаковой массы - при этом объем кровопотери составил 77 ±15 мл.

Уже в ходе оперативного вмешательства стало очевидным, что гемостатиче-ский бинт «Celox GauzeR» плотно фиксируется к раневой поверхности, значимо снижая или прекращая кровотечение, в то время как обычный бинт, который использовался у контрольного животного, продолжал сам впитывать истекающую в брюшную полость кровь. Общие данные об объемах кровопотери в ходе операции и после нее приведены в табл. 4.

Таблица 4

Сводные данные об объемах до-, интра- и послеоперационной кровопотери (мл) и

общих результатах эксперимента

№ пп Группа Объем забранной крови Объем свободного кровотечения Объем кровопотери после тампонады Объем геморрагической жидкости в брюшной полости при вскрытии Исход

1 Опыт 1200 200 65 300 Выжил

2 Опыт 700 170 100 170 Выжил

3 Опыт 1150 210 70 220 Выжил

4 Контроль 1450 170 75 400 Выжил

Несмотря на близкий объем моделируемой кровопотери, при аутопсии из брюшной полости контрольного животного было эвакуировано значимо больше геморрагической жидкости, чем из брюшной полости животных опытной группы (400 мл против 230 ± 65 мл, р = 0,32). Следует отметить, что только у контрольной свиньи в брюшной полости имелись кровяные свертки, свидетельствующие об имевшем место продолжающемся кровотечении из раны печени. У животных опытной группы эвакуировалась серозно-геморрагическая жидкость, свертков в которой не было.

Обращает на себя внимание и различная динамика показателей красной крови исследуемых животных: резкое снижение числа эритроцитов и уровня гемоглобина у контрольного животного по сравнению с животными опытной группы. Число эритроцитов у контрольного животного снизилось с 8,52х1012/л перед началом эксперимента до 3,65 х1012/л спустя 1 суг после операции (по техническим причинам анализ крови через 2 сут оказался неинформативным). Максимальное падение числа эритроцитов у животных опытной группы отмечено до 5,69х1012/л непосредственно после провоцирования коагулопатии путем гемодилюции

Изменения содержания гемоглобина носили схожий характер с динамикой изменения уровня эритроцитов. У контрольного животного отмечено снижение содержания гемоглобина до 70 г/л на 1-е сут после операции. Ни у одного из животных опытной группы этот показатель не опускался ниже 100 г/л за весь период наблюдения.

Кроме того, показатели гемостазиограммы, изучаемой в тех же контрольных точках, свидетельствовали о больших нарушениях в свертывающей системе крови контрольного животного. Если в опытной группе показатели редко выходили за пределы референтных значений, то у контрольного животного в послеоперационном периоде отмечено двукратное увеличение АЧТВ, MHO и протромбинового отношения, что свидетельствует о прогрессировании коагулопатии с исходом в гипокоагуляцию (коагулопатию потребления).

Результаты посмертного изучения раны печени показали, что гемостатический бинт «Celox GauzeR» плотно фиксируется к печени, обеспечивая контакт препарата с раневой поверхностью. Каких-либо контактных повреждений печени и других органов брюшной полости выявлено не было. Появление серозно-геморрагической жидкости, извлеченной посмертно из брюшной полости животных, могло быть вызвано не только кровотечением, но и реактивным воспалением брюшины в ответ на наличие большого количества инородных тел (тампонов) и/или МГС. У контрольного животного признаки внутрибрюшного кровотечения были выражены больше, чем в опытной группе.

По данным гистологического исследования, в области контакта «Celox Gauze » с поврежденной тканью печени наблюдается уплотнение печеночной паренхимы, ге-патоциты обычного строения (без некробиотических изменений), синусоиды - малокровные, спавшиеся, что, по-видимому, связано с адсорбционной способностью препарата Паренхима, расположенная глубже места контакта «Celox Gauze » с печенью, имеет полнокровные расширенные синусоиды. В одном из препаратов наблюдалась инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами поврежденной ткани печени, что, вероятно, связано с микробным загрязнением (инфицированием) операционной раны и/или с фагоцитозом погибших в результате повреждения тканей. Признаков повреждающего действия на ткани со стороны препарата «Celox Gauze » выявлено не было.

Таким образом, интраоперационное использование гемостатического бинта «Celox GauzeR» показало, что это МГС высокоэффективно для остановки внутреннего кровотечения, обусловленного тяжелым повреждением печени IV степени по классификации AAST.

В нашем эксперименте, даже в условиях коагулопатии и ацидоза, подтвержденного исследованием уровня лактата крови, бинт «Celox Gauze » обеспечивал устойчивый гемостаз. Несмотря на относительно малую выборку, были выявлены общие закономерности, свидетельствующие о целесообразности применения МГС в хо-

де операций по поводу травмы печени и о недостаточной эффективности обычной тампонады при значимом паренхиматозном кровотечении.

С учетом полученных нами результатов можно предположить, что внутриполо-стное применение МГС «Celox GauzeR» улучшает прогноз для дальнейшего выживания при ранениях живота с продолжающимся кровотечением. В настоящее время этот препарат разрешен только для наружного применения. Проведенные нами эксперименты показывают, что и при внутриполоспюм применении данное МГС обеспечивает эффективный гемостаз, не приводя к каким-либо нежелательным побочным эффектам.

Сокращенное ультразвуковое исследование в диагностике повреждений живота. Общая характеристика массива оценки точности СУЗИ в диагностике повреждений живота

Среди 81 пострадавшего, составившего клиническую часть исследования, мужчин было 61, женщин - 20. Средний возраст в выборке составил 35,9±1,7 лет (от 16 до 84 лет).

Средняя тяжесть повреждений по шкале ВПХ-П (МТ) была 11,3 ± 0,8 и по шкале ISS - 25,8 ± 2,9 балла. Сроки доставки пострадавших (от момента получения вызова) составили 66,1±2,4 мин (от 25 до 119 мин). Тяжесть состояния при поступлении по шкале ВПХ-СП составляла в среднем 32,1 ±1,4 балла, что по традиционной оценке соответствует крайне тяжелому состоянию.

Плазму переливали 66 пострадавшим (81,5%). Средний объем перелитой плазмы составил 891,7±61,9 мл, причем у 53% пострадавших объем перелитой плазмы колебался от 500 до 100 мл. Эритромассу переливали 60 пострадавшим (74,1%), средний ее объем составил 3,8±0,2 доз.

Лапароцентез для диагностики повреждений органов живота выполнен почти всем пострадавшим исследованной группы (80 пострадавших - 98,7%), в 1 случае (1,3 %) производилась микролапаротомия ввиду наличия рубцов на передней брюшной стенке. В среднем лапароцентез выполнялся через 38,8±3,4 мин после поступления, причем в 65% случаев срок начала его выполнения не превышал 40 мин. Средняя продолжительность лапароцентеза составила 12,5±0,4 мин. У 82,4% пациентов средняя продолжительность этого вмешательства составляла от 10 до 15 мин.

У 7 (8,7 %) пациентов получены отрицательные результаты лапароцентеза (отсутствие крови в брюшной полости), у 48 (60,0%) при выполнении ДПЛ цитоз оттекающей жидкости не превышал диагностически незначимых значений. Таким образом, у 55 (68,7%) пострадавших была исключена необходимость хирургического лечения. В 9 случаях цитоз в оттекающей жидкости оказался выше 100 000 эр/мм5, в связи с чем пострадавшим была выполнена диагностическая лапароскопия, в двух случаях из которой пришлось прибегнуть к конверсии (перейти на открытое вмешательство).

Кровь при лапароцентезе получена у 25 (31,3%) пострадавших, 24 из них (30%) выполнена лапаротомия, 1 пациенту (1,3%) выполнена лапароскопия, в результате которых у 23 пациентов устранены интраабдоминальные повреждения. «Ложно-отрицательных» результатов при выполнении лапароцентеза и ДПЛ не было.

Осложнения лапароцентеза выявлены у 2-х пострадавших (2,5%). В обоих случаях это были повреждения полых органов - раны тонкой кишки размером до 1 см в диаметре, которые были своевременно выявлены и ушиты двухрядным швом с благополучным исходом.

Подгруппа пострадавших с травмой живота, которым выполнялось СУЗИ не УЗ специалистом, составила 25 из общего числа 81 пострадавшего (30,8%). Она не отличалась от общей группы по тяжести повреждения (10,9±1,3 баллов), тяжести повреждений живота (1,2±0,6 баллов) и тяжести общего состояния при поступлении (33,9±2,0) (р>0,05).

В среднем продолжительность СУЗИ составила 6,7±0,8 мин, а в 88% не превышала 10 мин. В 84% случаев результат СУЗИ был отрицательным, а в 16,0% - положительным. Продолжительность выполнения СУЗИ была в 2 раза меньше чем лапа-роцентеза (6,7±0,8 и 12,5±0,4 мин, соответственно) (р<0,0001). По результатам выполнения СУЗИ наличие крови в брюшной полости диагностировано у 4 пострадавших. У остальных обследованных с помощью СУЗИ пациентов (21 - 84%) признаков наличия жидкости в брюшной полости выявлено не было. При положительном результате СУЗИ у всех 4 (16%) пациентов при последующем лапароцентезе по катетеру была получена кровь. Троим из них произведена неотложная лапаротомия, одному - лапароскопия с последующей конверсией, устранены интраабдоминальные повреждения. В ходе выполнения оперативного пособия установлено наличие крови в животе у этих пострадавших, ее объем составил у 2 пострадавших - 500 мл, у одного -1500 мл и еще у одного - 2000 мл в результате повреждения печени и селезенки.

Из 21-го пострадавшего с отрицательными результатами СУЗИ, по результатам последующего лапароцентеза в 3-х случаях потребовалось хирургическое лечение. В 3-х наблюдениях была выполнена лапароскопия, в результате которой в одном случае повреждений не выявлено, в другом - диагностированы разрывы печени и селезенки 1-й степени и у третьего пострадавшего выявлены повреждения печени 1-2-й степени, которые не сопровождались продолжающимся кровотечением. Таким образом, только в 3-х случаях из 25 обследованных пострадавших результаты сокращенного УЗ исследования могли трактоваться как «ложноотрицательные», что составило 12%. Однако, по сути, во всех этих трех случаях повреждения живота оказались минимальными и, по современным представлениям, могли вестись консервативно.

Продолжительность СУЗИ живота в зависимости от конституции пострадавшего и качества визуализации составляла в период освоения методики 5-7 мин, а в дальнейшем не превышала 2 - 4 мин, в среднем 4,3 ± 2,0 мин (от 2 до 9 мин).

Чувствительность метода СУЗИ, выполненного не УЗ специалистом, в нашем исследовании составила 100,0%, специфичность 85,7%.

При расчете этих же параметров лапароцентеза с ДПЛ, чувствительность составила 73,5%, специфичность 100,0%. Весьма низкое расчетное значение чувствительности методики лапароцентеза объясняется высоким риском получения «ложно-положительных» результатов за счет инвазивности метода.

Экспериментальная оценка минимально определяемого объема свободной жидкости в брюшной полости СУЗИ на биоманекенах

Отдельного внимания заслуживает вопрос определения с помощью СУЗИ минимального количества жидкости в брюшной полости, т.к. по данным ряда авторов величина его может колебаться в различных обследуемых зонах от 100 до 600 мл (средний объем 443 мл) (Patel N.Y., Riherd J.M., 2011). Принимая во внимание цель настоящего исследования, необходимо было оценить чувствительность и специфичность метода в условиях, приближенных к действиям специалистов медицинской службы на передовых этапах медицинской эвакуации.

Последовательный анализ зон визуализации жидкости в брюшной полости показал различные видимые объемы свободной жидкости в брюшной полости. Вначале исследовали пространство Моррисона (печеночно-почечное углубление): введение 150 мл жидкости в пространство Моррисона в 80% дало отрицательный результат, в 20% - положительный. При введении 200 мл во всех случаях исследование определилось как положительное. Средний минимально определяемый объем свободной жидкости при СУЗИ в пространстве Моррисона составил 190±21 мл.

Затем исследовали зону селезеночно-почечного углубления. Введение 200 мл жидкости в селезеночно-почечное пространство оказалось отрицательным в 70% случаев, положительным - в 30%. Наличие 250 мл жидкости в этом пространстве было положительным в 90% случаев, в 10% - отрицательным. Средний минимально определяемый объем жидкости при СУЗИ в селезеночно-почечном углублении составил 240±32 мл.

При УЗ сканировании полости малого таза введение 400 мл жидкости в 40% дало отрицательный результат, в 60% - положительный. При введении 450 мл у всех биоманекенов была выявлена свободная жидкость в полости малого таза. Средний минимально определяемый объем свободной жидкости при СУЗИ в полости малого таза составил 420±26 мл.

При обобщении этих данных, средний минимальный объем жидкости в брюшной полости, выявляемый методом СУЗИ, составляет 288,3 ± 103,2 мл. Таким образом, при исследовании брюшной полости по протоколу сокращенного ультразвукового исследования живота при травме возможно выявить наличие свободной жидкости в брюшной полости только при её объеме более 200-300 мл.

Таким образом, применение СУЗИ является эффективным скрининговым диагностическим приемом. Необходимо внедрение его как метода диагностики первой линии при поступлении всех раненых с подозрением на повреждение живота. Большим преимуществом является возможность выполнения метода не УЗ специалистом. В связи с появлением портативного УЗ аппарата на этапе первой врачебной и квалифицированной хирургической помощи - в медицинской роте бригады и отдельном медицинском батальоне (отряде) - необходимо включение метода СУЗИ в лечебно-диагностический алгоритм действий хирурга в этих медицинских частях при диагностике ранений и травм живота.

Предложения по тактике оказания медицинской помощи при повреждениях органов живота с продолжающимся кровотечением на передовых этапах медицинской эвакуации Методы остановки продолжающегося внутрибрюшинного кровотечения описаны во многих руководствах (Абакумов М.М. с соавт., 2005, Бисенков Л.Н., 2006, Ефименко H.A. с соавт., 2009, Цыбуляк Г.Н., 2011, Самохвалов И.М., 2013, Demetriades D., 2008, Fabian Т.С., Bee Т.К., 2008, 2013, Giannou С. et al„ 2013), но они все направлены на интраоперационную борьбу с кровотечением в операционных со специальным оснащением и подготовленным персоналом.

В 8-м издании «Указаний по военно-полевой хирургии МО РФ» (2013), которые суммируют опыт предыдущих выпусков этого труда, рожденного «потом и кровью», пролитыми в различных войнах, достаточно подробно описаны действия медицинского персонала на этапах медицинской эвакуации. При этом первая и доврачебная помощь раненным в живот (1-й уровень) ограничивается наложением асептических повязок, симптоматической терапией кровопотери и антибиотикопрофилакти-кой. Только в медр бр (2-й уровень) при задержке эвакуации - раненным в живот с

продолжающимся кровотечением осуществляется лапаротомия с остановкой кровотечения и герметизацией полых органов, причем все операции, как правило, производятся по принципам тактики MXJL В Указаниях не определено место для применения транексамовой кислоты. Дополнительная диагностика повреждений живота в медр бр (омедб, омедо) сводится к исследованию раны инструментом и лапароцентезу, не учитывая новые возможности в связи с появлением на снабжении портативного УЗИ.

Все это позволило нам на основании полученных результатов исследования сформулировать предложения по совершенствованию оказания медицинской помощи при повреждениях органов живота с продолжающимся кровотечением на передовых этапах медицинской эвакуации.

1. При поступлении на передовой этап медицинской эвакуации, начиная с развернутого МПб (1-2-й уровень) раненого с признаками повреждения органов живота и продолжающегося кровотечения (АД<90 мм рт.ст.) ему производится введение 1 г транексамовой кислоты на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида (внутривенно медленно в течение 10 мин) в первые три часа после ранения (основываясь на наших данных, а также на материалах исследования CRASH-2 trial collaborators, 2010), показывающих, что снижение смертности от кровотечения при травме в случае введения ТК в первые три часа значимо выше, чем в последующие часы. После того как раненый получает первую дозу ТК, впоследствии в течение суток производится введение еще одного грамма ТК на 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида в качестве поддерживающей дозы.

2. При поступлении в медицинскую часть 2-го уровня (медр бр, омедб, омедо) раненого с абсолютными признаками повреждения органов живота и продолжающимся кровотечением (АД<90 мм рт.ст.) тактика должна быть следующей: после оказания ПВП как предэвакуационной подготовки, он срочно эвакуируется в передовой госпиталь (уровень 3). Если же эвакуация из медицинской части 2-го уровня задерживается, производится неотложная сокращенная лапаротомия в рамках тактики многоэтапного хирургического лечения (по показаниям с применением местных гемостати-ков типа Целокс).

3. При поступлении в медицинскую часть 2-го уровня (медр бр, омедб, омедо) раненого с относительными признаками повреждения органов живота и продолжающимся кровотечением (АД<90 мм рт.ст.) хирург осуществляет сокращенное ультразвуковое исследование. При положительном результате СУЗИ раненый срочно эвакуируется в передовой госпиталь (уровень 3). Если же эвакуация из медицинской части 2-го уровня задерживается, производится неотложная сокращенная лапаротомия в рамках тактики многоэтапного хирургического лечения (по показаниям с применением местных гемостатиков типа Целокс). При отрицательном результате СУЗИ раненому выполняется лапароцентез. В случае положительного результата лапароцентеза раненому внутрибрюшинно вводится гемостатический раствор, состоящий из одно-группной плазмы крови объемом (V, мл) по формуле

где га - масса человека в килограммах (Пичугин А.А. 2010), с добавлением транексамовой кислоты до соотношения ее с плазмой крови 20 мг/1 мл ( Масалимов А.Р. с соавт. 2013). Если плазма крови отсутствует, то она заменяется таким же объемом 0,9% раствора натрия хлорида. То есть, например, на раненого массой 80 кг потребуется 40 мл плазмы и 800 мг транексамовой кислоты. Затем раненый срочно эвакуируется в передовой госпиталь (уровень 3). Если же эвакуация из медицинской части 2-го

la паротомия 'damage control» (применение МТС)

лнваяле а брюшгп ю

ПОЛ 0(ТЬ -

гемосгатнческого

уровня задерживается, производится неотложная сокращенная лапаротомия в рамках тактики многоэтапного хирургического лечения (по показаниям с применением местных гемостатиков типа Целокс). При отрицательном результате лапароцентеза раненый получает помощь и эвакуируется в соответствии с выявленными повреждениями другой локализации.

Алгоритм по оказанию медицинской помощи при повреждениях органов живота с продолжающимся кровотечением на передовых этапах медицинской

эвакуации

Описанные мероприятия по оказанию помощи раненым с признаками повреждения органов живота и продолжающимся кровотечением на передовых этапах медицинской эвакуации представлены в виде алгоритма на рис. 1.

Алгоритм оказания помощи при повреждениях живота с продолжающимся

вн^лрибрюшвнным кровотечением на передовых этапах эвакуации 2 уровень)

Раненный в жпвот

Относительные признаки ранения живота и/или

Абсолютные признаки ранения живота

штш

Эвакуацияв порядке очерех

Уровень 3 СХП

Рисунок 1. Алгоритм оказания помощи при повреждениях живота на передовых этапах эвакуации

ВЫВОДЫ

1. Сочетанное применение (системное (внутривенное) и местное (внутрибрю-шинное в виде гемостатического раствора с плазмой крови)) транексамовой кислоты эффективно для временной остановки внутреннего кровотечения в эксперименте на животных при повреждении печени II-III степени по AAST, так как отмечается наименьшая величина кровопотери. Введение транексамовой кислоты сопровождается 100% выживанием животных, что показывает перспективность применения препарата при внутрибрюшинном кровотечении на догоспитальном этапе. Сочетанное применение транексамовой кислоты обеспечивает более эффективный гемостаз, чем её изолированное введение (внутривенное или внутрибрюшинное), и обусловливает отсутствие коагулопатии потребления в отличие от животных контрольной группы.

2. Гемостатический бинт «Celox GauzeR» высокоэффективен для остановки внутреннего кровотечения при тяжелом повреждении печени (IV степени по AAST)

экспериментального животного. Он плотно фиксируется к раневой поверхности печени, не вызывает контактных повреждений органов брюшной полости и перспективен для использования при сокращенных лапаротомиях на этапах медицинской эвакуации. Тампонада печени, дополненная аппликацией гемостатическим бинтом «Се-lox Gauze"», обладает более выраженным гемостатическим действием, чем простая тампонада, приводит к значительно меньшему снижению показателей красной крови, а выживаемость животных этой группы в условиях смоделированной коагулопатии и ацидоза составляет 100%.

3. Сокращенное ультразвуковое исследование живота является доступным для не УЗ-специалистов, мобильным, неинвазивным, быстрым и точным, не требующим дополнительных условий, многократно повторяемым эффективным методом диагностики травмы живота. Продолжительность выполнения сокращенного ультразвукового исследования живота (6,7±0,8 мин) вдвое короче лапароцентеза с диагностическим перитонеальным лаважом (от 5 до 20 мин, в среднем 12,5±0,4 мин). Чувствительность сокращенного ультразвукового исследования составляет 100%, специфичность -85,7% , а лапароцентеза с диагностическим перитонеальным лаважом - 73,5 и 100% соответственно.

4. Повреждения живота, сопровождающиеся гемоперитонеумом малого объема, могут быть не диагностированы методикой сокращенного ультразвукового исследования (средний минимальный объем жидкости, выявляемой в брюшной полости этим методом, составляет 288,3 ± 103,0 мл). Поэтому отрицательный результат сокращенного ультразвукового исследования является основанием для отказа от дальнейшей диагностики только при отсутствии клинических признаков травмы живота и стабильной гемодинамике.

5. Перспективная тактика оказания медицинской помощи при повреждениях живота с продолжающимся кровотечением на передовых этапах медицинской эвакуации должна включать внутривенное и внутрибрюшинное введение транексамовой кислоты, быструю диагностику гемоперитонеума с применением сокращенного ультразвукового исследования, использование в ходе сокращенной лапаротомии временной остановки внутрибрюшинного кровотечения тампонадой с аппликацией гемостатическим бинтом «Celox GauzeR».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При поступлении на передовой этап медицинской эвакуации, начиная с развернутого МПб раненого с признаками повреждения органов живота и продолжающегося кровотечения (АД<90 мм рт.ст.) ему производится введение 1 г транексамовой кислоты на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида (внутривенно медленно в течение 10 мин) в первые три часа после ранения. После того как раненый получает первую дозу транексамовой кислоты, впоследствии в течение суток ему производится внутривенное введение второй (поддерживающей) дозы - еще одного грамма транексамовой кислоты на 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида

2. При выполнении лапароцентеза раненному в живот с продолжающимся кровотечением на передовом этапе медицинской эвакуации внутрибрюшинно вводится гемостатический раствор, состоящий из одногруппной плазмы крови объемом (V, мл) по формуле т/2 (где т - масса человека в килограммах) с добавлением транексамовой кислоты до соотношения ее с плазмой крови 20 мг/1 мл.

3. В случае использования тактики многоэтапного хирургического лечения при выполнении сокращенных лапаротомии на этапах медицинской эвакуации, для оста-

новки внутреннего кровотечения при тяжелом повреждении печени (IV степени по AAST) важным дополнением тампонады печени является применение высокоэффективного гемостатического бинта «Celox GauzeR».

4. Сокращенное ультразвуковое исследование при травме живота должно использоваться хирургом как метод диагностики первой линии (до рентгеновского исследования и инвазивных диагностических методов), так как не требует дополнительных условий, неинвазивно, обладает высокой точностью и скоростью выполнения, многократно повторяемо.

5. При положительном результате сокращенного ультразвукового исследования раненный в живот с продолжающимся кровотечением срочно эвакуируется из медицинской части в передовой госпиталь (уровень 3). При задержке эвакуации производится неотложная лапаротомия. Отрицательный результат сокращенного ультразвукового исследования является основанием для отказа от дальнейшей диагностики только при отсутствии клинических признаков травмы живота и стабильной гемодинамике (при необходимости сокращенное ультразвуковое исследование выполняют повторно). Во всех других случаях отрицательный результат сокращенного ультразвукового исследования требует применения других диагностических методов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ АВТОРОМ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в научных журналах и изданиях, входящих в перечень рецензируемых научных журналов и гаданий:

1. Жабин, A.B. Применение местного гемостатического средства «Целокс» на экспериментальной модели повреждения печени IV степени / И.М. Самохвалов, К.П. Головко, В.А. Рева, A.B. Жабин, A.B. Денисов, М.В. Сохранов, М.В. Казначеев, А.Б. Юдин, П.Г. Алисов // Воен.-мед. журн. - 2013. - Т. 334, № 11. - С. 24-30.

2. Жабин, A.B. Применение местного гемостатического средства «Celox» в экспериментальной модели массивного смешанного наружного кровотечения / И.М. Самохвалов, К.П. Головко, В.А. Рева, A.B. Денисов, М.В. Сохранов, A.B. Жабин, М.В. Казначеев //Вестн. Рос. воен.-мед. акад. -2013. -№ 4. - С. 187-191.

3. Жабин, A.B. Сокращенное ультразвуковое исследование (focused assessment sonography for trauma) в хирургии повреждений живота: методика и возможности клинического применения / И.М. Самохвалов, A.B. Жабин, А.Р. Гребнев, В.И. Бада-лов, Г.Е. Труфанов, В.В. Суворов // Воен.-мед. журн. - 2014. - Т. 335, № 4. - С. 30-36.

Статьи, тезисы докладов в материалах конференций:

4. Жабин, A.B. Неотложная хирургическая диагностика повреждений у пострадавших с тяжелой травмой / А.Р. Гребнев, A.B. Жабин, И.М. Самохвалов // Здоровье. Медицинская экология. Наука. - 2012. - Т. 47/48, jY» 1/2. - С. 77-78.

5. Жабин, A.B. Экспериментальная оценка эффективности гемостатического раствора для достижения временного внутриполостного гемостаза при травмах живота/ A.B. Жабин, И.М. Самохвалов, А.Б. Селезнев // Сб. науч. работ студентов и молодых ученых Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием посвящ. 70-летию проф. A.A. Чумакова. - Ярославль, 2012. - С. 169.

6. Жабин, A.B. Возможности улучшения диагностики повреждений груди и живота / И.М. Самохвалов, А.Р. Гребнев, A.B. Жабин, P.A. Григорьев // Междунар. конф. «Охрана здоровья военнослужащих в региональных военных, климатических и эпидемиологических условиях», 26-30 марта 2012 : сб. тез. - М., 2012. - С. 118-120.

7. Жабин, A.B. Ориентировочное сонографическое исследование (FAST) при тяжелой сочетанной травме / И.М. Самохвалов, А.Р. Гребнев, A.B. Жабин // Здоровье. Медицинская экология. Наука. - 2012. - Т. 47/48, № 1/2. - С. 53-54.

8. Жабин, A.B. Отработка методики нанесения дозированной раны печени / И.М. Самохвалов, А.Б. Селезнев, М.В. Тюрин, A.B. Жабин, A.A. Пичугин // Здоровье. Медицинская экология. Наука. - 2012. - Т. 47/48, № 1/2. - С. 101-102.

9. Жабин, A.B. Первый опыт системного использования «Транексама» при ранении печени / И. М. Самохвалов, A.B. Жабин // 1-й съезд врачей неотложной медицины: материалы. - М., 2012. - С. 73.

10. Жабин, A.B. Сравнение эффективности различных путей введения транек-самовой кислоты в эксперименте на модели повреждения печени / И.М. Самохвалов, А.Б. Селезнев, A.B. Жабин, А.Б. Юдин, К.П. Головко, В.В. Суворов, В.Ю. Маркевич, М.В. Казначеев, А.О. Рикун // Юбил. междунар. науч.-образоват. конф. «Модернизация помощи больным с тяжелой сочетанной травмой», посвящ. 80-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РНИМУ им. Н.И. Пирогова и 10-летию кафедры травматологии, ортопедии и ИПК ФМБА России - TRAUMA 2013 [Электронный ресурс]. - М.: 2013. - 1 электрон, опт. диск (CD-ROM).

11. Жабин, A.B. Оценка минимального видимого объема жидкости при сокращенном УЗИ живота на биоманекенах / И.М. Самохвалов, A.B. Жабин, А.Р. Гребнев, А.П. Смышляев, А.Э. Исинов // XI Всероссийская науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» : материалы. - СПб., 2014. - С. 363.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление (сАД - систолическое АД, дАД - диастолическое АД)

ВС — Вооруженные силы

ДВП - доврачебная помощь

ДПЛ — диагностический перитонеальный лаваж

КХП — квалифицированная хирургическая помощь

МГС — местные гемостатические средства

медр бр- медицинская рота бригады

МПб - медицинский пункт батальона

МХЛ - многоэтапное хирургическое лечение

омедб (омедо) - отдельный медицинский батальон (отряд)

ПВП — первая врачебная помощь

СУЗИ - сокращенное ультразвуковое исследование при травме (FAST)

СХП - специализированная хирургическая помощь

ТГЗ - тыловые госпитали здравоохранения

ТК - транексамовая кислота

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЧД - частота дыхания

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭМЭ - этап медицинской эвакуации

AAST - The American Association for the Surgery of Trauma (см. Приложение №1)

ATLS - Advanced Trauma Life Support

FAST - Focused Assessment with Sonography for Trauma

SpOi — насыщение крови кислородом

Подписано в печать 01 .07.14 Формат 60x84/16

Обьем 1 пл. Тираж 100 экз. Заказ № 514

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.