Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава с использованием артроскопической криотехнологии

На правах рукописи

КОЖЕВНИКОВ Евгений Владимирович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОЛЕННОГО СУСТАВА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АРТРОСКОПИЧЕСКОЙ КРИОТЕХНОЛОГИИ

14.00.27- хирургия 14.00.22-травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Барнаул - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» (г. Барнаул). Научные консультанты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Шойхет Яков Нахманович;

доктор медицинских наук, профессор Фомнчев Николай Гаврилович. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Прохоров Георгий Георгиевич; доктор медицинских наук, профессор Лубянский Владимир Григорьевич; доктор медицинских наук, профессор Рамих Эдвард Александрович. Ведущая организация - Государственное учреждение Московский областной научно-исследовательский клинический институт (МОНИКИ) им. М.Ф.Владимирского.

__ • ■

Защита состоится «6» »цт^/ ^ 2005 г. в * час. на заседании диссертационного совета Д 208.002.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» по адресу: 656038, Россия, г Барнаул, пр. Ленина, 40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» (656031, Россия, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126) Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

т^г

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Дегенеративно-дистрофические заболевания относится к наиболее тяжелым заболеваниям коленного сустава. Длительное и рецидивирующее течение заболевания является частой причиной временной и нередко стойкой утраты трудоспособности (В.Я.Бобылев и др.,1989; Л.ВЛучихина, 1998). Согласно данных эпидемиологических наблюдений около 10-12% населения

Земли страдает этим недугом и почти половина относится к группе риска (М.Г.Астапенко, П.С.Эрялис,1$75). Повышенное внимание к этой патологии объясняется ее социальной значимостью, так как в последние годы нетрудоспособность при артрозе коленных суставов возросла в 3-5 раз (АЛ.Дрейер,1977; В.Н.Павлова, 1988), увеличился процент больных молодого возраста (Е.П.Подрушняк, В.П.Канибодцкая,1977; В.Н. Ходырев,1985; Л.И. Беневоленская, М.М. Бржезовский,1988). По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ за 1998-2001 г.г. в России установлен рост, заболеваемости при остеоартрозах на 25%. Гонартрозы наблюдаются у 54,5% больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов и в 6,5% случаев приводят к инвалидности.

Высокая распространенность остеоартоза (ОА), экономические потери общества, связанные с временной и стойкой нетрудоспособностью, сложности диагностики и неудовлетворительные результаты лечения, определяют медико-социальную значимость заболевания я актуальность совершенствования существующих и разработки новых методов выявления заболевания и эффективного воздействия на патологический процесс.

Внесение артроскопических методов диагностики позволило визуализировать внутреннюю картину коленного сустава без нарушения ее анатомической целостности. Появилось понятие о спаечном процессе в коленном суставе (Н.Ю.Удодова, 1997; А.П.Трачук, Р.М.Тихилов, С.Ю.Доколин,2003). Но закономерности в форм х

3

! ¿-зт]

зонах коленного сустава, диагностика спаечного процесса в настоящее время не разработаны.

Диагностическая артротомия коленного сустава сопряжена с риском развития послеоперационного ОА за счет рубцовых изменений синовиальной оболочки и капсулы коленного сустава (И.Р.Воронович,1971). Это обусловило приоритетность консервативной терапии (В.Н. Коваленко, О.П. Борткевич, 2003). Внедрение эндоскопических операций на коленном суставе открыло новую эру в лечении гонартроза. Внедрение артроскопии, позволило не нарушая анатомической целостности сустава, более радикально при меньшей травматичности вмешиваться в патологический процесс при осгеоартрозе на различных стадиях патологического процесса. Новые возможности, с появлением артроскопических методов лечения позволили поставить ряд задач по изучению возможности восстановления суставного хряща.

В последнее десятилетие в отечественной и зарубежной литературе опубликовано множество сообщений о результатах применения артроскопии при дегенеративно-дистрофических заболеваниях коленного сустава (О.А.Ушакова, 1991; М.ПЛисицын,1996; Д.А.Маланин,2000; В.И.Печенкж, Р.Е.Житницкий, 2000; В. Ю. Поляков Д001; И.А.Кузнецов и др.,2003; К.Р.АЬпц^й й а1., 2003). В большинстве из них излагается техника артроскопических методов восстановления суставного хряща: субхондральная тунелизация, абразия, мозаичная костно-хрящевая пластика, различные виды пересадки культивированных хондроцитов. На основании многолетнего клинического опыта убедительно показана перспективность методов. Возрастающий интерес к артроскопии объясняется новыми возможностями, которые открываются при непосредственном осмотре внутрисуставных структур и использования методик восстановления суставного хряща.

а » I

• ■ ' • • . 4

Достижения научно-технического прогресса стимулируют

внедрение в медицину современных видов энергии - лазерного излучения, ультразвука, сверхвысокочастотного электромагнитного поля и сверхнизких температур. В последние годы наибольшее распространение в различных областях медицины получил криогенный метод - низкотемпературное воздействие на ткани (Э.И.Кандель, 1974; А.И. Пачес, 1978; В.В. Шафранов, 2003; J.S. Cooper, A.Lee,1961; S.A.Zaeariani, M.J.Adham,1966; P.Amoils,1975).

Широкое распространение локального низкотемпературного воздействия связано с использованием специальных аппаратов и криогенных систем, что позволяет расширить возможности метода (Н.П.Демичев,1980; И.В.Тарасенко,1989). В качестве хладагента наибольшее распространение получил жидкий азот, температура кипения которого -196°С (Н.Н.Иващенко, 1999; Л.П.Соков,2001).

Известны методы частичного восстановления суставного хряща и трансформации субхондральной пластинки в волокнистый хрящ путем криодеструкции костной ткани (С.В.Малышкина,1985, И.В.Тарасенко,1989, В.Н.Иващенко,1999), но методики артроскопического криовоздействия с целью восстановления суставного хряща ранее не были разработаны.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Повышение эффективности лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава с учетом закономерностей функциональной гидродинамики синовиальной среды коленного сустава и оптимизации диагностического процесса, разработки методов хирургической коррекции патологических изменений суставного хряща на основе применения артроскопической криогенной технологии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Исследовать клинические аспекты функциональной гидродинамики синовиальной среды коленного сустава.

2. Изучить клиническую симптоматаку, возможность диагностики и приоритетную локализацию спаек в коленном суставе.

3. Оценить эффективность рассечения или иссечения спаек с использованием артроскопической технологии.

4. Разработать методику артроскопической криопластики суставного ! хряща в зоне его дефекта при остеоартрозе коленного сустава.

5. Оценить эффективность артроскопической криопластики, включая сочетание ее с парциальной или тотальной менискэктомией, частичной хейлэктомией, синовэктомией, удалением свободных тел при остеоартрозе коленного сустава, сопровождающегося дефектом суставного хряща.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработан новый способ оценки функциональной гидродинамики синовиальной жидкости коленного сустава и впервые на его основе обоснована и определена преимущественная локализация спаек в коленном суставе на начальных стадиях развития дегенеративно-дитрофического процесса. Осуществлена оценка эффективности их рассечения. Впервые разработана методика артроскопической криодеструкции поврежденной субхондральной костной пластинки коленного сустава при остеоартрозе коленного сустава и определена их эффективность.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Знание закономерностей перемещения синовиальной жидкости в коленном суставе способствует выявлению спаек в нем на начальных этапах развития дегенеративно-дистрофического процесса, а их рассечение способствует купированию патологической симптоматики. Разработанная методика артроскопической криопластики разрушенной субхондральной костной ткани при остеоартрозе коленного сустава, способствует увеличению сроков ремиссии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Закономерности гидродинамики синовиальной жидкости в коленном суставе, ее перемещение '• по' ' системе каналов, превалирующего над диффузией жидкости в суставе, и клиническое значение их при патологии, обусловленной последствиями травм, дегенеративно-дистрофическими заболеваниями.

2. Приоритетные локализации спаек в коленном суставе, клиническая симптоматика и диагностика спаечного процесса коленного сустава с использованием артроскопической техники.

3. Целесообразность рассечения спаек или их иссечение с помощью артроскопической техники при спаечном процессе коленного сустава.

4. Возможность артроскопической криодеструкции очага поврежденной субхондральной пластинки при оетеоартрозе коленного сустава с формированием фиброзно-гиалинового хряща, заполняющего дефект суставной поверхности.

5. Возможность оптимизации лечения остеоартроза коленного сустава путем применения методики артроскопической криопластики при оперативном лечении гонартроза.

ПУБЛИКАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, получены два патента на изобретение. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 1998), на III Конгрессе Российского Артроскопического общества (Москва,! 999), на I Приволжской Конференции по Медицинской Криологии и Криохирургии (Н.Новгород,2003), на V Конгрессе Российского Артроскопического общества (Санкт-Петербург, 2003), на IX Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт - Петербург,2004),

на Международной : научно-практической конференции «Новое в практической медицинской криологии» (Москва,2004).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 268 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 366 источника (291 отечественных и 75 зарубежных авторов), приложения. Содержит 29 таблиц, 112 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В основу работы положены данные о 446 больных, которым выполнена артроскопия коленного сустава.

Причиной оперативных вмешательств на коленном суставе явилось последствие травм у 272 (61,0+2,9%) больных, дегенеративно-дистрофические заболевания у 146 (32,7+3,9%) больных, острая травма у 28 (6,3+1,2%) больных. Среди 146 больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями у 126 пациентов был спаечный процесс и остеоартроз коленного сустава, а у 20 - хондроматоз и свободные тела (табл. I).

Таблица 1

Распределение больных с дегенеративно-дистрофическими

заболеваниями коленного сустава

Дегенеративно-дистрофические заболевания коленного сустава абс. число Р +т

Хондроматоз, свободные тела 20 13,7 7,8

Изолированный спаечный процесс коленного сустава 32 21,9 7,3

Остеоартроз 94 64,4 4,9

Всего 146 100,0

Артроскопия коленных суставов при последствиях травм и дегенеративно-дистрофических заболеваниях коленного сустава выполнена у 418 больных. Спаечный процесс коленного сустава (СПКС) обнаружен у 15,8±1,8% (табл.2). Из них у 7,7+1,3% пациентов спаечный процесс носил изолированный характер и другой патологии в коленном суставе не было. У 8,1+1,3% больных спайки в коленном суставе сочетались с другими патологическими изменениями, т.е. носили комбинированный характер. Следовательно из 66 больных со СПКС у 48,5+6,2% лиц имел место изолированный СПКС, а у 51,5+6,2% - комбинированный СПКС.

Таблица 2

Распределение больных со спаечным процессом колейного сустава

Больные с последствиями травм и дегенеративно-дистрофическим и заболеваниями коленного сустава Спаечный процесс коленного сустава

Всего больных СПКС Изолированный СПКС Комбинированный СПКС

Всего остео артрозные изменения последствия травм

абс. % абс. Р±ш абс. Р+тп абс. Р+т абс. Р+т абс. Р+т

418 100,0 66 15,8 ±1,8 32 7,7 ±»,з 34 8Д ±1,3 15 3,6 +0,9 19 4,6 ±1.0

Из 94 больных, оперированых по поводу остеоартроза коленного сустава, у 54 (основная группа) проведена операция с применением методики артроскопической криоаппликации, у 40 больных (группа сравнения) проводился артроскопический «дебридмент» сустава по классической технологии.

Отдаленные результаты лечения больных с ОА коленного сустава с применением метода артроскопической криоаппликации прослежены у 51 больного. В группе сравнения отдаленные результаты прослежены у 35 больных.

Все пролеченные больные в основной группе, оперированные с использованием метода артроскопической криоаппликации имели П -

78,4+5,8% и III - 21,6+5,8% стадию остеоартроза. В отдаленном периоде больных основной группы с первичным остеоартрозом коленного сустава было 58,8+6,9%, из них со II стадией процесса - 70,0+8,4% человек и с III стадей - 30,0+8,4%. В отдаленном периоде больных основной группы со вторичным остеоартрозом коленного сустава было 41,2+9,0%, из них со II стадией процесса -90,5±5,4% и с III стадией - 9,5+5,4%. В основной группе у 4 больных срок наблюдения составил - 5 лет, у 21 больного - 3 года, у 26 - 2 года.

Все пролеченные больные в группе сравнения имели II - 77,1+7,1% и [И - 22,9+7,1% стадию остеоартроза. Больных группы сравнения с первичным остеоартрозом коленного сустава в отдаленном периоде было 62,9+5,0%, из них со Н стадией процесса - 77,3+9,1% и с III стадией -22,7+9,1%. Больных группы сравнения со вторичным остеоартрозом коленного сустава было 37,2+8,2%, из них со II стадией процесса -76,9+12,2% и с III стадией - 23,1+12,2%. В группе сравнения у 4 больных срок наблюдения составил 5 лет, у 19 больных - 3 года, у 12 больных -2 года.

Состав больных остеоартрозом коленного сустава в основной группе и группе сравнения по полу, возрасту, виду и стадии остеоартроза, длительности заболевания, степени выраженности реактивного синовита был сопоставим.

Для оценки исходного состояния коленных суставов и характеристики общего статуса наблюдаемых больных, осуществлялось традиционное клиническое и инструментальное обследование. Кроме того, в связи с поставленными целями и задачами этой работы в комплекс диагностического обследования наряду с рентгенографией коленного сустава в стандартных проекциях, были введены специальные технологии исследования коленного сустава: МРТ-коленного сустава, спиралевидная компьютерная томография с контрастированием полости сустава, функциональная контрастная рентгеноскопия с компьютерной обработкой

полученных данных, диагностическая артроскопия, гистологическое, биохимическое, электронное сканирование морфологического материала.

Выраженность экссудативных реакций в суставе дифференцировали по известным клиническим симптомам. В динамике наблюдалась разность окружности здорового и пораженного деформирующим остеоартрозом коленных суставов. Тяжесть реактивного воспалительного процесса в коленном суставе оценивали по клиническим характеристикам, разработанным М.ГАстапенко и соавт. (1984).

Для оценки болевого индекса у больных с остеоартрозом коленного сустава использовали шкалу Ликерта (по Bellamy N.,1993). Оценку суставного индекса определяли пальпаторно с оценкой в баллах по С.Б.Златину (1982). Для оценки функции пораженного коленного сустава до и через 1 год после лечения использовали альгофункциональный индекс Лекена (Leqesne M.G.,1997). Рентгенологическая стадия остеоартроза коленного сустава определялась по Kellgren J.H., Lawrence J.S., (1957).

Результаты лечения оценивали по динамике болевого, суставного индекса, тонуса четырехглавой мышцы бедра, изменению объема движений в коленных суставах до, через 3 мес и через 6 мес после операции.

Ближайшие и отдаленные результаты лечения у больных со спаечным процессом коленного сустава оценивались по двухбальной шкале: хорошие и удовлетворительные.

Хорошими считались те результаты, при которых полностью отсутствовали жалобы больных, восстанавливался объем движения, объем атрофированной четырехглавой мышцы бедра.

Удовлетворительными считались результаты, при которых отсутствовали жалобы больных, но оставались ограничения в объеме движения коленного сустава, не полностью восстанавливался объем четырехглавой мышцы бедра.

Оценку отдаленных результатов лечения у больных основной и контрольной группы с остеоартрозом коленных суставов проводили по трехбальной шкале.

Хорошие результаты характеризовались отсутствием болей в суставах на всем протяжении периода наблюдения не менее 1 года, нормализацией объема движений, возможностью передвигаться без дополнительной опоры, отсутствием симптомов внутрисуставного выпота, периоды ремиссии между обострениями не менее 1 года.

Удовлетворительными признавали исходы у больных с сохранением непостоянных и незначительных болей в коленных суставах, возникающих только при умеренной физической нагрузке, нормализации объема движений, возможностью передвигаться без дополнительной опоры, периоды ремиссии между обострениями более 6 месяцев.

Неудовлетворительными считали результаты либо при сохранении болевого синдрома, ограничении движений в суставе, наличие симптомов внутрисуставного выпота, либо при рецидивах обострения до 6 месяцев.

Статистическая значимость различия показателей оценивалась с помощью критерия Стьюдента. При малом числе наблюдений пороговое значение критерия 1 определялось с помощью таблицы Плохинского. Кроме того, статистическая значимость различий в составе сравниваемых совокупностей определялась с помощью расчета критерия соответствия Пирсона (2). Его оценка осуществлялась с помощью критерия Романовского. Статистически значимыми различия показателей считались при вероятности безошибочного прогноза более 95%.

Результаты исследования

С целью определения мест возможного развития спаек в коленном суставе изучены особенности перемещения синовиальной жидкости в норме и при остеоартрозе коленного сустава (патент РФ № 2114560, от 28.09.1994 г.). При исследовании макро- и микропрепаратов анатомического материала

12

обнаружено наличие паракапсулярной подменисковой борозды - место прикрепления мениска к капсуле коленного сустава. В нормальном суставе дно паракапсулярной подменисковой борозды соответствует месту перехода синовиальной оболочки капсулы коленного сустава на хрящевую гкань болынеберцовой поверхности мениска и выполнена жировой тканью. В просвет паракапсулярной подменисковой борозды свободно свисают ворсины синовиальной оболочки.

Паракапсулярная подменисковая борозда участвует в формировании горизонтальных каналов перемещения синовиальной жидкости. Горизонтальные каналы образованы паракапсулярной подменисковой бороздой, нижними боковыми заворотами и хрящевой боковой поверхностью большеберцовой кости, полость канала открывается к свободному краю мениска.

Меняя плоскость сечения магнитно-резонансных томограмм, было обнаружено, что кроме паракапсулярных подменисковых каналов в горизонтальной плоскости, существуют каналы вертикального направления. Вертикальные каналы образованы боковыми поверхностями надколенника и парапателярной синовиальной дупликатурой (крыловидной складкой) с наружной и внутренней стороны надколенника.

При разогнутом коленном суставе контрастное вещество концентрируется в верхнем завороте, вертикальных парапателярных каналах. При сгибательно-разгибательных движениях в коленном суставе контрастное вещество распределялось по верхним боковым заворотам. Необходимо отметить, что контрастное вещество по верхним боковым заворотам не достигает суставной щели даже при максимальном сгибании.

При увеличении угла сгибания контрастное вещество по бокам надколенника, по межмыщелковой ямке, по крестообразному тракту спускается к межмыщелковому возвышению большеберцовой кости. При дальнейшем увеличении угла сгибания жидкость попадает в

паракапсулярный подменисковый канал и по нему поступает в задний заворот." .

При максимальном сгибании коленного сустава контрастное вещество скапливается в горизонтальных каналах коленного сустава и в заднем завороте. В момент разгибания контрастное вещество по горизонтальным и вертикальным каналам возвращается в верхний заворот коленного сустава.

Вертикальные парапателярные каналы и горизонтальные подменисковые каналы, представляют единую функциональную систему перемещения синовиальной жидкости в коленном суставе.

Направление движения синовиальной жидкости и степень функционирования горизонтальных и вертикальных каналов коленного сустава зависят от фазы и величины угла сгибательно - разгибательных движений коленного сустава. Установлено, что кроме диффузного распределения синовиальной жидкости в коленном суставе, существуют морфологически обусловленные пути ее перемещения в вертикальной и горизонтальной плоскостях.

При обследовании на спиральном компьютерном томографе фирмы «СЕ» ЫСНТБРЕЕЕЫб с введением контраста в полость сустава установлено, что при остеоартрозе коленного сустава отсутствует концентрации синовиальной жидкости в каналах ее перемещения и как следствие превалирует диффузное ее распределение на участках пораженных остеоартрозом.

Изучение гидродинамики коленного сустава позволило выявить закономерности локализации спаек в коленном суставе.

Локализация спаек в коленном суставе определяется в каналах перемещения синовиальной жидкости, в наиболее узких пространствах: над и под передними и задними рогами обеих менисков, в верхнем наружно-боковом завороте, в передней камере коленного сустава. Наиболее часто спайки располагались в передней камере коленного сустава 65,2+5,9%,

верхнем переднем завороте -22,7+5,2%. Спайки имели различную форму (спиралевидную, лентовидную, трубовидную), образованы рыхлой неоформленной соединительной тканью, покрыты однорядным синовиальным покровом, пронизаны множеством кровеносных капилляров.

Все больные с изолированным спаечным процессом жаловались на боль в коленном суставе. У 53,1+8,8% больных боль возникала периодически и постепенно усиливалась пропорционально физической нагрузке. У 46,9+8,8% пациентов боли в коленном суставе были постоянными, не зависящими от физической нагрузки. У 31,3+8,2% больных в анамнезе наблюдались блокады коленного сустава. Среди объективной симптоматики наиболее часто проявлялся симптом сгибательной контрактуры коленного сустава - у 50,0+8,8% больных. Разгибательная контрактура коленного сустава встретилась у 37,5+8,6% больных, атрофия четырехглавой мышцы бедра- у 43,8+8,8%.

Следовательно, среди клинических симптомов изолированного спаечного процесса коленного сустава превалировали боли, транзиторные блокады коленного сустава, атрофия четырехглавой мышцы, ограничение движений, внутрисуставной выпот, параартикулярный отек мягких тканей.

Клинические симптомы спаечной болезни коленного сустава не специфичны, т.к. клиническая манифестация данного заболевания связана с раздражением синовиальной оболочки.

Артроскопические вмешательства на коленном суставе проводили под местной анастезией - внутрисуставное введение 0,5% - 20,0 раствора маркаина. При ревизии коленного сустава, когда анатомические структуры (хрящ, связки) были сохранены, обращали внимание на участки синовиальной оболочки, которые располагались в каналах перемещения синовиальной жидкости. Синовиальная оболочка в этих участках могла быть гипертрофирована, фиброзно изменена, чрезмерна инъецирована сосудам; по форме представлять из себя синовиальную дупликатуру, синовиально-

фиброзный тяж. И если пальпация синовиальной оболочки диагностическим крючком при внутрисуставном введении 0,5% р-ра маркаина была безболезненна, то пальпация синовиальных спаек вызывала боль. Причем пациенты сравнивали эту боль и по интенсивности, и эмоциональной окраски с той, которая беспокоила их до операции. Только рассечение и иссечение данных участков синовиальной оболочки, располагающихся в каналах перемещения синовиальной жидкости по коленному суставу, позволяло купировать боль, увеличивать объем движения в суставе, восстанавливать объем четырехглавой мышцы.

До операции разгибательная контрактура отмечалась у 40,0+10,0% больных, через 3 мес и 1 год после операции она отмечена лишь у 8,0+5,5% больных (Рис.1).

Сгибательная контрактура в коленном суставе до операции наблюдалась у 53,0+10,2% больных, через 3 мес после операции она наблюдалась у 16,0+7,48% больных, а через 1 год после операции не отмечалась ни у одного больного.

Атрофия четырехглавой мышцы до операции наблюдалась у 47,0+10,2% больных изолированным СПКС, через 3 месяца после операции она отмечена у 24,0+8,7% больных, а через 1 год - у 8,0±5,5% больных.

70

во

% зо

Э до лечения О через 3 мес О через 1 гад

атрофия четырехглавой мышцы

Рис. 1 Динамика частоты признаков СПКС до и после операции.

Таким образом, рассечение спаек, локализующихся в каналах перемещения синовиальной жидкости по коленному суставу, полностью купирует болевой синдром, сгибательную контрактуру коленного сустава и в 92,0+5,5% случаев устраняет разгибательную контрактуру и атрофию четырехглавой мышцы бедра. Отдаленные результаты лечения, оцененные как хорошие составили - 92+5,5%, удовлетворительные - 8+5,5%.

Методика артроскопической криоаппликации применялась в сочетании со всеми известными артроскопическими манипуляциями, предусмотренными при остеоартрозе коленного сустава. В б случаях проводилась только артроскопическая криоаппликация поврежденной субхондральной пластинки внутреннего мыщелка бедра, и других манипуляций в коленном суставе не проводилось (табл.3)

Таблица 3

Операции с использованием метода артроскопической криоаппликации (АКА), выполненные у больных основной группы

Оперативные манипуляции абс. %

АКА + парциальная менискэктомия ВМ 10 18,5

АКА+ парциальная менискэктомия НМ 5 9,3

АКА + удаление свободного тела 4 7,4

АКА + частичная хейлэктомия 13 24,1

АКА + иссечение спаек 3 5,6

АКА + парциальная менискэктомия НМ + частичная хейлэктомия + частичная синовэктомия 3 5,6

АКА + парциальная менискэктомия ВМ + частичная хейлэктомия + частичная синовэктомия 8 14,8

АКА + тотальная менискэктомия ВМ и НМ + частичная синовэктомия + частичная хейлэктомия 2 3,7

АКА 6 11,1

ИТОГО 54 100,0

В процессе разработки методики артроскопической криопластики суставного хряща, возникла необходимость провести коррекцию экспозиции криоаппликации методом математического моделирования с учетом особенностей температурных режимов губчатой костной ткани и стромальных клеток костного мозга.

«Критическая температура» для губчатой костной ткани составляет -10° С. Именно при воздействии этой температуры костная ткань в своей регенерации проходит стадию фиброзного хряща. При II-III ст гонартроза, когда в полость сустава выступает губчатая костная ткань, необходимо ее превращение в волокнистый хрящ под действием низкой температуры. Это приводит к созданию матрицы, в которую проникают стволовые клетки. При этом глубина деструкции не должна превышать 1 мм, чтобы не привести к деструкции костномозговых плюрипотентных клеток, которые расположены глубже. Так же особенность эндоскопической криоаппликации в полости сустава состоит в том, что в нем высокая постоянная температура 37°С. В связи с этим:

невозможно медленное оттаивание (скорость оттаивания величина постоянная);

в полости сустава не создается эффективный отвод хладагента из-за постоянного теплопритока, что не позволяет достичь максимально низких критических температур;

диаметр эндоскопического криоаппликатора составляет 5 мм и криообработка больших площадей подразумевает воздействие из нескольких точек, что ведет к перекрытию зон криодеструкции с усилением эффекта в перекрестных зонах.

Согласно проведенным расчетам с использованием эмпирического уравнения теплопроводности по закону Фурье, минимальное время за которое температура в губчатой кости на глубине 1 мм составляет -10° С при температуре окружающей среды 37° С и температуре крионаконечника -

170°С составило 52 сек. При проведении артроскопической криоаппликации эмпирически приходится брать поправку в сторону увеличения криоэкспозиции в связи с адгезией (прилипание) мягких тканей к криоаппликатору, что ослабляет эффект криодеструкции, а так же поправку в сторону уменьшения криоэкспозиции при больших площадях дефекта, когда зоны криодеструкции перекрывают друг друга. Учитывая вышеизложенное, время эндоскопической криоаппликации разрушенной кортикальной пластинки составляло от 30 сек до 1 мин.

Нами создан артроскопический криоаппликатор, позволяющий под контролем артроскопа проводить криодеструкцию поврежденной суставной поверхности (Рис.2). Артроскопический криоаппликатор представляет собой металлический резервуар покрытый фторопластовой оболочкой. Полая трубка диаметром 4 мм припаяна к резервуару под углом 135° от вертикальной оси. На конце трубка запаяна металлом имеющим высокую теплопроводность. Трубка покрыта фторопластовой оболочкой, чтобы не повредить мягкие ткани коленного сустава при эндоскопической криоаппликации (кожу, подкожную клетчатку, капсулу), диаметр полой трубки с фторопластовым покрытием составляет 6 мм. В полую трубку диаметром 4 мм, вставлена и выведена наружу трубка меньшего диаметра 1 мм в свободном сечении. Жидкий азот, имеющий температуру кипения -196°С, из резервуара самотеком поступает в полую трубку диаметром 1 мм. При испарении жидкого азота на конце запаянной трубки, образующиеся пары выводятся по трубке большего диаметра наружу. Температура наконечника криоаппликатора составляет - 170°С.

В асептических условиях операционной, в полость коленного сустава вводили 0,5%-20,0 раствор маркаина, мягкие ткани в месте прокола и введения артроскопического тубуса инфильтрировали 1%-10,0 раствором лидокаина. Диагностическую артроскопию проводили по классической технологии под жидкостным заполнением сустава физиологическим

раствором. После выполнения необходимых манипуляций в суставе: частичная или тотальная менискэктомия, частичная синовэктомия, частичная хейлэктомия отслоившегося суставного хряща, удаление свободных внутрисуставных тел переходили на газовое заполнение коленного сустава. Если в момент операции диагностировали лизированный суставной хрящ с сохранением субхондральной пластинки, или отсутствие суставного хряща и выступание в полость сустава субхондральной пластинки, или разрушенную субхондральную пластинку с выступанием в полость сустава губчатой, стромальной ткани мыщелка бедра или болыиеберцовой кости проводили последним этапом операции криоаппликацию этого участка (патент РФ № 2202296, от 22.12.2000 г.). Через нижний передне-медиальный прокол вводили наконечник криоаппликатора диаметром 6 мм (Рис.3). Под контролем артроскопа сгибали коленный сустав таким образом, чтобы наконечник криоаппликатора своей плоскостью плотно прилегал к поврежденному участку хряща или костной ткани.

В резервуар криодеструктора наливали жидкий азот. Экспозиция криоаппликации составляла от 30 сек до 1 мин. Если участок деструкции субхондральной пластинки имел обширную площадь, криоаппликацию проводили из одного прокола, но в двух- трех точках, стараясь равномерно распределить очаги криоаппликации по площади поврежденного участка. По окончании операции сустав промывали физиологическим раствором, накладывали швы на кожу, асептическую повязку на коленный сустав.

Больным в группе сравнения проводилась стандартная методика лечения - артроскопический "debridement" сустава. Под местной анастезией 0,5% р-ром маркайна, без наложения жгута, проводилась диагностическая артроскопия коленного сустава. При необходимости выполнялись манипуляции: парциальная или тотальная менискэктомия, частичная хейлэктомия, частичная синовэктомия. Швы снимали на 7 сутки. В ближайшем послеоперационном периоде рекомендовалась ходьба с помощью

костылей в течении 3 недель, диклофенак 3,0 в/м № 5 ежедневно, физиопроцедуры, ЛФК.

Послеоперационное ведение больных, оперированных с использованием метода криоаппликации, не отличалось от стандартного ведения больных после артроскопического вмешательства.

При сравнении ближайших результатов установлено, что у больных основной группы болевой индекс уменьшился на 1,5 балла {р< 0,001), а в группе сравнения на 1,2 балла (р< 0,001) (табл.4). Превышение выраженности болевого индекса в группе сравнения над показателем в основной группе на 0,3 балла было статистически значимыми (р< 0,05). Аналогичные изменения в результатах лечения наблюдались у лиц с III ст ОА - в основной группе болевой индекс уменьшился на 0,9 балла (р< 0,05), а в группе сравнения на 0,5 балла (р>0,05). Превышение выраженности болевого индекса в группе сравнения над показателем в основной группе на 0,4 балла было статистически значимыми (р< 0,05). При II ст ОА показатели болевого индекса после лечения в основной группе и группе сравнения статистически значимо не различались.

После лечения отмечено уменьшение показателя суставного индекса в основной группе в среднем на 1,0 балл (р< 0,001), а в группе сравнения - на 0,4 балла (р< 0,05), что привело к разнице между показателями суставного индекса анализируемых групп в 0,6 балла (р< 0,01) с более благоприятными изменениями в основной группе. При II стадии ОА после лечения показатель суставного индекса уменьшился в основной группе на 1,0 балл (р< 0,001), а в группе сравнения - на 0,4 балла (р< 0,05), что обусловило более низкий показатель суставного индекса в основной группе, в среднем на 0,4 балла (р< 0,01). При III стадии ОА после лечения показатель суставного индекса уменьшился в основной группе на 0,9 балла (р< 0,01), а в группе сравнения не

изменился. При этом показатель суставного индекса в основной группе стал меньше, чем в группе сравнения на 0,9 балла (р< 0,01).

Следовательно, артроскопическая криопластика по сравнению с традиционным лечением остеоартроза коленного сустава сопровождается более выраженным снижением суставного индекса.

После лечения у больных основной группы разность окружности бедер уменьшилась в среднем на 2,3 см (р< 0,001), а в группе сравнения - на 2,0 см (р< 0,001) (табл.5). При этом разность окружности бедра в основной группе стала меньше, чем в группе сравнения в среднем на 0,5 см (р< 0,05). Отдельно при И и III стадиях ОА тенденции изменений разности окружности бедер были одинаковыми, а различия между основной группой и группой сравнения после лечения были статистически не значимыми.

Следовательно, артроскопическая криопластика при остеоартрозе коленного сустава дает более выраженные уменьшение разницы окружности бедер, чем традиционные методы лечения.

После лечения амплитуда движения сустава в основной группе увеличилась в среднем на 5,9 град (р< 0,01), а в группе сравнения не изменилась. Аналогичные тенденции отмечены и у больных со II стадией ДОА, когда в основной группе амплитуда движений в суставе возросла на 6,5 град (р< 0,01). При III стадии ОА не отмечено динамики амплитуды движений в суставе после лечения.

Следовательно, при артроскопической криопластике у больных с остеоартрозом появляется некоторая положительная динамика амплитуды движения в суставе, прежде всего за счет больных со II стадией ДОА.

Таким образом, при анализе ближайших результатов лечения определяется, что артроскопическая криопластика у больных с остеоартрозом коленного сустава, способствует более выраженной положительной динамике суставного синдрома, чем традиционный метод лечения.

Таблица 4

Сравнительная характеристика динамики суставного синдрома основной группы и группы сравнения

Стадия ДОА Время обследования Болевой индекс (балл) Суставной индекс • ■ (балл)

основная сравнения основная Сравнения

X ±ш X ±ш Р X ±п> X ±П) Р

II До лечения После лечения п Р 2,3 0,7 0,07 0,07 гл 0,9 0,08 0,13 >0,05 >0,05 1,9 0,9 0,08 0,08 1,7 1,3 0,12 0,13 >0,05 <0,02

40 <0,001 <0 >7 001 40 <0,001 27 <0,05

III До лечения После лечени! п Р 23 1,4 0,25 0,32 3,0 2,5 0,13 0,35 <0,05 <0,05 2,6 1,7 0,17 0,15 3,0 2,6 0,13 0,2 >0,05 <0,01

11 <0,05 8 >0,05 11 1X0,01 8 р>0,05

Все больные До лечения После леченш п Р 2,3 0,8 0,07 0,09 2,4 1,2 0,08 0,17 >0,05 <0,05 2,0 1,0 0,08 0,09 2,0 1,6 0,13 0,16 >0,05 <0,01

51 <0,001 35 <0,001 51 <0,001 35 <0,05

Таблица 5

Сравнительная характеристика динамики суставного синдрома основной группы и группы сравнения

Стадия Время Разность Амплитуда

ДОА обследования окружности бедра (см) движения (град)

основная сравнения основная Сравнения

X ±т X ±т Р X ±т X ±т Р

II До лечения 4,9 0,16 4,9 0,21 >0,05 105,1 1,51 106,9 1,49 >0,05

После леченш 2,4 0,15 2,8 0,16 >0,05 111,6 0,9 110,7 1,46 >0,05

п 40 27 40 27

Р <0,001 <0 001 <0,01 >0,05

III До лечения 4,9 0,36 5,9 0,24 >0,05 98,6 1,88 97,5 2,47 >0,05

После леченш 3,5 0,30 4,1 0,24 >0,05 102,3 1,64 100,6 2,75 >0,05

п 11 8 11 8

р <0,01 <0,001 >0,05 >0,05

Все До лечения 4,9 0,15 5,1 0,18 >0,05 103,7 и 104,7 1,4 >0,05

больные После лечения 2,6 0,14 3,1 0,16 <0,05 109,6 0,95 108,4 1,43 >0,05

п 51 35 51 35

Р <0,001 <0,001 <0,01 >0,05

Альгофункциональный индекс Лекена в основной группе и группе сравнения до лечения в целом по группам и по стадиям гонартроза статистически значимо не различался. До лечения в целом по группам и при II ст тяжесть гонартроза оценивалась как средняя, при III ст как значительно выраженная. При оценки отдаленных результатов лечения через 1 год после оперативного вмешательства в целом по группам и при II и III ст гонартроза отмечается статистически значимое снижение альгофункционального индекса Лекена. После лечения в целом по группам и при II ст ОА тяжесть гонартроза оценивалась как слабовыраженная, при III ст как выраженная (табл.6).

Таблица 6

Динамика альгофункционального индекса Лекена

Стадия ОА Время обследования Основная Сравнения

Р +т Р +т Р

11 До лечения После лечения п Р 7,35 3,95 0,22 0,19 7,26 3,81 0,26 0,23 >0,05 >0,05

40 <0,0 01 27 <0,001

III До лечения После леченш п Р 12,3 9,9 0,43 0,46 12,5 10,1 0,53 0,55 >0,05 >0,05

И <0,001 8 <0,05

Все больные До лечения После леченш п Р 8.4 4.5 0,3 0,4 8,3 5,1 0,4 0,5 >0,05 >0,05

51 <0,001 35 <0,001

Анализ результатов лечения в основной группе и группе сравнения не выявил статистически значимых различий. Хорошие и удовлетворительные результаты лечения в основной группе составили 84,3+5,6 %, в группе сравнения 77,1+8,2% (табл.7).

Таблица 7

Сравнительная характерист ика исходов лечения больных остеоартрозом

Группы больных

Результат Основная Сравнения

лечения Ист. III CT Всего II СТ 111 ст. Всего

il X n X n X в X Р n X Р и X р

±т ±m ±т +ш +1Л

Хорошие 29 72, 5 0 0 29 56.9 18 66,7 >0,05 0 0 >0,05 18 51,4 >0,05

+7,1 ±6,9 ±9,2 ±8.5

Удовл 9 22,5 5 45,5 14 27,4 7 25,9 >0,05 2 25,0 >0,05 9 25,7 >0,05

±6,6 ±15,1 ±6.3 ±8,6 +16,4 ¿7,4

Неудом 2 5,0 6 54,5 8 15,7 2 7-4 >0,05 6 75,0 Я),05 8 22,8 >0,05

+3,4 +15,8 +5,1 +5,1 +16,4 ±7,1

Всего 40 100,0 11 100,0 51 100,0 27 100,0 8 100,0 3$ ioe,o

Период ремиссии у больных с хорошими и удовлетворительными результатами лечения основной групгал составил 19,0+1,0 мес, период ремиссии в группе сравнения - 13,9+0,8 мес. При сравнении периодов ремиссии в основной группе и группе сравнения установлено, что период ремиссии в основной группе больных был в среднем на 5,1 мес (р<0,001) больше, чем в группе сравнения (табл.8).

Таблица8

Период ремиссии обеих групп больных

Группы больных Количество больных Период ремиссии (мес)

X +Л1

Основная 43 19,0 1,0

Сравнения 27 13,9 0,8

Р <0,001

У 18 больных основной группы и 16 больных группы сравнения, по данным МРТ в прямой проекции прослежена динамика деструктивных изменений субхондральной пластинки вкутреннего мыщелка бедра до и через 1 год после лечения. До лечения средняя величина деструкции

субхондральной пластинки внутреннего мыщелка бедра в основной группе и группе сравнения статистически значимо не различались (16,8+1,0 и 16,7±1,1 - соответственно, р>0,05).

Через 1 год после лечения у больных основной группы зона деструкции внутреннего мыщелка бедра составила 9,9+0,7 мм, что привело к уменьшению в среднем на 6,9 мм (58,9+11,6%) (р<0,001). У больных группы сравнения через 1 год отмечается отсутствие динамики деструкции субхондральной пластинки внутреннего мыщелка бедра - 16,9+0,9 мм (табл.9).

Таблица 9

Динамика линейной деструкции субхондральной пластинки внутреннего мыщелка бедра до- и через 1 год после лечения

(по данным МРТ прямая проекция)

Время обследования Величина деструкции в мм.

Основная группа (п=18) Группа сравнения (п=16) Р

X ±т X +т

до лечения через 1 год Р 16,8 9,9 1,0 0,7 16,7 16,9 1,13 0,89 >0,05 <0,001

<0,001 >0,05

Проведено сопоставление выраженности деструкции субхондральной пластинки и периода ремиссии обеих групп по индивидуальным данным. У 18-ти больных основной группы, у которых прослежена динамика деструкции субхондральной пластинки внутреннего мыщелка бедра до и через 1 год после криопластики, период ремиссии составил 19,4+2,9 мес. Коэффициент корреляции между уменьшением деструкции субхондральной пластинки дои после лечения и увеличением периода ремиссии составил -0,15, что свидетельствует о слабой обратной корреляционной зависимости (Рис.4).

30 -Г 25

2015 -10 -•+

5 ■ • О --

зо......

25

+ 20 _ , —до лечеиия(мм)

-- 15 ♦ посла лечения(им)

^ ■ ремиссия(мвс)

5 0

1 2 3 4 5 6 7 6 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Рис.4 Динамика деструкции субхондральной пластинки и сроков ремиссии

основной группы.

У 16-ти больных группы сравнения, у которых прослежена динамика деструкции субхондральной пластинки внутреннего мыщелка бедра до и через 1 год после криопластики, период ремиссии составил 14,4+1,1 мес (р<0,05),. Закономерности в ремиссии при отсутствии динамики деструкции субхондральной пластинки внутреннего мыщелка бедра по индивидуальным данным не выявлено (Рис.5).

за

25 20 15 ю 5

о

I I I I I I I I I I I I

25 20

15 -до лечеиия(1М1)

♦ после лечения(мм) 10 ■ремиссия(мес)

5 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Рис.5 Динамика деструкции субхондральной пластинки и сроков ремиссии

группы сравнения.

Анализ полученных индивидуальных данных, позволяет сделать следующее заключение. Чем меньше исходная величина деструкции субхондральной пластинки внутреннего мыщелка бедра и имеется значимое уменьшение после лечения, тем больше период ремиссии. Чем больше

исходная величина деструкции субхондральной пластинки внутреннего мыщелка бедра и меньше степень ее уменьшения после лечения, тем меньше период ремиссии. Чем больше исходная величина деструкция субхондральной пластинки внутреннего мыщелка бедра и значительное восстановление ее после лечения, тем больше период ремиссии.

Применение методики артроскопической криоаппликации в лечении больных с остеоартрозом коленного сустава, позволяет уменьшить величину деструкции внутреннего мыщелка бедра и ведет к увеличению сроков ремиссии, по сравнению с традиционным методом лечения.

Возможности восстановления суставного фиброзно-гиалинового хряща методом артроскопической криоаппликации, подтверждаются наблюдениями над больными с неудовлетворительными результатами лечения, у которых в отдаленные сроки после криопластики проведены операции «Тотальное эндопротезирование коленного сустава эндопротезом РРв ОеРиу».

При проведении артротомии коленного сустава, через 6 мес и через 1 год после артроскопической криопластики, на месте поврежденной субхондральной пластинки внутреннего мыщелка бедра, определялся неправильной формы участок соединительной 1тсайи, белесовато-голубого цвета диаметром до 2,5 см (Рис.6). При этом площадь регенерата закрывала дефект субхондральной пластинки на 60%.

В области криовоздействия на макропрепаратах определялся беловатый округлый очаг хрящевой ткани с кратерообразным углублением в середине, что являлось центром криоаппликации. Края регенерата нависали над окружающей суставной поверхностью в виде «шляпки гриба». Толщина регенерата неодинакова: в центральной части она составляла 0,6-1,2 мм, по бокам от нее - 3-4 мм, к краевым частям определялось истончение до 1 мм. В губчатой костной ткани эпифиза определялись беловатые очаги хрящевой консистенции.

Рис.2 Артроскопический криоаппликатор

Рис.3 Артроскопическая криоаппликация (момент операции)

А ШШШШШШШШЯШШШШШШ Б

Рис.6 Внутренний мыщелок бедра (операционный материал). Хрящевой регенерат.

А - через 6 мес после артроскопической криопластики, полученный из двух точек криоаппликации,экспозиция по 30 сек.

Б - через 1 год после артроскопической криопластики, полученный из одной точки криоаппликации, экспозиция 1 мин. | -углубление в регенерате-центр криоаппликации ^ - отсутствие суставного хряща, деструкция субхондральной пластинки

Макропрепараты подвергнуты гистологическому, электронно-микроскопическому исследованию, окрашиванию альциановым синим. Установлено, что хрящевой регенерат, формирующийся после криовоздействия на хрящ, пораженный деформирующим артрозом, сформирован фиброзным и гиалиновым хрящом, имеет толщину от 1,5 до 5,7 мм и характеризуется зональной дифференцировкой фиброархитектоники. Последняя имеет черты сходства с архитектоникой суставного хряща. Во всех частях регенерата видны поверхностная, средняя и глубокая зоны. Вместе с этим, отсутствуют зоны минерализованного хряща и фронт минерализации (tide mark). Эти структурные характеристики позволяют предположить, что хрящевой регенерат включается в биомеханику сустава.

Формирование регенерата происходит как со стороны субхондральной кости, в которой содержатся полипотентные клетки, так и со стороны поврежденного хряща. После криогенного воздействия структурная перестройка затрагивает не только хрящевой покров, но и субхондральную кость и губчатую костную ткань эпифиза. Она заключается в резорбции «старой» пластинчатой костной ткани, замещением ее на грубоволокнистую кость, которая затем перестраивается в пластинчатую, а также развитием очагов хондроида в межтрабекулярных пространствах.

В окружающем суставном хряще, пораженном деформирующим артрозом, пролиферативная активность хрящевых клеток наблюдается на расстоянии 1,5-1,8 мм от края регенерата.

При исследовании содержания суммарных гликозаминогликанов в матриксе хряща выявлено повышение альцианофилии матрикса хрящевого регенерата по сравнению с хрящом, пораженным дефартрозом. Это свидетельствует о более высоком содержании гликозаминогликанов в аморфном компоненте матрикса и косвенно - о повышении упруго-деформативных свойств регенерата по сравнению с пораженным хрящом

Таким образом, применение методики артроскопической криоаппликации в лечении больных с остеоартрозом коленного сустава, способствует более выраженной положительной динамике суставного синдрома в ближайшем периоде, Аоволяет уменьшить величину деструкции внутреннего мыщелка бедра и ведет к увеличению сроков ремиссии в отдаленном периоде по сравнению с традиционным методом лечения.

Проведенные исследования позволили сделать следующие выводы и предложить практические рекомендации.

ВЫВОДЫ

1. Применение артроскопии и криогенной технологии у больных с последствиями травм и остеоартрозом коленного сустава, при учете закономерностей функциональной гидродинамики синовиальной среды и оптимизации диагностического процесса позволяет уменьшить или даже устранить болевой синдром, улучшить функцию сустава, увеличить продолжительность ремиссии и является основой для развития дальнейших исследований по стимуляции хондрогенеза при разрушении суставного хряща различного генеза.

2. Синовиальная жидкость в коленном суставе, наряду с диффузным распространением, перемещается по каналам, формирующимися синовиальными складками и хрящевыми структурами сустава. Перемещение жидкости в коленном суставе по системе каналов превалирует над ее диффузией.

3. При остеоартрозе коленного сустава отсутствует концентрация синовиальной жидкости в каналах ее перемещения и превалирует диффузное ее распределение на участках пораженных остеоартрозом.

4. При последствиях травм и дегенеративно-дистрофических заболеваниях коленного сустава у 7,7% больных встречается изолированный спаечный процесс. Спаечный процесс коленного

сустава не имеет патогномоничиых признаков, однако при длительном ремитирующем болевом синдроме целесообразно проведение диагностической артроскопии.

5. Спайки в коленном суставе преимущественно локализуются в каналах перемещения синовиальной жидкости, в наиболее узких пространствах. Артроскопическое рассечение и иссечение спаек купирует боль, увеличивает объем движения в суставе, восстанавливает тонус четырехглавой мышцы бедра.

6. Показанием к артроскопической криоаппликации при последствиях травм и дегенеративно-дистрофических заболеваниях коленного сустава является наличие дефекта суставного хряща.

7. Криогенное воздействие на зону разрушенной суставной поверхности при последствиях травм и дегенеративно-дистрофических заболеваниях коленного сустава с использованием специального артроскопического криоаппликатора стимулирует хондрогенез суставного хряща, с формированием хрящевого фиброзно-гиалинового регенерата.

8. Артроскопическая криопластика, дополненная при необходимости парциальной или тотальной менискэктомией, частичной хейлэктомией, синовэктомией, удалением свободных тел, может быть операцией выбора при хирургическом лечении последствий травм и остеоартроза коленного сустава. Ее проведение уменьшает выраженность суставного синдрома, увеличивает период ремиссии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Длительно ремитирующий болевой синдром при последствиях травм и дегенеративно-дистрофических заболеваниях коленного сустава, может быть вызван изолированным спаечным процессом, что обуславливает целесообразность проведения диагностической артроскопии.

2. При диагностической артроскопии коленного сустава следует последовательно ревизовать каналы перемещения синовиальной жидкости и при обнаружении спаек иссекать их.

3. При проведении диагностической артроскопии и обнаружении дефекта суставного хряща целесообразно осуществить артроскопическую криопластику поврежденного участка.

4. Если площадь повреждения суставного хряща превышает 2,0 см2, криопластику необходимо проводить из нескольких точек, из расчета криоаппликация на каждые 2,0 см2. Артроскопическая криоэкспозиция составляет от 30 сек до 1 мин на каждую точку.

5. После проведения артроскопической криопластики суставного хряща рекомендуется разгрузка коленного сустава - хождение на костылях в течении 3 недель.

6. Артроскопическую криопластику поврежденного хряща при остеоартрозе и последствиях травм коленного сустава надо применять в комплексе с другими операционными (менискэктомия, хейлэктомия, синовэктомия, костномозговая декомпрессия) и консервативными (ЛФК, физио-, нестероидные противовоспалительные средства) лечебными манипуляциями.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кожевников, Е.В. Ранняя диагностика дегенеративно-дистрофических поражений коленного сустава. / Е.В.Кожевников, А.А.Коломиец, Е.А.Распопова // Вопросы лучевой диагностики. Материалы 1 научной конференции. - Барнаул, 1994.-е. 103.

2. Чанцев, A.B. Наш опыт диагностической артроскопии коленного сустава./ А.В.Чанцев, Е.В.Кожевников // Вопросы клинической и теоретической медицины. - Барнаул, 1994.-T.ll.-c.35.

3. Распопова, Е.А.Функциональная гидродинамика синовиальной среды

коленного сустава. / Е.А.Распопова, Е.В.К#^(МММ199ММвЯ1с|ииец,

I ИНМИМ

33 • м « *

Д.Ф.Михальков // Перспективные методы функциональной диагностики.'- Барнаул, 1994. - с.125-126.

4. Панов, А.Н. Дистанционная инфрокрасная термография, как метод динамического контроля воспалительного процесса в коленном суставе. / А.Н.Панов, Е.В.Кожевников // Перспективные методы функциональной диагностики. - Барнаул, 1994. - с.80-81.

5. Кожевников,Е.В. Функциональная гидродинамика синовиальной среды коленного сустава. / Е.В.Кожевников, Е.А.Распопова, А.А.Коломиец II Анналы травматологии и ортопедии. 1999- №2-3.-с.85-89.

6. Кожевников,Е.В. Функциональная гидродинамика синовиальной среды коленного сустава. / Е.В.Кожевников, Е.А.Распопова // Сборник материалов Третьего Конгресса Российского Артроскопического общества // ЦИТО им.Н.Н.Приорова,-Москва,1999. -с.84-87.

7. Кожевников, Е.В. Осложнения артроскопической хирургии суставов. / Е.В.Кожевников // Тезисы IV Конгресса Российского Артроскопического Общества,- Москва, 2001.-c.31.

8. Кожевников,В.А. Научные разработки и использование низких температур с лечебной целью на Алтае. / В.А.Кожевников, Е.В.Кожевников, Т.В.Бауэр // Медицинская криология,-Н.НовгородДОО 1 .-Вып. 1.- с.80-83.

9. Кожевников, Е.В. Артроскопическая криопластика суставного хряща при остеоартрозе коленного сустава./ Е.В.Кожевников, В.А.Кожевников, И.Т.Деев // Скорая медицинская помощь.-2003,-Спец. вып.- с.45.

10. Кожевников,Е.В. О спаечной болезни коленного сустава./ Е.В.Кожевников//Скорая медицинская помощь.-2003.-Спец. вып. -.46.

11. Кожевников, Е.В. Криопластика суставного хряща коленного сустава при остеоартрозе. / Е.В.Кожевников, В.А.Кожевников, И.Т.Деев // Медицинская криология.-Н.Новгород^003.-Вып.4.-с.136.

12. Кожевников, В.А. Научные перспективы организации и внедрения в практику детям и взрослым физико-хирургических методов лечения./ В.А.Кожевников, Е.В.Кожевников, Т.В.Бауэр // Медицинская криология.-Н.Новгород,2003.-Вып.4. е.-126.

13. Кожевников,Е.В. Восстановления суставного хряща методом артроскопической криопластики. / Е.В.Кожевников, В.АЛелеганчук //Материалы всероссийской конференции.-Курган,2004.-с.41-44.

14. Кожевников,Е.В. «Спаечная болезнь» коленного сустава. / Е.В.Кожевников // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова.-2004.-№3.-с.51 -56.

15. Кожевников,Е.В. Криопластика суставного хряща при остеоартрозе коленного сустава / Е.В.Кожевников, В.А.Кожевников, Е.Н.Бархунова //Сб. науч. тр. международной научно-практической конф. «Новое в практической медицинской криологии».-Москва,2004.-с.27-28.

16. Кожевников,Е.В. Артроскопическая криопластика суставного хряща / Е.В.Кожевников, В.А.Кожевников//Сб. науч. тр. IX Российского национального конгресса «Человек и его здоровье».-Санкт-Петербург, 2004.-С.51-52.

17. Кожевников,Е.В. Артроскопическая криопластика суставного хряща при остеоартрозе коленного сустава / Е.В.Кожевников, В.А.Кожевников, Е.Н.Бархунова // Медицинская криология.-Н.Новгород,2004.-Вып.5. С.-129-133.

18. Кожевников,Е.В. Артроскопическая криопластика в лечении остеоартроза коленного сустава /Е.В.Кожевников, В.А.Кожевников// Проблемы клинической медицины.-2005.-№1.~с.-101-106.

ПАТЕНТЫ

1. Патент № 2114560 Российская Федерация, С1 6 А 61 В 6/00.Способ оценки функциональной гидродинамики синовиальной жидкости суставов [путем контрастной рентгеноскопии при движении, отличающийся тем, что дополнительно определяют дренажную функцию каналов перемещения синовиальной жидкости и по их сужению, закупорке, деформации судят о нарушении функции сустава]./ Кожевников Е.В., Распопова Е.А., Коломиец A.A., заявитель и патентообладатель Алтайский государственный медицинский университет,- № 94036192/14; заявлено 28.09.1994; опубликовано 10.07.1998, Бюллетень №19.

2. Патент № 2202296 Российская Федерация, С2 7 А 61 В 17/56, 18/02, Способ лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов [ путем обработки жидким азотом, отличающийся тем, что под контролем артроскопа проводят обработку дегенеративно-измененного участка хряща и обнаженную замыкательную пластинку суставной поверхности криоаппликатором, причем криодеструкцию выбирают в зависимости от степени поражения суставной поверхности 10-30 с на один участок]./ КожевниковЕ.В., Кожевников В.А., заявитель и патентообладатель Кожевников Е.В., Кожевников В. А.-№2000132340, заявлено^Ьуг2.2000; опубликовано 20.04.2003, Бюллетень №11. ¿е /Л/

Отпечатано ИПК «Альбатрос-А», зак. №48, 12.04.2005, тираж 100 экз. Барнаул, ул. Л. Толстого, 9, тел. 24-87-05,

»14266

РНБ Русский фонд

2006-4 9945

X

Актуальность проблемы

Дегенеративно-дистрофические заболевания относится к наиболее тяжелым заболеваниям коленного сустава. Длительное и рецидивирующее течение заболевания является частой причиной временной и нередко стойкой утраты трудоспособности [35,167]. Согласно данных эпидемиологических наблюдений около 10-12% населения Земли страдает этим недугом и почти половина относится к группе риска [9]. Повышенное внимание к этой патологии объясняется ее социальной значимостью, так как в последние годы нетрудоспособность при артрозе коленных суставов возросла в 3-5 раз [95,209], увеличился процент больных молодого возраста [29,223,268]. По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ за 1998-2001 г.г. в России установлен рост заболеваемости при остеоартрозах на 25%. Гонартрозы наблюдаются у 54,5% больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов и в 6,5% случаев приводят к инвалидности.

Высокая распространенность остеоартоза (ОА), экономические потери общества, связанные с временной и стойкой нетрудоспособностью, сложности диагностики и неудовлетворительные результаты лечения, определяют медико-социальную значимость заболевания и актуальность совершенствования существующих и разработки новых методов выявления заболевания и эффективного воздействия на патологический процесс.

Внедрение артроскопических методов диагностики позволило визуализировать внутреннюю картину коленного сустава без нарушения ее анатомической целостности. Появилось понятие о спаечном процессе в коленном суставе [257,259]. Но закономерности в формировании спаек в различных областях коленного сустава, диагностика спаечного процесса в настоящее время не разработаны.

Диагностическая артротомия коленного сустава сопряжена с риском развития послеоперационного ОА за счет рубцовых изменений синовиальной оболочки и капсулы коленного сустава [47]. Это обусловило приоритетность консервативной терапии [121]. Внедрение эндоскопических операций на коленном суставе открыло новую эру в лечении гонартроза. Внедрение артроскопии, позволило не нарушая анатомической целостности сустава, более радикально при меньшей травматичности вмешиваться в патологический процесс при остеоартрозе на различных стадиях патологического процесса. Новые возможности, с появлением артроскопических методов лечения позволили поставить ряд задач по изучению возможности восстановления суставного хряща.

В последнее десятилетие в отечественной и зарубежной литературе опубликовано множество сообщений о результатах применения артроскопии при дегенеративно-дистрофических заболеваниях коленного сустава [149,162,171,219,225, 260,295]. В большинстве из них излагается техника артроскопических методов восстановления суставного хряща: субхондральная тунелизация, абразия, мозаичная костно-хрящевая пластика, различные виды пересадки культивированных хондроцитов. На основании многолетнего клинического опыта убедительно показана перспективность методов. Возрастающий интерес к артроскопии объясняется новыми возможностями, которые открываются при непосредственном осмотре внутрисуставных структур и использования методик восстановления суставного хряща.

Достижения научно-технического прогресса стимулируют внедрение в медицину современных видов энергии - лазерного излучения, ультразвука, сверхвысокочастотного электромагнитного поля и сверхнизких температур. В последние годы наибольшее распространение в различных областях медицины получил криогенный метод - низкотемпературное воздействие на ткани

Широкое распространение локального низкотемпературного воздействия связано с использованием специальных аппаратов и криогенных систем, что позволяет расширить возможности метода [83,254,255]. В качестве хладагента наибольшее распространение получил жидкий азот, температура кипения которого -196°С [107,248].

Известны методы частичного восстановления суставного хряща и трансформации субхондральной пластинки в волокнистый хрящ путем криодеструкции костной ткани [104,179,254], но методики артроскопического криовоздействия с целью восстановления суставного хряща ранее не были разработаны.

Целью настоящей работы является:

Повышение эффективности лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава с учетом закономерностей функциональной гидродинамики синовиальной среды коленного сустава и оптимизации диагностического процесса, разработки методов хирургической коррекции патологических изменений суставного хряща на основе применения артроскопической криогенной технологии.

Для достижения указанной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Исследовать клинические аспекты функциональной гидродинамики синовиальной среды коленного сустава.

2. Изучить клиническую симптоматику, возможность диагностики и приоритетную локализацию спаек в коленном суставе.

3. Оценить эффективность рассечения или иссечения спаек с использованием артроскопической технологии.

4. Разработать методику артроскопической криопластики суставного хряща в зоне его дефекта при остеоартрозе коленного сустава.

5. Оценить эффективность артроскопической криопластики, включая сочетание ее с парциальной или тотальной менискэктомией, частичной хейлэктомией, синовэктомией, удалением свободных тел при остеоартрозе коленного сустава, сопровождающегося дефектом суставного хряща.

Научная новизна исследования:

Разработан новый способ оценки функциональной гидродинамики синовиальной жидкости коленного сустава и впервые на его основе обоснована и определена преимущественная локализация спаек в коленном суставе на начальных стадиях развития дегенеративно-дитрофического процесса. Осуществлена оценка эффективности их рассечения. Впервые разработана методика артроскопической криодеструкции поврежденной субхондральной костной пластинки коленного сустава при остеоартрозе коленного сустава и определена их эффективность. Практическое значение

Знание закономерностей перемещения синовиальной жидкости в коленном суставе способствует выявлению спаек в нем на начальных этапах развития дегенеративно-дистрофического процесса, а их рассечение способствует купированию патологической симптоматики. Разработанная методика артроскопической криопластики разрушенной субхондральной костной ткани при остеоартрозе коленного сустава, способствует увеличению сроков ремиссии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Закономерности гидродинамики синовиальной жидкости в коленном суставе, ее перемещение по системе каналов, превалирующего над диффузией жидкости в суставе, и клиническое значение их при патологии, обусловленной последствиями травм, дегенеративно-дистрофическими заболеваниями.

2. Приоритетные локализации спаек в коленном суставе, клиническая симптоматика и диагностика спаечного процесса коленного сустава с использованием артроскопической техники.

3. Целесообразность рассечения спаек или их иссечение с помощью артроскопической техники при спаечном процессе коленного сустава.

4. Возможность артроскопической криодеструкции очага поврежденной субхондральной пластинки при остеоартрозе коленного сустава с формированием фиброзно-гиалинового хряща, заполняющего дефект суставной поверхности.

5. Возможность оптимизации лечения остеоартроза коленного сустава путем применения методики артроскопической криопластики при оперативном лечении гонартроза II - III степени. Внедрение в практику.

Хирургическое лечение последствий травм и дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава с использованием артроскопической криопластики внедрено в практику муниципального учреждения здравоохранения «Городская больница №1» г. Барнаула, за что была присуждена премия Алтайского края в области науки и техники за 2000 г.

Результаты и теоретические положения, разработанные и полученные в диссератации, применяются в учебном процессе на кафедре детской хирургии ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Публикации и апробация работы.

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, получены два патента на изобретение. Основные положения диссертации доложены и обсуждены в научных докладах:

- на Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», г. Москва, 27.04-30.04.1998 г. на III Конгрессе Российского Артроскопического общества, г. Москва, 1999 г.

- на I Приволжской Конференции по медицинской криологии и криохирургии, г. Н.Новгород, 2003 г.

- на V Конгрессе Российского Артроскопического общества, г. Санкт-Петербург, 2003 г.

- на IX Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье», г. Санкт - Петербург, 2004 г.

- на Международной научно-практической конференции «Новое в практической медицинской криологии», г. Москва, 2004 г.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 268 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 366 источника (291 отечественных и 75 зарубежных авторов), приложения. Содержит 29 таблиц, 112 рисунков. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован лично автором.

225 ВЫВОДЫ

1. Применение артроскопии и криогенной технологии у больных с последствиями травм и остеоартрозом коленного сустава, при учете закономерностей функциональной гидродинамики синовиальной среды и оптимизации диагностического процесса позволяет уменьшить или даже устранить болевой синдром, улучшить функцию сустава, увеличить продолжительность ремиссии и является основой для развития дальнейших исследований по стимуляции хондрогенеза при разрушении суставного хряща различного генеза.

2. Синовиальная жидкость в коленном суставе, наряду с диффузным распространением, перемещается по каналам, формирующимися синовиальными складками и хрящевыми структурами сустава. Перемещение жидкости в коленном суставе по системе каналов превалирует над ее диффузией.

3. При остеоартрозе коленного сустава отсутствует концентрация синовиальной жидкости в каналах ее перемещения и превалирует диффузное ее распределение на участках пораженных остеоартрозом.

4. При последствиях травм и дегенеративно-дистрофических заболеваниях коленного сустава у 7,7% больных встречается изолированный спаечный процесс. Спаечный процесс коленного сустава не имеет патогномоничных признаков, однако при длительном ремитирующем болевом синдроме целесообразно проведение диагностической артроскопии.

5. Спайки в коленном суставе преимущественно локализуются в каналах перемещения синовиальной жидкости, в наиболее узких пространствах. Артроскопическое рассечение и иссечение спаек купирует боль, увеличивает объем движения в суставе, восстанавливает тонус четырехглавой мышцы бедра.

6. Показанием к артроскопической криопластики при последствиях травм и дегенеративно-дистрофических заболеваниях коленного сустава является наличие дефекта суставного хряща.

7. Криогенное воздействие на зону разрушенной суставной поверхности при последствиях травм и дегенеративно-дистрофических заболеваниях коленного сустава с использованием специального артроскопического криоапликатора стимулирует хондрогенез суставного хряща, с формированием хрящевого фиброзно-гиалинового регенерата.

8. Артроскопическая криопластика, дополненная при необходимости парциальной или тотальной менискэктомией, частичной хейлэктомией, синовэктомией, удалением свободных тел, может быть операцией выбора при хирургическом лечении последствий травм и остеоартроза коленного сустава. Ее проведение уменьшает выраженность суставного синдрома, увеличивает период ремиссии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Длительно ремитирующий болевой синдром при последствиях травм и дегенеративно-дистрофических заболеваниях коленного ' сустава, может быть вызван изолированным спаечным процессом, что обуславливает целесообразность проведения диагностической артроскопии.

2. При диагностической артроскопии коленного сустава следует последовательно ревизовать каналы перемещения синовиальной жидкости и при обнаружении спаек иссекать их.

3. При проведении диагностической артроскопии и обнаружении дефекта суставного хряща целесообразно осуществить артроскопическую криопластику поврежденного участка.

4. Если площадь повреждения суставного хряща превышает 2,0 см2, криопластику необходимо проводить из нескольких точек, из расчета криоаппликация на каждые 2,0 см2. Артроскопическая криоэкспозиция составляет от 30 сек до 1 мин на каждую точку.

5. После проведения артроскопической криопластики суставного хряща рекомендуется разгрузка коленного сустава — хождение на костылях в течении 3 недель.

6. Артроскопическую криопластику поврежденного хряща при остеоартрозе и последствиях травм коленного сустава надо применять в комплексе с другими операционными (менискэктомия, хейлэктомия, синовэктомия, костномозговая декомпрессия) и консервативными(ЛФК, физио-, нестероидные противовоспалительные средства) лечебными манипуляциями.