Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Локальная воздушная криотерапия в санаторно-курортном лечении больных с гонартрозом

На правах рукописи

НОВИКОВ Владимир Юрьевич

ЛОКАЛЬНАЯ ВОЗДУШНАЯ КРИОТЕРАПИЯ В САНАТОРНО-КУРОРТНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ГОНАРТРОЗОМ

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

003163642

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им С М Кирова

Научный руководитель —

доктор медицинских наук профессор Пономаренко Геннадий Николаевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Шиман Альфред Георгиевич доктор медицинских наук профессор Дидур Михаил Дмитриевич

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

о»

Защита диссертации состоится « 1% Ар&гоНА-/} .#2008 года в /о часов на заседании диссертационного совета Д 215 002 (Л при Военно-медицинской академии им С М Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им С М Кирова

Автореферат разослан « Л » января 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Анализ статистических показателей свидетельствует об увеличении заболеваемости дегенеративно-дистрофическими заболеваниями крупных суставов (Окороков В П , Павлов О Е , 2005 ) В период с 1999 по 2004 гг их доля в общей заболзваемости населения возросла с 6,5% до 7,5 %, а показатель заболеваемости увеличился на 17,6% (Разумов А H , 2007) Сегодня остеоартрозом в России страдает более 4,2 млн человек, среди которых доминируют пациенты с заболеваниями коленного сустава - юнартрозами (ГА) Снижение трудоспособности и качества жизни таких пациентов и тенденция к раннему дебюту и инвалиднзации являются одним из наиболее важных социально-экономических последствий артропатий (Gabriel SE et al, 1997, Vogelgesang S, 1999), общая инвалидизация по которым в России достигает 2,2%о (Насонова В А с соавт , 2000, Лебедева Е А , 2007)

Широкая распространенность в популяции, тяжесть клинических проявлений и высокая частота потери трудоспособности пациентов засшвили медицинскую общественность объявить текущее десятилетие Международной Декадой костей и суставов - The Bone and Joint Decade 2000 - 2010 (Вялков А И с соавт , 2001) Ее целыо является улучшение качества жизни больных с косгно-суставной патологией, а одной из важных задач - совершенствование профилактики и качества лечения заболеваний костей и суставов путем внедрения научно обоснованных технологий, направленных на купирование болевого синдрома, коррекцию локомоторной дисфункции и улучшение метаболизма сус!авного хряща (Гусев Е И с соавт , 2001, Лила AM, 2001)

В последние годы успешно апробированы различные схемы базисной медикаментозной терапии больных ГА, направленные на устранение дисбаланса де1радации и синтеза хондроцитами компонентов мафикса в суставном хряще и основанные на принципах доказательной медицины (Лила A M , 2001) Среди перспективных дополнительных методов, подлежащих строгому научному изучению, различные исследователи рассматривают физические методы лечения -импутьсную электротерапию, низкочастотную магнитотерапию, лазеротерапию, ультразвуковую терапию (Вайнштейн К А , 2005, Частная физиотерапия, 2005, Черкесова Е А , 2007) Однако их эффективность недостаточно обоснована, что стимулирует поиск новых методов, обладающих высокой избирательностью действия на ведущие звенья патогенеза ГА Среди таких методов в последние годы внимание исследователей привлекает локальная воздушная криотерапия, обладающая анальгетическим и репаративно-регенеративным лечебными эффектами (Миронов С П , Косов И С , 2007, Портнов В В , 2007) Это создает реальные научные предпосылки для ее использования в целях повышения двигательной активности пораженных коленных суставов

Определение клинической эффективности новых физических методов лечения, ее оптимальных параметров и сочетаний с природными лечебными факторами для целенаправленного воздействия на основные звенья патогенеза заболеваний суставов составляют одну из актуальных научных задач современной физиотерапии и курортологии Научное обоснование лечебных эффектов перспективных искусственных физических факторов у пациентов с социально значимыми заболеваниями предусмотрено Федеральными целевыми программами «Социальная защита инвалидов военной службы» (Постановление Правительства Российской Федерации №454 от 22 апреля 1997 года), «Развитие курортного дела в Российской Федерации на 2007 - 2011гг», а также Национальной программой «Социальная значимость и экономические последствия ревматических заболеваний» (2004 год)

Цель исследования. Научное обоснование лечебных эффектов локальной воздушной криотерапии у больных с гонартрозом

Задачи исследования

1 Изучить динамику клинического статуса у больных с гонартрозом после курса процедур локальной воздушной криотерапии

2 Исследовать действие холодного воздушного потока на болевой синдром у пациентов с гонартрозом

3 Оценить динамику функциональных свойств коленного сустава у больных гонартрозом под действием локальной воздушной криотерапии

4 Проанализировать изменения показателей, характеризующих качество жизни, у пациентов с гонартрозом в результате курса локальной воздушной криотерапии

5 Оценить эффективность локальной воздушной криотерапии у больных с гонарт розом и выявить определяющие ее факторы

Научная новизна Установлено патогенетическое действие локальной воздушной криотерапии на болевой синдром и двигательные нарушения в коленном суставе у больных с гонартрозом Научно обоснована возможность эффективного лечебного воздействия локальной воздушной криотерапии на основные звенья боле-В01 о и суставного синдромов у пациентов с гонартрозом и определены ее анапьгети-ческий, локомоторнокорригирующий и метаболический лечебные эффекты

Установлено, что метод локальной воздушной криотерапии устраняет или значимо снижает интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале, купирует проявления суставного синдрома, повышает статическую и динамическую подвижность коленного сустава, усиливает метаболизм тканей сустава, расширяет двигательный режим пациентов, уменьшает тяжесть гонартроза по индексу Лекена и улучшает качество жизни больных по физическому и психическому состоянию Выявлена высокая эффективность локальной воздушной криотерапии у пациентов с гонартрозом, которая составляет у больных с функциональной недостаточностью суставов I степени — 91%, а II степени — 85% Эффективность локальной воздушной криотерапии у больных ГА зависит от степени функциональной не-

достаточности сустава, интенсивности болевого синдрома, скованносги и амплитуды движений пораженного сустава

Практическая значимость В работе доказана возможность применения локальной воздушной криотерапии в комплексном лечении больных гонартрозом (улучшение клинических, инструментальных и лабораторных показателей, качества жизни), что позволяет рекомендовать включение этого метода в схемы санаторно-курортного лечения пациентов

Научно обоснованы показания и разработана методика применения мегода локальной воздушной криотерапии в комплексном санаторно-курортном лечении пациентов с гонартрозом Определены оптимальные параметры локальной воздушной криотерапии, уточнены принципы отбора артрологических больных для ее назначения

Оценка качества жизни больных с гонартрозом может быть рекомендована для уточнения степени нарушений психофизиологического и функционального состояния пациентов и дифференцированного подхода к их санаторно-курортному лечению

Высокая оффективность метода локальной воздушной криотерапии в купировании основных синдромов гонартроза явпяется основанием для его широкого применения в схемах лечения артропатий различного генеза

Личное участие автора в получении результатов.Автор лично разработал формализованную историю болезни для обработки полученных результатов, организовал выполнение процедур локальной воздушной криотерапии пациентам в выборках, их клиническое и инструментальное исследование, лично провел исследование качества жизни, сформировал базу данных и провел статистический анализ полученных данных

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Локальная воздушная криотерапия обладает анальгетическим, локомоторно-корригирующим и метаболическим лечебными эффектами у пациентов с гонартрозом

2 Лечебное действие локальной воздушной криотерапии проявляется значимым снижением интенсивности боли и скованности в покое, при движении в костях и суставах, повышением подвижности коленного сустава и улучшением качества жизни у больных с гонартрозом

3 Эффективность локальной воздушной криотерапии у больных с гонартрозом с функциональной недостаточностью суставов I степени составляет 91%, II степени - 85%

Реализация и внедрение полученных результатов работы В результате проведенного исследования апробирован и внедрен в лечебную практику метод локальной воздушной криотерапии, который успешно используется в лечебной работе ФГУ «Объединенный санаторий «Сочи» Управления Делами Президента РФ» и ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой Управле-

ния делами Президента РФ», на кафедре курортологии и физиотерапии (с курсом медицинской реабилитации) Военно-медицинской академии им С М Кирова Локальная воздушная криотерапия признана в качестве эффективного средства комплексного санаторно-курортного лечения больных с гонар-трозом

Апробация и публикация материалов исследования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международном научном конгрессе «Здравница-2007» (г Уфа, 2007), Международном научном конгрессе 60-й сессии Генеральной Ассамблеи Всемирной Федерации Водолечения и Климатолечения ФЕМТЕК (Италия, 2007), Международной Научно-практической конференции «Актуальные проблемы развития курортов Северо-Запада» (Санкт-Петербург, 2007), VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийской научной конференции «Физиотерапия - актуальное направление современной медицины» (Санкт-Петербург, 2007)

По теме диссертации опубликовано 8 печатны < работ, в том числе одна статья в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки Российской Федерации

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, спискз литературы и приложения Текст диссертации изложен на 98 страницах, содержит 10 таблиц, 4 рисунка Библиографический указатель включает 163 источника, из которых 105 работ отечественных и 58 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных, дизайн и методы исследования.

Обследовано 124 пациента с диагнозом ГА в стадии ремиссии, с клиническими проявлениями и подтвержденным диагнозом, проходившие лечение в санатории «Сочи» в весеннее-осенний климатолечебный сезон

Критериями для включения в исследуемую группу являлись лица мужского и женского пола в возрасте менее 70 лет, информированное согласие пациента, наличие подтвержденного диагноза, соответствующею диагностическим критериям Американской Коллегии Ревматологов (1991), функциональный индекс Lequene (ФИЛ) больше или равен 4 и мгньше или равен 14 баллам, выраженность болевого синдрома по ВАШ не менее 2,5 см

Критериями для исключения из исследования являлись - возраст больных более 70 лет, индивидуальная непереносимость к JIBKT, ФИЛ меньше 4 или больше 14 баллов, выраженность болевого синдрома по ВАШ менее 2,5 см, наличие ожирения (индекс массы тела больше 30), выраженная недостаточность сердечно-сосудистой, дыхательной систем, ЖКТ, наличие электростимулятора, коагулопатии, органическое поражение нервной системы, неконтролируемая

гипертензия, патология щитовидной железы и паращитовидных желез, беременность, лактация, а также пациенты, нуждающиеся в посторонней помощи

Среди обследованных пациентов преобладали женщины (91 чел) в возрасте от 35 до 65 лет (средний возраст 57 ± 10,2 лет) Обследовано 53 мужчины в возрасте от 38 до 76 лет (средний возраст 54± 7,3 лет

Исследование проводили открьпым сравнительным методом с формированием подгрупп наблюдения и сравнения Все больные с ГА методом случайной выборки бьпи разделены на 4 рандомизированные группы со сроками лечения 21 день Все пациенты получали аналогичное медикаментозное лечение -нестероидные противоспали гельные препараты в дозе 100-150 мг в сутки в пересчете на диклофенак, а также средства, улучшающие микроциркуляцию

Группу наблюдения t оставили 76 пациентов, в комплекс санаторно-курортнот лечения которой включали J1BKT, продолжительную аэротерапию, солнечные ванны (суммарная доза 70 биодоз), ЛФК В ее составе выделяли подфуппу из 36 пациентов с функциональной недостаючностью суставов (ФНС) I степени (ГА In) и 40 пациентов - с функциональной недостаточностью суставов (ФНС) II степени (ipynna ГА Ни) Группу сравнения составили 48 пациентов, в комплекс санаторно-курортного лечения которых включали продолжительную аэротерапию солнечные ванны (суммарная доза 70 биодоз) В нее вошли 23 пациента с функциональной недостаточностью суставов (ФНС) I степени (ГА 1ср) и 25 пациентов с функциональной недостаточностью суставов (ФНС) II степени (группа ГА Пер) По основным клиническим, функциональным и лабораюрнмм показателям обследованные группы больных были сопоставимы (р<0,05)

Клиническое обследование больных ГА включало оценку по визуально-аналоговои шкале (ВАШ) выраженности боли Для оценки болевого синдрома использовали также подшкалу боли суммарного индекса WOMAC Ограничение двигательной функции коленного сустава определяли по подшкале скованности, а степень нарушения функциональной активности - по подшкале функции суммарного индекса Womac Использовали также объективную оценку активности заболевания по оценке пациента (СЗП) и врача (СЗВ) Тяжесть забо-певания определяли по шкале Likert

Динамическую подвижность суставов определяли путем оценки углов пассивного и активного сгибания суставов коюрые измеряли при помощи угломера для суставов конечностей №2 (большой) (регистрационный номер 67/988-27 Государственного Реестра медицинских изделий, 1996) Определяли также время прохождения больным 15 м е максимальном темпе

Температуру кожных гокровов в облает коленного измеряли с помощью термометра ЭТМ-2 Ультразвуковое исследование проводилось по стандартным методикам на ультразвуковом сканере VIVID 4 (GT Ultrasound Israel, Израиль) линейным датчиком частотой - 7,5 МГц, работающим в режиме реального времени

Определяли толщину и состояние гиалинового хряща, размеры суставной щели с расчетом объема синовиальной сумки Ультразвуковое исследование сосудов нижней конечности проводили с помощью линейного мультичастотного датчика с диапазоном частот от 5 до 10МГц в дуплексном режиме Определяли среднюю скорость кровотока и ретроградного кровотока в ветвях передней и задней большеберцовой артерий, ветвях бедренной и подколенной артерий в стандартных точках пульсации сосудов

Лабораторные исследования (общий анализ крови, исследование ревматоидного фактора, мочевой кислоты и др ) выполняли по стандартным методикам

Качество жизни пациентов с ГА оценивали с помощью опросника Medical Outcomes Study (SF—36)

Процедуры локальной воздушной криотерапии пациентам в области пораженного сустава выполняли на установке КриоДжет Мини 200С со скоростью потока 1080 - 1220 л/мин Использовали лабильную методику воздействия с направлением воздушного потока с расстояния 7-15 см на область сустава сканирующими движениями от периферии к центру Скорость перемещения насадки-сопла установки в области сустава составляла 0,5-1,5 мин/дм2, диаметр насадки - 5 см Продолжительность воздействия - 8-10 мин, курс лечения - 10 процедур, проводимых ежедневно

Всем пациентам обследованных групп назначали аэро-, гелиотерапию, массаж и ЛФК Адекватное дозирование процедур курортной терапии проводили по величине пороговой нагрузки, качественно и количественно характеризующей пределы функциональных возможностей пациента

Общую эффективность ЛВКТ оценивали популяционным методом по доле пациентов с выраженной и умеренной эффективностью в исследованных выборьах Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета прикладных статистических программ STATISTICA 6 0 (StatSoft, Inc, 2005) Результаты исследования.

Наиболее распространенными проявлениями заболевания у пациентов с ГА всех подгрупп были артралгии, чаще механического характера, отек в области коленного сустава и параартикулярных тканей, тугоподвижность коленного сустава с ограничением амплитуды движений и гипотрофия четырехглавой мышцы бедра Основным симптом ГА являлась боль Вместе с тем, у пациентов с хроническим болевым синдромом, при осмотре выявляли невротические расстройства, скованность и нарушение функции коленного сустава

Основным клиническим проявлением ГА являлся болевой синдром, который у 42 (34%) больных был выраженным, у 74 (60%) - умеренно интенсивным и у 7 (6%) пациентов - слабо интенсивным

Сгибательно-разгибательные движения в коленном суставе были значительно ограничены у 77 (62%), умеренно ограничены у 37 (30%) и незначительно ограничены 10 (8%) больных

После курса комплексного санаторно-курортного лечения большинство

больных отмечали значительное уменьшение интенсивности болевого синдрома, снижение скованности и увеличение подвижности коленного сустава

В подгруппе ГА 1н, в комплекс санаторно-курортного лечения которой включали JTBKT, на 21-е сутки лечения болевой синдром по шкале ВАШ уменьшился на 2,8+0,5 см (р<0,05) В подгруппе ГА Пн уменьшение болевого синдрома составило 2,8±0,4 см (р<0,05) В подгруппе ГА 1ср уменьшение болевого синдрома составило 2,3 + 0 3 см (р<0,05), а в подгруппе ГА IIcp болевой синдром снизится на 0,9±0,4 см (р<0,05)

После курса комплексного санаторно-курортного лечения большинство больных отмечали значительное уменьшение интенсивности болевого синдрома, снижение скованности и увеличение подвижности коленного сусгава Суммарный показатель активности сустава по шкале Womac в подгруппе ГА 1н снизился на 51,1±23,4 балла (в подгруппе сравнения - на 33,3±21,7 балла, (р<0,05), В подгруппе ГА Пн - на 32,9±17,6 (в подгруппе сравнения - на 27,4± 15,4 балла)

Динамика суммарной оценки активности заболевания по оценке пациента и врача с использованием шкалы Likert выявила уменьшение боли у пациентов всех подгрупп Вместе с тем количество пациентов с сильной болью в подгруппах наблюдения и сравнения достоверно (р<0,05) отличались между собой (табл 1)

Таблица 1

Динамика суммарной оценки активности заболевания__

Группа больных Оценка пациентом врачом

ГА 1н (п=36) хорошо 3 9

удовл 9 26

плохо 4 1

ГА I ср (п =23) хорошо 1 3

удовл 4 13

плохо 8 7

ГА II н (п =40) хорошо 4 5

удовл 8 28

плохо 8 7

ГА Пер (п=25) хорошо 1 3

удовл 6 15

плохо 8 7

Таким образом, курсовое использование ЛВКТ в комплексном санаторно-курортном лечении больных ГА привело к значимому уменьшению болевого синдрома и уменьшению дозы анальгетиков, что наряду с хорошей переносимостью процедур позволило рекомендовать данный метод для лечения пациентов

У пациентов с ГА после курса ЛВКТ прирост амплитуды активных движений в коленном суставе в подгруппах сравнения был менее выражен, чем в под-

группах наблюдения Так, в подгруппе Г 4 1н, в комплекс санаторно-курортного лечения больных которой включали ЛВКТ, на 21-е сутки лечения амплитуда пассивных движений в коленном суставе выросла в среднем на 7,4±+2,1о (в подгруппе ГА 1ср - на 3,7+2,6, р<0,05) Амплитуда активных движений в сравниваемых подгруппах составила соответственно 9±3 и 6±4,3°

В подгруппе пациентов ГА Ин амплитуда пассивных движений возросла на 11,8+3,6, активных — на 6,1±4,0, а в подгр>ппе пациентов ГА Пер - соответственно на 3,5±3,0 и 3,7±3,2 Прирост амплитуды активных и пассивных движений в подгруппе наблюдения достоверно отличался от группы сравнении (р<0,05)

Во всех подгруппах наблюдали ускорение прохождения больными 15-метровой дистанции При этом время прохождения дистанции к концу курса санаторно-курортного лечения уменьшилось на 6,2±3,1 в подгруппе ГА 1н, на 3,5±3,4 с в подгруппе ГА 1ср, на 6,3+3,9 с в подгруппе ГА Ин л на 4,4+3,5 с в подгруппе ГА Пер Более выраженные изменения этого показателя наблюдались в подгруппах наблюдения и у пациентов с ГА легкой степени

Под действием ЛВКТ выявлена более выраженная положительная динамика опороспособности Разница в распределения массы тела на обе конечности прогрессивно уменьшалась и была наименее выражена у пациентов с ГА I степени (с 3,6+0,8 до 1,7+0,6% (в подгруппе сравнения - с 2,9+0,5 до 2,2+0,4%, р<0,05) В подгруппе ГА Пн разница в распределении массы снижалась с 4,7+0,9 до 2,2+0,8 баллов (в подгруппе сравнения - с 4,5+0,6 до 2,7+0,6%, р<0,05)

Под действием ЛВКТ у пациентов с ГА происходило снижение разницы распределения массы тела на обе конечности, что свидетельствует о нарастании опороспособности и повышении статической подвижности суставов Динамика разницы опороспособности была более выражена у пациентов с ГА с ФСН I степени за счет более выраженного восстановления функции суставов пораженной конечности

Во всех подгруппах больных с ГА выявлено значимое повышение температуры в области коленного сустава, наиболее выраженное в подгруппах наблюдения В подгруппе наблюдения пациентов с ГА I лечившихся с применением ЛВКТ, зарегистрировано повышение кожной температуры в области коленного сустава на 0,5+0,2 °С В подгруппе сравнения с ГА I к концу зарегистрировано повышение кожной температуры в области коленного сустава на 0,3+0,1°С

В подгруппе наблюдения пациентов с ГА И, в комплекс санаторно-курортного лечения которой включали ЛВКТ, к концу лечения кожная температура в области сустава увеличивалась на 0,4+0 3°С, тогда как в подгруппе сравнения больных, лечившихся без применения ЛВКТ - на 0,4+0,1°С

Из данных табл 3 4 видно, что динамика показателей кожной температуры в области коленных суставов зависит от степени тяжести ГА Наибольшее изменение кожной температуры под действием ЛВКТ зафиксировано у больных ГА I степени Значимые (р<0,05) линейные корреляции отмечены между динамикой показа-

телей кожной температуры в подгруппах наблюдения больных с ГА и регрессом болевого синдрома В подгруппе ГА 1н коэффициент корреляции составил 0,6, ГА 1ср-0,47, в подгруппе ГА Ни - 0,54, ГА Иср - 0,34 (р<0,О5) Более высокие коэффициенты корреляции у пациентов с ГА групп наблюдения косвенно свидетельствуют о более выраженном метаболическом действии ЛВКТ и целесообразности ее применения в схемах санаторно-курортного лечения основных синдромов ГА (болевого синдрома, дисциркуляторного синдрома и синдрома метаболических нарушений

Улучшение состояния больных с ГА в результате комплексного санаторно-курортного лечения сопровождалась снижением выраженности отека артикуляр-ных тканей по данным ультразвукового исследования коленного сустава

При использовании исследованных лечебных физических факторов выявлена тенденция к нарастанию толщины суставного хряща как в медиальном, так и латеральном срезах, что может косвенно свидетельствовать об усилении метаболизма тканей суставов

Под действием ЛВКТ объем внутрисуставной жидкости в подгруппе ГА1н уменьшился на 0,6±0,3 мл (в подгруппе ГА1ср — на 0,3±0,2 мл) У пациентов группы ГАПн наблюдали уменьшение объема жидкости в суставе на0,5±0,3 мл (в подгруппе ГАПср - на 0,3±0,2 мл)

После курса ЛВКТ скорость кровотока в подколенной артерии в подгруппе ГА1н увеличилась в среднем на 6,8±3,6 см с"' (р<0,05), (в подгруппе ГА1ср -на 1,0±2,1 см с'1) У пациентов группы ГАПн наблюдали нарастание скорости кровотока на 5,8±2,3 см с"1 (в подгруппе ГАПср — на 2,1±2,5 см -с" )

В под[руппах пациентов, получавших ЛВКТ, выявлена тенденция к уменьшению содержания лейкоцитов и СОЭ при некотором нарастании количества лимфоцитов в периферической крови (табл 3 7)

Сравнительный анализ динамики показателей активности воспаления показал, что в подгруппах пациентов с ГА, получавших ЛВКТ, показал тенденцию к снижению содержания фибриногена и С-реактивного белка и щелочной фосфатазы и уровня мочевои кислоты, что, вероятно, отражает бтагоприят-ные изменения лабораторных показателей под действием курса ЛВКТ

У больных подгруппы ГА с ФНС I степени подгруппы наблюдения к концу курса санаторно-курортного лечения значимо уменьшился показатель самооценки, шкалы боли, повысился уровень общего здоровья и энергичности (рис 1а) Выявлена корреляция между снижением показателя боли по опроснику 5Г-36, шкале ВАШ и подшкале боли показателя \VOMAC (г=0,61, г=0,056, р<0,05) Наряду с ними, зарегистрирован прирост показателей эмоционального и психического здоровья у пациентов обследованных подгрупп, что, вероятно, связано с выраженным психо-эмоциональным воздействием факторов курортной терапии По данным показателям между под(рунпами наблюдения и сравнения различий через 21 сут после курса санаторно-курортного лечения не выявлено

б

Рис. 1. Динамика показателей качества жизни больных ГА с ФНС I степени (а) и II

степени после курса ЛВКТ. Примечание. КЖ - качество жизни, ФР — физическая работоспособность, ФС -физическое состояние, Б - боль, 03 - общее здоровье, Э — энергичность, СР - социальная роль, ЭС - эмоциональное состояние, ПЗ - психическое здоровье. Правый столбик - до курса ЛВКТ, левый - после курса ЛВКТ.

У больных ГА с ФНС 1 степени подгруппы сравнения значимо повысился, по сравнению с исходными данными, показатель самооценки, эмоционального и психического здоровья (р<0 05), снизился показатель боли (р<0,01) Вместе с тем значения показателей по шкалам боли и энергичности до и через 21 день после санаторно-курортного лечения достоверно не отличались от исходных Следовательно, у пациентов с ГА I степени, получавших JIBKT, физическая и психологическая составляющая качества жизни была выше, чем у больных ГА I степени подгруппы сравнения

Больные ГА с ФНС II степени подгруппы наблюдения отмечали улучшение состояния здоровья к концу курса лечениг (рис 16) По результатам анализа динамики показателей различных шкал опросника SF-36 у пациентов этой группы значимо увеличились показатели физической работоспособности и функционального состояния, снизился показатель боли и повысились показатели эмоционального и психического здоровья Дру1 ие показатели шкал опросника достоверно Tie отличались от исходных

В подгруппе сравнения пациентов с ГА с ФНС II степени выявлена тенденция к снижению показателей подшкалы и значимое повышение показателей эмоционального и психическою здоровья При этом также отмечена тенденция к увеличению показателя самооценки и выявлены различия по шкале физической работоспособности, тогда как другие показатели не изменялись

Таким образом, комплексное использование природных лечебных физических факторов и ЛВКТ у пациентов с ГА вызывает выраженную положительную динамику физических, эмоциональных и психофизиологических составляющих качества жизни во всех группах больных Наиболее выраженные изменения качества жизни выявлены у пациентов с ГА под действием курса локальной воздушной криотерапии

При оценке эффективности ЛВКТ (габл2) наиболее выраженная положительная динамика отмечена в подгруппе ГА In, в комплекс санаторно-курортного лечения больных которой включали ЛВКТ Эффективность комплексного санаторно-курортного лечения в этой группе больных составила 91%, тогда как в подгруппе ГА 1ср достигала 79% (р<0,05) В подгруппе пациентов ГА Пн, получавших ЛВКТ, эффективность лечения составила 80%, а в подгруппе ГА Пер, где ЛВКТ не использовали - 68% (р<0,05) Таким обраюм, эффективность ЛВКТ была выше в подгруппах наблюдения, чем в подгруппах сравнения

Положительная клиническая динамика не выявлена после курса санаторно-курортного лечения у 6% больных подгруппы ГА 1н, 13% больных подгруппы Га 1ср, 10% пациентов подгруппы ГА Пн и 16% больных подгруппы ГА Пер Количество пациентов, у которых состояние не изменилось в результате проведенного печения, было достоверно меньше (х2=5,312*, р<0,05), чем в подгруппах сравнения, чем в подгруппах сравнения

Эффективность ЛВКТ была выше у пациентов с ГА с I степенью функциональной недостаточности, чем с ФНС II степени Количество пациентов со «значительным улучшением» было достоверно больше (х2 =6,12 при р<0,05) при I степени заболевания, а больных «без перемен» - при II степени патологического процесса (х2 =4,05 при р<0,05)

Таблица 2

Эффективность лечения больных с гонартрозом коленных суставов

Результаты лечения Группы больных с ГА

ГА 1н (п=36) ГА 1ср (п=23) ГА Пн (п=40) ГА Иср (п=25)

«Значительное улучшение» 14 (39%) 8 (35%) 14 (35%) 6 (24%)

«Улучшение» 19(53%) 10(43%)* 20 (50%) 15(52%)*

•<Без перемен» 2(6%) 3(13%) 4(10%) 4(16%)

«Ухудшение» 1 (3%) 2(9%) 2(5%) 2(8%)

Примечание * - достоверность различий по критерию х , р<0,05

Между подгруппами наблюдения достоверных различий в сроках купирования основных синдромов заболевания не зарегистрировано В подгруппе ГА 1н под действием ЛВКТ восстановление функций сустава происходило на 14±2 сут, в подгруппе ГА 1ср - на 18±2 сут (р<0,05) В подгруппе ГА Нн восстановление функций сустава наблюдали на 18±2 сут, что достоверно меньше чем в подгруппе ГА IIcp — 20±2 сут (р<0,05) и свидетельствует о повышении эффективности лечения и сокращении сроков реабилитации пациентов с ГА при применении курса ЛВКТ

Для выявления зависимости эффективности ЛВКТ от изучающихся факторов был проведен сравнительный анализ факторной структуры признаков ГА в подгруппах наблюдения Для этого были выделены группы пациентов с ФНС I и II степени, которые составили соответственно 1-ю и 2-ю группу Факторная модель структуры признаков включала I фактор - суммарный индекс клинического состояния Womac, II фактор — признаки динамической и статической подвижности коленного сустава (углы пассивного и активного сгибания, опо-роспособность), III фактор - скорость кровотока в подколенной артерии

До курса санаторно-курортного лечения у пациентов выделенных групп доминировал I фактор (а именно, боль, скованность и функциональная пассивность сустава) Удельный вес I фактора в 1-й группе составил 31%, во 2-й группе - 29% Удельные вес II фактора в 1-й группе составил 12%, во 2-й группе -

15% Удельный вес 111 фактора в 1-й группе составил 6 %, во 2-й группе - 9% Общий факторный вес моделей для двух подгрупп пациентов с ГА составил 49=И,9%, 52±1,1% и достоверно различался между собой (р<0,05)

После курса ЛВКГ структура факторной модели изменилась Удельный вес I фактора уменьшился у пациентов 1-й группы до23%, 2-й группы - до 21% Удельный вес II фактора уменьшится в 1-й группе до 9%, во 2-й группе -до11% Удельный вес 111 фактора снизился в 1-й группе до 5%, во 2-й группе — до 7% Выявлено уменьшение общего факторного веса моделей для 1-й группы -40%±1,6%, для 2-й группы - 36%±1 7% и достоверно отличался между собой (р<0,05)

Данные факторного анализа свидетельствуют о выраженном влиянии ЛВКТ на основные показатели, которые являются ведущими и определяющими клиническое течение ГА - степени функциональной недостаточности сустава, интенсивности болевого синдрома, скованности, динамической и статической подвижности сустава

Таким образом, многофакторность патогенеза ГА обусловливает необходимость комплексного подхода к лечению пациентов с данной патологией Включение ЛВКТ в схемы санаторно-курортного лечения пациентов с ГА вызывает регресс клинических признаков и повышает динамическую и статическую подвижность пораженного коленного сустава

Результаты данного исследования свидетельствуют, что ЛВКТ эффективна в лечении пациентов с ГА на климатобальнеолечебном курорте влажных субтропиков - Сочи Исследования выявили сопоставимую эффективность ЛВКТ у пациентов с ГА и разной степенью функциональной недостаточности суставов Заключение о терапевтическом действии метода ЛВКТ, данное врачами и пациентами по завершении курса санаторно-курортного лечения, также выявило одинаковый эффект Вместе с тем у пациентов с менее выраженной недостаточностью суставов ЛВКТ вызывал более выраженное уменьшение боли и снижение индекса Womac

После курса комплексного СКЛ во всех обследуемых группах больных отмечено уменьшение активности местного фибродеструктивного процесса (по динамике клинических, функциональных и инструментальных показателей), улучшение региональном 1емодинамики в области коленного сустава и увеличение амплитуды активных движении в коленном суставе (сгибание-разгибание), причем динамика этих показателей была более выражена в ipynnax наблюдения больных, получавших курс ЛВКТ

ВЫВОДЫ

1 Локальная воздушная криотерапия больных с гонартрозом вызывает значимый регресс клинических признаков заболевания, уменьшает скованность, потребность в анальгетиках и улучшает общее самочувствие пациентов

2 У больных с гонартрозом локальная возцушная криотерапия снижает интенсивность болевого синдрома и выраженность синовиита, улучшает кровоток в подколенной артерии и повышает кожную температуру в области коленного сустава

3 Под действием локальной воздушной криотерапии у больных с гонартрозом восстанавливается двигательная функция сустава и улучшется опоро-способность пациентов

4 В группах пациентов с гонартрозом курс локальной воздушной криотерапии вызывает значимое улучшение качества жизни - подвижность, уровень самооценки, энергичность, уровень эмоционального и психического здоровья и снижает показатели шкалы боли

5 Эффективность локальной воздушной криотерапии у пациентов с гонартрозом с I степенью функциональной недостаточности суставов составляет 91%, со И степенью - 85%

6 Факторами, определяющими эффективность локальной воздушной криотерапии у больных с гонартрозом, является степень функциональной недостаточности сустава, интенсивность болевого синдрома, скованности, амплитуда движений коленного сустава

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В базисную схему санаторно-курортного лечения больных с гонартрозом необходимо включать локальную воздушную криотерапию , обладающую высокой клинической эффективностью и благоприятным влиянием на клиническое течение, метаболизм, регионарную гемодинамику, восстанавливающую двигательную функцию коленного сустава

2 Локальную воздушную криотерапию проводят с помощью установки КриоДжет Мини 200С со скоростью потока 1080 - 1220 л/мин Используют лабильную методику воздействия с направлением воздушного потока с расстояния 7-15 см на область сустава сканирующими движениями от периферии к центру Скорость перемещения насадки-сопла установки в области сустава составляет 0,5-1,5 мин/дм2, диаметр насадки - 5 см Продолжительность воздействия - 8-10 мин, курс лечения - 10 процедур, проводимых ежедневно

3 Для контроля эффективности лечения у больных гонартрозом, помимо учета клинических симптомов заболевания и регистрации интенсивности болевого синдрома, выраженности отека в области коленного сустава и параар-тикулярных тканей, показателей кожной температуры в области сустава, при-

роста амплитуды активны < движений в коленном суставе необходима оценка качества жизни пацш птов с использованием опросника 8Р-36

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Новиков В Ю Электрос гатический массаж и локальная воздушная криотерапия в санаторно-курортном лечении больных остеохондрозом / В Ю Новиков // Вестник Рос Воен-мед акад - 2007 - Т 17, №1, Прил 1 - С 469

2 Новиков В Ю Криотерапия в комплексном восстановительном лечении больных осгеоартрозом I В Ю Новиков // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии /Мат Межд Конгр «Здрав-ница-2007» - М , 2007 - С ] 53

3 Новиков В Ю Локальная воздушная криотерапия в санаторно-курортном лечении больных остеоартрозом / В Ю Новиков, Г Н Пономаренко // Травматология и ортопедия России - 2007 - №4 - С 4-8

4 Новиков В Ю Криотерапия больных остеоартрозом / В Ю Новиков // Акт проблемы развития курортов Северо-Запада / Мат II Межд Научнго-иракт конф - СПб, 2007 - С 52

5 Новиков В Ю Локальная воздушная криотерапия в комплексном санаторно-курортном лечении больных остеоартрозом / В Ю Новиков // Физиотерапия - актуальное направление современной медицины / Мат Всерос Конф -СПб , 2007 - С 82

6 Новиков В Ю Влияние воздушных холодовых факторов на функцию коленного сустава у больных остеоартрозом / В Ю Новиков // Физиотерапия - актуальное направление современной медицины / Мат Всерос конф - СПб , 2007 - С 83

7 Новиков В Ю Локальная воздушная криотерапия в комплексном санаторно-курортном лечении больных остеартрозом / В Ю Новиков // Мат Межд Научи Конгресса 60 сессии Генеральной Ассамблеи Всемирной организации Водолечения и Климатолечения (ФЕМТЕК) - Червия (Италия), 2007 - С 112

8 Новиков В Ю Криотерапия в комплексном восстановительном лечении больных остеоартрозом / В Ю Новиков Ч Физиотерапевт - 2007 - №8 - С 19

Формат 60x84'/, Заказ № 40

Подписано в печать 15Х)108

Объем 1 п л_Тираж 100 экз

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Актуальность исследования. Анализ статистических показателей свидетельствует об увеличении заболеваемости дегенеративно-дистрофическими заболеваниями крупных суставов (Окороков В.П., Павлов О.Е., 2005). В период с 1999 по 2004 гг. их доля в общей заболеваемости населения возросла с 6,5% до 7,5 %, а показатель заболеваемости увеличился на 17,6% (Разумов А.Н., 2007). Сегодня остеоартрозом в России страдает более 4,2 млн. человек, среди которых доминируют пациенты с заболеваниями коленного сустава -гонартрозами (ГА). Снижение трудоспособности и качества жизни таких пациентов и тенденция к раннему дебюту и инвалидизации являются одним из наиболее важных социально-экономических последствий артропатий (Gabriel S.E. et al., 1997; Vogelgesang S., 1999), общая инвалидизация гожоторым в России достигает 2,2%о (Насонова В.А. с соавт., 2000; Лебедева Е.А., 2007).

Широкая распространенность в популяции, тяжесть клинических проявлений и высокая частота потери трудоспособности пациентов заставили медицинскую общественность объявить текущее десятилетие Международной Декадой костей и суставов - The Bone and Joint Decade 2000 - 2010 (ВялковА.И. с соавт., 2001). Ее целью является улучшение качества жизни больных с костно-суставной патологией, а одной из важных задач — совершенствование профилактики и качества лечения заболеваний костей и суставов путем внедрения- научно обоснованных технологий, направленных на купирование болевого синдрома, коррекцию локомоторной дисфункции и улучшение метаболизма суставного хряща (Гусев Е.И. с соавт., 2001; Лила A.M., 2001).

В последние годы успешно апробированы различные схемы базисной медикаментозной терапии больных ГА, направленные на устранение дисбаланса деградации и синтеза хондроцитами компонентов матрикса в суставном хряще и основанные на принципах доказательной медицины (Лила A.M., 2001). Среди перспективных дополнительных методов, подлежащих строгому научному изучению, различные исследователи рассматривают- физические методы лечения - импульсную электротерапию, низкочастотную магнитоте-рапию, лазеротерапию; ультразвуковую терапию (Вайнштейн К.А., 2005; Частная физиотерапия^ 2005; Черкесова Е.А., 2007). Однако их эффективность недостаточно обоснована; что стимулирует поиск новых методов, обладающих высокой избирательностью действия, на ведущие звенья патогенеза ГА. Среди таких методов в последние годы внимание исследователей привлекает локальная воздушная криотерапия; обладающая анальгетическим и репара-тивно-регенеративным лечебными эффектами: (Миронов С .П., Косов И.С., 2007; Портнов В.В., 2007). Это создает реальные научные предпосылки для ее использования в целях повышения двигательной активности пораженных коленных суставов.

Определение клинической эффективности новых физических методов лечения; ее оптимальных параметров и сочетаний с природными лечебными факторами; для целенаправленного воздействия на основные звенья? патогенеза заболеваний суставов составляют одну из актуальных научных задач, современной физиотерапии и; курортологии. Научное обоснование лечебных эффектов перспективных искусственных физических факторов у пациентов с социально значимыми заболеваниями предусмотрено Федеральными целевыми программами «Социальная защита инвалидов военной службы» (Постановление Правительства Российской Федерации №454 от 22 апреля 1997 года), «Развитие курор тного дела в Российской Федерации на 2007 - 2011гг», а также Национальной программой «Социальная значимость и экономические последствия, ревматических заболеваний» (2004 год).

Цель исследования; Научное обоснование лечебных эффектов локальной воз-душношкриотерапии у больных с гонартрозом.

Задачи исследования

1. Изучить динамику клинического статуса у больных с гонартрозом после курса процедур локальной воздушной криотерапии.

2. Исследовать действие холодного воздушного потока на болевой синдром у пациентов с гонартрозом.

3. Оценить динамику функциональных свойств коленного сустава у больных гонартрозом под действием локальной воздушной криотерапии.

4. Проанализировать изменения показателей, характеризующих качество жизни, у пациентов с гонартрозом в результате курса локальной' воздушной криотерапии.

5. Оценить эффективность локальной воздушной криотерапии у больных с гонартрозом и выявить определяющие ее факторы.

Научная новизна. Установлено патогенетическое действие локальной воздушной криотерапии на болевой синдром и двигательные нарушения в коленном суставе у больных с гонартрозом. Научно обоснована возможность эффективного лечебного воздействия локальной воздушной криотерапии на основные звенья* болевого и суставного синдромов у пациентов с гонартрозом и определены ее аналь-гетический, локомоторнокорригирующий и метаболический лечебные эффекты.

Установлено, что метод локальной воздушной криотерапии устраняет или значимо снижает интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале, купирует проявления суставного синдрома, повышает статическую и динамическую подвижность коленного'сустава, усиливает метаболизм тканей сустава, расширяет двигательный режим пациентов, уменьшает тяжесть гонартроза по индексу Лекена и улучшает качество жизни больных по физическому и психическому состоянию. Выявлена высокая эффективность локальной воздушной криотерапии у пациентов с гонартрозом, которая составляет у больных с функциональной недостаточностью суставов I степени — 91%, а II степени - 85%. Эффективность локальной воздушной криотерапии у больных ГА зависит от степени функциональной недостаточности сустава, интенсивности болевого синдрома, скованности и амплитуды движений пораженного сустава.

Практическая значимость. В работе доказана возможность применения локальной воздушной криотерапии в комплексном лечении больных гонартрозом улучшение клинических, инструментальных и лабораторных показателей; качества жизни), что позволяет рекомендовать включение этого метода в схемы санаторно-курортного лечения пациентов.

Научно обоснованы показания и разработана методика применения метода локальной воздушной криотерапии в комплексном санаторно-курортном лечении пациентов с гонартрозом. Определены оптимальные параметры локальной воздушной криотерапии, уточнены принципы отбора артрологических больных для ее назначения.

Оценка качества жизни больных с гонартрозом может быть рекомендована для уточнения степени нарушений психофизиологического и функционального состояния пациентов и дифференцированного подхода к их санаторно-курортному лечению.

Высокая эффективность метода локальной воздушной криотерапии в купировании основных синдромов гонартроза является основанием для его широкого применения в схемах лечения артропатий различного генеза:

Личное участие автора в получении результатов. Автор лично разработал формализованную историю болезни для обработки полученных результатов, организовал выполнение процедур локальной' воздушной криотерапии пациентам в выборках, их клиническое и инструментальное исследование, лично провел, исследование качества жизни, сформировал базу данных и провел статистический анализ полученных данных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Локальная воздушная криотерапия обладает анальгетическим, локомотор-нокорригирующим и метаболическим лечебными эффектами у пациентов с гонартрозом.

2. Лечебное действие локальной воздушной криотерапии проявляется значимым снижением интенсивности боли и скованности в покое, при движении в костях и суставах, повышением подвижности коленного сустава и улучшением качества жизни у больных с гонартрозом.

3. Эффективность локальной воздушной криотерапии у больных с гонартрозом с функциональной недостаточностью суставов I степени составляет

91%, II степени-85%.

Реализация и внедрение полученных результатов работы. В результате проведенного исследования апробирован и внедрен в лечебную практику метод локальной воздушной криотерапии, который успешно используется в лечебной работе ФГУ «Объединенный санаторий «Сочи» Управления Делами Президента РФ» и ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой Управления делами Президента РФ», на кафедре курортологии и физиотерапии (с курсом медицинской реабилитации) Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова. Локальная воздушная криотерапия признана в качестве эффективного средства комплексного санаторно-курортного лечения больных с гонартрозом.

Апробация и публикация материалов исследования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

- Международном научном конгрессе «Здравница-2007» (г.Уфа, 2007);

- Международном научном конгрессе 60-й сессии Генеральной Ассамблеи Всемирной Федерации Водолечения и Климатолечения ФЕМТЕК (Италия, 2007);

- Международной Научно-практической конференции «Актуальные проблемы развития курортов Северо-Запада» (Санкт-Петербург, 2007);

- VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007);

- Всероссийской научной конференции «Физиотерапия - актуальное направление современной медицины» (Санкт-Петербург, 2007);

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе одна статья в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки Российской Федерации.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Текст диссертации изложен на 98 страницах, содержит 10 таблиц, 4 рисунка. Библиографический указатель включает 163 источника, из которых 105 работ отечественных и 58 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Локальная воздушная криотерапия больных с гонартрозом вызывает значимый регресс клинических признаков заболевания, уменьшает скованность, потребность в анальгетиках и улучшает общее самочувствие пациентов.

2. У больных с гонартрозом локальная воздушная криотерапия снижает интенсивность болевого синдрома и выраженность синовиита, улучшает кровоток в подколенной артерии и повышает кожную температуру в области коленного сустава.

3. Под действием локальной воздушной криотерапии у больных с гонартрозом восстанавливается двигательная функция сустава и улучшается опороспособность пациентов.

4. В группах пациентов с гонартрозом курс локальной воздушной криотерапии вызывает значимое улучшение качества жизни - подвижность, уровень самооценки, энергичность, уровень эмоционального и психического здоровья и снижает показатели шкалы боли.

5. Эффективность локальной воздушной криотерапии у пациентов с гонартрозом с I степенью функциональной недостаточности суставов составляет 91%, со II степенью - 85%.

6. Факторами, определяющими эффективность локальной воздушной криотерапии у больных с гонартрозом, является степень функциональной недостаточности сустава, интенсивность болевого синдрома, скованности, амплитуда движений коленного сустава.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В базисную схему санаторно-курортного лечения больных с гонартрозом необходимо включать локальную воздушную криотерапию, обладающую высокой клинической эффективностью и благоприятным влиянием на клиническое течение, метаболизм, регионарную гемодинамику, восста-новливающую двигательную функцию коленного сустава.

2. Локальную воздушную криотерапию проводят с помощью установки КриоДжет Мини 200С со скоростью потока 1080 - 1220 л/мин. Используют лабильную методику воздействия с направлением воздушного потока с расстояния 7-15 см на область сустава сканирующими движениями от периферии к центру. Скорость перемещения насадки-сопла установки в области сустава составляет 0,5-1,5 мин/дм , диаметр насадки - 5 см. Продолжительность воздействия - 8-10 мин, курс лечения - 10 процедур, проводимых ежедневно.

3. Для контроля эффективности лечения у больных гонартрозом, помимо учёта клинических симптомов заболевания и регистрации интенсивности болевого синдрома, выраженности отёка в области коленного сустава и параартикулярных тканей, показателей кожной температуры в области сустава, прироста амплитуды активных движений в коленном суставе необходима оценка качества жизни пациентов с использованием опросника SF-36