Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Восстановительное лечение посттравматического остеоартроза крупных суставов нижних конечностей

УДАРЦЕВ Евгений Юрьевич

005009980

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ОСТЕОАРТРОЗА КРУПНЫХ СУСТАВОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.15 - травматология и ортопедия 14.03.11 - восстановительная медицина, лечебная физкультура, спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Л 6 0ЕВ 20:2

Новосибирск 2012

005009980

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздравсоцразвития России

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

Прохоренко Валерий Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Агаджанян Ваграм Ваганович

доктор медицинских наук

Шильников Виктор Александрович

доктор медицинских наук, профессор

Кулишова Тамара Викторовна

Ведущая организация: ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (г. Москва)

Защита диссертации состоится "02" марта 2012 г. в 10-00 ч. на заседании диссертационного совета Д.208.064.01 при ФГБУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития России по адресу: 630091, Новосибирск, ул. Фрунзе

Сдиссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития России.

17.

Автореферат разослан"

2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д.208.064.01 доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Лечение больных с посттравматическими остеоартрозами (ПТОА) суставов нижних конечностей остается одной из наиболее сложных и актуальных проблем современной ортопедии, о чем свидетельствует частота встречаемости этой нозологической группы заболеваний в популяции, несмотря на наличие различных по своей эффективности методов лечения (Шапиро К.И., 2002; Троценко В.И., 2003; Байтов B.C., 2007; Jordan К.М. et.al., 2003). В качестве наглядной иллюстрации этого можно сказать, что после травм тазобедренного сустава развитие дегенеративно-дистрофических изменений в виде ПТОА отмечено в 10,2-70,1%, а инвапидизация достигает 25-55% (Булибина Т.А. с соавт., 2006; Ланда В.А. с соавт., 2006; Загородний

Н.В. с соавт., 2008), осложнения в виде ПТОА после травм коленного сустава зафиксированы в 35,5-69,75% случаев (Гилев Я.Х., 2006; Еникеев М.Г., 2007; Mazieres В. et al., 2001) с частотой инвалидизации в пределах 25-50% случаев (Кривошапко С.В., 2001; Мустаева С.Э., 2002), а после повреждений голеностопного сустава остеоартроз развивается у 25-50% пострадавших и приводит к инвалидности в 8,8-40% случаев (Черкес-Заде Д.Д., 1999; Архипов С.В. с соавт., 2000; Coughlin M.J. et al., 1999). Вышесказанное подчеркивается и социально-экономической значимостью данной проблемы, поскольку наибольшее количество случаев ПТОА (60-82,5%) регистрируют преимущественно среди лиц трудоспособного возраста, что также сопровождается высоким удельным весом (до 35%) пациентов, получивших инвалидность (Тимченко Д.А., 2007; Юрков А.Б., 2007; R.Thiechoff et al., 2000).

Поскольку ПТОА является исходом изолированных или сочетанных повреждений костных и мягкотканных структур пораженной конечности, это приводит к многообразию клинических проявлений заболевания, что представляет сложности в ранней диагностике и в 47-60% случаев ведет к лечебным тактическим ошибкам (Иванова, О.А., 2002; Корнилов Н.Н. с соавт., 2002; Анкин Л.А. с соавт., 2002). Учитывая то, что проблема доклинической диагностики посттравматического дегенеративнодистрофического поражения тканей сустава на сегодняшний день не имеет универсального решения, выбор раннего адекватного лечения таких пациентов по-прежнему является сложной задачей в ортопедической практике (Еськин Н.А. с соавт., 2002; Fife R.S et al., 1991).

В то же время, при существующем многообразии предлагаемых методов лечения ПТОА, включая консервативные и хирургические методы лечения, до сих пор не предложено четко структурированного комплекса лечебных мероприятий, учитывающих индивидуальные патогенетические и морфологические особенности каждой стадии этого заболевания и оказывающих на него всестороннее воздействие. Существенную роль в этом играет отсутствие в ортопедическом сообществе методологического подхода, рассматривающего сустав при ПТОА как единую морфофункциональную

систему (Стороженко Н.В., 2001; Дубровин Г.М., 2003; Григорьева В.Д. с соавт., 2007).

В восстановительном лечении ПТОА к настоящему времени используют различные методы аппаратной физиотерапии и симптоматические лекарственные средства, но нередко это сопровождается вышеупомянутым отсутствием понимания звеньев патогенеза заболевания при применении тех или иных методов лечения (Насонов Е.Л., 2002; Баскаков

A.К. с соавт., 2007; ВппапБоп Б. й а1., 2001; УегЬ^еп О. е1 а1., 2002), что негативным образом сказывается на результатах лечения. В этой связи отдельного внимания заслуживают методики, основанные на сочетанном применении физических и медикаментозных патогенетических лечебных факторов, обладающих взаимопотенцирующими эффектами и способных оказать комплексное воздействие на пораженный сустав (Григорьева В.Д. с соавт., 2000; Сабодашевский О.В., 2001; Зубкова С.М., 2008; Илларионов

B.Е., 2008). Одним из распространенных лечебных физических факторов в лечении заболеваний суставов в рамках консервативного лечения является радонотерапия (Гусаров И.И., 2000; Боголюбов В.М., 2004; Ра1кепЬас11 А. е1 а1., 2005; Ргапке А. е1 а1., 2007), хотя сведений по целенаправленному изучению возможностей радонотерапии в лечении пациентов с ПТОА в доступной литературе не опубликовано.

Неэффективность консервативной терапии при поздних стадиях ПТОА диктует необходимость применения хирургических методов лечения, наиболее эффективным из которых является эндопротезирование, что выявляет другую важную ортопедическую проблему - послеоперационное восстановительное лечение таких пациентов, поскольку спектр функциональных нарушений у таких пациентов достаточно широк, а программы подобного лечения, которые бы базировались на основе комплексного дифференцированного патогенетического подхода и всесторонне учитывали функциональное состояние оперированной конечности, к настоящему времени не представлены (Героева И.Б., 2003; Возницкая В.Э. с соавт., 2009).

Описанная в литературе вариабельность клинических проявлений ПТОА, зависящая от локализации, стадии, активности процесса, морфологических и биохимических кондиций компонентов сустава, требует разработки алгоритмов лечебно-диагностического процесса с учетом стадийности структурно-функциональных нарушений в пораженном суставе и их синдромной интеграции, что необходимо для выбора оптимальной тактики лечения таких больных, особенно на ранних стадиях патологического процесса, когда можно использовать консервативные методы физиотерапевтического воздействия, не прибегая к хирургическому лечению, а также на этапе восстановительного лечения у пациентов, подвергнутых хирургическому лечению ПТОА. Важность практического решения перечисленных выше проблем послужила основой для формирования цели и задач настоящего исследования.

Цель исследования: Разработка и научное обоснование системы

восстановительного лечения ортопедических больных с посттравматическим остеоартрозом тазобедренного, коленного и голеностопного суставов на основе оценки структурных и функциональных нарушений в зависимости от стадии заболевания и их коррекции сочетанным применением лечебных физических факторов и медикаментозных средств.

Задачи исследования:

1. Изучить структурно-функциональные изменения и провести сравнительный анализ морфогистохимических изменений тканей в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах при различных стадиях посттравматического остеоартроза.

2. Разработать диагностические алгоритмы и методики восстановительного лечения пациентов с посттравматическим остеоартрозом крупных суставов нижних конечностей в зависимости от локализации поражения и стадии заболевания.

3. Разработать программы медицинской реабилитации пациентов после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов для улучшения функциональной активности оперированной конечности в отдаленном периоде.

4. Обосновать применение общей радонотерапии и пролонгированной проводниковой анестезии в комплексе восстановительного лечения, как эффективного средства воздействия на патогенетические механизмы заболевания, при профилактике и лечении посттравматического остеоартроза крупных суставов нижних конечностей.

5. Изучить эффективность предложенной системы восстановительного лечения пациентов с посттравматическим остеоартрозом тазобедренного, коленного и голеностопного суставов п оценить его ближайшие и отдаленные результаты.

Научная новизна исследования заключается в том, что:

- на тканевом и клеточном уровне дано морфологическое обоснование эффективности восстановительного лечения на начальных стадиях заболевания и его бесперспективность - на поздних;

- на основе комплексного обследования больных разработан диагностический алгоритм, позволивший дифференцировать клинические варианты течения посттравматического остеоартроза в зависимости от локализации и стадии суставного процесса;

- сформулированы программы патогенетического восстановительного лечения ортопедических больных с посттравматическим остеоартрозом, учитывающие морфо-функциональное состояние пораженного сустава и стадию заболевания, разработаны программы комплексной медицинской реабилитации больных после эндопротезирования крупных суставов;

- изучена возможность неинвазивной диагностики нарушений венозной гемодинамики и внутрикостного кровообращения у больных с

посттравматическими остеоартрозами и разработана методика их восстановительного лечения;

- показана возможность применения метода местной накожной альфатерапии радоновым аппликатором с дочерними продуктами радона для лечения посттравматического остеоартроза крупных суставов, осложненного вторичным синовитом, позволивший купировать синовит без лекарственной нагрузки и инвазивных вмешательств (патент № 2330692 РФ, регистр.

10.08.2008);

- доказано позитивное влияние сочетанного применения комплекса лечебных физических факторов (бальнерадонокинезиотерапии, миостимуляции параартикулярных мышц, интерференцтерапии, пелоидотерапии) на нарушения гомеостаза синовиальной среды суставов (Патент РФ № 2384352, регистр. 20.03.2010);

- продемонстрирована эффективность метода стимуляции внутрисуставного действия хондропротекторов за счет сочетанного применения общей и местной радонотерапии, пелоидотерапии и низкочастотной магнитотерапии при лечении посттравматического остеоартроза (Патент РФ №2342921, регистр. 10.01.2009);

- доказаны иммуномодулирующие и цитопротективные эффекты радонотерапии у больных посттравматическим остеоартрозом и обоснована целесообразность её применения для профилактики остеоартроза в раннем посттравматическом периоде;

- показана эффективность метода пролонгированной проводниковой анестезии травмированной конечности для профилактики посттравматического остеоартроза голеностопного сустава (патент №2204419 РФ, регистр. 20.05.2003).

Практическая значимость работы

Полученные данные о характере и тяжести морфогистохимических изменений структурных компонентов сустава на различных стадиях посттравматического остеоартроза могут быть использованы для разработки методик целенаправленного воздействия на репаративные процессы у больных с начальными стадиями посттравматического остеоартроза.

Разработанный диагностический алгоритм для оценки тяжести структурных изменений, функциональных нарушений в пораженной конечности позволяет объективизировать клинические варианты течения посттравматического остеоартроза, оптимизировать планирование лечебных мероприятий и осуществить контроль эффективности лечения таких больных.

Применение общей радонотерапии за счет снижения активности воспалительных и деструктивных процессов в суставе уменьшает вероятность развития дегенеративно-дистрофических изменений в поврежденном суставе,

Использование местной накожной альфа-терапии радоновым аппликатором с дочерними продуктами радона при лечении ПТОА за счет

отсутствия противопоказаний позволяет применить метод у более широкого контингента больных, купировать синовит без лекарственной нагрузки и пункций сустава.

Сочетанное применение общей и местной радонотерапии, пелоидотерапии н низкочастотной магнитотерапии повышает эффективность лечения хондропротекторами. Разработанные и внедренные в клиническую практику методы сочетанной стимуляции внутрисуставного действия хондропротекторов сократили сроки лечения и позволяют проводить лечение хондропротекторами один раз в год.

Сочетанное применение бапьнерадонокинезиотерапии, миостимуляции параартикулярных мышц, интерференцтерапии, пелоидотерапии позволяет уменьшить внутрисуставное трение, улучшить состояние гомеостаза синовиальной среды суставов без использования инвазивных вмешательств в виде внутрисуставной имплантации эндопротезов синовиальной жидкости.

Применение комплекса лечебных физических факторов (бальнеорадонокинезиотерапии, сегментарной миостимуляции и низкочастотной магнитотерапии бегущим магнитным полем) позволяет нормализовать нарушения венозной гемодинамики и изменения внутри костного давления без использования инвазивных манипуляций.

Применение пролонгированной проводниковой анестезии поврежденной конечности в остром периоде после травмы позволяет расширить возможности профилактики посттравматического остеоартроза.

Разработанная система восстановительного лечення, учитывающая стадию и клинический вариант течения заболевания, позволяет снизить темпы прогрессирования дегенеративно-дистрофического процесса у больных с начальными стадиями ПТОА и улучшить результаты восстановления функциональных показателей после эндопротезирования суставов у больных с поздними стадиями ПТОА.

Положения, выносимые на защиту:

1. Разнообразие синдромокомплексов у пациентов с посттравматическим остеоартрозом крупных суставов нижних конечностей требует разработки лечебно-диагностических алгоритмов, учитывающих характер и степень выраженности дегенеративно-дистрофических изменений в синовиальной среде сустава.

2. При начальных стадиях посттравматического остеоартроза тазобедренного, коленного и голеностопного суставов показано восстановительное лечение на основе сочетанного применения лечебных физических факторов и медикаментозных средств, что обеспечивает коррекцию воспалительных и структурных изменений, гемодинамических и функциональных нарушений в суставе, ведет к снижению темпов прогрессирования заболевания и позволяет отсрочить хирургическое лечение. Проведение комплексной патогенетически обоснованной медицинской реабилитации в позднем периоде после эндопротезирования пораженного

сустава позволяет улучшить функциональные результаты лечения у таких пациентов.

3. Применение обшей радонотерапии и пролонгированной проводниковой анестезии поврежденной конечности в раннем периоде после травмы позволяет уменьшить вероятность и частоту развития посттравматического остеоартроза за счет нормализации гомеостаза синовиальной среды сустава и коррекции регионарных гемодинамических нарушений.

4. Разработанная система восстановительного лечения пациентов с посттравматическим остеоартрозом, является эффективной, позволяет улучшить ближайшие результаты лечения, снизить темпы прогрессирования посттравматического остеоартроза и осуществлять его адекватную профилактику.

Апробация работы

Результаты исследования доложены и представлены на итоговых научных конференциях «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Барнаул, 2006, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Санаторно-курортное лечение: фундаментальные, прикладные и

организационные аспекты» (Новосибирск, 2007), Всероссийской научнопрактической конференции «Политравма: диагностика, лечение и

профилактика осложнений» (Ленинск-Кузнецкий, 2007), регионарной юбилейной научно-практической конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (Белокуриха, 2007), Всероссийской научнопрактической конференции «Высокие технологии в медицине» (Ленинск-Кузнецкий, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Традиционные технологии восстановительной медицины» (Новосибирск, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний человека (Ленинск-Кузнецкий, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2010), XV Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2011).

Структура н объем диссертации

Диссертация изложена на 396 страницах, иллюстрирована 135 рисунками и 63 таблицами. Состоит из списка сокращений, введения, 9 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 439 источников, из них 299 отечественных и 140 иностранных.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 54 работы, в том числе 17 работ в рецензируемых изданиях, определенных ВАК России.

Внедренне

Материалы работы, в том числе разработанная система восстановительного лечения посттравматического остеоартроза, внедрены в клиническую практику и применяются в здравницах курорта г. Белокуриха: санаториях «Белокуриха», «Катунь», «Сибирь», «Россия», «Здравница», Центре охраны здоровья шахтеров (г. Ленинск-Кузнецкий), на кафедре восстановительной медицины ГБОУ ВПО «АГМУ Минздравсоцразвития России».

Результаты диссертационного исследования используются в процессе обучения на кафедре госпитальной терапии и медицинской реабилитации и кафедре травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО «НГМУ Минздравсоцразвития России».

По материалам исследования опубликовано пособие для врачей «Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики посттравматического остеоартроза крупных суставов нижних конечностей» (Барнаул, 2009), издана монография.

Личный вклад автора

В процессе решения поставленных задач автор диссертационной работы сформулировал цель исследования, основные задачи, осуществил поиск и анализ научной информации по рассматриваемой проблеме, разработал методический подход к достижению поставленных задач, самостоятельно выполнил 556 хирургических вмешательств, сопровождающих забор биологического материала, лично провел статистическую обработку и анализ полученных данных, оценил ближайшие и отдаленные результаты проведенного лечения. Работа выполнена в рамках запланированной НИР Новосибирского НИИТО (№ гос. регистрации 01.2011.52991).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении показана актуальность и значимость рассматриваемой проблемы поиска новых методов восстановительного лечения пациентов с посттравматическим остеоартрозом крупных суставов.

Первая глава («Обзор литературы») посвящена рассмотрению современного состояния проблемы восстановительного лечения посттравматического остеоартроза тазобедренного, коленного и голеностопного суставов.

Во второй главе охарактеризованы материалы и методы, которые применяли в ходе настоящего исследования. Обследовано 589 больных с посттравматическим остеоартрозом тазобедренного (ТБС), коленного (КС) и голеностопного суставов (ГСС), из которых были сформированы основная группа (п=291), у которых использовали оригинальные разработанные методики восстановительного лечения, и группа сравнения (п=298), пациентам которой было проведено стандартное лечение ДПИД.Остеокальции.

Для изучения возможностей профилактики ПТОА нами дополнительно были сформированы несколько групп общей численностью 137 человек (табл. 1).

Основу восстановительно-лечебных программ у больных основной группы составили средства медикаментозной терапии патогенетической направленности и подобранные оптимальные сочетания лечебных физических факторов с учетом механизма их действия и основных принципов физиотерапии, включавшие в себя: миоэлектростимуляцию, радонотерапию, транскраниальную электроаналгезию, интерференцтерапию, пелоидотерапию, низкочастотную магнитотерапию, подводный душ-массаж, прерывистую пневмокомпрессию и занятия по лечебной физической культуре, проводимые по разработанным оригинальным программам и подобранные с учетом стадии патологического процесса на основе диагностических алгоритмов собственной разработки.

Лечение больных в группе сравнения проводили на основе данных о степени активности вторичных воспалительных изменений в суставе по результатам анализов крови (СОЭ, белки острой фазы воспаления). Лечебный комплекс у больных в стадии ремиссии состоял из общих азотнокремниевых радонсодержащих ванн по стандартной схеме, электрофореза 6% раствора рапы на область пораженного сустава (15 мА, 10 ежедневных процедур), подводного душа - массажа (10 ежедневных процедур), ЛФК с целью укрепления параартикулярных мышц. У больных с минимальной активностью воспаления в лечение вошли радонотерапия по стандартной схеме, пелоидотерапия (1=3 8-40°С, 10 процедур через день), ручной массаж сегментарной зоны (10 ежедневных процедур) магнитолазеротерапия (МЛТ) от аппарата «Рикта» с длиной волны 0,89 мкм, частотой 1000 Гц, мощностью излучения 1 мВт по 10 минут, курс составил 10 ежедневных процедур, ЛФК в общей группе с чередованием статических и динамических нагрузок. У больных с умеренно выраженной активностью воспалительных изменений в суставе применяли стандартную схему РТ и ПТ (1=38-40°С, 10 процедур через день), ручной массаж сегментарной зоны (10 ежедневных процедур), НЧПеМП от аппарата «АМТ-75-Полюс-2» с частотой 50 Гц, магнитной индукцией 30-35 мТл, на курс планировали до 15 процедур, ЛФК включала комплекс упражнений лечения положением в общей группе.

У 103 больных с ПТОА ТБС и КС Ш-й стадией выполнено хирургическое вмешательство - тотальное эндопротезирование пораженного сустава. У 35 (33,9%) процесс был локализован в тазобедренном суставе (в основной группе у 17 (16,5%) человек, в группе сравнения - у 18 (17,5%), у 68 (66,1%) - в коленном суставе, из них у 35 (33,9%) человек в основной группе, у 33 (32%) -в группе сравнения.

Хирургическое лечение проведено в отделении эндопротезирования и эндоскопической хирургии суставов Новосибирского НИИТО. Бесцементный тип фиксации эндопротеза применен у 35 (67,3%) у больных основной группы, у 33 (64,7%) -у больных группы сравнения, цементный тип - у 17 (32,7%) и 18 (35,3%) больных соответственно.

Таблица 1

Информационная схема материалов исследования.

Показатели Клинический анализ, методы и полученные результаты

Единица наблюдения Пациент с посттравматнческим остеоартрозом крупных суставов нижней конечности

Групповая принадлежность Основная группа Группа сравнения Группа больных с острой травмой КС и ГСС

Кол-во единиц наблюдения 291 пациент, находившихся на лечении в здравницах курорта «Белокурнха» в период с 2005 по 2009 год, у которых использовали оригинальные разработанные методики восстановительного лечения. Из них у 46 пациентов (15,8%) патологический процесс был локализован в ТБС, у 129 пациентов (44,3%) - в КС, и у 116 пациентов (39,9%) - в ГСС. 298 (50,6%) пациентов с ПТОА, находившихся на лечении в здравницах курорта «Белокурнха» в период с 2005 по 2009 год, у которых использовали стандартные методы лечения без применения дифференцированного подхода. Из них у 54 (18,2%) пациентов патологический процесс был локализован в ТБС, в КС - у 133 (44,6%), в ГСС - у 111 (37,2%) пациентов. Первая группа (п=70): группа исследования А1: 27 пациентов в возрасте 20-40 лет в подострый период (от 2 до 4 недель) с момента травмы коленного сустава, у которых применяли оригинальный метод профилактики ПТОА; группа исследования А2: 24 пациента в возрасте 20-40 лет с повреждениями КС, аналогичными больным группы А1, но без проведения профилактических мероприятий. Вторая группа (п=67): группа исследования В1: 36 пациентов после хирургического лечения острых закрытых повреждений ГСС (тип В2, ВЗ, С2, СЗ по классификации АО), у которых применяли оригинальный метод профилактики ПТОА; группа исследования В2: 31 пациент с повреждениями ГСС, аналогичными больным группы А1, но без проведения профилактических мероприятий. Контрольная группа: 19 условно здоровых добровольцев в возрасте 20-40 лет.

Общее количество единиц наблюдения 291 человек 298 человек 137 человек

Полученная в ходе исследования научно-практическая информация - результаты клинического осмотра н обшеклинические лабораторные исследования; - результаты оценки иммунологического статуса: анализ крови с определением показателей Т- и В-клеточных звеньев иммунитета, титра моноклональных антител к CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, HLA-DR, иммуно-регуляторного индекса, уровня Ig A, IgM, Ig G, Jg Е и циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови, концентрации в сыворотке крови С-реактивного белка, противовоспалительных цитокинов; - результаты морфогистохимического исследования синовиальной жидкости п хрящевой ткани, с определением гликогена и гликопротеидов, гликозаминогликанов, кислой фосфатазы, определением активности окислительно-восстановительных ферментов; - данные методов лучевой диагностики, с учетом четырехстадийной классификации остеоартроза (J. Kellgren, J. Lawrence, 1957) и мониторинга высоты суставной щели по методу A.Larsen (1987); - результаты артроскопии с оценкой тяжести повреждения по модифицированной классификации Outerbridge Н.К. et al. (1995). - данные MPT- исследования; - данные методов функционального исследования (реовазография, ультразвуковая допплерография, гониометрия, дерматотермометрия, артрофонография, электромиография) в пораженной конечности и в организме (кардиоритмография); - результаты цитологического исследования синовиальной жидкости; - результаты анкетирования пациентов по шкале выраженности болевого синдрома VAS и шкале остеоартрита WON1AC; - результаты диагностического мониторинга динамики структурных изменений и функциональных нарушений, выраженные в величинах терапевтического эффекта (ES - effective size) согласно рекомендациям Европейской Анпгревмал1ческой лиги (EULAR, 2003)

Результаты исследования Получена информация о характере изменений в крупных суставах нижней конечности на различных стадиях ПТОА, разработаны диагностические алгоритмы и оригинальные методики восстановительного лечения пациентов с ПТОА крупных суставов нижних конечностей, получены результаты наблюдений за результатами восстановительного и хирургического лечения, определена эффективность проведенного лечения. Уточнена роль иммунной системы в возникновении травматического синовиального воспаления, разработаны программы профилактики развития ПТОА для коленного и голеностопного суставов.

На санаторно-курортный этап медицинской реабилитации (МР) больные направлялись в поздний период (4-6 месяцев) после операции. Перед проведением МР больным было выполнено обследование для верификации функциональных нарушений в пораженном суставе: тестирование по ВАШ и WOMAC, гониометрия (ГМ), реовазография конечности (РВГ), ультразвуковая допплерография (УЗДГ), электромиография (ЭМГ). Адаптационный потенциал организма с оценкой функции вегетативной нервной системы исследован при помощи кардиоритмографии (КРГ).

Для профилактики посттравматического остеоартроза пациентам в период 2-4 недели после травмы коленного сустава назначали общую РТ (концентрация радона 0,19 кБк/л, температура 36°С, экспозиция 15 минут, эквивалентная доза за процедуру составила 20 мкЗв, на курс 14 процедур). Больным группы исследования А1 (п=27) до и после радонотерапии проводили иммунологические исследования крови, определяли уровень воспалительных реактантов и изучали цитологический состав синовиальной жидкости. Аналогичные исследования выполнены у больных группы исследования А2 (п=24) с сопоставимыми повреждениями КС, которым радонотерапия не проводилась.

Второй способ профилактики посттравматического остеоартроза применен у 36 больных в первые 5-7 суток после хирургического лечения нестабильных повреждений голеностопного сустава (группа В1) Для этого выполняли регионарную проводниковую пролонгированную анестезию седалищного и внутреннего кожного нерва голени (Патент РФ № 2204419) с ежедневным мониторингом показателей макро- и микрогемодинамики. Аналогичные исследования проведены у 31 пациента с сопоставимыми повреждениями ГСС, у которых способ не применяли (группа В2).

Оценку ближайших результатов лечения проводили путем диагностического мониторинга с применением специальных методов исследования, показатели которых количественно отражали динамику структурных изменений и функциональных нарушений в пораженном суставе, выявленных в процессе синдромной диагностики. Полученные значения оценивали с определением величины терапевтического эффекта (ES

- effective size) согласно рекомендациям Европейской Антиревматической лиги (EULAR, 2003), выражающего стандартизированную среднюю разницу оцениваемого показателя между группой сравнения и основной. На основании клинических данных, результатов специальных методов исследования данных выраженность терапевтического эффекта, составившую от 0,2 до 0,5, считали незначительной, от 0,5 до 0,8 -умеренной, от 0,8 и больше - высокой.

У 589 больных с ПТОА ТБС, КС и ГСС основной группы и группы сравнения отдаленные результаты лечения изучены в сроки от одного до 5 лет посредством ежегодного диагностического мониторинга с количественной оценкой основных показателей, характеризующих прогрессирование заболевания: высоты рентгеновской суставной щели,

толщины гиалинового хряща, состояния гомеостаза синовиальной среды сустава, объема движений в суставе, суммарных значений индекса \VOMAC. Отсутствие прогрессирования каждого из этих 5 признаков оценивали в 1 балл, отрицательную динамику - в 0 баллов. Для оценки отдаленных результатов лечения использовали формулу: ОРЛ= (ЧБп х п) : (ЧБм х п) х 100, где ОРЛ - отдаленные результаты лечения в баллах; ЧБп - число полученных баллов у каждого больного; ЧБм - максимально возможное число баллов; п - количество больных в исследуемой группе.

Цифровой материал диссертации обработан статистически при помощи программы БРБЗ 13.0. Вычисляли средние значения М, стандартное отклонение 5, стандартные ошибки средних т. Для подтверждения однородности групп был выполнен дисперсионный анализ. Для проверки вида распределения изучаемых показателей использовали одновыборочный тест Колмогорова-Смирнова. Для проверки достоверности различий между исследуемыми группами, в которых данные распределялись по нормальному закону, пользовались (-критерием Стьюдента. Если закон распределения изучаемых числовых показателей отличался от нормального, достоверность различий проверяли при помощи непараметрических тестов: Ц-критерия Уилкоксона, а в случае дихотомических переменных - критерия у\ Для всех показателей была отвергнута нулевая гипотеза на уровне значимости 0,05 (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведение комплексного диагностического обследования показало, что у больных с ПТОА тазобедренного, коленного и голеностопного суставов патологические процессы в пораженном суставе представлены стадийно развивающимися и взаимосвязанными структурными изменениями и фунциональными нарушениями, обусловленными специфическими патогенетическими механизмами в зависимости от времени, прошедшего с момента травмы.

Было установлено, что для ПТОА характерен полиморфизм клинических проявлений. К основным клиническим синдромам нами были идентифицированы и отнесены следующие: болевой, медуллярной

гипертензии, повышенного внутрисуставного трения, синовиального воспаления, мышечной дисфункции, контрактура, энтезопатия, бурсит. При этом сочетания клинических синдромов были специфичными для каждой стадии и локализации патологического процесса.

Анализ иммунограмм показал, что у больных с посттравматическим синовитом коленного сустава произошла активизация Т- и В-клеточной систем иммунитета, что свидетельствовало о их участии в возникновении посттравматического воспаления в синовии, повышение содержания С-реактивного белка и провоспалительных цитокинов указывало на их влияние в формировании воспалительных изменений в полости сустава в раннем периоде после травмы. В синовиальной жидкости (СЖ) больных отмечено повышенное содержание лимфоцитов и нейтрофильных лейкоцитов, а также

тканевых клеточных элементов - зрелых и распадающихся форм синовиоцитов, являющихся маркерами деструктивного процесса. Таким образом, было установлено, что механическое повреждение тканей сустава вызывает развитие общей иммунопатологической и местной воспалительной реакций, которые ведут к формированию дегенеративно-дистрофических изменений в суставе, выраженность которых зависит от степени активности воспалительных изменений. Эти установленные закономерности в дальнейшем легли в основу одного из разработанных нами способов профилактики ПТОА.

Выполненные морфогистохимические исследования структурных компонентов сустава больных с начальными стадиями ПТОА показали, что I стадия остеоартроза характеризуется умеренными дистрофическими изменениями, преимущественно в зонах основной нагрузки, участки разволокнения матрикса с обнажением коллагеновых волокон носят поверхностный характер. Анатомические структуры изменены в зависимости от вида травмы. В хрящевой ткани содержится значительное количество

высокополимерных молекул, в синовиальной жидкости разделение

комплекса гиалуроновая кислота/протеогликаны, большое количество высокополимерных молекул.

При II стадии ПТОА было зарегистрировано изменение анатомических структур и наличие признаков субхондрального склероза. Морфологически хрящ в нагружаемых областях разволокнен, в хрящевой ткани накапливается значительное количество низкополимерных молекул, в синовиальной жидкости уменьшено содержание комплекса гиалуроновая кислота/протеогликаны с преобладанием молекул малой массы, содержание хондроитинсульфата остается на уровне нижней границы нормы, но

количество кератансульфата повышено до 49,4 мкг/мг. Уровень уроновых кислот на I ст. снижен до 0,63 мг/мл, на II ст. - до 0,25 мг/мл. Уровень галактозы на I ст. выше нормы (1,36 мг/мл), со II до III стадии он превышает норму в 2,5 раза (до 1,9 мг/мл).

Выявленные нарушения структурно-функционального гомеостаза

синовиальной среды сустава на начальных стадиях ПТОА свидетельствовали о том, что на I стадии заболевания происходит активизация репаративных процессов в синовиальной среде поврежденного сустава, но уже на II стадии их интенсивность снижается, при этом сохраняется возможность индукции продуктивных репаративных реакций в суставе, направленных на стимуляцию регенерации суставного хряща, улучшение вязко-эластических свойств синовиальной жидкости и нормализацию гомеостаза поврежденного сустава.

Описанные выше особенности патогенеза ПТОА на различных его стадиях позволили разработать диагностический алгоритм, позволяющий в короткие сроки верифицировать этиопатогенез клинических синдромов в пораженном суставе у каждого конкретного больного (рис. 1). Установление этих особенностей позволяет необходимым образом планировать лечебные мероприятия на различных этапах развития патологического процесса в

суставе: травматического синовита, возникновения ПТОА, прогрессирования заболевания с развитием вторичных функциональных нарушений.

В основу предложенного алгоритма было положено определение специфических структурно-функциональных изменений в пораженном суставе, что всегда сопровождают артралгии и другие клинические симптомы, на основе чего нами были выделены механизмы их возникновения, которые позволяют установить патогенетические и клинические особенности течения патологических процессов у пациентов с ПТОА в зависимости от стадии заболевания, а также выявить причинноследственную связь между характером структурно-функциональных изменений в структурных компонентах сустава и соответствующих им клиническим симптомам (синдромам).

В конечном итоге это предоставляет возможность оптимизировать, т.е. определить приоритет и последовательность, лечебно-диагностических мероприятий у каждого конкретного больного с ПТОА, верифицировать этиопатогенез артралгий и других клинических симптомов (синдромов), выявить вторичные функциональные нарушения в пораженном суставе и лежащие в их основе патогенетические механизмы, оперативно дифференцировать сочетания клинических (симптомов) синдромов в зависимости от локализации и стадии заболевания.

В свою очередь, на основе полученных данных о специфической полисиндромности ПТОА, патогенетических особенностях заболевания при каждой стадии и локализации заболевания позволили нам разработать программы восстановительного лечения пациентов с ПТОА на основе лечебных физических факторов и медикаментозных средств, провести мониторинг в процессе лечения и объективно оценить его результаты. Эти программы применяли для лечения всех пациентов основной группы с ПТОА ТБС, КС и ГСС (табл. 2).

Отдельно были разработаны программы восстановительного лечения для пациентов, подвергнутых эндопротезированию при III степени ПТОА. Комплексное обследование этих больных в позднем (4-6 месяцев) периоде после тотального эндопротезирования ТБС (ТЭТС) и КС (ТЭКС) показало, что у этих больных кроме двигательных нарушений (КТР) и болевого синдрома в 78,3% случаев имели место регионарные циркуляторные расстройства в виде ХЛВН, в 100% - нарушения нервно-мышечной передачи (МДФ), вегетативная дисфункция в виде симпатикотонии выявлена у 30,4% человек, парасимпатикотония - у 65,6%.

Обнаруженные синдромокомплексы потребовали корректировки существующей программы восстановительного лечения для таких больных, что повлекло за собой расширение традиционно используемой лечебной программы (ЛФК, механотерапия, дозированная нагрузка) в виде дополнения таковой модифицированной программой лечения с использованием синдромно-патогенетического подхода, предусматривающего сочетанное применение комплекса следующих лечебных физических факторов, что было

Рис. 1. Диагностический алгоритм для определения этиопатогенеза клинических синдромов в пораженном суставе у пациентов с ПТОА. Примечание: УЗДГ - ультразвуковая допплерография: МРТ - магнитно-резонансная томография; НМА-нервно-мышечный аппарат: КТР-контрактура, ТЛ-термоасшшетрия, ▲- выше нормы; ▼ - ниже нормы; АТ - дисбаланс.

Таблица 2

Разработанные программы восстановительного лечения больных с ПТОА тазобедренного, коленного и голеностопного суставов.

Локализация и стадия ПТОА Синдромоко мплекс Лечебные программы

ТБС I стадия БС, МГТ, СВ РТ (С-0,19 кБк/л, 1-36°С, 15 минут, №14, ЭД за курс 280 мкЗВ); НЧПеМП (50 Гц, 30-35 мТл, 15минут, №10); НЧБеМП (интенсивность 100%, 100имп»с\15 минут, №10), ЭМС (режим 11, П-П 1-6 с, ЧМ 30-50 Гц, Гм 75-10%, №10); «Алфлутоп» (2 мл внутрисуставно №5 через 3 дня); ЛФК () -и вариант).

ТБС 11 стадия БС, КТР, ПВСТ, МГТ БРКТ (С-0,19 кБк/л, 1-36°С, 15 минут, №14, ЭД за курс 280 мкЗВ, темп 40-50 в минуту); ППК (80-100 мм рт ст., 35-40 минут, №10); ТКЭА (режим ПС,1000 имп«с',ДПС25%, 20-30 минут, №10 ч/д), ПДМ (1,5 атм, 15 минут, №10 ч/д); ХПТ (10-12°С, 30-40 минут, № 10 ч/д); «Синокром» (2 мл внутрисуставно №3, интервал 7 дней), тизанидина гидрохлорид (2мг 2 р/д); ЛФК (2-й вариант).

ТБС III стадия БС, ПВСТ, ЭП, КТР, МГТ, МДФ БРКТ (С-0,19 кБк/л, 1-36°С, 15 минут, №14, ЭД за курс 280 мкЗВ, темп 40-50 в минуту); ПТ (38-40°С, экспозиция 20-30 минут, № 10), ПДМ (1,5 атм, 15 минут, №10 ч/д); ЭМС (режим 11, П-П 1-6 с, ЧМ 30-50 Гц, Гм 75-10%, №10), инактивация ТТ (бетаметазон 1мл+алфлутоп 1 мл + лидокаин 2% 5 мл); «Синокром» (2 мл внутрисуставно №3, интервал 7 дней); ЛФК (3-й вариант.

КС 0 стадия БС, МГТ, ПВСТ РТ(С-0,19 кБк/л, 1-36°С, 15 минут, №14, ЭД за курс 280 мкЗВ); НЧПеМП (50 Гц, 30-35 мТл, 15минут, №10); ЛФК (1-й вариант); «Алфлутоп» (2 мл внутрисуставно №5 через 3 дня).

КС I стадия БС, СВ, МГТ РТ (С-0,19 кБк/л, 1-36°С, 15 минут, №14, ЭД за курс 280 мкЗВ); РА с ДПР (37Бк/см2, экспозиция 120 минут, №20); ИФТ (ток ПЧ 100Гц 3 минуты, ток РЧ 25-100 Гц 10 минут, №10 е/д); ЛФК (1-й вариант).

КС II стадия БС, ПВСТ, МГТ, МДФ БРКТ (С-0,19 кБк/л, 1-36°С, 15 минут, №14, ЭД за курс 280 мкЗВ, темп 40-50 в минуту), РА с ДПР (37Бк/см\ экспозиция 120 минут, №20); НЧПеМП (50 Гц, 30-35 мТл, 15минут, №10); -ЭМС (режим И, П-П 1-6 с, ЧМ 30-50 Гц, Гм 75-10%, №10); ХПТ (Ю-12°С, 30-40 минут, № 10 ч/д); «Алфлутоп» (2 мл внутрисуставно №5 через 3 дня); ЛФК (2-й вариант).

КС III стадия БС, ПВСТ, МГТ, КТР, МДФ, ЭП БРКТ (С-0,19 кБк/л, 1-36°С, 15 минут, №14, ЭД за курс 280 мкЗВ, темп 40-50 в минуту), ПТ (38-40°С, экспозиция 20-30 минут, № 10), ТКЭА (режим ПС,1000имп»с',ДПС25%, 20-30 минут, №10 ч/д); ЭМС (режим 11, П-П 1-6 с, ЧМ 30-50 Гц, Гм 75-10%, №10); ПДМ (1,5 атм, 15 минут, №10 ч/д), ГДТ (15% р-р ПВП 20-30-40-50-60 мл+лидаза 64 Ед), «Алфлутоп» (2 мл внутрисуставно №5 через 3 дня), инактивация ТТ (бетаметазон 1 мл+алфлутоп 1 мл + лидокаин 2% 5 мл); ЛФК (3-й вариант).

ГСС 0 стадия БС, МГТ, ПВСТ РТ(С-0,19 кБк/л, Ь36°С, 15 минут, №14, ЭД за курс 280 мкЗВ); НЧПеМП (50 Гц, 30-35 мТл, 15минут, №10); ЛФК (1-й вариант), «Алфлутоп» (2 мл внутрисуставно №5 через 3 дня).

ГСС I стадия БСМ, СВ, МГТ, ПВСТ РТ (С-0,19 кБк/л, 1~36°С, 15 минут, №14, ЭД за курс 280 мкЗВ), РА с ДПР (37Бк/см-, экспозиция 120 минут, №20), НЧПеМП (50 Гц, 30-35 мТл, 15минут, №10); ХПТ (10-12°С, 30-40 минут, № 10 ч/д), «Синокром» (2 мл внутрисуставно №3, интервал 7 дней); ЛФК (1-й вариант)

ГСС II стадия БС, МГТ, ПВСТ, КТР, МДФ, бурсит -БРКТ (С-0,19 кБк/л, ї-36°С, 15 минут, №14, ЭД за курс 280 мкЗВ, темп 40-50 в минуту); ХПТ (Ю-12°С, 30-40 минут, № 10 ч/д); НЧПеМП (50 Гц, 30-35 мТл, 15 минут, №10), ЭМС (режим II, П-П 1-6 с, ЧМ 30-50 Гц, Гм 75-10%, №10); ГДТ (0,5 % р-р новокаина 10-15-20-25-30 мл + лидаза 64 Ед), «Алфлутоп» (2 мл внутрисуставно №5 через 3 дня); ЛФК (2-й вариант).

ГСС III стадия БС, ПВСТ, МГТ, КТР, МДФ, ЭП БРКТ (С-0,19 кБк/л, 1-36°С, 15 минут, №14, ЭД за курс 280 мкЗВ, темп 40-50 в минуту); ЭМС (режим II, П-П 1-6 с, ЧМ 30-50 Гц, Гм 75-10%, №10); НЧПеМП (50 Гц, 30-35 мТл, 15 минут, №10); ППК (80-100 мм рт.ст., 35-40 минут, №10); ПТ (38-40°С, экспозиция 20-30 минут, № 10), УФФ 5%-ой мази хондроитин сульфата и диметилсульфоксида (PH, лабильно, контактно, 0,4-0,6 Вт/см2, №10); ГДТ (15% р-р ПВП 10-15-20-25-30 мл+лидаза 64 Ед); «Алфлутоп» (2 мл внутрисуставно №5 через 3 дня), ЛФК (3-й вариант).

Примечание: РТ * радонотерапия; РА с ДПР - радоновый аппликатор с дочерними продуктами радона; НЧПеМП - низкочастотное переменное магнитное поле; НЧБеМП - низкочастотное бегущее магнитное поле; ЭМС - электромностнмуляция; ЛФК - лечебная физкультура; БРКТ -бальнеорадонокинезиотерапия, ХПТ - холодная пелоидотерапия; ТКЭА - транскраниальная электроаналгезия, ПДМ -подводный душ-массаж; ПТ - пелоидотерапия; ТТ - триггерная точка; ГДТ - гидравлическая дпетенцпя', ИФТ - «нтерференцтерапмя; ППК - прерывистая пневмокомпрессия, УФФ - ультрафонофорез.

применено нами у части пациентов основной группы, перенесших эндопротезирование пораженных суставов по причине ПТОА III степени:

- БРКТ (1=Зб°С, экспозиция 15 минут, темп 35-45 в 1 минуту, через день, в кол-ве = 10, курсовая ЭД 440 мкЗв) для релаксации контрагированных мышц, компрессии подошвенной венозной сети и активизации работы мышечно-венозной помпы голени и бедра с улучшением венозного возврата из нижних конечностей с учётом позитивного влияния РТ на тонус вен микроциркуляцию, а также её седативный, эндотелийпротективный и гипокоагуляционный эффекты;

- ПГЖ нижних конечностей от аппарата «Лимфа-Э» (Россия) для улучшения венозного оттока (прямой режим, давление в манжетах в 80-100 мм рт.ст., длительность цикла 35-40 минут, 10 сеансов, проводимых с интервалом через день);

- ТКЭА для снижения интенсивности болевого синдрома и коррекции баланса отделов ВНС от аппарата «ЛЭНАР» (Россия), в режиме постоянной скважности, частота 1000 имп*с‘, длительностью процедуры от 20 до 30 минут), проводили через день с БРКТ;

- ЭМС мышц бедра для улучшения регионарного кровообращения

проводили от аппарата «Амплипульс-5» (род работы (РР) II, посылки-паузы (П-П) 1-6 с, частота модуляций (ЧМ) 30-50 Гц, глубина модуляций (ГМ) 75100%, в кол-ве = 10);

- НЧБеМП от аппарата «Алимп-1» для улучшения венозного оттока и

потенцирования гипокаогуляционных эффектов РТ (интенсивность 100%, 100 имп»с-', в кол-ве = 10, с интервалом через день);

- «холодную» ПТ для дезорганизации послеоперационных рубцовых

изменений в параартикулярных тканях и улучшения венозного оттока (1 =12-14°С, экспозиция 30-40 минут, в кол-ве = 10, с интервалом через день);

- центральный релаксант скелетной мускулатуры тизанидин (2 мг 2 раза

в день, 20 дней) для снижения тонуса контрагированных мышц.

Результаты восстановительного лечения больных с носттравматическим остеоартрозом тазобедренпог сустава

У больных с ПТОА ТБС 1-й стадии (п=31) ведущими патологическими синдромами были болевой синдром (100% случаев), синовиальное воспаление (85,7%) и медуллярная гипертензия (71,4%). Сравнительный анализ ближайших результатов лечения показал, что после проведенного лечения у больных основной группы относительно пациентов группы сравнения достигнут регресс воспалительных и деструктивных изменений в суставе, что выразилось в уменьшении ширины ШКП на 25,2% (р<0,05), толщины СО на 38,2% (р<0,05), уменьшении количества клеточных и тканевых элементов в СЖ на 19,9 и 36,5% соответственно (р<0,05).

Также после лечения у больных основной группы удалось добиться увеличения венозного оттока на 34,5% (р<0,05) и артериального притока на 12,8% (р<0,05). Одновременно с этим достигнуто снижение интенсивности

болевого синдрома на 12,5% (р<0,05) и улучшение функции сустава с уменьшением суммарного индекса \VOMAC на 30,0% (р<0,05), что положительно отразилось на адаптационных возможностях организма: общая мощность спектра (ТР) в основной группе возросла на 14,1% (р<0,05), мощность спектра в диапазоне высоких частот (ДВ) - на 20,7% (р<0,05). Ближайшие результаты лечения по величине Е8 у этих больных основной группы были лучше на 38,5% (р<0,05) относительно аналогичных по локализации и степени тяжести поражения пациентов из группы сравнения, а темпы прогрессирования заболевания за пятилетний период наблюдения у рассматриваемых больных основной группы были ниже на 24,6% (р<0,05) (рис.2).

2005 2006 2007 2008 2009

________ Годы

■ основ ная фу ппа □ гру ппа сравнения

Рис. 2. Отдаленные результаты лечения больных с ПТОА ТБС 1-й стадии в период с 2005 по 2009 гг. (* - р<0,05 относительно исходных значений в начале наблюдения).

У пациентов с ПТОА ТБС 11-й стадии (п=34) ведущими патологическими синдромами были болевой синдром (100% случаев), медуллярная гипертензия (86,7%), повышенное внутрисуставное трение (66,7%), энтезопатии (46,7%), вторичные функциональные нарушения в виде миогенных болевых контрактур (80%) и мышечных дисфункций (60%).

Сравнительный анализ результатов лечения показал патогенетическую обоснованность разработанной программы лечения у рассматриваемых больных основной группы, что нашло свое отражение в функциональных и реовазографических показателях, а также в снижении степени выраженности болевого синдрома. Так, после проведенного лечения у больных основной группы относительно пациентов группы сравнения достигнуто уменьшение интенсивности артралгии по ВАШ на 16,3% (р<0,05) и выраженности функциональных нарушений в опорном органе по шкале \VOMAC на 10,3% (р<0,05), что позволило улучшить амплитуду сгибания в пораженном суставе на 12,5% и (р<0,05) и внутреннюю ротацию на 27,8% (р<0,05). Регистрация

специфичных для функциональных исходов показателей также подтвердила улучшение функционального состояния нервно-мышечного аппарата конечности: на 11,9% (р<0,05) повысилась биоэлектрическая активность (БА) мышц, на 16,9% (р<0,05) возросла амплитуда М-ответа, а его длительность увеличилась на 14,9% (р<0,05)

Исследование реовазографических параметров в сосудах конечности на стороне поражения показало уменьшение венозного застоя в конечности: после лечения у больных основной группы реографический показатель (РП) возрос на 56,5% (р<0,05), увеличился венозный отток на 16,5% (р<0,05) и артериальный приток на 15,9% (р<0,05), нормализовался тонус вен (доля больных основной группы с наличием венозной волны (ВВ) уменьшилась на 35,7% (р<0,05).

На уровне пораженного сустава после лечения у больных основной группы были зарегистрированы снижение активности деструктивного процесса в полости сустава в виде уменьшения количества СЦ на 35,6% (р<0,05) с улучшением гомеостаза сустава и уменьшением внутрисуставного трения на 26,5% (р<0,05), что способствовало регенерации хряща с увеличением его толщины на 12,2% (р<0,05).

В конечном итоге, ближайшие результаты лечения по величине ЕБ у этих больных основной группы были лучше на 28,3% (р<0,05) относительно аналогичных по локализации и степени тяжести поражения пациентов из группы сравнения, а темпы прогрессирования за пятилетний период наблюдения у рассматриваемых больных основной группы были ниже на 18,8% (р<0,05) (рис.З).

80 60

3

с 40

га Ш

20

0

2005 2006 2007 2008 2009

Годы

■ основная группа □ группа сравнения

Рис.З. Отдаленные результаты лечения больных со П-й стадией ПТОА ТБС И-й стадии в период с 2005 по 2009 гг. (* - р<0,05 относительно исходных значений в начале наблюдения).

Результаты восстановительного лечения больных с посттравматчческим остеоартрозом коленного сустава

У 20 человек основной группы с 0-й стадией ПТОА КС (п=40) среди выделенных патологических синдромов преобладали боль (100% случаев), затруднение венозного оттока (65%), нарушение гомеостаза синовиальной среды сустава у 55% больных. Проведенное у пациентов этой группы восстановительное лечение с использованием разработанных программ позволило эффективно воздействовать на основные патологические синдромокомплексы: после проведенного лечения у больных основной группы относительно пациентов группы сравнения интенсивность болевого синдрома по ВАШ снизилась на 31,9% (р<0,05), была достигнута нормализация гомеостаза сустава со снижением ИПМС на 33,1% (р<0,05). Реовазографические параметры у больных основной группы после лечения характеризовались увеличением венозного оттока на 46,3% (р<0,05) и артериального притока на 11,2% (р<0,05), на 54% (р<0,05) уменьшилось количество больных с наличием венозной волны.

Ближайшие результаты лечения по величине Е8 у этих больных основной группы были лучше на 59,4% (р<0,05) относительно аналогичных по локализации и степени тяжести поражения пациентов из группы сравнения, а дегенеративно-дистрофический процесс у рассматриваемых больных основной группы за двухлетний период наблюдения удалось перевести из прогрессирующего в стабильное состояние (р<0,05) (рис.4).

Динамика прогрессирования дорентгенологической стадии ПТОА КС за 2-х летний период наблюдения

60 50 40 -30 -20 10 0

55,4

51,3

54,1

І I

1-й год

2-й год

■ основная группа □ группа сравнения

Рис. 4. Отдаленные результаты лечения больных с дорентгенологической стадией ПТОА КС (*- р<0,05 относительно исходных значений в начале наблюдения).

У больных с ПТОА КС 1-й стадии (п=77) среди выделенных патологических синдромов доминировали боль (100% случаев), синовиальное воспаления (50%) и медуллярная гипертензия (58,9%). Анализ ближайших результатов лечения у больных основной группы, проведенного на основе применения разработанных программ лечебно-восстановительного

воздействия, продемонстрировал эффективность использованной методики: после проведенного лечения у больных основной группы относительно пациентов группы сравнения зарегистрирован регресс воспалительных экссудативных и пролиферативных изменений в суставах с уменьшением АТ на 56,7% (р<0,05), площади СПС КС на 47,7% (р<0,05) и толщины СО на 70% (р<0,05), что также подтверждается данными цитологических исследований СЖ - в синовиоцитограммах больных основной группы число клеточных элементов (лимфоцитов и нейтрофильных лейкоцитов), являющихся маркерами синовиального воспаления, уменьшилось на 12,4% (р<0,05), с одновременным снижением активности деструктивных процессов в полости сустава и уменьшением в СЖ содержания тканевых элементов (синовиоцитов) на 35,8% (р<0,05).

Реовазографические параметры после лечения у больных из основной группы характеризовались нормализацией показателей регионарной гемодинамики: увеличением РИ на 14,6% (р<0,05), артериального притока и венозного оттока на 10,6% и 28,1% соответственно (р<0,05), что происходило на фоне снижения тонуса вен (доля больных с наличием ВВ уменьшилась на 35%, р<0,05) и гидрофильности тканей (РП возрос на 15,3%, р<0,05).

Степень выраженности болевого синдрома удалось снизить на 29,4% (р<0,05) по шкале ВАШ, что нашло свое отражение в функциональных исходах - после лечения у больных основной группы индекс \VOMAC снизился на 16,9% (р<0,05), было достигнуто улучшение адаптационных резервов с увеличением ТР на 26,1% (р<0,05) и восстановление баланса отделов вегетативной нервной системы (показатель МВ1/ДВ возрос на 45,4%, р<0,05).

Полученные у пациентов основной группы исходы лечения продемонстрировали улучшение ближайших результатов лечения на 35,3% (р<0,05) и снижение темпов прогрессирования ПТОА на 18,9% (р<0,05) за пятилетний период наблюдений (рис.5).

У больных с ПТОА КС 11-й стадии (п=77) среди клинических проявлений ПТОА преобладали боль (100% случаев), синдром медуллярной гипертензии (91,4%) и нарушение гомеостаза синовиальной среды сустава (77,1%). Проведенное этим пациентам основной группы лечение по разработанной программе позволило оказать эффективное воздействие на патологический процесс: так, после проведенного лечения у больных основной группы относительно пациентов группы сравнения отмечено снижение активности вторичных воспалительных и деструктивных процессов в полости сустава - количество клеточных и тканевых элементов уменьшилось на 10,2% и 55,2% соответственно (р<0,05). Была зарегистрирована нормализация гомеостаза синовиальной среды сустава, что было подтверждено снижением величины ИПМС на 29,1% (р<0,05) с одновременным структурно-модифицирующим эффектом в виде увеличения толщины суставного хряща на 14,2% (р<0,05).

100 80

3 60

с;

I 40 20 0

2005 2006 2007 2008 2009

_____________Годы

■ основная группа т группа сравнения

Рис.5. Отдаленные результаты лечения больных с ПТОА КС 1-й стадии в период с 2005 по 2009 гг. (*- р<0,05 относительно исходных значений в начале наблюдения).

В тканях пораженного сустава была выявлена нормализация микроциркуляторных и трофических нарушений с повышением АТ до 44,6% (р<0,05). Реовазографические показатели у больных основной группы после лечения характеризовались увеличением артериального притока и венозного оттока на 12,9% и 14,5% соответственно (р<0,05), с нормализацией тонуса вен - доля больных с наличием ВВ снизилась на 53,5% (р<0,05), и уменьшением застойных явлений в тканях конечности - величина РП возросла на 43,9% (р<0,05).

Функциональные показатели характеризовались улучшением функциональное состояние нервно-мышечного аппарата конечности: у больных основной группы после лечения на 33,2% (р<0,05) повысилась БА мышц, амплитуда и длительность М-ответа возросли на 24,3% и 22,8% соответственно (р<0,05); также были отмечены повышение адаптационных резервов организма и нормализация баланса отделов вегетативной нервной системы, с повышением показателя ДВ на 38,7% (р<0,05) и увеличением отношения МВ1/ДВ на 21,4% (р<0,05). По интегральным показателям у этих пациентов было отмечено снижение степени функциональных нарушений по шкапе \YOMAC на 13,1% (р<0,05) и снижение интенсивности болевого синдрома по шкале ВАШ на 12,3% (р<0,05).

Полученные у пациентов основной группы исходы лечения продемонстрировали улучшение ближайших результатов лечения на 46,7% (р<0,05) и снижение темпов прогрессирования ПТОА на 25,3% (р<0,05) за пятилетний период наблюдений (рис.6).

2005 2006 2007 2008 2009

_________годы______________

■ основная гру ппа □ группа сравнения

Рис. 6. Отдаленные результаты лечения больных с ПТ ОА КС П-й стадии в период с 2005 по 2009 гг. (* - р<0,05 относительно исходных значений в начале наблюдения).

Результаты восстановительного лечения больных с посттравматическим остеоартрозом голеностопного сустава

У больных с О-й стадией ПТОА ГСС (п=30) среди выделенных патологических синдромов преобладали болевой синдром (100% случаев), затруднение венозного оттока (80%), нарушения гомеостаза синовиальной среды сустава зафиксированы у 70% больных. Проведенное им лечение с использованием разработанных программ восстановительного лечения позволило снизить интенсивность болевого синдрома по ВАШ на 36,3% (р<0,05), достичь увеличения функциональной активности со снижением суммарного индекса ХУОМАС на 23,7% (р<0,05), одновременно

нормализовав гомеостаз синовиальной среды сустава с уменьшением интегрального показателя мощности сигнала на 33,1% (р<0,05) относительно пациентов группы сравнения. Реовазографическое ультразвуковое допплерографическое исследование пациентов показало увеличение венозного оттока на 37,3% (р<0,05) и артериального притока на 14,9% (р<0,05). нормализацию тонуса вен (доля больных с наличием венозной волны уменьшилась на 84,3%, р<0,05). Все вместе это позволило улучшить ближайшие результаты лечения у рассматриваемых больных основной группы на 44,9% (р<0,05) и достигнуть стабилизации дегенеративнодистрофического процесса в суставе - темпы прогрессирования у больных основной группы в 1-ый и 2-ой год наблюдения составили 56,5 и 53,1 балла соответственно (р>0,05) (рис.7).

Динамика прогрессирования дорентгенологической стадии ПТОАГСС за 2-х летний период наблюдения

56,5 53 1 53,9

53,9

2 40

0

I I

1-й год

2-й год

■ основная группа □ группа сравнения

Рис. 7. Отдаленные результаты лечения больных с дорентгенологической стадией ПТОА ГСС (*- р<0,05 относительно исходных значений в начале наблюдения).

У больных с ПТОА ГСС 1-й стадии (п=83) основными клиническими синдромами были болевой (100% случаев), синовиального воспаления (46,5%), признаки циркуляторных расстройств зафиксированы у 18,6% больных, нарушения гомеостаза синовиальной среды - у 11,6%.

После проведенного лечения с использованием разработанных восстановительных программ у рассматриваемых больных основной группы отмечены снижение интенсивности болевого синдрома на 17,9% (р<0,05) относительно таковой у пациентов группы сравнения, что сопровождалось значимыми улучшениями в суставном очаге воспаления. Так, удалось достичь регресса воспалительных экссудативных и пролиферативных изменений с уменьшением площади переднего суставного пространства на 48,7% (р<0,05) и толщины синовиальной оболочки на 35,5 (р<0,05), отека суставного хряща на 19,8% (р<0,05), снижения ДТ на 57,6% (р<0,05). Это также было подтверждено зарегистрированной нормализацией гомеостаза синовиальной среды сустава со снижением внутрисуставного трения (интегральный показатель мощности сигнала уменьшился на 13,9%, р<0,05), а в самой синовиальной жидкости было зарегистрировано уменьшение относительного количества клеточных и тканевых элементов на 11,7% и 35,4% соответственно (р<0,05).

В сыворотке крови было отмечено увеличение уровня таких цитокинов, как интерлейкин-4, интерлейкин-10, ЛФ, интерферон-у в среднем на 32,5% (р<0,05), что свидетельствует об изменении цитокинового баланса в сторону продукции противовоспалительных цитокинов.

При определении гемодинамических показателей у пациентов основной группы после лечения была отмечена нормализация регионарной гемодинамики: уменьшение доли больных с венозной волной на 76,7%

(р<0,05), снижение дикротического индекса 28,4% (р<0,05), повышение реографического показателя на 38,5% (р<0,05) и увеличение венозного объемного кровотока на 14,3% (р<0,05).

В совокупности это позволило улучшить ближайшие результаты лечения у рассматриваемых пациентов основной группы на 28,1% (р<0,05) и добиться снижения ежегодных темпов прогрессирования заболевания на 16,4%.(р<0,05) (рис.8).

Рис. 8. Отдаленные результаты лечения больных с ПТОА ГСС 1-й стадии в период с 2005 по 2009 годы (* - р<0,05 относительно исходных значений в начале наблюдения).

У больных с ПТОА ГСС 11-й стадии (п=5 6) ведущими патологическими синдромами были болевой синдром (100% случаев), синдромы медуллярной гипертензии (66,1%) и повышенного внутрисуставного трения (72,7%), комбинированные контрактуры (54,5%) человек. Воспалительные изменения в суставе характеризовались минимальной активностью и зафиксированы у 27,2% больных, мышечные дисфункции - у 24,2%, поражения параартикулярных тканей - у 12,1% пациентов.

После проведенного лечения у больных основной группы относительно пациентов группы сравнения зафиксировано уменьшение активности воспалительных экссудативных и пролиферативных изменений деструктивных процессов в суставе с уменьшением площади переднего суставного пространства на 32,5% (р<0,05) и толщины синовиальной оболочки на 63,4% (р<0,05). При этом было отмечено увеличение толщины суставного хряща на 18,1% (р<0,05), что свидетельствовало об активации процессов репаративного хондрогенеза.

Это также нашло свое отражение в улучшении гомеостаза синовиальной среды сустава у больных основной группы со снижением

после лечения внутрисуставного трения (ИПМС уменьшился на 17,1%, р<0,05) и уменьшении количества клеточных и тканевых элементов на 15,3% и 30,3% соответственно (р<0,05). С точки зрения функциональных исходов у больных основной группы после лечения были зарегистрированы снижение интенсивности болевого синдрома по ВАШ на 22,7% (р<0,05), увеличение амплитуды сгибания и разгибания в суставе на 11,3% и 11,7% соответственно (р<0,05) с одновременным увеличением функциональной активности -регресс по шкале \VOMAC составил 17,3%, (р<0,05) и улучшением состояния нервно-мышечного аппарата конечности с увеличением БА мышц на 32,1% (р<0,05), амплитуды М-ответа и его длительности - на 29,8% и 18,5% соответственно (р<0,05).

Зарегистрированные после лечения гемодинамические показатели свидетельствовали о нормализации регионарной гемодинамики (дикротический индекс уменьшился 48,1%, р<0,05,) и тонуса вен (доля больных с наличием пресистолической венозной волны уменьшилась на 61,5%, р<0,05), увеличении венозного объемного кровотока у больных основной группы на 12,2% (р<0,05). У пациентов основной группы с ПТОА ГСС И стадии, проходивших лечение с использованием разработанных нами программ восстановительного лечения, удалось улучшить ближайшие результаты лечения на 50,9% (р<0,05) и снизить темпы прогрессирования заболевания на 28,9% (р<0,05) (рис.9).

Рис. 9. Отдаленные результаты лечения больных с ПТОА ГСС 11-й стадии в период с 2005 по 2009 годы (* - р<0,05 относительно исходных значений в начале наблюдения).

Таким образом, предложенные методики восстановительного лечения у больных с начальными стадиями ПТОА ТБС, КС и ГСС позволили оказать позитивное влияние на ведущие синдромы, улучшить ближайшие результаты лечения и значительно снизить темпы прогрессирования основного заболевания.

Возможности и исходы восстановительного лечения больных с поздними стадиями посттравматического остеоартроза тазобедренного, коленного и голеностопного суставов

У больных с ПТОА ТБС III-й стадии (п=35) были верифицированы грубые нарушения синовиального гомеостаза (100% случаев), энтезопатии (76,5%), комбинированные контрактуры (100%) и мышечные дисфункции (100%).

После проведенного восстановительного лечения у больных основной группы относительно пациентов группы сравнения было отмечено достоверное уменьшение болевого синдрома и улучшение показателей функциональной активности: так, интенсивность болевого синдрома у больных основной группы была снижена на 13,9%, было достигнуто увеличение сгибания на 11,2%, приведения - на 20,3%, отведения - на 42,6%, внутренней ротации - на 35,2%, наружной ротации - на 35,3% (р<0,05). Зарегистрировано достоверное улучшение функционального состояния мышц в виде увеличения биоэлектрической активности мышц в 1,19 раза, а амплитуды М-ответа - в 1,45 раза (р<0,05).

Также зафиксировано увеличение артериального притока на 12,8% (р<0,05) и венозного оттока на 23,4% (р<0,05) с нормализацией тонуса вен -ВВ после лечения встречалась в 2,38 (р<0,05) раза реже, и уменьшением застойных явлений в конечности со снижением гидрофильности тканей (реографический показатель возрос на 40%, р<0,05).

Анализ показателей, характеризующих структурные изменения в хряще, синовиальной оболочке, в околосуставных мягких тканях позволил установить, что достоверных изменений исследуемых значений после лечения у больных сравниваемых групп не произошло, что свидетельствует о необратимости патологических процессов в этих структурах - поэтому консервативная терапия может быть обоснованной лишь в отношении функциональных нарушений в пораженном суставе, величина терапевтической эффективности при этом составила 0,78±0,09 пункта в основной группе и 0,4±0,07 - в группе сравнения (р<0,05).

Изучение отдаленных результатов лечения показало, что консервативное лечение этой категории больных дает лишь кратковременный эффект, так как в течение первого года произошла полная потеря достигнутой коррекции функциональных нарушений и значительное прогрессирование структурных изменений, вследствие чего результаты лечения по шкале \VOMAC в основной группе (28,7 балла) и группе сравнения (26,5 баллов) не имели статистически значимых различий, в связи с чем проведенное восстановительное лечение у пациентов основной группы было признано неэффективным.

У больных с ПТОА КС Ш-н стадии (п=68) на фоне интенсивного болевого синдрома (100% случаев) доминировали медуллярная гипертензия (82,9%), нарушения синовиального гомеостаза (100%), стойкие

комбинированные контрактуры (100%) сочетались с мышечными дисфункциями и поражениями околосуставных мягких тканей (54,3%).

Анализ результатов после проведенного лечения у больных основной группы относительно пациентов группы сравнения показал позитивную динамику лишь среди функциональных нарушений: величина ЕБ у больных основной группы составила 0,71±0,16 пункта, тогда как в группе сравнения -всего 0,48±0,0б (р<0,05). У пациентов основной группы были зафиксированы достоверное уменьшение степени выраженности болевого синдрома в 1,17 раза и улучшение функциональных показателей: так, было отмечено увеличение сгибания в 1,12 раза и разгибания в 3,06 раза (р<0,05), улучшилось функциональное состояние мышц - биоэлектрическая активность квадрицепса бедра возросла на 37,1% (р<0,05), а амплитуда и длительность М-ответа были улучшены на 25,9% и 28,2% соответственно (р<0,05). При этом увеличилась функциональная активность со снижением суммарного значения индекса \VOMAC в 1,16 раза (р<0,05).

На этом фоне продемонстрировали определенные улучшения реовазографические показатели: артериальный приток и венозный отток возросли на 12,6% и 21,2% соответственно (р<0,05), нормализовался тонус вен (отмечено достоверное снижение доли больных с наличием ВВ в 5,7 раза).

Вместе с тем, проводимое лечение не оказало позитивного влияния на структурные изменения компонентов сустава: по окончании лечения у больных основной группы содержание СЦ в СЖ уменьшилось в 1,02 раза (р>0,05), толщина хряща увеличилась в 1,01 раза (р>0,05), синовиальной оболочки - уменьшилась в 1,05 (р>0,05) раза.

При анализе отдаленных результатов лечения выявлено, что в течение первого года произошло значительное прогрессирование структурных изменений и функциональных нарушений - темпы прогрессирования в основной группе и группе сравнения составили 29,1 и 28,9 балла соответственно, что свидетельствовало об отсутствии значимых различий между сравниваемыми группами, в связи с чем проведенное восстановительное лечение у пациентов основной группы было признано неэффективным.

У больных с ПТОА ГСС Ш-й стадии (п=58), доминирующими синдромами у которых были боль(100%), медуллярная гипертензия (100%), повышенное внутрисуставное трение (100%), комбинированная контрактура сустава (100%), энтезопатия (76,7%), положительная динамика также была отмечена только в отношении функциональных нарушений с показателями Е5 0,61±0,12 пункта в основной группе и 0,41±0,09 - в группе сравнения (р<0,05). Среди позитивных изменений после проведенного лечения у больных основной группы относительно пациентов группы сравнения зафиксированы следующие достоверные улучшения функциональных показателей: в 1,33 (р<0,05) раза увеличилась биоэлектрическая активность мышц, в 1,62 раза (р<0,05) возросла амплитуда М-ответа, а его длительность

-в 1,32 раза (р<0,05), возросло сгибание на 25,5% (р<0,05) и разгибания на 38,8% (р<0,05). Было отмечено также улучшение физической активности (суммарный индекс \VOMAC уменьшился на 16,2%, р<0,05).

Характер изменения реовазографических показателей свидетельствовал о нормализации показателей регионарного кровотока: арериальный приток и венозный отток возросли в 1,13 и 1,15 раза соответственно (р<0,05), индекс венозного оттока снизился в 1,48 раза, а доля больных с наличием венозной волны снизилась в 2,35 раза (р<0,05).

Тем не менее, анализ межгрупповых показателей, характеризующих структурные изменения в хряще (его толщина незначительно увеличилась в

1.05 раза), синовиальной оболочке (недостоверное уменьшение толщины в

1.06 раза) свидетельствовал о необратимости патологических процессов в этих структурах и обоснованности восстановительного лечения только в отношении коррекции функциональных нарушений в пораженном суставе.

Анализ отдаленных результатов лечения показал, что в течение первого года наблюдения у больных обеих групп произошла потеря достигнутой коррекции функциональных нарушений, вследствие чего ожидаемой стабилизации дегенеративно-дистрофического процесса не произошло: темпы прогрессирования в основной группе и группе сравнения составили 27,4 и 26,8 баллов соответственно (р>0,05).

Таким образом, у больных с ПТОА ТБС, КС и ГСС Ш-й стадии восстановительное лечение оказалось неэффективным в отношении стимуляции репаративных реакций тканей сустава, не обеспечило стабилизации дегенеративно-дистрофического процесса, поэтому его проведение оправданно лишь для улучшения функционального состояния, при этом позитивные результаты сохраняются непродолжительное время. Причиной таких исходов являются морфогистохимические особенности структурных компонентов сустава на этой стадии постгравматического остеоартроза.

Выполненные исследования позволили установить, что у этих больных характерными изменениями являются параллельно протекающие деструктивные и неполноценные репаративно-регенераторные процессы в хряще, сопровождающиеся выраженным субхондральным склерозом и появлением в подлежащей костной ткани очагов остеопороза, изменением формы сустава, разволокнением и деструкцией хряща в нагружаемых зонах, появлением обширных бесклеточных участков.

Изменения синовиальной оболочки (СО) характеризуются хроническим гиперпластическим синовитом с нарушением транскапиллярного и транссиновиального обмена, гипертрофией синовиальной оболочки и ворсин, выраженной диффузной пролиферацией синовиоцитов, резким увеличением количества и извитости сосудов микроциркуляторного русла и лимфатических капилляров, нарушением гистогематического барьера, васкуляризации и лимфосорбции. В хрящевой ткани содержание протеогликанов и гликозаминогликанов было низким, с

высоким содержанием низкополимерных молекул. В СЖ преобладают низкополимерные молекулы ПГ/ГАГ, с низкой полимерностью гиалуроновой кислоты и отсутствием комплекса гиалуроновая кислота/протеогликаны.

В этих условиях стимуляция репаративных процессов в структурных компонентах сустава была невозможной, что объясняет полученные результаты лечения. По этой причине больным с Ш-й стадией ПТОА показано хирургическое лечение.

Подытоживая результаты проведенного исследования, можно говорить

о том, что применение разработанной системы восстановительного лечения больных с I и II стадиями ПТОА позволяет уменьшить интенсивность болевого синдрома на 36,1%, увеличить объемы движений в суставах на 39,6%, повысить функциональную активность на 29,3%, снизить темпы прогрессирования заболевания на 52,4%. улучшить ближайшие результаты лечения больных с посттравматическим коксартрозом на 33,5%, гонартрозом

- на 47,7%, крузартрозом - на 30,6%. Изучение отдаленных результатов лечения этой категории больных с пятилетним сроком наблюдения показало, что ежегодное лечение с применением разработанных программ восстановительного лечения способствует снижению темпов прогрессирования дистрофического процесса в тазобедренном суставе на 55,1%, в коленном - на 49,1%, в голеностопном - на 52,3%.

Результаты медицинской реабилитации больных после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов

У 35 больных с ПТОА ТБС Ш-й стадии МР была проведена в сроки 4-6 месяцев после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (ТЭТС), из них у 17 пациентов (48,6%) с использованием разработанной методики.

Сравнительный анализ результатов лечения показал, что предложенная методика МР позволила у больных основной группы добиться улучшений по целой группе изучаемых показателей относительно группы сравнения: улучшения физической активности со снижением суммарного индекса \VOMAC на 28,2% (р<0,05); улучшения функции сустава в виде увеличения объемов движений в суставе: зарегистрировано увеличение сгибания, отведения, наружной и внутренней ротации на 13,5%, 17,3%, 25,7% и 30,8% соответственно (р<0,05).

Также была достигнута коррекция вазоциркуляторных нарушений с увеличением реографического индекса и реографнческого показателя на 21,3% и 43,1% соответственно (р<0,05); уменьшение дикротического индекса на 33,5% (р<0,05) и ИВО на 47,3% (р<0,05); коррекция вегетативных нарушений с увеличением показателей ТР и МВ1/ДВ на 46,1% и 46,2% соответственно (р<0,05); зарегистрирована нормализация состояния нервномышечного аппарата конечности в виде увеличения БА мышц на 17,5% (р<0,05), амплитуды М-ответа и его длительности на 32,1% и 26,8% соответственно (р<0,05).

В конечном итоге, эффективность МР по величине ЕБ у пациентов основной группы с ПТОА ТБС Ш-й стадии была лучше на 73,7%, чем у больных в группе сравнения.

У 68 больных с ПТОА КС Ш-Й стадии медицинская реабилитация была проведена в сроки 4-6 месяцев после тотального эндопротезирования коленного сустава (ТЭКС), из них у 35 (51,5%) больных (основная группа) с применением разработанной методики, у которых улучшилась физическая активность на 28,4% (р<0,05) и функция сустава - сгибание возросло на 41,8% (р<0,05).

Также у этих больных был зарегистрирован регресс регионарных сосудистых нарушений: произошло увеличение артериального притока и улучшение венозного оттока: скорости артериального и венозного объемного кровотока возросли на 12,3% и 36,6% соответственно (р<0,05), реографический индекс и реографический показатель увеличились на 36,1% и 47,9% соответственно (р<0,05), с одновременным снижением ИВО на 49,7% (р<0,05) и уменьшением доли больных с наличием венозной волны на 69,1% (р<0,05).

Отмечено также улучшение функционального состояния нервномышечного аппарата конечности: БА мышц, амплитуда М-ответа и его длительность возросли на 35,2%, 42,1% и 27,5% соответственно (р<0,05), наряду с нормализацией баланса ВНС - значение ТР, ДВ и соотношение МВ1/ДВ возросли на 55,6%, 53,7% и 50,6% соответственно (р<0,05).

В конечном итоге, эффективность МР по величине ЕБ у рассматриваемых пациентов основной группы была лучше на 72,5%, чем у больных в группе сравнения.

Полученные результаты позволяют говорить о значительном улучшении качества жизни таких пациентов в сравнении с теми больным, которым подобного курса восстановительных мероприятий после выполнения эндопротезирования проведено не было.

Профилактика посттравматического остеоартроза

Проведенные нами иммунологические исследования крови и цитологический анализ синовиальной жидкости позволили предложить способ профилактики ПТОА, основанный на иммунокоррекции в ранние сроки после травмы сустава на стадии травматического синовита, который мы использовали у 27 больных в возрасте 20-40 лет в период 2-4 недели после закрытой травмы коленного сустава (группа А1) и сравнили с аналогичными по условиям включения пациентами группы А2, которым профилактических мероприятий против развития ПТОА не проводили.

После проведения радонотерапии у больных группы А1 относительно пациентов в группе А2 позитивные изменения произошли в системе Т- и В-клеточного иммунитета. К их числу были отнесены снижение фагоцитарного индекса на 16,6% (р<0,05), относительного количества лимфоцитов на 11,2% (р<0,05), общих Т-клеток на 13,8% (р<0,05), Т-хелперов на 14,9% (р<0,05), Т-

киллеров на 23,8% (р<0,05), уменьшение иммунорегуляторного индекса на 35,6% (р<0,05), снижение концентрации на 29,1% (р<0,05), 1§М на 24,4 (р<0,05), на 25% (р<0,05) и количества циркулирующих иммунных комплексов на 40,4% (р<0,05).

Также было отмечено повышение содержания в сыворотке крови уровня противовоспалительных цитокинов: 1Ь-1-АЛ на 14,6% (р<0,05), ннтерлейкина-4 на 27,1% (р<0,05), интерлейкина-10 на 44,8% (р<0,05), интерферона-у на 17,2% (р<0,05), ЛФ на 33,8% (р<0,05), снижение концентрации С-реактнвного белка на 29,9% (р<0,05).

Наряду с положительной динамикой в иммунном статусе позитивные изменения были зафиксированы при цитологическом исследовании синовиальной жидкости, где на фоне уменьшения количества нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов на 20% (р<0,05),

свидетельствующего о регрессе воспалительных изменений в суставе, произошло снижение на 46,2% (р<0,05) количества тканевых клеточных элементов - синовиоцитов, являющихся маркерами костно-хрящевой деструкции.

Таким образом, было установлено, что в раннем (2-4 недели) периоде после травмы на фоне проведения радонотерапии нормализуется общий иммунный статус и повышается уровень противовоспалительных цитокинов, при этом в полости сустава снижается активность первичных воспалительных и вторичных деструктивных процессов, что патогенетически оправдывает включение РТ в лечебные программы этой категории больных для уменьшения вероятности развития посттравматического остеоартроза.

Применение для профилактики ПТОА ГСС пролонгированной регионарной проводниковой анестезин седалищного и внутреннего кожного нерва голени у пациентов группы В1 относительно пациентов из группы В2, которым профилактических мероприятий против развития ПТОА не проводили, позволило в короткие сроки купировать посттравматнческий ангиоспазм в поврежденной конечности и улучшить метаболические процессы в тканях сустава. Ежедневно проводимая манипуляция способствовала стойкому восстановлению макро- и микроциркуляции и метаболизма тканей к 3-4-му дню после травмы. По данным проведенных ангиологических исследований было установлено, что применение этого метода позволило к 3-4 дню после травмы добиться улучшения показателей регионарного кровообращения в виде повышения реографического показателя на 33,4% (р<0,05) относительно такового в группе В2, что характеризовало увеличение артериального притока; снижения дикротического индекса на 20,3% (р<0,05), свидетельствующего о снижении спазма сосудов микроциркуляторного русла; уменьшения индекса венозного оттока на 16,5% (р<0,05), характеризующего улучшение венозного

кровообращения, а повышение в 10,5 раз температурного градиента (р<0,05) свидетельствовало о значительной активизации метаболизма в тканях поврежденного сустава.

При этом надо отметить, что в указанные сроки подобного характера улучшений у 31 больного группы В2 с аналогичными повреждениями ГСС, у которых этот способ не применяли, отмечено не было.

Отдаленные результаты лечения у больных групп В1 и В2 были изучены в сроки от двух до трех лет: развитие ПТОА в группе В1 было зафиксировано лишь у 13,9% человек, тогда как у пациентов группы В2, у которых не применяли разработанных методов специальной профилактики, аналогичный показатель составил 24,3%. Эти наблюдения позволили сделать вывод о том, что нормализация регионарного кровообращения в первые часы и сутки после травмы голеностопного сустава снижает вероятность развития дегенеративно-дистрофических процессов в тканях сустава на 42,8%, что позволяет считать способ патогенетически обоснованным и эффективным для профилактики посттравматического остеоартроза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, итогом настоящей работы стало создание системы восстановительного лечения больных с посттравматическим остеоартрозом тазобедренного, коленного и голеностопного суставов на основе оценки структурных и функциональных нарушений в зависимости клиникопатогенетических особенностей различных стадий заболевания и их коррекции сочетанным применением лечебных физических факторов и медикаментозных средств.

Проведенное исследование позволило также определить и уточнить патогенетические механизмы посттравматического синовиального воспаления и его роль в возникновении хрящевой деструкции, морфогистохимические особенности структурных компонентов сустава на разных стадиях заболевания, клинико-патогенетические особенности заболевания в зависимости от локализации и стадии процесса, возможности консервативной терапии в поддержании потенциала регенерации суставного хряща на ранних стадиях посттравматического остеоартроза, роль и место лечебных физических факторов в системе медицинской реабилитации больных после тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов, патогенетические механизмы и возможности методов профилактики посттравматического остеоартроза коленного и голеностопного сустава.

В процессе выполнения работы также было установлено, что улучшение ближайших результатов лечения и значительное снижение темпов прогрессирования заболевания у больных с ПТОА ТБС, КС и ГСС достигается за счет комплексного клинико-диагностического подхода, рассматривающего сустав как единую систему; верификации и количественной оценке структурных и функциональных нарушений в пораженном суставе, выявлении клинических патогенетических и морфогистохимических особенностей заболевания на различных стадиях; дифференцированной патогенетической терапии на каждой стадии и

локализации посттравматического остеоартроза на основе суммации и взаимного потенцирования лечебных эффектов, использованных физических факторов и медикаментозных средств; применению патогенетически обоснованных методов профилактики посттравматического остеоартроза.

ВЫВОДЫ

1. При 1 и II стадии посттравматического остеоартроза тазобедренного,

коленного н голеностпоного суставов наблюдаются поверхностные очаговые изменения в суставном хряще, но сохраняются синтетические потенции синовии и хондроцитов, что позволяет проводить у таких пациентов восстановительное лечение, направленное на коррекцию метаболических нарушений в структурах сустава, а также стимуляцию лимфо- и кровотока путем использования лечебных физических факторов и базисной

медикаментозной терапии, для достижения стабилизации патологических процессов в пораженном суставе. Посттравматический остеоартроз III стадии характеризуется обширными деструктивными процессами в суставном хряще и гиперпластическими воспалительными изменениями в синовиальной оболочке, резким нарушением синтеза гиалуроновой кислоты и

хондроитинсульфатов в синовии, в связи с чем развитие и индукция репаративных реакций, наряду со стабилизацией дегенеративнодистрофического процесса, у таких больных становятся невозможными.

2. Разработанный диагностический алгоритм для определения этиопатогенеза клинических синдромов посттравматического остеоартроза в пораженном суставе позволяет установить патогенетические и клинические особенности течения патологических синдромокомплексов в зависимости от локализации и стадии заболевания, что обеспечивает оптимизацию лечебнодиагностических мероприятий у таких пациентов.

3. У больных с посттравматическим коксартрозом 1-й стадии

оптимальной методикой восстановительного лечения является назначение радонотерапии, низкочастотной магнитотерапии переменным и бегущим магнитным полем, миостимуляции параартикулярных мышц. При П-й стадии заболевания наилучший эффект достигается при использовании лечебной программы, предусматривающей проведение бальнеорадонокинезиотерапии, прерывистой пневмокомпрессии конечности, «холодной» пелоидотерапии, подводного душа-массажа и локальной медикаментозной терапии хондропротекторами.

4. У больных с посттравматическим гонартрозом 1-й стадии наилучший эффект обеспечивает методика восстановительного лечения, предусматривающая назначение радонотерапии, радонового альфа-аппликатора и интерференцтерапии. На П-й стадии заболевания оптимальным является сочетание бальнеорадонокинезиотерапии, холодной пелоидотерапии, миостимуляции параартикулярных мышц, радонового альфа-аппликатора и локальной терапии хондропротекторами.

5. У больных с посттравматическим крузартрозом 1-й стадии оптимальной методикой восстановительного лечения является применение радонотерапии, радонового альфа-аппликатора, «холодной» пелоидотерапии, низкочастотной магнитотерапии переменным магнитным полем; при 11-й стадии заболевания целесообразно назначение лечебного комплекса, состоящего из бальнеорадонокинезиотерапии, холодной пелоидотерапии, радонового альфа-аппликатора, миостимуляции параартикулярных мышц, магнитотерапии низкочастотным магнитным полем, радонового альфа-аппликатора и локальной терапии хондропротекторами с одновременной гидравлической дистенцией сустава.

6. Применение разработанных программ восстановительного лечения у больных с I и II стадиями посттравматического остеоартроза позволяет уменьшить интенсивность болевого синдрома на 36,1%, увеличить объемы движений в суставах на 39,6%, повысить функциональную активность на 29,3%, снизить темпы прогрессирования заболевания на 52,4%. У пациентов с III стадией посттравматического остеоартроза проведение консервативного лечения является неэффективным, позволяя лишь кратковременно улучшить функциональные результаты, что служит показанием к хирургическому лечению у таких пациентов.

7. Разработанная методика медицинской реабилитации больных в позднем периоде после эндопротезирования крупных суставов нижней конечности, включающая применение бальнеорадонокинезиотерапии, прерывистой пневмокомпрессии, транскраниальной электроаналгезии, низкочастотной магнитотерапии, «холодной» пелоидотерапии и центральных миорелаксантов, позволяет улучшить функциональную активность оперированной конечности у пациентов после проведенного им эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов на 73,7% и 72,5% соответственно.

8. Применение общей радонотерапии в период 2-4 недели после травмы коленного сустава способствует уменьшению воспалительных изменений в синовии на 17,0% и снижению в ней активности деструктивных процессов на 46,2%. Проведение пролонгированной проводниковой анестезии поврежденной конечности в остром периоде после травмы голеностопного сустава ведет к снижению посттравматического артериоспазма, увеличению кровенаполнения сегмента конечности, нормализации лимфо-венозного оттока и способствует снижению на 42,8% частоты возникновения посттравматического остеоартроза.

9. Разработанная система медицинской реабилитации позволяет улучшить ближайшие результаты лечения больных с начальными стадиями посттравматического остеоартроза тазобедренного сустава на 33,5%, коленного сустава - на 47,7%, голеностопного - на 30,6%. Изучение отдаленных результатов лечения этой категории больных с пятилетним сроком наблюдения показало, что ежегодное лечение с применением разработанных программ консервативного лечения способствует снижению

темпов прогрессирования дистрофического процесса в тазобедренном суставе на 55,1%, в коленном - на 49,1%, в голеностопном - на 52,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В раннем (2-4 недели) периоде после травмы для профилактики дегенеративно-дистрофических изменений в суставе целесообразным является проведение общей радонотерапии в эквивалентной дозе 280 мкЗв, При травмах голеностопного сустава в остром периоде дополнительно может быть применена пролонгированная проводниковая анестезия седалищного и внутреннего кожного нерва голени травмированной конечности по предложенному нами методу.

Наиболее выраженный терапевтический эффект и длительная стабилизация дегенеративно-дистрофического процесса в суставе у больных с начальными стадиями заболевания достигается при суммации эффектов локального применения хондропротекторов («Алфлутоп» 2 мл внутрисуставно, пятикратно с интервалом 3 дня), механотерапии в бассейне с азотно-кремнистой радонсодержащей водой (С =0,19 кБк/л, 36°С, экспозиция 15 минут, до 15 процедур ежедневно или через день), пелоидотерапии (I 1418 °С, ежедневно или через день, экспозиция 20-30 минут, до 12 процедур на курс), низкочастотной магнитотерапии на область сустава (50 Гц, 25-25 мТл, по 15-20 минут, до 20 ежедневных процедур), местной накожной терапии альфа-аппликатором с дочерними продуктами радона (удельная активность 37 Бк/м2, экспозиция 120 минут, 20 ежедневных процедур).

При посттравматическом остеоартрозе с явлениями вторичного синовита целесообразно применение местной накожной альфа-терапии аппликатором с дочерними продуктами радона (удельная активность 37 Бк/м2, экспозиция 120 минут, 20 ежедневных процедур), что позволяет исключить пункции сустава, снизить лекарственную нагрузку в виде НПВП, а отсутствие противопоказаний к методу позволяет использовать его у более широкого контингента больных.

Для диагностики нарушений венозного кровообращения и изменений внутрикостной гемодинамики показано проведение РВГ и УЗДГ, при этом на фоне характерной клинической картины эндостального гипертензионного болевого синдрома информативным является сочетание РВГ-признаков нарушения венозного оттока и отрицательный баланс (больше 15%) артериального и венозного объемных скоростей в глубокой артерии и вене бедра, подколенной артерии и вене или задней большеберцовой артерии и вене. Сочетанное применение механотерапии в бассейне с азотнокремнистой радонсодержащей водой (С = 0,19 кБк/л, Зб°С, экспозиция 15 минут, ежедневно или через день до 15 процедур), сегментарной миостимуляции от аппарата «Амплипульс-5» (РР 11, П-П 4-6 с, ЧМ 30-50 Гц, ГМ 75-100%, на курс 10 процедур продолжительностью 30 минут, проводимых через день), низкочастотной магнитотерапии бегущим магнитным полем (интенсивность 100%, 100 пмп-с-1, 10 процедур на курс),

прерывистой пневмокомпрессии от аппарата «Лимфа-Э» (прямой режим, давление в манжетах 80-100 мм рт.ст., длительность цикла 35-40 минут, 10 сеансов, через день) позволяет устранить выявленные расстройства.

Для уменьшения внутрисуставного трения и нормализации синовиального гомеостаза у больных с начальными стадиями заболевания показано применение комплекса лечебных факторов в виде механотерапии в бассейне с азотно-кремнистой радонсодержащей водой (С = 0,19 кБк/л, 36 °С, экспозиция 15 минут, ежедневно или через день до 15 процедур), миостимуляции параартикулярных мышц от аппарата «Амплипульс-5» (РР II, П-П 4-6 с, ЧМ 30-50 Гц, ГМ 75-100%, на курс 10 процедур продолжительностью 30 минут, проводимых через день), интерференцтерапии (от аппарата «ІШегсІуп» током постоянной частоты 100 Гц в течение 3 минут, затем током ритмической частоты в диапазоне 25-100 Гц, сила тока до выраженной вибрации, 10 минут ежедневно, на курс 10 процедур).

При формирующихся контрактурах на ранних стадиях посттравматического остеоартроза лечебные комплексы целесообразно дополнять гидравлической дистенцией поврежденного сустава путем введения 20-40 мл (в зависимости от объема сустава) 0,5% раствора новокаина с добавлением 2 мл препарата «Алфлутоп» и 64 Ед лидазы, 2 раза в неделю, на курс 5-6 процедур. При наличии стойких контрактур, рефлекторного спазма парартикулярных мышц целесообразным является дополнительное использование эндопротезов синовиальной жидкости («Синокром» 2 мл внутрисуставно, трехкратно с интервалом 7 дней) транскраниальной электроаналгезии от аппарата «ЛЭНАР» (режим постоянной скважности, частота 1000 имп*с‘, продолжительность 20-30 минут, 10 процедур через день), прием тизанидина гидрохлорида (2 мг 2 раза в сутки в течение 3 недель).

В комплекс медицинской реабилитации в позднем периоде после тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов целесообразно включить: механотерапию в бассейне с радонсодержащей азотно-кремниевой водой: БРКТ (1=36°С, экспозиция 15 минут, темп 35-45 в

1 минуту, через день №10, курсовая ЭД 440 мкЗв), прерывистую пневмокомпрессию нижних конечностей (прямой режим, давление в манжетах 80-100 мм рт.ст., длительность цикла 35-40 минут, 10 сеансов, проводимых через день), транскраниальную электроаналгезию в режиме постоянной скважности, частота 1000 имп'с1, длительность процедуры от 20 до 30 минут, электромиостимуляцию мышц (род работы (РР) II, посылки -паузы (П-П) 1-6 с, частота модуляций (ЧМ) 30-50 Гц, глубина модуляций (ГМ) 75-100%, № 10), низкочастотную терапию бегущим магнитным полем (интенсивность 100%, 100 имп*с-\ №10 через день), «холодную»

пелоидотерапию (1=12-14°С, экспозиция 30-40 минут, №10 через день), центральный релаксант скелетной мускулатуры тизанидина гидрохлорид (2 мг 2 раза в день, 20 дней).

Для оценки ближайших результатов лечения целесообразно применение диагностических методов, данные которых количественно отражают морфо-функциональное состояние пораженного сустава к моменту окончания лечения и объективно свидетельствуют о достижении компенсации имеющихся нарушений, а методы количественной оценки стабилизации дегенеративно-дистрофического процесса в суставе целесообразно использовать для диспансерного наблюдения, проводимого не реже 1 раза в год.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Распопова Е.А., Ударцев ЕЛО. Термометрия в диагностике повреждении голеностопного сустава // Вестник травматологии п ортопедии нм. Н.Н. Приорова. 2002. №3. С.87-89.

2. Распопова Е.А., Ударцев Е.Ю. Сравнительные аспекты методов диагностики повреждений мягких тканей при травмах голеностопного сустава // Вестник хирургии им. Н.Н. Грекова. 2005. Т.164. №3. С.59-64.

3. Распопова Е.А., Ударцев Е.Ю., Рехтин Н.Ф., Лавриненко С.П., Леонов Е.Н. Радоновый й-апплнкатор в терапии реактивных и воспалительных артропатпп // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2006. № 4. С.13-15.

4. Распопова Е.А., Ударцев Е.Ю. Влиянне лечебных комплексов с применением кинезнотерапии в бассейне с минеральной водой, электромиостимуляции и магннтотерапнн на состояние регионарного кровотока у больных с посттравматическнм гонартрозом // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2006. № 5. С.14-16.

5. Распопова Е.А., Ударцев Е.Ю., Рехтин Н.Ф., Лавриненко С.Н.

Методы оценки эффективности радонотерапии

посттравматических остеоартроов крупных суставов нижних конечностей // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2006. №3. С.29-32.

6. Ударцев ЕЛО., Чанцев А.В., Распопова Е.А. Реабилитация больных после хирургического лечения внутрисуставных переломов крупных суставов // Травматология и ортопедия России. 2008. №6. С.48-52.

7. Ударцев Е.Ю., Распопова Е.А., Чанцев А.В. Дифференцированный патогенетический подход к выбору средств реабилитации больных с посттравматическнм остеоартрозом коленного и голеностопного суставов //Травматология и ортопедия России. 2009.№3. С.20-27.

8. Ударцев ЕЛО., Распопова Е.А. Реабилитация больных с посттравматическнм коксартрозом // Вопросы курортологии, физиотерапии н лечебной физической культуры. 2009. № 2. С.26-30.

9. Ударцев ЕЛО. Ильинских Н.Н., Распопова Е.А., Ильинских И.Н., Семенов А.Г., Ильинских Е.Н. Влияние минеральной воды курорта «Белокуриха» на уровень антинуклеарных антител н хромосомные аберрации в клетках синовии у больных остеоартрозами // Вопросы курортологии и лечебной физической культуры. 2009. №5. С.23-26.

10. Ударцев ЕЛО., Чанцев А.В., Распопова Е.А. Особенности применения лечебных физических факторов для коррекции нарушений синовиального гомеостаза при реабилитации больных с посттравматическим остеоартрозом крупных суставов // Травматология и ортопедия России. 2009. №2. С.67-72.

11. Ударцев ЕЛО. Морфогистохимнческие аспекты консервативного лечения больных с посттравматическим остеоартрозом крупных суставов нижних конечностей // Фундаментальные исследования. 2011. №6. С. 182-187.

12. Ударцев ЕЛО. Иммуноцитологнческие механизмы посттравматического синовиального воспаления и обоснование возможности использования радонотерапни для профилактики остеоартроза // Фундаментальные исследования. 2011. №7. С.147-151.

13. Ударцев ЕЛО. Синдромно-патогенетический подход к медицинской реабилитации больных после тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов // Травматология и ортопедия России. 2011. №2. С.30-36.

14. Ударцев ЕЛО. Патогенетическое обоснование ранней реабилитации больных с посттравматическим крузартрозом // Полнтравма. 2011. №3. С.34-39.

15. Ударцев ЕЛО. Роль воспаления в патогенезе посттравматического остеоартроза // Цнтокины и воспаление. 2011. №3. С.49-53.

16. Ударцев ЕЛО. Влияние а-излучения на морфо-функцпональное состояние синовиоцитов у больных с остеоартритами // Вестник Новосибирского государственного университета, серия «Биология, медицина». 2011. №3. С.142-147.

17. Ударцев ЕЛО. Влияние радонотерапип на хромосомные аберрации и уровень антинуклеарных антител в клетках синовии у больных с посттравматическим остеоартрозом // Фундаментальные исследования. 2011. №9, Ч.З. С.525-529.

18. Распопова Е.А. Ударцев Е.Ю., Лавриненко С.И. Ультрасонография в оценке эффективности радонотерапни // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы». Барнаул. 2005. С.155-157.

19. Зарипова Т.Н., Решетова Г.Г., Ударцев Е.Ю Протоколы (стандарты) санаторно-курортной помощи с заболеваниями костно-мышечной

системы и соединительной ткани. Под ред. проф. Е.Ф. Левицкого.-Томск, 2006. 85 с.

20. Распопова Е.А., Ударцев Е.Ю. Комплексная медицинская реабилитация больных с посттравматическими остеоартрозами крупных суставов нижних конечностей на санаторно-курортном этапе // Материалы конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии». Под ред. Е.А. Распоповой. Барнаул:Азбука, 2006. С.85-87.

21. Распопова Е.А., Ударцев Е.Ю. Возможности санаторно-курортных технологий в коррекции структурных и функциональных нарушений у больных с посттравматическими остеоартрозами крупных суставов нижних конечностей // Материалы итоговой научной конференции университета «Новое в решении актуальных проблем травматологии и ортопедии». Под ред. Е.А. Распоповой. Барнаул, 2007. С.87-93.

22. Распопова Е.А., Ударцев Е.Ю. Особенности нарушений регионарного

кровотока у больных с посттравматическим гонартрозом и возможности их коррекции в условиях специализированного // Материалы

Всероссийской научно-практической конференции «Санаторно-

курортное лечение: фундаментальные, прикладные и организационные аспекты». Новосибирск, 2007. Сибирский консилиум. 2007. №4(59). С. 132-133.

23. Распопова Е.А., Ударцев Е.Ю. Система санаторно-курортной

реабилитации больных с посттравматическими остеоартрозами крупных суставов нижних конечностей // Материалы Всероссийской научнопрактической конференции «Санаторно-курортное лечение:

фундаментальные, прикладные и организационные аспекты». Новосибирск . 2007. Сибирский консилиум. 2007. №4(59). С.133-134.

24. Распопова Е.А., Ударцев Е.Ю. Сочетанная радонотерапия в реабилитации больных посттравматическим остеоартрозом // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Санаторно-курортное лечение: фундаментальные, прикладные и организационные. Новосибирск. 2007. Сибирский консилиум, 2007. №4(59). С.134-135.

25. Распопова Е.А., Ударцев Е.Ю., Лавриненко С.И Влияние методов санаторно-курортной реабилитации на репаративный хондрогенез у больных посттравматическим гонартрозом // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Санаторно-курортное лечение: фундаментальные, прикладные и организационные аспекты». Новосибирск 2007. Сибирский консилиум, 2007. №4(59). С. 135-136.

26. Распопова Е.А., Ударцев Е.Ю., Рехтин Н.Ф., Лавриненко С.И., Леонов Е.Н. Эффективность комплексной радонотерапии в реабилитации больных посттравматическим остеоартрозом // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2007. №2. С. 34-38.

27. Ударцев Е.Ю., Распопова Е.А. Влияние радонотерапии на иммунологические и цитоморфологические механизмы травматического

воспаления суставов // Материалы 3-й Всероссийской научнопрактической конференции с международным участием «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов». Новосибирск, 2007. Сибирский консилиум. №7(62). С.241-242.

28. Распопова Е.А., Ударцев Е.Ю., Лавриненко С.И. Влияние физических факторов на репаративный хондрогенез у больных посттравматическим гонартрозом // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2007. №5. С. 21-23.

29. Ударцев Е.Ю. Распопова Е.А., Рехтин Н.Ф., Лавриненко С.И., Леонов Е.Н. Эффективность сочетанной радонотерапии в реабилитации больных посттравматическим остеоартрозом // Бюллетень сибирской медицины. 2008. №2. С.90-95.

30. Распопова Е.А., Ударцев Е.Ю. Возможности реабилитации больных с последствиями травм суставов в специализированном санатории // Материалы П Всероссийской научно-практической конференции «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений». Ленинск-Кузнецкий, 2007. С.213-214.

31. Распопова Е.А., Ударцев Е.Ю., Рехтин Н.Ф., Лавриненко С.И., Леонов Е.Н. Использование при реабилитации больных остеоартрозом сочетанной радонотерапии // Межвузовский сборник научных трудов «Естествознание и гуманизм». Томск, 2007. Т.4. №3. С.46-49.

32. Андросова Е.Н., Ударцев Е.Ю., Маер Е.В.Бальнеотерапия как метод профилактики посттравматического остеоартроза // Материалы II Международного конгресса «Иммунитет и болезни: от теории к практике». Москва. 2007. Аллергология и иммунология в педиатрии. №2(11). 2007. С.38-39.

33. Ильинских Н.Н., Ударцев Е.Ю., Ильинских Е.Н., Ильинских И.Н Влияние лечения радоном на изменения морфологии синовиоцитов больных остеоартритами // Межвузовский сборник научных трудов «Естествознание и гуманизм». Томск, 2007. Т.4. №4. С.38-39.

34. Распопова Е.А. Ударцев Е.Ю., Андросова Е.Н., Маер Е.В., Карпова С.Н. Радонотерапия как метод профилактики посттравматического остеоартроза // Материалы XII Международного симпозиума «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии (физиотерапия, реабилитация и спортивная медицина». Италия, 2007. С.79-81.

35. Ударцев Е.Ю,, Распопова Е.А., Чанцев А.В., Рахмилевич А.Б Артрофонография в оценке эффективности реабилитации больных посттравматическими остеоартрозами крупных суставов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине». Ленинск-Кузнецкий, 2008. С. 271-272.

36. Ударцев Е.Ю., Ильинских Н.Н., Распопова Е.А., Ильинских Е.Н., Шилов Б.В. Морфометрический компьютерный анализ синовиоцитов:

диагностическое значение у больных с остеоартритами // Материалы Всероссийской научно-практической конференция «Высокие технологии в медицине». Ленинск-Кузнецкий, 2008. С. 272-273.

37. Ударцев Е.Ю., Распопова Е.А., Андросова Е.Н. Диагностическое значение иммунологических исследований у больных посттравматическим остеоартрозом // Материалы Всероссийской научно-практической конференция «Высокие технологии в медицине». Ленинск-Кузнецкий, 2008. С. 273-274.

38. Ударцев Е.Ю., Распопова Е.А., Андросова Е.Н., Маер Е.В., Карпова С.К. Обоснование применения радонотерапии для профилактики посттравматического остеоартроза // Материалы региональной научнопрактической конференции «Современные технологии восстановительной медицины». Под ред. проф. Кулишовой Т.В. Белокуриха, 2007. С.339-341.

39. Ударцев Е.Ю., Ильинских Н.Н., Распопова Е.А., Ильинских Е.Н., Шилов Б.В. Влияние малых доз ионизирующего излучения на морфофункциональное состояние синовиоцитов у больных посттравматическим остеоартрозом // Материалы XIV Российско-Португальского симпозиума «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии» (физиотерапия, реабилитация, спортивная медицина). Португалия, 2008. С.93-95.

40. Ударцев Е.Ю. Ильинских Н.Н., Распопова Е.А., Ильинских Е.Н., Шилов Б.В. Влияние радонотерапии на уровень антинуклеарных антител и хромосомные аберрации у больных посттравматическим гонартрозом // Материалы XIV Российско-Португальского симпозиума «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии» (физиотерапия, реабилитация, спортивная медицина). Португалия, 2008. С.91-93.

41. Ударцев ЕЛО., Чанцев А.В., Распопова Е.А Лечебные физические

факторы в коррекции нарушений синовиального гомеостаза у больных с остеоартрозами // Материалы научно-практической конференции «Традиционные технологии восстановительной медицины».

Новосибирск, 2008. С.146-149.

42. Ударцев Е.Ю., Чанцев А.В., Распопова Е.А.// Влияние сочетанного

применения локальной хондропротективной терапии и лечебных физических факторов на регенерацию суставного хряща у больных остеоартрозом // Материалы научно-практической конференции «Традиционные технологии восстановительной медицины».

Новосибирск, 2008. С.149-152.

43. Ударцев Е.Ю., Распопова Е.А., Ильинских Н.Н., Ильинских Е.Н., Шилов Б.В., Андросова Е.Н. Иммуномодулирующие и цитопротективные эффекты радонотерапии у больных посттравматическим остеоартрозом // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2008. №6. С.31-34.

44. Чанцев А.В., Распопова Е.А., Рахмилевич А.Б, Ударцев Е.Ю. Роль артрофонографии в комплексной диагностике травм и заболеваний суставов // Материалы юбилейной региональной конференции «Актуальные вопросы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии». Под ред. проф. Кулешовой Т.В. Барнаул, 2008. С.363-364.

45. Чанцев А.В., Распопова Е.А., Рахмилевич А.Б, Ударцев Е.Ю. Роль артрофонографии в оценке качества консервативного и оперативного лечения последствий травм и заболеваний коленного сустава // Материалы юбилейной региональной конференции «Актуальные вопросы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии». Под ред. проф. Кулешовой Т.В. Барнаул, 2008. С.364-365.

46. Ударцев Е.Ю., Распопова Е.А. Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики посттравматического остеоартроза крупных суставов нижних конечностей. Методическое пособие. Барнаул, 2009. 90 с.

47. Ударцев Е.Ю. Распопова Е.А., Чанцев А.В., Ильинских Н.Н., Ильинских Е.Н. Некоторые фундаментальные механизмы локальных влияний радонотерапии у больных с невоспалительными заболеваниями суставов I! Материалы Всероссийской конференции «Перспективы развития восстановительной медицины в Сибирском регионе». Белокуриха, 2009.

С.219-220.

48. Чанцев А.В., Ударцев Е.Ю., Распопова Е.А., Рахмилевич А.Б Оценка эффективности комплексной программы лечения деформирующего артроза (по данным артрофонографии) // Материалы Всероссийской конференции «Перспективы развития восстановительной медицины в Сибирском регионе». Белокуриха, 2009. С.230-231.

49. Ударцев Е.Ю., Распопова Е.А., Чанцев А.В. Новые тактические подходы

к диагностике и консервативному лечению больных с посттравматическими остеоартрозами крупных суставов нижних конечностей // Материалы Всероссийской научно-практической

конференции «Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний. Ленинск-Кузнецкий, 2009. С. 76-77.

50. Ильинских Н.Н., Ильинских Е.Н., Ильинских И.Н., Ударцев Е.Ю. Последствия лечения радоном у больных остеоартрозом // Материалы III Международной конференции «Радиоактивность и радиоактивные элементы в среде обитания человека». Томск. STT. 2009. С.224-226.

51. Ударцев Е.Ю, Распопова Е.А., Чанцев А.В. Оптимизация

восстановительного лечения больных с посттравматическим остеоартрозом крупных суставов нижних конечностей // Материалы научно-практической конференции, посвященная 65-летию санатория «Барнаульский» «Роль и место санаторно-курортных и

реабилитационных учреждений в системе медицинских кластеров Алтайского края». Барнаул, 2010. С.267-271.

52. Ударцев ЕЛО., Распопова Е.А. Новые возможности лечения

комплексного регнонарного болевого синдрома после травм

голеностопного сустава // Материалы Всероссийской научно-

практической конференции «Многопрофильная больница; проблемы и решення». Ленинск-Кузнецкий, 2010. С. 216-217.

53. Ударцев Е.Ю., Распопова Е.А. Оптимизация лечения больных с постгравматическим остеоартрозом после хирургической реконструкции внутрисуставных переломов коленного и голеностопного суставов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения». Ленинск-Кузнецкий, 2010. С. 217-218.

54. Ударцев Е.Ю., Зайдман А.М. Посттравматический остеоартроз: современные возможности диагностики, консервативной терапии и профилактики.- Барнаул, "Азбука", 2011. 220с.

Изобретения

1. Распопова Е.А., Ударцев ЕЛО. Способ лечения травм голеностопного сустава (Патент № 2204419 РФ, регистр. 20.05.2003).

2. Ударцев Е.Ю., Распопова Е.А. Способ лечения заболеваний суставов с экссудативным компонентом воспаления (Патент № 2330692 РФ, регистр.

10.08.2008)

3. Ударцев Е.Ю., Распопова Е.А. Способ лечения посттравматического деформирующего артроза (Патент №2342921 РФ, регистр.10.01.2009).

4. Ударцев Е.Ю., Распопова Е.А. Способ лечения посттравматического деформирующего остеоартроза (Патент № 2384352 РФ, регистр. 20.03.10).

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИИ

дт - температурный градиент

БРКТ - бальнеорадонокинезиотерапия

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

вне - вегетативная нервная система

ГАГ - гликозаминогликаны

ГМ - глубина модуляции

ГСС - голеностопный сустав

дв - длинные волны

иво - индекс венозного оттока

ИПМС - интегральный показатель мощности сигнала

ИФТ - интерференцтерапия

КРГ - кардиритмография

КС - коленный сустав

КТР - контрактура

ЛФ - лактоферрин

ЛФК - лечебная физическая культура

ЛФФ - лечебные физические факторы

МВ1/ДВ - соотношение спектральной мощности низко-и высокочастотных колебаний

МДФ - мышечная дисфункция

МР - медицинская реабилитация

МРТ - магнитно-резонансная томография

нпвп - нестероидные противовоспалительные препараты

НЧБеМП - низкочастотная магнитотерапия бегущим магнитным полем

НЧПеМП - низкочастотная магнитотерапия переменным магнитным полем

ппк - прерывистая пневмокомпрессия ПТ-пелоидотерапия

ПТОА - посттравматический остеоартроз

РВГ - реовазография

РП - реографический показатель

РТ - радонотерапия

сж - синовиальная жидкость

со - синовиальная оболочка

ТБС - тазобедренный сустав

ТКЭА - транскраниальная электроаналгезия

ТЭКС - тотальное протезирование коленного сустава

тэте - тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

УЗТ - ультразвуковая терапия

хлвн - хроническая лимфо-венозная недостаточность

шкп - шеечно-капсулярное пространство

ЭД - эквивалентная доза

эмг - электромиография

эмс - электромиостимуляция

эп - энтезопатия

Соискатель

Ударцев Е.Ю.

Отпечатано в типографии ФГБУ «НИИТО» Минздравсоцразвития России Новосибирск, ул. Фрунзе 17 Подписано в печать 07.01.2012 г. Заказ № 4733; формат 60x90/16; печ. л. 3,00; тираж 120 Гарнитура Times New Roman

Проблема лечения больных с посттравматическими остеоартрозами (ПТОА) крупных суставов нижних конечностей остается одной из наиболее сложных и актуальных проблем современной ортопедии в силу частоты их развития и недостаточной эффективности методов консервативного лечения [17,27,123,177, 205,232,234,285,383,394].Возникновение остеоартроза является самым частым и наиболее тяжелым осложнением после травм крупных суставов нижних конечностей.Так, после травм тазобедренного сустава развитие дегенеративно-дистрофических изменений в нем отмечено в 10,2-70,1% [27,67,123,384, 411,431], инвалидность достигает 25-55% [68,122,385] Осложнения в виде ПТОА после травм коленного сустава зафиксированы в 35,5-69,75% случаев [6,12,45,69,131,148,215,216,270,389],инвалидность колеблется от 25 до 50% [90,91,116,145].После повреждений голеностопного сустава остеоартроз развивается у 25-50% пострадавших и приводит к инвалидности в 8,8-40% случаев [10,67,139,145,238,277,328,340].

Социально-экономическая значимость проблемы определяется преимущественным-до 60-82,5%-поражением лиц среднего, наиболее трудоспособного возраста, высоким удельным весом (до 35%) пациентов, получивщих инвалидность по поводу данного заболевания [96,101,169,214,229,230,279,284,291,422].

ПТОА крупных суставов нижних конечностей является исходом изолированных или сочетанных повреждений костных и мягкотканных структур опорного органа: костей, капсулы, гиалинового хряща, связочного аппарата, сосудов, нервов. Это приводит к многообразию клинических проявлений, представляя большие трудности в ранней диагностике, является причиной значительного числа тактических ошибок [2,12,45,131,132,135,137,142,155,177,215,238,401]. Чаще диагноз ПТОА ставится при наличии клинических проявлений, которые характерны уже для значительных морфологических изменений в суставном хряще и параартикулярных тканях. Задача доклинической диагностики посттравматического дегенеративно-дистрофического поражения тканей сустава пока не решена, что затрудняет выбор раннего адекватного лечения [144,151, 156,162,250,271,273,274,298].

Несмотря на успехи оперативной ортопедии в лечении ПТОА, большинство пациентов предпочитают воздерживаться от операции и лечатся только консервативно. При этом акцент делается на медикаментозном лечение, однако конечная цель-стабилизация дегенеративно-дистрофического процесса- достигается не всегда ввиду однонаправленного действия и в основном на болевой синдром без учета всех звеньев патогенеза заболевания [7,22,29,43,50,53,150, 222,315,319,418]. В этой связи особого внимания заслуживают методики, основанные на сочетанном применении лечебных физических факторов, наиболее широко представленных на санаторно-курортном этапе лечения и способных оказать разнообразное воздействие на пораженный сустав [41,46, 48,63,74,75, 89,102,107,133,147,183,187,191,192,200].

Одним из распространенных лечебных физических факторов в лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата является радонотерапия [25,31,32, 54,77,88,103,345,348].Вместе с тем, сведений по целенаправленному изучению её возможностей в лечении ПТОА в доступной литературе мы не нашли.

Вариабельность клинических проявлений ПТОА, зависящая от локализации, стадии, активности процесса, характера и тяжести морфо-функциональных и биохимических изменений компонентов сустава предусматривает необходимость выработки для каждого больного индивидуального плана лечения с учетом первичных структурных и вторичных функциональных нарушений в опорном органе. Для достижения этого выявленные посредством специальных методов диагностики патологические процессы, возникшие в опорном органе и имеющие разные механизмы возникновения целесообразно интегрировать в синдромы для воздействия на них комплексом физических и медикаментозных лечебных факторов патогенетической направленности и обладающих взаимопотенцирующими эффектами. В то же время, при многообразии предлагаемых методов лечения ПТОА, в литературе нет описания четко обозначенного комплекса лечебных мероприятий, учитывающих морфологические и патогенетические особенности каждой стадии этого заболевания и оказывающих на него всестороннее воздействие. Лечение как правило направлено на купирование болевого синдрома без дифференцировки его причин и механизмов развития. Существенную роль в этом играет отсутствие подхода, рассматривающего сустав как единую морфо-функциональную систему [6,16,29,63,92,220,232,293,374,378].

Неэффективность восстановительного лечения поздних стадий ПТОА диктует необходимость применения хирургических методов лечения, наиболее эффективным из которых является эндопротезирование. Однако важной ортопедической проблемой является послеоперационная реабилитация, программы которой на основе комплексного дифференцированного патогенетического подхода, учитывающего функциональное состояние оперированной конечности, к настоящему времени не представлены [38,43,147].

Важность практического решения перечисленных выше проблем явилось основанием для выполнения настоящего исследования.

Цель исследования.

Разработка и научное обоснование системы восстановительного лечения ортопедических больных с посттравматическим остеоартрозом тазобедренного, коленного и голеностопного суставов на основе оценки структурных и функциональных нарушений в зависимости от стадии заболевания и их коррекции соче-танным применением лечебных физических факторов и медикаментозных средств.

Задачи исследования.

1. Изучить структурно-функциональные изменения и провести сравнительный анализ морфогистохимических изменений тканей в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах при различных стадиях посттравматического остеоартроза.

2. Разработать диагностические алгоритмы и методики восстановительного лечения пациентов с посттравматическим остеоартрозом крупных суставов нижних конечностей в зависимости от локализации поражения и стадии заболевания.

3. Разработать программы медицинской реабилитации пациентов после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов для улучшения функциональной активности оперированной конечности в отдаленном периоде.

4. Обосновать применение общей радонотерапии и пролонгированной проводниковой анестезии в комплексе восстановительного лечения, как эффективного средства воздействия на патогенетические механизмы заболевания, при профилактике и лечении посттравматического остеоартроза крупных суставов нижних конечностей.

5. Изучить эффективность предложенной системы восстановительного лечения пациентов с посттравматическим остеоартрозом тазобедренного, коленного и голеностопного суставов и оценить его ближайшие и отдаленные результаты.

Научная новизна исследования.

На тканевом и клеточном уровне дано морфологическое обоснование эффективности восстановительного лечения на начальных стадиях заболевания и его бесперспективность - на поздних.

На основе комплексного обследования больных разработан диагностический алгоритм, позволивший дифференцировать клинические варианты течения посттравматического остеоартроза в зависимости от локализации и стадии суставного процесса.

Сформулированы программы патогенетического восстановительного лечения ортопедических больных с посттравматическим остеоартрозом, учитывающие морфо-функциональное состояние пораженного сустава и стадию заболевания, разработаны программы комплексной медицинской реабилитации больных после эндопротезирования крупных суставов.

Изучена возможность неинвазивной диагностики нарушений венозной гемодинамики и внутрикостного кровообращения у больных с посттравматическими остеоартрозами и разработана методика их восстановительного лечения.

Показана возможность применения метода местной накожной альфа-терапии радоновым аппликатором с дочерними продуктами радона для лечения посттравматического остеоартроза крупных суставов, осложненного вторичным синовитом, позволивший купировать синовит без лекарственной нагрузки и инвазивных вмешательств (патент № 2330692 РФ, регистр. 10.08.2008).

Доказано позитивное влияние сочетанного применения комплекса лечебных физических факторов (бальнерадонокинезиотерапии, миостимуляции параартикулярных мышц, интерференцтерапии, пелоидотерапии) на нарушения гомеостаза синовиальной среды суставов (Патент РФ № 2384352, регистр. 20.03.2010).

Продемонстрирована эффективность метода стимуляции внутрисуставного действия хондропротекторов за счет сочетанного применения общей и местной радонотерапии, пелоидотерапии и низкочастотной магнитотерапии при лечении посттравматического остеоартроза (Патент РФ №2342921, регистр. 10.01.2009)

Доказаны иммуномодулирующие и цитопротективные эффекты радонотерапии у больных посттравматическим остеоартрозом и обоснована целесообразность её применения для профилактики остеоартроза в раннем посттравматическом периоде;

Показана эффективность метода пролонгированной проводниковой анестезии травмированной конечности для профилактики посттравматического остеоартроза голеностопного сустава (патент №2204419 РФ, регистр. 20.05.2003).

Практическая значимость работы.

Полученные данные о характере и тяжести морфогистохимических изменений структурных компонентов сустава на различных стадиях посттравматического остеоартроза могут быть использованы для разработки методик целенаправленного воздействия на репаративные процессы у больных с начальными стадиями посттравматического остеоартроза.

Разработанный диагностический алгоритм для оценки тяжести структурных изменений, функциональных нарушений в пораженной конечности позволяет объективизировать клинические варианты течения посттравматического ос-теоартроза, оптимизировать планирование лечебных мероприятий и осуществить контроль эффективности лечения таких больных.

Применение общей радонотерапии за счет снижения активности воспалительных и деструктивных процессов в суставе уменьшает вероятность развития дегенеративно-дистрофических изменений в поврежденном суставе,

Использование местной накожной альфа-терапии радоновым аппликатором с дочерними продуктами радона при лечении ПТОА за счет отсутствия противопоказаний позволяет применить метод у более широкого контингента больных, купировать синовит без лекарственной нагрузки и пункций сустава.

Сочетанное применение общей и местной радонотерапии, пелоидотерапии и низкочастотной магнитотерапии повышает эффективность лечения хондропро-текторами. Разработанные и внедренные в клиническую практику методы соче-танной стимуляции внутрисуставного действия хондропротекторов сократили сроки лечения и позволяют проводить лечение хондропротекторами один раз в

ГОД.

Сочетанное применение бальнерадонокинезиотерапии, миостимуляции па-раартикулярных мышц, интерференцтерапии, пелоидотерапии позволяет уменьшить внутрисуставное трение, улучшить состояние гомеостаза синовиальной среды суставов без использования инвазивных вмешательств в виде внутрисуставной имплантации эндопротезов синовиальной жидкости.

Применение комплекса лечебных физических факторов (бальнеорадоно-кинезиотерапии, сегментарной миостимуляции и низкочастотной магнитотерапии бегущим магнитным полем) позволяет нормализовать нарушения венозной гемодинамики и изменения внутрикостного давления без использования инвазивных манипуляций.

Применение пролонгированной проводниковой анестезии поврежденной конечности в остром периоде после травмы позволяет расширить возможности профилактики посттравматического остеоартроза.

Разработанная система восстановительного лечения, учитывающая стадию и клинический вариант течения заболевания, позволяет снизить темпы прогрес-сирования дегенеративно-дистрофического процесса у больных с начальными стадиями ПТОА и улучшить результаты восстановления функциональных показателей после эндопротезирования суставов у больных с поздними стадиями ПТОА.

Внедрение результатов исследования в практику.

Материалы работы, в том числе разработанная система восстановительного лечения посттравматического остеоартроза, внедрены в клиническую практику и применяются в здравницах курорта г. Белокуриха: санаториях «Белокури-ха», «Катунь», «Сибирь», «Россия», «Здравница», Центре охраны здоровья шахтеров (г. Ленинск-Кузнецкий), на кафедре восстановительной медицины ГБОУ ВПО «АГМУ Минздравсоцразвития России».

Результаты диссертационного исследования используются в процессе обучения на кафедре госпитальной терапии и медицинской реабилитации и кафедре травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО «НГМУ Минздравсоцразвития России».

По материалам исследования опубликовано пособие для врачей «Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики посттравматического остеоартроза крупных суставов нижних конечностей» (Барнаул, 2009), издана монография.

Апробация работы.

Результаты исследования доложены и представлены на итоговых научных конференциях «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Барнаул, 2006, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Санаторно-курортное лечение: фундаментальные, прикладные и организационные аспекты» (Новосибирск, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений» (Ленинск-Кузнецкий, 2007), регионарной юбилейной научно-практической конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (Белокуриха, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине» (Ленинск-Кузнецкий, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Традиционные технологии восстановительной медицины» (Новосибирск, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний человека (Ленинск-Кузнецкий, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2010), XV Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2011).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Разнообразие синдромокомплексов у пациентов с посттравматическим остеоартрозом крупных суставов нижних конечностей требует разработки лечебно-диагностических алгоритмов, учитывающих характер и степень выраженности дегенеративно-дистрофических изменений в синовиальной среде сустава.

2. При начальных стадиях посттравматического остеоартроза тазобедренного, коленного и голеностопного суставов показано восстановительное лечение на основе сочетанного применения лечебных физических факторов и медикаментозных средств, что обеспечивает коррекцию воспалительных и структурных изменений, гемодинамических и функциональных нарушений в суставе, ведет к снижению темпов прогрессирования заболевания и позволяет отсрочить хирургическое лечение. Проведение комплексной патогенетически обоснованной медицинской реабилитации в позднем периоде после эндопротезирования пораженного сустава позволяет улучшить функциональные результаты лечения у таких пациентов.

3. Применение обшей радонотерапии и пролонгированной проводниковой анестезии поврежденной конечности в раннем периоде после травмы позволяет уменьшить вероятность и частоту развития посттравматического остеоартроза за счет нормализации гомеостаза синовиальной среды сустава и коррекции регионарных гемодинамических нарушений.

4. Разработанная система восстановительного лечения пациентов с посттравматическим остеоартрозом, является эффективной, позволяет улучшить ближайшие результаты лечения, снизить темпы прогрессирования посттравматического остеоартроза и осуществлять его адекватную профилактику.

344 ВЫВОДЫ

1. При I и II стадии посттравматического остеоартроза тазобедренного, коленного и голеностпоного суставов наблюдаются поверхностные очаговые изменения в суставном хряще, но сохраняются синтетические потенции синовии и хондроцитов, что позволяет проводить у таких пациентов восстановительное лечение, направленное на коррекцию метаболических нарушений в структурах сустава, а также стимуляцию лимфо- и кровотока путем использования лечебных физических факторов и базисной медикаментозной терапии, для достижения стабилизации патологических процессов в пораженном суставе. Посттравматический остеоартроз III стадии характеризуется обширными деструктивными процессами в суставном хряще и гиперпластическими воспалительными изменениями в синовиальной оболочке, резким нарушением синтеза гиалуроновой кислоты и хондроитинсульфатов в синовии, в связи с чем развитие и индукция репаративных реакций, наряду со стабилизацией дегенеративно-дистрофического процесса, у таких больных становятся невозможными.

2. Разработанный диагностический алгоритм для определения этиопатогенеза клинических синдромов посттравматического остеоартроза в пораженном суставе позволяет установить патогенетические и клинические особенности течения патологических синдромокомплексов в зависимости от локализации и стадии заболевания, что обеспечивает оптимизацию лечебно-диагностических мероприятий у таких пациентов.

3. У больных с посттравматическим коксартрозом 1-й стадии оптимальной методикой восстановительного лечения является назначение радонотерапии, низкочастотной магнитотерапии переменным и бегущим магнитным полем, миостимуляции параартикулярных мышц. При Н-й стадии заболевания наилучший эффект достигается при использовании лечебной программы, предусматривающей проведение бальнеорадонокинезиотерапии, прерывистой пневмокомпрессии конечности, «холодной» пелоидотерапии, подводного душа-массажа и локальной медикаментозной терапии хондропротекторами.

4. У больных с посттравматическим гонартрозом 1-й стадии наилучший эффект обеспечивает методика восстановительного лечения, предусматривающая назначение радонотерапии, радонового альфа-аппликатора и интерференцтерапии. На Н-й стадии заболевания оптимальным является сочетание бальнеорадонокинезиотерапии, холодной пелоидотерапии, миостимуляции параартикулярных мышц, радонового альфа-аппликатора и локальной терапии хондропротекторами.

5. У больных с посттравматическим крузартрозом 1-й стадии оптимальной методикой восстановительного лечения является применение радонотерапии, радонового альфа-аппликатора, «холодной» пелоидотерапии, низкочастотной магнитотерапии переменным магнитным полем; при П-й стадии заболевания целесообразно назначение лечебного комплекса, состоящего из бальнеорадонокинезиотерапии, холодной пелоидотерапии, радонового альфа-аппликатора, миостимуляции параартикулярных мышц, магнитотерапии низкочастотным магнитным полем, радонового альфа-аппликатора и локальной терапии хондропротекторами с одновременной гидравлической дистенцией сустава.

6. Применение разработанных программ восстановительного лечения у больных с I и II стадиями посттравматического остеоартроза позволяет уменьшить интенсивность болевого синдрома на 36,1%, увеличить объемы движений в суставах на 39,6%, повысить функциональную активность на 29,3%, снизить темпы прогрессирования заболевания на 52,4%. У пациентов с III стадией посттравматического остеоартроза проведение консервативного лечения является неэффективным, позволяя лишь кратковременно улучшить функциональные результаты, что служит показанием к хирургическому лечению у таких пациентов.

7. Разработанная методика медицинской реабилитации больных в позднем периоде после эндопротезирования крупных суставов нижней конечности, включающая применение бальнеорадонокинезиотерапии, прерывистой пневмокомпрессии, транскраниальной электроаналгезии, низкочастотной магнитотерапии, «холодной» пелоидотерапии и центральных миорелаксантов, позволяет улучшить функциональную активность оперированной конечности у пациентов после проведенного им эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов на 73,7% и 72,5% соответственно.

8. Применение общей радонотерапии в период 2-4 недели после травмы коленного сустава способствует уменьшению воспалительных изменений в синовии на 17,0% и снижению в ней активности деструктивных процессов на 46,2%. Проведение пролонгированной проводниковой анестезии поврежденной конечности в остром периоде после травмы голеностопного сустава ведет к снижению посттравматического артериоспазма, увеличению кровенаполнения сегмента конечности, нормализации лимфо-венозного оттока и способствует снижению на 42,8% частоты возникновения посттравматического остеоартроза.

9. Разработанная система медицинской реабилитации позволяет улучшить ближайшие результаты лечения больных с начальными стадиями посттравматического остеоартроза тазобедренного сустава на 33,5%, коленного сустава - на 47,7%, голеностопного - на 30,6%. Изучение отдаленных результатов лечения этой категории больных с пятилетним сроком наблюдения показало, что ежегодное лечение с применением разработанных программ консервативного лечения способствует снижению темпов прогрессирования дистрофического процесса в тазобедренном суставе на 55,1%, в коленном - на 49,1%, в голеностопном - на 52,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В раннем (2-4 недели) периоде после травмы для профилактики дегенеративно-дистрофических изменений в суставе целесообразным является проведение общей радонотерапии в эквивалентной дозе 280 мкЗв. При травмах голеностопного сустава в остром периоде дополнительно может быть применена пролонгированная проводниковая анестезия седалищного и внутреннего кожного нерва голени травмированной конечности по предложенному нами методу.

2.Наиболее выраженный терапевтический эффект и длительная стабилизация дегенеративно-дистрофического процесса в суставе у больных с начальными стадиями заболевания достигается при суммации эффектов локального применения хондропротекторов («Алфлутоп» 2 мл внутрисуставно, пятикратно с интервалом 3 дня), механотерапии в бассейне с азотно-кремнистой радонсодержащей водой (С - 0,19 кБк/л, 36 °С, экспозиция 15 минут, до 15 процедур ежедневно или через день), пелоидотерапии (t 14-18 °С, ежедневно или через день, экспозиция 20-30 минут, до 12 процедур на курс), низкочастотной магнитотерапии на область сустава (50 Гц, 25-25 мТл, по 15-20 минут, до 20 ежедневных процедур), местной накожной терапии альфа-аппликатором с дочерними продуктами радона (удельная активность 37 Бк/м2, экспозиция 120 минут, 20 ежедневных процедур).

3. При посттравматическом остеоартрозе с явлениями вторичного синовита целесообразно применение местной накожной альфа-терапии аппликатором с дочерними продуктами радона (удельная активность 37 Бк/м2, экспозиция 120 минут, 20 ежедневных процедур), что позволяет исключить пункции сустава, снизить лекарственную нагрузку в виде НПВП, а отсутствие противопоказаний к методу позволяет использовать его у более широкого контингента больных.

4. Для диагностики нарушений венозного кровообращения и изменений внутрикостной гемодинамики показано проведение РВГ и УЗДГ, при этом на фоне характерной клинической картины эндостального гипертензионного болевого синдрома информативным является сочетание РВГ-признаков нарушения венозного оттока и отрицательный баланс (больше 15%) артериального и венозного объемых скоростей в глубокой артерии и вене бедра, подколенной артерии и вене или задней болыпеберцовой артерии и вене. Сочетанное применение механотерапии в бассейне с азотно-кремнистой радонсодержащей водой (С - 0,19 кБк/л, 36 °С, экспозиция 15 минут, ежедневно или через день до 15 процедур), сегментарной миостимуляции от аппарата «Амплипульс -5» ( РР И, П-П 4-6 с, ЧМ 30-50 Гц, ГМ 75-100%, на курс 10 процедур продолжительностью 30 минут, проводимых через день), низкочастотной магнитотерапии бегущим магнитным полем (интенсивность 100%, 100 имп-с-1, 10 процедур на курс), прерывистой пневмокомпрессии от аппарата «Лимфа-Э» (прямой режим, давление в манжетах 80-100 мм рт.ст., длительность цикла 35-40 минут, 10 сеансов, через день) позволяет устранить выявленные расстройства.

5. Для уменьшения внутрисуставного трения и нормализации синовиального гомеостаза у больных с начальными стадиями заболевания показано применение комплекса лечебных факторов в виде механотерапии в бассейне с азотно-кремнистой радонсодержащей водой (С - 0,19 кБк/л, 36 °С, экспозиция 15 минут, ежедневно или через день до 15 процедур), миостимуляции параартикулярных мышц от аппарата «Амплипульс -5» (РР II, П-П 4-6 с, ЧМ 30-50 Гц, ГМ 75-100%, на курс 10 процедур продолжительностью 30 минут, проводимых через день), интерференцтерапи (от аппарата «ІЩегсІуп» током постоянной частоты 100 Гц в течение 3 минут, затем током ритмической частоты в диапазоне 25-100 Гц, сила тока до выраженной вибрации, 10 минут ежедневно, на курс 10 процедур).

6. При формирующихся контрактурах на ранних стадиях посттравматического остеоартроза лечебные комплексы полезно дополнять гидравлической дистенцией поврежденного сустава путем введения 20-40 мл (в зависимости от объема сустава) 0,5% раствора новокаина с добавлением 2 мл препарата «Алфлутоп» и 64 Ед лидазы, 2 раза в неделю, на курс 5-6 процедур. При наличии стойких контрактур, рефлекторного спазма парартикулярных мышц целесообразным является дополнительное использование эндопротезов синовиальной жидкости («Синокром» 2 мл внутрисуставно, трехкратно с интервалом 7 дней) транскраниальной электроаналгезии от аппарата «ЛЭНАР» (режим постоянной скважности, частота 1000 имп'с1, продолжительность 20-30 минут, 10 процедур через день), прием препарата тизанидин (2 мг 2 раза в сутки в течение 3 недель).

7. В комплекс медицинской реабилитации в позднем периоде после тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов целесообразно включить: механотерапию в бассейне с радонсодержащей азотно-кремниевой водой: БРКТ (1-36°С, экспозиция 15 минут, темп 35-45 в 1 минуту, через день №10, курсовая ЭД 440 мкЗв), прерывистую пневмокомпрессию нижних конечностей (прямой режим, давление в манжетах 80-100 мм рт.ст., длительность цикла 35-40 минут, 10 сеансов, проводимых через день), транскраниальную электроаналгезию в режиме постоянной скважности, частота 1000 имп^с1, длительность процедуры от 20 до 30 минут, электромиостимуляцию мышц (род работы (РР) II, посылки -паузы (П-П) 1-6 с, частота модуляций (ЧМ) 30-50 Гц, глубина модуляций (ГМ) 75-100%, № 10), низкочастотную терапию бегущим магнитным полем (интенсивность 100%, 100 имп'с-1, №10 через день),«холодную» пелоидотерапию ( і 12-14°С, экспозиция 30-40 минут, №10 через день), центральный релаксант скелетной мускулатуры тизанидин (2 мг 2 раза в день, 20 дней).

8. Для оценки ближайших результатов лечения целесообразно применение диагностических методов, данные которых количественно отражают морфо-функциональное состояние опорного органа к моменту окончания лечения и объективно свидетельствуют о достижении компенсации имеющихся нарушений, а методы количественной оценки стабилизации дегенеративно-дистрофического процесса в суставе целесообразно использовать для диспансерного наблюдения, проводимого не реже 1 раза в год.

350