Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Мини-инвазивные операции в диагностике и лечении туберкулеза и другой патологии легких

к

На правах рукописи

ФУРСА Елена Викторовна

МИНИ-ИНВАЗИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ТУБЕРКУЛЕЗА И ДРУГОЙ ПАТОЛОГИИ ЛЕГКИХ

14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2004

Работа выполнена в ГУ Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН (директор - заслуженный деятель науки, член-корреспондент РАМН, профессор В.В.Ерохин).

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

Кирилл Геннадьевич Жесткое. Научный консультант: доктор медицинских наук,

Ольга Викторовна Ловачева.

Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук, профессор

Александр Александрович Вишневский

2. Доктор медицинских наук, профессор

Вадим Геннадьевич Добкин Ведущая организация: НИИ фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Защита состоится в /3 часов на заседании диссертационного

совета Д 001.052.01 в ГУ Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза Российской Академии медицинских наук (107564 г. Москва, Яузская аллея, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Центрального НИИ туберкулеза РАМН.

Автореферат разослан «_»_2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета, заслуженный деятель наук РФ, доктор медицинских наук, профессор

В.А.Фирсова

4 £>05*5 з

В настоящее время, в связи с ростом заболеваемости во всем мире, ситуация по туберкулезу оценивается ВОЗ как эпидемия. [И.В.Богадельникова, М.И.Перельман, 1997; В.Н.Наумов, 1998]. Особенностями современного течения туберкулеза является остропрогрессирующее течение с лекарственной устойчивостью у значительного числа пациентов, большой удельный вес деструктивных и осложненных форм туберкулеза, при которых летальность достигает 72,6% [ФА.Искакова, 2003], а также увеличение числа больных с сопутствующими туберкулезу заболеваниями. В этих условиях важной задачей фтизиатрии является улучшение дифференциальной диагностики туберкулеза, способствующее сокращению сроков обследования пациента [В.Н.Наумов, 1990], и совершенствование методов хирургического лечения, направленное на снижение числа осложнений, послеоперационной летальности, уменьшение сроков нетрудоспособности и реабилитации больных. Применение мини-инвазивных эндохирургических технологий, позволяющих в сжатые сроки провести верификацию диагноза по морфологическим данным и в ряде случаев выполнить радикальное вмешательство на легких и плевре [ВАПорханов и др., 1997; К.Г.Жестков и др., 2002; М.1.Реге1шап, 1997] является одним из путей решения этих проблем.

Не менее аетуальным является снижение хирургического риска у крайне тяжелых пациентов с осложнениями туберкулеза, так как консервативное лечение этого контингента больных неэффективно, а оперативное вмешательство невозможно из-за тяжести состояния больного [В.Н.Наумов, 1998]. В связи с этим, актуально изучение возможностей мини-инвазивных методов в лечении осложнений туберкулеза.

Таким образом, проблема улучшения результатов хирургического лечения больных туберкулезом органов дыхания, а также осложнений туберкулеза в современных условиях является чрезвычайно актуальной. Ее решению может способствовать разработка диагностического алгоритма и хирургической тактики, основанных на использовании методов эндоскопической хирургии.

Цель исследования: улучшение результатов диагностики и хирургического лечения туберкулеза органов дыхания и его осложнений путем разработки оптимальной хирургической тактики, основанной на использовании мини-инвазивных операций.

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ I

библиотека ,]

1 09 МО

]

Задачи исследования:

1. На основе метода оперативной торакоскопии разработать оптимальную последовательность диагностических и лечебных мероприятий у больных со сложными для дифференциальной диагностики процессами: диссеминированными поражениями легких, экссудативным плевритом и медиастинальными лимфаденопатиями.

2. Изучить возможности мини-инвазивных операций в дифференциальной диагностике и лечении ограниченных форм туберкулеза и округлых образований легких.

3. Провести сравнительный анализ результатов мини-инвазивных и традиционных операций при туберкулезе и другой патологии легких, плевры и внутригрудных лимфатических узлов.

4. Изучить возможности применения мини-инвазивных операций в хирургии осложненных форм туберкулеза легких' спонтанного пневмоторакса, острой специфической эмпиемы плевры и легочных кровотечений.

Научная новизна исследования. На большом клиническом материале проведен сравнительный анализ результатов мини-инвазивных и традиционных операций у больных туберкулезом и другой патологией легких. На основании проведенного исследования разработана новая лечебно-диагностическая тактика при диссеминированных процессах легких, ограниченных формах туберкулеза, медиастинальных лимфаденопатиях и экссудативном плеврите, основанная на применении мини-инвазивных операций. Изучены возможности мини-инвазивных операций и разработан рациональный лечебно-диагностический алгоритм на основе эндохирургического метода у больных с осложнениями туберкулеза: спонтанным пневмотораксом, специфической эмпиемой плевры и легочным кровотечением. Разработаны методики выполнения мини-инвазивных операций, определены показания и противопоказания, оптимальные сроки и последовательность этапов хирургического лечения при осложнениях туберкулеза.

Практическая значимость. Показаны преимущества и обоснована целесообразность клинического применения мини-инвазивных операций в комплексе диагностических и лечебных мероприятий у больных туберкулезом. Разработана методика мануально-ассистированной плеврэктомии при фиброзном плеврите. Предложена методика

<». *

эндоскопической резекции легкого с ручным швом паренхимы у больных с ограниченными формами туберкулеза, повышающая радикальность операции при наличии очаговых отсевов. Разработан метод трансиллюминации с помощью двух видеосистем, позволяющий повысить безопасность выполнения торакоскопии в условиях спаечного процесса. Разработан мини-инвазивный парастернальный доступ к корню легкого, позволяющий уменьшить длительность операции и кровопотерю при операции перевязки легочной артерии. Обоснована целесообразность применения программированных торакоскопических санаций в комплексном лечении туберкулезной эмпиемы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Торакоскопическая краевая резекция с целью морфологической верификации диагноза является методом выбора при дифференциальной диагностике легочных диссеминаций и обладает радом преимуществ перед открытой биопсией легкого. Торакоскопическая лимфаденэктомия является альтернативой медиастиноскопии в дифференциальной диагностике медиастинальных лимфаденопатий. При экссудативном плеврите мини-инвазивная операция является методом выбора и позволяет в короткие сроки установить этиологию плеврита и выполнить илеврэктомию торакоскопическим или мини-инвазивным способом.

2. Торакоскопическая атипичная резекция легкого выгодно отличается от традиционной операции при периферическом округлом образовании и ограниченных формах туберкулеза. Технические трудности, обусловленные спаечным процессом и невозможностью проведения пальпаторной ревизии легкого, могут быть преодолены применением двух видеосистем и методики ручного шва паренхимы. При возникновении технических сложностей в ходе торакоскопии, а также для выполнения лобэктомии, целесообразно применение видеоассистированной методики операции.

3. Применение мини-инвазивных операций при туберкулезе легких, плевры и внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) позволяет расширить показания к хирургическому лечению и улучшает его результаты за счет сокращения сроков обследования и реабилитации пациентов, а также уменьшения количества осложнений.

4 Применение мини-инвазивных операций оправдано при осложненном течении распространенного туберкулеза: разработанный способ перевязки легочной артерии из мини-доступа позволяет улучшить результаты лечения больных с легочным кровотечением; метод программированных торакоскопических санаций улучшает результаты комплексного лечения больных эмпиемой; при спонтанном пневмотораксе без деструкции легкого торакоскопическая операция является методом выбора. Внедрение результатов работы в практику. Разработанная на основе оперативной торакоскопии тактика диагностики и лечения туберкулеза легких, плевры и медиастинальных лимфатических узлов внедрена в практическую деятельность ГУ Центральный НИИ туберкулёза РАМН, 7-й туберкулёзной клинической больницы Департамента здравоохранения г. Москвы, работу хирургических отделений городской клинической больницы № 15 Департамента здравоохранения г. Москвы. Публикации и апробация работы. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ. Основные положения диссертации доложены на 7-м Российском съезде фтизиатров (Москва, 2003 г.); на 5-м съезде Российской Ассоциации эндоскопической хирургии (Москва, 2001 г.); на 2-й Международной конференции Российской Ассоциации эндоскопической хирургии (Москва, 2003 г.); 3-й конференции молодых ученых России с международным участием (Москва, 2004 г.), 3-й научно-практической конференции эндохирургов Дальнего Востока (Хабаровск, 2001).

Структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 166 страницах машинописного текста, диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Библиография: 147 источников, из них отечественных - 92, иностранных -55. Работа иллюстрирована 6 рисунками, 26 фотографиями и 40 таблицами.

ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для решения поставленных задач изучены результаты обследования и лечения 507 больных туберкулезом и другой патологией легких. Основная 1руппа представлена 261 пациентами, лечение которых проводилось по разработанной на основе мини-инвазивных операций лечебно-диагностической тактике, контрольную группу составили 246 пациентов, у которых применялась традиционная лечебная тактика. Контрольная группа

оценена ретроспективно. Основная и контрольная группы сопоставимы по полу, возрасту, характеру основного процесса и наличию сопутствующих заболеваний, а также объему выполненных операций. Всем пациентам основной и контрольной группы проведено клиническое, бронхоскопическое и рентгенологическое обследование, а также специальные пробы для выявления туберкулеза.

В зависимости от вида патологии и объема выполненного оперативного вмешательства на этапе анализа материала сформировано 9 групп пациентов. По поводу округлого образования в периферической зоне легкого 52 пациентам выполнена атипичная резекция легкого (27 больным торакоскопическим способом, 25 -традиционным). По поводу диссеминированного поражения легких 39 больным выполнена расширенная биопсия легкого по типу краевой резекции (22 торакоскопическим способом, 17 - открытая биопсия легкого). По поводу ограниченных форм тубджулеза легких у 87 пациентов с ранее установленным диагнозом выполнена атипичная сегментарная резекция легкого (42 больным торакоскопическим способом, 45 -из торакотомного доступа). Анатомическая резекция легкого (лобэкгомия) выполнена у 75 больных: у 36 - видеоассистированным способом, у 39 - из торакотомного доступа. Проведено исследование результатов лечения 93 больных экссудативным плевритом. 48 пациентам выполнена торакоскопическая ревизия плевральной полости с биопсией плевры - при этом, у 32 больных она сочеталась с плеврэктомией, у 10 - с химическим плевродезом, 45 больным дифференциальный диагноз и лечение плеврита проводились по традиционной методике. 40 больных обследовано по поводу медиасганальной лимфаденопатии. 22 пациентам выполнена торакоскопическая лимфаденэктомия с целью морфологической верификации диагноза, у 18 больных контрольной группы выполнялась чрезбронхиальная биопсия и медиастиноскопия.

У 121 пациента операция выполнена по поводу осложнений туберкулеза. По поводу спонтанного пневмоторакса оперировано 65 больных. У 36 больных выполнены различные виды мини-инвазивных, у 29 пациентов - традиционных операций. 22 больным фиброзно-кавернозным туберкулезом (разрушенное легкое) при разрыве каверны выполнена этапная плевропневмонэктомия: у 12 пациентов при подготовке к завершающему этапу операции использован метод программированных

торакоскопических санаций в сочетании с фракционным лаважом, у 10 больных проводился только лаваж. У 34 больных двусторонним деструктивным туберкулезом легких при тяжелом или рецидивном легочном кровотечении выполнена перевязка легочной артерии: у 16 больных мини-инвазивным способом, у 18 - из торакотомного доступа.

Торакоскопические и видеоассистированные операции выполнялись под общим обезболиванием. Для выполнения работы использовали комплекс эндохирургнческого оборудования, стандартные лапароскопические инструменты, для видеоассистированных операций применялись обычные хирургические инструменты, сшивающие аппараты серии УДО и УС и реечные ранорасширители малого размера.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. 1. Мини-инвазивные операции в дифференциальной диагностике патологии легких.

1.1. При диссеминированном процессе легких гистологическое подтверждение диагноза считаем обязательным во всех случаях. Согласно разработанной тактике, показания к торакоскопической биопсии легкого выставляем после однократной неэффективной попытки чрезбронхиальной биопсии легкого. Диагностическая операция при диссеминированном поражении легких - торакоскопическая расширенная биопсия по типу краевой резекции легкого с целью получения материала для морфологического исследования - выполнена у 22 пациентов. Контрольную группу составили 17 больных, которым выполнена открытая биопсия легкого. У всех больных основной группы удалось закончить операцию торакоскопическим способом и получить материал для морфологического исследования В основной группе морфологически верифицированы следующие причины диссеминации: туберкулез у 7 (31,8%), саркоидоз - у 5 (22,7%), метастатическое поражение - у 4 (18,2%), сочетание туберкулеза с пневмокониозом и саркоидозом - у 5 (22,7%), прочие - у 1 больного. В контрольной группе туберкулез выявлен у 3 (17,6%), саркоидоз - у 3 (17,6%), метастатическое поражение - у 5 (29,4%), сочетание туберкулеза с пневмокониозом и саркоидозом - у 6 (35,3%) больных

1.2. При периферическом округлом образовании легкого торакоскопическую атипичную резекцию со срочным гистологическим исследованием резецированного фрагмента легкого считаем методом выбора. Основную группу составили 27 пациентов,

контрольную - 25 больных, у которых атипичная резекция легкого выполнена из стандартного торакотомного доступа. При исключении злокачественного процесса по данным срочного гистологического исследования, торакоскопическая атипичная резекция является окончательным этапом операции. При выявлении злокачественной опухоли (Т^оМо - Т^Мо) выполняем видеоассистированную лобэктомию с лимфодиссекцией регионарных лимфатических узлов. У больных основной группы при гистологическом исследовании округлого образования легкого туберкулез выявлен у 12 (44,4%), доброкачественные опухоли - у 4 (14,8%), злокачественные опухоли - у 8 (29,6%), другие заболевания - у 3 (11,2%) больных. В контрольной группе туберкулез выявлен у 13 (52,0%), доброкачественные опухоли - у 1 (4,0 %), злокачественные опухоли - у 9 (36,0%), другие заболевания - у 2 (8,0%) больных. У всех пациентов основной группы атипичную резекцию легкого удалось завершить торакоскопичесьси, у 8 пациентов со злокачественным поражением легкого для выполнения расширенной лобэктомии осуществлен переход к видеоассистированной операции.

Для оценки эффективности метода определяли продолжительность обследования, продолжительность реабилитации пациентов и количество послеоперационных осложнений. В основной группе послеоперационных осложнений после атипичной резекции легкого и расширенной биопсии легкого по типу краевой резекции не было, в контрольной группе послеоперационные осложнения (нагноение послеоперационных ран) возникли у 3 (7,0%) пациентов. Летальных исходов в обеих группах больных не было. Применение разработанной тактики позволило сократить сроки обследования больных в 4,3 раза - в среднем 6,8±1,3 дней в основной группе и 29,0±10,5 - в контрольной (Р<0,05), выполнить необходимый объем оперативного вмешательства при злокачественной опухоли и своевременно назначить адекватную терапию при диссеминированном легочном процессе. Отсутствие травматичной торакотомии у больных основной группы позволило сократить сроки реабилитации в послеоперационном периоде в 2,3 раза: послеоперационный койко-день составил в среднем 7,2±1,2 в основной группе и 16,6±2,7 - в контрольной (Р<0,05).

2. Мини-инвазивные операции в дифференциальной диагностике медиастинальных лнмфаденопатий. Одним из сложных вопросов торакальной хирургии является

дифференциальная диагностика и лечение медиастинальных лимфаденопатий. У 22 пациентов основной группы произведена торакоскопическая лимфаденэктомия для морфологической верификации диагноза. Контрольную группу составили 18 пациентов, которым выполнялась трансбронхиальная пункционная биопсия лимфоузла, а при ее неэффективности - медиастиноскопия (14 больных - 77,8%). У 3 (16,7%) больных диагноз был установлен после открытой биопсии образования средостения. Зону введения торакопортов выбираем в зависимости от локализации процесса в переднем либо заднем средостении. Лимфоузел выделяем из окружающей клетчатки без повреждения его капсулы, сосудистую ножку лимфоузла клипируем. У всех 22 пациентов удалось завершить операцию эндоскопическим способом, во всех случаях был получен гистологический материал и верифицирован диагноз. Интраоперационное осложнение (кровотечение из клетчатки средостения) возникло у 1 пациента (4,5%). Туберкулез выявлен у 11 (50%) больных основной и 10 (55,6%) - контрольной группы, у остальных пациентов были выявлены другие заболевания: саркоидоз - 5 (22,7%) и 4 (22,2%), метастатическое поражение - 2 (9,1%) и 3 (16,6%), лимфопролиферативные заболевания -3 (13,6%) и 1 (5,5%), неспецифическое воспаление - 1 (4,6%) и 0 соответственно. Применение торакоскопической лимфаденэктомии позволило сократить сроки обследования пациентов (Р<0,05) в среднем с 31,5±7,8 дней в контрольной группе до 15,5±3,5 дней - в основной группе.

Таким образом, торакоскопическая лимфаденэктомия может с успехом применяться для дифференциальной диагностики медиастинальных лимфаденопатий. Преимуществом ее в сравнении с медиастиноскопией считаем возможность одномоментной ревизии плевральной полости и выполнения биопсии легкого или плевры.

3. Мини-инвазивные операции при экссудативном плеврите. Изучены результаты мини-инвазивных операций у 48 пациентов (у 28 больных при осумкованном и у 20 больных - при неотграниченном экссудативном плеврите). Контрольную группу составили 45 пациентов, леченных по традиционной методике. Разработанная нами тактика заключается в следующем: при впервые выявленном неотграниченном плеврите выполняем плевральную пункцию с комплексом стандартных исследований полученного экссудата. Если в экссудате атипичные клетки или микобактерии туберкулеза не

выявлены, выполняем торакоскопическую операцию. Впервые выявленный осумкованный плеврит объемом более 200 мл с пристеночным расположением экссудата считаем показанием к операции. Первым этапом у всех 48 пациентов основной группы выполнена торакоскопическая ревизия плевральной полости и биопсия плевры. При выявлении метастатического поражения (7 больных - 14,6%) или первичной опухоли плевры (3 больных - 6,2%) выполняем химический плевродез тальком. При туберкулезном поражении (32 больных - 66,7%) при серозном плеврите в сроки заболевания до 4 недель операцию заканчиваем санацией и дренированием плевральной полости, в дальнейшем осуществляем активную аспирацию. При продолжительности заболевания более 4 недель, неэффективности проводимого лечения, при фибринозном плеврите выполняем эндоскопическую или мануально-ассистированную плеврэктомию, в зависимости от толщины плевры. При неутолщенной плевре выполняем эндоскопическую плеврэктомию (13 пациентов). Облегчает выполнение плеврэктомии и делает операцию более безопасной предварительная гидравлическая препаровка плевры раствором новокаина под контролем торакоскопа. Для удаления утолщенной от 2 до 10 мм плевры нами разработан способ мануально-ассистированной плеврэктомии (19 больных). Техника операции заключается во вхождении диссектором в экстраплевральный слой непосредственно из троакарного вкола, отслойке плевры на ограниченном участке и последующем препарировании измененной плевры от вкола к вколу под визуальным контролем с помощью пальца хирурга и инструментов для открытой хирургии. Затем отслоенный плевральный мешок фрагментируем и удаляем эндоскопическими инструментами. При утолщении плевры более 10 мм и наличии грубого фиброзного плеврита или остаточной плевральной полости и сроках заболевания более 6 месяцев выполнение мини-инвазивной плеврэктомии нецелесообразно. В основной группе этиология плеврита установлена у всех 48 пациентов: злокачественное поражение у 10(20,8%), туберкулез - 32(66,7%), прочие - 6(12,5%) больных. В контрольной группе туберкулез выявлен у 19 (42,2%), злокачественное поражение у 7 (15,5%), у 19 (42,2%) больных установить этиологию плеврита не удалось. У всех пациентов основной группы операция завершена мини-инвазивным способом. Летальных исходов и осложнений, связанных с инфицированием плевральной полости при длительном ее дренировании, в

основной и контрольной группах не было. Для оценки эффективности разработанной тактики определяли длительность обследования больного, сроки регрессии экссудата, количество неблагоприятных исходов лечения в виде формирования панцирного плеврита и остаточной полости и длительность пребывания больного в стационаре. У всех больных основной группы достигнуто полное расправление легкого. В контрольной группе остаточная полость сформировалась у 5(26,3%) больных туберкулезным плевритом, фиброзный плеврит сформировался у 7(36,8%) больных и у 13(68,4%) пациентов с не установленной этиологией плеврита, что потребовало в дальнейшем плеврэктомии с декортикацией легкого из торакотомного доступа. Применение разработанной тактики позволило сократить сроки обследования пациентов (Р<0,05) в среднем с 32,8±8,4 дней до 6,6±1,5 дней и в целом уменьшить сроки госпитализации в 4,3 раза: в среднем 23,3±4,1 дней в основной группе и 100,2±18,1 дней - в контрольной (Р<0,05) Послеоперационная рентгеновская и УЗИ картина свидетельствуют о более эффективном и быстром излечении плеврита. Сроки регрессии экссудата в основной группе достоверно меньше в сравнении с контрольной группой (Р<0,05) и в среднем составили после плеврэктомии 12,6±2,8 дней, после плевродеза в сочетании с дренированием плевральной полости 21,5±4,9 дней, в контрольной группе 65,4±14,0дней.

Таким образом, торакоскопическая операция является методом выбора в диагностике и лечении плеврита, в том числе плеврита туберкулезной этиологии. Преимуществами ее перед общепринятым пункционным методом или дренированием являются: возможность высокоинформативной визуальной диагностики, ранняя гистологическая верификация диагноза, возможность выполнения малотравматичным способом радикальной операции - париетальной плеврэктомии или выполнения химического плевродеза под контролем зрения Раннее применение торакоскопических операций при туберкулезном плеврите позволяет избежать формирования остаточных полостей и фиброзного плеврита. 4. Мини-инвазивная резекция легкого.

4.1.Торакоскопическая резекция легкого при туберкулезе. Широкому применению торакоскопической резекции легкого при туберкулезе препятствует спаечный процесс в плевральной полости и трудность определения очаговых отсевов в зоне резекции. Для

повышения безопасности манипуляций в условиях спаечного процесса мы применяем метод трансиллюминации с помощью двух видеосистем. Для повышения радикальности операции при наличии очаговых отсевов разработана и внедрена методика резекции легкого с ручным швом паренхимы. Техника операции заключается в следующем: поэтапно ручными П - образными швами прошивается и пересекается ткань легкого. При попадании очага в линию среза, ткань легкого прошивается и пересекается проксимальнее, в пределах неизмененной ткани. Методика позволяет радикально удалить туберкулему с окружающими ее очагами. Изучены результаты торакоскопических резекций легкого у 42 больных при ограниченных формах туберкулеза. У 27 пациентов с очаговым туберкулезом, изолированными туберкулемами и кавернами выполнена атипичная резекция легкого аппаратом Еп<1о01А, у 15 больных с конгломератами очагов и туберкулемами с единичными очаговыми отсевами - атипичная резекция легкого с ручным швом паренхимы. 45 пациентов контрольной группы оперированы традиционным способом. Торакоскопическая резекция выполнена у 8 больных при очаговом туберкулезе, при субплевральных солитарных туберкулемах не более 3,0 см в диаметре и туберкулемах с небольшими очаговыми отсевами (27) и субплевральных изолированных кавернах, размером не более 3,0 см в диаметре без очаговых отсевов и инфильтрации (7). Для оценки эффективности разработанной методики учитывались продолжительность операции, дренирования плевральной полости, послеоперационной реабилитации, а также количество послеоперационных осложнений. Средняя продолжительность операции во всех группах больных практически одинакова: 55 минут при торакоскопической аппаратной резекции легкого, 68 минут при торакоскопической резекции легкого с ручным швом паренхимы и 65 минут при традиционной операции. Наименьшие сроки дренирования плевральной полости были у больных после торакоскопической аппаратной резекции легкого - 3,3±1,3 дня, более продолжительное дренирование потребовалось у больных после резекции легкого из торакотомного доступа - 4,6±1,3 дня и эндоскопической резекции легкого с ручным швом паренхимы - 5,8±1,4 дней. Достоверной разницы (Р>0,05) в продолжительности дренирования плевральной полости после эндоскопической резекции легкого аппаратом и резекции легкого с ручным швом паренхимы легкого не отмечено. У больных основной группы средний

послеоперационный койко-день составлял 6,8±0,8 дней и 7,9±1,4 дней. У больных контрольной группы 10,8±2,4 дней. У больных основной группы после резекции легкого аппаратом послеоперационный койко-день достоверно меньше, чем у больных контрольной группы (Р<0,05). Достоверного отличия продолжительности послеоперационного койко-дня после резекции легкого аппаратом и после резекции легкого с ручным швом паренхимы не отмечено (Р>0,05). Переход к видеоассистированной операции потребовался у 8 (16,0%) больных, перехода к традиционной торакотомии не было ни в одном случае. Послеоперационные осложнения возникли у 3 (7,1%) больных основной и 5 (11,1%) контрольной группы.

Таким образом, при тщательной оценке показаний, соблюдении принципов фтизиохирургической тактики и применении разработанных технических приемов, торакоскопическая атипичная резекция легкого может с успехом применяться при лечении ограниченных форм туберкулеза легких, что позволяет расширить показания к оперативному лечению больных с впервые выявленным туберкулезом. 4.2. Видеоассистированная анатомическая резекция легкого. Мини-инвазивные видеоассистированные операции применяем при необходимости выполнения анатомической резекции легкого и в случае возникновения технических трудностей во время торакоскопической операции. Кроме того, выполнение мини-торакотомии показано во всех случаях возможности сокращения длительности операции, при опасности неадекватной резекции, при неэффективности однолегочной вентиляции и появлении нестабильности гемодинамики. Изучены результаты анатомической резекции легкого из мини-доступа у 36 больных. 28 больным выполнена верхняя лобэктомия, 8 - нижняя. В контрольной группе у 30 больных верхняя лобэктомия у 9 - нижняя выполнены из торакотомного доступа. У 8 (22,8%) пациентов основной и 9 (23,1%) - контрольной группы расширенная лобэктомия с лимфодиссекцией регионарных лимфатических узлов выполнена по поводу рака легкого Т,Н0М0 - Т^Мо, как непосредственное продолжение торакоскопической атипичной резекции легкого по поводу округлого образования. У остальных больных основной и контрольной группы лобэктомия выполнена по поводу различных форм туберкулеза легких. Согласно разработанной тактике, показанием к видеоассистированной лобэктомии считаем все виды туберкулем, исключая группу

больных которым показана торакоско- пическая резекция легкого(14 больных); фиброзно-кавернозный туберкулез с локализацией процесса в пределах доли легкого (12), изолированное поражение доли легкого казеозной пневмонией (2) Противопоказаниями к видеоассистированной операции является наличие плевро-легочной каверны и цирротический туберкулез легких. Видеоассистированные операции выполнялись по принятой схеме- торакоскопия, эндоскопический пневмолиз, ревизия, выполнение мини-торакотомии по уточненным при ревизии топографическим данным, анатомическая видеоассистированная резекция. У всех больных основной группы удалось выполнить операцию из мини-доступа. Достоверной разницы в продолжительности видеоассистированной и традиционной лобэктомии не отмечено. В среднем продолжительность лобэктомии из мини-доступа составила 86,9±1б,2, традиционной операции - 112±22,5 минут (Р>0,05). Средняя продолжительность дренирования плевральной полости составила в среднем 3,0±1,1 дня в основной группе и 4,9±1,4 - в контрольной (Р>0,05). Послеоперационный койко-день у больных основной группы достоверно меньше, чем у больных контрольной группы (Р<0,05) и составил в среднем 7,5±1,5 и 12,0±2,0 суток соответственно.

Таким образом, видеоассистированная методика сочетает достоинства торакоскопических и открытых операций: выполнение мини-торакотомии позволяет произвести пальпаторную ревизию легочной ткани в зоне резекции, за счет использования инструментов для открытой хирургии значительно снижается стоимость операции, нет необходимости в раздельной интубации бронхов.

Итак, проведенное исследование показало возможности мини-инвазивных операций в дифференциальной диагностике и лечении диссеминированных процессов, округлых образований легкого, экссудативного плеврита и медиастинальных лимфаденопатий и доказало эффективность их применения во фтизиохирургии.

5. Хирургическая тактика и методика мини-инвазивных операций в неотложной хирургии осложнений туберкулеза.

5.1. При спонтанном пневмотораксе мини-инвазивные вмешательства выполнены у 36 больных, составивших основную группу 29 пациентов контрольной группы оперированы традиционным способом. У больных туберкулезом легких без деструкции течение и

лечение спонтанного пневмоторакса не имеет принципиального отличия от лечения и течения пневмоторакса при неспецифических заболеваниях легких. При деструктивном туберкулезе спонтанный пневмоторакс требует дифференциальной диагностики с разрывом каверны, который должен рассматриваться как дебют острой смешанной эмпиемы с бронхоплевральным свищом. Разработанная тактика при спонтанном пневмотораксе у больных туберкулезом заключается в следующем. При впервые возникшем ограниченном спонтанном пневмотораксе, не превышающем 25% объема гемиторакса, выполняем плевральную пункцию с аспирацией воздуха. При неэффективности пункции выполняем дренирование плевральной полости. Проводим активную аспирацию, при отсутствии поступления воздуха в течение 12 часов, дренаж перекрываем на 24 часа и выполняем рентгеновский снимок. При расправленном легком дренаж удаляем. При продолжающемся сбросе воздуха в течение 72 часов дренирование считаем неэффективным и выставляем показания к торакоскопической операции. При большом исходном коллапсе легкого или при рецидивном пневмотораксе любого объема торакоскопическую ревизию выполняем в экстренном порядке, сразу после клинического и рентгенологического обследования пациента. Вопрос об объеме операции решаем в зависимости от результатов ревизии плевральной полости, для оценки которых используем классификацию P.C.Antony [1999].

При выявлении во время ревизии источника поступления воздуха (33 больных в основной и 25 - в контрольной группе) выполняли один из видов операции по его устранению. При блебе и буллах 1 и 2 типа мы выполняем лигирование их при помощи эндопетли, ушивание разрыва легкого или резекцию его в пределах здоровой ткани. При блебах 1 и 2 типа также выполняем их электрокоагуляцию. В основной группе у 6(16,7%) больных при наличии единичных поверхностно расположенных блебов размерами до 1 см в диаметре мы выполнили их электрокоагуляцию. В контрольной группе коагуляция блеба выполнена у 1 (3,4 %) больного. У 4 (11,1%) пациентов основной группы при наличии единичных поверхностно расположенных булл размерами до 1 см в диаметре мы выполнили их лигирование петлей Редера, в контрольной группе такие операции не выполнялись. При разрыве единичной буллы или блеба размером более 1 см ушиваем дефект легочной ткани ручным швом или аппаратом EndoStitch. Ушивание дефекта

легкого ручным швом выполнено у 3 (8,3%) пациентов основной группы и у 5 (17,2%) больных контрольной. Еще у 3 (8,3%) пациентов основной группы дефект легкого ушит аппаратом Елс^ШсИ. При наличии множественных булл или блебов, локализованных в одной доле легкого, при разрыве единичных гигантских булл выполняем резекцию легкого. Резекция легкого выполнена у 4 (11,1%) пациентов основной и у 4 (13,8 %) пациентов контрольной группы При блебах 3 типа мы выполняем эндоскопическую плеврэктомию или химический плевродез тетрациклином. Париетальная плеврэкгомия и химический плевродез выполнены у 4 (11,1%) пациентов основной группы и 7 (24,1%) контрольной При буллах 3 типа эндоскопическую резекцию легкого или лигирование буллы мы дополняем париетальной эндоскопической плеврэктомией или химическим плевродезом. В случае тотального поражения доли легкого выполняем лобэктомию из мини-доступа. При сочетании буллезной дистрофии легкого и диффузной эмфиземы лобэктомию дополняем химическим плевродезом или париетальной плеврэктомией. Резекция легкого, в том числе лобэктомия, у 4 больных в сочетании с химическим плевродезом или плеврэктомией выполнена у 9 (25%) пациентов основной группы и у 8 (27,6 %) контрольной. В контрольной группе лобэктомия выполнена 4 пациентам. В случаях, когда при торакоскопической ревизии плевральной полоста источник поступления воздуха не обнаружен (3 пациента основной и 4 - контрольной группы), а также при наличии диффузной буллезной эмфиземы мы выполняем химический плевродез тетрациклином или эндоскопическую париетальную плеврэктомию по методике, описанной ранее. У всех пациентов основной группы удалось завершить операцию мини-инвазивным способом. Послеоперационных осложнений и летальных исходов у больных основной и контрольной группы не было.

Таким образом, при пневмотораксе у больных туберкулезом без деструкции легочной ткани мини-инвазивный способ позволяет выполнить тот же объем оперативного вмешательства, что и традиционный.

5.2. При деструктивном туберкулезе, осложненном спонтанным пневмотораксом,

торакоскопическая ревизия плевральной полости позволяет выявить разрыв каверны и провести дифференциальный диагноз с острой эмпиемой. При спонтанном пневмотораксе у больных деструктивным туберкулезом торакоскопическую ревизию плевральной

полости выполняем при любой степени коллапса легкого. При разрыве каверны у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом по типу разрушенного легкого применяем этапную плевропневмонэктомию. Критерием операбельности считаем отсутствие изменений или стабильный процесс в контралатеральном легком - единичные плотные очаговые отсевы, туберкулема, метатуберкулезные изменения. Эндоскопическое ушивание дефекта стенки каверны считаем ненадежным, оно может бьггь применено у крайне тяжелых пациентов в качестве паллиативного пособия для временной герметизации легкого как этап предоперационной подготовки. Изучены результаты этапной плевропневмонэктомии у 22 пациентов, мужчин, средний возраст которых составил 25,8 лепт. Первым этапом у всех больных выполнена трансстернальная окклюзия главного бронха (7 больным - слева, 15 - справа). Далее у 12 пациентов, составивших основную группу, применялись программированные торакоскопические санации плевральной полости в сочетании с фракционным лаважом растворами антисептиков. У 10 пациентов контрольной группы полость эмпиемы санировали только проведением лаважа. Торакоскопическая методика позволяет объективно оценить состояние плевральной полости на этапе подготовки к завершающей плевропневмонэктомии и оптимизировать процесс ее санации за счет прицельного механического удаления некротизированных тканей и возможности манипуляций в труднодоступных для традиционной хирургии зонах Первую торакоскопическую ревизию и санацию полости эмпиемы выполняем непосредственно после завершения этапа трансстернальной окклюзии главного бронха. Для оптимального выполнения в последующем программированных торакоскопических санаций полости эмпиемы применяем гибкие пластиковые торакопорты. Последующие торакоскопические санации выполняем с интервалом 48 часов. Через 24 часа после программированной реторакоскопии производим фракционное промывание плевральной полости 800,0 раствора хлоргексидина биглюконата с экспозицией 30 минут. Плевральную полость считаем санированной при отсутствии в ней жидкого содержимого или незначительном количестве серозного содержимого, отсутствии фибрина, наличии грануляций и контаминации плеврального экссудата ниже 1000 микробных тел в 1 мл. Заключительным этапом у всех пациентов выполнена завершающая плевропневмонэктомия с хорошим непосредственным

I

ь. I

I

результатом. У 1 пациента контрольной группы в послеоперационном периоде ' развилась несостоятельность культи бронха, свищ диаметром 1 мм излечен прижиганием

его трихлоруксусной кислотой через бронхоскоп. Применение программированной торакоскопической санации значительно сокращает сроки санации полости эмпиемы и позволяет подготовить больных к завершающему этапу в среднем за 27,2±3,6 дней, что в 2,8 раза меньше, чем у больных контрольной группы - 76,6±14,4 дней. (Р<0,05). Уменьшение сроков санации плевральной полости и ликвидация гнойного очага способствует улучшению общего состояния пациентов за счет уменьшения симптомов гнойной интоксикации и снижения белковых потерь.

Таким образом, метод программированных торакоскопических санаций позволяет объективно оценить состояние полости эмпиемы, значительно сократить сроки ее санации и может являться методом выбора на этапе подготовки к завершающей плевропневмонэктомии.

5.3. Легочное кровотечение. В настоящее время при тяжелом и рецидивном легочном кровотечении или безуспешности консервативной терапии методом выбора является ' резекция легкого. При распространенном деструктивном туберкулезе, в случае невозможности выполнения пневмонэктомии, одним из основных способов хирургического лечения остается операция перевязки легочной артерии. Она имеет достаточно высокую эффективность, но при выполнении перевязки легочной артерии 1 традиционным способом необходимо выделение легкого из сращений, что является

существенным недостатком операции. Разработан способ видеоассистированной перевязки легочной артерии из мини-доступа, заключающийся в выполнении парастернального разреза длиной 4 - 5 см, с пересечением одного или двух реберных

г

' хрящей. Преимуществом его является непосредственный доступ к корню легкого, исключающий этап пневмолиза. Методика применена у 16 пациентов, составивших основную группу. Гемостаз достигнут у всех больных: у 13 пациентов сразу после перевязки легочной артерии, у 3 больных потребовалось проведение дополнительной лигатуры с целью компрессии бронхиальных артерий. Контрольную группу составили 18 пациентов, оперированных традиционным способом. Выполнение перевязки легочной артерии из мини-доступа позволило сократить продолжительность вмешательства в 2,2

!

раза - в среднем 69,8±7,2 минут в основной группе и 151,9±8,7 минут - в контрольной (Р<0,05) и уменьшить интраоперационную кровопотерю в 10,7 раза - в среднем 48,9±9,5 мл в основной группе н 527,2±124,0 мл -в контрольной (Р<0,05). Выполнение малотравматичного парастернального доступа способствовало меньшей выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде: наркотические анальгетики у больных основной группы не применялись, в контрольной группе средняя суммарная доза промедола составила 0,116±0,03 г (Р<0,05). Средняя суммарная доза ненаркотических анальгетиков использованных у больных основной группы (380±110 мг трамала) в 1,8 раза ниже, чем у больных контрольной группы (690±140 мг трамала). Послеоперационных осложнений у больных основной группы не было, в контрольной группе осложнения развились у 3 (16,7%) больных. Летальных исходов в послеоперационном периоде в обеих группах не было.

Таким образом, проведенное исследование показало эффективность мини-инвазивных операций в дифференциальной диагностике и лечении туберкулеза и другой патологии легких, а также возможности метода в лечении осложнений туберкулеза: спонтанного пневмоторакса, острой смешанной эмпиемы плевры с бронхоплевральным свищом и легочного кровотечения. Разработанная на основе мини-инвазивных операций тактика позволяет расширить показания к хирургическому лечению туберкулеза и улучшить его результаты за счет меньшей травматичности операции, ранней реабилитации пациентов, сокращении сроков госпитализации, уменьшения количества осложнений.

ВЫВОДЫ.

1. В дифференциальной диагностике туберкулеза важное место принадлежит мини-инвазивным операциям, позволяющим в короткие сроки установить этиологию диссеминированных процессов и округлых образований легких, медиастинальных лимфаденопатий и экссудативных плевритов. Преимуществами разработанного диагностического алгоритма является высокая информативность, сокращение сроков установления диагноза в 2,1 - 4,9 раза, позволяющее своевременно начать специфическую терапию, а также малая травматичность и непродолжительная послеоперационная реабилитация.

2. Проведенный анализ результатов традиционных и мини-инвазивных операций показал, что разработанная нами хирургическая тактика при туберкулезе легких, плевры и ВГЛУ позволяет улучшить результаты хирургического лечения: уменьшить травматичность операции, сократить сроки реабилитации пациентов в 2,3 - 4,3 раза, снизить количество осложнений на 26,7%, а также расширить показания к хирургическому лечению ограниченных форм туберкулеза. Результаты наблюдения в отдаленные сроки после хирургического вмешательства свидетельствуют о том, что радикальность мини-инвазивной операции не отличается от традиционной. 3 Разработанная тактика на основе применения мини-инвазивных операций позволяет улучшить результаты хирургического лечения осложнений распространенного туберкулеза. Минимальная травматичность метода дает возможность расширить показания к хирургическому лечению и применить его у крайне тяжелых больных. При легочном кровотечении предложенный способ перевязки легочной артерии из мини-доступа позволяет избежать травматичного пневмолиза и уменьшить кровопотерю в 10,7 раз, а длительность операции в 2,2 раз. При острой туберкулезной эмпиеме плевры тактика этапных операций с использованием программированных торакоскопических санаций позволяет сократить сроки подготовки к завершающей плевропневмонэктомии в 2,8 раз.

4. Основой применения мини-инвазивных операций должно быть строгое следование канонам фтизиохирургической тактики в определении показаний, противопоказаний, сроков хирургического и консервативного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Мини-инвазивные операции имеют высокую эффективность в диагностике и лечении туберкулеза легких, плевры и медиастинальных лимфатических узлов и могут быть рекомендованы для применения в клинической практике.

2. Для обеспечения безопасности торакоскопических манипуляций в условиях спаечного процесса целесообразно применение методики трансиллюминации с помощью двух видеосистем. При технических сложностях выполнения торакоскопического вмешательства показан переход к видеоассистированной операции.

3. При торакоскопической резекции легкого по поводу туберкулемы с очаговыми отсевами для повышения радикальности операции целесообразно применение методики резекции легкого с ручным швом паренхимы, которая позволяет осуществлять визуальный контроль линии среза.

4. При туберкулезном экссудативном плеврите показано выполнение радикальной операции - плеврэктомии. При неутолщенной плевре плеврэкгомия может быть выполнена торакоскопическим способом, предварительная гидравлическая препаровка плевры облегчает выполнение операции. При утолщенной до 10 мм плевре целесообразно выполнение мануально-ассистированной плеврэктомии.

5. При спонтанном пневмотораксе у больных деструктивном туберкулезом торакоскопическая ревизия плевральной полости показана при любой степени коллапса легкого для дифференциальной диагностики с разрывом каверны, лечение которого осуществляется по принципу лечения острой смешанной эмпиемы с бронхоплевральным свищом; ушивание каверно-торакального свища неэффективно. При спонтанном пневмотораксе у больных туберкулезом без деструкции торакоскопическая операция является методом выбора и позволяет выполнить необходимый объем вмешательства для устранения источника поступления воздуха.

6. В этапном лечении туберкулезных эмпием после окклюзии главного бронха при подготовке к завершающей плевропневмонэктомии целесообразно применение программированных торакоскопических санаций.

7. При деструктивном распространенном туберкулезе, осложненном легочным кровотечением перевязку легочной артерии целесообразно выполнять из парастернального мини-доступа.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. К.Г.Жестков, О.В.Воскресенский, Ф.А.Батыров, Е.В.Фурса Торакоскопическая хирургия туберкулеза легких: ее возможности, хирургическая тактика и техника // Эндоскопическая хирургия.-2001.- № 2.-С. 27.

2. К.Г.Жестков, О.В.Воскресенский, Ф.А.Батыров, Е.В.Фурса и др. Торакоскопия и фтизиохирургия // Материалы 3-й науч.- пракгич. конф. «Новые технологии в хирургии».- Хабаровск, 2001.- С. 58 - 61.

3. К.Г.Жесгков, О.В.Воскресенский, Е.В.Фурса, Н.Ю.Вирский и др. Торакоскопическая и мини-инвазивная хирургия туберкулеза // Тихоокеанский медицинский журнал.- 2002.- № 2.- С. 13-15.

4. К.Г.Жестков, О.В.Воскресенский, Е.В. Фурса, Н.Ю.Вирский и др. Торакоскопическая и мини-инвазивная хирургия туберкулеза // Эндоскопическая хирургия.- 2002.- № 3.- С. 15 -16.

5. Е.В.Фурса, К.Г.Жестков, О.В.Ловачева Торакоскопические и мини-инвазивные операции в лечении туберкулеза // Эндоскопическая хирургия.- 2003.- спец. выпуск.- С. 142.

6. Е.В.Фурса, К.Г.Жестков, О.В.Ловачева Торакоскопические и мини-инвазивные операции в лечении туберкулеза // Материалы 7 Российского съезда фтизиатров «Туберкулез сегодня»,- М, 2003.- С. 318-319.

7. К.Г.Жестков, Е.В.Фурса Эндоскопическая хирургия туберкулеза // Эвдохирургия 21 век,- 2004,- №3.- С. 5-7.

8. Е.В.Фурса Мини-инвазивные и торакоскопические операции в лечении туберкулеза // Материалы 3 конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины»,- М, 2004,- С. 433 - 434.

9. Е.В.Фурса, К.Г.Жестков, О.ВЛовачева Мини-инвазивные операции при осложнениях туберкулеза // Проблемы туберкулеза,- 2004 (принята в печать).

18 9 15

РНБ Русский фонд

2005-4 16055

Заказ №342. Объем 1 пл Тярах 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2я, тел. 250-92-06 www.portator.rn

С начала 90-х годов во всем мире наблюдается увеличение заболеваемости туберкулезом и в настоящее время ситуация по туберкулезу оценивается ВОЗ как эпидемия. [И.В.Богадельникова, М.И.Перельман, 1997; В.Н.Наумов, 1998]. В России в 2001 году средний показатель заболеваемости составил 88,2 на 100 тыс. Особенностями современного течения туберкулеза является остропрогрессирующее течение с генерализацией процесса и лекарственная устойчивость у значительного числа пациентов, большой удельный вес деструктивных и осложненных форм туберкулеза, увеличение числа больных с сопутствующими туберкулезу заболеваниями. Большое количество неблагоприятных исходов при туберкулезе органов дыхания обусловлено осложнениями туберкулезного процесса: легочным кровотечением, эмпиемой плевры, амилоидозом, легочно-сердечной недостаточностью. Летальность при осложненных формах туберкулеза достигает 72,6% [Ф.А.Искакова, 2003]. Среди умерших более 80% составляют лица в возрасте 21-50 лет [Н.В.Жебуртович, 2003]. В этих условиях высокую эффективность лечения обеспечивает лишь комплекс мероприятий, включающий социальные и медицинские аспекты.

Проблема улучшения результатов лечения туберкулеза в настоящее время является чрезвычайно актуальной. Важным является совершенствование методов хирургического лечения больных, позволяющее снизить число осложнений, послеоперационную летальность, уменьшить сроки временной нетрудоспособности и длительность послеоперационной реабилитации больных. Одним из путей решения этой проблемы может стать уменьшение травматичности операций за счет широкого использования эндохирургических технологий [В.А.Порханов и соавт., 1997; К.Г.Жестков и соавт., 2002; M.I.Perelman, 1997].

Актуальной задачей фтизиатрии является улучшение дифференциальной диагностики туберкулеза, сокращение сроков обследования пациента и, соответственно, своевременное начало специфического лечения или решение вопроса о хирургическом вмешательстве [В.Н.Наумов, 1990]. Перспективным представляется использование торакоскопии для улучшения диагностики туберкулеза. Торакоскопическая биопсия позволяет в сжатые сроки провести морфологическую верификацию диагноза, и, соответственно, своевременно начать специфическую терапию. При некоторых видах патологии диагностический этап торакоскопии может быть продолжен в виде радикальной эндохирургической операции.

В лечении распространенных и деструктивных форм туберкулеза фтизиохирургия достигла больших успехов [В.Н.Наумов, 1998], однако хирургическое лечение наиболее эффективно у больных ограниченными формами туберкулеза. Операция у этих больных дает возможность полного клинического излечения в 93-96% случаев [М.И.Перельман, 1997; И.В.Богадельникова, 1997]. Сдерживающим фактором применения хирургического лечения у этого контингента больных является высокая травматичность операции и риск осложнений. Перспективными для оперативного лечения этих пациентов являются торакоскопические и видеоассистированные вмешательства, которые обладают рядом преимуществ - малой травматичностью, хорошим косметическим эффектом, меньшими сроками послеоперационной реабилитации.

Оперативная торакоскопия возникла и развилась именно в клинике туберкулеза. Впервые H.C.Jacobeus в 1910 году выполнил осмотр плевральной полости, а в 1925 году он же выполнил первую торакоскопическую операцию -торакокаустику при туберкулезе. За последующие десятилетия фтизиохирургия накопила опыт многих тысяч операций торакокаустики. Несмотря на большой опыт применения торакоскопии для диагностики и выполнения малых операций в плевральной полости, современные эндоскопические технологии, дающие возможность выполнения радикальных, в том числе резекционных, торакоскопических операций при туберкулезе легких, применяются недостаточно широко.

Таким образом, проблема улучшения результатов хирургического лечения больных туберкулезом органов дыхания в современных условиях является чрезвычайно актуальной. Для ее решения, с нашей точки зрения, необходима разработка диагностического алгоритма и хирургической тактики, основанных на использовании методов эндоскопической хирургии. Цель исследования: улучшение результатов диагностики и хирургического лечения туберкулеза органов дыхания и его осложнений путем разработки оптимальной хирургической тактики, основанной на использовании мини-инвазивных операций. Задачи исследования:

1. На основе метода оперативной торакоскопии разработать оптимальную последовательность диагностических и лечебных мероприятий у больных со сложными для дифференциальной диагностики процессами: диссеминированными поражениями легких, экссудативным плевритом и медиастинальными лимфаденопатиями.

2. Изучить возможности мини-инвазивных операций в дифференциальной диагностике и лечении ограниченных форм туберкулеза и округлых образований легких.

3. Провести сравнительный анализ результатов мини-инвазивных и традиционных операций при туберкулезе и другой патологии легких, плевры и внутригрудных лимфатических узлов.

4. Изучить возможности применения мини-инвазивных операций в хирургии осложненных форм туберкулеза легких: спонтанного пневмоторакса, острой специфической эмпиемы плевры и легочных кровотечений.

Научная новизна исследования. На большом клиническом материале проведен сравнительный анализ результатов мини-инвазивных и традиционных операций у больных туберкулезом и другой патологией легких. На основании проведенного исследования разработана новая лечебно-диагностическая тактика при диссеминированных процессах легких, ограниченных формах туберкулеза, медиастинальных лимфаденопатиях и экссудативном плеврите, основанная на применении мини-инвазивных операций. Изучены возможности мини-инвазивных операций и разработан рациональный лечебно-диагностический алгоритм на основе эндохирургического метода у больных с осложнениями туберкулеза: спонтанным пневмотораксом, специфической эмпиемой плевры и легочным кровотечением. Разработаны методики выполнения мини-инвазивных операций, определены показания и противопоказания, оптимальные сроки и последовательность этапов хирургического лечения при осложнениях туберкулеза.

Практическая значимость. Показаны преимущества и обоснована целесообразность клинического применения мини-инвазивных операций в комплексе диагностических и лечебных мероприятий у больных туберкулезом. Разработана методика мануально-ассистированной плеврэктомии при фиброзном плеврите. Предложена методика эндоскопической резекции легкого с ручным швом паренхимы у больных с ограниченными формами туберкулеза, повышающая радикальность операции при наличии очаговых отсевов. Разработан метод трансиллюминации с помощью двух видеосистем, позволяющий повысить безопасность выполнения торакоскопии в условиях спаечного процесса. Разработан мини-инвазивный парастернальный доступ к корню легкого, позволяющий уменьшить длительность операции и кровопотерю при операции перевязки легочной артерии. Обоснована целесообразность применения программированных торакоскопических санаций в комплексном лечении туберкулезной эмпиемы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Торакоскопическая краевая резекция с целью морфологической верификации диагноза является методом выбора при дифференциальной диагностике легочных диссеминаций и обладает рядом преимуществ перед открытой биопсией легкого. Торакоскопическая лимфаденэктомия является альтернативой медиастиноскопии в дифференциальной диагностике медиастинальных лимфаденопатий. При экссудативном плеврите мини-инвазивная операция является методом выбора и позволяет в короткие сроки установить этиологию плеврита и выполнить плеврэктомию торакоскопическим или мини-инвазивным способом.

2. Торакоскопическая атипичная резекция легкого выгодно отличается от традиционной операции при периферическом округлом образовании и ограниченных формах туберкулеза. Технические трудности, обусловленные спаечным процессом и невозможностью проведения пальпаторной ревизии легкого, могут быть преодолены применением двух видеосистем и методики ручного шва паренхимы. При возникновении технических сложностей в ходе торакоскопии, а также для выполнения лобэктомии, целесообразно применение видеоассистированной методики операции.

3. Применение мини-инвазивных операций при туберкулезе легких, плевры и внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) позволяет расширить показания к хирургическому лечению и улучшает его результаты за счет сокращения сроков обследования и реабилитации пациентов, а также уменьшения количества осложнений.

4. Применение мини-инвазивных операций оправдано при осложненном течении распространенного туберкулеза: разработанный способ перевязки легочной артерии из мини-доступа позволяет улучшить результаты лечения больных с легочным кровотечением; метод программированных торакоскопических санаций улучшает результаты комплексного лечения больных эмпиемой; при спонтанном пневмотораксе без деструкции легкого торакоскопическая операция является методом выбора.

Внедрение результатов работы в практику. Разработанная на основе оперативной торакоскопии тактика диагностики и лечения туберкулеза легких, плевры и медиастинальных лимфатических узлов внедрена в практическую деятельность ГУ Центральный НИИ туберкулёза РАМН, 7-й туберкулёзной клинической больницы Департамента здравоохранения г. Москвы, работу хирургических отделений городской клинической больницы № 15 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Публикации и апробация работы. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ. Основные положения диссертации доложены на 7-м Российском съезде фтизиатров (Москва, 2003 г.); на 5-м съезде Российской Ассоциации эндоскопической хирургии (Москва, 2001 г.); на 2-й Международной конференции Российской Ассоциации эндоскопической хирургии (Москва, 2003 г.); 3-й конференции молодых ученых России с международным участием (Москва, 2004 г.), 3-й научно-практической конференции эндохирургов Дальнего Востока (Хабаровск, 2001).

Структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 166 страницах машинописного текста, диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Библиография: 147 источников, из них отечественных - 92, иностранных -55. Работа иллюстрирована 6 рисунками, 26 фотографиями и 40 таблицами.

ВЫВОДЫ.

1. В дифференциальной диагностике туберкулеза важное место принадлежит мини-инвазивным операциям, позволяющим в короткие сроки установить этиологию диссеминированных процессов и округлых образований легких, медиастинальных лимфаденопатий и экссудативных плевритов. Преимуществами разработанного диагностического алгоритма является высокая информативность, сокращение сроков установления диагноза в 2,1 - 4,9 раза, позволяющее своевременно начать специфическую терапию, а также малая травматичность и непродолжительная послеоперационная реабилитация.

2. Проведенный анализ результатов традиционных и мини-инвазивных операций показал, что разработанная нами хирургическая тактика при туберкулезе легких, плевры и ВГЛУ позволяет улучшить результаты хирургического лечения: уменьшить травматичность операции, сократить сроки реабилитации пациентов в 2,3 - 4,3 раза, снизить количество осложнений на 26,7%, а также расширить показания к хирургическому лечению ограниченных форм туберкулеза. Результаты наблюдения в отдаленные сроки после хирургического вмешательства свидетельствуют о том, что радикальность мини-инвазивной операции не отличается от традиционной.

3. Разработанная тактика на основе применения мини-инвазивных операций позволяет улучшить результаты хирургического лечения осложнений распространенного туберкулеза. Минимальная травматичность метода дает возможность расширить показания к хирургическому лечению и применить его у крайне тяжелых больных. При легочном кровотечении предложенный способ перевязки легочной артерии из мини-доступа позволяет избежать травматичного пневмолиза и уменьшить кровопотерю в 10,7 раз, а длительность операции в 2,2 раз. При острой туберкулезной эмпиеме плевры тактика этапных операций с использованием программированных торакоскопических санаций позволяет сократить сроки подготовки к завершающей плевропневмонэктомии в 2,8 раз.

4. Основой применения мини-инвазивных операций должно быть строгое следование канонам фтизиохирургической тактики в определении показаний, противопоказаний, сроков хирургического и консервативного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Мини-инвазивные операции имеют высокую эффективность в диагностике и лечении туберкулеза легких, плевры и медиастинальных лимфатических узлов и могут быть рекомендованы для применения в клинической практике.

2. Для обеспечения безопасности торакоскопических манипуляций в условиях спаечного процесса целесообразно применение методики трансиллюминации с помощью двух видеосистем. При технических сложностях выполнения торакоскопического вмешательства показан переход к видеоассистированной операции.

3. При торакоскопической резекции легкого по поводу туберкулемы с очаговыми отсевами для повышения радикальности операции целесообразно применение методики резекции легкого с ручным швом паренхимы, которая позволяет осуществлять визуальный контроль линии среза.

4. При туберкулезном экссу дативном плеврите показано выполнение радикальной операции - плеврэктомии. При неутолщенной плевре плеврэктомия может быть выполнена торакоскопическим способом, предварительная гидравлическая препаровка плевры облегчает выполнение операции. При утолщенной до 10 мм плевре целесообразно выполнение мануально-ассистированной плеврэктомии.

5. При спонтанном пневмотораксе у больных деструктивном туберкулезом торакоскопическая ревизия плевральной полости показана при любой степени коллапса легкого для дифференциальной диагностики с разрывом каверны, лечение которого осуществляется по принципу лечения острой смешанной эмпиемы с бронхоплевральным свищом; ушивание каверно-торакального свища неэффективно. При спонтанном пневмотораксе у больных туберкулезом без деструкции торакоскопическая операция является методом выбора и позволяет выполнить необходимый объем вмешательства для устранения источника поступления воздуха.

6. В этапном лечении туберкулезных эмпием после окклюзии главного бронха при подготовке к завершающей плевропневмонэктомии целесообразно применение программированных торакоскопических санаций.

7. При деструктивном распространенном туберкулезе, осложненном легочным кровотечением перевязку легочной артерии целесообразно выполнять из парастернального мини-доступа.