Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Эффективность бемитила в комплексном лечении больных острыми сальпингоофоритами

о

г>

«о §

Гч.

Сг;

На правах рукописи

ЕРШОВ Георгий Владимирович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ БЕМИТИЛА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ САЛЬПИНГООФОРИТАМИ

14.00.01 — акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ВОЛГОГРАД 1997

Работа выполнена в Волгоградское! медицинской академии.

Научные руководители:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.И. Петров; доктор медицинских наук, профессор C.B. Вдовин.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И.Б. Манухин; доктор медицинских наук, профессор Н.А. Жаркнн.

Ведущая организация: Московская медицинская

академия им. И.М. Сеченова.

Защита диссертации состоится 18 апреля 1997 года в 13 часов на заседании диссертационного совета (К.084.57.02) Волгоградской медицинской академии по адресу: площадь Павших борцов, № ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградской медицинской академии.

Автореферат разослан 12 апреля 1997 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,

доцент A.A. Полшщев

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Интерес к проблеме острых воспалительных заболеваний женских половых органов (ВЗПО), в частности сальпингоофоритов, обусловлен высокой частотой встречаемости данной патологии, значительной хронизацией (до 70%) заболевания, отрицательным влиянием воспалительных процессов на репродуктивную, менструальную функции женского организма. (В.И. Бодяжина и соавт., 1987; К.Б. Акунц и соавт., 1990; Л.В. Антонова и соавт., 1990; Э.К. Айламазян и соавт., 1996 и др.).

Больные с ВЗПО составляют 60 - 65% гинекологических больных, обращающихся в женскую консультацию,и 30% - среди направляемых на лечение в стационар(В.П. Баскаков и соавт., 1982; Э.С. Балуянц и соавт., 1988; Н.В. Афанасьев и соавт., 1990). Однако, эти данные требуют уточнения, в связи с тем, что воспалительные заболевания нередко протекают в стертой форме и поэтому недостаточно точно диагностируются (Г.Йорданов и соавт., 1980; Э.К. Айламазян и соавт., 1996).

Особенности клинического проявления заболеваний на современном этапе с преобладанием (до 70 - 80 %) подострого течения, изменение этиологической значимости условнопатогенной и анаэробной флоры в их развитии приводят к хронизации и частому рецидивированию воспалительного процесса (В. И. Краснопольский и соавт., 1984, 1994; М.А. Башмаков и соавт., 1986; С.Д. Воропаева и соавт., 1986). Отмеченная специфика заболевания обусловливает рост числа деструктивных форм воспаления с увеличением доли генитальных свищей воспалительной этиологии (В.И. Бодяжина, 1978; В.И. Краснопольский и соавт., 1994) . По данным Б.И.Медведева (1991),от 30 % до 70% женского бесплодия связано с трубноперитонеальными факторами и нейроэндокринными нарушениями, возникшими вследствие перенесенного воспалительного процесса.

В связи с этим становится очевидной недостаточная эффективность существующих методов лечения больных острым воспалением придатков матки, что определяет поиск новых, более совершенных методов их лечения.

Учитывая, что одним из основных повреждающих факторов воспалительной реакции является гипоксия, представляется перспективным применение фармакологических средств с

антигипоксантной активностью (М.В. Биленко и соавт., 1989; В.И. Петров и соавт., 1992). В доступной нам литературе вопрос об обосновании противогииоксической фармакотерапии в гинекологической практике не рассматривался. Между тем имеются теоретические и практические предпосылки для применения новых

средств с актопротекторными свойствами, в частности бемитила, в комплексном лечении пациенток с острым воспалением внутренних гениталий.

Целью исследования явилось усовершенствование лечения больных острыми сальпингоофоритами с использованием анти-гипоксанта бемитила.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Уточнить особенности клиники и вегетативной регуляции у больных острыми сальпингоофоритами.

2. Определить особенности окислительно-восстановительных процессов, состояние липидной пероксидации у больных с изучаемой патологией.

3. Выявить • клиническую эффективность общепринятого комплексного лечения больных острыми сальпингоофоритами.

4. Обосновать новый комплекс лечения с применением антигипоксанта бемитила и провести его клиническую апробацию.

5. Разработать практические рекомендации по лечению больных острыми сальпингоофоритами.

Методологический подход к решению поставленных задач заключался в изучении особенностей клинической картины заболевания, динамики эхографических изменений, вегетативной регуляции, определении плазменных концентраций молочной, пировиноградной кислот, общей функциональной активности лактат-дегидрогеназы, уровня перекисного окисления липидов в сыворотке крови, эндокринного профиля пациенток после проведения им альтернативных методов терапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В РАЗРАБОТКУ ТЕМЫ

В работе впервые определены особенности окислительно-восстановительных процессов, интенсивность свободно- радикального окисления у больных острыми сальпингоофоритами. Получены новые сведения о сохраняющихся изменениях вегетативно-эндокринной регуляции и окислительно-восстановительного потенциала у пациенток после ранее известных способов лечения.

Впервые обоснована необходимость применения антигипоксанта бемитила, изучена его эффективность в комплексном лечении больных острыми сальпингоофоритами, включая его влияние на клиническую картину заболевания, состояние окислительно-восстановительной системы, интенсивность свободнорадикальных процессов, нейро-эндокринную регуляцию.

Выявленные изменения окислительно-восстановительного потенциала, процессов липидной пероксидации в ходе развития воспалительного процесса внутренних гениталий позволили обосновать новый комплекс лечения больных с данной патологией.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНА ЧИМОСТЬ

Разработанный новый комплексный способ лечения с использованием актопротектора бемитила обеспечил клиническое выздоровление у 85,8% пациенток, с восстановлением нормального двуфазного менструального цикла-в 51,6% наблюдений.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в лечебную работу клиники акушерства и гинекологии ФУВ Волгоградской медицинской академии, включены в лекционный курс кафедры, а так же внедрены в гинекологических отделениях городской больницы N5, железнодорожной больницы города Волгограда, что подтверждается актами о внедрении. По материалам диссертации опубликовано 4 научные статьи.

На защиту выносятся следующие основные положения:

1. Обоснование применения актопротекторов в комплексном лечении больных острыми сальпингоофоритами.

2. Эффективность лечения больных острыми сальпингоофоритами комплексным методом с использованием бемитила.

ОБОСНОВАНИЕ СТРУКТУРЫ ДИССЕРТАЦИИ

Поставленные задачи обусловили традиционную композицию диссертации. Она состоит из введения, обзора литературы, объема и методов исследования, собственных наблюдений и обсуждения результатов с выводами. В обзоре литературы основное внимание уделено неразрешенным вопросам патогенеза воспаления, фармакотерапии, что позволило обосновать проведение нового исследования. В главе "Собственные наблюдения" содержатся описания состояния больных острыми сальпингоофоритамн до и после проведения им альтернативных методов лечения, изменений вегетативной и нсйро-эндокринной регуляции, окислительно-восстановительных и свободно радикальных процессов,

эхографических проявлений болезни. Обсуждение результатов исследования построено по принципу синтеза полученных новых фактов и оценки их значимости для науки и практики.

ОБЪЕМРАБОТЫ

Диссертация изложена на 126 страницах машинописи. Содержит 30 таблиц, 10 фотографий, 2 графика. Указатель литературы состоит из наименований 350 отечественных и 84 иностранных источников.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 112 пациенток в возрасте от 18 до 34 лет с острым воспалением придатков матки.

Больные были разделены на две группы: основную и контрольную. В группу контроля включено 48 больных, получавших традиционное комплексное лечение, состоявшее из одного-двух антибактериальных препаратов широкого спектра действия с учетом предполагаемой бактериальной агрессии. Предпочтение отдавалось аминогликозидам, группе линкомицина, производным 5-нитроимидазола, применяемым в средних терапевтических дозах. По прошествии 5-7 суток антимикробная терапия корректировалась с учетом особенностей течения заболевания и результатов бактериоскопического и бактериологического исследования слизи цервикального канала, влагалища, уретры и экссудата брюшной полости. Кроме этого, применялись тетрациклины, макролиды, цефалоспорины, преимущественно II - III поколения, флоксацины. Выбор препаратов основывался на анализе течения заболевания, состояния макроорганизма, наличия экстрагенитальной патологии, индивидуальной переносимости, возможности развития аллергических реакций. Использование антибиотиков и антибактериальных средств проводилось одновременно с назначением противогрибковых препаратов.

Учитывая выраженную сенсибилизацию организма, функциональную напряженность иммунной системы, в комплексную терапию включались антигистаминные препараты.

Принимая во внимание нарушение корко-подкорковых взаимоотношений в ЦНС, в патогенезе воспалительных заболеваний гениталий, использовались атарактики в малых и средних терапевтических дозах.

Нестероидные противовоспалительные препараты (бутадион, индометацин) назначались в течение 5-7 дней в средних дозах.

В комплексную терапию включались иммуномодуляторы, в частности тималин, т-активин в дозе 10 мг в сутки в течение 5 дней.

Инфузионная терапия проводилась при наличии пельвио-перитонита, интоксикационного синдрома и состояла из сбалансированных солевых растворов, низкомолекулярных

декстранов в общем объеме от 1,2 до 2,4 литров в сутки.

Основную группу составили 64 больных, получавших, наряду с традиционной терапией, бемитил в суточной дозе 10 мг/кг массы больной в течение 5 дней.

Оценка эффективности лечения проводилась с помощью клинического обследования, включая данные анамнеза, объективного исследования органов и систем, методов лабораторной диагностики. Выполнялись общий анализ крови, общий анализ мочи, бактериоско-пическое, бактериологическое исследование слизи цервикального канала, заднего свода влагалища, уретры. Материал для микробиологического исследования получали перед началом антибактериальной терапии с целью идентификации микроорганизмов и определения ан-тибиотикограммы, данные которой учитывались при коррекции антибиотикотерапии. Культивирование микроорганизмов проводилось по общепринятой методике с помощью аэробной техники (Руководство по клинической лабораторной диагностике. М., 1982). Определялось наличие в периферической крови "С" - реактивного белка, общего количества белка, белковых фракций с определением альбумино-глобулинового коэффициента. Всем больным проводилось динамическое ультразвуковое сканирование с помощью аппарата "А1ока 8-500" с трансабдоминальным и интравагинальным датчиками.У 30 больных для уточнения диагноза произведена лапароскопия с использованием техники фирмы "11ЛУо1Г.

Согласно данным Д.Г.Шеффера (1962), высокочувствительным, информативным и объективным способом контроля за эффективностью лечения больных воспалительными процессами гениталий является изучение вегетативной регуляции.

Для изучения вегетативного статуса больных применялись дозируемые, необременительные для больных пробы, позволяющие определить реакцию организма на стандартный раздражитель и оценить как сегментарный, так и надсегментарный уровни вегетативной регуляции. С этой целью использовались реакция термоадаптации, проба Мак-Клюра-Олдрича, определение дозы УФ-облучения, сосудистые реакции на адреналин и карбахолин. Учитывая высокую чувствительность биофизических тестов, исследования проводились в соответствии с необходимыми условиями, описанными А.М.Вейном (1982). Все пациентки обследовались в одно и то же время

суток (с 10 до 12 часов) в специальном помещении, в условиях оптимальных параметров температуры воздуха (22-23£Г), влажности (6070%), атмосферного давления (750-760мм рт.ст.).

Термоадаптационная способность кожи определялась путем измерения скорости восстановления ее температуры к исходному уровню после дозированной холодовой нагрузки (1см тающего льда в течение 1мин.) на кожу гипогастрия. Производилось измерение исходной температуры кожи после ее охлаждения и далее через 1 минуту до восстановления первоначальной величины с помощью электротермометра ТПЭМ-1 с точностью до 0,2° С, с точечным термисторным датчиком.

Многочисленными работами отечественных и зарубежных авторов доказано значение высших вегетативных образований гипоталамического уровня в изменении проницаемости кожных капилляров и тканевых мембран, а следовательно, и гидрофильности ткани. Проба Мак-Клюра-Олдрича проводилась путем введения 0,2мл 0,9% раствора хлористого натрия до образования "лимонной корки" в кожу предплечья. Об уровне гидрофильности судили по продолжительности рассасывания папулы. В норме этот показатель варьирует от 40 до 85 минут.

Основным механизмом образования УФ-эритемы являются вазомоторные пути из коры головного мозга с замыканием дуги вазодилатационного рефлекса в гипоталамической области. Светочувствительность кожи определялась в зимние месяцы, чтобы исключить влияние естественного загара. Исследование проводилось по стандартной методике, результаты оценивались через 24 часа после облучения, так как УФ-эритема достигает своего максимума к концу 1 суток.

Элекрофорез медиаторов вегетативной системы (0,1% раствора адреналина и 0,1% карбахолина) в кожу гипогастрия осуществлялся по методике А.В.Логинова (1954) в модификации А.Ф.Жаркина (1965) с помощью аппарата ионогальванизации "ПОТОК-1". Эта проба дает возможность оценить характеристики вегетативной регуляции в числовом выражении отдельно для симпатического и парасимпатического отдела. В ответ на введение 0,1% раствора адреналина на коже появляется белое пятно, при введении 0,1% раствора карбахолина -красное. При этом фиксируется латентный (в секундах) и видимый (в минутах) периоды реакции отдельно для каждого раствора. Соотношение показателей адренергической и холинергической реакции отражает взаимодействие симпатического и парасимпатического отделов ВНС.

О характере и направленности оксилителыю-восстановительных процессов судили по концентрации основных субстратов углеводного

обмена- молочной и пировиноградной кислот, активности фермента гликолиза - лактатдегидрогеназы, значению окислительно-восстановительного потенциала в сыворотке периферической крови.

Определение молочной кислоты (МК) базировалось на калориметрической методике Bucher (с гидрохиноном), пнровино-градная кислота (ПВК) определялась методом Умбрайта (A.A. Покровский, 1969; В.П. Балуда и соавт., 1980). Окислительно-восстановительный потенциал рассчитывался как отношение лактат/пируват. Известно, что в условиях гипоксии происходит сдвиг в сторону образования лактата, восстановленной формы никотинамиддинуклеотида (НАД), поэтому этот показатель носит в данном случае маркерный характер (В.Г. Колб и соавт., 1976; М.Н. Кондрашева и соавт., 1973; А.Ш. Бышевский и соавт., 1994).

Активность лактатдегидрогеназы определялась набором реактивов БИОТЕСТ LACHEMA(A.L.Babson, E.Philips et al 1965;

A.L.Babson,1966; H.J.Spiegel et al 1972).

Интенсивность перекисного окисления липидов (ПОЛ) определяли методом хемолюминисценции (ХЛ), для индукции использовали перекись водорода с сульфатом железа (Ю.Г. Бобков и соавт.,1987). Метод основан на каталитическом разложении перекиси ионами металла с переменной валентностью (сульфатом железа) согласно реакции Фентона: ROOH + Fe2 + = Ro + ОН- + Fe3+. Образующиеся свободные радикалы RO и ОН- вступают в реакцию активации свободно-радикального окисления, что приводит к накоплению свободных радикалов. Последние взаимодействуют и образуют при этом неустойчивый тетроксит, расщепляющийся с выходом света, регистрируемого на хемолюминометре (А.И. Джафаров, 1983;

B.Я. Каплан, 1984) . При исследовании данной реакции установлено, что наибольшую величину ХЛ даег фракция неэтерифицнрованных жирных кислот, затем липопротеиды низкой плотности, после этого липопротеиды высокой плотности и очень низкой плотности (Ю.А. Владимиров и соавт., 1991).

В настоящее время общепризнано, что именно ХЛ-метод является наиболее точным (Ю.Г. Бобков и соавт., 1987) и адаптированным для решения фармакотерапевтических задач (М.В. Биленко и соавт., 1989). Интенсивность ПОЛ характеризовалась пятью основными показателями кинетики ХЛ: S (светосуммой), I (интенсивностью световой вспышки ХЛ), ST тах (светосуммой до момента достижения максимальной интенсивности), tg 1 (тангенсом угла максимального нарастания сигнала до достижения максимальной интенсивности), и tg 2 (тангенсом угла убывания сигнала после достижения максимальной интенсивности). Последний показатель иногда называют еще максимальной скоростью ингибирования (П.В. Сергеев и соавт., 1992).

Согласно теории Ю.А.Владимирова и соавт. (1972), хемолюминисценция пропорциональна концентрации липидных гидроперекисей в исследуемой пробе, а параметры S; ST max; tg являются конкурирующими I по информативности и взаимодополняющими. Значение tg 2 тем больше, чем выше антиоксидантная активность присутствующих в реакционной системе химических соединений (Е.И. Кузьмина и соавт., 1983)..

Протекающий свободнорадикальный процесс регистрировался в течение 30 секунд с одновременным вводом в ЭВМ IBM - AT - 482. Для расшифровки полученных кривых использовалась программа "BIOLUM", разработанная НИЦ "БИОАВТОМАТИКА".

Оценка иммунного статуса осуществлялась определением количественного содержания иммуноглобулинов в периферической крови классов A,M,G методом радиальной иммунодиффузии по Манчини.

Все исследования проводились дважды: при поступлении и на 12-14 сутки комплексной терапии.

Изучение эндокринной функции яичников у пациенток, перенесших острое воспаление придатков матки, производилось в течение 3 месяцев после стационарного лечения. Эта оценка осуществлялась с помощью тестов функциональной диагностики: кольпоцитологии, базальной термометрии, определения шеечного индекса с учетом рекомендаций В.Г.Орловой, Г.М.Сафарян (1985); Л.Л.Оглобиной (1985), концентрации стероидных гормонов (эстрадиола и прогестерона ) в плазме крови. Уровень гормонов определяли радиоиммунологическим методом с помощью стандартных наборов в лаборатории Областной клинической больницы г.Волгограда. Результаты гормональных исследований синхронизированы относительно 7-9; 13-15; 21 -22 дней менструального цикла.

Полученные результаты исследования обработаны на ЭВМ IBM -AT - 482 с подсчетом показателей вариационной статистики с определением критерия достоверности.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТА TOB

1. Особенности этиологии и клиники острых салышнгоофоритов

В проведенном нами исследовании использовались методы аэробного культивирования. Результаты бактериологического исследования содержимого влагалищного свода показали , что у 37,5% пациенток идентифицировано по 3-5 микроорганизмов , у остальных-по 2 культуры, относящихся к условно-патогенной и патогенной флоре.

Наиболее часто встречались кишечная палочка (45,8%), эпидермальный стафилококк (43,8 %), влагалищная гарднерелла (37,5%). При исследовании экссудата брюшной полости, взятого во время лапароскопии, чаще всего обнаруживались стафилококки и кишечная палочка. Полученные результаты исследования подтверждают высокую значимость кишечной палочки, стафилококков в развитии острых сальпингоофоритов, участие "микст"- инфекций и недостаточную информативность бактериологического исследования секрета нижних отделов генитального тракта для идентификации возбудителя воспалительного процесса внутренних половых органов.

Изменение вирулентности возбудителей заболевания, взаимно-потенциирующие ассоциации бактерий, снижение общей резистентности организма объясняют особенности современного течения острых сальпингоофоритов (Г.М. Савельева, Л.В. Антонова, 1987;

A.Ф. Жаркин, С.В. Вдовин, 1990; А.Н. Стрижаков и соавт., 1991). В большинстве случаев заболевание протекает подостро, с маловыраженной симптоматикой, такой вариант развития болезни является превалирующим и встречается у 70 - 80% всех больных (Б.И. Медведев и соавт., 1991; В.Г. Назаров, 1991; Г.М. Савельева и соавт., 1992). Значительно реже (до 20 - 30 % ) диагностируется острое начало заболевания с быстрым нарастанием интоксикации организма и признаками генерализации процесса (Л. Г. Кудашева, 1982;

B.И. Краснопольский и соавт., 1994).

Подострое течение заболевания (I вариант) обнаружено в 71,9% наблюдений, острое (II вариант) - выявлено у 29,1 % пациенток. Малое количество симптомов при первом варианте развития нередко приводит к поздней обращаемости пациенток и запоздалой верификации диагноза, что сказывается на результатах лечения, частично объясняя высокую ( до 70% ) хронизацию заболевания, нарушения специфических функций женского организма. Развитие заболевания по И варианту, хотя и не представляет диагностических трудностей, часто приводит к первичной деструкции маточных труб с формированием гнойных воспалительных образований придатков матки. Указанные современные особенности клинического течения острых сальпингоофоритов диктуют необходимость более широкого внедрения ультрасонографии, лапароскопии, что позволит снизить частоту как ложноположительных, так и ложноотрицательных диагнозов (Б.И. Зыкин, 1981, И.С. Ганджиев и соавт., 1985; В.Н. Демидов и соавт., 1990; Л.А. Матвиенко и соавт., 1993).

В диагностике острых сальпингоофоритов, наряду с общеклиническими методами, мы использовали ультрасонографиго с трансабдоминальным и внутривлагалищным сканированием, лапароскопию. Применение комплексного ультрасонографического

исследования показало высокую информативность этого метода в диагностике острого воспаления внутренних гениталий.

Информативная ценность его составила 71%. Полученные данные нашли подтверждение в работах Б.И.Зыкина ( 1981), В.И.Демидова (1990), В.Н.Стрижакова ( 1991). Лапароскопия применена у 30 пациенток и позволила уточнить диагноз, установить обширность поражения, произвести удаление экссудата, промыть брюшную полость раствором антисептика, подвести антибиотик непосредственно к очагу воспаления.

Таким образом, проведенные исследования позволили уточнить современную этиологию воспалительных процессов внутренних гениталий и определить приоритетную роль кишечной палочки, стафилококков и"микст" инфекций в их развитии. Подтвержденные современные клинические особенности заболевания определяют необходимость использования инструментальных методов исследования, в частности комплексной ультрасонографии и лапароскопии, что способствует диагностике воспаления придатков матки на более раннем этапе его развития.

2. Значение гипоксии в патогенезе острых воспалительных процессов придатков матки

Предполагая определяющую роль гипоксии в формировании патогенетической цепи воспаления, нами, однако, не обнаружено в доступной литературе информации, касающейся этого вопроса при остром сальпингоофорите. Поэтому было определено состояние окислительно-восстановительной системы у больных с данной патологией. Проведенные исследования выявили существенное повышение (3,492+0,21 ммоль/л) концентрации молочной кислоты в сыворотке крови с соответственным увеличением (до 19,4+2,5.) ОВП. Подтверждением развившейся гипоксии явилась низкая (1,02 мккат/л) общая функциональная активность чувствительного к гипоксии фермента - лактатдегидрогеназы, нарастание (Б - 5,908+0,244 у.е.) интенсивности перекисного окисления липидов. Указанные данные свидетельствуют о выраженных изменениях окислительно-восстановительного равновесия в организме больных с острым воспалением гениталий, обусловленных органной гипоксией (М.В. Биленко, 1989; А.И. Струков и соавт., 1989; А.Ш. Бышевский и соавт., 1994).

По литературным данным, есть основание полагать, что выявленные нами изменения окислительно-восстановительного равновесия, наряду с другими факторами, способствуют развитию

деструктивных процессов в пораженных воспалением маточных трубах и яичниках. В результате этого возникают не только функциональные, но и морфологические изменения, которые не устраняются при реабилитационном лечении. Это объясняет высокую хронизацию заболеваний с нарушением специфических функций женского организма. Поэтому одним из способов оптимизации лечения больных острыми сальпингоофоритами является включение в комплексную терапию антигипоксантов. Однако, в доступной нам литературе недостаточно уделяется внимание вопросу антигипоксантной терапии в лечении данной категории больных, тогда как именно этот компонент комплексного лечения является патогенетически обоснованным.

3. Результаты лечения больных традиционным способом

Больные острым сальпингоофоритом, получавшие традиционное лечение, составили контрольную группу из 48 человек.

Исчезновение болевого синдрома, как одного из основных проявлений заболевания, наблюдалось к окончанию стационарного лечения у 75% пациенток. Одновременно с регрессом субъективных признаков болезни подтверждено уменьшение величины придатков матки и других морфологических изменений. На 12-14 сутки комплексной терапии у 81% женщин отсутствовали ультрасонографические признаки воспаления. Симптомы интоксикации, наблюдаемые у 31,2% больных,исчезли на 5-7 сутки комплексной терапии. К 12-14 суткам лечения практически все показатели общего анализа крови соответствовали норме, за исключением СОЭ (18,87+2,67мм/час) и концентрации тромбоцитов (128,13 + 3,37)* 109/л. "С"-реактивный белок был обнаружен у 43,7% женщин, причем у 16,6% он оценивался в (++), у 27,1% - в (+). Общий белок плазмы оставался ниже нормы (68,7+3,6г/л) с сохранением диспротеинемии за счет снижения мелкодисперсных фракций (А/Г -0,91+0,14).

К окончанию лечения биодоза УФ-облучения составила 2,01+0,28 мин. Этот результат, хотя н был отличен от исходной (2,96+0,64мин) величины, превышал аналогичный параметр у клинически здоровых женщин. Показатель гидрофильное™ тканей уменьшился до 28,88+0,58 мин., тогда как при поступлении он был равен 20,13+0,6 Гмин . Несмотря на положительную динамику, по-прежнему сохранялось отличие от физиологической величины -(40+3,4мин). Показатель термоадаптационной способности кожи больных к исходу 12-14 суток лечения увеличился с 13,53+0,2мин. до

12,46+0,19мин., приближаясь к нормальному - (10+2,7мин). Характер сосудистых реакций после лечения, несмотря на положительные сдвиги, также существенно отличался от результатов клинически здоровых женщин. Латентный период сосудистой реакции на электрофо-ретическое введение адреналина сократился до 53,9+4,1 е., на карбахолин - до 50,16+4,45с. Одновременно произошло смещение видимой реакции в сторону карбахолина с укорочением ее продолжительности до 49,75±4,3 мин., длительность реакции на ацетилхолин составила 68,44±4,41мин.

Сравнительный анализ полученных к окончанию лечения результатов с данными клинически здоровых женщин достоверно (р< 0,05) демонстрирует их различия. Увеличенная доза УФ-облучения, повышенная гидрофильность тканей, сниженная термоадаптационная способность кожи, измененная сосудистая реактивность со смещением в сторону карбахолина указывают на сохраняющуюся функциональную напряженность вегетативной нервной системы с доминированием ее парасимпатического отдела (А.Ф. Жаркин, 1976; C.B. Вдовин, 1979).

Следовательно, под влиянием терапии наряду с положительными тенденциями сохраняются изменения нервной регуляции. Подобные функциональные расстройства нервной системы с наблюдаемой парасимпатикотонией указывают на продолжающуюся воспалительную реакцию в гениталиях.

К окончанию терапии концентрации молочной (3,516+0,340 ммоль/л), пировиноградной (0,192+0,073ммоль/л) кислот в периферической крови оставались на исходных уровнях (3,492+0,210ммоль/л; 0,189+0,Оббммоль/л). Соответственно окислительно-восстановительные потенциалы также были одинаковыми: 19,4+2,50 - до лечения, 19,52+2,86 - после него. Наблюдаемая повышенная концентрация лактата в периферической крови указывает на продолжающуюся органную гипоксию (В.Г. Колб и соавт., 1976; А.Ленинджер, 1985: Л.Страйер, 1985; Е.А. Строев, 1986; А.Ш. Бышевский и соавт., 1994). Исходя из этого, можно считать, что к окончанию традиционного лечения у больных сохраняются региональные, свойственные воспалительной реакции, нарушения гемодинамики, приводящие к развитию гипоксии. Функциональная активность лактатдегидрогеназы с еще большим ее снижением до 0,96+0,02мккат/л подтверждает это (A.A. Покровский, 1969; А.Ш. Бышевский и соавт.,1994)

Полученные данные свидетельствуют, что после традиционного лечения по-прежнему наблюдаются преобладание процессов окисления пирувата, снижение темпов ппоконеогенеза, нарастание ацидоза, энергодефицита в пораженных гениталиях.

Динамический анализлоказателей хемолюминисценции с первых дней и к 12-14 суткам терапии демонстрирует увеличение скорости перок-сидации. Если в начале лечения Б (светосумма) оценивалась в 5,908+0,244 (у.е.), то по прошествии двух недель- в 6,331+0,285 (у.е.).

Таким образом, у больных контрольной группы после лечения не только сохранился высокий уровень перекисного окисления липидов, но и наметилась тенденция к его росту. Последнее свидетельствует об отсутствии положительной динамики в течении воспалительного процесса и продолжающейся альтерации.

Исследование менструальной функции в ближайшие три месяца после лечения выявило ее нарушения у 66,7 % пациенток.

Следовательно, проведенные исследования показали, что клинические проявления заболевания к окончанию традиционного лечения исчезают у 75% больных. При наметившихся тенденциях к нормализации центральной и периферической нервной регуляции сохраняется нарушение вегетативного равновесия с прежним преобладанием парасимпатического влияния. Отсутствуют к окончанию лечения положительные сдвиги в окислительно-восстановительных процессах организма, наблюдается измененная у 66,7% пациенток регуляция менструального цикла в реабилитационном периоде. Учитывая это, можно считать, что существующая традиционная комплексная терапия острых сальпингоофоритов не может быть признана высоко эффективной. Несмотря на исчезновение у большинства пациенток клинических проявлений, остается патогенетическая основа заболевания, характеризующаяся нарушением органной гемодинамики и некупируемой местной гипоксией, которая, наряду с другими патогенетическими звеньями, формирует очаг хронического воспаления.

4. Обоснование нового комплекса лечения больных острыми сальпингоофорнтами

Учитывая недостаточную эффективность существующих методов лечения больных острыми сальпингоофоритами (В.П. Баскаков и соавт.,1982; Л.В. Антонова и соавт., 1990; Э.К. Айламазян и соавт., 1996), а также выявленные в результате исследований изменения окислительно-восстановительиого равновесия, мы сочли целесообразным включить в комплексную терапию этих больных антигипоксант бемитил.

В предлагаемый комплекс лечения также вошли антибиотики, антигистаминные, нестероидные противовоспалительные препараты, иммуномодуляторы, инфузионные среды.

Таким образом, предлагаемая схема лечения состояла из следующих групп препаратов:

антибиотики широкого спектра действия в сочетании с антимико-тическими препаратами с длительностью применения от 7 до 14 суток;

антигипоксант - бемитил в суточной дозе 10 мг/кг массы больной, с длительностью курсового лечения 5 дней;

нммуномодуляторы - Т- активин 10 мг/сутки или тималин 10 мг/сугки - 5 дней;

антигистаминные препараты : 1 мл 1% раствор димедрола - или

2 мл 2,5 % раствор супрастина - 2 раза в день в течение 5-7 суток;

транквилизатор - седуксен 0,005 г 2 раза в день - 7 -10 дней; нестероидные противовоспалительные препараты: бутадион 0,2 г

3 раза в день;

при наличии интоксикационного синдрома - инфузионная терапия, в объеме 1,2 - 2,4 л в сутки;

Предлагаемая терапия была апробирована у 64 больных острым сальпингоофоритом.

5. Результаты комплексного лечения больных с применением антигипоксанта бемитила

Больные, получавшие лечение по предлагаемой нами схеме, составили основную группу из 64 человек. Эффективность проводимой терапии оценивалась по тем же критериям, что и в контрольной группе.

Уменьшение болевого синдрома, исчезновение как спонтанных болей, так и связанных с гинекологическим обследованием, наблюдалось к 6-8 суткам у большинства (83,9%) пациенток. При объективном осмотре отмечались более четкие контуры внутренних гениталий, уменьшение размеров придатков матки, что отразилось на результатах УЗ-сканирования. На 12-14 сутки у 93,6% пациенток отсутствовали эхографические признаки воспаления. Сравнение темпов регресса симптомов заболевания у больных основной и контрольной групп демонстрирует опережение у пациенток получавших бемитил, в среднем на 3-4 суток. Если к окончанию традиционной комплексной терапии 25% женщин предъявляли жалобы на боли в гипогастральной области, то после лечения по предлагаемой нами схеме частота персис-тенции болевого синдрома снизилась до 14,2%. При ультрасоногра-фическом мониторинге эффективность предлагаемой нами терапии также была на 12,6% выше.

Симптомы интоксикации исчезали на 3-4 сутки, тогда как в контрольной группе интоксикационный синдром был купирован к 5-7 суткам терапии. К окончанию лечения в общем анализе крови были

отмечены те же тенденции, что и в контрольной группе наблюдения. Однако, выраженность обнаруженных изменений была различной. В основной группе фиксированы более низкие (6,76*Ю6/л) показатели лейкоцитоза, меньшая (15мм/час) величина СОЭ, отсутствие тромбо-цитопении (150,24*10%). Отмечаемые различия в анализах крови больных обеих групп имели высокую (р<0,05) степень достоверности. К окончанию лечения число больных с определяемым в периферической крови "С"-реактивным белком в основной группе было на 20,3% меньшим, чем в контрольной группе при одновременно более выраженном снижении проявляемое™ этого признака.

Различий между уровнями общего белка плазмы и качественного его состава у больных обеих групп после лечения не обнаружено.

Следовательно, клиническая эффективность комплексной терапии с применением бемитила выше, по сравнению с ранее известными способами лечения таких больных.

Биодоза УФ-облучения кожи после лечения была меньшей на 0,15 мин.(р/0,05) в сравнении с контрольными данными, минимально отличаясь от результата клинически здоровых женщин (1,74+0,22мин). Показатель гидрофильности тканей после приема актопротектора уменьшился в большей степени и превысил аналогичный параметр в контрольной группе на 3,22 мин . (р^0.05), приближаясь к физиологическому (40+3,4мин). Показатель термоадаптационной способности кожи к окончанию терапии увеличился до 11,8+ +0,22мин., что на 0,66+0,04мин. меньше (р/0,05) подобного результата контрольной группы и максимально приближено к результатам (10+2,7мин) клинически здоровых женщин.

Сравнительный анализ полученных результатов демонстрирует опережение процессов нормализации вегетативного равновесия на фоне применения актопротектора бемитила. Этот факт нашел отражение и при изучении сосудистой реактивности. Латентный период сосудистой реакции на электрофоретическое введение адреналина был меньше на 8,5 с (pZ0.05) , на введение карбахолина - на 3,9 с по сравнению с контрольными данными ^¿0,05). Уменьшились и видимые периоды сосудистых реакций для адреналина на 18,4 мин. (р^0,05), для карбахолина-на 2,3 мин. (р/0,05). Более выраженное сокращение латентной и видимой реактивности на дозированное введение медиаторов вегетативной нервной системы у больных, применявших в комплексном лечении бемитил, и приближение их к физиологическим показателям позволяет подтвердить ранее выявленную тенденцию опережения нормализации вегетативной регуляции у пациенток основной группы.

Таким образом, применение бемитила в комплексном лечении больных острыми сальпингоофоритами позволяет ускорить темпы

восстановления нарушенной вегетативной регуляции и к окончанию лечения констатировать практически полную ее нормализацию. Полученные нами результаты объясняются как непосредственным влиянием бемитила на ЦНС, так и опосредованным воздействием через нормализацию органного метаболизма.

Применение бемитила в комплексном лечении позволило уменьшить содержание молочной кислоты в периферической крови пациенток к окончанию лечения до 2,39+0,14ммоль/л. В то же время на фоне обычной терапии этот показатель оказался выше на 1,13ммоль/л (pZ0,05), тогда как концентрации пирувата в обеих группах практически не изменились. В соответствии с различием концентрационных величин лактата окислительно-восстановительный потенциал к исходу лечения был достоверно отличным (р<0,05). В основной группе он был ниже на 6,82 у.е. по сравнению с данными кон грольной (р<0,05). Полученные нами результаты доказывают увеличение темпов ресинтеза гликогена, повышение энергетической ценности анаэробного гликолиза, что способствует снижению регионального энергодефицита и очагового ацидоза (A.A. Болдырев, 1986; Ю.Г. Бобков и соавт., 1987; А.Ш. Бышевский и соавт., 1994). Исходя из того, что альтеративный эффект гипоксии в большей степени реализуется через эти состояния (М.В. Биленко 1989), можно утверждать о выраженном протекторном свойстве бемитила в условиях острого воспаления внутренних гениталий. Логическим подтверждением этого является повышение на 0,78 мккат/л общей активности лактатдегидрогеназы в сравнении с контрольным показателем (pZ0,05). Это, по мнению Н.В.Смирнова (1984, 1991), В.И.Ратникова (1991), способствует устранению ацидоза, увеличению запасов гликогена. Поскольку влияшк на процессы свободнорадикального окисления реализуе тся через энергодефицит и ацидоз, отмеченные ранее положительные тенденции позволяют предположить стабилизацию процессов перекисного окисления липи-дов. В наших исследованиях уровень ПОЛ к окончанию лечения больных основной группы снизился на 0,927 у.е. по сравнению с аналогичным показателем контрольной группы (р <0.05).

Результаты проведенного исследования иммуноглобулинов классов A,M,G в периферической крови при остром сальпингоофорите к окончанию лечения не выявили существенных различий между основной и контрольной группами пациенток.

Изучение регуляции менструального цикла у больных в течение 3 месяцев после лечения показало, что у 51,6% он был двуфазным с полноценной лютеиновой фазой, в контрольной группе нормальный цикл в этом периоде имели лишь 33,3% пациенток.

Таким образом, клиническое течение заболевания, а такхже состояние вегетативного статуса, направленность окислительно -

восстановительных процессов, особенности регуляции менструального цикла больных под влиянием традиционной терапии и комплексной с применением бемитила демонстрируют более быстрый регресс клинической картины острого воспаления внутренних гениталий при втором варианте лечения. Использование бемитила позволило повысить клиническую эффективность лечения, практически нормализовать вегетативную регуляцию, направленность окислительно-восстановительных процессов, стабилизировать процессы липидного обмена. Отмеченные положительные тенденции указывают на восстановление регионального кровотока в гениталиях, устранение ишемии в тканях, а значит, свидетельствуют о ликвидации патофизиологических и морфологических изменений в придатках матки. Благоприятное влияние бемитила на центральный и периферический отделы нервной системы, снижение выраженности фазы альтерации воспалительного процесса уменьшает количество наблюдаемых нарушений менструального цикла после перенесенного заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Воспаление придатков матки вызывается ассоциациями (2 - 3 и более видов ) микроорганизмов, в 71,9 % случаев протекает со стертой клинической картиной, в 29,1 % - начинается остро с быстрым нарастанием интоксикации организма. Ранней диагностике воспаления внутренних гениталий со стертой клинической картиной способствуют комплексное ультразвуковое сканирование и лапароскопия.

2. Острые воспалительные процессы придатков матки сопровождаются достоверным увеличением концентрации молочной кислоты в крови, снижением общей функциональной активности лактатде-гидрогеназы, увеличением интенсивности перекисного окисления липи-дов, что свидетельствует о выраженных изменениях окислительно-восстановительных реакций организма, обусловленных местной гипоксией.

3. Применение антигипоксанта бемитила в дозе 10 мг/кг в течение 5 суток в комплексной терапии больных острыми воспалениями придатков матки способствует укорочению на 3 - 4 дня сроков лечения, обеспечивает к окончанию терапии практически полную нормализацию вегетативной регуляции организма, улучшает окислительно-восстановительные процессы, уменьшает тканевую гипоксию, нормализует у 51,6% пациенток менструальный цикл. Бсмитил не оказывает существенного влияния на количественный состав иммуноглобулинов классов А,М,С в периферической крови.

Применение актопротектора бемитила позволяет добиться выздоровления у 83,7% пациенток.

4. Использование антигипоксанта бемитила в рекомендуемых дозах является безопасным и не вызывает отрицательных побочных явлений.

5. Наблюдаемые нарушения вегетативной регуляции и окислительно - восстановительного потенциала при остром сальпин-гоофорите являются критериями, позволяющими оценивать как тяжесть воспалительного процесса, так и эффективность проводимой терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Предлагаемая нами схема лечения больных острыми сальпингоофоритами заключается в следующем:

1. Антимикробная терапия двумя антибиотиками широкого спектра действия с учетом чувствительности выявленного возбудителя в сочетании с трихополом и антимикотическими препаратами (нистатин, леворин). Рекомендуемая длительность курса терапии-7 - 14 суток в зависимости от особенностей клиники.

2. Антигипоксант - бемитил в суточной дозе Юмг/кг массы пациентки, разделенной на 2 приема в первый день лечения, затем принимаемой однократно внутрь с длительностью лечения 5 дней.

3. Иммуномодуляторы (Т - активин Юмг/сут. или тималин 1 Омг/сут.) внутримышечно 1 раз в сутки - 5 дней.

4. Антигистаминные препараты (1мл 1% р-ра димедрола или 2мл 2,5%- р-ра супрастина) внутримышечно 2 раза в день втечение 5-7 суток.

5. Транквилизаторы (седуксен 0,005г) внутрь 2 раза в день - 7-10 суток.

6. Нестероидные противовоспалительные препараты (бутадион 0,2г) внутрь 3 раза в день- 7-10 суток.

7. При наличии интоксикационного синдрома - инфузионная терапия, состоящая из низкомолекулярных декстранов, сбалансированных солевых растворов, белковых препаратов в объеме 1,2 - 2,4 л втечение 3 - 5 суток.

Работы, опубликованные по теме диссертации:

1. Клиническая эффективность применения антигипоксанта в лечении воспалительных заболеваний гениталий И Тез.докл. межобластной научно-практической конференции по акушерству и гинекологии. - Волгоград, 1995. -С.71-72.

2. Эффективность комплексной терапии с использованием бемитила в лечении больных с острым сальпингоофоритом // Сборник докладов научно-практической конференции "Актуальные проблемы современной фармакотерапии". - Саратов, 1996,- 57 с.

3. Об этиологии и клинике острых сальпингоофоритов. (Подано в печать.)

4. Особенности окислительно-восстановительных процессов у больных острыми сальпингоофоритами.(Подано в печать.)