Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Болезни почек и мочевых путей у детей Приморского края

На правах рукописи

НИ Антонина

БОЛЕЗНИ ПОЧЕК И МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ ПРИМОРСКОГО КРАЯ

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Лучанинова Валентина Николаевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Сергеева Тамара Васильевна доктор медицинских наук, профессор Длин Владимир Викторович доктор медицинских наук, профессор Захарова Ирина Николаевна

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится « » «■^/■^сй- 2005 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 001.023.01 при ГУ Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 119991, Москва, Ломоносовский проспект 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научного центра здоровья детей РАМН

Автореферат разослан « //»сеч,рллА-

2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета ГУ НЦЗД РАМН кандидат медицинских наук

Тимофеева А.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Несмотря на успехи теоретической и практической нефрологии заболеваемость органов мочевой системы (ОМС) остается высокой с тенденцией к росту, занимая второе место по частоте в патологии детского возраста в мире и России. По данным Госкомстата РФ в последнее десятилетие заболеваемость ОМС у детей до 14 лет возросла в 1,6 раза, а у подростков - в 2 раза (Царегородцев А.Д., Игнатова М.С., 2001). Болезни, ранее впервые проявляющиеся или развивающиеся в подростковом периоде, в настоящее время выявляются у детей раннего возраста и даже у новорожденных (Маковецкая ГА, Козлова Т.В., 2000). В настоящее время имеются лишь немногочисленные работы о распространенности и структуре болезней почек и мочевых путей в нашей стране, основанных на популяционном подходе с применением эпидемиологических исследований.

Не менее важным остается изучение клинических особенностей и патогенетических механизмов развития заболеваний почек. Учитывая склонность к хроническому течению заболеваний ОМС, неблагоприятный прогноз большинства из них, исследование их является необходимым в Приморском крае, имеющем медико-демографические, социальные и климатические особенности.

Разработка профилактических мероприятий по предупреждению осложнений (артериальная гипертензия, хроническая почечная недостаточность) требует поиска наиболее значимых факторов формирования и про-грессирования нефропатий. Исследования, касающиеся выявления факторов риска развития артериальной гипертензии (АГ), проводились только с группой больных с вегето-сосудистой дистонией или эссенциальной гипертонией. В связи с этим нам представляется важной оценка значимости различных факторов риска для развития именно нефрогенной гипертензии (НГ), как предиктора хронической почечной недостаточности (ХПН).

В последние годы оксиду азота (N0) уделяется пристальное внимание, так как он регулирует многие физиологические функции (Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1989, Anggard E., 1994). Однако, опубликованные материалы, в основном, освещают участие N0 в деятельности нервной, сердечнососудистой и дыхательной систем (Мотавкин П.А., Гельцер Б.И., 1998, Елисеева Е.В., 2001, Bredt D.S., Snyder S.H., 1990, Anggard E., 1994). В то же время существуют данные об экспрессии всех изоформ нитроксидсинтазы (NOS) в почках и о постоянном синтезе N0 в эндотелии почечных сосудов, мезангиоцитах, эпителиальных клетках почечных канальцев и собирательных трубочек, macula densa (Малкоч А.В. и соавт., 2000, С.СПаунова и со-авт., 2000, Bachmann S., Mundel P., 1994). Изучено влияние NO на регуляцию почечного кровотока, экскреторную функцию почек, водно-солевой обмен, тубулогломерулярный баланс, взаимодействия с ренин-ангиотензин-альдостероновой системой и другими биорегуляторами почечных функций. Изменения в биосинтезе NO сопряжены с протеинурией, влияют на механизмы мезангиальной пролиферации, лейкоцитарной инфильтрации, значимы в патогенезе гломерулонефрита (ГН), радиационной нефропатии, отторжении почечного трансплантата (Марков X. М., 1996, Noris M., Remuzzi G. 1999, P.Heeringa et al., 2000). Однако до настоящего времени до конца не изучен вопрос об участии NO в патогенезе НГ, как осложнения хронического пиелонефрита (ХП) и обструктивных нефропатии, не уточнена его взаимосвязь с различными системами организма.

В комплексной реабилитации заболеваний ОМС традиционно используется бальнеотерапия, в которой важное место принадлежит питьевому лечению минеральными водами (Давыдова О.Б., 1998). Изменившиеся экономические условия сделали известные курорты малодоступными для жителей Сибири и Дальнего Востока, что вызывает необходимость изучения местных минеральных источников. В Приморском крае известно около 150 источников минеральных вод, по количеству и спектру разнообразных бальнеоком-ионентов не уступающих таковым в Северокавказском регионе. К сожале-

нию, научное обоснование к внутреннему применению имеют не все минеральные воды.

Выявление медико-социальных факторов риска возникновения заболеваний ОМС, определение роли и значимости факторов прогрессирования нефронатий, использование эффективных методов реабилитации больных детей и подростков диктует необходимость более детального изучения данной проблемы, что и определило цель нашей работы.

Цель работы: на основе изучения эпидемиологии и влияния экзогенных и эндогенных факторов на формирование и особенности течения болезней почек и мочевых путей обосновать программу ранней диагностики болезней и профилактического наблюдения за больными детьми. Задачи исследования:

1. Изучить распространенность, структуру болезней почек и мочевых путей в различных эколого-географических районах Приморского края и темпы прироста общей и первичной заболеваемости органов мочевой системы.

2. Определить влияние экзогенных и эндогенных факторов риска на формирование и течение болезней почек и мочевых путей

3. Проанализировать клинико-морфологические особенности течения изучаемых болезней.

4. Выявить факторы развития нефрогенной гипертензии.

5. Определить роль оксида азота в формировании артериальной гипертензии при хроническом обструктивном пиелонефрите.

6. Научно обосновать алгоритм ранней диагностики болезней почек и мочевых путей и разработать программу профилактического наблюдения за детьми при этих болезнях.

Научная новизна работы. Впервые проведено исследование эпидемиологии и динамики заболеваний ОМС детского населения в различных эколого-географических районах Приморского края. Обнаружены устойчивые достоверные темпы прироста общей и первичной заболеваемости ОМС в

популяции детей. Установлено, что распространенность заболеваний ОМС составляет 26,2 на 1000 детского населения.

Впервые дана комплексная оценка влияния экзогенных и эндогенных факторов риска на развитие заболеваний мочевыделительной системы у детей, родившихся и постоянно проживающих в Приморском крае.

Выявлены клинико-морфологические особенности заболеваний почек.

Впервые установлены факторы прогрессирования гломерулонефрита и пиелонефрита (ПН): проведена оценка значимости медико-биологических факторов риска и клинико-лабораторных показателей развития АГ у детей с хроническим гломерулонефритом и пиелонефритом. Выявлены информативные ее маркеры. Изучена гистохимическая локализация и состояние нитро-ксидсинтазы в различных отделах нефрона и собирательных трубочках мозгового вещества почки у здоровых и детей с обструктивным пиелонефритом и дана количественная оценка состояния фермента в условиях физиологической нормы и при патологии. Доказана взаимосвязь длительности пиелонефрита с уровнем NO синтазы в почечной ткани.

Научно обоснована программа ранней диагностики и профилактики заболеваний ОМС и их осложнений у детей с учетом критериев формирования групп риска, дополнительных звеньев патогенеза и алгоритма ранней диагностики, которая может быть использована на других территориях России.

Практическая значимость работы. Разработанный алгоритм прогноза развития заболеваний ОМС позволяет осуществлять научно-обоснованное планирование эффективных мероприятий, направленных на первичную профилактику и определять группы риска для ранней диагностики болезней почек у детей. Разработаны и апробированы конкретные способы ранней диагностики и коррекции кристаллурий, доказана их эффективность.

Доказано, что вторичная профилактика заболеваний требует диагностики и коррекции нарушений, которые рекомендуются в комплексе лечебно-профилактических мероприятий у детей. Разработанные информативные

критерии могут быть положены в основу формирования групп риска развития АГ у детей с хроническим ГН и пиелонефритом

В ходе работы получены новые факты, расширяющие представления о роли нитроксидергического механизма в патогенезе НГ. Установлено соотношение между нитроксидпродуцирующей функцией почек и клинико-лабораторными показателями у детей с хроническим пиелонефритом.

Полученные сведения открывают новые возможности в диагностике и разработке эффективных методов лечения НГ у детей с целью предотвращения и /или замедления развития у них терминальной почечной недостаточности. На основании этих данных разработаны диагностические тесты развития АГ у детей при гломерулонефрите и пиелонефрите.

Разработана программа мероприятий, направленных на профилактику заболеваний ОМС. Научно обоснована необходимость реабилитации больных детей с использованием местных минеральных вод.

Внедрение в практику. В работе ЛПУ г.Владивостока и Приморского края используются методические рекомендации, информационное письмо, основанные на результатах собственных исследований («Наружное и внутреннее применение минеральной воды источника «Горноводное», 1999 г; «Факторы риска развития артериальной гипертензии у детей с заболеваниями почек», 2002 г; «Факторы риска и ранняя диагностика дисметаболических нефропатий и мочекаменной болезни у детей», 2004 г)

Зарегистрировано 3 рационализаторских предложения. Получены патенты на изобретение «Диагностический тест развития нефрогенной гипер-тензии и способ прогнозирования ее у детей, больных хроническим пиелонефритом» (№ 2234090, 2004 г), «Способ прогнозирования развития нефро-генной гипертензии при гломерулонефрите у детей» (№2240045, 2004 г), «Способ определения длительности заболевания детей хроническим об-структивным пиелонефритом (варианты)» (№ 2245548,2005 г).

Проводится обучение врачей-педиатров г.Владивостока и Приморского края в рамках работы действующего нефрологического семинара «Актуальные проблемы детской нефрологии».

Работа выполнялась в рамках научно-практической программы МЗ РФ «Инфекции мочевой системы у детей:, диагностика, лечение и профилактика»»; комплексной программы НИР ВГМУ и ДЗАПК «Заболевания органов мочевыводящей системы у детей в Приморском крае», № госрегистрации 01.200105698, индивидуальный № госрегистрации 01.200404855.

Результаты проведенной работы внедрены в учебный процесс ГОУ ВПО«ВГМУ МЗ РФ».

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Международном симпозиуме «Окружающая среда и здоровье ребенка» (Владивосток, 1997); П региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской уронефрологии» (Владивосток, 1998); краевой научно-практической конференции «Ребенок и подросток на рубеже 3-го тысячелетия» (Владивосток, 1999); II съезде педиатров-нефрологов России «Здоровый ребенок» (Москва, 2000); Российско-японском медицинском симпозиуме (Благовещенск, 2000); IX съезде педиатров России «Детское здравоохранение России: стратегии развития» (Москва, 2001); Международной школе по детской нефрологии «Актуальные проблемы детской нефрологии» (Владивосток, 2001);

VII конгрессе педиатров России «Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее» (Москва, 2002); VIII азиатском конгрессе педиатров-нефрологов (Корея. 2002); научно-практической конференции с международным участием «Медицинская реабилитация в педиатрии» (Евпатория, 2002); 36-м ежегодном съезде европейского общества по детской нефрологии (Бильбао, Испания, 2002); конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», (Москва, 2002); II Российском конгрессе «Современные методы диагностики и лечения в детской нефрологии и урологии» (Москва, 2002);

VIII Конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии», (Москва, 2003); Ш конгрессе педиатров-нефрологов России

(Санкт-Петербург, 2003); IX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2004); региональной конференции «Здоровье подростков: проблемы и пути их решения» (Владивосток, 2004); X съезд педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 2005); заседаниях Приморского краевого общества педиатров (Владивосток, 1999-2003); заседаниях проблемной комиссии «Материнство и детство» ГОУ ВПО «ВГМУ МЗ РФ» (2001-2004).

По теме диссертации опубликовано 47 научных работ, в том числе 1 глава в монографии, 7 статей в журналах, 4 публикации в международной печати.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 334 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст иллюстрирован 47 таблицами, 35 рисунками и 6 приложениями. Список литературы включает 265 отечественных и 163 иностранных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объем и методы исследований

Работа представляет многоплановое комплексное исследование, состоящее из трех последовательных этапов: эпидемиологического, гигиенического и клинического.

На первом, эпидемиологическом этапе исследования проведен анализ общей и первичной заболеваемости детей в возрасте от 1 дня до 14 лет болезнями мочевыделительной системы (МВС): инфекции мочевой системы (ИМС), нефритами и уролитиазом. Для анализа заболеваемости изучены «Отчеты о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения» (форма 12/у) Приморского краевого медицинского информационно-аналитического центра за период с 1991 по 1999гг, а также годовые отчеты городских и районных педиатров за период с 1999 по 2003гг. Дополнительно проведен анализ распространенно-

ста и динамики пороков развития МВС по данным УЗИ плода беременных женщин Краевого родильного дома за период с 1997 по 2003гг.

Гигиенический этап исследований (влияние антропотехногенной нагрузки на здоровье детского населения) с целью выявления экзогенных и эндогенных факторов риска развития заболеваний мочевой системы у детей проведен в трех различных городах Приморского края. Проведено анкетирование 9000 родителей и детей для выявления детей-коренных жителей Приморского края. Изучена медицинская документация (форма112/у, форма 30/у) с целью выявления эндогенных факторов риска у 33179 детей.

Клинический этап исследования включал обследование 1165 детей: 138 больных гломерулонефритом, 83 больных вторичным хроническим пиелонефритом, 72 ребенка с кристаллурией, 328 человек в катамнезе и 544 здоровых ребенка. Кроме того, были изучены истории родов и проведен анализ УЗИ плода у 1539 женщин Краевого родильного дома за 2003г. Реабилитация больных детей проводилась в отделении «Горноводное» Краевой больницы восстановительного лечения «Евгеньевская» (главный врач В.М. Монид).

При оценке многолетней динамики показателей заболеваемости использованы эпидемиологические методы. Посредством расчета темпа среднегодового прироста, проводили количественную оценку тенденции многолетней динамики.

Для гигиенической оценки влияния факторов на развитие заболеваний МВС очень важным моментом в исследовании был правильный выбор районов наблюдения и подбора контингента детей для клияико-лабораторного обследования. В качестве районов наблюдения были выбраны Первомайский район г. Владивостока, г. Дальнегорск и г. Партизанск, имеющие различную степень напряжения антропотехногенной нагрузки Расчеты степени напряжения санитарно-гигиенической ситуации выполнены совместно с сотрудниками кафедры коммунальной гигиены и медицинской экологии ВГМУ по данным лабораторного исследования объектов окружающей сферы за 19962000 годы (зав. кафедрой, к.м.н., доц., В.К. Ковальчук).

Подбор детского населения в районах наблюдения проводился с помощью выборочного метода с элементами рандомизации. При этом проводилась 2-х этапная простая рандомизация с применением компьютерной программы генератора случайных чисел. Таким образом, для клинико-лабораторного обследования было выбрано 513 детей, родившихся и длительно проживающих на одной территории в возрасте 3-х - 14 лет.

Полное клинико-лабораторное, инструментальное и рентгенологическое исследование проведено 138 детям с ГН в возрасте от 11 мес до 16 лет и 83 детям с вторичным ХП в возрасте с 3-х до 17 лет.

Диагнозы заболеваний органов мочевой системы верифицированы согласно Международной классификации болезней X пересмотра и общепринятым в отечественной педиатрии классификациям. АГ верифицировалась при уровне систолического и/или диастолического артериального давления равного или превышающего значение 95-го перцентиля АД для соответствующего пола, возраста и роста и регистрации его не менее чем после 3-х кратного измерения (Update on the 1987 Second Task Force Report on High Blood Pressure in Children and adolescents: a working group report from the National High Blood Pressure Education Program, 1996; JNC-VI, 1997).

Клинико-лабораторное исследование заключалось в объективном обследовании детей и подростков по общепринятой методике с использованием физикальных методов исследования и общепринятых лабораторных тестов. Дополнительно проводились специальные биохимические исследования мочи и «Литос-тест», которые выполнялись в отделении «Горноводное», исследуемых городах Приморского края и на базе лаборатории кафедры неорганической и элементоорганической химии Дальневосточного государственного университета (заведующий кафедрой д.х.н., профессор Н.П.Шапкин).

Инструментальное обследование включало проведение следующих исследований: ультразвуковое, рентгенологическое (экскреторная урография, ретроградная пиелография, цистография), цистоскопия, уродинамическое, ЭКГ, эхокардиография.

Морфологическое и гистохимическое исследование почек, удаленных оперативным путем у 16 больных XII на фоне врожденного гидронефроза (основная группа) и 8 детей 3-12 лет (группа сравнения), погибших в результате несчастного случая (автодорожная травма) проводили на кафедре гистологии, цитологии и эмбриологии ВГМУ (зав. кафедрой - заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор П.А.Мотавкин). Весь морфологический материал был консультирован доцентом кафедры патологической анатомии ВГМУ, к.м.н. О.Г.Полушиным.

Математико-статистический анализ материалов исследования был проведен с помощью ряда статистических и математических методов. Статистическая обработка результатов проводилась на ЭВМ ШМ (XT) с использованием статистического пакета SAS. Для выполнения описательской статистики рассчитывали для каждой группы - средние величины признаков (X) и относительные величины (Р), ошибки средних величин (±тх) и ошибки относительных величин (±т%). При осуществлении сравнительного анализа изученных показателей на основе доверительного коэффициента t, используя число степеней свободы или число наблюдений, по таблицам Стыодента-Фишера определяли коэффициент вероятности ошибки (достоверность) (Р) между двумя средними и относительными величинами. Для изучения взаимосвязи признаков дополнительно выполняли непараметрический корреляционный анализ Спирмена (рассчитывали коэффициенты корреляции (г) между двумя показателями). Для определения наличия статистической связи между распространенностью заболеваний (кристаллурия и мочекаменная болезнь - МКБ) у детского населения в районах наблюдения и местом проживания применялся хи-квадрат {£)

, С целью выявления приоритетных факторов риска в развитии кристал-лурий и МКБ у обследованных детей нами был применен математический метод исследования на основе информационной энтропии.

Для определения значимых факторов риска развития использовался двухвыборочный t- тест с различными дисперсиями. Качественные признаки

(результаты рентгенологического исследования, показатели ЭКГ, данные генетического анамнеза и т.д) сравнивали по частотам распределения с использованием критерия Анализ данных выполнялся с помощью программы Microsoft Excel 98 в лаборатории математического моделирования экологических систем Института автоматики и процессов управления Дальневосточного отделения Российской академии наук (заведующий - д.б н., профессор ЕЛ. Фрисман).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проведенные эпидемиологические исследования показали частоту заболеваний ОМС у детей в Приморском крае, которая составила 26,2 на 1000 детского населения В структуре заболеваний МВС ведущее место занимают ИМС, включая пиелонефрит (24,8 на 1000), на втором месте - нефриты (1,2 на 1000) и затем уролитиаз (МКБ) (0,3 на 1000). При этом показатели среднегодовой многолетней краевой заболеваемости болезнями МВС у детей заметно превышают аналогичные показатели по России (рис.1). Уровни заболеваемости ИМС, уролитиазом устойчиво возросли за последние 13 лет, особенно за период с 1999 по 2003 гт (на 6,6% и 16,6% соответственно) и будут продолжать расти в ближайшем будущем, на что указывают и другие исследователи (Зеленцова В.Л. и соавт., 2003). Установлена географическая характеристика распространенности заболеваний ОМС: более высокая первичная заболеваемость ИМС в Приханкайской низменности и северных районах, уролитиазом в восточных и северных районах Приморья, что может быть связано с местными различиями в климате, загрязнении окружающей среды и социально-экономическом статусе В то же время не отмечено явного географического распределения первичной заболеваемости нефритами.

Рис. 1 Сравнительная характеристика среднегодовой многолетней заболеваемости органов мочевой системы детского населения Приморского края и России за 1991-2000 гг

Сравнительный анализ заболеваемости у детей трех районов с разной степенью антропотехногенной нагрузки показал, что первое место по сред-немноголетней первичной заболеваемости во всех городах занимает ХП, при этом самая высокая заболеваемость пиелонефритом (ПН) отмечена в наиболее благоприятном по антропотехногенной нагрузке, г.Партизанске (р<0.01), а первичная заболеваемость ГН самая низкая в неблагоприятном по антропо-техногенной нагрузке г.Владивостоке (р<0.01). Высокая первичная заболеваемость ГН и ПН в городах с меньшей степенью напряжения антропотехно-генной нагрузки свидетельствует об отсутствии явной связи уровня заболеваемости исследуемых болезней с антропотехногенной нагрузкой.

Исследования многолетней сезонности первичной заболеваемости болезнями ОМС во всех городах наблюдения показали, что для возникновения ИМС и ПН характерно весеннее, ГН — весенне-осеннее, интерстициального нефрита - весенне-летнее время года. В то же время МКБ не имеет сезонно-

ста первичной заболеваемости. Полученные данные очень важны для проведения профилактических мероприятий.

В результате изучения эндогенных факторов (сочетанных и предшествующих заболеваний) развития ИМС и ПН выявлена достоверная связь с заболеваниями желудочно-кишечного тракта - ЖКТ (гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки) и обменными нарушениями (кристаллурии, МКБ, ожирение). В связи с этим, дополнительно было проведено изучение факторов риска развития кристаллурии, как наиболее распространенного состояния, предшествующего многим заболеваниям почек. В результате проведенного анализа антропотехногенный фактор и характер питания не определились в условиях Приморского края как приоритетные факторы. При помощи метода условной информационной энтропии были выделены значимые (приоритетные) и малозначимые (второстепенные) факторы риска у обследованных детей. Было выделено 11 общих приоритетных факторов риска, из которых с помощью статистических технологий определены 6 рейтинговых или более значимых (в скобках указаны весовые коэффициенты влияния): нарушение физического развития по индексу Кетле-2 (выше или ниже среднего) (23,6%); гипероксалурия (22,7%); наличие перекисей в моче (20,3%); липидурия (16,4%); заболевания почек у родственников (10,9%); порядковый номер беременности у матери 2 и более (6,1%)

Таким образом, результаты исследования позволяют полагать, что формированию заболеваний ОМС у детей содействует комплекс различных факторов, из которых на первое место выходят эндогенные факторы.

Результаты клинико-лабораторного исследования детей с острым и хроническим ГН, хроническим ПН, в основном, согласуются с литературными данными. Однако, необходимо выделить некоторые дополнительные особенности течения этих заболеваний. Так, при остром ГН чаще встречается нефритический синдром (60%), в генетическом анамнезе у ближайших родственников явное преобладание гипертонической болезни (70%); преимущественно имеет место гиперкинетический тип центральной гемодинамики

(56%). У больных хроническим ГН отмечается преобладание мальчиков (66%), чаще регистрируется нефротическая форма (57%); среди сопутствующей патологии помимо заболеваний ЖКТ (66%), ИМС (15%) часто встречались, дисбактериоз кишечника (15%), ожирение (13%), хронический тонзиллит (11%); характерно латентное и малосимптомное течение: частое отсутствие видимых отеков (32%) и гипертензии (72%); у большинства детей (87%) выявлена повышенная суточная экскреция оксалатов. У детей с ХП на фоне врожденных пороков и аномалий развития (ВПР) МВС в структуре больных также выявлено преобладание мальчиков (53%), среди сопутствующей патологии часто встречались различные варианты нейрогенных дисфункций мочевого пузыря (НДМП) (85%), хроническая ИБУ и ИСУ - инфекция (16%); относительно частое выявление синдрома АГ (35%) и гематурии (50%). Общими характерными особенностями хронического течения заболеваний почек (ГН, ПН) явились: отягощенность перинатального анамнеза (96%), ал-лергологического анамнеза (62%), частые респираторные заболевания (62%), преобладание О (I) группы крови (51%), нарушение функционального состояния почек по тубулярному типу (55%).

При морфологическом исследовании почек, удаленных оперативным путем у больных детей (16 чел.), во всех наблюдениях обнаружен ХП, который характеризовался типичными для этой патологии морфологическими признаками по классификации Л.В.Леоновой, Т.Е.Ивановской (1989). Преобладала смешанная форма (что согласуется с данными литературы), при которой отмечалось сочетание стромально-тубуло-сосудистых изменений с диффузной мононуклеарной (лимфоидно-макрофагальной) инфильтрацией ин-терстиция, развитием перигломерулярного и периваскулярного фиброза и склероза стромы и сосудов. При обострении ПН (10 человек) в составе инфильтратов и в просвете канальцев в значительном с количестве содержались нейтрофилы. У детей старшей возрастной группы наблюдался последний морфологический вариант патологии - сморщивание почки, когда обнаруживался диффузный склероз стромы, сосудов и клубочков, «тиреоидизация» и

атрофия канальцев. Существенными для всех больных, в связи с наличием у них АГ, были изменения сосудов в виде утолщения их стенок за счет эласто-фиброза и гиалиноза У детей младшей возрастной группы прослеживались все стадии поражения сосудов от спазма мелких артерий до их склероза. У пациентов 13-15 лет с выраженной гипертензией изменения сосудов были более резкими с заметным сужением (вплоть до полного закрытия просветов) части артериол и артерий мелкого и среднего калибра.

Немногочисленные работы зарубежных исследователей, посвященные изучению нитроксидсинтазы (NOS) при обструктивных нефропатиях, не содержат сведений о состоянии и значении этого фермента при врожденном гидронефрозе, осложненном ХП и АГ, как у детей, так и у взрослых.

При гистохимическом исследовании установлено, что на NADPH-диафоразу, отражающую каталитическую активность NOS, в норме реагируют все исследованные структуры почек, кроме, гладких миоцитов сосудов. Реакция на NADPH-диафоразу в эпителии канальцев, собирательных трубочек и эндотелии сосудов в норме выявляет эндотелиальную нитроксидсинта-зу (Малкоч А.В. и соавт., 2000, Bachmann S., Mundel P., 1992,1994, Nathan С, Xie Q., 1994) (рис.2).

Наивысшая активность фермента зарегистрирована в эпителиоцитах проксимальных канальцев. По мнению Ischii К., Chang В. et al. (1991), проксимальный извитой каналец является главным местом почечного синтеза аргинина - субстрата нитроксидсинтазы (Ito S., Ren Y. X, 1993).

По-видимому, такая высокая активность NO-синтазы необходима для регуляции активной и облигатной, т.е. не зависимой от гормонов, реабсорб-ции значительной части электролитов, воды и некоторых органических веществ, транспорта их в интерстиций, а также секреции креатинфосфата (о чем свидетельствует очень высокая оптическая плотность преципитата в ба-зальных отделах нефроцита проксимальных канальцев). Более низкая активность фермента обнаружена нами в дистальных канальцах, где с участием NO происходит активная и факультативная (регулируемая гормонами - аль-

достероном) реабсорбция оставшихся электролитов (в том числе по схеме: 3№+ в обмен на 2К+ и 1Н+), а также пассивная реабсорбция воды (процесс облегчается антидиуретическим гормоном-АДГ).

200 180 160 140 £ 120 5 100

H

3 80 60 40 20

157,3

143,0 . - w. 130,6

114,6

883 67,8 83,1 \80,1

78,6 L и » ----- 59,4

60^) ~~ 65,8 ,44,5

55,3 - 34.7 44,1

т- — ....... ........ i 34,7 -------- i 18,4 ................... 1 i

Норма

доЗ лет

7-8 лет

10-12 лег

13-15 лет

Рис.2 Показатели активности NADPH-диафоразы у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом

Умеренная активность NADPH-диафоразы зарегистрирована в эпителиоци-тах собирательных трубочек мозгового вещества, где помимо пассивной ре-абсорбции воды, регулируемой с помощью АДГ, происходит секреция ионов аммония (NH4+) (Вандер А., 2000). В этих отделах почки N0 в физиологических условиях обеспечивает натрийурез и выведение воды (Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1989, Stoos B.A. et al., 1994). Самая низкая базальная активность исследуемого энзима зафиксирована в структурах почечного тельца. Установлено, что в эндотелии капилляров клубочков, его капсуле и мезанги-альных клетках NADPH-диафораза отражает каталитическую активность эн-дотелиальной NOS, а в мезангиальных клетках - индуцибельной изоформы

фермента (Bachmann S., Mundel P., 1994, Matsuoka Y. et al.,1996.). Нейро-нальная NOS локализуется в macula densa, а продуцируемый ей NO, влияет на сократимость мезангиальных клеток и подоцитов (через образование цГМФ) и, тем самым, модулирует ультрафильтрационный коэффициент в противоположном ангиотензину-2 направлении. В физиологических условиях этот газ участвует в тубулогломерулярном механизме обратной связи, снижая тонус афферентной артериолы в большей степени, чем эфферентной (Марков X. М., 1996, Ito S., Ren Y. J., 1993, Pfeilschifter J. et al., 1993).

Определено присутствие NADPH-диафоразы в эндотелии сосудов коркового вещества. Активность фермента в эндотелиоцитах была достоверно выше, чем в других структурах почки, но не достигала уровня таковой в проксимальном канальце. Гладкие миоциты в норме на NADPH-диафоразу не реагировали, а, следовательно, конститутивной NO-синтазы не содержали. Это согласуется с мнением S.Bachmann (1992) о наличии высокой базальной активности фермента в эндотелии сосудов. В гладких миоцитах NO-синтаза активируется только в условиях патологии (воспаление, гипоксия, АГ и др.) и представлена iNOS. В норме оксид азота, синтезируемый в небольших количествах эндотелиальной NOS, необходим для поддержания активной вазоди-латации сосудов, регуляции местного кровотока, а также для профилактики агрегации и адгезии тромбоцитов и красных кровяных телец, а, следовательно, и образования тромбов и сладжей (Малкоч А.В. и соавт., 2000, Radomski МЖ et al., 1990, Umans J.G., Levi R., 1995).

В гидронефротически и пиелонефритически сморщенных почках дистрофически измененный эпителий канальцев и собирательных трубочек при исследовании на диафоразу принимал вид узкой полоски. В почечных сосудах на NADPH-диафоразу положительно реагировали и эндотелий и, в отличие от группы здоровых детей, гладкие миоциты.

В зависимости от длительности заболевания имели место определенные особенности NO-продуцирующей функции в различных отделах нефро-на и собирательных трубочках мозгового вещества. Так, при длительности

заболевания 3 года происходило достоверное повышение активности NOS в эпителиоцитах канальцев, причем в дистальных канальцах рост активности энзима был более значительным, чем в проксимальных отделах нефрона. В эндотелии сосудов активность NOS также увеличивалась, а, в отличие от группы здоровых детей, гладкие миоциты сосудов становились NADPH-позитивными, при этом активность изучаемого энзима в них была достаточно высокой. В собирательных трубочках мозгового слоя, который раньше других отделов почек подвергается атрофии при нарушении оттока мочи и ХП, уже на данном сроке заболевания выявлено статистически достоверное угнетение энзиматической активности NADPH-диафоразы и, следовательно, образования N0, который, как уже отмечалось, способствует натрийурезу и выведению воды.

Таким образом, уже на ранних сроках заболевания создаются предпосылки для задержки натрия хлорида в организме с последующим развитием гиперволемии и АГ. Это подтверждается установленной нами сильной отрицательной корреляционной связью между активностью NADPH-диафоразы в данной структуре почек и уровнем систолического, диастолического и пульсового давления.

Установлено, что все патоморфологические изменения в почках коррелируют с гиперпродукцией NO индуцибельной NOS (Noris M., Remuzzi G., 1999). Положительный (нефропротективный) эффект оказывает эндотели-альная форма NOS или пространственно и временно ограниченная экспрессия индуцибельной изоформы фермента. Негативный эффект является результатом дефицита NO или высоким уровнем продукции его индуцибельной NOS и образованием пероксинитрита и гидроперикисей (Nathan С, 1992) Последний повреждает и эпителий канальцев, и сосудистый эндотелий за счет окисления белков и липидов клеточной мембраны (Малкоч А.В. и со-авт., 2000, Kobzik L. et al., 1994). Возможно, с этим связано наличие установленной нами сильной обратной корреляционной связи между активностью во всех структурах почки и объемом суточной экскреции оксалатов, т.к. экскре-

ция последних усиливается при мембранодеструктивных процессах в канальцах.

Ряд авторов (Janssen W.M. et al., 1992, Aiello S., et a!., 1998) указывают, что накопление NO на ранних этапах НГ за счет активации iNOS приводит к возникновению гиперперфузии почек и установлению высокого градиента внутриклубочкового гидростатического давления (внутриклубочковой ги-иертензии), что сопровождается повышением скорости клубочковой фильтрации (гиперфильтрацией), которая характерна для ранней стадии становления АГ (Гогин Е.Е., 1997) и способствует развитию в последующем гломеру-лосклероза (Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1989, Папаян А.В., Савенкова Н. Д., 1997, Кутырина И.М., 2000).

По мере нарастания гипоксии почечной ткани и прогрессирования дистрофических и склеротических изменений в ее паренхиме, происходит спад активности NOS и синтеза NO, как и других денрессорных веществ - кини-нов и простагландинов, на что указывает ряд исследователей (Хирманов В.Н., Ткачук Е.В., 1981, Максимова И.Г., 1984, Huang A. et al., 2000);К 13-15 годам заболевания и наличии выраженной АГ нитроксидпродуцирующая функция всех исследованных структур почек была минимальной по сравнению с контролем. Уровень активности NADPH-диафоразы во всех почечных структурах положительно коррелирует со степенью азотемии, количеством нейтрофилов и лейкоцитов периферической крови, а также отрицательно коррелировал с удельным весом мочи, отражающим концентрационную функцию почек, уровнем клубочковой фильтрации и реабсорбции.

Таким образом, полученные нами данные согласуются с мнением ученых об активном участии N0 в регуляции физиологических функций почек, как в норме, так и в условиях хронического воспалительного процесса в почечной паренхиме на фоне длительной обструкции мочевых путей. Как избыток, так и недостаток этого вазоактивного агента может играть патогенетическую роль в развитии нефросклероза, артериосклероза, а также АГ, путем задержки натрия и воды с последующим развитием гиперволемии; по-

вышением перикисного окисления липидов с образованием свободных кислородных радикалов и пероксинитрита, которые, в свою очередь, инактиви-руют продукцию N0, усиливают образование вазоконстрикторных метаболитов за счет окисления арахидоновой кислоты, оказывают прямое вазокон-стрикторное действие, увеличивают фиброз и атеросклероз в сосудах (Vaziri N. D. et al., 1998). Кроме того, избыток N0 способствует развитию гиперфильтрации с последующим склерозом клубочков, а при его недостатке активируются различные факторы роста (тканевой ангиотензинпревращающий фермент, АТ-2, кортикальный трансформирующий фактор роста pi, эпидер-мальный фактор роста почечных канальцев) и увеличивается образование коллагена и фибронектина, что приводит к прогрессированию нефросклероза и усугубляет имеющуюся гипертензию (Huang A. et al., 2000, Kashiwagi M. et al., 2000).

Известно, что развитию AT способствуют генетические факторы, соматическая конституция, характер питания, психический стресс, проблемы социального характера. Доказано участие в этом процессе отдельных антигенов гистосовместимости, групп крови, особенностей пуринового и липидного обменов, характерологических особенностей личности, факторов внутриутробного развития, наследственной отягощенности по ГБ и др. (Мазо Р.Э., Надеждина Е.А., 1985, Бубнов Ю.И. и соавт., 1989, Ровда Ю.И., 1993, Александров А.А., Розанов В.Б., 1998). Роль факторов внешней среды в происхождении АГ усиленно изучается в многочисленных эпидемиологических исследованиях. Поэтому среди рекомендаций исследовательской группы ВОЗ по АД (1986) подчеркивается значение поисков генетических, биохимических и других маркеров АГ. Но, в основном, эти изыскания касаются взрослого населения Европы и Американского континента, в них отсутствует многофакторный анализ и практически все исследования посвящены проблемам эссенциальной АГ.

В связи с этим нами были выделены и проанализированы некоторые медико-биологические, клинико-лабораторные и функциональные факторы

риска развития АГ у детей с ГН (60 показателей) и ХП (52 показателя). Все обследованные дети были разделены на 2 группы: I - дети с АГ - основная группа и П - дети без АГ - контрольная группа. В результате статистического анализа получены значимые факторы риска НГ у детей с ГН: 1. Медико-биологические: А (II) группа крови (х2=18,26), наличие ВПР почек затянувшиеся роды с их стимуляцией индекс массы тела

Кетле-2 выше 20,25 (т.е. выше 75 перцентиля для соответствующего пола и возраста) отягощенность генетического анамнеза по заболеваниям

ЖКТ (^=6,9) и аллергическим заболева н^я м^Х л и ч и е сопутствующей патологии: хронического вирусного гепатита В или С (^=10,16); хронического гастродуоденита и дискинезии желчевыводящих путей (Х2=8,77); ожирения (х?=7,12);

2 .Клинико-лабораторные: показатели гемоглобина ниже 113,6 г/л (^=7,52), эритроцитов ниже 3,5*1012/л (х=Ю,2), повышение количества эозинофилов периферической крови выше 4,8% (х^—\2,0Т), повышение уровней креатини-на (выше 104,2 мкмоль/л) (^=9,24) и мочевины крови (выше 9,31 ммоль/л) (Х2=9,84), суточная гиперурикозурия (^=10,61), суточная протеинурия выше 2,67 грамм

3. Функциональные: гиперкинетический тип центральной гемодинамики (Х2=17,34); наличие ВПР МВС {¿=5,43)

Также получены значимые факторы риска НГ у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом:

1. Медико-биологические: гестоз II половины беременности (х2=8,4), затяжные роды с их усилением (х1=7,9), асфиксия в родах (з?=9,9), отягогценность генетического анамнеза по ГБ (х2=31) и заболеваниям Ж 0К=6,Т» А (П) группа крови 22,96) индекс массы тела Кетле-2 выше 75 перцентиля врожденный гидронефроз наличие сопутствующей пато-

логии: хронического гастродуоденита (^—19^2), ожирения (х2=11,2); хронического вирусного гепатита В или С

2. Клинико-лабораторные: увеличение СОЭ (выше 18,2 мм/ч) (х2=19,4), эози-нофилия свыше 5,2% (х2=17,6), протеинурия более 0,37 г/л "0^=6,9), суточная гиперурикозурия {¿=М,5\ снижение удельной плотности мочи (ниже 1011) (^=6,7), повышение мочевины (выше 8,5 ммоль/л) (х2=7,4) и креатинина крови (выше 98,3 мкм/л) (х2=20,7), снижение клубочковой фильтрации (менее 77,2 мл/мин) (л=18,75) и канальцевой реабсорбции (ниже 95%) (х2=11,35).

3. Функциональные: гиперкинетический тип центральной гемодинамики (X2—30,8); гипорефлекторный вариант НДМП (%2=22,9).

По остальным качественным и количественным признакам достоверных различий в частоте встречаемости того или иного показателя не обнаружено-

Многие из факторов риска НГ, обнаруженные в нашем исследовании, совпадают с таковыми у детей и подростков с первичной (эссенциальной) гипертонией, а именно: отягощенность генетического анамнеза по ГБ и заболеваниям ЖКТ (Ровда Ю.И., 1993, Александров А.А., Розанов В.Б., 1998), наличие А (II) группы крови (Бубнов Ю.И. и соавт., 1989), гестоз I и/или II половины беременности, асфиксия во время затяжных родов и их усиление (Мазо Р.Э., Надеждина Е.А., 1985). Достаточно часто эссенцальная гипертония сочетается с ожирением и повышением индекса массы тела Кетле-2 выше 75 перцентиля (Ровда Ю.И., 1993, Петров В.И., Ледяев М Л, 1999).

Выявленная нами высокая частота сочетания АГ, хронического гастро-дуоденита и хронической ИБУ и ИСУ-инфекции может быть случайной и объяснить её можно общей эпидемиологической неблагополучностью по данным заболеваниям среди детей нашего региона и России в целом. В то же время известно, что хроническая ИБУ и ИСУ-инфекция может приводить к развитию мембранозной нефропатии, для которой характерна выраженная АГ (Длин В.В.,1997,.Реутов В.П. и соавт., 1997, Цыган А.Н., 2001).

Наличие протеинурии, азотемии, снижения концентрационной функции почек, снижение скорости клубочковой фильтрации, которые установлены нами, как значимые признаки развития НГ являются общеизвестным прояв-

лением нарастающей функциональной недостаточности почек и предвестником терминальной стадии ХПН и, следовательно, АГ.

На связь нарушений пуринового обмена и АГ указывают некоторые исследователи (Ровда Ю.И., 1993). Это было подтверждено и в нашей работе. Повышенная экскреция мочевой кислоты регистрировалась чаще у больных с НГ, поэтому этот показатель можно отнести к факторам риска для метаболического поражения почек и предиктором развития АГ.

Такие установленные нами значимые функциональные «маркеры» НГ, как: гипертрофия межжелудочковой перегородки по данным эхо-кардиографии наличие ангиоретинопатии сосудов глазного дна по

гипертоническому типу (х2=46,99); изменения на ЭКГ в виде: метаболических нарушений миокарда (х,2=9>9) и признаков гипертрофии миокарда левого желудочка и/или межжелудочковой перегородки (^=13,2), являются следствием уже самой гипертензии.

Достоверное преобладание НДМП по гипорефлекторному типу у больных НГ является нашей находкой и, возможно, связано с гипоксически-ми и дистрофическими процессами, происходящими в почках при ХП на фоне длительной обструкции, что влияет и на деятельность мочевого пузыря.

Наличие ВПР МВС по данным ультразвукового и рентгенологического исследования также является значимым фактором риска развития НГ На такую взаимосвязь указывают многие ученые, так, по данным Н.А. Лопаткина и А.Г. Пугачева (1986) при гидронефрозе НГ выявляется у 43,5% детей.

Таким образом, полученные значимые факторы, относящиеся к различным категориям, позволяют предположить риск развития АГ у больных ГН и ПН, а также формировать группы риска по развитию НГ с целью организации своевременных лечебно-профилактических мероприятий.

С целью выявления частоты врожденных пороков, аномалий и заболеваний МВС нами проведено УЗИ плода 1013 беременных женщин, почек 513 здоровых детей и ретроспективный анализ УЗИ плода беременных женщин

за 1997-2002гг. Результаты ретроспективного исследования показали устойчивый рост частоты ВПР МВС в течение 7 лет (рис.3), которая в 2003 г составила 9,8 на 1000 плодов. Этот показатель в 3 раза превышает известные данные в литературе (Давиденко В.Б.и воавт., 1999). При этом темпы прироста до 35% свидетельствуют о росте уровня ВПР МВС в ближайшем будущем. Возможно, это обусловлено как улучшающейся УЗИ - диагностикой беременных женщин, так и за счет истинного роста патологии.

Рис.3 Динамика частоты врожденных пороков развития мочевыделительной системы у плодов (по данным краевого роддома г. Владивостока 1991-2003 гг)

При УЗИ МВС 513 здоровых детей выявлены различные изменения ОМС (аномалии развития почек, конкременты и микролиты, признаки воспалительного процесса) у 94 детей, что составило 18,3± 1,7%, при этом у 1/3 из них (7,6±1,2%) были признаки солевого диатеза и конкременты. В то же время, исследования мочи у этих детей показали высокую частоту мочевого синдрома, особенно оксалатную (163,7 на 1000 детского населения), уратную кристаллурию (103,4 на 1000 детского населения), а также гематурию - 58,5, лейкоцитурию - 48,7, бактериурию - 39,0, протеинурию - 17,5 на 1000 дет-

ского населения. Полученные данные подтверждают мнение многих авторов о значительном числе недиагностированных на ранних доклинических стадиях заболеваний ОМС (Коровина Н.А. и соавт., 2000, Маковецкая Г.А. и со-авт., 2003).

Таким образом, установленная высокая, с тенденцией к росту, частота ВПР и патологии ОМС по данным УЗИ плода беременных женщин, УЗИ почек и мочевого синдрома у здоровых детей подтверждают важность ультразвукового исследования в пренатальной диагностике патологии почек и обосновывает необходимость разработки и внедрения комплекса мероприятий по профилактике, ранней диагностике и реабилитации болезней почек и мочевых путей у детей.

С целью поиска эффективных методов реабилитации детей для профилактики прогрессирования заболеваний почек проведено изучение Горно-водненской минеральной воды (ГМВ). Минеральная вода источника «Горноводное» - это углекислая гидрокарбонатная магниево-натриево-кальциевая вода. Обследовано 72 ребенка, которые были разделены на 2 группы: 1 группа - 15 детей с оксалатно-кальциевой (11), уратной (3) и смешанной (1) кри-сталлурией; II группа - 57 детей с пиелонефритом на фоне кристаллурии. Контрольную группу составил 31 здоровый ребенок.

Исследования показателей водного и электролитного обменов на фоне 2-х недельного применения ГМВ (5 мл/кг массы, не более 200 мл на разовый прием, 3 раза в сутки, температурой 40°С за 40 минут до еды) показал ее высокую эффективность в обеих группах, которая заключалась в повышении суточного диуреза, наиболее выраженном в 1 группе (на 46,9%). Во П группе увеличение составило 35,1%, что соответствовало увеличению значений на-триурии и хлорурии, и согласуется с литературными данными о механизме диуретического действия слабоминерализованных вод (Иванов Е.М. и соавт., 1999). Отмечено достоверное увеличение соотношения по экскреции данных ионов в 1,5 раза, при этом увеличение суточного диуреза в каждой отдельно взятой группе также увеличилось в 1,5 раза. Изменения калиевого гомеостаза

характеризовались увеличением экскреции данного иона, в среднем, в 2,2 раза, но при этом соответственно увеличивалась и его концентрация в моче до нормативных значений, что не вызывало сдвигов ионного равновесия.

Согласно основам физиологии почек (В.А.Алмазов В.А. и соавт., 1999, Вандер А.,2000) минеральная вода способствовала большему повышению магниурии по сравнению с увеличением кальциурии во всех группах, что также подтверждает механизм диуретического действия минеральной воды. Магниурез был наиболее выражен во II группе (в 3,1 раза), при равнозначном повышении его концентрации в моче, что возможно связано с особенностями транспорта магния в канальцевой системе почек у этих больных, либо со способностью к кумуляции данного иона, обусловленной специфичностью микроэлементного состава ГМВ. Несмотря на повышение суточной экскреции почками кальция, концентрация этого электролита под влиянием ГМВ у всех больных отчетливо снижалась, что способствовало снижению кальцие-во/магниевого соотношения в среднем в 3 раза и повышению стабильности мочи к оксалатам по данным антикристаллобразующей способности (АКОС) мочи, что подтверждается отрицательной корреляционной связью между экскрецией ионов кальция и магния (г=-0,8).

Наиболее выраженное снижение уровня оксалурии на фоне питьевого лечения отмечалось в группе детей с пиелонефритом на фоне кристаллурии,— на 59,7%, соответственно в 1 группе этот показатель снизился на 43,5%..

Выраженный урикозурический эффект ГМВ у всех больных отражал значительное увеличение экскреторной функции почек (Бабякин и соавт., 1995, Сафина А.И.. 2000).

Под влиянием ГМВ достоверных изменений показателей аммониогене-за, а, следовательно, и рН мочи не отмечалось, и значения во всех группах находились на уровне слабокислой реакции, что является показанием для лечения различных типов кристаллурии, включая и уратурию, в отличие от других известных минеральных вод Приморья (Шмаковская минеральная вода, «Ласточка»). Улучшение стабилизации показателей АКОС мочи во всех

группах изменялось прямо пропорционально уменьшению степени камнеоб-разования при проведении Литос-теста. Нормализация по отношению к окса-латам кальция в группах произошла у 77% детей. Однако, сохранившаяся нестабильность мочи по отношению к фосфатам и трипельфосфатам кальция в 33% и 28% соответственно, в сочетании с незначительной сохранившейся липидурией свидетельствует о неполной стабилизации клеточных мембран, что возможно связано с более коротким курсом проводимой бальнеотерапии и, по всей видимости, требует назначения комплексной мембраностабилизи-рующей терапии.

Обследование 23 детей с ПН на фоне кристаллурии в катамнезе после проведенного курса питьевого лечения ГМВ показало уменьшение частоты рецидивов и соответствующее удлинение ремиссии до 6 месяцев за счет улучшения функционального состояния почек почти у 40% детей.

Результаты выполненного исследования научно обосновали необходимость концептуального подхода к системе профилактического наблюдения детей с заболеваниями ОМС. С учетом полученных данных неотъемлемыми составляющими системы является разработка и внедрение алгоритма ранней диагностики заболеваний МВС (рис.4,5).

Таким образом, проведенное комплексное исследование, направленное на изучение эпидемиологии заболеваний ОМС, выявление экзогенных и эндогенных факторов риска развития и прогрессирования болезней, уточняет некоторые теоретические аспекты в области этиологии и патогенеза заболеваний и доклинических изменений здоровья у детей и дополняет научное направление в области профилактической педиатрии.. Научно обоснована и разработана программа профилактического наблюдения, которая предусматривает многоуровневый подход и обеспечивает предупреждение, раннюю диагностику и эффективную реабилитацию заболеваний почек у детей. Полученные материалы могут быть использованы в дальнейшей научно-исследовательской практике, в работе детских лечебно-профилактических учреждений современных городов и промышленных центрах России.

Эндогенные факторы развития заболеваний Сезонность первичной заболеваемости Географические особенности распределения заболеваний Факторы риска развития ДМН

Формирование групп риска развития заболеваний ОМС

Г

1

Ультразвуковое исследование плода в 10-14 нед^ 1&-24 нед., 32-34 нед.

ЗДОРОВЫЕ ДЕТИ в 1 год, далее по показаниям

Г

I

к

ГРУППА РИСКА в 3 и 6 мес^ 1 год; далее ежегодно

Исследование мочевого осадка

ЗДОРОВЫЕ ДЕТИ в 3 мес_, далее в аекютиооваиные емки

ГРУППА РИСКА в 3 мес_ 1 год;

Р1Л1Й# МЙГППНП

Рис.4 Алгоритм ранней диагностики заболеваний мочевыделительной

системы у детей

Факторы хронизации острого гломерулонефрита

Ранняя диагностика

I

Факторы риска прегрессирования

Определение длительности хронического пиелонефрита

Комплексная реабилитация, включая бальнеотерапию

Факторы риска

развития нефрогенной гипертензии

Диспансерное наблюдение детей и подростков до передачи терапевтам

Рис.5 Программа профилактического наблюдения детей с заболеваниями мочевыделительной системы

31

выводы

1. Медицинская статистика свидетельствует о высокой распространенности болезней почек и мочевых путей среди детского населения Приморского края - 26,2 на 1000 детей. Структуру болезней составляют: инфекции мочевых путей, включая пиелонефрит (24,8), нефриты (1,3), уролитиаз (0,3). Наиболее высокие среднегодовые темпы прироста первичной заболеваемости отмечены для уролитиаза- 16,6%.

2. Многолетняя сезонность первичной заболеваемости: инфекции мочевых путей и пиелонефрит - весеннее, гломерулонефрит — весенне-осеннее, интерстициальный нефрит - весеннее-летнее время года, обусловлена климато-географическими особенностями Приморского края.

3. Установлено, что уровни первичной заболеваемости исследуемых болезней не имеют явной связи с аптропотехногенным загрязнением населенных пунктов.

4. Наличие предшествующих и сочетанных соматических болезней: гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, обменные нарушения, нейрогенные дисфункции мочевого пузыря, инфицированность вирусом гепатита В и С, является эндогенным фактором риска развития пиелонефрита.

5. Выявлены дополнительные особенности клинического течения острого гломерулонефрита: преобладание гиперкинетического типа центральной гемодинамики, высокая частота гипертонической болезни у родственников; хронического гломерулонефрита: латентное и малосимптомное течение болезни, нарушение функционального состояния почек по тубулярно-му типу через 5-10 лет от начала заболевания.

6. Достоверными предвестниками развития нефрогенной гипертен-зии при гломерулонефрите и пиелонефрите у детей можно считать сочетание ряда эндогенных фоновых и патогенетических факторов.

7. Более активное участие в формировании почечной гипертензии, ее выраженности и длительности принимает оксид азота, что дополняет ранее известные патогенетические механизмы болезни.

8. Комплексная реабилитация больных с использованием местных минеральных вод приводит к улучшению результатов лабораторных исследований, удлинению длительности ремиссии и урежению частоты рецидивов пиелонефрита. Это позволило нам обосновать программу профилактического обследования здоровых детей и наблюдения за детьми с болезнями почек и мочевых путей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях совершенствования первичной профилактики заболеваний ОМС педиатрам и семейным врачам рекомендуется использовать разработанный алгоритм формирования групп риска с учетом выявленных экзогенных и эндогенных факторов риска

2. Для формирования группы риска по развитию нефрогенной ги-пертензии с целью организации лечебно-профилактических мероприятий у детей с пиелонефритом и гломерулонефритом необходимо использовать перечень медико-биологических, клинико-лабораторных и функциональных факторов риска

3 Целесообразно рассматривать критериями активности КАОРН-диафоразы в почечных структурах следующие лабораторные показатели уровень гемоглобина крови, количество лейкоцитов, эозинофилов периферической крови, уровень мочевины и -липопротеинов сыворотки крови, уровень протеинурии и суточной экскреции оксалатов, а также удельный вес мочи, уровень клубочковой фильтрации и реабсорбции

4 Реабилитацию детей с заболеваниями ОМС рекомендуется проводить с использованием местной минеральной воды - Горноводненской минеральной воды, показавшей высокую эффективность у детей с кристаллури-ей и пиелонефритом.

5 С целью улучшения третичной профилактики заболеваний почек предлагается разработанная система превентивных мероприятий, включая длительное диспансерное наблюдение больных детей и подростков до передачи их в систему взрослого здравоохранения

Список опубликованных работ:

1. Использование Горноводненского нарзана при дисметаболических нефропатиях у детей // А.Ни, И.Л.Дега, В.В.Попова и др./- Вопросы клинической медицины: Сб.статей к 100 - летаю Приморской краевой клинической больницы.- Владивосток.- 1993.- Ч.1.- С. 149-150.

2. Возможности использования Горноводненского нарзана у детей с дисметаболи-ческими нефропатиями // А.Ни, И.Л.Дега, В.В.Попова и др. /.- Актуальные проблемы охраны материнства и детства: Сб.тез. международной науч.-практ.конф. -Хабаровск.-1994.- С.81-82.

3. Гвозденко Т.А., Ни А. Физиологическое действие минеральной воды Мухенско-го месторождения на водно-электролитный обмен в эксперименте // Клинические и экспериментальные исследования молодых ученых Сибирского отделения РАМН: Сб.тез.- Новосибирск.- 1996.- С.24.

4. Гвозденко Т. А., Ни А. Дозовая зависимость влияния Шмаковской минеральной воды на функцию почек в эксперименте // Тез..докладов Ш Между-нар.симпозиума врачей Адаптация организма при стрессовых ситуациях- Анапа.- 1995.- С.244-245.

5. Гвозденко Т. А., Иванов Е.М., Ни А. Влияние углекислой минеральной воды на состояние водно-электролитного обмена при экспериментальном нефрокальци-нозе // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры.-1996.-№ 3.-С.32-34.

6. Ни А. Базисная терапия гломерулонефрита у детей // Организация и деятельность детской городской клинической больницы: Сб.материалов науч.-практ.конференции «25 лет Детской городской клинической больнице».- Владивосток.- 1996.- С. 147-149.

7. Ни А., Гвозденко Т. А., Перельштейн Н.Н. Шмаковская минеральная вода в реабилитации детей с обменной патологией почек // Тез. докл I Конгресса педиатров-нефрологов России.- С-Пб.- 1996.- С.235-236.

8. Гвозденко Т.А., Е.М.Иванов, Ни А. Возможности бальнеотерапии минеральной водой Шмаковского типа заболеваний почек // Тез.докл. Международного конгресса по медицинской климатологии, бальнеологии, гидрогеологии, гидротермальной технике.-М.- 1996.- С.34.

9. Ни А., Гвозденко Т.А., В.В.Попова В.В. Возможности бальнеотерапии Шмаков-ской минеральной воды при заболеваниях почек у детей // Тез.докл.международного Симпозиума «Окружающая среда и здоровье ребенка».- Владивосток.- 1997. - С.37.

10. Ни А. Современные представления об остром постстрептококковом гломе-рулонефрите у детей // Материалы II Регион, науч-практ. конф «Актуальные проблемы детской уронефрологии».- Владивосток,- 1998. - С 27-29.

11. Распространенность заболеваний мочевой системы у детей в Приморском крае // А.Ни, Т.П.Рыженкова, В.Н.Лучанинова, Е.В.Хомич /.- Материалы II Регион, науч-практ. конф «Актуальные проблемы детской уронефрологии».- Владивосток.- 1998. - С 61-64.

12. Особенности течения гломерулонефрита у детей Приморского края // Т.П.Рыженкова, Ни А., В.Н Лучанинова, О.Н.Бурая /.- Материалы П Регион, на-уч-практ. конф. «Актуальные проблемы детской уронефрологии».- Владивосток.- 1998. - С 90-91.

13. Возможности бальнеотерапии в реабилитации детей с нейрогенными дисфункциями мочевого пузыря // А.Ни, Т.П.Рыженкова, И.А. Медведева и др. /.Материалы II Регион, науч-практ. конф «Актуальные проблемы детской уронефрологии».- Владивосток.- 1998 - С 146.

14. Проблемы вульвовагинитов у детей // А.П.Чайкина, А.Ни, Е.Г.Агапов, Т.П.Рыженкова /.- Актуальные проблемы репродуктивного здоровья женщин: Сб.науч.трудов.- Владивосток.- 1999.- С. 103-109.

15. Изучение эффективности знала при гипертензии у детей с острым гломеру-лонефритом // А.Ни, Т.П.Рыженкова, С.Н.Шишацкая, В.В.Попова /.- Тездокл. VII Российского науч. конгресса «Человек и лекарство». - М.- 2000.- С. 282.

16. Эффективность бальнеотерапии при заболеваниях мочевыделительной системы у детей // А.Ни, В.НЛучанинова, В.ВЛопова /.- Тез.докл. Русско-японского междунар. медиц. симпозиума.-Благовещенск- 2000.-С. 197.

17. Сравнительная оценка эффективности энапа и раунатина в лечении нефро-генной гипертензии // А.Ни, Т.П.Рыженкова, ВЛЗ.Попова, Е.ГАгапов /.-Тез.докл.науч.-практ.конф.педиатров России «Фармакотерапия и фармакогене-тика в педиатрии».- Москва.- 2000.- С. 110-111.

18. Современные особенности течения гломерулонефрита у детей // Т.П.Рыженкова, В.НЛучанинова, А.Ни, и др. /.-Тез.докл. Н-гб съезда педиатров-нефрологов.- Москва.- 2000.- С.65.

19. Распространенность заболеваний органов мочевыделительной системы у детей в Приморском крае // А.Ни, В.НЛучанинова, В.В.Попова А- Тез.докл.11-го съезда педиатров-нефрологов.- Москва.- 2000,- С Л 49.

20. Эффективность бальнеотерапии нейрогенных дисфункций мочевого пузыря // А.Ни, Т.П.Рыженкова, И.А.Медведева, В.В.Попова А- Тез.докл. П-го съезда педиатров-нефрологов.- Москва.- 2000.- С.155.

21. Использование минеральных вод Приморского края для лечения заболеваний органов мочевыводящей системы у детей // В.Н.Лучанинова, Т.А.Гвозденко,

A.Ни и др. А- Материалы Международной школы по детской нефрологии «Актуальные проблемы детской нефрологии».- Владивосток.- 2001.- С.114-118.

22. Рыженкова Т.П., Ни А. Случай комбинированного варианта развития артериальной гипертензии у подростка // Материалы Международной школы по детской нефрологии «Актуальные проблемы детской нефрологии».- Владивосток. -2001.-С.143-144.

23. Возможности использования минеральных вод Приморского края для лечения и профилактики заболеваний органов мочевыводящей системы у детей //

B.НЛучанинова, Т.А.Гвозденко, А.Ни, Н.А.Догадина А- Тихоокеанский медицинский журнал.- 2002.- №1(6).- С. 21-24.

24. Бальнеотерапия детей с заболеваниями почек обменно-воспалительного ге-неза и нейрогенными дисфункциями мочевого пузыря Горноводненским нарзаном // А.Ни, В.НЛучанинова, В.В.Попова и др. /.- Тихоокеанский медицинский журнал.- 2002.- №1(6).- С. 85-86.

25. Влияние Горноводненского нарзана на функциональное состояние почек у детей с дисметаболической нефропатией // А.Ни, В.НЛучанинова, В.В.Попова, В.ЮЛеонтьева А- Нефрология.- 2001.-Т.5.- №3.- С. 142-143.

26. Использование минеральных вод Приморского края для лечения заболеваний органов мочевыводящей системы у детей // В.НЛучанинова, Т.А.Гвозденко, А.Ни и др. А- Здоровье. Экология. Наука.- 2001.- № 1.- С. 19-21.

27. Современные взгляды на этиологию и патогенез нефрогенной гипертензии у детей. Роль оксида азота // Е.Г.Агапов, В.НЛучанинова, А.Ни /.- Дальневосточный медицинский журнал.- 2001.- №4.- С.72-78.

28. Эффективность бальнеотерапии у детей с дисметаболическими нефропатия-ми на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта // В.В.Попова, А.Ни, В.Н.Лучанинова /.- Материалы VII конгресса педиатров России. Детская гастро-энетерология: настоящее и будущее.- Москва - 2002.- С.219.

29. Dystunction of the renal tubules in children with dysmetabolic nephropathy // V.V.Popova, A.Nee, V.N.Luchaninova, O.V.Semeshina /.- Abstracts Eight Asian Congress ofPediatric Nephrology.- Jeju Island, Korea.- 2002 - P.87.

30. NO - synthase of kidneys at the chronical obstructive pyelonephritis in children // E.G.Agapov, V.N.Luchaninova, Ye.V.Yeliseeva, A.Nee /.- Abstracts Eight Asian Congress ofPediatric Nephrology.- Jeju Island, Korea.- 2002 - P.88.

31. Incidence of urinary tract diseases in the children in Primorye territory (Russia): a retrospective epidemiological study) // V.K.Kovalchuck, A.Nee, O.V.Semeshina, et al. /.- Abstracts Eight Asian Congress ofPediatric Nephrology.- Jeju Island, Korea.- 2002 -P.101.

32. NO - producing function of kidneys at an experimental renal hypertension // V.N.Luchaninova,Ye.V.Yeliseeva, ANee et al. /.- J. Pediatric Nephrology.- 2002.-Vol. 17.-№9.-P.112.

33. Перспективы использования Горноводненского нарзана при дисметаболиче-ских нефропатиях в сочетании с нейрогенными дисфункциями мочевого пузыря // В.Н.Лучанинова, В.В.Попова, А.Ни /.- Материалы научно-практ. конф. с меж-дун. участием «Медицинская реабилитация в педиатрии».- Евпатория.- 2002.-вьш. 7.-С.74-76.

34. «Литос-тест» для оценки эффективности бальнеотерапии при дисметаболи-ческих нефропатиях у детей // В.В.Попова, А.Ни, В.Н.Лучанинова /.- Материалы конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии».- Моск-ва.-2002.-С.226-227.

35. Определение маркеров развития артериальной гипертензии при гломеруло-нефрите у детей // В.Н.Лучанинова, ЕХ.Агапов, А.Ни и др. /.- Материалы II Рос-

сийского конгресса «Современные методы диагностики и лечения в детской нефрологии и урологии».- Москва.- 2002.- С.33-35.

36. Определение маркеров развития артериальной гипертензии при гломеруло-нефрите // В.Н.Лучанинова, Е.Г,Агапов, А.Ни, И.А.Кузнецова /.- Материалы II Российского конгресса «Современные методы диагностики и лечения в детской нефрологии и урологии» .- Москва.- 2002.- С. 79.

37. Факторы риска формирования артериальной гипертензии при хроническом пиелонефрите у детей // Е.Г.Агапов, В.НЛучанинова, А.Ни /.- Материалы VIII конгресса педиатров России «Современные проблемы профилактической медицины».- Москва.- 2003.- С.4.

38. Бальнеотерапия дисметаболических нарушений Горноводненской минеральной водой // В.В.Иопова, В.НЛучанинова, А.Ни /.- Материалы VIII конгресса педиатров России «Современные проблемы профилактической медицины».- Москва.- 2003.- С.286.

39. Проблема артериальной гипертензии у детей и подростков, достижения и перспективы ее изучения // В.НЛучанинова, А.Ни, Е.Г.Агапов, Е.В.Елисеева /.-ВГМУ, Владивосток.- 2003. - 21с.-Библиограф: 30 назв.-Рус.- Деп. в ВИНИТИ 03.10.03, № 1757 - В2003.

40. Формирование артериальной гипертензии в онтогенезе и при хроническом пиелонефрите у детей (клинические аспекты) // В.Н.Лучанинова, Е.Г.Агапов,

A.Ни, В.В.Попова /.- В кн: Механизмы формирования артериальной гипертензии при хроническом пиелонефрите у детей и подростков. Клинические и экспериментальные исследования.- Владивосток: Дальнаука,- 2003.- С.59 - 115.

41. Диагностические параллели между некоторыми показателями функционального состояния почек и теста «Литос» у детей с дисметаболическими нефропа-тиями на фоне бальнеотерапии Горноводненской минеральной водой //

B.В.Попова, В.Н.Лучанинова, А.Ни /.- Материалы III Конгресса педиатров-нефрологов России.- С-Пб.- 2003.- С. 148-149.

42. Проблема нефрогенной гипертензии у детей и подростков: достижения и перспективы ее изучения // В.НЛучанинова, А.Ни, Е.ГАгапов, Е.В.Елисеева /.Дальневосточный Медицинский Журнал.- 2003. - №4. - С.53-57.

43. Структура гомеостатических почечных функций при дисметаболических нефропатиях у детей // А.Ни, В.Н.Лучанинова, В.В.Попова, О.В.Семешина /.Нефрология.- 2004.- Т.8.- №2.- С 68-72.

44. Факторы риска развития дисметаболических нефропатий и мочекаменной болезни у детей // В.Н.Лучанинова, В.К.Ковальчук, О.В.Семешина, А.Ни /.- Материалы ГХ Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».-Владивосток.- 2004.- С.25.

45. Углекислая гидрокарбонатная кальциевая минеральная вода в реабилитации детей с дисметаболическими нефропатиями в сочетании с воспалительными заболеваниями почек // А.Ни, В.В.Попова, В.Н.Лучанинова /.- Вопр.курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры.- 2004.-№ 4.- С.32 - 35.

46. Nitroxidsynthasa activity in kidneys of healthy children // V.N.Luchaninova, E.G.Agapov, V.V.Popova, A.Nee /.- Pediatric Nephrol. - 2004. - Vol. 19, N.9. - P. С168.

47. Ни А., Лучанинова В.Н. Исходы острого гломерулонефрита у детей // Сб.материалов X Съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям». - М.- 2005. - С.374.

н и

Антонина

БОЛЕЗНИ ПОЧЕК И МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ ПРИМОРСКОГО КРАЯ

Автореферат

Подписано в печать 12.04.05. Формат 60 84/16. Усл.-печ. л. 1,8 Тираж 100 экз. Заказ

Издательство Дальневосточного университета 690950, г. Владивосток, ул. Октябрьская, 27

Отпечатано в типографии Издательско-полиграфического комплекса ДВГУ 690950, г. Владивосток, ул. Алеутская, 56 (4232) 45-73-00

19 MA« 2005

Актуальность проблемы. Несмотря на успехи теоретической и практической нефрологии почечная заболеваемость остается высокой с тенденцией к росту, оставаясь второй по частоте патологией детского возраста в мире и России [32, 242]. Болезни, ранее впервые проявляющиеся или развивающиеся в подростковом периоде, в настоящее время выявляются у детей раннего возраста и даже у новорожденных [134]. По данным Госкомстата РФ в последнее десятилетие заболеваемость нефро- и уропатиями у детей до 14 лет возросла в 1,6 раза, а у подростков - в 2 раза [243].

В настоящее время имеются лишь немногочисленные работы о распространенности и структуре нефрологической патологии в нашей стране, основанных на популяционном подходе с применением эпидемиологических исследований.

Не менее важным остается изучение клинических особенностей и патогенетических механизмов развития заболеваний почек. Учитывая склонность к хроническому течению заболеваний органов мочевой системы, неблагоприятный прогноз большинства из них, исследование их является необходимым в Приморском крае, имеющем медико-демографические, социальные и климатические особенности.

Разработка профилактических мероприятий по предупреждению осложнений (артериальная гипертензия, хроническая почечная недостаточность) требует поиска наиболее значимых факторов формирования и прогрессировать нефропатий. Исследования, касающиеся выявления факторов риска развития артериальной гипертензии, проводились только с группой больных с вегето-сосудистой дистонией или эссенциальной гипертонией. Дети с симптоматической (в частности, почечной) гипертензией, как правило, из исследований исключались [3, 99, 192]. В связи с этим нам представляется важной оценка значимости различных факторов риска развития именно неф-рогенной гипертензии, как предиктора хронической почечной недостаточности. В патогенезе АГ, который при хроническом пиелонефрите изучен в меньшей степени, играют роль гемодинамические нарушения, сопровождающиеся ишемией почечной ткани с последующей активацией РААС и задержкой натрия и воды [120, 239]. Одновременно возникает атрофия интер-стициальной ткани почек, являющейся местом выработки депрессорных веществ, таких как простагландины, кинины и оксид азота (NO). В последние годы NO уделяется пристальное внимание, так как он регулирует многие физиологические функции: вазо - и бронходилятацию, сердечный ритм, моторику желудочно-кишечного тракта и др. [94, 273]. Однако опубликованные материалы в основном освещают участие NO в деятельности нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем [73, 148, 273, 280].

С точки зрения нефрологии NO также представляет большой интерес. Существуют данные об экспрессии всех изоформ нитроксидсинтазы (NOS) в почках и о постоянном синтезе NO в эндотелии почечных сосудов, мезангио-цитах, эпителиальных клетках почечных канальцев и собирательных трубочек, macula densa [132, 225, 275]. Благодаря этому NO существенно влияет на регуляцию почечного кровотока, экскреторной функции почек, водно-солевого обмена, тубулогломерулярного баланса, взаимодействуя с ренин-ангиотензин-альдостероновой системой и другими биорегуляторами почечных функций. Изменения в биосинтезе оксида азота сопряжены с протеину-рией, влияют на механизмы мезангиальной пролиферации, лейкоцитарной инфильтрации, значимы в патогенезе гломерулонефрита, радиационной неф-ропатии, отторжении почечного трансплантата [142, 329, 369]. Однако до настоящего времени до конца не изучен вопрос об участии NO в патогенезе нефрогенной гипертензии, как осложнения хронического пиелонефрита и об-структивных нефропатий, не уточнена его взаимосвязь с различными прес-сорными и депрессорными системами организма.

В комплексной реабилитации заболеваний органов мочевыделительной системы традиционно используется бальнеотерапия, в которой важное место принадлежит питьевому лечению минеральными водами [56]. Изменившиеся экономические условия сделали известные курорты малодоступными для жителей Сибири и Дальнего Востока, что вызывает необходимость изучения местных минеральных источников. В Приморском крае известно около 150 источников минеральных вод, по количеству и спектру разнообразных баль-неокомпонентов не уступающих таковым в Северокавказском регионе. К сожалению, научное обоснование к внутреннему применению имеют не все минеральные воды.

Подобных комплексных исследований в регионе не проводилось. Цель исследования. На основе изучения эпидемиологии и влияния экзогенных и эндогенных факторов на формирование и особенности течения болезней почек и мочевых путей обосновать программу ранней диагностики болезней и профилактического наблюдения за больными детьми. Задачи исследования:

1. Изучить распространенность, структуру болезней почек и мочевых путей в различных эколого-географических районах Приморского края и темпы прироста общей и первичной заболеваемости органов мочевой системы

2. Определить влияние экзогенных и эндогенных факторов риска на формирование и течение болезней почек и мочевых путей

3. Проанализировать клинико-морфологические особенности течения изучаемых болезней

4. Выявить факторы развития нефрогенной гипертензии

5. Определить роль оксида азота в формировании артериальной гипертензии при хроническом обструктивном пиелонефрите

6. Научно обосновать алгоритм ранней диагностики болезней почек и мочевых путей и разработать программу профилактического наблюдения за детьми при этих болезнях

Научная новизна работы.

Впервые проведено исследование эпидемиологии и динамики заболеваний ОМС детского населения в различных эколого-географических районах Приморского края. Обнаружены устойчивые достоверные темпы прироста общей и первичной заболеваемости ОМС в популяции детей. Установлено, что распространенность заболеваний ОМС составляет 26,2 на 1000 детского населения.

Впервые дана комплексная оценка влияния экзогенных и эндогенных факторов риска на развитие заболеваний мочевыделительной системы у детей, родившихся и постоянно проживающих в Приморском крае.

Выявлены клинико-морфологические особенности заболеваний почек.

Впервые установлены факторы прогрессирования пиелонефрита и гло-мерулонефрита: проведена оценка значимости медико-биологических факторов риска и клинико-лабораторных показателей развития артериальной ги-пертензии у детей с хроническим пиелонефритом и гломерулонефритом. Выявлены информативные ее маркеры. Изучена гистохимическая локализация и состояние нитроксидсинтазы в различных отделах нефрона и собирательных трубочках мозгового вещества почки у здоровых и детей с хроническим об-структивным пиелонефритом и дана количественная оценка состояния фермента в условиях физиологической нормы и при патологии. Доказана взаимосвязь длительности пиелонефрита с уровнем N0 синтазы в почечной ткани.

Научно обоснована программа ранней диагностики и профилактики заболеваний мочевой системы и их осложнений у детей с учетом критериев формирования групп риска, дополнительных звеньев патогенеза и алгоритма ранней диагностики, которая может быть использована на других территориях России.

Теоретическая значимость работы.

Изучение и анализ влияния медико-биологических и эколого-социальных факторов на развитие болезней ОМС позволили установить значимые факторы риска.

Исследование особенностей течения ДМН, пиелонефрита и гломеруло-нефрита у детей с АГ и без нее позволили получить результаты, которые дополняют и развивают теоретические положения в области этиологии, патогенеза заболеваний и доклинических изменений здоровья детей.

Использование диагностических тестов развития АГ у детей с пиелонефритом и гломерулонефритом улучшит прогнозирование осложнений при этих заболеваниях.

Практическая ценность работы.

Разработанный алгоритм прогноза развития заболеваний ОМС позволяет осуществлять научно-обоснованное планирование эффективных мероприятий, направленных на первичную профилактику и определять группы риска для ранней диагностики болезней почек у детей.

Разработаны и апробированы конкретные способы ранней диагностики и коррекции ДМН, доказана их эффективность.

Доказано, что вторичная профилактика заболеваний требует диагностики и коррекции нарушений, которые рекомендуются в комплексе лечебно-профилактических мероприятий у детей. Разработанные информативные критерии могут быть положены в основу формирования групп риска развития артериальной гипертензии у детей с хроническим пиелонефритом и гломерулонефритом.

В ходе работы выявлены новые факты, расширяющие представления о роли нитроксидергического механизма в патогенезе нефрогенной гипертензии. Установлено соотношение между нитроксидпродуцирующей функцией почек и клинико-лабораторными показателями у детей с хроническим об-структивным пиелонефритом.

Полученные сведения открывают новые возможности в диагностике и разработке эффективных методов лечения нефрогенной гипертензии у детей с целью предотвращения и /или замедления развития у них терминальной почечной недостаточности. На основании полученных данных разработаны диагностические тесты развития АГ у детей при пиелонефрите и гломеруло-нефрите.

Разработана система мероприятий, направленных на профилактику заболеваний ОМС. Научно обоснована необходимость реабилитации больных детей с использованием местных минеральных вод.

Апробация результатов исследования. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Международном симпозиуме «Окружающая среда и здоровье ребенка», Владивосток, 1997г.; II региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской уронефроло-гии», Владивосток, 1998г.; краевой научно-практической конференции «Ребенок и подросток на рубеже 3-го тысячелетия», Владивосток, 1999г.; II съезде педиатров-нефрологов России «Здоровый ребенок», Москва, 2000г.; Российско-японском медицинском симпозиуме, Благовещенск, 2000г.; IX съезде педиатров России «Детское здравоохранение России: стратегии развития», Москва, 2001г.; Международной школе по детской нефрологии «Актуальные проблемы детской нефрологии», Владивосток, 2001г.; VII конгрессе педиатров России «Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее», Москва, 2002г.; VIII азиатском конгрессе педиатров-нефрологов, Корея. 2002г.; научно-практической конференции с международным участием «Медицинская реабилитация в педиатрии», Евпатория, 2002г.; 36-м ежегодном съезде европейского общества по детской нефрологии, Бильбао, Испания, 2002г.; конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2002г.; II Российском конгрессе «Современные методы диагностики и лечения в детской нефрологии и урологии», Москва, 2002г.; VIII Конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии», Москва, 2003г.; III конгрессе педиатров-нефрологов России, Санкт-Петербург, 2003г.; IX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2004г.; региональной конференции «Здоровье подростков: проблемы и пути их решения», Владивосток, 2004г.; X съезд педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям», Москва, 2005г.; заседаниях Приморского краевого общества педиатров, Владивосток, 1999-2003гг.; заседаниях проблемной комиссии «Материнство и детство» ГОУ ВПО «ВГМУ МЗ РФ» (2001-2004гг.).

По теме диссертации опубликовано 47 научных работ, в том числе 1 глава в монографии, 7 статей в журналах, 4 публикации в международной печати.

Внедрение в практику. В работе ЛПУ г.Владивостока и Приморского края используются методические рекомендации, информационное письмо, основанные на результатах собственных исследований («Наружное и внутреннее применение минеральной воды источника «Горноводное», 1999г; «Факторы риска развития артериальной гипертензии у детей с заболеваниями почек», 2002г; «Факторы риска и ранняя диагностика дисметаболических нефропатий и мочекаменной болезни у детей», 2004г)

Зарегистрировано 3 рационализаторских предложения. Предложения внедрены в работу в ЛПУ г.Владивостока и Приморского края (Краевая детская клиническая больница. Краевой клинический центр охраны материнства и детства, ДГКБ №3 г.Владивостока, Спасская городская больница, Детская больница №2 г.Находки, Краевая больница восстановительного лечения «Ев-геньевская»

Получены патенты на изобретение «Диагностический тест развития нефрогенной гипертензии и способ прогнозирования ее у детей, больных хроническим пиелонефритом» (№ 2234090, 2004г), «Способ прогнозирования развития нефрогенной гипертензии при гломерулонефрите у детей» (№2240045, 2004г), «Способ определения длительности заболевания детей хроническим обструктивным пиелонефритом (варианты)» (№ 2245548, 2005г).

Проводится обучение врачей-педиатров г.Владивостока и Приморского края в рамках работы действующего нефрологического семинара «Актуальные проблемы детской нефрологии».

Научно-исследовательская работа вошла в общероссийскую научно-практическую программу «Инфекции мочевой системы у детей: диагностика, лечение и профилактика».

Результаты проведенной работы внедрены в учебный процесс на практических занятиях и в лекционном курсе для студентов педиатрического и лечебного факультетов и врачей-слушателей факультета повышения квалификации, клинических ординаторов и интернов ГОУ ВПО «ВГМУ МЗ РФ».

Положения, выносимые на защиту.

1. Для детского населения Приморского края характерна высокая частота заболеваемости МВС с высокими темпами прироста, при этом имеют значение географические, медико-биологические факторы.

2. Формирование групп риска с учетом выявленных значимых факторов риска развития заболеваний и их прогрессирования определяет объем профилактических мероприятий детям.

3. Определены клинико-морфологические особенности течения заболеваний почек (гломерулонефрита, пиелонефрита).

4. Состояние ]ЧО-продуцирующей функции почек - достоверный критерий длительности и прогрессирования хронического обструктивного пиелонефрита.

5. Использование минеральных вод в комплексе реабилитационных мероприятий больных детей является эффективной формой профилактики заболеваний почек и их рецидивов у детей с дисметаболическими нарушениями и пиелонефритом

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 334 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы: методы и объем исследований, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложений. Текст иллюстрирован 47 таблицами, 35 рисунками и 6 приложениями. Список литературы включает 265 отечественных и 163 иностранных источника.

267 ВЫВОДЫ

1. Медицинская статистика свидетельствует о высокой распространенности болезней почек и мочевых путей среди детского населения Приморского края — 26,2 на 1000 детей. Структуру болезней составляют: инфекции мочевых путей, включая пиелонефрит (24,8), нефриты (1,3), уролитиаз (0,3). Наиболее высокие темпы прироста первичной заболеваемости отмечены для уролитиаза - 16,6% в год.

2. Многолетняя сезонность первичной заболеваемости обусловлена кли-мато-географическими особенностями Приморского края и характерна для инфекции мочевых путей и пиелонефрите - весенняя, гломеруло-нефрита - весенне-осенняя, интерстициального нефрита - весенне-летняя заболеваемость,

3. По нашим данным уровни первичной заболеваемости исследуемых болезней не имеют явной связи с антропотехногенным загрязнением населенных пунктов.

4. Наличие предшествующих и сочетанных соматических болезней: гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, обменные нарушения, нейрогенные дисфункции мочевого пузыря, инфицирован-ность вирусом гепатита В и С, является эндогенным фактором риска развития пиелонефрита.

5. Особенностями клинического течения острого гломерулонефрита являются: преобладание гиперкинетического типа центральной гемодинамики, высокая частота гипертонической болезни у родственников. Для хронического гломерулонефрита характерно более частое латентное и малосимптомное течение болезни с последующим (через 5-10 лет) нарушением функционального состояния почек по тубулярному типу.

6. Достоверными предвестниками развития нефрогенной гипертензии при пиелонефрите и гломерулонефрите у детей можно считать сочетание ряда эндогенных фоновых и патогенетических факторов.

7. Степень участия оксида азота в формировании почечной гипертензии зависит от длительности течения болезни почек.

8. Комплексная реабилитация больных с использованием местных минеральных вод приводит к улучшению результатов лабораторных исследований, удлинению длительности ремиссии и урежению частоты рецидивов пиелонефрита. Это позволило нам обосновать программу профилактического обследования здоровых детей и наблюдения за детьми с болезнями почек и мочевых путей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях совершенствования первичной профилактики заболеваний ОМС педиатрам и семейным врачам рекомендуется использовать разработанный алгоритм формирования групп риска с учетом выявленных экзогенных и эндогенных факторов риска.

2. Для формирования группы риска по развитию нефрогенной гипертен-зии с целью организации лечебно-профилактических мероприятий у детей с гломерулонефритом и пиелонефритом необходимо использовать перечень медико-биологических, клинико-лабораторных и функциональных факторов риска.

3. Целесообразно рассматривать критериями активности ЫАОРН-диафоразы в почечных структурах следующие лабораторные показатели: уровень гемоглобина крови, количество лейкоцитов, эозинофилов периферической крови, уровень мочевины и р-липопротеинов сыворотки крови, уровень протеинурии и суточной экскреции оксалатов, а также удельный вес мочи, уровень клубочковой фильтрации и реаб-сорбции.

4. Реабилитацию детей с заболеваниями ОМС рекомендуется проводить с использованием местной минеральной воды - Горноводненской минеральной воды, показавшей высокую эффективность у детей с кристал-лурией и пиелонефритом.

5. С целью улучшения третичной профилактики заболеваний почек предлагается разработанная система превентивных мероприятий, включая длительное диспансерное наблюдение больных детей и подростков до передачи их в систему взрослого здравоохранения.

270