Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Эффективность аортокоронарного шунтирования у больных постинфарктным кардиосклерозом, осложненным хронической сердечной недостаточностью

На правах рукописи

ГУБАНОВА Тамара Геннадиевна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.00.06. Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук Пайвин Артем Александрович

Научный консультант

кандидат медицинских наук, доцент Баталин Вадим Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Калев Олег Федорович доктор медицинских наук Кузнецов Григорий Эдуардович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет»

Защита состоится 30,// 2005 года в /О часов на заседании Диссертационного совета Д 208.066.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»: 460000, г.Оренбург, ул. Советская, д. 6. Зал заседаний диссертационного совета

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор А.Н. Тиньков

I

I

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. ХСН - наиболее актуальная проблема современной кардиологии. Это обусловлено, с одной стороны, широкой распространенностью в популяции: от 8,9% до 11,4% (Баталин В.А,, 2000; Фомин И.В. и соавт., 2001), с другой - низкой выживаемостью пациентов, сопоставимой с самыми неблагоприятными по прогнозу онкологическими заболеваниями (Белен-ков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2001).

В структуре этиофакторов ХСН на долю ИБС приходится 60-80% (Мс Кее и соавт., 1971; Баталин В.А., 2000). Особенно часто ХСН развивается у больных после перенесенного ИМ: до 78% (Комаров Ф.И., Ольбинская Л.И., 1978; Сыркин A.JI., 1998). Прогноз постинфарктной ХСН неблагоприятен в наибольшей степени, особенно при наличии аневризмы (Сыркин A.JL, 1998). В таких случаях считается показанной аневризмэктомия или (лучше) трансплантация сердца (Бокерия Л.А., Федоров Г.Г., 1999). Пересадка сердца или использование искусственного левого желудочка - в перспективе оптимальный способ лечения постинфарктного кардиосклероза с прогрессирующей ХСН (Бокерия Л.А., Федоров Г.Г., 1999; Беленков Ю.Н., 2000).

В настоящее время в РФ такие больные получают только медикаментозную терапию ХСН и, при необходимости, антиангинальные средства, так как АКШ при нарушенной сократительной способности миокарда считается фактором высокого риска осложнений и неблагоприятного исхода как в ходе операций, так и в послеоперационном периоде (Бураковский В.И. и соавт., 1989). В то же время есть предположение, что АКШ может оказаться эффективным как для улучшения гемодинамических показателей, так и выживаемости пациентов с низкой ФВ и клиническими признаками ХСН (Пайвин A.A. и соавт., 2001). Однако специальных исследований, доказывающих это предположение, не проводилось. Показания для АКШ при ХСН в зависимости от клинико-инструментальных показателей конкретного пациента не разработаны. Продвижение в этом направлении осложняется отсутствием высокой корреляции клинических проявлений ХСН с показателями :ФВ (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2001).

Цель исследования: Доказать целесообразность АКШ у больных постинфарктным кардиосклерозом, осложненным ХСН, с низкой ФВ.

Задачи исследования:

1.У больных постинфарктным кардиосклерозом, осложненным ХСН, с низкой фракцией выброса (<50%) сопоставлен данный показатель с ФК ХСН и результатами пробы с нитроглицерином на жизнеспособный миокард.

2. В репрезентативных группах больных сопоставлена эффективность традиционного медикаментозного лечения и результаты АКШ при длительном катам-нестическом наблюдении.

РОС национальна;-библиотека

3. Оценено прогностическое значение выраженности клинических и инструментальных проявлений хронической сердечной недостаточности для оценки эффективности реваскуляризации миокарда.

Научная новизна исследования. Получены новые данные о влиянии реваскуляризации миокарда на течение ХСН у больных постинфарктным кардиосклерозом и низкой ФВ в зависимости от выраженности клинических проявлений недостаточности сердца и сте'пени снижения ФВ (в диапазоне 25 - 49%), а также других основных осложнений и сопутствующих заболеваний, при длительном наблюдении в течение 1,5-2 лет. Впервые было показано, что чем ниже ФВ была до операции, тем в большей степени возрастает она в позднем послеоперационном периоде: более чем на 50% при минимальном исходном значении и лишь на 10% при незначительном снижении этого показателя, независимо от наличия или отсутствия артериальной гипертонии и внутрисердечного тром-бообразовапия. При наличии в анамнезе более одного (^-позитивного ИМ, сопутствующего сахарного диабета типа 2, отсутствии жизнеспособного миокарда эффективность АКШ снижается. У пациентов с аневризмой ЛЖ преимуществ хирургической реваскуляризации миокарда по сравнению с проводимой медикаментозной терапией не выявлено.

Практическая значимость работы. Полученные данные показывают целесообразность проведения реваскуляризации миокарда у больных постинфарктным кардиосклерозом, осложненным ХСН, с низкой ФВ.

Положения, выносимые на защиту:

1.АКШ является эффективным методом лечения больных с постинфарктным кардиосклерозом, осложненным ХСН, с низкой ФВ, приводящим к улучшению показателей сократительной способности миокарда и улучшению клинического состояния больных.

2. Реваскуляризация миокарда наиболее эффективна у больных ИБС, имеющих жизнеспособный миокард в области рубца, перенесших один не С? - ИМ, без сформировавшийся аневризмы ЛЖ и сопутствующего сахарного диабета, независимо от степени исходного снижения ФВ и наличия артериальной гипер-тензии.

Внедрение работы. Результаты исследования внедрены в практику работы кардиохирургического, кардиологического, кардиоаршмологического отделений ОКБ №1, кардиологического отделения ОКБ №2.

Апробация. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2003), Региональных научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов (Оренбург, 2004; Оренбург, 2005).

Публикации. По теме научного исследования опубликовано Пработ в центральной и местной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, включая обзор

литературы, пять глав собственных исследований и их обсуждения; выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 102 отечественных и 88 иностранных источников. Работа иллюстрирована 30 рисунками и содержит 35 таблиц. Диссертация выполнена на базе кафедры терапии факультета последипломной подготовки специалистов (заведующий - доцент В.А. Баталии) Оренбургской государственной медицинской академии (ректор - профессор С.А. Павловичев).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Контингент обследованных и методы исследования. Проведено обследование 60 мужчин в возрасте 40 - 60 лет с постинфарктным кардиосклерозом, сопровождающимся нарушением коронарного кровотока и клинико-инструментальными проявлениями ХСН, проходивших стационарное лечение в кардиологическом и кардиохирургическом отделениях ГУЗ ОКБ № 1 г. Оренбурга В зависимости от выбранного метода лечения все пациенты были разделены на две группы. Пациентам I группы, состоящей из 40 человек, проводилось аортокоронарное и/или маммарокоронарное шунтирование с последующим медикаментозным лечением при наличии показаний. Пациентам II группы, представленной 20 больными, проводилось традиционное при ИБС патогенетическое лечение ХСН в соответствии с формулярной системой РФ (выпуск III, 2002).

Выделенные группы оказались полностью сопоставимыми по основным клинико-демографическим и социальным параметрам.

Распределение больных по стадиям и ФК ХСН представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение пациентов обеих подгрупп по стадиям и функциональным

классам ХСН

Группа Стадии ХСН Функциональные классы

I НА НБ I II III IV

I 9 26 5 5 7 23 5

II 3 ' 14 3 2 6 9 3

Обязательным критерием включения пациента в исследование была сниженная сократительная способность миокарда (ФВ<50%). ФВ, находящаяся в пределах 25 - 35% характеризовалась как значительно сниженная, 36 - 45% -умеренно сниженная и 46 - 49% - незначительно сниженная. Распределение больных в зависимости от исходной ФВ представлено в таблице 2.

•• Таблица 2.

Распределение больных по величине фракции выброса левого желудочка

Обследуемые Фракция выброса

больные 46-49% 36-45% 25 -35%

I группа 5 29 6

И группа 5 12 3

Исследование выполнялось в два этапа. На первом этапе проводился отбор пациентов с постинфарктным кардиосклерозом, подлежащих хирургической реваскуляризации миокарда. Под проспективное наблюдение были взяты больные с клинико-ипструментальными проявлениями ХСН и низкой фракцией выброса (ФВ<50%). Второй этап включал проведение проспективного послеоперационного наблюдения за пациентами с проведением эхокардиографического исследования в динамике в течение 1,5 -2 лет для контроля показателей сократительной способности миокарда, определение толерантности к физической нагрузке, анкетирование больных для изучения качества их жизни.

Исходно всем пациентам проведено полное клиническое обследование, которое включало изучение жалоб, анамнеза, проведение физикального и лабо-раторно-инструментального исследования.

ЭКГ в 12 стандартных отведениях выполнялось всем больным до проведения операции АКШ, после нее и при контрольном обследовании через 1,5-2 года. Объективным электрокардиографическим признаком постинфарктного кардиосклероза было наличие патологического зубца Q, который определялся в соответствии с Миннесотским кодом При отсутствии патологического зубца Q ориентировались на документальные данные о ранее перенесенном ИМ, при этом, как правило, речь шла об ИМ без зубца Q.

Структурно-функциональное состояние миокарда левого желудочка при ХСН оценивалось с помощью эхокардиографического метода, которому в настоящее время отводится первостепенная роль как в оценке функционального состояния миокарда, так и выявлении его ремоделирования при ХСН в силу простоты выполнения, безопасности и повсеместной распространенности данной методики (Васюк Ю.А., 2004).

Исследование выполнялось на аппарате «ACUSCN 128 ХР/10» (США). Визуализацию осуществляли с использованием стандартных проекций - пара-стернально по длинной и коротким осям, по короткой оси на трех уровнях, митрального клапана, папиллярных мышц и на верхушечном, апикапьно - в позиции двух-, четырех- и пятикамерного изображения (Шиллер Н., Осипов М., 2005).

Эхокардиографическое исследование ЛЖ в покое включало измерение ряда показателей: КДР (мм) и КСР (мм), КДО (мл) и КСО (мл), УО (мл), общей ФВ (%), констатацию аневризмы, трбмба в полости ЛЖ и показателей трансмитрального потока.

Расчет КДО (мл) и КСО (мл) ЛЖ производился по формуле «площадь -длина» в модификации Simpson (метод дисков). ФВ определяли по формуле ОФВ=КДО - КСО/КДО (%) (Шиллер Н., Осипов М., 2005). По изображению в М-режиме устанавливали процент утолщения стенки миокарда - МЖП и ЗС ЛЖ. По площади ЛЖ в систолу и диастолу рассчитывали фракцию укорочения.

Качественный анализ движения стенок ЛЖ проводили с использованием общепринятой 4-балльной системы оценки, где за 1 балл принимался нормо-

кинез, за 2 - гипокинез, за 3 - акинез и 4 - дискипез (Бокерия J1.А. и соавт., 2001).

С целью определения состояния резервных возможностей миокарда при наличии гипокинетичных участков и оценки их обратимости применялась нитроглицериновая проба при проведении одномоментной ЭхоКГ (Шумаков В.И. и соавт., 1999, Бокерия Л.А. и соавт., 2001). ЭхоКГ регистрировалась до и после сублингвального приема 2-х таблеток нитроглицерина по 0,0005г. При проведении данной пробы учитывалось только улучшение сократимости в исходно аси-нергичных сегментах на одну и более ступень, прирост ОФВ.

Для оценки состояния коронарных артерий, включающей анализ диаметра артерий, локализации и степени их стеноза, окклюзии, состояния коллатерального кровотока, признаков кальцинирования или диффузного поражения, проводилась селективная полипозиционная коронарная ангиография на ангио-графической установке «ANGIOSCOP D» фирмы Siemens. Под местной анестезией (20 мл 0,5% раствора новокаина) по методу М. Jadkins вводился коронарный катетер путем чрескожной пункции бедренной артерии по S. Seldinger. В качестве контрастного вещества применяли омнипак, который подавался со скоростью 1-3 мл/с автоматически в количестве б - 8 мл на серию.

Контрастирование ЛКА контролировали в прямой, передне-правой и левой косой проекциях, ПКА - в прямой и левой косой проекциях. Состояние ствола ЛКА изучали в аксиальной проекции.

При оценке степени атеросклеротического поражения коронарных артерий использовали классификацию Ю.С. Петросяна, Л.С. Зингермана (1974). Ге-модинамически значимым считалось сужение артерии, составляющее более 50% от ее диаметра (Колесов В.И., 1977).

При проведении пробы с дозированной физической нагрузкой использовали велоэргометр. Для определения ,порога толерантности применяли метод прерывистой ступенчато возрастающей нагрузки, с отдыхом пациента между каждым уровнем нагрузки в течение 3-5 минут. Пробу выполняли под контролем ЭКГ в 12 стандартных отведениях (в покое, через каждый 3"х-минутный интервал времени при нагрузке и на 1,2, 3, 6 и 9 минутах восстановительного периода, при необходимости до 16 мин.). Для прекращения пробы использованы общепринятые критерии (Аронов Д.М., 2002).

Толерантность пациентов к физической нагрузке рассчитывали по величине пороговой мощности и объему выполненной работы.

Оценку клинического состояния в динамике проводили с использованием шкалы оценки клинического состояния (ШОКС) при ХСН в модификации В.Ю. Мареева (2000).

Субъективная оценка результатов хирургического и консервативного лечения проведена 37 пациентами через 1,5 года после выписки из стационара на основании анкетно-опросного метода, предложенного Ю.В. Беловым и

В.А. Вараксиным (2002), который, по их мнению, позволяет получить достаточную информацию о качестве жизни и оценить состояние больного.

Полученные данные были подвергнуты статистической обработе с определением средней арифметической величины (М), средней ошибки (га) и среднеквадратичного отклонения (о).

Результаты исследования и их обсуждение Пациентам 1-ой группы проводилось АКШ с последующей медикаментозной терапией ИБС и ХСН. ФВ до операции в среднем составляла 40,70±0,78%, В раннем послеоперационном периоде (через 2 недели после операции) она возросла до 44,00±1,69%((р>0,05) (табл. 3). При заключительном контрольном обследовании отмечено ¡достоверно значимое возрастание ФВ до 49,10±1,335%, как в сравнении с предоперационным (р<0,01), так и с ранним послеоперационным периодом (р<0,05). Кроме этого, при заключительном обследовании выявлено достоверное уменьшение КСР (р<0,05), КДР (р<0,05) и КСО (р<0,05). При этом выявляемое уменьшение КСО ЛЖ без значимых изменений КДО ЛЖ, по мнению М.А. Саидовой и соавт. (1999, 2002), позволяет думать о включении в сокращение жизнеспособных сегментов миокарда. Уменьшение систолического и диастолического размеров ЛЖ Ю.В. Белов и В.А. Ва-раксин (2002) связывают с сокращением зоны рубца, приостановкой процесса прогрессирующей эксцентрической гипертрофии неповрежденного миокарда и уменьшением миокардиального стресса в результате сохранения гемодинамиче-ски более выгодной цилиндрической формы желудочка.

Таблица 3

Динамика структурно-функциональных показателей миокарда

Структурно-функциональные показатели миокарда Период обследования

Дооперационный Ранний послеоперационный Поздний послеоперационный

ФВ, % 40,70±0,783 44,00± 1,696 49,10±1,135**

КДР, см 6,48± 0,083 6,49±0,098 6,30±0,110 *

КСР, см 5,03±0,097 5,01±0,118 4,76±0,142*

КДО, мл 221,91±6,870 213,56±8,582 209,48±8,252

КСО, мл | 142,71± 10,234 118,24±5,086 ]03,92±6,309*'

*- р<0,05; **- р<0,01 - достоверность различий показателей доопераци-онного и позднего послеоперационного периодов

(

I

Улучшение структурно-функционального состояния миокарда в группе пациентов, перенесших АКШ, сопровождалось и улучшением клинического состояния прооперированных больных. ФК ХСН уменьшился с 2,75±0,314 до 1,33±0,259 (р<0,05).

Констатация жизнеспособности ткани в области постинфарктного рубца у больных с выраженной дисфункцией миокарда ЛЖ имеет большое клиническое значение. По данным литературы только при выявлении жизнеспособного миокарда становятся оправданными мероприятия по его реваскуляризации, и, напротив, при отсутствии данных о жизнеспособности миокарда показана консервативная терапия или трансплантация сердца (Саидова М. А. и соавт., 1999).

Определение жизнеспособного миокарда проводилось у 25 пациентов, отобранных на АКШ, выполнением пробы с нитроглицерином. У 16 обследованных (I подфуппа) выявлено наличие жизнеспособного миокарда, а у 9 (II подгруппа)- его отсутствие.

В раннем послеоперационном периоде у больных I подгруппы статистически значимой динамики структурно-функциональных показателей миокарда не наблюдалось В подгруппе сравнения в этом периоде динамика линейных и объемных размеров сердца была также статистически не значимой, за исключением КСР - он достоверно увеличился с 5,17±0,152 см до 5,54±0,364см (р<0,05) (табл.4).

Таблица 4

Динамика структурно-функциональных показателей миокарда у больных с напи-чием и отсутствием жизнеспособного миокарда после реваскуляризации миокарда

►а 5 13 Й о С Больные с признаками жизнеспособного миокарда Больные без признаков жизнеспособного миокарда

Предоперационный период Послеоперационный период Предоперационный период Послеоперационны й период

ранний поздний ранний поздний

ФВ, % 39,56± 1,133 43,75± 1,980 50,06± 2,573** 42,33± 2,167 41,63± 6,982 48,56± 2,853

КДР, см 6,42± 0,174 6,52± 0,231 6,24± 0,211 6,67± 0,115 6,80± 0,259 6,47± 0,154

КСР, см 5,04± 0,179 4,99± 0,277 4,83± 0,268* 5,17± 0,152 5,54± 0,364 4,97± 0,226

КДО, мл 228,62± 12,059 203,50± 22,428 184,33± 20,478 232,22± 8,241 250,75± 21,382 226,25± 10,781

КСО, мл 133,38± 7,942 111,63± 14,440 89,42± 12,453* 131,00± 8,964 131,25± | 9,672 И0,50± 17,970

* - р<0,05, ** - р<0,01 - достоверность различий показателей доопера-ционного и позднего послеоперационного периодов

В позднем послеоперационном периоде у пациентов с наличием жизнеспособного миокарда произошло статистически значимое по сравнению с доопе-рациопным периодом уменьшение КСР - с 5,04±0,179см до 4,83±0,268см (р<0,05) и уменьшение КСО - со 133,38±7,942мл до 89,42±12,453мл (р<0,05). В подгруппе пациентов с отсутствием жизнеспособного миокарда достоверной динамики структурно-функциональных показателей не выявлено

У больных I подгруппы в раннем послеоперационном периоде ФВ с 39,56±1,133% возросла до 43,75±1,980% (р>0,05). В позднем послеоперационном периоде произошло статистически достоверное увеличение этого показателя до 50,06±2,573 (р<0,01) по сравнению с дооперационным периодом. У пациентов И подгруппы как в раннем послеоперационном периоде, так и в позднем динамика ФВ оказалась статистически не достоверной.

Полученные данные показывают, что восстановление кровотока у больных с наличием жизнеспособного миокарда ведет к улучшению сократительной способности миокарда (увеличению ФВ ЛЖ, уменьшению КСО), что, вероятно, свидетельствует о нормализации процессов жизнедеятельности кардиомио-цитов (Rahimtoola S.H., 1989; Вах J.J. et al., 1998).

Рисунок 1. Динамика ФВ у больных с наличием (1) и отсутствием (2) признаков жизнеспособного миокарда после АКШ (а - исходная, б - в раннем послеоперационном периоде, в - в позднем послеоперационном периоде)

Под влиянием реваскуляризации миокарда в подгруппе пациентов с наличием признаков жизнеспособного миокарда ФК ХСН с 2,81±0,549 статистически достоверно уменьшился до 0,94±0,193 (р<0,05). В подгруппе пациентов с отсутствием признаков жизнеспособного миокарда ФК ХСН уменьшился с 2,22±0,662 до 1,89± 1,020, однако это уменьшение ФК ХСН оказалось статистически незначимым.

Следует ожидать, что <3- ИМ связан с более глубоким поражением миокарда, более выраженным постинфарктным ремоделированием и дисфункцией ЛЖ. В связи с этим представляется интересным сравнить результаты АКШ у

больных, перенесших С>-ИМ и не-<3- ИМ. (2- ИМ диагностирован у 35 (87,5%) больных (1 подгруппа), не-С>- ИМ - у 5 (12,5%) (II подгруппа).

У пациентов I подгруппы в предоперационном периоде линейные и объемные размеры сердца превышали аналогичные параметры пациентов II группы, хотя и недостоверно, что свидетельствует о более выраженном постинфарктном ремоделировании миокарда.

Реваскуляризация миокарда в ранИем послеоперационном периоде привела к уменьшению выраженности его ремоделирования у больных с С?-ИМ в анамнезе, т е. к уменьшению линейных и объемных размеров сердца (табл. 5). Причем статистически значимым оказалось уменьшение КСО со 131,43±4,780мл до 119,77±5,256мл (р<0,05). У пациентов, перенесших не-С}- ИМ, в раннем послеоперационном периоде также наблюдалось уменьшение размеров сердца, которое, однако, не оказалось статистически значимым.

Таблица 5

Динамика структурно-функциональных показателей миокарда у больных после реваскуляризации миокарда в зависимости от варианта инфаркта миокарда_

Показатель Больные, перенесшие (}-ИМ Больные, перенесшие не-О-ИМ

Предоперационный период Послеоперационный период Предоперационный период Послеоперационный период

ранний поздний ранний поздний

ФВ, % 40,77± 0,849 44,32± 1,787 48,69± 1,418** 40,20± 2,200 42,60± 5,163 52,00± 4,111*

КДР, см 6,50± 0,095 6,80± 0,107 6,34± 0,117 6,32± 0,049 6,20± 0,202 6,04± 0,322

КСР, см 5,12-Ь 0,096 5,07± 0,21 4,84± 0,150** 4,57± 0,168 4,34± 0,384 4,32± 0,319

кдо, мл 226,47± 6,741 218,09± 8,499 214,00± 8,435 187,75± 26,033 180,33± 34,313 176,33± 26,585

КСО, | мл 131,43± 4,780 119,77± 5,256 106,55± 6,545** 106,25± 14,127 107,00^ 19,698 84,67± 21,728

* - р<0,05; ** - р<0,01 — достоверность различий показателей доопера-ционного и позднего послеоперационного периодов

При сравнении показателей доопера;ционного и позднего послеоперационного периодов у больных I подгруппы отмечено статистически достоверное уменьшение КСР с 5,12±0,096см до 4,84±0,150см (р<0,01), и уменьшение КСО с 131,43±4,780мл до 106,55±6,545мл (р<0,01). У пациентов И подгруппы статистически значимой динамики структурно-функциональных показателей миокарда ни в одном из рассматриваемых периодов не отмечено.

В раннем послеоперационном периоде произошло статистически значимое увеличение ФВ в подгруппе пациентов, перенесших (}-ИМ - с 40,77±0,849% она увеличилась до 44,32±1,787% (р<0,05). В подгруппе сравне-

ния в раннем послеоперационном периоде увеличение ФВ оказалось статистически незначимым.

В поздпем послеоперационном периоде у пациентов I подгруппы увеличение ФВ оказалось статистически достоверным - с 40,77±0,849% до 48,69±1,418% (р<0,01) в сравнении с исходным показателем. Во II подгруппе ФВ также значимо возросла с 40,20±2,200% до 52,00±4,111% (р<0,05).

Положительным оказалось влияние АКШ на клиническое состояние пациентов, перенесших как (}-ИМ, так и не-<3- ИМ. В подгруппе пациентов, перенесших С>-ИМ, отмечается уменьшение ФК ХСН с 2,80±0,347 до 1,34±0,295 (р<0,01). В подгруппе больных с не-С>-ИМ ФК ХСН уменьшился с 2,40±0,678 до 1,20±0,200 (р>0,05).

1 2

Рисуиок 2. Динамика ФК ХСН у пациентов с Q-инфаркгом миокарда (1) и не-Q-инфарктом миокарда (2) в анамнезе после АКШ

Динамика структурно-функциональных показателей миокарда у пациентов, перенесших один и два ИМ после АКШ представлена в таблице 6.

Как и следовало ожидать, в предоперационном периоде постинфарктное ремоделирование миокарда было более выраженным у пациентов, перенесших по два ИМ.

В раннем послеоперационном периоде в подгруппе больных, имеющих в анамнезе по одному ИМ, наблюдалось увеличение линейных и объемных размеров сердца, причем статистически значимым оказалось увеличение КДР с 6,29±0,104см до 7,70±0,133см (р<0,05). Полученные результаты можно объяснить уменьшением рестриктивной жесткости миокарда и повышением его податливости и способности к расслаблению под влиянием улучшенного кровоснабжения (Остроумов E.H. и соавт., 1996; Миронков Б.Л., 2000; Белов Ю. В., Вараксин В.А.,2002).

В подгруппе пациентов с двумя ИМ в анамнезе в раннем послеоперационном периоде произошло уменьшение линейных и объемных размеров сердца. Статистически достоверно уменьшились КСР с 5,26±0,106см до 4,64±0,131см (р<0,05), КСО с 136,82±6,394мл до 108,43±7,650мл (р<0,05), КДР с 6,74±0,111см до 6,10±0,097см (р<0,05).

Динамика пых в зависимости

Таблица 6

структурно-функциональных показателей миокарда у боль-

л с; Один ИМ (п=24) Два ИМ (п=12)

о н Предо- Послеоперационный Предо- Послеоперационный

пераци- период пераци- период

^ о 1—' онный ранний поздний онный ранний поздний

период период

ФВ, % 40,75-Ь ' 42,75+ 50,58+ 41,00± 44,75± 46,42±

0,927 2,310 1,923** 1,462 2,763 1,836*

КДР, 6,29+ 7,70± 6,3 6± 6,74± 6,10± 6,13±

см 0,104 0,133 0,146 0,111 0,097 0,199*

КСР, 4,64± 5,17+ 4,60+ 5,26± 4,64± 4,98+

см 0,252 0,136 0,159 0,106 0,131 0,333*

кдо, 209,35+ 218,64+ 199,53+ 237,64+ 199,00+ 220,88+

мл 8,979 10,398 9,835 8,600 15,950 14,413

КСО, 123,40+ 126,93J 97,67+ 136,82+ 108,43+ 110,63+

мл 6,749 6,698 8,398+ 6,394 7,650 8,044*

* - р<0,05, ** - р<0,01 - достоверность различий показателей доопера-ционного и позднего послеоперационного периодов

В позднем послеоперационном периоде в подгруппе больных, перенесших один ИМ, КДР достоверно уменьшился по сравнению со значением этого показателя в раннем послеоперационном периоде - с 7,70±0,133см до 6,364:0,146мл (р<0,01). КСО значимо уменьшился как в сравнении со значением данного показателя в раннем послеоперационном периоде, так и в сравнении с КСО предоперационного периода (р<0,05).

В подгруппе больных, перенесших по два ИМ в анамнезе, в позднем послеоперационном периоде наблюдалось статистически не достоверное увеличение линейных и обьемных размеров сердца при сравнении с показателями раннего послеоперационного периода и с[атис1ически значимое уменьшение размеров сердца при сравнении с показателями дооперационного периода (р<0,05).

Реваскуляризация миокарда привела к возрастанию ФВ в обеих подгруппах У пациентов с одним ИМ в анамнезе ФВ увеличилась статистически не достоверно в раннем послеоперационном периоде и статистически значимо в позднем послеоперационном периоде по сравнению с ФВ дооперационного периода (р<0,01) У пациентов, имеющих два ИМ в анамнезе, наблюдалась аналогичная динамика ФВ в раннем послеоперационном периоде ФВ возросла статистически не значимо, в позднем послеоперационном периоде ФВ увеличилась статистически достоверно по сравнению с дооперационной (р<0,05) (рис. 3).

1 2

Рисунок 3. Динамика ФВ у больных с одним (1) и двумя (2) инфарктами миокарда в анамнезе после реваскуляризации миокарда (а - исходная ФВ, б -ФВ в раннем послеоперационном периоде, в - ФВ в позднем послеоперационном периоде).

АКШ у больных с одним и двумя ИМ привело к достоверному улучшению клинического состояния пациентов В подгруппе больных, перенесших по одному ИМ, ФК ХСН уменьшился с 2,71 ±0,452 до 1,46±0,417 (р<0,05) В подгруппе пациентов с двумя ИМ в анамнезе ФК ХСП с 2,83±0,405 уменьшился до 1,08±0,229 (р<0,05) (рис. 4).

1 2

Рисунок 4 Динамика ФК ХСН у больных с одним (1) и двумя (2) инфарктами миокарда в анамнезе после реваскуляризации миокарда

Таким образом, реваскуляризация миокарда привела в отдаленном периоде к положительной динамике как сфукгурно-функциопальных показателей миокарда, так и к улучшению клиническою состояния пациентов, независимо от того один или два ИМ было у них в анамнезе

Аневризмы ЛЖ являются одним из наиболее частых и тяжелых осложнений ИМ (Никитин Н.П и соавт, 1999) По данным Е II Остроумова и соавт. (1996) формирование аневризмы ЛЖ осложняет (ечепие ИМ в 5 -40% В нашем исследовании аневризмы ЛЖ встречались в 27,5% г с у 11 больных Результаты

проведения пробы с нитроглицерином на выявление жизнеспособного миокарда у больных с аневризмой ЛЖ и без нее предешвлены в 1аблице 7.

Таблица 7

Результаты пробы с нитроглицерином в зависимости от наличия или ___отсутствия аневризмы ЛЖ_

Подгруппа пациентов Количество больных Положительная проба с нитроглицерином Отрицательная проба с нитроглицерином

Больные с аневризмой ЛЖ 8 50,0% 50,0%

Больные без аневризмы ЛЖ 17 70,5% 29,5%

Проба с нитроглицерином проводилась 8 больным с аневризмой ЛЖ и 17 больным без аневризмы ЛЖ Результаты оказались прогнозируемыми: жизнеспособный миокард чаще выявлялся у лиц без аневризмы ЛЖ.

Динамика структурно-функциональных показателей миокарда больных обеих подгрупп представлена в таблице 8.

Таблица 8

Динамика структурно-функциональных показателей миокарда у больных в зави-

симости от наличия или отсутствия аневризмы левого желудочка

Показа- Больные с аневризмой ЛЖ Больные без аневризмы ЛЖ

тель Предо- Послеоперационный Предо- Послеоперационный

пераци- период пераци- период

онный период ранний поздний онный период ранний поздний

ФВ, % 41,00± 45,83А 43,73± 40,59± 43,48± 51,14±

1,427 2,786 1,722 0,949 2,048 1,575**

КДР, см 6,81± 6,49* 6,74± 6,33± 6,49± 6,15±

0,115 0,272 0,291 0,096 0,103 0,094

КСР, см 5,23=1- 5,074 5,42± 4,94± 4,99± 4,48±

0,172 0,131 0,308 0,115 0,126 0,123*

КДО, мл 245,18-Ь 221,83± 234,13± 210,78± 210,95± 197,88±

8,884 20,583 14,403 8,373 9,512 9,013

КСО, мл 137,55± 111,33-Ь 123,25± 124,13± 120,42± 94,82±

4,758 9,898 8,351 1 6,393 5,973 7,569*

* - р<0,05, ** - р<0,01 - достоверность различий показателей доопера-ционно! о и позднего послеоперационного периодов

В подгруппе больных при наличии аневризмы ЛЖ признаки ремодели-рования были более выраженными

В раннем послеоперационном периоде при наличии аневризмы ЛЖ произошло уменьшение размеров сердца Причем достоверно значимо (р<0,05) уменьшился только КСР - с 5,23±0,172см до 5,07±0,131см. В подгруппе сравне-

ния - у пациентов без аневризмы ЛЖ существенной динамики структурно-функциональных показателей в этом периоде не наблюдалось.

При заключительном обследовании у больных с аневризмой ЛЖ статистически значимых изменений структурно-функциональных показателей миокарда выявлено не было В подгруппе пациеигов без аневризмы ЛЖ наблюдалось уменьшение размеров сердца При этом стгистически досюверно уменьшились КСР и КСО в сравнении как с показателями раннего послеоперационного (р<0,05), так и в сравнении с показателями предоперационного периода (р<0,05).

ФВ больных с аневризмой ЛЖ незначительно возросла в раннем послеоперационном периоде с 41,00±1,427% до 45,83±2,786% (р>0,05) и вновь уменьшилась в позднем послеоперационном периоде до 43,73-L 1,722% (р>0,05). В подгруппе пациентов без аневризмы ЛЖ ФВ в раннем послеоперационном периоде возросла статистически не значимо - с 40,59+0,949% до 43,48x2,048% (р>0,05), в позднем - ее увеличение оказалось статистически достоверным как в сравнении с дооперационным (р<0,01), так и ранним послеоперационным (р<0,05) периодами

АКШ оказало положительное влияние на клиническое состояние пациентов обеих подгрупп. Однако в подгруппе больных с аневризмой ЛЖ ФК ХСН снизился не достоверно - с 2,18±0,553 до 1,09±0,211 (р>0,05). В подгруппе наблюдаемых без аневризмы ЛЖ ФК ХСН уменьшился статистически значимо с 2,97±0,375 до 1,41 ±0,349 (р<0,01)

Несмотря на относительно небольшое количество сопоставляемых пациентов, можно констатировать отсутствие значимых гемодинамических сдвигов у больных с аневризмой ЛЖ после АКШ в отличие от отчетливой положительной динамики при отсутствии аневризмы Диссоциация между клиническими и инструментальными показателями при этом требует продолжения проспективного наблюдения.

Сердечно-сосудистые заболевания являю 1ся основной причиной ранней инвалидизации и высокой смертности пациентов с сахарным диабетом. По данным И И. Дедова и A.A. Александрова (2004), у больных с сахарным диабетом стенокардия, ИМ, СН и другие проявления коронарного атеросклероза встречаются значительно чаще, чем у лиц без диабета Поэтому было проанализировано влияние реваскуляризации миокарда на показатели его сократительной способности и клиническое состояние больных в зависимое!и от наличия или отсутствия у них сахарного диабета.

Из 40 пациентов, которым было проведено АКШ, сахарным диабетом типа 2 страдали 5 (Г подгруппа) 35 пациентов сахарного диабета в анамнезе не имели (II подгруппа) и клинико-лабораторных данных в пользу этого заболевания у них не выявлено. Динамика структурно-функциональных показателей миокарда после АКШ показана в таблице 9

Таблица 9

Динамика структурно-функциональных показателей миокарда после АКШ при ___наличии и отсутствии сахарного диабета_

Показатель Больные с сахарным диабетом i ипа 2 Больные без сахарного диабета

Предоперационный период Послеоперационный период Предоперационный период Послеоперационный период

ранний поздний ранний поздний

ФВ, % 43,20± 1,068 44,33± 3,844 44,60+ 4,045 40,34+ 0,869 43,96+ 1,870 49,74+ 1,401**

КДР, см 6,58+ 0,250 6,20-t 0,208 6,42+ 0,581 6,46+ 0,089 6,53+ 0,106 6,28+ 0,098

КСР, см 4,83± 0,335 4,73+ 0,033 5,28± 0,589 5,05+ 0,102 5,05+ 0,132 4,63+ 0,123*

кдо, мл 205,001. 35,621 195,67+ 15,772 220,00+ 23,641 224,17+ 6,472 216,00+ 9,490 209,04+ 8,591

КСО, мл 123,75+ 18,630 105,33+ 1,201 109,00+ 13,569 * 129,10+ 4,824 120,00+ 5,687 103,71+ 6,574*

* - р<0,05; ** - р<0,01 - достоверность различий показателей доопера-

ционного и позднего послеоперационного периодов

Существенной динамики структурно-функциональных показателей миокарда больных сравниваемых подфупп в раннем послеоперационном периоде не наблюдалось.

При заключи 1ельном обследовании у пациентов 1 подгруппы достоверным оказалось только уменьшение КСО по сравнению с дооперационным периодом. У наблюдаемых П подгруппы отмечалось уменьшение КСР и КСО. Уменьшение КСР в позднем послеоперационном периоде статистически значимо как в сравнении с КСР дооперационного периода, так и раннего послеоперационного (р<0,05). Уменьшение КСО досюверно в сравнении с КСО дооперационного периода- с 129,10±4,824мл до 103,71±6,574мл (р<0,05).

Рост ФВ у больных с сахарным диабетом типа 2 оказался незначительным. с 43,20+1,068% до 44,33+3,844% в раннем периоде после операции и до 44,60±4,045% в позднем В подгруппе сравнения отмечалось достоверное возрастание ФВ с 40,34+0,869% до 49,74+1,401% (р<0,01)

У больных постинфарктным кардиосклерозом с сахарным диабетом типа 2 после реваскуляризации миокарда ФК ХСН уменьшился незначительно -с 2,00±0,316 до 1,50±0,500 В подгруппе пациентов без сахарного диабета, напротив, уменьшение ФК ХСН оказалось статистически значимым - с 2,86±0,353 до 1,34+0,290 (р<0,01).

Таким образом, несмотря на небольшое количество больных с сахарным диабетом типа 2 в нашем наблюдении, складывается впечатление о меньшем позитивным влиянии АКШ на клинико-ипструментальные показатели у них, в отличие от пациентов, не страдающих сахарным диабетом

Группа сравнения представлена 20 мужчинами, отказавшимися по каким-либо причинам от проведения хирургического лечения ИБС. Эхокардиогра-фическая оценка структурно-функциональных показателей миокарда у больных этой группы проводилась при включении их в исследование и при заключительном контрольном обследовании.

Структурно-функциональные показатели миокарда у этих пациентов представлены в таблице 10.

Таблица 10

Динамика структурно-функциональных показателей миокарда в группе боль-

ных, получавших консервагивIюе лечение

Период Структурно-функциональные показатели миокарда

ФВ,% КДР, см КСР, см КДО, мл КСО, мл

При первичном 40,15 6,72 5,36 212,14 142,71

обследовании ± ± ± ± ±

1,366 0,134 0,152 19,860 10,234

При заключи- 42,00 6,65 5,19 205,34 113,11

тельном обсле- ± ± ± ± ±1

довании 1,721 0,121 0,159 19,205 2,481

Как видно из таблицы, консервативная терапия у пациентов группы сравнения не оказала достоверного влияния на изучаемые показатели сократительной способности миокарда.

ВЫВОДЫ:

1. Аортокоронарное шунтирование является эффективным методом лечения больных постинфарктным кардиосклерозом, осложненным хронической сердечной недостаточностью, с низкой фракцией выброса, приводящим к улучшению показателей сократительной способности миокарда и уменьшению проявлений сердечной недостаточности.

2. Эффективность реваскуляризации отмечена в диапазоне фракции выброса от 25% до 49%, независимо от наличия или отсутствия артериальной гипертензии и внутрисердечного тромбообразования

3. Наличие в анамнезе более одного О-инфаркга миокарда, сопутствующий сахарный диабет типа 2, отсутствие жизнеспособного миокарда являются факторами, снижающими эффективность аортокоронарного шунтирования.

4.У больных с аневризмой левого желудочка преимуществ хирургической реваскуляризации миокарда по сравнению с медикаментозной терапией не выявлено.

5 Медикаментозная терапия ишсмическоп болезни сердца и хронической сердечной недостаточности в соответствии с современными стандартами в течение 1,5-2 лет не приводит к достоверному улучшению гемодинамических параметров и клинической симгпоматики пациентов.

Практические рекомендации

Всем больным постинфарктиым кардиосклерозом, осложненным ХСН, с низкой ФВ (25 -49%), направляемым на хирургическую реваскуляризацию миокарда, необходима констатация наличия или отсутствия жизнеспособного миокарда.

Клинико-инсфументальные признаки ХСН у больных постинфарктным кардиосклерозом со степозирующим атеросклерозом коронарных артерий не являются противопоказанием для хирур! ической реваскуляризации миокарда, особенно при наличии жизнеспособного миокарда в области рубца, отсутствии аневризмы и сахарного диабета.

Степень снижения ФВ в пределах до 25% и наличие сопутствующей артериальной гиперюнии не оказывают влияние на эффективность АКШ. При наличии аневризмы ЛЖ реваскуляризация миокарда не показана.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Эффективность аортокоронарного шунтирования у больных ишемической бо-'ч лезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью. // Ма-

териалы областной научно-практической конференции кардиологов и врачей функциональной диагностики - Оренбург - 2003. - С. 17-19. /Соавт. Бата-лина М.В./.

2. Опыт реабилитации больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования. //Сборник тезисов Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ. Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии. Научно-практический журнал «Кардиология СНГ». -2003. - Том 1, приложение. -С. 23. / Соавт. Баталин В А , Пайвин А А , Баталина М.В., Петере З.Г, Сукач В.М., Баландина М Р , Виноградова О В., Лымарева М.Л./.

3. Влияние эгилока на жизнеспособный миокард у больных постинфарктным кардиосклерозом. // X Российский национальный конгресс «Человек и Лекарство» Тезисы докладов. - М , 2003 -С 111. /Соавт. Баталина М.В , Баландина М.Р./.

4.Состояние коронарных аршрий у больных постипфарктным кардиосклерозом с низкой ФВ - предиктор эффективности хирургической реваскуляризации миокарда. // Материалы Российского национального конгресса «От исследований к стандартам лечения»./ Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика»/. - 2003 - Том 2. - № 3. - С. 94. /Соавт. Баталина М.В., Демин В.В., Пайвин А А , Баталии В А., Погорелова И.В., Коптева Л.М./.

5. Определение прогностической значимости уровня холестерина и фракций ли-пидов крови у больных постинфаркт пым кардиосклерозом с низкой фракцией выброса, осложненным хронической сердечной недостаточностью//Биохимия:от исследования молекулярных механизмов - до внедрения в клиническую практику и производство /Материалы межрегиональной конференции биохимиков Урала, Западной Сибири и Поволжья / Оренбург - 2003 -С. 249 - 250./ Соавт. Баталина М В /

6. Влияние аортокоронарного шунтирования па функциональное состояние миокарда // Региональная иаучно-пракшческая конференция молодых ученых и специалистов Оренбургской области /Сборник материалов. - Оренбург. - 2004.

- С.89 - 90.

7. Эффективность аортокоронарного шунтирования у больных постинфарктным кардиосклерозом, осложненным хронической сердечной недостаточностью с низкой фракцией выброса. // Российский национальный конгресс кардиологов. Российская кардиология: от центра к регионам / Материалы конгресса./ Приложение 2 к журналу «Кардиоваскулярпая терапия и профилактика». - 2004 -Том 3, № 4. - С. 130 /Соавт Баталина М В , Саитова Д Д., Баталин В А , Сукач В.М., Петере З.Г./.

8. Оценка эффективности хирургического и медикаментозного методов лечения больных постинфарктным кардиосклерозом, осложненным хронической сердечной недостаточностью. // Региональная научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов Оренбургской области /Сборник материалов.

- Оренбург. - 2005. - С. 83 - 84.

9. Сопоставление эффективности хирург ического и медикаментозного лечения больных постинфарктным кардиосклерозом, осложненным хронической сердечной недостаточностью.// Вестник Оренбургского государственного университета/Приложение: биология и медицина/ - 2005. - № 5 - С. 117 - 120.

10. Влияние аневризмы левого желудочка на показатели сократительной способности миокарда у больных, перенесших аортокоронарное шунтирование.// XII Российский национальный конгресс «Человек и Лекарство». Тезисы докладов. - М., 2005.-С. 97.

11. Эпидемиология хронической сердечной недостаточности, факторы риска, пути рациональной профилактики и лечения // Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины. Сборник научных трудов Оренбургской медицинской академии /Том XXXI / Оренбург, 2005 - С. 214 - 220. / Соавт. Баталин В.А., Баталина М В., Галин П Ю , Шейнина Г.П., Сермягина Н.Ф., Копылов В.Ю., Чернов А.Б., Копылова II В /.

Список сокращений

АКШ - аортокоропарпое шунтирование ЗС ЛЖ - задняя стенка левого желудочка ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМ - инфаркт миокарда КДО - конечный диастолический объем КДР - конечный диастолический размер КСО - конечный систолический объем КСР - конечный систолический размер ЛКА - левая коронарная артерия ЛЖ - левый желудочек МЖП - межжелудочковая перегородка ПКА - правая коронарная артерия ФВ - фракция выброса ФК - функциональный класс ХСН - хроническая сердечная недостаточность ШОКС — шкала оценки клинического состояния '-> ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ -эхокардиография

с

Издательство общий отдел ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава Лицензия 021239 от 22.08.1997 Подписано в печать 17.10.2005

Заказ №2967 Формат бумаги А-4, тираж 150

»2 0 8 07

РНБ Русский фонд

2006-4 19374

с

Состояние вопроса

ХСН — наиболее актуальная проблема современной кардиологии. Это обусловлено, с одной стороны, широкой распространенностью в популяции: от 8,9% до 11,4% (Баталин В.А., 2000; Фомин И.В. и соавт., 2001), с другой - низкой выживаемостью пациентов, сопоставимой с самыми неблагоприятными по прогнозу онкологическими заболеваниями (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2001).

В структуре этиофакторов ■ ХСН на долю ИБС приходится 60-80% (Мс Кее и соавт., 1971; Баталин В.А., 2000). Особенно часто ХСН развивается у больных после перенесенного ИМ: до 78% (Комаров Ф.И., Ольбинская Л.И., 1978; Сыркин A.JL, 1998). Прогноз постинфарктной ХСН неблагоприятен в наибольшей степени, особенно при наличии аневризмы (Сыркин A.JL, 1998). В таких случаях считается показанной аневризмэктомия или (лучше) трансплантация сердца (Бокерия Л.А., Федоров Г.Г., 1999). Пересадка сердца или использование искусственного левого желудочка — в перспективе оптимальный способ лечения постинфарктного кардиосклероза с прогрессирующей ХСН (Бокерия Л.А., Федоров Г.Г., 1999; Беленков Ю.Н., 2000).

В настоящее время в РФ такие больные получают только медикаментозную терапию ХСН и, при необходимости, антиангинальные средства, так как АКШ при нарушенной сократительной способности миокарда считается фактором высокого риска осложнений и неблагоприятного исхода как в ходе операций, так и в послеоперационном периоде (Бураковский В.И., 1989). В то же время есть предположение, что АКШ может оказаться эффективным как для улучшения гемодинамических показателей, так и выживаемости пациентов с низкой ФВ и клиническими признаками ХСН (Пайвин А.А. и соавт., 2001). Однако специальных исследований, доказывающих это предположение, не проводилось. Показания для АКШ при ХСН в зависимости от клинико-инструментальных показателей конкретного пациента не разработаны. Продвижение в этом направлении осложняется отсутствием высокой корреляции клинических проявлений ХСН с показателями ФВ (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2001).

Цель и задачи исследования

Доказать целесообразность АКШ у больных постинфарктным кардиосклерозом, осложненным ХСН, с низкой ФВ.

Для достижения цели решены следующие задачи:

1. У больных постинфарктным кардиосклерозом, осложненным ХСН, с низкой ФВ (< 50%) сопоставлен данный показатель с ФК ХСН и результатами пробы с нитроглицерином на жизнеспособный миокард.

2. В репрезентативных группах больных сопоставлена эффективность традиционного медикаментозного лечения и результаты АКШ при длительном ка-тамнестическом наблюдении.

3. Оценено прогностическое значение выраженности клинических и инструментальных (ФВ) проявлений хронической сердечной недостаточности для оценки эффективности реваскуляризации миокарда.

Научная новизна исследования

Получены новые данные о влиянии реваскуляризации миокарда на течение ХСН у больных постинфарктным кардиосклерозом и низкой ФВ в зависимости от выраженности клинических проявлений недостаточности сердца и степени снижения ФВ (в диапазоне 25 — 49%), а также других основных осложнений и сопутствующих заболеваний, при длительном наблюдении в течение 1,5-2 лет. Впервые было показано, что чем ниже ФВ была до операции, тем в большей степени возрастает она в позднем послеоперационном периоде: более чем на 50% при минимальном исходном значении и лишь на 10% при незначительном снижении этого показателя, независимо от наличия или отсутствия артериальной гипертензии и внутрисердечного тромбообразования. При наличии в анамнезе более одного Q- ИМ, сопутствующего сахарного диабета типа 2, отсутствии жизнеспособного миокарда эффективность АКШ снижается. У пациентов с аневризмой ЛЖ преимуществ хирургической реваскуляризации миокарда по сравнению с проводимой медикаментозной терапией не выявлено.

Практическая значимость работы

Полученные данные показывают целесообразность проведения реваскуляризации миокарда у больных постинфарктным кардиосклерозом, осложненным ХСН с низкой ФВ.

Положения, выносимые на защиту

1. АКШ является эффективным методом лечения больных с постинфарктным кардиосклерозом, осложненным ХСН, с низкой ФВ, приводящим к улучшению показателей сократительной способности миокарда и улучшению клинического состояния больных.

2. Реваскуляризация миокарда наиболее эффективна у больных ИБС, имеющих жизнеспособный миокард в области рубца, перенесших один не Q -ИМ, без сформировавшийся аневризмы ЛЖ и сопутствующего сахарного диабета, независимо от степени исходного снижения ФВ и наличия артериальной гипертензии.

Внедрение работы

Результаты исследования внедрены в практику работы кардиохирургиче-ского, кардиологического, кардиоаритмологического отделений ОКБ № 1, кардиологического отделения ОКБ № 2.

Апробация

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2003), Региональных научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов (Оренбург, 2004; Оренбург, 2005).

Публикации

По теме научного исследования опубликовано 11 печатных работ в центральной и местной печати.

Объем и структура диссертации

Выводы:

1. Аортокоронарное шунтирование является эффективным методом лечения больных постинфарктным кардиосклерозом, осложненным хронической сердечной недостаточностью, с низкой фракцией выброса, приводящим к улучшению показателей сократительной способности миокарда и уменьшению проявлений сердечной недостаточности.

2. Эффективность реваскуляризации отмечена в диапазоне фракции выброса от 25% до 49%, независимо от наличия или отсутствия артериальной гипертензии и внутрисердечного тромбообразования.

3. Наличие в анамнезе более одного Q-инфаркта миокарда, сопутствующий сахарный диабет типа 2, отсутствие жизнеспособного миокарда являются факторами, снижающими эффективность аортокоронарного шунтирования.

4. У больных с аневризмой левого желудочка преимуществ хирургической реваскуляризации миокарда по сравнению с медикаментозной терапией не выявлено.

5. Медикаментозная терапия ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности в соответствии с современными стандартами в течение 1,5 — 2 лет не приводит к достоверному улучшению гемодина-мических параметров и клинической симптоматики пациентов.

Практические рекомендации

Всем больным постинфарктным кардиосклерозом, осложненным ХСН, с низкой ФВ (25 - 49%), направляемым на хирургическую реваскуляризацию миокарда, необходима констатация наличия или отсутствия жизнеспособного миокарда.

Клинико-инструментальные признаки ХСН у больных постинфарктным кардиосклерозом со стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий не являются противопоказанием для хирургической реваскуляризации миокарда, особенно при наличии жизнеспособного миокарда в области рубца, отсутствии аневризмы и сахарного диабета.

Степень снижения ФВ в пределах до 25% и наличие сопутствующей артериальной гипертензии не оказывают влияние на эффективность АКШ. При наличии аневризмы ЛЖ реваскуляризация миокарда не показана.

130