Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Эффективность антигипертензивной терапии у пациентов с сочетанием артериальной гипертонии и бронхообструктивной патологии

На правах рукописи

Породенко Наталья Валерьевна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАНИЕМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ И БРОНХООБСТРУКТИВНОЙ ПАТОЛОГИИ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кубанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Скибицкий Виталий Викентьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Адамчик Анатолий Семенович кандидат медицинских наук Гельвих Владимир Иосифович

Ведущая организация:

Защита состоится

Ростовский государственный медицинский универсистет

2005 г. в

г. в

час. на засе-

дании диссертационного совета К 208.038.01 в ГОУ ВПО «Кубанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Кубанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

Ю.С. Кокарев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Артериальная гипертония (АГ) и бронхо-обструктивные заболевания являются наиболее распространенными среди взрослого населения экономически развитых стран. В России АГ страдают более 42 миллионов, а хроническими обструктивными болезнями легких (ХОБЛ) - до 11 миллионов человек (А.Г. Чучалин, 1999). В сравнении со среднероссийскими показателями на Кубани выявлен опережающий рост ХОБЛ по распространенности на 28%, заболеваемости - на 17% и смертности - на 9% (С.А. Павлищук с соавт., 2003).

В течение последних десятилетий утвердилось представление о частом сочетании АГ с обструктивными заболеваниями легких. Между тем частота их встречаемости существенно отличается и колеблется от 6,8 до 76,3% (B.C. Задионченко с соавт., 1996; Н.В. Кузьмичева, 1999; Н.Р. Палеев с соавт., 1999; СМ. Кляшев с соавт., 2001; R. Antonelli et al., 1997). Сочетание АГ и бронхообструктивных заболеваний имеет взаимоотягощающее течение. Так, АГ повышает риск сердечно-сосудистых осложнений и оказывает негативное влияние на течение ХОБЛ, поскольку наряду с поражением органов-мишеней и сердечной недостаточностью прогрессируют дыхательная недостаточность, легочная гипертензия, формируется хроническое легочное сердце. В то же время прогрессированию и стабилизации АГ способствуют гипоксемия и ги-перкапния в связи с вентиляционной недостаточностью (В.И. Серебрякова, 1998; Н.В. Кузьмичева, 1999; B.C. Задионченко с соавт., 2000). В свою очередь, развивающиеся гипертрофия и нарушение диастолической функции левого желудочка (ЛЖ) при АГ являются самостоятельными предикторами неблагоприятного течения болезни (K.R. Chien et al., 1991; A. Ganau et al., 1992; H.M. Krumholz et al., 1995; P. Verdecchia et al., 1996).

Вместе с тем особенности ремоделирования, нарушения диастолической функции ЛЖ и суточного профиля артериального давления (АД) у пациентов, имеющих сочетание АГ с синдромом бронхиальной обструкции, остаются мало изученными. Кроме того, противоречивы данные о безопасности и эффективности применения антигипертензивных препаратов у больных АГ с

бронхообструктивными заболеваниями (Ю.А. Карпов с соавт., 2003). В этой связи особенный интерес представляет оценка эффективности использования ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) у этой категории пациентов как в режиме монотерапии, так и в комбинации с диуретиками и антагонистами кальция. Несмотря на благоприятное влияние антигипертензивных препаратов на ремоделирование и диастолическую дисфункцию ЛЖ, ингибиторы АПФ находят ограниченное применение при АГ, сочетанной с астмой или ХОБЛ. Более того, практически не представлены сведения об особенностях структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ у больных с таким сочетанием патологии, в том числе при низкой приверженности антигипертензивной терапии.

Цель работы: определение возможности повышения эффективности ан-тигипертензивной терапии у больных артериальной гипертонией, сочетающейся с распространенными обструктивными заболеваниями легких.

Задачи исследования:

1. Изучить параметры ремоделирования, диастолической функции ЛЖ и суточного профиля артериального давления при сочетании артериальной гипертонии с обструктивными заболеваниями легких.

2. Сравнить действие различных вариантов антигипертензивной терапии на структурно-функциональное состояние миокарда левого желудочка, суточный профиль артериального давления и функцию внешнего дыхания у больных артериальной гипертонией в сочетании с астмой.

3. Выявить влияние различных вариантов антигипертензивной терапии на структурно-функциональное состояние левого желудочка, суточный профиль артериального давления и функцию внешнего дыхания больных артериальной гипертонией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких.

4. Исследовать динамику суточного профиля артериального давления, параметров ремоделирования и диастолической функции левого желудочка

при сочетанной патологии с учетом приверженности пациентов антигипер-тензивной терапии.

Научная новизна. Впервые:

- выявлены преимущества комбинации ингибитора АПФ с диуретиком перед монотерапией ингибитором АПФ в отношении регресса ремоделиро-вания и диастолической дисфункции левого желудочка, а также нормализации суточного профиля артериального давления у пациентов с артериальной гипертонией и астмой;

- установлены преимущества трехкомпонентной терапии, включающей ингибитор АПФ, диуретик и антагонист кальция, перед другими использованными вариантами лечения в отношении регресса структурно-функциональных изменений левого желудочка, нормализации суточного профиля артериального давления при сочетании артериальной гипертонии и хронической обструктивной болезни легких;

- отмечено прогрессировать ремоделирования и диастолической дисфункции левого желудочка при сочетанной патологии и низкой приверженности пациентов антигипертензивной терапии.

Научная значимость исследования. Показаны различия в структурно -функциональном состоянии левого желудочка у больных с сочетанной патологией в зависимости от перманентности бронхообструктивного синдрома при сопоставимых величинах артериального давления.

Практическая значимость. Предложены эффективные и безопасные комбинации антигипертензивных препаратов у пациентов с артериальной гипертонией, сочетающейся с астмой или хронической обструктивной болезнью легких.

Апробация результатов исследования. Материалы и основные положения работы опубликованы, доложены и обсуждены на 10 и 11 Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2000, 2001); на I Съезде терапевтов юга России (Ростов-на-Дону, 2000); на VIII Российском

национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001); III Всероссийской научно-практической конференции «Предупреждение сердечнососудистых катастроф» (Челябинск, 2004); Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004); Ш Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2004), IV съезде кардиологов Южного федерального округа (Сочи, 2005).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 159 страницах

машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, рекомендаций для практического использования, библиографического указателя, включающего 217 работ, из них 102 отечественных и 115 зарубежных авторов, приложения. Работа иллюстрирована 21 рисунком и 42 таблицами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 218 больных, из них у 161 пациента имелась сочетанная патология. У 76 больных (первая группа) диагностировали сочетание АГ с астмой, в их числе 56 женщин и 20 мужчин, возраст которых в целом составил 57 лет (медиана) с колебаниями в интерперсентильном диапазоне 45-64 года. Вторая группа представлена 85 больными АГ с ХОБЛ (60 мужчин и 25 женщин) в возрасте 59 лет (55-66). Контрольные группы составили: 21 пациент с изолированной АГ в возрасте 51 года (49-56); 18 больных астмой 52 лет (5161) и 18 пациентов с ХОБЛ - 48 лет (48-52).

Критериями включения пациентов в исследование являлись наличие первичной (эссенциальной) АГ I-II стадий с уровнями АД, соответствующими 1 и 2 степени, сочетанной с атопической астмой или ХОБЛ, непостоянный прием больными антигипертензивных препаратов, согласие на участие в исследовании после ознакомления с его протоколом.

Кроме общеклинического обследования применялся комплекс лабора-торно-инструментальных методов, необходимый для исключения вторичной АГ, ишемической болезни сердца, эндокринных заболеваний. Все больные обследовались исходно и через 6 месяцев.

Параметры ремоделирования ЛЖ определяли с использованием эхо-кардиографического исследования (аппарат «Acuson 128 ХР/10», США) датчиком с частотой колебаний 3,5 МГц. Размеры левых отделов сердца измеряли по стандартной методике (Н. Шиллер и соавт., 1993; Н. Feigenbaum, 1994), систолическую функцию оценивали по методу L. Teicholtz с соавторами (1916). Массу миокарда (ММ, г) ЛЖ вычисляли по формуле R. Devereux с соавторами (1986) и индексировали к площади поверхности тела: значения, превышавшие 134 г/м2 у мужчин и 110 г/м2 у женщин расценивали как гипертрофию ЛЖ (Е.А. Abergel et al., 1995). Типы ремоделирования определяли с учетом рекомендаций A. Ganau с соавторами. (1992) и P. Verdecchia с соавторами. (1994). Миокардиальный стресс (МС) ЛЖ вычисляли по формуле S. Wagner с соавторами. (1991).

Диастолическую функцию ЛЖ оценивали эхокардиографически в доп-плеровском режиме. Выделяли типы диастолической дисфункции ЛЖ: ригидный, псевдонормальный и рестриктивный (С. Appleton et al., 1988). Интерпретацию возрастных норм диастолической функции ЛЖ проводили с использованием таблицы A. Mantero и соавторы (1995).

Суточное мониторирование АД (СМАД) проводилось с помощью системы «КТ 4000» (АЗОТ «ИНКАРТ», г. Санкт-Петербург, Россия) в условиях свободного двигательного режима с периодичностью измерений 30 минут в дневное время и 60 минут ночью. Вычислялись стандартные параметры. Выраженность двухфазного ритма АД оценивалась по суточному индексу (СИ) систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД (%) и с учетом его величины выделяли 4 типа суточных кривых АД: «dipper» - физиологический суточный профиль, «non-dipper» - с недостаточным ночным снижением АД,

«over-dipper» - с чрезмерным снижением АД ночью, «nigth-peaker» - ночная гипертония (Ж.Д. Кобалава с соавт., 2001).

Показатели функции внешнего дыхания (ФВД) оценивали на основании анализа кривой поток-объем при выполнении форсированного экспираторного маневра на спирографе «Microlab 3500 V 6.00» (Англия).

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета прикладной программы «SSPS 10.0». Количественные параметры представлены медианами и интерквартильными интервалами. Сопоставления независимых между группами осуществляли по Манну-Уитни. Двусторонние сравнения показателей до и после лечения оценивали по Уилкоксону. Для оценки значимости частот изучаемых признаков в группах использовали непараметрический критерий Корреляционные связи определяли по Спирмену.

Антигипертензивную терапию проводили с использованием ингибитора АПФ, диуретика и антагониста кальция. Лечение начинали с монотерапии эналаприлом (эднит, «Gedeon Richter», Венгрия), доза которого титровалась от 10 до 20 мг в сутки. В случаях недостижения целевого уровня АД в течение 3 недель, к лечению добавляли диуретик индапамид («Hemofarm», Югославия) 2,5 мг. Если целевой уровень АД не был достигнут при двухкомпо-нентной терапии, то через 2 недели дополнительно назначали антагонист кальция верапамил SR (изоптин SR, «Knoll», Германия), дозу которого подбирали индивидуально в пределах от 120 до 240 мг в сутки. До включения в исследование больные астмой и ХОБЛ получали стандартную базисную терапию согласно рекомендациям Федеральной программы (1999) с учетом тяжести заболевания (симпатомиметики и ингаляционные кортикостероиды при астме, антихолинергические средства при ХОБЛ).

В процессе наблюдения и лечения больных с сочетанной патологией выделены 2 группы пациентов с низкой приверженностью антигипертензивной терапии, в том числе - 26 с АГ и астмой, 26 - с АГ и ХОБЛ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Особенности структурно-функционального состояния сердца, суточного профиля АД и ФВД у больных с сочетанной патологией.

Анализ эхокардиографических показателей выявил ряд различий между группами пациентов с сочетанной патологией (табл. 1).

Таблица 1

Основные эхокардиографические показатели у пациентов

Показатель АГ + астма (п = 76) АГ + ХОБЛ (Ii = 85)

КДР, мм 50 (47-52) 49(46-51)

КДО, мл 118,6(106,0-132,0)* 113,0(102,0-121,0)

ФВ ЛЖ, ед. 0,70 (0,65-0,74)* 0,63 (0,61-0,71)

AS ЛЖ, % 40,4 (33,0-45,2)* 38,2 (30,9-41,0)

ТМЖП, мм 11 (9,8-12)* 12 (10,5-12)

ТЗС, мм 10 (9-10) * 11 (10-11)

ОТС, ед. 0,41 (0,37-0,46)* 0,44 (0,40-0,49)

ММ ЛЖ, г 220,8 (170,4-261,0) 220,7 (205,4-257,2)

ИММ ЛЖ, г/м2 122,5 (101,3-141,7) 128,6 (109,4-143,8)

MC ЛЖ, дин/см3 155,6(142,9-183,8)* 176,0 (146,6-229,7)

E/A, ед. 0,96 (0,94-0,99)* 0,95 (0,90-0,98)

ВИР, мс 90,0 (83,8-100,0) 90,0 (80,0-100,0)

Примечание. Здесь и далее: КДР - конечный диастолический размер, КДО - конечный диастолический объем, ФВ - фракция выброса, AS - степень передне-заднего укорочения ЛЖ, ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки, ТЗС - толщина задней стенки, ОТС - относительная толщина стенки, ММ - масса миокарда, ИММ - индекс массы миокарда, МС - миокардиальный стресс, Е/А - величина отношения пиковых скоростей раннего и позднего наполнения ЛЖ, ВИР - время изоволюметрического расслабления; * - р<0,05 - достоверность различий между группами.

При АГ и астме имели место достоверно большие значения КДО, ФВ и AS в сравнении с группой пациентов с АГ и ХОБЛ. Кроме того, при сочетании АГ и ХОБЛ отмечалось значимое увеличение толщины стенок, ОТС, а также миокардиального стресса ЛЖ. В этой группе отношение Е/А было дос-

товерно меньшим, чем при наличии АГ и астмы, что может свидетельствовать о более выраженном нарушении диастолической функции ЛЖ. По величине ММ и индекса ММ ЛЖ группы не отличались. Основные параметры ремоделирования и диастолической функции ЛЖ у пациентов с изолированной АГ статистически значимо не отличались от таковых при сочетанной патологии.

У пациентов с изолированной астмой или ХОБЛ выявлена аналогичная закономерность (табл. 2). Достоверно большие значения КДР, КДО, ФВ ЛЖ, Л8 отмечались при астме.

Таблица 2

Основные эхокардиографические показатели у пациентов

с астмой и ХОБЛ (медиана, квартили)

Показатель Астма (п = 18) ХОБЛ (п = 18)

КДР, мм 46,5 (44,5-48,8)* 43 (42-46)

КДО, мл 100,3 (89,4-100,9)* 85,0 (72,0-99,0)

ФВ ЛЖ, ед. 0,71 (0,63-0,75)* 0,66 (0,58-0,68)

AS ЛЖ, % 40,9(34,1-45,2)* 35,0 (29,8-40,9)

ТМЖП, мм 8,5 (7-9) 9 (8-9)

ТЗС,мм 8 (8-9) 8 (8-9)

ОТС, ед. 0,36 (0,33-0,37)* 0,39 (0,36-0,40)

ММ ЛЖ,г 144,1 (122,5-145,7) 133,9(112,3-155,9)

ИММ ЛЖ, г/м2 96,3 (72,9-100,6) 91,33 (81,4-101,4)

МС ЛЖ, дин/см3 93,4 (79,9-97,9)* 102,6(87,4-110,4)

Е/А, ед. 1,14(1,08-1,2) 1,07(1,04-1,15)

ВИР, мс 67,5(61,3-70) 70,0 (65,0-70,0)

Примечание: * - р<0,05 - достоверность различий между группами.

В группе больных ХОБЛ значения ОТС и МС ЛЖ были значимо больше, чем при астме. Достоверных различий по величине ММ, ИММ ЛЖ, а также показателей диастолической функции между группами не выявлено.

В 2/3 случаев в обеих группах с сочетанной патологией и при изолированной АГ встречалась гипертрофия ЛЖ. Так, увеличение ИММ ЛЖ имело место у 54 (71,4%) пациентов с АГ и астмой, у 65 (76,4%) - с АГ и ХОБЛ и у 14 (66,7%) больных АГ. С другой стороны, у всех больных астмой геометрия ЛЖ оказалась неизмененной, а при ХОБЛ имелась гипертрофия ЛЖ у 4 из 18 наблюдавшихся.

У больных АГ с астмой с одинаковой частотой (35%) диагностирована эксцентрическая гипертрофия ЛЖ и концентрические варианты геометрии ЛЖ (концентрическое ремоделирование (КР) и концентрическая гипертрофия ЛЖ) (рис. 1).

ЭГЛЖ КГЛЖ КР нг

■аГ+ХОБЛ ОАГ+астма

Рис. 1. Частота типов геометрии левого желудочка в основных группах наблюдения (в случаях и в %).

Примечание. * - р<0,05 при межгрупповых сравнениях; НГ - нормальная геометрия, ЭГЛЖ - эксцентрическая гипертрофия ЛЖ, КР - концентрическое ремоделирование, КГЛЖ - концентрическая гипертрофия ЛЖ.

В группе пациентов с сочетанием АГ с ХОБЛ в половине случаев развивались КР и концентрическая гипертрофия ЛЖ. Вместе с тем при наличии АГ и ХОБЛ почти в 5 раз чаще встречалось концентрическое ремоделирование, чем при АГ и астме

При оценке параметров диастолической функции ЛЖ «ригидный» вариант нарушения трансмитрального кровотока имел место у всех больных с сочетанием АГ и астмы, АГ и ХОБЛ или только АГ. При изолированном те-

чении астмы или ХОБЛ расстройство диастолической функции по «ригидному» типу имело место при астме у 3 из 18 человек, при ХОБЛ - у 4 из 18.

Анализ показателей СМАД не выявил различий между группами с соче-танной патологией и изолированной АГ по частоте имевшихся типов суточных кривых. Вместе с тем обращает на себя внимание большая частота встречаемости среди больных АГ в сочетании с ХОБЛ патологических профилей АД «Non-dipper» и «Night-peaker», соответственно в 34,5% и 20% случаев. Аналогичная закономерность характерна и для больных АГ в сочетании с астмой, у которых тип «Non-dipper» регистрировался в 34%, a «Night-peaker» - в 14% случаев.

Более выраженные нарушения основных параметров ФВД выявлены у больных при сочетании АГ с астмой или ХОБЛ, чем при изолированной обструкции (табл. 3). В группе пациентов с АГ и ХОБЛ такие показатели как ОФВ1, OФB1/ФЖЕЛ и ПОС были достоверно ниже, чем у больных АГ с астмой и изолированной ХОБЛ.

Таблица 3

Показатели функции внешнего дыхания в основных _и контрольных группах сравнения (медиана, квартили)_

Показатель Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4

АГ + астма АГ + ХОБЛ Астма ХОБЛ

(п=76) (п=85) (п=18) (п=18)

ЖЕЛ, 75,6 61,6 78,4 65,4

% от должных (63,6-77) (57,4-72,1) (66,5-79,8) (58,6-72,6)

ОФВ,, 80,7 * ,8 4, 81,3** 61,3

% от должных (71,9-82,3) (51,4-62,9) (69,9-84,2) (58,6-68,6)

ОФВ/ФЖЕЛ, % 83,6 65,1* 82,1** 68,9***

от должных (74,5-88,4) (59,6-68) (72,4-88,3) (62,1-70)

ПОС, 77,4 54,2* 78,4 60,3***

% от должных (69,8-80,1) (50,4-63,7) (68,9-79,6) (57,9-67,4)

Примечание. Здесь и далее: ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду; ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких, ПОС - пиковая объемная скорость; * - статистически значимые различия при сравнении групп 1 и 2, ** - статистически значимые различия при сравнении групп 3 и 4; *** - статистически значимые различия при сравнении групп 2 и 4.

Таким образом, пациенты с сочетанной патологией существенно отличались от больных с изолированными астмой или ХОБЛ: у них чаще диагностируются гипертрофия и нарушение диастолической функции ЛЖ по «ригидному» типу. Со схожей частотой изменения геометрии и диастолической функции ЛЖ выявлены у больных изолированной АГ. Возможно, сочетание АГ и бронхообструктивного синдрома сопровождается ремоделированием ЛЖ преимущественно за счет повышенного АД.

Вместе с тем у больных АГ, сочетающейся с ХОБЛ, нарушения бронхиальной проходимости оказались выраженными в большей степени, чем при изолированной ХОБЛ или при сочетании АГ с астмой. В случаях сочетания АГ с ХОБЛ отмечалось более значимое нарушение диастолической функции ЛЖ. Вероятно, это объясняется влиянием на миокард гипоксемии, развивающейся в результате бронхиальной обструкции.

Влияние различных вариантов антигипертензивной терапии на структурно-функциональное состояние миокарда ЛЖ, суточный профиль АД и ФВД у больных АГ в сочетании с бронхообструктивной патологией. При наличии АГ и астмы монотерапия эналаприлом оказалась эффективной у 27 больных (54%); у 23 пациентов (46%) для достижения целевых уровней АД потребовалось использование комбинации эналаприла и ин-дапамида. Влияние различных вариантов лечения на параметры ремоделиро-вания и диастолической функции ЛЖ было неодинаковым.

На фоне монотерапии эналаприлом отмечалось уменьшение ММ ЛЖ на 6,8% (р=0,02), тогда как ИММ, как более специфичный параметр, определяющий наличие гипертрофии ЛЖ, уменьшился незначительно. Кроме того, изменилась величина МС ЛЖ (-8,4%; р=0,01).

Наиболее благоприятное влияние на параметры ремоделирования оказала комбинация эналаприла и индапамида (табл. 4).

Через 6 месяцев терапии ММ ЛЖ уменьшилась на 10,3% (р=0,02), ИММ ЛЖ - на 17,4% (р=0,01), величина МС ЛЖ - на 17,6% (р=0,01). Кроме того,

уменьшились размер левого предсердия и толщина межжелудочковои перегородки (МЖП): с 41 мм (39-43,3) до 39 мм (38,8-40; р=0,02) и с 11,5 мм (1112) до 10,5 мм (10-11,3; р=0,02) соответственно. Выраженность позитивных изменении ММ, ИММ и МС ЛЖ была достоверно большей на фоне комбини-

рованной терапии.

Таблица 4

Динамика основных показателей, характеризующих ремоделирование и диастолическую функцию ЛЖ у больных АГ с астмой в зависимости от применяемой терапии (медиана, квартили)

Показатель

Эналаприл (п=27)

Эналаприл+Индапамид (п=23)

ММ ЛЖ,г

220,8 (214,8-235,2) 205,2(191,2-229,2)*

224.9 (203.8-257.2)

198,4(179,0-223,1)*

ИММ ЛЖ,г/м2

129.8(119.4-136.7)

126,9(113.2-136.8)

120,7(116,0-128,9)

103,8(89,8-119,0)*

МС ЛЖ, дин/см'

155.6(143,2-170,3) 140,4 (122,9-152,8)*

158,9(143.3-185.9) 129,8(116,7-147,2)*

Е/А, ед.

0,98 (0,95-0.98) 0,98 (0,95-0,99)

0.92 (0.92-0.98) 0,96 (0,94-0,99)*

ВИР, мс

90 (85-95) 82 (80-90)*

90 (83,8-92) 80 (80-85)*

Примечание. Здесь и далее: * - статистически значимые различия по сравнению с исходными показателями; в числителе - данные до начала терапии, в знаменателе — через 6 месяцев лечения.

Динамика основных показателей, характеризующих диастолическую функцию ЛЖ, также определялась вариантом используемого лечения. Терапия эналаприлом сопровождалась только уменьшением величины ВИР. Комбинированная терапия способствовала увеличению отношения Е/А на 3,9% (р=0,03) и уменьшению ВИР на 10,2% (р=0,01).

При сочетании АГ и ХОБЛ монотерапия эналаприлом оказалась эффективной лишь у 18 пациентов (30%), еще у 18 больных (30%) целевые значения АД были достигнуты на фоне комбинации эналаприла и индапамида, а у 23 (40%) - трехкомпонентной терапии, включающей эналаприл, индапамид и верапамил SR.

Сопоставление различных вариантов антигипертензивной терапии на параметры ремоделирования и диастолической функции ЛЖ у больных АГ с ХОБЛ выявило, что монотерапия эналаприлом способствовала достоверному уменьшению ММ ЛЖ на 10,9% (р=0,01), ИММ ЛЖ на 9,1% (р=0,02) (табл. 5).

Таблица 5

Динамика основных показателей, характеризующих ремоделирование и диастолическую функцию ЛЖ у больных АГ с ХОБЛ

в зависи Показатель мости от применяе Э (п=18) мой терапии (медиа1 Э+Ин (п=18) на, квартили) Э+Ин+В (п=23)

ММ ЛЖ,г 224,6 (220,8-236,6) 256 (216.5-253,5) 232,6 (182,2-268,9)* 252,2(218,6-279,4) 219,8(205,7-228)*

198,2(184-204)*

иммлж, / 2 г/м 133,7 (121.3-151.7) 136.8(109,3-176,4) 124,6(90,3-141,8)* 142,1(131,6-149.8)

120,5 (95,9-122,3)* 118(109,5-135,6)*

мс лж, дин/см3 170.2 (146,8-185,9) 182(174,6-215,4) 147,4 (125-168,8)* 215,5(190.4-243.5)

159,6(136,7-171,2) 155 (145,8-180,6)*

Е/А, ед. 0.90 (0,88-0,98) 0,92 (0,90-0,98) 0,90 (0.89-0,92) 0,96 (0,92-0,97)* 0,94 (0.92-0,99) 0,98 (0,96-0,99)*

ВИР, мс 90 (80-90) 86 (80-86)* 90 (80-90) 84,5 (78,8-92,5) 90(85-113.5) 85 (80-100)*

Примечание. Здесь и далее: Э - эналаприл, Ин - индапамид, В - верапамил 8Я; * - статистически значимые различия по сравнению с исходными показателями.

На фоне применения комбинации эналаприла и индапамида отмечено достоверное уменьшение величины конечного диастолического размера с 49,5 мм (47,5-54,3) до 48 мм (46,8-49,8; р=0,03), конечного систолического размера - с 34 мм (30-36) до 30 мм (28-31,3; р=0,01), толщины задней стенки ЛЖ - на 8,7% с 11 мм (10,8-11,3) до 10 мм (9,8-10; р=0,03) и МЖП - на 9,8% с 14 мм (11,8-16,8) до 12,5 мм (10,8-14,5; р=0,02 ). Кроме того, ММ ЛЖ уменьшилась на 8,9% (р=0,01), ИММ ЛЖ - на 8,4% (р=0,02), величина МС ЛЖ - на 18,6%(р=0,01).

Трехкомпонентная терапия сопровождалась наиболее значимыми изменениями основных параметров ремоделирования ЛЖ. Через 6 месяцев уменьшилась толщина МЖП на 8,1% с 12 мм (11-12) до 11 мм (10-11; р=0,03),

толщина задней стенки - на 8,9% с 11 мм (10-10,5) до 10 мм (9-10,5; р=0,02), относительная толщина стенок - на 8,1% с 0,48 (0,43-0,48) до 0,44 (0,41-0,46; р=0,03). Отмечалось также уменьшение ММ на 12,6% (р=0,01), ИММ - на 16,2% (р=0,001), МС ЛЖ - на 26,7% (р=0,001). Динамика ММ, ИММ и МС ЛЖ на фоне использования комбинации трех препаратов была более выраженной по сравнению с монотерапией и двухкомпонентной терапией.

Изменение параметров диастолической функции ЛЖ зависело от варианта применяемого лечения. Монотерапия эналаприлом способствовала лишь достоверному уменьшению ВИР на 4% (р=0,03), комбинация эналаприла и индапамида - увеличению отношения Е/А на 5,3% (р=0,03), тогда как трех-компонентная терапия сопровождалась значимым изменением как отношения Е/А на 4,1% (р=0,02), так и ВИР на 5,6% (р=0,02) (табл. 5).

Эффективная антигипертензивная терапия способствовала нормализации суточного ритма АД и увеличению числа случаев с адекватным ночным снижением АД в группах с сочетанной патологией. Так при использовании комбинации «эналаприл+индапамид» у больных АГ с астмой исходно профиль «Dipper» не регистрировался, а через 6 месяцев выявлен у 12 пациентов. Трехкомпонентная терапия при сочетании АГ с ХОБЛ способствовала увеличению случаев адекватного ночного снижения АД с 2 до 12 (рис. 2).

О Исходно ОЧерез 6 месяцев

Рис 2 Динамика встречаемости профиля «Dipper» у больных АГ с астмой на фоне двухкомпонентной терапии и при АГ с ХОБЛ при использовании комбинации трех препаратов

Кроме того, у больных АГ с астмой при использовании комбинации эна-лаприла и индапамида патологический профиль «Night-peaker» не выявлялся, а у пациентов с АГ и ХОБЛ на фоне трехкомпонентной терапии встречаемость такого профиля снизилась с 10 до 2 случаев.

Сопоставление параметров ФВД при использовании разных вариантов антигипертензивной терапии через 6 месяцев не выявило ухудшения бронхиальной проходимости (табл. 6).

Таблица 6

Динамика показателей ФВД (в % от должных) при сочетанной патологии и использовании разных вариантов антигипертензивной __терапии (медиана, квартили)__

Терапия ЖЕЛ ОФВ, ОФВ1/ФЖЕЛ пос

АГ+астма Э 75.5(63-771 76,1(64-77,1) 79.7(70.8-811 80(71-81,3) 83.1(72.9-87.11 83,7(73-88,3) 77(68-79.61 77,6(68,2-80)

АГ+астма Э+Ин 75.6(63-76.9') 75,8(64-77) 79.9(72-821 80,6(72,4-83) 82.6(73-87.31 83(73,4-88) 77.4(66.9-811 78(67-81,4)

АГ+ХОБЛ Э 62.7(59.6-721 63(58-72,1) 55(51.4-631 55,4(52-63,3) 65.7(59.1-681 65,8(59,3-68,1) 54.4(50.8-641 54,6(51,4-64)

АГ+ХОБЛ Э+И 60(55-67.31 60(56,1-67,4) 54.7(51.3-611 54,9(52-61,3) 64(59-67.71 64,4(59,4-67,9) 53.4(49-621 53,6(49,2-62)

АГ+ХОБЛ Э+Ин+В 60(55.3-681 61(56,7-69,4) 53.7(50-60.81 54(51-61) 64.1(58.9-661 65,1(59,1-66,4) 53.6(49.7-621 54(49,9-63,3)

Примечание: Э - эналаприл, Ин - индапамил, В - верапамил SR.

Следовательно, двухкомпонентная терапия при АГ с астмой и трехком-понентная при АГ с ХОБЛ, оказывая наибольшее позитивное влияние на основные параметры ремоделирования и диастолической функции ЛЖ, имеет преимущества перед другими вариантами лечения.

Кроме того, в таких комбинациях примененные препараты способствуют нормализации суточного профиля АД у большей части пациентов с сочетан-ной патологией. Важно, что ни один из вариантов использованной терапии не оказывал негативного влияния на параметры ФВД.

Динамика структурно-функциональных изменений ЛЖ при соче-танной патологии у пациентов с низкой приверженностью лечению. В

ходе исследования количество больных, отказавшихся от постоянного приема антигипертешивных препаратов, составило более 30%. У этих пациентов через 6 месяцев при аналогичных сопоставлениях между группами больных АГ с бронхообструкцией наблюдалось увеличение ММ, индекса ММ и МС ЛЖ (табл. 7).

Таблица 7

Динамика структурно-функциональных изменений при сочетанной патологии различного генеза у пациентов _с низкой приверженностью лечению_

Показатель АГ+астма (п=26) АГ+ХОБЛ (п=26)

ММ ЛЖ,г 170,4 (157,8-220,8) 225,9 (208,4-266,6)* 217.6(198-244.9) 240,4 (213-278,8)*

ИММ ЛЖ,г/м2 102(91.1-124.2) 121,3(106,8-137,5)

129,6(113,9-147,4)* 132,4(118,3-145,2)*

МС ЛЖ, дин/см3 144.1 (123,2-157.3) 154(139,8-202,4) 196,1 (156,7-232,7)*

172,5 (143,7-222,3)*

Е/А, ед. 0.96 (0,95-0.99) 0,93 (0,90-0,94)* 0.96 (0.94-0.98) 0,95 (0,92-0,98)*

ВИР, мс 95 (81,3-100) 102,5(90-105)* 95 (85-100)

97 (85-105)*

Примечание: * - статистически значимые различия по сравнению с исходными показателями (медиана, квартили).

В последующем у них регистрировалось ухудшение основных показателей, характеризующих диастолическую функцию ЛЖ: достоверное уменьшение отношения Е/А и увеличение ВИР при сохранении во всех случаях «ригидного» типа дисфункции ЛЖ.

Отказ от медикаментозного контроля АД сопровождался уменьшением в обеих группах частоты случаев нормальной геометрии ЛЖ. Эта закономерность особенно отчетливо проявлялась при АГ и астме: встречаемость нормальной геометрии снизилась с 12 до 3 случаев. Частота случаев эксцентрической гипертрофии ЛЖ в группе с АГ и ХОБЛ увеличилась с 4 до 12 человек, в то время как при АГ с астмой изменилась менее существенно.

В этих группах не лечившихся больных и имевших сочетанную патологию ухудшались и основные параметры суточного профиля АД. При АГ и астме повысились вариабельность САД с 12,2 (9-14,9) до 14,8 (10,2-16,8; р=0,02) мм рт. ст., индекс времени САД с 13,8% (9,2-24,2) до 37,9 % (26,641,8; р=0,01) и скорость утреннего подъема (УП) САД с 8,4 (6-11,4) до 25,4 (19-33; р=0,01) мм рт. ст/ч. У больных АГ и ХОБЛ значимо увеличились индекс времени САД с 18,1% (8,1-30,1) до 31% (9,1-39,7; р=0,001), вариабельность САД с 14,8 (8,9-17) до 16,9 (11-21,7; р=0,01) мм рт. ст., скорость УП САД с 16,6 (10,8-26,4) до 28,1 (15,7-32,9; р=0,01) мм рт. ст/ч. Между тем в обеих группах количество пациентов с адекватным ночным снижением АД уменьшилось.

Таким образом, при неадекватной антигипертензивной терапии или отказе от нее ремоделирование и диастолическая дисфункция ЛЖ усиливались. В свою очередь, это требует предпринятия настойчивых мер для повышения приверженности больных к выполнению режима антигипертензивной терапии.

В заключении следует отметить, что АГ, сочетающаяся с обструктивны-ми заболеваниями легких различного генеза приводит к развитию ремодели-рования и диастолической дисфункции ЛЖ.

Комбинированная терапия, включающая ингибитор АПФ и диуретик, наиболее эффективна при АГ в сочетании с астмой и имеет преимущества перед монотерапией ингибитором АПФ по влиянию на ремоделирование, диастолическую дисфункцию ЛЖ и параметры СМАД. При наличии АГ и ХОБЛ более значимое влияние на структурно-функциональное состояние ЛЖ и суточный профиль АД оказывает комбинация трех препаратов: ингибитора АПФ, диуретика и антагониста кальция. Использованные варианты антиги-пертензивной терапии не оказывают неблагоприятного влияния на показатели бронхиальной проходимости.

20

ВЫВОДЫ

1. Нарушение геометрии, диастолической функции левого желудочка и частота ночной гипертонии зависят от стабильности обструкции бронхов и более выражены у пациентов с сочетанием артериальной гипертонии и хронической обструктивной болезни легких.

2. Эффективная антигипертензивная терапия в течение 6 месяцев у пациентов с артериальной гипертонией и астмой сопровождается достоверным регрессом ремоделирования, диастолической дисфункции левого желудочка и достижением целевого уровня артериального давления. Наиболее выраженные изменения структурно-функционального состояния левого желудочка отмечаются при использовании комбинации ингибитора АПФ и диуретика.

3. При сочетании артериальной гипертонии и хронической обструктив-ной болезни легких наиболее эффективна трехкомпонентная терапия (ингибитор АПФ + диуретик + антагонист кальция), оказывающая выраженное влияние на ремоделирование, диастолическую дисфункцию левого желудочка и обеспечивающая достижение целевого уровня артериального давления у большинства больных.

4. Низкая приверженность лечению сопровождается прогрессированием ремоделирования, нарастанием диастолической дисфункции левого желудочка и неблагоприятной динамикой суточного профиля артериального давления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с сочетанием артериальной гипертонии и астмы в качестве антигипертензивной терапии может быть рекомендована комбинация ингибитора АПФ эналаприла и диуретика индапамида как безопасная в отношении вентиляционной функции легких и более эффективная по показателям СМАД, регресса ремоделирования и диастолической дисфункции левого желудочка, в сравнении с монотерапией ингибитором АПФ.

2. Наибольшее нормализующее влияние на суточный профиль артериального давления и другие исследованные параметры оказывает трехкомпо-нентная терапия (эналаприл + индапамид + изоптин 8Я), в сравнении с монотерапией эналаприлом или его комбинацией с индапамидом, что позволяет рекомендовать ее пациентам при сочетании артериальной гипертонии с хронической обструктивной болезнью легких.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Породенко Н.В., Скибицкий В.В., Иванова Н.В., Ткаченко Н.Г. Трудности антигипертензивной терапии у больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с артериальной гипертензией (по материалам пульмонологического центра СКАЛ) // Кубан. науч. мед. вестник (спец. выпуск) - Краснодар. - 1999. - С.91-92.

2. Породенко Н.В., Скибицкий В.В., Иванова Н.В. Особенности антиги-пертензивной терапии у больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с артериальной гипертензией // Тез. докл. 10 Нац. конгр. по болезням органов дыхания - М. - 2000. - С.340.

3. Скибицкий В.В., Породенко Н.В., Иванова Н.В. Хроническая обструк-тивная болезнь легких и артериальная гипертензия: проблема выбора антиги-пертензивного средства // Сб. науч. трудов «Пути повышения эффективности специализированной медицинской помощи». - 2001. - С.53-58.

4. Скибицкий В.В., Породенко Н.В., Иванова Н.В. Ремоделирование миокарда у больных с сочетанной кардиальной и бронхо-легочной патологией // Тез. докл. I съезда терапевтов юга России. - Ростов-на-Дону. - 2000. -С.211-212.

5. Породенко Н.В., Скибицкий В.В., Иванова Н.В. Медикаментозная коррекция артериальной гипертензии у больных с бронхо-легочной патологией // Тез. докл. I съезда терапевтов юга России. - Ростов-на-Дону. - 2000. -С.199-200.

6. Породенко Н.В. Опыт применения арифона-ретарда у больных с сочетанием артериальной гипертензии и хронической обструктивной болезни легких // Тез. докл. VIII Рос. Нац. Конгр. «Человек и лекарство». - М. - 2001. -С. 198.

7. Породенко Н.В., Скибицкий В.В. Оценка показателей сердечной деятельности при обструктивном бронхите и астме // Тез. докл. 11 Нац. конгр. по болезням органов дыхания. - М. - 2001. - С.366.

8. Породенко Н.В., Скибицкий В.В., Хаджибиекова С. С., Ромашок Н.Ф., Айвазова О.В. Возможности профилактики гипертонических кризов и коррекции ремоделирования миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертонией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких// Тез. докл. 3 Всерос. науч.-практ. конф. «Предупреждение сердечнососудистых катастроф». - Челябинск. - 2004. - С.66-67.

9. Породенко Н.В., Скибицкий В.В., Айвазова О.В., Хаджибиекова С.С. Структурно-функциональные изменения миокарда левого желудочка у больных с сочетанной кардиальной и бронхо-легочной патологией (по данным эхокардиографического исследования) // Тез. докл. III Всерос. университ. на-уч.-практ. конф. молодых ученых и студентов по медицине. - Тула. - 2004. -С.203-204.

10. Скибицкий В.В., Породенко Н.В., Ромашок Н.Ф., Хаджибиекова С.С. Динамика структурно-геометрических изменений левого желудочка у больных с сочетанием артериальной гипертонии и бронхиальной астмы на фоне адекватной антигипертензивной терапии и при отказе от нее // Тез. докл. Рос. Нац. Конгр. кардиологов. - М. - 2004. - С.449-450

11. Породенко Н. В., Скибицкий В.В., Влияние антигипертензивной терапии на диастолическую функцию и структурные изменения левого желудочка при сочетании гипертонической болезни с хронической обструктивной болезнью легких // Тез. докл. IV съезда кардиологов Южного федерального округа. - Сочи. - 2005. - С.269-270.

Лицензия ИД № 02753 от 04.09.2000 до 04.09.2005. Подписано в печать 23.04 2005. Формат 60x84'/16. Гарнитура «Times». Бумага SvetoCopy. Печать лазерная. Усл. п.л. 1,0. Тираж 100 экз.

Заказ № 07.

Отпечатано в Краснодарском медицинском информационно-вычислительном центре. Лицензия ПД № 00754 от 30.08 2000 до 30.08 2005. 350059, Краснодар, ул. Дунайская, 62.

( ;

87

Артериальная гипертония (АГ) является одним из самых распространенных заболеваний. Неблагоприятный прогноз при АГ определяется не только степенью повышения артериального давления, но и поражением органов-мишеней. Ведущими компонентами поражения сердца при АГ являются гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) и диастолическая дисфункция ЛЖ. По данным Фремингемского исследования, распространенность ГЛЖ по эхокардиографическим критериям в общей популяции составляет среди мужчин и женщин 16% и 19% соответственно, причем в группе больных старше 40 лет она колеблется от 13 до 62% в зависимости от возраста и пола (W. Kannel, 1992; D. Levy, 1988). У больных с ГЛЖ риск развития сердечно-сосудистых осложнений в 2 - 4 раза выше, чем у лиц с артериальной гипертонией, не имеющих ГЛЖ (D. Levy et al., 1994). Диастолическая дисфункция, по данным различных авторов, встречается у 30 -50% пациентов с АГ (H.D. Weinberger, 1999; P. Banerjee et al., 2004).

Гипертрофия ЛЖ и нарушение его диастолической функции как проявления ремоделирования миокарда являются самостоятельными предикторами неблагоприятного течения заболеваний у больных с различными формами АГ (K.R. Chien et al., 1991; A. Ganau et al., 1992; H.M. Krumholz et al., 1995; P. Verdecchia et al., 1996). Прогноз пациентов с АГ в определенной степени зависит от варианта ремоделирования ЛЖ: наименьшая частота сердечно-сосудистых осложнений отмечается среди больных с нормальной геометрией ЛЖ (отсутствие летальных исходов и 11% осложнений). У лиц с концентрической ГЛЖ смертность составляет примерно 21%. Пациенты с концентрическим ремоделированием и эксцентрической ГЛЖ занимают промежуточное положение (M. Koren et al., 1991).

Эффективная антигипертензивная терапия сопровождается регрессом ремоделирования ЛЖ у больных АГ. При этом не только улучшается функция ЛЖ (как диастолическая, так и систолическая), но и снижается риск развития сердечно-сосудистых катастроф (Д.В. Преображенский с со-авт., 2004; I. СгшскзЬапк й а1., 1992; В. ВаЪ.Ый а1., 1992).

За последнее десятилетие накопилось достаточно клинических данных, свидетельствующих о частом сочетании и взаимном отягощении АГ и заболеваний, сопровождающихся бронхиальной обструкцией (Е.В. Гем-бицкий с соавт., 1987; В.С. Задионченко с соавт., 1996; С.М. Кляшев с со-авт., 2001; Л. АгйопеШ е1 а1., 1997). Вместе с тем остаются мало изученными механизмы нарушения структуры и функции ЛЖ при сочетанной патологии. Противоречивы и данные об эффективности различных вариантов медикаментозной коррекции ремоделирования и диастолической дисфункции ЛЖ у пациентов с АГ и бронхообструктивными заболеваниями (Ю.А. Карпов, Е.В. Сорокин, 2003).

Таким образом, актуальность исследования определяется высокой распространенностью сочетанной патологии, негативными клиническими и социально-экономическими последствиями АГ и бронхообструктивной патологии, нередко неудовлетворительными результатами лечения пациентов с такими заболеваниями и возможным их улучшением путем применения эффективных антигипертензивных препаратов, способствующих регрессу ремоделирования миокарда и улучшению диастолической функции левых отделов сердца.

Цель работы: определение возможности повышения эффективности антигипертензивной терапии у больных артериальной гипертонией, сочетающейся с распространенными обструктивными заболеваниями легких.

Задачи исследования: 1. Изучить параметры ремоделирования, диастолической функции левого желудочка и суточного профиля артериального давления при сочетании артериальной гипертонии с обструктивными заболеваниями легких.

2. Сравнить действие различных вариантов антигипертензивной терапии на структурно-функциональное состояние миокарда левого желудочка, суточный профиль артериального давления и функцию внешнего дыхания у больных артериальной гипертонией в сочетании с астмой.

3. Выявить влияние различных вариантов антигипертензивной терапии на структурно-функциональное состояние левого желудочка, суточный профиль артериального давления и функцию внешнего дыхания больных артериальной гипертонией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких.

4. Исследовать динамику суточного профиля артериального давления, параметров ремоделирования и диастолической функции левого желудочка при сочетанной патологии с учетом приверженности пациентов антигипертензивной терапии.

Научная новизна. Впервые:

- выявлены преимущества комбинации ингибитора АПФ с диуретиком перед монотерапией ингибитором АПФ в отношении регресса ремоделирования и диастолической дисфункции левого желудочка, а также нормализации суточного профиля артериального давления у пациентов с артериальной гипертонией и астмой;

- установлены преимущества трехкомпонентной терапии, включающей ингибитор АПФ, диуретик и антагонист кальция, перед другими использованными вариантами лечения в отношении регресса структурно-функциональных изменений левого желудочка, нормализации суточного профиля артериального давления при артериальной гипертонии и хронической обструктивной болезни легких;

- отмечено прогрессирование ремоделирования и диастолической дисфункции левого желудочка при сочетанной патологии и низкой приверженности пациентов антигипертензивной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

• Комбинация ингибитора АПФ и диуретика имеет преимущества перед монотерапией по влиянию на показатели, характеризующие процесс ремоделирования и нарушение диастолической функции левого желудочка, у больных артериальной гипертонией и астмой.

• Комбинация ингибитора АПФ, диуретика и антагониста кальция имеет преимущества перед монотерапией и двухкомпонентной терапией у пациентов с сочетанием артериальной гипертонии и хронической обструк-тивной болезни легких по влиянию на показатели, характеризующие процесс ремоделирования и нарушение диастолической функции левого желудочка.

• Эффективная антигипертензивная терапия с использованием ингибитора АПФ, диуретика и антагониста кальция не вызывает ухудшения бронхиальной проходимости у пациентов с сочетанной патологией.

Научная значимость исследования. Показаны различия в структурно-функциональном состоянии левого желудочка у больных с сочетанной патологией в зависимости от перманентности бронхообструктивного синдрома при сопоставимых величинах артериального давления.

Практическая значимость. Предложены эффективные и безопасные комбинации антигипертензивных препаратов у пациентов с артериальной гипертонией, сочетающейся с астмой или хронической обструк-тивной болезнью легких.

Апробация результатов исследования. Материалы и основные положения работы опубликованы, доложены и обсуждены на 10 и 11 Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2000, 2001); I Съезде терапевтов юга России (Ростов-на-Дону, 2000); VIII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2001); III Всероссийской научно-практической конференции "Предупреждение сердечно-сосудистых катастроф" (Челябинск, 2004); Российском национальном Конгрессе кардиологов (Томск, 2004); III Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2004), IV съезде кардиологов Южного федерального округа (Сочи, 2005). По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, рекомендаций для практического использования, библиографического указателя, включающего 217 работ, из них 102 отечественных и 115 зарубежных авторов, приложения. Работа иллюстрирована 21 рисунком и 42 таблицами.

Результаты исследования эхокардиографических показателей ремо-делирования левых отделов сердца у 50 больных с сочетанием АГ и астмы в динамике представлены в таблице 5.2.

8. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Выводы

1. Нарушение геометрии, диастолической функции левого желудочка и частота ночной гипертонии зависят от стабильности обструкции бронхов и более выражены у пациентов с сочетанием артериальной гипертонии и хронической обструктивной болезни легких.

2. Эффективная антигипертензивная терапия в течение 6 месяцев у пациентов с артериальной гипертонией и астмой сопровождается достоверным регрессом ремоделирования, диастолической дисфункции левого желудочка и достижением целевого уровня артериального давления. Наиболее выраженные изменения структурно-функционального состояния левого желудочка отмечаются при использовании комбинации ингибитора АПФ и диуретика.

3. При сочетании артериальной гипертонии и хронической обструктивной болезни легких наиболее эффективна трехкомпонентная терапия (ингибитор АПФ + диуретик + антагонист кальция), оказывающая выраженное влияние на ремоделирование, диастолическую дисфункцию левого желудочка и обеспечивающая достижение целевого уровня артериального давления у большинства больных.

4. Низкая приверженность лечению сопровождается прогрессированием ремоделирования, нарастанием диастолической дисфункции левого желудочка и неблагоприятной динамикой суточного профиля артериального давления.