Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Эффективность амбулаторного лечения больных туберкулезом легких при отрицательных результатах микроскопии мокроты в регионе с высоким уровнем лекарственной устойчивости возбудителя.

На правах рукописи

//

'./У /¿си ЛОМОВА ЛАРИСА АЛЕКСЕЕВНА

ЭФФЕКТИВНОСТЬ АМБУЛАТОРНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ ПРИ ОТРИЦАТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТАХ МИКРОСКОПИИ МОКРОТЫ В РЕГИОНЕ С ВЫСОКИМ УРОВНЕМ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ ВОЗБУДИТЕЛЯ

14.01.16 - Фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 ДПР 2013

Москва - 2013

005051816

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный р}КОводитель: •

Доктор медицинских наук, профессор Мишин Владимир Юрьевич

Официальные оппоненты:

Шилова Маргарита Викторовна - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отдела организации противотуберкулезной помощи НИИ фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России

Стаханов Владимир Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой фтизиатрии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Ведущая организация:

ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулеза» Министерства здравоохранения Российской Федерации. , ■

Защита состоится г 2013 г. в "/_/_" часов на заседании диссертационного

совета Д.208.040.06. при ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» Минздрава России по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВГІО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» Минздрава России по адресу: 117997, Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан"

—-201 з |-

Ученый секретарь

диссертационного совета ~

доктор медицинских наук, профессор Грачева Марина Петровна

■ ' 1:1 Актуальность темы

Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации является одной из важных проблем, здравоохранения и общества в целом. Территориальный показатель заболеваемости туберкулезом в России с начала 90-х годов вырос в 2,3 раза, а показатель смертности увеличился в 2 раза. Наиболее неблагоприятная обстановка по туберкулезу сложилась в Сибирском (СФО) и Дальневосточном федеральных округах. По итогам 2010г. в СФО заболеваемость составила 109,5 на 100 тысяч населения, а смертность - 24 на 100 тысяч населения [Шилова М.В., 2010г.]. С 2002г. наметилась тенденция к стабилизации этих показателей в России: впервые за предыдущие 10 лет показатель заболеваемости туберкулезом снизился на 14,7%, а показатель смертности от туберкулеза, достигнув максимума в 2005г., сократился за последние 5 лет на 30,3% [Шилова М.В, 2010г.]. Однако, эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в ряде территорий остается напряженной. К таким регионам относится и Кемеровская область, где заболеваемость туберкулезом (130 на 100 тыс.

- 2010г.) превышает эпидемический порог почти в 2,6 раза, заболеваемость по СФО

- в 1,2 раза, по России - почти в 2 раза. Особую эпидемическую опасность представляет высокая распространенность в области множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза - 62,8 на ЮОтыс., что в 1,6 раза превышает данный показатель в СФО (41,0 на ЮОтыс.) [Аналит. обзор, 2011]. Одна из основных причин распространения М. tuberculosis с множественной лекарственной устойчивостью - позднее определение лекарственной устойчивости [Балабанова Я. М. 2005; Chaulet Р. et al., 1995]. Учитывая региональные особенности, актуальным становится более раннее выявление устойчивых форм туберкулеза с применением быстрых молекулярных методов [Васильева И.А., 2002; Фирсова В.А. и соавт., 2003; Mikhailovich V. et al., 2001].

В сложной эпидемиологической ситуации особое внимание продолжает привлекать и лечение больных впервые выявленным туберкулезом легких при различных условиях его проведения [Хоменко А.Г.,1996; Приймак А.А.,1989]. Существующие между больными различия по социальным, психологическим и медицинским параметрам определяют необходимость дифференцированного подхода при организации их лечения. При выборе организационной формы и метода лечения должны быть учтены особенности туберкулезного процесса, возможные осложнения, сопутствующие заболевания, а также определенные социальные факторы. Для лечения неблагополучных в социальном или материальном плане больных необходимо использовать дневной или круглосуточный стационар [Богадельникова И.В.,1999]. Большое внимание в последнее десятилетие уделяется сокращению сроков пребывания больных в стационаре с акцентом на их амбулаторном обследовании и лечении [Богадельникова И.В., 1999, 2000; Правдина И.И., 2000; Мишин В.Ю., Куликова Е.М., 2000, 2001]. В большинстве стран мира амбулаторная химиотерапия широко распространена и рассматривается как приоритетная организационная форма лечения туберкулеза легких [Севостьянова Т. А., 1997; Crofton J. et al., 1992; Toman К., 1979]. В России разработка высокоэффективных схем антибактериальной терапии туберкулеза, появление комбинированных антибактериальных препаратов, улучша-

ющих контроль приема лекарств, являются основанием для пересмотра места и роли амбулаторного лечения при впервые выявленном туберкулезе легких [Богадель-никова И.В.,1999].

Решение указанных задач является актуальным, поскольку открывает новые подходы к совершенствованию лечебной тактики при проведении химиотерапии в амбулаторных условиях больных туберкулезом легких при отрицательных результатах микроскопии мокроты, проживающих в регионе с высоким уровнем лекарственной устойчивости возбудителя.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения в амбулаторных условиях впервые выявленных больных туберкулезом легких при отрицательных результатах микроскопии мокроты, проживающих в регионе с высоким уровнем лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

Задачи исследования

1. Изучить методы выявления и особенности клинико-рентгенологических прояв-ленийувпервые выявленных больных туберкулезом легких при отрицательных результатах микроскопии мокроты, проживающих в регионе с высоким уровнем ЛУ возбудителя.

2. Изучить у впервые выявленных больных туберкулезом легких при отрицательных результатах микроскопии мокротычастоту идентификации М. tuberculosis в респираторном материале с помощьюметода полимеразно-цепной реакции в сравнении с методом культуральной диагностики.

3. Изучить у впервые выявленных больных туберкулезом легких при отрицательных результатах микроскопии мокроты частоту и спектр первичной лекарственной устойчивости М. tuberculosis, определяемых на биочипах "ТБ-Биочип" и методом абсолютных концентраций.

4. Изучить у впервые выявленных больных туберкулезом легких при отрицательных результатах микроскопии мокроты частоту совпадений результатов посева и молекулярно-генетического метода определения чувствительности М. tuberculosis к изониазиду и рифампицину.

5. Оценить эффективность амбулаторной химиотерапии при назначении стандартных режимов и схем лечения с применением препаратов резервного ряда на основании результатов спектра лекарственной устойчивости возбудителя, полученных с помощью молекулярно-генетических методов диагностики.

6. Изучить у впервые выявленных больных туберкулезом легких при отрицательных результатах микроскопии мокроты значение иммуноферментного анализа (с

определением суммарных противотуберкулезных антител) в контроле эффективности лечения. : - •

7. Разработать алгоритм диагностики и комплексного лечения в амбулаторных условиях.

Научная новизна

В работе впервые изучена клиническая значимость метода полимеразно-цепной реакции в верификации туберкулеза легких при отрицательных результатах микроскопии мазка мокроты на КУМ в сравнении с традиционными микробиологическими методами, оценен предел возможности метода ПЦР в определении этиологии диагноза туберкулеза.

Установлено, что применение молекулярно-генетических методов, определяющих мутации в генах М. tuberculosis у больных, проживающих в эпидемиологически сложных региональных условиях и имеющих ограниченные возможности в вери-фикции возбудителя традиционными культуральными методами, позволяет на ранних этапах назначить адекватную схему леченияи достигнуть высоких показателей эффективности лечения в амбулаторных условиях.

У исследуемой группы пациентов выявлены доминирующие мутации в генах М. tuberculosis и определенаих индивидуальная эпидемиологическая взаимосвязь с мутациями генов М. tuberculosis у больных туберкулезом, проживающих в регионе.

Практическая значимость

Региональные особенности, характеризующиеся высоким уровнем распространения множественной лекарственной устойчивости М. tuberculosis, оказывают серьезное влияние на эпидемическую ситуацию в территории. Детекция возбудителя с определением спектра лекарственной устойчивостис последующим назначением адекватной схемы лечения является необходимым условием для предупреждения распространения опасных в эпидемическом отношении форм туберкулеза.

Разработана схема лабораторной диагностики, включающая в себя трехкратное проведение люминесцентной микроскопии, культурального и молекулярно-генетического методов исследования из одной порции биологического материала. Применение такой схемы максимально повышает возможность обнаружения возбудителя и определения его чувствительности к ПТП, что особенно актуально при ограниченных формах туберкулеза легких.

Исследование показало возможность проведения в амбулаторных условиях эффективного курса химиотерапии при условии своевременного назначения схемы лечения на основании результатов биочипов у больных туберкулезом легких с отрицательными результатами микроскопии мокроты, проживающих в регионе с высоким уровнем лекарственной устойчивости возбудителя.

В работе обосновано применение иммуноферментного анализа с определением титра противотуберкулезных антител для контроля эффективности лечения и определения активности остаточных туберкулезных изменений, сформировавшихся после проведения основного курса химиотерапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для впервые выявленного туберкулеза легких с отрицательнымирезультатами микроскопии мокроты, выявляемого преимущественно при профилактических флюорографических осмотрах, характерны ограниченные формы, при которых отмечается низкая частота деструктивных изменений.

2. Для ограниченных форм туберкулеза характерна низкая частота М. tuberculosis, определяемых традиционным культуральным методом, при этом отмечается высокий уровень первичной лекарственной устойчивости.

3. Выявление ДНК М. tuberculosis в диагностическом материале молекулярно-генетическими методами позволяют считать полученный результат объективным и достоверным критерием в пользу специфической этиологии процесса в диагностике туберкулеза легких, при этом чувствительность определения возбудителя методом ПЦР значительно превышает чувствительность обнаружения М. tuberculosis традиционными микробиологическими методами (микроскопия и посев).

4. Спектр лекарственной устойчивости, определяемый у больных туберкулезом легких к препаратам основного ряда с помощью молекулярно-генетических методов, в дальнейшем подтверждается высокой частотой совпадений лекарственной резистентности возбудителя, выявленной методом абсолютных концентраций.

5. Применение тест-системы «ТБ-Биочип» актуально в регионе с высоким уровнем лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза. Широкий спектр мутаций в генах М. tuberculosis, ответственных за развитие резистентности к изониазиду и рифампицину, определяемый данным методом, является основанием для назначения адекватной схемы леченияу больных туберкулезом на ранних этапах и позволяет добиться высоких показателей эффективности излечения.

6. Иммуноферментный анализ с определением суммарных противотуберкулезных антител у больных туберкулезом легких с отрицательными результатами микроскопии мокроты может быть использован при контроле лечения.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования используются в практической работе ГУЗ «Кемеровский областной клинический противотуберкулезный диспансер» и в учебном процессе последипломного образования врачей на кафедре фтизио-пульмонологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России.

. Личный вклад автора

Диссертационная работа выполнена самостоятельно. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления, отборе и включении пациентов, ведении карт регистрации, анализе и обобщении полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах обследования и лечения больных с использованием результатов молекулярно-генетических методов исследования. Автором на региональном уровне рекомендована и введена схема лабораторной диагностики с трехкратным применением люминесцентной микроскопии, культурального и молекулярно-генетического методов из одной порциибио-логического материала.

Апробация работы

Апробация проведена 21.11.2012г. при совместном заседании кафедры фтизио-пульмонологии и кафедры терапии №1 ФПДО ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 7 в журналах, рекомендуемых ВАК Российской Федерации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 216 источников отечественных и зарубежных авторов. Работа содержит 40 таблиц и 9 клинических наблюдений, иллюстрирована 23 рисунками.

Содержание работы Характеристика клинических наблюдений и методы исследования

Настоящая работа проводилась в период с 2008 по 2011гг. в диспансерном отделении Кемеровского областного клинического противотуберкулезного диспансера (КОКПТД), где наблюдаются пациенты старше 18 лет, жители г. Кемерово. Объектом исследования было 225 пациентов. Дизайн исследования зависел от поставленной задачи:

1. Для изучения клинико-рентгенологических проявлений, особенностей течения туберкулеза легких при отрицательных результатах микроскопии мазка мокроты на КУМ с оценкой эффективности лечения больных в амбулаторных условиях - 199 больных, которые по результатам исследования чувствительности М. tuberculosis к изониазиду (Н) и рифампицину (R) на биочипах «ТБ-Биочип» распределялись на группы:

• I группа - 68 пациентов, в том числе 33 с лекарственно-чувствительными М. tuberculosis по данным «ТБ-Биочип», получавшие I режим химиотерапии;

• II группа - 65 пациентов, в том числе 42 пациента, получавшие режим лечения с учётом результатов устойчивости к Н (n=20), R (п=4) и с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) (п=18), и 23 пациента, которым был назначен 2Б режим лечения в связи с высоким риском развития лекарственной устойчивости;

• III группа - 66 пациентов с ограниченными формами туберкулеза легких, в том числе у 13 из них определена лекарственная чувствительность по биочипам, пролеченные 3 режимом химиотерапии.

2. Для определения чувствительности и специфичности метода полимераз-ной цепной реакции (ПЦР)- исследовано 225 больных, в том числе из них больные туберкулезом легких при отрицательных результатах микроскопии мазка мокроты на КУМ (п=167), больные туберкулёзом легких при положительных результатах микроскопии мазка мокроты на КУМ (п=35) и больные с заболеваниями легких нетуберкулезной этиологии (п=23);

3. Для изучения роли иммуноферментного анализа с определением суммарных противотуберкулезных антител в контроле эффективности лечения и в определении активности остаточных туберкулезных изменений после окончания основного курса химиотерапии - исследовано 123 больных туберкулезом легких при отрицательных результатах микроскопии мазка мокроты на КУМ.

Среди наблюдаемых больных преобладали мужчины - 109 (54,8%) пациентов и лица в возрасте 18-39 лет - 131 (65,8%). Соотношение мужчин и женщин составило 1,2:1, различие статистически не достоверно (р>0,05). Преобладание мужчин среди обследованных пациентов было выражено в меньшей степени, чем в целом среди всех впервые выявленных больных туберкулезом в Кемеровской области (2:1), что можно объяснить более благоприятной структурой клинических форм процесса. Социальный статус больных составил: работающие - 105 (52,8%), учащиеся - 7 (3,5%), пенсионеры и инвалиды - 17 (8,5%), не занятые трудом в трудоспособном возрасте - 70 (35,2%). Отмечался более благоприятный социальный состав исследуемых, в то время как по области более Í4 впервые выявленных больных являлись не работающими в трудоспособном возрасте.

Для верификации диагноза активного туберкулеза в условиях диспансерного отделения всем 199 больным проведено детальное клинико-рентгенологическое обследование. Применялись как обязательные (сбор анамнеза, объективное и рентгенологическое исследование, 3-х кратный анализ мокроты на КУМ методом люминесцентной микроскопии и культивирования М. tuberculosis методом посева на среде Левенштейна-Йенсена, клинические анализы крови и мочи), так и дополнительные и факультативные методы обследования больных (расширенная бактериологическая диагностика с исследованием лекарственной резистентности М. tuberculosis, иммуноферментный анализ с определением противотуберкулезных антител, углубленное томографическое исследование, компьютерная томография органов грудной клетки, фибробронхоскопия с цитологическим исследованием полученного биопта-

та, исследование функции печени, почек, сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем, определение туберкулиновой чувствительности с помощью внутрикож-ной пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и препаратом «Диаскинтест»). Отдельным группам больных применены специальные методы исследования: определение лекарственной чувствительности М. tuberculosis к изониазиду и рифампицину по выявлению мутаций в генах rpoB, katG, inhA и межгенной регуляторной области ahpC-oxyR М. tuberculosis из мокроты.

Всем 199 больным туберкулезом легких с отрицательными результатами мазка мокроты в амбулаторных условиях проводилась контролируемая химиотерапия. Для лечения пациентов широко использовались стационарзамещающие технологии: дневной стационар и «стационар на дому». При выборе организационной формы учитывались такие факторы как проживание больного в районе поликлиники, отсутствие детей и подростков в очаге инфекции, наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний, материально-бытовые условия жизни, социальный статус, психологические особенности, в том числе дисциплинированность, склонность к сотрудничеству с врачом. В процессе лечения больных соблюдался принцип преемственности в работе между врачом дневного стационара и участковым фтизиатром пациента: контроль лечения, своевременности обследования, привлечения в случае отрыва и перевода пациента на этап долечивания. На поддерживающей фазе с учетом приближения лечения к месту жительства больных химиотерапия проводилась в пунктах долечивания, организованных на базе лечебно-профилактического учреждения. Еженедельно участковый фтизиатр осуществлял прием таких пациентов в поликлинике с обязательным контролем их лечения, с назначением необходимого планового обследования (лабораторное, рентгенологическое), которое проводилось на этой же базе. При всех организационных формах амбулаторного лечения прием препаратов больными осуществлялся под строгим контролем среднего медицинского персонала с обязательной регистрацией в специальном журнале и картах лечения (№ 01-ТБ/у).

Всем больным лечение назначалось в соответствии с приказом МЗ РФ №109 от 23 марта 2003г. "О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации". Пациентам первой (I) группы (п=68; 34,2%) в интенсивной фазе лечения назначался 1 режим химиотерапии по схеме: Н R Z Е. Схема лечения на поддерживающей фазе у 67 больных состояла из изониазида и рифампицина.

Пациентам второй (II) группы (п=65; 32,7%) в интенсивную фазу лечения назначались противотуберкулезные препараты по индивидуальному, 4 и 2Б режиму. Количество больных, получавших 2Б режим по схеме лечения Н, R, Е, Z, К/А, Fq, составило - 23. При определении мутаций в генах, ответственных за устойчивость М. tuberculosis к Н и при отсутствии мутаций в гене гроВ, ответственном за устойчивость к R, считалось, что больной выделяет М. tuberculosis, устойчивые к Н и чувствительные к R. Во II группе таких больных было 20. Схема лечения этих пациентов включала R, Е, Z, К/А, Fq. При определении мутаций в генах, ответственных за чувствительность М. tuberculosis к Н и R одновременно лечение назначали 5-ю препаратами основного и резервного ряда (Z, Pt, ПАСК, Fq и К/А) по 4 режиму химио-

терапии. Таких больных было 18. 4 больным, у которых на биочипах выявлялась мутация в гене гроВ, ответственном за устойчивость М. tuberculosis к R, при отсутствии мутаций в генах, ответственных за устойчивость к Н, схема лечения включала Н, Е, Z, К/А и Fq.

В третью (III) группу вошли 66 (33,2%) пациентов (в т.ч. у 7 из них определена лекарственная чувствительность к Н и R по биочипам) с ограниченными формами туберкулеза, которые в интенсивную фазу лечения при ежедневном приеме получили 60 доз противотуберкулезных препаратов по 3 режиму химиотерапии по схеме Н, R, Z, Е.

Статистическая обработка полученных результатов

Статистическая обработка материалов исследования проводилась с помощью прикладных программ «BIOSTAT» и «STATISTICA», разработанных для медико-биологических исследований. При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц MS Excel 2007. Выявление статистических различий между изучаемыми признаками проводилось с помощью дисперсионного анализа, критериев %2, точного критерия Фишера, расчета отношения шансов, определения для него границ 95% доверительного интервала. За величину уровня статистической значимости принимали значение р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

При проведении ежегодных профилактических обследований, включающих флюорографию органов грудной клетки, туберкулез легких с отрицательными результатами микроскопии мокроты был установлен у 154 (77,4%) человек, а при обращении к врачу с симптомами воспалительного бронхо-легочного заболевания - у 45 (22,6%)пациентов. По клиническим формам преобладал инфильтративный туберкулез легких - 66,3%. В 83,9% случаев процесс локализовался в пределах 1-2 сегментов и в 82,9% характеризовался односторонним поражением. Деструктивные изменения в легких выявлены у незначительной части больных - у 33 (16,6%) из 199. У большинства пациентов с деструктивными изменениями в легочной ткани (у 21 - 63,6%), определялся распад размером от 1 до 2 см в диаметре. По характеру деструкции у 20 (60,6%) больных выявлялся начинающийся распад, что фиксировалось только при компьютерной томографии органов грудной клетки, у 6 (18,2%) -сформированные эластичные каверны и у 7 (21,2%) - пневмогенные полости, определяемые при классическом рентгенотомографическом исследовании. Отсутствие КУМ в мазке мокроты в значительной степени затрудняло определение этиологии диагноза, а обнаружение М. tuberculosis при посеве мокроты, являющееся объективным диагностическим критерием, встречалось в исследуемой группе лишь у 60 (30,2%) больных и носило отсроченный характер. У большинства 50 (83,3%) пациентов по данным культурального метода определялось скудное бактериовыделение. Проведенный анализ данных о частоте распространения лекарственной устойчивости М. tuberculosis, определяемой культуральным методом, показал, что доля таких больных достаточно высока и составляет 51,7% (п=31 из 60 пациентов). В 28 случа-

ях отмечалась резистентность к изониазиду, в т.ч. в виде моноустойчивости - у 3 пациентов, в комбинации с Е или S - у 14, в виде МЛУ - у 11, в том числе в сочетании с препаратами основного ряда - у 9. На момент выявления у 59 (29,6%) больных наблюдался синдром общей интоксикации со слабостью, потливостью и в 18,1% (п=36) случаев - повышением температуры тела от субфебрильных до фебрильных цифр. Проявление грудных симптомов заболевания (кашель различной степени выраженности - от покашливания до продуктивного с выделением, в основном, слизистой мокроты) встречалось в 63 (31,6%) случаев. У большинства больных (у 129 из 199 - 64,8%) определялась та или иная патология со стороны общего анализа крови. В картине периферической крови исходно повышенный уровень СОЭ наблюдался в 71 (35,7%) случае, умеренный лейкоцитоз - в 29 (14,6%) и моноцитоз - в 62 (31,2%). Нарушение функции дыхания, подтвержденные спирографическими методами исследования, выявлялось у 52 (26,1%) пациентов, при этом недостаточность внешнего дыхания была в пределах I-II степени и носила обструктивный характер. Эндоскопическая патология определялась у 47 (25,4%) больных, чаще подтверждался катаральный диффузный эндобронхит I-II степени (п=34), реже атрофический (п=7) и локальный (п=5). При цитологическом исследовании бронхо-альвеолярноголаважа учитывалось содержание альвеолярных макрофагов, лимфоцитов и нейтрофилов, в результате чего было установлено, что у большинства больных (п=117; 63,2%), содержание альвеолярных макрофагов не превышало 87,3±3,2% (при N=85-98%), лимфоцитов - не более 7,9±2,2% (при N=7-12%), и нейтрофилов не более 1,3±0,2% (при N=1-2%), что соответствует нормальной цито-грамме. Изменения в клеточном составе бронхо-альвеолярного лаважа были обнаружены у 68 (36,8%) человек, в том числе с повышенным содержанием нейтрофилов в пределах 57,3±4,3% - 42 человека и пониженным содержанием альвеолярных макрофагов в пределах б9,2±5,7% - 19, у которых отмечалась выраженная воспалительная реакция со стороны слизистой бронхов, при этом 28 больных из этого числа имели деструктивные изменения в легочной ткани. Содержание нейтрофилов в пределах 19,4±2,7% с нормальным содержанием альвеолярных макрофагов было характерно для 26 больных с ограниченным воспалением слизистой бронхиального дерева.

В сыворотке крови 123 больных был изучен суммарный пул специфических противотуберкулезных антител (ПТА) (JgG, JgA, JgM) к антигенам М. tuberculosis стандартным методом иммуноферментного анализа с определением их титра. За титр принимали максимальное разведение сыворотки, при котором значение оптической плотности было выше величины «cut-off» (титры специфических антител имели значения от 1:100 до 1:6400 и более) (табл. 1).

Таблица 1. Частота выявления ПТА методом ИФА у больных туберкулезом легких с отрицательными результатами микроскопии мокроты в зависимости от клинических форм и распространенности процесса (%)

Показатели Число больных Частота ПТА, абс.ч./% Титры ПТА

1:100 1:200 ■ 1:800 - о о 1:3200 ....... і

1:400 1:6400 и<

Клиническая форма Очаговая 37 13 9 4 - -

35,1

Инфиль-тративн 79 69 14 7 24 13 11 -

87,3

Туберку-лем 3 2 - - 1 2 ' 1 2 14 - -

66,7

Диссеми-нирован 4 4 - - - - -

100,0

Всего 123 88 23 11 25 15 -

Распространенность 1 -2 сегмента 98 63 23 9 19 5 7 - -

64,3

1-2 доли 25 25 - 2 6 10 7 - -

100,0

Всего 123 88 23 11 25 15 14 - -

Частота выявления противотуберкулезных антител составила 71,5% (п=88), отрицательный гуморальный ответ был отмечен у 28,5% (п=35). Из 88 случаев с обнаружением антител в 41 (46,6%) отмечалось бактериовыделение, определяемое куль-туральным методом, и в 25 (28,4%) - деструкция легочной ткани. Наибольшие титры (1:800; 1:1600) выявлялись при инфильтративном туберкулезе легких в фазе распада (п=21; 23,9%), диссеминированном процессе (п=4; 4,5%) и туберкулеме с распадом (п=1; 1,1%). Тогда как при очаговом (п=18; 20,5%) и инфильтративном туберкулезе легких без распада (п=40; 45,5%) титры антител не превышали 1:200-1:400. При распространенных формах туберкулеза с поражением 1-2 долей чаще опреде-

лялись резко выраженные результаты иммуно-ферментного анализа (п=17; 19,1%). У большинства пациентов (п=59; 67%) с ограниченной распространенностью туберкулеза легких в пределах 1-2 сегментов определялся наименьший уровень специфического иммунного ответа. Хочется отметить, что ни в одном из исследуемых случаев максимально высоких титров антител (1:3200; 1:6400 и <) выявлено не было, что объяснялось отсутствием выраженной антигенемии при туберкулезе легких с отрицательными результатами мазка мокроты. Таким образом, проведенные нами исследования с использованием тест-системы «АТ-Туб-Бест-стрип» позволили частично подтвердить результаты предыдущих исследований по анализу показателей чувствительности у больных туберкулезом легких в 71,5% случаев. При этом частота встречаемости и титры противотуберкулезных антител у больных туберкулезом коррелировали с формой и активностью заболевания. Выраженность гуморального иммунного ответа на антигены М. tuberculosis нарастала с увеличением числа форм заболеваний с распадом и зависела от распространенности инфильтративно-воспалительных изменений в легких. Диагностическая чувствительность иммуно-ферментного метода при этом колебалась от 28,6% (при очаговом туберкулезе) до 100,0% (при диссеминированном), что объяснялось увеличением напряженности иммунного ответа.

Для изучения частоты выделения ДНК М. tuberculosis методом ПЦР и частоты совпадений лекарственной чувствительности М. tuberculosis к Н и R, выявленной культуральным методом и с помощью биологических чипов исследован диагностический материал (мокрота, промывные воды бронхов), полученный от 167 впервые выявленных больных туберкулезом легких при отрицательных результатах мазка мокроты. Частота обнаружения ДНК М. tuberculosis с помощью ПЦР среди больных туберкулезом легких при отрицательных результатах мазка мокроты составила 56,9% (95 из 167). Основной целью исследования после выделения ДНК М. tuberculosis методом ПЦР являлось своевременное определение частоты лекарственной чувствительности ДНК М. tuberculosis к препаратам основного ряда (Н и R), выявленной с помощью биологических чипов и сопоставление полученных данных с данными культуральнойдиагностики.Из 95 впервые выявленных больных у 53 (55,8%) человек с помощью биочипов определена лекарственная чувствительность к препаратам основного ряда, М. tuberculosis с МЛУ были выявлены у 18 (18,9%) пациентов и М. tuberculosis, резистентные к одному из исследуемых препаратов, - у 24 (25,3%). Необходимо отметить, что монорезистентность к R, установленная с помощью биочипов, была выявлена у 4 больных, в том числе у трех - без подтвержденного культуральным методом бактериовыделения. При культуральной диагностике ни в одном случае монорезистентности к рифампицину не выявлено. При параллельном исследовании мокроты с помощью биочипов и культурального исследования М. tuberculosis были обнаружены двумя методами у 52 больных, что составило 54,7%. У 43 (45,3%) пациентов положительные результаты исследования респираторных образцов получены только с помощью ПЦР. Результаты сравнительного изучения лекарственной чувствительности к противотуберкулезным препаратам среди этих пациентов наглядно представлены на рис. 1.

нлч л лун амлу а лук.

Рис. 1. Результаты сравнительного изучения лекарственной чувствительности М. tuberculosis методами биочип и культуральной диагностики у больных туберкулезом легких при отрицательных результатах микроскопии мазка мокроты, (%)

• при исследовании на биочипах ДНК, чувствительные к исследуемым препаратам (Н, R) выявлены у 27 пациентов (51,9%), при культуральной диагностике - у 30 пациентов (57,7%);

• резистентные к одному из препаратов (Н или R) - у 15 (28,9%) при обследовании на биочипах и у 13 пациентов (25,0%) при ЛУ к Н, определяемой культураль-ным методом;

• М. tuberculosis с МЛУ - у 10 пациентов (19,2%) при 9 пациентов (17,3%) соответственно.

Таким образом, сопоставление результатов по определению лекарственной чувствительности М. tuberculosis показало высокий процент совпадений, полученных с помощью «ТБ-Биочип» и культуральныхисследований (90,0% - для чувствительных и 88,0% - для резистентных). При сравнении результатов установления устойчивости к R и Н процент совпадения составил: для М. tuberculosis с МЛУ -90,0%, для устойчивых к Н - 92,8%. При определении лекарственной чувствительности М. tuberculosis результаты не совпали в 3 (5,7%) случаях: лекарственная чувствительность была сохранена по данным культуральной диагностики, а по данным биочипов определялась в двух случаях монорезистентность к одному из исследуемых препаратов (Н hR) и в одном - множественная лекарственная устойчивость. Данные варианты несовпадения можно объяснить тем, что ПЦР - это более ранний и чувствительный метод, который выявляет наличие генетических мутаций, фено-типическое проявление которых появляется в более поздние сроки.

Эффективность лечения среди исследуемых групп оценивалась по общепринятым показателям в зависимости от режима химиотерапии. За основу оценки брались критерии: прекращение бактериовыделения, рентгенологически - закрытие каверн, а так же динамика инволюции воспалительных изменений в легочной ткани. Динамика клинических проявлений заболевания, таких как синдром интоксикации и бронхо-легочные симптомы, выявленных среди 67 больных туберкулезом легких с отрицательными результатами мазка мокроты, в зависимости от режимов химиотерапии представлена на рис.2.

94,4*

833*

91,3*

I группа

2 недели 3 недели 4 недели

* р<£М>5

Рис. 2. Динамика купирования туберкулезной интоксикации с нормализацией температуры у пациентов I, II и III групп, (%).

В результате проводимой химиотерапии во всех группах через 2 недели одинаково часто отмечалось купирование синдрома воспалительной интоксикации с нормализацией температуры тела. Разница в показателях между группами статистически не достоверна (р>0,05). Среди пациентов II и Шгрупп частота нормализации общеклинических симптомов через 3 недели наступала в 1,2 раза чаще (82,6% и 83,3% соответственно), чем среди больных I группы (66,7%) (р<0,05). Через 4 недели от начала лечения улучшение общего состояния с нормализацией температуры тела наиболее часто отмечалось среди пациентов II и III групп (91,3% и 94,4% соответственно). При этом достигнутые результаты лечения были достоверно выше во II группе, в сравнении с I (р<0,05).

Сроки и характер рассасывания патологических изменений на фоне лечения в исследуемых группах представлены на рис. 3.

Через 2 месяца

■ отрицательяаядишгяжа □ без динамики ЕЗвыражегаое Нумеренное

ш стабилизация процесса

Есд

: 3

5.1=0.2

28. 7=й

«7,1«

Через 4 месяца

9,2=0 12x0 ЗІИрІ

47,1=0,6 И^ЛіО.Сз™

I группа И группа Шгруппа

І грчша II группа Щгрчіщ

Через б месяцев

5Ї|Л|б 31,8=06

18,2±0:

I труппа Н группа Шгрутша

Рис. 3. Частота, сроки и характер рассасывания инфильтрации в наблюдаемых группах

(ШЖ)

Анализ темпов рефессии инфильтративно-воспалительных и очаговых изменений легочной ткани показал, что к концу интенсивной фазы лечения (через 2 месяца) значительное рассасывание инфильтративных изменений в легких отмечали у больных II группы (36,9%), что было достоверно выше (р<0,05) в сравнении с пациентами I и III групп (25,0% и 28,7% соответственно). В целом, положительная рентгенологическая динамика, достигнутая к концу интенсивной фазы, среди больных

II группы составила 96,9%, и несколько ниже показатели были среди пациентов I и

III групп (92,6% и 92,4% соответственно; р>0,05). Обращает на себя внимание и отсутствие к концу интенсивной фазы рентгенологической динамики, наиболее часто определяемой среди пациентов I и III групп (5,8% и 7,6% соответственно; р>0,05). И лишь у 1 больного I группы рентгенологически произошло прогрессирование туберкулезного процесса в виде нарастания инфильтрации, у которого через 2 месяца был получен тест с МЛУ возбудителя. В дальнейшем среди всех пациентов рентгенологически сохранялась только положительная тенденция к рассасыванию инфильтрации и стабилизации туберкулезного процесса. К концу 4 месяца лечения положительная рентгенологическая динамика той или иной степени выраженности отмечалась в I группе с частотой 89,7%, во II - 90,7% и в III - 88,0%. Значимого различия между группами не наблюдалось (р>0,05). Стабилизация рентгенологической динамики в связи с ограниченностью процесса одинаково часто отмечалась во всех группах (р>0,05). К концу 6 месяца лечения наиболее часто во всех группах отсут-

ствовала рентгенологическая динамика в связи со стабилизацией туберкулезного процесса. Число пациентов в III группе со стабилизацией процесса было достоверно выше (81,8%; р<0,05), чем в I и II группах (41,2% и 52,3% соответственно), что объясняется ограниченностью распространения и более продуктивным характером воспаления. Сравнивая рентгенологическую динамику на 6 месяце лечения среди пациентов первых двух групп, характерным было преобладание пациентов с положительной рентгенологической динамикой (58,8%) в I группе, а во II группе - пациентов со стабилизацией процесса (52,3%) (р<0,05). Таким образом, эффективность режима химиотерапии с использованием препаратов резервного ряда у пациентов II группы при сопоставлении с пациентами I группы, имеющими аналогичные рентгенологическую картину, показала более быструю регрессию воспалительных изменений с ранней стабилизацией туберкулезного процесса.

Из 199 пациентов у 33 (16,6%) с деструктивными процессами легочной ткани сроки и частота закрытия полости в группах были различны (рис. 4).

I группа

II группа

• X 5,<

5S,S

Шш

/л Р& /45,-

% i чере-s 2 месяца J через 4 месяца

П: Через 6 МФСЯЦев

Рис. 4. Закрытие полостей распада на фоне лечения у пациентов I и II групп, (%).

У больных I группы заживление полостей распада происходило медленнее и в меньшем числе случаев, чем во II. Так, рассасывание воспалительных изменений и уменьшение полостей деструкции в I группе наблюдалось через два месяца у 6 (35,3%) из 17 против 9 (56,3%) из 16 во II (р<0,05), через четыре месяца этот показатель составил 10 (58,8%) против 7 (43,7%) соответственно. При поздней коррекции, основанной только на данных бактериологического метода, у 1 (5,9%) пациента I группы заживление каверны наступило только к 6 месяцу лечения. Таким образом,

скорость и частота закрытия деструкции была выше в группе больных, принимавших препараты резервного ряда на ранних этапах лечения (р<0,05).

Прекращение бактериовыделения по результатам культуральной диагностики на фоне лечения в группах в большинстве случаев происходило на 2-3 месяце лечения (р>0,05) (рис. 5).

I группа П П>>™

і (через 2 месяца і через 4 месяца

Рис. 5. Динамика прекращения выделения М. tuberculosis по результатам культуральной диагностики на фоне лечения у пациентов I, II групп, (%).

Моментом прекращения бактериовыделения считался месяц, в течение которого были получены первые отрицательные результаты посева мокроты при условии, что во всех последующих анализах рост М. tuberculosis не определялся. В результате проводимой химиотерапии через два месяца у 57 (95,0%) из 60 пациентов отмечалось прекращение бактериовыделения по результатам культуральной диагностики, к концу четвёртого месяца - у оставшихся 3 (5,0%) больных из 60. Анализ полученных данных показал, что в 1 и II группах прекращение бактериовыделения наступило через 2 месяца от начала лечения у преобладающего количества пациентов -95,2% (п=20) и 93,8% (п=30) соответственно (статистически достоверной разницы не отмечалось; р>0,05). Все 7 пациентов III группы на фоне лечения при контрольных культуральных исследованиях через 1 месяц имели отрицательные результаты. К 4 месяцу лечения рост культуры М. tuberculosis не определялся ни у одного больного. Своевременное назначение схемы лечения в зависимости от результата лекарственной устойчивости по данным биочипов способствовало более раннему наступлению прекращению бактериовыделения у пациентов II группы.

Результаты ИФА в контроле лечения были изучены у 88 больных туберкулеза легких, у которых было увеличение уровня противотуберкулёзных антител до нача-

ла лечения. При этом внимание уделялось сопоставлению характера рассасывания инфильтративных изменений в легких и динамике уровня антител.

До начала лечения частота обнаружения ПТА методом ИФА в I (36,4%) и во II (40,9%) группах наблюдения отмечалась достоверно чаще, чем в III (22,7%). При этом наибольшие титры ПТА (1:800; 1:1600) определялись как среди пациентов I (п=14), так и II (п=14) группы. Тогда как в III группе титры антител не превышали 1:200-1:400 в большинстве случаев (у 19 из 20) (рис.6).

доначалалечелия конец И© кснец По

1/100 1/200 1/400 ; 1/30-3 и 1/1600 м отрицательный

Рис. 6. Динамика изменения титра ПТА на фоне лечения, (абс. ч.).

На момент окончания интенсивной фазы лечения из 88 больных с определяемым титром антител у 41 (46,6%) результаты ИФА стали отрицательными, при этом все эти больные изначально имели умеренно выраженный титр ПТА (1:100 (п=23); 1:200 (п=11); 1:400 (п=7)) и продуктивный характер воспаления в легочной ткани, который на фоне лечения рентгенологически проявлялся частичным рассасыванием и уплотнением патологических изменений. Значительное снижение их титра отмечено у 40 (45,5%) пациентов, среди которых при параллельном рентгенологическом исследовании отмечалась положительная динамика в виде выраженного рассасывания инфильтрации. При этом резко положительный титр сохранялся на прежнем уровне у 7 (7,9%) больных с распространенными формами туберкулеза. В целом, умеренно положительная реакция после окончания интенсивной фазы определялась у 34 больных (38,6%), а выраженная - у 13 (14,8%). Статистически значимой разницы среди пациентов исследуемых групп не отмечалось (р>0,05). При оценке окончания курсового лечения число пациентов с отрицательными результатами иммуно-ферментного анализа увеличилось до 85,2% (п=75), при этом количество положительных результатов с умеренной выраженностью реакции составило 13 (14,8%) и регистрировались они среди пациентов I и II группы (р>0,05). Наиболее часто отрицательный результат определялся при отсутствии либо наличии малых остаточных изменений в легочной ткани (п=69; 78,4%). Положительные результаты ИФА по-

окончании курсового лечения были характерны для больных, имеющих большие остаточные изменения (п=13; 6,5%).

Таким образом, исследование показало, что уровень ПТА согласуется с характером течения процесса и играет важную роль как в оценке эффективности лечения туберкулеза, так и его исходов. При сопоставлении иммунологических показателей с рентгенологическими данными установлено, что значительное снижение титра специфических антител с выраженной динамикой уровня их изменений может рассматриваться как благоприятный прогностический признак. Отсутствие выработки специфических антител с отсутствием рентгенологической динамики в конце поддерживающей фазы лечения является благоприятным признаком, свидетельствующим о стабилизации туберкулезного процесса.

ВЫВОДЫ

1. Туберкулез легких с отрицательными результатами микроскопии мокроты выявляется, более чем в 2/3 случаях (77,4%) при профилактических флюорографических осмотрах преимущественно у мужчин (54,8%), занятых трудом (52,8%) в трудоспособном возрасте (37,5±12,5 лет) и характеризуется ограниченностью поражения в пределах 1-2 сегментов (83,9%) и низкой частотой деструктивных изменений (16,6%);

2. При туберкулезе легких с отрицательными результатами микроскопии мокроты отмечается низкая частота обнаружения М. tuberculosis культуральными методами исследования (30,2%), при этом уровень первичной лекарственной устойчивости составил 51,7%, в том числе МЛУ - 18,3%;

3. Включение молекулярно-генетических методов исследования в обязательный диагностический минимум обследования больных туберкулезом легких при отрицательных результатах мазка мокроты на КУМ повышает частоту детекции М. tuberculosis в диагностическом материале на 26,7% в сравнении с традиционным культуральным методом исследования (ПЦР - 56,9%, посев - 30,2%, р<0,05);

4. Использование молекулярно-генетических методов позволяет в ранние сроки выявить лекарственную устойчивость (44,2%) и определить её спектр к препаратам основного ряда (МЛУ - 18,9%), что является основанием для своевременного назначения адекватной схемы лечения;

5. Сопоставление результатов определения лекарственной чувствительности М. tuberculosis показало высокий процент совпадений, полученных при использовании молекулярно-генетических и культуральных исследований (90,0% -для чувствительных и 88,0% - для резистентных);

6. Раннее назначение препаратов резервного ряда больным с впервые выявленным ЛУ/МЛУ туберкулезом легких оказывает непосредственное влияние на результативность лечения и в сравнении с группой больных с лекарственно-чувствительными формами позволяет получить аналогичные результаты (прекращение бактериовыделения - 100,0%, закрытие полости распада - 100,0%), что способствует экономии прямых затрат на химиотерапию за счет сокращения повторных курсов лечения;

7. Уровень противотуберкулезных антител коррелирует с характером течения процесса на фоне лечения. При сопоставлении иммунологических показателей с рентгенологическими данными установлена прямая взаимосвязь - уменьшение титра специфических антител на фоне лечения при положительной рентгенологической динамике и отсутствие их выработки по окончании курсового лечения при стабилизации туберкулезного процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Молекулярно-генетические методы необходимо включить в диагностический минимум обследования в качестве информативного теста для детекции устойчивости М. tuberculosis к рифампицину и изониазиду у впервые выявленных больных туберкулезом до начала лечения.

2. Для получения оптимальных результатов исследования из каждой порции собранного диагностического материала (трехкратно) последовательно проводить следующие исследования: микробиологические - люминесцентная микроскопия, посев на плотные питательные среды с последующим определением JI4 методом абсолютных концентраций и молекулярно-генетические - выделение ДНК возбудителя с определением ЛУ при использовании тест-системы «ТБ-Биочип».

3. Выявление мутаций в генах, ответственных за устойчивость М. tuberculosis к изониазиду и рифампицину, является основанием для назначения химиотерапии комбинацией резервных противотуберкулёзных препаратов.

4. Иммуно-ферментный анализ с определением суммарных противотуберкулезных антител у больных туберкулезом легких с отрицательными результатами мокроты можно использовать при контроле эффективности лечения и в определении активности остаточных туберкулезных изменений, сформировавшихся после проведения основного курса химиотерапии.

Алгоритм диагностики и комплексного лечения в амбулаторных условиях

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ломова JI.A., Иванова О.В. Практическое значение тест системы "ТБ-Биочип" в диагностике туберкулеза легких при отрицательных результатах микроскопии мазка мокроты в регионе с высоким уровнем лекарственной устойчивости возбудителя. // Туберкулез и болезни легких. - 2011.-№5. - С. 31.

2. Ломова Л.А., Осинцева И.Ю., Иванова О.В. Эффективность лечения и отдаленные результаты наблюдения больных с ограниченными формами туберкулеза при отрицательных результатах микроскопии мазка мокроты на момент выявления в районе с высоком уровнем устойчивости возбудителя. // Материалы межрегиональной конференции к 40-летию кафедры фтизиатрии и фтизиохирургии. Омский научный вестник. - 2009. - №1 (84). - С.70-74.

3. Копылова И.Ф., Ломова Л.А. Исходы туберкулеза легких у больных без бактериовыде-ления по данным микроскопии мокроты. // Туберкулез и болезни легких. - 2009. - №9.- С. 1215.

4. Ломова Л.А., Иванова О.В. Практическое значение иммуноферментного анализа в контроле лечения больных туберкулезом легких при отрицательных результатах микроскопии мазка мокроты. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию фтизиатрической службы Пермского края. Современные технологии оказания противотуберкулезной помощи населению,- Пермь.-2011.- С. 76-79.

5. Мишин В.Ю., Кызыл-Оол М.М., Амараева Л.В., Осинцева И.Ю., Ломова Л.А., Чурина Е.Г., Лузина Н.В., Мишина A.B. Эффективность химиотерапии больных рецидивами деструктивного туберкулеза легких с высоким уровнем лекарственной устойчивости возбудителя. // XIX Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. Сборник трудов конгресса - М. - 2009. - С 268.

6. Мишин В.Ю., Осадчая O.A., Комиссарова О.Г., Ломова Л.А., Лузина Н.В., Мишина A.B. Эффективность искусственного пневмоторакса в лечении деструктивного туберкулеза легких с различным характером лекарственной устойчивости возбудителя. // XIX Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. Сборник трудов конгресса. - М. - 2009. - С 269.

7. Мишин В.Ю., Кызыл-Оол М.М., Амараева Л.В., Осинцева И.Ю., Ломова Л.А., Чурина Е.Г., Лузина Н.В., Мишина A.B. Эффективность химиотерапии впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких с высоким уровнем лекарственной устойчивость возбудителя. // XIX Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. Сборник трудов конгресса. - М. - 2009. - С 271.

8. Мишин В.Ю., Мякишева Т.В., Мишина A.B., Кызыл-оол М.М., Боровицкий B.C., Амараева Л.В., Лузина Н.В., Осинцева И.Ю., Чурина Е.Г., Ломова Л.А., Андрианова А.Ю., Дунаева С.Э. Эффективность химиотерапии и искусственного пневмоторакса у больных с множественной лекарственной устойчивостью к основным и резервным препаратам.// Омский научный вестник. Приложение к выпуску. - 2009. -№ 1 (84). - С. 83-86.

9. Мишин В.Ю., Мякишева Т.В., Мишина A.B., Кызыл-оол М.М., Боровицкий B.C., Амараева Л.В., Лузина Н.В., Осинцева И.Ю., Чурина Е.Г., Ломова Л.А., Андрианова А.Ю., Дунаева С.Э. Химиотерапия впервые выявленных больных туберкулезом легких в современных эпидемиологических условиях, // Омский научный вестник. Приложение к выпуску. - 2009. - № 1 (84). -С. 86-90.

10. Мишин В.Ю., Мякишева Т.В., Амараева Л.В., Лузина Н.В., Осинцева И.Ю., Чурина Е.Г., Ломова Л.А., Боровицкий B.C. Эффективность химиотерапии впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких при различном методе применения противотуберкулезных препаратов. // Научные труды к 85-летию М.М.Авербаха Московского НПЦ борьбы с туберкулезом. - М. - 2010. - С. 260-264.

11. Мишин В.Ю., Мякишева Т.В., Андрианова В.Ю., Боровицкий B.C., Ломова Л.А., Лузина Н.В., Мишина A.B., Осинцева И.Ю., Чурина Е.Г. Эффективность ИБ режима химиотерапии при

раздельном и комбинированном применении противотуберкулезных препаратов. // XX Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник трудов конгресса. - М. - 2010. - С. 367.

12. Мишин В.Ю., Мякишева Т.В., Андрианова В.Ю., Боровицкий B.C., Ломова Л.А., Лузина Н.В., Мишина A.B., Осинцева И.Ю., Чурина Е.Г. Использовании комбинированных противотуберкулезных препаратов в регионах с высоким уровнем первичной множественной лекарственной устойчивости возбудителя. И XX Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник трудов конгресса - М. - 2010. - С. 367-368.

13. Мишин В.Ю., Мякишева Т.В., Андрианова В.Ю., Боровицкий B.C., Ломова Л.А., Лузина Н.В., Мишина A.B., Осинцева И.Ю., Чурина Е.Г. Эффективность стандартных режимов химиотерапии у впервые выявленных больных с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя. // XX Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник трудов конгресса. - М. -2010.-С. 368.

14. Мишин В.Ю., Мякишева Т.В., Андрианова В.Ю., Боровицкий B.C., Ломова Л.А., Лузина Н.В., Мишина A.B., Осинцева И.Ю., Чурина Е.Г. Эффективность парентерального применения противотуберкулезных препаратов у больных деструктивным туберкулезом легких. // XX Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник трудов конгресса. - М. - 2010. - С. 369.

15. Мишин В.Ю., Мякишева Т.В., Мишина A.B., Амараева Л.В., Лузина Н.В., Осинцева И.Ю., Ломова Л.А., Чурина Е.Г. Роль и значение искусственного пневмоторакса у больных деструктивным туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью возбудителя. // Пульмонология.-2010.-№ 5.-С. 41-45.

16. Мишин В.Ю., Мякишева Т.В., Амараева Л.В., Андрианова А.Ю., Боровицкий B.C., Ломова Л .А., Лузина Н.В., Мишина A.B., Осинцева И.Ю., Чурина Е.Г. Эффективность лечения больных деструктивным туберкулезом легких больных при парентеральном и пероральном применения противотуберкулезных препаратов.//Пульмонология.-2011,-№ 1.-С. 55-59.

Список сокращений

АБТ антибактериальная терапия ПФ поддерживающая фаза лечения

АГ аминогликозиды ПЦР полимеразная цепная реакция

БАК биохимический анализ крови ОАК общий анализ крови

БАЛ бронхо-апьвеолярныйлаваж ОАМ общий анализ мочи

Биочип биологический микрочип ОЛС общая лечебная сеть

ВИЧ вирус иммунодефицита человека ТБ туберкулез

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения ТЛ туберкулез легких

ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота ТЛЧ тест лекарственной чувствительности

дс дневной стационар тод туберкулез органов дыхания

жкт желудочно-кишечный тракт ФБС фибробронхоскопия

ИФА иммуноферментный анализ ХТ химиотерапия

ИФ интенсивная фаза лечения ц-н Цшлг-Нельсен

ктогк компьютерная томография органов грудной клетки ЭКГ электрокардиографическое исследование

КОЕ колониеобразующие единицы А амикацин

Л-И Левенштейн-Иенсен С8 циклосерин

ЛУ лекарственная устойчивость ге фтивазид

лч лекарственная чувствительность Е этамбутол

МАК метод абсолютных концентраций фторхинолоны

МИ К минимальная ингибирующая концентрация н изониазид

МБТ микобактерии туберкулёзного комплекса РАв парааминосалициловая кислота

МЛУ множественная лекарственная устойчивость П протионамид

НЯ нежелательное явление К рифампицин

ПТА противотуберкулезные антитела в стрептомицин

ПТП противотуберкулезный препарат хэя обширная лекарственная устойчивость

ПТУ противотуберкулезные учреждения г пиразинамид

Лй иммуноглобулин

Подписано в печать: 22.03.2013 Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 878 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, ул. Рождественка, д. 5/7, стр. 1 (495)623-93-06: www.reglet.ru