Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Выявление больных туберкулезом с бактериовыделением в учреждениях общей лечебной сети

На правахрукописи

ДАНИЛОВА Ирина Давидовна

ВЫЯВЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЁЗОМ С БАКТЕРИОВЫДЕЛЕНИЕМ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ОБЩЕЙ ЛЕЧЕБНОЙ СЕТИ

Специальность 14.00.26 — фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в Ивановском областном противотуберкулёзном диспансере

Главный врач — Ольга Александровна Медведева

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Пунга Виктор Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Худушина Татьяна Александровна доктор медицинских наук, профессор

Григорьев Юрий Геннадьевич

Ведущая организация:

Ярославская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится 9 марта 2004 г. в 13.00 на заседании диссертационного совета Д 001.052.01 при ГУ Центральном научно-исследовательском институте туберкулёза РАМН по адресу: 107564, г. Москва, Яузская аллея, 2, ГУ Центральный НИИ туберкулеза РАМН.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Центрального НИИ туберкулеза РАМН.

Автореферат разослан 8 февраля 2004 года

Ученый секретарь

диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор

В. А. Фирсова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

За последние 10 лет туберкулез стал одной из самых значительных и неотложных проблем здравоохранения в Российской Федерации. В 1999 году численность впервые выявленных больных туберкулезом увеличилась по сравнению с 1991 годом более чем в 2 раза, и интенсивный показатель составил по России 85,2 на 100 тыс. населения. Показатель смертности за этот период увеличился с 7,9 до 20,1 на 100 тыс. населения.

Основной причиной ухудшения ситуации по туберкулезу явилось ухудшение социально-экономических условий в стране, за которым быстро последовали снижение уровня жизни и рост заболеваемости туберкулезом, потеря контроля над своевременным выявлением бациллярных больных и их адекватным и контролируемым лечением.

В условиях экономического спада массовые флюорографические обследования стали невозможными из-за скудной материальной базы, и, кроме того, в большинстве регионов перестали действовать механизмы, позволяющие организовывать массовые флюорографические обследования.

В создавшейся ситуации выявление больных туберкулезом в значительной степени легло, на плечи врачей-терапевтов в учреждениях общей лечебной сети, поскольку именно к ним обращаются больные с симптомами заболевания. При этом необходимо отметить, что у больных с выраженными симптомами туберкулеза бактериовыделение обнаруживается значительно чаще, чем у больных без симптомов в самом начале заболевания.

Задача выявления наиболее опасной с эпидемической точки зрения группы больных, выделяющих микобактерии туберкулеза, по месту их обращения и в самые короткие сроки стала одной из актуальнейших проблем организации борьбы с туберкулезом.

Второй не менее актуальной задачей явилась организация контролируемого лечения больных туберкулезом, при котором больной принимает лекарства только в присутствии медицинского персонала. Организовать такой прием препаратов по месту жительства больного порой

работе фельдшеров, медсестер и других медицинских работников общей лечебной сети, поскольку жители отдаленных деревень и населенных пунктов часто не имеют ни средств, ни возможностей, ни желания хотя бы через день ездить за много километров для получения лекарств.

Внедрение программы, которая позволила бы включить учреждения общей лечебной сети в работу по выявлению больных, выделяющих микобактерии туберкулеза и обратившихся в эти учреждения, и повысить роль медработников общей практики в осуществление контроля за приемом лекарств, стало актуальной задачей.

Цель исследования

Изучение роли учреждений общей лечебной сети в выявлении и лечении больных туберкулезом легких в современных условиях.

Задачи исследования

1. Изучить эффективность различных путей выявления* больных туберкулезом с бактериовыделением, определяемым методом Циля-Нельсена.

2. Исследовать, структуру клинических форм, характеристику бактериовыделения и социальный статус больных туберкулезом органов дыхания при различных путях выявления.

3. Определить эффективность стандартных режимов8 химиотерапии.

4. Оценить влияние мероприятий по выявлению и лечению больных туберкулезом, проводимых в соответствии с рекомендациями ВОЗ на формирование резервуара туберкулезной инфекции.

5. Изучить влияние социальной поддержки больных на эффективность лечения.

Научная новизна

1. Впервые в отечественных исследованиях обобщен 6-летний опыт работы на основе международных рекомендаций по выявлению и лечению больных туберкулезом и показана возрастающая роль учреждений общей лечебной сети в выявлении больных при их обращении.

2. Впервые оценка результатов лечения осуществлялась на основе международных критериев с применением ежеквартального когортного анализа у всех впервые выявленных больных по клинико-рентгенологическим и бактериологическим данным.

3. Впервые изучено влияние социальной поддержки больных на результаты лечения.

Практическая значимость

Использование 3-кратных микроскопических исследований мокроты у лиц, обратившихся в учреждения общей лечебной сети с жалобами, подозрительными на туберкулез, позволяет обеспечить своевременную диагностику наиболее опасных в эпидемическом отношении форм туберкулеза. Внедрение стандартной контролируемой химиотерапии дает возможность повысить эффективность лечения.

Социальная поддержка больных туберкулезом, не нарушающих режим лечения, позволяет значительно сократить число отрывов.

Положения, выносимые на защиту

1. Большинство больных туберкулезом легких с бактерио-выделением, определяемым методом микроскопии мазка мокроты, выявляются в учреждениях общей лечебной сети.

2. Организация и проведение выявления туберкулеза микробиологическим методом в соответствии с международными рекомендациями значительно повышают эффективность выявления.

3. Применение стандартных контролируемых режимов химиотерапии на всех этапах повышает эффективность лечения..

4. Социальная поддержка больных туберкулезом является важным стимулирующим фактором в повышении эффективности лечения.

Внедрение результатов исследования

Схемы лечения включены в приказ № 109 Министерства здравоохранения РФ.

Результаты исследования были использованы при подготовке пакета новых учетно-отчетных документов и инструкций к ним по мониторингу туберкулеза в Российской Федерации.

Опыт работы используется в преподавательской работе кафедры фтизиатрии Ивановской государственной медицинской академии, обучающих курсов ГУ ЦНИТ РАМН.

Результаты исследования внедрены в практику работы пилотных территорий (Ивановская, Владимирская, Орловская, Новгородская области, Республика Чувашия).

Публикации

Основные положения диссертации опубликованы в 6 статьях и изложены в 4 научных докладах.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на межотделенческом, апробационном совете ГУ ЦНИИТ РАМН. Материалы диссертации доложены в Ивановском и Владимирском областных противотуберкулезных диспансерах.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 10 графиками, приведено 2 клинических примера, библиографический указатель содержит 116 работ отечественных и 83 зарубежных авторов.

Характеристика клинических наблюдений и методы исследования

Для решения поставленных задач в исследование включены данные о 3739, впервые выявленных больных туберкулезом, и в том числе данные о 3228, впервые выявленных больных туберкулезом легких.

Анализировались медицинская документация в учреждениях противотуберкулезной службы и общей лечебной сети области, клинико-рентгенологические, микробиологические данные. Использовались специальные учетно-отчетные формы и когорт-ный анализ. Больные обследовались не реже 1 раза в 2 месяца с

применением 3-х кратного анализа мокроты методами микроскопии мазка, посева, исследования лекарственной устойчивости, рентгено-томографического и клинического исследований. Использовались специальные учетно-отчетные формы международного стандарта и когортный анализ.

У лиц, обратившимся с жалобами на кашель с выделением мокроты в течение 3 недель и более, на потерю веса, боли в области грудной клетки, одышку, температуру, кровохарканье, в общей лечебной сети проводилось 3 кратное микроскопическое исследование мокроты на КУБ методом Циль-Нильсена и рентгенография (флюорография) грудной клетки.

Если у больного с клиническими симптомами выявлялись изменения в легких и микобактерии туберкулеза в мокроте, он сразу же направлялся в районный диспансер, туберкулезный кабинет или в областной противотуберкулезный диспансер для установления клинической формы туберкулеза, регистрации и лечения.

Больной с наличием клинических симптомов, изменениями на рентгенограмме и отсутствием микобактерии в мазках при подозрении на туберкулез, также направлялся в специализированное учреждение для дополнительного обследования и уточнения диагноза.

Для анализа значимости каждого из путей выявления он указывался в карте больного.

В зависимости от пути выявления заболевания все больные были разделены на две группы.

Первая группа — 1644 больных туберкулезом легких, у которых заболевание выявлено при обращении к врачу.

Вторая группа — 1584 больных, у которых туберкулез легких выявлен при очередном флюорографическом осмотре.

Лечение больных осуществлялось в соответствии с категорией больного.

Категория 1 — впервые выявленные больные легочным туберкулезом с бактериовыделением (Циль-Нельсен) и другие больные с тяжелыми формами туберкулеза (менингит, перикардит, перитонит, двухсторонний или обширный плеврит, туберкулезный спондилит, урогенитальный туберкулез, туберкулез ки-

шечника, туберкулез легких без бактериовыделения с обширным поражением паренхимы).

Категория 2 — больные после неэффективного лечения по первой и третьей категориям, а также после перерыва в лечении на срок более 2 месяцев, и сохранившие бактериовыделение.

Категория 3 — впервые выявленные больные туберкулезом легких без бактериовыделения (Циль-Нельсен) и с внелегочными формами, не вошедшие в категорию 1.

Больным каждой категории применяли 2 этапную химиотерапию. Интенсивная фаза составляла 2—3 месяца для новых больных и 3—4 месяца для повторно лечившихся; фаза продолжения лечения — 4 месяца для новых больных и 5 месяцев в случае повторного лечения. Интенсивную фазу лечения осуществляли, как правило, в стационарных условиях; фазу продолжения лечения — амбулаторно или в дневном стационаре.

Результаты лечения больных оценивали по совокупности клинико-рентгенологических данных и результатов исследования мокроты на бактериовыделение (бактериоскопия, посев).

Результаты лечения оценивались в конце интенсивной фазы, через 2—3 месяца леченияя, впервые выявленных больных или 3—4 месяца у повторно лечившихся и по окончании лечения через 6—8 месяцев. На время исследования в территории были внедрены новые формы учета и отчетности о выявлении и результатах лечения больных туберкулезом.

Микроскопические исследования мазков мокроты и посев проводили до начала химиотерапии, в конце 2—3-го месяца, а повторные исследования — в конце фазы продолжения химиотерапии через 5—6 месяцев. У выросших культур микобактерий туберкулеза определяли лекарственную чувствительность к препаратам. Для оценки динамики репаративных процессов рентгенологические исследования проводили каждые 2 месяца лечения. Оценку результатов лечения обобщали по когортному принципу, то есть формировали когорту больных, начавших лечение в течение квартала. Итоги лечения обобщали ежеквартально с оценкой полученных результатов к концу интенсивной фазы, фазы продолжения лечения и подведения общих итогов в конце календарного года. Регистрацию результатов химиотерапии проводили по следующим критериям:

1) прекращение бактериовыделения (вылечен) — отрицательные результаты бактериоскопии мокроты (Циль-Нельсен) на 5-й месяц лечения и к концу лечения;

2) лечение завершено — больной при регистрации с отрицательным результатом бактериоскопии закончил курс лечения с положительной клинико-ренгенологической динамикой;

3) неудача лечения — бактериовыделение сохранилось или возобновилось на 5-м месяце лечения или позднее;

4) летальный исход — больной умер во время лечения (туберкулез или другие причины);

5) отказ от лечения — больной самовольно прекратил лечение на срок 2 и более месяцев;

6) переведен — больной выбыл в другую территорию или другое учреждение.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ распределения больных по полу и возрасту показал, что мужчины заболевают значительно чаще, чем женщины, вместе с тем обращает на себя внимание тот факт, что соотношение между мужчинами и женщинами в разных возрастных группах оказалось различным. Так, в группе больных в возрасте 18—24 лет мужчин было в 2,4 раза больше, чем женщин. В то же время в других возрастных группах это соотношение составило от 1 к 3,5 до 1 к 7. Указанное явление связано с тем, что на возраст с 18 до 34 лет приходится почти половина (47,6 %) всех впервые заболевших женщин и 34,2 % впервые заболевших мужчин. Кроме того, на возрастную группу «старше 64 лет» из числа заболевших женщин приходится 8,2 %, а из числа мужчин — 4,6 %. Таким образом, по сравнению с мужчинами, женщины чаще заболевают в молодом возрасте 18—35 и после 64 лет.

Анализ социального статуса пациентов показал, что из 3228 больных туберкулезом легких лиц, занятых трудовой деятельностью, оказалось всего 715 человек (22,1 %). Примерно столько же вместе взятых пенсионеров и инвалидов, соответственно 425 (13,2 %) и 407 (12,6 %) человек. Группа «студенты» состояла из 38 (1,2%) больных.

Самой многочисленной оказалась группа безработных трудоспособного возраста. Число больных в этой социальной группе

составило 1643 человека (50,9%), т.е. больше половины. Возможно, что многочисленность указанной социальной группы связана с большой прослойкой безработных среди населения области, однако основной причиной заболевания столь большого числа больных в этой группе является их социальная незащищенность, чрезвычайно низкий уровень жизни, алкоголизм и наркомания.

Анализ состава групп по характеру специфической патологии показал, что очаговый туберкулез был выявлен у 556 человек (17,2%); инфильтративный — у 1979 больных (61,3 %); диссе-минированный — у 309 (9,6%); казеозная пневмония — у 165 (5,1 %); Фиброзно-кавернозный туберкулез — у 45 человек (1,4%); туберкулома — у 123 больных (3,8%); прочие формы легочного туберкулеза — у 51 человек (1,6 %).

Бактериовыделение обнаружено у 1790 из 3228 больных туберкулезом легких (55,4 %); в том числе только методом бактериоскопии — у 64 пациентов (1,9 %), методом бактериоскопии и посева — у 1197 (37,1 %) и только методом посева — у 529 больных (16,4%).

Сравнение двух групп больных, обратившихся со специфическими жалобами и при профилактических флюорографических осмотрах, показало, что в течение последних лет отмечается увеличение числа больных, выявляемых при обращении. Так, если в 1992 году, число больных, выявленных при обращении, составляло 43 %, то в 2000 году этот показатель составил 58,3 %, а в 2001 — 55,7 %. Туберкулез у мужчин встречается в среднем в 4 раза чаще, чем у женщин. Вместе с тем туберкулез у мужчин и женщин выявляется одинаково часто как при профилактических осмотрах, так и при обращении.

Отмечено также, что в зависимости от возраста больных туберкулез чаще выявляется при их обращении к врачу: частота выявления заболевания в первой группе возрастает с 41,2 % (среди лиц 18—24 лет) до 55,6 % (среди больных в возрасте 55—64 лет) и до 57,2 % у больных старше 64 лет.

Все показатели в группе лиц, выявляемых при обращении в общую лечебную сеть, оказались хуже, чем показатели второй группы. Анализ групп по социальному составу больных показал, что чаще всего среди обратившихся являются пенсионеры. Име-

ется достоверное различие между частотой выявления при обращении между пенсионерами и работающими, неработающими и студентами.

Среди безработных, которые составили 50,9 % (1643 из 3228), выявления заболевания при обращении происходили на 3 % чаще, чем при очередных и флюорографических осмотрах. В значительной степени этот факт объясняется тем, что неработающие, состоящие на учете на бирже труда, были обязаны один раз в год проходить флюорографическое обследование. Кроме того, часть этих больных была выявлена при осмотре во время устройства на работу. Лица социально-дезадаптированные (бомжи, алкоголики), как правило, попадают к врачу, когда состояние их здоровья становится критическим. Очевидно, что именно за счет этой категории больных в первой группе чаще выявляются тяжелые формы заболевания. Выявление туберкулеза у этих больных зависит в первую очередь от врача-терапевта. Именно в поликлинике или больнице общей лечебной сети врачи должны быть особенно насторожены в отношении туберкулеза и обязаны направить больного на обследование.

Следует отметить, что среди всех социальных категорий, инвалиды оказались в более благоприятной ситуации, чем другие больные: 61,2% из них было выявлено при профилактических осмотрах и 38,8 — при обращении. Это очевидно, поскольку инвалиды являются той группой больных, которым проводят регулярные профилактические осмотры.

Особенно важна роль врача-терапевта в изучении данных о характере туберкулезного процесса и наличии бактериовыделе-ния у впервые выявленных больных.

Изучение характера туберкулезного процесса показало, что основная масса больных с тяжелыми туберкулезными процессами была выявлена при обращении: 93,3 % больных из всех выявленных с казеозной пневмонией, 100 % — с фиброзно-каверноз-ным туберкулезом, 64,7 % — с диссеминированным и 54,9 % — с инфильтративным.

В то же время 86,3 % очагового туберкулеза, 74,8 % туберкулом, 45,1 % инфильтративного туберкулеза и 35,3 % диссеми-нированного выявлено при профилактическом флюорографическом обследовании.

Таким образом, группа больных, туберкулез легких у которых был выявлен при их обращении с жалобами, оказалась весьма тяжелой по характеру обнаруженной у них патологии. Данный факт свидетельствует о значительном ухудшении работы флюорографической службы, в связи с отсутствием необходимого финансирования (флюорографическая техника выработала свои ресурсы и практически нуждается в полной замене). При наличии сохранившейся и функционирующей флюорографической службы, организация профилактических осмотров затруднена из-за того, что значительная часть населения не работает, а привлечь безработных к очередному осмотру сложно. Как показало исследование в условиях экономического спада, этот факт имеет место, что отмечается рядом исследователей. Выявление тяжелых и распространенных форм туберкулеза в учреждениях общей лечебной сети составило 90,3 % (1486 из 1644), что подчеркивает необходимость работы с врачами общей практики и проведения санитарно-просветительской работы с населением, повышая у них настороженность в отношении туберкулеза.

Анализ результатов бактериоскопии мокроты показал, что из 1261 больных с бактериовыделением 81,8 были выявлены при обращении к врачу.

Вместе с тем среди больных без бактериовыделения методом микроскопии (всего 1438 человек) абсолютное большинство больных (84,3 %), было выявлено при очередном флюорографическом обследовании.

Частота бактериовыделения, определяемого методом бактериоскопии и посева у больных туберкулезом при различных путях выявления, представлена на рис. 1.

Из рисунка видно, что число больных с бактериовыделени-ем, определяемым методом бактериоскопии и посева, составило в 1-й группе 83,6%, во 2-й группе этот показатель был равен 23,4 %.

Подчеркивая особо важную роль флюорографии в раннем выявлении туберкулеза, этот факт свидетельствует еще и о чрезвычайно важном обстоятельстве: в учреждения общей лечебной сети чаще всего обращаются больные тяжелыми формами заболевания и с бактериовыделением. На этом этапе от врача-терапевта зависит то, как быстро будет установлен диагноз

заболевания. Ранняя диагностика, своевременная химиотерапия позволяют рассчитывать на эффективное лечение, прекращение бактериовыделения и, в конечном счете, на сокращение резервуара инфекции.

Частота бактериовыделения у больных туберкулезом при различных путях выявления

Первая группа Вторая группа

1644 больных кэ ига 1419 с 1584 больных из »та 371 с БК+<23,4'*>)

Рис. 1

Именно поэтому роль учреждений общей лечебной сети в выявлении туберкулеза в настоящее время чрезвычайно возросла. Необходимо постоянное повышение уровня знаний о туберкулезе у врачей-терапевтов. Необходимо совершенствовать и тщательно контролировать работу клинико-диагностических лабораторий по исследованию мазка по Циль-Нельсену.

Вместе с тем следует отметить, что выявление бактериовы-делителей в учреждениях общей лечебной сети остается недостаточным. Необходимо констатировать, что не всегда бактериовы-деление, определяемое методом микроскопии по Циль-Нельсену, диагностировалось у больного, обратившегося в поликлинику (учреждения общей лечебной сети) в условиях общеклинической лаборатории. Частота обнаружения микобактерий в мазке мокро-

ты достигла в учреждениях общей лечебной сети 65—70 %. Это явление объясняется рядом причин. Так, 290 больных из 1261 (23,0 %) не были обследованы бактериоскопически в учреждениях общей лечебной сети; у 197 больных из 1261 (15,6 %) в качестве диагностического материала в лабораторию была доставлена слюна, у 28 — из 1261 (2,2 %) — имели место дефекты окраски мазка.

Оценка результатов лечения впервые выявленных больных была проведена в двух направлениях.

Во-первых, результаты лечения оценивались нами по ко-гортному методу.

Во-вторых, эффективность лечения определялась по критериям, принятым в Российской Федерации.

При оценке эффективности лечения больных по когортно-му методу были изучены данные о прекращении бактериовыде-ления.

Негативация мазка мокроты в большинстве случаев наступала через 2 месяца от начала лечения (в среднем 60,8 %), после трехмесячной терапии эта цифра возросла и составила в среднем 76,0 %. Самая низкая частота негативации мокроты отмечалась в 1996 году (65,8 %), самая высокая — в 2001 году (84,5 %).

Оценка эффективности лечения впервые выявленных больных туберкулезом, проведенная в соответствии с критериями программы, показала, что среди данной категории больных удельный вес вылеченных с положительным результатом бактериоскопии мазка мокроты оставался относительно стабильным до 2000 года и не превышал 55 %. В 2000 году этот показатель сразу заметно и достоверно вырос и составил 67 %, а в 2001 — 71,1 % (рис.2).

С 2000 года частота отрывов от лечения (нарушения режима) среди лиц с положительным результатом исследования мокроты снизилась и в 2001 составила 2,4 %. В то время как в предшествующие годы этот показатель колебался от 9,4 до 16,3 %.

Аналогичные изменения произошли с показателями эффективности лечения больных, не выделявших микобактерии туберкулеза. Указанные сдвиги стали происходить с 2000 года после внедрения социальной поддержки больных, не нарушающих режим лечения, что особенно важно на амбулаторном этапе. В этот

период часто возникают объективные трудности в проведении контролируемой терапии, как, например, удаленность места жительства больного от лечебного учреждения. Кроме того, больные при улучшении самочувствия не считают необходимым продолжать лечение. Таким образом, регулярный прием препаратов, отсутствие нарушений режима и перерывов в приеме лекарств повышают эффективность химиотерапии впервые выявленных больных.

Результаты лечения впервые выявленных больных с бактериовыделением, определяемым методом микроскопии

1996 год

■ Пржрщцн» бдегариоаыдалаиия • Ум«р

Неудача V Отрыв Выбыл

2001 год

•у—р

СИцглт

аОгры«

-Ifcl»«

Рис2

В группе повторно леченных больных, строгий контроль приема лекарств и материальное поощрение лиц, не нарушающих лечение, не позволили существенно повысить эффективность терапии. При повторном лечении прекращение бактериовыделе-ния отмечалось лишь в 58,3 % случаев. Частота излечения в данной группе больных оказалась значительно ниже (более чем в 2 раза) аналогичного показателя у впервые выявленных больных. Так, если показатель «вылечено» среди впервые выявленных

составил в среднем за 5 лет 59,5 %, то в группе повторно леченных больных он составил 27,0 %, что, как правило, было связано с развитием лекарственной устойчивости.

Все показатели эффективности у повторно леченных снижались за счет больных с неблагоприятным исходом и умерших. Так, если среди впервые выявленных больных эти два показателя составили соответственно 14,8% и 12,0%, то среди повторно леченных эти показатели оказались равными 38,2% и 19,3% соответственно.

Была изучена динамика показателя прекращения бактерио-выделения (рис. 3) и динамика закрытия полостей распада (рис. 4) у впервые выявленных больных в Ивановской области в сравнении с данными по Российской Федерации за 1996—2001 годы.

Прекращение бактериовыделения у впервые выявленных больных 1996 и 2000 год

Рис 3

Частота прекращения бактериовыделения в Ивановской области существенно не отличалась от таковой в Российской Федерации в 1996 году. Что касается закрытия полостей распада, то этот показатель на протяжении последних 5 лет постоянно

превышал общероссийские показатели на 6—8 %. Стандартные режимы химиотерапии повлияли как на увеличение показателей прекращения бактериовыделения, так и на частоту закрытия полостей распада с 75,4 в 1996 до 79,2 % в 2001 году и с 69,4 до 71,2 % соответственно, в то время как средний показатель по России оставался на прежнем уровне.

Для оценки формирования резервуара инфекции были сопоставлены по годам количество впервые выявленных больных и число лиц снятых с учета по России и Ивановской области. В 2000 году в Российской Федерации число впервые выявленных бактериовыделителей составило 38968 человек, а число прекративших выделять микобактерии, — 33645 человек, т. е. на 5323 меньше. В 2001 году это различие составило 5855 человек (выявлено 40756, снято 34901).

При сопоставлении по годам числа впервые выявленных бактериовыделителей и числа лиц, снятых с учета в Ивановской области (рис. 5), установлено, что в 2000 году число впервые

выявленных (340 человек) оказалось практически равным числу больных с прекратившимся бактериовыделением (338 человек), а в 2001 году число снятых с бациллярного учета превысило число взятых на учет бактериовыделителей (соответственно 338 и 305 человек).

Соотношение числа впервые выявленных бактериовыделителей и снятых с бациллярного учета в Ивановской области

1995 1997 1998 1999 2000 2001

в впервые выявленные в снятые с учета бактериовыделителей

Рис 5

Можно констатировать, что, если в Российской Федерации продолжается рост резервуара инфекции, в Ивановской области роста нет.

При сравнении данных по прекращению бактериовыделе-ния контингентов различия между результатами, полученными в Ивановской области, и среднестатистическими по России оказались также достаточно выраженными. Показатель прекращения бактериовыделения у контингентов в среднем по России составил в этот период 26,3 % и колебался в различные годы от 26, до 26,7 %. В Ивановской области этот показатель был равен 32,2 и колебался от 29,2 до 35,2 %.

Таким образом, проведенный анализ свидетельствует о том, что с момента внедрения программы в Ивановской области показатели результатов лечения выше, чем в среднем по России.

Следует отметить, что только одно внедрение программы на территории Ивановской области в условиях экономического спада не могло привести к ярко выраженному улучшению эпидемиологической ситуации в области. Тем не менее оно способствовало повышению эффективности выявления, лечения больных и стабилизации эпидемиологической ситуации в области.

Для достижения этих результатов необходимо было решить две основные задачи:

♦ создание системы выявления больных туберкулезом в учреждениях общей лечебной сети с использованием метода прямой микроскопии диагностического материала с окраской по методу Циля-Нельсена;

♦ создание условий для контролируемого лечения больных.

В этой связи были разработаны и приняты нормативные

документы, которые определили и утвердили основные положения программы.

При внедрении программы возник ряд трудностей, связанных в первую очередь с выявлением туберкулеза в учреждениях общей лечебной сети.

Необходимо было, чтобы врачи общей лечебной сети, к которым обращались больные, были насторожены в отношении туберкулеза.

Кроме того, обязательными условиями являлись: трехкратный сбор мокроты и высокое качество собираемого материала. Существенным препятствием на пути быстрого внедрения программы явилась недостаточная квалификация лаборантов и других работников клинико-диагностических лабораторий и недостаточная оснащенность лабораторий.

Для устранения этих недостатков был осуществлен ряд

мер.

В учреждениях общей лечебной сети оборудовали комнаты для сбора мокроты. Лаборанты клинико-диагностических лабораторий прошли обучение на базе областного противотуберкулезного диспансера. Было налажено осуществление лабораторного контроля качества, а клинико-диагностические лаборатории об-

щей лечебной сети были оснащены бинокулярными микроскопами и бинокулярными насадками.

С целью обучения руководителей и исполнителей программы на уровне области и районов был осуществлен ряд тренинг-курсов. Руководители программ в районах прошли тренинг и ретренинг по теме «Организация борьбы с туберкулезом на уровне района». Специалисты — микробиологи ЦНИИТ РАМН — неоднократно проводили занятия с врачами-лаборантами и лаборантами бактериологических лабораторий области.

Большие трудности возникли при выполнении второго требования программы, а именно: непрерывный прием лекарств под непосредственным наблюдением медицинского персонала. Поскольку среди больных высокий процент составляют социально дезадаптированные лица, в том числе страдающие алкоголизмом, многие из них прерывали лечение и их приходилось разыскивать и возвращать иногда с помощью милиции.

При создавшейся ситуации особенно важной стала сани-тарно-просветительская работа, которую проводили медицинские работники, как с пациентами, так и с их родственниками.

С целью предупреждения отрывов в фазе продолжения лечения на амбулаторном этапе медицинские работники за две недели до выписки больного из стационара сообщали ему о планируемой выписке, о том, куда ему необходимо обратиться для продолжения лечения. О предстоящей выписке и ее дате сообщали также по месту дальнейшего лечения пациента.

В случае, когда было известно, что больной в силу отдаленности проживания от места приема лекарства или из-за особенностей личности (например, хронический алкоголизм, психическое заболевание и т. д.) не будет приходить к медицинскому работнику за химиопрепаратами, больного оставляли в стационаре для проведения лечения на стадии продолжения или организовывали лечение на дому.

Большое значение имело оказание социальной поддержки больным при условии непрерывного лечения. Если больной не прерывал лечение более чем на 2 дня в месяц, в конце месяца он получал продуктовый набор.

Из графика следует, что внедрение социальной поддержки в 2000 году число отрывов сократилось в 5 раз (рис. 6).

Влияние социальной поддержки больных на частоту отрывов от лечения

1936 1997 1998 1999 2000 2001

Рис. 6

Большую роль в проведении контроля за лечением играют медицинские работники общей лечебной сети. Если больной проживал на территории далеко от противотуберкулезного учреждения (5 и более километров), лечение проводилось под контролем фельдшеров фельдшерско-акушерских пунктов. Около 15 % больных получали контролируемую терапию в сельских участковых больницах и на фельдшерско-акушерских пунктах. Таким образом, лечение каждого 6-го больного осуществлялось медицинским работником общей лечебной сети в соответствии с назначениями врача фтизиатра.

Принятые меры способствовали активному привлечению учреждений общей лечебной сети к выявлению больных и лечению их на амбулаторном этапе в соответствии с назначениями-фтизиатра.

Выводы

1. В течение последних 10 лет отмечается увеличение числа больных, выявляемых при обращении с жалобами. Число больных, выявленных при обращении, возросло с 1992 года с 43 до 58,3 %.

2. Основной контингент больных составили социально-уязвимые группы населения (безработные, пенсионеры, инвалиды)- 75%.

3. В структуре клинических форм туберкулеза легких, выявленного при обращении, преобладали распространенные формы: 93,3 % больных из всех выявленных с казеозной пневмонией, 100 % — с фиброзно-кавернозным туберкулезом, 64,7 % — с дис-семинированным и 54,9 % — с инфильтративным.

4. Наиболее опасные в эпидемиологическом отношении больные выявляются при обращении. Среди всех больных с бак-териовыделением, определяемым методом микроскопии, большинство (81,8 %) составили лица, у которых туберкулез установлен при обращении.

5. Роль учреждений общей лечебной сети в выявлении туберкулеза легких с бактериовыделением, чрезвычайно возросла. Частота выявления микобактерий (Циль-Нельсен) в клинико-диагностических лабораториях общей лечебной сети в период с 1996 года выросла с 14,7 до 65,6—70 % в 2000—2001 гг.

6. Стандартные режимы химиотерапии повлияли как на увеличение показателей прекращения бактериовыделения, так и на частоту закрытия полостей распада, соответственно: с 75,4 в 1996 до 79,2 в 2001 году и 69,4 до 76,8, а прекращение бактерио-выделения у лиц с положительным результатом бактериоскопии возросло с 5 5,4 до 71,1 %.

7. При применении стандартных режимов лечения у впервые выявленных результаты лечения были идентичны в двух группах больных при различных путях выявления.

8. Существенным препятствием для достижения более высоких показателей эффективности лечения больных с бактерио-выделением являются перерывы и отрывы от лечения. Внедрение социальной поддержки больных привело к уменьшению числа отрывов с 16,3 до 2,4 % и повышению эффективности лечения.

9. Проведенные мероприятия привели к уменьшению резервуара туберкулезной инфекции в области на 10 %.

Практические рекомендации

1. Необходимо внедрить во всех учреждениях общей лечебной сети выявление больных с бактериовыделением методом Циля-Нельсона.

2. Для улучшения повышения результативности бактерио-скопичесских исследований необходимо провести обучение медицинского персонала и улучшить материально-техническую базу.

3. Повышение эффективности результатов лечения больных туберкулезом требует строгого контроля за приемом препаратов со стороны медицинских работников, для чего необходимо материальное поощрение больных за регулярное лечение, а медицинских работников — за строгий контроль с учетом результатов.

4. Контроль за лечением могут осуществлять также и медицинские работники общей лечебной сети.

Списокработ, опубликованныхпо теме диссертации

1. Стоюнин М. Б., Данилова И. Д. и др. Организационно-методическая подготовка к Реализации программы «Выявление бациллярных больных туберкулезом и их лечение краткосрочными курсами Химиотерапии в Ивановской области» // Сб. резюме III (XII) съезда фтизиатров. Екатеринбург, 1997. С. 21.

2. Хоменко А. Г., Данилова И. Д. и др. Опыт использования комбиниро-

ванных противотуберкулезных препаратов Рифатера и Рифинага в лечении впервые выявленных больных туберкулезом и его рецидивом // Сб. резюме III (XII) съезда фтизиатров. Екатеринбург, 1997. С. 37.

3. Хоменко А. Г., Данилова И. Д. и соавт. Стоимость выявления и лече-

ния больных туберкулезом в Ивановской области Российской Федерации // Проблемы туберкулеза. 1998. № 3. С. 9—13.

4. Хоменко А. Г., Данилова И. Д. и др. Эффективность химиотерапии

больных туберкулезом в интенсивной фазе (2—3 мес.) // Проблемы туберкулеза. 1996. №2. С. 13—16.

5. Larson J. L, Daniloval. D., Caudill et al. Factors associated with tuberculosis treatment delay and interruption. Ivanovo, Russia - 1999 (Abstract). Presented at the EIS Conference, Atlanta, Georgia, April 2000.

6. I Danilova, L Mitunina, M Urastova, M Stoyunin, Ivanovo TB Dispensary; V Shapkin, Ob last TB Hospital, Ivanovo; G Oswald, N Afanasiev, U.S. Agency for International Development; V Erokhin, V Punga, I Vas-silieva, Central TB Research Institute, Moscow, Russia. M Grzemska, W Jakubowiak, H Kluge, World Health Organization, Geneva, Switzerland. International Activity, Div of TB Elimination, National Center for HIV, STD, and TB Prevention; and an EIS Officer, CDC. Tuberculosis Treatment Interruptions. Ivanovo Oblast, Russian Federation, 1999 MMWR March 23,2001/50 (11); 2014.

ДАНИЛОВА Ирина Давидовна

ВЫЯВЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ С БАКТЕРИОВЫДЕЛЕНИЕМ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ОБЩЕЙ ЛЕЧЕБНОЙ СЕТИ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 02.02.2004.. Формат 60 х 84'/16. Бумага писчая. Печать плоская. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,1. Тираж 70 экз.

Типография Ивановского энергоколледжа 153025 Иваново, ул. Ермака, 41

I1 - 26 34