Автореферат и диссертация по медицине (14.01.16) на тему:Амбулаторное лечение больных впервые выявленным туберкулезом органов дыхания и совершенствование показаний для его назначения

На правах рукописи

ГЛОТОВА ЕКАТЕРИНА ВЛАДИМИРОВНА

АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПОКАЗАНИЙ ДЛЯ ЕГО НАЗНАЧЕНИЯ

14.01.16 - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

10 ОКТ 2013

00 Москва-2013

005534329

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Чеботарева Татьяна Викторовна Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Абдуллаев Ризван Юсиф оглы Официальные оппоненты:

Корнилова Зульфира Хусаиновна, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» РАМН, профессор, заведующая отделением Новых информационных технологий. Стаханов Владимир Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова», профессор, заведующий кафедрой фтизиатрии.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учрезвдение высшего профессионального образования "Ярославская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «08» октября 2013 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.052.01 при ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» РАМН по адресу: 107564, Москва, Яузская аллея, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» РАМН.

Автореферат разослан «_» июля 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Юхименко Наталья Валентиновна

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

При сформированном десятилетиями предпочтении к стационарному лечению впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания в современных условиях возникла необходимость организации для ряда больных лечения в амбулаторных условиях.

Целесообразность амбулаторного лечения больных впервые выявленным туберкулезом органов дыхания представляет особую актуальность в связи с необходимостью разделения потоков больных, неуклонным ростом множественной и широкой лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (Дорожкова И.Р., 2000, Мишин В.Ю., 2003, Пластикова Л.Н., 2007, Аналитический обзор основных статистических показателей, используемых в Российской Федерации, 2011)^ неудовлетворительной материально-технической базы ряда противотуберкулезных учреждений (письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 16 июля 2007 года №0100/7151-07-32, Шилова М.В., 2009). С этой точки зрения важным является внедрение ускоренных методов диагностики бактериовыделения, что позволит разделить больных по степени их эпидемической опасности в течение 2-3 недель (Севастьянова Э.В., 1999, Голышевская В.И., 2006). Однако при сложившемся уровне оснащения фтизиатрической службы в большинстве противотуберкулезных диспансеров возможно выполнение только бактериоскопии мазка мокроты и посева мокроты на плотные питательные среды Левенштейна-Йенсена, Финн-2 с определением чувствительности микобактерии туберкулеза к противотуберкулезным препаратам методом абсолютных концентраций в течение 3 месяцев. Поэтому в настоящее время опорным пунктом для разделения потоков остается микроскопия мокроты.

Исследования Валиева Р.Ш. в 2008 году с использованием экспериментально-психологических методик показали, что 27,1% больных активным туберкулезом органов дыхания ввиду высокого уровня безработицы и риска потери работы стремились обследоваться и лечиться амбулаторно, получая таким образом возможность сохранить имеющееся место работы.

В аналитическом обзоре основных статистических показателей, используемых в Российской Федерации, указано, что в 2010 году не было госпитализировано 14,6% впервые зарегистрированных больных, в том числе 5,1% -бактериовыделителей. Вместе с тем, в данном обзоре не изложены причины, почему больные не были госпитализированы, и решался ли вопрос об их госпитализации. Особенно актуальными вопросы выбора организационной формы лечения становятся применительно к больным с наличием бактериовыделения и распада в легких.

При организации амбулаторного лечения важно убедить пациента в необходимости придерживаться определенной формы лечения, которую рекомендуется определять с учетом тяжести течения заболевания, эпидемической опасности больного, материально-бытовых условий, психологических особенностей, степени социальной адаптации (Богадельникова И.В, 1999 г., Богородская Е.М., 2005 г., Валиев Р.Ш., 2008 г.).

Нечаева О.Б. в своем исследовании отмечает (2007), что большинство больных, поступающих в туберкулезный стационар, в круглосуточном наблюдении не нуждаются как по клиническим, так и по эпидемиологическим показаниям. Автор предлагает шире использовать стационарзамещающие технологии, четко ограничив показания для госпитализации: невозможность проведения в амбулаторно-поликлинических условиях дифференциально-диагностических и лечебных мероприятий, необходимость обязательного круглосуточного медицинского наблюдения за состоянием больного, угроза жизни больного и эпидемиологические показания (очаги 1 и 2 групп).

В работе Вапиева Р.Ш. (2008 г.) показано, что амбулаторное лечение может применяться в том числе и лицам с деструктивными формами туберкулеза.

Также имеются единичные работы, отражающие организацию лечения больных активными формами туберкулеза на дому (Нечаева О.Б., 2008 г.).

Пациент должен быть полностью информирован о режиме антибактериальной терапии и возможных формах ее проведения (Богадельникова И.В., 1999).

На амбулаторном этапе сложно контролировать эффективность лечения, поэтому необходимо подобрать такие методы исследования, которые являются наиболее объективными и реальными для проведения в условиях поликлиники. Для оценки динамики процесса у больных туберкулезом в стационарах наряду с традиционными методами обследования (сбор анамнеза, физикальный статус, рентгено-томографическое, бактериологическое и общеклиническое исследования) оценивают синдром системного воспалительного ответа (ССВО) с помощью различных биохимических показателей (Абдуллаев Р.Ю., 2008 г., Комиссарова О.Г., 2005 г., Каминская Г.О., 2008 г., 2009 г., Титов В.Н., 2004 г., 2008 г.). ССВО позволил определить наличие и характер воспалительной реакции, выбрать оптимальную тактику лечения, а также прогнозировать исход специфического процесса. Проводимый комплекс биохимических исследований удобен тем, что его проведение возможно в поликлинических условиях. Однако, в амбулаторных условиях оценка синдрома системного воспалительного ответа у больных впервые выявленным туберкулезом органов дыхания до настоящего времени не проводилась.

Таким образом, клинические и параклинические аспекты отбора впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания на амбулаторное лечение и эффективность лечения обозначенной группы пациентов в условиях поликлиники изучены недостаточно, поэтому явились целью проведения настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка эффективности амбулаторного лечения впервые выявленных больных активным туберкулезом органов дыхания и совершенствование показаний для его назначения.

ЗАД АЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить медико-социальную структуру впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания, получавших лечение в амбулаторных условиях.

2. Изучить клинико-рентгенологические и бактериологические особенности туберкулеза органов дыхания у впервые выявленных больных, получавших лечение в амбулаторных условиях.

3. Изучить диагностическую значимость показателей синдрома системного воспаления у впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания, получавших лечение в амбулаторных условиях.

4. Определить эффективность контролируемой химиотерапии впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания в амбулаторных условиях.

5. Разработать показания для амбулаторного лечения лиц с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания, в том числе для лечения на дому.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые показана возможность лечения в амбулаторных условиях двух полярных групп впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания: социально адаптированных, преимущественно с малыми ограниченными формами туберкулеза, и пациентов, не приверженных к лечению, с преобладанием распространенных форм туберкулеза.

2. Впервые установлено, что амбулаторное лечение впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания, как социально адаптированных с малыми ограниченными формами туберкулеза, так и не приверженных к лечению с распространенными формами туберкулеза, является высокоэффективным и не отличается от результатов лечения в условиях стационара.

3. Предложены показания для амбулаторного лечения впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания, в том числе при лечении на дому.

4. Установлена значимость исследования показателей синдрома системного воспалительного ответа у впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания в амбулаторных условиях для оценки состояния реактивности защитных систем организма пациентов и эффективности лечения.

5. Впервые показано, что повышение уровня сиаловых кислот в сыворотке крови у больных впервые выявленным туберкулезом легких, является проявлением

синдрома системного воспалительного ответа, что документировалось наличием прямых корреляционных связей между показателями сиаловых кислот и аг антитрипсина, лейкоцитоза и скоростью оседания эритроцитов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. Внедрены на территории Ивановской области показания для лечения впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания в амбулаторных условиях и на дому, а также методика организации лечения на дому с использованием комплекса медико - социальных мероприятий для повышения приверженности больных к лечению.

2. Рекомендовано практическому здравоохранению определение концентраций СРБ, а)-антитрипсина, гаптоглобина, сиаловых кислот, оксида азота и альбумина в крови, которые являются высокоинформативными прогностическими тестами для ускоренной оценки активности и динамики туберкулезного процесса при проведении химиотерапии в амбулаторных условиях.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Лечение в амбулаторных условиях можно проводить как социально адаптированным пациентам преимущественно с малыми ограниченными формами туберкулеза, так и пациентам, не приверженным к лечению, с преобладанием распространенных форм туберкулеза.

2. У больных впервые выявленным туберкулезом легких имеет место синдром системного воспалительного ответа, который проявляется достоверным ростом концентрации в крови реактантов острой фазы (СРБ, агантитрипсина и гаптоглобина) и сиаловых кислот, а также снижением уровня оксида азота и альбумина.

3. Эффективность лечения больных впервые выявленным туберкулезом органов дыхания в амбулаторных условиях как по прекращению бактериовыделения, так и по закрытию полостей распада не отличается от результатов лечения в условиях стационара.

4. Лечение впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания в амбулаторных условиях показало свою высокую эффективность как на базе поликлинического отделения, так и на дому больного по прекращению бактериовыделения и закрытию полостей распада.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в практику лечебно-диагностической работы диспансерного отделения и фтизиатрических кабинетов областного бюджетного учреждения здравоохранения «Областной противотуберкулезный диспансер имени М.Б. Стоюнина» (ОПТД) г. Иваново.

Опыт работы используется в преподавательской работе кафедры фтизиопульмонологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях в ГОУ ВПО ИвГМА Минздрава России «Неделя науки 2006», «Неделя науки 2007», «Неделя науки 2008», «Неделя науки 2010», научно-практической конференции в ОПТД в 2008 г., научно-практической конференции молодых ученых, посвященной всемирному Дню борьбы с туберкулезом «Новые технологии в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулеза взрослых и детей» в ФГБУ «ЦНИИТ» РАМН в 2010 г. и 2012 гг., научно-практической конференции в ОПТД с участием кафедры фтизиопульмонологии ГОУ ВПО ИвГМА Минздрава России в 2011 г.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 138 страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав с изложением материалов и результатов проведенных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. В диссертации представлено 27 таблицы и 16 рисунков. Библиографический указатель включает 153 наименований отечественных и 36 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Настоящее исследование проведено в 2005-2010 гг. в областном бюджетном учреждении здравоохранения «Областной противотуберкулезный диспансер имени М.Б. Стоюнина» (ОПТД) г. Иваново. У всех обследованных пациентов диагноз туберкулеза легких был установлен впервые в жизни и до обращения в противотуберкулезный диспансер они не принимали противотуберкулезные препараты.

Среди обследованных преобладали мужчины - 83 (66%).; женщин было почти вдвое меньше - 43 (34%). Возраст больных варьировал от 18 до 68 лет.

Основную (I) группу составили 72 пациента - впервые выявленные больные туберкулезом органов дыхания, которые получали противотуберкулезную терапию в амбулаторных условиях. В ходе наблюдения и лечения пациентов основной группы были выделены две подгруппы: 1 подгруппа - 60 пациентов, получавших лечение в процедурном кабинете поликлиники ОПТД; 2 подгруппа - 12 больных, которым было организовано лечение на дому.

Для сравнения эффективности амбулаторного и стационарного курсов лечения была подобрана группа сравнения (П>- 54 впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания, которые на протяжении не менее 3 месяцев получали противотуберкулезную терапию в стационаре. В этой группе наблюдались больные, идентичные по возрасту, полу, формам и распространенности туберкулеза группе больных, получавших лечение амбулаторно.

Всем пациентам проводился традиционный комплекс обследования (сбор анамнеза, оценка физикального статуса, рентгено-томографическое, бактериологическое и общеклиническое исследования).

В ходе исследования для оценки синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) у 51 больного основной группы проводилась углубленная оценка биохимических показателей: общего белка (ОБ), альбумина (А), С-реактивного белка (СРБ), агантитрипсина (а|-АТ), гаптоглобина (Нр), стабильных метаболитов оксида азота (N0), сиаловых кислот (СК).

Работа в очагах туберкулезной инфекции проводилась в соответствии с приказом Минздрава РФ от 21 марта 2003 года №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». Все здоровые члены семьи больных были взяты на диспансерный учет и обследованы. Обследование включало осмотр фтизиатра, флюорографическое обследование органов грудной клетки лицам, достигшим 15 лет, туберкулиновые пробы, клинические анализы крови, мочи, исследование мокроты на микобактерии туберкулеза.

Детям и подросткам с гиперергической реакцией на туберкулин, "виражом" туберкулиновых проб, или нарастанием чувствительности на туберкулин более 6 мм, находящимся в контакте с больными туберкулезом, выделяющим МБТ, назначалась контролируемая превентивная терапия. Большое внимание при наблюдении за контактными детьми уделялось разобщению их с бактериовыделителем. С этой целью детей помещали на круглосуточное пребывание в детское отделение малых форм туберкулеза ОПТД.

Все контактирующие (как дети, так и взрослые) получили превентивное лечение. Среди лиц, находившихся в контакте с больными активным туберкулезом органов дыхания, за весь период наблюдения случаев заболевания туберкулезом не было. Это обстоятельство по нашему мнению является важным и неотъемлемым принципом правильной организации как лечебного процесса, так и профилактической работы в очаге туберкулезной инфекции, особенно среди больных, получавших лечение в амбулаторных условиях.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с применением методов вариационной статистики, рекомендованных для медикобиологических исследований, на IBM PC AT Pentium IV. Результаты обработаны при помощи пакета программ Microsoft Excel v.7.0 для Windows 98. Показатели представлены в виде средней арифметической вариационного ряда и её стандартной ошибки (М±т). Достоверность различий средних величин оценивалась с использованием t - критерия Стьюдента. Для всех видов анализа достоверным считали значение р< 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Пациентам, получавшим лечение в амбулаторных условиях, при отсутствии пропусков в лечении оказывалась социальная поддержка в виде ежемесячных продуктовых наборов и оплаты проезда на общественном транспорте к месту лечения. Это повышало приверженность пациентов к лечению и мотивировало их не допускать пропусков в лечении.

Для удобства пациентов, получавших лечение в поликлинике (1 подгруппа, 60 человек), ежедневно работал процедурный кабинет по будням с 8.00 до 19.00, а также в субботу с 8.00 до 14.00.

Лечение пациентов 2 подгруппы осуществлялось на дому: девять из них были недисциплинированными больными, самовольно покинувшими стационар и пренебрегавшими амбулаторным лечением, трое имели сопутствующую патологию, по поводу которой нуждались в постоянном уходе со стороны родственников._Этих пациентов участковый фтизиатр и медицинская сестра ежедневно осматривали на дому, и в их присутствии пациент принимал препараты, т.е. соблюдался основной принцип противотуберкулезной терапии - контроль за приемом препаратов.

Особое место занимала работа в очагах туберкулезной инфекции по профилактике новых случаев заболевания и инфицирования микобактериями туберкулеза. Проводились беседы по соблюдению санитарно — эпидемического режима. Пациенты снабжались брошюрами, санитарно-просветительской литературой, при необходимости - плевательницами.

У пациентов, получавших лечение в амбулаторных условиях, были выявлены разнообразные причины отказа от госпитализации (рисунок 1).

Ведущей причиной у мужчин оказалось нежелание потерять работу (41%), у женщин - необходимость ухода за малолетними детьми (14%). Среди прочих причин были некритичное отношение пациентов к своему заболеванию вследствие злоупотребления алкоголем, потребность пациента в уходе со стороны близких родственников, учеба в высших учебных заведениях.

Рисунок 1

Причины амбулаторного лечения впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания

работа, учеба уход за детьми хронич. соп. заболевания Прочие

алкоголизм

в мужчины □ женщины

Анализ клинических форм туберкулеза показал, что у больных основной группы достоверно чаще выявлялся очаговый туберкулез (35 - 49% в I группе и 14 -26% во П), р<0,05 (рисунок 2).

Рисунок 2

Структура клинических форм туберкулеза

I группа (основная) П группа (сравнения)

□ очаговый

к инфнльтративный

□ диссеминиро ванный 0 плеврит

в туберкулема_

Инфнльтративный туберкулез в основной группе выявлялся реже, чем в группе сравнения (соответственно у 34 - 47% и 36 - 67% больных), поскольку более выраженная интоксикация при инфильтративном туберкулезе по сравнению с очаговым вынуждала больных госпитализироваться в стационар.

12

С диссеминированным туберкулезом легких было по одному пациенту в обеих группах. Туберкулезный плеврит был выявлен у двух больных в каждой группе (3% и 4%).

Среди больных, получавших лечение амбулаторно и в стационаре, преобладали лица преимущественно с ограниченными формами туберкулезного процесса и поражением не более 2 сегментов, в пределах одного легкого, без признаков распада и обсеменения (рисунок 3). Распространенные формы туберкулезного процесса с поражением более двух сегментов выявляли в 22% в I группе и 24% во второй.

Распад и обсеменение отмечались соответственно в 25% и 23%. Размеры полостей распада у всех больных не превышали 2 см.

Рисунок 3

Распространенность туберкулезного процесса в легких по рентгенологическим данным

%

100 80 60 40 20 О

78 76

- 22 24 25 23

Г"

до 2 сегментов более 2 сегментов двусторонее наличие распада

поражение легких

I о основная группа □ группа сравнения |

У большинства пациентов I и П групп бактериовыделение отсутствовало -соответственно у 42 (68%) и 33 (61%) больных (рисунок 4). Бактериовыделение методом микроскопии определяли реже в I группе - у 7 (10%) пациентов, и 8 (15%) - группы сравнения, методом посева на среде Левенштейна - Йенсена в обеих группах выявлено одинаковое число бактериовыделителей - соответственно 16 (22%) и 13 (24%).

Лекарственную устойчивость микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам удалось определить у 5 пациентов основной группы (у 1- к изониазиду, рифампицину и стрептомицину, у 1 - к изониазиду и

13

стрептомицину, еще у 3 - только к стрептомицину) и 3 - группы сравнения (у 2 - к изониазиду и рифампицину, у 1 — к рифампицину и стрептомицину).

Рисунок 4

Характер бактериовыделения

I группа (основная)

П группа (сравнения)

24%

22%

10%

68%

15°/

61%

а МВТ - ш> МБТ+м/с ® МБТ+пос

Туберкулез, осложненный экссудативным плевритом, наблюдали у двух пациентов основной группы с очаговым туберкулезом и у четырех - группы сравнения (у двух с очаговым и у двух с инфильтративным туберкулезом).

Жалобы на плохое самочувствие предъявляли 39 (54%) пациентов основной и 30 (56%) группы сравнения. У больных, проходивших курс лечения в амбулаторных условиях, структура жалоб носила более благоприятный характер, большинство из них не имели жалоб или отмечали только малопродуктивный кашель. У больных, проходивших лечение в стационаре, жалобы были более разнообразные с преимущественным сочетанием грудного и интоксикационного синдромов. Одышку отмечали 17 (24%) пациентов основной и 17 (32%) группы сравнения. Длительная субфебрильная температура была у 7 (10%) пациентов первой группы и значительно чаще - у 10 (19%) больных второй.

При аускультации в легких не выявлено существенных изменений в обеих группах, однако респираторный синдром у больных I группы был менее выраженным, реже прослушивались влажные хрипы (соответственно у 15 - 21% I группы и 18 - 33% - второй).

Социальная характеристика больных, получавших лечение в процедурном кабинете и на дому, представлена на рисунке 5 и показывает четкие различия между

больными, являвшимися самостоятельно на лечение в поликлинику, и получавшими лечение на дому.

Рисунок 5

Медико-социальная характеристика впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания, получавших лечение в амбулаторных условиях

%

□ Процедурный кабинет (1 подгруппа) в На дому (2 подгруппа)

Все пациенты, получавшие лечение на дому, не работали, тогда как в группе пациентов, являвшихся самостоятельно на лечение в поликлинику, официально не были трудоустроены только 16 больных (27%).

В группе пациентов, которым было организовано лечение на дому, 75% (9 пациентов) злоупотребляли алкоголем, а среди получавших ежедневное лечение в процедурном кабинете поликлиники - лишь 18% (11 пациентов).

Жалобы на плохое самочувствие, кашель с мокротой, одышку, температуру, потливость предъявляли половина — 30 (50%) пациентов, лечившихся в процедурном кабинете, и 75% - 9 больных, получавших лечение на дому (р<0,05).

Выявились значительные различия в структуре клинических форм двух подгрупп пациентов (рисунок 6).

У большинства больных, получавших лечение в процедурном кабинете противотуберкулезного диспансера, был диагностирован очаговый туберкулез - у 34 (57%) пациентов, тогда как среди больных, получавших лечение на дому, такой пациент был только один (8%).

Рисунок 6

Структура форм впервые выявленного туберкулеза органов дыхания у

больных, получавших амбулаторное лечение, и его характеристики

%

□ Процедурныйкабинет (1 подгруппа) ЕЗНа дому (2 подгруппа)

В группе пациентов, самостоятельно являвшихся на лечение в поликлинику, инфильтративный туберкулез был выявлен менее, чем у половины пациентов - у 24 (40%). Инфильтративный туберкулез превалировал в группе пациентов, которым было организовано лечение на дому -у 10 (83%) из 12 больных.

Кроме того, в группе пациентов, получавших лечение на дому, был еще один (8%) пациент с диссеминированным туберкулезом.

В группе пациентов, проходивших лечение в процедурном кабинете, было двое (3%) больных с плевритом туберкулезной этиологии.

Распространенность туберкулезного процесса была достоверно более выражена у пациентов, получавших лечение на дому: так, поражение более двух сегментов отмечалось только у 6 из 60 (10%) больных, получавших лечение в процедурном кабинете, а в группе пациентов, получавших лечение на дому, таких лиц было 8 из 12 - 67%.

Распад легочной ткани выявлялся более, чем у половины (7 - 58%) пациентов, получавших лечение на дому, и только у 7 - 12% пациентов, лечившихся в процедурном кабинете.

В целом у больных 2 подгруппы структура форм туберкулеза и распространенность процесса были более тяжелые, чем у пациентов 1 подгруппы.

Обращает на себя внимание, что у большей части пациентов, получавших лечение в процедурном кабинете и самостоятельно являвшихся на прием к врачу, бактериовыделение отсутствовало — 47 (78%) больных. Бактериовыделение было установлено только у 13 (22%) пациентов этой группы, из них методом микроскопии до начала лечения и выбора организационной формы лечения - только у одного (2%) пациента. У остальных 12 (20%) пациентов бактериовыделение было выявлено культуральным методом через 2-3 месяца от начала лечения.

В то же время у большинства пациентов, которым было организовано лечение на дому (у 10 - 83%), отмечалось бактериовыделение. Следует указать, что до начала лечения и выбора организационной формы лечения уже у половины пациентов этой группы (6 пациентов - 50%) бактериовыделение было установлено методом микроскопии. Этих больных не удалось привлечь к лечению в стационаре вследствие их некритичного отношения к своему заболеванию и необходимости госпитализации. Им было вынужденно организовано лечение на дому. Еще у 4 (33%) пациентов бактериовыделение было выявлено культуральным методом.

Лекарственную устойчивость микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам удалось определить у 5 пациентов основной группы: у 3 пациентов 1 подгруппы (у 1- к изониазиду, рифампицину и стрептомицину, еще у 2 — только к стрептомицину) и 2 больных 2 подгруппы (у одного — к изониазиду и стрептомицину, у другого — только к стрептомицину).

Таким образом, группа пациентов, получавших лечение в процедурном кабинете, преимущественно характеризовалась отсутствием бактериовыделения (78%), в то время как большинство пациентов, получавших лечение на дому (83%), являлись бактериовыделителями.

Группа пациентов, получавших лечение на дому, характеризовалась более сложной структурой сопутствующих заболеваний: у них наряду с заболеваниями различных органов и систем, незначительно отягощающих общее самочувствие, выявлялись алкоголизм в форме запоев - у 9 пациентов, гепатиты смешанной этиологии - у 5 пациентов, в единичных случаях - хроническая обструктивная болезнь легких тяжелой степени, ревматоидный артрит средней степени активности, олигофрения. В целом сопутствующие заболевания определялись у 10 (83%)

17

пациентов этой группы, тогда как группе пациентов, получавших лечение в процедурном кабинете таких лиц оказалось 23 (38%).

У 51 пациента, получавших лечение в амбулаторных условиях, определялись показатели синдрома системного воспалительного ответа (ССВО): общий белок, альбумин, С-реактивный белок (СРБ), а!-антитрипсин (о^-АТ), гаптоглобин (Нр), стабильные метаболиты оксида азота (N0), сиаловые кислоты (СК).

Результаты биохимической оценки синдрома системного воспалительного ответа у всей группы больных до начала лечения представлены в таблице 1.

Как видно из приведенных данных, у обследованных больных отмечалось достоверное снижение среднего показателя стабильных метаболитов оксида азота (ЗКГО'г+КО'з) в сыворотке крови. Значительное снижение уровня 23чЮ"2+1чЮ"з наблюдалось у 80,4% больных, повышение - лишь у 11,8% пациентов. У 7,8% больных уровень ХЬТО'г+МУз находился в пределах нормы. Индивидуальный разброс показателей составил 23,4 т 52,5 мкМ.

Уровень СРБ оказался повышенным лишь у 29,4% больных и средний его показатель превышал верхнюю границу нормы в 2,5 раза, что для СРБ является незначительным изменением.

Таблица 1

Показатели системного воспалительного ответа у больных впервые выявленным туберкулезом легких до начала лечения (М±т)

Показатели и единицы измерения Норма Больные туберкулезом легких (п=51)

2>Ю"2+Ш"з, мкМ 45,9±1,1 39,0±0,9 *

СРБ, мг/л <3 7,6±1,9 *

агАТ, мг/мл 1,69±0,02 2,1±0,05 *

Нр, г/л 1,15±0,03 2,8±0,1 *

Сиаловые кислоты, усл. ед. 167,0±3,2 223,1±7,7*

Общий белок, г/л 75ДЫ,0 76,8±1,1

Альбумин, г/л 41,0±0,7 34,4±0,5 *

*- различия с нормой достоверны, р<0,05

Уровень агАТ был повышен у большинства (76,5%) больных. При этом средние его значения достоверно превышали норму, косвенно выступая в роли маркера значительной протеолитической агрессии у обследованных больных (таблица 1).

Содержание полифункционального белка Нр было повышено у подавляющего большинства (90,2%) пациентов, в среднем в 1,9 раза (таблица 1). Частота и степень нарастания содержания гаптоглобина свидетельствовали об активности процесса с мобилизацией механизмов эндогенной бактерицидной и антиоксидантной защиты.

Концентрация сиаловых кислот была повышена только у 18 (35,3%) больных, но средний их показатель существенно и достоверно превышал норму (таблица 1).

Содержание общего белка у всех больных находилось в пределах нормы. Однако, уровень альбумина который относится к отрицательным РОФ, расходуясь в процессах детоксикации и являясь индикатором белково-энергетической недостаточности, был снижен у 32 (62,7%) больных. Соответственно и средний его показатель оказался достоверно сниженным (таблица 1).

Сравнение показателей ССВО у больных с разными формами туберкулеза легких показало, что по некоторым параметрам они были более выражены при инфильтративном туберкулезе легочной ткани (таблица 2).

Таблица 2

Показатели системного воспалительного ответа у больных с разными формами

впервые выявленного туберкулеза легких

Показатели и ед. измерения Норма Формы туберкулеза

Очаговый (п=15) Инфильтративный (п=36)

1Ж)-2+Ш"з, мкМ 45,9±1,1 38,3±1,3 39,4±1,1*

СРБ, мг/л <3 0,86±0,82 10,2±2,6 *л

Нр, г/л 1,15±0,03 2,3±0,25* 3,0±0,19*л

(Х1-АТ, мг/мл 1,33±0,05 2,01±0,08* 2,16±0,06*

Общий белок, г/л 75,0±1,0 76,8±1,9 76,7±1,3

Альбумин, г/л 41,0±0,7 35,1±1,2* 34,0±0,5*

Сиаловые кислоты, усл. ед. 167,0±3,2 204,6±4,8* 229,0±10,2*л

*- различия с нормой достоверны л - различия между группами достоверны

Это подтверждалось достоверно более высокими значениями показателей Нр и сиаловых кислот у этих пациентов по сравнению с больными с очаговым туберкулезом легких. Средний показатель СРБ при очаговом туберкулезе находился в пределах нормы, тогда как при инфильтративном умеренно, но достоверно превышал её.

Различий в содержании оксида азота, альбумина и агАТ в сравниваемых группах не было выявлено (таблица 2).

При сопоставлении результатов проведенных исследований у больных с разной протяженностью поражения легочной ткани оказалось, что выраженность системного воспаления нарастала вместе с увеличением распространенности специфического процесса в легких (таблица 3).

Таблица 3

Показатели системного воспалительного ответа у больных впервые выявленным туберкулезом с разной распространенностью специфического

процесса в легком (М±т)

Показатели и ед. измерения Норма Распространенность процесса в легком

1-2 сегмента п=37 3 и более сегментов п=14

ЗМО"2+>ТО"з, мкМ 45,9±1,1 38,8±1,1* 39,б±1,6*

СРБ, мг/л <3 5,9±1,9* 12,3±4,9*

Нр, г/л 1,15±0,03 2,59±0,18* 3,33±0,3*л

агАТ, мг/мл 1,33±0,05 2,09±0,06* 2,16±0,11*

Общий белок, г/л 75,0±1,0 76,5±1,3 77,7±1,9

Альбумин, г/л 41,0±0,7 34,4±0,6* 34,3±1,1*

Сиаловые кислоты, усл. ед. 167,0±3,2 234,0±10,5* 204,0±6,7*А

*- различия достоверны

л - различия между фуппами достоверны

Анализ результатов, полученных у обследованных больных, не выявил взаимосвязи между выраженностью системного воспаления и наличием распада в легочной ткани, хотя отмечалась недостоверная тенденция к более значительному

20

нарастанию уровня сиаловых кислот и более выраженному снижению метаболитов оксида азота у больных с распадом.

Выраженность острофазной реакции была достоверно значительнее у больных с наличием туберкулезной интоксикации, чем при её отсутствии. Это подтверждалось достоверно более высокими значениями Нр, сц-АТ, сиаловых кислот и более низкими - альбумина (таблица 4). В отличие от РОФ, уровень метаболитов оксида азота в сыворотке связи с синдромом туберкулезной интоксикации не обнаруживал.

Таблица 4

Показатели системного воспалительного ответа у больных впервые выявленным туберкулезом легких в зависимости от наличия интоксикации

(М+т)

Показатели и ед. измерения Норма Интоксикация

отсутствует п=24 имеется п=27

2Ж)-2+ЖУ3> мкМ 45,9±1,1 38,5±1,1* 39,8±1,5*

СРБ, мг/л <3 6,7±2,7* 8,7±2,8*

Нр, г/л 1,15±0,03 2,49±0,19*л 3,19±0,26*

арАТ, мг/мл 1,33±0,05 2,0±0,05*л 2,26±0,09*

Общий белок, г/л 75,0±1,0 77,9±1,4 75,5±1,6

Альбумин, г/л 41,0±0,7 35,2±0,7*л 32,3±0,4*

Сиаловые кислоты, усл. ед. 167,0±3,2 211,5±4,6*л 238,7±6,6*

*- различия достоверны

л - различия между группами достоверны

Аналогичные закономерности обнаружились при сопоставлении исследованных показателей у пациентов, выделявших и не выделявших МВТ. У бактериовыделителей значения СРБ, Нр, и агАТ и сиаловых кислот оказались достоверно выше, чем в сравниваемой группе, но различия в уровнях метаболитов оксида азота отсутствовали (таблица 5).

Таблица 5

Показатели системного воспалительного ответа у больных впервые выявленным туберкулезом легких в зависимости от наличия бактериовыделения (М±т)

Показатели и ед. измерения Норма Бактериовыделение

отсутствует п=29 имеется п=22

2ЖГ2+>ТО"з, мкМ 45,9±1,1 38,1±1,1* 40,3±1,4*

СРБ, мг/л <3 2,2±1,1*л 14,4±3,9*

Нр, г/л 1,15±0,03 2,48±0,21*л 3,2±0,24*

агАТ, мг/мл 1,33±0,05 2,0±0,07*л 2,26±0,07*

Общий белок, г/л 75,0±1,0 77,5±1,4 76,0±1,8

Альбумин, г/л 41,0±0,7 34,8±0,77* 34,1±0,83*

Сиаловые кислоты, усл. ед. 167,0+3,2 198,8±3,3*л 252,1±15,1*

*- различия достоверны

л - различия между группами достоверны

Корреляционный анализ полученных данных с целью выявления их взаимозависимости и оценки патофизиологической значимости позволил установить, что все исследованные положительные РОФ прямо коррелировали между собой. Коэффициенты корреляции (г) СРБ с Нр, агАТ и сиаловыми кислотами составили соответственно 0,203; 0,206; и 0,293; для Нр с агАТ г = 0,72; для сиаловых кислот с ссрАТ г = 0,293 (приводятся только достоверные корреляционные связи при р<0,05 и ниже). Одновременно показатели ссрАТ и сиаловых кислот прямо коррелировали с лейкоцитозом (г= 0,208 и 0,319). Значения СРБ, агАТ Нр и сиаловых кислот прямо коррелировали с СОЭ (0,417; 0,364; 0,255 и 0,385). Вместе с тем, в принципе сниженный показатель ЕМОУНЬТО з также прямо коррелировал с величиной СОЭ (г = 0,286).

У всех обследованных больных лечение расценивалось как эффективное: исчезли симптомы интоксикации, прекратилось бактериовыделение, отмечалась положительная рентгенологическая динамика в виде рассасывания

инфильтративных изменений и заживления или существенного уменьшения в размерах полостей распада.

Таблица 6

Динамика показателей уровня системного воспалительного ответа у больных туберкулезом легких в процессе лечения

Показатели Норма Больные туберкулезом легких (п=36)

До лечения Через 3 месяца лечения

ЕШ"2+>Ю"з, мкМ 45,9±1,1 37,7±1,1* 45,3±1,7Л

СРБ, мг/л <3 11,0±2,6* 3,0±0,8Л

Нр, г/л 1,15±0,03 2,86±0,19* 1,93±0,13*л

<х]-АТ, мг/мл 1,33±0,05 2,21±0,07* 1,9±0,06*л

Общий белок, г/л 75,0±1,0 73,3±1,6 74,7+0,9

Альбумин, г/л 41,0±0,7 33,7±0,14* 40,1+0,7л

Сиаловые кислоты, усл. ед. 167,0±3,2 224,3±7,9* 177,6±6,1л

Через 3 месяца были повторно обследованы 36 больных. Результаты повторных исследований представлены в таблице 6, из которой видно, что на фоне эффективного лечения исходно сниженные средние уровни метаболитов оксида азота и сывороточного альбумина выросли и полностью нормализовались, а показатели СРБ и сиаловых кислот, напротив, снизились до нормы. Показатели Нр и ссрАТ также существенно снизились, но продолжали достоверно превышать норму, свидетельствуя о незавершенности воспалительного процесса.

Лечение больных туберкулезом как в амбулаторных условиях, так и в стационаре было комплексным. Содержание лечения определялось стандартами, утвержденными приказом Минздрава РФ от 21 марта 2003 года №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».

Уже в процессе проведения интенсивной фазы комплексной химиотерапии в течение первых 2-3 недель в обследованных группах у большинства больных исчезли симптомы интоксикации и катаральные явления в легких, нормализовалась температура тела.

У всех бактериовыделителей в обеих группах прекращение бактериовыделения как методом микроскопии, так и методом посева, достигнуто через 3 месяца лечения. Этот факт свидетельствует о возможности проведения высокоэффективного лечения в амбулаторных условиях даже самой эпидемиологически опасной группы больных.

Важным объективным критерием оценки эффективности используемых режимов химиотерапии в амбулаторных и стационарных условиях явились сроки закрытия полостей распада.

У большинства больных полости распада перестали определяться уже 3 месяца от начала лечения: у 10 из 14 пациентов (71%)-1 группы и 8 из 14 (57%) - П. При этом у пациентов I группы через 3 месяца лечения закрытие полостей распада было достигнуто у 6 из 7 пациентов, получавших лечение в процедурном кабинете (86%), и у 4 из 7 больных, получавших лечение на дому (57%).

На момент завершения лечения полости распада закрылись у всех пациентов обеих групп.

Проведенный анализ динамики прекращения бактериовыделения и инволюции деструктивных изменений в легких показал, что при своевременно начатой и правильно проводимой химиотерапии эффективность лечения больных в амбулаторных условиях (включая лечение на дому) является равноценной стационарной.

На основании проведенных исследований были предложены показания для лечения в условиях поликлинического отделения и на дому.

Для амбулаторного лечения впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания в условиях поликлиники показаны больные:

- социально адаптированные;

- с бессимптомным или малосимптомным течением заболевания;

- с ограниченными до 1-2 сегментов формами туберкулеза органов дыхания;

- с отсутствием бактериовыделения и распада легочной ткани;

- с возможностью проведения полноценной лечебно-профилактической работы среди контактных лиц;

- приверженные к лечению.

Лечение на дому вынужденно организуется при наличии:

любых форм туберкулеза (в том числе распространенных, с бактериовыделением и распадом) у пациентов, не приверженных к лечению, при условии обеспечения контролируемого лечения и медико-социальной поддержки;

сопутствующих заболеваний, делающих невозможным госпитализацию пациентов в стационар противотуберкулезного диспансера.

ВЫВОДЫ

1. Медико - социальная структура впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания, получавших лечение в амбулаторных условиях, представлена двумя группами: 83% - социально адаптированные больные преимущественно с ограниченными формами туберкулеза, и 17% - лица не приверженные к лечению, в том числе с распространенными формами туберкулеза.

2. У 87% впервые выявленных больных, получавших лечение в амбулаторных условиях, туберкулез органов дыхания был выявлен своевременно, с преобладанием ограниченных форм заболевания (очаговых и малых инфильтративных), характеризовался ограниченностью поражения легочной до двух сегментов (78% пациентов), отсутствием бактериовыделения у 68% наблюдаемых, отсутствием распада легких у 75% пациентов.

3. У больных впервые выявленным туберкулезом легких имеет место синдром системного воспалительного ответа, который проявлялся достоверным ростом концентрации в крови реактантов острой фазы (СРБ - 7,6±1,9 при норме <3 мг/л, р<0,05; а]-антитрипсина - 2,1+0,05 при норме 1,69±0,02 мг/мл, р<0,05; гаптоглобина - 2,8+0,1 при норме 1,15±0,03 г/л, р<0,05) и сиаловых кислот (223,1+7,7 при норме 167,0±3,2 ус. ед.; р<0,01), а также снижением уровня оксида азота (39,0+0,9 при норме 45,9±1,1мкМ; р<0,01) и альбумина (34,4±0,5 при норме 41,0±0,7г/л; р<0,01).

4. Через 3 месяца эффективного лечения у больных впервые выявленным туберкулезом легких отмечается значительное снижение выраженности синдрома системного воспалительного ответа, что документируется нормализацией

содержания СРБ, сиаловых кислот, оксида азота и альбумина, а также достоверным снижением уровня агантитрипсина и гаптоглобина.

5. Эффективность лечения больных впервые выявленным туберкулезом органов дыхания в амбулаторных условиях не отличается от результатов лечения в условиях стационара: бактериовыделение прекратилось у всех пациентов, получавших лечение как в стационаре, так и амбулаторно, через 3 месяца лечения; полости распада через 3 месяца лечения закрылись у 71% пациентов, получавших лечение амбулаторно, и у 57% - в стационаре, а через 6 месяцев - у всех пациентов обеих групп.

6. Лечение впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания в амбулаторных условиях показало свою высокую эффективность как на базе поликлинического отделения, так и на дому больного: бактериовыделение прекратилось через 3 месяца лечения у всех пациентов, получавших лечение как в поликлинике, так и на дому; полости распада закрылись через 3 месяца лечения у 86% пациентов, получавших лечение в поликлинике, и у 57% - на дому, через 6 месяцев — у всех пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для лечения в условиях поликлиники показаны социально адаптированные, приверженные к лечению впервые выявленные больные туберкулезом органов дыхания, с бессимптомным или малосимптомным течением заболевания, ограниченными формами туберкулеза органов дыхания, отсутствием бактериовыделения и распада легочной ткани; при условии проведения полноценной лечебно-профилактической работы среди контактных лиц.

2. Противотуберкулезная химиотерапия на дому у больного вынужденно организуется не приверженным к стационарному и амбулаторному лечению впервые выявленным больным туберкулезом органов дыхания при наличии любых форм туберкулеза (в том числе распространенных, с бактериовыделением и распадом), а также при наличии сопутствующих заболеваний, делающих невозможным госпитализацию пациентов в стационар противотуберкулезного

диспансера, при условии обеспечения контролируемости лечения и медико-социальной поддержки этой группы больных;

3. Показатели СРБ, аі-антитрипсина, гаптоглобина, сиаловых кислот, оксида азота и альбумина в сыворотке крови являются высокоинформативными тестами и могут использоваться для оценки активности туберкулезного процесса и контроля за его течением при проведении комплексного лечения туберкулеза в амбулаторных условиях.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Глотова Е.В., Чеботарева Т.В., Облогина Л.И., Митюнина Л.И., Андреева О.В. Пути оптимизации химиотерапии впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания в амбулаторных условиях // Вестник Ивановской медицинской академии. - 2006. - №1-2. - С. 42-44.

2. Глотова Е.В. Особенности проведения контролируемой химиотерапии туберкулеза органов дыхания в условиях поликлиники специализированного противотуберкулезного учреждения // Материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки — 2006». - 2006. -С. 143-144.

3. Глотова Е.В., Чеботарева Т.В., Облогина Л.И., Медведева O.A. Контролируемая химиотерапия впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания в амбулаторных условиях // Туберкулез в России. Год 2007: материалы VIII Российского съезда фтизиатров. - М., 2007. - С. 433.

4. Глотова Е.В. Эффективность противотуберкулезной терапии впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания в амбулаторных условиях // Материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки - 2007». - 2007. - С. 62.

5. Глотова Е.В., Чеботарева Т.В., Митюнина Л.И., Облогина Л.И. Медико-социальные особенности больных с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания, получающих лечение в амбулаторных условиях // Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники и диагностики туберкулеза. — Иркутск, 2007. — С . 30-33.

6. Глотова Е.В. Эффективность различных организационных форм лечения впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания // Материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки — 2008». -2008. -С. 65.

7. Абдуллаев Р.Ю., Каминская Г.О., Комиссарова О.Г., Глотова Е.В. Содержание метаболитов оксида азота в сыворотке крови у больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом легких // ХУШ Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. -Екатеринбург, 2008. - С. 344.

8. Абдуллаев Р.Ю., Каминская Г.О., Комиссарова О.Г., Глотова Е.В. Сывороточный уровень оксида азота в оценке системного воспаления у больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких // Проблемы туберкулеза. - 2009. -№5,- С. 40-43.

9. Глотова Е.В., Чеботарева Т.В., Абдуллаев Р.Ю., Козлов В.А. Анализ эффективности лечения впервые выявленных больных активным туберкулезом органов дыхания в амбулаторных условиях // Новые технологии в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулеза взрослых и детей. — М., 2009. — С.30-31.

10. Глотова Е.В., Абдуллаев Р.Ю., Богданова Л.И. Анализ причин отказа от госпитализации впервые выявленных больных туберкулезом легких// Материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки - 2010». - 2010. - С. 49.

11. Глотова Е.В., Абдуллаев Р.Ю., Козлов В.А., Богданова Л.И. К вопросу об актуальности амбулаторного лечения впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания // Новые технологии в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулеза взрослых и детей - Москва, 2010. — С. 29-32.

12. Глотова Е.В., Чеботарева Т.В., Абдуллаев Р.Ю., Облогина Л.И., Мипонина Л.И. Сывороточный уровень оксида азота в оценке системного воспаления у впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания // Сборник материалов конгресса (тезисы докладов) XVIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» - 2011 г. — С. 259.

13. Глотова Е.В. Синдром системного воспалительного ответа у больных впервые выявленным туберкулезом органов дыхания, получающих лечение в

амбулаторных условиях // Новые технологии в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулеза взрослых и детей. - М., 2012. — С. 19-21.

14. Глотова Е.В., Абдуллаев Р.Ю., Чеботарева Т.В., Облогина Л.И. Оценка синдрома системного воспалительного ответа у больных с впервые выявленным туберкулезом легких // Туберкулез и болезни легких. -2012. - №11. — С. 8-12.

Отпечатано в ОАО «Информатика» 153038,г. Иваново, ул. Ташкентская, 90 Тираж 70 экз. Усл. печл. 1,87. Заказ № 70.