Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Дуплексное сканирование в диагностике и определении тактики хирургического лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей

»>ГЗ

оа

СЕН Ш

На правах рукописи УДК 616.13.-004.6-073.585:617.58

АРТЮХИНА Елена Геннадиевна

ДУПЛЕКСНОЕ СКАНИРОВАНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ И ОПРЕДЕЛЕНИИ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕГО АТЕРОСКЛЕРОЗА АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

(14.00.27 - хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Научный руководитель - заслуженный врач РФ, доктор медицинских

наук, профессор С.А.ДАДВАНИ

Официальные оппоненты:

• Чл.-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.И.ПЕТРОВ

• Доктор медицинских наук, профессор А.В.ГАВРИЛЕНКО Ведущая организация: Институт хирургии им. А.В.Вишневского

Защита состоится " ^'"_^^ 1997 г. в " пасов на

заседании диссертационного совета Д.074.05.02. в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (г.Москвл, ул. Б.Пироговская, д. 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (г. Москва, Зубовская пл., Д.1).

Автореферат разослан "_" _ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

доктор медицинских наук,

профессор

А.М.ШУЛУТКО

ОБПАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последние десятилетия наблюдается неуклонная тенденция к росту заболеваемости атеросклерозом. Среди Сольных с атеросклеротическими поражениями значительная часть страдает облитерируппим атеросклерозом порты и артерий нижних конечностей - 35% лиц старше 65 лет (A. Pujia et al., 1994). Заболевание характеризуется неуклонно прогрессирующим течением (С. Walsh et al., 1591), последствия которого тяжелы и трагичны: частота развития гангрены у этих Сольных достигает 25% (И.II. Гришин, А.Н.Савченко, 1981), а летальность после ампут-.ций -30-40% (Н.Ф. Дрюк и соавт., 1991; В.В.Изаиенко, 1991). Только оперативное лечение у вольных с критической инемией может дать шанс на улучшение кровообращения и сохранение конечности (S.S. Maini, J.A.Mannick, 1978; G.D. Perdue et al., 1980; F.J. Veitr, 1981).

Прошло более четверти века с тех пор, как в 1959 г. Б.В.Петровский выполнил первое в стране бифуркационное аорто-бедренное шунтирование синтетическим протезом. Реконструктивная хирургия артерий нижних конечностей п настоящее время считается одним из наиболее разработанных разделов ангиохирургии.

Несмотря на то, что у 60-85% больных реконструктивные сосудистые операции позволяют сохранить конечность и на длительный срок улучшапт кровообращение (I.A. DeWeese et al., 1972; R.P.Grimley et al., 1979), результаты еше далеки от совершенства. Частота ранних послеоперационных тромбозов составляет 4-13%, поздних реокштозий трансплантатов или реконструированных артерий - 8,5-30% для аорто-подвэдошного и 22-60% - для бедрен-но-подколенного сегментов (О.С.Белорусов, 1978; А.В.Покровский,

1979; R.P.Gcimley et al., 1979). У 10% пациентов попытки реконструктивных операций заканчивается ампутацией конечностей в раннем послеоперационном периоде (I.A.De Weese et al., 1972).

Причиной неудач часто служит неправильный выбор хирургической тактики. Справедливо считается, что именно хирургическими ошибками вызвано S - 25% ранних послеоперационных осложнений (Б.П.Дулкин и соавт., 1902; Г.Н.Захарова и соавт., 1986; М.Д.Князев, О.С.Белорусов, 1978) и 25 - 70% всех поздних реок-клпзий (И.И.Затевахин соавт., 1993).

Дальнейший прогресс лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей во многом связан с внедрением новых способов диагностики, позволяющих выбрать оптимальный метод операции и избежать тактических ошибок.

На сегодняшний день основным диагностическим методом в сосудистой хгрургии остается рентгеноконтрастная ангиография. Однако, несмотря на высокую информативность, метод не лишен ряда существенных недостатков (повышенный риск, лучевая нагрузка, невозможность визуализировать сосудистую стенку и т.д.).

В последние годы все более широкое применение в ангиологии и сосудистой хирургии находит ультразвуковая диагностика. Не так даино в арсенал» исследователей появился метод ультразвукового дуплексного сканирования (ДС), сочетающий в себе возможность визуализации сосуда в реальном времени и изучения функциональных параметров кровотока. Однако, в отечественной и зарубежной литературе лишь небольшое количество работ посвящено ДС в диагностике облитериругщего атеросклероза артерий нижних конечностей (Ю.А.Бельков и соавт., 1996, Б.Б.Ильясов и соавт., 1996, С.И.Ларин, 1992; К.Jager, 1985; M.Langsfeld et al., 1986; J. F.Polak, 1992; D. Sacks et al., 1992; A.L.Strauss et al.,

1993; Б. ЯеаЛгпег а]., 1984). Недостаточно полроОно изучены ультразвуковая анатомия и гемодинамика в норме, особенности, характерные для атеросклеротического поражения этого артериального бассейна и осложнений после реконструктивных сосудистых операций, тактика хирургов в зависимости от выявленных изменений. Все это и предопределило необходимость данной работы.

Цель исследовани1: повышение точности диагностики и обоснование выбора тактики хирургического лечения облитериругхпего атеросклероза артерий нижних конечностей при помощи дуплексного сканирования (ДС).

Для достижения этой цели был поставлены следующие задачи:

1) Дать описание ультразвуковой семиотики и гемодинамических характеристик артерий нижних конечностей в норме;

2) Изучить возможности ДС для определения особенностей атеросклеротического поражения магистральных артерий нижних конечностей: оценки его протяженности и степени, характера бляшек, изменений регионарном гемодинамики;

3) Сопоставить данные ДС, рентгеноконтрастной ангиографии, ин-траоперационной ревизии и разработать наиболее эффективную программу дооперационной диагностики облитерирутадего атеросклероза артерий нижних конечностей;

4) Определить значение ДС для выбора оптимальной хирургической тактики, обосновать показания к различным типам оперативных вмешательств;

5) Выявить возможности ДС для оценки результатов реконструктивных сосудистых операций и диагностики осложнений.

Научная новизна исспелования

1. Дано пояр^ное описание учьтразвуковой анатомии артериального русла нижних конечностей, изучены основные гемодинамические параметры кровотока в норме.

2. Представлена характеристика особенностей атеросклероза артерий нижних конечностей: его видов, типичной локализации, структуры атероскперотич»ских блчшек, изменений регионарной гемодинамики в зависимости от уровня и функциональной значимости поражения. Дача ультгачвуколап классификация стенозов аорто-бедренпого сегмента.

3. Определено значение ДС для оценки возможности реваскуляриза-ции, алапированич тактики реконструктивных хирургических вмешательств на аорте и магистральных артериях нижних конечностей.

4. Погалана эффективность комплексной дооперационной диагностики (рентгеноконтрзстная ангиография и ДС) у Сольных с атеросклеро-тичесгимм поручениями артерий нижних конечностей различной локализации .

5. Дано подробное описание ультразвуковой семиотики наиболее типичных послеоперационных осложнений; при помощи ДС проведена оценка эффективности реконструктивных операций на артериях нижних конечностей.

6. Работа выполнена на современном технологическом уровне, впервые длч исследования магистральных артерий применен режим энергии отраженного Допплера.

Практическая значимость работы. На основании проведенных исследований и анализа полученных результатов даны рекомендации для ангиологов, ангиохирургов и специалистов ультразвуковой диагностики.

Методика ДС позволила эффективно и достоверно оценивать изменения сосудистой стенки и гемодинамики при оСлитерирутцем атеросклерозе артерий нижних конечностей.

Исследование повысило точность дооперационного топического диагноза; разрешающая способность ДС оказалась выше, чем ангиографии, в особенности - у больных с аневризмами и локализацией атеросклеротического поражения в зоне деления общей бедренной артерии. Сочетание ДС и рентгеноконтрастной ангиографии позволило установить более точный топический диагноз до о п pp."»пик, следовательно - планировать оптимальный объем хирургич».кого вмешательства для каждого больного облитерирупцим атеросклерозом.

При помощи ДС стало возможным достоверно и объективно оценивать результаты оперативного лечения, своевременно диагностировать осложнения, эффективно осуществлять динамическое наблюдение .

Внедрение мето.тов ультразвуковой диагностики в клиническую практику помогло сократить применение инвазивных и небезопасных рентгеноконтрастных методов исследования, сроки дооперационного обследования больных и материальные затраты на его проведение.

Внедрение результатов. Результаты проведенного исследования внедрены в практику отделения хирургии сосудов Факультетской хирургической клиники им. Н.Н.Бурденко Московской Медицинской академии им. И.М.Сеченова и Учебно-консультативного центра фирмы "TOSHIBA". Материалы диссертационной работы используются в учебно-методической работе на кафедре хирургических болезней I» 1 1-го лечебного факультета ММА.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 2-й съезде Ассоциации специалистов ультразвуковой

диагностике в медицине, Москва, 1995; Конференции с международным участием 'Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сррпца, сосудов и внутренних органов", Москва, 1996, а также на зарубежных конференциях: The Third International angiology meeting "ANGIO 95", Paris, 1995; International Union of Angiology European chapter's Congress, Budapest, 1996.

Публикацией Но теме диссертации опубликовано 15 печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллххгтративный материал включает 57 рисунков, 3 графика и 18 таблиц. Указатель литературы содержит 227 названий работ, из которых 101 - отечественных и 126 - зарубежных авторов. /

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В основу работы легли результаты наблюдения за 155 пациентами: 15 практически здоровыми лицами и 140 больными облитери-руюпшм атеросклерозом артерий нижних конечностей, находившимися на лечении в отделении сосудистой хирургии Факультетской хирургической клиники им. Н.Н.Бурденко ММА им.И.М.Сеченова в период с 1994 по 1996 гг, Срелний возраст Сольных атеросклерозом составил 57,26 лет и колебался от 35 до 80 лет. 22,9% пациентов относились к наиболее трудоспособной части населения (моложе 50 лет) . Число мужчин превышало число женщин более чем в 16,5 раз. Большинство больных - 87 (62,1%) - имели критическую ишемию, а следовательно - настоятельные показания для хирургического вмешательства. Однако, задачу оперативного лечения существенно услож-

нала высокая частота сопутствующих заболеваний (951) и поражений нескольких артериальных бассейнов. У 52 (37,1%) Сольных до обращения в клинику неоднократно проводилась консервативная терапия, имевшая временный и незначительный эффект. 20 пациентов (14,3%) поступили в клинику с осложнениями выполненных ранее реконструктивных операций.

Таблица 1.

Группы обследованных пациентов

Группы пациентов абс. %

Окклюзия поверхностной бедренной, стеноз подвздошных артерий < 50%) 24 15,5

Изолированное поражение (стеноз > 50% или окклюзия) аорто-подвздошного сегмента 34 21, 9

"Двойной блок" (стеноз > 50% или окклюзия в аорто-подвздошном сегменте, окклюзия поверхностной бедренной артерии) 53 34,2

"Тройной блок" (поражение подвздошных, окклюзия поверхностной бедренной и артерий голени) 9 5, 8

Осложнения после ранее выполненных реконструктивных операций 20 12, 9

Практически здоровые лица (контроль) 15 9,7

Всего : 155 100

Методы исследования. Инструментальные методы исследования, помимо традиционных (физикалышх, общеклинических), включали рео-вазографию (РВГ), дуплексное сканирование аорты и магистральных артерий нижних конечностей, рентгеноконтрастную аорто-артериографию, компьютерную томографию (КТ), гистологическое исследование .

(47, 1*) использпрана технология цветного Допплеровского картирования (ЦПК| .

Таблица 2.

Инструментальные методы исследования сосудов

Метол Число обследованных Количество исследований Число сегментов

у здоровых лиц у первичных больных после операции в отдаленные сроки

ГВГ 155 15 120 85 97 1962

ДС 82 - 72 83 67 1498

ДС с ид К 73 15 48 2 30 659

Ангиография, в том числе: • транси^м-бальная пункционнат • дигиталь-ная суб-тракционная (ДСА) • Катетери-зационная по Сельдин-геру 125 83 30 1?. 112 76 25 11 - 13 7 5 1 875

КТ 9 - 8 - 1 9

Гистологическое исследование 29 29 - - -

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Ультразвуковая анатомия и гемодинамика артерий нижних конечностей в норме. 15 практически здоровых лиц, у которых методом ДС изучена сонографическая картина артериальной системы нижних конечностей, составили контрольную группу. Во всех случаях отмечено хорошее качество визуализации сосудов, позволившее проследить их ход на всем протяжении (за исключением Гунтерова канала и средней трети голени), определить местоположение одноименных артерий я вен и варианты анатомии. Для аорты и артерий нижних конечностей в норме были характерны гладкие ровные контуры, однородный, не содержащий включений просвет, равномерно прокраши-

ваемый при ЦДК, отчетливая пульсация. Стенка артерии представлялась в виде двух параллельных полос: внутренняя соответствовала интиме, наружная - адвентиции, а эхонегативное пространство между ними - медии. Толщина интимы не превышала 1 мм. Гемодинамика характеризовалась трехфазным спектром с наличием ретроградного потока в раннюю диастолу, постепенным снижением пиковой систолической скорости по направлению от центра к периферии; стабильными значениями градиентов скорости кровотока между соседними артериальными сегментами и индекса периферического сопротивления (Ш) (последний в норме превышал 1,2).

Семиотика атеросклеротического поражения. ОблигерируокиЯ атеросклероз приводил к патогномоничным поражениям интимы и формированию стенозов, окклюзий или аневчизматических расширений артерий. Начальные атеросклеротические изменения проявлялись в виде локального утолщения интимы. По мере прогрессирования процесса формировались атеросклеротические бляшки, внутренний контур сосуда становился неровным, цветное окрашивание - мозаичным.

При ДС можно было определить характер изменений сосудистой стенки и атеросклеротических бляшек. В зависимости от структуры бляшки подразделялись на гомогенные и гетерогенные. Мягкая гомогенная атеросклеротическая бляшка по УЗ-плотности практически не отличалась от движущейся крови и выявлялась только при ЦДК по наличию "дефекта наполнения". Твердая бляшка имела более плотную однородную структуру. Кальцинированные бляшки давали УЗ-тени. Морфологически гомогенные бляшки соответствовали стадии липо-склероза или петрификации. Гетерогенные бляшки характеризовала выраженная неоднородность структуры с преобладанием гипо- или гиперэхогенных ко»шонентов; морфологически они соответствовали стадии атероматоза. При ДС и последующем гистологическом иссле-

довании удалении^ бляшек установлено, что у 24,4% больных в артериальном русле нижних конечностей наблюдаются наиболее клинически неблагоприятные гетерогенные бляшки, осложненные изъязвлением, которые могли являться источником артерио-артериальных эмболий дистат-ного русла. ЦЦК позволяло выявить осложненные (изъязвленные! бляшки, структуру которых было трудно определить при исследовашш в В-режиме. Чувствительность ДС для выявления таких бляшек составила 87,5%, специфичность - 91,7%.

Наиболее типичной дня атеросклероза била локализация поражения преимущественно по задней стенке, в зоне бифуркаций, в артериях крупного и среднего калибра; двухсторонний и распространенный его характер с преобладанием множественных окклюзий и стенозов. !

Особенности гемодинамики при атеросклерозе. Гемодинамическая значимость поражения определялась на основании зависимости степени сужения просвета, возрастания пиковой систолической скорости (V irax2/Viraxl) и изменений спектра кровотока в зоне стеноза. Для диагностики степени стеноза аорто-бедренного сегмента мы выделили признаки, характерные для стенозов менее 30%, стенозов 1 степени - 30-50%, 11 степени (гемодинамически значимых) - 5070%, 111 степени - 70-90%, 1У степени (критических) - более 90% и окклгзии. При стенозе 40-50% ьыявлены незначительные изменения спектра и скорости кровотока; постепенное выраженное нарастание скорости кровотока наблюдалось при стенозе от 50 до 90%. Отмечено снижение скорости при стенозе более 90% и отсутствие кровотока в зоне окклюзии (График 1); нарастание спектрального расширения, появление турбулентных потоков и мозаичного окрашивания по мере прогрессировэиия стеноза.

График 1. ЗАВИСИМОСТЬ СТЕПЕНИ ВОЗРАСТАНИЯ СКОРОСТИ КРОВОТОКА ОТ СТЕПЕНИ СТЕНОЗА

степень стеноза (%)

При изучении особенностей регионарной гемодинамики было выявлено, что окклюзионные поражения вызывают существенные сдвиги в проксимальных и дистальных отделах артериального русла. По-стокклюзионные (постстенотические) нарушения характеризовались изменением спектра кровотока, исчезновением фазного его характера, скачкообразным снижением индекса периферического сопротивления (М), особенно - при мультисегментарных поражениях, изменением направления кровотока в крупных коллатералях. Указанные со-нографические признаки позволяли 'диагностировать изменения в тех участках артериального русла конечностей, которые не могли быть визуализированы непосредственно (р < 0,05).

Для артериальных сегментов, расположенных выше уровня окклюзии или гемодинамически значимого стеноза, характерным было

появление отраженной волны в спектре, снижение пиковой систолической скорости пропорционально степени стеноза. При окклюзии проксимального отдела поверхностной Ведренной артерии наблюдалось перераспределение кровотока с возрастанием его скорости в глубокой артерии бедра в 1,9 раза даже при отсутствии выраженного стеноза ее устья.

Сравнительная характеристика различных методов диагностики облитерирудшего атеросклероза артерий нижних конечностей. Разрешающая способность ДС для определения локализации и степени ате-росклеротического поражения была изучена путем сопоставления с результатами транслюмбальной пункционной и дигитальной суперселективной ангиографии - у 101 и интраоперационной ревизии артерий - у 91 больного.

Каждый из методов дооперационной топической диагностики артериальных гюраженнй имел свои недостатки и достоинства. В частности, по сравнению с рентгеноконтрастной ангиографией "золотым стандартом ангиологии", врач, проводящий ДС, не имеет возможности оценить состояние сосудистой системы в целом, так как должен последовательно сканировать небольшие по протяженности участки. Дополнительные трудности создает глубокое расположение артерий, наличие газа в кишечнике, большая протяженность сосудистого русля и продолжительность исследования.

При сопоставлении данных ДС и рентгеноконтрастной аорто-артериографии выявлено, что 'качество ангиографического изображения ухудшалось из-за появления "двигательных артефактов" или низкой скорости кровотока дистальнее уровня окклюзии. Вследствие указанных причин неудовлетворительное качество контрастирования подвздошных артерий отмечено у 13,8%, бедренных артерий - у 21,8% пациентов. Качество УЗ-виэуализации, несмотря на опреде-

ленные трудности, было неудовлетворительным менее, чем у 10% больных. ДС позволяло исследовать участки, "выключенные" из кровообращения в результате окклюзии и недоступные для контрастирования.

Разрешающая способность однопроекционной ангиографии сильно страдает из-за множества изгибов и деформаций, расположения ате-росклеротических бляшек преимущественно на задней стенке и в местах деления артерий. В частности, ее малая информативность в оценке состояния бедренных артерий (51,3%) была обусловлена тем, что на снимках, произведенных во фронтальной проекции, начальный сегмент глубокой перекрывался поверхностной бедренной артерией. Частота выявленных нами при ДС поражений глубокой артерии бедра составила 78,3%.

Атеросклеротические поражения в действительности оказывались намного тяжелее, чем представлялись на рентгенограммах. Было отмечено, что чем меньше степень стеноза, тем менее чувствительна ангиография для его выявления.

Невозможность визуализации сосудистой стенки значительно уменьшает чувствительность рентгеноконтрастной ангиографии, в особенности - для выявления аневризм аорты - до 78,6%; чувствительность ДС при аневризмах составила 100%.

Указанные обстоятельства диктуют необходимость использования ДС в плане обследования больных облитерируюшим атеросклерозом артерий нижних конечностей для определения характера и гемо-динамической значимости поражений, пригодности дистального артериального русла для восстановления кровотока, решения вопроса о необходимости эндартерэктомии, о характере атеросклеротических бляшек и тромботических масс. Кроме того, метод неинвазивен, безопасен, может применяться многократно и не влечет за собой

осложнений, связанных с пункцией крупных сосудов и введением контрастного вещества.

Сопоставление результатов ДС и рентгеноконтрастной ангиографии с данными интраоперационной ревизии артерий подтвердили высокую разрешающую способность метода. У 20,3% больных с соно-графической картиной стеноза подвздошных артерий и отсутствием его клинических и ангиографических признаков данные ДС подтверждены при интраоперационной ревизии. Чувствительность ДС и ангиографии для выявления поражений аорто-бедренного сегмента составила 96,4% и 86,2%, бедренно-подколенного - 94,9 и 77,6%, специфичность - 88,9% и 100,0%; 90,3% и 75,2% соответственно. Наиболее высокой чувствительности удалось добиться благодаря сочетанию ДС и рентгеноконтрастной ангиографии (96,5 - 100%) .

Значение ДС для выбора хирургической тактики и диагностики послеоперационных осложнений. При ДС выявлены следующие характерные особенности атеросклероза артерий нижних конечностей, повлиявшие на выбор объема операции:

• двухсторонняя локализация у 97,5% больных;

• частые мультисегментарные поражения (70% больных);

• преобладание протяженных стенозов над локальными (93,3%);

• преимущественная локализация в местах деления артерий.

Детализируя картину поражения, ДС позволяло определить оптимальную хирургическую тактику у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и избежать наиболее распространенных ошибок. Первичные реконструктивные операции выполнены у 85 (70,8%) больных. Аорто-бедренное шунтирование производилось при окклюзии или стенозе подвздошных артерий более 50% (56 больных) . При наличии аневризм аорты выполнялось аорто-бедренное

протезирование (8 Сольных). Двухсторонняя локализация атеросклероза, подтвержденная при ДС, предопределила использование бифуркационного протеза в 98,4% случаев. Выявленные в холе сканирования выраженные изменения в области бифуркации аорты и общей бедренной артерии и гетерогенный характер бляшек определяли уровень формирования анастомозов и необходимость эндартерэктомии из аорты - у 39%, из Седренннх артерий у 82,8% больных. Отказ от линейных шунтируицих операций в пользу бифуркационных, от аорто-подвздошных или подвэдошно-Седренных в пользу аорт -»-бедренных реконструкций, на наш взгляд, позволяет избежать осложнений в позднем послеоперационном периоде: поражения артерий контрлатеральной стороны и путей оттока.

Диагностированный при ДС стеноз глубокой артерии бедра у Сольных с гемояинамически незначимым (менее 50%) стенозом подвздошных и протяженной окклюзией поверхностной бедренной артерии позволили сделать выбор в пользу профундопластики как самостоятельного метода реваскуляризации конечности у 15 больных.

Бедренно-подколенное шунтирование выполнялось при отсутствии стеноза подвздошных артерий и адекватных путях оттока. По данным ДС, такие условия выявлены лишь у 2 (2,4%) больных. Даже препятствие сомнительной гемодинамической значимости в аор-то-бедренном сегменте ставило под сомнение целесообразность БПП, так как несостоятельность артериального притока могла служить причиной тромбоза Седренно-подколенных шунтов.

Послеоперационная летальность составила 4,7%, частота ампутаций после реконструктивных сосудистых операций - 4,7%.

В ультразвуковом изображении фторлон-лавсановый сосудистый протез имел вид трубчатой структуры с яркими параллельными стенками и хорошо заметными гофрами. При исследовании зоны дисталь-

них анастомозов отчетливо визуализировались начальные отделы глубокой и поверхностной бедренных артерий (если последняя не было окклюзир^ванаI. При ЦДК отмечалось равномерное их прокрашивание .

Стойкий положительный эффект, отмеченный у 92,2% больных, подтвердил правильность выбора хирургической тактики. У 19,5% пациентов восстановился пульс на артериях стопы и практически полностью исчезли симптомы ишемии, что при ДС характеризовалось наличием магистрального кровотока и увеличением скорости кровотока в артериях стопы в 8,17 + 2,32 раза по сравнению с исходным. Спектр и скорость кровотока в браншах протеза достоверно не отличались от показателей в неизмененных подвздошных артериях (99,19 + 9,8 см/с). У 72,7% больных с мультисегментарными поражениями реконструкции аорто-бедренного сегмента и/или глубокой артерии бедра привела к адекватной компенсации кровообращения в конечности (исчезновению болей в покое, заживлению трофических язв и т.д.). В этой группе при сохранении коллатерального характера кровотока в артериях стопы также констатировано статистически достоверное повышение скорости кровотока в 2,62 + 0,62 по сравнению с исходной, а скорость кровотока по браншам протеза составила 69, 18 + 5,99 см/с.

Снижение скорости кровотока до 40,87 + 4,14 свидетельствовало о наличии грубых изменений в зоне дистального анастомоза (стеноза или ложной аневризмы) или в воспринимающем артериальном русле. ДС было успешно использовано для диагностики поздних послеоперационных осложнений у 20 больных, среди которых встречались тромбоз шунта, стеноз или ложная аневризма дистального анастомоза.

Ангиография дает достаточно полное представление об аневризме анастомоза. Однако, на снимках размеры аневризмы часто не соответствуют истинным из-за частичного тромбоза ее просвета. Исследование невыполнимо у больных с осложненными аневризмами в тяжелом состоянии, не может применяться для наблюдения, не дает представления о состоянии швов анастомоза.

Аневризма выявлялась при сканировании яистального анастомоза как гипоэхогенное пульсирующее образование округлой или овальной формы с четкими контурами и турбулентным кровотоком. Исследование позволяло визуально оценить состояние швов анастомоза и причину, приведшую к образованию аневризмы. При несостоятельности швов с отрывом протеза от стенки артерии в просвете аневризмати-ческого мешка визуализировался свободно лежащий конец протеза. Можно было даже различить разорвавшиеся нити анастомоза.

Стенозы дистальных анастомозов характеризовались видимым сужением его просвета, утолщением и неровностью стенки в зоне анастомоза; просвет анастомоза значительно уступал по диаметру бранше протеза.

Тромбоз шунта диагностирован по таким признакам, как отсутствие пульсации и кровотока, увеличение акустической плотности просвета (при длительном сроке тромбоза) и уменьшение диаметра тромбированного шунта по сравнению с функционирующим ("спавшийся" протез). Уникальность ДС в диагностике тромбозов заключается в том, что оно позволяет проследить ход протеза, выключенного из кровообращения, установить причину тромбоза (перегиб протеза, экстравазальная компрессия) и наметить план повторной операции. К достоинствам ДС при различных осложнениях следует отнести и тот факт, что с его помощью удается визуализировать уровень формирования анастомоза и артерии дистального

русла, вычвить изменения гемодинамики и определить возможности повторной реконструктивной операции.

ДС было успешно использовано не только для диагностики поздних послеоперационных осложнений, но и для определения причин, породивших неудовлетворительные результаты операции. В ходе исследования доказано, что у 4-х больных причиной осложнений было одностороннее линейное аорто- или подвздошно-бедренное шунтирование. Наш опыт, как и опыт многих других авторов, рассматривающих атеросклероз как процесс прогрессирующий и двухсторонний, заставил нас в последние годы практически отказаться от этого типа реконструкции.

Возможность визуализации тромбированных шунтов, окклюзиро-ванных или аневризматически измененных анастомозов, глубокой артерии бедра сделало ДС ценным диагностическим методом при планировании тактики повторных вмешательств.

Таким образом, проведенные нами исследования показывают, что ДС может быть эффективно использовано для постановки точного топического диагноза н определения хирургической тактики у больных облитериругхпим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Исследование позволяет определить локализацию поражения в магистральных артериях, его характер (стеноз, окклюзия, аневризма), и геыодинамическую значимость, состояние дистального сосудистого русла и регионарного кровообращения, выявлять осложнения после реконструктивных сосудистых операций.

ВЫВОДЫ

1.Для артерий нижних конечностей в норме характерны гладкие ровные контуры и однородный просвет, толщина интимы, не превышающая 1 мм. Гемодинамика отличается высоким периферическим со-

противлением, отсутствием турбулентных потоков, постепенным снижением скорости кровотока в направлении от центра к периферии.

2.У больных облитериругацим атеросклерозом ДС позволяет выявить патогномоничные изменения сосудистой стенки в виде бляшек, определить причину ишемии и характер поражения (стеноз, окклюзия, аневризма).

3.Исследование позволяет достоверно (р < 0,05) определить степень поражения на основании изменения диаметра прорвете, пок^ заблей скорости и формы спектра кровотока. При ПоМощй ДС удается выявить существенные гемодинамические сдвиги в остальных и проксимальных отделах артериального русла при окклюзион-ных поражениях.

4.ДС обладает рядом преимуществ перед рентгеноконтрастной ангиографией: хорошим качеством визуализации артерий, расположенных ниже уровня окклюзии, возможностью более точного определения степени поражения, характера атеросклеротических бляшек и тром-ботических масс, неинвазивностыо и безопасностью. Комплексное предоперационное обследование, сочетающее ДС и рентгенокон-трастную ангиографию, характеризуется наиболее высокой разрешающей способностью в диагностике облитерирующего атеросклероза (чувствительность - 97,4 - 98,7%, специфичность 96,5 - 100%).

5.Сведения о локализации и степени атеросклеротического поражения, характере изменений сосудистой стенки и гемодинамики, полученные при ДС, могут существенно влиять на выбор объема реконструктивных операций, определение показаний к аорто-бедренным реконструкциям, вмешательствам в регионе глубокой артерии бедра.

6.ДС позвопч?т объективно оценивать ближайшие и отдаленные результаты реконструктивных операций, своевременно выявлять возможные осложнения (тромбоз, стеноз, ложная аневризма), может быть использовано для динамического наблюдения и планирования повторных хирургмчеггих вмешательств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Характер атеросклеротических бляшек, выявленный при ДС имеет важное клиническое значение: гетерогенные изъязвленные бляшки следует рассматривать как неблагоприятный прогностический фактор риска артерчо-лртернальной эмболии.

?.Для постановки точного топического диагноза атеросклеротических поражений сосудов нижних конечностей перед операцией рекомендуется применять комплексное исследование, включающее ДС и рентгеноконтрастную ангиографию.

3.ДС вносит существенные дополнения в картину атеросклеротиче-сгсфо поражения артерий нижних конечностей и может заменить рентгеноконтрастную ангиографию при наличии противопоказаний.

4.Данные ДС до'г*ны учитываться при планировании реконструктивных операций, так как позволяют выявить изменения, способные оказать существенное влияние на выбор хирургической тактики.

5.Проведения дс обязэтельно у больных с подозрением на аневризму и при планировании оперативных вмешательств в регионе глубокой артерии Оелра, так как обладает наиболее высокой разрешающей способностью ячя диагностики возможных изменений (чувствительность 99,7 - 100%).

6.ДС целесообразно использовать для проведения постоянного неин-вазивного контроля у больных после реконструктивных сосудистых операций с целью своевременного выявления осложнений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1."Диагностика и лечение диабетической ангиопатии нижних конечностей". - "Хирургия". - 1994. - № 5. - С.69 - 72 (соавт. Успенский Л.В., Дадвани С.А., Лапчинский В.А., Ульянов Д.А.).

2. "Диабетическая ангиопатия: выбор метода лечения". - Материалы П Всеросс. симпозиума по хирургич. эндокринол. - Саратов, 1993. -С.151 -153 (соавт. Кузин U.M., Кузин М.И., Дадвани С.А., Лапчинский В.А., Ульянов Д.А.).

3. "Хирургическая тактика при разрыве ложной аневризмы листально-го анастомоза после операции аорто-бедренного шунтирования".

^"Грудн. и серд.-сосуд, хирургия". - 1995. - »2.- с. 77 - 78 (соавт. Успенский Л.В., Далвани С.А., Лапчинский В.А., Ульянов Д.А.).

4. "Ультразвуковая диагностика тромбооблитериругссих заболепаш<й артерий нижних конечностей". - Тез.докл. II Съезда ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики. - Ч., 1995. - С.50 (соавт. Дадвани С.А., Ульянов Д.А., Лапчинский В.А., Григорьев А.К.).

5."Diagnostics and surgical treatment of long-term thromboses and restenoses after aorto-f eir.oral reconstruction". - Acta Angiologica.- -1995.- Supl. 1. - P.31 (Dadvani S., Ulianov D., Lapchinski V., Grigoriev A.).

6. "К вопросу об ишомических поражениях толстой кишки у больных с атеросклерозом брюшной аорты". - В кн: Новое в гастроэнтеролопги. -М. - 1995. - С. 84 - 87 (соавт. Дадвани С.А., Григорьев А.К., Ульянов Д.А., Любинская Н.П., Склянская O.A.).

7. "Состояние толстой кишки у больных с облитерирухзшим атеросклерозом сосудов нижних конечностей до и после реконструктивных операций на инфраренальном отделе аорты". - Материалы 1-й Российской гастроэнтерологической недели. - С.Перербург. -• 1995.- С. 73 (соавт. Дадвани С.А., Григорьев А.К., Ульянов Д.А., Любинская Н.П., Склянская O.A.).

8."Роль дуплексного сканирования в определении показаний к шунтирующим операциям у больных с синдромом Лериша". - "Хирургия" 1996. - № 3. - С.34-37 (соавт. Дадвани С.А.,Успенский Л.В., Григорьев А.К.).

9."Accuracy of duplex scanning in diagnostics of aorto-feraoral occlusive lesions". - 3-rd International Angiological meeting. -Paria. - 1995. Abst.- P.29 (Dadvani S.).

10. "Criteria of choosing surgical treatment of lower limb diabetic angiopathy". - Ibid. - P. 30 (Dadvani S., Ouspenski L., Lapchinski V.).

11. "Возможности дуплексного сканирования в определении хирургической тактики у Рольных с окклюзионными поражениями аорто-бедренного сегмента". - Тез. докл. конференции "Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов". - М., 1996,- С. 41 (соавт. Дадвани С.А., Демидов B.C., Григорьев А.К.).

12. "Ультразвуковая диагностика ложных аневризм анастомозов после реконструктивных операций в аорто-бедренном сегменте". - Там же.-С. 94 (соавт. Успенский J1.B., Дадвани С.А., Демидов B.C., Ульянов Д.А., Лапчинский В.А.).

13. "Допплер-сонография у Сольных с окклюзионными поражениями аорто-Седррнного сегмента". - "Мед. радиология". - 1996. - № 3. - с.45-50 (соавт. Далвани С.А., Кондрашин С.А., Ульянов Д.А., Григорьев А.К.).

14."Ishaemic colitis in patients with occlusive lesions of aorta and lower limb arteries". - International Union of angiology European chapter's congress. - Budapest. - 1996 (Abst.)- P. 90 {Dadvani S.A., Chistov L.V., Grigoryev A., Sklianskaya 0., Uliancv D.).

15. "Doppler Ultrasound reliability in aorto-femoral atherosclerotic lesions". - Ibid. - P.106 (Dadvani S.A., Demidov В., Ulianov D., Laptchinski V.).